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Y
TRAUMATOLOGÍA
CADERA
RECUERDO ANATÓMICO
(Tomado de BOUCHET y CUILLERET)
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La articulación coxofemoral
vista anterior
1. Espina iliaca antero-superior.
2. Tendón directo del Recto Anterior.
2'. Tendón recurrente del Recto Anterior.
3. Ligamento Ilio-Femoral con
3'. su fascículo ilio-pretrocantéreo y
3''. Su fascículo ilio-pretrocantéreo.
4. Glúteo Menor.
5. Trocánter Mayor.
6. Tendón del psoas.
7. Isquion.
8- 9 Membrana obturatriz.
10. Ligamento pubo-femoral.
11. Capsula de la articulación coxo-femoral.
La articulación coxofemoral,
vista posterior.
1. Cresta iliaca.
2. Tendón reflejo del Recto Anterior.
3. Ligamento isquio-femoral, fascículo
isquio-supracervical.
4. Ligamento isquio-femoral, fascículo
isquio-zonular.
5. Glúteo Medio.
6. Ligamento isquio-femoral, fascículo
isquio-infracervical.
7. Zona orbicular.
8. Trocánter Mayor.
9. Glúteo Mayor.
10. Tendón del psoas.
11. Isquion.
12. Espina ciática.
1. Fascículo trocantéreo.
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2. Llave de la bóveda.
3. Lámina cortical diafisiaria externa.
4. Canal medular.
5. Trocánter menor.
6. Lamina cortical diafisiaria interna.
7. Arco inferior del cuello.
8. Abanico de sustentación.
9. Núcleo central formado por el entrecruzamiento de los fascículos cefálicos que parten de la cortical externa y los del
abanico de sustentación.
10. Lámina compacta supra-cervical.
11. Trocánter Mayor.
Vascularización de la cadera.
EXAMEN CLÍNICO:
PALPACIÓN:
Hacia adelante se puede palpar la espina iliaca ántero-superior y el pubis, con el conducto inguinal
entre ambos. La arteria femoral se proyecta por delante de la cabeza femoral a nivel del triángulo
formado por los músculos Sartorio y el Aductor Mayor, también palpables.
Palpar la cabeza del fémur debajo del ligamento inguinal, al lado de la arteria femoral.
Evaluar la existencia de un eventual dolor.
Para percibir mejor la cabeza femoral se deben realizar movimientos de rotación de la cadera,
girando la rodilla hacia adentro o hacia afuera. Se pueden detectar crujidos en la articulación.
El trocánter menor es profundo y difícil de localizar a la palpación. Es más accesible cuando la
cadera se encuentra en rotación externa y abducción. Se pueden apreciar avulsiones traumáticas del
trocánter menor debido a la inserción del tendón del psoas.
La inserción del tendón del psoas pude ser dolorosa en caso de elongación, en los deportistas.
El tendón del psoas iliaco atraviesa la cara anterior de la cadera antes de insertarse sobre el
trocánter menor. El se desliza sobre una bolsa serosa, que en caso de inflamación, puede producir
dolores inguinales. Esta inflamación puede provocar una retracción dolorosa en flexión de la cadera
que se denomina Psoitis.
Hacia atrás se palpa la cresta iliaca, el trocánter mayor y el relieve del isquion. El nervio ciático
pasa entre el isquion y el trocánter mayor. Se puede comprimir este nervio con un dedo y producir
un dolor reconocido por el paciente, en ciertos casos de ciatalgia.
Se debe reconocer las inserciones del aductor mayor, en particular su inserción superior, que es
dolorosa, en ciertos deportistas (luego de la elongación traumática o en caso de una contractura). En
la coxartrosis los aductores retraídos son en algunos casos dolorosos.
Se debe reconocer el isquion a la palpación de la región inferior del glúteo.
Los músculos isquiocrurales se insertan sobre esta apófisis.
Se constatan avulsiones del isquion, sobre todo en deportistas en periodo de crecimiento.
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La retracción de los músculos isquiocrurales se constata de manera frecuente en medicina del
deporte, en caso de una patología de la rodilla o una patología de la columna vertebral. Esta es
responsable de una limitación de la flexión de la cadera, la cual se manifiesta sobre todo cuando la
rodilla es extendida. (Falso signo de LASÈGUE).
MOVILIDAD DE LA CADERA
Extension - Flexión
La cadera puede extenderse más allá de la posición de « extensión completa »(o posición cero).
Esta amplitud de hiperextensión puede ser de 20° en los niños y ella disminuye con la edad.
La hiperextensión se mide con el paciente acostado boca abajo o de costado.
Para evaluar los defectos de extension de la cadera, cuando se encuentran enmascarados por una
hiperlordosis, se debe colocar una mano detrás de la columna lumbar, debajo de la lordosis.
Flexionar la cadera que presenta el flexoma, hasta la supresión de la lordosis y medir el grado de
flexoma (ángulo de la pierna con respecto al plano de la mesa de examen). La cadera sana reposa
sobre la mesa de examen, debido a que presenta una extension completa (extension cero).
Cuando la cadera normal se encuentra en flexión completa, la lordosis lumbar tiende a anularse,
debido a que la pelvis se horizontaliza. Se puede poner en evidencia una contractura de la otra
cadera (ejemplo grafico, cadera derecha).
Abducción - Aducción
La medida de la abducción se debe realizar con la pelvis bien bloqueada por la mano y el antebrazo:
la amplitud es de 45° a 50°. Se puede expresar la abducción global midiendo el espacio entre los
tobillos.
La aducción es de 20° a 30°. Esta no puede medirse en extension completa, pero si en ligera
flexión, debido a la presencia del otro miembro.
Rotaciones
La medida de las amplitudes de rotación se puede realizar en extension de cadera (sobre el dorso
o boca abajo) o en flexión a 90°. Las amplitudes son a veces diferentes en estas dos posiciones, en
caso de artrosis. La rotación externa media es de 45°, la rotación interna es de 35°. Las rotaciones
pueden medirse en flexión, con el paciente en posición sentada, o en posición acostada, sobre el
dorso o boca abajo. Es el eje de la pierna que sirve de referencia para medir la rotación del fémur
con respecto a la vertical.
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Evaluar la fuerza muscular de los abductores y de los aductores, oponiéndose a su acción (sobre un
paciente acostado sobre el dorso o de costado). Evaluar la fuerza del glúteo mayor sobre un
paciente acostado boca abajo. Evaluar la fuerza del psoas iliaco oponiéndose a la flexión del muslo
sobre el tronco.
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La orientación del cuello femoral es de 15° hacia adelante, con respecto al eje de los cóndilos
femorales. Esto es la anteversión o mejor, la antetorsión femoral anatómica. Esta es variable de un
paciente al otro.
Examen clínico: La medida de la antetorsión femoral por medio del examen clínico es poco precisa;
se puede apreciar relativamente, por la diferencia entre las amplitudes de rotación interna y de
rotación externa (medidas en extension y sin existencia de rigidez).
El método de NETTER es válido, sobre todo en los niños: se debe palpar el relieve del trocánter
mayor con una mano, en un paciente acostado sobre el dorso, mientras se moviliza el miembro en
rotación interna y externa con la otra mano. Cuando la tuberosidad trocantérica es saliente y
palpable, corresponde al momento en que el cuello femoral es horizontal (paralelo a la mesa de
examen). Se debe deducir la antetorsión femoral con respecto a la amplitud de rotación interna de la
rodilla (es el eje de la pierna pendiente que indica la rotación)
Los métodos radiográficos de medición de la antetorsión son numerosos y se necesitan varias
incidencias y cálculos.
La tomografía produce mediciones más precisas.
En los lactantes la ecografía es el método mas utilizado.
Cuando la antetorsión es importante (30° a 60° en algunos casos), el miembro inferior tiende a
orientarse globalmente en rotación interna durante la marcha. La cadera se encuentra centrada en el
cotilo. La rodilla se orienta en rotación interna, lo mismo que el pie. Muchos de los niños que
presentan una antetorsión femoral importante, caminan con los pies orientados hacia adentro o en
rotación interna.
La constitución normal media (a) comporte una ante-torsión femoral de 15° (torsión interna) y una
torsión tibial externa de 35° (ángulo de la meseta tibial y de los maléolos del tobillo) y un pie en
rotación interna de 15° con respecto al tobillo (detorsión infra-maleolar). En decúbito dorsal,
cuando el cuello del fémur se presenta en el plano de la mesa de examen, la rodilla se encuentra en
rotación interna y el pie en rotación externa (ángulo del paso abierto hacia afuera).
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Cuando la ante-torsión del fémur es importante, el cuello se orienta hacia adelante, la cadera no se
encuentra bien centrada en el cotilo (b) y los niños corrigen este defecto caminando con los pies
hacia adentro (la cadera dirige el miembro inferior).
Cuando la ante-torsión es muy importante, se puede producir una compensación por la constitución
de una torsión en la tibia (torsión tibial externa mas acentuada de lo normal) (c). El segmento tibial
presenta anatómicamente una torsión externa de 30° a 35° (eje entre la meseta tibial y los maléolos)
que puede ir hasta 60° o mas en algunos casos. Se puede apreciar la torsión tibial externa, en le
examen clínico, por el ángulo existente entre el eje de la rodilla (eje de los cóndilos) y el eje de los
maléolos. La tomografía puede realizar mediciones muy precisas.
a) Torsión femoral normal. b) Ante-torsión elevada: situación en RE y RI. c) Retro-torsión: situación en RI y RE.
Cuando existen anomalías de rotación a nivel de los miembros inferiores, es importante de analizar,
no solamente las torsiones óseas, sino también la posición de las articulaciones del miembro
inferior durante la marcha. Se debe realizar un análisis detallado de caso en particular.
A veces existe una retro-torsión de los cuellos femorales (c), o sea cuando el eje del cuello femoral
se orienta hacia atrás, con respecto al eje de los cóndilos de la rodilla, los miembros inferiores
tienden a orientarse en rotación externa y la marcha se realiza con los pies hacia afuera.
Estrabismo rotuliano debido a torsiones femorales y tibiales elevadas. Torsión tibial externa fuerte y débil.
Numerosas informaciones son aportadas por la inspección de los pacientes en posición de pie, en
posición acostada y durante la marcha.
*Examen del paciente de pie, de frente.
Utilizar como reparos las crestas iliacas y las espinas iliacas, en caso de desequilibrio de la pelvis.
Las causas principales de posiciones viciosas en abducción o aducción de la cadera, pueden ser la
diferencia de longitud de un miembro o una escoliosis.
Despistar una cojera. Una cojera puede estar ligada a causas diversas: un simple dolor, una
rigidez, una diferencia de longitud de un miembro o una insuficiencia de los músculos glúteos,
unilateral o bilateral.
Normalmente la pelvis es horizontal. Signo de Trendelenbourg: inclinación de la pelvis del lado opuesto a los
músculos glúteos débiles.
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Un flexoma de cadera solicita el raquis: cifosis durante el paso anterior y lordosis durante el paso posterior «Saludo»
Acortamiento por una Coxa vara. Protrusión en una PR. Luxación congénita.
En los acortamientos aparentes la compensación se obtiene por una flexión plantar del pie del
miembro más corto o una flexión de la rodilla del miembro mas largo.
La inclinación de la pelvis es compensada por la columna lumbar.
Medir la distancia entre las espinas iliacas antero-superiores y el trocánter mayor correspondiente.
Si existe una diferencia entre los dos lados, esto significa que la causa de desigualdad se sitúa por
encima de los trocánteres.
Método de evaluación de la
diferencia de longitud de los
miembros inferiores sobre un
paciente acostado: La pelvis debe
estar recta. En un paciente normal
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los talones están al mismo nivel y en caso de desigualdad, los talones están a niveles diferentes.
La medida de la distancia separando dos puntos fijos (espina iliaca antero-superior, maléolo)
permite la comparación bilateral y la evaluación de la desigualdad global verdadera (A).
Cuando existe una oblicuidad de la pelvis que no se puede corregir, existe un acortamiento aparente
de uno de los miembros inferiores, pero se puede medir por el método precedente, la longitud real
de los dos miembros inferiores (B).
No se debe confundir la desigualdad aparente y la desigualdad real (el acortamiento aparente puede
sumarse a un acortamiento verdadero). El acortamiento aparente se mide a partir de un punto fijo
central; por ejemplo el ombligo (C).
Se puede medir en forma separada la longitud de cada segmento del miembro inferior tomando
como puntos de reparos, la interlinea articular de la rodilla, el trocánter mayor y el maléolo interno
(D).
En posición de pie, se puede medir el acortamiento verdadero por medio de una cuña
compensadora (espesor necesario para equilibrar la pelvis). Se puede utilizar planchas de diferentes
medidas con las cuales se regula la diferencia en forma progresiva.
El método radiográfico (tele-radiografía) es el único que permite realizar una medición precisa de la
desigualdad global y de evaluar que factores provienen del fémur y cuales provienen de la tibia.
Se utiliza una gran película radiográfica con un porta film especial que permite visualizar toda la
longitud del miembro. La diferencia de altura de las interlineas articulares se puede medir (se tiene
en cuenta el agrandamiento radiográfico inevitable, utilizando una regla graduada sobre la película)
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ANATOMÍA RADIOLÓGICA DE LA CADERA
Desarrollo óseo de la
extremidad superior del fémur
y del hueso coxal.
1 año: punto de osificación cefálica
del fémur (el ilion esta separado del
pubis y del isquion por medio del
cartílago en Y.
5 años: Punto de osificación del
trocánter mayor.
8 años: Desarrollo de los puntos
cefálicos y trocante ríanos.
10 años punto de osificación del
trocánter menor.
13 años: la epífisis superior alcanza
su desarrollo completo, pero los
trocánteres se unen a la diáfisis
entre los 16 y los 18 años, y la
cabeza del fémur se une al cuello
entre los 18 y los 20 años
.
Radiografía de Frente
El ángulo cérvico-diafisiario:
Es el ángulo delimitado por el eje del cuello
(línea que une el centro de cabeza y el medio
de la base del cuello) y el eje de la diáfisis
(A). Este es de 128° en el hombre y 127° en
la mujer. Por encima 135° se denomina coxa
valga y por debajo de 125°, coxa vara.
La cobertura de la cabeza por el cotilo se aprecia por el ángulo de WIBERG = 25°, entre la vertical
que pasa por el centro de la cabeza y la línea que pasa por el reborde del cotilo. El ángulo de
oblicuidad del techo del cotilo es de 10° (HILGENREINHER).
Radiografía de perfil
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La incidencia de perfil es imposible en razón de la superposición de las dos caderas. La posición
adoptada es en realidad un falso perfil (LEQUESNE).
Corte horizontal que muestra la posición y la técnica del falso perfil de cadera.
Esquema de una cadera normal en falso perfil (cadera izquierda). El punto A es la extremidad
anterior del techo. La imagen de la extremidad superior del fémur, se encuentra en un verdadero
perfil (si el eje de los cóndilos es perpendicular a la placa). En la práctica es el pie que se ubica
paralelo a la placa, lo que permite un perfil aproximado. Se reconocen dos criterios:
1) El borde posterior del trocánter mayor se encuentra por detrás del borde posterior del cuello, por
encima del trocánter menor.
2) El borde anterior del trocánter mayor no se visualiza, el es reemplazado por la cortical anterior
de la diáfisis femoral, ligeramente cóncava hacia adelante.
La radiografía de frente es la más utilizada, muestra las dos caderas y la pelvis. Se completa el
examen con una incidencia de perfil y una de frente centrado sobre la cadera. Notar el aspecto de la
trama ósea modificada en ciertas patologías (PAGET, osteoporosis, tumores).
Examinar la interlinea articular (correspondiente al cartílago) que puede estar separada en la
enfermedad de LEGG-PERTHES-CALVE (osteocondritis), en las inflamaciones y en leas artritis
agudas La interlinea puede estar colapsada en las artritis ancianas y en las artrosis. La cabeza puede
estar lesionada en las artritis reumatoideas, las infecciones y la osteoporosis; o condensada en las
necrosis avascular y en la enfermedad de Legg-Perthes-Calvé.
Cabeza de la Coxa plana. Cabeza aplastada de la necrosis. Cabeza en protrusión acetabular de la coxitis.
Línea cérvico-obturatriz normal La línea se rompe en caso de fracturas o en las luxaciones congénitas
La Tomografía.
Este examen permite entre otras cosas, medir con precisión la anteversión del cuello femoral y la
anteversión del cotilo.
El eje del cuello se traza gracias a 2 cortes que pasan por el centro de la cabeza femoral y por la
base del cuello. En la rodilla es el eje de los cóndilos que sirve de referencia. De esta manera se
puede medir la torsión de la tibia y obtener una idea precisa de la configuración del miembro
inferior.
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TRAUMATOLOGÍA DE LA CADERA
FRACTURAS DE LA PELVIS
La pelvis esta constituida por 3 piezas óseas que forman el anillo pelviano, el ilion, el isquion y el
pubis solidarizados por los ligamentos sacro iliacos hacia atrás y por los ligamentos de la sínfisis
pubiana por delante.
Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano alteran la función de suspensión,
mientras que las lesiones que no comprometen el anillo pelviano, se consideran como benignas.
Varios órganos se alojan dentro de la pelvis y por lo tanto son susceptibles de lesión en caso de
traumatismos de la pelvis.
TIPO B: Ruptura incompleta del arco posterior: inestabilidad rotatoria en torno de un eje vertical y
transversal. Lesión parcialmente estable. Continuidad ósteo-ligamentaria posterior parcial. Piso
pelviano intacto.
Son fracturas aisladas del ala iliaca o del isquion y de la parte inferior del sacro y del cóccix, sin
compromiso de la función de los miembros inferiores.
Fracturas transversales, a través de los agujeros sacros, de carácter banal con frecuencia.
Se acompañan con un compromiso de la cola de caballo.
Consolidan bien pero a veces en angulación.
Las fracturas del cóccix presentan con frecuencia dolores residuales.
Ellas producen una disyunción del anillo pelviano de forma completa o incompleta.
El traumatismo es violento (politraumatismo) por un accidente de la ruta o un accidente de trabajo
(caída de altura). Las precisiones sobre el mecanismo del accidente son indispensables para
comprender las lesiones y para conducir el tratamiento correctamente.
Podemos distinguir 4 tipos de traumatismos:
* Compresión antero-posterior:
Si esta actúa sobre el pubis, se produce una fractura de las 4 ramas pubianas.
Si esta actúa sobre las espinas iliacas antero-superiores, el anillo pelviano se abre con disyunción
de la sínfisis pubiana y apertura de una o de las 2 sacro-iliacas, hacia atrás por rotación de una o de
las 2 hemipelvis alrededor de un eje vertical (TIPO B).
* Compresión lateral
- Si esta actúa sobre el trocánter mayor, puede producir una fractura del cotilo.
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Si esta actúa sobre el ala iliaca, o el trocánter y el cotilo resiste, puede producir una fractura de las
ramas pubianas, o una disyunción de la sínfisis del pubis. Esto puede producir una lesión posterior a
3 niveles posibles: fractura del alerón sacro (VOILLEMIER), apertura de la articulación sacro-
iliaca, fractura del ala iliaca (MALGAIGNE) (TIPO B).
* Cizallamiento vertical:
Caída de altura sobre una pierna. Esto puede producir una fractura pubiana o una disyunción
anterior o posterior, muy inestable (TIPO C). Hacia atrás se puede producir una fractura del sacro
(VOILLEMIER), una disyunción sacro-iliaca, o una fractura del ala iliaca (MALGAIGNE). La
inestabilidad posterior es completa, lo que permite desplazamientos en todos los planos del espacio,
especialmente el desplazamiento vertical, que lo diferencia de las compresiones laterales.
El tratamiento de estas graves complicaciones, necesita la hemostasia quirúrgica por medio de una
laparotomía, lo cual es muy difícil de realizar. Se puede realizar en forma pre-operatoria, una
inyección en los vasos terminales de pequeñas bolas de "spongel".
- Las lesiones urinarias:
Los fragmentos óseos de las ramas pubianas desplazadas pueden lesionar la vejiga y/o la uretra.
Diversas lesiones son posibles:
. Lesión de la vejiga, extraperitoneal, a nivel del domo, por hiperpresión.
. Lesión de la vejiga, infra-peritoneal,
- ya sea por perforación de la cara anterior por una rama pubiana,
- o por avulsión del trígono, poco frecuente.
. Lesión de la uretra posterior: lesión de la uretra prostática o lesión de la uretra membranosa.
La radiografía de pelvis de frente y las incidencias de 3/4 para apartar los cotilos, y las 2
incidencias de PENNAL de frente, inclinación a 45°, una ascendente y la otra descendente.
La tomodensitometría helicoidal en reconstrucción 2D o 3D es susceptible de aportar una
información precisa del estado de las estructuras posteriores.
El tratamiento de las lesiones óseas se lleva a cabo luego del tratamiento del choque y de las
lesiones asociadas.
a) Decúbito simple, durante 6 semanas a 8 semanas, en caso fracturas no desplazadas de tipo A.
b) El tratamiento ortopédico
- El decúbito sobre una hamaca de suspensión esta indicado en caso de disyunción pubiana
posterior sin desplazamiento vertical de tipo B (suspensión simple o convergente que es más eficaz
porque se puede cerrar la sínfisis y las articulaciones sacro-iliacas).
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- La suspensión-tracción
A la suspensión precedente, se puede agregar una tracción por medio de una clavija transcondílea
femoral (15 a 18 kg los primeros días), durante 6 semanas (uni o bilateral).
Este método se utilizas en caso de desplazamiento vertical.
- La osteosíntesis se aconseja de manera mas frecuente ya que permite obtener una reducción
anatómica y una estabilidad inmediata, que evita el decúbito prolongado.
* Osteosíntesis por placas y tornillos en la sínfisis pubiana o por medio de tornillos a través de la
articulación sacro-iliacas.
La osteosíntesis del pubis esta indicada en las disyunciones simples o asociada a una fractura del
pubis.
Se puede realizar la osteosíntesis por medio de tornillos ilio-sacros (LETOURNEL), por vía
posterior vertical (evitando la penetración en el canal sacro) (A), o la osteosíntesis por medio de
barras sacras atornilladas para las lesiones posteriores uni o bilaterales (SHAW).
* Tutor externo
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Los tutores externos pueden utilizarse para estabilizar, sin abordaje quirúrgico, las disyunciones
anteriores y posteriores. Las fichas son introducidas en las alas iliacas y ellas son solidarizadas por
medio de vástagos, que cruzan la cara anterior del abdomen; de esta manera se puede cerrar las
disyunciones sacro-iliacas y realizar una compresión de la sínfisis pubiana. Este método es
aconsejable en caso de lesiones viscerales las cuales se pueden tetar una vez estabilizada la pelvis.
Otro método muy útil en la urgencia (en caso de una hemorragia interna grave), es el clamp
pelviano de GANZ o el estabilizador ACE de BROWNER. La reducción de las fracturas favorece
la hemostasia, este sistema es muy importante hasta la estabilización del Shock, el cual se puede
completar por una osteosíntesis.
- El tratamiento de las fracturas de pelvis debe comenzar por el tratamiento del paciente en shock,
el cual se debe reanimar realizar un control de la hemostasia en la urgencia ya sea por medio de
una embolización o en forma quirúrgica. En este caso la colocación de un clamp de GANZ o de
un tutor externo permite la estabilización de las fracturas, para favorecer el tratamiento de las
complicaciones vasculares, viscerales, urológicas, perineales y nerviosas.
Las fracturas de la pelvis se tratan en los días que siguen al traumatismo, luego de una
evaluación radiológica completa de las mismas.
- El tratamiento de las fracturas de la pelvis es ante todo ortopédica sobre todo en las fracturas de
tipo A.
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- El tratamiento quirúrgico esta indicado en las disyunciones y fracturas con desplazamientos
importantes, no reductibles o inestables.
- La osteosíntesis del pubis por medio de placas esta indicada en las disyunciones de mas de
25 mm.
- Los tutores externos se utilizan con mucha frecuencia para la estabilización transversal de la
pelvis, que se puede completar por medio de una tracción longitudinal, en ciertos casos de
fracturas por cizallamiento. El tutor externo puede también completar una osteosíntesis sacro-
iliaca.
- En las fracturas de tipo C inestables, se puede realizar una estabilización posterior por medio de
tornillos, placas o barras a nivel sacro-ilíaco (en caso de fracturas del sacro), seguido de una
osteosíntesis anterior del pubis, para permitir una rápida movilización y evitar las
calcificaciones viciosas de la pelvis, las cuales son de difícil tratamiento.
- En todos estos casos el riesgo de complicaciones trombo-embólicas es alto, por lo cual se
deben tomar las precauciones necesarias.
Este examen comprende en forma sistemática una radiografía standard de frente de la pelvis y 2
radiografías oblicuas a 45° llamadas "incidencia de 3/4 alar" y "incidencia de 3/4 obturatriz" que
desplazan de forma electiva el ala iliaca y el agujero obturador.
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Incidencia alar
Incidencia obturatriz
Son las más frecuentes y se acompañan en general de una luxación posterior de la cabeza femoral.
Habitualmente el fragmento es más voluminoso de lo que se observa en la radiología.
- El fragmento puede ser posterior o póstero-superior o póstero-inferior. Puede quedar unido a la
capsula articular por lo que puede recuperar su plaza luego de la reducción de la luxación. El
fragmento no se reduce de manera anatómica, esto se consigue por medio de la reducción
quirúrgica. La luxación se puede reproducir, si no se realiza la reducción y estabilización
quirúrgica del fragmento.
Ellas comprometen toda la mitad posterior del cotilo. El trazo de fractura comienza a nivel de la
escotadura ciática mayor, atraviesa el cotilo, el trasfondo y separa la rama isquio-pubiana.
La cabeza femoral acompaña el fragmento posterior hacia atrás.
Pueden existir trazos de fracturas asociados en el techo del cotilo.
Pueden presentar el desprendimiento de un fragmento que compromete la mitad anterior del cotilo
con un trazo que se prolonga hacia arriba sobre el ilion, o hacia la espina iliaca antero-inferior, o
hacia la espina iliaca antero-superior, o a través del ala iliaca. Hacia abajo, el trazo separa la rama
isquio-pubiana.
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5 – Fracturas transversales
El trazo es horizontal a través de las dos columnas respectando el techo del cotilo.
La cabeza femoral se puede desplazar hacia adentro movilizando el fragmento inferior.
6 – Fracturas en T
Son fracturas transversales con un trazo vertical que se puede irradiar hacia adelante o hacia atrás.
7 – Fracturas complejas
Las fracturas de las 2 columnas, a veces se acompañan de una luxación intra-pelviana de la cabeza
femoral.
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Diferentes tipos de fracturas de la columna anterior mas una fractura transversal posterior.
- El tratamiento ortopédico
Consiste en una tracción por medio de una clavija colocada a través de los cóndilos del fémur o de
la extremidad superior de la tibia. Se puede asociar a esta tracción longitudinal, una tracción lateral
para reducir una protrusión de la cabeza del fémur (una tracción, aplicada en la raíz del muslo y un
sistema de polea lateral, o por medio de un dispositivo trans-óseo aplicado sobre el trocánter mayor,
un tornillo o una clavija unido a un estribo).
- El tratamiento quirúrgico:
- por medio de la síntesis del fragmento posterior del cotilo por vía posterior.
Osteosíntesis de fracturas transversales y de la columna posterior por medio de una placa moldeada
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- o por una osteosíntesis de las dos columnas par una vía de SENEGAS, o una doble vía
posterior y ilio-inguinal de JUDET.
Luego de la osteosíntesis se instala una suave tracción contínua durante 45 días, para descargar la
osteosíntesis, con una movilización suave del miembro inferior para evitar la rigidez. El apoyo
parcial es progresivo y comienza luego de dos o tres meses, según el caso.
- El tratamiento quirúrgico no es urgente, salvo en las fracturas con luxación femoral que deben
reducirse en la urgencia. Por los otros tipos de fracturas, una tracción de espera permite realizar
una evaluación radiográfica complementaria o una tomografía, el paciente puede ser operado en 8 a
12 días mas tarde, o sea cuando la hemostasia de los vasos pelvianos se encuentren estabilizados, lo
que permite realizar una intervención quirúrgica sin riesgo de hemorragia importante.
- Una fractura conminuta será tratada de forma ortopédica, debido a que la obtención de una
osteosíntesis perfecta en estos casos, es muy difícil.
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Luxación posterior con fractura del borde posterior Fractura de la cabeza femoral
La radiología:
Ella debe permite realizar un examen completo de las lesiones asociadas. Se deben realizar
radiografías de control una vez realizada la reducción para verificar la ausencia de una
interposición.
La tomografía puede mostrar con precisión las fracturas cotiloideas y cefálicas asociadas.
B / La reducción quirúrgica:
La cirugía está indicada cuando no se puede reducir de forma
ortopédica, o en caso de una fractura asociada que se debe
sintetizar. Esta se debe practicar de urgencia.
- Cuando existe una fractura del borde posterior del cotilo, el
abordaje se realiza por vía posterior.
- Cuando existe una fractura de la cabeza femoral, el abordaje se realiza por vía anterior.
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Etiología:
- Se trata de fracturas raras en los niños, son frecuentes en los ancianos en donde se producen
ante un traumatismo leve (caída desde su propia altura). Se produce con frecuencia después de
los 60 años en los hombres, mientras que las mujeres se encuentran afectadas con mayor
frecuencia después de los 70 años
- La osteoporosis senil explica esta frecuencia, el hueso es muy solicitado a este nivel, ya que
soporta todo el peso corporal y además existe en el cuello femoral una zona de fragilidad
constitucional de las trabeculaciones óseas. Hay trabéculas que forman un sistema ojival, con
trabéculas de compresión (a), de tracción (b) y una zona de fragilidad, el triangulo de WARD
(c). Los trazos de fracturas atraviesan estas zonas frágiles
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-
Clínica:
1 - En caso de fracturas sin desplazamiento, encajadas, la impotencia es parcial, el paciente puede
despegar el talón del plano de la cama y no presenta una deformación visible. El diagnóstico es
radiológico.
2 - En caso de fracturas desplazadas, la clínica es característica:
- Dolores localizados en la ingle a la movilización del miembro.
- La impotencia funcional es total
- La deformación es característica:
. El miembro se encuentra en rotación externa y aducción.
. El miembro parece mas corto.
. En la palpación del hueco inguinal se puede detectar una tumefacción, en las fracturas
desplazadas.
El diagnóstico es radiológico:
El trazo de fractura puede ser vertical u horizontal.
- Si el trazo es vertical, se puede constatar a nivel del borde inferior del cuello, un vértice óseo,
llamada: fractura en pico cefálico de MOLÉ y RICARD. La inestabilidad de esta fractura es
importante, con tendencia a la no consolidación.
- Si el trazo es horizontal, presenta una arista que se prolonga hacia el cuello: fractura con pico
cervical, que retiene la cabeza y acepta mejor las fuerzas mecánicas. Es una fractura más estable
que consolida mejor.
El desplazamiento:
37
Los trazos de fractura cefálicos son horizontales. Se conservan las uniones ligamentarias y
vasculares. Luego de la reducción la consolidación es posible, pero existe un riesgo elevado de
necrosis.
38
La cabeza femoral es libre, solo se encuentra preservado el ligamento redondo. Los trazos de
fractura son paralelos pero separados. La cabeza se puede necrosar. Los fragmentos son
desplazados por la acción de los músculos. EL fragmento inferior bascula en rotación externa y en
aducción. Puede existir una impacción de la cortical posterior lo que aumenta la inestabilidad.
Pueden pasar desapercibidas. Debido al dolor que no es muy importante, lo cual no impide el
movimiento del miembro y el paciente puede caminar en algunos casos. La radiografía debe ser
examinada de manera minuciosa para detectar el trazo de fractura.
39
- El riesgo de desplazamiento secundario es muy importante, lo que obliga a realizar una
intervención quirúrgica. Se debe tomar todas las precauciones necesarias para evitar el
desplazamiento. La consolidación se produce en 2 a 3 meses.
- Ciertos cirujanos imponen el reposo en cama con movilización suave del miembro inferior
realizado por un kinesiterapeuta.
- Otros prefieren como solución un calzón de yeso sumado a la marcha progresiva, con esto se
obtienen la consolidación favorecida por el apoyo y se evitan las complicaciones del reposo en
cama. En los dos casos, el control radiográfico periódico es indispensable.
- La fijación de la fractura por medio 2 o 3 tornillos es aconsejable para evitar el riesgo de
desplazamiento. Lo cual se practica con gran frecuencia.
Toda técnica quirúrgica debe permitir la movilización de la cadera. El apoyo parcial se puede
realizar de forma precoz. El apoyo completo será autorizado, luego de la constatación radiográfica
de la consolidación, luego de los 2 meses.
La indicación formal de una osteosíntesis es hasta los 60 años (se puede extender hasta los 65
años).
40
La usura del cotilo por la cabeza de metal, disminuye gracias a la utilización de prótesis llamadas
intermediarias, en la cual la cúpula de metal se mueve alrededor de la cabeza de metal, la mayor
parte de los movimientos se realizan a nivel de esta articulación, por lo que el cartílago se encuentra
protegido de la usura.
En caso de una patología del cotilo (artrosis), se puede realizar una prótesis total, las dos piezas
pueden ser cementadas o no (ver capítulo de coxartrosis).
Las indicaciones de estas prótesis esta reservada a pacientes de más de 65 años.
Entre 65 y 80 años, de preferencia la solución es una prótesis total.
Luego de los 80 años, es aconsejable la utilización de una prótesis cefálica.
La necrosis cefálica
La consolidación de las fracturas cervicales puede producirse a pesar de la vascularización
insuficiente, pero a veces pueden evolucionar hacia la necrosis de la cabeza femoral.
La necrosis es frecuente en los grandes desplazamientos (70 % en los estadios IV), y más rara en
los estadios I (10 %).
El tratamiento de las necrosis luego de una osteosíntesis, consiste en la implantación de una prótesis
total de cadera.
42
- Por medio de osteotomía de valguización-translación realizada entre los dos trocánteres, que
horizontaliza el trazo de fractura y permite crear una zona de apoyo debajo en trazo de la
pseudoartrosis (LAPRAS, PUTTI). Esta osteotomía se puede completar por un injerto.
Las indicaciones terapéuticas en las fracturas del cuello femoral dependen de la edad.
En los niños y en los adultos jóvenes, la indicación de una osteosíntesis formal es para todas las
fracturas desplazadas. Por medio de una osteosíntesis con tornillos o por medio de un clavo placa
compresión.
En los pacientes ancianos, la indicación depende del estado general
El examen debe evaluar:
- La edad: fecha de nacimiento y la edad real, según la O.M.S.:
. Los pacientes jóvenes por debajo de 60 años
. Los pacientes entre 60 a 75 años
. Los pacientes entre 75 a 90 años.
. Los pacientes por encima de 90 años.
- La autonomía motriz: autónomo o no.
- El estado psíquico.
- El contexto social: vive en su domicilio (sólo o acompañado) en geriátricos, hospitales o en asilos.
- El grado de compromiso general: cardio-vascular (insuficiencia cardiaca y
riesgos trombo-embólicos), pulmonar, urinario (incontinencia e infección), digestivo
(anorexia y alteraciones del transito: diarrea), el estado cutáneo (escaras).
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44
LAS FRACTURAS TROCANTERIANAS
Fracturas pertrocanterianas. Fracturas del trocánter mayor. Fractura del trocánter menor.
Evolución:
- Las fracturas estables respetan el calcar (MERKEL) y la pared póstero-externa.
Presentan un trazo de fractura simple oblicuo.
-Las fracturas inestables son las que comprometen uno o ambos trocánteres, mediante trazos de
fracturas complejas.
-La consolidación es frecuente debido a la presencia de una gran cantidad de hueso esponjoso.
Se puede obtener una consolidación viciosa debido a una mala reducción de los fragmentos óseos.
El callo óseo vicioso se presenta de manera habitual en varo con rotación externa y acortamiento.
- Las pseudoartrosis son raras.
- Las necrosis excepcionales.
El tratamiento ortopédico:
- La tracción continua es un método aplicable en caso de que la operación se encuentra
contraindicada.
Esta se realiza por medio de un clavo trans-tibial y el miembro reposa sobre una férula.
Es un método que se practica con el inconveniente del decúbito prolongado y sus complicaciones,
sobre todo en las personas de edad avanzada.
Esta puede durar 2 meses y el apoyo se autoriza a partir del tercer mes.
En definitiva, este tratamiento se propone en caso de una contraindicación quirúrgica.
Una osteosíntesis sólida permite una movilización rápida de la cadera, una rehabilitación rápida sin
apoyo sobre el miembro operado, hasta la consolidación ósea (2 a 3 meses).
Las fracturas del cuello femoral, en los niños, se presentan en la base del cuello de manera
frecuente. Como en el adulto el trazo se puede presentar a pico cervical o cefálico. (A). Existen
desprendimientos epifisiarios de la cabeza femoral (SALTER I) (B).
Se pueden apreciar los trazos de fracturas a través de la región trocanteriana, con desprendimientos
epifisiarios parciales asociados, o un desprendimiento completo del trocánter mayor (C). Se puede
constatar fracturas subtrocantéreas, como en los adultos (D).
La reducción quirúrgica se practica con gran frecuencia. La vía de abordaje debe preservar la
vascularización de la cabeza femoral. El montaje con 3 tornillos es el más estable y el menos
traumatizante en las fracturas del cuello. Se pueden utilizar mini placas para la osteosíntesis de las
fracturas trocantéricas.
El riesgo de necrosis secundaria es factible, con secuelas de coxa plana, como en la osteocondritis
de cadera.
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LA EPIFISIOLISIS DE LA CADERA
Etiología:
-Con mayor frecuencia en los varones (70 a 80 % de casos).
-Existe un morfotipo evocador: pseudo adiposo-genital o, al contrario, varones longilíneos y
delgados.
- El compromiso bilateral se presenta en un 25 % de casos.
-La edad habitual es de 14 años en los niños y de 12 años en las niñas.
- Se la relaciona sin certeza con trastornos endocrinológicos.
Anatomía-Patológica:
- Se produce un desplazamiento progresivo de la cabeza femoral con respecto al cuello.
- El desplazamiento se realiza hacia abajo y hacia atrás. Se produce una distensión de la cápsula,
con una distensión de los vasos nutricios de la cabeza femoral. Se puede producir una interrupción
completa de la vascularización, si el desplazamiento es importante.
Se produce un deslizamiento progresivo de la cabeza femoral con relación al cuello.
- El riesgo de necrosis avascular de la cabeza es considerable.
- Se puede asociar un traumatismo según el interrogatorio, en un 30 % de casos.
Clínica:
El dolor indica la patología
El examen es negativo, salvo en la rotación interna que puede estar limitada.
Estadio II:
- El desplazamiento hacia abajo, es mínimo. La línea de KLEIN, que es paralela al borde superior
del cuello y corta el borde superior de la cabeza.
- De perfil, la cabeza femoral bascula hacia atrás (se puede trazar el eje del cuello para su medición)
Estadio IV: el cuadro corresponde a una epifisiolisis aguda, con una actitud viciosa: acortamiento
del miembro, aducción y rotación externa.
Evolución:
- La evolución conduce a la fusión del cartílago de crecimiento. La cabeza femoral bascula hacia
posterior, lo que produce el acortamiento y la rotación externa del miembro.
- La evolución puede conducir a la artrosis.
Tratamiento:
Tiene por objetivo llegar a la maduración ósea con la mínima deformación posible.
- En los estadios I y II, se fija por medio de clavijas o por medio de tornillos para evitar la
progresión del desplazamiento.
50
Reducción con resección simple de un pico cefálico. Reducción con resección del cuello para
preservar el pedicuro vascular de la cabeza.
.
Complicaciones
- La necrosis cefálica tiene graves consecuencias sobre una articulación en pleno crecimiento.
- La coxitis laminar es una complicación caracterizada por la desaparición del cartílago articular y
una rigidez importante de la cadera.
Afección frecuente: 6 a 20 por 1000 nacimientos en Francia según las regiones (Bretaña ++). El
factor hereditario es muy importante.
La displasia
. El cotilo no es suficientemente profundo: el ángulo de HILGENREINER y el ángulo de cobertura
son insuficientes.
. El fémur se encuentra en anteversión: normalmente la anteversión es de mas de 40° en el recién
nacido y disminuye hasta 15° hacia los 7 años (ver generalidades).
. Existe una coxa-valga: el ángulo cérvico-diafisiario es superior a 140°.
La subluxación:
La cabeza es excéntrica: ella no se apoya en el fondo del cotilo sino más bien en su parte póstero-
externa.
La luxación verdadera:
. Ya sea la luxación anterior: la cabeza puede estar por arriba o contra el hueso (luxación anterior
apoyada), del cotilo (luxación intermediaria)
. O una luxación posterior: la cabeza femoral se encuentra contra el ala iliaca en la inserción de los
músculos glúteos.
Maniobra de BARLOW
El niño en decúbito dorsal, el examinador con una
mano sostiene la pelvis, mientras que con la otra mano
sujeta el muslo en abducción. A nivel de la pelvis se
realizan movimientos antero-posteriores. Se puede
detectar un signo de pistón, que indica una
inestabilidad. Este signo es de gran valor cuando el
signo de ORTOLANI es negativo, en las luxaciones
graves.
La radiografía:
* Al nacimiento, esta es de difícil interpretación
debido a que el cotilo y la cabeza femoral son
cartilaginosos, por lo tanto, no visibles a la
radiografía. Se debe realizar una proyección de
frente de pelvis, caderas en extension y en
rotación indiferente. Se traza la línea de Y. Se
debe comparar la distancia entre el borde
superior del cuello y de la línea de las Y. Del
lado de la luxación existe una disminución de
esta distancia y además la cadera es excéntrica
con respecto al reborde cotiloideo.
Excentración: d > d' Ascensión: h < h'
55
* En el neonato: la proyección en rotación interna completa y abducción de 45°. Se debe trazar el
eje del fémur, cuya proyección corta el borde del acetábulo, en una cadera normal.
. Acortamiento de un miembro.
. Aparición de un tercer pliegue a nivel glúteo.
. Limitación de la abducción hace sospechar una cadera a riesgo.
- El calzón de abducción se puede utilizar (con control radiográfico, par evaluar el centrado de la
cabeza
- El arnés de PAVLIK este mantiene el muslo en abducción únicamente por el peso del miembro.
En 8 a 10 días se obtiene una reducción de la limitación de abducción, se dejan libres todos los
movimientos, pero el muslo en reposo se posiciona en abducción. El arnés de PAVLIK esta
formado de un arnés torácico y por cinchas que mantienen las piernas y los pies. Se colocan en
abducción las caderas, la flexión no debe sobrepasar los 100°. Dos cinchas posteriores regulan la
abducción y la rotación interna. Bajo el efecto de la gravedad, el miembro se posiciona en
abducción, permitiendo a la cabeza femoral reintroducirse en el cotilo desde atrás hacia adelante.
Esto es posible cuando la abducción es de más de 45°.
56
- Ciertos ortopedistas utilizan otros aparatos, como por ejemplo, el aparato de PETIT.
- El método de SOMMERVILLE:
Se indica en caso de una cadera luxada e irreducible. Consiste en una tracción en abducción y
rotación progresiva. Se realiza por medio de una tracción bilateral de partes blandas.
Progresivamente se agrega la abducción y cuando la cabeza se encuentra en frente al cotilo, se
realiza la rotación interna. Cuando se obtiene la reducción (4 a 6 semanas); un yeso fija las caderas
en buena posición, durante varios meses. El principio de este método es la realización de una
reducción lenta, para evitar la osteocondritis, la cual es frecuente con los métodos de reducción a
tensión.
Ella sigue los mismos principios que el método de SOMMERVILLE. Los 2 miembros del niño son
puestos en tracción de forma vertical (al cenit). La abducción se realiza de manera simétrica y
cuando sobrepasa los 45°, se puede efectuar una rotación interna, que facilita la reintegración de la
cabeza femoral en el cotilo.
Se deben tomar estas precauciones debido a la vascularización de la cabeza femoral. La arteria
circunfleja posterior, puede encontrarse comprometida en los movimientos en abducción y rotación
interna, por el tendón del psoas en la base del cuello femoral
La radiografía muestra:
- La cabeza femoral excéntrica con alteración de la línea cérvico-obturatriz.
- La artrografía opaca permite la visualización de la forma de la cabeza, la interposición del limbo y
la retracción capsular que puede impedir la reducción. La artrografía se encuentra reemplazada por
la tomodensitometría, la ecografía y la R.M.N
- La reducción quirúrgica.
A veces, cuando la reducción no es posible
por medio de un tratamiento ortopédico se
debe realizar una reintegración quirúrgica.
Esta consiste en posicionar la cabeza
femoral, en el cotilo que se construye, en
el sitio original del cotilo normal
(COLONNA).
La capsula articular distendida se utiliza
para proteger la cabeza, antes de
reintegrarla en el neocotilo. Se puede
asociar una osteotomía de rotación del
fémur. Luego de la intervención se
inmoviliza la cadera en un yeso pelvi-
pédico en abducción. La movilidad de la
cadera es difícil de recuperar.
Operación de COLONNA: asociada a una rotación.
- La osteotomía inter-trocanteriana:
Tiene por objetivo la corrección del exceso de ante-torsión femoral y de coxa valga residuales. La
osteotomía se realiza por debajo del trocánter menor o entre ambos trocánteres.
Una pequeña placa moldeada, o una lamina-placa mas resistente, fija la corrección de acuerdo a la
edad del paciente.
58
- Las osteotomías pelvianas tienen por objetivo, mejorar la cobertura de la cabeza femoral:
La osteotomía de SALTER es la mas antigua. El trazo de osteotomía pasa justo por encima del
cotilo. El cotilo se bascula hacia afuera y hacia adelante para cubrir bien la cabeza femoral. Un
injerto óseo, que se extrae de la cresta iliaca, se interpone en el espacio de apertura y se fija por
medio de clavijas.
La osteotomía de PEMBERTON:
La cortical externa es seccionada de adelante hacia atrás, sin realizar una sección completa. El
hueso bascula hacia adelante, mejorando la cobertura anterior de la cabeza femoral con un efecto de
retroversión del cotilo.
La osteotomía de DEGA:
Esta es curvilínea, por encima del cotilo. Solo la cortical externa es seccionada. El trazo de
osteotomía termina en la parte interna del hueso esponjoso, por encima del cartílago en Y. El
fragmento bascula con una bisagra interna en el hueso esponjoso del techo o del cartílago en Y, lo
que permite una mejor cobertura global.
59
En los adolescentes y en los adultos jóvenes, es demasiado tarde para realizar este tipo de
acetabuloplastia, en ese caso se debe realizar, osteotomías triples de la pelvis, u osteotomías de
GANZ (ver coxartrosis).
. La artrosis precoz complica las caderas displásicas o produce una subluxacion en las caderas sin
tratamiento.
. El reestablecimiento de la congruencia articular ya sea de forma ortopédica o quirúrgica, evita de
manera importante, el riesgo de artrosis.
60
- Las coxartrosis postraumáticas: sobrevienen luego de las fracturas del cuello, del cotilo o de
luxaciones traumáticas.
- Les coxartrosis sobre deformaciones adquiridas: luego de una epifisiolisis, coxa plana u
osteonecrosis
1 - Malformación subluxante
62
Muy frecuente: 40 % de casos. Frecuentemente bilateral con carácter familiar, que afecta
sobretodo a las mujeres.
Displasia simple: Combina una insuficiencia cotiloidiana (ángulo de cobertura insuficiente: CE <
20°), importante oblicuidad del techo (ángulo de HILGENREINER: HET > 12°) y una coxa valga
(ángulo CD > 140°).
Subluxación: La cabeza se encuentra subluxada y existe una discontinuidad de la línea cérvico-
obturatriz.
Luxación verdadera: Se puede desarrollar una coxartrosis, a nivel del neocotilo.
2 - Malformación protrusiva con penetración de la cabeza a través del trasfondo del cotilo.
DOLORES.
- Son mecánicos, al apoyo, sobre todo al comienzo de la marcha, luego pueden limitar la marcha de
manera progresiva y presentarse durante la noche, en reposo.
- Localización: en la región crural anterior, a nivel del pliegue inguinal, con irradiación hacia la
cara antero-interna del muslo y a veces hacia la rodilla. También se pueden localizar los dolores en
la región posterior o a nivel del trocánter mayor.
- La escala del dolor para seguir la evolución del tratamiento es la siguiente:
D0 Sin dolor
D1 dolor esporádico
D2 dolor frecuente
D3 dolor a la marcha
D4 dolor en reposo
D5 dolor nocturno.
- El dolor repercute sobre el perímetro de marcha que se debe evaluar en Km., o en tiempo.
LA RIGIDEZ.
- La disminución de las amplitudes que genera molestia en los gestos de la vida corriente:
63
Agacharse, calzarse, higiene personal, vida sexual etc.
- La flexión se conserva por un tiempo razonable.
- La abducción y la aducción se encuentran afectadas desde temprano.
- Las rotaciones son perturbadas de manera precoz, se constata la desaparición completa de
la rotación interna, con una actitud viciosa en rotación externa.
- Las actitudes viciosas (ver generalidades)
Flexoma: se compensa por una hiperlordosis lumbar (ver generalidades).
Abducción: que produce una oblicuidad de la pelvis, con sobre elevación del lado contrario
y un alargamiento relativo del lado afectado
Aducción: que produce una oblicuidad de la pelvis, con un acortamiento del miembro del
lado afectado. La rodilla de ese mismo lado sufre de tensiones en valgo, con la formación de un
genu valgo, con artrosis fémoro-tibial externa y elongación del ligamento lateral interno de la
rodilla.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los dolores de la coxartrosis pueden simular:
- La neuralgia ciática o crural.
- Las coxopatías infecciosas (punción) o reumáticas.
- La osteonecrosis aséptica (corticoterapia – drepanocitosis)
- Las coxopatías pagéticas.
- Las artropatías tabéticas.
- La periartritis de cadera.
TRATAMIENTO DE LA COXARTROSIS
Cuando la artrosis es debutante, sobre una displasia, o una subluxación, se puede mejorar la
cobertura de la cabeza femoral, por medio de osteotomías del cotilo o del fémur. Con el objetivo de
mejorar el recentrado articular, se puede lograr por medio de osteotomías de la pelvis.
Los resultados se asiste a una disminución del dolor y las lesiones radiográficas se estabilizan. Esto
puede estabilizarse durante 10, 15 a 20 años en función de la importancia de las lesiones iniciales y
de la edad del paciente.
La osteotomía de WAGNER:
Es una osteotomía esférica que permite bascular el cotilo en bloque, para recubrir la cabeza
femoral. El trazo de la osteotomía de GANZ es más complejo. Estas osteotomías son de realización
técnica difícil. Los resultados a corto término, parecen buenos.
Osteotomía de WAGNER.
Estas osteotomías tienen por objetivo mejorar la congruencia articular, a pesar de la deformación
del contorno por los osteofitos. La osteotomía disminuye la carga ejercida sobre la cadera, por que
aumenta la superficie portante (B). La osteotomía acentúa la deformación anatómica, pero reduce la
solicitación mecánica.
Osteotomía de Pauwels II pone en carga la parte inferior de la cabeza o aumenta la superficie portante
Consiste en una osteotomía de translación interna de la diáfisis femoral. Esto produce una
disminución de las fuerzas intra-articulares. Se produce una distensión de los músculos abductores
y del psoas iliaco. (Puede estar asociada a una varización o una valguización).
69
3 - Operación de VOSS:
Ella consiste en una desinserción de la mayoría de los músculos de la cadera: glúteo medio, psoas,
aductores, con el objetivo de reducir la carga sobre la cadera. Los músculos se reconstituyen, luego
de una fase de reposo, durante la cual, la cadera se adapta a la disminución de presiones intra-
articulares. Esta intervención se practica de manera poco frecuente.
* La infección:
- La infección puede ser precoz o tardía.
- La infección puede deberse a una contaminación per-operatoria.
- La infección puede producirse a distancia, luego de varios años después de la intervención,
en general por contaminación de otro foco infeccioso. (Infección hematógena).
Las infecciones de cualquier origen deben ser tratadas, en todo paciente portador de una prótesis,
para evitar una colonización del implante (que constituye un punto de atracción de la infección).
Las infecciones conducen al aflojamiento de las piezas protésicas, luego a una osteítis y una
fistulización. La ablación de los implantes permite curar la infección.
Se puede realizar una nueva implantación de la prótesis, luego de un período prolongado de terapia
antibiótica adaptada.
El descementado puede estar favorecido por restos de polietileno, que forman granulomas
de reabsorción. Estos restos de polietileno pueden infiltrarse en todo el sistema de unión hueso-
cemento. El vástago femoral, presenta un aflojamiento a nivel del canal femoral, que puede generar
la aparición de dolores a nivel del muslo, o la presencia de dolores a nivel del pliegue inguinal en
70
caso de aflojamiento del cotilo. El aflojamiento protésico puede estar ligado al frote entre los
componentes, que se encuentra en vías de mejoría, gracias al progreso al nivel de los materiales
(polietileno de alta densidad, aluminio, circón, titanio).
La prótesis de MULLER, otro tipo prótesis de cadera anciana, que presenta una cabeza femoral
voluminosa de 32 mm. El modelo actual, evoluciono y presenta diferentes tamaños de vástagos
femorales. El cementado de una prótesis entra en juego con las prótesis de anclado biológico. Las
prótesis no cementadas se estabilizan por medio de la impacción forzada en el hueso y de manera
secundaria, por incorporación ósea, gracias al revestimiento de la superficie con hidroxiapatita de
calcio o a un revestimiento poroso.
Actualmente existen diferentes modelos de prótesis de cadera, que utilizan nuevos materiales, como
los vástagos en titanio. Se utilizan nuevas superficies de fricción, entre la cabeza femoral y el
cotilo, que evitan el contacto directo con el polietileno. Se utilizan el aluminio, o el circón, o el
contacto metal-metal, con aleaciones nuevas y mejor adaptadas para soportar las fuerzas de
fricción.
.
-------------------------
71
NECROSIS DE LA CABEZA FEMORAL.
La osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral es una coxopatía que destruye el cartílago articular y
que no se encuentra ligada a un proceso degenerativo, como la artrosis, se trata de una necrosis ósea
subcondral, de origen isquémico por alteración de la vascularización terminal de la cabeza femoral.
ETIOLOGÍA:
La necrosis afecta a pacientes jóvenes, alrededor de los 45 años, las causas son diversas:
- necrosis postraumáticas: luego de una fractura del cuello, luxaciones, o simples contusiones.
- necrosis baro-traumáticas (enfermedad de los buzos).
- necrosis post-radioterapias o cobaltoterapia pelviana.
- necrosis que sobrevienen en el curso de ciertas enfermedades: Drepanocitosis, lupus eritematoso
diseminado, enfermedad de GAUCHER.
- necrosis favorecidas por el alcoholismo, la corticoterapia, la gota, una dislipidemia.
CLÍNICA:
- El dolor de la cadera no tiene una característica y puede corresponder al de una coxartrosis
- La limitación de los movimientos se produce rápidamente.
RADIOLOGÍA:
a) Existe un estadio pre-radiográfico de la necrosis que se puede diagnosticar por medio de la
centellografía ósea con Tecnecio radioactivo. Le fijación se encuentra aumentada en caso de
isquemia.
La RMN muestra signos netos en forma precoz.
La flebografía por punción ósea con aguja muestra un éstasis venoso importante. La constatación
de la presión venosa medular realizada con el mismo trocar, luego de la flebografía, muestra una
hiperpresión superior a 30 mm de mercurio, en uno sobre dos casos (FICAT). Esta noción condujo
a practicar perforaciones en el estadio debutante de la necrosis, como diagnostico (biopsia) y como
descompresión, con resultados buenos en algunos casos, pero globalmente de difícil interpretación
(FICAT) e inconstantes.
72
EVOLUCIÓN:
La evolución de la necrosis es con frecuencia lenta
- Las formas unilaterales son en general, bien toleradas, pero los dolores son importantes durante 6
a 18 meses, antes de equilibrarse.
- Las formas bilaterales son mas molestas. Los dolores son invalidantes y se acompañan de una
limitación de los movimientos.
- Ciertas formas tienen un mal pronóstico:
- Las formas con condrolisis rápida que se acompaña de un pinzamiento de la interlínea
superior, en menos de un año. Estas formas son frecuentes en pacientes de más de 65 años.
- Las formas en donde la necrosis es extendida.
74
- Las formas que se producen sobre pacientes con sobrepeso.
TRATAMIENTO:
- Al estadio inicial, las perforaciones en la cabeza, por medio de un trócar introducido por debajo
del trocánter siguiendo el eje del cuello (FICAT) permite descomprimir el éstasis venoso y obtener
la rehabilitación de la zona necrótica.
- Luego de una fase de dolor, que se trata de manera sintomática, se puede proponer, luego de dos
años, otras intervenciones en caso de evolución desfavorable.
- Al estadio de necrosis confirmada, sin hundimiento, se pueden realizar osteotomías inter-
trocantéreas, con el objetivo de desplazar la necrosis fuera de la zona de apoyo.
-Osteotomía de varización, cuando la zona de necrosis entra en el cotilo en las radiografías en
abducción, mientras que se encuentra en la zona de apoyo, en posición normal.
- Osteotomía de extension, se realiza cuando la zona de necrosis se localiza en la región de
apoyo, hacia adelante del cotilo en la radiografía de perfil y que esta zona sale del cotilo en las
radiografías en hiperextensión de la cadera(A). El scanner y la RMN pueden ayudar a localizar con
precisión la zona de necrosis y servir de guía en la elección de la osteotomía.
- Las osteotomías de rotación del cuello alrededor de su eje, luego de la sección de la base, son
posibles (SUGIOKA). Los resultados de series a largo término, servirán para evaluar los resultados.
- Al estadio de necrosis y aplastamiento, se proponen artroplastias: ya sea una prótesis total, una
cúpula simple (THOMINE) o una cúpula ajustada (LUCK).
Cúpula de LUCK.
75
Osteonecrosis aséptica bilateral tratada con prótesis totales en las 2 caderas
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76
OSTEOCONDRITIS PRIMITIVA DE LA CADERA.
- Se trata de una afección relativamente frecuente (1 de 1000 niños) ligada a una isquemia, que
origina una necrosis de la cabeza femoral, sobre una cadera de un niño en pleno crecimiento. Esta
evoluciona hacia la curación, pasando por diferentes estadios, pero las consecuencias sobre la
morfología de la cadera, al final del crecimiento; pueden ser graves.
-La patogenia no se conoce con certeza, el factor vascular se encuentra presente, como así también
el factor mecánico.
Etiología:
- frecuencia 1 por 1000 en la raza blanca (poco frecuente en la raza negra)
- predominancia masculina (80 %)
- edad: predomina entre los 4 y 8 años
- el compromiso es unilateral en el 90 % de casos y bilateral en el 10 % de casos.
Anatomía-Patológica:
- Estadio inicial: necrosis avascular. La epífisis permanece esférica, en los niños antes de los 4
años, pero se deforma de forma precoz después de los 4 años.
- Estadio intermediario: existe una separación con proliferación del tejido conjuntivo vascular.
- Estadio tardío: la cabeza se encuentra aplanada (coxa plana).
La sombra de la cabeza y del cuello se proyecta sobre el cotilo(A), modificada en caso de distensión articular por la
hidartrosis (B).
- Estadio de fragmentación:
- Fragmentación del núcleo.
- Reestructuración metafisiarias.
- Modificación y geodas del cotilo.
- Estadio de reconstrucción:
- Osificación periférica del núcleo, luego de la desaparición de las zonas epifisiarias densas.
78
- Estadio de secuelas, que va desde la cicatrización (fin del periodo evolutivo), hasta el final del
crecimiento: deformación de la cabeza " coxa plana»:
La centellografía:
La centellografía con tecnecio radiactivo pone en evidencia un agujero centellográfico, situado en
la parte superior de la cabeza femoral.
Esta es importante sobre todo cuando la radiografía es normal.
79
Esta clasificación de las diferentes formas de gravedad permite sobre todo estudiar los resultados
obtenidos por los diferentes métodos terapéuticos.
Grupo 1
Lesión localizada en la parte anterior de la epífisis.
Reestructuración metafisiarias inconstantes.
EVOLUCIÓN por reabsorción del segmento
comprometido y su regeneración. Grupo raro.
Grupo 2
Lesión localizada en la mitad anterior de la
epífisis. Aplastamiento importante.
Signos metafisiarios: imágenes típicas
limitadas, de localización anterior.
Grupo 3
Casi toda la epífisis esta comprometida, salvo
la parte posterior. El secuestro se reabsorbe
antes que la reparación aparezca en la periferia
de la epífisis. Los signos metafisiarios son
constantes. Ensanchamiento del cuello.
Grupo 4
Todo el núcleo se encuentra comprometido.
Colapso total de la epífisis que da una imagen
lineal muy densa. Aplastamiento hacia
adelante y atrás.
Signos metafisiarios constantes.
Diagnóstico diferencial:
Diversas afecciones pueden simular una osteocondritis:
- El diagnóstico diferencial es difícil con la "sinovitis aguda transitoria" frecuente entre el 1 a 15
años. (Sobre todo entre los 5 a 10 años). El examen biológico es normal (salvo la VS que se
encuentra elevada). En la punción no se detecta la presencia de secreción purulenta.
La evolución es simple en unos cuantos días o semanas. La radiografía es normal. Esta radiografía
se debe repetir 3 meses después, para descartar una osteocondritis debutante.
La centellografía es el examen que permite diferenciar entre los dos diagnósticos.
- Se debe pensar en otros diagnósticos:
- La coxalgia
- La condromatosis sinovial
- La cadera del mixedema.
- Las ósteo-condro-displasias
- Las osteocondritis
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Tratamiento de la osteocondritis de la cadera.
A) El tratamiento ortopédico:
Inmovilización prolongada en cama con una tracción de partes blandas (representando 1/10ema del
peso corporal)
Se obtiene un efecto de descarga, al que se puede adicionar una abducción y una rotación interna
para obtener un mejor centrado.
Métodos ambulatorios
B) El tratamiento quirúrgico:
El tratamiento quirúrgico no es necesario habitualmente.
Las osteotomías de recentrado son necesarias en una cadera que a pesar del tratamiento continúa
excéntrica, ya sea una osteotomía femoral, o una osteotomía de la pelvis (SALTER u otra).
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