Función sistólica ventricular y descompensantes

1 Bienvenido

Buenas, nos encontramos nuevamente en otra de nuestras clases de insuficiencia

cardíaca, la que les habla es Melisa Antoniolli presidente de Conarec del presente
año 2022 del staff del Sanatorio Finochietto.
2 Objetivos

Como objetivo para esta clase, conocer las etiologías de la insuficiencia cardíaca, conocer
los diferentes tipos de insuficiencia cardíaca clasificados según su función sistólica,
reconocer la evolución natural del paciente con insuficiencia cardíaca y mencionar los
factores descompensantes que serán desarrollados más profundamente en otra clase.
3 Caso clínico 1

Para empezar les presento a esta mujer de 78 años de edad que como factor de riesgo ella
es una paciente diabética tipo II no insulino requiriente, hipertensa, dislipedica, sedentaria
y con antecedentes de túnel carpiano, no sólo en ella sino que también en un tío paterno.

4 Caso clínico 1 (cont.)

Ella se presenta en la guardia con edemas en MMII, más disnea CF II que progresa a CF III-
IV en las últimas dos semanas.

5 Caso clínico 1 (cont.)

Presentaba este electro con microvoltaje.

6 Caso clínico 1 (cont.)

Y este ecocardiograma bastante característico con hipertrofia ventrílocuo, aurículas

dilatadas y un patrón en banderas de Japón en el streing bastante característico de
amiloidosis.

7 Caso clínico 1 (cont.)

Se realizó balance negativo con buena respuesta y egreso sanatorial posterior y lo vamos a
mantener en stand by porque les voy a presentar a otro tipo de paciente para luego
después integrarlo en la teoría que desarrollaremos más hacia el final de la clase.

8 Caso clínico 2

Nuestro otro paciente es este hombre de 75 años que como factor de riesgo vascular es
sedentario, tiene sobrepeso, sobre todo aumento de perímetro de cintura y enfermedad
coronaria.
9 Caso clínico 2 (cont.)

Se presenta a la guardia con disnea progresiva de CF II A CF III, algo somnoliento, con mala
perfusión periférica e inapetencia de aproximadamente un mes de evolución.
10 Caso clínico 2 (cont.)

La placa de ingreso bastante característica con derrame pleural bilateral, una silueta
cardíaca aumentada y los congestivos y redistribución de flujo. También se le realizó un
ecocardiograma en la guardia en el que se podía evidenciar deterioro severo de la función
ventrílocuo en el territorio de la coronaria derecha compatible con la necrosis, tal vez una
consecuencia de su anterior episodio coronario previo y una hipoquinesia de segmentos
anteriores de base a punta.
1.11 Caso clínico 2 (cont.)

En este paciente se iniciaron inotrópicos y vasodilatadores según tolerancia más diuréticos

endovenosos con buena respuesta y posterior egreso sanatorial. ¿Por qué les presento a
estos dos pacientes? y a continuación vamos a hablar un poquito de teoría y finalmente
integrar los casos clínicos con la teoría porque son dos escenarios muy diferentes, ambos
con insuficiencia cardíaca.
12 American Heart Association | 2022

La AHA isisi en el 2022 presentó las guías para el futuro manejo de las insuficiencias
cardíacas.
13 American Heart Association | 2022 (cont.)

En esta guía se observa que la población con insuficiencia cardíaca ha crecido pero debido
a que la población de mayores también ha crecido. En esta guía también nos refiere que la
población negra no hispánica tiene mayor tasa de mortalidad per cápita en comparación
con el resto de las razas.
14 Prevalencia de insuficiencia cardíaca

Lo que nosotros deberíamos suponer es que la insuficiencia cardíaca con función sistólica
reducida debería tener mayor prevalencia y ahora vamos a ver porque, pero esto no es así.

15 Prevalencia de insuficiencia cardíaca (cont.)

La prevalencia de insuficiencia cardíaca con función sistólica reservada es exactamente la
misma.

16 Tasa de supervivencia

Con una tasa de supervivencia de 50% a cinco años, sin embargo, esto ha sido mayor en el
grupo de insuficiencia cardíaca con función sistólica reducida debido a la reducción en la
incidencia de la enfermedad coronaria y por la mejoría de sus tratamientos.
17 Conclusión de guía

Entonces, esta guía, lo que nos hace es, nos clasifica porque a los médicos nos encanta
clarificar cosas y nos clasifica la insuficiencia cardíaca según la función sistólica que
podamos encontrar en el ecocardiograma, la clasifica en insuficiencia cardíaca con función
sistólica reducida, es decir menor al 40%, moderadamente reducida entre el 41-49% y
conservada mayor al 50%. Hay algo importante que quiero recalcar como concepto y es
que un paciente con insuficiencia cardíaca con función sistólica reducida no evoluciona a
comparación de un paciente con función sistólica conservada y viceversa, eso es algo super
importante porque son entidades diferentes y pacientes diferentes como los que
presentamos a principio de nuestra primera clase.
18 IC con FSVI mejorada

La AHA isi en nuestro último consenso en 2022 agregan el concepto de insuficiencia

cardíaca con función sistólica el vi mejorada.

19 IC con FSVI mejorada (cont.)

Es decir aquella que inicialmente era reducida y luego en el seguimiento tiene controles
con función sistólica del VI mayor al 40%, ¿Esto significa que de reducida este paciente
pasó a ser preservada? no, recordemos que son entidades diferentes y pacientes
diferentes y llegan a estas patologías de insuficiencia cardíaca con función sistólica
reducida o mejorada a través de distintos mecanismos, a lo mejor lo que se nos plantea
como una duda en este caso de pacientes que tienen función sistólica mejorada: es el
tratamiento. Si yo previamente tenía un tratamiento completo y dirigido como ya verán en
otra clase para un paciente con insuficiencia cardíaca con función sistólica reducida y de
repente en los controles siguientes, ya sea por el tratamiento, ya sea porque se resolvió su
cardiopatía isquémica o su valvulopatía y tiene una mejoría en su función, la verdad que la
duda que se plantea es qué hacer con la medicación, ¿Tenemos que seguir con todos los
medicamentos qué están claramente indicados y que tienen evidencia en el tratamiento
de la insuficiencia cardíaca con función sistólica reducida? La verdad es que no está del
todo claro pero lo que sí podemos decir es que lo que habría que hacer es conservar esa
medicación por un tiempo para que esa función sistólica mejorada nos demuestra una
cierta estabilidad entonces lo que uno debería hacer es seguir con los medicamentos que
originalmente indicó este paciente y tal vez retirar los que le puedan llegar a generar algún
daño por ejemplo la espironolactona en el caso de un paciente con insuficiencia cardíaca
con función sistólica reducida está indicada y tiene mucha evidencia para su indicación
ahora si este paciente recupera la función sistólica la indicación de la espironolactona
pierde evidencia y no solo eso, sino que tal vez puede generar más daño como por ejemplo
hipercalemia entonces tal vez en ese grupo de pacientes con función sistólica de vi
mejorada nos convenga retirar por ejemplo, la espironolactona y mantener el resto
de la medicación para ver la evolución del paciente.
20 Causas

Ahora sí, para hablar un poquito de las causas que generan la insuficiencia cardíaca con
función sistólica reducida, en este caso son causas que generan la insuficiencia cardíaca en
general:
-Hipertensión
-Cardiopatía isquémica
-Enfermedades valvulares
-Miocardiopatías
-Cardiotoxicidad
-Marcapaso del ventriculo derecho
-Taquimiocardiopatía
-Miocarditis
Pero si agrupamos estas causas según el tipo de función sistólica vamos a ver que hay dos
tipos de pacientes como vimos al principio de la clase.
21 IC con FSVI reducida vs. IC con FSVI preservada
22 ¿Cuál es la evolución natural de nuestros pacientes?

Ahora, ¿Cuál es la evolución natural de nuestros pacientes en estos diferentes grupos?

23 La evolución de nuestros pacientes

Como observamos acá en este gráfico la evolución de nuestros pacientes es claramente

como si estuvieran bajando escalones de una escalera. La insuficiencia cardíaca no se cura
y va a tener una cierta evolución en donde los pacientes se van a ir reinternado por los
diferentes factores descompensantes como vamos a ver a continuación.
24 Evolución natural de la insuficiencia cardíaca

Por eso la evolución natural de la insuficiencia cardíaca es como podemos observar en esta
diapositiva que ya observaron en otra clase. Los distintos estadios de insuficiencia cardíaca,
es decir, desde el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca pero aún sin daño estructural
ni síntomas, que después se genera un daño estructural cardíaco sin signos ni síntomas
pero que ya después ese daño estructural esté asociado a síntomas y finalmente la
insuficiencia cardíaca refractaria que requiere una intervención especializada. Toda esta
evolución natural de la insuficiencia cardíaca se va dando como vemos en el gráfico de
abajo con múltiples descompensaciones de nuestro paciente, estos escalones que vamos
bajando evolucionando en el tiempo hasta la muerte del mismo.

25 Círculo vicioso

A pesar de todo el esfuerzo que el organismo genera para tratar de resolver el daño
miocardio que se genera ya sea por hipertensión por alguna valvulopatía, se genera este
círculo vicioso en donde hay un aumento de renina, angiotensina, aldosterona con un
aumento de la tensión parietal y es un círculo vicioso que genera disfunción tanto sistólica
como diastólica.
26 ¿Cómo llegan nuestros pacientes a la descompensación?

Ahora, ¿Cómo llegan nuestros pacientes a la descompensación?

27 Infecciones
Llegan a través de infecciones, si, muchas veces el motivo de consulta de los pacientes es
que nos llaman de la guardia y nos dicen que hay un paciente con insuficiencia cardíaca y
deterioro del sensorio, bueno, hagámosle cultivos a ese paciente, busquemos que no sea
causa de su sobrecarga hídrica o de su insuficiencia cardíaca una infección.

28 Transgresión alimentaria

Transgresiones alimentarias, pacientes con poca adherencia al tratamiento y poca

adherencia a cambios en el estilo de vida que yo creo que es una de las cosas más difíciles
que nos cuesta lograr en la práctica diaria. Estos pacientes con transgresión alimentaria
que de repente se comieron un asado el fin de semana con muchísima sal y vienen el lunes
con insuficiencia cardíaca.

29 Modificación/Suspensión de medicación

Modificación o suspensión de la medicación, estos mismos pacientes que se comieron el

asado el fin de semana no toman la medicación regularmente, vienen a la consulta y dicen:
o me quedé sin receta o me olvidé de tomarlo o me dijo mi vecino que esa medicación me
hace mal y por eso la dejé de tomar, esto es algo muy frecuente y lo digo así tan
coloquialmente porque es algo de la práctica diaria y creo que es algo que nos está
costando mucho manejar.
30 Poco seguimiento clínico

Poco seguimiento clínico y esto es algo junto con el ítem que sigue a continuación es super
importante con nuestros pacientes. El seguimiento clínico con un paciente con
insuficiencia cardíaca tiene que ser estrecho, es importante que los veamos seguido
porque a veces el paciente puede detectar ciertas modificaciones en su cuerpo como el
aumento de peso por ejemplo pero muchas veces no tienen signos de alarma y es
importante que nosotros lo sigamos bastante estrechamente y que podamos detectar por
ejemplo un leve aumento en el peso o que al paciente lo veamos de repente de la silla al
comedor, del consultorio a la sala de espera con disnea entonces es importante el
seguimiento clínico estrecho.

31 Educación
32 Evento coronario

Otra de las causas de descompensación de insuficiencia cardíaca es un evento coronario, si,

un evento coronario nuevo, un paciente que ya es coronario previo tiene más riesgo de
llegar a desarrollar un nuevo estado coronario y esto lo puede llegar a descompensar por
ejemplo un infarto que haya generado una rotura de cuerdas y genera una insuficiencia
mitral severa y se presente a la guardia con un nuevo edema de pulmón.
33 Progresión de Enfermedad

Y otro y es el que no podemos evitar es la progresión de la enfermedad, en la

progresión de la enfermedad nosotros muchas veces descartamos todas las otras
descompensantes de nuestros pacientes y no encontramos ninguno y este paciente
se viene internando al menos una vez por mes, ese paciente ya tiene una
insuficiencia cardíaca más avanzada y algo super importante que creo que tenemos
que charlar con nuestros pacientes que por ahí es algo extra a las clases de
insuficiencia cardíaca es si generamos esta relación entre médico y paciente en el
cual lo venimos siguiendo estrechamente, tratamos de educarlos a ellos y
educarnos nosotros. Es importante ir hablando de la insuficiencia cardíaca
avanzada y la insuficiencia cardíaca pulmonar que es un tema que no se suele tocar
en la facultad, es un tema que no siempre nos lo enseñan, entonces creo que es
algo que hay que hablar con nuestros pacientes acerca de cómo ellos quieren morir
y que es lo que eligen ¿no? porque no es lo mismo ya que estos pacientes se van a
internar muchas ocasiones y está bueno que ellos decidan si quieren hacerlo de esa
forma o no. Así que como conclusión:

34 Conclusiones

La insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada es una entidad diferente a la

insuficiencia cardíaca con función sistólica reducida y una no evoluciona a la otra, son
pacientes diferentes. Existen múltiples factores descompensantes que pueden ser
prevenidos con un seguimiento cercano de nuestros pacientes es por eso que es más que
importante y creo que por eso que es uno de los principales pilares la educación de
nuestros pacientes y la nuestra.
35 Fin de clase

Muchas gracias.