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REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E REV. N°:

INCIDENTES Página 1 de 1
Nº REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Razón social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Actividad Economica Nº Trabajadores en el centro
laboral

Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA,OTROS

Domicilio (Dirección, distrito, Tipo de actividad N° Trabajadores en el centro
Razón social RUC departamento, provincia) económica Sede del evento laboral

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar solo en caso que el incidente afecte al trabajador(es)
Apellidos y nombres del trabajador DNI/CE Edad

Antigüedad en el Sexo Tiempo de experiencia en el puesto de N°Horas trabajadas en la jornada

Área Puesto de trabajo Turno D/T/N Tipo de contrato
empleo (F/M) trabajo laboral (Antes del accidente)

INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Marcar con (X) si es incidente peligroso o incidente

Incidente peligroso Incidente Amago de Incendio por sobrecalentamiento de material

inflamable

Nº Trabajadores potencialmente afectados

Detallar tipo de atención en primeros
Nº Pobladores potencialmente afectados auxilios (De ser el caso)

Fecha y hora en que ocurrió el Fecha de inicio de la Lugar exacto donde ocurrió el incidente peligroso e incidente
incidente peligrosos o incidente investigación
Día Mes Año Hora Día Mes Año

DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Causas inmediatas

Causas inmediatas

Causas inmediatas

Causas básicas

Causas básicas

Causas básicas

Falta de Control
MEDIDAS CORRECTIVAS
Fecha de Ejecución
Descripción de la medidas incorrectas a implementarse para eliminar la causa y prevenir la Estado (realizada, pendiente, en
recurrencia Responsable ejecución) Fecha de Cierre
Día Mes Año

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

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