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REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Revisión N°:

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N° Registro:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Nº Trabajadores en el
Razón social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Actividad Economica
centro laboral

Completar solo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo
Nº Trabajadores afiliados al SCTR Nº Trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la aseguradora

Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA,OTROS

Domicilio (Dirección, distrito, Tipo de actividad Nº Trabajadores en el
Razón social RUC Sede del evento
departamento, provincia) económica centro laboral

Completar solo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo
Nº Trabajadores afiliados al SCTR Nº Trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la aseguradora

DATOS DEL TRABAJADOR

Apellidos y nombres del trabajador accidentado DNI/CE Edad

Antigüedad en el Turno Tiempo de experiencia en el Nº Horas trabajadas en la jornada

Área Puesto de trabajo Sexo (F/M) Tipo de contrato
empleo D/T/N puesto laboral (Antes del accidente)

Nombre y Apellidos del Supervisor inmediato

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Fecha y hora de del Fecha de inicio de la
Lugar exacto donde ocurrio el accidente (Ubicación del accidente)
accidente investigación
Día Mes Año Hora Día Mes Año

Nº Días de
Nº de Trabajadores
Marcar con (X) gravedad del accidente de trabajo Marcar con (X) grado del accidente incapacitante (De ser el caso) descanso
afectados
médico

Accidente Accidente Total Parcial Parcial

Accidente leve Total Permanente
incapacitante mortal temporal Temporal Permanente
Describir parte del cuerpo lesionado
(De ser el caso)

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON

Condición
subestandar
Causas inmediatas
Acto
subestandar

Factor
personal
Causas básicas
Factor de
trabajo

Falta de Control

MEDIDAS CORRECTIVAS

Fecha de ejecución Estado

Descripción de la medida correctiva Responsable Fecha de Cierre
(R, P, E)
Día Mes Año

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

Elaborado por: Cargo: Fecha: Firma:

Revisado por: Cargo: Fecha: Firma:

Revisado por: Cargo: Fecha: Firma:

TABLA SCAT
A.- Factor Personal
a1.- Capacidad fisica / fisiológica inadecuada
a2.- Capacidad mental / psicológica inadecuada
a3.- Tensión física y fisiológica
a4.- Tensión mental y psicológica
a5.- Falta de conocimiento
a6.- Falta de habilidad
a7.- Motivación deficiente
Ninguno
Indeterminado
C.- Condición Subestandar
c1.- Defecto de los agentes
c2.- Riesgos de la ropa o vestuario
c3.- Riesgos ambientales no especificados
c4.- Métodos o procedimientos peligrosos
c5.- Riesgos de colocación o emplazamiento
c6.- Inadecuadamente protegido
c7.- Riesgos ambientales en trabajos exteriores
distintos a los riesgos públicos
c8.- Riesgos públicos
c9.- Condiciones ambientales peligrosas
c10.- No especificadas en otra parte
c11.- Indeterminada (Información insuficiente)
c12.- No hay condición ambiental peligrosa
B.- Factor de trabajo
b1.- Supervisión y liderazgo deficientes
b2.- Ingeniería inadecuada
b3.- Deficiencias en las adquisiciones
b4.- Manutención deficiente
b5.- Herramientas y equipos inadecuados
b6.- Estándares diferentes de trabajo
b7.- Uso y desgaste
b8.- Abuso o maltrato
Ninguno
Indeterminado
D.- Acto Subestandar
d1.- Limpieza, lubricación, ajuste o reparación móvil
d2.- Eléctrico de presión
d3.- Omitir el uso de equipos de protección personal
disponible
d4.- Omitir el uso de atuendo personal seguro
d5.- Adoptar una posición Insegura
d6.- Errores de conducción
d7.- No Asegurar o Advertir
d8.- Bromas o juegos pesados
d9.- Uso inadecuado del equipo
d10.- Uso inapropiado de las manos o partes del cuerpo
d11.- Falta de Atención a las condiciones del piso
d12.- Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad
d13.- Operar o trabajar a velocidad insegura
d14.- Adoptar una posición Insegura
d15.- Errores de conducción
d16.- Colocar, mezclar, combinar, ETC inseguramente
d17.- Usar equipo inseguro