Codigo: "Reporte preliminar de evento no deseado".

Este re
REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTES, INCIDENTES E Versión
INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS EVENTOS
Pagina:
DATOS PRELIMINARES ( personal que reporta el incidente)
Personal que emite: Area:
Cargo:
Fecha y hora:
DATOS DEL INCIDENTE
Accidente de Trabajo SI( ) NO( ) Incendio SI( ) NO( ) Contaminación Ambiental SI( ) NO( )
Accidente Mortal SI( ) NO( ) Incidente Peligroso SI( ) NO( ) Otros (detallar):
Fecha: Hora: Área:
DNI: Nombre y Apellido de la persona

Costo estimado Parte del cuerpo afectado:

Ubicación exacta: Edad

Objeto / Equipo /Sustancia que causó la lesión
Descripción del Incidente ( detallar el incidente tal cual como sucedió y adjuntar imajen) preguntarce
¿Cómo sucedió? ¿Cuándo? ¿Dónde?

Evidencias del Evento no deseado:

Acciones inmediatas realizadas:

¿Procede Investigación de S N ¿Por qué? Politica de nuestra

Incidentes? I O Organizacion
nar de evento no deseado". Este reporte trata de comunicar a grosso modo (sin dar mayor detalles) de lo ocurrido.