Urologia

Profesor encargado
Dr. Leonel Herrera C.
V AÑO DE MEDICINA
DEPTO. CIRUGÍA UDEC
d
[ UROLOGÍA ]
Profesor coordinador: Dr. Leonel Herrera C.
1 Síntomas del tracto urinario inferior ……… página 3
Dr. Pablo Bezama U.
2 Cáncer prostático ……… página 13
Dr. Pablo Bezama U.
3 Hematuria ……… página 20
Dr. Kristal Torrado R.
4 Tumores renales ……… página 27
Dr. Anibal Neyra V.
5 Cáncer de vejiga ……… página 35
Dr. Gerardo Sáez G.
6 Litiasis urinaria ……… página 45
Dr. Esteban Quintana L.
7 Tumores testiculares ……… página 55
Dr. Victor Manzanares S.
8 Trauma urológico ……… página 63
Dr. José Quiroga S.
9 Infección del tracto urinario ……… página 73
Dr. Esteban Arias O.
10 Patología genital benigna ……… página 81
Urología
Universidad de Concepción
1..
Equipo de transcripción
1. Mauricio Morales Inzunza
2. Joaquin Orellana Barra
3. Felipe Negrete Jorquera
4. Diego Castillo Jara
5. Paula Chaparro Alarcón
6. Alondra Machino Obregón
7. Sebastián Rojas Aguayo
8. Vicente Micolich Espejo
9. Evelyn Gavilán Belmar
10. Florencia Brito Burdiles
11. Constanza Torres Sáez
12. Sandra Reinoso Ortega
13. Mitsuko Huerta Meleli
14. Bárbara Marchant Mendoza
15. Sara Acuña López
16. Mariana Perez Arriagada
17. Rosario Martínez Figueroa
18. Rosario Poblete López
19. Sebastian Aravena Concha
20. Eduardo Palacios Cruz
21. Monserrat Ambiado Pérez
22. Josefina Rodríguez Durán
23. Aielén Burgos Ramos
24. Nicol Rodríguez Fernandez
25. Victoria Ortiz Araya
26. Andrés Soto Villegas
27. Joaquín Gutiérrez Castillo
28. Claudia Ihl Herbach
29. Camila Cerón Cabello
30. Paula Quezada Valenzuela
31. Claudia Fuentes Gatica
32. Paulina Díaz Alonso
Equipo de coordinación y edición

33. Pablo Tapia Riedemann
34. Tiare Valenzuela Álvarez
35. Felipe Aruta Catalán
36. Javier Melo Toledo
Urología
2..
[ SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR ] Dr. Pablo Bezama U.
SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR

Dr. Pablo Bezama U.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general

Hiperplasia prostática Sospecha Inicial Derivar
benigna
Uropatía obstructiva baja Sospecha Inicial Derivar
Ecotomografía de vejiga y Emplea informe
próstata
Urodinamia Emplea informe
Uroflujometría Emplea informe
Generalidades
Fig. 1 Corte sagital del sistema reproductor masculino
Epidemiología
Una próstata normal tiene un peso de unos 25 gramos, con un
Cuesta obtener datos confiables de incidencia y prevalencia de volumen de 20 cc. Van a haber algunas ecografías en las cuales
la uropatía obstructiva baja (UOB) y la hiperplasia prostática hablan de estos dos elementos como si fueran lo mismo,
benigna (HPB). La mayoría de las estadísticas son proyecciones cuando en realidad se sabe que no es así, porque la próstata no
muestrales, egresos hospitalarios, o estudios en cadáveres, en tiene la densidad del agua.
donde no se censa todo el universo de la población, obviamente
hay muchos pacientes que escapan de la estadística. El De superficial a profundo tiene una zona periférica, una de
adenoma de próstata es el tumor benigno más frecuente en transición, y una central o periuretral. El adenoma de próstata,
varones mayores de 60 años, con una prevalencia de 40% en la que es la manifestación macroscópica de la HPB, se desarrolla
quinta década de vida, hasta un 80% en la octava. Sacando en la zona de transición, más cercana al lumen uretral que por
cifras del MINSAL, en promedio entre el 2010 y 2016 hubo lo tanto produce estos síntomas obstructivos. Entonces, es
nueve mil egresos hospitalarios por adenoma de próstata. importante recordar que la HPB a diferencia del
Adenocarcinoma se encuentra en una zona más cercana al
Como factores de riesgo están: lumen de la uretra. El carcinoma, a su vez, no dará estos
síntomas, y habitualmente está al alcance del dedo por el recto,
lo que demuestra la importancia del screening.
Familiar de
> 50 años Raza negra 1er grado con En la figura 2 se muestra un corte coronal de la próstata donde
HPB se ve la zona periférica y transicional además de la
desembocadura de los conductos eyaculadores (Veru
Anatomía montarum). Lo que habitualmente ocurre con el adenoma es
que va a tender a estrechar esta zona de la uretra.
Respecto a la anatomía, hay que mencionar que la próstata
tiene una forma de castaña, una pirámide con base superior,
que se ubica adelante del recto y por detrás del pubis, encima
del perineo. A través de la próstata transcurre la uretra, que
viene desde la vejiga, se continua con la uretra membranosa, y
esta a su vez, se continua con la uretra peneana, pasando por
la fosa navicular y finalmente el origicio uretral.
Fig. 2 Zonas de la próstata
Urología
3..
Fisiopatología
Ciclo de micción
En condiciones normales la vejiga pasa la mayor fase del tiempo

en la fase de almacenamiento. En el llenado de la vejiga, el
detrusor de la vejiga se mantiene relajado y la uretra contraída
junto con los músculos del piso pélvico para la contención de la
orina. Luego pasa el tiempo donde aumenta la presión dentro
de la vejiga donde la persona tiene el primer deseo de orinar y
el musculo detrusor comienza a contraerse y la uretra se va a Fig. 4 Próstata normal vs. hiperplásica
relajar y aquí aumenta lo suficiente la presión de la vejiga para
continuar con la fase de vaciado, que es cuando empieza a Etiología
eliminarse la orina desde la vejiga voluntariamente, lo anterior
es una fase corta. Existen 3 fases del deseo miccional pero que Respecto a la etiología, existen varios factores entre ellos la
no vale la pena ahondar en eso. edad, cambios hormonales, desbalance entre factores
proliferativos y apoptóticos, y la activación simpática de las
celulas musculares prostáticas (alfa 1 y 2 adrenérgicos). Lo más
destacable en cuanto a la edad es que fisiológicamente va a
haber una caída de andrógenos periféricos los que provocará
un up-regulation en el numero y afinidad de receptores de
testosterona en la superficie de las células prostáticas.
Respecto a la edad, en un principio es normal que aumente la

incidencia de hiperplasia prostática en personas de más edad.
En la 5ta década de la vida hay una prevalencia de un 40% y en
la 8va década una prevalencia de un 80%, esto en un estudio
antiguo en cadáveres.
En la figura 5 se muestra el control hormonal del crecimiento

prostático, en donde en la izquierda se ve próstata con
proliferación y apoptosis celular balanceada, donde hay
distintos factores que van a influir en esto, fundamentalmente
Fig. 3 Ciclo de micción normal
los andrógenos, que van a sacar las células de G0 para entrar
en mitosis, pero a la par con la apoptosis. Cuando disminuye la
Hiperplasia prostática
concentración de andrógenos periféricos, aumenta la afinidad
por estos en la membrana plasmática, lo que va a aumentar su
En la figura 4 se muestra un esquema de la próstata, donde a la acción dentro de las células prostáticas, esto produce gracias a
izquierda se ve una próstata de volumen y tamaño normal, la función de la 5 alfa reductasa que se produzca
donde no hay aumento de la resistencia para el paso normal del dihidrotestosterona (DHT) que va a entrar al núcleo y va a
flujo de la orina. En la derecha hay un aumento de volumen y perpetuar los ciclos de mitosis que producirá el desbalance
tamaño de la próstata por cambios histológicos celular de proliferación.
fundamentalmente hormonales, donde empieza a disminuir el
lumen de la uretra prostática, acumulándose más orina en la
vejiga, aumentando la presión vesical e impidiendo el flujo
normal de orina.
Fig. 5 Control molecular del crecimiento prostático
Urología
4..
Un paciente de 50 años normalmente va a tener una caída de descritos como primeros obstructivos como disminución del
los niveles de testosterona, signo que se le conoce como calibre miccional y disminución de la potencia del chorro
“síndrome de deficiencia androgénica adquirida” (ADAMS) o miccional, posterior a esto habrán síntomas irritativos,
también “andropausia” (que es mal término ya que no hay denominados de almacenamiento, donde se produce un
ciclos hormonales en el hombre, sino un continuo). Luego, esto problema en la compliance de la vejiga.
conduce a un aumento del número y afinidad de receptores por
la testosterona, donde va a entrar más testosterona, que se
convierte a DHT gracias a la 5 alfa reductasa, donde se unirá a
receptores a nivel de núcleo (por ser hormona esteroidal), y así
esta célula producirá más proliferación. Si existe un quiebre
genético se desarrollará un cáncer prostático.
Como conceptos hay que tener claro que no es lo mismo tener

hiperplasia prostática y tener síntomas. En la mayoría de los
hombres mayores de 40 o 50 años, van a disminuir sus niveles
de testosterona por un efecto fisiológico y ese cambio generará
la hiperplasia en la célula prostática, esta generará a su vez el Fig. 7 Flujo de orina normal y en hiperplasia prostática
aumento del volumen prostático, que a su vez generará un
grado de obstrucción infravesical, que aumenta la resistencia
del tracto de salida vesical (dado principalmente por el cuello
de la vejiga y próstata en hombres) y esta obstrucción llevará a
los síntomas del trato urinario inferior, pero también existe la
posibilidad que la hiperplasia no genere un aumento de
volumen o si lo genera no lo hace en relación con el lumen de
la uretra, por la tanto pueden haber pacientes con hiperplasia
o incluso con aumento de tamaño prostático o también con
hiperplasia, con aumento de volumen y con obstrucción
infravesical, que no tenga síntomas, esto sucede porque esta
en una fase de compensación donde la vejiga es aún capaz de
compensar la resistencia de la salida de orina. Fig. 8 Corte coronal que muestra hiperplasia prostática y el aumento
del grosor del músculo detrusor que refleja la hipertrofia del mismo
Evaluación clínica
A modo de ejemplo, un caso clínico de un varón 50 años

consulta por síntomas IPSS severos, APE y tacto rectal no
sospechosos de cáncer, examen de orina y función renal normal
y eco pelviana con próstata de 66 cc, la conducta es derivar al
especialista.
Respecto a la evaluación clínica, en el apartado de historia

clínica está herramienta de la anamnesis junto al IPSS, y en
algunos casos se puede usar la cartilla miccional, sin embargo
Fig. 6 Conceptos relacionados a los síntomas del tracto urinario inferior esto último es complicado debido al escaso tiempo que se
dispone por paciente en atención primaria. El examen físico no
En la figura 7-izquierda se puede apreciar un flujo de orina solo se reduce al tacto rectal sino que comienza desde que el
normal y en la figura 7-derecha se encuentra una hiperplasia de paciente entra al box, también se debe realizar palpación y
próstata que generara una resistencia, “apretando la uretra”, lo percusión del hipogastrio. Luego de ello, vienen los exámenes
que no permite que fluya normalmente la orina esto tratara de complementarios.
ser compensado por la vejiga, que comenzara a hipertrofiar el
músculo detrusor, tratando de vencer la fuerza de resistencia
que opone la próstata, pero finalmente no será suficiente y esto
comenzará a producir los síntomas, que clásicamente están
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1. Historia clínica
Los síntomas dependen de la ponderación que les dé el

paciente de acuerdo con lo que siente. La mayoría de los
hombres no pondera mucho el estar con poliquiuria, despertar
en la noche para orinar, tener goteo terminal o urgencia
miccional, debido a que culturalmente creen que esto es
normal a determinada edad.
Los síntomas se agrupan fisiopatológicamente en obstructivos

(de vaciado) y luego irritativos (de llenado), respecto al ciclo
miccional. En la realidad estos síntomas se solapan, de manera
Fig. 9 Cuestionario de Índice de Síntomas Prostáticos
que siempre va a existir una mezcla de ellos, pero para
entenderlos fisiopatológicamente se debe saber que están
Tabla 2. Clasificación de los síntomas de HPB según el
primero los de vaciado y luego los de llenado.
resultado del IPSS
Tabla 1. Síntomas y signos del tracto urinario inferior Resultado Clasificación
0-7 Leve
Síntomas de Síntomas de Síntomas
llenado vaciado postmiccionales 8-19 Moderada
Urgencia Chorro débil Sensación de > o = 20 Grave
Nicturia Micción en vaciado
Frecuencia regadera incompleto Respecto a las fases de compensación y descompensación, en
Incontinencia Chorro Goteo la fase compensada se compensa el normal flujo de orina desde
intermitente postmiccional la vejiga hacia la uretra, pero llega un momento donde se afecta
Retardo la compliance vesical, habiendo problemas no solo mecánicos
Esfuerzo miccional sino también de transducción de señales, de regulación, del
Goteo miccional sistema autónomo y plexos mientéricos. Esto hace que no se
cense bien el llenado ni se coordine adecuadamente el vaciado
Los síntomas que mas van a afectar al hombre son los irritativos de la orina.
o de almacenamiento, y dentro de ellos la nicturia. La nicturia
genera que el hombre despierte durante la noche cortando el Tabla 3. Fase de compensación y descompensada
ciclo circadiano, provocando ciclos de sueño reparador más Fase de compensación Fase descompensada
cortos, lo que se traduce no solo en cansancio sino también Hipertrofia del detrusor Daño del detrusor por
cambios cardiovasculares. Estos últimos pueden hacer que un Vejiga de lucha sobredistención
hombre hipertenso que usa un solo antihipertensivo o dos en RPM cercano a 0 RPM aumenta
dosis bajas, tenga que agregar un tercero o aumentar dosis de Polaquiuria, disminución Retención urinaria, micción
los que ya usa. Está comprobado que estas manifestaciones de calibre y fuerza del por rebalse, incontinencia
cardiovasculares son por el levantarse en la noche a orinar. chorro, micción paradojal
prolongada
El Índice de Síntomas Prostáticos (IPSS) es una encuesta (figura
9) que permite evaluar los síntomas de forma objetiva, de ella 2. Examen físico
se obtiene un puntaje para clasificar los síntomas como leves,
moderados o severos (tabla 2). Lo importante de estas El tacto rectal realizado en Urología es distinto al que se realiza
preguntas es que orienta respecto a la intensidad de sus para pesquisar patología orificial, como hemorroides o fisuras
síntomas, y la octava pregunta permite conocer el impacto que anales. Cuando se hace un tacto para buscar patología orificial
tienen en la calidad de vida, es decir como se siente el paciente el/la médico/a le dice al paciente que se ponga decúbito lateral
respecto a los síntomas descritos. izquierdo, si es diestro, para palpar el ano y el recto con el
pulpejo orientado hacia posterior, mientras que la próstata está
en la cara anterior, por lo tanto, este tacto no sirve mucho para
ir a buscar la próstata.
Urología
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Entonces, las opciones son: que el paciente se ubique en En relación a la imageneología, muchas veces se solicita
“navaja sevillana” o 90° y poner el pulpejo orientado hacia ecografía solamente vesicoprostatica o prostática, pero si uno
abajo, es una posición un poco más cómoda para el paciente, piensa en la vejiga como músculo, al igual que el corazón, a
pero no es fácil de realizar para el médico que no está tener una precarga, una compliance y una postcarga, es bueno
entrenado en hacerlo. La segunda opción es hacerlo con el pensar en la precarga, porque la precarga viene de los riñones
paciente en decúbito dorsal con las extremidades inferiores que son importantes por lo mismo. Ante un paciente con STUI,
flectadas, donde se palpa la cara anterior del recto en búsqueda al pedir una ecografía donde el paciente va a invertir dinero es
de la próstata. bueno que se agregue la ecografía renal y pelviana, no
solamente ecografía prostática.
En relación a la anatomía ecográfica renal, recordar la

mnemotecnia 12x6x3, referida a las dimensiones del riñón, y
tener en cuenta la relación corticomedular.
A) Ecotomografía Prostática
En la figura 11 se muestra un corte coronal que muestra la

próstata con una impronta desde afuera hacia adentro de la
vejiga. Esto se llama el signo en silla de montar, donde está
comprimiendo la base o el piso de la vejiga por el adenoma que
está hacia dentro de la vejiga.
Fig. 10 Tacto rectal, corte sagital.
La semiología del tacto rectal es parecida a la de las

adenopatías: siempre hay que examinar la consistencia de la
próstata, como característica más importante ya que hace la
diferencia entre hiperplasia y cáncer. La hiperplasia tiene una
consistencia gomosa, similar a la de la punta de la nariz o la
eminencia tenar, mientras que la consistencia del
adenocarcinoma es dura o pétrea. Al igual que las adenopatías
también se debe describir: movilidad, que no esté adherida a
planos profundos, bordes regulares, que no tenga nódulos, Fig. 11 Ecotomografía prostática: corte coronal
entre otros.
B) Exámenes de laboratorio
Respecto al tamaño, en volúmenes: el grado 1 es menos de 20
gramos aprox., el grado 2 es entre 20 y 53 gramos, el grado 3 Antígeno Prostático Específico (APE). El antígeno prostático
es entre 50 y 80 gramos, y el grado 4 es más de 80 gramos. tradicionalmente es un examen que se utiliza como método de
Para poder llegar a este tipo de estimación quien examina debe screening, y lamentablemente como screening o tamizaje de
entrenarse en tacto rectal. cáncer de próstata no tiene un muy buen valor predictivo
negativo por sí solo. Es específico de la próstata pero hay
3. Exámenes complementarios muchas enfermedades que no son cáncer de próstata que van
a elevarlo. Los puntos de corte también son distintos
El médico/a general en CESFAM dispone de aprox. 12 minutos dependiendo de la edad del paciente y distintos dependiendo
en el policlínico y no contará con radiólogo que pueda ayudar de la referencia que disponibles (PSA reference range en
con una ecografía renal y pelviana. En relación a los exámenes ng/mL).
de laboratorio, lo más es que se disponga de exámenes básicos
pero no Antígeno Prostático Específico, y obviamente menos Para el médico/a general según guía GES, el punto de corte es
posibilidad habrá de citoscopía o exámenes urodinámicos. 4 ng/mL, o sea, hay que preocuparse en pacientes con un APE
mayor a 4 que no tenga falsos positivos.
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7..
C) Cistoscopía Este paciente es derivado a urólogo quien lo evalúa y encuentra

una próstata que se considera que es para operarla, el paciente
Obviamente la cistoscopía no está disponible en CESFAM, pero se opera y después de la cirugía persiste con síntomas tal como
se presenta para conocerla. La figura 12-A muestra cistoscopia si no se hubiera operado. Lo que pasó fue que el paciente tenía
donde se ve el verum montamun (colículo seminal) con la una vejiga neurogénica secundaria a una cistopatía diabética,
desembocadura los conductos eyaculadores, el cuello la vejiga secundaria a una diabetes de larga data, mal controlada con
en el fondo, en este caso la próstata no es obstructiva. Por otro HbA1c de 12%.
lado, en la figura 12-B se ve nuevamente el verum montamun
(colículo seminal), pero rodeado de un gran adenoma de
próstata que es obstructivo, o sea, no permite el adecuado paso
de orina hacia distal.
A B
Fig. 12 Cistoscopía. A) normal; B) Uropatía obstructiva
Diagnóstico diferencial
Fig. 13 Diagnósticos diferenciales de STUI
Es muy importante tener claros los conceptos de precarga,
compliance y postcarga, debido a que es relevante para el Tratamiento
diagnóstico diferencial. La precarga es la orina que se recibe
desde los riñones, la compliance está fundamentalmente dada Hay distintos niveles de tratamiento, desde un manejo
por la vejiga, y la postcarga. expectante el cual perfectamente lo puede hacer el médico
general en la APS, el tratamiento farmacológico que acorde con
Antiguamente, los síntomas del tracto urinario inferior se les las guías GES los medicamentos para estas enfermedades no
decía prostatismo, que es un término que hoy día no se acuña están disponibles en todos los CESFAM, forman parte de la
porque es demasiado acotado para patología prostática. Van a canasta a nivel secundario, y el manejo quirúrgico en nivel
haber varias enfermedades que van a generar alteraciones en secundario y terciario.
cualquiera de los tres componentes mencionados que pueden
producir los mismos síntomas. 1. Manejo expectante
Un ejemplo bastante frecuente es la próstata que genera la Lo importante del tratamiento es mejorar la calidad de vida del
hiperplasia y produce la obstrucción del tracto, pero otro paciente, por lo que si se atiende a un paciente que tiene mala
ejemplo que muchas veces se olvida es la vejiga neurogénica. calidad de vida, por ejemplo, está durmiendo mal porque
Por ejemplo, un paciente de 60-70 años que tiene STUI donde despierta para orinar, ese paciente no debe tomar tanto líquido
hay un score con un IPSS moderado-severo, se le hace tacto cerca de la hora de acostarse. Un consejo práctico es que no es
rectal y tiene una próstata grado 2 lo que ya es sospechoso, se bueno tener un vaso o taza en el velador y si tiene que tomarse
confirma con la ecografía que informa un volumen prostático medicamentos en la noche que los tome con un poco de líquido
de 35-40 cc. El paciente empieza un tratamiento con solamente.
Tamsulosina, además de las medidas generales y tiene una
respuesta que es regular, sin un descenso significativo del IPSS Las recomendaciones de las Guías Europeas indican que los
a síntomas más leves. varones con síntomas leves son adecuados para ser objeto de
una actitud expectante, y a los varones con STUI se les debe
ofrecer asesoramiento sobre los hábitos de vida antes del
tratamiento o junto a éste, con evidencia 1b-A.
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8..
¿A quién se le ofrece manejo expectante? a-bloqueador que actúa en el músculo liso no solo del cuello
vesical, de la uretra o uréteres (lo que explica su uso adicional
A todos, pero los que de verdad se benefician con esta terapia en cólicos renales). En aquellos pacientes que tienen síntomas
y no requieren escalar a un manejo farmacológico son los de este tipo o realizan trabajos riesgosos (en altura, con
pacientes que: maquinaria pesada) se recomienda utilizar estos fármacos en la
noche. Es el fármaco fundamental que puede manejar el
• IPSS <7: tienen síntomas leves. médico general.
• Buena calidad de vida: no tienen una gran alteración en su
calidad de vida. B) Inhibidores de la 5-a-reductasa
• Sin complicaciones: o sea, que no tienen complicaciones
secundarias, por ejemplo, falla renal postrenal o cálculos Bloquean la enzima que transforma a la testosterona a
en la vejiga por obstrucción distal a la vejiga. dihidrotestosterona, siendo un tratamiento etiológico de
especialidad que detiene la mitosis exacerbada producto de la
A estos pacientes se les recomienda: caída de andrógenos. No tiene un efecto inmediato, sino uno a
largo plazo. Su principal representante es el Dutasteride 0,5 mg
• Ajuste de la ingesta hídrica (no tomar líquido por lo menos cada 24 horas, y tiene un efecto posterior a 3 meses de
2 horas antes de irse a dormir). utilizarse en monoterapia, siendo máximo al año. Actualmente
• Ajuste de horario de medicamentos con énfasis en los se asocia con Tamsulosina para cubrir la lentitud del inicio de
diuréticos. efecto, ya que esta última tiene un efecto teórico a las 48 horas
• Moderación en la ingesta de cafeína, aliños y alcohol. (formalmente se esperan 2 semanas para manifestar cambios
• También se les puede hacer reentrenamiento vesical en el IPSS). No se recomienda que el médico general prescriba
donde paulatinamente van mejorando su capacidad vesical este medicamento, ya que puede en algunos casos falsear los
y aprendiendo a orinar de otra forma. niveles de antígeno prostático, disminuyendo sus valores a
• Evitar tener una taza o vaso en el velador. menores de 4 ng/mL aún cuando pudiese estar presentando un
• Moderar el consumo de alcohol. adenocarcinoma, escondido bioquímicamente gracias a este
fármaco.
2. Tratamiento farmacológico
C) Antimuscarínicos
En cuanto al tratamiento farmacológico, según la cobertura GES
Como la Oxibutinina (indicado en niños con enuresis), Trospio y
los medicamentos están disponible a nivel secundario, siendo
Solifenacina, son indicados por el especialista y controlan los
recetados por el especialista y el mismo quien es capaz de
síntomas de la compliance, que ya esta afectando a la vejiga en
indicarlo como tratamiento crónico. Sin embargo, en casos de
su almacenamiento. No se recomienda que el médico general
acceso difícil y poca frecuencia de atención al paciente, el cual
indique estos fármacos, dado la incidencia de efectos adversos
puede acceder a estos medicamentos por su cuenta,
como la xerostomía, xeroftalmía y glaucoma de ángulo cerrado.
eventualmente el médico general pudiese indicarlos además de
hacer la interconsulta, constatando el inicio de tratamiento
¿Cuándo indicarlos?
farmacológico como prueba terapéutica.
El a-bloqueo se recomienda a pacientes con síntomas
El tratamiento farmacológico está indicado para síntomas
moderados o intensos. En la figura 14 se muestra la distribución
moderados o graves (IPSS >= 8), con mala calidad vida, pero sin
de los receptores alfa en el músculo del tracto urinario inferior.
complicaciones (como litiasis vesical, falla renal de predominio
post-renal, hematuria macroscópica o a repetición y necesidad
de sonda por falla de tratamiento con a-bloqueo).
Con respecto al arsenal farmacológico, se cuenta con 3 grupos

de fármacos:
A) a - bloqueadores
Siendo lo más utilizado la Tamsulosina 0,4 mg cada 24 horas,

que incluye, entre sus efectos adversos, un desarrollo de Fig. 14 Receptores a, distribuidos a nivel de cuello, músculo liso uretral
hipotensión ortostática en el 20% de los pacientes como buen y a nivel de la próstata.
Urología
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Se recomienda el uso de la inhibidores de la 5-a-reductasa en Seguimiento del tratamiento farmacológico

pacientes con síntomas moderados en adelante, pero que
además tengan una próstata grande (>= Grado 3), previniendo El paciente con hiperplasia prostática, el seguimiento lo realiza
a la larga las complicaciones, fundamentalmente la necesidad el urólogo en el nivel secundario, sin embargo, puede ocurrir
de cirugía, episodios de retención de orina completa y que no exista un buen acceso a las horas de especialista en el
hematuria. No es de manejo del médico general, sino que del hospital y en ese caso es bueno que se tenga un conocimiento
especialista. Como médico general podría manejar la indicación general de estos controles para adecuarse a todas las
de la tamsulosina si es que el paciente puede comprarla, ya que instancias, con mayor razón en pandemia. Es bueno evaluar la
es difícil que esté disponible en CESFAM, pero es una buena respuesta clínica con un elemento tan básico como el IPSS. A la
prueba terapéutica para orientar el diagnóstico ya que se larga, si es factible, el paciente también puede realizarse una
puede probar la respuesta del paciente al tratamiento, es una ecografía para ver cómo cambia el volumen prostático o la
buena alternativa y ayuda a los especialistas a darle tratamiento mecánica o la función miccional, recordar que la ecografía es
más precoz a los pacientes. un examen dinámico donde también es importante tener la
evaluación del residuo post miccional, que corresponde a la
orina que queda en la vejiga después que el paciente siente que
orinó, donde el ecografista hace que el paciente vaya a orinar
para posteriormente medir cuánta orina queda en la vejiga.
En relación al seguimiento por médico general, se realiza el

score IPSS a las 4 semanas y a los 6 meses, y su APE y tacto rectal
anual. El tacto rectal siempre puede realizarlo el médico
general, a diferencia del APE que no siempre estará disponible.
Respecto al seguimiento por urólogo, lo que habitualmente se

hace es un control dependiendo de la disponibilidad de horas
que es entre 6 meses y un año, e incluye los mismos elementos
Fig. 15 Mecanismo de acción de la 5-a-reductasa, diana de bloqueo
que puede hacer el médico general y en algunos casos puede
del inhibidor de la misma (Dutasteride), inhibiendo el paso de
testosterona a dihidrotestosterona y deteniendo el ciclo de las mitosis. realizarse uroflujometría-cistoscopía, ecotomografía R-P y APE
y tacto rectal. La uroflujometría-cistoscopía es un examen que
Respecto a los antimuscarínicos, es bueno que conocerlos pero suena bastante complejo pero en realidad es un examen donde
no hay que indicarlo a todos los pacientes, incluso los urólogos el paciente orina un frasquito que tiene un sensor (un
deben seleccionar específicamente a aquellos usuarios de estos transductor), que va a medir el caudal, el volumen de orina que
medicamentos. En la figura 16 se ve un antagonista del transcurre por unidad de tiempo.
receptor M3 que va a disminuir las contracciones del músculo
liso en la vegija. Hay distintos antimuscarínicos, como la A modo de resumen se presenta la figura 17. Cada paciente
Solifenacina, la tolterodina, oxibutinina, entre otros, hay que debe clasificarse entre síntomas que son leves (IPSS < 7) o
saber que existen pero no son de indicación del médico general. moderados (IPSS > 7). Los síntomas leves, con una próstata de
tamaño normal amerita solamente manejo expectante y
vigilancia con las medidas generales. Si tiene un IPSS leve pero
con próstata de mayor volumen que tiene un APE que es más
alto que lo habitual, se puede plantear un tratamiento
profiláctico de la progresión además del alfa bloqueo con los
inhibidores de la 5-alfa reductasa.
En pacientes con síntomas que de moderado en adelante,

próstata de un tamaño normal y APE bajo, se puede ofrecer
solamente el alfa bloqueo como terapia única. En aquellos
pacientes que con IPSS que es de moderado en adelante pero
con próstata grande y/o APE elevado, se le ofrece una terapia
dual o combinada, donde habitualmente está tamsulosina +
ducasteril, los dos en una sola cápsula. El tratamiento
farmacológico con alfa bloqueo mensual puede costar desde
Fig. 16 Mecanismo de acción de los antimuscarínicos.
los $8.000-15.000 aproximadamente y el tratamiento con la
Urología
10
..
terapia combinada, puede costar entre $14000-35000 según 3. Tratamiento quirúrgico

marca. Este mismo paciente con pocas molestias con respecto
a su calidad de vida, puede también quedar con sólo alfa Son indicaciones quirúrgicas absolutas que el paciente presente
bloqueo como tratamiento, pero es habitual que un paciente complicaciones como:
que tenga puntaje de moderado a alto va a percibir sus
síntomas como más molestos. • Hematuria macroscópica con origen prostático
comprobado (No en una hematuria microscópica en un
examen de orina aislado, en un paciente crónico).
• Retención de orina completa con necesidad de
cateterismo uretro-vesical (a repetición) crónica o a
repetición.
• Falla renal crónica de predominio post-renal comprobado
(O sea, con predominio del componente obstructivo, que
para su diferenciación es útil la fracción excretada de
sodio).
• Litiasis vesical por estancamiento de orina (Por ejemplo un
cálculo de 20 mm, lo más probable es que se formó en la
vejiga por estancamiento de la orina, y no es uno que se
Fig. 17 Flujograma del tratamiento de pacientes con STUI formó en un riñón, rompió el uréter y llegó a la vejiga)
• ITU a repetición o ITU alta.
En el esquema de la guía GES, para un paciente con síntomas • ITU en contexto de instrumentalización de vía urinaria
del tracto urinario inferior con crecimiento benigno permanente.
comprobado de la próstata, lo estratifica según si el paciente • Falla al tratamiento farmacológico.
tiene o no una urgencia en cuanto a si hay hematuria, retención
de orina completa, infecciones urinarias a repetición, que De los tratamientos con los que se cuenta en el Hospital
amerita tratamiento endovenoso, casos en que hay que derivar Regional de Concepción son:
a la urgencia. De no tenerlas, se deriva al urólogo, dejando así
de darle importancia a lo que se puede hacer desde APS, lo que 1. Resección transuretral de la próstata (RTU-P): para
genera un poco de controversia. Si el paciente está con próstatas de hasta 50-60 gramos, aproximadamente por
síntomas, y tiene sospecha de otra patología (cómo un paciente temas de tiempo quirúrgico y sus complicaciones. El
con DM2 de larga data, con HbA1c alta, en el que sospechamos urólogo mediante un asa va a retirar el tejido prostático de
una cistopatía diabética y vejiga neurogénica), se propone obstruye la uretra y despejando la vía urinaria. El cirujano
estudiar a quien corresponde, aunque habitualmente se se mantiene mirando los monitores lo que la fibra óptica
maneja en APS. en la punta del instrumento va mostrando, y así resecar y
despejar la vía.
A B
Figura 19 Resección transuretral de la próstata.
Fig. 18 Manejo en APS de la hiperplasia prostática benigna
Urología
11 . .
2. Adenomectomía suprapúbica: en próstatas > 60 gramos y Caso clínico

próstatas asociadas a cálculo vesical cuando no está la
opción de cistolitotomía endoscópica láser. En esta cirugía Paciente varón 63 años, consulta por IPSS moderados. Tacto
el urólogo realiza una incisión en el abdomen hasta rectal no sospechoso y APE bajo 4 (no sospechoso). Orina y
acceder a la vejiga, realizar una cistotomía para abrirla y a creatininemia normales. Dependiendo del resultado de la
través de ésta, alcanzar la próstata, abrirla y resecar la ecografía pelviana se decidirá la conducta:
parte que obstruye la vía urinaria baja.
• Si tiene próstata pequeña <50 cc y un APE <1,4, se le va a
Se debe tener en cuenta que esta no es una prostatectomía ofrecer alfa-bloqueo (bloqueadores alfa 1 adrenérgicos).
radical, que es la cirugía para el cáncer, en que se resecan Medidas generales y existe la posibilidad de usar
la próstata completa y vesículas seminales. En este tamsulosina también es una buena alternativa en APS.
procedimiento, se dejará la cápsula prostática (cápsula • Si la eco muestra una próstata de > de 50cc o un APE entre
quirúrgica, no anatómico), en que su importancia radica en 1.4 y 4 (que son rangos no cancerígenos) se le va a ofrecer
por ella transcurren los elementos neurovasculares que bloqueo alfa-1 adrenérgico más inhibidor de 3alfa-
otorgan la continencia y potencia sexual. reductasa.
Figura 20. Adenomectomía suprapúbica.
3. Enucleación con láser, mediante técnica endoscópica.

4. Vaporización con láser, mediante técnica endoscópica.
Conclusiones
Se espera que un/a médico/a general:
• Identificar pacientes son síntomas del tracto urinario bajo

(STUI) y realizar los diagnósticos diferenciales.
• Detectar la uropatía obstructiva baja por hiperplasia
prostática
• Saber utilizar el tratamiento conservador, que son las
medidas generales y el farmacológico, inicial que será en
alfa bloqueo, si el paciente tiene la posibilidad de
adquirirlo.
• Saber monitorizar al paciente, realizar el screening, y
derivar oportunamente y cuando es debido al nivel
secundario.
Urología
12 . .
[ CÁNCER DE PRÓSTATA ] Dr. Pablo Bezama U.
CÁNCER DE PRÓSTATA
Dr. Pablo Bezama U.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general Si recuerdan el esquema de la uropatía obstructiva y adenoma
Cáncer de próstata Sospecha Inicial Derivar prostático, se mostraba el número de mitosis, donde se
Biopsia prostática Derivar a especialista explicaba que por la baja de la testosterona se produce un up
Antígeno prostático Interpreta y emplea regulation que aumenta el número de mitosis. Lo lógico es
específico pensar que si hay más mitosis de la célula prostática es mayor
la probabilidad de que exista un quiebre genético en esa célula
Introducción que lleve a un cáncer, sin embargo, esto no es así, ya que este
quiebre genético es independiente de la mitosis, por esta razón
es que en la historia natural del cáncer de próstata no es un
Es un adenocarcinoma originado en las células acinares de la
factor de riesgo la hiperplasia prostática, es decir, un hombre
próstata, corresponde al 97% de los tumores prostáticos. Lo
con una próstata chica o con una próstata grande tiene la
importante es saber que habitualmente no se ubica en un lugar
misma probabilidad de tener un cáncer de próstata. Muchos
que produzca síntomas, sino que en la zona periférica la cual
pacientes deciden operar la hiperplasia ya que creen que así no
está lejos del lumen de la uretra, por lo que no ocasiona mucha
desarrollaran cáncer, sin embargo, en la cirugía no se remueve
sintomatología, a diferencia de la hiperplasia prostática o
la próstata si no que la porción de esta, que tapa los conductos.
adenoma prostático, que suelen desarrollarse en la zona de
Por lo tanto, su riesgo permanece igual.
transición, que es más cercana a la uretra.
En cuanto a las hormonas masculinas, si la testosterona se
La mayoría de los cánceres de próstata son adenocarcinomas,
encuentra baja se perpetua el crecimiento de células que ya son
que habitualmente aumentan el antígeno prostático. Un 5-10%
malignas, que es distinto a decir que por haber tenido
de pacientes que tienen cáncer de próstata no tendrán un
hiperplasia prostática desarrolló cáncer. Es decir, tienen una
adenocarcinoma, por lo que no tendrán el antígeno prostático
función accesoria pero escencial como promotoras del tumor.
elevado. Entonces, un paciente con antígeno prostático de 2
podría tener cáncer de próstata.
Anatomía patológica
En este contexto entra el screening de cáncer de próstata que
debería hacerse con el antígeno prostático específico más el • 70% de los tumores malignos de próstata se originan en la
tacto rectal. Este se hace en pacientes mayores de 45 años, y zona periférica de la glándula.
pacientes desde los 40 años con antecedentes de padre o • 15-20% en la zona central.
hermano con cáncer de próstata. • 10-15% en la zona de transición.
El cáncer de próstata es un cáncer frecuente, entre la segunda Al realizar un tacto rectal lo primero que voy a tocar es la zona
y tercera causa de defunción por tumores malignos en periférica, es decir, es muy importante realizarla siempre. Por
hombres. Pero no es lo más habitual que un paciente se muera lo tanto, el screening en la población asintomática es con tacto
por cáncer de próstata, la principal causa de muerte en Chile en rectal y antígeno prostático, no este último solo.
por causas cardiovasculares.
Los sistemas para establecer grados de cáncer prostáticos se
Etiología basan en:
En la actualidad se piensa que influencias genéticas y • Grado de diferenciación glandular.

ambientales desempeñan alguna función en la etiología del • Atopia de células.
cáncer prostático. En este sentido, la dieta occidental, alta en • Anomalías en los núcleos.
grasa saturadas y baja en fibra y vegetales, ayuda a producir
isquemia pélvica, la que a su vez lleva a producir alteraciones El cáncer moderadamente diferenciado presenta mayor
en los insulin growth factors de la próstata, que van a llevar a desorganización de los elementos glandulares y anaplasia
un quiebre genético de la maquinaria celular de cada célula nuclear más pronunciada.
prostática.
Urología
13 . .
Sistema de Gleason. b. Signos
Muestra los patrones histológicos más frecuentes y los más • El único signo de carcinoma prostático puede ser alguna
desdiferenciados. Cuando una célula esta desdiferenciada es un anomalía en el examen rectal.
indicador de su malignidad y agresividad, lo que se sabe a través • Cualquier nódulo duro, firme o irregular palpable en el
de una biopsia de próstata. examen rectal debe someterse a biopsia.
Asigna dos grados a cada región del cáncer prostático según el La alteración más sugerente de cáncer es que, al realizar un
patrón de mayor o menos diferenciación glandular en el área. tacto rectal, se encuentre una zona dura, lo que significa que
Entre más diferenciada, menos malignidad. ese paciente debe ser derivado para estudio. Para tener
referencia, la consistencia normal de una próstata es como la
• 6 cáncer bien diferenciado. punta de la nariz o la eminencia tenar.
• 7 cáncer moderadamente diferenciado.
• 8-10 cáncer poco diferenciado. El tamaño es importante, pero no es indicador de cáncer, el
borde irregular tampoco es indicador de cáncer porque puede
Cuadro clínico haber un crecimiento de una hiperplasia con un nódulo blando.
Una palpación sospechosa se acerca a la semiología de una
a. Síntomas adenopatía, donde puede haber una adherencia a planos
profundos, pero el elemento clínico más importante para poder
discriminar entre una persona con una próstata normal, una
• El cáncer prostático localizado rara vez produce síntomas.
hiperplasia prostática y un cáncer es la consistencia dura o
• El cáncer localmente avanzado, por lo general tampoco
aumentada.
produce síntomas.
• El cáncer avanzado produce síntomas. c. Exploración rectal digital
El cáncer de próstata rara vez da síntomas, sin embargo, si
Aporta información pronóstica sobre tamaño, localización y
comienza a crecer empezara a dar síntomas obstructivos (como
volumen del tumor.
un adenoma), pero en ese momento ya va a haber infiltrado a
otros lugares. En esta situación, generalmente, el paciente no
Dichas observaciones se basan en la induración y firmeza del
consulta por hematuria o síntomas de obstrucción, sino que,
área anormal, así como en la presencia de extensión
por lumbago con banderas rojas, por lo que hay que pedir una
extracapsular.
radiografía lumbosacra en la que se verán lesiones blásticas en
los cuerpos vertebrales de color blanco, diferentes de las
Se evalúa si compromete más o menos del 50% de 1 lóbulo, los
lesiones líticas negras presentes en el Mieloma Múltiple. En el
2 lóbulos, o si hay extensión extra prostática, por ejemplo.
examen de la próstata harán un tacto rectal en el que sentirán
un meteorito o roca dura, que es la causa de las metástasis
d. Antígeno prostático especifico.
lumbares.
La enfermedad más extendida presenta: Es una glucoproteína de 33000 daltons que se secreta en el
citoplasma de las células prostáticas que ayuda a licuefaccionar
• Síntomas de obstrucción a la salida de la vejiga. el semen para que los espermatozoides se muevan más
• Síntomas irritativos vesicales. libremente.
• Hematuria.
Los valores normales de APE se encuentras entre 0 y 4 ng/mL.
• Incontinencia.
La edad y el tamaño prostático es importante al valorar el nivel
• Compromiso óseo, primero las metástasis son en el
de APE
esqueleto axial correspondiente a la columna lumbosacra
y pelvis.
Las grandes empresas aseguradoras norteamericanas
• Compromiso de otros órganos.
perdieron mucho dinero en los años 90 porque se planteó un
punto de corte de cáncer próstata de 2,5 ng/mL y con eso se
El típico síntoma de cáncer de próstata es NADA.
hizo mucho diagnóstico de cáncer de próstata, que
clínicamente es indolente. Por ejemplo, un paciente de 75 años
con un antígeno de 3 ng/mL y una biopsia en la que aparecía un
Urología
14 . .
cáncer de próstata Gleason 6 cuya gravedad es leve, y para que Diagnóstico

ese cáncer pudiera producirle alguna enfermedad diseminada
o metástasis ósea tendría que vivir hasta los 140 años. Se El diagnóstico del cáncer de próstata se confirma mediante
corrieron los puntos de corte a 4ng/mL por una razón biopsia. La técnica más frecuente es la biopsia transrectal
macroeconómica para encontrar con mayor probabilidad una ecoguiada.
persona que tenga un cáncer de próstata clínicamente
significativo que afecte su calidad de vida. La técnica para la biopsia es terrible. Se hace con anestesia
local, donde se introduce endogel, que contiene lidocaína, por
El 25-30% de los pacientes con valor mayor a 4 ng/mL tiene el recto y en algunos casos se anestesian las vesículas seminales
cáncer de próstata sin importar los hallazgos en el tacto rectal. que dan parte de la sensibilidad de la próstata, y se sacan varias
muestras por sextantes. El operador tiene la próstata de
Es específico de la próstata y no hay otro tejido que lo produzca, proximal a distal donde la base está hacia arriba (en contacto
pero van a haber muchos falsos positivo, por ejemplo, hay casos con la vejiga), una zona media y un ápex, este último está más
en los que el paciente que espera 1 año una interconsulta por cerca del pene. De superficial a profunda: zona periférica, zona
sospecha de cáncer de próstata con tacto rectal normal, de transición y zona periuretral o central.
antígeno de 5,5 ng/mL y urocultivo positivo de Escherichia coli.
Este paciente estuvo un año pensando que tenía cáncer de Se hace la biopsia con el esquema por sextantes, son 12
próstata, pero en realidad tenía una ITU, que generó pinchazos, es decir, dos muestras por cada sextante, con estas
inflamación en el tejido prostático periuretral y que pasara más se hará el diagnóstico histológico.
antígeno a la circulación sistémica. Por eso es super importante
que el screening se haga con tacto rectal más el antígeno Para la etapificación no se basa sólo en la biopsia, si no que en
prostático. varias más.
La “zona gris” del APE es 4-10. Un 25% de esos pacientes La disponibilidad del APE permite aumento de diagnóstico
efectivamente van a tener un Ca de próstata. Hay elementos precoz, realizando estudio en pacientes con examen rectal (-).
clínicos y bioquímicos que ayudan a distinguir a ese 25% en ese Menos del 5% de los tumores prostáticos cursan con APE
rango de APE: normal e incluso en dichas circunstancias, el APE especial para
la edad es capaz de identificar a aquellos que requieran biopsia.
• Velocidad de elevación del APE (>75ng/ml/año) à
Probable Ca prostático. Población susceptible de screening o tamizaje es todo hombre
• Relación APE libre/APE total>21% à Probable patología mayor a 45 años. Las guías clínicas están desactualizadas, ya
benigna. que indican >50 años. Se le agrega, tacto rectal realizado por
médico/a general más APE una vez al año en el CESFAM. Si el
El APE libre se pide sólo cuando se necesita discriminar la zona paciente tiene antecedente familiar (padre o hermano) se
gris. Si por ejemplo encontramos APE en zona gris y un realiza desde los 40 años.
urocultivo positivo, se trata la infección antes de pedir el APE
libre. Etapificación
Falsos positivos de AP >4 ng/mL
a. Tacto rectal
• ITU.
Una vez hecho el diagnóstico, le hicieron el tacto rectal, lo
• Instrumentalización de la vía urinaria (por ejemplo, sonda mandaron al urólogo por el tacto rectal alterado o AP >4ng/mL.
ayer y hoy le tomaron el APE, este último estará falsamente El urólogo le hará la biopsia, que resulta en cáncer y ahora hay
elevado). que etapificar al paciente y al cáncer.
• Paciente que tuvo relaciones sexuales con eyaculación
hace 1 día. Con el score de Gleason (histología) más el APE más la T del
• Paciente con prostatitis, que está dentro de las infecciones tacto rectal se establece el score D’Amico, que es uno de los
del tracto urinario. tantos disponibles para enfrentar el cáncer. Score de D’Amico
• Hiperplasia prostática benigna. = Gleason + APE + Tacto.
Todas estas cosas deben descartarse como causas de falsos Con lo anterior se clasifica el cáncer en riesgo alto, intermedio
positivo a la hora de evaluar a un paciente con AP >4 ng/mL. o bajo de diseminación.
Urología
15 . .
Al paciente se le debe hacer una anamnesis para ver el e. Ultrasonografía transrectal (USTR).
pronóstico a los 10 años, si tiene comorbilidades y la actividad
sexual. Es distinto tener un paciente con un cáncer Gleason 7 Solo sirve para tomar adecuadamente las muestras, no es útil
con 55 años y sexualmente activo, a tener un paciente con en la etapificación.
Gleason 7, pero de 80 años y que no es sexualmente activo, en
cuanto a las posibilidades de tratamiento que se les puede f. Linfadenectomía pélvica.
ofrecer.
De mayor precisión para detectar participación de ganglios
b. Cintigrama óseo linfáticos en el cáncer prostático. Es el agregado que se hace en
la prostatectomía radical, para evaluar ganglios sospechosos
Se pide a todos los pacientes con cáncer de próstata antes de abrir el abdomen, por lo que es necesario realizar el
diagnosticado, ya sea, de riesgo bajo, medio o alto, porque scanner antes.
como se mencionó, las metástasis ocurren habitualmente en el
esqueleto axial, y es bien distinto tener un abuelito con En resumen, se podría decir que para la etapificación se usa
metástasis blásticas entre L3 y L4 que puede producir una siempre cintigrama óseo y a los pacientes con cirugía probable,
fractura, hemisección medular o dejarlo parapléjico, versus el se agrega el TAC de abdomen y pelvis con contraste.
abuelito que no tenga metástasis y puede seguir siendo
autovalente. Tratamiento
La centellografía (cintigrama óseo biplanar) es aún el método
Se debe considerar en el tratamiento:
preferido para descartar metástasis. Debe evaluarse las
lesiones con radiografías focalizadas.
• Edad y expectativa de vida.
• Actividad laboral.
c. TAC AP c/c
• Actividad sexual.
• Cualquier otra afección medica grave que pudiera tener.
Se lo pido a aquellos con diagnóstico de cáncer de próstata y
• Etapa y grado de su cáncer.
que yo creo poder operar. Es importante saber si se le sacará
• Sus propios sentimientos (y la opinión de su médico) sobre
toda la próstata y las vesículas seminales, si se tendrá que, en
la necesidad de tratar el cancer.
la misma cirugía, buscar ganglios, adenopatías iliobturatrices,
• Las probabilidades de curación del cáncer con cada tipo de
las que deben ser resecadas.
tratamiento (o proveer otra medida de beneficio).
Para un paciente de 80 años que tiene un ACV, que está
postrado, no se pedirá el escáner. Pero un paciente más joven, Tabla 4. Resumen del tratamiento de cáncer de próstata
con más de 10 años de sobrevida, buen performance status, y Paliativo: en cáncer Curativo: en pacientes
pocas comorbilidades, si se hará. No se pide de tórax porque avanzado jóvenes de bajo riesgo
habitualmente no hay diseminación ganglionar sobre el Terapia hormonal Quirúrgico
diafragma. Radioterapia Radioterapia
Terapia biológica
d. RNM de próstata Quimioterapia
Nuevos tratamientos
El único examen con valor predictivo negativo similar al del
tacto rectal para hacer screening en población asintomática. a. Curativo
Hoy en día es muy caro para hacer screening, se usa más para
pacientes en que ya se tiene sospecha diagnóstica, con un Los candidatos son:
antígeno elevado, y que por cualquier motivo se hizo una
biopsia y salió normal, y se tiene la duda si la aguja entro en el • Pacientes con riesgo bajo e intermedio de diseminación.
sitio donde estaba el cáncer. • Pacientes menores de 65 años y pocas comorbilidades.
Para ubicarlo bien sirve la resonancia magnética Las terapias son:

multiparamétrica (IRM) de próstata, y es eficaz para detectar
extensión extracapsular y la afección de las vesículas seminales. • Radioterapia.
• Cirugía.
Urología
16 . .
El comité oncológico decide en conjunto con el paciente y la las de Leydig (producen el 92% de los andrógenos totales del
familia la elección frente a estos dos tratamientos que curan la hombre, y el 8% restante lo hacen las glándulas suprarrenales),
enfermedad y tienen la misma sobrevida oncoespecífica, cuál respectivamente. En resumen, los agonistas a la larga bloquean
es el que le ayuda a mejorar además la calidad de vida. el efecto de la testosterona y disminuyen su efecto.
Por ejemplo, paciente 55 años con actividad sexual regular, que La quimioterapia no es un tratamiento tradicional para el
le importa mucho ese tema. Con cirugía tiene 30% probabilidad cáncer de próstata. Es de índole paliativo y de segunda o tercera
de tener disfunción eréctil. Se saca toda la próstata y vesículas línea.
seminales, y necesariamente hay que lesionar las bandeletas
neurovasculares que llevan los nervios que tienen que ver con Tabla 5. Clasificación de la Sociedad Europea. Grupos de
la erección y la continencia de orina. Además, hay un riesgo de riesgo para recurrencia bioquímica de cáncer prostático
15-20% de desarrollar incontinencia urinaria. localmente avanzado
Por otro lado, tenemos al paciente que se hace la radioterapia,

que tiene aproximadamente un 15% de tener impotencia y un
7,5-15% de dejarlo con incontinencia. En este caso el riesgo de
sufrir las complicaciones es menor, pero la radioterapia puede
producir cistitis actínica o rectitis actínica, que puede aparecer
15 años después con rectorragia.
Esta es una clasificación de la Sociedad Europea respecto del
Estos son factores a considerar, y no solamente tener en mente score de Gleason, APE y el tacto rectal. Con el score de D’amico,
el objetivo final del tratamiento para curar el cáncer, sino que se puede etapificar el cáncer, y además se deben analizar otras
también la actividad laboral del paciente. Por ejemplo, características del paciente como el Karnofsky status, sobrevida
pacientes que realizan mucho valsalva para trabajar, como los a 10 años, las comorbilidades y las preferencias del paciente.
flautistas, será mejor que se haga radioterapia, más que la
cirugía, porque si en esta última se lesionaran los nervios de la c. Tipos de terapias.
continencia pueden ocurrir escapes de orina. Estas decisiones
se toman en el comité oncológico. 1. Observación
b. Paliativo Existen 2 conceptos distintos. Watchful waiting o la espera

vigilada.
Son candidatos para este manejo aquellos pacientes que tienen
menos de 10 años de sobrevida. Watchful waiting es no hacerle nada al paciente que por ahora
no está con repercusiones por su cáncer de próstata, y se
Las terapias son: espera para hacer un tratamiento paliativo porque la
deprivación androgénica va a producir en el paciente
• Hormonal. osteoporosis, transformando sus huesos como los de una mujer
• Biológica. menopaúsica, con mayor riesgo de fractura de cadera. Por otro
• Quimioterapia. lado, la disminución de la testosterona conlleva cambios en el
• Radioterapia. estado de ánimo y habitualmente los pacientes se ponen más
La terapia hormonal es una deprivación androgénica. Este es el sensibles. Entonces, para evitar estos problemas, en los
tratamiento eminentemente paliativo, lo que significa que se pacientes con tumores de riesgo bajo se prefiere retardar el
elimina el estímulo de la testosterona sobre la próstata. En los mayor tiempo posible el inicio de la terapia de deprivación
años 80 se hacía con la orquiectomía bilateral (castración) más androgénica como tratamiento paliativo. Si este tratamiento
ketoconazol para disminuir la producción androgénica paliativo se indica desde un comienzo se va a disminuir la
suprarrenal. Hoy en día se hace con agonistas de la liberación calidad de vida del paciente.
de gonadotrofinas.
Por otra parte, la espera vigilada consiste en no iniciar terapias,
Los agonistas después de un tiempo de tratamiento a dosis para que cuando se produzca un avance de la enfermedad, que
elevadas producen un feedback negativo donde disminuye la habitualmente es por un alza del APE, en una persona que tiene
liberación de GnRh, por lo que disminuirá FSH y LH, que actúan un cáncer diagnosticado, indicar tratamiento curativo. Por
sobre las células de Sertoli (producen la espermatogénesis), y ejemplo, hombre de 55 años, que trabaja en la filarmónica, que
Urología
17 . .
tiene cáncer de próstata Gleason 6, APE 5, al tacto rectal un 3. Braquiterapia.

tumor pequeño de menos de la mitad de un lóbulo. En este
caso, el médico debe ser muy claro al explicarle al paciente que Antiguamente cobaltoterapia. Son perlas de cobalto, implantes
lo más probable es que ese tumor es de riesgo bajo de de semillas radiactivas, que se inyectan dentro de la próstata y
diseminación y no le va a producir metástasis ni nada a corto utiliza una radiación más localizada.
plazo, y que realizar otras intervenciones puede ser
contraproducente por el riesgo de efectos adversos Producen buen control de la enfermedad en estadios precoces.
(incontinencia por cirugía, rectitis actínica o cistitis actínica por Es un procedimiento corto y de baja complejidad. No se hace
RT). Entonces, en este caso se va a esperar que ese APE se eleve en HGGB.
para re-etapificar e indicar en ese momento un tratamiento
curativo, lo cual puede suceder en 5 años más. Para esto, el Desventajas:
paciente debe llevar un control estricto. No a todos los
pacientes se le puede ofrecer la observación activa o la espera • No está incluido en sistema de salud.
vigilada. • No se obtiene biopsia de pieza quirúrgica.
• En caso de recaída no se puede operar.
La observación no significa no hacer nada, sino que no hacer un
tratamiento actualmente en pacientes con cáncer de próstata 4. Prostatectomía radical.
pequeños de evolución indolentes, de bajo riesgo de
progresión. Se debe mantener un esquema de seguimiento En el Hospital Regional se realiza cirugía abierta. Otras
activo con control de: posibilidades son la cirugía laparoscópica y cirugía robótica. Se
tiene resultados similares con respecto a control de la
• APE cada 3 meses. enfermedad y complicaciones entre las técnicas. Hoy en día, los
• Biopsia de próstata anual. beneficios estadísticamente significativos de la cirugía robótica
• Y en caso de progresión pasar a tratamiento activo. son en cuanto a las perdidas hemáticas. Habitualmente, en
condiciones normales, una cirugía abierta de prostatectomía
En este contexto, el retardo del tratamiento en este grupo de radical sangra 500 cc. En una persona que se hace una cirugía
pacientes no altera el pronóstico. Para que pueda llevarse a robótica de prostatectomía radical en promedio sangra 100 cc
cabo, el paciente debe estar tranquilo y manejar muy bien la menos que una persona que se realiza este procedimiento en
información de que lo más probable es que este tumor no una cirugía abierta. Otros beneficios de la robótica son que es
avance y que debe mantenerse en control. También se puede menos invasiva, el post operatorio tiene una recuperación más
indicar en paciente con cáncer avanzado y baja expectativa de precoz, con menos dolor postoperatorio y menos
vida. probabilidades de tener infecciones de la herida operatoria o
hemorragias.
2. Radioterapia.
La cirugía tiene mejores resultados en pacientes más jóvenes,
Se cuenta con dos opciones de radioterapia: RT externa ya que tienen los tejidos en mejores condiciones. Y en general
conformacional y RT con intensidad modulada, siendo preferida tiene el mismo grado de éxito que la radioterapia.
la primera que va a tener menos daño en todo el trayecto del
rayo. Se caracteriza por ser un tratamiento que se asocia a baja Sus ventajas son:
morbilidad y es ambulatorio. La probabilidad de recaída a 10
años es de un 15%. • Se tiene biopsia definitiva de pieza quirúrgica. Una de las
Sin embargo, presenta las siguientes desventajas: ventajas que tiene la cirugía por sobre la radioterapia es
que es posible realizar biopsia definitiva de la pieza
• Sin biopsia definitiva. quirúrgica. Aproximadamente el 30% de los pacientes que
• No se puede realizar cirugía en caso de recaída o recidiva tienen cáncer de próstata que se sometieron a una
bioquímica. Es decir, si es que después de la RT el APE se prostatectomía radical tienen un up-staging de la biopsia
vuelve a presentar alto. Esto se debe a que la cirugía de en la pieza quirúrgica. Por ejemplo, si en la biopsia
prostatectomía de por sí es difícil y larga, y en una persona prostática transrectal con ecografía se tiene un Gleason 6,
con la pelvis y abdomen irradiados aumenta mucho la en la biopsia de la pieza quirúrgica tras hacer la cirugía de
complejidad. prostatectomía radical se tiene un Gleason 8. Esto significa
un dato importante para el pronóstico del paciente. Esta
diferencia se debe a que al contar con la pieza quirúrgica
Urología
18 . .
completa es posible obtener muestras de la totalidad de la Complicaciones

próstata.
• En caso de recaída post cirugía se puede hacer Las complicaciones dependerán del estado del paciente, el
radioterapia. estadio del tumor y del tratamiento realizado.
La prostatectomía radical y la radioterapia externa, son
5. Hormonoterapia. similares en relación con las complicaciones postratamiento y
éxito de la terapia.
Deprivación androgénica.
6. Quimioterapia
Se utiliza como segunda o tercera línea de tratamiento.

Habitualmente el fármaco es Docetaxel.
7. Manejo paliativo.
En pacientes con metástasis ósea, dolor, entre otros. Algunos

de los fármacos utilizados son morfina, parches de
buprenorfina, etc.
Radioterapia, braquiterapia y prostatectomía radical son para

manejo de un tumor localizado, mientras que hormonoterapia,
quimioterapia y el manejo paliativo son para un cáncer
avanzado.
Figura 21. Algoritmo GES..
Lo importante para el médico general es encontrar tacto rectal

con consistencia aumentada y/o APE>4; con lo anterior, se
realiza una interconsulta al urólogo. Antes de derivarlo, hay que
discriminar los falsos positivos de APE elevado.
Urología
19 . .
[ HEMATURIA ] Dra. Kristal Torrado R.
HEMATURIA
Dra. Kristal Torrado R.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general La hematuria puede ser macroscópica o microscópica y las
Hematuria Específico Inicial Derivar pérdidas pueden ser agudas o crónicas. En este último caso, el
Hematuria masiva Específico Completo Derivar paciente podría haber estado perdiendo sangre hace tiempo
Instalación y cuidado de Realizar sin darse cuenta con microhematuria, que luego se presenta
sonda Foley como macrohematuria, por lo tanto, puede haber disminución
de Hemoglobina.
Introducción – Caso clínico 1 • Otras alteraciones que buscar son: masas abdominales,
globo vesical, puño percusión. En el caso de un paciente
La hematuria es sangre en la orina, ya sea, macroscópica o urológico, se puede golpear la zona lumbar y golpear un
microscópica. tumor renal, aumentando el sangrado y el dolor de este,
por lo que no es una recomendación universal.
Caso Clínico 1
• Tacto rectal para revisión de la próstata: aunque el
paciente manifieste que orina bien. El cáncer prostático es
Paciente masculino de 78 años, consulta por hematuria asintomático, da síntomas solo cuando está muy avanzado
macroscópica de 4 días de evolución. Portador de diabetes (metástasis ósea), por lo tanto, da dolor óseo y también
mellitus y sin otro antecedente de importancia. puede generar procesos obstructivos.
• Revisión de genitales: aunque sea superficialmente.
De esta descripción se puede rescatar que: es una persona
• Exámenes de laboratorio:
mayor, de sexo masculino (orienta a hematuria prostática o
o Hemograma para descartar anemia.
urológica), no tiene ningún antecedente importante. Entonces
o Examen de orina completa (confirmar hematuria)
esa sangre podría proceder del sistema genitourinario. El
o Urocultivo.
sistema genitourinario lo componen los riñones, el uréter, la
o Creatinina, para ver la función renal.
vejiga, la próstata y la uretra.
o Glicemia, para evaluar el control de la diabetes
mellitus.
En la anamnesis es importante consignar:
o Antígeno prostático específico (independiente de un
tacto normal).
• ¿Es primera vez que le sucede?
o En el caso de consumo de aspirina o anticoagulante,
• ¿Cómo está orinando? solicitar tiempos de coagulación e INR.
• ¿Usted fuma o ha fumado durante su vida? • Imágenes: ecografía renal y vesical de entrada. Se debe
• ¿En su familia hay algún antecedente de cáncer? tener en consideración que el gold estándar para el estudio
• ¿Es primera vez que viene con el urólogo, o lo hace de hematuria es el Uro-TAC.
periódicamente?
• Caracterizar la micción: ¿tiene algún problema para orinar? Es importante tener en cuenta la diferencia entre Uro-TAC y
¿puja? ¿Cuántas veces orina en las noches? ¿siente que Pielo-TAC. Las dos son tomografías, pero lo que diferencia a una
orina y quedó con ganas de orinar? ¿el chorro delgado, sin de la otra es el uso de contraste: el Pielo-TAC es un examen sin
fuerza? contraste. Por lo tanto, no se va a dibujar la vía urinaria, no se
puede ver si capta o no contraste en los riñones, no se puede
Por la edad que tiene (78 años) la primera sospecha que se ver cómo se dibujan los uréteres ni la vejiga y tampoco se puede
debe descartar es cáncer de vejiga. El Cáncer de próstata se ver si esta última tiene un tumor o algo. El Pielo-TAC sirve
asocia a consanguinidad (primera línea: papá y hermanos) y el fundamentalmente para ver cálculos, ya sea en riñones, vejiga,
cáncer renal o vesical no está tan unido a la herencia. uréteres. El gold estándar para ver litiasis es el Pielo-TAC.
En el examen físico es importante buscar palidez, taquicardia

(por anemia), evaluar la condición hemodinámica del paciente.
Urología
20 . .
Ahora bien, el Uro-TAC sí tiene contraste y tiene cuatro fases Clasificación de la hematuria
correspondientes con el flujo del contraste, en orden:
La hematuria se puede clasificar en:
1. Simple.
2. Arterial, donde el contraste va por territorio arterial. • Macroscópica: se ve a simple vista.
3. Venosa, donde el contraste va por territorio venoso. • Microscópica: se ve orina normal, quizás se ve un poco
4. De eliminación, la cual se evalúa unos 20-30 minutos concentrada, pero no se ve sangre.
después, donde el contraste ya se depuró por el riñón.
Por asociación con la clínica:
Entonces, el Uro-TAC es el gold estándar para la hematuria
porque si hay un tumor, este se va a dibujar. Ahora bien, para • Sintomática: asociada a disuria o dolor en hipogastrio, por
comenzar se pide una ecografía renal, vesical, de abdomen y ejemplo, podría sospecharse más bien una ITU.
pelvis, y según lo que salga se evaluará pedir Uro-TAC.
• Asintomática: podría ser un tumor silente, por ejemplo.
En la figura 22 se muestra un Uro-TAC en fase arterial (porque
Por el ritmo de eliminación:
tiene el contraste en la aorta), donde se ve un riñón derecho
normal y sano. En el riñón izquierdo se aprecia un tumor renal
• Recurrente.
relativamente grande, que deforma todo lo que es el
• Persistente.
parénquima renal normal y compromete todo el sistema
excretor (la parte de la pelvis). Es este tumor el que explica la
Según su origen:
hematuria.
• Nefrológica.
• Urológica.
La hematuria macroscópica es sangre evidente en la orina a

simple vista, que puede tener coágulos o no. Se hace evidente
cuando hay más de 100 glóbulos rojos por campo. 1 mL de
sangre tiñe 1L de orina, por lo que no implica necesariamente
que el paciente está perdiendo grandes cantidades de sangre.
Figura 22. Uro-TAC en fase arterial
La hematuria microscópica es sangre que puede observarse
sólo bajo microscopio. Corresponde a > o = 3 glóbulos rojos por
Una de las características para definir si es o no es tumoral son
campo, con aumento de 400x.
las unidades Hounsfield, las cuales se miden en la fase simple y
luego con contraste, si estas unidades aumentan en más de 20
Utilidad del Examen Simple de Orina
entre una fase y otra, se piensa que la masa es tumoral.
En un examen simple de orina una parte corresponde al
En el TAC se mide cuantas unidades Hounsfield (UH) tiene cada
examen químico, este se realiza a través de unas tiras reactivas
estructura. La escala Hounsfield describe los diferentes niveles
en el laboratorio, donde los resultados se evidencian como
de radiodensidad de los tejidos. Por ejemplo, el hueso tiene
cambios de coloraciones de las tiras. En el caso de los eritrocitos
1.000-1.500 UH. Por lo tanto, se puede saber qué tan denso es
lo que analiza es el grupo HEM de la hemoglobina, pero
un cálculo.
también de la mioglobina. Entonces, puede haber un paciente
que está siendo evaluado por hematuria y en realidad lo que
En caso de que se use contraste y el tejido lo capta, la UH
tiene es una mioglobinuria. Por lo tanto, esta parte del examen
aumenta. Si no es tumor, no capta contraste, por tanto, se
no es muy específica y, por eso el foco debe estar en el
mantiene la UH.
sedimento urinario. Esto es cuando se hace el examen directo
Entonces, primero se ve qué medida tiene en el TAC simple. al microscopio, ahí se hacen un conteo directo de los glóbulos
Luego, se pasa el contraste y, si el tumor es vascularizado, capta rojos.
el contraste, sube la UH y se sospecha un tumor. Un quiste se
vería más oscuro y con menos UH.
Urología
21 . .
o Lesiones de frenillo: pensar también en lesiones de

frenillo cuando hay sangrado después de relaciones
sexuales. El frenillo a veces es corto y al momento de
la penetración hay cierto sangrado.
o Rectorragia, hemorroides.
• Ficticia: drogadicción.
• Fármacos: nitrofurantonia, complejo B, metronidazol,
rifampicina, ciclofosfamidas, sulfamidas, ibuprofeno,
fenoftaleina, Levodopa. Informar a los pacientes de la
posibilidad de que su orina se tiña, para que no se asuste.
Prueba de Tres Vasos de Guyón
La prueba de los tres vasos se hacía antes, cuando no había

ecografía o scanner, ahora no se utiliza, pero orienta en el
sentido de la lógica. En relación con la micción:
• Hematuria inicial: uretral, prostática. Se debe sospechar en

una causa distal. Por ejemplo, proveniente de la uretra o
próstata.
Figura 23. Examen de orina. En el segundo se puede observar que se • Hematuria terminal: vesical, porque la orina está limpia
informa 50-100 hematíes por campo, es una hematuria que está en hasta el momento de la contracción vesical.
estudio, pero lo más probable es que sea macrohematuria. • Hematuria total: vesical, parénquima renal.
Microhematuria nefrológica Se le indicaba tomar al paciente 3 muestras de orina, la primera

a la mitad y luego al final de la micción. Así se ve dónde está la
La principal característica es la presencia de glóbulos rojos orina con sangre, si es inicial, terminal o si todas las muestras
dismórficos, porque al pasar por la filtración alteran su tienen sangre.
morfología. Por lo tanto, ya no vienen bicóncavos si no que
vienen alterados, lo que permite entender que hay daño renal. Hematuria de origen urológico
También puede haber proteinuria y cilindros hemáticos.
Pseudohematuria Infecciones Tumoral Litiásica Traumática
• Alimentación: Cuando un paciente dice que orina rojo, se

Hiperplasia
debe preguntar si ha comido betarraga, moras, arándanos,
Prostática Idiopática Vasculares
dulces y helados con colorante, porque todo eso se puede Benigna
dar un falso color a la orina, lo que es coluria y no
hematuria.
• Sangramiento genital: Para encontrar la causa de la hematuria eso se debe orientar
o Menstruación: muchas veces las mujeres tienen su por la edad del paciente y su sexo. Por ejemplo, un hombre
menstruación, se les está quitando o les está llegando mayor hará pensar en causas prostáticas, pero siempre en
y creen que orinaron con sangre. ambos sexos hay que pensar en causas oncológicas. Siempre es
o Tumores ginecológicos: también hay que pensar en mejor sospechar lo más grave, como en un tumor renal, vesical
tumores ginecológicos, por ejemplo, una mujer en o en uréteres. También, pensar en traumatismos, sobre todo
edad de menopausia, que no presenta ardor al orinar con estigmas de trauma o contusión. Algunas infecciones
y que no tiene sintomatología de infección, nunca ha pueden ser causa de sangrado. Puede ser idiopática, un
fumado, cuyo último PAP fue realizado hace 7 años, porcentaje de pacientes que nunca se logra encontrar la causa
deben ser revisadas. del sangrado. Existen causas vasculares, porque realizan fístulas
arteriovenosas que sangran. Las causas litiásicas son muy
frecuentes, el cálculo al descender erosiona y genera lesiones
que pueden sangrar generando orina con sangre.
Urología
22 . .
Es importante estudiar la hematuria porque puede ser un signo Manejo inicial de la microhematuria
de alguna patología importante que necesite tratamiento.
Siempre se debe tener en cuenta como signo de cáncer, hasta Es importante evaluar la microhematuria porque 4% puede
que se demuestre lo contrario. tener una neoplasia. En 2/3 de los pacientes con
microhematuria se puede diagnosticar la etiología. No es
Evaluación del paciente con hematuria urológica necesario repetir un examen de orina, con uno que informe
hematuria es suficiente.
En relación a la anamnesis:
1. Solicitar un urocultivo: siempre hay que descartar que no
• Antecedentes familiares: Cáncer de próstata haya infección. Si el resultado es (+) se trata la infección y
• Antecedentes personales: Dieta (alimentos pueden si es (-) se clasifica según el riesgo.
generar aspecto de hematuria), enfermedad renal, anemia 2. Estratificar el riesgo: se hace con base a la posibilidad de
hemolítica, antecedentes de tumores pélvicos con que exista un cáncer o neoplasia.
tratamiento de radioterapia, uso de TACO.
• Antecedente de hematuria previo. Los factores de riesgo más comunes para Cáncer Urotelial
• Si la paciente estaba menstruando durante la toma del en Chile son:
examen o si es menopáusica. Conocer el control
ginecológico. o Hombre >35 años.
• Consumo de tabaco. o Fumador/a (o exfumador)
• Antecedentes de exposición a agentes tóxicos (exposición o Exposición laboral: aminas aromáticas (anilina,
laboral o ambiental) tinturas)
• Antecedente de trauma o Antofagasta entre 1958 y 1990: agua con arsénico.
• Antecedente de instrumentalización reciente, podría ser o Radioterapia pélvica (con cistitis actínica).
por ejemplo post cistoscopía. o Infección urinaria crónica.
o Exposición a agentes citostáticos: ciclofosfamida.
En pacientes que se han irradiado la pelvis existe la cistitis o Cateterismo crónico de vía urinaria: usuario de sonda
actínica, en cáncer de próstata, cuello uterino y de colon, la a permanencia o con cateterismo intermitente
irradiación hace como que “se queme la vejiga”. La cistitis crónico, pacientes con vejigas neurogénicas que no
actínica también es una causa de hematuria. pueden orinar bien.
Se debe caracterizar la hematuria: Tabla 6. Riesgo de malignidad ante hematuria

Riesgo bajo: 0,2% Riesgo Riesgo alto: 11,1%
• Macroscópica o microscópica. de malignidad. intermedio: 1,6% de malignidad.
• Tiempo de evolución de malignidad.
• Si es inicial, terminal o total. Mujeres <50 años, Mujeres de 50 a Personas >60
• Si se asocia a dolor, disuria, dolor lumbar, hipogastrio o hombres <40 59 años, hombres años.
dispareunia. O si es asintomática. años. de 49 a 59 años.
No fumador o Fumador/a de 10- Fumador/a de
• Insistir en si es silente o no.
menos de 10 30 paquetes/año. >30 paquetes por
paquetes/año. año.
En el examen físico es importante examinar:
3-10 hematíes por 11-25 hematíes >25 hematíes por
campo en un por campo en un campo en un
• Genitales externos
examen simple de examen simple de examen simple de
• Vagina
orina. orina. orina.
• Tacto Rectal: hiperplasia prostática benigna
Paciente de bajo Antecedentes de
• Buscar tumor en flancos e hipogastrio.
riesgo con hematuria
examen de orina macroscópica,
repetido. preferentemente
sin estudio.
Sin factores de Con factores de Con factores de
riesgo para cáncer riesgo para cáncer riesgo para cáncer
urotelial. urotelial. urotelial.
Urología
23 . .
3. Conducta por seguir una vez estratificado el riesgo: En el examen Físico:
• Riesgo bajo: • Determinar compromiso hemodinámico.

o No referir porque no es una urgencia. • Buscar masas palpables en el examen abdominal.
o Controlar en 6 meses con un nuevo examen de orina. • Evaluar estado de la próstata en el tacto rectal:
o Si en el control se halla hematuria pasa a riesgo consistencia (normal, pétrea), tamaño (normal,
intermedio, si no, no se procede con el estudio. agrandada).
• Riesgo intermedio:
o Solicitar ecografía. Paciente en buen estado general, sin taquicardia, tranquilo,
o El paciente se refiere a urología en caso de: mucosas y piel rosadas. Al examen abdominal no se palpan
§ Ecografía con evidencia de patología: cáncer masas. Al tacto rectal próstata de consistencia normal pero
renal, vesical, adenoma prostático grande u agrandada.
otros hallazgos patológicos.
§ Paciente con síntomas: dificultad para orinar, En relación a los exámenes de laboratorio:
dolor, masa renal palpable.
§ Necesidad de cistoscopía. • Hemograma.
o Si la ecografía no sale alterada y está asintomático, • Orina completa.
sigue con riesgo intermedio y se puede volver a • Urocultivo.
controlar en 6-12 meses. • Función renal.
• Riesgo alto: • Eco renal y pélvica.
o Solicitar ecografía y referir a urología. • APE.
o Urología solicitará Uro-TAC y una cistoscopía. La
cistoscopía sirve para identificar tumores vesicales El cuadro clínico orienta a una hiperplasia prostática benigna.
que no se ven ni en la ecografía ni en el escáner. En un tacto rectal, es importante saber reconocer que
elementos se están tocando.
Caso clínico 2
En la figura 24 se ve la ecografía que se le tomó al paciente.
Paciente masculino de 72 años, que le acaban de poner una
sonda y al ponerla nota que está orinando con sangre:
• Antecedentes de cáncer de próstata.

• Consumo de tabaco.
• Antecedentes de hospitalización.
• Presencia de coágulos en orina.
• Preguntar si la hematuria es inicial, final o total.
• Características de la evolución.
Figura 24. A) Ecografía de guía; B) Ecografía del paciente del caso 2.
• Antecedentes de litiasis urinaria y cólicos nefríticos.
• Uso de tratamiento anticoagulante, fibrinolíticos o
La vejiga se ve anecoica, una vejiga sana normal se ve como un
coagulopatía.
cuadrado negro anecoico. La imagen redondeada isoecoica es
• Preguntar por realización de examen de tamizaje de cáncer
la próstata.
de próstata (APE).
• Caracterizar la micción: orinaba bien o le costaba, En la imagen se ve una masa redondeada que protruye hacia la
características del chorro (débil o no), micciones vejiga y, si el operador no tiene experiencia, es fácil confundirlo
nocturnas. con un tumor vesical. Lo que sucede es que la próstata al crecer
• Antecedentes de traumatismo. forma un lóbulo medio que puede protruir hacia la vejiga o bien
• Algún evento al que atribuya la aparición, algo que haya crecer hacia afuera, excéntricamente o hacia arriba.
pasado.
Entonces, este paciente tiene un gran lóbulo medio y puede
Dice ser deportista de toda la vida. Preguntar siempre por ocurrir que estos lóbulos medios sean muy friables y sangren.
fármacos, suplementos. Dice llevar algunos meses orinando
mal, hasta que de repente empezó a sangrar y ya no pudo
orinar más.
Urología
24 . .
Manejo inicial de la macrohematuria Sondas vesicales
Las principales causas de macrohematuria son: Existen sondas vesicales de 2 lumen y de 3 lumen.
• Infecciones
• Tumor vesical
• Crecimiento prostático benigno
• Cálculos en vías urinarias
Estudio de la macrohematuria
Se deben solicitar los siguientes exámenes:
• Examen simple de orina, urocultivo y creatinina

• Estudio imagenológico y cistoscopía: hacer ecografía y si ya
existe hallazgo tumoral sospechoso, realizar escáner. Ante
la sospecha de un adenoma prostático nunca se debe dar
por descartado el cáncer de vejiga por lo que se pide una
cistoscopía.
La sospecha y estudio de imagen se orienta según sexo, edad y

síntomas:
• Hombre joven: sospechar litiasis renal, por lo que se solicita

realizar Pielo-TAC (gold estándar). Litiasis renal/ureteral, lo
que da la hematuria es el cálculo bajando por el uréter.
• Hombre > 50 años: neoplasias, por lo que se solicita Uro-
TAC y Cistoscopía.
• Hombre >50 años con STUI: Se solicita ecografía vesical,
pelviana y renal para ver la próstata y la vejiga.
• Mujer joven: se sospecha ITU, por lo que no se necesitan
exámenes de imagen, en principio.
• Mujer >50 años con hematuria silente: se sospecha cáncer
Figura 25. Sonda Folley
vesical, por lo que se solicita Uro-TAC y Cistoscopía.
• Mujer >50 años sintomática: se sospecha ITU, no se Existe la sonda Folley (dos lumen) que se introduce y se llena el
realizan exámenes de imagen. Se solicitan exámenes de globo para que la sonda no se salga. En la de 2 lumen, el más
laboratorio y se trata. grueso es para que orine y el otro lumen es el que hace que se
llene el globo.
En la de 3 lumen está el lumen que llena el globo, el que drena

la orina (el del medio) y tiene un lumen extra que es para la
irrigación: se pone una bajada de suero conectada a un suero y
así le entra suero limpio a la vejiga. Si está sangrando ayuda
para que, entre agua limpia por un lumen, que salga la sangre
por el otro y así no se formen coágulos.
El problema del paciente con hematuria es que hace coágulos

en la vejiga, forma una hemo-vejiga, que luego se tapa y no
puede orinar. Entonces, la irrigación de esta sonda trilumen
sirve para lavar la vejiga y constantemente hacer que salga la
sangre, para que no se acumule en la vejiga y no se coagule.
Urología
25 . .
Está la sonda “Nelaton”, de plástico, un poco más rígida, que no

tiene el globo y, por lo tanto, no es una sonda para dejarla
puesta, sino que sólo se cateteriza y se vuelve a sacar.
Las sondas tienen colores que indican el tamaño o grosor, cada

color es un numero: 14 es naranja, 16 es verde, 18 es roja, 20
es amarilla, 22 es azul, 24 es morada. Estos colores son
universales, en cualquier país el color es siempre el mismo
número.
A B
Figura 26. Sondas. A) Sonda trilumen. La del medio es por donde sale
la orina, la tapa naranja es por donde se llena el globo y la otra es por
donde entra la irrigación B) Sonda para lavados vesicales. Esta sonda
es distinta, el color es transparente, no es la típica amarilla de látex. La
usan los especialistas porque en la punta tiene un agujero más grande.
La usan cuando se opera próstata o vejiga, porque si hay un coágulo es
más fácil que salga. La jeringa de 60mL se usa para hacer lavados
vesicales: se llena la jeringa con suero fisiológico al 0,9%, se pasa hacia
la vejiga y luego se aspira para que salgan los coágulos. Esto lo pueden
hacer médicos/as generales si llega un paciente obstruido.
Urología
26 . .
[ TUMORES RENALES ] Dr. Anibal Neyra V.
TUMORES RENALES
Dr. Anibal Neyra V.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general sospecha para un tumor renal. Además, en la cara anterior de
Lesiones quísticas del Sospecha Inicial Completo la vena cava desemboca la vena gonadal y por la aorta se origina
riñón la arteria gonadal.
Tumor renal Sospecha Inicial Derivar
PieloTAC Emplea informe
TAC abdomen y pelvis Emplea informe
Ecografía renal Emplea informe
Cintigrama renal Emplea informe
Introducción
Epidemiología
Chile es un país en desarrollo con aumento de la población

mayor, eso implica un aumento de enfermedades crónicas no
transmisibles. Además, se consume mucho tabaco.
El Cáncer Renal (CR) es un tumor poco frecuente, sólo

correspondiendo al 3% de los cánceres. Sin embargo, es
bastante letal, por lo que es ideal diagnosticarlo precozmente.
Figura 27. Anatomía del sistema urinario
Los principales factores de riesgo que existen en el CR son las

En el polo superior están las suprarrenales con su propia
enfermedades que aumentan junto con el envejecimiento de la
irrigación y el riñón está cubierto por la grasa perirrenal. El saco
población: HTA, obesidad, tabaquismo y algunas enfermedades
que envuelve esta grasa se llama fascia de Gerota, que lo separa
como la enfermedad de Von Hippel-Lindau, enfermedad de
de la cavidad peritoneal y de la pared abdominal posterior.
Birt-hogg-Dubé, leiomiomatosis, CR hereditarios, entre otras
Aunque, los riñones se conectan entre sí a través de esta grasa,
enfermedades que presentan carga hereditaria para cáncer
por lo que esta cavidad conecta los dos riñones y los grandes
renal.
vasos.
El pico de incidencia para CR es en adultos entre 60-70 años, sin
embargo, se ve también en pacientes jóvenes. Hay evidencia de Clasificación
pacientes de 40 años con cáncer metastásico. Con la mayor
disponibilidad actual de exámenes imagenológicos ocurren Un tumor renal no necesariamente es cáncer, un 15%
hallazgos incidentales de tumores renales, lo que ha corresponden a tumores benignos. Sin embargo, la clasificación
aumentado la incidencia de estos tumores y ha permitido más simple es en:
entregar tratamientos curativos.
• Malignos
Anatomía • Benignos
• Inflamatorios/Vasculares.
Los riñones tienen peritoneo por delante y por detrás las
costillas y los músculos lumbares. Palpar un riñón en Existen varios tipos de carcinomas, pero el foco es el carcinoma
condiciones normales es muy difícil, para lograrlo en un examen de células claras, ya que es el más frecuente: El 80% de los
físico debe estar muy aumentado de tamaño o el paciente estar cánceres corresponde a éste.
caquéxico, desnutrido. La arteria renal va por detrás de la vena
y detrás de estos dos está la salida del uréter. Este, a su vez, Hay una gran cantidad de diagnósticos diferenciales, por lo que
está en intimo contacto con la aorta y con la vena cava, lo que las clasificaciones son muy variadas, aunque lo más común es
resulta importante para el examen físico de un paciente con el carcinoma de células claras. También hay papilares,
cromófilos y otros mucho menos frecuentes: multilocular
Urología
27 . .
cístico, carcinoma de medula renal y carcinoma de la familia Tabla 8. Frecuencia de Carcinomas en nefrectomías
MIT, entre otros. realizadas en HGGB desde enero 2009 a enero 2019.
Otros tipos de tumores son sarcoma, de estirpe muscular. A

veces, se pueden encontrar grandes masas celulares de
diferentes líneas, por ejemplo, un 60% compuesto por células
claras y un 40% de sarcoma. Esto por supuesto cobra relevancia
en el pronóstico y tratamiento.
Es importante aclarar que son entidades distintas el cáncer que

proviene del parénquima renal y el tumor de la pelvis renal. Este
último es un cáncer del urotelio y es un diagnóstico diferencial.
En relación con lesiones benignas algunas también son

frecuentes como los quistes renales, se mencionarán con Carcinoma de células renales
detalle más adelante. Hay otras lesiones sólidas que son
benignas, principalmente el angiomiolipoma, oncocitoma y Corresponde al 90% de los tumores renales malignos. Su
adenoma papilar. pronóstico depende de la histología y el estadio en que se
encuentre el cáncer. Los subtipos histológicos son: células
También hay malformaciones que se pueden ver como una claras con 70-80% de frecuencia, papilar tipo I/II con 5-15% y
tumoración, pero son lesiones vasculares como un aneurisma un 3-5% son cromófobos.
de la arteria renal, malformación arteriovenosa o los
pseudotumores. Estos son de causa inflamatoria como
pielonefritis focal, pielonefritis xantogranulomatosa,
tuberculosis, absceso, etc.
En síntesis, la tumoración es de un diagnóstico diferencial muy

grande. Habitualmente los tumores renales no se palpan y si se
palpa, es porque se llega tarde.
Tabla 7. Masas renales: diagnóstico diferencial
Figura 28. Imagen macroscópica típica de un carcinoma de células

renales de células claras, se puede ver la pelvis que ha sido desplazada
junto con el uréter. La gran tumoración se aprecia en el sector medio,
posee un aspecto infiltrativo, de coloración amarillenta con zonas de
necrosis y tejido graso alrededor.
Estadio TNM
Criterio importante transversal a todas las patologías

neoplásicas ya que se traducen en pronóstico y en conducta
frente al tumor oncológico.
En la tabla 7 se muestra un estudio realizado en el Hospital • N: NX (no se puede evaluar) – N0 (sin metástasis a los
Regional en el cual el carcinoma de células claras fue un 87,7% ganglios linfáticos regionales) – N1 (presencia de
de los tumores, constituyendo la más frecuente. metástasis en ganglios regionales)
• M: M0 (sin metástasis a distancia) – M1 (presencia de
metástasis a distancia)
Urología
28 . .
• T: Lo complejo es determinar el T que evalúa el tamaño del

tumor primario. Si es TX significa que no se puede evaluar
y el T0 no evidencia tumor primario. El T1 es un tumor
dentro del riñón <7 cm, el T2 sigue limitado al riñón, pero
>7 cm. El T3 invade las venas principales, tejido
perinefrítico, pero no hacia la glándula suprarrenal
ipsilateral y no más allá de la fascia de Gerota. El tumor
A B
renal tiene la particularidad que puede crecer hacia dentro
de la vena y puede formar un trombo tumoral. Este no se
asemeja a un trombo de origen vascular, es un tumor que
crece dentro de la vena que tiene incluso irrigación propia.
El T4 se sale de la fascia de Gerota o invade la glándula
suprarrenal ipsilateral.
C D
Con base en esto se puede clasificar en etapas como se aprecia Figura 29. Etapas 1 (A), 2 (B), 3 (C) y 4 (D) de Cáncer renal.
en la tabla 9-B.
Clínica
Tabla 9-A. TMN para carcinoma de células renales
Más del 50% son asintomáticos, en general consultan por un
examen imagenológico alterado donde se ve una lesión a nivel
renal.
La triada hematuria, dolor en flanco y masa palpable es poco

frecuente (6-10%). Para que exista hematuria el tumor debe
estar comprometiendo los cálices o la pelvis renal, lo que no
siempre sucede. La hematuria depende de donde se encuentre
el tumor. Para que exista dolor en flanco, un coágulo
proveniente de la hematuria debe tapar el uréter y aumenta la
presión dentro del riñón se distiende y produce dolor. La masa
palpable para ser examinada requiere un paciente delgado o un
tumor muy grande.
El 30% de los casos se presenta con síndrome paraneoplásico.

Un síndrome paraneoplásico son manifestaciones clínicas
secundarias a la presencia de un tumor, que pueden ser por
secreción anómala de hormonas, compresión de órganos
vecinos, u otras. El tumor produce alteraciones a la fisiología
normal que son capaces de desencadenar síntomas que no son
consecuencia directa de la patología inicial.
Tabla 9-B. Agrupación en etapas del cáncer renal según
pTMN Si hay un tumor en el riñón, órgano que regula la presión
Etapa T N M arterial, el paciente puede presentar hipertensión de causa
Etapa I T1 N0 M0 secundaria. Puede ser que el tumor sea productor de hormonas
Etapa II T2 N0 M0 similares a la PTH y el paciente presente hipercalcemia. No es
Etapa III T3 N0 M0 poco habitual que un paciente que llegue a medicina interna
T1, T2, T3 N1 M0 con hipercalcemia de causa poco clara y, al hacerle un escáner
Etapa IV T4 Cualquier N M0 se encuentre un tumor renal.
Cualquier T Cualquier N M1
Urología
29 . .
Hay otro síndrome paraneoplásico conocido como síndrome de • Otros: pruebas hepáticas (síndrome de Stauffer o
Stauffer que consiste en alteraciones de las pruebas hepáticas, metástasis al hígado), FA (alteraciones hepáticas o
transaminasas y fosfatasa alcalina, sin que haya metástasis en metástasis óseas), LDH (carga tumoral importante),
hígado. En el escáner se puede encontrar un tumor renal sin albúmina y Calcio (posible hipercalcemia). Tanto la
compromiso hepático. También pueden presentar policitemia albúmina como el calcio son exámenes importantes en los
con hematocrito y hemoglobina bastante elevados. cánceres renales metastásicos.
Enfermedad metastásica: Pacientes que presentan tos y Imágenes

neumonía a repetición y en el escáner se podría encontrar
múltiples metástasis. • Ecografía: muy buen examen inicial, pero es operador
dependiente. De todas formas, puede eventualmente
Examen físico permitir ver un quiste renal o ver una masa sólida en el
riñón. Al hacer el diagnostico, no irradia por lo que es poco
En general, es bastante limitado. Para encontrar un tumor renal dañina. Es un examen que se puede pedir en forma
en etapas tempranas es principalmente suerte de haberlo rutinaria.
diagnosticado con imágenes de control. No hay mucha
sintomatología previa que permita la sospecha. La masa Una vez confirmado un tumor renal, siempre se debe
abdominal palpable es infrecuente y los ganglios palpables caracterizar. Para eso el siguiente paso es solicitar un escáner
supraclaviculares o inguinales también son infrecuentes. De de abdomen y pelvis con contraste.
encontrarlos probablemente se trate de enfermedad
metastásica y lo más probable es que el paciente esté • TAC abdomen y pelvis con contraste: permite caracterizar
caquéctico con muchas otras manifestaciones más aparte de el tumor y evaluar el riñón contralateral. Se puede ver el
los ganglios. tamaño del tumor en el riñón, si hay compromiso de la
vena, ver si tiene linfonodos comprometidos, evaluar la
Manifestaciones que pueden ser comunes son el varicocele y glándula suprarrenal y otros órganos sólidos que podrían
edema de EEII, causados por la comprensión de la vena, lo que tener metástasis. Todo esto permite etapificar y clasificar
aumenta la presión en venas de EEII produciendo edema. Lo al paciente en el TNM.
mismo ocurre con el varicocele, la vena gonadal también se o Función y morfología del riñón contralateral
puede comprimir lo que repercute en el drenaje de las venas o Extensión tumoral primaria
del testículo produciendo el varicocele. o Afectación venosa
o Identificación de linfonodos
Metástasis o Glándulas suprarrenales y otros órganos sólidos
• Resonancia Magnética: si hay alergia al contraste, la opción
El cáncer renal puede dar metástasis a muchos lugares, estas se es la resonancia magnética.
producen por vía hematógena y por vía linfáticas. El lugar más • Otros:
común es el pulmón, seguido del tejido óseo, hígado, tejidos o TAC de tórax: Puede ser parte de la etapificación
blandos y eventualmente al cerebro. También puede dar sobre todo si existen síntomas respiratorios. Se debe
metástasis al riñón contralateral. buscar metástasis ya que los pulmones son el
principal lugar de metástasis del cáncer renal.
Laboratorio o Cintigrama óseo: cuando hay sospecha de metástasis
ósea. Esto se sospecha en paciente que presentan
Exámenes que se deben pedir en un paciente con un tumor dolor óseo o las fosfatasas alcalinas elevadas.
renal: o Cintigrama renal: es un examen de medicina nuclear,
que permite discernir cuanta funcionalidad tiene
• Creatinina sérica con tasa de filtración glomerular. cada riñón. Se usa el cintigrama renal para estudiar
• Hemograma: puede presentar elevación de Hto y Hb. mejor los casos y modificar la conducta. En el caso
También, es prueba básica para una eventual cirugía o que sea absolutamente necesario sacar el riñón, este
determinar la necesidad de una transfusión por anemia se extrae y queda el paciente en diálisis o se dejará
severa. progresar el cáncer.
• Pruebas de coagulación. o TAC de cerebro: sospecha de metástasis cerebral.
• Examen de orina y urocultivo: diagnósticos diferenciales
para hematuria.
Urología
30 . .
Nomenclatura en imageneología
A. Pielo-TAC: es un modismo chileno, el examen es un TAC

abdomen y pelvis sin contraste. Su utilidad es:
o Litiasis: principal indicación.
o Vías urinarias general
o Hidronefrosis, entre otros.
B. TAC AP con contraste: Tiene 3 fases.

1. Fase Pielo-TAC o sin contraste
2. Fase arterial: se visualizan la aorta y sus ramas.
3. Fase portal (venosa): contraste tanto en venas
Figura 31. Se observa la fase arterial en un paciente de 50 años, la aorta
como arterias y los órganos. Permite diferenciar se ve blanca y, como no ha pasado el contraste de vuelta, las
mejor las estructuras y poder caracterizarlas. estructuras alrededor se ven más oscuras. Se observa un tumor en el
Su utilidad es: riñón derecho. Al ver la fase arterial se tiñe la aorta y sus ramas, en este
o Estudio permite caracterizar estructuras caso la arteria renal. Se observa un aumento de volumen en la fase
o Evaluar masas arterial, a nivel de la arteria renal que sería un aneurisma de la arteria
o Abscesos renal. No todo aumento de volumen es cáncer.
o Colecciones
Quistes renales
C. Uro-TAC: TAC de abdomen y pelvis con contraste (lo mismo
que lo anterior) más una cuarta fase de eliminación, que se Existe la clasificación de Bosniak que categoriza a los quistes en
toma 10 -20 min después del escáner. El objetivo es que el 5 grupos:
contraste haya llegado a las vías urinarias, es decir, a la
pelvis renal y el uréter, tiñendo la orina, para ver como se • Bosniak I: Lesiones quísticas benignas que no tienen
está eliminando la orina desde los riñones hacia los septos, calcificaciones ni componente sólido. Su densidad
uréteres. Su utilidad es: es similar al agua.
o Evaluar vías urinarias y excreción de contraste • Bosniak II: Relativamente similares, con algunos septos,
o Presencia de fistulas algunas calcificaciones y también benignos.
o Ante sospecha de tumores de vejiga o uréter, permite
caracterizarlos mejor. Bosniak I y II son lesiones quísticas benignas, no son cáncer.
Son clasificaciones hechas con base en escáner, no a
ecografía. La ecografía puede informar si hay un quiste
simple o complejo, el complejo puede ser un Bosniak II
como puede ser un Bosniak IV. Por eso la importancia de
hacer esta clasificación con escáner.
Frente a un paciente con una ecografía que describa un

quiste renal, puede estar tranquilo si se informa como un
quiste simple. Pero, si es complejo se le solicita un escáner
para clasificarlo según la clasificación de Bosniak y ver qué
tratamiento o seguimiento se debe hacer.
Figura 30. Paciente de 60 años, el cual se evalúa la fase portal. La
ventaja de los riñones en el escáner es que permiten comparar uno con • Clasificación Bosniak IIF: es parcial, es decir, entre benigno
el otro. Se observa una masa hipodensa en el riñón izquierdo, no capta y maligno, por lo que requieren un seguimiento más
mucho contraste. Lo habitual es que los carcinomas renales tipo células rutinario. Entre 10 a 20% termina por ser maligno y
claras sean hiperdensos. La masa está en la zona donde deberían
requiere de cirugía.
encontrarse la arteria, la vena y el uréter. Entonces, a este paciente se
le puede ofrecer nefrectomía radical que consiste en sacar todo el riñón
• Quistes Bosniak III: son malignos en el 50% de los casos, por
o hacer una nefrectomía parcial que consiste en sacar una parte del lo tanto, requiere cirugía.
riñón. En la práctica, es difícil sacar solo esa masa, porque esta entre • Más aun en los Bosniak IV, donde 80-90% son malignos.
medio de la arteria y vena renal. Se debe explicarle al paciente que, si
bien tiene un tumor pequeño, no es posible sacar solo el tumor.
Urología
31 . .
Tabla 10. Clasificación de Bosniak para quistes renales La posición de un paciente durante una nefrectomía es de
lumbotomía. Se dobla la mesa quirúrgica “en navaja”,
aumentando el espacio para la nefrectomía. Se hace de forma
laparoscópica, a través de distintos puertos instalados.
Manejo de los tumores renales
Tratamiento del Carcinoma de Células Renales
Para definir el tratamiento, se divide en 3 grandes grupos:

Localizado (T1 – T2), Localmente avanzado y Metastásico.
1. Localizado. Existen 2 opciones quirúrgicas:
a) Nefrectomía parcial, extrayendo una porción del riñón y

luego se sutura por fuera y por dentro para cerrarlo,
ocupando un margen de seguridad. En este caso, se debe Figura 32. Abordaje quirúrgico
priorizar el beneficio oncológico, es decir, si se elige esta
opción es para conservar la función renal pero siempre y 2. Localmente avanzados
cuando se pueda sacar todo el tumor.
b) Nefrectomía radical, se decide por esta opción cuando no a) Nefrectomía radical con o sin trombectomía: para tumores
es posible resecar todo el tumor. En este caso, se extrae localmente avanzados (T3 – T4). Habitualmente implican la
todo el riñón, tomando control de la arteria y vena renal, ayuda de equipos de cardiocirugía y hepatobiliar para
además del uréter. Antiguamente, al hablar de poder exponer bien el trombo.
nefrectomía radical se incluía la glándula suprarrenal, b) Embolización paliativa: en caso de tumores irresecables.
ahora se reserva su extracción en casos de tumores de polo Sobre todo, cuando los pacientes presentan muchos
superior o manifestación imagenológica o en síntomas (dolor, hematuria). Se emboliza la arteria renal
intraoperatorio de infiltración tumoral en la glándula vía endovascular para infartar al riñón y así disminuir los
suprarrenal. En general, no se incluye. síntomas.
Existen además otras alternativas: 3. Carcinoma renal metastásico
c) Vigilancia activa. Para personas mayores con La quimioterapia no es eficaz en el Carcinoma de células
comorbilidades y hallazgo de tumor renal pequeño, con renales. Se ha visto que los inhibidores de tirosina quinasa,
pocas probabilidades de crecer en el tiempo. Se mantiene Sunitinib y el Pazopanib (GES), han demostrado un aumento en
en controles periódicos y se opera cuando sea necesario. la sobre vida y eventualmente mejoras en la calidad de vida,
d) Crioablación y Radiofrecuencia. Son 2 alternativas que no pero son tratamientos paliativos. La inmunoterapia es hacia
están del todo demostradas, pero pueden ocuparse en donde se apunta ahora con el Ipilimumab y el Nivolumab
pacientes que no quieren cirugía y tienen lesiones (inhiben el pl1 y el pd1).
pequeñas que implican duda de la necesidad de cirugía. En
estas opciones, se aplican cambios de temperatura (frío en Cuando hay metástasis, eventualmente se puede ofrecer
crioablación, calor en radiofrecuencia) que desnaturaliza radioterapia local, ya sea, cuando hay metástasis ósea o
las proteínas que, teóricamente, mata células tumorales. cerebral u otra. Si es que son resecables le puede mejorar la
sobrevida y la calidad de vida hacer una metastasectomía.
Urología
32..
Los pacientes con carcinoma de células renales metastásicos se Biopsia renal

clasifican en riesgo favorable, intermedio o desfavorable con
base en los siguientes criterios: Los estudios imagenológicos son altamente sensibles y
específicos, por lo tanto, se puede omitir la biopsia cuando ve
• Performance status. un tumor renal.
• Tiempo de prueba diagnóstica.
• Hemoglobina. En algunos casos se han equivocado, son pocos los casos. La
• Calcio corregido. diferencia es que, si fuera un tumor de urotelio alto, el
• Neutrófilos y plaquetas. tratamiento también es nefrectomía, pero con ureteroctomía.
El tumor de urotelio alto es otro tipo de cáncer y se estudia de
Eso va a determinar qué tipo de tratamiento se le debe ofrecer otra forma. Requiere un uro-TAC (fase de eliminación). En
al paciente. lesiones <2cm el escáner no es tan específico.
Pronóstico La biopsia renal percutánea es una técnica invasiva, en general,

no se usa de forma rutinaria. La biopsia se usa, principalmente,
Factores pronósticos de la sobrevida global de los pacientes en patologías nefrológicas. Eventualmente, pacientes que se
trasplantaron con sospecha de rechazo o síndrome
La sobrevida depende de los síntomas, de la anatomía del nefrítico/nefrótico que requiere estudiarse con biopsia.
tumor y de la histología del tumor.
Se puede considerar la biopsia renal antes de hacer terapia
En general el carcinoma de células claras tiene peores ablativa, es decir, previo a radiofrecuencia o crioablación. o al
pronósticos que el papilar y el cromófobo. A 20 años la decidir vigilancia activa, lo ideal sería hacer una biopsia para
sobrevida estimada es del 52% de los pacientes, en contraste saber lo que se está vigilando o quemando. Antes de una
con el papilar y el cromófobo que alcanzan el 80% a 20 años. terapia sistémica, todo paciente se trata con inhibidores de
En el caso del carcinoma de células claras también depende del tirosina quinasa, necesita tener un biopsia.
estadio. Si es T1 la sobrevida a 5 años es de 91%, pero si es un
T4 baja a un 32%. Es importante aclarar que no se puede hacer biopsia a lesiones
quísticas.
Tabla 11. Sobrevida de cáncer renal
11-A. Promedio según estadio tumoral de carcinoma de Guía GES de Cáncer Renal en personas de 15 años
células claras. y más
Estadio Sobrevida 5 años
T1 91% En cuanto a las Garantías de acceso:
T2 74%
T3 67% • Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a
T4 32% etapificación (en 45 días) y tratamiento (30 días para
11-B. Sobrevida específica de cáncer de pacientes tratados ofrecer nefrectomía o tratamiento adyuvante)
quirúrgicamente por tipo de CCR. • En tratamiento tendrá opción de continuarlo
• Con recidiva tendrá acceso al tratamiento
En cuanto al Diagnóstico:
• La etapificación se realizará dentro de 45 días desde la

confirmación diagnóstica.
En cuanto al Tratamiento:
• El tratamiento primario se realizará dentro de 30 días

desde la indicación médica.
• Los tratamientos adyuvantes se realizarán dentro de 30
días desde la indicación médica.
Urología
33 . .
Tumores renales benignos relevantes 2. Usted recibe en si CESFAM un paciente que trae una
tomografía axial computarizada de abdomen y pelvis con
1. Oncocitoma contraste donde se informa un quiste renal izquierdo
Bosniak III. Usted le explica al paciente:
Es el tumor benigno más común, de color pardo, usualmente
bien delimitado. Generalmente es un hallazgo y el diagnóstico a) No amerita seguimiento
es histopatológico. El escáner es incapaz de diferenciarlo del b) Se realiza cirugía solo si es sintomático
cromófobo. El tratamiento ideal es una Nefrectomía parcial, c) Se debe considerar cirugía por riesgo de malignidad
pero si no se puede diferenciar si es maligno puede terminar d) Es considerado un quiste simple
siendo radical. A pesar de que una biopsia rápida es posible, en e) El seguimiento se realiza con TAC AP sin contraste.
la práctica estas no son tan rápidas, son procesos complejos y
poco seguros. 3. ¿Cuál de las siguientes es falsa?
2. Angiomiolipoma a) La biopsia renal percutánea debe realizarse antes de una

nefrectomía.
Es un tumor benigno del mesénquima. Tiene 3 componentes, b) El angiomiolipoma tiene componente vascular, muscular
vascular, muscular y adiposo. Es más frecuente en mujeres de y adiposo.
edad media. El diagnóstico es imagenológico. La principal c) La nefrectomía radical no siempre incluye la glándula
complicación es el sangrado perirrenal, por lo que estos suprarrenal.
pacientes requieren seguimiento. Eventualmente requerirá d) Los tumores renales malignos pueden presentar síndrome
cirugía, ya sea, embolización o nefrectomía parcial. Si no se para neoplásico.
trata a tiempo puede llevar a la muerte. e) El cáncer renal en Chile es una patología GES.
3. Adenoma Metanéfrico
Es un tumor benigno poco frecuente. Habitualmente es

unilateral y unifocal. El diagnóstico es histológico, a la
imagenología suele ser indistinguible del carcinoma de células
renales. Su tratamiento es quirúrgico.
Preguntas
1. ¿Con respecto al carcinoma de células renales, cuál de las

siguientes es falsa?
a) El carcinoma de células claras es el tumor renal maligno

más frecuente.
b) El carcinoma de células claras tiene mejor pronóstico que
el carcinoma papilar y cromófobo.
c) La presencia de varicocele, edema de extremidad inferior,
pueden ser signos de enfermedad avanzada.
d) La triada Hematuria-Dolor-Masa palpable es poco
frecuente
e) Todas son verdaderas
Respuestas: 1. B – 2. C – 3. A
Urología
34 . .
[ CÁNCER DE VEJIGA ] Dr. Gerardo Sáez G.
CÁNCER DE VEJIGA
Dr. Gerardo Sáez G.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general tumor vesical, el tratamiento es diferente si es de tipo músculo
Cáncer de vejiga y urotelio Sospecha Inicial Derivar invasor o si no.
Cistoscopía Derivar a especialista
En un corte histológico se puede distinguir el urotelio, el cual es
Anatomía e histologia la alfombra de la vía urinaria. Comienza en los cálices renales y
cubre la pelvis renal, uréteres, vejiga y la uretra.
Anatomía
El urotelio se compone de una capa de epitelio estratificado de
6-7 capas, donde la capa superficial son las células en paragua
El sistema urinario se compone de los siguientes elementos: (son células con uniones herméticas). Las siguientes 5-6 capas
son células que forman un epitelio estratificado. Este tiene una
• Los riñones. membrana basal muy importante para el análisis histológico
• El uréter. que se realiza posteriormente. Después de la membrana basal,
• La vejiga, que está compuesta por musculo liso o detrusor, se encuentra un tejido conjuntivo laxo, llamado submucosa o
que está detrás de la sínfisis del pubis. lamina propia, que también tiene implicancia en la clasificación
• La uretra. histológica del cáncer.
En relación a las relaciones anatómicas: Posteriormente hay una capa muscular liso (que es el músculo
detrusor), el cual tiene tres capas: longitudinal interna, circular
• En un corte sagital masculino: intermedia y longitudinal externa.
o La cara posterior de la vejiga está en íntima relación
con el recto. Epidemiología
o La próstata se ubica bajo la vejiga.
o La vejiga está detrás de la sínfisis del pubis.
Es el 11vo lugar entre los diagnósticos de cáncer a nivel mundial.
La incidencia en chile es de:
• En un corte sagital femenino:
o En su cara posterosuperior está en relación con el
• Hombres: 5 por 100.000 habitantes
útero. Forman el receso uterovesical.
• Mujeres: 2 por 100.000 habitantes
o En la cara posterior está en relación con el recto.
o La vejiga se encuentra posterior a la sínfisis del pubis.
Alta incidencia en la región de Antofagasta, probablemente por
el arsénico en el agua potable, sobre todo en los años 50, 60 y
• En un corte coronal femenino:
70 que se extraía del rio Toconce. Este presentaba gran
o La uretra es corta (mide alrededor de 4 cm).
cantidad de arsénico. Las aminas aromáticas son un gran factor
o Se pueden observar los meatos ureterales.
de riesgo de cáncer de vejiga contenidas en el arsénico, por lo
o Entre los meatos ureterales y el cuello vesical, se
tanto, toda esa población expuesta a esta agua en las niñez,
encuentra el triángulo de Lieutaud. Es importante
tiene grandes posibilidades de tener esta patología.
cuando se mira la vejiga por dentro, en una
citoscopía, poder identificar donde se encuentran los
• Mas común en hombres 3:1.
meatos ureterales.
• Raro bajo los 50 años, el diagnóstico es en promedio a los
70 años y aumenta su incidencia con la edad.
Histología
• Tasa de mortalidad 2 por 100.000 habitantes.
La histología sirve para entender cómo se clasifica
Son factores de riesgo:
histológicamente el cáncer vesical, ya que, el cáncer de vejiga
se puede dividir en cáncer cervical superficial (llamado también
• Tabaquismo: responsable del 50% de los canceres de
no músculo invasor) o profundo (llamado también músculo
vejiga, de 2 a 6 veces más riesgo que una persona que no
invasor). Dependiendo del análisis histológico de la muestra del
fuma.
Urología
35 . .
• Exposición ocupacional: responsable del 10% de los El Ta y el Tis no sobrepasan la membrana basal del urotelio. La
canceres de vejiga. Aquí se encuentra la exposición en diferencia entre ambos radica en que el Tis es un tumor plano,
industrias de pintura, colorantes, petróleo y caucho. Estas mientras que el Ta es un tumor papilar que crece hacia el lumen
sustancias contienen aminas aromáticas, las cuales tienen de la vejiga. Generalmente en las cistoscopías, los Tis se ven
un efecto a nivel molecular, que producen la activación de como zonas eritematosas planas aterciopeladas, en cambio los
oncogenes, produciendo cáncer. Ta se ven como un crecimiento hacia el lumen de la vejiga.
• Radiación ionizante: pacientes sometidos a radioterapia los
cuales pueden desarrollar un cáncer vesical a corta edad, El cáncer de vejiga músculo invasor o profundo corresponde a
como 25 o 30 años. No es muy frecuente. los tumores T2, T3 y T4. Según la invasión a la capa muscular
• Ciclofosfamida: parte de la quimioterapia utilizado del cáncer de vejiga se proponen tratamientos distintos.
antiguamente.
• Cistitis crónica, Esquistosomiasis, litiasis, catéteres: Los linfonodos regionales corresponde a los que están ubicados
procesos inflamatorios crónicos. La cistitis crónica es una alrededor de la vejiga, en la zona de la pelvis. Hay linfonodos
patología endémica asociada a la zona de Egipto, de causa que están en relación con los vasos ilíacos y el agujero
parasitaria producida por gusanos platelmintos de la clase obturador.
trematodos del género Schistosoma. También aquellas
litiasis vesicales crónicas, sin tratamiento, así como Los M1a corresponde a linfonodos no regionales. Estos son los
catéteres urinarios y sondas que estén por años. que están presentes en las cadenas ganglionares en relación
• Historia familiar: 2 – 8% con la aorta y la vena cava. Otras metástasis distantes
corresponderán a M1b, que pueden ser a los pulmones o al
hígado. Suelen ser las primeras que se dan en el caso del cáncer
Anatomía patológica
de vejiga. El compromiso metastásico de los distintos
linfonodos se evidencia en un TAC de etapificación.
Son tumores malignos primarios:
Tabla 12. Clasificación TNM para cáncer de vejiga
• Carcinoma urotelial (células transicionales): más del 90%
de los casos. Al hablar de un cáncer de vejiga,
generalmente se refiere a este tipo de cáncer.
• Carcinoma escamoso: 5%
• Adenocarcinoma: 2%
• Otros: 3%
Son tumores malignos secundarios o metastásicos:
• Melanoma
• Colon
• Próstata
• Pulmón
• Mama
• Ginecológicos
Clasificación
Clasificación y Etapificación AJCC
Los tumores no músculo-invasores o superficiales

corresponden a:
• Ta: Carcinoma papilar no invasivo

• Tis: Carcinoma in situ o tumor plano
• T1: Tumor invade el tejido conectivo subepitelial
Urología
36 . .
Esta clasificación tiene implicancias en el pronóstico, el cáncer

de vejiga tiene dos propiedades muy importantes:
1. La alta posibilidad de recurrencia del tumor tras ser

resecado, la cual se hace aún mayor si el tumor es de alto
grado.
2. La probabilidad de progresión, es decir, que tumores
inicialmente superficiales pueden progresar
posteriormente a tumores profundos músculo invasores.
Al momento de la presentación y diagnóstico del cáncer de

vejiga, alrededor del 80% de los tumores son superficiales,
Figura 33. Clasificación TMN de cáncer de vejiga. siendo solo un 20% tumores profundos al diagnóstico.
Diagnóstico
El síntoma más común del cáncer de vejiga es la hematuria, por

ende, resulta necesario saber estudiarla y siempre descartar la
presencia de un tumor vesical cuando esta se presente.
Siempre que haya un paciente orinando sangre debemos
1. 2. pensar en malignidad, pese a que no sea la causa más
Figura 34. El T1 llega hasta el lugar indicado por la flecha de la frecuente.
izquierda en la imagen 1. Desde este lugar hacia la izquierda ya sería
músculo invasor que está invadiendo el detrusor. En la imagen de la Historia clínica
derecha (2da imagen), el límite indicado por la flecha es hasta dónde
puede llegar un T1, desde ese lugar hacia abajo, si invade el músculo,
• Hematuria: puede ser micro o macrohematuria.
sería un T2 y pasando a ser de un músculo invasor.
• Síntomas del tracto urinario inferior: poco habitual que
sean causados por tumor vesical (no es la primera
Clasificación histológica
posibilidad diagnóstica que uno piensa). Síntomas que no
mejoran con tratamiento durante 1-2 años, sospechar
La clasificación histológica del tumor evalúa cuánto invade el tumor vesical. En general, estos síntomas se asocian a un
tumor al tejido vesical. Esta clasificación actualmente está en carcinoma in situ, aunque no tenga hematuria. Estos
evolución, pues se usaba hasta hace poco la clasificación del síntomas son irritativos, ya que generalmente, estas
año 1973 que hacía la distinción entre bien, moderado y lesiones se localizan en el triángulo de Lieutaud (piso de la
pobremente diferenciado. Es decir, los clasificaba según el vejiga).
grado de diferenciación celular, donde el grado 1 tiene un o Disuria.
mejor pronóstico que un grado 3. Actualmente esa clasificación o Tenesmo.
está intentando cambiarse por la clasificación de la OMS o Urgencia miccional.
2004/2016 que los divide en:
• Dolor suprapúbico: tumores en etapas avanzadas
producen dolor por invasión local.
1. Neoplasia de bajo potencial maligno
2. Neoplasia de bajo grado
Examen físico
3. Neoplasia de alto grado
No muestra muchos hallazgos, sobre todo, en etapa temprana.
Tabla 13. Clasificación histológica para cáncer de vejiga
En etapa tardía puede encontrarse una masa hipogástrica fija.
También podría palparse el tumor vía tacto vaginal o rectal.
Urología
37 . .
Cistoscopía En la ecografía se pueden ver tumores vesicales, pero no es el

gold estándar (cistoscopía). También puede complementarse el
Realizado por urología una vez derivado. Se utiliza para estudiar estudio con un uro-TAC.
hematuria, es el Gold standard. Durante la citoscopía se
examinan todas las paredes, buscando masas neoplásicas. El
examen se realiza de manera ambulatoria y dura 20 a 30
minutos. No utiliza anestesia y el único requisito es un
urocultivo negativo.
Se buscan los meatos ureterales, para observar si eyaculan

orina con sangre, que puede ser indicativo de sangre de origen
de tracto urinario superior. Puede ser un tumor de uréter, de
pelvis o cálices renales.
Figura 37. En la imagen se muestra un tumor mediante un uro-TAC. En

la imagen A se ve un tumor vesical, lo que se ve blanco es contraste, la
parte donde está el tumor no se contrasta.
Citología Urinaria
Es un examen que consiste en tomar muestras de celularidad

de la orina para enviarlas a anatomía patológica. Esta
celularidad se produce por exfoliación de las células
Figura 35. Tumor vesical de crecimiento papilar (crece hacia la vejiga).
cancerígenas a la orina. En general, las células cancerígenas no
Ta o T1.
se adhieren bien al tejido circundante.
El carcinoma in situ es una lesión plana, eritematosa y
La citología urinaria tiene alta sensibilidad para tumores de alto
aterciopelada. No crece hacia la vejiga. Con la citoscopía se
grado y para carcinoma in situ. Tiene baja sensibilidad para
puede informar el tamaño, la localización y la profundidad del
tumores de bajo grado.
tumor.
En general, la citología tiene mayor utilidad en el seguimiento
de los pacientes que están o han sido tratados por un cáncer
vesical.
Es observador dependiente, requiere de un patólogo

entrenado en cáncer vesical.
Existen algunos test urinarios con marcadores moleculares.

Figura 36. En la imagen de la izquierda se muestra una ecografía Pueden ser útiles para seguimiento o para hacer tamizaje.
vesical donde se puede ver que hay algo anormal. Ese es un gran tumor
vesical, generalmente los tumores más chicos no se ven. En la imagen
de la derecha se muestra el correlato en la cistoscopia. Tratamiento
Dentro del estudio inicial de la hematuria, se puede pedir una Frente a un tumor vesical, se puede hacer la sospecha
ecografía renal y una ecografía pelviana para ver la vejiga. A diagnóstica con la clínica y la cistoscopía, pero para poder
veces nos se puede encontrar estas lesiones y ya se constituye obtener la muestra histológica y tener el diagnóstico final se
el diagnostico. Así se deriva a urología con el diagnostico utiliza la RTU vesical. Esta permite hacer el diagnóstico y a la vez
avanzado y hecho. el tratamiento a través de un procedimiento endoscópico que
realizado en pabellón con anestesia espinal generalmente.
Urología
38 . .
RTU significa Resección Trans-Uretral, en este caso, de vejiga. Se puede dividir de acuerdo con sus características histológicas
Se realiza con el mismo instrumento que se utiliza para realizar en bajo, medio y alto riesgo.
la RTU de próstata. Permite entrar a través de la uretra a la
vejiga, a la zona donde previamente con la cistoscopía se había Si en la cistoscopia se encuentra un tumor único y el diagnostico
detectado el tumor para resecarlo. Se deben obtener y enviar a histológico es una Ta (lesión papilar que crece hacia la vejiga
anatomía patológica 2 muestras, una del tumor y una de la base pero que no traspasaba la membrana basal) y es bajo de grado,
del tumor. grado 1 (TaG1), menor de 3 cm es un tumor de bajo riesgo.
Luego procedimiento el paciente queda con una sonda y Pero si se informa un tumor como T1 (que invade más allá de la
conectado a irrigación vesical, para evitar la formación de membrana basal, invade el tejido conjuntivo subepitelial) o que
coágulos en el post operatorio. Estas lesiones pueden sangrar y es un tumor grado 3 (G3) (de alto grado), o que hay carcinoma
generar coágulos, lo que se evita con la irrigación vesical y se in situ, o que hay varios tumores, mayores de 3 cm, sería un
evita una retención urinaria por obstrucción. Si la orina se tumor de alto riesgo y el tratamiento será distinto.
mantiene clara la sonda se retira al 2do o 3er día y el paciente
se puede dar de alta. Hay un subgrupo de pacientes que tienen tumores de alto
grado asociados a carcinoma in situ, a tumores en la uretra
Generalmente pueden ser múltiples los tumores vesicales, no prostática o a variantes histológicas (carcinoma urotelial); estos
es infrecuente encontrar más de uno. es un subgrupo de muy alto riesgo donde igual el tratamiento
es distinto, donde es más agresivo.
Se ha demostrado que cuando no se obtiene músculo en la
muestra hay una sub-etapificación entre un 25-50% de los Básicamente se pueden estratificar según la RTU y lo que se
tumores vesicales. Hay un gran porcentaje de T2 que no se informa histológicamente como tumores de bajo, medio o alto
identifican: recordar que el tratamiento es distinto en un cáncer riesgo; hablando de los tumores no musculo invasores
con invasión muscular. Es sumamente importante mandar una
muestra de base del tumor vesical. Se recomienda que, si la Tratamiento de Ca vesical No musculo invasor
muestra no presenta tejido muscular se puede pedir una
segunda RTU vesical, llevarlo nuevamente a pabellón y extraer 1. Terapia adyuvante intravesical: Instilación con BCG (bacilo
una muestra más profunda. de Calmette-Guerin) que es para la TBC. Esto detiene la
recurrencia o progresión del cáncer vesical (se produce una
Una vez que se tiene el resultado histológico se puede clasificar reacción inmune en urotelio que disminuye la progresión).
según su estratificación de riesgo, esto es manejo de Se utiliza en los de riesgo intermedio o alto. Se hacen a los
especialista. 3, 6, 12, 18, 24, 30 y 36 meses. Contraindicaciones:
hematuria macroscópica, <2 semanas post RTU,
Estratificación de riesgo en Ca Vesical No musculo invasor cateterismo traumático, ITU, inmunodepresión, reacción
previa severa a BCG.
Tabla 14. Estratificación en grupos de riesgo 2. Instilaciones con quimioterapia: Doxorubicina o
Epirubicina. Se pueden hacer únicas para los tumores de
bajo riesgo. Tiene efecto citotóxico directo. Se administra
una dosis dentro de 24h post RTU. No se debe administrar
en ITU, hematuria macroscópica, perforación vesical y
cateterismo traumático. Las instilaciones tienen una
programación y pueden durar de 1 a 3 años.
3. Tratamiento radical: en subgrupo de muy alto riesgo,
donde se les saca la vejiga (similar al tratamiento que se
ofrece para los musculo invasores).
En conclusión, en el cáncer vesical no músculo invasor, los

tumores que se estratifican como de riesgo alto o intermedio,
se les puede ofrecer instilaciones con bacilo de Calmette-
Guerin.
Urología
39 . .
Las instilaciones son guiadas por cistoscopía. Por ejemplo: si a Cáncer vesical músculo invasor
un paciente se le hizo el RTU y el informe histológico dice que
no hay compromiso del detrusor, se trata de un cáncer vesical Este cáncer se puede encontrar metastásico o no metastásico.
no músculo invasor. Entonces se estratifica en riesgo bajo, Cuando es no metastásico, con T2-T4a, N0 y M0, el tratamiento
medio o alto. Si el tumor es de riesgo alto, se indican es cistectomía radical.
instilaciones con BCG. Estas instilaciones tienen una
programación, si es de alto riesgo, generalmente se le En el T2 el tumor invade el músculo detrusor, en T3 invade el
administra por 3 años, las que se hacen a los 3, 6, 12, 18 hasta tejido peri vesical y en T4a en el hombre puede invadir la
los 36 meses. Antes de hacer cada instilación hay que hacerle próstata y vesículas seminales, y en la mujer puede invadir el
una cistoscopía para ver si hay recidiva o no. Si se encuentra útero o la vagina. El T4b es irresecable, ya que este invade la
una lesión sospechosa de recidiva tumoral, se lleva pared del abdomen o el pubis.
nuevamente a RTU de vejiga y la instilación no se hace, en
cambio si la cistoscopía está normal, se le da el pase para la Para los tumores con esta etapificación, la cistectomía radical
instilación. es tratamiento curativo. Es una gran cirugía y tiene un tiempo
de resección y un tiempo de reconstrucción.
La BCG, que viene en frasco de 30 mL, se coloca en la vejiga a
través de una sonda. El paciente tiene que aguantar por lo El tiempo de resección en hombres consiste en remoción de la
menos una hora con el líquido adentro. Lo ideal es que dure una vejiga, tercios ureterales distales, próstata y vesículas
o dos horas, pero a veces por tiempo en el sistema público no seminales. En mujeres hay remoción de vejiga, tercios
se puede y el paciente está 15 a 20 minutos con la instilación ureterales distales, útero, ovarios y pared vaginal anterior.
en la vejiga. El paciente tiene que estar en distintas posiciones Posterior a esto, ya sea en hombres o mujeres, se hace una
en la camilla puede estar en decúbito lateral, luego para el otro linfadenectomía bilateral extendida. El tiempo reconstructivo
lado y también se coloca en prono. La idea es que se mueva el consiste en una derivación urinaria.
líquido en la vejiga y después el paciente solo lo tiene que
orinar. Se puede dar quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía,
lo que aumenta su sobrevida en un 5%, pero hay que tener en
Comparación entre instilaciones con quimioterapia e cuenta que debe ser rápido y que no se debe retrasar la cirugía
instilaciones con BCG más de 3 meses. También se puede dar quimioterapia
adyuvante después de la cistectomía.
• Ambas reducen la recurrencia, pero sólo la BCG reduce la
progresión. Esto funciona en pacientes en etapas T2-T4a, N0, M0. Si tiene
• La quimioterapia puede usarse inmediatamente y la BCG N1 o M1, ya no tiene opción a tratamiento curativo.
después de 2 semanas.
• La BCG ha demostrado ser superior respecto a la Derivaciones urinarias
quimioterapia en tumores de alto grado, T1 y carcinoma in
situ, pero tiene efectos adversos más frecuentes como: Son derivaciones que se hacen para reconstruir el tracto
cistitis, síntomas irritativos, molestias, disuria y fiebre. En urinario de los pacientes que son sometidos a cistectomía
esos casos se debe suspender la BCG, esperar que remitan radical.
los síntomas, hacer un control cistoscópico y evaluar si se
reinicia o no. Pueden ser:
• De acuerdo con la estratificación de los tumores vesicales
no invasores es el tratamiento recomendado. • Continentes: el paciente puede contener la orina
o Bajo riesgo se les puede hacer una instilación de • No continentes: el paciente no puede contener la orina
quimioterapia. • Ortotópicas: en el mismo lugar donde estaba ubicada la
o Riesgo intermedio se puede usar quimioterapia o vejiga
BCG. • Heterotópicas: en un lugar distinto a donde estaba ubicada
o Riesgo alto hay que instilar BCG por 1 a 3 años. la vejiga
o Muy alto riesgo hay que considerar una cistectomía
radical, en el fondo considerarlos como si fuera un
músculo invasor.
Urología
40 . .
1. Ureterostomía cutánea 3. Reservorio de Indiana
Es una derivación urinaria heterotópica y no continente, es Es un tipo de derivación reservorio (continente) heterotópica
decir, la orina cae constantemente en una zona distinta al que es cateterizable. Se usa un segmento de colon para hacer
trayecto uretral original. una bolsa de orina al que se unen los uréteres por un lado y que
se conecta a un trozo de íleon, utilizando la válvula ileocecal
La ureterostomía es una de las derivaciones más sencillas de como esfínter, lo que permite que sea continente. Este trozo de
hacer. Se remueve toda la vejiga y tercios ureterales y distales íleon termina en un estoma, que se saca a través del ombligo o
y se hace una ostomía de los uréteres a la pared abdominal. Se la pared abdominal. El paciente lo que hace es introducir una
exteriorizan los uréteres, de manera similar a lo que se hace en sonda por este estoma, para vaciar la bolsa. Por eso es un
una colostomía o ileostomía y se conecta a una bolsa reservorio heterotópico cateterizable, ya que el paciente no
reservorio, donde la orina cae en forma constante. expulsa orina de manera continua, si no que periódicamente se
introduce una sonda y vacía la orina contenida en la bolsa de
colon.
Figura 40. Ureterostomía cutánea
2. Derivaciones de conducto
Figura 42. Reservorios heterotópicos cateterizables
Conducto Ileal o de Bricker: derivación de conducto por
excelencia. También es no continente (cae orina 4. Neovejiga de Stuber
constantemente a la bolsa) y heterotópica. Se utiliza un
segmento de íleon (10-15cm) manteniendo el meso para Es un tipo de derivación continente y ortotópica. Se hace con
asegurar irrigación y nutrición del segmento. Luego, se hace intestino, pero en la misma zona donde estaba la vejiga y se
una anastomosis intestinal para unir los segmentos de intestino conecta a la uretra. El paciente orina cada cierto tiempo.
que quedaron separados. A este segmento de íleon se le
conectan en un extremo los uréteres y el otro extremo se
ostomiza a la pared abdominal y se le coloca una bolsa
reservorio para la orina.
Figura 43. Sustitutos vesicales ortotópicos
Figura 41. Derivaciones de conductos
Urología
41 . .
5. Derivaciones urétero colónicas En algunos países desarrollados es la primera terapia que se da.
En los casos en que se da quimioterapia, esta es en base a cis-
Los uréteres se conectan a colon sigmoides o bien a íleon, que platino.
luego se conecta a sigmoides, con lo que los pacientes orinan a
través del ano. Ya no se usa, pues existía un alto riesgo de
generar neoplasias colónicas, al entrar el colon en contacto con
la orina.
Figura 45. Flujograma para el manejo de cancer urotelial metastásico.
ECOG Performance Status
Figura 44. Derivaciones uréterocolónicas. Corresponde a la clasificación del estado funcional del paciente.
Sirve para evaluar la terapia paliativa.
El más importante para recordar es el conducto ileal o de
Bricker. Tabla 15. Escala funcional ECOG-OMS
Otras alternativas de terapia
En pacientes que no se quieren sacar la vejiga, se les puede

ofrecer terapia trimodal, que consiste en hacer una RTU del
tumor y asociarlo a radio y quimioterapia. Es poco habitual.
Otra opción es hacer una cistectomía parcial. Sin embargo, para
poder acceder a estas alternativas los pacientes tienen que
cumplir ciertos criterios y son pocos los pacientes que los
cumplen y pueden ser candidatos a estas terapias. Siempre la Pronóstico
mejor alternativa es una cistectomía radical con derivación.
La sobrevida a 5 años en estadio I es de 88%, y en estadio IV
Cáncer vesical músculo invasor localmente avanzado 15%.
(inoperable)
El cáncer vesical no músculo invasor tiene:
En estos casos se puede hacer radioterapia o cistectomía
paliativa en los casos en que tengan mucha hematuria o mucho • Riesgo de recurrencia a 5 años
dolor. No son tratamientos con intención curativa, la idea es o Ta 50%
disminuir el dolor y/o disminuir la hematuria. o T1 50 a 70%
o Carcinoma in situ 50 a 90%
Cáncer de vejiga metastásico • Riesgo de progresión a invasión muscular
o Ta bajo grado: mínimo
No se le ofrece cirugía. Se puede hacer quimioterapia y manejo o T1 alto grado y carcinoma in situ: alto
paliativo. En los últimos años ha estado entrando la
inmunoterapia. Está adquiriendo un gran rol en el manejo de
cáncer de vejiga metastásico y ha mostrado una mucho mejor
sobrevida en relación con la quimioterapia.
Urología
42 . .
El carcinoma in situ presenta alto porcentaje de recurrencia, Preguntas

este se trata sólo con BCG, cuando ya es recurrente se debe
hacer una cistectomía radical. 1. Señale cuál de los siguientes grupos de población NO
tienen un riesgo aumentado de padecer cáncer de vejiga:
El cáncer vesical músculo invasor tiene:
a) Trabajadores de la industria del caucho
• Post cistectomía radical: recurrencia pélvica 5 a 15% b) Trabajadores que manejan anilinas
• Generalmente dentro de primeros 2 años c) Trabajadores de la industria del acero
• Promedio de sobrevida tras recurrencia no supera 5 a 8 d) Personas con esquistosomiasis crónica
meses. e) Fumadores
Seguimiento 2. Cuál es el síntoma inicial más frecuente en el carcinoma

urotelial de vejiga:
En cáncer vesical no músculo invasor se realizan cistoscopías
seriadas, asociado a terapia con BCG. En tumores de alto riesgo a) Polaquiuria
UROTAC anual. En Cáncer vesical músculo invasor, se realiza b) Dolor suprapúbico
TAC TAP c) Hematuria
d) Retención urinaria
Ges para cáncer vesical en personas de 15 años y e) Disuria
más 3. Mujer de 58 años, procedente de Antofagasta y que
trabajó en una empresa productora de telas. Consulta por
Garantías de acceso. Todo beneficiario de 15 años y más: hematuria macroscópica. Se realiza una cistoscopía que
evidencia un tumor en el piso de la vejiga. ¿Cuál es la
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a conducta terapéutica a seguir?
etapificación y tratamiento
• Con tratamiento tendrá acceso a seguimiento a) Instilaciones intravesicales con BCG cada 3 meses
• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo b) RTU (resección transuretral) de vejiga
c) Quimioterapia neoadyuvante
Tratamiento: d) Cistectomía radical
e) Seguimiento con cistoscopía
• El tratamiento primario se realiza dentro de 30 días desde
la indicación médica 4. Paciente de 65 años, fumador desde la juventud. Como
• El tratamiento adyuvante se realizará dentro de 30 días de consecuencia de un episodio de hematuria macroscópica
la indicación médica. se estudia con una cistoscopía diagnosticando un tumor
vesical en pared lateral derecha. Se realiza una RTU de
Seguimiento: vejiga. El informe de la biopsia informa carcinoma urotelial
• El primer control se realizará dentro de 30 días desde la pT1 G3. ¿Cuál sería la actitud terapéutica a tomar?
indicación médica.
a) Cistectomía parcial
b) Radioterapia
c) Instilaciones intravesicales con BCG y seguimiento con
cistoscopía.
d) Quimioterapia sistémica
e) Seguimiento con cistoscopía
Urología
43 . .
5. Paciente de 54 años sometido a RTU de vejiga por un

tumor vesical de 4 cm en el fondo vesical. La biopsia
informa un tumor con invasión del músculo detrusor (pT2).
El TAC de tórax, abdomen y pelvis no muestra compromiso
ganglionar ni a distancia. ¿Cuál sería la conducta
terapéutica?
a) Realizar una nueva RTU vesical en el fondo vesical

b) Quimioterapia paliativa
c) Inmunoterapia
d) Instilaciones con BCG y seguimiento con cistoscopía
e) Cistectomía radical más derivación urinaria
Respuestas: 1.C; 2.C; 3.B; 4.C; 5.E.
Urología
44 . .
[ LITIASIS URINARIA ] Dr. Esteban Quintana L.
LITIASIS URINARIA
Dr. Esteban Quintana L.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general una planta de secado de madera a una temperatura súper
Urolitiasis Sospecha Inicial Derivar alta, entonces lo que él tomaba, que era mucho, no
Cólico renal Específico Completo Derivar alcanzaba a reponer lo que realmente perdía en esas
Radiografía renal y Interpreta y emplea condiciones laborales.
vesical simple • Peso y consumo del líquido.
Pielografía de Emplea informe • Alteraciones anatómicas. Es importante estudiarlo en
eliminación pacientes con litiasis. La orina se forma de la mima manera
en ambos riñones, y puede haber predisposición a formar
Epidemiología cálculos en un lado o en el otro, entonces habitualmente
hay un factor anatómico, no tan sólo químico, que pueda
facilitar el estasis de orina y con eso, la agrupación de las
Situación en el mundo y en Chile
moléculas.
• Fármacos y patologías. No olvidar que existe eliminación
En relación al perfil de los pacientes con litiasis urinaria, el 20%
de partículas por la vía urinaria, en específico algunos
de los pacientes del área de urología consultan por cuadros de
fármacos como los antirretrovirales, que pueden dar
litiasis. Corresponden al 2-3% de la población general y 1-2% de
cálculos de la misma composición del medicamento. No
la población ha sido tratada por urolitiasis.
tan sólo son sales de calcio, sino también puede ser por la
misma eliminación de fármacos en la orina.
La mayor incidencia es en personas jóvenes, entre 30 y 50 años.
Tiene un 50% recidiva: los pacientes que ya han tenido un
cálculo, habitualmente hacen recidiva 90% origen alto. El gran Etiopatogenia
centro formador es el riñon. Es extraño que se formen litiasis
en otras zonas de la vía urinaria, como la vejiga. Habitualmente ¿Por qué se forman los cálculos?
son cálculos pequeños que llegan a la vejiga, especialmente en
los hombre que son prostáticos y tienen un componente Hay un desbalance entre factores promotores e inhibidores de
obstructivo, y de ahí empiezan a crecer porque no tienen la la formación de cálculos. Existen factores extrínsecos e
facilidad para expulsarlo. Es decir, la mayoría son de origen alto. intrínsecos (herencia) que tienen que formar un equilibrio.
Dentro de los intrínsecos están los defectos poligénicos por la
En Chile, el 1% de la población general ha tenido urolitiasis, y la herencia, la edad y el sexo (mayo en hombres 2,7:1), y los
consulta por esta patología representa el 9% de la consulta factores extrínsecos son los ya revisados (clima, ingesta de
urológica. Es más frecuente en hombres: 64% vs 36% en las agua, dieta). La dieta tiene que ver con dietas de algunas
mujeres. Presenta mayor incidencia entre los 20-50 años. enfermedades del tracto gastrointestinal, no solamente una
dieta será formadora de cálculos sino que también debe ser un
La litiasis puede no ser considerada una enfermedad en sí, paciente que esté predispuesto metabólicamente, y más la
también puede ser el síntoma de otras enfermedades, dieta que lleva, forma cálculos.
especialmente de orden metabólico. Por eso, se habla de
“enfermedad litiásica” y el tratamiento es de orden urológico, Teorías de la formación de formación de cálculos
no tan sólo endocrinológico, o pudiera despender también de
la causa metabólica. Existe varían teorías:
Factores predisponentes 1. Teoría de la saturación/cristalización.

2. Teoría de la matriz.
Dentro de los factores predisponentes están: 3. Teoría de la carencia de inhibidores.
4. Teoría de la epitaxis.
• Climas áridos y secos. 5. Teoría de la combinación, o sea, combinación de las
• Trabajos sedentarios y con mayor riesgo de deshidratación. anteriores. Lo más frecuente es que exista una
Se relata el caso de un paciente que hacía cálculos combinación de estos mecanismos.
repetidamente, él tomaba muchísima agua y trabajaba en
Urología
45 . .
1. Teoría física 2. Teoría de la matriz proteica
La teoría física tiene que ver con el equilibrio entre un soluto y Existe también la teoría de la matriz proteica, que básicamente
un solvente. Las sales precipitan y se forman cristales por tiene que ver con procesos inflamatorios y descamativos de la
sobresaturación, los cuales se van aglomerando y se forma el vía urinaria, donde con cualquier daño o inflamación, se genera
cálculo. Luego, el volumen sigue aumentando por esta misma un fenómeno isquémico que daña el urotelio y hace que se
adherencia de partículas que se genera a partir de un punto de desprenda. Esta mucosa desprendida, va a liberar sustancias
inicio, que puede ser de distintas conformaciones. proteicas y detritus celulares, que van a ser una especie de
gelatina donde se van a ir agregando estas partículas, formando
Habría un aumento de la eliminación de calcio en la orina de núcleos para la agregación de sales minerales o de
produciéndose un aumento de la concentración, lo que sustancias cristalinas poco solubles.
disminuye la estabilidad de la orina disminuye la solubilidad de
sustancias formadoras de cálculos produciéndose la 3. Teoría de carencia de inhibidores
precipitación y cristalización del cálculo.
La teoría de la carencia de inhibidores tiene que ver con
En una solución existe una zona sobresaturada que forma la compuestos orgánicos como la nefrocalcina, que es un
nucleación espontánea y crecimiento rápido por agregación. inhibidor de la formación, e inorgánicos como el fósforo,
Existe una zona metaestable de sobresaturación, donde no se magnesio y citrato.
forman nuevos núcleos, y hay una zona estable, donde no hay
nucleación ni crecimiento, y eso tiene que ver con la 4. Teoría de epitaxis
concentración creciente de los cristales.
La epitaxis que es el sobrecimiento orientado de un cristal sobre
la superficie de otro.
•No hay nucleación ni crecimiento
•Puede producirse disolución
Mecanismo de formación de cálculos.
Zona estable •Puede haber agregación
Entonces, desde el punto de vista etiopatogénico, existe
•Cálculos a partir de cálculos previos, no se primero una zona de nucleación, una zona de crecimiento y una
forman núcleos nuevos zona de agregación. Se puede intervenir en distitos niveles
Zona •Disolución rara cuando no se tiene clara cuál es la ruta metabólica.
metaestable de
sobresaturación •Agregación
Los componentes pueden ser cristalinos o no cristalinos. Dentro
•Nucleación espontánea de los cristalinos el más frecuente es el oxalato de calcio, y
•Crecimiento rápido dentro de los no cristalinos están las proteínas, azúcares no
Zona amino y desechos orgánicos.
sobresaturada
•Agregación
1. Conceptos físicos
Figura 46. Esquema de las zonas de una solución, en orden creciente • Saturación: cuando se añade una sal a un disolvente puro,
de concentración de cristales. se diluye hasta que alcanza una concentración
determinada, a partir de la cual no es posible disolución
El ejemplo más claro corresponde a la disolución de una adicional, a T° y pH constantes. Más allá de este punto,
cucharada de sal en un vaso pequeño. Por mucho que se decimos que hay saturación. La orina es una disolución
revuelva, la cantidad de líquido no alcanza para disolver la compleja que contiene iones, inhibidores de cristalización
cantidad de sal y va a quedar en el fondo la sal que no puede y agentes antiagregantes que permiten que se mantengan
ser diluida. Por el contrario, si se disuelve la misma cucharada en disolución concentraciones más altas de una sal que en
de sal en una olla más grande, se llena de agua y diluye la misma los disolventes puros.
cucharada de sal, va a disolver por completo. Basicamente, las • Sobresaturación: que existe sobresaturación cuando
personas que toman poca agua “están ocupando un vaso comienza la cristalización en una solución compleja. Esto
pequeño” y las que toman mucha agua “están ocupando la olla es lo que ocurre en la orina.
grande”, por lo tanto la chance que tienen de formar cristales
o de agruparse los cristales es menor
Urología
46 . .
Cuando hay una disolución pura y le agregamos sal, no hay Núcleo heterogéneo
formación de cristales necesariamente hasta que existe una
zona de saturación, y a mayor concentración de sal, más (partícula cristalina mínima
cristales. Si lo comparamos con la orina, los productos de capaz de seguir creciendo)
Foco
formación van a aparecer en la región llamada metaestable, nucleación
pero se van a comenzar a agrupar en la zona de microcristales
sobresaturación. La orina como tiene mayor cantidad de
componentes genera que sea mucho más fácil llegar a esta Figura 49. Núcleo heterogéneo.
zona de sobresaturación.
Saturación y sobresaturación: Con los métodos diagnósticos de imágenes se pueden detectar
cristales hasta de 1 mm. A partir de esta medida es que se tiene
un cálculo propiamente tal.
Sobresaturación
Formación de cristales
3. Formación del cristal inicial o microlito
(Solo si hay impurezas)
Kf A nivel glomerular, el núcleo que está parado en el túbulo
Producto de Formación
Saturación Región metaestable colector facilita la agregación de microcristales sobre él, y van
(Añadimos sal)
Ksp formando capas dentro del túbulo, conformando el microlito.
Producto de Solubilidad
No formación de cristales
Disolución pura Orina

Microlito.
Figura 47. Componentes de una solución.
2. Formación de núcleos
• Nucleación homogénea: es aquella que se produce en las

soluciones puras, saturadas “limpias”. Tienen una
estructura de red característica. También se produce en la
orina sobresaturada de ácido úrico o fosfatos si no hay
impurezas. En general, cada núcleo forma microcristales, Figura 50. Microlito a nivel del túbulo colector.
que a su vez forman el núcleo homogéneo que es la
partícula mínima capaz de seguir creciendo. Al realizar un Fuera del túbulo colector los microlitos deben quedar unidos
análisis microscópico de orina pueden aparecer algunos de algún modo a las células epiteliales o retenidos por una
cristales de manera normal en algunas personas, pero no obstrucción para crecer hasta el tamaño de un cálculo. Este
siempre van a tender a la formación de cálculos. crecimiento puede producirse de 2 formas:
Núcleo homogéneo
• Con sobresaturación, fundamentalmente por agregación
(partícula cristalina mínima capaz de seguir creciendo) de más microcristales al microlito
microcristales • Sin sobresaturación, casi siempre por la agrupación de
unos microlitos con otros. Cálculo
Figura 48. Núcleo homogéneo. Cálculo
• Nucleación heterogénea: es otro tipo de nucleación que se Satura

produce cuando existen impurezas o “focos de nucleación” R. Met
y que por supuesto precisa de menor grado de saturación.
En el caso de la orina, si existen estos focos no sería Sobresaturación
necesaria la sobresaturación. Estos focos nucleares A B
Figura 51. Crecimiento del microlito. A) con sobresaturación; B) sin
pueden ser de tipo celular u otras sales a las que comienzan
sobresaturación.
a agregarse partículas hasta formar microcristales,
formando un núcleo heterogéneo y este también va a ser Esto generará que crezcan estas estructuras, y formarán el
la partícula cristalina mínima capaz de seguir creciendo. cálculo como tal. Entonces, una parte de esto tiene que ver con
la cantidad de moléculas que se encuentran en la orina y otra
Urología
47 . .
parte tiene que ver con las condiciones, llámese pH, saturación • Uréteres: el trayecto de los uréteres pasa por tres zonas
o contenido. Y después de eso viene la agrupación o saturación estrechas, la primera es la unión pieloureteral, después el
para formar los cálculos. La agrupación de los microlitos va a cruce de los vasos ilíacos y el tercero cuando atraviesa el
ocurrir en la zona de saturación metaestable y eso va a generar espesor del músculo detrusor de la vejiga. Mientras más
los distintos tipos de cálculos y las distintas formas que pueden bajo vaya pasando el cálculo se irá dando la irradiación
tener. típica incluso llegando a la zona genital, refiriéndose al
testículo o al labio mayor.
A modo de aclaración, desde el punto de vista físico, todas las
soluciones pueden ser puras (un solo componente líquido), o Dependiendo de las características del cálculo:
impuras que tienen mayor cantidad de componente liquido o
cristales, mientras más elementos se tienen en una solución, • Se puede asociar a hematuria, porque no todos los cálculos
más rápido se alcanza la zona metaestable, en la que las son lisos, hay algunos que son espiculados y pueden dañar
partículas no se mantienen dispersas a la misma distancia como capas del urotelio en su paso, generando sangrado.
ocurriría en la zona estable, sino que el sistema ejerce un poco • En algunos casos se asocia a infección urinaria, lo que no es
de presión para que dichas partículas se empiecen a agrupar, frecuente. Cuando el cálculo está colonizado, tiene una
luego aparecen otros factores químicos como el pH o las flora bacteriana específica, distintos a los gérmenes
fuerzas iónicas que facilitan la agrupación. Mientras mayor habituales de ITU.
volumen se dispone para distribuir algo, menor posibilidad de • Náuseas, vómitos y fiebre pueden estar o no presentes.
que se agreguen las partículas. Esto se ve afectado por otros
factores como excreción urinaria de medicamentos, Para el cólico nefrítico, existen cuatro fases en el tratamiento, y
enfermedades crónicas, presencia de proteínas, glucosa, etc. habitualmente al médico general le tocará la fase 1 y 2, después
se llama al urólogo:
Enfoque clínico del paciente con litiasis renal
1. Primera fase: aliviar el dolor, lo que es fundamental.
Entre los medicamentos que pueden formar cálculos hay dos 2. Segunda fase: confirmar que se trata de un cólico nefrítico.
tipos: (1) los que alteran la filtración o pueden tener que ver 3. Tercera fase: descubrir la causa
con enfermedades autoinmunes, en especial los corticoides por 4. Cuarta fase: tratar la causa.
la liberación de electrolitos en la orina y (2) los antirretrovirales
que se ocupan para el VIH. Tratamiento médico
En el cuadro clínico, se debe partir por la anamnesis; la historia • Analgésicos: AINES, opiáceos. Se puede titular con
familiar, cirugías previas, los fármacos, etc. Luego viene la opioides, prefiriendo usarlo en pulsos más que infusión
definición de cólico nefrítico, que es: continua. Los corticoides como antiinflamatorios no son
útiles. Por ejemplo, se puede partir con una dosis de
• Dolor de carácter cólico, de inicio brusco e intenso. Morfina o Petidina en pulsos, y titular hasta la dosis que
• Paciente puede estar inquieto, con tendencia a náuseas o produzca efecto. Si el paciente respondió con 6 mg,
vómitos. significa que esa será la siguiente dosis o la de rescate si la
• Ubicación característica e irradiación a distal (genital). infusión continua funciona bien.
• Habitualmente no se relaciona con movimientos y
esfuerzos. El peligro de dar opioides fuertes es la depresión
• Tendencia lenta a disminuir en el tiempo. respiratoria, no inmediata pero sí después de unas horas,
• Asociado a síntomas urinarios y antecedentes de expulsión luego de que los tejidos grasos se impregnan, recordar que
de cálculos. la morfina es lipofílica. Si se mantiene una infusión
• Casi nunca es bilateral (existe, pero es poco frecuente). continua el opioide se va almacenando en la grasa y este
sistema en un punto se satura, y la entrada de opioide a la
El dolor tiene ciertas características dependiendo la ubicación sangre es muy brusca, provocando así la depresión
del cálculo: respiratoria. La administración de Morfina por BIC es muy
peligrosa de manera continua sin monitorización, por lo
• Cáliz renal: dolor cólico sordo, en flanco y de intensidad que si no se dispone de monitorización es mejor dejarla en
variable. pulsos, o de terapia de rescate o por titulación.
• Pelvis renal: se localiza en ángulo costo vertebral, es sordo
o punzante y se refiere al flanco.
Urología
48 . .
Partir con titulación de Morfina y luego Bomba de Características de los cálculos

Tramadol con ketoprofeno 300 mg cada uno, para pasar en
10 ml/hora para que dure todo el día. Tamaño de los cálculos
El uso de viadil para cólicos renales es una mala costumbre.

El tamaño de los cálculos también tiene alguna relevancia
Esto ocurre porque los antiespasmódicos vienen con 1- 2
porque los cálculos pequeños que son los considerados menor
gramos de Dipirona, por lo que esto es lo que se busca mas
a 3 o 4 mm no tienen indicación de mucho tratamiento ya que
que el efecto antiespasmódico del viadil, que no tiene
la mayoría de los cálculos van a salir con el tratamiento
efecto en la via urinaria y no están indicados, sólo sería en
expulsivo qué es el manejo analgésico más bloqueador alfa
casos de urgencia en las cuales no hubiera otra opción.
selectivo que es la tamsulosina. Los tamaños son:
• Antisecretores: omeprazol y ranitidina. Debido a que la
• 4 mm: 85%
infusión de aines podría generar gastritis.
• 5 mm: 55%
• Antieméticos: torecam e izofran. En relación al cambio de
• 6 mm: 35%
la vía de administración, de tratamiento endovenoso a vía
• 7 mm: 25%
oral.
• 8 mm: 10%.
• Expulsivo: la tamsulosina que es un bloqueador alfa
selectivo no solamente presente en la próstata (que es
Botar la piedra va a depender del tamaño ya que el uréter mide
donde se usa mayoritariamente, en pacientes mayores con
de 3 a 6 mm. Por tanto, a medida que va aumentando,
síndrome prostático) sino que además hay otras zonas con
disminuye la posibilidad de que vaya saliendo.
estos receptores como los orificios ureterales, el cuello de
la vejiga, los vasos sanguíneos (que pueden hipotensar un
poco al paciente) y en el iris. En relación a lo último, es
importante destacar el fenómeno de iris flácida que no
traduce ningún síntoma pero si puede ser una dificultad en
los pacientes que se quieren operar de cataratas, por lo
que el oftalmólogo retira estos medicamentos antes de la
cirugía.
Diagnóstico diferencial
Dentro del diagnóstico diferencial se encuentran un sinfín de

patologías, desde una neumonía basal derecha hasta una
cetoacidosis que puede producir dolor abdominal. También
podría ser lumbago con cólicos (atípico), herpes zoster,
colecistitis, abdomen agudo ginecológico y/o peritoneal.
Figura 52. Cálculos urinarios.
Abdomen agudo
Lumbago ginecologico, Pancreatitis Entonces en la primera consulta de urgencia va a ser manejado
peritoneal de forma aguda y se hace el tratamiento sintomático y
aproximación al diagnóstico se pedirá examen de orina,
radiografía ecografía, pielo-TAC o lo que se disponga.
Herpes zoster Colecistitis Neumonia basal Luego en la segunda consulta con las imágenes se confirma si
es que hay litiasis y además saber el tamaño y la ubicación
cuántos son y cómo se encuentra la función renal.
La verdad que da para todo por lo que el diagnóstico diferencial
es clave, es muy raro que el dolor sea en cinturón, que no tenga Por último, el examen que probablemente se disponga en un
una tendencia a irradiarse en el trayecto de la vía urinaria, que Hospital periférico es radiografía renal y vesical. Quizás una
sea bilateral, que esté en relación con los movimientos de ecografía también puede ayudar, pero entre los dos métodos
esfuerzo. juntos no se logra una sensibilidad y especificidad tan alta como
existe en el pielo-TAC que es el Gold Standard. Si un paciente se
Urología
49 . .
puede hacer un pielo-TAC es lo ideal, pero como no siempre La importancia de esto es que los cálculos conformados de
está disponible, se puede utilizar como básico la radiografía. Es calcio son radiopacos, por lo que se pueden ver en la
importante diferenciar que el pielo-TAC NO utiliza contraste radiografía. Por otra parte, los compuestos por acido úrico,
como si lo hace le uro TAC. cistina y xantina son radiolúcidos, por lo que no se aprecian a la
radiografía.
El uro-TAC utiliza medio de contraste, útil para definir lesiones
de los órganos sólidos como un tumor renal. Una ecografía Los cálculos que están formados de calcio principalmente son
puede decir que existe un nódulo en el riñón y el uréter que visibles en una radiografía ósea (son radiopacos). Los de ácido
utilizan medio de contraste. El Uro-TAC puede definir las úrico o cistina son radiolúcidos, o sea, no se ven en una
características de esa masa: vascular, si posee signos de radiografía. El PieloTAC entrega una medida de densidad en
malignidad. También puede evaluar excreción de la vía urinaria unidades Hounsfield, por ejemplo si son sobre 500 unidades
ya que se hace una fase de eliminación y se puede ir viendo en Hounsfield el componente principal en el calcio, cuando es bajo
el camino de la eliminación. eso 400 o 300 o 100 se sabe que el componente principal es el
ácido úrico o cistina.
Por otra parte, el pielo TAC genera un barrido que a groso modo
muestra como están los órganos abdominales, como está la Gérmenes asociados
columna, y en litiasis es el indicado porque no utiliza medio de
contraste. Pielo TAC presenta una sensibilidad de 98% y Los gérmenes que pueden estar asociados como colonización
especificidad de 99%. de los cálculos son los indicados en la tabla 16. Cabe destacar
que E. coli tiene un 0%. El más común es el Proteus vulgaris, y
Con la confirmación diagnóstica se hace el tratamiento que en definitiva es una flora que no se relaciona con la que se
puede ser médico o quirúrgico. encuentra en una ITU baja, por lo que no es correcto pensar
que un cálculo este causando infecciones urinarias en un
Fisiopatología de la obstrucción urinaria asociada a litiasis paciente.
Básicamente va a generar un trastorno de la filtración y Tabla 16. Microorganismos asociados a cálculos

disminución de la global funcional glomerular al largo plazo, no Proteus vulgaris 99,6%
a mediano ni corto plazo. En contexto de un cálculo obstructivo Proteus mirabilis 98,7%
agudo se espera unos 10 a 15 días para ver si es que puede ser Proteus morganis 91,8%
expulsado, si no pasa eso se puede intervenir después de 4 Proteus rettgere 99,0%
semanas, donde hay cambios que son parcialmente reversible Providencia 99,0%
en el riñón. Luego de 2 meses la cronicidad de la litiasis genera Klebsiella 63,6%
un cambio irreversible, por lo que existe un periodo de ventana Serratia marascens 2,6%
que tampoco es tan amplio. Enterobacter F. 0
E. Coli 0
Tipos de cálculo
Lo más habitual son lo de oxalato de calcio con un 70% de

Estudio del paciente con urolitiasis
frecuencia. Los menos frecuentes son de acido úrico, cistina y
xantina. A continuación, su frecuencia:
1. Estudio metabólico
• Oxalato de calcio: 70%
• Carbonato de calcio: 6% Si uno toma 100 personas con litiasis y se le realiza un estudio
metabólico para encontrar la causa de la formación de estos,
• Fosfato de calcio: 64%
por ejemplo un hiperparatiroidismo, en el 85% de los casos se
• Acido úrico: 14%
encontrara normalidad y en 15 % alteraciones metabólicas. Si
• Cistina: 0,5%
se realiza un estudio metabólico en personas sanas se
• Xantina: 0,1%
encontrara alteración en un 20 % pero no están generando
cálculos, por lo tanto no es la alteración metabólica por sí sola
que genera el calculo sino que existe un factor que tiene
relación con la anatomía urinaria.
Urología
50 . .
Entonces el estudio metabólico se acota para los siguientes 2. Utilidad de las imágenes
casos:
A) Radiografía renal y vesical
• Niños, por su rareza.
• Bilaterales. La importancia de la radiografía renal y vesical simple está en
• Sospecha de enfermedad metabólica. su amplia disponibilidad y que permite detectar distintas
• Nefrocalcinosis. lesiones, como las aglomeraciones de cálculos que se ven en la
• Recurrencia. figura 53-A donde ocupan casi toda la pelvis renal. En la figura
• Cirugía bariátrica, también hacen y principalmente cálculos 53-B se ven los cálices ocupados por cálculos y la pelvis renal se
de la vía biliar. observa coraliforme, estos pacientes tienen que ir a estudio
• ITU crónica. metabólico por sospecha de alguna condición metabólica
• Duda diagnóstica. predisponente.
• Enfermedades inflamatorias intestinales.
• Enfermedades autoinmunes.
• Uso Crónico de medicamentos: Corticoides,
Antirretrovirales.
Visita inicia
Figura 53. Radiografía renal que muestra litiasis

Primer Litiasis
episodio recidivante La figura 54 muestra una imagen en “Astas de ciervo” de una
litiasis coraliforme donde el cálculo está ocupando toda la
Sin factores Con factores Estudio pelvis renal y cálices, prácticamente todo el riñón. En este caso
de riesgo de riesgo ampliado se hizo una nefrolitotomía atrófica, algo bastante excepcional
en la práctica actual. Consiste en abrir el riñón por la cara
posterior como un libro, sacar el cálculo y repararlo para que
Estudio Estudio
vuelva a quedar funcional. Es una cirugía teóricamente
simplificado ampliado
anatrófica pero que genera un intenso daño por cicatrización,
deterioro de cálices, acceso al paciente, etc. Es una técnica
El estudio simplificado consiste en: antigua, actualmente existen muchos más métodos quirúrgicos
para resolver estos casos y no necesariamente tiene que ser
• Historia clínica: Antecedentes familiares, enfermedades de una sola intervención, puede ser en dos o tres tiempos según
riesgo, actividad física, fármacos, encuesta alimentaria. amerite.
• Examen Físico: Presión arterial, peso, IMC, enfermedades
especificas.
• Laboratorio: Calcemia, fosfemia, albúmina, uricemia,
creatininemia, ELP, HCO3, orina completa (ojalá 24 hrs),
pH.
• Imágenes: radiografía renal simple, ecografía.
Un estudio simplificado puede aclarar mucho el panorama,

serán pocos los pacientes que necesitarán de un estudio
ampliado. El estudio ampliado consiste en:
• Estudio simplificado.
• Recolección de orina de 24 horas (2): electrolitos urinarios
(Calciuria, fosfaturia, uricosuria, citraturia, magnesuria,
sodio, creatinina, nitrógeno ureico), volumen urinario
• Otros estudios: PTH, densitometría, test de sobrecarga
ácida, etc.
Figura 54. Litiasis en astas de ciervo.
Urología
51 . .
B) Ecografía
Calculo renal
Tiene un rendimiento no muy alto, pues tiende a sobrestimar
los cálculos cuando son grandes y visibles o infraestimar a los
más pequeños, no los detecta. Es accesible y barata. Cuidado
con la distensión que pudieran causar los antiespasmódicos,
que no van a tener mucha utilidad y generan distensión. En el
caso de urgencias tiene más uso ante potenciales
complicaciones, mas que en el diagnóstico propiamente tal, en
eso es mejor el PieloTAC.
C) Pielografía endovenosa Figura 56. PieloTAC en el que se identifica un cálculo renal
Examen en franca retirada, ya es parte de la historia. Consiste Las ventajas del scanner son:
en inyectar un medio de contraste y esperar que se concentre
y elimine, mientras se toman placas seriadas. Ya no tiene mucha • Permite evaluar otras alteraciones que pueden dar dolor
utilidad versus el Uro-TAC que tiene el mismo mecanismo de tipo cólico, como las alteraciones de la columna.
eliminación del medio de contraste, pero además permite • Hacer reconstrucciones.
hacer reconstrucciones tridimensionales. • En el caso de los exámenes contrastados, el dibujo
completo de la vía urinaria.
Tratamiento definitivo
Puede ser desde la observación, hasta el tratamiento quirúrgico

o físico. Siempre se recomienda un cambio en los hábitos de
ingesta de líquidos o consumo de sal. Algunos tratamientos
farmacológicos que tiene que ver sobre todo con los procesos
úricos.
Opciones de tratamiento
•Observación
•Expulsivo
•Endoscópico, Endourología
Figura 55. Foto al inicio de la pielografía vs una pielografía con toda la •Quirúrgico
vía dibujada por el paso del medio de contraste. •Físico: LEC (Litotricia extra-corpórea)
La importancia del estudio de la vía urinaria radica en que Cambios de hábitos

puede haber un cálculo en relación con una zona de estenosis
pieloureteral, que es la causante del cálculo. Tratar de •Disminuir la ingesta de sal
fragmentar o sacar el cálculo no sirve de nada si no se arregla •Aumentar la ingesta de agua
la zona estrecha de la unión de pelvis con uréter, por lo que
estos casos más complejos se discuten y analizan en reuniones Fármacos específicos
clínicas junto a los radiólogos.
oAcetozolamida
D) PieloTAC oCitrato
oEtcétera
Se puede ver la diferencia de las imágenes sin contraste, como
es el PieloTAC, donde las estructuras de mayor densidad como
el hueso se ven blancas, así se observan también los cálculos al
interior del riñón como lo vemos en la figura 56.
Urología
52 . .
Los factores para definir el tratamiento son la ubicación, 2. Cirugía percutánea

tamaño, repercusión sobre el tracto urinario y la
clínica/sintomatología. En relación a la repercusión sobre tracto Teniendo en cuenta que los cálculos grandes tienen forma
urinario: hay pacientes que pueden tener un cálculo en un coraliforme, existe también la posibilidad de hacer cirugía
divertículo de un cáliz y no estar en contacto con la vía urinaria, percutánea. En la cual se hace una punción sobre el riñón, se
no generar obstrucción/infección y por lo tanto no se le hace dilata el trayecto y se accede con un nefroscopio para poder
nada. Pero si el cálculo está en la pelvis si puede generar fragmentar con una fibrolaser y finalmente poder fragmentar
obstrucción/distención o hidronefrosis o disminución de las esto fragmentos y retirarlos.
corticales eventualmente en el tiempo.
Procedimientos quirúrgicos
Las alternativas quirúrgicas para la extracción del cálculo son:
• Cirugía tradicional abierta

• Laparoscópica
• Endourologica
• Cirugía percutánea
Se revisarán con un poco más de detalle dos de ellas.

Figura 58. Cirugía percutánea.
1. Endourología
Litotripsia extracorpórea
Siempre debe ser lo menos invasiva efectivas y lo más costo-
efectivas posibles para el paciente. El otro tratamiento es la Litotripsia extra-corpórea (LEC) y
básicamente es un tratamiento físico con ondas de choque que
En la figura 57 todo el proceso de la endourología; se observa se generan en una máquina, que se focalizan en más o menos
como desde la vejiga sube un aparato flexible que llega hasta 2 cm y que permite la fragmentación por implosión del cálculo.
poder atrapar en un canastillo o meter una fibra por este canal Es decir, se genera una zona en la cual aumenta la presión de
de trabajo para poder fragmentar este cálculo. manera importante generando así la fragmentación para que
éstos sean evacuados por la vía urinaria.
Historia del LEC. Al inicio estas máquinas eran como unas tinas
grandes metálicas donde el paciente se subía con estas
especies de grúas y se generaban estas ondas que rebotaban
en las paredes de este aparato (la tina metálica) y generaban
un punto de focalización en la espalda del paciente. Al final
terminaban todos moreteados. Hoy existen equipos que
trabajan en forma mucho más focalizada y precisa que son los
que se ocupan actualmente.
En la figura 59 se observa un esquema sobre el funcionamiento

del LEC. El equipo es una mesa común y corriente que tiene un
arco seco, un equipo de rayos con los que se identifica la lesión.
Después, a través de la bobina se generan las ondas de choque,
Figura 57. Procedimiento endourológico. fragmentan los cálculos y finalmente son expulsados por vía
natural. Es un procedimiento menos invasivo y no genera
heridas en el cuerpo.
Urología
53 . .
Figura 59. Ondas de choque extracorpóreas con litotriptor.
Se ofrece este tratamiento de forma ambulatoria en las clínicas,

es recomendable que estos pacientes se hospitalicen por lo
menos por 24 horas, para asegurar que los fragmentos
producidos no generen otra obstrucción, lo que se llama “caída
empedrada” es decir, que un fragmento tape la salida de los
demás, quedando como adoquines los unos con los otros en el
uréter. La hospitalización permite asegurar que el paciente
elimine los fragmentos y el manejo del dolor. Además, no
olvidar que se está usando un medio físico que afecta tanto al
cálculo como al riñón, por lo que puede haber hematuria y otras
complicaciones. Además, es también recomendable que el
procedimiento se realice con anestesia general ya que el shock
energético puede afectar la función marcapaso del corazón y la
respiración puede cambiar la posición del cálculo.
Urología
54 . .
[ TUMORES TESTICULARES ] Dr. Victor Manzanares S.
TUMORES TESTICULARES
Dr. Victor Manzanares S.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general Factores de riesgo

Tumor testicular Sospecha Inicial Derivar
Ecotomografía testicular Emplea informe Hay 4 factores bien establecidos:
Introducción • Criptorquidia: uno de los principales, 4-6 veces mayor

riesgo, pero si se realiza la orquidopexia antes de la
Las neoplasias de testículo se dividen en Tumores de células pubertad es de 2-3 veces.
germinales (TCG) (95%) y Tumores de células no germinales • Historia familiar de cáncer de testículo: de 2-4 veces si es el
(TCNG) (5%). En esta oportunidad, se hará referencia a los TCG, padre, 8-12 veces si es hermano.
debido a que son los más frecuentes. Los TCNG corresponden • Historia personal de cáncer de testículo: hasta un 2%
a células del estroma, que pueden ser células de Sertoli o de (relacionado con las lesiones metacrónicas).
Leydig (que son los otros tumores testiculares más comunes). • Neoplasia intratubular de células germinales (NITCG): 50%
También se pueden encontrar los linfomas de testículo o de a 5 años. Es difícil encontrar esto, se encuentra cuando se
algunas otras células mesenquimáticas. opera un tumor testicular por un cáncer y cerca de ese
tumor hay NITCG. Hoy día se sabe que todos los TCG vienen
Si bien el 95% de los TCG son gonadales, no hay que olvidar que de esta neoplasia que sería como un “carcinoma in situ”.
un 5% puede ser extragonadal, ubicándose la mayoría en el
mediastino y en el retroperitoneo. Es importante saber esto Posibles factores de riesgo:
porque en la práctica pueden ser confundidos con síndromes
linfoproliferativos o linfomas, llegando incluso a hacer biopsias, • Microlitiasis: si trabajan en APS es común que les pueda
para encontrarse con que se trata de un TCG y nadie le había llegar un paciente con una ecografía que muestra
hecho un examen testicular a ese paciente. microlitiasis testicular, donde el radiólogo sugiere hacer un
seguimiento y estudio dirigido. La verdad es que se conoce
Hoy en día, gracias a la quimioterapia en base a cisplatino, la que cuando la microlitiasis está asociada a una atrofia del
sobrevida a largo plazo en cáncer metastásico llega a ser del 80- testículo, podría relacionarse, a largo plazo, con una
90%. incidencia aumentada de tumores testiculares, pero la
evidencia es vaga. En general no se consideran factores de
Epidemiología riesgo.
• Marihuana: seminoma HR:1.36 (p=0,03), no seminoma HR:
Es el cáncer más común en hombres jóvenes, entre 20-40 años. 1.85 (p=0.04), pero solo estudios caso control.
La incidencia puede ser bilateral hasta en el 2,5% de los casos, Anatomía patológica
siendo un 0,6% sincrónico (es decir, que se presenta al mismo
tiempo) y un 1,9% metacrónico (es decir, que se realiza el Clasificación histológica
manejo del tumor testicular en un testículo y al tiempo puede
aparecer en el otro testículo). Por eso siempre revisar ambos Todos los TCG inician como neoplasia intratubular de células
testículos. germinales. Principalmente se dividen en 2:
• Seminoma: 52 a 56%.
Un 10-30% se presenta con metástasis al momento del • No seminoma (NS): 44 a 48%. A saber:
diagnóstico. a. Tumor de saco vitelino.
b. Carcinoma embrionario.
El más común de los TCG es el Seminoma localizado que c. Teratoma.
corresponde al 50% de todos los casos. d. Coriocarcinoma.
Existe también seminoma espermatocítico, tumor que se

presenta casi siempre sobre los 60 años, se considera benigno
y con cirugía los pacientes estarían curados.
Urología
55 . .
• Metástasis al diagnóstico de un NS es del 30% y seminoma

del 15%. De ellos 10-15% podrían presentarse con
síntomas relacionados al lugar de metástasis.
• 2% ginecomastia por aumento de b-HCG o estrógenos
(células de Leydig) o disminución de testosterona.
2. Examen físico.
Es una masa testicular indurada que compromete el testículo.

Se debe palpar con las 2 manos, considerando siempre
Figura 60. Clasificación histológica de tumores de testículo
empezar el examen por el testículo sano, de manera de tener
una referencia. Se toma y se agarra con el dedo índice porque
Histopatología
si no se puede resbalar. Hay que ver el testículo, epidídimo,
cordón espermático y diferenciar las venas y conducto
Hasta un 15% de los seminomas pueden tener células del deferente. Lo más importante del examen físico es diferenciar
sincitiotrofoblasto. Esto significa que en general, no elevan los el testículo del epidídimo.
marcadores tumorales, excepto ese 15% que pueden elevar la
b-HCG.
El carcinoma embrionario es el más común de los no

seminomas, es agresivo con alta tasa de metástasis, a menudo
puede tener marcadores tumorales negativos. Tiene capacidad
totipotencial de diferenciarse en otros tipos de NS en test o
incluso en metástasis (incluso teratoma).
Figura 61. Palpación de testículo.
El coriocarcinoma es raro, agresivo, eleva mucho la b-HCG
(>5000), no tiene diseminación linfática habitual hacia 3. Diagnóstico.
retroperitoneo, sino que diseminación hematógena (pulmón,
hígado, cerebro).
La ecografía es el examen de elección y por lo general no pasa
por alto casi ningún tumor testicular. Tiene una sensibilidad del
El tumor de saco vitelino es el más común en mediastino y
100% y especificidad de 99%.
pediátricos, por lo que no se ve mucho en adultos.
En una ecografía normal los testículos se ven homogéneos, con
Los tumores testiculares más asociados a tumores en el
reborde hipoecogénico, hacia afuera lo más blanco es la túnica
retroperitoneo son el carcinoma embrionario y el tumor de
albugínea y el testículo por dentro está sano sin ninguna lesión
saco vitelino.
quística.
El teratoma posee células del endo, meso y ectodermo. La gran
mayoría no eleva marcadores (solo algunos podrían elevar
levemente la AFP). Son resistentes a la QMT y RT.
Diagnóstico
1. Signos y síntomas.
Generalmente, existen 2 tipos de pacientes, al que obligan a ir

Figura 2. Ecografía normal.
porque lleva mucho tiempo con un aumento de volumen
Los tumores testiculares en general se presentan como lesiones
testicular pétreo o los que empiezan a tener alguna molestia
nodulares hipoecoicas (más oscuras) de contenido homogéneo,
como:
ocupantes de espacio.
• Masa testicular indolora.
• Pesadez.
Urología
56 . .
• Hernias inguinoescrotales: hay hernias inguinoescrotales

grandes que llegan hasta el testículo que hacen sospechar
que puede haber un tumor testicular. No han sido pocas
veces en las que se ha entrado a operar una hernia y al final
termina siendo un tumor testicular.
e. Marcadores tumorales.
Hay 3 marcadores tumorales que sirven para orientar el

diagnóstico cuando hay un cuadro clínico y ecografía
sugerentes. Si en este caso hay marcadores tumorales
positivos, esto es un tumor testicular hasta que se demuestre
lo contrario. Hay que recordar que muchos pacientes con
Tumor testicular no elevan marcadores. En general sirve para
Figura 62. Tumor testicular característico como una lesión hipoecoica
orientar que tipo de tumor testicular puede ser y para el control
e intratestícular.
post operatorio de las quimioterapias.
• La gran mayoría de los Seminomas no eleva marcadores

tumorales, salvo de un 10 a 20% que puede elevar b-hCG.
• El Carcinoma embrionario en un 80% puede elevar la b-hCG
y hasta un 75% puede elevar la AFP.
• El Teratoma tiene elevación de b-hCG y AFP, esto es porque
la gran mayoría de los Teratomas casi nunca están solos y
siempre vienen acompañado con otros estirpes de
Seminoma y por eso sale elevación de marcadores. Si el
Figura 63. Izquierda: Eco Doppler en la que hay un aumento de la
Teratoma es puro no debería elevar marcadores.
capilaridad de los vasos sanguíneos. Derecha: Lesión ocupante de
espacio hipoecoica, se ven unas manchitas blancas que son • La Coriocarcinoma en todos los casos eleva la b-hGC en
microlitiasis. valores muy altos (>5000).
d. Diagnostico diferencial. Tabla 17. Positividad de los marcadores tumorales en TCG

Tipo de TCG Beta-HCG Alfa-FP
Ante un aumento de volumen escrotal y testicular: Seminoma 10-20 (-)
Ca embrionario 80% 75%
• Hidrocele: aumento de volumen entre las dos túnicas Teratoma 25% 37%
vaginales. Se palpa porque hay agua, muchas veces cuando Coriocarcinoma 100% (-)
el hidrocele es grande no se puede palpar el testículo.
• Quiste epidídimo: se palpa sobre el testículo. Carcinoma embrionario y Saco vitelino porducen AFP, al
• Hematomas: antecedente de trauma. contrario del Seminoma y Coriocarcinoma. Hay otros tumores
• Traumas: está el antecedente. que pueden elevar la AFP como Hepatocarcinoma, Cáncer de
• Orquiepididimitis: es el diagnostico diferencial más estomago, Páncreas, Vía biliar y Pulmonar. De la b-hCG el 20 a
importante. Es una Infección que en la ecografía se ve 40% de los NS en estadío bajo la tienen aumentada, y el 40 a
hipoecoica igual que un tumor testicular. Sin embargo, el 60% en estadío alto.
cuadro clínico es totalmente diferente, el paciente llega
con mucho dolor, aumento de la temperatura local y se Otro marcador tumoral que no es especifico y que habla de
puede disminuir el dolor con la maniobra de Prehn, que volumen de masa tumoral es la LDH. Siempre hay que pedirla
significa que al levantar el testículo el dolor cede lo que debido a que una LDH muy alta sugiere que lo más probable es
orienta que pueda ser una orquiepididimitis. que ese paciente tenga una gran masa tumoral en el
Esta se trata por 2 a 3 semanas con antibióticos e retroperitoneo y dentro del estudio habrá que hacer un
idealmente en pacientes entre 20 a 40 años siempre se escáner.
debe hacer un control con ecografía 2-4 semanas post
tratamiento. Lo más importante es que los marcadores negativos NO
descartan un tumor de células germinales.
Urología
57 . .
Etapificación Tratamiento
Siempre un TAC TAP (tórax, abdomen y pelvis). Estos estudios 1. Generalidades

se hacen en paralelo, es decir si se tiene un paciente con una
eco testicular y clínica sugerente, se deriva con relativa El manejo inicial siempre es: Cirugía inicial y biopsia
urgencia al centro de referencia más cercano y se le indica el (Orquiectomía radical).
TAC TAP.
La cirugía tiene que ser por vía inguinal, ya que si se hace una
En pacientes con múltiples metástasis pulmonares o con incisión escrotal se le agrega un estadio mayor al tumor, porque
sintomatología neurológica, se debe realizar un TAC de cerebro. altera la anatomía normal y el drenaje linfático. La otra razón
En caso de alergia a medio de contraste podría utilizarse RNM. de que se realice por vía inguinal es porque el cordón
PET no tiene utilidad en etapificación en cáncer testicular, salvo espermático tiene que salir lo más arriba/proximal posible, casi
algunas indicaciones como recidivas de tumores. llegando o llegando a la reflexión del peritoneo intraperitoneal.
Tabla 18. Clasificación TNM de Tumores Seminoma

T
pTis Carcinoma in situ
pT1 Limitado a teste y epidídimo, sin PLV,
invade la albugínea pero no la vaginal.
pT2 pT1 con PLV o extensión vaginal.
pT3 Compromiso de cordón espermático.
pT4 Invade el escroto
N
cN1 Linfonodos positivos ≤ 2cm.
cN2 linfonodos positivos >2cm y ≤ 5cm.
cN3 Linfonodos positivos >5cm.
M Figura 64. Se observa una incisión inguinal, el testículo está más abajo
M0 Sin metástasis a distancia. y un buen cordón espermático donde se resecó el testículo y el cordón
del lado del tumor.
M1 Metástasis a distancia.
*Es más importante el N clínico, donde se tiene clasificación de
Debe ser lo más rápido posible. Siempre orquiectomía radical y
acuerdo con el compromiso de linfonodos al escáner.
por abordaje inguinal para resecar cordón inguinal hasta
reflexión peritoneal.
A partir de la clasificación expuesta en la tabla 18, los tumores
se dividen en 3 grandes grupos: l, ll y lll.
Hay una amplia gama de tratamientos para ofrecerle al
paciente:
Tabla 19. Grupos de tumores testiculares
Etapa I: Sin ganglios ni metástasis
• Vigilancia.
IA pT1, N0, M0
• Radioterapia.
IB pT2 a pT4, N0, M0
• QMT primaria.
Etapa II
• QMT de inducción.
IIA pTx, N1, M0.
• LALA primaria.
IIB pTx, N2, M0.
• LALA de rescate.
IIC pTx, N3, M0.
• LALA desesperada.
Etapa III
• QMT segunda línea.
III pTx, Nx, M1.
Desde vigilancia asociada a cirugía, ya que operar siempre es lo
Se sugiere la siguiente clasificación, más didáctica y clara: principal. Hoy en día existen algunas cirugías de preservación,
es decir sacar solo una parte del testículo, pero en general no
• Grupo I: Sin ganglios ni metástasis (Etapa IA y IB). tiene una buena evidencia, y la cirugía va si o sí. Posterior a la
• Grupo II: Ganglios positivos hasta 5 cm (Etapa IIA y IIB). cirugía se puede solo vigilar al paciente, ofrecerle radioterapia,
• Grupo III: Ganglios >5 cm o 1 metástasis (Etapa IIC y III). quimioterapia, quimioterapia de inducción que son más ciclos
Urología
58 . .
de lo normal, linfadenectomía lumboaórtica (LALA) que puede En ausencia de estos criterios el riesgo de metástasis ocultas es
ser primaria para ver el compromiso de los ganglios o de rescate menor de 20%. Si no se cumplen estos y no hay metástasis en
cuando no funcionó la quimioterapia. También existe el el escáner, la vigilancia sería lo ideal, con controles con
concepto de LALA desesperada cuando se realiza después de marcadores y escáner cada cierto tiempo.
una 2da quimioterapia.
Vigilancia. Lo más importante y con lo que quedarse es que la
Lo importante es ser agresivo en resecar todas las masas vigilancia actualmente es el estándar en pacientes en etapa l sin
residuales que se encuentren post QMT cuando esté indicado. factores de riesgo (permeación linfovascular y/o carcinoma
La radioterapia sirve bastante en los seminomas, pero no para embrionario). 70-80% curados solo con orquiectomía. Ha
los no seminomas. Los seminomas son muy sensibles a la tenido las mismas tasas de éxito que QMT y LALA. La desventaja
radioterapia y los platinos (QMT en base a platinos). es la alta tasa de recaída (vigilar más de 5 años). Las recaídas
después de 5 años son sólo del 1%. La elección del tratamiento
El teratoma es quimioresistente y no se ve afectado por la RT, ante una recaída, es la QMT de inducción, sin embargo la LALA
por ende, su tratamiento es siempre quirúrgico. podría ser una opción en masa “no bulky” (<3cm) y con
marcadores normales.
2. No seminoma
Linfadenectomía lumboaórtica (LALA). Se sacan todos los
a. Etapa l ganglios al lado de la aorta, la cava, y las arterias y venas
renales. Hay que realizarla porque hay un 15-25% de teratomas
El tratamiento óptimo sigue siendo controversial. Se pueden en metástasis ocultas en el retroperitoneo, y porque se ha
ofrecer 3 tipos de terapia: mostrado que tiene tasas de curación cercana al 100% en
manos experimentadas. La recurrencia es menor al 2%. Y en un
• Vigilancia. estudio se agregó QMT adyuvante, mejorando la sobrevida
• LALA primaria. libre de enfermedad a dos años (99% vs 92%). Las desventajas
• QMT primaria. son:
• Debe realizarse en un centro de experiencia.
En la LALA primaria se sacan todos los ganglios del • Puede causar eyaculación retrógrada. Ya que se afectan
retroperitoneo de forma profiláctica para ver si estaban algunos nervios de la cadena simpática, encargados de la
comprometidos. La QMT primaria también es profiláctica de eyaculación, y como suelen ser pacientes jóvenes (20-30
lesiones microscópicas de ganglios que no se ven en el escáner. años) en etapa fértil, agregar morbilidad en un tema de
fecundidad, aparte de sacarle un testículo, no es un tema
La sobrevida con LALA primaria o quimioterapia es casi un fácil. Por lo que siempre hay que tener ojo al indicar una
100%, pero el tema es que al dar alguno de estos tratamientos LALA.
se estaría sobretratando hasta un 70-80% de los pacientes, Actualmente no se ocupa mucho en pacientes con factores de
entonces se ha tratado de buscar factores de riesgo, en biopsia riesgo.
o escáner, para poder decidir que pacientes pueden recurrir a
largo plazo y necesitan cirugía o quimioterapia y no solamente Quimioterapia primaria. Es la mejor opción de quedar libre de
vigilar. recurrencia con 1 solo procedimiento (2 ciclos de BEP). Es el
estándar en pacientes etapa l con factores de riesgo
Varios estudios concuerdan en 2 factores de riesgo en los no (permeación linfovascular y/o carcinoma embrionario). En
seminomas para que aumente el riesgo de tener metástasis pacientes con factores de riesgo la recaída desciende de 30-
ocultas: 60% a 2-3% con QMT primaria.
• Histología de carcinoma embrionario en la muestra (30 a Consideraciones finales. LALA es muy mórbida, se debe tener
80%). manos experimentadas en centro de alto volumen, por eso
• Permeación linfovascular positiva en la muestra (45 a 90%). vendría siendo el estándar la quimioterapia primaria. Aunque
hay mayor tasas de curación con la secuencia: Vigilancia/LALA
20 a 30% de estos pacientes tendrían metástasis ganglionares y luego QMT ante recaída, que QMT primaria y ante una recaída
ocultas y se beneficiarían de una LALA primaria o QMT primaria, hacer una LALA rescate.
por lo que deben ser tratador.
Urología
59 . .
Existe una entidad etapa IS: Marcadores positivos post Manejo de masas residuales post QMT. En general esto no hay
orquiectomía, donde el tratamiento debe ser como llC-lll. No que saberlo, el concepto es que, si hay masa residual y se tienen
hay estudios clínicos aleatorizados randomizados entre las 3 marcadores tumorales todavía altos, significa que todavía hay
terapias. Pero se puede recomendar: tumor viable y que puede ser beneficiario de una nueva dosis
de QMT de segunda línea. Si están los marcadores negativos, se
• Bajo riesgo: Vigilancia. preferirá hacer una cirugía de rescate. Son 4 escenarios:
• Alto riesgo: QMT o LALA si es un centro de alto flujo de esta
cirugía. • Respuesta completa: Marcadores normales y resolución
radiográfica de masas (<1cm).
b. Etapa IIA y IIB • Resolución parcial con marcadores negativos: Marcadores
negativos, pero con masa residual (>1cm).
El manejo óptimo es controversial. No hay opción de vigilancia, • Resolución parcial con marcadores positivos.
es entre LALA y QMT de inducción. La LALA (con o sin QMT • Progresión de enfermedad.
adyuvante) o la QMT de inducción (con o sin LALA de rescate)
son opciones de tratamiento aceptadas con sobrevida que 3. Seminoma
excede el 95%. En la gran mayoría se usa QMT.
a. Etapa l
Hay consenso en pacientes con AFP o b-hCG elevada, y/o masa
buky (>3cm) de que deberían recibir QMT de inducción. El seminoma es el tumor más común entre todos los tumores
testiculares. En esta etapa se encuentra el 80% de los
20% de estos pacientes tendrán teratoma y si tenían teratoma seminomas. Hay 3 opciones de terapia:
en el tumor primario sube a 30-35.
• Vigilancia.
Si hay riesgo de teratoma retroperitoneal (marcadores • RT primaria.
normales, masa <3cm, teratoma en histología inicial), preferir • QMT primaria.
LALA, ya que este es quimioresistente.
Los seminomas son muy sensibles a la RT y QMT.
c. Etapa llC y lll (avanzado).
Son factores de riesgo para decidir terapia más agresiva:
El tratamiento estándar es la QMT de inducción basada en
platinos, pero con más ciclos. BEP (bleomicina, etopósido, • Tumor mayor de 4 cm en la muestra.
cisplatino) x 4. Menor toxicidad que otras combinaciones.
• Compromiso tumoral de la rete testis.
Existe una clasificación para tumores avanzados que los divide
Si se tiene uno o los dos, no servirá la vigilancia.
en riesgo bajo, intermedio y alto. De acuerdo a eso se ajusta el
mejor esquema de tratamiento, cantidad de ciclos y se puede
Radioterapia primaria. Es de 25Gy. Esta se aplica en el
estimar la sobrevida de acuerdo al grupo de riesgo.
retroperitoneo y pelvis ipsilateral, que se llama pata de perro o
palo de hockey. La sobrevida posterior a este tratamiento es
En resumen…
cercana al 100%, con recurrencias <1% y todas responden a
Etapa l: Sin lesiones en retroperitoneo.
QMT.
• QMT primaria si hay FR.
• Vigilancia si no hay FR. Vigilancia. 80-85% se curan solo con orquiectomía radical. Es
• LALA. el tratamiento de elección para pacientes sin factores de riesgo
de progresión (tumores <4cm y sin compromiso de la rete testis
Etapa II: Con lesiones en retroperitoneo menores a 5 cm. en la biopsia). Deben vigilarse de cerca.
• QMT inducción, sobre todo si hay marcadores positivos.
• LALA, si es que hay algún teratoma en la muestra del Quimioterapia primaria. Se realizo un estudio (EORTC) donde
testículo. se comparó 1 ciclo de carboplatino v/s radioterapia en
pacientes con seminoma etapa I, y se determinó que la
Etapa III: Completamente metastásicos o con grandes sobrevida libre de recurrencia fue similar y no significativa, es
lesiones en el retroperitoneo. decir, tenía la misma eficacia de la radioterapia, que siempre
• QMT inducción con BEP x 4. fue el estándar en este tipo de tumores.
Urología
60 . .
Consideraciones finales. Manejo de masas residuales post QMT. En general la histología

• Sin factores de riesgo: vigilancia. de las masas residuales son 90% necrosis, 10% malignidad. No
• Con algún factor de riesgo: RT primaria o QMT primaria. hay rol de la RT en este setting. El tamaño de la masa es factor
de malignidad: >3cm se asocia a malignidad en un 27 a 38% y
Pero en la Guía Europea de Cáncer Testicular 2020 se introdujo las <3cm en un 0 a 4%. PET FDG: Una de las pocas utilidades
un cambio, la cual dice que no hay que hacer de rutina una RT claras del PET en urología es en masa residual de seminoma
adyuvante. Se prefiere una vigilancia y en casos de factores de >3cm post QMT.
riesgo una QMT. Ya que estos pacientes son jóvenes y la RT
produce problemas a largo plazo como lesiones a nivel del • Si PET(+): LALA de rescate.
recto, intestinales (rectitis actínica) y más riesgo de tumores. • Si PET(-): Observación.
Aunque en el hospital regional se sigue dando RT a muchos
pacientes. Consideraciones finales
b. Etapa llA y llB Resumen de Manejo Inicial de Paciente con Tumor Testicular
• ¿Paciente con lesión sospechosa al examen?: Solicitar
Corresponden al 15 a 20%. ecografía.
• ¿Ecografía y clínica concordante de tumor testicular?:
Radioterapia. RT palo de hockey 25 a 30 Gy + boost 5 a 10 Gy Derivar urgente.
en áreas comprometidas es lo más usado. Se prefiere dar
• Evaluación por especialista: Marcadores
radioterapia con buena sobrevida de un 92 a 100% en IIA y 87-
preoperatorios, TAC TAP y se programa orquiectomía
90% en IIB. Es un tumor que, aunque tenga ganglios hasta 5 cm,
radical.
tiene buena sobrevida que no se ve en otros tumores. En casos
• Control postoperatorio con biopsia, resultado de TAC y
de recurrencia (0-2% en llA y 0-7% en llB) se puede dar QMT y
nuevos marcadores postoperatorios para definir el
la gran mayoría se cura.
manejo a seguir.
Quimioterapia de inducción. Con BEP en 3 o 4 ciclos. Es la
Lo que se debe saber es que el paciente consultará porque se
terapia estándar que se recomienda en este tipo de tumores.
encuentran algo en el testículo. Lo suelen asociar a caídas en la
Estudio del grupo SWENOTECA: Sin recaídas en IIA/IIB tratados
zona mientras hacían deporte, pero la verdad es que ya lo
con cisplatino y 10% de recaídas en tratados con RT. En general
tenían de antes solo que el paciente no se dio cuenta.
se da QMT a masas mayores de 3cm y/o múltiples masas
retroperitoneales. Tiene un menor riesgo de recidiva.
Al examinarlo, será una masa dura, pétrea que está dentro del
testículo (no escroto o epidídimo), se le debe pedir una
c. Etapa llC y lll (avanzado). Se prefiere QMT de inducción con
ecografía de urgencia.
3 o 4 ciclos. En seminoma avanzado solo hay grupo de riesgo
bajo e intermedio, no existe el alto riesgo. Con BEP x 3 o EP x 4
Si la ecografía muestra una lesión hipoecoica, que ocupa
presentan una respuesta radiológica completa de 70 a 90% y
espacio dentro del testículo, con clínica concordante,
sobrevida a 5 años desde 91% para riesgo bajo y 79% para
probablemente sea un tumor testicular y se debe derivar al
riesgo intermedio.
paciente de manera urgente a un centro terciario donde se
pueda resolver quirúrgicamente. Los exámenes que puede
En resumen…
solicitar el médico general para adelantar el estudio mientras
Etapa l.
se espera la intervención quirúrgica son: AFP, b-hGC, LDH e,
• Vigilancia si no hay FR (solamente sacar el testículo).
idealmente y solo si es posible realizarlo, un TAC TAP.
• QMT primaria si hay FR. Preferirla antes que la RT.
• RT. Luego, en la evaluación por especialista, se debe programar la
orquiectomía radical por abordaje inguinal. El postoperatorio
Etapa II. es relativamente corto, y al día siguiente de la cirugía el
• QMT BEP x 3 (>3cm o múltiples). Se prefiere la QMT paciente puede ser dado de alta. Se cita a control
antes que la RT. postoperatorio con el especialista a las 3-4 semanas, con los
• RT + boost. resultados de la biopsia, resultados del TAC (si es que no se
había solicitado anteriormente) y con nuevos marcadores
Etapa III. postoperatorios para definir el manejo a seguir.
• QMT de inducción con BEP X 3 o 4.
Urología
61 . .
El seguimiento posterior es con TAC, marcadores tumorales y

examen físico del otro testículo, ya que pueden aparecer
lesiones metacrónicas hasta en un 2% a largo plazo.
Por ejemplo, si se tuviera un caso en que en el control

postoperatorio se ve que el resultado de la biopsia del paciente
informa un seminoma, el TAC muestra que tiene un ganglio de
3 cm en el retroperitoneo (es decir, etapa 2A) y tiene
marcadores negativos. Este caso se discute en el comité
oncológico, y lo más probable es que este paciente reciba
quimioterapia.
Respecto a la fertilidad, el pronóstico es malo. En general, el

hecho de tener un tumor testicular genera reacciones
inflamatorias importantes, tanto en el testículo comprometido
como en el contralateral. La guía GES recomienda y asegura en
la canasta preservación de espermios. Entonces, si el paciente
tiene deseos de fertilidad a largo plazo, lo primero que se debe
hacer es solicitar un espermiograma. Muchos pacientes en el
espermiograma presentan aspermia, es decir, no hay
espermatozoides. La aspermia puede producirse por distintas
razones como: por proceso expansivo intratesticular,
disminución de la producción de testosterona o una reacción
inflamatoria intratesticular. Y, asociado a la orquiectomía y a la
RT o QMT, las tasas de fecundidad a largo plazo son bastante
deficientes. Pero, siempre se debe ofrecer al paciente la opción
de la preservación de espermios.
Urología
62 . .
[ TRAUMA UROLÓGICO ] Dr. José Quiroga S.
TRAUMA UROLÓGICO
Dr. José Quiroga S.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general • Encapsulado: Como el parénquima renal es friable,
Trauma urológico Sospecha Inicial Derivar fácilmente si se aprieta se rompe, se desgarra, no es como
Traumatismo uretral Específico Inicial Derivar el músculo estriado, por lo que se protege mediante una
cápsula, que es un elemento natural para contener al
Traumatismo renal órgano en caso de que se rompa. Esto es importante
porque si el traumatismo no lesiona la cápsula se va a
1. Introducción contener la hemorragia, si la lesiona ya no va a haber
resistencia.
• Sistema excretor: Por donde circula la orina.
El gran porcentaje de los traumatismos son cerrados (80-90%),
• Estéril: No va a haber un cuadro infeccioso.
un traumatismo abdominal anterior, posterior o lumbar puede
• Pediculado: En caso de lesiones del pedículo se va a
comprometer el riñón, y los abiertos (10-20%) mediante arma
producir un cuadro hemorrágico masivo muy grave.
de fuego o arma blanca. La incidencia en las unidades de
trauma o en urgencias es alrededor de un 3%. Debido a motivos
3. Clínica
laborales o exposición a riesgo es más frecuentes en los
hombres que en mujeres en razón de 3:1.
• Antecedente.
En cuanto a la etiología puede ser por mecanismos directos o • Hematuria: en el 70% de los cerrados y 30% de abiertos.
indirectos. El directo es un trauma, por ejemplo, un accidente • Dolor.
automovilístico ya sea un trauma abdominal anterior, posterior • Compromiso hemodinámico.
o en la fosa lumbar, traumatismos de alta energía; mientras que • Masa palpable.
el indirecto es aquel que se produce por inercia, por ejemplo,
por una caída donde el riñón por inercia y sigue su descenso y En cuanto a la clínica siempre es importante el antecedente,
puede desgarrar el pedículo. qué fue lo que pasó, dónde está el traumatismo, revisar las
lesiones, etc. Luego se busca la clínica, el 70% de los casos
En todo tipo de traumatismo al momento de enfrentarlo se cerrados y 30% de los abiertos presenta hematuria, lo que
debe clasificar el órgano, ya sea en órgano macizo, hueco, implica una comunicación de la lesión con la vía excretora. Por
infectado, estéril, la función que cumple, la ubicación, de tal tanto, la ausencia de hematuria no descarta compromiso renal,
forma de no buscar cosas que el paciente no va a presentar. pudiendo haber incluso una lesión gravísima sin hematuria.
También se presenta dolor, y como es un órgano vascular,
2. Anatomía puede haber compromiso hemodinámico (ver presión arterial,
pulso y descartar presencia de shock). En algunos casos, puede
El riñón es un órgano retroperitoneal, el problema va a estar presentar una masa palpable en la fosa lumbar, implicando
ahí, va a ser una contusión cerrada. En cuanto a sus relaciones colecciones de sangre en retroperitoneo.
es un órgano ubicado muy profundamente en el organismo,
protegido por la pared abdominal, parrilla costal, columna y Los elementos clave son:
músculos espinales. Es bastante difícil lesionar un riñón, pero
en el contexto actual con la velocidad, las maquinarias, las • Masa: hematoma perirrenal y/o urinoma.
empresas, la energía y en general el riesgo al cual está sometido • Hematuria: comunicación a vía excretora.
el hombre, no es tan raro que se produzca. • Compromiso hemodinámico: lesión parenquimatosa –
hemorrágica.
Dentro de los aspectos a tener presente en cuanto al riñón:
En un trauma renal entonces se debe buscar masa, que significa
• Retroperitoneal: La lesión estará en el retroperitoneo. hematoma perirrenal retroperitoneal y, de haber compromiso
• Órgano macizo-vascular: El riñón sangra, por lo cual va a de la vía excretora, puede haber urinoma. Hematuria, que
haber un cuadro hemorrágico. significa compromiso de la vía excretora. Y compromiso
hemodinámico, que implica hemorragia. La clínica del trauma
renal se sintetiza en estos 3 elementos.
Urología
63 . .
Lesiones asociadas eso los cinturones de los autos de carrera son totalmente
diferentes a los autos normales. Es una lesión indirecta.
Puede haber lesiones asociadas en el 20% de los traumas • Inestabilidad de los signos vitales (frecuente en lesiones
cerrados y en el 80% de los abiertos (traumas penetrantes y renovasculares), sobre todo cuando prima la hemorragia.
perforantes). Hasta un 10% de los traumatismos abdominales
cursan con lesión renal, y hasta un 10% de los traumatismos 5. Estudio
renales cerrados pueden clasificarse como lesiones mayores, lo
cual es importante destacar que los traumatismos renales Entonces, se recibe al paciente, se hospitaliza, se inicia el
graves son escasos. tratamiento, si el paciente está shockeado se inicia la reposición
de volumen, de sangre, etc.
Por otro lado, el 70% de los traumas renales penetrantes son
clasificados como lesiones mayores, con una tasa de Y comienza el diagnóstico detallando la lesión que tiene el
nefrectomía del 25% al 33%, lo que habla de que las lesiones paciente, porque mientras más detalle tenga la lesión se puede
penetrantes suelen ser las más graves. Por último, el ser más conservador en el tratamiento, o sea, mientras más
compromiso multiorgánico también ocurre en el 80% de los agresivo el diagnóstico, más conservador el manejo
traumas penetrantes, y en el 75% de los traumas renales
mayores cerrados. En resumen, tener cuidado con los traumas Se debe prevenir la exploración quirúrgica, porque muchas
renales cerrados, aunque la gran parte de ellos no son graves, veces esta puede comprometer más al paciente y se pueden
mientras que los traumas abiertos suelen ser graves, por lo que sacar más riñones. Más del 50% de las exploraciones terminan
ameritan mayores cuidados. en la nefrectomía, y por principio, no hay que sacar órganos.
Realizar una exploración sin fundamento está totalmente
4. Evaluación del paciente contraindicado, hay que evitar la intervención quirúrgica salvo
cuando esté indicado (hemorragia masiva y riesgo vital, como
• ABCDE. en una lesión de pedículo renal).
• Anamnesis y examen físico.
• Laboratorio. Preguntas a hacerse en el trauma renal
• Imagenología y clasificación.
• Tratamiento. ¿Existe realmente un trauma renal?
En cuanto a la evaluación del paciente, lo primero es el ABCDE • Ecotomografía abdominal.

del trauma, hospitalizando al paciente ante la primera duda y • Pielografía ev.
monitorizarlo. Se hace anamnesis (preguntando por el • TAC.
antecedente de trauma) y examen físico (masa palpable,
hematuria y compromiso hemodinámico). Se complementa con Se plantea la hipótesis diagnóstica y puede responderse con
exámenes de laboratorio generales, y se detalla más el una ecografía, que puede mostrar un daño renal; la pielografía
diagnóstico mediante la imagenología, ante lo cual viene el endovenosa, que es un examen de rayos mediante un medio de
tratamiento. Sin embargo, vale recalcar que el diagnóstico es contraste muy selectivo para vías excretoras que puede
clínico, la hipótesis diagnóstica de que una persona puede tener mostrar un daño renal; y finalmente el escáner (TAC) con
un riñón dañado es clínico, no esperen los exámenes. Lo ideal contraste, ese sí muestra la lesión tanto renal como de vía
es que cuando se pida un examen, se haga con una hipótesis excretora, para esto es necesario evaluar la función renal, si
diagnóstica y no al lote, porque se van a perder, es válido para esta no lo permite, hay que usar la ecografía o un escáner sin
toda la medicina. contraste. El examen ideal es el TAC con contraste, siempre que
lo permita la función renal.
¿Cuándo sospechar trauma renal?
¿Existe compromiso de pedículo renal?
• Hematuria (micro o macroscópica).
• Fracturas costales o lesiones en la zona. • TAC.
• Lesiones de la médula espinal. • Arteriografía.
• Hematoma o equimosis en flanco o espalda.
• Estigmas del cinturón de seguridad. A pesar de ser El pedículo no lo muestra la ecografía, pero si lo muestra el
beneficioso su uso, puede traer estas complicaciones. Por escáner. La arteriografía es un examen de segunda o tercera
línea que sirve para planificar una cirugía.
Urología
64 . .
¿Cuál es el estado funcional del riñón contralateral? a. Lesión tipo 1
• Pielografía ev. De haber hematoma, será subcapsular. El paciente no tendrá

• TAC. compromiso hemodinámico, ni masa palpable, hematuria
según compromiso de la vía excretora.
Esto es muy importante ya que hay personas monorrenas,
entonces para decidir una conducta que en ocasiones puede • A: Cápsula indemne, fisura renal abierto a vía excretora.
ser muy radical es muy importante saber si tiene riñón Habrá hematuria.
contralateral y si está funcionando. Acá todos los exámenes • B: Cápsula indemne, fisura renal cerrado a vía excretora.
deben ser con medio de contraste, ya sea pielografía • C: Contusión renal simple.
endovenosa o escáner.
Otra pregunta que se puede plantear en esta situación es si

existe o no compromiso de otros órganos.
Se concluye que el Gold Standard para un buen diagnóstico es

el TAC de abdomen y pelvis con contraste, que dará todas las
respuestas (lesiones parenquimatosas, atmosfera perirrenal,
pedículo, función y compromiso de otros órganos) y permitirá
plantear un tratamiento.
6. Clasificación
Grado de lesión
Figura 65. Hematoma subcapsular.
Puede tener desde una leve equimosis con acumulación
b. Lesión tipo 2
subcapsular, hasta una destrucción total del riñón en varios
segmentos, comprometiendo vía excretora, pedículo, etc., y en
La cápsula se rompe, por lo que habrá colección
cuanto a compromiso del paciente, puede ser desde un
retroperitoneal. Dependiendo de la severidad de la lesión,
paciente asintomático hasta uno fallecido. Lo importante acá es
podemos encontrar masa palpable en la fosa lumbar. Habrá
el concepto de la gran variedad de lesiones que puede tener el
hematuria según compromiso de la vía excretora y según la
riñón.
cuantía del sangrado, paciente puede tener cierto compromiso
hemodinámico.
Tabla 20. Grados de lesión renal
I Contusión renal
• A: Rotura capsular, fisura renal abierto a vía excretora.
Hematuria con estudio imagenológico normal
Presenta hematuria.
Hematoma subcapsular (estable)
• B: Rotura capsular, fisura renal cerrado a vía excretora.
II Laceración cortical superficial < 1 cm, sin lesión del
sistema colector
Hematoma perirenal (estable)
III Laceración parenquimatosa > 1 cm, sin lesión del
sistema colector
IV Laceración renal que compromete el sistema colector
Lesiones que comprometen el pedículo renal con
hemorragia contenida
Infartos segmentarios sin laceraciones asociadas
V Estallido renal
Avulsión ureteropélvica
Laceración completa. Trombo en la arteria o vena
renal
Figura 66. Tipo 2A.
Urología
65 . .
Figura 67. Tipo 2B. En la imagen se observa hematoma porque la

Figura 69. Lesión del pedículo. En estos casos si el paciente tiene suerte
cápsula está rota, hematoma retroperitoneal, pero no hay
alcanzará a llegar a un centro asistencial para ser atendido de
comunicación con la vía excretora. Por lo tanto, se tendrá masa
urgencia. La clínica de este será grave, habrá shock, con una masa a
retroperitoneal, compromiso del estado general, pero ausencia de
tensión que puede confundirse con un hemi-abdomen tenso y que
hematuria.
también se palpará como masa lumbar a tensión. A pesar de la
gravedad de la lesión no habrá hematuria (por eso no descartar una
c. Lesión tipo 3 lesión renal solo por la ausencia de hematuria).
Estallido renal, hay compromiso de la vía excretora. Estos son Si el paciente alcanza a recibir atención, será motivo de cirugía
pacientes graves, en que hay presencia de masa palpable, de urgencia para salvarle la vida. Generalmente son traumas
compromiso hemodinámico. Incluso algunos pueden llegar a abiertos producidos por arma de fuego, caídas, o también
necesitar resolución quirúrgica. podrían encontrarse en el politraumatizado.
e. Lesión vía excretora.
Figura 68. Se observa una imagen de un estallido renal, con múltiples

lesiones. Se ve un riñón segmentado y con compromiso severo de la vía
excretora (esto se refleja con el líquido amarillo libre), con gran
hematoma retroperitoneal. Este paciente probablemente estará en
shock. Figura 70. Aquí una lesión únicamente de vía excretora. Habrá
hematuria, el parénquima está sano, por lo tanto, no habrá hematoma.
Se encontrará una colección retroperitoneal de orina, lo que se
d. Lesión tipo 4 denomina urinoma que se describirá como masa o una fosa lumbar
ocupada.
En estas hay lesión del pedículo e implican hemorragias
masivas, en donde se debe actuar rápidamente. Esta lesión es
muy grave. La lesión de los vasos es: 70% la arteria, 20% la vena
y 10% lesión de ambas.
Urología
66 . .
Figura 71. Lesión de vía renal con lesión renal. Flecha: pelvis renal, que Figura 72. A la derecha un riñón normal, la columna con la aorta y la
en donde se adelgaza se observa uréter, y hacia donde aumenta de vena cava. A la izquierda (flecha) la lesión renal, rodeado por un gran
diámetro se puede observar los grupos caliciales. En el riñón hematoma retroperitoneal, que incluso diseca la zona anterior de los
contralateral se observa un escape, lo que hace posible plantear la grandes vasos.
lesión renal.
7. Diagnóstico
• TAC (elección).
o UroTAC.
• Urografía de eliminación (tradicional).
• Urografía de eliminación intraoperatoria.
• Ultrasonido (emergencia).
• Angiografía.
a. Scanner
TAC de abdomen y pelvis es el ideal. Pues el UroTAC, se realiza Figura 73. Hematoma retroperitoneal. Medio de contraste, es decir,
con contraste y es selectivo para vía urinaria. hay compromiso de la vía excretora y un riñón lesionado.
El TAC es la mejor herramienta diagnóstica para pacientes con

trauma abdominal cerrado. Provee información sobre otras
estructuras abdomino-pélvicas. Útil para clasificar lesiones.
Su limitación es la disponibilidad. Aunque cada vez es menos y

en la actualidad la mayoría de los centros de urgencia lo
poseen.
Lo importante es que con la clínica seamos capaces de

diagnosticar y clasificar los traumas renales. Por lo tanto, si
estamos en un centro que no cuente con scanner, no se debe
enviar apresuradamente al paciente a un centro que si cuente
con él.
Figura 74. En esta imagen vemos un riñón normal y una lesión renal. El
riñón está excretando pero está roto.
Urología
67 . .
Figura 75. En esta imagen se puede ver un riñón normal al lado derecho
y al lado izquierdo un tremendo hematoma peritoneal. En este examen
físico se palpará una fosa lumbar ocupada. Figura 76. Arteriografía. La flecha señala una posible fístula
arteriovenosa.
b. Pielografía o urografía de eliminación
No es lo ideal.
c. Urografía de eliminación intraoperatoria
Se utilizan para casos muy excepcionales.
d. Ultrasonido o ecografía
Puede servir. Tiene un uso limitado. No es un examen funcional,

sólo mostrará lesiones groseras, pero no detalles. Puede dar
una aproximación, sin embargo, tiene que primar la clínica.
Es un estudio rápido que puede ser utilizado en la sala de

emergencia para identificar pacientes que requieren
exploración radiológica. Figura 77. AngioTC de riñón. La flecha indica una fístula arteriovenosa.
Estas lesiones suelen verse en heridas abiertas (balas o arma blanca).
Pudiera utilizarse para seguimiento de pacientes con trauma
8. Tratamiento
renal estable.
FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) para 1. Hospitalización: siempre debe hacerse. En más del 95% de
detectar líquido libre en un paciente inestable. los casos el paciente sanará solo con esta indicación, sin
necesidad de cirugía.
e. Angiografía 2. Historia clínica, antecedentes, mecanismo del trauma.
3. Evaluación hemodinámica y su tratamiento.
Es un examen terciario que se hace en caso de tener que 4. Reposo absoluto (mientras tenga hematuria).
estudiar una hematuria persistente o de planificar una cirugía. 5. Diagnóstico lesional detallado: imagenología seriada. Base
No es un estudio diagnóstico ni un examen de urgencia. para decidir la conducta definitiva y el seguimiento. La
frecuencia depende del cuadro clínico.
Específica para determinar el grado y exacta localización de
lesiones vasculares. a. Lesión tipo 1 y 2
Debe elegirse cuando se planifica una embolización selectiva • Reposo absoluto.

para el manejo de hemorragias persistentes o tardías. • Conducta conservadora en lo posible.
• Control hemodinámico seriado.
Urología
68 . .
• Control clínico e imagenológico seriado. Indicaciones de cirugía. Representan menos del 5% de los
• Alta: estabilización de la lesión, hematuria microscópica y casos:
franca reabsorción de las lesiones.
• Alta definitiva: examen de orina normal, imagenología • Hematuria persistente cuando no hay respuesta al reposo
normal. absoluto entre 5 y 10 días. Para hacer la cirugía se requiere
un AngioTAC y Arteriografía para que el cirujano vaya con
El tratamiento es conservador siempre. Hay que evitar la un diagnostico a cubrir la hemorragia, si no tendría que
cirugía, solamente hacerla cuando está indicada porque sacar el riñón a ciegas.
muchas veces el hematoma está a tensión y hace comprensión. • Lesión renal compleja cuando el riñón está fracturando en
Entonces, al operar se libera la tensión y puede sangrar, y si no múltiples segmentos con compromiso de la vía excretora,
se puede cubrir la hemorragia termina en nefrectomía. y gran hematoma retroperitoneal o urinoma. Seguramente
esto no va a cicatrizar, se sigue formando orina y hay
No producen hemorragias tardías o complicaciones infecciosas. segmentos que tienen irrigación que pueden llegar a la
No dejan secuelas a largo plazo. Independiente del mecanismo infección y provocar un desastre.
de trauma (abierto o cerrado). • Compromiso hemodinámico: Si el paciente está en shock
hay que operarlo de urgencia.
b. Lesión tipo 3
Traumatismo uretral
Estas son lesiones graves hemorrágicas con compromiso
hemodinámico. Generalmente exploración quirúrgica diferida 1. Introducción
(5°-7° día). El objetivo es reparar las lesiones parenquimatosas,
controlar la hemorragia y reparar la vía excretora. En trauma
En relación a las consideraciones anatómicas, la uretra
abierto está indicada la exploración quirúrgica. En general entre
masculina se clasifica en uretra anterior y posterior, porque dan
el trauma renal abierto y cerrado es la misma conducta con la
cuadros clínicos distintos. El límite está en la aponeurosis
imagenología actual. perineal media.
c. Lesión tipo 4
• Uretra anterior: peneana móvil, bulbar (distal a uretra
membranosa).
• Lesiones de la vena renal: reparar.
• Uretra posterior: membranosa, prostática (de
• Laceraciones de la arteria renal:
membranosa hacia arriba).
o Intentar la reparación. Usualmente es necesaria la
nefrectomía.
El traumatismo uretral es patología frecuente, puede deberse a
o Intentar reparar en pacientes con riñón único o lesión
traumatismo directo o complicaciones de otras causas, por
bilateral (vigilar).
ejemplo, fractura de pelvis. La uretra puede lesionarse,
romperse o seccionarse.
Complicaciones
2. Mecanismos
a. Complicaciones inmediatas-mediatas:
a. Uretra anterior
• Hemorragia
• Choque hemodinámico.
Está dado por trauma directo el cual afecta a la uretra
peneana. Una caída a horcajada (15%) afecta la uretra bulbar.
b. Complicaciones tardías.
La uretra anterior puede lesionarse por una mordida, arma
• Fistulas arterio-venosas.
blanca o cualquier cosa, de manera que existe el antecedente
• Hipertensión arterial: porque hay un cuadro inflamatorio de trauma. La uretra bulbar que está en el periné se lesiona por
que al cicatrizar puede comprometer el vaso surgiendo una la típica caída a horcajadas lo que produce un tremendo
hipertensión renovascular. hematoma perineal. Una lesión directa de uretra anterior,
• Hidronefrosis: pasa lo mismo con la vía excretora. bulbar o peneana móvil dará como sintomatología disuria (al
paciente le va a doler orinar) y uretrorragia, o sea un sangrado
por la uretra que no tiene relación con la micción, es decir NO
es hematuria.
Urología
69 . .
b. Uretra posterior c. Examen laboratorio.
Está dado por Fractura pelvis (75%). El 10% de las fractura • Generales.
pelvis presenta lesión uretral. • Uretrografía.
• Uretroscopía.
La uretra posterior es la que está después de la aponeurosis
perineal media, pero tiene otro mecanismo de acción que es la Si existen dudas se puede hacer un estudio radiológico. La
fractura de pelvis complicada. La pelvis se fractura y el piso uretrografía se hace con suero fisiológico, medio de contraste
perineal se desgarra, por lo tanto, se corta la uretra en ese y jeringa. Se inyecta suavemente por la uretra y se pueden ver
punto, en el ápex de la próstata, y se produce una separación las lesiones uretrales.
entre la unidad próstatovesical y la uretra anterior. De superior
a inferior se tendrá la vejiga, la próstata, un hematoma que se 4. Conducta
interpone, y la uretra anterior.
a. Uretra posterior.
El antecedente de la fractura de pelvis, uretrorragia y al
examinar al paciente como están separadas las partes, el En la anterior se pasa la sonda y se deja por 3 semanas sin
paciente no puede orinar, se produce un espasmo del cuello y problema, pero en la posterior no se puede pasar la sonda
se palpa un globo vesical, está en retención completa de orina. porque hay una separación de los cabos, la uretra está cortada.
Al efectuar un examen rectal, no se palpará la próstata, si no
que una zona blanda que corresponde al hematoma prevesical. • Cistostomía derivativa (puede ser por punción o
quirúrgica).
c. Iatrogenia • Plastia uretral, sutura terminoterminal al 10º día (cirugía
compleja).
Por sonda uretral (15%), al pasar una sonda que no • Plastia segundo tiempo diferida (3 meses).
corresponde, por ejemplo.
Primero se debe realizar la cistostomía, que puede realizarse
3. Clínica por cistocath, y siempre en el hospital donde trabajen tener
equipo de cistostomía mínima, porque salva mucho. Se hace la
a. Síntomas y signos. cistostomía y se espera a que tenga un buen globo, y se deja
que el hematoma y la lesión aguda regrese. En la segunda fase
• Antecedente. de estudio se debe hacer con cistografía o uretocistografia para
• Uretrorragia. diagnóstico y reparación de la lesión en un segundo tiempo.
• Disuria.
• Retención completa de orina. La lesión de uretra posterior puede ser tratada en un solo
tiempo, pero requiere un equipo entrenado, que abra, drene el
En uretra anterior se da uretrorragia y disuria. En uretra hematoma, cateterice cabo distal y proximal a través de vejiga,
posterior se da uretrorragia, disuria y retención completa de pase la sonda uretrovesical para drenar, y eso también serian
orina. como 2-3 meses y se retira la sonda. Esto ya requiere una
técnica quirúrgica más compleja.
b. Examen físico.
El manejo inicial frente a un trauma de uretra posterior sería
• Hematoma, sea perineal o escrotal. cistotomía derivativa y derivar.
• Equimosis.
• Tacto rectal (se palpa en vez de próstata, una zona blanda b. Uretra anterior.
que corresponde al hematoma perivesical).
• Se sospecha lesión de uretra anterior o posterior, por el • Cistostomía derivativa.
antecedente. • Cateterismo uretrovesical con sonda blanda.
• En lesiones de uretra anterior es difícil la ruptura completa. • Mantener sonda por 4-6 semanas.
• Retiro sonda.
• Evaluar micción / estudio uretrográfico.
• Corrección secuela: estrechez uretral.
Urología
70 . .
Debe intentarse un cateterismo uretrovesical, o una sonda En algunos casos se puede ligar el uréter, y esto es en
Foley, de forma suave y bien lubricada la uretra y la sonda. Esta situaciones de total iatrogenia. Se da en cirugías complejas
sonda se mantiene por 3 semanas y luego se retira. donde existen mucha hemorragia o cuando la anatomía está
muy alterada. La clínica del paciente será un cólico nefrítico, ya
En algunos casos la sonda no va a pasar. En esos casos se debe que si se liga el uréter equivale a tener una obstrucción aguda
hacer una cistotomía, se le quita la función a la parte lesionada. que generará los síntomas. Es importante la sospecha clínica,
Entonces, también se esperan 3 semanas para sacarla, y luego tener presente en cirugías complejas, en las que no se han
viene un estudio de lo que pasó, se intenta un nuevo podido seguir todos los gestos quirúrgicos e inicia después de
cateterismo y si no resulta se debe estudiar una posible la cirugía un cólico nefrítico, podría haberse ligado un uréter.
estrechez uretral secundaria al trauma (post traumática) con la
derivación a urología. 3. Diagnóstico
En urología mediante un proceso endoscópico puede 1. Antecedentes.

traspasarse la lesión e instalar la sonda para que cicatrice y 2. Clínica.
dilatar la estrechez que se formó. 3. UroTAC, ecografía: Aparecerá el uréter y la difuminación
del medio de contraste. En el caso de ligadura al realizar un
Toda lesión uretral ira a la secuela, a la estrechez, por eso examen con contraste aparece la obstrucción del uréter
siempre habrá una conducta de urgencia (sonda uretrovesical por esta.
en anterior y cistotomía en posterior) y siempre habrá una
segunda etapa para estudiar y tratar la estrechez uretral, 4. Tratamiento
mediante cirugía o dilataciones.
• Sección total: cirugía.
Traumatismo ureteral • Sección parcial: endourología (sonda en doble J).
• Ligadura: cirugía (liberar uréter / neoimplante
1. Introducción ureterovesical).
El uréter es un tubo que va desde el riñón a la vejiga por el Este consiste en abrir al paciente, poner los cabos ureterales y
espacio retroperitoneal, en que circula la orina. Es un órgano se sutura. Si es por iatrogenia una lesión parcial como un
hueco no vascular. picotón del uréter (pocas veces se produce al realizar
maniobras urológicas, con uroscopia o introducción de sondas,
2. Mecanismo por ejemplo), se puede pasar una sonda en doble jota que van
desde el riñón a la vejiga (pig Tail) y dejarla por 2 a 3 semanas,
• Sección total o parcial: por trauma (arma blanca, arma de no es necesario abrir al paciente. En este caso se puede tener
fuego) o iatrogenia que es escaza, pero existe (cirugía una conducta no quirúrgica, pero el concepto general es que al
oncológica, ginecológica compleja o urológica compleja). tener un uréter seccionado se debe hacer una cirugía. En el
• Ligadura: iatrogenia. caso de ligadura la conducta también será cirugía.
2. Clínica Traumatismo vesical
• Sección: 1. Etiopatogenia
o Urinoma (masa palpable), que es la colección de orina • Mecanismo directo con vejiga llena produce un aumento
en el retroperitoneo. brusco de la presión intravesical y su estallido consecuente
o Dolor y fosa lumbar e iliaca ocupada. (intraperitoneal).
o Siempre el antecedente. • Mecanismo indirecto secundario a fractura pelviana por
o Hematuria (no siempre). esquirla ósea (extraperitoneal).
• Ligadura: El 5 al 12% de los traumas pelvianos cerrados y/o penetrantes

comprometen la vejiga; mientras que el 10 al 15% de las
o Hidroureteronefrosis (tardía). fracturas de pelvis comprometen el tracto urinario bajo, ya sea
o Dolor tipo cólico nefrítico. vejiga o uretra.
Urología
71 . .
Se tiene que sospechar que un paciente tiene la vejiga rota, sino 3. Diagnóstico
lo más probable es que se pase por alto el diagnostico. Se
sospecha en traumatismos abdominales bajos, en el que el La sospecha es el elemento más importante. Se debe estudiar
paciente no se acuerda del mecanismo del traumatismo debido al paciente con cistografía, uretrografía, radiografía de pelvis en
a que estaban bajo efectos de drogas. las lesiones extraperitoneales. La cistografía es un elemento
básico en el diagnóstico con una sensibilidad de un 85 a 100%.
En relación al sitio de la lesión, se puede tener una ruptura También, es útil la cistoscopía, en la cual se aprecia la lesión,
intraperitoneal (cúpula) y extraperitoneal. La intraperitoneal se además de la falta de retorno del suero de irrigación.
relaciona al estallido por contusión hipogástrica, y la
extraperitoneal se relaciona a fractura de pelvis complicada. La • Lesión extraperitoneal: se investiga mediante un scanner
zona más débil de la pared vesical es la cúpula, sitio de lesión y/o una cistografía, donde se observa que no hay un escape
por aumento de presión en un 65% de los casos. a la cavidad peritoneal. Pero, con una cistoscopía se podrán
ver las lesiones de la base vesical.
• Intraperitoneal: la intraperitoneal se relaciona al estallido • Lesión intraperitoneal: la confirmación diagnostica es con
por contusión abdominal baja. La parte más delgada de la un scanner abdominal y una cistografía a presión (se
vejiga es la cúpula (parte superior), la cual es cubierta por aprecia el escape).
el peritoneo. Entonces si la vejiga está llena y ocurre un
traumatismo, se aumenta la presión intravesical, 4. Tratamiento
generándose la ruptura superior de la vejiga liberándose
orina hacia la cavidad peritoneal. • Lesión extraperitoneal: sonda vesical abierta a
• Extraperitoneal: tiene una etiología diferente. Ocurre permanencia durante 10 días y control cistográfico previo
secundaria a complicación por una fractura de pelvis, retiro. Se ocupa sonda uretrovesical que se deja un par de
puesto que las esquilas oseas dañan el piso vesical y el semanas hasta que la orina aclare y las lesiones cicatricen.
trígono. Todo tejido generalmente cicatriza a los 21 días (3
semanas); entonces, luego de ese periodo de tiempo se
2. Clínica podrá retirar la sonda
• Lesión intraperitoneal: exploración quirúrgica y
• Hematuria macro o microscópica en un 90%. cistostomía, revisión de toda la pared vesical y sutura 2
• Dolor hipogástrico. planos de la lesión con material reabsorbible. La conducta
• Dificultad miccional o imposibilidad miccional. quirúrgica es: laparotomía, se entra a la cavidad
• En casos secundarios a fractura pelviana puede haber abdominal, lavar con SF, detallar la lesión en la cúpula
hemorragia con el compromiso hemodinámico secundario. vesical, sutura con elementos reabsorbibles y sonda por 10
(infrecuente) días, para que pueda cicatrizar la vejiga, sin olvidar dejar un
drenaje en el Douglas.
En suma, si el paciente tiene una fractura de pelvis con
hematuria se debe sospechar una lesión extraperitoneal. Conclusiones
Si hay antecedente de contusiones abdominales poco claras, En resumen, en el trauma urológico la gravedad, la mortalidad
hematuria, disuria y disminución del volumen urinario, se y las secuelas son mínimas. Por otra parte, el traumatismo renal
deben sospechar lesiones intraperitoneales. La orina es estéril, si es grave y con alta mortalidad, pero corresponde a menos del
por lo que el paciente puede no presentar síntomas 5% de los casos. El trauma ureteral no es grave, ya que tiene
inicialmente, puede disminuir el volumen urinario recolectado, una muy baja mortalidad y no presenta hemorragia. El
pero no la diuresis (esta orinando bien, pero disminuye lo que traumatismo uretral y vesical no son graves; sin embargo,
se recolecta). Se ve que el paciente comienza a orinar poco, pueden sangrar, generar un poco de anemia, pero el paciente
puede tener un poco de hematuria, un poco de disuria, un poco no se va a morir.
de dolor, pero estos últimos no siempre están presentes,
siendo un cuadro poco claro. La peritonitis urinosa comienza al
séptimo- décimo día. En este caso el paciente será operado por
una peritonitis, y al explorar se darán cuenta que tenía la vejiga
rota, es decir, no hubo sospecha previa de trauma vesical.
Urología
72 . .
[ INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ] Dr. Esteban Arias O.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

Dr. Esteban Arias O.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general • Según riesgo:

Infección urinaria alta Específico Completo Completo o Complicadas: es más probable que se compliquen en
y baja pacientes institucionalizados, usuarios de sondas,
Infección urinaria Específico Inicial Derivar pacientes con litiasis, pacientes con diabetes mellitus
específica o inmunosuprimidos.
Prostatitis aguda Específico Completo Derivar o No complicadas
Examen de orina Interpreta y emplea
completa y urocultivo El concepto de complicada o no complicada es importante
porque, en general, al ver a un paciente con ITU hay que pensar
Definiciones si se puede complicar o no y si a ese paciente es necesario
tratarlo empíricamente o no.
• Bacteriuria: presencia de gérmenes en la orina,
Cuando se enfrenta a una ITU que sospecha que no se puede
independiente de la cantidad.
complicar, se puede tratar sin necesidad de un cultivo, esto con
• Bacteriuria significativa: número de bacterias >100.000
base en los signos y síntomas.
UFC/mL.
• Bacteriuria asintomática: aquel paciente con bacteriuria
Son ITU no complicada:
significativa, pero sin síntomas sugerentes de infección
urinaria.
• Mujeres sin alteraciones anatómicas ni funcionales del
• Infección del tracto urinario (ITU): es la presencia de
sistema urinario
bacteriuria (no necesariamente significativa) acompañada
• Mujeres sin patologías asociadas
de síntomas y/o signos sugerentes de infección. Esto
• Mujeres en comunidad (no hospitalizadas), ya que se
último es importante, ya que el paciente puede tener 1.000
asume que es un germen sensible.
o 10.000 UFC/mL, pero teniendo síntomas es suficiente
• Mujeres entre 5 y 65 años (En menores de 5 años se asocia
para constituir el diagnóstico y tratar.
a reflujo y en mayores de 65 años a diabetes, HTA,
• Infección urinaria recurrente: es cuando una persona tiene
inmunosupresión, vejiga neurogénica, entre otros)
3 o más infecciones urinarias (certificadas) en un año o 2
• Mujeres no embarazadas
infecciones en un lapso de 6 meses. Deben ser certificadas
• Una paciente que nunca ha tenido ITU o ha tenido, pero en
porque algunos pacientes catalogan a la infección sólo con
forma muy ocasional (1 ITU hace 3 años, por ejemplo).
los síntomas, es muy importante tener el antecedente de
cultivos positivos. Las infecciones urinarias recurrentes se
Las mujeres tienen ITU mucho más frecuente,
manejan de manera distinta.
aproximadamente 10:1 respecto a los hombres.
Clasificación Si el cuadro clínico es característico, no está embarazada y no

tiene patologías, entonces en este caso no pedir exámenes y
• Según sitio anatómico: tratar directamente. Se le indica analgesia y tratamiento
o Uretritis antibiótico empírico y con eso van a andar bien en casi todos
o Prostatitis (próstata) los casos.
o Cistitis (vejiga)
o Pielonefritis (riñón) Son ITU complicadas:
o Absceso renal y perirrenal: complicaciones de las
infecciones urinarias. • Mujeres <5años o >65 años
• Según manejo: • Embarazadas
o Altas • Hombre (en cualquier situación)
o Bajas: generalmente, estas infecciones refieren a la • Usuarios de sonda Foley
cistitis y cursan sin fiebre. Son de bajo riesgo de • Infección urinaria nosocomiales (pacientes hospitalizados
complicaciones, habitualmente responde bien al o institucionalizados)
tratamiento antibiótico dentro de 3 días.
Urología
73 . .
• Paciente con uropatía: litiasis urinaria o alteraciones No deben tratarse:

anatómicas de la vía urinaria como la hiperplasia prostática
benigna. 1. Pacientes institucionalizados, porque se seleccionan cepas.
• Patologías asociadas inmunosupresoras como diabetes 2. Pacientes con vejiga neurogénica, no constituye factor de
mellitus, neoplasias, quimioterapia, VIH, enfermedad renal riesgo para convertirse en una infección.
crónica. 3. Pacientes con sonda a permanencia. En general cada vez
• Cistitis persistente de más de 7 días de evolución. que se les realizan exámenes de orina de control a estos
pacientes el resultado va a ser positivo, porque la vía
Bacteriuria asintomática urinaria está colonizada con gérmenes producto de la
presencia de este cuerpo extraño. Con base en lo anterior,
si se tratan a estos pacientes cada vez que su urocultivo
Un 30% de ellas pasan a infección urinaria, en general, al
salga positivo, se seleccionan cepas y el paciente no se va
realizar tamizaje, se solicita examen de orina donde aparecen
a beneficiar de estos tratamientos.
bacteriurias asintomáticas, es decir, urocultivos positivos pero
4. Pacientes con litiasis (a no ser que vayan a ser
asintomático. Es difícil explicar a los pacientes que no es
intervenidos).
necesario tratarlo, ya que el paciente vio su examen y sabe que
es positivo, que hay presencia de bacterias en su orina.
Generalidades de ITU
El 70% de los pacientes nunca tendrá síntomas y su orina se va
a limpiar. Solo el 30% presentará síntomas y se convertirá en La ITU es altamente prevalente, corresponde a la 2° causa de
una ITU, las cuales se deben tratar. infección extrahospitalaria y también constituye una causa
importante de infecciones intrahospitalarias (40-60%).
La bacteriuria asintomática no se trata. Se debe explicar al
paciente que eventualmente podría pasar a una infección Se estima que más del 50% de las mujeres presentarán al
urinaria y si eso sucede, en ese caso se trata. Se puede dejar la menos un episodio de ITU en su vida, por ende, se puede
receta para que compre los medicamentos en caso de síntomas considerar como una situación que no es de riesgo. Esto
o que vuelva a consultar si presenta molestias. requiere prestar atención, promover factores protectores y
tratar las infecciones cuando corresponda.
Muchas veces se ven sobretratamientos de pacientes debido a
los exámenes de tamizaje, al final se terminan tratando La prevalencia de ITU en hombres sanos es mucho menos
exámenes y no patologías. frecuente que en las mujeres (3,5% a los 70 años), con una
relación mujer: hombre de 10:1. Ahora bien, en el caso del
Uno de los problemas que se genera al tratar a pacientes con hombres la prevalencia aumenta cuando empiezan a tener
bacteriuria asintomática es que se seleccionan bacterias patologías asociadas a la vía urinaria, como crecimiento
multirresistentes o pan-resistentes. Si ese paciente es, por prostático tras los 60 años aproximadamente, en este caso la
ejemplo, una persona que tiene infecciones urinarias relación mujer: hombre pasa a ser 2:1 (ambos sexos mayores
recurrentes luego será necesario utilizar antibióticos cada vez de 65 años).
más potentes.
Como agentes etiológicos están:
Las bacteriurias asintomáticas solo se deben tratar en casos
muy especiales: • Bacilos aerobios gram negativos (80-90%)
• E. coli (60-85%)
1. En embarazadas, dado que la bacteriuria asintomática • Proteus (5-10%)
tiene relación con el aumento de partos prematuros y • Klebsiella (3-5%)
mortinatos. • Enterobacter cloacae (2-5%)
2. En pacientes que serán sometidos a procedimientos • Pseudomonas (2-5%)
urológicos (cistoscopía, extracción de cálculos, cirugía de • Cocos gram positivos (5-10%)
próstata), donde es posible que se genere una lesión en la • Staphylococcus spp.
mucosa. • Streptococcus spp.
3. En pacientes inmunosuprimidos, ya que su organismo no • Enterococcus spp.
tiene las mismas condiciones de otros pacientes como para • Hongos
poder eliminar esas bacterias que están en la vía urinaria. • Candida (inmunosuprimidos, tratamientos antibióticos
prolongados)
Urología
74 . .
Los microorganismos habituales son fundamentalmente los Por tanto, uno de los pilares del tratamiento, es el cambio de
bacilos aerobios gram negativos. Estos se encuentran hábitos: mayor ingesta de líquidos y frecuencia miccional,
principalmente en la flora intestinal y fecal. La ITU ocurre por orinar antes de salir y después de cada relación sexual
autoinfección mediante microorganismos que están en la zona (momento en que hay mayor movimiento y migración de
perianal, migran hacia la vulva y se introducen por la uretra. microorganismos). Estos son elementos protectores.
Esto ocurre por la humedad y por condiciones propias de la Fundamental para el manejo de las infecciones urinarias
paciente. recurrentes.
El segundo grupo de microorganismos corresponde a los El cuadro clínico cambia según el segmento del tracto urinario
cocáceos gram positivos. Luego estarían otras bacterias u comprometido.
hongos que cobran relevancia en pacientes inmunosuprimidos
y otras condiciones especiales, como pueden ser los Uretritis
tratamientos antibióticos prolongados.
• Principalmente dentro de las ITS. También podría haber
El motivo por el cual las ITU son más frecuentes en personas intestinales. Es una patología fundamentalmente de
con vulva está determinado porque su uretra es más corta (3- personas con pene. De otra manera es muy rara, casi no se
4cm contra 12cm aproximadamente en personas con pene), lo dan, ya que la uretra, al ser tan corta, no se inflama.
cual facilita que colonicen microorganismos hacia la vejiga. • Síndrome irritativo vesical, predomina la disuria.
Generalmente tiene mucha polaquiuria, sino
Fisiopatología fundamentalmente disuria, que puede ser muy intensa.
• Secreción por meato peneano. Puede ser francamente
El 99% de las veces el mecanismo de infección es de tipo purulenta, como en la gonorrea, o una secreción más
canalicular ascendente, lo cual es muy importante para explicar filante. Puede ser abundante o escasa. Preguntar si
a las pacientes como hacer prevención y evitar que ocurra mancha el calzoncillo, sobre todo en la mañana es más fácil
nuevamente. El 1% restante son Abcesos renales y perirenales. detectarla.
(Hematogenas, linfaticos, por contigüidad) • Principalmente hombre joven con vida sexual activa.
• Se sugiere realizar un cultivo de secreción uretral. Aunque
Los factores anatómicos explican las diferencias de sexo. Las el diagnóstico es clínico.
personas con vulva tienen la uretra más corta, por lo que es más
fácil vulnerar esa barrera y que los microorganismos lleguen a El tratamiento es:
la vejiga.
• Neisseria gonorroehae: ceftriaxona 250mg IM en 1 dosis.
Después de la menopausia puede haber atrofia significativa de o Alternativas a la ceftriaxona:
la mucosa vulvovaginal que genera disminución de la capacidad § Ciprofloxacino 500 mg vía oral en dosis única. Se
de cierre hermético de la mucosa, para que evitar que entren ha hecho resistente, así que se usa menos.
microorganismos. Además, después de cierta edad, puede § Cefixima 400 mg vía oral en dosis única.
haber incontinencia, que mantiene húmeda la zona y facilita la
• No gonococos: doxiciclina 100mg/12h vía oral por 7 días.
migración de microorganismos.
o Alternativas a las doxiciclina:
§ Azitromicina 1g vía oral en dosis única. No solo
Una vez que llegan a la vejiga, las bacterias se multiplican, se
trata el gonococo, sino las uretritis no
adhieren a la pared a través de sus fimbrias y se genera el
gonocócicas también. Se usa mucho cuando hay
proceso inflamatorio. Una vez adheridas, no sirve orinar,
duda y no se solicita tomar cultivo.
porque ya no se eliminarán las bacterias y se provocará la ITU.
§ Eritromicina 500 mg/6h vía oral por 7 días.
La mujer tiene más factores de riesgo: uretra corta y tienden a
aguantar mucho la orina.
Generalmente hay que tratar a la pareja sexual, recordar que la
Neisseria gonorrhoeae puede ser asintomática en las mujeres.
Es importante fomentar la ingesta de líquidos para orinar más
Se recomienda abstinencia sexual durante el periodo de
seguido. Recalcar a las y los pacientes que no deben aguantar
tratamiento y mientras dure la inflamación.
más de lo necesario. También derribar el mito de la higiene del
baño mismo, es más riesgoso aguantarse la orina que ir a un
baño que esté sucio.
Urología
75 . .
Prostatitis aguda Frente a un paciente del cual conocíamos anteriormente su

APE, la elevación del antígeno puede ser hasta 50-70-80ng/mL.
Es una infección aguda de la próstata. Es el cuadro más El valor normal del antígeno prostático es menos de 4 ng/mL,
frecuente en pacientes con Hiperplasia Prostática Benigna. Se una infección urinaria baja también puede elevarlo, pero no son
presenta como síndrome irritativo vesical con dificultad muy representativas. Por ejemplo, en este caso si un paciente
miccional y fiebre. Los agentes bacterianos más frecuentes son tenía un APE de 2 ng/mL entonces le puede subir a 6 ng/ml,
gram negativos, especialmente Enterobacteriaceae. Entre ellas pero si le sube a 20 ng/ml, eso ya no es una ITU baja, sino una
E. coli es el agente más frecuente (58-88%), seguido de Proteus prostatitis.
(3-6%).
El tacto rectal no tiene un mayor rol en lo que es el diagnóstico
Son exámenes relevantes: de la prostatitis. El tacto rectal no es capaz de diferenciar
cambios de tamaño en estos casos. El crecimiento o aumento
• Urocultivo no siempre es positivo de volumen prostático por una prostatitis aguda no es muy
• Antígeno prostático específico elevado importante, ni una ecografía permite definir cambios tan leves.
El paciente podría tener mayor sensibilidad al tacto rectal, ya
En relación al diagnóstico diferencial: que si está inflamada le va a doler. Este elemento podría ayudar
a discernir, pero un tacto rectal muy enérgico puede generar
1. Cistitis aguda bacteriemia, por ende, no se considera ni se aconseja basarse
2. Prostatitis crónica en el tacto rectal para tomar una decisión de manejo. La clínica
3. Prostatodinia: molestias que se dan en otro contexto, los junto a los exámenes de laboratorio es suficiente.
pacientes tienen antecedentes de dolores crónicos
recurrentes a nivel del periné, sensación de peso u otras De todas maneras, en general, el tratamiento de la prostatitis
molestias que llevan hacer mucho tiempo. Resulta aguda es muy parecido al de la pielonefritis, entonces tampoco
evidente para diferenciar entre este cuadro agudo de otro es necesario estar muy seguro de uno o de otro para tomar una
más crónico. conducta. Varía un poco en la duración del tratamiento, pero
también pueden ajustarse con base en la respuesta.
Es un cuadro que es bastante característico, pero que suele
confundirse con cistitis o con pielonefritis en prostatitis Tratamiento
aguda, debido a que en ocasiones los profesionales no indagan
en los síntomas. Si se presenta un hombre con infección 1. Manejo de los síntomas:
urinaria y sobre todo si tiene más de 50 años, se debe tener
presente que puede ser prostatitis y no solo una infección • Analgesia
urinaria baja o una cistitis. • α-bloqueo selectivo: tamsulosina
En cuanto al cuadro clínico las prostatitis pueden tener fiebre. 2. Antibioticoterapia:

Generalmente, tiene síntomas irritativos vesicales que pueden
ser bastante intensos. Se debe indagar si el paciente señala • Manejo según antibiograma
síntomas obstructivos o si tiene más síntomas obstructivos de • Tratar por 21 días.
los que tenía. Estos pacientes pueden caer en retención • Los esquemas:
producto de la prostatitis aguda. o En pacientes <35 años deben recibir tratamiento que
cubra N. gonorrhoeae y C. trachomatis, por lo que se
Ante la duda, se pueden solicitar exámenes para definir mejor indica Ceftriaxona 250mg en dosis única IM y
el cuadro. La prostatitis aguda eventualmente se puede Doxiciclina 100mg/12h vía oral durante 10 días.
manifestar igual en los exámenes que una pielonefritis: o En pacientes >35 años puede indicarse Ciprofloxacino
500mg/12h o Levofloxacino 500mg/día vía oral
• Leucocitosis durante 21 días hasta 1 mes.
• PCR alta
• Aumento importante del antígeno prostático específico Habitualmente el tratamiento es con analgésicos y
(muy característico). antipiréticos, si en el paciente aumentan los síntomas de
obstrucción se recomienda usar tamsulosina.
Urología
76 . .
Por lo general, las prostatitis es ideal tratarlas por 21 días, pero Cistitis aguda
en caso de pielonefritis se trata entre 10 y 14 días. Uno de los
motivos por lo que el tratamiento de la prostatitis es el doble La cistitis agua es una infección urinaria baja. Se presenta con
del tiempo, es que la llegada del antibiótico a la próstata no es síntomas irritativos, que dependen de la virulencia del
tan fácil. No tiene tan buena circulación como para permitir una microorganismo y del paciente. Otros síntomas asociados son
buena llegada de los antibióticos y tratamientos cortos pueden el dolor suprapúbico, incontinencia, en niños puede estar
implicar un sub-tratamiento y producir una eventual recaída en asociado a diarrea. Un signo frecuente puede es la hematuria
el paciente. Al décimo día como ya se puede tener una noción (marco o micro). La primera causa de hematuria es la infección
de si es necesario prolongar el tratamiento a 3 semanas, en urinaria, por tanto, cuando hay un paciente con hematuria, se
función de la evolución del paciente. debe descartar infección urinaria. Es importante destacar que
no se presenta con fiebre, este elemento define a la cistitis
Si aún quedan dudas entre prostatitis y pielonefritis se debe aguda como una ITU baja.
recurrir al criterio clínico. Esto significa considerar también
comorbilidades, angustia del paciente, aspecto tóxico, acceso a Exámenes de laboratorio
terapias, exámenes y/o a los controles.
No es necesario solicitar exámenes de laboratorio si no hay
La duración del tratamiento de la tamsulosina depende de los
factores de riesgo.
síntomas del paciente, si se supone que se indica con fines de
alivianar los síntomas, debería ser durante toda la duración del
Por lo general, no muestran signos de infección importantes.
tratamiento antibiótico o menos. Pero, si se sospecha que el
No hay leucocitosis y PCR baja. Si hubiera leucocitosis y PCR
paciente tiene una patología prostática de base que se
elevada se sospecha que no es ITU baja.
complicó, la conducta puede ser mantenerla posteriormente,
incluso de forma permanente.
Generalmente en el laboratorio se ve alteración del sedimento,
urocultivo positivo y nada más.
La tamsulosina es un α-bloqueador selectivo y se vende en
comprimidos de 0,4mg. La dosis habitual es de 0,4mg/día, en
En relación al Sedimento de Orina:
otros países se usa hasta 0,8mg/día, pero el aumento de los
dosis no demuestra una disminución equivalente de los
• Glucosa
síntomas.
• Hematíes: en el 50% de las ITU.
• Proteínas
La diferencia en el esquema en los mayores y menores de 35 se
• Leucocitos (piuria): 5 leucocitos/µL en orina no
debe a que, por lo general, los menores de 35 no tienen
centrifugada.
patología prostática, lo que significa que tienen la posibilidad
de ser microorganismos de transmisión sexual. Es el mismo • Bacterias (flora): 1 microorganismo por campo en orina
esquema, pero más prolongado que el que se usa en la uretritis sin centrifugar o 20 en orina centrifugada equivalen a
(ceftriaxona + 10 días de doxiciclina). La probabilidad que un 100.000 UCF/µL.
menor de 35 tenga prostatitis aguda de otro origen que no sea • pH <7,5 sugiere infección por germen productor de ureasa.
transmisión sexual (a no ser que tenga una alteración • Nitritos: alto valor predictivo positivo para infección
anatómica) es muy baja. urinaria.
El mayor de 35 tiene la posibilidad de tener otras patologías. A En relación al Urocultivo:

esa edad empieza a crecer la próstata con distintas velocidades,
que puede dar síntomas a los 50 o 60 años a quienes les crece No es necesario realizarlo en mujeres con ITU baja no
muy rápido. En esos casos son microorganismos propios de las complicada de origen extrahospitalario. Está indicado en ITU
infecciones urinarias: bacilos G (-), entéricos y por eso destacan baja en varones, ITU de origen intrahospitalario, ITU
las fluoroquinolonas. complicada y recidivas.
En caso de tomarlo, debe ser la primera orina de la mañana o

no haber orinado en 3 horas. En ocasiones los pacientes tienen
mucha polaquiuria y esto no es posible, así que habría que
hacer el cultivo con lo que se pueda.
Urología
77 . .
El resultado llega usualmente a los 3 días y no es necesario Complementar el tratamiento con:

esperarlo para comenzar el tratamiento antibiótico, por lo que
se puede indicar realizar el urocultivo e indicarle antibióticos en • Aumentar ingesta de líquido: ingesta abundante. La
la misma consulta. Pero, hay que tener cuidado de recalcarle al dilución de los microorganismos disminuye los síntomas.
paciente que tome los antibióticos después de tomar la • Antiespasmódicos urinarios (para tratar disuria y
muestra de orina para el cultivo. polaquiuria): Flavoxato 200 mg/8h.
• Antiinflamatorios no esteroidales
Se debe citar a control cuando estén los resultados y ajustar el • Calor local: cojín de semillas en hipogastrio
tratamiento según este. Si hubiese resistencia de igual manera
los síntomas van a mejorar, porque de todas formas va a Si hay mala respuesta al tratamiento:
reducirse la cantidad de bacterias, pero van a permanecer
bacterias resistentes. Por eso no hay que confiarse a pesar de • Suspender el antibiótico.
la mejoría clínica, ya que, después de terminado el tratamiento • Mantener los analgésicos para el manejo sintomático.
las bacterias resistentes proliferan y a los 3-4 días vuelven los • Esperar 3 días al menos, para que depure el antibiótico que
síntomas. En esos casos se debe cambiar el antibiótico según el se está usando y volver a solicitar examen de orina y
antibiograma. urocultivo.
• Tratar según antibiograma.
En una mujer con una ITU no complicada y con tratamiento • Si se supone un fracaso en tratamiento es importante
empírico, por lo general, mejoran sus síntomas en 24-48h, sea buscar otras causales de este como divertículos, cálculos,
resistente o no. Se debe esperar a que termine el tratamiento por lo que podría solicitarse una ecografía al paciente.
para confirmar que no es complicada. Si fuera complicada a los
2-3 días después de mejorar volverían las molestias. Por otro
lado, en las infecciones altas, no hay respuesta si existiera Pielonefritis aguda
resistencia. Si en algún caso de ITU baja no complicada se pidió
el antibiograma por si acaso, hay que usarlo de todas formas, y Clínica
aunque haya mejoras con el tratamiento empírico, se debe
ajustar si hay resistencia. Se manifiesta como un síndrome irritativo vesical variable, pero
puede no tenerlo. A veces los microorganismos no alcanzan a
El cultivo post-tratamiento se toma en caso de: generar irritación y suben rápidamente por la vía urinaria
provocando la pielonefritis. Siempre se debe sospechar ante un
• ITU con fracaso de tratamiento empírico síndrome febril de causa desconocida.
• ITU recurrente o recidiva precoz
• Embarazada: siempre Además, se acompaña de fiebre, calofríos solemnes y dolor
• Pielonefritis aguda. lumbar. Un paciente puede pasar de 37°C a 39°C rápidamente,
• Anomalía anatómica o funcional de la vía urinaria (litiasis). con calosfríos, sudoración y mucho compromiso del estado
general, un cuadro así siempre debe hacer pensar en una
Tratamiento pielonefritis.
La mayoría son no complicadas y se pueden manejar en forma

Se indica antibióticos por 3-5 días en ITU baja no complicada,
ambulatoria. Normalmente son de 10 a 14 días de tratamiento
sin riesgo. Hay casos en que se tratan con dosis única, pero
dependiendo de las condiciones.
habitualmente se mantiene por 5 días. Con 3 días suele ser
suficiente. Alternativas de tratamiento antibiótico:
No generan daño renal permanente. La inflamación del riñón
no genera daño renal, pues pasa y se recupera en un 100%. Un
• Nitrofurantoína 100mg/8h por 10 días. paciente monorreno puede caer en insuficiencia renal aguda
• Cefalosporinas de 2da generación c/12h por 5 días. pues ese riñón inflamado no va a funcionar, pero una vez que
• Sulfametoxazol/trimetoprim (cotrimoxazol forte) c/12h pasa la infección se normalizará la función renal.
por 5 días.
• Ciprofloxacino 500 mg c/12h por 5 días (actualmente 40%
de resistencia en Chile).
Urología
78 . .
Exámenes complementarios Hay condiciones especiales, como un paciente con sonda Foley.
Ese paciente podría consultar con un urocultivo positivo.
Idealmente siempre solicitar exámenes de laboratorio: Recuerden que un paciente con sonda Foley siempre va a estar
colonizado, siempre va a tener un urocultivo positivo. Además,
• Hemograma – PCR en ese paciente no se puede constatar si tiene polaquiuria
• Orina completa – Urocultivo porque no orina. Pero, sí hay elementos indirectos que pueden
• Creatininemia sugerir que tiene un cuadro inflamatorio vesical.
Tratamiento Por ejemplo, un paciente al que antes no le molestaba la sonda

y ahora le molesta. La presencia de algún grado de hematuria o
el que está teniendo escapes por fuera de la sonda. La sonda
• Reposo
Foley tiene un balón que evita que se salga de la vejiga y hace
• Buena hidratación
que siempre quede un poco de orina en la vejiga. Entonces, si
• Antipiréticos
el paciente tiene contracciones vesicales, se puede escapar
• Iniciar tratamiento antibiótico empírico oral o parenteral, orina por los lados de la sonda. Entonces este será un paciente
en espera de urocultivo (preferencia cefalosporinas de 2° en el que funcionaba bien su sonda anteriormente, ahora dice
o 3° generación). que le duele, que está orinando por fuera, y esos son signos de
que hay un proceso inflamatorio en la vejiga.
Ajustar el tratamiento según antibiograma y evolución.
Normalmente al 3er día el paciente remite y se da de alta con el En ese caso, ese paciente hay que tratarlo como cualquier
tratamiento correspondiente. infección urinaria por 5 días, eventualmente hasta 7 días puede
ser, dependiendo de las característica del paciente. Por lo
En caso de evolución tórpida, factores de riesgo o resultados de general, es bueno cambiar la sonda, porque esa sonda ya está
exámenes. Hospitalizar para tratamiento y estudio. Puede colonizada con el germen y no basta sólo con tratar la infección.
existir en pacientes diabéticos, paciente con cálculos, A los 2-3 días de tratamiento, se cambia la sonda y eso elimina
inmunosuprimidos, por lo que debo ir a buscar las posibles ese factor de colonización que podría hacer que persista la
complicaciones. infección.
Casos especiales de Pielonefritis
Infección urinaria recurrente
Factores del huésped (diabetes mellitus, inmunosupresión,
Con relación a infecciones recurrentes, son 3 infecciones al año
obstrucción urinaria). En estos casos se debe proceder con un
o 2 en 6 meses. Hay que diferenciar entre persistencia y
estudio imagenológico. El examen de elección es la ecografía
reinfección.
que puede evidenciar un absceso, cálculos, dilatación u otros
factores.
1. ITU Persistente (Recidiva) (20%)
Si tiene un absceso, se debe drenar y probablemente
Suelen ser por el mismo microorganismo, a las dos semanas de
evolucionar a antibióticos de 3ra línea. Si tiene una obstrucción,
finalizar el tratamiento.
se debe colocar un drenaje interno.
Por ejemplo: se trata una infección y a las 2 semanas está con
La mayoría de las pielonefritis es no complicada y se puede
infección nuevamente. Con esta serían 2 infecciones en menos
manejar de forma ambulatoria con buenos resultados. Pero si
de 6 meses por lo que por definición es una ITU recurrente.
hay factores de riesgo de complicación, puede ser mejor
Pero, esto puede ser una persistencia porque no fue bien
hospitalizar a ese paciente, aunque se vea bien. También se
tratada o porque el antibiótico no era el adecuado. Lo que se
hospitaliza aquellos en que el cuadro clínico es tan sintomático,
debe hacer a continuación es solicitar un nuevo cultivo,
que no pueden estar en su casa porque necesitan apoyo de otro
manejar los factores de riesgo y dar un nuevo tratamiento
tipo.
adecuado según los resultados.
Siempre es importante evaluar los factores de riesgo de
complicación del paciente. Estos casos ameritan observación
cercana, o bien, hospitalizar.
Urología
79 . .
2. Reinfección bacteriana (80%) Tratamiento
Suele deberse a microorganismos diferentes, generalmente en • Tratar los episodios (autotratamiento con antisépticos
mujeres, suele ser más tardía y ocurre más de 2 semanas tras urinarios)
infección inicial. • Hacer exámenes de orina solo si hay síntomas.
• Refuerzo de hábitos: frecuencia miccional, ingesta de agua,
Se caracterizan porque los pacientes, tienen factores de riesgo: defecatorios.
anatómicos, inmunológicos o de hábitos que hacen que sus • Acidificación de la orina: arándanos, naturales o en
barreras que las protegen de ITU no sean tan eficientes. Cuando cápsulas.
se habla de un microorganismo diferente basta con que sea • Estrógenos locales: en mujer post menopáusica con
otra cepa de la misma especie. Esto se evidencia al hacer el sintomatología correspondiente.
antibiograma. Si es la misma cepa los antibiogramas son • Antibióticos profilácticos: esquemas variables con
iguales, por el contrario, si se trata de otra cepa, los desescalada progresiva. Frecuentemente se comienza
antibiogramas serán distintos. macrodantina en dosis mínima (100mg/noche). Siempre
reforzar hábitos saludables y educación.
Historia clínica
Existe en el mercado también un medicamento más que es el
Es fundamental realizar una historia clínica detallada, “Uro-vaxom” que es una vacuna oral. Se da una cápsula al día
determinar si las infecciones previas estaban o no certificadas durante tres meses y protege contra la E. coli. Considerando
mediante urocultivo, si no lo tienen puede que sea ITU o no. En que el 80% de las infecciones urinarias son por E. coli a ese
otras condiciones también pueden presentar síntomas paciente lo estamos protegiendo contra el 80% de las
similares como cistitis crónicas (síndromes de irritación vesical), infecciones. Como estos pacientes son multifactoriales, se
tales como: cistitis intersticial o cistitis actínica (por cambian las infecciones de E. coli por infecciones de otros
radioterapia), que pueden confundirse con ITU. Por eso se debe microorganismos. Aunque se opte por ese tipo de terapias, es
certificar con urocultivo cuando existan síntomas y explicarle a fundamental sobre todo el cambio de hábitos, esa es la base del
la paciente por qué es necesario. manejo de estos pacientes.
Factores predisponentes
• Factores anatómicos (largo de la uretra).

• Hábitos (no orinar seguido o no tomar suficiente líquido).
• Actividad sexual.
• Hipoestrogenismo.
Estudio
• Exámenes de orina y urocultivo

• Función renal
• Exámenes generales (indagar y descartar otras patologías
inmunosupresoras)
• Imagenología (ecografía renal y pelviana)
Es importante saber si el paciente está vaciando bien la vejiga.

Esto se puede consignar mediante la presencia de residuo post-
micccional y su volumen. A mayor residuo, mayor riesgo de
sobreinfección.
Urología
80 . .
[ PATOLOGÍA GENITAL BENIGNA ] Dr. Leonel Herrera C.
PATOLOGÍA GENITAL BENIGNA

Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general 2. Peneana

Epididimitis Específico Completo Completo
Torsión testicular Específico Inicial Derivar • Fimosis: es cuando el meato prepucial es angosto y no se
Hidrocele Específico Inicial Completo puede rechazar.
Varicocele Específico Inicial Completo • Parafimosis: es un cuadro agudo de un meato estrecho,
Fimosis Específico Inicial Derivar permanece rechazado detrás del surco balanoprepucial
Parafimosis Específico Completo Derivar siendo entonces muy difícil el rechazo y se forma un
Balanitis - Específico Completo Completo circuito que es edema, que aprieta y termina generando
Balanopostitis más inflamación, constricción.
Priapismo Específico Inicial Derivar • Balanitis/balanoprostitis: es la inflamación por diversos
Trauma urológico Sospecha Inicial Derivar motivos del glande.
Quistes del epidídimo Específico Completo Completo • Enfermedad de Peyronie: es una fibrosis del tabique que
Reducción de Realizar separa los cuerpos cavernosos y provoca alteración del
parafimosis ángulo de erección.
• Priapismo: erección mantenida sin relación con la líbido.
• Fractura de cuerpos cavernosos: ocurre en general en el
Introducción
trascurso de una relación sexual donde se desgarran los
cuerpos cavernosos, provocando un cuadro agudo que
Se puede clasificar según si es patología intraescrotal y
también es una urgencia.
peneana, o si es aguda y crónica.
La urgencia es priapismo, fractura de cuerpos cavernoso y
Según anatomía
parafimosis.
En la anatomía tenemos escroto, membrana vaginal, Según curso evolutivo

membrana albugínea, testículo, epidídimo y cordón.
Según el curso, hay patología aguda y patología crónica.
1. Intraescrotales
1. Patología Aguda
• Orquitis/epididimitis.
• Torsiones del cordón: por tracciones agudas del cremáster
• Torsión del cordón: se produce una contracción del
que pueden comprometer la irrigación. cremáster, el testículo asciende, se da vuelta hacia adentro
• Hidrocele: que es el aumento de líquido en el espacio y al torcerse puede comprometer la irrigación del cordón
vaginal. Una de las defensas que tiene el testículo es que si pudiendo llevar a necrosis.
se comprime o se traumatiza el testículo arranca, se • Torsión de hidátide: en el testículo se describe la hidátide
desplaza, por lo tanto tiene que tener una atmósfera de Morgagni que son restos embrionarios como pelotitas
liquida. que pueden torcerse y dar cuadros muy similares a la
• Varicocele: patología del cordón por aumento de volumen, torsión, sin embargo acá no compromete el testículo.
congestión y dilatación de las venas del cordón • Epididimitis: es la infección aguda del epidídimo, la orquitis
espermático. es lo mismo pero del testículo.
• Espermatocele: también llamado quiste espermático,
• Balanitis - balanoprostitis aguda: puede ser bacteriana,
corresponde a quistes paratesticulares. micotica, etc.
• Hematocele: es sangre alrededor en la cavidad albugínea,
• Priapismo.
secundario de un trauma.
• Fractura de cuerpos cavernosos.
• Parafimosis: prepucio rechazado detrás del surco
La urgencia en patología intraescrotal está dada por la
balanoprepucial inflamado que impide su rechazo a distal.
posibilidad de comprometer la irrigación del testículo.
Las urgencias son la torsión del cordón, priapismo, fractura de
cuerpos cavernosos y parafimosis.
Urología
81..
2. Patología crónica Torsión de hídate de Morgagni

• Quiste espermático o espermatocele, no tiene mayor Los Hídatides de Morgagni son apéndices testiculares,
importancia son quistes paratesticulares, paciente se nota correspondientes a restos embrionarios de los Conductos
una pelotita en el hemiescroto correspondiente. Colectores de Wolff, en cabeza epididimaria o Conductos de
• Hidrocele tambien es crónico, aumento de volumen del Müller en cara anterior del testículo.
hemiescroto, no reviste mayor importancia.
• Varicocele dilatación del plexo venoso pampiniforme del Son restos embrionarios con base angosta que también se
lado izquierdo. pueden torcer produciendo cuadro muy similar a la torsión
• Enfermedad de Peyronie. testicular. El concepto es que si no se dispone de un Eco-
Doppler, o sea, solo clínica, y esta indica que puede haber una
En este caso no hay urgencias. torsión testicular, el médico está autorizado para explorar. Si
tiene una Torsión de Hidátide, o sea no era torsión testicular,
Torsión del cordón testicular no es error, el error es confiarse.
La torsión se produce generalmente en niños y prepúberes En una torsión de hidátide hay un dolor de inicio brusco, no está
(antes de los 15 años), bastante más frecuente que en el adulto. tan ascendido porque no hay compromiso del cordón, pero es
En la clínica es un cuadro agudo testicular: edema escrotal, un cuadro de inicio brusco con mucha inflamación. El dolor es
congestión, testículo ascendido, mucho dolor de inicio brusco. menor al de la Torsión de testículo y más localizado. Se puede
Exámenes (orina, hemograma, PCR) normales. El diagnóstico palpar un nódulo, pero es difícil.
puede ser un poco difícil, pero con la ayuda de una Ecografía
Doppler testicular o Cintigrama se puede realizar, pero En la figura 79 se decidió explorar, ven el testículo sano, y se
recordando que siempre la clínica manda. ve la Hidátide de Morgagni inflamadada y necrosada. Es un
cuadro que no es tan raro.
La indicación es Cirugía antes de las 6 horas y ante la duda
exploración quirúrgica. El cirujano corrige la torsión, destuerce
y si tiene a la clínica signos de isquemia espera con paciencia a
ver si nuevamente hay una buena irrigación. Ahora si se
encuentra con una necrosis absoluta que lleva más de 6 horas,
está autorizado a hacer una orquiectomía, pero generalmente
se tiende hacia la conducta conservadora, si hay una atrofia
después se tomarán las medidas, pero en general se tiende a
dejar el testículo. Entonces, lo ideal es hacer una cirugía antes
de las 6 horas, para encontrar con un testículo viable, poder
destorcerlo y fijarlo al escroto para impedir que se tuerza
nuevamente.
Figura 79. Torsión de Hidátides de Morgagni.
Es muy importante conocer este cuadro, pues si al médico/a
general se le pasa este cuadro, el paciente puede perder el Epididimitis - Orquiepididimitis
testículo.
Infección aguda por vía linfática, hematógena, traumática o
canalicular. Esto generalmente son hombres mayores de 18
años, sexualmente activos. Factores son infección urinaria,
uretritis, instrumentación, etc. Pueden causar una
orquiepididimitis. La clínica es de inicio no tan agudo, pero si va
a haber un hemiescroto con aumentado de volumen,
congestión, inflamación, edematoso, además de aumento de
volumen y consistencia del epidídimo. Es muy sensible a la
palpación, puede tener un poco de fiebre.
Figura 78. Torsión testicular. A) Testículo todavía viable; B) Testículo

necrosado
Urología
82 . .
El cordón estará libre. Sin embargo puede haber también una Quiste espermático
orquiepididimofunibulitis (inflamación del cordón) entonces
ahí se va a palpar hacia inguinal un cordón engrosado. El signo Es un quiste paratesticular que se encuentra en la cabeza del
de Prehn (+), es decir, al elevar el genital el dolor cede o epidídimo. Puede ser secundario de una retención, es decir un
disminuye francamente. quiste formado en base a un túbulo de la rete testis, de ahí
parte y al final termina en el conducto deferente. Puede ser
En relación al laboratorio, se tiene que pedir exámenes de líquido lechoso que contiene espermatozoides o ser un quiste
orina, urocultivo, hemograma y todos los exámenes generales. simple, con una consistencia amarillenta, transparente, es decir
Si sale infección urinaria o una secreción uretral y se determina espermatocele o quiste espermático, aunque en general esta
un germen se trata según antibiograma. En general, si no se separación no tiene ninguna importancia.
tiene antibiograma, se puede iniciar el tratamiento con alguna
Quinolona como Ciprofloxacino por 10 días de tratamiento y Si es un quiste pequeño el paciente se va a palpar una pelotita
siempre reposo idealmente en cama y AINEs, lo que se usa arriba del testículo, puede confundirse, puede decir tengo otro
habitualmente es diclofenaco, quetoprofeno, etc. testículo, pero si va a consultar ustedes le van a aclarar que es
un quiste espermático que no tiene ninguna importancia.
Cuidado con la no respuesta a tratamiento: si se trata una
orquiepididimitis y se mantiene, el aumento de volumen puede Se operan cuando son muy grandes y tienen efecto de masa o
demorar 4-6 semanas en disminuir, sin embargo tiene que al paciente le molesta o le hace sentir incómodo. Si no le pasa
continuar el seguimiento porque podría tener un tumor de esto no hay para qué operarlo porque se ha comprobado que
base. Si es tratado, pasa el cuadro inflamatorio pero el genital muchas veces la disección de estos quistes espermáticos
sigue aumentado de volumen, cuidado, puede ser un tumor. pueden pasar a llevar el sistema colector del genital y puede
tener secuelas en el postoperatorio.
En la figura 81 se muestra un genital normal, con su escroto,

membrana vaginal, albugínea que es la pared del testículo
propiamente tal, epidídimo y cordón donde va a el conducto
deferente y el quiste en la parte superior.
Figura 81. Espermatocele
Hidrocele
Figura 80. Orquiepididimitis típica. El hemiescroto derecho está En el espacio vaginal siempre hay líquido, el líquido vaginal, que
congestivo, eritematoso, edematoso y aumentado de volumen. permite que el testículo no sea un órgano fijo, porque si fuese
un órgano fijo si se le aprieta o frente a un traumatismo se
apretaría contra el cuerpo y se dañaría. Entonces gracias a este
líquido si el hombre se aprieta el periné el testículo se corre, es
una defensa.
Urología
83 . .
Si este liquido por diversos motivos aumenta se habla de Si el hidrocele no se opera, puede seguir aumentando de
hidrocele. Pueden haber distintas causas, como aquí dice tamaño y las molestias que va a tener van a ser por efecto del
obstrucción linfática, trauma, infección pero la más frecuente mismo.
es la idiopática, que en algún momento empieza a aumentar el
líquido intravaginal (80-90%). En niños son hidroceles Varicocele
comunicantes, pero eso no reviste importancia en este
momento. El sistema venoso genital epididimario o del cordón
espermático se llama plexo pampiniforme. El varicocele es una
El diagnóstico se realiza ante un aumento de volumen de un dilatación anormal del plexo pampiniforme, afectando más o
hemiescroto, indoloro, que al palpar es blando, como un globo menos al 10% de los varones, generalmente altos y delgados.
lleno de agua, tiene renitencia, superficie lisa, porque el escroto Se produce más en el lado izquierdo porque la vena
está libre sin signos inflamatorios externos. La ecografía hace el espermática derecha parte en la cava, entonces hace una curva
diagnóstico, mostrando aumento de volumen, líquido que es más corta y tiene más válvulas, y la vena espermática
peritesticular, testículo indemne. Antiguamente cuando no izquierda nace en la vena renal izquierda, en ángulo recto, más
había ecografía, o si no se dispone con ecografía en el lugar de larga y tiene menos válvulas por lo tanto hay más reflujo venoso
trabajo, con una linterna se hace transiluminación y da el y si hay reflujo venoso entonces dilata el plexo pampiniforme
diagnóstico. del genital y ahí se habla de varicocele.
En el tratamiento el urólogo abre el testículo y la membrana Generalmente asintomático, pero puede haber molestias
vaginal que provoca este líquido lo dan vuelta o la resecan. Lo cuando se hace esfuerzo. A la clínica, al palpar el cordón
importante es que si el hidrocele tiene un volumen tal que le espermático se palparán las venas. Si se le pide al paciente que
molesta al paciente entonces se opera. Hay que tener cuidado realice una maniobra de Valsalva, se verá como las venas se
porque si el paciente tiene un hidrocele, no es posible palpar el dilatan más.
testículo, ante lo cual podría no pesquisarse un tumor.
Además de la clínica, la ecografía va a dar el diagnóstico porque
hay varicocele subclínico. El espermiograma puede estar
normal o presentar oligoastenoespermia según lo clásico. El
tratamiento es quirúrgico, si hay reflujo de la vena espermática
el urólogo liga la vena espermática, con eso se suspende el
reflujo y desaparece la molestia del varicocele, no desaparecen
las venas dilatadas porque eso se mantiene pero las molestias
y reflujo desaparecen.
Las indicaciones quirúrgicas son:
Figura 82. Izquierda: se muestra un testículo normal con su albugínea, • Alteración de la fertilidad
lo azul es membrana vaginal y siempre hay un poco de liquido aquí que • Pacientes sintomáticos, por ejemplo dolor genital crónico
rodea el testículo y le da la movilidad. Derecha: el líquido aumentó,
izquierdo, que aumenta con el ejercicio.
dando origen la hidrocele. La patología que no es de urgencia, y que se
opera cuando le molesta al paciente, sino no hay para que operarlo. • Asimetría en pacientes púberes.
Para el ingreso a las FFAA muchas veces se les hace una

ecografía en la cual se diagnostica varicocele subclínico, que
debe ser operado aunque no tenga sentido.
Existen 4 grados:
• Grado I: varicocele asintomático.

• Grado II: aparecen las venas cuando uno hace una
maniobra de Valsalva.
Figura 83. Hemiescroto aumentado de volumen porque el líquido • Grado III: se ve las venas sin que el paciente puje.
intravaginal ha aumentado. El Testículo está normal. Es posible • Grado IV: son tremendos varicoceles que deforman el
transiluminarlo. cordón.
Urología
84 . .
Parafimosis
Cuando el paciente tiene una fimosis y el prepucio se va para

atrás, el meato prepucial como está estrecho queda estrecho
más atrás y empieza a apretar y si aprieta se hace edema
porque hay compromiso linfático, y si se forma edema aprieta
más, y se forma entonces una cintura edematosa que empieza
a apretar el genital.
Al examen físico habrá dolor, tumefacción, edema prepucial y

Figura 84. Varicocele. de glande. Habitualmente asociado a fimosis relativa o cuadros
inflamatorias o infecciosos.
Fimosis
Esto es una urgencia, hay dos maneras de salir del paso. Una es
El prepucio debe rechazarse sin resistencia hasta detrás del la reducción manual, el la cual el médico pone un poco de
surco balanoprepucial. Si le cuesta, si hay dificultad para vaselina y con los dos dedos cargan el glande hacia adentro y
rechazar el prepucio, se habla de fimosis. Puede ser congénito con el dedo índice y el medio rechazan el prepucio hacia distal,.
o adquirido. Si es adquirido se debe investigar diabetes, pues la Si no se puede efectuar una reducción manual viene una
inflamación que hace un diabético es más exagerada por lo incisión dorsal, se pone anestesia local y se escinde abriendo y
tanto si hay inflamación hay fisura, si hay fisura hay cicatrización reduciendo la parafimosis. Se debe actuar rápido.
y si hay cicatrización no hay retracción.
El tratamiento es la reducción manual, incisión dorsal y el
Puede ser total o relativa. También hay que investigar si le antecedente de parafimosis es indicación de cirugía
molesta o no en erección. Si es absoluta o si le molesta en (circunsición). Si un paciente relata el antecedente de
erección hay indicación quirúrgica. El tratamiento de la fimosis parafimosis y nunca se operó posteriormente, hay que
es la circuncisión, o sea, se reseca el prepucio y el objetivo es operarlo. Hay que tener cuidado en el niño porque el anillo
que el glande permanezca descubierto. puede ser tan estrecho que puede comprometer la irrigación.
En la figura 85-A se muestra una fimosis puntiforme, en la que

es imposible rechazar el prepucio. En la figura 85-B hay una
fimosis adquirida, en la que se ven signos de inflamación. En
este caso, la diabetes junto con balanitis o balanopostitis, han
ido estrechando el meato prepucial.
En el niño si tiene una fimosis hay que preguntarle a la madre si

cuando orina se le hace un globo. Si se le hace un globo quiere
decir que es obstructivo, lo que tiene indicación quirúrgica a la Figura 86. Parafimosis
brevedad.
Balanitis - Balanopostitis
Al circuncidar, se reseca la piel y la mucosa. Tiene que quedar
una línea de sutura tal que el glande quede al aire, no a medio
Inflamación aguda o crónica del glande o del prepucio. La
camino. Luego se sutura la mucosa con la piel.
clínica es edema, prurito, eritema, dolor, secreción uretral,
secreción prepucial. Se asocia a fimosis, falla de aseo,
infecciones, alergias, micosis, tricomonas, enterobacterias, etc.
Se tratan con aseo por arrastre con agua y alguna crema como
antimicótico, antibacteriano, etc. Cuando esto es crónico o
tiene recidivas, se debe hacer un frotis de secreción prepucial y
tratar según el resultado. Además, se debe descartar Diabetes
mellitus si hay antecedentes de balanitis y balanopostitis
recurrente.
Figura 85. Fimosis A) puntiforme. B) Adquirida
Urología
85 . .
Priapismo
En el servicio cada dos meses llega un priapismo. Es la erección

mantenida, sin relación a la libido. Es un cuadro tremendo, hay
erección involuntaria, dolorosa, permanente que no responde
a estimulo sexual, o permanece después de terminado este.
Entonces es una erección de larga duración y que duele de una

Figura 87. Balanitis. manera terrible. La causa no se sabe, mayoría idiopática, pero
se ha relacionado con patología hematológica (anemia
Enfermedad de Peyronie falciforme, drepanocítica, leucemias), drogas (alcohol,
marihuana, cocaína), medicamentos (antidepresivos,
El pene está formado a través de los dos cuerpos cavernosos y antipsicótivos), toxicas (picadura de araña).
el cuerpo esponjoso. Los cuerpos cavernosos son los
responsables de la erección y el cuerpo esponjoso es por donde El problema del priapismo es que la erección es un mecanismo
va la uretra. Los cuerpos cavernosos están rodeados de una hidráulico en el cual hay un esfínter precapilar post capilar con
fascia (de Buck) que es muy firme y muy gruesa, de repente por una laguna venosa, la erección se produce al cerrarse el post
diversos motivos que no están claros todavía entre el cuerpo capilar y abrirse el pre capilar y así se llena la laguna, y en la
cavernoso y esta fascie se produce una fibrosis, se fibrosa el flacidez se cierra el esfínter de ingreso y se abre el de egreso.
septum entre los dos cuerpos cavernosos en la mitad, y al haber En el priapismo esto se echa a perder y se cierra de forma
fibrosis pierde la distensibilidad, y como no tiene distensibilidad permanente el esfinter post capilar, termina generando
entonces el pene se dilata en toda su extensión menos en fibrosis, se echa a perder el sistema eréctil produciendo
donde está esta zona fibrótica provocando una erección entonces una disfunción eréctil. Es una tragedia.
incurvada que en algunas ocasiones puede doler y molestar.
Entonces, es una induración plástica de los cuerpos cavernosos, Primero, la historia clínica permite identificar desde hace
hay placa fibrosa en la túnica albugínea de los CC. No es tan cuanto está con la erección, generalmente la consulta es tardía
frecuente pero si se ve. porque al paciente le da vergüenza y espera que se le pase solo
o sigue teniendo relaciones esperando que con la misma
En relación a la clínica, el paciente al tener una erección se relación va a pasar esta erección. Entonces, se encuentra una
curva hacia lateral o ventral, dorsal y le molesta, le puede doler, erección que tiene una característica, que es en base a los
tendrá molestias para tener relaciones, etc. Al palpar el pene se cuerpos cavernosos, pero no al cuerpo esponjoso, o sea el
sentirá una placa muy dura. glande está blando y el dolor es terrible.
No hay tratamiento médico, sino que se realiza una plicatura El tratamiento médico consiste en el drenaje, que debe
contralateral quirúrgica para corregirla. Es un procedimiento realizarse antes de 6 horas, para evitar la cavernositis
complicado que se realiza solo si impide el coito. No es una fibrosante y la disfunción eréctil posterior. Mediante un trocar
cirugía plástica, esta indicada solo cuando la incurvación se puede puncionar uno de los cuerpos cavernosos lavar con
secundaria a la fibrosis de los cuerpos cavernosos le provoca SF, fenilefrina 300 a 500 mg intracavernoso y drenar. Luego una
problemas para tener relaciones. venda para evitar que se provoque la erección.
Si no resulta eso vienen los tratamientos quirúrgicos, que es

unir el cuerpo cavernoso con el esponjoso, lo que se hace en la
base peneana y a nivel de glande, que se llama Al-Gohrab. Esta
cirugía de los shunt tiene que hacerse también en un plazo
relativamente antes de las 6 horas.
En la cirugía el urólogo abre un ojal entre el cuerpo esponjoso

y el cuerpo cavernoso, de manera que la sangre drena desde el
cavernoso al esponjoso y teóricamente obtiene la regresión de
la erección. Es más bonito relatarlo que los resultados, porque
si la consulta es tardía ya hay lesión, y al drenar a la hora vuelve
Figura 88. Enfermedad de Peyronie a tener erección.
Urología
86 . .
La complicación es la impotencia sexual por la alteración de

todo el sistema eréctil.
Hay escuelas que plantean que como esto es un problema

microscópico a nivel de esfínter pre y post capilar, de manera
que habría que operar todos los esfínteres, lo cual es imposible.
De esto nace que hay escuelas que no manejan
quirúrgicamente este cuadro, sino que esperan la resolución
espontánea, o sea, que se reabsorba la sangre: que pase la
erección que dura varias semanas y después se plantea la
instalación de alguna prótesis.
Fractura de cuerpos cavernosos
Se habla de fractura porque es un cuadro que se produce con

el pene en erección. Entonces en el transcurso de una relación
sexual hay un “mal entendido” y se dobla el pene y se desgarra
los cuerpos cavernosos que están a presión. Se produce con el
pene en erección al chocar contra el pubis o periné de la pareja.
Es muy característico cuando uno interroga al paciente que este
dice que siente un ruido, un “chasquido”, eso es característico
de un desgarro de cuerpos cavernosos en erección. Constituye
una urgencia urológica, que debe corregirse para evitar daño
funcional y estético
La equimosis es tremenda, hay aumento de volumen,

deformidad, puede haber uretrorragia si compromete la uretra.
El diagnóstico es clínico, pero también se puede apoyar con
ecografía.
El tratamiento es quirúrgico, y consiste en reparar la ruptura de

la túnica albugínea, a través de una incisión, se rechaza todo
para atrás y se identifica el desgarro. Si tiene uretrorragia
cuidado con la uretra. El pronóstico es bueno si es reparada
prontamente.
El manejo por médico general en fractura de cuerpos

cavernosos consiste solamente en aplicar medidas generales,
y debe coordinar el envío a un centro de urgencias donde haya
urología.
Figura 89. Fractura de cuerpos cavernosos.
Urología
87 . .

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