Profesora encargada:

Dra Silvia Arriagada R.

V AÑO DE MEDICINA
DEPTO. CIRUGÍA UDEC
 [ MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN ]
Profesora coordinadora: Dra. Silvia Arriagada R.
1 Epidemiología de la discapacidad y modelos de rehabilitación ……… página 3
Dra. Roxana Hurtado H.
2 Terapias físicas y ejercicios terapéuticos ……… página 12
Dra. Silvia Arriagada R.
3 Órtesis, prótesis y ayudas técnicas ……… página 22
Dra. Patricia Carrasco R.
4 Síndrome de inmovilización prolongada ……… página 35
Dra. Patricia Carrasco R.
5 Hombro doloroso ……… página 42
Dra. Roxana Hurtado H.
6 Artrosis de mano, cadera y rodilla ……… página 50
Dra. María Paz Saavedra C.
7 Lumbago y lumbociática ……… página 56
Dra. Ileana Escobar G.
8 Dolor crónico no oncológico ……… página 64
Dra. Ileana Escobar G.
9 Rehabilitación en el accidente cerebro-vascular ……… página 69
Dra. Silvia Arriagada R.
10 Pie diabético ……… página 74
Dra. Silvia Arriagada R.
11 Rehabilitación en artritis reumatoide ……… página 86
Dra. María Paz Saavedra C.
12 Rehabilitación en lesionados medulares y traumatismo encefalo-craneano ……… página 94
Dr. Gastón Nally M.
13 Rehabilitación en el paciente quemado ……… página 104
Dra. Silvia Arriagada R.
14 Retraso del desarrollo psicomotor ……… página 112
Dra. Daniella Tessada P.
15 Rehabilitación en parálisis cerebrales ……… página 115
Dra. Daniella Tessada P.
16 Rehabilitación en disrafias espinales ……… página 121
Dra. Daniella Tessada P.
17 Generalidades de electrodiagnóstico ……… página 125
Dr. Gastón Nally M.

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 1.
Equipo de transcripción
1. Mauricio Morales Inzunza
2. Joaquín Orellana Barra
3. Diego Castillo Jara
4. Valentina Jerez Frívola
5. Claudia Fuentes Gatica
6. Aielén Burgos Ramos
7. Claudia Ihl Herbach
8. Victoria Ortiz Araya
9. Josefina Rodríguez Durán
10. Nicol Rodríguez Fernández
11. Rosario Poblete López
12. Camila Cerón Cabello
13. Alondra Machino Obregón
14. Rosario Martinez Figueroa
15. Eduardo Palacios Cruz
16. Paula Chaparro Alarcón
17. Sandra Reinoso Ortega
18. Mariana Perez Arriagada
19. Mitsuko Huerta Meleli
20. Florencia Brito Burdiles
21. Vicente Micolich Espejo
22. Paulina Diaz Alonso
23. Sara Acuña López
24. Constanza Torres Sáez
25. Evelyn Gavilán Belmar
26. Sebastián Aravena Concha
27. Paula Quezada Valenzuela
28. Bárbara Marchant Mendoza
29. Sebastián Rojas Aguayo
30. Montserrat Ambiado Pérez
31. Joaquín Gutiérrez Castillo

Equipo de coordinación y edición

32. Pablo Tapia Riedemann
33. Tiare Valenzuela Álvarez
34. Felipe Aruta Catalán
35. Javiera Llancaqueo Albornoz
36. Vicente Micolich Espejo
37. Evelyn Gavilán Belmar
38. Rosario Poblete López
39. Javier Melo Toledo

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 2.
 [ EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISCAPACIDAD Y MODELOS DE REHABILITACIÓN ]
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISCAPACIDAD Y MODELOS DE REHABILITACIÓN
Dra. Roxana Hurtado H.
Introducción
Es importante conocer la magnitud del problema desde el
punto de vista de la salud pública, de manera que podamos
caracterizar a la población con discapacidad.
4.
El Informe Mundial de Discapacidad nos entrega datos
preocupantes. Primero, nos habla de que las cifras están al
alzam y esta alza es independiente del recurso que se destina a
ella. También nos dice que:
• 15, 6 % de la población tiene algún grado de discapacidad,
en mayores de 15 años.
• 5,1% de los niños de 0-14 años tiene discapacidad, sin
embargo esta es moderada o grave.
Datos obtenidos de la Organización Mundial de la Salud 2011
5.
1. Más de 1000 millones de personas padecen algún tipo de
discapacidad (esta puede ser física, psíquica, sensorial o
mixta). Esta cifra representa alrededor del 15% de la
población mundial. Entre 110 y 190 millones de personas
tienen grandes dificultades para funcionar. Las tasas de
personas con discapacidad están aumentadas a causa del
envejecimiento de la población y del aumento de las
enfermedades crónicas a escala mundial, por lo tanto,
estos son grupos vulnerables y de riesgo.
2. La discapacidad afecta de manera desproporcionada a las
poblaciones vulnerables. Los países de ingreso bajos tienen
una mayor prevalencia de discapacidades que los países de
6.
ingresos altos. Las discapacidades son más comunes entre
las mujeres, las personas mayores y en niños y adultos de
nivel socioeconómico bajo o en situación de pobreza.
3. Las personas con discapacidad no suelen recibir la atención
de salud que necesitan. La mitad de las personas en
situación de discapacidad no pueden pagar la atención de
salud, frente a un tercio de las personas sin discapacidades.
7.
Las personas con discapacidad son más de dos veces más
propensas a considerar insatisfactorios los servicios de
salud que se les dispensan, debido a que estos tienen una
cartera de servicios incompleta, porque existen barreras
arquitectónicas que hacen imposible realizar la prestación
o incluso, debido a la existencia de barreras actitudinales
que hacen que estas personas sean maltratadas por el
equipo de salud. Esta población es cuatro veces más
propensa a informar de que se les trata mal y casi tres
Dra. Roxana Hurtado H.
veces más propensa a que se les niegue la atención de
salud. Todo lo anterior contribuye a que el estado de salud
de la población con discapacidad sea menor que el de la
población sin discapacidad.
Los niños con discapacidad tienen menos probabilidades de
ser escolarizados que los niños sin discapacidad. Esto se
hace más evidente en países con ingresos económicos más
bajos y no considera tan solo el ingreso al sistema escolar,
sino que también tienen menores tasas de término de su
escolarización. Se observan desfases entre las tasas de
finalización de los estudios para todos los grupos de edad
y de todos los contextos, con contrastes más pronunciados
en los países más pobres. Por ejemplo, la diferencia entre
el porcentaje de niños con discapacidad y el porcentaje de
niños sin discapacidad que asisten a la escuela primaria
oscila entre el 10% en la India y el 60% en Indonesia.
Las personas con discapacidad tienen más probabilidades
de estar desempleadas que las personas sin discapacidad.
Esto no tiene que ver con las competencias de las personas
si no que con las oportunidades que la sociedad les da a
estas personas para acceder al trabajo.Los datos mundiales
indican que las tasas de empleo son más bajas para los
hombres con discapacidad (53%) y las mujeres con
discapacidad (20%) que para los hombres sin discapacidad
(65%) y las mujeres sin discapacidad (30%). En los países de
la OCDE, la tasa de empleo para las personas con
discapacidad (44%) ascendió a poco más de la mitad de la
correspondiente a las personas sin discapacidad (75%).
Las personas con discapacidad son más vulnerables a la
pobreza, en relación a personas sin discapacidad con
ingresos similares. Esto se debe a que las personas con
discapacidad tienen mayores costos, al tener que financiar
la asistencia médica o los dispositivos de asistencia, por lo
que viven en peores condiciones ya sea de vivienda
precaria, de acceso a agua potable, saneamiento, etc.
La rehabilitación ayuda a potenciar al máximo la capacidad
de vivir normalmente y a reforzar la independencia.
También es preocupante que si bien existe suficiente
evidencia respecto a que la rehabilitación puede mejorar
las condiciones de vida y de independencia de estas
personas, el acceso a servicios de rehabilitación o a
dispositivos de asistencia es muy bajo. En Chile hasta el año
2004 el acceso o la cobertura de la población con
discapacidad a la atención de salud era de tan solo un 6%.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 3.
 [ EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISCAPACIDAD Y MODELOS DE REHABILITACIÓN ] Dra. Roxana Hurtado H.

En muchos países, los servicios de rehabilitación son

insuficientes. Datos procedentes de cuatro países de África
meridional indican que sólo entre un 36-55% de las
personas que requieran servicios de rehabilitación médica
los reciben, y sólo entre el 17-37% de los que necesitaban
dispositivos de ayuda (por ejemplo, sillas de ruedas,
prótesis, audífonos) podían acceder a ellos

Epidemiología

En Chile no es tan distinto respecto a lo que se ve a nivel

mundial, en relación a que la tasa de discapacidad es alta y que Figura 1. Distribución de la población de 2 años y más según
ésta ha demostrado un aumento. Las principales causas, tanto situación de discapacidad.
de discapacidad como del aumento, son:
Tabla 1. Distribución de la población por situación de
• Aumento de las expectativas de vida - envejecimiento de la discapacidad y sexo.
población.
• El aumento de las enfermedades no transmisibles.
• Los accidentes y la violencia.
• Las personas con dolor musculoesquelético de origen no
traumático.

Según el segundo estudio de discapacidad, el ENDISC II 2015 la

prevalencia de discapacidad es del 16,7% - que equivale a una
población aproximada de 2.800.000 habitantes (recordar que la
tasa de prevalencia de la discapacidad en el mundo es de un
15%).

La tasa en mujeres es mayor que en hombres, con una

prevalencia de un 20.3%

La prevalencia va aumentando con la edad, mostrando que las

personas mayores de 60 años alcanzan una prevalencia de 38%.

Todo esto es preocupante para el sistema de salud, debido a

que a medida que la población envejece, casi un 40% de los
adultos mayores presenta algún grado de discapacidad, lo que Figura 2. Porcentaje de la población en situación de
va a generar una mayor cantidad de alteraciones en la salud de discapacidad por tramo de edad.
esta población y por ende, un mayor nivel de consultas.

En el marco conceptual de la CIF las deficiencias físicas son las

más frecuentemente encontradas en las personas en situación
de discapacidad en Chile, las siguen las deficiencias de tipo
visual, viscerales, multi-déficit, intelectuales, las deficiencias de
origen auditivos y psiquiátricas (Figura 3).

• Existen 2.606.914 personas mayores de 18 años con

discapacidad. (20%)
• 1.082.095 personas están en una situación de
discapacidad severa. (8,3%)
• La severidad de la discapacidad aumenta con la edad.
Figura 3. Tipos de deficiencia en personas con discapacidad.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 4.
 [ EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISCAPACIDAD Y MODELOS DE REHABILITACIÓN ] Dra. Roxana Hurtado H.

Tabla 2. Prevalencia de discapacidad en la población adulta Discapacidad infantil en Chile

(18 años y más)
Población adulta según situación y Población % La población infantil en si es un grupo vulnerable debido a:
grado de discapacidad estimada
Personas sin situación de discapacidad 10.421.238 80 • Factores ambientales
Personas en situación de discapacidad 1.523.949 11,7 • Factores familiares
leve a moderada (PeSD leve- • Factores socioculturales
moderada)
Personas en situación de discapacidad 1.082.965 8,3 A nivel mundial se estima una prevalencia de 1 cada 20 niños
severa (PeSD severa) menores de 14 años con discapacidad moderada o grave.
Total 13.028.152 100
En Chile a pesar de la caída en la tasa de natalidad, se observa
un aumento anual de 3% de los ingresos en la Red Teletón
(3200 casos nuevos al año).

Las variables que influyen para que una niño o niña viva en
situación de discapacidad son las siguientes:

• La sobrevida de los prematuros de muy bajo peso

• Los RN menores de 1.500 g constituyen en nuestro país
0,92%, mientras que los menores de 1.000 g dan cuenta
sólo de 0,34% de los recién nacidos vivos.

Figura 4. Porcentaje de la población adulta en situación de La incidencia de parálisis cerebral se incrementa en estas
discapacidad según grado de discapacidad, por tramo de edad. poblaciones, especialmente en el caso de HIV que alcanza un
(ENDISC II 2015) 16% en los grados I y II y de 44% de los grados III y IV.

• Los accidentes escolares y caseros

• La mayor sobrevida de patologías agudas.
• Y mayor sobrevida de niños portadores de enfermedades
genéticas y metabólicas.

Según las cifras disponibles, existen 229.994 niños, niñas y

adolescentes (NNA) con discapacidad (5.8%) en el país, siendo
la prevalencia mayor en los niños (7.2%)

Figura 5. Porcentaje de la población adulta en situación de

discapacidad que declara enfermedades o condiciones de salud
por tipo (Fuente: Ministerio de Desarrollo Social, encuesta del
segundo Estudio Nacional de la Discapacidad, 2015)

Figura 6. Distribución de la población de NNA según situación

de discapacidad.

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 5.
 [ EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISCAPACIDAD Y MODELOS DE REHABILITACIÓN ]
Figura 7. Porcentaje de la población de NNA en situación de
discapacidad por sexo.
Tabla 3. Porcentaje de la población NNA en situación de
discapacidad por sexo.
Evolución del concepto de discapacidad y
rehabilitación
El concepto está ligado a la percepción que tiene la sociedad
hacia las personas con discapacidad. Es un concepto en
construcción, que ha evolucionado paralelamente al ejercicio
de los derechos de las personas con discapacidad.
Veremos cómo ha evolucionado este concepto en la historia del
ser humano hasta llegar al concepto que actualmente tenemos.
Figura 8. Evolución del concepto de discapacidad.
Los modelos de intervención en discapacidad van a depender
de cómo la sociedad entiende y define la discapacidad, por lo
tanto, aparecen distintos modelos en el curso de la historia. De
estos modelos ninguno ha desaparecido completamente,
porque tienen sus ventajas y desventajas.
Podemos definir básicamente 3 modelos de intervención: un
modelo tradicional que es un modelo discriminatorio, un
modelo biomédico y un modelo inclusivo.
El modelo tradicional, se da desde la antigüedad hasta finales
del siglo XIX. En este periodo la discapacidad era producto de
una manifestación sagrada o relacionada a algún castigo. Si nos
remontamos en los tiempos de las culturas antiguas (400 A.C
Dra. Roxana Hurtado H.
hasta el siglo XV D.C), el concepto de discapacidad se asociaba
a poderes sobre humanos, los dioses o castigos divinos,
haciendo que esto generara rechazo en el resto de la sociedad
y este rechazo se traducía en aislamiento y la respuesta de la
sociedad por lo tanto era discriminatoria.
Ejemplos de este, que era un modelo discriminatorio, están en
la antigua Grecia, donde el ejército era el pilar del estado por lo
que la primera y principal obligación de los ciudadanos era
convertirse en buenos guerreros. En esa época, el nacimiento
de un hijo varón con alguna deficiencia física hacia que este
fuera excluido de la sociedad e incluso eliminado y ofrecido a
los dioses, como en el caso de Esparta se hacía en el monte de
Taigeto.
A finales del siglo XV se empieza a atribuir la discapacidad ya no
a un origen divino si no que ya se empieza a reconocer un
origen orgánico de la discapacidad. Al comienzo y debido a la
gran influencia de los credos religiosos en esta época, se
establecen modelos de intervención del tipo caritativo, pero
también discriminatorio, en que la persona sólo era objeto de
caridad, en esta época nacen los manicomiales que estaban a
cargo de instituciones religiosas segregando a estas personas.
El modelo biomédico nace a raíz de la primera guerra mundial
y en la segunda se reforzó por un aumento de las personas
mutiladas y por un mayor desarrollo de la medicina y
conocimiento científico. En este modelo biomédico aparece el
concepto de lisiado, de minusválido y de impedido, y se asocia
el origen orgánico de la discapacidad a enfermedad, por lo
tanto, el sujeto puede recibir acciones médicas.
La rehabilitación o la discapacidad se perciben con un enfoque
asistencial, apareciendo en este periodo de primera guerra
mundial los primeros centros de tratamiento desde una
perspectiva paternalista.
Tanto en el modelo caritativo como en el modelo biomédico se
refuerza la dependencia en las actitudes de discriminación
social y laboral, en que el sujeto es objeto de acciones de
caridad (como en el caso del modelo caritativo) y de acciones
médicas (en el caso del modelo biomédico).
Figura 9. Modelo Biomédico y sus orígenes.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 6.
 [ EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISCAPACIDAD Y MODELOS DE REHABILITACIÓN ]
El modelo biomédico tiene su época de oro entre los años 60 y
70, en este periodo es donde hay una gran creación de
profesionales e institutos, abocados en el tratamiento de la
minusvalía. Hacia los años 80 la OMS creó el clasificador
internacional de las deficiencias, de la discapacidad y de las
minusvalías, que daba cuenta de las consecuencias de la
enfermedad.
Este modelo define los conceptos de déficit, de discapacidad y
de minusvalía pero en un sentido lineal, es decir el déficit
produce la discapacidad y la discapacidad produce la
minusvalía. En este modelo predomina el abordaje de las
deficiencias y hay un escaso enfoque social y contextual.
El poco impacto a nivel poblacional hace que aparezcan nuevas
tendencias, tendencias de tipo social y basadas en derechos;
aparecen los modelos sociales, los modelos de derechos
universales y el modelo biopsicosocial. Estos 3 modelos se
plasman en la convención internacional sobre los derechos de
las personas con discapacidad, aprobada en el año 2006.
El modelo social traslada el centro del problema, es decir, la
discapacidad no es del individuo, sino que traslada este
problema a la sociedad, por lo tanto, las causas que dan origen
a la discapacidad se consideran preponderantemente sociales
y no tanto personales. En otras palabras, no es que sean las
limitaciones individuales ocasionadas por las dependencias las
que incapacitan, si no que las limitaciones de una sociedad que
no toma en consideración a las personas con discapacidad,
estableciendo barreras que las excluyen y las discriminan. Para
el modelo social la discapacidad es en efecto una cuestión de
discriminación y de exclusión y por lo tanto, una cuestión de
derechos humanos. El modelo social deja de lado lo individual
y el origen orgánico.
El modelo biopsicosocial es una mixtura entre el modelo social
y el modelo biomédico, dándole importancia tanto a lo
orgánico, pero también a lo contextual y esto se plasma en un
nuevo clasificador de la organización mundial de la salud, que
es la CIF.
Lo importante de estos modelos tanto el social, el basado en los
derechos universales y el biopsicosocial es que la persona ya no
es una persona con discapacidad sino que es una persona en
situación de discapacidad y que él es agente de su propio
cambio, dando origen a lo que llamamos la rehabilitación
inclusiva.
Dra. Roxana Hurtado H.
Modelo Biomédico
• Discapacidad: Base biológica
• Las deficiencias de las funciones corporales y su estructura
se asocian a diferentes condiciones médicas. Es decir,
equipara discapacidad con enfermedad.
• Considera la discapacidad como un problema del individuo.
• Modelo centrado en la persona y no en sus interacciones.
• Se enfoca en la cura y el suministro de atención médica por
parte de profesionales.
En este modelo es donde surgen los equipos multidisciplinares,
hospitales especializados y los talleres protegidos. La persona o
paciente tiende a asumir y aceptar su rol de enfermo, teniendo
por lo tanto una actitud pasiva hacia su propia recuperación.
Si bien es cierto, este modelo permitió el avance científico y la
búsqueda de evidencia en los mejores tratamientos, presenta
desventajas como las siguientes:
1. Costoso: Es un modelo costoso, ya que está centrado en la
cura, en la asistencia y en la entrega de prestaciones
multiprofesionales
2. En contra de la inclusión social económica, ya que no actúa
a nivel de relaciones interpersonales ni con el ambiente.
3. Refuerza estereotipos negativos, ya que siempre está
tratando algo anormal.
4. Poco equitativo y bajo impacto, al ser costoso es poco
equitativo y tiene un bajo impacto en salud ya que no ha
permitido disminuir las tasas de discapacidad.
Concepto actual de discapacidad
A continuación se revisa el concepto actual de discapacidad,
que es el que entrega el Clasificador Internacional del
Funcionamiento (CIF) de la discapacidad y de la salud, que
forma parte de los 3 clasificadores internacionales de la OMS.
La CIF define discapacidad como un paraguas general para las
deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones
en la participación, colocando las deficiencias a nivel corporal,
las limitaciones en la actividad a nivel personal y las
restricciones en la participación a nivel social.
La discapacidad, resultaría de la interacción negativa entre las
personas con una condición de salud y los factores ambientales
y personales.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 7.
 [ EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISCAPACIDAD Y MODELOS DE REHABILITACIÓN ] Dra. Roxana Hurtado H.

Rehabilitación

Conjunto de intervenciones diseñadas para optimizar el

funcionamiento y disminuir la discapacidad en individuos con
condiciones de salud en interacción con su entorno (OMS).

Objetivos de la Rehabilitación. La rehabilitación tiene un

objetivo general y también objetivos específicos:

• Objetivo general: Lograr inclusión social, familiar, escolar y

laboral.
• Objetivos específicos:
Figura 10. Modelo Conceptual de la CIF (OMS, 2001) o Prevenir la discapacidad
o Mejorar las capacidades funcionales remanentes y/o
A continuación se presentan algunos ejemplos para graficar la desarrollar capacidades nuevas o compensatorias,
aplicación de la CIF en la evaluación de la discapacidad: para favorecer la inclusión y participación.

• Paciente con DM insulino-dependiente, controlado. No En la figura 11 y 12 se muestra un ejemplo de como un

presenta complicación por enfermedad. A simple vista programa de rehabilitación logró la participación al incluir a un
podríamos decir que es una persona con una enfermedad, menor en sus actividades escolares y otro tipo de actividades,
pero sin discapacidad. Pero si vamos analizando los que son importantes tanto para el cómo su familia como lo es
distintos componentes de la discapacidad, nos vamos pasar un grato día en la playa sin complicaciones.
dando cuenta que si tiene cierto grado de discapacidad.
o Estructura: La estructura que está comprometida es
el páncreas, células del páncreas productoras de
insulina.
o Función: Alteración secreción de insulina
o Limitación en la actividad: No presenta limitaciones
en sus actividades, ya sea de la vida diaria, las
instrumentales y las avanzadas
o Restricción en la participación: Pero en la entrevista
podemos detectar restricciones en la participación,
ya que está restringido de participar de eventos
sociales, donde la comida sea alta en hidratos de Figura 11. La persona es capaz de llevar acabo sus actividades
carbono y grasas. escolares y se ve inserto en el ambiente educacional.

• Paciente con gonartrosis bilateral, que pudiéramos pensar

a priori que si genera discapacidad, pero al analizar los
componentes, podemos ver que hay distinto grado de
afectación, haciendo que este cuadro, en relación al
anterior presenta un mayor grado de discapacidad.
o Estructura: Articulación de rodilla
o Función: Están alteradas la movilidad y fuerza
muscular de extensión probablemente
o Limitación en la actividad: Las alteraciones
funcionales han generado limitaciones en actividades
básicas como subir y bajar escalas, o de mantener Figura 12. La persona es capaz de llevar acabo sus actividades
posiciones estáticas, agacharse (realizar sentadillas) familiares, como ir a la playa.
o Restricción en la participación: No puede realizar
actividades en la comunidad

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 8.
 [ EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISCAPACIDAD Y MODELOS DE REHABILITACIÓN ] Dra. Roxana Hurtado H.

Antes de iniciar cualquier proceso de rehabilitación, se debe

hacer un diagnóstico de los 3 componentes del
funcionamiento: Estructura – Actividad – Participación. Pero
además hay que hacer un diagnóstico adecuado de los factores
personales y ambientales que puedan favorecer u obstaculizar
el proceso de rehabilitación. Esta evaluación se realiza en
equipo y muchas veces toma más de solo una consulta.

Equipo de Rehabilitación

Este equipo debe ser interdisciplinario, conformado al menos

por el médico fisiatra o algunas especialidades afines, el
fonoaudiólogo o asistente social, que harán evaluaciones en
áreas como deglución, lenguaje, comunicación, habilidades
sociales, redes de apoyo, barreras sociales, etc.

Enfermera, kinesiólogo y psicólogo, también terapeuta Figura 14. Equipo de rehabilitación transdisciplinario.
ocupacional, ortesista y protesista, también forman parte del
equipo. Plan de tratamiento integral

La familia tiene un rol importarte en este equipo, sobre todo al
inicio del proceso donde tiene un rol activo y también la
comunidad, empresa y escuela. Lo más importante en este
equipo es el paciente, porque también es parte del equipo.
• Criterio preventivo de la discapacidad, tomando en cuenta
el ciclo vital, que incluya actividades de promoción
• En base a las necesidades del paciente: Diagnóstico
trimodal, factores contextuales y personales
• Plantear objetivos realistas y medibles a corto plazo
consensuado por el equipo y paciente
• Definición de las actividades y recursos y cronograma
• Servicios comunitarios y de la red a utilizar
• Coordinado

Tabla 4. Rol de cada nodo de la red en el modelo de

rehabilitación integral.

Figura 13. Equipo de rehabilitación.

En muchas ocasiones el equipo debe ampliarse a otras

especialidades, incluso a otras áreas del conocimiento,
haciendo que el equipo además de ser interdisciplinario, sea
transdisciplinario, ya que el objetivo principal es la inclusión
(Figura 14).

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 9.
 [ EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISCAPACIDAD Y MODELOS DE REHABILITACIÓN ]
Fisiatría: Medicina Física y Rehabilitación
La fisiatría es una especialidad médica, y fue reconocida como
tal en el año 1947. Se ocupa de la prevención, diagnóstico,
evaluación, tratamiento y seguimiento de la discapacidad, con
el objetivo de mejorar las condiciones funcionales y la calidad
de vida de las personas con padecimientos crónicos y/o agudos.
Como especialidad, la fisiatría tiene un enfoque holístico, es
decir, no solamente trata la deficiencia, sino que se preocupa
de otros aspectos como son las actividades, roles sociales,
familiares y laborales. Y es transversal a todas las especialidades
médicas.
Existen varias definiciones porque, así como ha evolucionado el
concepto de discapacidad, igualmente ha cambiado la
definición de fisiatría y su rol.
OMS 1969: Define la fisiatría como una especialidad médica
que busca desarrollar las capacidades funcionales y psicológicas
del individuo y si es preciso, desarrollar mecanismos
compensatorios, con el fin lograr la mayor autonomía y
actividad posible. Es una definición desde un marco biomédico.
2014 ABPMR (American Board of Physical Medicine and
Rehabilitation): Define a la especialidad de otra forma, también
como una especialidad médica que concierne el diagnóstico,
evaluación y tratamiento de personas de todas las edades con
deficiencias físicas, cognitivas y discapacidad. Incluye el
diagnóstico y tratamiento de patologías dolorosas y limitantes,
tratamiento de comorbilidades y co-limitaciones,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, electro
diagnóstico y énfasis en prevención de complicaciones que
puedan producir mayor discapacidad.
Rol del fisiatra
El fisiatra realiza atención hospitalaria en el nivel secundario y
terciario, pero también puede ser consultor en la atención
primaria. También es líder en el cambio de paradigmas y debe
velar por el buen uso de los recursos y adecuada selección de
los pacientes. Además, puede realizar docencia e Investigación.
Ejecuta procedimientos terapéuticos como infiltraciones partes
blandas, bloqueos con Fenol o Toxina Botulínica para el
tratamiento de la espasticidad. También realiza procedimientos
diagnósticos como la electromiografía, o ECO guiada, además
de procedimientos más complejos como la evaluación en
laboratorio de marcha.
Dra. Roxana Hurtado H.
Medicina Física
La medicina física es la utilización de agentes físicos con fines
terapéuticos. Es decir, el fisiatra además de usar los elementos
diagnósticos y terapéuticos de la medicina tradicional también
utiliza agentes físicos como agentes terapéuticos
Conclusiones
• En el mundo la prevalencia de discapacidad es del 15% y en
Chile es del 16,7% , esta tasa aumenta con la edad y es
mayor en mujeres .
• En cuanto a severidad en los mayores de 18 años, el 8,3 %
de la población tiene una discapacidad severa
• El aumento en la prevalencia a la discapacidad, está dado
por el aumento en las expectativa de vida con el
consiguiente envejecimiento de la población, el aumento
en las enfermedades crónicas no transmisible, los
accidentes y violencia.
• En las personas con discapacidad, las deficiencias físicas
son las más frecuentes
• Discapacidad es un problema complejo, que no resalta la
condición de salud de una manera negativa, sino como un
hecho crónico o transitorio, que al desarrollarse en un
ambiente provoca una mayor o menor limitación en la
actividad o participación y que impacta la calidad de vida
de una persona. No es algo estacionario
• Recordar que la discapacidad se asocia a pobreza, peores
indicadores de salud, baja escolarización, baja
empleabilidad.
• La respuesta de la sociedad a la discapacidad es la
rehabilitación. Desde salud, en Chile la rehabilitación se
define como una intervención que, siguiendo un plan de
tratamiento, busca potenciar las capacidades del individuo
y lograr su máxima funcionalidad para favorecer su
inclusión familiar y social.
• La rehabilitación es un proceso realizado por un equipo
inter y transdiciplinario, que debe estar coordinado y
trabajar bajo un plan de tratamiento con objetivos
consensuados con el paciente y familia
• La Fisiatría es la especialidad médica que tiene como
objetivo prevenir, diagnosticar y tratar la discapacidad a
través de un proceso de rehabilitación.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 10.
 [ EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISCAPACIDAD Y MODELOS DE REHABILITACIÓN ] Dra. Roxana Hurtado H.

A continuación se presenta el prólogo que escribió el Profesor

Sthephen Hawking en el informe mundial de la discapacidad, y
que resume muy bien el concepto de discapacidad y lo que
persigue la rehabilitación:

“La discapacidad no debería ser un obstáculo para el éxito. Yo

mismo he sufrido una neuropatía motora durante la totalidad
de mi vida adulta, y no por ello he dejado de desarrollar una
destacada carrera profesional como astrofísico y de tener una
feliz vida familiar”.

A pesar de tener un gran déficit funcional, no lo limitó a

desarrollarse como persona.

“Mi esperanza es que este siglo marque un giro hacia la

INCLUSIÓN de las personas con discapacidad en las vidas de sus
sociedades”.

Es decir, habla que el objetivo principal de la rehabilitación es

conseguir la inclusión y que requiere la participación de toda la
sociedad.

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 11.
 [ TERAPIAS FÍSICAS Y EJERCICIOS TERAPÉUTICOS ]
TERAPIAS FÍSICAS Y EJERCICIOS TERAPÉUTICOS
Dra. Silvia Arriagada R.
Terapias físicas
Las terapias físicas o fisioterapia son modalidades que utilizan
energía física o agentes físicos para producir una respuesta
terapéutica en los distintos tejidos. Estas terapias no deben ser
prescritas de manera indiscriminada, puesto que tienen una
naturaleza pasiva, es decir, muchas veces su uso puede llegar a
producir daños en los tejidos, por lo que siempre deben ser un
complemento o coadyuvante con otra modalidad activa de
terapia como son el ejercicio y la educación. Lamentablemente
las terapias físicas tienen muy poca evidencia que demuestre
su real utilidad, por lo tanto, su uso en terapia es más bien de
tipo empírico.
En relación a los efectos de las terapias físicas, podemos
clasificarlos en cuatro grandes áreas:
• Efecto antiinflamatorio.
• Efecto analgésico (especialmente en patología
musculoesquelética).
• Efecto regenerativo (como puede ser en el uso de una
cicatriz que puede estar hipertrófica).
• Efecto también en tejidos contracturados (favoreciendo el
aumento de la movilidad).
Las terapias físicas deben ser prescritas al igual que un fármaco,
con la indicación terapéutica que nosotros queremos prescribir,
así como también una dosificación de esta modalidad. Es muy
importante que esta prescripción la haga un médico antes de
que las terapias físicas sean aplicadas, y por ningún motivo debe
darse la prescripción luego de que la terapia ya haya
comenzado.
Dentro de las modalidades físicas tenemos:
• Termoterapia (uso del calor y del frío).
• Hidroterapia (utilización del agua).
• Sonoterapia (uso del sonido, más conocida como
Ultrasonido).
• Electroterapia (utilización de la electricidad).
• El uso de ondas magnéticas como el infrarrojo, la luz
ultravioleta, la onda corta (conocida como ultratermia) y
las microondas.
Algunas de estas variedades físicas tienen una acción
terapéutica mixta, por ejemplo cuando se usa la hidroterapia,
también estamos usando una termoterapia al aplicar calor o
frío.
Dra. Silvia Arriagada R.
Entre los factores a considerar para la prescripción de estos
agentes físicos, va a depender de:
• El tejido a tratar.
• La profundidad a la que se debe llegar.
• La intensidad del tratamiento que quiere tener.
• La contextura del paciente.
• Las condiciones mórbidas del paciente.
• Algunas condiciones físicas como prótesis y marcapasos.
• La presencia de alergias cutáneas en las cuales se aplique
el tratamiento.
• La edad (es importante, por ejemplo, por la presencia de
cartílagos de crecimiento en los niños).
• El sexo femenino (por la posible presencia de un
embarazo).
I. Termoterapia: Uso de calor
La termoterapia tiene dos movilidades, la utilización del calor y
la del frío (crioterapia).
En cuanto a la utilización del calor, podemos clasificar esta
terapia de acuerdo a cómo se transfiera el calor, y también
según la profundidad de penetración de ésta:
• Según como se transfiera:
o Por conducción: La transferencia por dos cuerpos que
toman contacto, transmitiendo el calor desde el
cuerpo caliente al más frío.
o Por convección: Implica un movimiento de calor del
medio en el cual se encuentren los cuerpos, que
puede ser agua, por ejemplo.
o Por radiación: El cuerpo que emite el calor entrega
energía termal, y el cuerpo que está más frío lo
absorbe y su energía es convertida en calor.
o Por conversión: Implica transformar energías no
térmicas en calor.
• De acuerdo a la profundidad:
o Superficial: No penetra más de 1,5 cm bajo la piel
(está indicado para calentar tejido como piel y
subcutáneo).
o Profundo: Penetra más de 1,5 cm bajo la piel
(pudiendo llegar a músculos, tendones, ligamentos e
incluso articulaciones).
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Según la profundidad del calor, en la terapia con calor

superficial se cuenta con cinco modalidades que son las más
conocidas:

• Compresas calientes.
Conducción
• Baños de parafina

• Fluidoterapia.
Convección
• Turbión.

• Calor radiante o infrarrojo. Radiación

Figura 15. Tipos de transferencia del calor.
El calor puede producir efectos fisiológicos locales como, por
ejemplo:
• Efectos hemodinámicos: El aumento del flujo sanguíneo,
disminuyendo la inflamación crónica, pero aumentando la
inflamación aguda, los edemas y las hemorragias.
• Efectos neuromusculares: Se ha visto que aumenta la
velocidad de conducción nerviosa.
• Efectos en el tejido conectivo: Puede aumentar la
extensibilidad de los tejidos con colágeno, por lo cual es útil
para disminuir la rigidez muscular.
• Efectos misceláneos, como la disminución del dolor y la
disminución del espasmo muscular, produciendo
relajación general.
Se han comprobado también efectos fisiológicos a distancia,
como:
Así también, en la modalidad de calor profundo o diatermias,
todas se utilizan a través de la conversión:
• Ultrasonido.
• Ultratermia.
• Microondas.
En torno a las modalidades más utilizadas para calor superficial,
se profundizará en la infrarrojo. Esta utiliza energía radiante y
es absorbida por la piel y convertida en calor seco a nivel
superficial. Este infrarrojo es un espectro de ondas
electromagnéticas, específicamente entre 0,7 a 1000 μm. Sólo
puede aplicarse en una zona del cuerpo a la vez, y produce un
calor al inducir vibración molecular de 1,3 ºC a una profundidad
de 2 cm. La lámpara no debe aplicarse por más de 20 a 30
minutos, a una distancia de 30 a 60 cm con un promedio de 50,
y siempre debe aplicarse de manera perpendicular a la zona a
tratar.

• Aumento de la frecuencia cardíaca.

• Aumento de la frecuencia respiratoria.
• Relajación de la musculatura lisa.

Debido a estos elementos es importante conocer las

comorbilidades que pueden tener los pacientes. Es debido a
estos efectos locales y sistémicos que el calor tiene indicaciones
y contraindicaciones.

Tabla 5. Indicaciones y contraindicaciones del uso de calor.

Indicaciones Contraindicaciones
Figura 16. Termoterapia de modalidad infrarrojo.
Condiciones Alteraciones de la sensibilidad.
musculoesqueléticas Insuficiencias valvulares. La otra modalidad superficial que se utiliza mucho son las
(tendinitis, tenosinovitis, Edema.
compresas calientes, formadas con silicato hidrofílico que se
bursitis, capsulitis). Discrasias sanguíneas.
Dolor (cervical, lumbar, Neoplasias (riesgo de migración).
calienta en unos dispensadores especiales con agua caliente
miofacial, neuromas). Inflamación aguda. entre 70 a 80 grados Celsius, para luego ser envueltas en 6 a 8
Artritis (especialmente en Déficit cognitivo o de toallas y se aplican directamente en la superficie a tratar entre
etapas frías). comunicación que impida 20 a 30 minutos. Producen relajación y sedación en la zona,
Contracturas. reportar el dolor ante una pero requieren de vigilancia especialmente en pacientes más
Inflamación crónica. eventual quemadura. sensibles al calor y al peso de las compresas, para revisar la piel.

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Figura 17. Termoterapia de modalidad compresas calientes.
Otra modalidad son los baños de parafina, una mezcla de una
parte de aceite mineral y seis de parafina sólida que se calienta
entre 52 y 54 grados Celsius. Esta mezcla hace que el punto de
fusión de la parafina disminuya y de esa manera hacerla más
tolerable . Está indicada en patología traumática y reumática
de las manos y de los pies, pero está contraindicada en heridas
abiertas, dermatitis e infecciones locales. En el baño de parafina
se sumerge la extremidad varias veces para que se solidifique y
en la medida que se forman las capas, lo que conservará la
temperatura en el segmento en el que se aplicará.
Figura 18. Termoterapia de modalidad baños de parafina.
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II. Hidroterapia
La hidroterapia utiliza externamente el agua para tratar una
variedad de disfunciones físicas, y los efectos se alcanzan
gracias a:
• La temperatura (caliente o fría).
• Efectos mecánicos.
• Las propiedades físicas del agua.
En relación al efecto mecánico del agua, esto es proporcionado
por bombas o turbinas instaladas en los dispositivos y que
provocan una agitación que provee un masaje y debridamiento
de la piel. Se produce un alivio del dolor y la disminución de
espasmos musculares, un debridamiento mecánico y facilita el
ejercicio del individuo bajo el agua. La temperatura que se
utiliza es neutra, entre los 33 a 36 ºC cuando sólo se requiere el
efecto mecánico
Existen distintas modalidades de hidroterapia, en donde están
los turbiones. Estos pueden ser para la extremidades
superiores, para las extremidades inferiores, para la parte baja
del cuerpo y para la parte alta de éste. Se cuenta también con
los tanques de Hubbard en donde el paciente se sumerge y el
terapeuta asiste desde afuera de éste, y también está la
hidroterapia en piscina en donde el terapeuta puede
introducirse en la piscina y trabajar directamente con el
individuo a la par.
Figura 19. Hidroterapia en distintas modalidades.
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III. Sonoterapia / Ultrasonido (Calor profundo) IV. Termoterapia: Uso de frío (Crioterapia)

Respecto al calor profundo, vamos a mencionar la modalidad Respecto al frío o crioterapia, tenemos una variedad de
más relevante: el ultrasonido. modalidades, como:

Utiliza corriente alterna de alta frecuencia convertida por un
transductor en energía mecánica como ondas acústicas. Los
efectos térmicos se producen al tener vibración molecular, con
resultante producción de calor.
Tiene intensidades terapéuticas que van entre los 0,5 y 4 watts
por centímetro cuadrado, y es más selectivo para interfases y
estructuras profundas como las fascias, capsulas, articulaciones
y huesos. Puede ser utilizado además en implantes mecánicos
ya que no producen aumentos de calor en éstos.
Deben ser aplicados durante 5 a 10 minutos por cada
segmento, y como contraindicación, no deben aplicarse en:
• Niños (por tener cartílagos de crecimiento).
• Embarazadas.
• Cercano a los ojos.
• Pacientes con marcapasos.
• Presencia de tumores.
• Cold Packs, Unidades de Masaje con Hielo.
• Baños de Frío.
• Spray de Frío como Cloruro de Etilo o el Nitrógeno líquido
evaporizado.
• Toallas frías.
• Compresas de unidad controlada de frío.
Al igual que el calor, el frío tiene algunos efectos fisiológicos que
son los que se usan. Bajan la temperatura, por lo que:
• Disminuyen el metabolismo celular.
• Disminuyen el flujo sanguíneo (bajando así la inflamación y
el edema).
• Disminuyen el dolor.
• Disminuyen los espasmos musculares.
Por lo tanto, como indicaciones principales para la crioterapia
tenemos:
• El control del edema agudo postraumatico.
• Analgesia.
• Manejo de espasmos musculares y espasticidad.

Como contraindicaciones tenemos:

• Déficits de sensibilidad periférica (puesto que también el

frio quema).
• Heridas abiertas.
• Hipersensibilidad al frío.
• Fenómeno de Raynaud.

Figura 20. Ultrasonido.

Figura 21. Crioterapia en distintas modalidades

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V. Electroterapia
Otra modalidad de terapia física es la electroterapia, que tiene
dos grandes usos: su efecto motor y su efecto analgésico.
Esta terapia utiliza corrientes de baja frecuencia, entre 1 a 100
ciclos por segundo. Pueden ser por corriente directa, más
conocida como corriente galvánica, poco utilizada, pero
básicamente se le ve en la Iontoforesis y la Electrolisis. También
puede ser corriente pulsante, con forma y amplitud variable
para estimular estructuras excitables como el nervio o el
músculo. Las corrientes pulsantes se pueden utilizar en
músculos denervados, inervados y también como terapia
analgésica como terapia de Estimulación Nerviosa
Transcutánea (TENS).
En el caso del musculo denervado, se sabe que es la
degeneración axonal secundaria a una lesión nerviosa, y que
esta terapia se puede aplicar cuando no hay contracción visible
y se debe usar por un tiempo limitado. En este caso, el objetivo
es retrasar la atrofia muscular y la degeneración fibrosa.
En el caso del musculo inervado, también tiene como objetivo
evitar la atrofia por desuso, en donde se tiene por ejemplo
personas inmovilizadas por largos periodos o personas con
dolor que evitan el movimiento. También podría usarse para
promover el movimiento en lesiones neurológicas centrales, por
ejemplo, en secuelados de ACV, en donde esta modalidad pasa
a llamarse Estimulación Eléctrica Funcional (FES).
Finalmente, como terapia analgésica, se ocupa la conocida
como TENS en que se promueve la producción de endorfinas,
pero también habría un efecto placebo bastante considerable.
Hay dos tipos de TENS, uno de baja frecuencia y otro de alta. En
relación a las indicaciones de TENS está:
• Manejo del dolor neuropático.
• Manejo del dolor musculoesquelético.
Tiene como contraindicaciones:
• Uso de marcapasos cardiacos.
• Uso en la zona cervical (por la posibilidad de estimular
algunas zonas vagales).
Figura 22. Electroterapia.
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Evidencia de las terapias físicas
No existe mucha evidencia científica para el uso de la terapia
física en las distintas patologías. Existen trabajos que tienen
relación con las modalidades físicas y el dolor, y se menciona
que hay una evidencia moderada respecto al uso de la
crioterapia en el manejo del esguince de tobillo, o de una lesión
muscular; y el uso de la termoterapia en el dolor lumbar, con el
uso del calor en la artritis reumatoidea.
También hay otros trabajos que relacionan el uso de agentes
físicos superficiales para el manejo del dolor, que concluye que
hay una falta de investigación que logre demostrar la eficacia o
la ineficiencia en el tratamiento del dolor con el uso de distintas
modalidades de uso común. Falta mucha investigación para
determinar los mecanismos biológicos de acción de las distintas
modalidades fisioterapéuticas in vivo, ya que las practicas in
vitro no son aplicables a la practica clínica. Por lo tanto,
concluye que se debe investigar cuales serian las dosis y los
sitios de aplicación óptimas para estas terapias.
Entonces, como principales conclusiones es que si bien se
conocen y están probados los efectos de la fisioterapia in vitro,
su evidencia terapéutica aún no está del todo bien demostrada,
y la gran variabilidad existente en las intervenciones
terapéuticas, las dosis utilizadas, la periodicidad de los
tratamientos, las variables estudiadas y el seguimiento de éstas
hace que sea imposible extraer conclusiones definitivas
respecto a la efectividad clínica de los diferentes agentes
fisioterapéuticos en el manejo analgésico de patologías
musculoesqueléticas, requiriendo más estudios
metodológicamente bien diseñados para lograr comprender y
demostrar los efectos de la fisioterapia en el manejo de las
patologías musculoesqueléticas y reumatológicas.
A pesar de lo anterior, la experiencia lleva a mantener el uso de
estas herramientas terapéuticas, las que deben ser prescritas
por un médico de manera racional y dosificada, evitando así la
prescripción de una gran variedad de modalidades pensando
que alguna de estas puede llegar a tener algún efecto positivo
en el paciente, y siempre deben ser acompañadas de un
programa de educación adecuado y bien supervisado por un
equipo multidisciplinario.
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Ejercicios terapéuticos
A modo de resumen se puede decir que es la realización
sistemática y planeada de movimientos corporales, posturas o
actividad física con la finalidad que el individuo pueda:
• Mejorar o prevenir lesiones.
• Restaurar o incrementar su función física.
• Evitar o reducir factores de riesgo que afecten su salud.
• Optimizar su estado general.
• Optimizar su condicionamiento o sensación de bienestar.
Al igual que las terapias físicas y los fármacos, los ejercicios
deben ser prescritos en una receta médica, indicando
idealmente:
• Tipo de ejercicio.
• Objetivo del ejercicio.
• Un programa detallado en donde se consigne la frecuencia
y duración del ejercicio, número de repeticiones, tipo y
cantidad de resistencia que se utilizará.
• Tiempo y horario a realizar el ejercicio, si presenta o no
presenta dolor, enfermedades asociadas.
• Considerar contraindicaciones generales de algunos
ejercicios, costo monetario del ejercicio, motivación del
paciente y la edad (ya que hay ejercicios contraindicados
en algunos rangos etarios).
En cuanto al fundamento metabólico del ejercicio, se debe
recordar que el músculo obtiene su energía a través de 3 vías
(2 vías anaeróbicas y 1 aeróbica):
• Vía Anaeróbica ATP Fosfocreatina o fosfágeno Aláctico:
Utiliza reservas de ATP y FK que son altamente energéticos
y que están almacenados en el músculo. Es la fuente más
rápida de obtención de energía, sobre todo para ejercicios
de tipo explosivo. La ventaja es que no genera Lactato y
entrega un gran aporte de energía para ejercicios
máximos. Su desventaja es que se aporta en menos de 30
segundos si el ejercicio es intenso.
• Vía Glucólisis Anaeróbica o Láctica: El músculo resintetiza
ATP a partir de la glucosa, suministrando energía con
menor rapidez de 1 a 3 min. La desventaja es que se forma
lactato que se acumula en sangre.
• Vía sistema aeróbico: Obtención de energía a través del
O2, carbohidrato y grasas. Obtiene energía más lento, pero
por mayor tiempo (hasta horas) sin productos fatigantes.
Dra. Silvia Arriagada R.
Entre los efectos generales de los ejercicios están:
• Aumento del flujo sanguíneo (FS) al músculo por el
aumento de la demanda de O2.
• Aumento de la frecuencia cardíaca (FC), debido a una
influencia de tipo neural.
• Aumento de la presión arterial (PA) con ejercicios intensos.
• Aumento de la demanda y consumo de O2
• Aumento de la frecuencia y profundidad de la respiración.
• Disminución de la secreción de insulina y aumento en la
secreción de glucagón para mantener los niveles de
glucosa.
• Aumento de la secreción de catecolaminas y otras
hormonas cuando el ejercicio es sostenido.
Hay que recordar que cuando se mantiene el ejercicio más allá
de la capacidad del cuerpo para mantenerlo se produce fatiga
y dolor muscular.
Entendiendo los efectos de los ejercicios, se puede analizar que
se pueden hacer planes de ejercicios para variados fines, lo que
permite clasificarlos de acuerdo con el objetivo de los ejercicios
terapéuticos:
• Incrementar o mantener la movilidad articular o tejidos
blandos.
• Incrementar o mantener fuerza muscular.
• Incrementar o mantener resistencia muscular.
• Incrementar o mantener el control y coordinación
corporal.
• Ejercicios para mejorar o mantener capacidad aeróbica.
I. Ejercicios de movilidad
El objetivo es mantener o restaurar la movilidad de tejidos
blandos y articulares para que el paciente pueda desarrollar
movimientos funcionales en forma normal. Se clasifica en
activos¸ activo-asistidos o pasivos.
Los ejercicios activos son en los cuales el paciente realiza de
forma libre, en donde el movimiento de un segmento se
produce por una contracción activa del musculo (el propio
paciente lo realiza).
Los ejercicios activo-asistidos son aquellos donde una parte lo
realiza el paciente y la otra parte es asistida por una fuerza
externa para completar el movimiento, y esta fuerza externa
puede ser una persona o algún equipamiento.
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Finalmente, los ejercicios pasivos son producidos por una fuerza
externa, que puede ser la gravedad, un equipo mecánico, otro
segmento corporal del paciente o una persona externa. Esto
está indicado en pacientes con dependencia grave, encamados
o sin posibilidad de auto asistirse, y se suele utilizar en la etapa
aguda de internación en UCI donde la sola movilidad articular
le va ayudar a prevenir contracturas y deformidades futuras.
En los ejercicios isométricos la tensión es generada en un
músculo sin movimiento articular visible ni cambios apreciables
en la longitud del musculo. Su objetivo es mantener el trofismo
muscular y basta con 5 contracciones diarias de 5 a 7 segundos
de duración. Están indicados cuando existe dolor o inflamación.
Aumentan la presión arterial por lo que hay que tener
precaución en pacientes hipertensos y adultos mayores.

Figura 24. Ejercicios de fortalecimiento isométrico.

Los ejercicios dinámicos o antiguamente denominados

Figura 23. Ejercicios de movilidad de distintos tipos. isotónicos, son de dos tipos: concéntricos o excéntrico.

II. Ejercicios de fortalecimiento • Concéntrico: Ocurre un acercamiento entre los tendones

del músculo con acortamiento de la longitud. Son los mas
El objetivo de estos ejercicios es incrementar la fuerza muscular frecuentes.
y la capacidad que tienen los músculos de generar tensión. • Excéntrico: Hay un alargamiento entre los segmentos
distales del musculo. Se utiliza especialmente en
Entre los factores que determinan el resultado están: movimientos de desaceleración que producen gran
tensión.
• Tamaño de sección transversal del músculo.
• Reclutamiento de unidades motoras.
• Tipo de contracción muscular (excéntrica o concéntrica).
• Velocidad de contracción.
• Tipo de fibra muscular.
• Relación longitud-tensión.
• Motivación del paciente.

En cuanto a las características de este grupo de ejercicios, se

sabe que el incremento de fuerza ocurre si la carga es mayor a
la que el tejido está acostumbrado a soportar: Las primeras dos
o tres semanas de entrenamiento se adiestra el factor neuronal
y luego de esto viene la hipertrofia musculo-tendinosa con
aumento de contenido proteico de los sarcómeros. Tiene un
pequeño efecto cardiovascular.

Se clasifican en:

• Isométricos. Figura 25. Ejercicios de fortalecimiento isotónico.

• Dinámicos (isotónicos).
• Isocinéticos.

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Por último, los ejercicios isocinéticos son los que se realizan con o mantener una contracción muscular durante un tiempo
equipamiento computarizado especializado, y es un tipo de prolongado. La clave es que son ejercicio de baja intensidad,
contracción que no es fisiológica. Tienen gran utilidad en las altas repeticiones y por un tiempo prolongado.
prácticas deportivas.

Figura 27. Ejercicios de resistencia muscular.

Figura 26. Ejercicios de fortalecimiento isocinético. IV. Ejercicios de coordinación y equilibrio

Entre las contraindicaciones los ejercicios de fortalecimiento La coordinación se define como la capacidad de realizar una
están: actividad de forma precisa.
• Presencia de inflamación muscular.
• Dolor. Se requiere de Fuerza (60%), resistencia (50%), voluntad,
rangos articulares completos e indoloros, indemnidad del SNC
Un ejemplo de tipo de esquema para aumentar la fuerza de y periférico.
forma progresiva es el esquema de Lorme, el cual está hecho en
base a ejercicios dinámicos de tipo concéntrico contra El principio básico es la realización de actividades repetitivas
resistencia de forma progresiva para aumentar la fuerza hasta lograr que la actividad se realice en forma automática. Se
muscular. Lo que se hace es calcular lo que se denomina 10 RM desarrolla un engrama mecánico y una actividad automática
del musculo; RM es la repetición máxima contra carga máxima precisa debido a un patrón preprogramado.
en donde el musculo en este caso pueda contraerse 10 veces.
Se programan 3 series de 10 contracciones: La primera sesión
se realiza con el 50% de la 10RM, por ejemplo, si un paciente es
capaz de levantar 10 veces 10 kg, entonces se parte con 10
contracciones con 5kg; luego la segunda serie 7,5kg por 10
veces; y la tercera los 10kg por 10 veces. Esto se mantiene
durante una semana y luego se calcula nuevamente los 10 RM
y se somete al mismo procedimiento.

III. Ejercicios de resistencia muscular

El objetivo es aumentar la resistencia muscular.

Entre sus características, se definen por la capacidad de un Figura 28. Ejercicios de coordinación y equilibrio.
músculo especifico para contraerse repetidamente contra una
carga o resistencia. Son capaces de generar tensión y resistir la
fatiga durante un determinado período y se caracterizan por
levantar o bajar una carga ligera durante muchas repeticiones

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V. Ejercicios de capacidad aeróbica Para cuantificar la intensidad del ejercicio se pueden ocupar
varios parámetros:
La capacidad aeróbica está en relación con el consumo de O2
que requiere el organismo para cumplir una actividad • Consumo máximo de oxígeno (laboratorio).
determinada. Para llevar O2 al músculo es necesario un • Lactato (laboratorio).
transportador eficiente y relación con un adecuado sistema • Escala de Borg (percepción subjetiva del esfuerzo, con
cardiovascular y respiratorio. niveles desde el 0 (esfuerzo bajo) a 10 (esfuerzo extremo)).
• Frecuencia cardiaca (FC) (esto se basa en que existe una
Los ejercicios para mejorar la capacidad aeróbica son ejercicios relación lineal que se establece entre la FC y la carga de
de baja intensidad y alta repetición de grandes grupos trabajo).
musculares. Caminata, bicicleta, natación.
La respuesta al ejercicio se produce por lo general con FC
Tabla 6. Efectos de los ejercicios para mejorar la capacidad máxima del 70-85% (60-80% del VO2 máx.). Para rehabilitación,
aeróbica. se acepta un rango de 50-85% (40-60% en enfermedad
Aumenta Disminuye cardiopulmonar). Se sabe también que para que se produzca un
Flujo coronario (Aumenta la Tiempo de recuperación post efecto de entrenamiento la intensidad del ejercicio debe ser tal
fase diastólica). ejercicio. que la FC se debe mantener dentro del rango durante al menos
Grosor y masa de la pared Diferencia arteriovenosa de O2. 20 a 30 min.
muscular del ventrículo Frecuencia cardíaca de reposo y
izquierdo. en ejercicio submáximo. Para el Cálculo de FC:
Actividad enzimática aeróbica. Consumo de O2 del miocardio en
Capacidad ventilatoria. el ejercicio máximo.
Capacidad oxidativa. Levemente la presión arterial en FC máx. = 220 – edad
Niveles de cortisol. reposo y ejercicio submáximo. FC máx. (Tanaka) = 208 – 0,7 x edad
Presión arterial en el ejercicio
máximo.
Cuando la FC se limita por presencia de síntomas, entonces esa
Termorregulación.
Lipólisis. se considera FC máxima y se trabaja en base a este valor.

Entre las características generales de una sesión aeróbica:

1. 5 a 10 minutos de calentamiento.
2. 20 a 30 minutos de entrenamiento a 60% - 70% del
consumo O2 máximo calculado para la edad.
3. Terminar con 5 a 10 minutos de enfriamiento.

Frecuencia: 3 veces por semana.

Ejercicio e hipertensión arterial

Se ha visto que el entrenamiento con ejercicios de resistencia

en personas con alto riesgo de desarrollar HTA puede reducir el
aumento de la PA que se produce con el tiempo. El
Entrenamiento de resistencia como componente de un
programa de acondicionamiento físico provoca una reducción
media de 10 mmHg tanto para la PAS como la PAD en individuos
con HTA esencial leve (rango 140/90 a 180/105) e HTA
secundaria a disfunción renal.

Figura 29. Ejercicios de capacidad aeróbica.
Por lo tanto, parece recomendable indicar ejercicios de
resistencia como parte de la estrategia de tratamiento inicial de
personas con una HTA leve a moderada. Pacientes con HTA
severa debe iniciar el entrenamiento luego de iniciado el
tratamiento farmacológico.

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Si la PA en reposo en superior a 200/110 no debe realizar
ejercicios. Durante el ejercicio se debe mantener una PA menor
de 220/105.
La Pauta de entrenamiento según la guía Asociación Americana
de Medicina del Deporte (ACSM) indica:
• Frecuencia: Ejercicios aeróbicos preferible todos los días
de la semana con ejercicios de resistencia 2 a 3 días por
semana.
• Intensidad: Ejercicio aeróbico de intensidad media (40% a
60% del VO2 máx.). Ejercicios de resistencia al 60% a 80%
de 1 RM.
• Tiempo: 30 a 60 minutos por día de ejercicio aeróbico
continuo o intermitente con sesiones de mínimo 10
minutos.
• Tipo: Se debe hacer hincapié en ejercicios aeróbico.
Ejercicio y Diabetes Mellitus
Se ha visto que en pacientes con diabetes mellitus I (DM I), en
los pacientes bajo control adecuado con insulina exógena el
ejercicio puede disminuir la concentración de glucosa en la
sangre y reducir la dosis de insulina requerida. Las glicemias en
rango de 200 mg a 400 mg requieren supervisión médica
durante el ejercicio y está contraindicado para valores mayores
a 400 mg.
La hipoglicemia inducida por el ejercicio es el problema más
común al ejercitar un paciente con DM. Esta puede ocurrir no
solo durante el ejercicio, sino hasta 4 a 6 horas después de la
sesión. Se puede minimizar estos eventos con:
• Control de la glicemia al inicio del programa.
• Disminución de la dosis de insulina (en 1 a 2 unidades
según lo prescrito por el médico).
• Aumento de la ingesta de carbohidratos (10-15 gr por 30
min de ejercicio).
• Restricción de ejercicios durante el periodo de actividad
máxima de la insulina.
• Conocimiento de los síntomas y signos de la hipo e
hiperglicemia.
• Compañía durante ejercicios.
• Calzado adecuado.
• Precaución con pacientes con retinopatía avanzada.
Para un adecuado entrenamiento, se recomienda:
• Frecuencia: 3 hasta incluso los 7 días de la semana.
• Intensidad: 50% a 80% del VO2 máx.
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• Tiempo: 20 a 60 minutos al día o sesiones de 10 minutos
hasta acumular desde 150 minutos a la semana o hasta 300
de actividad moderada.
• Tipo:
o Se debe hacer énfasis en actividades que ocupan
grandes grupos musculares como son los ejercicios
aeróbicos.
o Ejercicios de resistencia 2 a 3 veces por semana con
separación de las sesiones de al menos 48 horas en
pacientes con retinopatía y tratamiento reciente con
láser.
o Se recomiendan 2 a 3 series de 8 a 12 repeticiones al
60% o 80% de 1 RM.
En conclusión, el ejercicio terapéutico es una herramienta
terapéutica que debe ser prescrita por un médico a través de
un programa detallado que considere parámetros específicos
de cada ejercicio y teniendo presente las características y
factores propios de cada paciente antes de indicarlos.
El objetivo principal de los ejercicios terapéuticos es lograr
optimizar el estado general del paciente y mejorar su
funcionalidad global, de tal manera de favorecer las actividades
de inclusión y participación.
Los programas de ejercicios terapéuticos deben estar
supervisados por profesionales del área de rehabilitación y no
deben confundirse con actividades físicas orientadas a la
recreación y esparcimiento, actividades también altamente
necesarias para el bienestar de toda la población.
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ÓRTESIS, PRÓTESIS Y AYUDAS TÉCNICAS
Dra. Patricia Carrasco R.
Definiciones
Las órtesis y prótesis son dispositivos de aplicación externa que
se utilizan para ayudar a las personas que tienen deficiencias
físicas o limitaciones funcionales a mejorar su funcionamiento
y aumentar su potencial para llevar una vida sana, productiva,
independiente y digna. Sus definiciones son:
• Órtesis: es un dispositivo de aplicación externa que se
utiliza para modificar las características estructurales y
funcionales del sistema musculoesquelético.
• Prótesis: es un dispositivo de aplicación externa que se usa
para reemplazar total o parcialmente una parte de un
miembro ausente o deficiente.
Se entiende como ayuda técnica todo producto externo
(incluido dispositivos, equipos, instrumentos y programas
informáticos), ya sea producido especialmente o disponible en
general, cuya finalidad principal es mantener o mejorar el
funcionamiento y la independencia de una persona y, por
tanto, promover su bienestar.
Según la guía GES son elementos que corrigen o facilitan la
ejecución de una acción, actividad o desplazamiento,
procurando ahorro de energía y mayor seguridad. En conjunto
con las acciones de promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación, permitirán alcanzar este propósito.
Se caracterizan por ser dispositivos muy diversos, que
incrementan el nivel de independencia funcional de los
usuarios.
Órtesis
La palabra órtesis viene del griego “ortos” que significa “recto,
enderezado, correcto o derecho”. La órtesis está enfocada a
enderezar o corregir algo que puede estar desalineado o
inestable. Hay órtesis para distintos segmentos corporales, muy
comunes.
• Collar cervical: tipo de órtesis espinal
• Faja lumbar: órtesis de tipo blanda
• Órtesis de EESS o EEII: en esguince de dedo, por ejemplo,
para inmovilizar un segmento, u órtesis utilizadas en la
articulación tubillo-pie para asistir el movimiento.
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Las órtesis se pueden clasificar según:
• Función.
• Acrónimo: en donde se utilizan siglas para identificar una
órtesis, dependiendo del segmento al cual esta aplicado.
• Mecanismo de funcionamiento.
• Epónimo: tiene relación con la persona que la diseño o la
ciudad donde se confeccionó.
• Material o componentes utilizados para su fabricación o
manufactura (órtesis a medidas o por talla).
Clasificación según función
• Inmovilización y soporte: tienen como objetivo la
inmovilización de un segmento corporal, como una bota de
inmovilización (esguince de tobillo).
• Aplicación de tracción: por ejemplo, aplicación de tracción
en los dedos de las manos producto de la presencia de
rigidez de las articulaciones interfalángicas.
• Asistencia de función motora con debilidad parcial: en un
pie caído (paciente con ACV) la ortesis OTP tiene la función
de asistir la debilidad del tobillo.
• Sustituir una función motora perdida: por ejemplo, una
órtesis para una parálisis radial en donde el paciente logra
hacer una flexión activa con la musculatura inervada por el
mediano y la función radial (que está perdida) se asiste con
un sistema de elásticos y resortes que pueden ejecutar la
extensión de los dedos.
• Direccionar y controlar un movimiento: la órtesis de rodilla,
por ejemplo, que tiene un sistema de reloj que se ajusta en
un grado de flexión y extensión que se quiere realizar y
también bloquea los rangos extremos y de movimientos
laterales.
• Soporte de dispositivos AVD: órtesis confeccionadas para
asistir las Actividades de la Vida Diaria, como la
alimentación de un paciente que tiene pobre prensión
manual.
• Bloquear un segmento: como órtesis para rizartrosis, el
objetivo es que ese segmento no se mueva para que el
paciente no tenga tanto dolor.
Figura 30. Ejemplos de órtesis en relación a su función
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Clasificación de acrónimo
Tiene relación con la articulación que atraviesa la órtesis, así
hay para EESS, EEII y espinales. Estas últimas se denominan
según el segmento de la columna que bloquean. Por ejemplo:
• AFO= OTP à Órtesis tobillo pie
• KAFO= OTPR à Órtesis tobillo pie rodilla
Las ortesis espinales pueden ser destinadas a uno o más
segmentos.
Tabla 7. Clasificación de órtesis según acrónimo
Clasificación según mecanismo de funcionamiento
1. Órtesis estáticas
Son órtesis rígidas, que dan soporte sin permitir movimiento.
No tienen partes móviles. Están construidas en base firme, que
inmoviliza estructura (articulaciones) para facilitar el
movimiento de otras por bloqueo. Sus objetivos habitualmente
son brindar estabilidad, protección y soporte. Por ejemplo:
dorsaleta, palmeta de reposo en la mano. Sus usos son en post
trauma, cirugía, inflamación de tendones y articulaciones
(reposo).
Órtesis estáticas seriadas
Se utilizan en tejidos específicos en máxima tensión por
periodos prolongados, alternado con tensión suave por un
periodo más corto. Son remoldadas sucesivamente por el
terapeuta ocupacional para aumentar la tensión, para ir
aumentando el rango.
Por ejemplo, órtesis que se utilizan en el tratamiento de
pacientes con quemaduras, como el espaciador de primer
espacio interdigital, así como también yesos seriados para
corregir el pie bot (figura 31).
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Figura 31. Órtesis estáticas seriadas
2. Órtesis dinámicas
Permiten cierto grado de movimiento. Poseen partes móviles
en su diseño y su objetivo es generar movimiento o soporte
pasivo asistido, para fomentar rango de movimiento por
fuerzas externas.
Por ejemplo, órtesis para parálisis radial, en forma pasiva estira
los dedos a través del sistema de elásticos y poleas.
Generalmente su uso inicial es para elongar contracturas sin
proporcionar habilidad funcional
Prótesis
La palabra prótesis deriva del prefijo griego “pros” que significa
añadir o sustituir y del prefijo “thenai” que significa colocar o
aplicar. Una prótesis reemplaza o añade un segmento que esta
faltante y reemplaza su función. De esta manera existen las exo-
prótesis que reemplazan miembros externos y las endo-
prótesis que reemplazan estructuras internas. Existen distintos
tipos de prótesis de EESS, EEII y prótesis parciales de mano.
Clasificación
1. Modular: nuevas
Los componentes son intercambiables, combinables y
ajustables. Son de fácil mantención y fácil realineamiento.
Permite intercambiar socket sin destruir la prótesis, cuando el
paciente se le deteriora una parte de la prótesis, el resto se
mantiene intacto, no es necesario cambiar toda la prótesis.
Tienen una cubierta cosmética removible y blanda. Es ajustable
frente al crecimiento del individuo y soporta entre 90-135Kg de
peso (200-300lb). Tiene un endoesqueleto.
2. Convencional: antiguas
Los componentes protésicos son cubiertos por una laminación
dura permanentes, generalmente de resina. Es útil en
individuos que requieren protección de los componentes,
sobre todo en ambientes hostiles como frío, salino o pacientes
que solicitan este mismo modelo porque ya están
acostumbrados a él. Tiene un exoesqueleto o crustácea.
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A B
Figura 32. A) Prótesis modular; B) prótesis convencional
Componentes protésicos
• Socket o encaje: es la cavidad que contiene al muñón
residual.
• Interfases: dentro de la cavidad, separando al muñón se
encuentran las interfaces que le da cierto grado de
comodidad al muñón dentro del encaje.
• Sistema de suspensión: son diferentes según el nivel de
amputación, puede ser por cinturón o banda pélvica, a
través de correas, tipo succión, etc.
• Shank, pilón o vástago: es el segmento de la prótesis que
reemplaza y le da forma a la pierna.
• Mecanismo tobillo/pie: Dispositivo terminal, hay variadas
formas según el nivel funcional del paciente
• Articulaciones: hay distintas articulaciones dependiendo
del lugar de amputación, por ejemplo, articulación de
rodilla, cadera, tobillo.
• Cubierta cosmética: algunos pacientes solicitan que el
shank tenga una cubierta cosmética, que es una cubierta
de esponja que le da la forma a la extremidad y de alguna
manera le da una mayor cosmética a la prótesis.
Figura 33. Componentes de las prótesis
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Figura 34. Ejemplo de protesis transfemoral. Izq. Tiene un socket de
fibra de carbono con una interfase de material blando, un sistema de
suspensión de succión, rodilla protésica, shank de tipo modular y un pie
de tipo Sach. Der. Se ve la prótesis con su cubierta cosmética, para darle
forma de pierna.
Un concepto muy importante que se debe tener presente es
que a no todos los pacientes se les puede ayudar con una
prótesis. Los pacientes deben tener ciertas cualidades y reunir
ciertas condiciones para poder prescribir una prótesis, no solo
depende del muñón.
Por otro lado, esto no significa que no deban tener
rehabilitación. Hay pacientes que pueden hacer la mayor parte
de sus actividades sin el uso de una prótesis.
Conceptos generales del uso de prótesis
Para una persona, usar una prótesis significa:
• Mayor gasto energético
• Mayor requerimiento de reserva funcional CV y
respiratorio
• Mayor sobrecarga del aparato locomotor
• Comprender e integrar instrucciones complejas sobre todo
cuando se trata de amputados transfemorales o sobre
rodilla. El hecho de tener una rodilla protésica significa un
tipo de entrenamiento más complejo, el paciente debe
tener mucho control en la fase de apoyo, durante la
marcha y también de la fase de balanceo.
La evidencia demuestra que a medida que la amputación es
más alta, aumenta el gasto energético.
Respecto a la velocidad de marcha, se reduce la velocidad de
marcha en la medida sube el nivel de amputación. Por lo tanto,
esto es muy importante, la solución del paciente a veces no es
la prótesis, sino rehabilitar otros aspectos de tipo funcional.
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Selección del paciente para ser candidato a prótesis
a) Nivel de amputación: muy importante porque define el
tipo de prótesis.
b) Evaluación cardiovascular.
c) Evaluación cognitiva.
d) Evaluación de su motivación.
e) Actividades de tipo vocacionales y avocacional: actividades
de su vida diaria.
f) Recursos financieros y técnicos: en el hospital,
actualmente hay un taller de prótesis que puede entregar
prótesis a amputados de EEII de todos los niveles.
Una vez que el paciente es elegido para candidato a prótesis, se
tiene en lista durante un periodo aproximadamente de 3
meses, luego de entrenar al paciente.
Ayudas técnicas
Las ayudas técnicas incorporadas en la guía GES para personas
mayores o iguales a 65 años corresponden a:
• Ayudas técnicas para la marcha: bastones y andadores.
• Cojines antiescaras
• Colchones antiescaras
• Sillas de ruedas
1. Ayudas técnicas para la marcha
Se hacen necesarias cuando una persona no puede desplazarse
sin ayuda, por ejemplo, en condiciones que le provoquen dolor
al paciente, trastornos del equilibrio y la coordinación o bien
una falta de fuerza o alteración de los rangos articulares en EEII.
Entonces, al decidir si un paciente requiere el uso de una ayuda
técnica para la marcha, se debe tener presente que este
paciente va a tener que recurrir a sus miembros superiores,
pues a través de estos es donde va a tener el principal apoyo.
Las ayudas técnicas para la marcha corresponden a una
“extensión” de las extremidades superiores y va a requerir que
el individuo tenga una buena coordinación y fuerza del tren
superior. Para esto, se debe considerar la realización de un
programa de ejercicios en una etapa pre-ambulatoria, que
involucren fuerza y coordinación de las extremidades
superiores.
Estos músculos son:
• Flexores dedos: sujetan empuñadura.
• Extensores de muñeca: mantiene muñeca estable cuando
las manos soportan el peso del cuerpo en la fase de apoyo.
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• Extensores de codo: función de soporte corporal (muleta
axilar y bastón canadiense).
• Pectoral mayor o menor: mantiene muleta pegada al tórax.
• Dorsal ancho: participa en la marcha péndula (en el caso
de lesión medular a nivel sobre T12 o bien en pacientes
amputados unilaterales), tirando el tronco y EEII para
elevarlos del suelo.
Funciones generales de las ayudas técnicas para la marcha
1. Aliviar la carga soportada por uno o ambos miembros
inferiores de forma parcial o completa, cuyo fin último es
disminuir el dolor.
2. Aumentar la información sensitiva (retroalimentación),
que recibe el paciente. Al aumentar la superficie de
contacto con el suelo mejora el equilibrio.
3. Favorecer la propulsión y freno durante la marcha.
4. Redistribuir y aumentar el área de soporte. El fin último de
los puntos 3 y 4 es brindar una mejor estabilidad.
Para poder escoger una ayuda técnica para la marcha y,
entrenar en un patrón de marcha adecuado, se debe tener
presente:
a) Las habilidades funcionales de cada paciente
b) La habilidad que tenga el paciente para mantenerse erecto
c) El nivel de asistencia en el equilibrio y carga de peso
requerida
De acuerdo con lo anterior, hay tres grandes grupos de ayudas
técnicas para la marcha, que van desde los que proveen menor
estabilidad a los que proveen mayor estabilidad:
1. Canes (Bastón de mano o bastón de vestir)
2. Crutches (Muletas)
3. Andadores o burritos
*Los nombres en inglés están incorporados ya que, en general,
no suelen traducirse.
1. Bastón de Mano (canes)
Figura 35. Componentes del bastón de mano
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Este es el bastón de mano más tradicional, cuenta de una
empuñadura, una caña y una punta o tip. La punta cuenta con
una goma llamada contera o regatón que puede ser solo de 1
punto o puede tener varios puntos de apoyo. El bastón de mano
tiene una variedad de diseños en sus empuñaduras, lo cual
constituye un componente principalmente estético, pero lo
importante es que la empuñadura en forma de T es la que
brinda mayor estabilidad y mejor descarga de peso.
Las características del bastón de mano son:
• Solo tiene un punto de contacto con el cuerpo: la mano.
• Es la ayuda técnica para la marcha que brinda menor
soporte, por ende, no está indicado para pacientes que
requieren un alivio moderado o alto de la carga.
• Siempre debe utilizarse en la mano contraria de la
extremidad inferior que se encuentra afectada.
La altura del bastón se calcula con el paciente en posición
bípeda, el codo debe estar flectado entre 20 y 30° y la
empuñadura del bastón debe estar a la altura del trocánter
mayor. Así se determina el largo ideal de un bastón. Existe
también una fórmula: altura del paciente x 0,45 + 0,87, esta
fórmula se puede utilizar, pero es poco práctico.
Figura 36. Otra forma de medir el largo: con el bastón al revés se pone
la empuñadura en el suelo y la contera se ubica al nivel de la muñeca
del paciente. Al darle vuelta, el paciente tendrá que flectar el codo
quedando más o menos en 20 o 30°.
2. Muletas (crutches)
Hay 2 tipos de muletas: la muleta axilar, la que realmente se
conoce como muleta y la muleta no axilar, que se conoce como
bastón ortopédico. El más tradicional es el denominado bastón
ortopédico canadiense (fig. 37-B). La muleta axilar (fig. 37-A).
tiene un soporte axilar, una empuñadura, una caña con ajuste
de longitud y tiene su parte distal que es la contera o regatón.
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A B
Figura 37. A) Muleta axilar; B) Muleta no axilar (bastón ortopédico).
El bastón ortopédico, a diferencia del axilar, tiene una
abrazadera, el brazo (zona donde va apoyado el antebrazo), la
empuñadura (de donde se sujeta el bastón), la caña (también
regulable en su altura) y la contera.
La muleta, tanto axilar como no axilar, se caracteriza por tener
2 puntos de contacto con el cuerpo:
• Mano-antebrazo, en el caso del bastón ortopédico, a
través de una abrazadera.
• Mano-axila, en el caso de la muleta axilar, a través de una
almohadilla axilar en el segmento más proximal.
Proveen mayor estabilidad respecto a los bastones de mano.
Tipos de muletas
Existen distintos tipos de muletas axilares y no axilares.
Tabla 8. Tipos de muletas
A. Muleta axilar standard
Es la ayuda técnica para la marcha que da el mejor soporte del
tronco. Puede descargar hasta aproximadamente un 80% del
peso corporal. Están indicadas para un corto tiempo y el
paciente debe necesariamente tener un buen equilibrio y
coordinación, ya que normalmente se utiliza para marcha con
dos muletas. No está indicado el uso de una sola muleta, sino
que siempre se usa de forma bilateral. La marcha con dos
muletas es compleja y de alto riesgo de caídas.
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La ventaja que tiene es que si el paciente quiere ocupar las
manos puede hacerlo libremente, ya que la muleta se apoya en
la axila. La desventaja es que, cuando son mal utilizadas,
comprimen algunas estructuras nerviosas como, por ejemplo,
el nervio radial, pudiendo producir neuropatías compresivas.
Para medir su altura, se puede medir en supino, desde el fondo
de la axila hasta el talón y a esta medida se le agregan 5cm para
obtener la altura final de la muleta. También se puede medir en
bípedo, donde tenemos que apoyar el soporte axilar
aproximadamente 3-5cm desde la axila al brazo. El apoyo de la
axila se realiza en el músculo pectoral para evitar la compresión
de estructuras nerviosas. La barra de la mano debe quedar
ajustada de tal manera que el codo quede en flexión de
aproximadamente 30° y la muñeca debe quedar en extensión
máxima, con los dedos empuñados.
Figura 38. Medición de la altura de la muleta axilar estandar
La forma correcta de usar las muletas axilares es que se genere
una abertura en su extremo inferior, no deben usarse en forma
paralela. Debe generarse una distancia entre la punta del pie y
la contera de la muleta de aproximadamente 15-20cm. Con una
vista desde un plano superior se debe generar una posición tipo
trípode.
Figura 39. Forma correcrta de usar las muletas
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B. Canadian lofstrand crutches (bastón ortopédico)
Se prescriben para un mayor tiempo de uso. Descargan menos
peso corporal que las muletas, aprox. 40-50%. Favorecen la
propulsión de la marcha. Para su utilización los pacientes
requieren un buen control y equilibrio en el tronco durante la
marcha. Cuando son usadas de forma bilateral también
proveen menor soporte que las muletas axilares.
La característica más importante es su abrazadera o codera, la
cual puede ser de 2 tipos:
• Móvil/Articulada: Indicada cuando haya que prescribir el
uso solo de 1 bastón, por presentar compromiso de la otra
extremidad superior. Por ejemplo, en hemiparesias
producto de un ACV, o en pacientes amputados de
extremidad superior.
También es útil cuando se requiere el uso de 2 bastones,
en cuyo caso es preferible prescribir ambos con codera
móvil. De esa manera le van a permitir al usuario utilizar
sus extremidades superiores para cualquier tipo de
actividad que deban realizar, sin tener que soltar para esto
el bastón.
Figura 40. Bastón con codera móvil o articulada
• Fija: Es útil cuando el paciente tiene que usar solo un
bastón, pero la extremidad contralateral es funcional.
Generalmente se utiliza en lesiones ortopédicas
unilaterales o para descarga de pie diabético. Pueden tener
la codera integrada o no integrada.
A B
Figura 41. Bastón con codera fija A) integrada; B) no integrada
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Para medir su altura, la abrazadera debe quedar

aproximadamente a 3-4cm del olécranon y formar un ángulo de
flexión del codo entre 20-30°, de tal manera que la empuñadura
quede a la altura del trocánter mayor, en ángulo 17-20° y la
muñeca queda en extensión máxima con los dedos en puño. En
una posición ideal debe quedar una separación entre la punta
del pie y la punta del bastón de 15-20cm.

Cuando el bastón queda muy alto va a producir una flexión

exagerada del codo y esto tendrá como consecuencia para el
Figura 43. Base de sustentación con uso de bastón
usuario la presencia y aumento de la fatiga por excesiva
demanda en el tríceps y músculos de los hombros.
Patrones de marcha con bastones ortopédicos
Por otra parte, cuando el bastón queda muy bajo, va a producir
Existen diversos patrones de marcha útiles cuando el paciente
una hiperextensión del codo, reduciendo el soporte durante la
usa bastones ortopédicos, estando destacadas las marchas más
fase de apoyo, haciendo así que el individuo adopte una
funcionales en cada caso.
postura en flexión.
Marcha 3 apoyos 2
tiempos
¿Por qué el bastón disminuye la carga?
Marcha 1 bastón
Marcha 3 apoyos 3
Cuando se usa un bastón, la extremidad superior ejerce la tiempos
fuerza sobre el bastón, minimizando así la caída pélvica en el
lado opuesto al miembro inferior que soporta peso y Marcha 4 apoyos 2
desplazando el centro de gravedad hacia el lado no afectado. tiempos

De esta manera disminuye el trabajo de este complejo que se

Marcha 4 apoyos 3
produce entre los glúteos medio y menor y reduce la carga Marchas con bastones Marcha 2 bastones
tiempos
generada en la cadera afectada. Se traslada el peso al lado del ortopédicos
bastón y también traslada el centro de gravedad. Resulta muy Marcha 4 apoyos 4
importante que el bastón se utilice en el lado contrario a la tiempos
extremidad inferior afectada.
Marcha Swing-to

Marcha 3 bastones Marcha Swing-trough

Marcha Drag-to

• Marcha 3 apoyos 2 tiempos: El paciente utiliza un bastón

(1° apoyo), y ambas extremidades inferiores (2° y 3°
apoyo). Se da en 2 tiempos y en esta marcha el paciente
mantiene el braceo normal, lo que le da mayor estabilidad
Figura 42. Centro de gravedad con uso de bastón en el paso.
• Marcha 4 apoyos 2 tiempos: El paciente utiliza 2 bastones,
¿Por qué el bastón aumenta la estabilidad? se da en 2 tiempos y también mantiene el braceo normal.
• La marcha swing o marcha péndula posee 3 subtipos:
Al utilizar el bastón en el lado contrario, se obtiene una base de o Marcha swing-to: Corresponde a aquella que no
sustentación más amplia, tipo trípode, con lo cual aumenta la traspasa los bastones
superficie de apoyo. Esto hace que un individuo que tenga o Marcha swing-through: Corresponde a aquella en que
dificultad para caminar o se mueva en lugares con pendientes los pies sí traspasan los bastones
o expuesto a vientos muy fuertes, pueda aumentar la o Marcha drag-to: Corresponde a aquella donde existe
estabilidad de la marcha y recuperar el equilibrio gracias al un arrastre de los dos pies a través de todo el ciclo de
aumento de la superficie de apoyo. la marcha
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3. Andadores

En general, son estructuras de aluminio tubular liviano y

durable, aunque también pueden ser de otro metal. Poseen
empuñaduras plásticas y cuentan con cuatro conteras de goma.

Son relativamente fáciles de usar y brindan mucho mayor

soporte que los bastones y muletas. En general, se utilizan
como primera ayuda técnica cuando se está comenzando un
entrenamiento de la deambulación. Se utilizan en fase
temprana para poder adquirir una marcha con mayor confianza
y estabilidad. Se les puede adicionar pesos para mejorar la
estabilidad en pacientes que tienen baja coordinación de sus
extremidades inferiores.
Dentro de sus desventajas se encuentran:
A B
Figura 45. Tipos de andadores. A) fijo; B) plegable
Tipos de andadores
Existe una gran variedad de andadores. Destacados se
encuentran los más comúnmente utilizados, los cuales se
describen a continuación.

• Hacen que la marcha sea más lenta y torpe.

•
Rolling or
Si el individuo lo utiliza en forma prolongada se va a Standard Platform
generar mala postura y malos hábitos de marcha. gliding
walkers walkers
• Generalmente están limitados para uso solamente dentro walkers
del domicilio.
• No se pueden utilizar para subir o bajar escaleras. Existen
algunos modelos que lo permiten, pero en la práctica
Reciprocal Reverse Stair climbing
resultan demasiado engorrosos de utilizar.
walkers walkers walker

Respecto a las partes del andador, estos cuentan con

1. Andador estándar
empuñaduras, con una estructura o armazón, 4 pies de apoyo
y con las conteras.
Posee patas telescópicas que son ajustables en altura y, de esta
forma, pueden adaptarse al tamaño y altura de cada paciente.
Es plegable, lo cual da facilidad para ser guardado y
transportado, pero no articula durante la marcha.

Para poder prescribirlo los requisitos incluyen que el paciente

Figura 44. Componentes del andador
A diferencia de los bastones, los andadores deben usarse con
un ángulo de 15° a nivel del codo ya que, de esa manera,
cuando el paciente está sentado, la altura le va a facilitar el
traspaso de una posición sedente a una posición bípeda.
tenga un buen equilibrio estático y una buena fuerza del tren
superior, ya que el uso de este andador implica que el paciente
levantarlo cuando avanza. Al levantar el andador, el paciente
debe quedarse en una posición de apoyo bipodal, que significa
poder mantener el equilibrio por lo menos un par de segundos
mientras vuelve a poner el andador en el suelo. Por otra parte,
el hecho de levantarlo significa tener una buena fuerza de
prensión, buena fuerza de las extremidades superiores y
buenos rangos articulares de manos, codos y hombros.

Hay 2 grandes tipos de andadores, donde la diferencia está

dada por su armazón:

• Andador fijo: el armazón mantiene su estructura.

• Andador plegable: Esta condición facilita el poder ser
guardado y transportado en un vehículo, por ejemplo. Figura 46. Andador estandar
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2. Andador con ruedas
El más usado posee ruedas generalmente en la parte delantera,
aunque hay algunos que tienen ruedas delanteras y traseras.
Esto hace que se facilite el movimiento del paciente cuando
este presenta una mala coordinación y/o equilibrio, así como
también cuando tiene menor fuerza de extremidades
superiores y tronco. Ya que, el paciente no tiene que levantar
el andador cuando camina, solo necesita levantar ligeramente
las patas traseras del suelo, mientras que las ruedas delanteras
las arrastra y empuja cuando avanza en el paso.
Requiere la supervisión de alguna persona ya que las ruedas le
van a conferir mayor inestabilidad al paciente, constituyendo
un factor de riesgo para caídas
Figura 47. Andador con ruedas
3. Andador articulado
Cuenta con articulaciones giratorias que permiten una función
recíproca durante la marcha. En la figura 48 se puede apreciar
que una parte del andador está más adelante que la otra, ya
que el paciente con las extremidades superiores le hace un giro
durante la marcha, de tal manera que avanza con una parte del
andador, mientras que la otra parte queda retrasada.
• Comúnmente este tipo de andador es prescrito en
pacientes con recambios bilaterales de cadera.
• Genera un paso más largo y una marcha menos torpe.
• Tiene la capacidad de ser plegado, para ser guardado y
transportado
Figura 48. Andador articulado y marcha empleada.
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2. Elementos para la prevención de Úlceras Por Presión
(UPP)
Toda persona de edad avanzada con discapacidad física o
cognoscitiva tiene una pérdida de movilidad y sensibilidad. Esto
produce la posible presencia de un cuadro de inmovilización
prolongada en silla o cama y esto, a su vez, una alta posibilidad
de aparición de UPP.
Figura 49. Úlceras por presión
Sitios en que, con mayor frecuencia, se producen las UPP en
posición sedente y decúbito.
A B
Figura 50. Sitios de mayor frecuencia de UPP. A) En sedente; B) en
decúbito
Cuando se prescribe un elemento de prevención UPP, se debe
considerar que ningún elemento de descarga de presión tendrá
éxito si no se acompaña de cambios de posición. Cada 2 horas
el paciente debe hacer cambio de posición tenga o no un
elemento de prevención. Se debe educar acerca de esto a los
familiares. Es útil tener relojes (fig. 51) en las unidades clínicas
y entregárselos a la familia.
Figura 51. Reloj de cambio de posición para prevención de UPP.
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Los productos de prevención de UPP deben tener los siguientes A) Cojín de espuma
4 requisitos:
Puede ser de una pieza o en bloques, de espuma de densidad
1. Distribuir y reducir la presión tisular de la zona de apoyo. variable según reparto de presiones. Son los más ligeros y
2. Aumentar superficie de apoyo. económicos. No logran un óptimo alivio de presión. Indicado
3. Favorecer evaporación y humedad. para personas con adecuada sensibilidad y menos de 2 horas
4. Disminuir fuerza de cizalle. sentado. Uso general, personas con bajo riesgo de UPP.

Todo esto se relaciona con los mecanismos fisiopatológicos de
cómo se producen las úlceras por presión.
Los elementos de prevención UPP pueden ser superficies
estáticas o dinámicas. Las superficies estáticas:
• Incrementan la superficie de contacto.
• Distribuyen el peso sobre mayor superficie.
• Requiere movilidad del paciente: por sí mismo o que un
cuidador le cambie la posición.
B) Cojín de aire (los más utilizados son los de flotación seca)
Celdas interconectadas en su base, permitiendo el paso del aire
de una celda a otra con los movimientos del paciente. Son los
que consiguen mayor alivio de presión (indicados en pacientes
con >riesgo UPP). Menor estabilidad en sedente. Son más caros
y requieren alta mantención porque se pinchan con frecuencia.
Requiere revisión diaria de presiones.
Clasificación según perfil:

Las superficies dinámicas:
• Varían presión por mecanismo de inflado y desinflado
obtenido gracias a un generador eléctrico.
• Redistribuyen presión de contacto en diferentes puntos
del cuerpo.
• No requieren movilidad del paciente: podría estar en una
posición mantenida por un periodo un poco más largo,
pero igual se les debe cambiar de posición.
• Alto perfil (10,8 cm o 4 1⁄4”): paciente de mayor peso y
UPP evolución tórpida. Paciente con menor actividad y
mayor riesgo de UPP.
• Mediano perfil: 8,26 cm o 3 1⁄4”
• Bajo perfil (5,72 a 6 cm o 21⁄4”): para pacientes más
activos, porque necesitan mayor estabilidad.
Según la actividad del paciente, se prescribe el tipo de perfil. A
medida que el perfil aumenta, disminuye la estabilidad.

1. Cojines anti escara C) Cojines de gel

Disminución de la fricción y buen alivio de la presión. Son más

Agua
pesados. Pueden llevar un taco abductor para evitar
desplazamientos hacia adelante en la silla de ruedas. Riesgo
Aire moderado de UPP.
Material

Espuma 2. Colchones anti escara.

Viscoelástico (gel
de silicona, látex,
etc)
Espuma
Cuadrados
Presión
constante
Cojines anti
escara
Forma Herraduras
Aire
Colchones Presión
Redondos
anti escara alternante
Agua
Bajo perfil

Gel
Espesor Mediano perfil

Alto perfil

Medicina Física y Rehabilitación

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 [ ÓRTESIS, PRÓTESIS Y AYUDAS TÉCNICAS ] Dra. Patricia Carrasco R.

A) Colchón de espuma Escala de valoración de riesgo de Norton Modificada

Cubos o celdas cuadradas que se adaptan a los relieves del

cuerpo. Distribuyen el peso y reduce la presión excesiva. Tiene
mejor ventilación a través de los espacios entre los bloques. Son
de bajo precio, de peso ligero y fácil manejo. Tiene mayor
dificultad en lavado y almacenaje y la espuma se desgasta con
el tiempo.

B) Colchones de aire
• Pacientes con bajo riesgo (Norton 16-20. Braden 15-16),
Pueden ser de presión constante o de presión alternante:
podemos escoger un colchón o cojín de superficie estática:
o De espuma.
• Presión constante: símil de los cojines antiescara de o Viscoelástico.
flotación seca. o De látex.
o Bloques de neopreno que se inflan y que están
• Paciente de mediano riesgo (Norton 14-16. Braden 13-14):
interconectados entre sí.
o Superficie estática: colchones y cojines de espumas
o Consiguen buena distribución de presiones y
especiales o viscoelásticos.
adaptación a cambios posturales.
o Superficie dinámica: colchones y cojines de aire
o Evitan humedad porque tienen un forro
alternante de celdas medias.
antitranspirante.
• Paciente de alto riesgo (Norton 5-14. Braden <12):
• Presión alternante.
o Superficie estática: colchones y cojines de flotación
o Circuitos independientes de tubos o celdas de PVC,
seca.
interconectados.
o Superficie dinámica: colchones y cojines de aire
o Se inflan y desinflan por compresor, cambiando
alternante (con compresor).
permanentemente los apoyos.
o Se pueden pinchar, son difíciles de reparar y se debe
3. Sillas de ruedas
revisar las presiones.
Las sillas de ruedas pueden ser manuales, o sea, propulsadas
C) Colchones de gel
manualmente por el usuario o un tercero; o con poder externo
o eléctricas, que son motorizadas o scooters.
Se adaptan a los contornos del cuerpo. Actúan como una capa
de grasa: consiguen la amortiguación del peso en prominencias
La principal indicación está dada por la pérdida de
óseas y disminuye la fuerza de fricción. Están compuestos por
deambulación o no es funcionalmente posible, por ejemplo:
compartimentos para evitar desplazamiento del gel. Una
desventaja importante es que son de precio y peso elevados.
Amputaciones
Lesión medular. ACV-hemiplejia. Post-fracturas.
Elección del cojín y colchón dobles EEII.

La elección del cojín y colchón está dada por las escalas de Condiciones
Condiciones
neuromusculares: Artritis
valoración de riesgo de UPP, de Braden y de Norton (tabla 9). TEC.
cardiopulmonares. polio, PC, reumatoide.
distrofias.

Tabla 9. Escalas de valoración de riesgo de UPP

Escala de valoración de riesgo de Braden Son contraindicaciones de las sillas de ruedas manuales:

• Absolutas
o UPP isquiáticas grado III o IV: tienen contraindicación
de la posición sedente para favorecer la cicatrización.
o Ceguera.
o Alteraciones del juicio o compromiso cognitivo: porque
no podrán conducirla con adecuada precisión u
objetivo y tiene riesgo de accidentes.

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 [ ÓRTESIS, PRÓTESIS Y AYUDAS TÉCNICAS ] Dra. Patricia Carrasco R.

• Relativas Prescripción de sillas de ruedas

o Cirugías o condiciones post-quirúrgicas de la pelvis o
fémur proximal: posición inadecuada del paciente en la Los objetivos son:
silla.
o Fracturas vertebrales: prohibida la posición sedente. A 1. Maximizar la eficiencia para lograr una movilidad
menos de que ya tengan resolución quirúrgica y independiente.
adecuada estabilidad. 2. Prevenir y disminuir deformidades o lesiones.
o Compresión discal o radicular: la carga axial favorece 3. Maximizar la independencia funcional de las actividades de
mayor compresión y dolor. la vida diaria.
o Pobre control de tronco: se puede ayudar con faja o 4. Proyectar una imagen corporal saludable, vital y atractiva.
cinturones de sujeción para mantenerlo en posición 5. Minimizar el costo de equipamiento a corto y largo plazo.
adecuada.
o Defectos posturales: por el control del tronco. Los componentes de la silla de ruedas se detallas en la figura
51.
Son complicaciones del uso de silla de ruedas:

• Malas posturas.
• Contracturas articulares: sobre todo de rodillas y caderas,
cuando pasan mucho tiempo sentadas.
• UPP: sobre todo en región isquiática, trocánteres y región
sacra.
• Edema por la posición mantenida vertical de las EEII.

En la tabla 10 se detallan las complicaciones del uso de silla de

rueda y como evitarlas.

Tabla 10. Complicaciones del uso de silla de ruedas y su

prevención
Figura 52. Componentes de la silla de ruedas
Complicaciones Prevención
Dolor lumbar y Posicionamiento adecuado en la silla de Al prescribir el uso de silla de ruedas, se deben tener en cuenta
deformidades ruedas, y que esta tenga un ancho y alto las siguientes consideraciones:
adecuados. También pueden utilizarse
cojines laterales o posteriores.
• Diagnóstico y habilidades residuales: para elegir una
Contracturas Ejercicios de elongación muscular y manual o motorizada, con ruedas traseras grandes o
EEII movilización articular. Se debe estimular pequeñas.
al paciente y cuidador.
• Duración de la discapacidad: si es transitoria, el uso de la
UPP isquiáticas, Maniobra frecuente de push up silla también.
trocantéreas y (levantarse con sus manos apoyadas en
• Dimensión corporal del paciente: peso y talla (silla
sacras el apoya brazo, cada 15 o 20 minutos
bariátrica soporta más peso).
para aliviar presión, sobre todo a nivel de
• Estilo de vida sedentario o activo.
los isquion) o reclinando la silla (o que el
• Propósito de uso de la silla de ruedas.
paciente se recline hacia adelante o
• Necesidad y posibilidad de transportabilidad: si no tiene
hacia los lados). Uso de cojín.
necesidad, se puede prescribir una de marco rígido. Si la va
Edema EEII Elevación de las piernas cuando esté en
a transportar, debe ser plegable.
posición de descanso y uso de sistemas
• Accesibilidad a distintos entornos y ambientes: tipo de
compresivos (calcetas elasticadas).
neumáticos.
• Recursos financieros: el GES permite el acceso a sillas de
ruedas estándar y neurológicas.

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 [ ÓRTESIS, PRÓTESIS Y AYUDAS TÉCNICAS ]
Para la prescripción de sillas de ruedas, deben tenerse en
cuenta determinadas medidas: ancho del asiento, profundidad
del asiento, longitud y altura del rosapies, altura del respaldo,
altura del reposabrazos y altura de la silla. Siempre recordar
que la silla de ruedas debe adaptarse al paciente y no al revés.
Tabla 11. Medidas para la silla de ruedas
Figura 53. Medidas para la silla de ruedas. Altura reposa pies (A); altura
del respaldo (B); altura apoya brazos (C); profundidad del asiento (D);
ancho asiento (E); altura del asiento.
Modelos de sillas GES
1. Silla de ruedas estándar, convencional o básica
Confeccionada por tubos de metal, asiento y respaldo tipo sling
o hamaca. Su material plegable y lavable. En relación a sus
medidas:
• Ruedas traseras, provistas de aros de propulsión. Ruedas
pequeñas (caster) instaladas a nivel frontal.
• Pierneras con su reposa pies.
• Medida respaldo promedio: 41-42 cm de alto.
• Medida asiento promedio: 41-46 cm de ancho.
• Asiento a 49,5-52 cm desde el suelo.
Dra. Patricia Carrasco R.
• Peso aproximado: 18-23 kg. Usualmente posee cruceta
que permite plegarla.
• Diámetro ruedas traseras: aro 24 (60 cm) y ruedas
delanteras de 8’’ (20 cm).
Generalmente indicada para uso temporal, distancias cortas o
usuarios que conservan parcialmente la capacidad de marcha.
2. Silla de ruedas neurológica
Permiten un aumento del ángulo sagital del respaldo en
relación con el asiento, ya sea a través de un comando manual
o motorizado. Poseen un respaldo más alto, apoya cabeza. Se
produce en forma paralela una elevación de las piernas.
Pueden ser parcialmente reclinables (30°) o full reclinables tipo
camilla. Pueden tener las ruedas traseras tradicionales aro 24 o
unas más pequeñas. Estas últimas se prescriben a pacientes
que no podrán propulsarla, generalmente con pobre control
cefálico y de tronco. Estas ruedas más pequeñas le confieren
menor ancho a la silla, por tanto, facilita su transporte por
lugares más estrechos.
A B
Figura 54. A) Silla de ruedas estándar; B) neurológica
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 [ SÍNDROME DE INMOVILIZACIÓN PROLONGADA ]
SÍNDROME DE INMOVILIZACIÓN PROLONGADA
Dra. Patricia Carrasco R.
Introducción
No existe una evidencia científica que demuestre que el reposo
en cama garantice una evolución positiva en el manejo de los
pacientes. Muchas veces se torna contraproducente y
perjudicial como prescripción. Se ha descrito también que los
efectos propios de la inmovilización prolongada repercuten de
manera directa en otros sistemas orgánicos, poniendo en una
situación de mayor riesgo al individuo.
Por muchos años, tanto el reposo en cama como la
inmovilización han sido utilizados para el manejo de patologías
traumatológicas, así como enfermedades agudas. Durante la
segunda mitad del siglo XIX y los primeros años del siglo XX se
promovieron largos periodos de reposo en cama y de
inactividad para mejorar y tratar numerosos trastornos de
diversa etiología.
Los efectos nocivos de la inmovilización prolongada no
respetan ni sexo, ni edad. La población de pacientes crónicos,
los adultos mayores y aquellos que poseen alguna condición de
discapacidad, son los que constituyen el grupo de mayor
vulnerabilidad. Hasta un 33% de los adultos mayores
hospitalizados van a presentar algún grado de deterioro
funcional en al menos una de sus actividades de la vida diaria y
esto se incrementa hasta un 50% cuando estas personas
superan los 80 años.
El reposo prolongado en cama, la inmovilidad y la disminución
de la actividad física representan un factor predisponente para
el desarrollo o el agravamiento de ciertas condiciones
patológicas relacionadas, en mayor medida, con en el sistema
cardiovascular, respiratorio y por sobre todo el sistema
musculoesquelético.
El deterioro funcional que se evidencia o se adquiere durante
un periodo de reposo prolongado, es prevenible a través de un
programa de movilización temprana y rehabilitación precoz.
Esta debe implementarse durante los periodos de
hospitalización en la etapa aguda los pacientes, sobre todo, en
las etapas de las unidades de paciente crítico. Las acciones de
rehabilitación podrían mejorar los resultados funcionales de
manera segura y rentable, ya que, reduce los días cama.
En las últimas cuatro décadas se han conocido los efectos de la
inmovilización prolongada, evidenciando que esto tendría una
doble acción. Si bien la inmovilización podría llegar a demostrar
la mejoría de un órgano de un sistema que está afectado, se ha
Dra. Patricia Carrasco R.
visto que hay consecuencias negativas y se evidencia daño
secundario sobre segmentos que no son afectados por la
patología que motiva la utilización de inmovilización del
paciente.
Hace más de 2000 años aparece en el tratado de higiene de
Maimodes, que:
“aquel individuo que lleve una vida sedentaria y que no
practique ejercicios, aunque ingiera buenos alimentos y se
cuida asimismo de acuerdo con los principios médicos
apropiados, tendrá sólo días de dolor y verá su fuerza
desvanecer.”
Con esto se reafirma que, aunque se tengan adopten conductas
que benefician la salud, si ésta no se acompaña de un programa
de ejercicios o una vida activa, no se va a tener una condición
de salud favorable.
Conceptos
• Movilidad: capacidad de desplazamiento del individuo en
el medio. Es un indicador del nivel de salud y de calidad de
vida. Hay muchas escalas de evaluación de calidad de vida
que incorporan la capacidad de movilidad o
desplazamiento de los individuos.
• Inmovilidad: disminución de la movilidad para desempeñar
actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones,
especialmente, de tipo motor.
• Deterioro funcional: se define como la restricción en la
capacidad de realización de actividades esenciales para la
vida diaria sin que exista repercusión en otros sistemas. Por
ejemplo, la capacidad de un individuo para alimentarse,
para asearse, para vestirse etc.
• Síndrome de inmovilización: una serie de cambios
fisiopatológicos en múltiples sistemas, condicionados por
la inmovilidad y por el desuso que acompaña esta
inmovilidad. Es un cuadro de origen multifactorial y es
potencialmente reversible y prevenible.
• Inmovilización: restricción o limitación física del
movimiento que puede involucrar una parte del cuerpo o
su totalidad de causa multifactorial.
• Desacondicionamiento: es una entidad clínica que es el
resultado de una inmovilización prolongada y que se
comporta como una entidad separada de proceso original
que ocasionó la inmovilización.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 35.
 [ SÍNDROME DE INMOVILIZACIÓN PROLONGADA ]
Efectos del reposo prolongado
Este es un trabajo que realizó Bengt Saltin, pionero de la
fisiología deportiva. Él estimulaba a los pacientes con patología
coronaria para hacer ejercicio y sentó las bases para los
programas de ejercicios de rehabilitación en estos pacientes. En
1966, Saltin midió y comparó cual era el descenso de la VO2
máxima y de otros parámetros cardiovasculares y respiratorios,
antes y después de 20 días de reposo en sujetos sanos. Después
evalúo estos mismos parámetros, pero tomados 30 años
después del estudio inicial.
El estudio demostró que el reposo en cama por 20 días producía
una pérdida global de la función cardiovascular de un 25%. Esto
reflejado en el VO2 máximo, el gasto cardíaco máximo, el
volumen sistólico y en el volumen del corazón, que disminuyó
aproximadamente en 11%. Estos mismos sujetos que eran
sanos, fueron evaluados después de 30 años sometiéndose a
las mismas pruebas. Demostró que 30 años de envejecimiento,
produjeron un menor descenso, por sobre todo del VO2
máxima, que 20 días de reposo en cama. En general, los otros
parámetros también disminuyeron, pero de una menor forma.
Por lo tanto, el reposo es tan deletéreo o más incluso, que lo
que pudiera hacer el envejecimiento.
“Consecuencias de estar veinte días postrados en cama”
(Bengt Saltin 1966).
Factores predisponentes
Existen factores intrínsecos y extrínsecos.
• Intrínsecos:
o Enfermedades musculoesqueléticas: por ejemplo,
fracturas de cadera, fractura vertebrales o artritis
reumatoidea.
o Enfermedades neurológicas: por ejemplo, secuelas
de ACV, enfermedad de Parkinson, demencia
avanzada e incluso cuadros de depresión.
o Enfermedad cardiovascular, pulmonar o endocrina.
o Déficits sensoriales
o Causas psicológicas: síndrome post caída.
• Extrínsecos:
o Iatrogénicos: la prescripción de reposo prolongado en
patologías que muchas veces no lo requieren o
medidas de restricción física qué son tomadas de
manera arbitraria. Por ejemplo, impedir que una
persona mayor haga actividad física o impedir que un
niño con escoliosis o pie plano haga clase de
educación física cómo lo hacía anteriormente. El uso
de neurofármacos como neurolépticos y
benzodiacepinas.
Dra. Patricia Carrasco R.
o Sobreprotección: por temor alguna persona evita que
su hijo o su padre realice algún tipo de actividad física.
o Factores ambientales: hospitalización prolongadas
o Barreras arquitectónicas.
o Factores sociales: falta de redes de apoyo social y
falta de estimulación (deprivación).
Consecuencias de la inmovilización prolongada
La inactividad e inmovilización genera un círculo vicioso donde
se produce un grado de desacondicionamiento, que reduce la
capacidad funcional de los distintos sistemas del cuerpo. Está
reducción de la capacidad funcional lleva a una mayor
inactividad.
El sistema que más se ve afectado es el sistema músculo
esquelético, donde están las consecuencias negativas más
importantes.
Los sistemas afectados son, en principio, todos:
musculoesquelético, piel, genitourinario, gastrointestinal,
nutricional, neurológico, cardiovascular, respiratorio, etc.
1. Efectos a nivel muscular
Lo más importante es la atrofia y debilidad muscular que
ocurre, sobre todo, en musculatura perteneciente a las
extremidades inferiores. En particular, el cuádriceps y el tríceps
sural que son musculatura de tipo antigravitatoria. Mientras
mayor sea el tamaño del músculo, mayor es la pérdida de
fuerza muscular. Entre las primeras 4-6 semanas de reposo
ocurre una pérdida de fuerza del 6-40% con un promedio de
pérdida semanal entre un 3-20% y, sobre todo, la mayor
pérdida ocurre en la primera semana de reposo. Estudios de
tomografía computarizada han demostrado que existe atrofia
severa en las primeras 4-6 semanas de reposo con una
disminución de hasta un 27% de la sección transversa en el
músculo cuádriceps después de una semana sometido a un
yeso. También existirían variaciones de la masa muscular hasta
de un 3% posterior a la primera semana de reposo, con una
disminución de las fibras lentas tipo 1 y tipo 2. Además, agregó
la degeneración de fibras afectadas y generación de fibras no
contráctiles, que se hace patente en las posiciones sobre todo
de acortamiento.
Prevención de atrofia y debilidad por el desuso
Hay algunas alternativas, por ejemplo, indicar un plan de
ejercicios que impliquen trabajo muscular entre un 20-30% de
la capacidad máxima, durante varios segundos en el día.
Motivar al paciente para hacer ejercicio a esa intensidad.
También se ha visto que el uso de la estimulación eléctrica
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 [ SÍNDROME DE INMOVILIZACIÓN PROLONGADA ]
neuromuscular podría prevenir o retardar la debilidad muscular
y la atrofia, pero, siempre que el músculo no esté denervado.
Existen algunas intervenciones que se denominan facilitación
neuromuscular propioceptiva que eso se hace a través del
apoyo del kinesiólogo.
2. Efectos a nivel articular
Se produce un fenómeno de imbibición. Un paciente que está
en reposo en cama hace que éste disminuya la movilidad
articular a nivel global de los segmentos corporales. Aquellas
cápsulas articulares que se nutren por el fenómeno de
imbibición disminuyen su nutrición y produce deterioro del
cartílago hialino articular comprometiendo, entonces la
superficie de esta articulación.
También hay infiltración lipofibrosa en la cavidad articular
produciendo atrofia sinovial.
Hay deterioro del hueso subcondral con un incremento del
deterioro articular y derrame articular de causa desconocida, se
observa sobre todo en lesiones de tipo neurológica.
Todos estos fenómenos articulares aparecen,
aproximadamente, desde la segunda semana de inmovilización
prolongada. Existen elementos que son propios en las
articulaciones de carga y no se producen por la carga de la
articulación. Se produce por un fenómeno opuesto, de
descarga, sobre todo por el cese de la imbibición y de la
nutrición de las estructuras articulares.
3. Efectos en tejidos blandos periarticulares
El principal fenómeno que se observa es la contractura. Es la
limitación del rango de movimiento pasivo-articular por
alteración del tejido conectivo periarticular. Ocurre una
reorganización con reemplazo tisular por tejido que tiene
mayor cantidad de uniones cruzadas de colágeno. Esto se
produce a partir de la primera semana.
También se observa por acortamiento de la fibra muscular, por
una disminución del número de sarcómeros. La contractura, al
igual que la atrofia muscular, se ve más afectada en aquellos
músculos de tipo biarticular como los isquiotibiales, los
gastrocnemios y el tensor de la fascia lata. Si la contractura de
la rodilla en flexión es igual o mayor a un 30%, esto le va a
significar al paciente un aumento de consumo de global de
energía cuando ya tenga la posibilidad de recuperar la marcha.
A su vez, esto significa un aumento del trabajo del cuádriceps
en aproximadamente un 50%.
Dra. Patricia Carrasco R.
Por lo tanto, este paciente tiene limitada su capacidad de
marcha y lo más probable es que prefiera a seguir en reposo.
Prevención de contracturas
La prevención se puede realizar a través de un posicionamiento
adecuado de las articulaciones comprometidas y, por ejemplo,
con apoyo de órtesis. Además, hay medidas sencillas como, por
ejemplo, evitar que la ropa de cama cargue el dorso de los pies
(articulación del tobillo) y así evitar que el pie tienda a la
posición equina.
La prescripción de un programa de ejercicios de rango activo,
pasivos o asistidos.
Movilización global y la deambulación temprana del individuo;
hoy en día los pacientes se sacan incluso con ventiladores
mecánicos portátiles a deambular en el interior de una unidad
de paciente crítico o incluso en el pasillo, para poder entonces
activarlo en forma precoz.
Posicionamiento adecuado de las articulaciones. Hay que
considerar que las articulaciones siempre tienden a la flexión,
por lo tanto, se debe evitar que el paciente mantenga el flexo
de alguna de las articulaciones, como las rodillas, los codos y las
muñecas.
El hombro siempre tiende a la aducción y rotación interna, por
lo tanto, se busca a través de almohadillas o de
posicionamiento constantemente controlado, que los hombros
estén a 30° de flexión y en aducción de 45-90°. Los codos
quedan en completa extensión, las muñecas en extensión entre
20-30°. Las manos deben estar en posición funcional en donde
el pulgar tiene que estar abducido y el primer espacio
conservado con el uso del rollito. La metacarpofalángica y las
interfalángicas deben quedar en un ángulo de 30° o bien la
metacarpofalángica reflectadas y las interfalángicas
extendidas, sobre todo en aquellas que tengan alguna cicatriz
por quemadura en el dorso de la mano. Las caderas y las rodillas
deben quedar completamente extendidas y los tobillos en un
ángulo de 90°. Además, se agrega una abducción de la cadera
de 15-20°.
4. Efectos a nivel óseo
La estructura ósea se mantiene con una adecuada masa mineral
dada a la acción que el músculo ejerce sobre ellos. Como en la
posición de reposo, la tensión disminuye, ocurre la
osteoporosis. La osteoporosis demora semanas a meses, por lo
tanto, durante todo el período de recuperación, el paciente
queda expuesto a fracturas. También se produce
hipercalcemia, donde aumenta los niveles de calcio sérico por
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 37.
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reabsorción de hueso y osificaciones heterotópicas. Las
osificaciones se relacionan con lesiones neurológicas como TEC
o colección medular. Producen dolor y limitación en la
movilidad articular.
Prevención de osteoporosis
El principal factor para prevenir la pérdida de masa ósea es a
través de la carga de peso. El músculo, al generar tensión sobre
los huesos, es el principal factor que mantiene una adecuada
masa mineral ósea. La carga de peso se puede iniciar en forma
precoz, a través de algunos elementos como una mesa de
báscula (tilt table) donde el paciente comienza a cargar peso en
forma progresiva. Comenzando en 30° manteniendo esa
posición por un minuto, luego aumentando gradualmente 10°
cada 3-5 días hasta que paciente sea capaz de estar en una
posición de 70° durante media hora aproximadamente.
Idealmente, pero de forma progresiva se debe procurar que el
paciente logre la marcha al lado de la cama y después dentro
de su de su habitación para pasar finalmente, a una marcha en
paralelas. De esta manera el hueso recupera la tensión
muscular que estaba debilitada producto del reposo de forma
progresiva.
5. Efectos a nivel de la Piel
La principal consecuencia es la úlcera por presión. Tiene una
incidencia de un 2,7-29% de pacientes hospitalizados, con una
prevalencia de 3,5-69%. Mayor riesgo en aquellos pacientes
hospitalizados en unidades de paciente crítico con incidencia de
31% y prevalencia de 41%. Las personas más afectadas son
pacientes de mayor edad ingresados a procedimientos
ortopédicos con incidencia de 66%. Son mucho más frecuentes
en patologías acompañadas con pérdida de sensibilidad, por
ejemplo, un paciente tetrapléjico o parapléjico por alguna
lesión medular.
Otra consecuencia es el edema postural con infiltración de
diferentes planos conduciendo a fibrosis y favoreciendo la
presencia de contracturas articulares.
Por último, la bursitis subcutánea sobre todo en prominencias
ósea como a nivel de los trocánteres, codos u hombros,
producen dolor y mayor restricción de movilidad.
En una posición sedente el paciente tiene mayor posibilidad de
aparición de UPP a nivel escapular, cóccix, trocánteres, isquion,
zona poplítea y talones (figura 50-A).
En la posición de decúbito, en el decúbito dorsal o supino se
ven con mayor frecuencia a nivel del occipucio, escápula,
codos, sacro y talones. En el decúbito lateral en las orejas,
Dra. Patricia Carrasco R.
acromion, costillas, trocánter, cóndilos femorales y maléolos.
En el decúbito prono se pueden ver UPP a nivel de las mejillas,
acromion, mamas (mujeres), genitales (hombres), rodillas y
dedos. Por lo tanto, cuando estos pacientes estén sometidos a
estas posiciones se debe observar con cuidado estas zonas.
(figura 50-B).
Prevención de UPP
Lo primero es detectar a los pacientes con alto riesgo para lo
cual existen algunas escala de valoración como la escala de
Norton y la escala de Braden (tabla 9). Según los distintos
puntajes categorizan a los pacientes en alto, moderado o bajo
riesgo.
Evalúan, por ejemplo, el estado físico general, estado mental,
grado de actividad que tiene el paciente, movilidad y presencia
o no de incontinencia. Según la categoría el personal debe
tomar medidas para prevenirlas.
Se realizan cambios de posición cada 2 horas a través de relojes
(figura 51), después de este tiempo hay un colapso de la
circulación sanguínea en la zona comprimida. El objetivo es
liberar la tensión en las zonas correspondientes, sobre todo, en
las prominencias óseas. Dependiendo si el paciente es de alto
riesgo o no se pueden utilizar elementos de prevención de UPP
como los colchones o cojines anti escara.
También es importante controlar y manejar factores intrínsecos
del paciente como la anemia, hidratación y nutrición adecuada.
Se hace importante medir los niveles de albúmina para apoyar
con soporte proteico. Además, se deben evitar ambientes
húmedos, por ejemplo, pacientes que utilizan pañales.
Lo ideal es detectar las UPP en grado I, donde se pueden realizar
más acciones y se evitan conductas más agresivas como una
cirugía.
6. Efectos en Sistema Cardiovascular
El desuso produce un desacondicionamiento cardiaco y
neurovascular que lleva a la hipotensión ortostática. Se
produce un cambio en el balance de los fluidos con
redistribución de los líquidos corporales. También hay una
disminución en la capacidad para prevenir la TVP con lo cual se
producen fenómenos tromboembólicos.
a) Hipotensión ortostática
Se define como la caída de la PAS ≥ 20mmHg o de la PAD ≥
10mmHg durante los primeros 3 minutos al someter a un
paciente a bipedestación o al bascular la cabeza en, por lo
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 38.
 [ SÍNDROME DE INMOVILIZACIÓN PROLONGADA ]
menos, 60° en una tilt table. En caso de un paciente con HTA la
hipotensión ortostática se define con la caída de la PAS en, por
lo menos, 30mmHg.
Al someter a un programa de actividad física o actividad motora
a un paciente que está en cama, se debe ser cauteloso de medir
la PA en el decúbito, al estar sentado y en bipedestación. De
esta forma se puede pesquisar de manera precoz una
hipotensión ortostática y evitar caídas.
Prevención de Hipotensión ortostática
• Movilización temprana.
• Sillas de ruedas con pierneras elevables. También existen
sillas que basculan completamente al paciente (Sillas Tilt in
Space).
• Tilt table (Mesa de báscula o de inclinación) que también
se utiliza para descargar peso y prevenir osteoporosis. Se
utilizan para ejercitar el proceso de verticalización de tal
forma que se vaya reacondicionando el sistema
neurovascular.
• Medias elasticadas y fajas abdominales.
• Ingesta adecuada de sal y líquidos. Administración de
volumen EV SOS.
• Fármacos: Efedrina, Midodrina, Fenilefrina.
b) Fenómenos tromboembólicos
La triada de Virchow, compuesta por factores intrínsecos de la
sangre, daño en vasos sanguíneos y estasis del flujo sanguíneo
promueven la generación de trombos. La inmovilización
prolongada juega un rol importante en el estasis del flujo
sanguíneo porque existe una pérdida de la fuerza muscular y
del movimiento que genera el flujo de retorno donde se
producen los fenómenos trombóticos, generalmente en las
pantorrillas.
Prevención de TVP
• Profilaxis Heparina.
• Movilización temprana general o local.
• Ejercicios isométricos y/o concéntricos de musculatura
gemelar.
• Medias elasticadas o compresión continua.
7. Efectos a nivel Respiratorio
Se ha visto que en posición supina se produce:
• Restricción de la movilidad normal del diafragma y
musculatura intercostal.
Dra. Patricia Carrasco R.
• Contracturas de la musculatura intercostal y articulaciones
costocondrales y costovertebrales.
• Restricción mecánica de la ventilación con reducción de la
inspiración máxima y de la capacidad vital y volúmenes de
reserva.
• Disminución del volumen sanguíneo pulmonar y volumen
residual por aposamiento de la sangre en el tórax.
• Superficialización de la respiración con aumento del CO2
alveolar y de la FR.
• Acumulación de secreciones en zonas bajas de tejido
pulmonar por efecto de la gravedad y sequedad en zonas
altas.
• Alteración de la función mucociliar con acumulación de
mucus favoreciendo infecciones y atelectasias.
• Hipoxemia por diferencias regionales en la razón
ventilación/perfusión.
Todos estos fenómenos que se producen en posición supina
producen una disminución de la ventilación, atelectasias y
procesos infecciosos.
Prevención de alteraciones pulmonares
• Movilización temprana general.
• Aseo pulmonar frecuente (Pulmonar toileting).
• Cambios de posición frecuentes.
• Hidratación adecuada.
• Ejercicios de respiración profunda y ejercicios de tos.
• Prevención de aspiración y atelectasias a través de
entrenamientos de deglución, espirómetros de incentivo,
técnicas de percusión torácica y de drenaje postural.
8. Efectos a nivel del sistema gastrointestinal
• Disminución del apetito.
• Velocidad de absorción más lenta.
• Disminución de la secreción gástrica, del bicarbonato
gástrico y aumento de la acidez gástrica.
• Atrofia de la mucosa intestinal y de las glándulas.
• Disgusto por alimentos ricos en proteína.
• Constipación por disminución de la motilidad. El hecho que
el paciente esté en posición horizontal también disminuye
el tránsito intestinal al disminuir el peristaltismo.
• Reflujo gastroesofágico.
Prevención de alteraciones Gastrointestinales
• Dieta rica en fibra (20-30g diarios) e ingesta adecuada de
líquidos (1,5-2L diarios).
• Movilización temprana y verticalización para favorecer la
evacuación.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 39.
 [ SÍNDROME DE INMOVILIZACIÓN PROLONGADA ]
• Establecer un patrón regular de evacuación intestinal,
aprovechando generalmente el reflejo gastrocólico que se
produce después de la comida.
• Evitar uso de opioides u otros fármacos constipantes.
• Medidas antiRGE como: Dormir con cabeza y tronco
elevado, evitar acostarse directamente después de
comidas, consumo de comidas más frecuentes y pequeñas,
evitar el consumo de tabaco y alcohol, modificaciones de
estilos de vida evitando alimentos que exacerban el reflujo,
alcalinización gástrica con antagonistas H2 o IBP.
9. Efectos del sistema urinario
• Hipercalciuria.
• Dificultad de micción contra gravedad, en posición
horizontal se dificulta la micción.
• Vaciado incompleto de la vejiga.
• Desplazamiento de los órganos hacia el tórax en decúbito
supino.
• Reducción de presión en la vejiga, por lo tanto, muchas
veces los pacientes no sienten el deseo de miccionar.
Todo esto conlleva con mayor frecuencia a urolitiasis, infección
y retención urinaria.
Prevención de alteraciones en sistema urinario
• Ingesta adecuada de líquidos.
• Posición vertical para la micción.
• Limpiar de adelante hacia atrás para evitar contaminación
perineal con la flora fecal.
• Evitar la contaminación de la vejiga durante la
instrumentalización: higiene de manos.
• Limitar la inserción innecesaria de un catéter y reducir la
duración del cateterismo.
• En pacientes con residuo posmiccional elevado, promover
la realización de cateterismo intermitente.
• Fármacos que pueden acidificar la orina y cambiar el
ambiente sobre todo en el pH que necesitan las bacterias
para colonizar la vejiga como: vitamina C, cranberries,
profilaxis antimicrobiana en casos seleccionados,
inhibidores de ureasa en pacientes con mayor riesgo de
formación de cálculos.
10. Efectos cognitivos
Seis de cada 10 pacientes que sobreviven a una enfermedad
crítica presentan deterioro cognitivo significativo hasta años
después de su estancia en la UPC. Se manifiesta funcionalmente
como demencia adquirida. El deterioro cognitivo, después de la
enfermedad crítica, reduce en gran medida la calidad de vida,
aumenta los costos en salud y conduce a la institucionalización
Dra. Patricia Carrasco R.
• Deterioro Cognitivo (DOC): afecta entre el 30% y el 80% de
los supervivientes de la UCI.
• Delirium: forma aguda de disfunción cerebral que afecta al
60-80% de los pacientes con VM de la UCI y 20-50% de
pacientes no ventilados.
11. Efectos en salud mental y emocional
Se ha visto presencia de ansiedad, depresión y TEPT en un 40%,
30% y 60% respectivamente en pacientes egresados de UPC.
Hay estudios que han seguido a pacientes después de una
estadía en la UPC hasta un año después del alta y han reportado
prevalencia de hasta 30% de TEPT, 40% de ansiedad y 30% de
depresión.
Se han asociado algunos factores de riesgo:
• VM prolongada, admisión por un traumatismo grave o
presencia de sepsis durante la hospitalización.
• Edad, sexo, desempleo, rasgos de personalidad, memoria
del dolor y nivel educativo.
• Comorbilidades y más bajo nivel de glucosa en sangre en
UPC.
• Síntomas depresivos se relacionan con un posterior
deterioro de la funcionalidad global.
Prevención o abordaje cognitivo/salud mental
• Detección precoz del delirium.
• Intervención en equipo donde participa salud mental y
rehabilitación, adquiriendo gran importancia el trabajo del
terapeuta ocupacional.
• Manejo ambiental: mantener un ambiente tranquilo,
contextualizado con la realidad. Humanización de los
cuidados intensivos, donde se le propicia al paciente un
ambiente grato, sin ruidos externos, con iluminación
natural, participación de la familia y acompañamiento.
Todo de manera que el paciente mantenga la realidad del
tiempo y espacio.
• Estimulación polisensorial.
• Estimulación cognitiva.
• Estimulación funcional, para que le paciente mantenga sus
ABVD, sobre todo lo que es aseo menor, vestuario y
alimentación.
Rehabilitación interdisciplinaria precoz
Se produce una gran cantidad de complicaciones un distintos
sistemas del organismo producto de la inmovilización. Si bien,
se puede mejorar la situación inicial, quedan con daño en los
otros sistemas producto de la inmovilización.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 40.
 [ SÍNDROME DE INMOVILIZACIÓN PROLONGADA ] Dra. Patricia Carrasco R.

La rehabilitación interdisciplinaria precoz es una herramienta

costo-beneficiosa segura que permite alcanzar el mejor
desempeño funcional del paciente. Previene complicaciones y
trastornos asociados a su estadía en UPC y a la inmovilización.
Participa un equipo multiprofesional donde se trabaja de
manera interdisciplinaria: médicos, enfermeros, terapeutas
ocupacionales, fonoaudiólogos, kinesiólogos, psicólogos,
nutricionistas.

Se ha visto en términos generales que una rehabilitación

precoz:

• Mejora la fuerza muscular.

• Mejora el desempeño funcional en la marcha.
• Disminuye alteraciones cognitivas y emocionales.
• Disminuye tiempo de estadía en UPC, en VM y de
hospitalización total.

Toda esta gama de profesionales trabaja en equipo, de una

manera coordinada, con objetivos determinados y medibles y
acorde a la situación médica de cada paciente. El programa de
rehabilitación debe ser evaluado semana a semana y
consensuado entre todos los profesionales que participan en el
equipo para ir logrando metas en la medida que el paciente
vaya adquiriendo mayor funcionalidad.

Conclusiones

No existe evidencia científica que indique que el reposo en

cama garantice una mejor y más rápida recuperación del
individuo, por lo que su prescripción debe ser muy cautelosa.
La inmovilización prolongada repercute negativamente en
todos los sistemas corporales llevando a una mayor situación
de riesgo al individuo, representando y convirtiéndose en una
condición de compromiso de la salud diferente al que motivó la
hospitalización.

La educación de los equipos terapéuticos y de las familias son

los pilares fundamentales en la incorporación de modelos de
rehabilitación precoz.

El trabajo del equipo interdisciplinario debe basarse en la

prevención y en el manejo precoz de los pacientes agudos para
prevenir el deterioro funcional por inmovilización y así
potenciar al máximo la independencia funcional y disminuir las
secuelas futuras.

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 41.
 [ SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO ]
SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO
Dra. Roxana Hurtado H.
Introducción
Hombro doloroso no es un diagnóstico específico. Se define
como el conjunto de signos y síntomas que se presentan en la
región del hombro, acompañados de impotencia funcional de
la articulación escapulo humeral, por lo tanto, se trata de un
problema genérico que engloba diferentes diagnósticos de
límites poco precisos, que además se superponen entre sí.
Entro los datos epidemiológicos, es necesario recordar que es
un problema frecuente en la atención primaria (1% consultas),
se describen incidencias de un 9 a 25 por 1000 habitantes con
una prevalencia de 47-467 casos por 1000 habitantes (varía
según grupo etario). Es la tercera causa de dolor de origen
musculoesquelético (15%) además tiene una alta tasa de
ausentismo laboral (30 a 50% a los 6 meses de realizado el
diagnostico) con recidiva alta. Produce incapacidad importante,
impactando las AVD (básicas, instrumentales y avanzadas). Se
asocia a mayor comorbilidad (área física, psíquica, social)
deteriorando la calidad de vida de las personas. Por todo esto
el diagnóstico y tratamiento debe ser precoz, con enfoque
integral y derivar en forma oportuna a aquellos que lo
requieran, a especialista.
Función – anatomía – biomecánica
Es importante recordar que el hombro es una estructura
compleja conformada por la parte proximal del humero, la
clavícula, la escapula y las uniones de estos huesos con el
esternón, la caja torácica y los tejidos blandos. La función
principal del hombro es la de colocar la mano en los distintos
planos permitiendo el uso de esta, por lo que interfiere en la
mayoría de las actividades del ser humano y no debemos
olvidar que estamos frente a una persona cuando la
exploramos.
Esta constituida por varias articulaciones: la glenohumeral (la
más grande), la acromioclavicular, esternoclavicular y
escapulotorácica, esta ultima que no es una verdadera
articulación. Todas ellas trabajan a un ritmo sincrónico para
permitir un movimiento armónico
Esta complejidad le confiere la característica de ser una de las
articulaciones mas móviles del cuerpo, por lo tanto, es un sitio
de múltiples lesiones y patologías inflamatorias, traumáticas,
así como degenerativas.
Dra. Roxana Hurtado H.
Desde el punto de vista biomecánico existen en la articulación
estabilizadores estáticos y estabilizadores dinámicos. El
principal estabilizador estático es la congruencia articular y la
capsula articular, dentro de este grupo están también los
ligamentos glenohumerales, el labrum y el vacío que se genera
en el espacio glenohumeral. También existen los
estabilizadores dinámicos que están formados por los músculos
del manguito rotador, tendón de la porción larga del bíceps y
los estabilizadores de la escapula.
Causas de dolor de hombro
Dentro de las causas de dolor de hombro la patología del
manguito de los rotadores es la causa más frecuente de dolor
en el hombro (70% de los casos), puede estar relacionada con
sobrecarga del hombro (40-50 años, trabajadores), con
inestabilidad articular principalmente en menores de 35 años y
degeneración del manguito rotador en mayores de 55 años.
Las causas de dolor de hombro se dividen en causas intrínsecas
y extrínsecas.
a. Intrínsecas
Dentro de las causas Intrínsecas están las periarticulares, que
son las más frecuentes, se encuentran:
• Tendinitis del maguito rotador.
• Rotura del manguito rotador.
• Tendinitis calcificante.
• Tendinitis bicipital.
• Ruptura del tendón largo del bíceps.
• Bursitis subacromial.
• Síndrome acromioclavicular.
Dentro de las causas articulares:
• Pericapsulitis u hombro congelado (la más frecuente).
• Artritis inflamatorias.
• Artritis infecciosas.
• Artrosis.
• Inestabilidad glenohumeral.
• Neoplasias.
Una característica clínica que permite diferenciar una causa
periarticular de una causa articular es que en la primera el dolor
se acompaña de la movilidad activa, en cambio en la etiología
articular están comprometidos los dolores activos y pasivos.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 42.
 [ SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO ]
b. Extrínsecas
En las causas extrínsecas están aquellas patologías que dan
dolor referido al hombro, que las sospechamos cuando además
del dolor y limitación funcional del hombro se asocian a otros
síntomas y signos ya sean de origen neurológico, de tipo
neurovascular como en el caso del desfiladero torácico o la
distrofia simpático refleja, de tipo visceral.
Existen patologías como la diabetes mellitus, problemas de
tiroides o de paratiroides, que también pueden causar
manifestaciones clínicas en el hombro. Todo esto nos obliga
como médicos, que ante el síntoma de dolor en el hombro hay
que ser muy exhaustivos en la historia clínica y en la exploración
física para ir realizando los diagnósticos diferenciales y no solo
avocarse en la exploración del segmento.
Tabla 12. Etiología del hombro doloroso
Pilares del tratamiento
El manejo conservador del dolor de hombro está
fundamentado en seis pilares:
• Buen diagnóstico.
• Educación.
• Tratamiento del dolor.
• Tratar y evitar discapacidad secundaria.
• Modificar factores de riesgo.
• Prevenir la recidiva y cronicidad.
Es importante que tanto el diagnóstico como el tratamiento
debe ser precoz y desde un principio involucrar al paciente en
forma activa.
Dra. Roxana Hurtado H.
a. Diagnóstico
El 95% del diagnóstico lo hace la historia o entrevista que
incluye preguntar y escuchar, junto a la exploración física que
incluye observar, tocar y mover, con esto ya se tiene el 95% del
diagnóstico.
El estudio de imagen y de laboratorio son consideradas como
complementarias
1. Preguntar- Escuchar
Comenzaremos por abordar algunos aspectos importantes de
la entrevista, preguntar y escuchar. Esto nos va a orientar a la
etiología, nos va a permitir obtener datos del compromiso
funcional, la presencia o no de síntomas de alarma y la
presencia o no de factores agravantes. Con el objetivo de
construir nuestro diagnóstico trimodal, es decir, identificar la
lesión estructural, la limitación en la actividad y la limitaciones
o restricciones en la participación.
Es importante reconocer datos de tipo personal como la edad
y el sexo, el tipo de actividad laboral o si realiza algún tipo de
actividad recreativa que pudiera estar influyendo en el dolor o
en su etología. La presencia de comorbilidades, que tipos de
tratamientos ha recibido por el dolor del hombro o si tiene
tratamiento por alguna otra patología, y si existen o no
antecedentes traumáticos.
Como el síntoma principal es el dolor debemos ser muy
exhaustivos en la semiología del dolor y al menos no olvidar
identificar el mecanismo de producción del dolor, ver si es
mecánico o inflamatorio, cuando se inició el dolor, o la forma
de inicio del dolor (agudo, insidioso o crónico), ya que esto
determine que sea distinto el daño de la estructura o la
etiología. La localización del dolor y si este es irradiado o no. Es
importante objetivar la intensidad del dolor con escalas
validadas, ya que esto nos va permitir conocer si nuestro
manejo está siendo efectivo o no, es importante conocer si
existen relaciones horarias. Dentro de la semiología del dolor
también es relevante conocer fatores agravantes y si existen o
no síntomas asociados. Por último determinar que limitación
funcional ha provocado este dolor en la persona.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 43.
 [ SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO ]
Tabla 13. Etiología del hombro doloroso
Antecedentes personales Semiología del dolor
Edad, sexo Mecanismo de producción
(mecánico/inflamatorio)
Actividad laboral, Inicio: agudo-insidioso-crónico
recreativa
Comorbilidades Localización, irradiación
Tratamientos previos y Horario, intensidad
habituales
Antecedentes Factores agravantes, síntomas
traumáticos asociados
Limitación funcional.
Compromiso funcional
Puede ser que los pacientes experimenten a menudo
interrupción del sueño, ya sea por el dolor o por incapacidad de
dormir hacia el lado afectado.
Tener limitaciones en actividades de la vida diaria como lo es el
vestirse, el alcanzar la billetera en el bolsillo trasero, alcanzar el
cinturón de seguridad en el auto o el peinarse.
Limitaciones en actividades del trabajo como es el archivar por
encima del nivel de la cintura, estantes de almacenamiento,
martillar, barrer, pintar un techo.
Finalmente puede existir un compromiso funcional en las
actividades recreativas por ejemplo lanzar una pelota o nadar.
Es importante preguntar esto porque se transformarán en
objetivos del tratamiento de un paciente con dolor del hombro.
Signos de alarma
Son aquellos que nos indican patología grave que requiere de
mayor estudio y de derivación a especialista para estudio y
manejo, también son llamados banderas rojas.
• Cáncer: Pérdida de peso, deformidad sin causa aparente,
adenopatías, antecedentes de cáncer.
• Infección: Fiebre, escalofríos, malestar.
• Lesión neurológica: Debilidad significativa, no explicables
por dolor, asociado a déficit sensitivo importante.
• Compromiso vascular o respiratorio, u otro compromiso
sistémico.
• Luxación no reducida: Traumatismo, pérdida de la rotación
más deformidad.
• Rotura aguda del MR: trauma reciente, dolor agudo
incapacitante, debilidad significativa, test de brazo caído
(+).
Dra. Roxana Hurtado H.
Así por ejemplo cuando hay perdida de peso, deformidad sin
causa aparente, adenopatías o antecedentes de cáncer,
debiésemos sospechar cáncer y realizar un mayor estudio.
Fiebre, escalofríos y/o malestar general debemos sospechar
una infección. Debilidad significativa, no explicables por dolor,
asociado a déficit sensitivo importante sospechar lesión
neurológica y que amerita mayor estudio. Compromiso
vascular o respiratorio, u otro compromiso sistémico, derivar o
realizar mayor estudio según corresponda para descartar otro
tipo de patología. Cuando existe el antecedente de
traumatismo y hay una perdida de la rotación más deformidad,
debemos sospechar una luxación que no ha sido reducida.
Antecedente del trauma reciente con dolor agudo
incapacitante, debilidad significativa y test del hombro caído
(+), debemos sospechar la rotura aguda del manguito rotador y
que probablemente vaya a requerir tratamiento quirúrgico.
Factores de riesgo-agravantes
Comorbilidad,
Osteoporosis. Actividad.
fármacos.
Depresión,
Consumo OH, Actividad física,
emocionales,
tabaco. deporte.
laborales, familiares.
Posturales.
Patrón articular,
laxitud.
Estos pueden en algunos casos ser indicadores del diagnóstico,
por ejemplo si estamos sospechando osteoporosis en una
mujer de edad avanzada con antecedentes de cáncer o
inmunosupresores, pudiésemos sospechar que ante un mínimo
traumatismo pudiese existir una fractura, o en el caso de
enfermedades como diabetes, hipotiroidismo o
hiperparatiroidismo están más asociados a desarrollar hombros
congelados.
La actividad también puede ser un factor de riesgo y hay que
identificarla para ver si va a ser necesario realizar
modificaciones en el futuro.
El consumo de alcohol y tabaco, se ha demostrado que influye
en la cicatrización y en la reparación del tendón, en la síntesis
del colágeno.
Tipo de actividad física que realiza o actividad deportiva que
puede estar contribuyendo o ser parte de la etiología y que
debiese ser modificada para mas adelante.
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 [ SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO ] Dra. Roxana Hurtado H.

Tabla 14. Exploración física del hombro

Antecedentes de depresión, problemas emocionales, Inspección Palpación Movilidad Evaluación
problemas en el trabajo o problemas familiares, o sea, las neuro-
llamadas banderas amarillas que pudieran influir en la muscular
cronicidad de la patología. Postura Puntos General Tono, fuerza,
dolorosos contracturas
Trastornos posturales específicamente la cifosis o las escoliosis articulaciones
porque alteran la posición de la escapula y por lo tanto pudieran Morfología Prominencias Pasiva, activa, Indemnidad
aumentar o predisponer a síndromes subacromiales. del hombro óseas resistida o no
neurológica
Asimetrías Corredera Pruebas
También es importante analizar el patrón articular. Es distinto
bicipital exploratorias
una persona que es hiperlaxa y que tendrá predisposición a Signos Masas
hacer subluxaciones. inflamatorios musculares
Es por ello que es importante preguntar por estos factores de Gestos Estructuras
riesgo, ya que en algún momento tendremos que incluirlos en óseas
nuestro plan de tratamiento.
Movilidad del hombro
2. Exploración física
Para evaluar la movilidad del hombro hay que observar el
El examen físico de un paciente con dolor de hombro se basa movimiento activo en todas sus articulaciones, no olvidar que
en el resultado de un interrogatorio clínico completo. Incluye la en la elevación del complejo articular del hombro intervienen:
evaluación del balance articular del hombro y la fuerza del
maguito rotador, asociadas a maniobras exploratorias • Articulación glenohumeral.
especiales. También se debe incluir la exploración de otros • Articulación Acromioclavicular.
sistemas si en la historia hay sospecha de otra patología de • Esternoclavicular.
causa extrínseca. Hay que mirar tocar y mover. • Escapulotorácica.

No olvidar que siempre hay que explorar el segmento cérvico
dorsal y toda la extremidad superior en forma bilateral.
En la inspección no olvidar que esta se realiza desde que el
paciente entra al box y debe ser con el torso descubierto y mirar
tanto por la cara anterior y posterior.
Se continua con la palpación en búsqueda de puntos dolorosos
principalmente o cambios de temperatura.
Cada uno de los movimientos deben ser coordinados para
alcanzar los 180° de elevación, esto se conoce como el Ritmo
Escapulo Humeral. Se puede resumir que, por cada dos grados
de elevación, existe un grado de rotación de la articulación
acromioclavicular. En cuanto a los arcos de movimiento de este
complejo existe la flexión anterior, extensión, elevación, la
aducción, rotación interna y externa. En las últimas dos laminas
se observa otras formas de evaluar tanto la abducción como
aducción.

Posteriormente se explora la movilidad activa que es la que el

paciente realiza de forma voluntaria y si está comprometida se
hace la exploración de la movilidad pasiva. Si la movilidad activa
no está comprometida no es necesario evaluar la movilidad
pasiva.

Siempre realizar una evaluación neuromuscular y realizar las

pruebas exploratorias especiales que ya fueron explicadas.

A B
Figura 55. A) Movilidad del hombro; B) Ritmo escapulo-humeral.

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 [ SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO ] Dra. Roxana Hurtado H.

Movilidad – Patrón Estructural 3. Pruebas Complementarias

El análisis de movimientos pasivos, activos y maniobras Estas no son necesarias en una primera instancia y siempre se
resistidas nos da información del patrón estructural y orienta al parte con una radiografía. La radiografía nos da información
posible lugar de la lesión. Las características del dolor referido sobre:
depende de la evolución y tiempo de este.
• Posición de la cabeza humeral (Congruencia articular).
Tabla 15. Patrones funcionales • Osteofitos.
Patrón Movimientos Movimientos Maniobras • Calcificaciones.
pasivos activos resistidas • Fracturas.
Articular – Limitados Limitados Normales. • Lesiones tumorales.
capsular con dolor con dolor No hay • Artrosis.
movimiento: • Artritis.
no hay dolor
articular La ecografía, si bien es operador dependiente, permite
Peri- Normales Limitados Limitados visualizar:
articular con dolor (con dolor a
las • Manguito Rotador.
maniobras • Mayoría de los tejidos blandos: bursa y tendón del bíceps.
selectivas)
Dolor Normales Normales Normales RNM es el Gold estándar para el estudio del MR y estructuras
referido de la cápsula articular, el problema es que es de alto costo. Las
pruebas de laboratorio se pueden tomar sobre todo si hay
Pruebas Exploratorias Especiales sospecha de patología inflamatoria.

Existen muchas, hay pruebas de provocación y pruebas de Diagnóstico

función muscular. Es importante recordar que las de
provocación no son patognomónicas y que su sensibilidad y
especificidad aumentan cuando se asocian entre ellas. Siempre
deben ser relacionadas con el resto de la clínica para tener
mejor precisión diagnóstica.
Tabla 16. Significado clínico de la exploración del hombro
doloroso
Realizada la entrevista y la exploración física estaremos en
condiciones de establecer un diagnóstico que debe incluir un
diagnóstico primario y uno secundario.
• El diagnóstico primario se refiere a la lesión estructural
principal, que puede ser un síndrome subacromial, una
enfermedad de la articulación acromioclavicular,
inestabilidad postraumática, capsulitis adhesiva o dolor
referido.
• El diagnóstico secundario, que puede ser una lesión
estructural o una lesión funcional como consecuencia del
diagnóstico primario o incluso una causa del diagnóstico
primario, como puede ser: rigidez glenohumeral, puntos
de gatillo, coexistencia de disquinesia escapular, laxitud
constitucional, alteraciones posturales, comorbilidades
(DM, HTA, consumo de OH y tabaco), funciones
comprometidas (movilidad, fuerza muscular), limitaciones
en la actividad y participación, valorar intensidad del dolor.

Por ejemplo, maniobras positivas del brazo cruzado y del arco

doloroso superior, con una clínica donde hay dolor en la parte
superior del hombro y al palpar la articulación
acromioclavicular, lo más probable es que el diagnostico sea
una artritis acromioclavicular u otro problema en esta
articulación.
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 [ SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO ]
Tabla 17. Diagnósticos en Hombro doloroso
Diagnóstico primario Diagnóstico secundario
• Sindrome subacromial • Rigidez glenohumeral
Tendinopatia MR • Puntos de gatillos
Bursitis • Disquinesia escapular
Ruptura manguito rotador • Laxitud constitucional
Lesión del Labrum
• Alteración Postural
• Pinzamiento subacromial • Comorbilidades
• Enfermedad de la AC • Funciones comprometida
• Inestabilidad Post traum.
(movilidad, debilidad)
• Capsulitis adhesiva •Limitaciones en la Actividad
• Dolor referido • Intensidad del dolor
Estos diagnósticos nos van a permitir realizar un plan de
tratamiento y plantear sus objetivos, si el diagnóstico está
incompleto es probable que el tratamiento también lo sea.
b. Educación
Pasado el diagnóstico, la educación es muy importante, uno de
los motivos de cronicidad y recidiva es la falta de adhesión al
tratamiento por lo que la educación es una herramienta vital
tanto para una buena relación médico – paciente como para
conocer la creencia de los pacientes.
En esta educación hay que explicar:
• Diagnóstico/naturaleza de la lesión: explicar que en
general el diagnóstico que se le hizo es de curso benigno,
que tiene un tiempo para mejorar y que puede recidivar.
• Opciones de tratamiento y metas de tratamiento
• Pronóstico.
• Tranquilizar.
• Enfatizar el rol del paciente en el tratamiento al tener un
rol activo y de adhesión al tratamiento.
Hay que entregar consejos generales sobre:
• Que cosas no hacer (modificaciones).
• Utilización de frio o calor.
• Cómo dormir.
• Medicamentos utilizados, si estos están o no agravando su
condición, los medicamentos que se le indicaran y sus
objetivos dentro del tratamiento.
c. Tratamiento del dolor
Ya que el dolor de por si produce limitación y menor movilidad,
esto a la larga produce debilidad de las estructuras
estabilizadoras y motoras del hombro estableciendo un círculo
vicioso, de ahí la importancia del manejo del dolor. Para tratar
el dolor hay varias estrategias:
Dra. Roxana Hurtado H.
• Reposo relativo: solo indicado en la etapa aguda o cuando
hay inestabilidad franca por alguna fractura, este se realiza
con cabestrillo. Lo ideal es que el reposo en caso de lesión
de partes blandas no sea de más de dos días con el fin de
evitar la rigidez de la articulación glenohumeral.
• Tratamiento farmacológico: se pueden utilizar AINES o del
tipo COX2 por no más de 7 días. Cuando hay mucha
inflamación se pueden utilizar inyecciones de
glucorticoides periarticulares o articulares.
• Medidas físicas: en las etapas agudas se puede utilizar el
frio y si hay asociadas contracturas musculares el calor
puede ser una buena alternativa al igual que los masajes,
principalmente en las zonas contracturadas o en los puntos
de gatillo.
• Técnicas intervencionistas: se plantean cuando hay un
dolor muy intenso y de más de 3 meses de duración, se
puede utilizar:
o Infiltración de corticoides o Ácido Hialurónico: en las
primeras 8 semanas.
o Bloqueos del nervio supraescapular.
o Ondas de Choque: si se trata de tendinitis cálcica.
o Radiofrecuencia: cuando un dolor es muy intenso ya
que produce ablación nerviosa.
d. Tratar o evitar discapacidad secundaria
El objetivo principal en el manejo del dolor de hombro es tratar
o evitar la discapacidad secundaria. Uno de los objetivos
implícitos en la patología aguda es favorecer la recuperación de
la estructura dañada, por lo que no es recomendable realizar
ejercicios de fortalecimiento en esta etapa. La principal
complicación de la patología de hombro es el hombro
congelado, por lo que debemos evitarlo, para ello se realizan:
• Terapias Físicas:
o Ejercicios de amplitud articular y elongación (figura
56) se pueden asociar a termoterapia con frio o calor.
o Crio o Termoterapia: por su efecto analgésico y por
facilitar la elongación de los tejidos blandos.
o Masaje o punción seca en puntos de gatillo
o El ultrasonido NO es útil en esta etapa, incluso
demostrado ser deletéreo.
o Ejercicios de fortalecimiento muscular están
indicados cuando ha disminuido el dolor y se ha
reestablecido la movilidad articular. No se debe
fortalecer el musculo deltoides, sino los
estabilizadores, es decir el manguito rotador y
estabilizadores de escápula.
o Reestablecer el equilibrio muscular: ejercicios de
propiocepción.
o Ejercicios para corregir factores posturales y/o
desbalances musculares de estar estos presentes.
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 [ SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO ]
Figura 56. Ejercicios de elongación para el hombro doloroso
• Higiene Postural – técnicas de ahorro de energía:
o Educar al paciente para que disminuya o evite las
actividades dolorosas y la realización de actividades
repetitivas del brazo por encima del hombro.
o Independizar en las AVD o bien modificarlas.
o Adaptación del puesto de trabajo.
• Evaluar indicaciones de dispositivos de asistencia.
Figura 57. Dispositivos de asistencia
e. Modificar factores de riesgo
Estos factores son los que contribuyen a la cronicidad o a la
recidiva del problema, por lo que es importante intervenir
sobre ellos. Si hemos identificado en nuestras evaluaciones e
interrogatorio la presencia de:
• Osteoporosis: evaluarla y tratarla.
• Actividades: si son sobre el nivel de la cabeza debemos
modificarlas y en primer momento evitarlas para permitir
la reparación de la estructura lesionada.
Dra. Roxana Hurtado H.
• Comorbilidades – Fármacos: hay que hacer seguimiento y
manejo adecuado de cada patología.
• Consumo de tabaco y alcohol: realizar consejería.
• Actividad Física y Deporte: investigar si existe alguna
actividad física que debiese ser corregida por el riesgo de
lesiones de hombro, principalmente en personas más
jóvenes que practican deportes de contacto (como el
rugby) que tiene gran posibilidad de luxaciones de hombro.
• Depresión, problemas emocionales, laborales y familiares:
ante signos de alguna de estas situaciones es necesario
hacer intervenciones psicosociales.
• Posturales: buscar alteraciones posturales susceptibles a
ser corregidas.
• Patrón articular – Laxitud: en pacientes muy laxos con
tendencia a subluxaciones de hombro hay que hacer
consejería o algún tratamiento adicional.
• Ejercicio como hábito de vida: en pacientes sedentarios es
necesario incentivar a que pacientes adquieran el ejercicio
como hábito.
• Consejerías.
El objetivo de disminuir estos factores es disminuir el riesgo de
cronicidad.
f. Prevención de recidiva y cronicidad
Para esto es importante incluir dentro del tratamiento:
• Terapias Físicas:
o Ejercicios de propiocepción y estabilización articular
dinámica.
o Entrenamiento específico para la tarea o deportes
que realiza el paciente
• Manejo de Factores de Riesgo.
• Reintegro progresivo a sus actividades: Idealmente
supervisada para realizar correcciones y adaptaciones en el
trabajo.
• Consejería Laboral.
• Incentivar el ejercicio continuo para mantener la capacidad
física
El manejo conservador en la patología de hombro debe ser
integral, con al menos participación de médico, kinesiólogo y
terapeuta ocupacional, pero para que tenga efectividad es el
paciente y su entorno los que tienen que estar comprometidos
con la recuperación. Para que el paciente adhiera al
tratamiento y modifique sus factores de riesgo, el ambiente
también debe ser modificado, como puede ser observado en la
figura 58 donde un trabajador que realiza actividades
repetitivas por encima del hombro pudo disminuir su riesgo al
agregar un piso que disminuye la sobrecarga del hombro y por
lo tanto el daño estructural.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 48.
 [ SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO ] Dra. Roxana Hurtado H.

Figura 58. Adaptación laboral de un paciente con hombro

doloroso.

¿Cuándo derivar?

• Desgarro agudo traumático en >60 años.

• Sospecha de patología grave de resolución por especialista
(Banderas Rojas).
• Refractariedad a tratamiento conservador por 6 meses y
con función comprometida.
• Pericapsulitis.
• Necesidad de manejo del dolor por otros métodos que no
se encuentran disponibles o de estudio diagnóstico.

Conclusiones

El hombro doloroso es uno de los principales motivos de

consulta, siendo la patología del manguito rotador la más
frecuente, debido a sobrecarga funcional mecánica que incide
fundamentalmente en los tejidos blandos que estabilizan la
articulación escapulotorácica.

A través de una meticulosa historia clínica, exploración física y

la combinación de ciertas maniobras exploratorias se puede
determinar el diagnóstico y enfocar el tratamiento más
adecuado a cada proceso.

Con un tratamiento médico - rehabilitador correcto y con

participación del paciente se solucionan la mayoría de las
patologías de hombro, reservándose la cirugía cuando estas
medidas han fracasado después de ser realizadas durante al
menos 6 meses.

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 49.
 [ REHABILITACIÓN EN ARTROSIS ]
REHABILITACIÓN EN ARTROSIS
Dra. Patricia Carrasco R.
Definición
La artrosis es una enfermedad degenerativa articular de
evolución crónica caracterizada por daño al cartílago y los
tejidos periarticulares.
Su característica patológica es la perdida de cartílago hialino
articular, asociado a esclerosis subcondral, osteofitos,
estiramiento de la capsula y debilidad de los músculos
estabilizadores relacionados.
Puede afectar a cualquier articulación, pero predomina en
aquellas que resisten más cargas o con mayor movilidad
(columna vertebral, cadera, rodilla, manos).
Epidemiología
31 millones de adultos padecen artrosis clínica en Estados
Unidos. En la encuesta nacional de salud 2016-2017 se reportó
una prevalencia de artrosis de cadera de 9%, y un 14,4% de
artrosis de rodilla lo que representa a 619.379 pesonas. En
Chile, para el grupo de 65-74 años, las patologías articulares
equivalen a 7,2 años de vida perdidos por discapacidad.
Este tipo de patologías son unas de las causas más importantes
de compromiso funcional de los adultos mayores en Chile. Chile
es una población que ha ido envejeciendo, con una tendencia a
seguir haciéndolo, lo cual es importante, debido a que la
artrosis genera discapacidad con mayor frecuencia en los
adultos mayores.
Factores de riesgo
Dentro de los factores de riesgo que podemos encontrar en
estos pacientes, la edad es uno de los más reconocidos, si bien
no hay una relación lineal entre la edad y la artrosis, está muy
estudiado que los pacientes que tienen mayor edad tienen
mayor posibilidad de presentarla, lo cual no quiere decir que
todo los pacientes de una edad vayan a tener artrosis o la
misma severidad de esta.
La densidad mineral ósea es otro factor que se debe de
considerar. El sexo femenino, que puede estar ligado a la razón
anterior, donde las mujeres tienen mayor prevalencia de
artrosis de cadera, rodilla y manos.
Dra. Patricia Carrasco R.
Respecto a los factores genéticos, no se ha determinado un gen
especifico, y puede que haya una relación poligénica
La obesidad es uno de los factores de riesgo sistémicos más
importantes, y es uno de los más modificables; pacientes con
obesidad o sobrepeso tienen mayor riesgo de presentar en
articulaciones de mayor carga como rodilla y cadera.
Los factores de riesgo biomecánico tienen que ver con como
nuestro cuerpo se mueve en relación con las fuerzas dinámicas
que ejercen los músculos. Si yo tuve una lesión articular previa,
o una desalineación articular hace que biomecánicamente las
cargas que yo recibo, tanto las cargas axiales o el movimiento
dinámico, aumentan el riego de tener una artrosis
Así también con las desalineaciones o ciertas anomalías óseas,
y la debilidad muscular. Los músculos débiles se relacionan con
articulaciones más inestables, porque los músculos forman
parte de los estabilizadores dinámicos de las articulaciones.
Tabla 18. Factores de riesgo para artrosis
Factores sistémicos Factores biomecánicos
Edad Lesiones articulares
Densidad mineral ósea Desalineación articular
Sexo femenino Variación o anomalía ósea
Genética Debilidad muscular
Obesidad
Estudio
a. Abordaje inicial del paciente con artrosis
• Dolor: probablemente, en su primera consulta, se atienda
en un centro de atención primaria, y su molestia principal
sea el dolor, por lo tanto, debemos desglosarlo y ver: como
es, cuando se presenta, que limitaciones le genera, a que
se relaciona. Habitualmente, al menos en los episodios
iniciales, el dolor es intermitente, leve y se relaciona a
mayor actividad (mecánico). Cuando hablamos de
extremidades inferiores, rodilla y cadera, que son las más
habituales, se relacionan con haber caminado más, y
cuando es en las manos también se relaciona a mayor
actividad manual.
• Rigidez: los pacientes también describen rigidez que se
caracteriza por ser una rigidez de puesta en marcha,
habitualmente matinal que no dura más de 30 minutos
(rápidamente disminuye).
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 50.
 [ REHABILITACIÓN EN ARTROSIS ]
• Tumefacciones: puede haber tumefacciones, aumento de
volumen, y hay que ver si este aumento de volumen es
blando (posiblemente relacionado con un derrame
articular) o duro (posiblemente por los mismos osteofitos
que se van generando en la artrosis).
• Disminución de la movilidad: puede haber disminución de
la movilidad, por un colapso o si hay un bloqueo de la
articulación que se puede deber a roturas, como lesiones
de menisco, o como pequeñas lesiones a nivel de los
cartílagos. Las lesiones en los tejidos blandos van a ponerse
más rígidos por disminución del uso en virtud del dolor.
Pueden quejarse de dolor periarticular (por los tejidos
blandos).
Después de la desglosar las molestias por las cuales acude el
paciente, es necesario realizar una evaluación funcional.
b. Evaluación funcional
Si la limitación es en las extremidades inferiores,
probablemente tenga alteraciones en la marcha, o sea, marcha
en un patrón alterado, que no sea simétrico, antiálgico, que
tenga menor tiempo de apoyo en una de las piernas, lo que
genera compensaciones y que se puede evidenciar cuando lo
examinamos. Puede tener dificultad en subir escaleras, que hay
que preguntar de manera dirigida. Dificultad para transferirse,
como de la cama a una silla, en pararse, en sentarse en el baño.
Dificultad en el vestuario inferior (ponerse calcetines,
abrocharse los zapatos resulta dificultoso).
Si la dificultad es en extremidades superiores la mano es muy
funcional, por lo tanto, tener dificultades en el uso manual
puede generar mucho conflicto a nivel funcional. Si tiene
problema en el hombro, va a tener problemas de alcance
(tender ropa, guardar cosas en muebles altos, el aseo, lavarse
el pelo, peinarse).
En artrosis de columna va a tener dificultad de la movilidad en
general.
Tabla 19. Alteración funcional por artrosis
Cadera/rodilla Mano/hombro Columna
Marcha Alcances Limitación de
Uso de escaleras Vestuario superior la movilidad
Transferencias Aseo general
Vestuario inferior Alimentación
Dra. Patricia Carrasco R.
c. Examen físico
A nivel de la articulación vamos a encontrar:
• Dolor a la palpación. Sobre todo, si estamos en un
momento más inflamatorio de la artrosis. También puede
haber dolor a la palpación de estructuras periarticulares.
• Aumento de tamaño del hueso. Se siente en articulaciones
más superficiales, se percibe que el hueso esta aumentado
de volumen.
• Defectos de la alineación. Se ve principalmente a nivel de
la rodilla, donde se ve un defecto en la alineación que se
presenta contra la articulación contralateral.
• Limitación de ROM. El paciente puede tener una
flexibilidad disminuida.
• Anomalía articular adyacente. Si se tiene una alteración de
la cadera, puede tenerse en respuesta alteración de la
rodilla o viceversa.
Otros elementos a evaluar:
• Marcha. Evaluar en como el paciente camina (marcha
antiálgica, donde evita pisar con uno de los lados) o si tiene
necesidad de alguna ayuda técnica y fijarse que lo esté
usando bien.
• Composición corporal. Pesar y medir al paciente o intentar
sacar un cálculo de IMC, por el riesgo que implica de tener
artrosis y debido a que tienen mayor riesgo de evolucionar
de peor manera. Es difícil que se vea en la consulta, pero
se puede pedir una evaluación por algún miembro del
equipo, como la nutricionista, de la evaluación corporal,
porque no es lo mismo pesar 70 kilos en base a grasa o
musculo; pese a que la carga que soportara la articulación
va a ser la misma, es distinto el enfrentamiento de levantar
un peso con una musculatura desarrollada y con buen
trofismo o enfrentarme con músculos debilitados con
sarcopenia o con infiltración grasa.
• Fuerza y trofismo muscular. Hay que evaluar el trofismo,
como se activa la musculatura y cómo se comporta con el
lado contralateral, ya que nos mostrara si hay asimetría
importante.
• Palpación y pruebas dinámicas de partes blandas. Evaluar
con palpación y pruebas específicas como se comportan las
partes blandas de la articulación porque es posible que se
presente en consecuencia de la misma artrosis, una
tendinitis o una bursitis.
• Exploración neurológica. Esta debiese de estar normal y es
para descartar que el dolor o molestias no estén
relacionadas a otra patología.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 51.
 [ REHABILITACIÓN EN ARTROSIS ]
d. Características clínicas según segmento corporal
• OA Mano. Articulación más frecuentemente afectada por
la artrosis y de esta, la más frecuente es la rizartrosis, que
es la artrosis de la articulación trapecio-metacarpiana a
nivel de la base del pulgar. Afecta con más frecuencia a la
base del pulgar y las articulaciones interfalángicas
proximales (nódulo de Bouchard) y distales (nódulos de
Heberden), de consistencia indurada porque son de
características óseas. 78% en los hombres y el 99% en las
mujeres mayores de 65 años. Es casi seguro que todos
tendremos algún grado de artrosis cuando pasen los años.
• OA Cadera. La prevalencia entre los 55 y 74 años
corresponde a un 3,1% (58% unilaterales y 42%
bilaterales). Tiene una prevalencia mucho más baja, donde
la mayor parte son unilaterales, que se asocian a algún
antecedente (haber tenido displasia de cadera, un trauma
previo o algún tipo de lesión de partes blandas). Las
bilaterales se asocian a obesidad y poco ejercicio (son
alteraciones biomecánicas más complejas). Su clínica se
caracteriza por dolor inguinal, dolor de cadera, rigidez, y
dolor en cara medial de rodilla (la cadera “llora” por la
rodilla). La marcha es asimétrica con disminución de
tiempo de apoyo del lado afectado. Existe limitación de
rotación interna de la cadera, que es una de las
características más frecuentes e iniciales. Por último
alteración de las partes blandas como bursitis
pertrocantérea o punto de gatillo miofascial (PGM) en el
musculo piriforme.
• OA Rodilla. Es la articulación más afectada en las
extremidades inferiores. A la inspección se caracteriza por
una hipertrofia ósea y deformidad en varo por un mayor
compromiso del compartimento interno de la rodilla,
aunque se puede comprometer todo. En la palpación se
puede encontrar:
o Aumento del calor, sobre todo, en un episodio
inflamatorio.
o Derrame articular.
o Dolor a la palpación en la línea articular.
o Disminución del arco de movilidad o una movilidad
dolorosa.
o Flexión dolorosa de la rodilla.
o Crepitación, se palpa “aspero” cuando se moviliza la
rodilla.
o Inestabilidad articular.
Dra. Patricia Carrasco R.
Diagnóstico
a. Laboratorio
Es importante que la artrosis es un diagnóstico clínico
preponderantemente, por lo tanto, si bien es oportuno que
hagamos algunos estudios, estos son para descartar otras
patologías.
El laboratorio debería estar normal y debiésemos ser
precavidos al interpretar algunas alteraciones como en adultos
mayores donde puede haber alteraciones del VHS o anemia,
que pueden estar en contexto de otra patología o tener un
cierto grado de normalidad.
b. Artrocentesis
Se puede hacer artrocentesis cuando los pacientes tienen
derrame articular significativo, que de alguna manera amerite
el procedimiento, también puede ser terapéutica.
Sirve para descartar un depósito de cristales (como gota o
seudogota), artritis inflamatoria o artritis infecciosa.
El líquido sinovial en la artrosis es característicamente no tan
inflamatorio, suele ser claro, con viscosidad normal y leucocitos
escasos (<1500-2000 leucocitos/mm3).
c. Imágenes
• Radiografía simple. Las imágenes si son mucho más
significativas sobre todo la radiografía simple, que
mostrará:
o Pinzamiento asimétrico del espacio articular, o sea,
una disminución del espacio articular (no
compromete toda la articulación de manera
homogénea).
o Osteofitos en los márgenes articulares.
o Esclerosis subcondral (línea blanca por debajo de la
línea articular) y formación de quistes subcondrales.
o Discordancia bien documentada entre los hallazgos
radiológicos y los síntomas en la artrosis.
• Respecto al resto de imágenes como la TC y ecografía, no
son un real aporte en atención primaria salvo situaciones
especiales (por ejemplo, tomografía en caso de planificar
cirugía).
• La RMN si tiene una mayor utilidad, sobre todo, en estadios
iniciales porque podría encontrar algunas alteraciones del
cartílago que no son visibles a nivel de la radiografía. Sin
embargo, ninguno de los tres son imprescindibles para
hacer el diagnóstico de artrosis.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 52.
 [ REHABILITACIÓN EN ARTROSIS ]
Tratamiento de rehabilitación
Es importante evaluar a los pacientes con artrosis de la forma
más amplia que sea posible para así poder plantear el
tratamiento, porque a estos pacientes no solamente les afecta
el dolor, sino que les afectan también la limitación funcional, la
disminución del rango, la rigidez, el cambio de rol, es decir, ya
no pueden hacer cosas que antes hacían como cocinar o hacer
el aseo. Es por esto que muchas veces no basta con tratar el
dolor para solucionar los problemas. Para esto se debe hacer
un tratamiento multimodal, donde se incorporen terapias de
rehabilitación, manejo farmacológico, y según las necesidades
del paciente, las técnicas invasivas y cirugías.
Principios básicos del tratamiento de la artrosis
• Entender el dolor: se debe graficar bien el dolor que el
paciente tiene persistentemente, conocer cómo son sus
crisis de dolor, cuándo las tiene, a qué se relacionan, si son
diarias o no.
• Modificar las actividades: la independencia funcional se va
a relacionar con las capacidades corporales, cuánto se
puede mover, cuánta fuerza se tiene y cómo es el mundo
de alrededor. Muchas veces hay que cambiar el entorno
para facilitar las actividades. Con acciones como engrosar
los cuchillos o modificar los baños se pueden generar
grandes cambios en la funcionalidad del paciente.
• Conservar la fuerza y la movilidad: es mucho más fácil
mantenerlas que recuperarlas, es por esto que es mejor
encontrar al paciente de forma precoz y educarlo para así
mantenerlos lo más activos posible.
• Usar músculos más potentes: tratar de seleccionar bien los
músculos con los cuales trabajar. Lo ideal es mantenerlos a
todos tonificados y lo más funcionales posibles, pero hay
que priorizar los que tienen mayor potencia.
• Órtesis y ayudas técnicas: se debe establecer la necesidad
de éstas y prescribirlas de forma correcta y oportuna.
a. Principios básicos del tratamiento de la artrosis
Terapia física o fisioterapia es la aplicación de agentes físicos
como frio, calor o electricidad, con fines terapéuticos. En estos
pacientes habitualmente el fin último es disminuir el dolor,
pero también ayuda a la flexibilización de los tejidos y
contribuye a los ejercicios de mejoramiento de los rangos de
movimiento.
Tipos de fisioterapia
• Termoterapia: aplicación de calor, ya sea calor profundo
como superficial. Es una técnica de fisioterapia que ayuda
a mejorar los rangos, aumentar la flexibilidad y disminuir el
Dra. Patricia Carrasco R.
dolor, sobre todo al comenzar las actividades. Si bien, el
alivio del dolor dura mientras se aplica el agente físico,
puede ayudar para prepararse para el ejercicio o cuando se
tenga que hacer alguna actividad, como, por ejemplo, salir
a hacer trámites. En estos casos sirve ponerse algo caliente
como un guatero, para ponerse en marcha. Es como
encender un motor y esperar que se caliente un poco antes
de andar.
• Crioterapia: aplicación de frio como agente terapéutico,
puesto que, al ser antiinflamatorio, sirve cuando se
terminan las actividades. Después de hacer ejercicio,
kinesiología o de vuelta de hacer los trámites y se tiene algo
de dolor, se puede aplicar frio como un rescate en
respuesta este.
• Parafina: se usa principalmente en la artrosis de mano.
Debido a las virtudes de la parafina y a su contribución
térmica, permite mejorar rangos y la funcionalidad manual.
• Terapia manual y estimulación eléctrica transcutánea
(TENS): no están recomendados porque no tiene mucha
evidencia de generar un impacto positivo en la artrosis.
b. Ejercicio en artrosis
El ejercicio es la piedra angular del manejo no farmacológico de
los pacientes artrósicos. Si bien, el ejercicio es una de las
intervenciones con más evidencia y más recomendada, no hay
que utilizarlo como monoterapia. Es importante desmitificar y
tranquilizar al paciente explicando que el movimiento no es
sinónimo de dolor. No siempre si se mueve más le va a doler
más, por el contrario, si se mueve menos le va a doler más.
También es importante que el paciente aprenda cómo y cuánto
moverse, porque si se sobre exige o realiza movimientos que
sean dañinos, se va a generar más dolor. La clave no es dejar de
moverse, sino que saber cómo hacerlo.
El ejercicio aeróbico, además de favorecer a los pacientes que
tengan riesgo cardiovascular, va a tener un impacto en la
destreza motora y el dolor. Es importante que las actividades
no sean de mucho impacto como trotar o hacer zumba, ya que
no va a tener beneficio, en cambio actividades como la bicicleta
o hacer ejercicios en agua si van a ser favorables.
Los ejercicios de balance y el Taichi tienen evidencia de ser
beneficiosos para estos pacientes. En la artrosis, la
degeneración del cartílago, por ejemplo, en las rodillas, va a
hacer que se pierdan algunos receptores propioceptivos y
también se altere el equilibrio. Es por esto que son importantes
los ejercicios de balance, sobre todo al considerar que en
adultos mayores hay más riesgo de caídas.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 53.
 [ REHABILITACIÓN EN ARTROSIS ]
Un paciente con artrosis que se deja de mover va a tener una
atrofia muscular, lo que producirá que se pierda su capacidad
de estabilizar las articulaciones y si estas están inestables, duele
movilizarlas. Es importante que los pacientes tengan músculos
fuertes para romper este círculo vicioso. Entonces, los ejercicios
de fortalecimiento muscular van a favorecer la funcionalidad, el
control del dolor y la calidad de vida.
Cabe destacar que no hay una estandarización de dosis, es
decir, cuánto ejercicio, qué ejercicio y cuántas veces a la
semana se debe hacer, sino que la indicación debe ser
individualizada para cada paciente.
c. Terapia ocupacional
La terapia ocupacional es otra área a desarrollar en pacientes
con artrosis. La actividad física y la farmacología van a mejorar
las capacidades físicas, la fuerza, el rango y mejorar el dolor,
pero la terapia ocupacional tiene el rol de unir las capacidades
individuales con el entorno. Se enfoca en la educación sobre
técnicas de ahorro de energía y protección articular. Se les va a
enseñar a hacer ciertas actividades, por ejemplo, a cómo llevar
cargas y distribuirlas para que duelan menos los brazos y
rodillas.
También se incluyen modificaciones como adaptar cubiertos o
usar alza baños. Así se puede lograr independencia en
actividades que antes era necesario que fueran supervisadas o
que requirieran ayuda. El uso de órtesis favorece la disminución
del dolor y la funcionalidad, junto al uso de adaptaciones.
d. Ayudas técnicas
Hay que saber que los pacientes mayores de 65 años tienen una
garantía GES de acceso a ciertas ayudas técnicas dentro de un
catálogo. En pacientes con artrosis la indicación más habitual es
el bastón canadiense, porque en estos pacientes que tienen
afectada las caderas o rodillas, el uso de bastón a contralateral,
disminuye hasta en un 30% la carga que se hace en la
extremidad afectada.
El catálogo también incluye bastones de agarre manual (el
típico curvado), bastones de 4 puntas para pacientes con
trastornos de equilibrios, además de andadores y sillas de
ruedas, porque es una garantía que incluye todas las patologías
que un paciente de 65 años pueda tener.
Dra. Patricia Carrasco R.
e. Fármacos en Artrosis.
• AINES: tienen mejor evidencia y están más recomendados,
sin embargo, los pacientes con artrosis requerirán
fármacos por tiempo prolongado y en el caso de los AINES
se asocia a muchos riesgos adversos. Se deben indicar
según el riesgo cardiovascular y gastrointestinal que
tengan los pacientes y preferir los inhibidores específicos
de la COX 2 como celecoxib. Tienen evidencia en dolor a
corto plazo, por lo tanto, no se debe prolongar su uso por
más de una semana. Si se puede se debe preferir
antiinflamatorios tópicos, por ejemplo, en articulaciones
más superficiales como de rodilla y mano, usar diclofenaco
u otro antiinflamatorio en gel tiene mucho beneficio
sintomático y menos riesgo que utilizarlos de forma oral.
• Paracetamol: funciona mejor en terapia combinada y a
corto plazo, pero como monoterapia comparado con
placebo no tiene evidencia de ser efectivo.
• Duloxetina: un antidepresivo dual que tiene también un rol
en el dolor y se ha demostrado que como monoterapia o
combinado con AINES mejora el dolor y la funcionalidad en
pacientes con artrosis.
• Tramadol: es un opioide débil y tiene evidencia de tener
efectos en periodos prolongados hasta 1 año. Muchas
veces es preferible de usar que los AINES cuando se sabe
que habrá que darle tratamiento al paciente por tiempo
prolongado o pacientes que tengan contraindicación de
AINES por patologías asociadas.
• Condroitina/Glucosamina: a los pacientes suele gustarles
mucho porque son muy conversados, pero no tienen una
evidencia que sustente su uso.
• Piascledine: hecho de compuestos saponificables de la
palta y tiene evidencia de asociarse a una mejoría del dolor
y de la funcionalidad de los pacientes.
f. Técnicas invasivas.
Estas técnicas se indican en pacientes en los que las terapias
anteriores no surtieron un efecto suficiente en el dolor y la
funcionalidad. Existen infiltraciones articulares de:
• Corticoides: lo más clásico es la infiltración de corticoides,
que a nivel de la rodilla y la articulación trapecio
metacarpiana se pueden hacer solo con guía anatómica,
pero para cadera hay que acceder con guía ecográfica.
Tiene evidencia de ser mejor que el placebo en mejorar
dolor y funcionalidad, pero hasta por 6 semanas.
• Ácido hialurónico: el procedimiento también es llamado
visco suplementación. El ácido hialurónico una molécula
que captura mucha agua y favorece el movimiento de la
articulación. Se indica principalmente en pacientes con
artrosis de rodilla que se sientan muy crepitantes y “secas”.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 54.
 [ REHABILITACIÓN EN ARTROSIS ] Dra. Patricia Carrasco R.

No tienen evidencia tan consistentes como los corticoides, Tabla 20. Recomendaciones para abordajes físicas,
pero cuando muestra resultados beneficiosos, estos se psicológicas y mentales para el manejo de osteoartritis de
pueden extender hasta por 13 semanas. mano, rodilla y cadera
• Plasma rico en plaquetas: tiene menos estudios, sin
embargo, a través de factores de crecimiento y el rol que
tiene en la curación de tejidos, podría tener efectos
positivos, sobre todo en artrosis de rodilla.
• Toxina botulínica: no está muy recomendada. Más que un
rol físico que vaya a desinflamar o mejorar la lubricación,
su efecto es bloquear ciertos nociceptores y evitar o alterar
la conducción del estímulo doloroso.

Evidencia del manejo farmacológico y no farmacológico

En el año 2019 el Colegio Americano de Reumatología publicó

una guía donde se generaron una serie de recomendaciones
respecto de distintas intervenciones en las articulaciones de
mano, rodilla y cadera.
Tabla 21. Recomendaciones farmacológicas para el manejo
de osteoartritis de mano, rodilla y cadera
Dentro del tratamiento no farmacológico, el ejercicio y las
estrategias de autoeficacia y automanejo, que son sesiones de
educación donde se le entregan a los pacientes herramientas
para convivir con su patología, tienen evidencia en las 3
articulaciones. La baja de peso, el Taichi y el uso de bastón
tienen evidencia en las articulaciones que tienen más carga,
que son cadera y rodilla. Las órtesis tibio femoral y la de mano
también tienen evidencia. No se recomiendan la estimulación
eléctrica transcutánea (TENS), la terapia manual ni la
iontoforesis.

En cuanto al tratamiento farmacológico, los fármacos

altamente sugeridos para las 3 articulaciones son los AINES
orales, pero hay que recordar que se deben usar por periodos
cortos. Los AINES tópicos tienen buena evidencia en rodilla y
también pueden tener un rol en mano. El paracetamol,
duloxetina, tramadol y otros opioides, para casos de pacientes
puntuales que tengan dolor muy severo, están sugeridos no de
forma muy consistente, pero transversalmente para las 3
artrosis que se estudiaron. Los bifosfonatos, el metotrexato,
glucosamina y condroitina están desaconsejados en estos
pacientes.
Al comparar ambas tablas se ve que la de fármacos tiene más
recomendaciones de no usar, lo que nos indica que los
fármacos no son la respuesta a la artrosis, no hay ningún
fármaco que de verdad genere un cambio en cómo va a
progresar la enfermedad, por lo tanto, el enfoque debe ser
desde el punto de vista de la funcionalidad del paciente y ser
preventivos. Si se tienen los primeros signos de artrosis, hay
que educarlo para que progrese de la mejor manera, que sepa
que tener artrosis no significa que va a terminar con una
prótesis o usando bastones, y si los usa, hay que entrenarlos en
utilizarlos y que sepa que usar ese bastón no se va a relacionar
a que no pueda caminar, jugar con sus nietos o ir a la feria. Se
debe tener un enfoque que aborde al paciente ampliamente y
se haga cargo de las preocupaciones que tiene, que
probablemente sean mayores a causa de la limitación funcional
más que del dolor.

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 55.
 [ REHABILITACIÓN EN LUMBAGO Y LUMBOCIÁTICA ]
REHABILITACIÓN EN LUMBAGO Y LUMBOCIÁTICA
Dra. Ileana Escobar G.
Conceptos
• Lumbalgia: es el tipo de dolor que se produce bajo los arcos
costales por sobre las crestas iliacas en la zona posterior.
• Lumbociatalgia: es el dolor que se produce en zona
lumbar, pero irradia hacia alguna de las extremidades.
En estos dolores es importante reconocer si existe dolor
nociceptivo somático, neuropático visceral o mixto, pues su
manejo es diferente. También debemos clasificarlo según la
escala visual análoga en leve (< de 4 ptos EVA), moderado (4-6
ptos EVA) o severo (> 6 ptos EVA). Finalmente recordar que un
dolor se define como crónico cuando dura más de 3 meses.
Para identificar el dolor neuropático se puede utilizar la
encuesta DN4, bastante simple y validada en Chile. En que al
obtener respuesta SI a al menos 4 de 7 preguntas es posible
caracterizar el dolor como neuropático. Esto es importante
porque el manejo será diferente, será farmacológico y se debe
estudiar la causa.
Epidemiología
Patología más prevalente a nivel mundial DCMES (dolores
musculoesqueléticos) es la lumbalgia. Casi un 85% NO recibirá
un diagnóstico específico de ellos y un 10-15% lo presentarán
de forma crónica. Al menos 2/3 de la población lo padecerá al
menos 1 vez en la vida.
Anatomía
Se debe reconocer las estructuras lumbo sacras que pudieran
generar dolor. Estas son las que presentan inervación como:
• Huesos o articulaciones: vértebras y facetas articulares.
• Músculos y fascias.
• Ligamentos: Ligamento longitudinal anterior, posterior e
interespinoso.
• Disco: Anillo externo (es la estructura inervada de los
discos y por eso son potenciales generadores de dolor) y
disco potencialmente dañado.
• Raíces nerviosas de cada nivel.
Dra. Ileana Escobar G.
Estructuras no inervadas y por lo tanto no productoras de
dolor:
• Disco: anillo interno y núcleo pulposo.
Etiología
a. Causas frecuentes de dolor lumbar
Patología dentro de la columna:
• Discopatías con o sin hernia del núcleo pulposo (HNP),
ruptura de anillo de disco intervertebral.
• Facetas: Artrosis y quistes, estos quistes son los que
pudieran generar compresión de estructuras.
• Estenosis de canal raquídeo, puede generar claudicación y
dolor.
• Siempre pudieran estar presentes las causas infecciosas,
traumáticas o tumorales.
También existe patología o estructuras fuera de la columna que
generen lumbalgia como:
• Cadera (las más frecuentes): Artrosis que es de las más
comunes, pinzamientos, bursitis entre otras.
• Dolor miofascial.
• Patología sacroilíaca
• Dolor pélvico, que son causas menos frecuentes, pero que
debemos recordar pues los pacientes difícilmente referirán
a esta zona su dolor, pero sí reconocerán la irradiación a
zona lumbar. En mujeres son frecuentes el atrapamiento
del nervio pudendo y las endometriosis.
• Coccigodinia, que es el dolor en el coxis y puede irradiar
generando lumbalgia.
b. Causas de lumbociatalgia
• HNP L4-L5 y HNP L5-S1 con compresión radicular. Son las
más comunes y la primera el L4-L5.
• Atrapamiento de nervio ciático
• Síndrome miofascial: piriforme es el más común.
• Artrosis facetaria: depende de compromiso de recesos
laterales y foraminales Se produce cuando se sobrecarga la
articulación facetaria por inestabilidad, posturas u otras se
hipertrofian y pueden comprimir otras estructuras a su
alrededor.
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Estudio • Examen físico de columna: se debe evaluar la postura y

asimetrías de la columna. Hay que realizar los movimientos
a. Historia clínica. propios de la columna: flexión anterior del tronco,
extensión del tronco, inclinaciones laterales (flexión lateral
• Dolor mecánico o inflamatoria (preguntar por dolor en hacia derecha e izquierda) y rotaciones del tronco (estas
relación a reposo o actividad). últimas idealmente en posición sentado, ya que así
bloquea el tren inferior y se observa de mejor forma).De
• ALICIA (antigüedad, localización, intensidad, carácter,
esta forma se determinan qué movimientos son los que
irradiación, atenuantes/agravantes).
están más limitados. También se le pedirá al paciente que
• Método de alivio del dolor: Es importante insistir porque
haga la marcha, no solo una marcha normal, sino que
muchos pacientes realizan actividades inadecuadas
también en punta y talón, de forma de evaluar los
pudiendo lesionarse y aumentar riesgo cardiovascular,
miotomas afectados.
renal, etc.
• Evaluar la pérdida de fuerza y de sensibilidad (¿se le
duerme la pierna?).
• Alteraciones de la marcha (¿se ha caído?).
• Impacto en la función, para esto hay que preguntar qué
actividades de la vida diaria le cuesta hacer.

b. Examen físico

• Test de elevación de la pierna: para este se debe poner al

paciente en decúbito supino, extender la cadera con la
rodilla extendida. Lo que se produce en este movimiento
es el estiramiento de la raíz o del nervio y producirá dolor.
También se puede medir los grados de flexión, al menos se
espera conseguir 45-50° hasta 60° de flexión, no siendo
necesario llegar a los 90°. Evaluar ambos lados (el afectado
y el contralateral) y se indica en la ficha clínica ETP +
derecho/izquierdo. Si es positivo se debe sospechar la Figura 60. Movilidad de la cadera
comprensión radicular/nerviosa a estudiar, por herniación
o aumento de volumen. La dorsiflexión de tobillo aumenta • Examen físico de cadera
sensibilidad del test, y el dolor suele aumentar o se o Evaluar el rango de movimientos: Con el paciente en
produce el dolor si aún no se ha producido. decúbito supino iniciar una flexión de la cadera, ya sea
activa o pasiva. Después se realizan las rotaciones,
tanto interna como externa y finalmente se hace la
prueba de abducción de las caderas. Lo ideal es que se
puedan evaluar los dos lados para hacer una
comparación entre ellos.

Figura 61. Examen físico de cadera: rangos de movilidad de cadera

Figura 59. Test de elevación de la pierna.

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o Después de esto se realiza una prueba como el test de donde están las sacroilíacas por encima del trocánter,
Patrick o el test de FABERE, con el paciente acostado por 45 segundos. El paciente lo que va a sentir es un
boca arriba, y se hace una flexión, abducción con dolor en la zona sacroilíaca por inflamación o alguna
rotación externa (siglas: FABERE), y se hace una patología en la zona.
compresión hacia abajo al mismo tiempo en la cadera y
en la rodilla. Aquí el paciente nos va a determinar si el
dolor lo siente hacia las sacroilíacas o en la cadera.

Figura 64. Compresión sacroilíaca.

• Evaluación neurológica
o Miotomas. Para evaluar la parte neurológica se inicia
evaluando la fuerza/actividad muscular por miotomas.
§ El miotoma más proximal (L1) es el ilipsoas, que
tiene como función la flexión de la cadera con la
rodilla flexionada. Tiene contributorios de L1, L2 y
Figura 62. Test de Patrick o FABERE.
L3. (fig. 65-A)
o El otro examen es el test de Trendelemburg. Se hace § Avanzamos al miotoma inferior, el L2 -L4, que es
con el paciente de pie, el lado que queremos evaluar es el grupo de los aductores que se encargan de la
el que mantendrá el pie apoyado en el piso y con el otro aducción de la cadera. Tiene contributorios de L2,
vamos a pedir que flexiones la rodilla con un pie en el L3 y L4 (fig. 65-B)
aire. De esta forma, el glúteo medio no va a poder § Por debajo, está el cuádriceps que es un musculo
mantener la alineación de la pelvis, ya que no es que tiene como función la extensión de la rodilla.
competente (ya sea por debilidad, atrofia por problema A este nivel tenemos fibras de L2, L3 y L4, pero se
en la cadera, artrosis de la cadera, o por una sabe que predominan L3 y L4 (fig. 65-C)
radiculopatía a nivel de L5 que no le permite tener una
adecuada fuerza muscular en la zona), hay un
desequilibrio de la pelvis cuando le pedimos que se
coloque de pie.

Figura 63. Test de Trendelemburg.

o Otra prueba que se puede ser para evaluar la

articulación sacroilíaca es la compresión de la
articulación (sacroilíaca). se pone al paciente en
decúbito lateral y se hace una compresión vertical y C
sostenida con las dos manos hacia abajo justo al nivel Figura 65. Miotomas.

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o Dermatomas. Posterior a la evaluación de la fuerza, se
realiza evaluación de la sensibilidad por dermatomas.
Así tenemos que el L1, en el tercio medio del muslo
tenemos el L2 de forma diagonal, y el L3 nos abarca un
poco de lo que es la cara medial de la rodilla y encima
de la rótula, el L4 va por la cara medial de la pierna
tomando el maléolo medial, y el L5 toma la cara lateral
de la rodilla, la cara anterolateral de la pierna y el dorso
del pie. El S1 va a tomar el maléolo lateral y el borde
lateral del pie y se va a ir a la parte posterior de la
pierna.
Figura 66. Dermatomas.
o Reflejos osteotendinosos
Los ROT que hay en la columna lumbosacra van a ser el L4 y el
S1. Los demás no tienen reflejos.
El L4 tiene su sensibilidad en la cara medial de la pierna. Su
parte motora se evalúa por el tibial anterior, que se encarga de
la dorsiflexión del pie (y un poco de inversión), por eso se le pide
al paciente que camine en puntas y en talón. Está integrado por
el reflejo patelar (fig. 67-A).
El L5 tiene su sensibilidad en el dorso del pie, abarcando
también el hallux. Su parte motora se evalúa con el extensor
común de los dedos y el extensor del hallux. No tiene reflejo
(fig. 67-B).
El S1 tiene su sensibilidad en la cara lateral de la pierna,
abarcando el maléolo lateral. La parte motora se evalúa en los
peroneos, para hacer una eversión del pie, sino que también los
gastrocnemios, que hacen la flexión plantar. Su reflejo es el
aquiliano (fig. 67-C).
Dra. Ileana Escobar G.
A B C
Figura 67. Reflejos osteotendinosos.
Síndrome del Piriforme
Es un diagnóstico diferencial de las lumbiciatialgias, bastante
frecuente. Es un músculo corto, rotador externo y abductor de
cadera. Corresponde a un dolor miofascial, con punto gatillo en
el piriforme. El dolor no es en la zona lumbar sino más bien en
la zona glútea, que se irradia hacia la cara posterior de la pierna,
pero no llega a la rodilla y no baja hacia el resto de la pierna. No
debería tener sensibilidad alterada ni reflejos alterados.
Figura 68. Dolor miofascial.
La mayoría de las maniobras están dirigidas a activar la
contracción de este músculo y con esto generar dolor. Dentro
de las más recomendadas está el test activo del piriforme
(imagen A), en el que al paciente en decúbito lateral con una
flexión de cadera, se le hace una resistencia a la abducción y
rotación externa de la cadera, generando dolor en el piriforme.
Tiene una sensibilidad del 88% y una Especificidad del 83%. Una
modificación de este test es ubicar al paciente en esta misma
posición y mantenerla, lo que activa el piriforme y puede
generar dolor. El test de Pace (imagen D) se realiza con el
paciente sentado, se le aplica resistencia a la abducción de las
caderas, lo que puede generar dolor en el piriforme. También,
la palpación en el punto gatillo del piriforme puede reproducir
el dolor.
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Primero en todos los pacientes se solicita un perfil bioquímico

(hemograma y VSG). De acuerdo a las características de cada
paciente, es decir, si hay banderas rojas o alguna otra situación
que haga sospechar (por ejemplo, consumo crónico de
corticoides o drogas), se pide una radiografía de columna.
Siempre el electrodiagnóstico se deja para el final, una vez ya
se han solicitado los estudios de imágenes, y es solicitado por
el especialista, una vez que el paciente ya ha sido derivado.

• Radiografía de columna lumbosacra

Es el método de estudio inicial y se prefiere por sobre una RM

o un TC. Se pide una proyección AP y lateral lumbosacra, de pie
o con apoyo, siempre que sea posible.

En patologías degenerativas se piden proyecciones dinámicas

(flexión y extensión) donde se sospeche inestabilidad, no en
Figura 69. Exploración en búsqueda del síndrome del piriforme
traumatismos, ya que en estas posiciones se logra determinar
bien el grado de inestabilidad. Por ejemplo, en una discopatía
c. Banderas rojas
degenerativa observaremos una listesis grado 1 en una
proyección estática, pero en la proyección en flexión
Siempre se debe recordar que existen banderas rojas en el observaremos que era realmente una listesis grado 2.
paciente que tiene dolor lumbar crónico:
La proyección oblicua se utiliza cuando se sospecha una
• Dolor torácico asociado. espondilolisis. Es lo que observamos en la imagen del perrito
• Disfunción vesical o intestinal. escocés, donde vemos que hay una fractura de la pars articular,
• Problemas concomitantes de salud. que producirá dolor e inestabilidad.
• Trastornos de la marcha, anestesia en silla de montar.
• Antecedentes de algún tipo de cáncer.
• Fiebre o pérdida de peso inexplicable.
• Déficit neurológico progresivo.
• Edad de inicio menor de 20 o mayor de 55 años.

d. Imagenología.

La Asociación Chilena para el estudio del dolor (ACHED)

recomienda para los pacientes con dolor lumbar solicitar los
siguientes estudios en este orden:

Problemas
Disfunción vesical
Dolor torácico concomitantes de
o intestinal
salud

Trastornos de la
Fiebre, pérdida de Antecedentes de
marcha, anestesia
peso inexplicable carcinomas
en silla de montar

Déficit
Edad de inicio <20
neurológico
o >55 años
progresivo
Figura 70. Radiografía lumbosacra.

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• TC Lumbar
Se utiliza para determinar la anatomía, particularmente los
elementos óseos. Se puede ver, por ejemplo, si hay una
discopatía con osteofitos. No se utiliza para ver estructuras
blandas, a diferencia de la RM.
Figura 71. TC lumbar
• RM Lumbar
Es superior a la TC para identificar los estadios de las
discopatías, ver el canal medular, compresión neurológica, etc.
Figura 72. RM lumbar
Tratamiento
a. Manejo Farmacológico
Las premisas son:
• No asociar 2 AINEs, ya que no es necesario y se aumentan
los efectos adversos gastrointestinales, cardiovasculares y
renales.
• Lo recomendado es usar la menor dosis efectiva por el
tiempo más corto que permita el control de síntomas. Es
decir, indicarlo idealmente por 5 días, máximo 7 días.
Dra. Ileana Escobar G.
• Existen co-analgésicos como la amitriptilina que tiene un
efecto techo y, además, presenta muchos efectos adversos
sobre todo en el adulto mayor.
• Cuando estamos en presencia de dolor crónico, es
preferible iniciar un opioide débil (tramadol) en lugar de
AINEs.
En la tabla 22 se plantea el manejo de dolor lumbar (de tipo
nociceptivo somático) según el Consenso Chileno de Dolor
2018 (ACHED). En el dolor leve, se recomienda usar
Paracetamol, Ibuprofeno, Naproxeno y Celecoxi
Para el dolor moderado, se pueden usar todos los
anteriormente nombrados, siempre recordando los riesgos GI,
CV y Renal, y se puedo asociar a opioides débiles, como el
Tramadol. También puede utilizarse la Codeína e incluso la
Buprenorfina a bajas dosis. Sabemos que esta última está
incluida en otros programas y no es de acceso fácil para muchos
pacientes.
Ya el manejo del dolor severo no debería estar en manos del
médico general, sino que de especialista.
Tabla 22. Manejo farmacológico del dolor lumbar
- Consenso ACHED 2018
El Dolor neuropático va a ser manejado con otro tipo de
medicamentos, como, por ejemplo, la Duloxetina, Venlafaxina,
Amitriptilina, Pregabalina o Gabapentina. También existen
tratamientos tópicos como la Lidocaína. En un dolor leve se
inicia con dosis bajas. Si es un dolor moderado, se van
incrementando las dosis y se adicionan los opioides débiles. Por
último, el dolor severo también es de manejo de especialista.
Tabla 23. Manejo farmacológico del dolor neuropático
- Consenso ACHED 2018
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b. Manejo del dolor
El primer contacto de estos pacientes probablemente será con
un médico general, donde se deberá indicar las siguientes
medidas para el manejo del dolor:
• Control de peso.
• Hábitos saludables (OH, Tabaquismo, etc.)
• Realizar actividad física, de acuerdo a la función de cada
paciente.
• En las indicaciones de ejercicio se recomienda, para
mejorar la adherencia, darle una instrucción específica al
paciente, no la indicación general de “realizar ejercicio”,
sino que especificar: el tipo de actividad, cuanto tiempo,
cuántas veces por semana, etc.
• Manejo inicial: médico general y kinesiólogo.
• Rx. de columna, VHS, perfil bioquímico y hemograma.
• Derivación a especialidades (fisiatría, columna:
neurocirugía, traumatología)
Una vez realizado el manejo farmacológico inicial, además del
manejo por kinesiólogo, con una buena adherencia tanto a las
medidas generales, las farmacológicas y al tratamiento
kinésico, y esto no ha tenido el efecto esperado, entonces se
procede a realizar la Rx de columna, VHS, Perfil bioquímico y
hemograma, y luego considerar derivación a especialidades
según sospecha diagnóstica a Fisiatría, Neurocirugía (columna),
Traumatología.
c. Manejo rehabilitador
Tiene como principal objetivo evitar la cronificación del dolor.
Son útiles el mindfulness y el autocuidado. El médico fisiatra
realiza las siguientes acciones:
• Vuelve a evaluar para identifica imbalances musculares y
sus causas, para tratarlas.
• Ofrece procedimientos para manejo del dolor como
infiltraciones.
• Determinar si se necesita estudios de electrodiagnóstico.
• Manejo Farmacológico, que dependerá del nivel del dolor
y causas de base.
El psicólogo es muy importante para el manejo de estos
pacientes, sobre todo porque son pacientes que suelen tener
un dolor crónico y han ingresado a un círculo vicioso, donde
tienen atrofia y dolor, por lo que no pueden trabajar bien su
musculatura, lo que genera imbalances en otras cadenas
musculares, lo que a su vez, genera una retroalimentación que
perpetúa este círculo vicioso. Realiza las siguientes acciones:
Dra. Ileana Escobar G.
• Hablar de la adherencia al tratamiento y las ganancias que
puede traer ocuparse de forma positiva de su patología.
• Trabajar con los trastornos adaptativos y otros
diagnósticos de salud mental, que se producen porque el
paciente siente que está perdiendo funciones y
capacidades, por lo que se niega a aceptarlo o tomar
medidas para mejorarlo.
• La terapia cognitivo conductual y la relajación progresiva
son herramientas de mucha utilidad.
El terapeuta ocupacional:
• Evalúa al paciente como un todo, viendo qué actividades
realiza el paciente en su vida diaria
• De acuerdo a este análisis realiza educación postural,
adaptaciones y las sugerencias necesarias, hasta la re-
inserción laboral.
El kinesiólogo:
• Reeducación postural.
• Ejercicios variados: flexibilización, resistidos progresivos,
aeróbicos, balance, etc.
• Técnicas para manejo miofascial.
• Kinesiotapping.
• En último lugar, como adyuvantes, el uso de medios físicos.
La educación postural es muy importante ya que cada vez que
nosotros tomamos una postura inadecuada la presión
intradiscal aumenta. Para esto sirven las Escuelas de Espalda,
que se encargan de educar respecto a la postura, sin embargo,
no están disponibles en Chile.
En la figura 73 se reflejan algunas presiones según distintas
posturas adoptadas: si la persona está de pie, la presión es de
un 100%, acostado boca arriba es un 25%, acostado de lado un
75%, etc.
Figura 73. Presión en diferentes posiciones
Se debe complementar con el control de peso y la realización
de actividad física de acuerdo a edad y función de cada
paciente, sin olvidar ver al paciente como un todo: trabajo,
recursos en casa, redes de apoyo, sexualidad, etc.
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 [ REHABILITACIÓN EN LUMBAGO Y LUMBOCIÁTICA ] Dra. Ileana Escobar G.

El Fisiatra, una vez que ya agotó todas sus herramientas como

la terapia física, el manejo farmacológico y educación, y aún así
no se logra la analgesia, entonces se debe considerar la
derivación a Unidades de Dolor Crónico No Oncológico y la
utilización de fármacos como opioides fuertes u opioides
débiles a los que es más difícil tener acceso desde fisiatría.

Mensajes para la casa

• No todo dolor lumbar/lumbociática es HNP.

• La anamnesis y la semiología son claves para descartar
diagnósticos diferenciales.
• Identificar el dolor neuropático es indispensable para el
manejo farmacológico adecuado.
• La Rx de columna lumbosacra es el examen radiológico
inicial para el abordaje de estas patologías.
• Recordar banderas rojas.
• La educación es la intervención con mayor evidencia en el
manejo del dolor.
• Recordar causas fuera de la columna lumbar.

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 [ DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO ] Dra. Ileana Escobar G.

DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO

Dra. Ileana Escobar G.

Conceptos Tabla 24. Características del dolor

Dolor somático Dolor Dolor visceral
Dolor. La Asociación internacional para el estudio del dolor superficial somático
(IASP) lo define como una sensación desagradable y una profundo
Localización Piel, mucosas, Músculos, Vísceras,
experiencia emocional (cada individuo lo puede interpretar
de los noci- tejido celular tendones, corazón,
diferente) asociada con daño tisular real o potencial. ceptores subcutáneo huesos, pulmones,
ligamentos, tracto gastro
En la figura 74 podemos evidenciar un ejemplo claro de cómo fascias intestinal,
un individuo sentado sobre unos clavos está tranquilo sin páncreas,
presentar dolor, esto está asociado a su procesamiento hígado,
cognitivo de la información, psicológico, cultural, religioso, etc. riñones,
vesícula, vejiga
Estímulo Eventos Stress, injuria Distención de
potencial químicos, mecánica, órganos,
térmicos y calambre, espasmo
mecánicos isquemia, muscular,
externos. inflamación tracción,
Alteraciones isquemia,
dermatológicas inflamación
Localiza- Bien localizado Localizado o Bien o
ción difuso e pobremente
Figura 74. irradiado localizado
Calidad Carácter Sordo, Dolor
El dolor se ha clasificado de acuerdo al tiempo de evolución en: pulsátil, calambres punzante, tipo
punzante, pinchazo que
• Dolor agudo: menor a un mes. Tiene una función quemante en ocasiones es
referido
protectora, generalmente ante daño o lesión identificable.
Síntomas y Hiperalgesia, Sensibilidad Cortejo
• Dolor crónico: permanece o recurre por más de 3 meses. signos hiperestesia, cutánea, vegetativo:
asociados alodinia, hiperactividad náuseas,
Respecto a las estructuras donde se causa el dolor, o el tipo de sensibilidad simpática, vómitos,
dolor que se produzca, el dolor se clasifica en: cutánea espasmos sudoración,
musculares variación de la
• Dolor nociceptivo: es aquel dolor donde los nociceptores TA y FC
se activan por un estímulo nocivo, que puede ser Ejemplos Quemaduras Tendinitis, Cólicos,
mecánico, térmico, entre otros, generando una respuesta clínicos solares, dolor de apendicitis,
de retirada. Este dolor es de protección, su intensidad y térmicas o artritis, dolor pancreatitis,
químicas, miofascial dolor de úlcera
duración dependen de la modulación de las señales de cortes y péptica,
lesión. Puede ser somático (que se siente en la piel, contusiones en distención
músculos, tendones o huesos) o visceral. la piel vesical.
• Dolor neuropático: no es de protección, sino que alerta
ante alteraciones en el sistema somatosensorial tras un En el procesamiento de la información del dolor, una vez que
funcionamiento anómalo de los mecanismos de se recibe un estímulo térmico, la célula nociceptora especialista
información y transmisión del estímulo nervioso. en los rangos de temperatura elevados, capta y transfiere la
información a través de un estímulo nervioso a las vías
Una vez se conjugan el dolor neuropático y nociceptivo dan ascendentes sensitivas que llegan hacia el asta dorsal de la
lugar a un dolor mixto, por ejemplo, un paciente con una HNP medula espinal. A este nivel ya existen algunas formas de
con una radiculopatía en L5, ya que tiene un dolor de origen modulación, expresión genética y neurotransmisores que
somático más un dolor de origen neuropático. Las pueden inhibir o facilitar el estímulo. Luego, la información se
características de cada tipo de dolor se muestran en la tabla 24. dirige hacia el tálamo y la corteza cerebral, donde finalmente
Medicina Física y Rehabilitación
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 [ DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO ]
ocurre la percepción del estímulo, además de la integración de
emociones, experiencias previas y factores psicológicos,
individuales, culturales, religiosos, etc.
Todos los estímulos requieren del procesamiento de la
información a fin de generar una respuesta de retirada de la
mano (o no). Si en algún punto se alteran los mecanismos de
control y manejo del dolor de manera aguda reiteradas veces
podemos hablar de dolor crónico, ya que la vía no funciona de
forma infinita, esta se modifica y produce cambios a nivel del
balance de vías inhibitorias y excitatorias, lo que produce un
procesamiento equivocado de la información. Al reiterar
muchas veces el estímulo, la actividad cerebral de las áreas que
siempre participan en el dolor va a activar otras áreas que
estaban “en la banca”. Esto también va a pasar con otras
neuronas de la periferia, modificando la actividad cerebral.
Entonces, la regulación de todo el proceso va a ocurrir de forma
errónea, generando el dolor crónico y produciendo una
plasticidad neuronal para perpetuar el circulo vicioso del dolor.
La importancia del tratamiento del dolor crónico radica en
evitar que el paciente llegue a la sensibilización central (fig. 75),
que es algo temido. Una vez que se produce la reorganización
de la estructura anatómica de la sinapsis en la médula y en la
corteza cerebral, se expanden los campos receptivos, llegan
estímulos que antes eran sub umbrales y ahora llegan a ser
estímulos efectivos, entonces como las células están más
alertas y hay más áreas activas, se produce una respuesta
exagerada a los estímulos somáticos, somatosensoriales,
mecánicos, térmicos y por ende, vamos a tener el dolor
espontáneo, la hiperalgesia y la alodinia. Esto es básico para
comprender la fibromialgia y el síndrome doloroso regional
complejo.
Figura 75. Mecanismo de la sensibilización central
En suma, la percepción es el último proceso, que ocurre en la
corteza cerebral y ese proceso está influenciado por todas las
experiencias personales previas. Los nociceptores allí no se van
a apagar y esas neuronas especializadas no van a cambiar los
receptores que tienen. La producción de los neurotransmisores
Dra. Ileana Escobar G.
como la sustancia P y el glutamato, van a continuar
perpetuando este proceso.
En la siguiente curva (fig. 76), en el eje horizontal está la
intensidad del estímulo y en el vertical la intensidad del dolor.
Al principio, en la curva normal (fig. 76 – curva azul) se da una
respuesta normal, es decir, que debe haber una intensidad más
o menos importante del estímulo para causar una respuesta de
dolor. Una vez que el paciente se encuentra sensibilizado, lo
que sucede es que con cero o muy poco estímulo se produce
inmediatamente una hiperalgesia (fig. 76 – curva roja).
Figura 76. Curva del dolor
No todos los pacientes que tienen dolor crónico van a llegar a
este punto. El objetivo del tratamiento es hacer que no todos
los focos se enciendan y que ese tipo de respuesta exagerada
no suceda. Frente a un paciente con dolor crónico debemos
evaluar todos los factores que le están produciendo dolor,
hacer una educación adecuada al paciente, y un manejo
farmacológico adecuado. Hay que explicar que no se le puede
mantener con AINES, por riesgo de daño renal, gastrointestinal
o cardiovascular.
Manejo del dolor crónico no oncológico
El objetivo siempre va a ser evitar que el paciente llegue a tener
una sensibilización central.
Generalmente, el dolor crónico se puede asociar a un paciente
que está con un dolor que puede aliviar algunos días pero que
nunca desaparece por completo. Muchas veces, por la
movilidad reducida, el paciente tendrá atrofia por desuso,
rangos limitados del movimiento, limitaciones en la vida laboral
o social, ansiedad, alteraciones en el sueño, por lo que será
necesario evaluar también la esfera de salud mental, con un
manejo multidisciplinario, es decir, se atenderá con un médico,
psicólogo, kinesiólogo (si es dolor musculoesquelético),
asistente social o derivación a otras especialidades para más
estudios.
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 [ DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO ]
No todos los pacientes con dolor crónico deben ser atendidos
en las Unidades de Dolor por especialistas. De acuerdo con la
intensidad del dolor, se puede manejar con recursos que
existen en APS. La evidencia avala la educación (entendimiento
de su patología), actividad física dirigida (qué puede o no hacer)
y adecuado uso de los analgésicos (preferir opioides débiles y
coadyuvantes como paracetamol, o amitriptilina).
Fibromialgia
El paciente con fibromialgia ya tiene sensibilización central, un
umbral más bajo de respuesta para percibir o sentir el dolor. Al
preguntar cómo se siente, la mayoría de las veces responderá
que tiene dolor, ánimo bajo, fatiga, problemas de
concentración y memoria, mialgias, cefaleas y alteración del
sueño.
Para identificar a quienes tienen este cuadro, el Colegio
Americano define algunos criterios en 2016. Se utilizan 2
escalas. El diagnóstico es básicamente clínico y de exclusión,
pero se deben depurar todos los diagnósticos de patología
concomitante (por ejemplo: hernia cervical, artrosis de rodilla).
En el Índice de Dolor Generalizado (WPI: Widespread Pain
Index), se le pregunta al paciente si ha tenido dolor en alguna
de las 19 áreas específicas que se señalan, en los últimos 7 días,
excluyendo dolores por traumatismos (fig. 77). Se marcan los
puntos señalados por el paciente (por anterior y posterior) y
luego se hace una sumatoria de estos. Luego se aplica la Escala
de Severidad de Síntomas (SSS: Symptom Severity Score), en la
que además de indicar si hay fatiga, se pregunta por
alteraciones de concentración, sueño, memoria, calambres,
cefalea o depresión. También se suman los puntos. Finalmente
se suma este resultado más lo obtenido en el WPI y según el
resultado se puede hacer el diagnóstico.
Figura 77. Puntos dolorosos del WPI
Dra. Ileana Escobar G.
Tabla 25. Diagnóstico de fibromialgia
WPI ≥ 7 + SSS ≥5 WPI ≥ 3-6 + SSS ≥9
Según el Consenso Chileno para estudio del dolor, frente a
sospecha de fibromialgia, se debe solicitar al menos:
• VSG
• Creatinfosfoquinasa
• Perfil tiroideo
Tratamiento
De acuerdo con la intensidad, ya sea leve, moderado o severo,
se usarán algunos fármacos, como los neuromoduladores
(Pregabalina, Duloxetina, Venlafaxina, Gabapentina), AINES
(Paracetamol, Celecoxib) u Opioides débiles, según escala EVA.
No estaría indicado Ketorolaco, Ketoprofeno, Ibuprofeno, entre
otros.
Tabla 26. Clasificación del dolor
Dolor leve Dolor moderado Dolor severo
< 4 puntos EVA 4-6 puntos EVA > 6 puntos EVA
Se debe indicar kinesiología de ser necesario (ejercicio
aeróbico, estiramientos, actividades en piscinas), educación
sobre dolor crónico y actividad física, manejo por salud mental
y derivar a fisiatra en caso de persistencia (p.e. dolor moderado
a severo que no permita avanzar en el tratamiento).
Síndrome doloroso regional complejo
Anteriormente conocido como atrofia de Sudeck o la distrofia
simpática refleja. El dolor que produce no sólo tiene
características de dolor neuropático, sino que también tiene
relación con algún evento que pudo haber ocurrido antes en las
extremidades inferiores y superiores (fracturas o esguinces).
Se produce edema, dolor desproporcionado a estímulos
(hiperalgesia) o con estímulo no doloroso (alodinia), cambios
vasomotores como calor o aumento de temperatura,
disminución de la movilidad, atrofia, cambios en anexos
cutáneos, con respecto a la extremidad contralateral. En la
radiografía se podrían apreciar cambios en la mineralización
ósea, como osteopenia.
El diagnóstico es clínico, con los criterios de Budapest (tabla 4).
Al igual que en la fibromialgia, debe existir otro estudio de base
donde se debe evidenciar que no haya otra patología que
explique el cuadro (p.e. erisipela, celulitis, etc).
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Universidad de Concepción 66.
 [ DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO ]
Tabla 27. Criterios de Budapest para SDRC
(1) Dolor contínuo que es desproporcionado a cualquier
acontecimiento desencadenante
(2) Debe estar presente al menos un síntoma en 3 de las 4
categorías siguientes:
• Sensorial: hiperestesia y/o alodinia
• Vasomotor: asimetría en la temperatura y/o cambios en el
color de la piel y/o asimetría en el color de la piel
• Sudomotor/edema: edema y/o cambios en la sudoración y/o
asimetría en la sudoración
• Motor/tróficos: disminución de la movilidad y/o disfunción
motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos
(pelo, uña, piel)
(3) Debe estar presente al menos un signo durante la exploración
en ≥ 2 de las categorías siguientes:
• Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al mínimo estímulo,
pinchazo…) y/o alodinia (al mínimo roce y/o estímulo térmico
y/o presión profunda y/o movimiento articular)
• Vasomotor: evidencia de asimetría en la temperatura (>1°C)
y/o cambios en el color de la piel y/o asimetría en el color de
la piel
• Sudomotor/edema: evidencia de edema y/o cambios en la
sudoración y/o asimetría en la sudoración
• Motor/tróficos: evidencia de disminución de la movilidad y/o
disfunción motora y/o cambios tróficos
(4) No hay ningún otro diagnóstico que pueda explicar estos
síntomas o signos
Tratamiento
La puerta de entrada a la rehabilitación será la evaluación con
el médico fisiatra, quien evalúa las limitaciones, las fuentes de
dolor, plantea seguimiento y plan de trabajo, prescribe
ejercicios, evalúa uso de férulas para contrarrestar posturas
viciosas de extremidades (según tolerancia del paciente, si
tiene alodinia o hiperalgesia) y se preocupa del manejo del
dolor. Estos pacientes pueden tener kinesiofobia (temor a que
alguien les movilice alguna extremidad), por lo que será
necesario mucha educación.
Los pilares del tratamiento farmacológico son un
neuromodulador más paracetamol. Uno de los
neuromoduladores más usados es la Amitriptilina, que se debe
titular en dosis creciente, ideal iniciar con 12.5mg con un
máximo de 25-50mg al día, siempre recordando los efectos
adversos, como problemas cardiovasculares, sequedad bucal o
somnolencia, razón por la cual se indica en las noches.
También la Gabapentina puede ayudar. Se debe titular, iniciar
en las noches con 300-400mg (dependiendo de la
presentación) e ir aumentando las dosis después de una
semana. Lo ideal sería comenzar a ajustar la dosis cada 12
horas. Además, existen otras alternativas menos usadas, como
la Pregabalina y la Duloxetina.
Dra. Ileana Escobar G.
El tratamiento se debe ir analizando con la escala EVA,
preguntando cada cuánto tiene crisis de dolor o si tiene que
tomar algo antes de entrar a las terapias kinésicas. Se debe
educar sobre el manejo de las crisis de dolor (p.e. Tramadol en
gotas como rescate por 3-4 días, aparte del tratamiento de base
con Amitriptilina y Paracetamol), pensando en que el manejo
debe ser en su domicilio.
Si se utilizan todos los recursos y el paciente sigue con molestias
o no puede dormir, se puede evaluar el uso de algún
medicamento para lograr un sueño reparador. Otra opción con
buena evidencia es el uso de Corticoides vía oral en esquemas
piramidales, pero hay que evaluar todos los factores de riesgo
concomitantes, como diabetes, hipertensión, y sobre todo
asegurar la comprensión del paciente. También podemos
utilizar tratamientos tópicos como la Lidocaína. En Chile, sólo
está disponible el parche de Lidocaína al 5%, que se usa
solamente en la zona donde está la alodinia, para eso, se
delimita y demarca la zona, se le enseña al paciente como
recortar el parche, como pegarlo y cuando retirarlo. Por lo
tanto, requiere una educación previa y supervisión, al menos en
un principio.
Luego de las alternativas farmacológicas, está la opción de las
infiltraciones, que entre otros, están los bloqueos regionales.
El rol del terapeuta ocupacional es en un inicio realizar una
evaluación de las actividades de la vida diaria del paciente,
observar las falencias y realizar las sugerencias en cuanto a
posibles adaptaciones. Pueden realizar acciones para
finalmente desensibilizar zonas muy dolorosas, ya que a los
pacientes les duele el roce de la ropa, el bañarse o cuando los
asean. Algunas técnicas de desensibilización es rozar la zona
con diferentes texturas, partiendo desde las más suaves a las
más ásperas. Esto es lento y progresivo, por ejemplo, se inicia
con un algodón y cuando el paciente ya lo tolere se pasa a una
esponja suave y así progresivamente. Otra estrategia es buscar
integrar las extremidades, pues cuando éstas son las afectadas
los pacientes intentan no utilizarlas para evitar dolor o esfuerzo.
Es posible utilizar la imaginería motora graduada, que también
se utiliza en el síndrome del miembro fantasma.
En cuanto a kinesiología el entrenamiento con ejercicios busca
generar seguridad y educar en cuanto a lo que debería y no
debería realizar, manejar el edema y evitar las contracturas
articulares y rigideces capsulares, descarga de peso y trabajar
los diferentes grupos musculares.
El rol de la psicología es evaluar comorbilidad de patologías de
salud mental, situaciones de riesgo especial (riesgo suicida),
psicoeducación en cuanto al dolor crónico y psicoterapia.
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Universidad de Concepción 67.
 [ DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO ] Dra. Ileana Escobar G.

Procedimientos en dolor crónico Consideraciones finales

Existen muchos, pero el indicado dependerá del sitio del dolor
y las actividades realizadas previamente. Por ejemplo, en
dolores crónicos de hombro existe la capsulitis adhesiva que se
acompaña de síndrome miofascial, es decir, va a tener puntos
de gatillo de dolor, dolor miofascial y muscular. Se pueden
tratar con:
• Agujamiento seco (punción seca), sirve para tratar los
puntos gatillo. La lumbalgia crónica también presenta
puntos gatillo y el uso de taping puede beneficiar al
disminuir la intensidad del dolor y mejorar los desbalances
musculares, pues favorece el estiramiento y flexibilidad de
la musculatura. Cuando estos procedimientos no dan
resultado se debe escalar en cuanto a terapéutica.
• Bloqueos regionales con anestésicos y corticoides: si lo
anterior no sirve, puede escalarse al bloqueo regional.
• Neurólisis térmica (que se hace con radiofrecuencia) y
neurólisis química (que se hace con la fenolización). Son
procedimientos en quirófano y deben ser guiados por
imágenes. Se busca borrar la estructura generadora de
dolor, pues ningún otro procedimiento ha dado resultado.
• El último nivel sería utilizar moduladores de las distintas
vías de sistema nervioso central con estimuladores
espinales.
• Evitar que un dolor crónico lo siga siendo. Aplicar
estrategias para detener su círculo vicioso. Dentro de las
más importantes se encuentra la educación al paciente
(explicarle porqué siente ese dolor), partiendo de la base
de validar (creer) su dolor y sus síntomas.
• Para lograr identificar y sospechar entidades clínicas
complejas como el SDRC y la fibromialgia, en que el
diagnóstico es de exclusión y clínico, a través de una
anamnesis completa y minuciosa con todos los
antecedentes más un examen físico.
• Enseñar a los pacientes a tratar las crisis de dolor y que este
debe aprender a leer las señales de su cuerpo. Es
importante que logren relacionen los momentos y causas
del aumento del dolor y que aprendan a manejarlos. Un
ejemplo es enseñarles a los pacientes que pueden tomas 5
o 6 gotas de tramadol (opioide débil) + 1 paracetamol, esto
lo puede usar cada 12 o 8 horas por 3 días hasta que pase
la crisis, para luego volver a su tratamiento de base como
puede ser la gabapentina o duloxetina.
• Establecer objetivos reales, explicar a los pacientes y sus
familias que no se les va a eliminar el dolor, sino que se
puede bajar la intensidad y que aprenderán a manejarlo
mejor y así podrán alcanzar una mejor calidad de vida.

Derivación a especialista

¿A quién se puede derivar? Las recomendaciones de la

Asociación Chilena en Estudio del Dolor generaron los criterios
recomendados de derivación desde atención primaria a nivel
hospitalario, y se muestran en la tabla 5.

Tabla 28. Criterios recomendados de derivación desde

Atención primaria al nivel hospitalario (ACHED-CP)
Pacientes con comorbilidades en los que no esté indicado
uso de analgésicos, para valorar otras alternativas (técnicas
invasivas)
Antecedentes de alergias múltiples a fármacos
Farmacodependencia en pacientes con dolor intratable
(derivación a unidades de nivel III y IV y centros de referencia
de adicciones)
Pacientes en techo analgésico del escalón 2 de la OMS, sin
lograr 30% de alivio del dolor (o dosis mal toleradas)
Dolor neuropático no controlado con fármacos de primera o
segunda línea de acuerdo con las guías latinoamericanas y
chilenas (ACHED)
Pacientes en los cuales después de 3 meses de terapia y
seguimiento adecuado con un plan integral de tratamiento,
la intensidad del dolor y/o funcionalidad no logran los
objetivos planteados
**Se recomienda la reevaluación diagnóstica antes de derivar

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REHABILITACIÓN EN EL ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR
Dra. Silvia Arriagada R.
Objetivos de la rehabilitación
El objetivo de la rehabilitación es la inclusión, y en el accidente
cerebrovascular (ACV) no deja de serlo. Esta inclusión puede ser
en el trabajo, en la familia, en las actividades comunitarias, en
las actividades sociales o en otra actividad que sea significativa
para el paciente. Para lograr esto, el proceso comienza en la
etapa aguda con un programa de predominio biomédico que va
hacia el restablecimiento de las funciones perdidas y de la
realización de actividades que se encuentren limitadas, pero sin
perder el foco de la inclusión, por lo que la familia y el paciente
deben estar presentes desde el inicio asumiendo un rol activo.
También es necesaria la coordinación con los equipos
instalados en la atención primaria para asegurar la continuidad
en el logro de los objetivos planteados, y en este nivel, el
programa es de predominio sociofamiliar y psicosocial.
Definición
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el ACV o
también llamado “Stroke” o “Ictus” es un síndrome clínico de
desarrollo rápido debido a una perturbación focal de la función
cerebral de origen vascular, por oclusión o ruptura de un vaso,
y de más de 24 horas de duración. Lo importante es que sus
consecuencias dependerán del lugar y el tamaño de la lesión.
Epidemiología
El ACV es un problema de salud pública: En Chile las
enfermedades cerebrovasculares (ECV) son la principal causa
de muerte, con 8.736 defunciones, lo que corresponde a una
tasa de 50,6 defunciones por 100.000 habitantes el año 2011
según lo publicado en el Ministerio de Salud (MINSAL) el 2013.
Son la primera causa específica de años de vida ajustados por
discapacidad (AVAD) en mayores de 74 años y la quinta entre
60 y 74 años según el MINSAL 2008. En un estudio poblacional
que se realizó en Iquique desde el año 2000 al 2002 por el Dr.
Lavados y que fue publicado el 2005 se obtuvieron resultados
que se pueden proyectar a nivel nacional, obteniéndose:
• Una tasa de incidencia ACV total 168 por 100.000
habitantes.
• Recurrencia de 33 por 100.000 habitantes, siendo bastante
importante.
• Una edad media de presentación de 66,5 años, siendo un
poco más prevalente en varones (56%).
Dra. Silvia Arriagada R.
• 18% presentaban una discapacidad moderada a grave al
6to mes de evolución, lo que es importante para los
rehabilitadores.
• 6.000 discapacitados permanentes al año.
Según otro estudio realizado en Framingham (ciudad de
Massachusetts), donde se estudio una cohorte con varias
generaciones, se vio que luego de 6 meses de un ACV isquémico:
• Un 50% presentaba algún grado de hemiparesia.
• Un 30% presentaba incapacidad de caminar sin asistencia
de ayudas técnicas.
• Un 26% dependía en las actividades de la vida diaria de
algún tercero.
• Un 19% presentaba afasia o dificultad en el lenguaje.
• Un 26% se encontraba institucionalizado.
• Un 35% manifestaba síntomas depresivos.
En conclusión, un ACV causa bastante dificultades a una
persona a los 6 meses de haberlo presentado.
Clasificación
En la clasificación de los ACV, estos se diferencian en
isquémicos y hemorrágicos.
La mayoría son isquémicos (80%), entre los que se incluyen:
• Los aterotromboembolismos (50%).
• Los que presentan afectación de pequeños vasos
perforantes intracraneales, denominados lacunares (25%).
• Los embolismos cardíacos (20%).
• Los presentados por otras causas en pacientes jóvenes
(5%).
En cambio, los hemorrágicos corresponden a un 20%,
incluyéndose:
• Los intracerebrales (10%).
• Los subaracnoideos (5%).
Factores de riesgo
En cuanto a los factores de riesgo, estos pueden dividirse en
modificables y no modificables. A su vez, los modificables
pueden subdividirse en los estilos de vida y en los riesgos
médicos. En la tabla 29 se detallan.
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 [ REHABILITACIÓN EN EL ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR ] Dra. Silvia Arriagada R.

Tabla 29. Factores de riesgo paciente cual es el lado enfermo y el no es capaz de

Modificables No modificables reconocerlo. Heminegligencia es la inatención a estímulos en el
Estilos de vida Riesgos médicos Edad mayor a 55 lado parético. En cuanto a alteraciones del lenguaje por
años. afectación del lado izquierdo, puede ser afasia o disfasia, con
Sobrepeso u HTA (en Sexo masculino todos o algunos de sus componentes alterados según lo cual se
obesidad. particular la (levemente clasificará la afasia: Comprensión, expresión, escritura y lectura.
sistólica) mayor que ♀)
Inactividad física. Dislipidemias Raza negra. Definiciones de rehabilitación
Episodios de Diabetes Condiciones
consumo muy Mellitus tipo II. genéticas. Al hablar de rehabilitación de ACV propiamente tal, se tienen
elevado de alcohol. varias definiciones que se deben tener en cuenta. Lo primero a
Tabaquismo. Cardiopatías TIA previo considerar es que es un proceso integral, o sea, requiere un
isquémicas. abordaje interdisciplinario (varias disciplinas que interactúan y
Consumo de drogas Arritmias ACV previo. se coordinan, viendo los objetivos de rehabilitación en común),
ilegales como cardíacas. generalmente incluyendo un(a) kinesiólogo/a, un(a) terapeuta
cocaína y ocupacional, un(a) fonoaudiólogo/a, un(a) enfermero/a, un(a)
metanfetaminas. médico/a fisiatra y un(a) médico/a neurólogo/a.

Clínica También es un proceso continuo, limitado en tiempo y

orientado por objetivos, esto último siendo muy importante ya
que una rehabilitación sin objetivos funcionales quiere decir
En la tabla 30 se muestran las características clínicas del ACV
que se acabó la rehabilitación.
según hemisferio afectado.
Comienza en la fase aguda, continúa en el período de máxima
Tabla 30. Características clínicas según hemisferio afectado
recuperación (fase subaguda) y puede mantenerse en la fase
Hemisferio izquierdo Hemisferio derecho
tardía (crónica) o de estabilización. La fase aguda, y sobre todo
Motoras Hemiparesia Hemiparesia la subaguda, son las más importantes porque es donde hay
derecha izquierda mayor recuperación.
Cognitivas Dispraxias. Anosognosia: falta
Alteración de las reconocimiento de La finalidad, es decir, el objetivo final de la rehabilitación en ACV
habilidades enfermedad es evitar el aumento del déficit neurológico, disminuir la
constructivas Heminegligencia: incidencia de complicaciones prevenibles, disminuir los
visuoespaciales- inatención a tiempos de hospitalización, apoyar e integrar al paciente y a su
Alteración de la estímulos auditivos, familia en el proceso de tratamiento, optimizar los resultados
memoria verbal. visuales, tactiles. funcionales y favorecer la reintegración social, sobre todo
Percepción espacial optimizando los resultados funcionales: Puede que el paciente
alterada. Falla no vuelva a ser nunca como antes en la parte motora, pero
memoria visual. funcionalmente puede mejorar.
Comuni Afasias: alteración Alteración en la
cación del lenguaje. comprensión y Otro punto importante es que debe implicar activamente al
expresión de gestos paciente, a sus cuidadores o familiares y el entorno en el
y entonación con tratamiento y toma decisiones. Hay que considerar que el
contenido emocional paciente permanece más tiempo en su casa que en las terapias
y afectivo. de rehabilitación, por lo que es importante que sus familiares o
Emocio Depresión y Impulsividad, cuidadores sigan los mismos objetivos que tienen los
nales ansiedad. euforia, indiferencia. terapeutas, para que no haya una discontinuidad (sobre todo
en los fines de semana).
Paresia quiere decir falta de fuerza parcial, mientras que plejia
corresponde a falta de fuerza total. Dispraxia y apraxia son Recuperación en ACV Isquémico
alteraciones donde el paciente tiene todas las competencias
para hacer algo, pero no puede realizarlo dada la incapacidad En la recuperación de un paciente con ACV isquémico existe
de planificar. Para evaluar la anosognosia, se le pregunta al una mejoría precoz y una a largo plazo.

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Universidad de Concepción 70.
 [ REHABILITACIÓN EN EL ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR ]
Refiriéndose a la primera, es una recuperación del tejido en
penumbra (tejido “a medio morir”), con la resolución del edema
perilesional, de los procesos inflamatorios y oxidativos (y el flujo
de iones de Na y Ca), y hay resolución del fallo transinápticos
en regiones remotas conectadas con neuronas dañadas
(proceso denominado diásquisis).
En cambio, es en la mejoría a largo plazo donde tienen mayor
importancia las terapias de rehabilitación, ya que esta
reorganización cerebral que se produce a largo plazo atribuida
a la plasticidad neuronal puede estar modulado por las terapias
de rehabilitación, permitiendo que neuronas sanas puedan
“aprender” funciones de las neuronas afectadas, pudiendo
sustituir a éstas mediante el entrenamiento y la experiencia.
Dentro de las medidas que disminuyen la discapacidad en las
primeras 24 horas, hay de 3 tipos:
• Medidas para restituir el flujo:
o Trombolisis endovenosa
o Trombectomía: Retiro del trombo por vía arterial.
• Medidas que favorecen el flujo:
o Mantener la presión arterial > 140/90, evitando la
hipotensión.
o Posicionamiento decúbito supino en 30º.
• Neuroprotección:
o Saturación O2 > 93%
o Temperatura < 37,5ºC
o Glicemias 140 – 200 mg/dL
Al analizar como ocurre la recuperación de un ACV, un estudio
comunitario que se hizo en Copenhague en 1999 (Copenhague
Stroke Study), cuando esta ciudad tenía un hospital al cual
llegaban todas las personas, se vio cómo evolucionaban los ACV
isquémicos, observándose que la máxima recuperación ocurre
dentro de los primeros 3 meses (en el 1,5 mes, el 85% de la
población con ACV logra el máximo de recuperación, al 3er mes
el 95% logra la recuperación, y a partir del 6to mes se logra la
meseta, posterior a la cual no hay más mejorías). Pero lo más
importante de los resultados es que el momento de máxima
recuperación es proporcional a la intensidad de los déficits, es
decir, si se tiene un ACV que tiene grandes déficits al inicio la
curva se desplaza a la derecha, obteniendo una meseta no a los
6 meses, sino que al año. Esto obliga a tener cuidado al
establecer un pronóstico a una persona, sobre todo a los
familiares, de no ser extremadamente tajantes, ya que
pacientes que pueden verse bastante mal pueden lograr
muchas cosas, pero de forma tardía.
Dra. Silvia Arriagada R.
Figura 78. Curva de recuperación esperada en ACV.
Escalas de valoración global de déficit y
discapacidad
La Asociación Americana de ACV (American Heart Association –
Stroke Outcome Classification, AHA-SOC) sistematiza los déficits
de un paciente con ACV en 6 áreas o dominios:
Motor Sensitivo Visual Lenguaje Cognitiva Emocional
Es importante valorar en un paciente con ACV estos déficits,
existiendo escalas para ello. Hay escalas que se utilizan más
habitualmente y que valoran los déficits en forma global,
correspondiendo particularmente a la Escala Americana del
National Institute of Health Stroke Scale (NIH-SS), siendo la más
utilizada actualmente (también está la escala canadiense
(Canadian Neurological Scale (CNS)) y la escala escandinava
(Scandinavian Neurological Stroke Scale (SSS))). También es
importante medir la función, para lo cual se cuenta con la
Medida de Independencia Funcional (FIM), el índice de Barthel
(lo habitualmente ocupado en el hospital, porque es una escala
gratuita, de fácil aplicación y con valor pronóstico), y la escala
de Rankin modificada (ocupada por neurología).
Factores pronósticos de la capacidad funcional
Entre los factores pronósticos de capacidad funcional, existen
variables con factor pronóstico desfavorable de la función con
nivel de evidencia A como:
• Edad avanzada por comorbilidades, no por sí misma.
• Hemiplejia o hemiparesia grave.
• Incontinencia urinaria.
• Discapacidad inicial grave.
• Afasia (recientemente agregado).
Otros factores de mal pronóstico son la Demencia, Negligencia
persistente o inatención, Parálisis flácida que dure más de 2
meses, Disfasia o afasia grave, Reposo en cama prolongado,
Depresión y un Intervalo prolongado entre el ACV e inicio de la
rehabilitación.
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 [ REHABILITACIÓN EN EL ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR ]
Programa de rehabilitación
No todos los pacientes deben rehabilitarse con un equipo
interdisciplinario, y según el algoritmo propuesto por la guía
MINSAL del 2013 se ocupa la escala NIH-SS para ver que
pacientes realmente vale la pena rehabilitar, principalmente
siendo los pacientes con deficiencia moderada. Los que tienen
deficiencia leve se van a atención primaria donde se les realiza
educación y los que tienen deficiencias graves deben irse a
programas de alta dependencia previa educación, y realmente
los con déficit moderado por escala NIHSS o Barthel son los que
si o si deben realizar una rehabilitación continua.
I. Rehabilitación en la fase aguda
La rehabilitación en la fase aguda es de inicio precoz,
idealmente entre las 24-48 horas de reducido el ACV. El
objetivo principal es evitar o reducir las complicaciones del ACV
y la inmovilidad. Entre las complicaciones por orden de
frecuencia tenemos:
1. Neumonía por aspiración
2. ITU
3. TVP y embolia pulmonar
4. Contracturas
5. Ulceras por presión
Figura 79. Algoritmo de rehabilitación precoz, intensiva y
multidisciplinaria en ACV. Guía MINSAL 2013.
Dra. Silvia Arriagada R.
1. Neumonía por aspiración: Es una complicación bastante
importante. Generalmente estos pacientes tienen una
disfagia o dificultad para la deglución en un 50%, que
conlleva un alto riesgo de aspiración traqueal y producir
una neumonía. A veces esta aspiración es silente. Para su
prevención se debe:
• Valorar la seguridad de deglución antes de iniciar la
alimentación (El MINSAL propone el test de screening
del vaso de agua o, en caso de contar con
fonoaudiólogos, ojalá hacer una evaluación
fonoaudiológica precoz).
• Lograr una sedestación precoz si las condiciones del
paciente lo permiten
• Tener una buena higiene oral (idealmente con
clorhexidina).
2. Complicaciones urinarias: la incontinencia vesical es común
en los primeros días, presentándose en aproximadamente
en un 30-50% de los pacientes. Se relaciona con múltiples
factores:
• Mal control de esfínteres.
• Inmovilidad.
• Problemas de comunicación.
• Patología previa prostática o ginecológica.
• Infección urinaria.
La otra complicación existente es la infección urinaria, y
para su prevención se requiere:
• Un manejo adecuado de los trastornos en la
eliminación urinaria y fecal.
• El retiro lo más precoz posible de la sonda Foley.
• El uso de cateterismo intermitente en caso de tener
retención.
3. Trombosis venosa profunda (TVP): Es aparente en un 5% de
los ictus. Se sabe que la primera causa de muerte entre la
2º y 4º semana post ictus es el embolismo pulmonar, por
lo que es importante sospecharlo cuando un paciente tiene
TVP. La prevención implica:
• Intervención física como la movilización precoz
• Medicación antitrombótica con heparina de bajo
peso molecular de ser posible.
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 [ REHABILITACIÓN EN EL ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR ]
4. Contracturas: Ocurren principalmente en la extremidad
inferior, donde el pie tiende al equino varo por el peso de
las sábanas y por los músculos que flectan hacia abajo el
pie que son más potentes que los que elevan el pie. En la
extremidad superior, cuando empieza el aumento de tono:
• El hombro tiende a la aducción y rotación interna.
• El codo a la flexión.
• El antebrazo a la pronación.
• La muñeca y dedos a la flexión.
Para su prevención se requiere:
• La movilización articular pasiva en todo el rango
articular, pudiendo moverse de 1 a 5 veces al día una
articulación.
• Elongaciones musculares.
• Férula anti-equino para posicionamiento del pie.
• Férula de posicionamiento de mano cuando aumente
el tono de la extremidad superior (no existe evidencia
de que sirva cuando la mano aún está flácida).
Un pie equino puede producir mucha alteración de la marcha si
no se previene.
5. Caídas: A pesar de que también se ve en la fase crónica,
varios pacientes se caen durante la hospitalización, siendo
su incidencia de un 25-39% en pacientes hospitalizados. La
importancia de esto es que el 27% de las fracturas en
pacientes con ACV afectan la cadera o pelvis, es decir, se
agrega una alteración mayor a la que ya tienen los
pacientes con ACV. Además, el 30-80% tienen diferentes
grados de miedo a caerse, por lo que reducen su actividad
física y se produce un círculo vicioso. Para la intervención
se recomienda que durante la hospitalización se realice un
programa formal para prevención de caídas, donde el
paciente, los familiares y/o cuidadores deben recibir
entrenamiento para realizar en forma segura las
movilizaciones y transferencias, por ejemplo cuando van a
visitar al paciente y cuando lo quieran sentar o parar,
haciéndolo de forma segura.
II. Rehabilitación en la fase subaguda
Es cuando las técnicas específicas de rehabilitación tienen su
máximo protagonismo. La plasticidad cerebral y el
fortalecimiento de las conexiones sinápticas están moderadas
por las terapias de rehabilitación. Esto está demostrado por
estudios de imágenes funcionales.
Para el paciente y su familia el principal objetivo de la
rehabilitación es recuperar la marcha, y se realiza una vez que
Dra. Silvia Arriagada R.
han adquirido el control del tronco, es decir, pueden sentarse y
mantener su tronco erguido, y por lo menos debe existir un
movimiento contra gravedad de flexión de cadera y extensión
de rodilla. La práctica debe ser repetitiva, y en forma precoz se
debe indicar ayuda ortésica, ortesis tobillo-pie para el pie
equino varo y ayudas técnicas como bastones si son necesarios.
El pie equino varo puede ser tratado además con toxina
botulínica para un buen aplome.
La rehabilitación de la extremidad superior también es
importante en esta fase, ya que un porcentaje importante tiene
deficiencia en actividades de la vida diaria y en el retorno de la
vida laboral. El paciente debe realizar tareas en base a objetivos
funcionales según su capacidad, en forma gradual, repetitiva y
progresiva en dificultad para mejorar el control motor y
restaurar la función sensorial y motora. Siempre se debe
promover el uso de la extremidad afectada, simulando las
destrezas requeridas en actividades de la vida diaria en forma
parcial o total.
Todo individuo con ACV debe recibir entrenamiento sobre las
actividades básicas (vestirse, asearse, comer, etc) e
instrumentales (tomar el teléfono, manejar dinero, hacerse la
comida, etc) de la vida diaria según sus necesidades.
III. Rehabilitación en la fase crónica
Tiene como objetivo identificar oportunamente los cambios en
la funcionalidad alcanzada y si hay cambios quizás se podría
acceder a un periodo acotado de terapia según el objetivo que
se quiera alcanzar. También debe mantenerse la integración
social y controlar los factores de riesgo, además de diagnosticar
y tratar las complicaciones tardías.
La rehabilitación de un paciente con ACV finaliza:
• Cuando no hay objetivos funcionales pendientes. La
inclusión está lograda.
• Cuando se llega a la meseta de recuperación funcional.
• Cuando el paciente decide poner término a su tratamiento.
Lo mas importante es llegar a término con una inclusión
lograda.
En conclusión, las acciones de rehabilitación deben iniciarse en
etapas precoces, en base a objetivos realistas y con la
participación de un equipo multidisciplinario (ojalá
interdisciplinario), dentro de un programa de rehabilitación
específico e individualizado, y es importante realizar
seguimiento médico del paciente para reevaluación periódica
que asegure mantener la funcionalidad y la calidad de vida del
paciente y su familia.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 73.
 [ REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PIE DIABÉTICO ]
REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PIE DIABÉTICO
Dra. Patricia Carrasco R.
Introducción
La Orientación Técnica del Manejo Integral del Pie Diabético
junto con el Reporte Global de la Diabetes, definen a la Diabetes
Mellitus tipo 2 (DM2) como un trastorno metabólico de
carácter multisistémico, causado por múltiples factores que
provocan un mal funcionamiento en la acción de la insulina o
de la secreción de esta, llevando a una hiperglicemia crónica
que pone a la persona en riesgo de complicaciones macro y
micro vasculares específicas asociadas con la enfermedad.
El Atlas de la Federación Internacional de Diabetes, publicado
en el año 2019, muestra que a nivel mundial existen alrededor
de 463 millones de personas entre 20 y 79 años que tienen
diagnóstico de DM (9,3% de la población mundial en este grupo
etario). Se estima que para el año 2045 exista un incremento
de un 51% en esta cifra, y a nivel de América del Sur y Central
este incremento puede llegar hasta un 55%.
A nivel de América del Sur, esta publicación pone a Chile en una
prevalencia nacional de diabetes de un 9,8% en la población de
20 a 79 años.
Es importante tener presente la prevalencia de la diabetes en
la población, ya que hay una directa asociación entre esta
enfermedad y la amputación. Entonces, son pacientes que
potencialmente pueden tener o llegar a una situación de
discapacidad mayor que la que la diabetes puede producir por
si sola. Se ha visto que, en países con una alta incidencia de
diabetes, también tienen una alta incidencia de amputaciones,
especialmente de las extremidades inferiores. En el Atlas de la
Federación Internacional de Diabetes (2017) se decía que “cada
30 segundos alguien pierde en el mundo una extremidad
inferior por amputación total o parcial como consecuencia de
la diabetes”; en el Atlas 2019 este tiempo bajó a 20 segundos.
Definición de Pie Diabético
La Orientación Técnica del MINSAL (2018) define al pie
diabético como una complicación tardía de la DM. Se refiere a
aquel pie que presenta una alteración anatómica o funcional
determinada por anomalías neurológicas y diversos grados de
enfermedad vascular periférica de la extremidad inferior, que
le confiere una mayor susceptibilidad de presentar infección,
ulceración y/o destrucción de tejidos profundos.
Dra. Patricia Carrasco R.
Epidemiología de Pie Diabético
Su prevalencia estaría situada entre un 8 al 13% de los
pacientes con DM. Esta entidad clínica afectaría mayormente a
la población diabética entre los 45 y 65 años de edad.
También, el riesgo de amputación para los pacientes diabéticos
sería de 10 a 20 veces mayor que en pacientes no diabéticos. Y,
la incidencia de estas amputaciones iría entre 2,5-6 /1000
pacientes al año. Entonces, a nivel mundial, cada año más de 1
millón de personas sufre de amputaciones no traumáticas
como resultado de un pie diabético.
Factores de Riesgo
Se deben tener presentes los siguientes factores de riesgo para
pie diabético, ya que estos afectan el pronóstico de la
enfermedad y aumentan el riesgo de úlcera y amputación.
• Historia de úlcera previa y/o amputaciones.
• Tiempo desde el diagnóstico de DM2 >10 años.
• Mal control metabólico persistente: HbA1c >7.0%.
• Sexo masculino.
• Tabaquismo.
• Retinopatía diabética con discapacidad visual.
• Nefropatía diabética.
• Polineuropatía diabética (especialmente en aquellos
• con deformidades neuropáticas y limitación de la
movilidad articular).
• Enfermedad Arterial Periférica.
• Desconocimiento sobre su enfermedad y sus cuidados.
• Condiciones psicosociales: vivir solo, antecedente de
depresión.
• Dificultad en el acceso al sistema de salud.
Diabetes y Amputación
Como se ha mencionado anteriormente, la diabetes se asocia a
una alta posibilidad que el paciente sufra algún tipo de
amputación de sus extremidades inferiores, ya sea total o
parcial. De acuerdo a los Registros de Egresos Hospitalarios en
Chile (2017):
• 67,9% del total de amputaciones EEII, se producían en
pacientes con DM.
• 80% de las amputaciones en pacientes con DM eran
precedidas por úlcera del pie
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 74.
 [ REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PIE DIABÉTICO ]
• Tasa de amputación de 321 por 100.000 pacientes
egresados.
En relación al nivel de amputación:
• 57% de las amputaciones se producía en uno o más dedos
del mismo pie
• 17% correspondían a amputación transmetatarsiana
• 16% bajo rodilla (Transtibial)
• 8% sobre rodilla (Transfemoral)
Fisiopatología
Conocer la fisiopatología del pie diabético es fundamental para
poder obtener resultados eficaces y eficientes en su prevención
y tratamiento. En ella participan la neuropatía (sensitiva,
motora o autonómica), la isquemia (micro o macro vascular) y
la infección.
• Neuropatía: es el factor fisiopatológico que predispone a
los microtraumatismos inadvertidos y a la deformidad del
pie en el paciente con DM.
• Isquemia: es secundaria a las lesiones arterioescleróticas
que presenta el paciente con DM, es decir, a la
macroangiopatía. Se ha visto que, fisiopatológicamente, la
ateromatosis arterial en el DM no presentaría diferencias
respecto al paciente no DM. Si existe diferencia en cuanto
a su morfología y topografía, ya que las lesiones son
multisegmentarias y afectan al sector fémoro-poplíteo y
tibio-peroneo de forma bilateral.
• Infección: es secundaria a las alteraciones inmunológicas y
situaciones de isquemia asociada.
Lo importante es saber y reconocer los síntomas que están
asociados a cada uno de estos factores. El Atlas de la Federación
Internacional de la Diabetes dice que menos de 1/3 de los
médicos reconocerían los síntomas de la neuropatía periférica
que se relaciona con la diabetes, por lo cual esto llevaría a
diagnósticos erróneos, contribuyendo ampliamente a los altos
índices de morbilidad y mortalidad que se observan en estos
pacientes.
Neuropatía
La neuropatía periférica (NPP) afecta la función sensitiva,
motora y autonómica. Es la complicación crónica más frecuente
en el paciente con diabetes, es progresiva, y provoca cambios
moleculares irreversibles una vez establecida la diabetes.
La forma más común es la neuropatía sensitiva, que resulta en
la pérdida de la sensibilidad que comienza en la parte más distal
de la extremidad (pie). Sin embargo, sus síntomas y signos son
Dra. Patricia Carrasco R.
manifestados en tan solo el 10 a 15% de la población con
diabetes. Se cuenta con la posibilidad de realizar estudios de
electroconducción, ya que se ha visto que la disminución de la
velocidad de neuro-conducción estaría presente entre un 70 a
80% de pacientes con diabetes, incluso antes de la presentación
clínica. Por lo tanto, se puede utilizar este examen para un
diagnóstico precoz de esta entidad.
La pérdida de la sensibilidad produce una incapacidad para
detectar cambios de temperatura, vibración, propiocepción,
presión y dolor. Algunos pacientes refieren una forma de
neuropatía sensorial dolorosa, que incluye síntomas como
ardor, parestesias, hiperestesia y alodinia, sensaciones
eléctricas y punzantes.
La pérdida progresiva de la sensibilidad producida por la
neuropatía, sería la causa del desarrollo de úlceras como el
resultado de trauma y/o distribución anormal de la presión
interna ósea. Esto lleva a un desbalance muscular, seguido por
la presencia de deformidades anatómicas, donde la más
catastrófica es la Neuroartropatía de Charcot.
Por otra parte, la neuropatía produce una disminución de la
sudoración, lo que genera sequedad de la piel, aumentando el
riesgo de fisuras o grietas y alteración de la microcirculación. En
pacientes asintomáticos esta alteración se puede manifestar
como sensación de entumecimiento y debilidad de las EEII.
La prevalencia de DM asociada a neuropatía varía entre un 16%
a un 87% (NHANES 28,5%), y la NP dolorosa relacionada con DM
se presenta en un 26% aprox de los adultos con diabetes.
La prevalencia de la neuropatía periférica es el doble en
población con DM que en población sin DM. Aumenta con la
duración de la diabetes, pobre control de glucosa, edad y
tabaquismo.
A) Deformidades del Pie
En relación a las deformidades del pie que se observan como
consecuencia de la neuropatía, estas se refieren a las
contracturas irreductibles, que no pueden ser corregidas de
una manera manual, es decir, que no son flexibles. En el pie
diabético es posible observar el hallux valgus, dedos en
garra/martillo, prominencias de cabeza MTTs y caída del arco
plantar anterior. Estas deformidades del pie aumentan con las
presiones plantares y se asocian con lesiones del pie, lo que,
sumado a un calzado inadecuado, generan el componente
traumático que inicia la úlcera. Su rol como factor de riesgo de
úlcera del pie diabético es contradictorio, pero sí ha sido
demostrado en deformidades severas de los dedos de los pies,
no así el H. Valgus.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 75.
 [ REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PIE DIABÉTICO ]
B) Neuroartropatía de Charcot
Es la complicación más desastrosa del pie diabético. La presenta
un 7,5% aprox de los pacientes con DM2 más NP. De estos,
entre un 9% a 35% son bilaterales. La neuroartropatía de
Charcot es un problema crónico y progresivo, donde existe una
severa neuropatía con un flujo sanguíneo distal conservado.
Hay deformidad, microfracturas y colapso articular, lo que
conlleva una deformidad severa del pie. Como hay presencia de
un flujo sanguíneo conservado, frente a las microfracturas
existirá una microcirculación que en las etapas tempranas
puede confundirse con una infección debido a la presencia de
aumento de volumen y eritema; sin embargo, no hay dolor, ni
fiebre, ni alteraciones del recuento leucocitario.
Dentro de los síntomas y signos que se deben tener presente
en la neuroartropatía de Charcot, se encuentran:
Edema y aumento Aumento de
de volumen Eritema (al inicio) temperatura local
significativo (al inicio)
Colapso de los
huesos del tarso, Hiperqueratosis y
Deformidad de los
caída de la bóveda úlceras en
dedos, pie plano plantar (pie en
exostosis óseas
mecedora)
Alteraciones Rx: Correlacionar con
pérdida de clínica: ausencia
alineación ósea de fiebre, VHS y
por fx o luxación PCR normal
El diagnóstico y tratamiento oportuno de un pie inestable
disminuye el riesgo de formación de exostosis que provoquen
úlceras que lleven a infección ósea, que se compliquen y
terminen en una amputación de la extremidad.
Isquemia
La isquemia puede darse en la forma de una microangiopatía,
en donde existe una controversia respecto a su relación con el
desarrollo de la neuropatía (NP). Se han evidenciado oclusiones
vasculares e infartos de las estructuras neurales en la
neuropatía diabética (NPD). También se han encontrado
alteraciones estructurales y funcionales en los capilares del
endoneuro comparado con pacientes no-DM. Algunos autores
han evidenciado cambios microvasculares en los ganglios y
nervios autónomos periféricos, pero es probable que éstos sólo
contribuyan en la expresión final de la NP autonómica.
Respecto a la isquemia producto de una macroangiopatía o
enfermedad arterial crónica, la DM representa un factor de
desarrollo de ateriosesclerosis (AE).
Dra. Patricia Carrasco R.
• La AE está presente en el 50% de los pacientes con úlcera
del pie, frecuentemente asociado a NPD.
• Entre 75-80% de las personas con DM muere por
complicaciones de AE: cardiacas, vasculares viscerales,
cerebrales y de las extremidades inferiores, que son
secundarias a esta enfermedad arterial crónica.
La lesión ateromatosa se desarrolla en los pacientes con DM de
forma más rápida, precoz y extensa que en el resto de la
población, siendo su anatomía patológica similar.
La isquemia secundaria de las EEII es de alta prevalencia. Afecta
a 1 de 3 pacientes con DM mayores de 50 años. Compromete
grandes vasos sanguíneos, reduciendo el flujo hacia distal.
La isquemia es considerada un factor predictor de riesgo de
amputación y, si bien existe controversia en su rol causal de la
úlcera, una vez que ésta se instaura, contribuye a mal
pronóstico de UPD, asociándose a mayor riesgo de cronicidad,
recurrencia y hasta 4 veces más riesgo de sufrir amputación.
Dentro de sus signos y síntomas se encuentran:
• Claudicación intermitente (al caminar) o dolor en reposo,
con 50% de los casos asintomáticos
• Esta “asintomatología” aumenta cuando coexiste con DM,
posiblemente por la presencia de NPD (percepción
disminuida del dolor isquémico)
• Sólo en un 25-30% de los pacientes con DM y enfermedad
arterial periférica (EAP) presentan claudicación,
caracterizada por debilidad en las piernas y/o dolor en el
muslo o pantorrillas al caminar.
• Otros signos clínicos que se pueden observar: cianosis,
disminución T° de la piel, alteración de fanéreos, uñas
hipertróficas y disminución del llene capilar.
Dentro de la enfermedad arterial periférica se tiene la isquemia
crítica. Esta corresponde a la etapa de mayor severidad de la
EAP, en donde hay presencia de dolor en reposo que requiere
analgésicos por más de 2 semanas. Hay presencia de úlceras o
gangrena. La PAS del tobillo <50mmHg o del 1er dedo del pie
<30mmHg.
Su tratamiento debe ser quirúrgico, ya sea revascularización
quirúrgica abierta o endovascular, amputación del tejido
necrótico, o bien, amputación del miembro afectado en casos
avanzados.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 76.
 [ REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PIE DIABÉTICO ] Dra. Patricia Carrasco R.

Infección La úlcera de origen neuropático es de localización plantar, los

pulsos están presentes, tiene presencia de hiperqueratosis, hay
El desarrollo de la infección en el paciente con diabetes es deformidad del pie, no hay sensibilidad al dolor, la
multifactorial, pues existe una predisposición a desarrollar propiocepción está disminuida y la temperatura cutánea
úlceras debido a la neuropatía y la microangiopatía. aumentada

• La NP autonómica es la que produciría alteración La úlcera de origen neuroisquémico o isquémico se localiza más
sudoración, lo que conlleva a sequedad, grietas y potencial frecuentemente en los dedos, bordes o talón del pie, los pulsos
punto de inicio de infecciones están ausentes o disminuidos, no hay hiperqueratosis, la
• La NP sensitiva produce lesiones mínimas pasan deformidad del pie es poco frecuente, hay sensibilidad al dolor,
inadvertidas por afección de las fibras del dolor y de la la propiocepción puede estar normal o disminuida y la
presión, lo que lleva a producir necrosis por presión que temperatura cutánea está disminuida.
afecta generalmente el pie que ya está previamente
deformado. Tabla 31. Características de las UPD en función a su etiología
• La afectación de las fibras C (respuesta nociceptiva y Neuropático Neuroisquémico/
neuroinflamatoria), da lugar a una disminución signos de isquémico
infección y de la respuesta inflamatoria vital inherente al Localización úlcera Plantar Dedos del pie,
control de las infecciones. bordes del pie
Pulsos Presentes Ausentes o ↓
• Como consecuencia de las alteraciones metabólicas, se
Hiperqueratosis Si No
produce alteración de la flora microbiana “fisiológica” y
Deformidad del pie Si Poco frecuente
descenso en la eficacia de los mecanismos de resistencia a Sensibilidad al dolor No Si
la infección. Propiocepción Disminuida Normal o ↓
T° cutánea Aumentada Disminuida
Úlcera Diabética
Entonces, en un paciente diabético que tiene neuropatía
Se define como cualquier herida debajo del tobillo con sensitiva, motora y autonómica, asociadas a enfermedad
disrupción del tegumento incluyendo tejido gangrenoso. arterial periférica, donde se producen todos los elementos
fisiopatológicos mencionados anteriormente, llevando a su pie
Respecto a la epidemiología, tendría una incidencia anual de a estar en riesgo. Si a todo esto se suma la presencia de traumas
1,9 - 4,1% (estudio de 1000 sujetos), y una prevalencia de 7,7% repetitivos en el pie, ya sea por un zapato mal ajustado, caminar
en pacientes con DM. El riesgo de desarrollar una úlcera plantar descalzo o por la presencia de cuerpos extraños dentro del
en la vida en un paciente DM es de 15 a 25%. zapato, se van a producir UPD (Figura 80).

La curación es difícil, y mientras mayor sea el tiempo que

permanezca abierta mayor es la posibilidad de complicación
(infección). Si la UPD cicatriza, hay un alto riesgo de
recurrencia: hay un 70% de probabilidad de re-ulceración a los
5 años, un 42% a los 2 años, un 28% al año, y un 100% a los 40
meses.

La historia natural de la UPD es hacia la progresión, lo cual

significa infección, complicación con osteomielitis, amputación
y luego muerte. El 56% de las UPD se infectan, el 20% de estas
requerirá una amputación, y un 85% de los pacientes con DM
que requirieron una amputación les precedió una UPD. La Figura 80. Mecanismos fisiopatológicos hacia la ulceración del pie
mortalidad a 5 años después de una UPD es muy alta y alcanza diabético.
un 48% aprox. de los pacientes.

En función de la etiología de la UPD, hay distintas características

que es posible observar (Tabla 1).

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Determinación de la Severidad de las UPD De acuerdo al puntaje obtenido en la Escala de San Elián, la UPD
se clasificará de acuerdo a su grado de severidad, el cual orienta
Una vez que el paciente presenta una úlcera en el pie diabético, al pronóstico de esta y al nivel de atención en el que debería
se debe determinar la severidad de esta. Para esto, se debe manejarse (Tabla 82).
utilizar un sistema estandarizado que considere la gravedad de
la UPD. Idealmente, debería identificarse: Tabla 32. Resultados de Escala de San Elián
Puntaje Grado de Pronóstico Nivel de
• El sitio de la úlcera. total severidad Atención
• Si es una úlcera de tipo isquémica. ≤10 I (Leve) Buen pronóstico de Manejo en APS
• Si es una úlcera de tipo neuropática. cicatrización
exitosa. Bajo riesgo
• Si existe infección bacteriana asociada.
de amputación de
• Definir área y profundidad. extremidad
inferior. Posibilidad
Para esto existen varias escalas de tipo diagnósticas, como la de curación 90%.
Escala de Wagner, Texas, PEDIS, Liverpool, Gibbons y Brodsky.
Sin embargo, las escalas de mayor utilidad son las de tipo 11-20 II Amenaza parcial, Manejo en APS.
pronósticas. En las Orientaciones Técnicas para el Manejo del (Moderado) resultado Nivel secundario
Pie Diabético se recomienda la Escala de San Elián (Figura 81). proporcional al si presenta hueso
esfuerzo expuesto con
terapéutico. signos de
Posibilidad de infección de
curación 70% tejidos
(<30% de riesgo de subyacentes a la
amputación) úlcera

21-30 III (Severo) Amenaza a la Derivación

extremidad y la inmediata a nivel
vida, resultado no terciario, servicio
proporcional al de cirugía o SU.
esfuerzo
terapéutico.
Posibilidad de
curación 30%
(>70% de riesgo de
amputación)

Abordaje en Rehabilitación del Pie Diabético

El principal objetivo de la atención de las personas con DM es

prevenir las complicaciones producto de esta, dentro de las que
se encuentran las UPD.

Cuando el paciente ya tiene una UPD, el principal objetivo de su

manejo es la cicatrización y evitar la recidiva, con la finalidad de
lograr evitar la amputación.
Figura 81. Formulario de la Escala de San Elián. De acuerdo a la
Para esto, se debe realizar una adecuada anamnesis, examen
evaluación de todos los parámetros de esta escala, se obtiene un
puntaje total que le asigna un grado de severidad a la UPD.
físico y establecer un manejo terapéutico apropiado

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Anamnesis Prueba de Monofilamento de 10g.

En la anamnesis se debe procurar realizar: Primero, el monofilamento se prueba en la extremidad superior

• Una adecuada historia personal y familiar.
• Pesquisa precoz de los factores de riesgo.
• Una buena historia que permita tener una idea de cómo el
paciente está haciendo su autocuidado y automanejo.
• Detectar de manera precoz la sintomatología NP y EAP.
Las Orientaciones Técnicas indican que en la anamnesis se debe
indagar respecto a la antigüedad de la DM y control metabólico
(años desde el diagnóstico y valor de HbA1c), la presencia de
complicaciones como síntomas neuropáticos, síntomas
vasculares, nefropatía o retinopatía, antecedente de
tabaquismo (presento o ausente, e intención de dejar el
hábito), factores sociales relacionados con las redes de apoyo
del paciente y antecedentes de úlcera o amputación previa.
para que el paciente tenga una idea de cuál es la sensación que
debería sentir en el pie. Este instrumento se ubica de forma
perpendicular a la piel del pie, se aplica presión hasta que el
monofilamente se doble y luego se retira. Se debe realizar esta
acción en los 4 puntos verdes que muestra la Figura 83.
También, existen puntos alternativos (mostrados en blanco) en
caso de que en los puntos tradicionales se detecten
callosidades que puedan impedir que el paciente sienta. Se
debe solicitar al paciente que diga “SÍ” cuando sienta el
monofilamento; no hay que preguntarle en cada punto si siente
o no siente.
Se interpreta que la prueba es normal cuando el paciente
responda “SÍ” al total de los 8 puntos (4 puntos por pie); es
anormal si responde al menos un “NO” del total de los 8 puntos.

Examen Físico

Es imperativo realizar un examen anual del paciente con DM,

para detectar de forma temprana y oportuna el riesgo. Debiera
contemplar la prueba de sensibilidad protectora con
monofilamento 10grs y diapasón de 128Hz estándar,
evaluación del estado de piel y fanéreos, temperatura cutánea,
presencia de dolor neuropático, deformidades del pie (tipo y
grado de flexibilidad) y calzado que utiliza el paciente. Además,
se debe categorizar a los pacientes según el grado de riesgo de
ulceración, para determinar de esta manera la frecuencia de
evaluación y medidas de rehabilitación requeridas.

El Esquema de la Norma Técnica propone los siguientes

elementos mínimos a evaluar en el examen físico:

Estado de la Estado de las

Piel piel uñas
Ulceración

Músculo- Anormalidades
Grado de movilidad Figura 83. Uso del Monofilamento de 10g.
esquelética estructurales

Tamizaje de la pérdida de Monofilamento 10g / Prueba de Diapasón de 128 Hz

Neurológica
sensibilidad protectora Diapasón

La prueba de Diapasón se debe ejecutar con la siguiente

Vascular Temperatura Pulsos técnica:

Calzado Tamaño, tipo

Superficie interna Material 1. Realice demostración en una prominencia ósea de la mano
y forma
con los ojos del paciente cerrados.
*Nota: el examen físico debe ser realizado en ambos pies. 2. Colocar los pies del paciente en una superficie plana y
toque el diapasón haciéndolo vibrar.
3. Pedir al paciente nuevamente que cierre los ojos y colocar
la horquilla vibratoria en el 1er dedo del pie preguntándole
si siente la vibración
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4. El paciente debe contestar SI cuando la sienta y NO cuando
no la sienta.
5. Si no siente la vibración en el 1er dedo del pie, continuar la
prueba en otras prominencias óseas, moviéndose hacia
proximal hasta que el paciente la sienta.
Figura 84. Diapasón 128Hz
Tabla 33. Interpretación Umbral de Percepción de Vibración
Normal Si distingue la vibración
Disminuido Distingue parcialmente la vibración
Anormal No distingue la vibración
Prueba de la sensibilidad rápida a la temperatura con Tip Therm
Se puede realizar con el aparato llamado “Tip Therm”, o
también con un tubo de agua fría entre 5-10°C y otro con agua
tibia entre 35-45°C. Esto se pone directamente sobre la piel del
paciente y se debe preguntar “¿qué siente?”. La prueba de la
sensación se califica como normal cuando siente la diferencia
entre temperatura ambiente y sensación de frio; y, se
interpreta como débil o pérdida de la sensación cuando existe
dificultad en sentir la diferencia y/o se demora en contestar.
Figura 85. Tip Therm
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Prueba de tamizaje para la detección temprana del riesgo de
Enfermedad arterial periférica (EAP)
En relación a las pruebas de tamizaje para la detección
temprana del riesgo de EAP, es obligatoria la palpación del
pulso pedio y el pulso tibial posterior. Se debe tener presente
que:
• El pulso pedio puede estar ausente en un 8% de la
población adulta.
• El pulso tibial posterior puede estar ausente hasta en un
2% de la población adulta.
La palpación de los pulsos periféricos es una buena
aproximación al estado vascular del paciente, y la ausencia de
estos sugiere fuertemente la presencia de EAP. Es el examen
recomendado como tamizaje de primera línea en las distintas
guías de práctica clínica, dejando para una etapa posterior la
evaluación más exhaustiva con otras pruebas de mayor
complejidad, como las que se mencionarán más adelante. Esta
prueba de tamizaje califica al pie en riesgo en un pie no
isquémico, leve, moderado y grave (Tabla 34)
Tabla 34. Resultado Palpación Pulsos
No isquémico: o Pulso arterial fuerte.
Leve: 1 Palpable, pero ligeramente disminuido
Moderado: 2 Filiformes y pulsos palpables
Grave: 3 No palpables
Índice Tobillo Brazo (ITB)
Otra manera de evaluar el riesgo de EAP es el índice Tobillo
Brazo (ITB). Es una de las pruebas no invasivas más confiables
para evaluar la presencia de EAP.
Corresponde al cociente entre las presiones sistólicas máximas
de las arterias tibial posterior y pedia en relación a la presión
máxima de la arteria braquial (se mide bilateralmente y se
utilizan los valores más alto encontrados). Para la realización de
esta prueba se requiere de un Doppler Vascular (Mhz) y un
esfigmomanómetro.
Antes de iniciar la prueba, el paciente debe estar en reposo por
lo menos por 5 minutos en decúbito supino. Luego se procede
a medir la presión arterial sistólica (PAS) del brazo derecho y del
brazo izquierdo. A continuación, se instala el manguito de
presión en los tobillos, y con el transductor Doppler se debe
buscar la señal arterial de la arteria pedia y tibial posterior.
Posteriormente se debe insuflar el manguito hasta obtener una
presión por sobre 20mmHg respecto a la obtenida en la PAS del
brazo, y se va liberando el aire hasta que vuelva a aparecer la
señal, lo que correspondería a la PAS para cada arteria.
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 [ REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PIE DIABÉTICO ] Dra. Patricia Carrasco R.

Entonces, el ITB se calcula con la PAS más alta del pie derecho
dividida por la PAS más alta entre los ambos brazos. Se repite
esta operación al otro lado: PAS más alta del pie izquierdo
dividida por la PAS más alta entre ambos brazos. Se escoge el
menor de ambos resultados, el cual equivale al ITB del paciente
(Figura 86)

Figura 86. Cálculo ITB.

Figura 87. Evaluación del Dolor Neuropático: Cuestionario DN4.
De acuerdo al resultado del examen, el ITB se puede clasificar
como normal, sugerente de EAP, isquemia leve, isquemia
Evaluación del Calzado
severa, y arterias poco compresibles (Tabla 35)

Tabla 35. Clasificación IBP Al evaluar el calzado del paciente se debe tener en cuenta:
Interpretación Resultado examen
Normal para adulto 0,90 a 1,30
Tamaño Tipo y forma Material
Sugiere la existencia de EAP < 0,9
Isquemia leve Menos de 0,9 hasta 0,5
Isquemia Severa < 0,5
Superficie
Arterias poco compresibles Mayores 1,3 Planta Taco
interna
(calcificación)

Evaluación del Dolor Neuropático
Otra evaluación importante que se debe realizar en la
anamnesis y el examen físico es la Evaluación del Dolor
Neuropático. Entre el 3-25% de los pacientes con DM han
presentado dolor NP, lo que produce un gran impacto en su
calidad de vida.
La Orientación Técnica sugiere utilizar el Cuestionario DN4
(sensibilidad 80-83%; especificidad 90-92%; valor predictivo 82-
89,5%). Esta escala posee la ventaja de su fácil aplicación y
validación al español.
Una consideración importante que se debe tener en relación a
los zapatos es el taco en altura. Un taco de 2cm produce una
distribución adecuada del peso del pie y posicionamiento de los
dedos. Un taco de 4cm descarga el talón y la rodilla, pero
sobrecarga levemente el antepie; esta sería la altura máxima
recomendado. En un taco de 6cm la punta del pie se ve muy
sobrecargada (hasta 75%) y el pie resbala hacia adelante,
chocando con la punta del zapato y adoptado la forma en garra.
Un tacón de más de 10 cm produce sobrecarga intensa de los
metatarsianos, generando dolor, dedos completamente en
garra y además conlleva a la aparición de hiperlordosis lumbar
(Figura 88).

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en corto plazo pareciera influir de forma positiva en el

conocimiento acerca del cuidado de los pies y en el
comportamiento de los pacientes.

Respecto a la categorización del riesgo de lesión del pie, el

Grupo de Trabajo Internacional para el Pie Diabético dice que
“Categorizando el riesgo de lesión del pie (UPD) podemos
definir el tipo de AATT y calzado que el paciente requerirá para
producir las adecuadas descargas y alivios de presión
requeridas (…) Un calzado adecuado y bien adaptado disminuye
el riesgo de lesiones en personas diabéticas, quienes están
propensas a deformaciones”.

El calzado apropiado es aquel que logra:

• Reparto de las cargas en la planta del pie, de manera
Figura 88. ¿Qué tacones no son saludables?
uniforme.
• Reducción de la fricción.
Manejo Terapéutico • Acomodación de las deformidades.
• Disminución de la movilidad de las articulaciones
Habiendo hecho una adecuada anamnesis y examen físico, afectadas.
incluida la valoración del calzado del paciente, se analizarán las
• Proveer estabilidad y adecuada función al tobillo y pie.
alternativas o manejo terapéutico que se entregará. Este puede
ser en relación al manejo del dolor neuropático, manejo
Criterios de selección de un zapato adecuado
ortésico del pie en riesgo, manejo ortésico del pie con UPD
activa, tratamiento del pie de Charcot, y educación y manejo
funcional. • Usar de referencia el pie más grande (70% de las personas
tiene un pie más largo)
1. Manejo del Dolor Neuropático • Se debe dejar un espacio de 0.5-1 cm entre el ortejo más
largo y la punta del zapato, estando de pie.
• El contrafuerte del zapato debe ser firme para contener el
En relación al manejo del dolor neuropático, su importancia
talón y controlar el deslizamiento del pie dentro del zapato.
radica en que, de acuerdo a la severidad de este, puede llegar
a ocasionar un impacto en la calidad de vida del individuo, • La parte más ancha del pie (metatarso-falángica) debe
aumentar la morbilidad y aparición de alteraciones psicológicas coincidir con la más ancha del zapato (el contorno dibujado
como la depresión. de la planta debe ser al menos igual al contorno de la
suela), lo que comúnmente se denomina puntera.
Los fármacos que están aprobado por la FDA son la • Debe contar con una suela que amortigüe el paso (no debe
amitriptilina, pregabalina y duloxetina. ser de cuero ni de plástico, idealmente goma).
• La caja debe alojar a los ortejos sin comprimirlos ni
aplastarlos, y permitir un juego entre ellos, por eso que la
Pregabalina: Iniciar 75 puntera debe ser alta, lo que se denomina un zapato
Duloxetina:
mg c/12h y titular. 150
Amitriptilina: 30 a 120 mg. “extraprofundo”.
mg c/12h seún
12,5 hasta 50 En adulto • Idealmente, debe contar con cordones o velcro, puesto
mg/día tolerancia. Hasta 600
mayor ir
mg diarios. Adulto que lo hace más adaptable a los cambios de volumen por
titulando
mayor 50% de la dosis edema, y permite un ajuste adecuado para contener el pie
dentro y no permitir su deslizamiento o desplazamiento
2. Manejo del Pie en Riesgo que genera fuerzas de cizalla o roces con peligro de
lesionar la piel.
Se debe categorizar el pie en riesgo para poder definir las • Se sugiere que el interior del zapato no contenga costuras.
medidas preventivas adecuadas para producir las descargas
necesarias. La prescripción de calzado adecuado, asociado a De acuerdo a la Estratificación de Riesgo (IWGDF, 2000) el pie
otras medidas de apoyo como ayudas técnicas (AATT) y terapias Categoría 0 (riesgo bajo) es aquel que tiene sensibilidad
en rehabilitación, pueden disminuir la incidencia de úlceras del protectora conservada y que no presenta ninguna deformidad
pie diabético. Sumado a lo anterior, un programa de educación en el pie ni en los dedos. A estos pacientes se les debe realizar
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 82.
 [ REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PIE DIABÉTICO ] Dra. Patricia Carrasco R.

educación, recomendar calzado deportivo (de buena calidad,
horma ancha, planta de látex o uretano (no PVC). Por ejemplo,
zapatillas tipo caminadora o “Walker Shoes”), y citar a un
control anual para poder revisar el pie.
El pie Categoría 1 (riesgo moderado) es aquel en que ya no
existe sensibilidad protectora, pero todavía no hay deformidad
del pie ni dedos. A estos pacientes se les debe prescribir:
3. Manejo del Pie con Úlcera Activa
Las medidas que pueden entregar los rehabilitadores, y que
aconseja la Orientación Técnica, es el uso una órtesis de
descarga en donde el gold estándar es el Yeso de Contacto Total
(YCT).

• Un calzado con horma ancha, extraprofundo, que permita

el uso de una plantilla ortopédica. Dicha plantilla debe
contar con una barra retrocapital en una fórmula 2-6-
3mm, con soporte de arco longitudinal (interno) de 15 mm,
que produzca alivio de presiones en zonas de prominencias
óseas o hiperqueratosis (personalizadas).
• Educación y control del pie cada 6 meses.

El pie Categoría 2 (riesgo alto) es aquel sin sensibilidad

Figura 89. Yeso de contacto total (YTC)
protectora y que presenta deformidad del pie de manera rígida.
A estos pacientes se les debe prescribir:
La Orientación Técnica (MINSAL) refiere que “El objetivo
principal del manejo integral del paciente con UPD es la
• Calzado con horma ancha, extraprofundo, que permita el
cicatrización de la úlcera, prevenir la recidiva y evitar la
uso de una plantilla “moldeada” o de contacto total.
amputación. Los principales focos y componentes esenciales
o Esta plantilla se toma con un molde de fenol. Debe ser
del tratamiento de la UPD son:
fabricada en goma microcelular (goma eva, plastazote
o uretano), con una base de al menos 3 mm de
1. Tratar los procesos patológicos subyacentes: isquemia
espesor, forrada con una cubierta blanda, que
grave, control metabólico y manejo de FR tales como
produzca alivio de presiones en zonas de prominencias
hipertensión, dislipidemia y tabaquismo, así como también
óseas o hiperqueratosis, lo que se denomina plantillas
tratar deficiencias nutricionales específicas.
personalizadas.
2. Garantizar irrigación sanguínea adecuada: se debe evaluar
o Si el volumen del pie no es excesivo, se puede utilizar
y descartar EAP, realizar examen clínico para su evaluación
un calzado prefabricado, extraprofundo con un
y descarte.
balancín retrocapital con ángulo de 20-24°.
3. Manejo local de la úlcera: donde se incluye curación
o Si el volumen es mayor, el calzado debe ser
avanzada (CA), lo cual implica desbridamiento del tejido
confeccionado a medida, más la ortesis de contacto
necrótico o esfacelado, limpieza y protección de la piel,
total.
disminución de la carga bacteriana en la lesión, manejo de
• Educación y control del pie cada 3 meses.
infección, equilibrio de la humedad (selección del apósito
correcto), protección de los bordes epiteliales.
El pie Categoría 3 (riesgo máximo) es aquel donde la
4. Ayuda técnica y rehabilitación: en el caso de paciente ya
sensibilidad protectora está ausente, hay deformidad el pie o
ulcerado el uso de la descarga de la zona ulcerada es
de los dedos, sumado al antecedente de úlcera, amputación o
indispensable para el buen pronóstico en la evolución de la
pie de Charcot. A estos pacientes se les prescribe:
UPD y posterior cierre de ésta. El gold standar es YCT, pero
dadas las dificultades para su implementación se
• Un calzado hecho a medida, tipo botín, con horma ancha,
recomienda dispositivos removibles de descarga. Estos
extraprofundo, una cordonera larga y un balancín
tienen efectividad similar a la bota siempre que el paciente
retrocapital que se instala en la parte de la planta del
adhiera a tratamiento.
zapato.
• Plantillas de contacto total (moldeada).
• Considerar apoyo con AATT para la marcha como bastones,
andadores o bien, utilizar silla de ruedas.
• Educación, control del pie cada 1 o 3 meses o frente a
complicaciones.

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 [ REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PIE DIABÉTICO ]
Cuando el pie diabético ya tiene una ulcera, la descarga es el
componente indispensable en la cicatrización de esta, ya que
reduce al máximo las presiones plantares repetitivas para
permitir la cicatrización.
En el caso de las úlceras plantares neuropáticas, el gold
estándar es el YCT, el cual:
• Requiere técnicos calificados
• Es un proceso costoso y lento
• Tiene contraindicación absoluta en pacientes con infección
o isquemia crítica.
• Contraindicación relativa en pacientes muy ancianos (+80),
con problemas visuales o de equilibrio, úlceras en ambos
pies, y presencia de venas varicosas.
Existen como alternativa otros elementos de descarga, dentro
de ellos la Bota tipo Crow. Se trata de una bota fabricada a la
medida y que logra el mismo objetivo del YCT que es la descarga
de todas las zonas donde existen úlceras, pero es mucho más
costosa. Otra opción son las Botas de Descarga, cuyo modelo
varía de acuerdo a la localización de la úlcera.
Figura 90. A) Bota tipo Crow B) Bota de descarga con caña alta, con
balancín y sin contacto del tercio anterior de la planta con el suelo, para
úlceras plantares del antepié C) Bota de descarga con alivio en talón,
para úlceras plantares del retropié (talón) D) Dispositivo que deja
liberada por dorsal la zona de lesión, para úlceras dorsales. B, C y D
requieren reposo y uso de bastones.
Todos los dispositivos anteriores necesitan que el paciente
descargue también a través de los bastones o andadores.
Considerar la silla de ruedas cuando no existan otras
alternativas. Existen otros elementos más sofisticados, pero
que pueden resultar difíciles de usar para los pacientes.
Dra. Patricia Carrasco R.
4. Manejo de la Artropatía de Charcot
El tratamiento agudo consiste en un manejo de descarga
inmediata e inmovilización precoz con bota de YCT con cambio
semanal. Esta bota logra alineamiento del pie y evita
deformidad futura. El primer yeso puede ser abierto por la
presencia de edema. El YCT debe utilizarse por lo menos 6
meses, hasta la consolidación del hueso.
En la etapa crónica de esta patología, se debe utilizar calzado
especializado hecho a medida, ya sea botas o zapatos
comerciales para pie diabético. También se puede realizar un
tratamiento quirúrgico (artrodesis o procedimientos
artroplásticos) para lograr un pie plantígrado y evitar que la
exostosis ósea provoque presión en la piel y generen nuevas
úlceras.
5. Educación
La educación es transversal a todos los casos, y forma parte del
tratamiento de los pacientes, particularmente los pacientes
DM. Esta debe ir orientada a:
• Hábitos: Dejar de fumar, adecuado control metabólico y
ejercicio.
• Realizar un adecuado autoexamen del pie
• Mantener precauciones con el pie
• Precauciones con las uñas, calcetines y zapatos
• Consulta oportuna cuando exista cualquier lesión, aunque
sea pequeña.
Figura 91. Consejos para el Paciente Diabético
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 84.
 [ REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON PIE DIABÉTICO ] Dra. Patricia Carrasco R.

A) Autoexamen del Pie: Enseñar al usuario a observar e D) Precauciones con los Calcetines:
inspeccionar diariamente sus pies poniendo énfasis en los 7
puntos siguientes: • Usar de preferencia calcetines de colores claros
(permite identificar humedad o lesiones por la mancha
1. Punta del primer ortejo u ortejo mayor que deja en ellos), sin acrílico, de hilo, algodón o lana
2. Base del primer ortejo u ortejo mayor y si es posible, sin costura y sin zurcidos.
3. Base del 3er ortejo • Cambio diario
4. Base del 5to ortejo • Lavado por el revés
5. Talón • Usar calcetines con elásticos suaves para mantener
6. Borde externo de los pies una buena circulación sanguínea.
7. Espacios interdigitales • Revisar sus calcetines antes y después del uso,
buscando señales de humedad o lesiones.
B) Precauciones con los Pies:
E) Precauciones con los Zapatos
• Nunca andar descalzo
• Lavar diariamente los pies en agua tibia, nunca • El calzado debe ser de horma ancha, con suela gruesa,
caliente nunca puntudo ni con punteras duras, sin costuras
• No remojar los pies interiores, cómodo, de tal manera que los ortejos y el
• Secarlos prolijamente con especial atención entre los pie descansen en su posición natural.
ortejos. Puede ayudar el uso de toalla de papel o papel • Debe ser de material suave que no produzca presión,
higiénico por su mayor absorción. evitando los cierres elasticados.
• Lubricarlos con glicerina, aceite emulsionado o crema • Evitar el uso de plásticos o gomas en contacto con los
sin perfume, excepto cuando existe sudoración pies.
excesiva. No lubricar entre los ortejos por la tendencia • Los zapatos de seguridad son una excepción en
a que queden húmedos y que esto genere maceración pacientes laboralmente activos y sin atrofia muscular,
de la piel. ya que su diseño redondo y de caja amplia permite su
• No usar “removedores de callos “ni lijas metálicas. uso con insertos (plantillas) adecuados en su interior.
• No usar guateros y evitar poner los pies cerca de • Comprar calzado preferentemente al final del día,
estufas o braseros. cuando los pies están más hinchados.
• Examen diario de zapatos. • Las mujeres deben evitar el uso de zapatos de taco alto
(sobre 5 cm) y con tiritas o hebillas que puedan
C) Precauciones con las Uñas: producir heridas en la piel.
• Evitar el uso de zapatos de caña alta que puedan herir
• Corte recto, evitar cortarlas demasiado. los tobillos
• Si están engrosadas, limarlas en lugar de cortarlas • Los zapatos nuevos deben ablandarse de forma
• No dejarlas crecer tanto que puedan herir el aspecto gradual, usándolos un par de horas cada día.
lateral de los ortejos • Usar plantillas de descarga cuando estén indicadas.
• Realizar el corte en lugar bien iluminado • Usar siempre los zapatos con calcetines o medias,
• Si la persona no ve bien, debe solicitar a otra persona incluso estando en la casa.
que lo haga por ella. • Sacudir y revisar en forma visual y manual el interior
• Cortar las uñas inmediatamente4 después del lavado, de zapatos antes de ponérselos, con el fin de detectar
cuando están más blandas. presencia de irregularidades y cuerpos extraños.
• Usar limas de cartón o tijeras rectas, nunca utilizar • Si se usan zapatillas de casa, éstas deben ser lo
cortaúñas suficientemente firmes como para proteger el pie de
• Evitar el uso de antisépticos, astringentes u otras un trauma inadvertido.
sustancias químicas no prescritas. • Si los zapatos se mojan, no secarlos cerca de fuentes
• El tratamiento de hiperqueratosis y de las uñas de calor para evitar el resecamiento del cuero.
encarnadas debe ser hecho por el técnico especialista
en atención de personas diabéticas.
• No cortar la cutícula.

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REHABILITACIÓN EN ARTRITIS REUMATOIDE
Dra. María Paz Saavedra C.
Artritis reumatoide
Definición
La Artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria
autoinmune crónica, teniendo como característica más
importante la inflamación de pequeñas articulaciones,
especialmente de manos y pies, la cual es simétrica. Es
importante recalcar que esta inflamación genera un daño y una
discapacidad que puede ser causal de morbilidad muy
significativa. Sin embargo, los problemas articulares no son los
únicos generados por esta enfermedad, si no que se pueden
afectar también la piel, los pulmones, el sistema cardiovascular,
entre muchos otros.
Epidemiología
Con respecto a la epidemiología, en series de casos estudiadas
en Europa y Estados Unidos, tiene una incidencia estimada de
un 1% de los adultos, teniendo una importante carga genética,
y por lo tanto, variación de la incidencia según grupos étnicos.
En Chile, se estima una prevalencia del 0.46% de la población.
Sin embargo, es una de las principales causas de pérdida de
años de vida saludable en adultos y adultos mayores. A pesar
de ser una enfermedad no tan común, su carga a nivel de las
alteraciones que genera en funcionalidad determina que los
pacientes vean muy afectada su calidad de vida y su capacidad
funcional.
Presentación clínica
Es un cuadro de inicio bastante insidioso, por lo que parte de
forma relativamente leve. Habitualmente la primera causa por
la que preguntan los pacientes es por dolor o inflamación
articular, que se caracteriza por ser una oligo o una poliartritis
simétrica (70% de todos los casos). En algunas ocasiones se
puede presentar como un episodio agudo de poliartritis aguda
febril (20% de los casos). Es importante recalcar que las
monoartritis son poco frecuentes, por lo que debemos
sospechar alguna otra patología si el paciente consulta por
monoartritis. A su vez, el compromiso asimétrico también es
raro.
Las articulaciones típicamente más afectadas son las
articulaciones MCF, muñecas e IFP en las manos. La afectación
de los pies también es frecuentes, siendo ambas causa de
discapacidad importante.
Dra. María Paz Saavedra C.
Figura 92. Manifestaciones articulares de la AR.
Es importante tener en cuenta que la AR se puede presentar en
TODAS las articulaciones, teniendo especial relevancia la
afectación de la articulación atlanto-axial, pues puede generar
alteraciones a nivel medular y discapacidad por la vía
neurológica.
Mucho menos frecuente de ver es la afectación de las
articulaciones toracolumbares, sacroilíacas e IFD. Tener en
cuenta que la afectación de las articulaciones IFD es muy
característica de la artrosis, por lo que si hay afectación de ellas,
se debe tener en cuenta este diagnóstico diferencial.
La afectación articular no es el único signo que vamos a
encontrar en los pacientes con AR. Así, existen variados otros
síntomas y signos:
• Musculares: mialgias, fatiga, molestias generalizadas.
• Cutáneos: nódulos subcutáneos, vasculitis
• Anemia
• Pulmonares: fibrosis pulmonar o derrame pleural
• Compromiso neurológico: lo más frecuente de ver son
compresiones nerviosas dadas por las mismas alteraciones
articulares, siendo muy frecuente de ver el Síndrome del
Túnel del Carpo. Siempre sospecharlo en pacientes que
tengan compromiso a nivel de columna, pensar en que
pueden tener alguna disfunción medular, buscar signos de
compresión medular. En algunos pacientes se puede dar
un cuadro de mononeuropatía múltiple, que se caracteriza
por alteraciones en varios nervios periféricos.
• Compromiso ocular: asociado a ojo seco en Sd. De Sjögren
(10-80%), escleritis, queratoconjuntivitis.
• Además, asociado a todo el compromiso funcional que
produce la enfermedad aparecen trastornos de ánimo
asociados.
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Universidad de Concepción 86.
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1. AR en manos

Respecto a las alteraciones que se presentan en las manos en

los pacientes con artritis, estas alteraciones se presentan
cuando la artritis está muy avanzada, y es lo que el manejo
actual de la AR intenta prevenir. Sin embargo, en la actualidad
aún hay muchos pacientes que se encuentran en este estado.

Es importante reconocerlo y asociarlo a alteraciones Figura 94. Mano en ráfaga

funcionales que pueda tener el paciente, pues las manos son
funcionalmente muy importantes y tiene un papel muy La deformidad en cuello de cisne se caracteriza porque hay una
importante en el autocuidado, aseo, alimentación, relación con sobreactividad del tendón extensor sobre la IFP, lo que genera
otros, entrega de caricias y cariño, etc. una subluxación anterior e hiperextensión de la IFP, llevando la
parte media de los dedos más cerca del pulgar, interfiriendo en
Dentro de las características que podemos encontrar en manos prensiones finas, gruesas, cilíndricas y en todos los agarres que
con afectación importante está el pulgar en Z, que es son pluridigitales. Funcionalmente es la deformidad que más
secundario a una sinovitis en la articulación MCF del pulgar, con molesta.
una alteración (distensión) y ruptura del extensor corto del
pulgar (ECP), con lo que el Extensor largo del pulgar (ELP) desvía
al mismo, asociándose a una flexión de la MCF por pérdida del
equilibrio en las fuerzas musculares al romperse el ECP. Todo
esto determina una hiperextensión de la articulación
interfalángica. Funcionalmente esto determina que al desviarse
el pulpejo del pulgar, los movimientos de prehensión (pinzas)
se ven alterados, especialmente la pinza fina termino-terminal,
que es el movimiento de prehensión realizado entre el pulgar y
el índice, y que se utiliza todos los días para escribir, comer,
picotear, tomar cosas, abrir llaves, recoger cosas pequeñas, etc,
determinando una importante limitación funcional.
Figura 95. Deformidad en cuello de cisne

2. AR en pies

A nivel del pie, las alteraciones se pueden dividir según las que
afectan al antepie y las que afectan al mediopié y retropié.

a) Antepie

Figura 93. Pulgar en Z
Otra alteración muy característica que podemos encontrar es la
mano en ráfaga, que se produce por la sinovitis de las
articulaciones MCF entre el 2do y el 5to dedo. Se caracteriza
porque hay debilidad en las estructuras periarticulares que
contiene la articulación, hay una distensión de la cápsula y los
flexores superficiales y profundos de los dedos (FSD y FPD) se
lateralizan hacia volar, produciéndose una subluxación de las
articulaciones MCF, dando esta desviación característica de los
dedos hacia cubital. Esta alteración se caracteriza por alterar los
agarres gruesos y también las pinzas finas, no sólo con el índice
sino que con todos los otros dedos también.
• Hallux Valgus.
• Inestabilidad de Metatarso falángicas (MTT-F): similar a lo
que ocurre en las manos.
• Ortejos en Garra: cuando se produce una hiperextensión
de la MTT-F y en consecuencia una tendencia a la flexión
excesiva de las interfalángicas en los ortejos de los pies, lo
que produce una sobrepresión a nivel de las almohadillas
de las cabezas de los metatarsianos y zonas de
hiperpresión y atrofia grasa, además de dolor en la carga
de pie.
• Flexibles.
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b) Mediopie y retropie
• Deformidad en plano valgo severo de rápida progresión: se
asocia a alteración a nivel del tendón del tibial posterior
que se vuelve completamente insuficiente. Es de rápida
progresión, habitualmente los pacientes al momento del
diagnóstico ya tienen signos sugerentes tanto de las
alteraciones a nivel del antepie como del medio y retropié.
Figura 96. Alteraciones en el Pie de AR.
Todas estas alteraciones no son sólo molestas por la
deformidad que generan, sino que porque los pacientes
habitualmente se quejan de dolor. Si uno le pregunta a los
pacientes donde sienten dolor más frecuentemente, el antepie
es por lejos la zona que más se compromete.
Figura 97. Frecuencia de dolor de pies reportado en pacientes con AR.
Pruebas diagnósticas
La sospecha diagnóstica de AR es en base a la clínica. Una vez
que ya está instalada la sospecha, hay algunas pruebas de
laboratorio y de imágenes que van a contribuir a aclarar el
diagnóstico. Existe una batería básica de pruebas que se
deberían aplicar ya sea en consulta de especialidad o APS.
1. Laboratorio
• Hemograma: Podríamos encontrar anemia normocítica
normocrómica en relación a la inflamación y enfermedad
crónica. También podemos encontrar una trombocitosis
reactiva.
• Aumento en reactantes de fase aguda como VHS y PCR
Dra. María Paz Saavedra C.
• Factor reumatoideo (FR) y el anti CCP: ya buscando
etiología específica, son relevantes, teniendo ambos una
sensibilidad similar, pero siendo el anti CCP mucho más
específico. Es importante pedir anti-CCP en los pacientes
con sospecha de AR, pues algunas otras enfermedades
podrían generar alteraciones del FR.
• Otros: ANA, en pacientes con aumento de volumen
articular o derrame articular se puede solicitar estudio de
líquido sinovial.
2. Imágenes
• Radiografías: la más clásica y la que más contribuye de
forma sencilla y rápida, sobre todo en APS.
• Ultrasonido: ayuda en evaluación de partes blandas.
• RNM: ayuda en evaluación de partes blandas.
Con respecto a la radiografía, es el examen más importante de
pedir, especialmente en APS. En los pacientes con sospecha de
AR, se debe pedir Radiografía de ambas manos y ambos pies AP
y oblicuas y de columna cervical AP, lateral y flexión máxima
(para ver alteración de articulación atlanto-axoidea y evaluar
estabilidad estática y dinámica de la articulación).
Los hallazgos más relevantes en AR son:
Erosiones articulares y
Disminución del Aumento de volumen en fases más
espacio articular de partes blandas avanzadas destrucción
de la articulación
Anquilosis (fibrosas u Alteraciones o masas
Subluxaciones
óseas) de partes blandas
Figura 98. Radiología del paciente con AR.
Criterios diagnósticos de AR
El 2010, el colegio americano de reumatología (ACR) y el EULAR
establecieron una serie de criterios que son los criterios
diagnósticos de AR. Estos criterios se enfocan principalmente
en la evolución clínica, en la duración de los síntomas y en
algunas pruebas de laboratorio. Entonces, se evalúan 4
parámetros que son: distribución articular de la inflamación,
serología duración de los síntomas y alteraciones reactantes de
Medicina Física y Rehabilitación
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fase aguda. Es importante ver cuál es la distribución de las
articulaciones inflamadas, que como ya hemos dicho,
habitualmente encontramos oligoartritis o poliartritis de
articulaciones más pequeñas. Es importante evaluar también la
serología para ver si tiene FR y anti-CCP positivos y en qué
valores.
El paciente se considera “positivo” o cómo muy probable que
tenga AR si tiene un puntaje >= a 6 puntos.
Tabla 36. Criterios para la clasificación de AR ACR/EULAR
2010
Tratamiento
En estos pacientes es PRIMORDIAL tener un diagnóstico precoz,
para tratar de prevenir las complicaciones.
Es muy importante que los pacientes sean tratados con
fármacos modificadores de la enfermedad (DMARDs).
La guía clínica del MINSAL establece un algoritmo de
tratamiento para los pacientes que tienen síntomas leves y
aquellos que tienen formas graves de la enfermedad (figura
99).
El tratamiento de la AR es resorte de especialista reumatólogo,
sin embargo, además del tratamiento farmacológico para evitar
la progresión de la enfermedad es necesario manejar los
problemas asociados, ya sea el dolor y/o las alteraciones
funcionales en los pacientes en que se llega tarde.
Dra. María Paz Saavedra C.
Figura 99. Algoritmo para el manejo de AR
Las infiltraciones articulares de corticoides son de utilidad en
pacientes que tienen inflamación aguda en alguna articulación
puntual.
Para el alivio del dolor, como esta es una enfermedad
inflamatoria, tiene mucho sentido utilizar antiinflamatorios, ya
sea AINES o Prednisona, y algunos otros analgésicos.
Rehabilitación del paciente con AR
Desde el punto de vista de la medicina física, siempre se debe
evaluar al paciente con objetivos. El abordaje se realiza a partir
del planteamiento de que hay condición que genera molestias
y dificultades funcionales en la vida diaria del paciente, por lo
que hay trazar un plan de tratamiento para favorecer un mejor
desempeño funcional y participación social.
En los pacientes con AR, de alguna manera y a groso modo,
considerando que la determinación de los objetivos es
individual para cada paciente, los objetivos son:
1. Disminuir el dolor y la inflamación: cobra un rol importante
el manejo farmacológico.
2. Mantener o mejorar los rangos de movimiento (ROM):
favorecer que los pacientes se mantengan flexibles.
3. Mejorar fuerza y control muscular dinámico
4. Mejorar funcionalidad (AVD) y desempeño en AVD
5. Favorecer el reintegro laboral-social
6. Prevención de complicaciones
Medicina Física y Rehabilitación
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Terapias físicas
Desde el punto de vista de la rehabilitación y fisioterapia, para
los pacientes con AR se pueden utilizar distintos métodos de
fisioterapia, entre ellos:
• Termoterapia: útil sobretodo en el dolor de tipo mecánico,
contribuyendo a disminuir el dolor y la rigidez. No
recomendable en episodios de inflamación aguda.
• Crioterapia: útil en episodios de inflamación aguda.
Aplicación de frío debe ser por períodos cortos y no de
forma directa sobre la piel, para evitar quemaduras por
frío.
• Ultrasonido: forma de calor más profundo. Efecto no sólo
sobre el dolor, sino que ha demostrado mejorar
funcionalidad, sobretodo en mano.
• Laser y TENS: sin evidencia de cambios sustanciales.
Ejercicio terapéutico
¿Por qué es importante indicar Actividad física y ejercicio?
Cuando el paciente tiene dolor y rigidez, va a tender a
inmovilizarse. Si el paciente se inmoviliza y deja de estar activo,
se va a generar un desacondicionamiento, que no determina
sólo alteraciones a nivel muscular (atrofia), sino que también a
nivel pulmonar, cardíaco, de partes blandas periarticulares, etc.
Esto último va a determinar que cuando el paciente se quiera
mover, esté más rígido, le duela más y le cueste más en general,
generando un círculo vicioso. Es importante que intentemos
romper este círculo vicioso con la prescripción de actividad
física.
Para romper este círculo vicioso es muy importante educar al
paciente. La mayor parte de los pacientes han experimentado
al menos una vez el fenómeno que se produce cuando hacen
un “desarreglo” desde el punto de vista físico y se sobreexigen
y eso les genera una crisis de dolor e inflamación, con lo que
asocian y generalizan que a mayor actividad hay mayor dolor,
siendo que es todo lo contrario.
Es importante entonces educarlos en que esta relación no es
necesariamente así, y que por el contrario, ellos se pueden ver
muy beneficiados de la realización habitual de ejercicio.
Hay que fijarse en las limitaciones puntuales que tenga el
paciente. Por ejemplo, si el paciente tiene una limitación
importante a nivel de las manos, hay que evitar ejercicios que
involucren de forma importante las manos, como por ejemplo,
ejercicios con clico-ergómetro.
Dra. María Paz Saavedra C.
Hay que fijarse también en cuáles son los intereses del paciente
en relación a la actividad física, para asegurar una buena
adherencia al ejercicio y con esto el mayor beneficio posible.
Recordar que al final, el mejor ejercicio para el paciente va a ser
aquel que haga.
Es recomendable fijar metas a mediano y largo plazo en
relación al ejercicio.
Figura 100. Pasos en la incorporación del ejercicio en manejo de la AR.
Después de eso, hay que determinar cómo va a ser la
prescripción del ejercicio y para eso hay ciertas guías a nivel
internacional que pueden ayudar.
La asociación americana de medicina deportiva utiliza esta
estrategia que es la estrategia FITT para la prescripción de
ejercicio, que determina la Frecuencia (F), el intervalo (I), el
tiempo (T), y el tipo de ejercicio (T).
La idea es que los pacientes con AR hagan ejercicio aeróbico al
menos 3-5 días a la semana y ejercicios de resistencia 2-3 veces
a la semana y ejercicios de flexibilidad diarios.
La intensidad del ejercicio debe ser baja a moderada, porque
de esta forma tiene menos riesgo de lesiones y exacerbaciones
del dolor.
La idea es lograr reunir 150 minutos de actividad física a la
semana, idealmente más. Recientemente, en el mes de
noviembre de 2020, se cambió la recomendación de 150
minutos de actividad física a 300 minutos de actividad física a la
semana en personas sanas. Todos deberíamos estar
moviéndonos 300 minutos semanales como mínimo. La idea es
que en los pacientes que tengan alguna condición, progresen
hacia eso, y que intenten llegar a alcanzar los niveles de
ejercicio de población sana. Siempre recordar que el mejor
ejercicio es aquel que efectivamente se HACE, por lo que es
mejor partir con poco e ir aumentando según tolerancia y
motivación. La exigencia tiene que ir en la mantención el
ejercicio en el tiempo y la instalación de un hábito.
Se recomienda iniciar con períodos cortos de cada sesión de
ejercicios e ir progresando según la tolerancia y la aparición de
dolor.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 90.
 [ REHABILITACIÓN EN ARTRITIS REUMATOIDE ] Dra. María Paz Saavedra C.

Preferir siempre ejercicios aeróbicos que generen poco estrés Efectos del ejercicio en AR.
en las articulaciones y ejercicios de resistencia y flexibilidad
priorizando los grupos musculares mayores. • Ejercicio aeróbico en tierra de corto plazo: moderada
evidencia. Efecto positivo en capacidad aeróbica
• Ejercicio aeróbico: 3-5 d/sem • Ejercicio aeróbico + fortalecimiento muscular de corto
• Resistencia: 2-3d/sem
F • Ejercicio de flexibilidad diario plazo: Moderada evidencia. Efecto positivo en capacidad
aeróbica y fuerza muscular.
• Baja a moderadaà menor riesgo de injuria y exacerbación del dolor • Ejercicio aeróbico en agua, de corto plazo: Limitada
I • 40-60% VO2max en ejercicio aeróbico
evidencia. Efecto positivo en capacidad funcional y
capacidad aeróbica.
• 150 min/semana • Ejercicio aeróbico + fortalecimiento muscular de largo
• Iniciar con períodos cortos: 10 min (aumentar según control del dolor)
T plazo: Moderada evidencia. Efecto positivo en capacidad
aeróbica y fuerza muscular.
• Principalmente ejercicio aeróbico, con poco estrés de articulaciones
• Resistencia y flexibilidad en grupos musculares mayores.
• No se reportaron efectos adversos en los estudios incluidos
T
Dynamic exercise programs (aerobic capacity and/or muscle strength training)
in patients with rheumatoid arthritis (Review) Copyright © 2009 The Cochrane
Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Ejercicios recomendados
Ejercicios en mano reumática
En relación a tipos específicos de ejercicio, se recomienda
mucho el ejercicio sin impacto, por ejemplo, todo lo que es Es importante mantener ejercicios específicos para la mano que
ejercicio en agua, sobretodo en agua temperada, que favorece mantengan el rango de movimiento y la fuerza muscular. Los
la flexibilidad de los tejidos. La bicicleta también es un ejercicio ejercicios se deben mantener de forma persistente a lo largo de
que tiene bajo impacto. Por otro lado el trote no es tan la vida.
recomendable, pues tiene mucho más impacto, pero una
caminata bien regulada y con buen calzado sí puede ser bien
tolerada. Y por último, ejercicio de equilibrio y balance, como el
Tai-Chi, también pueden ser de gran ayuda.

Consideraciones Especiales

• Actividad de la enfermedad: ejercicios pasivos. Si el

paciente está en un momento de inflamación aguda, no
debe dejar de moverse, para ello están los ejercicios
pasivos. Estos son realizados por un terapeuta que los
moviliza según el grado de dolor sin exigir al paciente
movilizar sus articulaciones
• Manejo del dolor: calentamiento y enfriamiento. No sólo se
utilizarán medicamentos sino también la fisioterapia. Se
debe educar al paciente en utilizar calor previo al hacer
ejercicio y posterior a la sesión de ejercicio utilizar frío por
al menos 5 a 10 minutos, sobre todos a los menos activos
y con mayor rigidez.
• Limitación funcional: realizar ejercicio según capacidad.
• Ejercicio en agua: 28 a 31°C, para relajación muscular y
disminución de dolor.
• Ejercicios funcionales: potenciar transiciones y AVD.
• Dolor posterior al ejercicio: educar al paciente que es
normal que sienta dolor tras el ejercicio, hasta 2 horas
después de haberlo hecho.
Figura 101. Ejercicios para mano reumática

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 91.
 [ REHABILITACIÓN EN ARTRITIS REUMATOIDE ]
Ejercicios en el pie reumático
Ejercicios que favorezcan la flexibilidad de los tejidos, el rango
de movimiento, la mantención de la arquitectura del pie (crítica
para la tolerancia de la marcha) y fortalecimiento de la
musculatura intrínseca.
Figura 102. Ejercicios para pie reumático
Terapia Ocupacional
A parte de los ejercicios es importante incorporar a otros
miembros del equipo de rehabilitación. La terapia ocupacional
es muy importante en los pacientes con AR, pues no sólo
contribuye en la mantención de las condiciones físicas, sino que
en la interacción con el mundo a su alrededor. Contribuye con:
• Entrenamiento de técnicas de protección articular.
• Confección de órtesis.
• Mejoría en fuerza de garra.
• Reentrenamiento AVD. Existen diversas formas de
reacondicionar los artículos de la vida diaria. Por ejemplo,
hacer agarres para vasos, ensanchar cubiertos, modificar
cuchillos, etc.
Figura 103. Elementos confeccionados en TO para pacientes con AR
Dra. María Paz Saavedra C.
Uso de órtesis
• Ortesis pasivas: para inmovilizar segmentos en posición
funcional
o Alivio del dolor
o Mantenimiento y control de alineación y estabilidad
articular
• Ortesis funcionales dinámicas: son férulas articuladas con
dispositivos dinámicos, que pueden mejorar la
manipulación de objetos. Sus efectos son:
o Asistir, facilitar o sustituir un movimiento escaso.
o Prevenir y corregir deformidades o retracciones de
parte blandas.
Recomendaciones MINSAL para rehabilitación en
pacientes con AR
Se recomienda que todos los pacientes con AR reciban
indicación de ejercicio, los cuales deben ser personalizados de
acuerdo a las características de su enfermedad. Grado de
recomendación A. Si bien el ejercicio está recomendado, este
siempre debe ser personalizado.
Se recomienda el entrenamiento de la capacidad aeróbica
combinado con el entrenamiento de la fuerza muscular y
preservar rangos articulares como práctica de rutina en los
pacientes con AR. Grado de recomendación A. Esta debe ser la
base del tratamiento de la AR.
Se recomienda que todo paciente con AR tenga acceso a
sesiones anuales de tratamiento con terapeuta ocupacional. En
ellas se debiesen reforzar aspectos educativos de protección
articular aplicada a las rutinas y actividades cotidianas,
adecuaciones ergonómicas y del puesto de trabajo. Grado de
recomendación A. La revisión del uso de órtesis permite
planificar cambios y modificaciones.
Se recomienda la prescripción y entrenamiento en uso de
ortesis o férulas que puedan ser necesarias para el
mejoramiento de la calidad de vida de estos pacientes. Grado
de recomendación C. No tiene un grado de recomendación alto
como el ejercicio pero es de ayuda.
Se recomienda que todo paciente con AR sea derivado a
rehabilitación integral con fisiatra, kinesiólogo y terapeuta
ocupacional. Grado de recomendación C. Puede incluir
psicólogo y asistente social. Se debe ir viendo cuáles son las
necesidades del paciente y evaluarlo de forma interdisciplinaria.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 92.
 [ REHABILITACIÓN EN ARTRITIS REUMATOIDE ] Dra. María Paz Saavedra C.

Conclusiones

• Los fármacos modificadores han generado cambios

drásticos en la historia natural.
• Hoy en día los pacientes no debiesen llegar a estado de
deformidad y compromiso articular severo, sin embargo,
existen pacientes que se escapan a esto.
• Tanto desde el punto de vista farmacológico (que es el
principal) como del punto de vista del ejercicio y
rehabilitación, hay intervenciones que se pueden hacer
para prevenir la discapacidad y limitaciones funcionales en
estos pacientes incluso si se llega tarde al diagnóstico.
• Los pacientes deben ser evaluados de forma
interdisciplinaria y ser abordados por un equipo de
rehabilitación que se haga cargo de sus necesidades
específicas.

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 93.
 [ REHABILITACIÓN EN LESIONADOS MEDULARES Y TRAUMATISMO ENCÉFALO-CRANEANO ] Dr. Gastón Nally M.

REHABILITACIÓN EN LESIONADOS MEDULARES Y TEC

Dr. Gastón Nally M.

Introducción No olvidar que la escala de Glasgow evalúa 3 elementos del

examen físico: la apertura o respuesta ocular, respuesta verbal
El TEC y la Lesión Medular (LM) generan importante mortalidad y repuesta motora. Esto tiene implicancias terapéuticas y
y discapacidad. Su correcta evaluación, rehabilitación y pronósticas.
seguimiento permiten disminuir la morbimortalidad. Se
requiere de la participación de un equipo coordinado y con Tabla 37. Escala de Glasgow
objetivos comunes para lograr el mejor desenlace, tanto para Area evaluada Puntaje
el paciente, como su familia y la sociedad en general. Apertura ocular
Espontanea 4
Al estímulo verbal 3
Traumatismo encéfalo-craneano Al dolor 2
No hay apertura ocular 1
Generalidades Mejor respuesta motora
Obedece ordenes 6
El encéfalo se encarga de procesar diversos tipos de Localiza el dolor 5
Flexión normal (retina) 4
información: cognitiva, motora, sensitivo-sensorial y
Flexión anormal (descorticación) 3
autonómica. Todas estas funciones se van a ver alteradas de Extensión (descerebración) 2
distintas formas en los distintos pacientes con TEC. No hay respuesta motora 1
Respuesta verbal
El TEC es una lesión encefálica adquirida por una fuerza externa Orientada, conversa 5
y, debido a que los territorios encefálicos más extensos son los Desorientada, confusa 4
lóbulos frontales y temporales, las funciones más afectadas en Palabras inapropiadas 3
estos pacientes son las neurocognitivas, trastornos de la esfera Sonidos incomprensibles 2
psiquiátrica, cognitiva y funciones superiores. No hay respuesta verbal 1

Las personas que presentan más TEC son generalmente
aquellas que tienen trastornos psiquiátricos de base trastorno
de consumo de sustancias.
Epidemiología
El TEC es la tercera causa de muerte y discapacidad (OMS
2020). Sus causas más frecuentes son accidentes vehiculares
(Jóvenes), asaltos (Adultos) y caídas (Adultos Mayores). 80% de
los casos son leves, sin embargo, esto no quita de que tenga, en
menor o mayor medida, algún tipo de secuela.
Clasificación:
Existen varias clasificaciones para el TEC:
• Anatómica: Abierto/cerrado, según indemnidad de las
meninges.
• Severidad: Escala de Glasgow:
o Leve: 15-14
o Moderado: 13-8
o Severo: <8
Mecanismo Lesional
Cuando una persona sufre un TEC, ocurren distintas fases
lesionales:
1. Lesiones Primarias
Son aquellas lesiones que ocurren al momento del accidente.
Sólo se pueden prevenir, ya que una vez que ocurren no hay
mucho que se pueda hacer por ellas. Se caracterizan
principalmente por una contusión encefálica con distintas
características, por ejemplo, una contusión encefálica que
ocurre en las zonas donde el encéfalo se enfrenta a una
superficie rugosa encefálica (piso, encéfalo, peñascos), lesiones
de golpe-contragolpe por acciones de aceleración y
desaceleración del encéfalo sobre una bóveda sólida.
El daño axonal difuso sería la causa de la pérdida de conciencia
de estos pacientes y también se debería a mecanismos de
aceleración-desaceleración, debido a que la sustancia gris y la
sustancia blanca, al tener distinta densidad, aceleran y
desaceleran a diferente velocidad, y por ende ocurre cizalla
entre estas sustancias, provocando el daño axonal secundario.

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 94.
 [ REHABILITACIÓN EN LESIONADOS MEDULARES Y TRAUMATISMO ENCÉFALO-CRANEANO ]
2. Lesiones Secundarias
Son lesiones que en cierto grado son prevenibles y tratables. Se
debe realizar manejo de condiciones encefálicas y sistémicas.
Se deben fundamentalmente al daño citotóxico, edema
citotóxico, hipoperfusión, entre otras variables. Su tratamiento
se basa en la disminución de la morbimortalidad secundaria.
Estudio
1. TC: En periodo agudo. Es una técnica que se hace
principalmente en reconocimiento de la morfología y
anatomía encefálica y la presencia o no de sangre fuera del
espacio vascular. Importante para evidenciar y
diagnosticar: fracturas, lesiones hemáticas y afecciones
estructurales corticales.
2. RM: Periodo subagudo-crónico. Evidencia trastornos de la
distribución del agua principalmente: edema citotóxico,
daño axonal difuso y afecciones de fosa posterior, donde la
TC es menos sensible por la gran presencia de masas óseas.
3. Otras Técnicas: RM funcional, PET, CT-SPEC y
Espectroscopía, etc.
Déficit Asociados
Pueden presentar:
• Trastornos cognitivos: vigilia, atención, memoria y
aprendizaje, lenguaje, comunicación, funciones superiores
(inhibición, desinhibición, etc.), entre otras.
• Trastornos psiquiátricos: ánimo y comportamiento.
• Trastornos motores (secundariamente): fuerza, tono,
reflejos, trofismo, articulaciones entre otros.
• Trastornos de la sensibilidad: hipoestesia y dolor.
• Trastornos autonómicos: síntomas simpáticos (taquicardia,
fiebre, etc.).
• Entre otros.
Rehabilitación en TEC
Debe tener un inicio precoz, pues parte desde el momento en
que el paciente entra al hospital, específicamente a la UPC. El
médico fisiatra se encarga de evaluar la cognición del paciente,
sus antecedentes, evaluación clínica desde la posibilidad
anamnéstica y el examen físico, y de esta forma determinar los
trastornos asociados al TEC que presenta el paciente, los
objetivos de rehabilitación a corto y mediano plazo y, en
conjunto con el médico intensivista, determinar cuales serán las
intervenciones a realizar desde la perspectiva médica, kinésica,
enfermería, terapia ocupacional, fonoaudiología, trabajo social
y la familia.
Dr. Gastón Nally M.
Hay un sinnúmero de condiciones que es importante evaluar y
manejar en estos pacientes:
• Condición biomédica y comorbilidades: hay que recordar
que el TEC es la identidad biomédica per sé de este
paciente y, como el encéfalo, además de controlar la
conciencia, la motricidad y sensibilidad, etc., es un
controlador maestro de distintas funciones dentro del
sistema que conforma a la persona, sistema autonómico,
regulador central de hipotálamo-hipófisis del sistema
endocrino, etc. Por eso es importante evaluar en el
paciente estas características vitales y sistémicas y tratarlas
en consecuencia. No olvidar que estos pacientes pueden
tener otras comorbilidades, como diabetes, HTA, obesidad,
trastornos psiquiátricos, abuso de sustancia, entre otros.
• Trastornos cognitivo-psiquiátricos: debido a la afección de
las distintas áreas corticales, se verá que los pacientes
presentan grados cuantitativos variables de vigilia,
somnolencia, sopor o coma; cuadros de agitación
psicomotora, delirium, atenuación o exacerbación de los
trastornos psiquiátricos previos del paciente.
• Trastornos deglutorios-comunicacional: al ser el TEC un
trauma severo de alta energía que repercute de forma
importante al paciente, se va a presentar un trastorno
alimentario de tipo catabólico, que es importante suplir a
través de una adecuada alimentación, pero como el
paciente puede presentar variabilidad en la conciencia, no
podrá llevar probablemente a cabo el acto deglutor, por lo
que habrá que administrarle temporalmente una sonda
enteral, pero en paralelo entrenar y evaluar la deglución
con fonoaudiólogo. A la vez, como este es un cuadro
severo que puede comprometer la función ventilatoria, va
a tener distintos grados de instrumentalización de la vía
aérea que va a dificultar la comunicación, a la vez que
puede estar alterada por lo trastornos corticales
secundarios al TEC.
• Trastorno motor: trastornos del tono, de la fuerza, del
rango articular, etc., que es importante evaluar y manejar
con kinesioterapia y terapia ocupacional, con movilización
precoz y desde ese punto progresar en la rehabilitación
musculoesquelética.
• Actividades vida diaria: como tenemos trastornos en la
motricidad, vamos a ver afectadas el desempeño en las
actividades de la vida diaria, importante evaluar y manejar
con terapia ocupacional.
• Trastornos en los desplazamientos: importante la
indicación de una ayuda técnica tipo bastón o una silla de
ruedas.
• Psicosocial: como es un trauma que marca un antes y un
después en la vida de los pacientes es importante evaluar
el ámbito psicosocial
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 95.
 [ REHABILITACIÓN EN LESIONADOS MEDULARES Y TRAUMATISMO ENCÉFALO-CRANEANO ]
Complicaciones asociadas
Los pacientes que sufren TEC son generalmente secundarias a
lesiones de alta energía, por lo que siempre hay que buscar
complicaciones asociadas como:
• Lesión medular: no olvidar su posible existencia.
• Fracturas y osificación heterotópica: como es una
condición de alto catabolismo y renovación a nivel
molecular global de las personas que sufren este tipo de
accidentes, se genera el trastorno que se llama osificación
heterotópica, que es la neoformación de hueso en sectores
donde no había, como articulaciones.
• Epilepsia postraumática: por el daño encefálico.
• Hidrocefalia: por trastorno en el drenaje de LCR.
• Trastornos cardiacos-ventilatorios: por el trastorno a nivel
autonómico encefálico y/o trauma a nivel torácico.
• Disfunción hipotálamo-hipófisis: En el encéfalo está el
control maestro del sistema endocrino.
• Trastornos vasculares: hipotensión, hipovolemia, etc. por
afección de los núcleos autonómicos encefálicos.
• Trastornos Autonómicos.
Pronóstico
Se determina por distintos factores:
• Edad: define la neuro-plasticidad del paciente y la relación
volumétrica del encéfalo con el cráneo, entre otras
variables.
• Antecedentes funcionales: educacionales y laborales.
• Comorbilidades: TEC previo, trastornos psiquiátricos y
consumo de sustancias.
• Gravedad de neuroimágenes al momento del accidente,
por el grado de lesión.
• GCS <8 en la primera semana.
• Reactividad pupilar: a menor reactividad, menor
pronóstico.
• Amnesia postraumática: a mayor periodo de amnesia
postraumática, peor pronóstico.
• Rehabilitación precoz: a mayor tardanza, peor pronóstico,
ya que algunos trastornos se configuran de forma previa,
incluso en los primeros 2 días en algunos pacientes críticos
• Entre otros.
Dr. Gastón Nally M.
Lesión medular
Generalidades
La médula espinal es el órgano del sistema nervioso central
ubicados entre el foramen magno y la cauda equina. Es la
encargada de procesar y transmitir información motora,
sensitiva y autonómica. Su daño provoca alteración motora,
sensitiva y autonómica bajo el nivel de la lesión. Genera
discapacidad.
Etiología
• Congénitas: por ejemplo, en el mielomeningocele.
• Adquirida: dada por lesión Medular, que puede ser:
o Traumática: 35%, por accidente vehicular, arma de
fuego, caídas. Se da generalmente en población joven.
o No traumática: 65%, por raquiestenosis, tumoral,
vascular, inflamación e infección. Se da generalmente
en adultos mayores.
Tipos de lesión medular
Dependiendo de la altura y la ubicación de la lesión, se puede
hablar de los distintos síndromes de las lesiones medulares:
1. Síndrome Medular Posterior
Cuando se produce una lesión de los tractos de sustancia blanca
posteriores. No olvidar que estos tractos entregan información
ascendente con respecto al tacto epicrítico (tacto fino y
vibración), por lo que si existe lesión en esta zona, se tendrá un
trastorno en la sensibilidad epicrítica bajo el nivel lesional.
Trastorno de
sensibilidad
epicrítica
Figura 104. Síndrome medular posterior
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 96.
 [ REHABILITACIÓN EN LESIONADOS MEDULARES Y TRAUMATISMO ENCÉFALO-CRANEANO ]
2. Síndrome de Hemisección Medular (Brown-Sequard)
Corresponde a la lesión que afecta a toda una hemimédula. La
sección daña los fascículos ascendentes de información
epicrítica que generarán un trastorno de sensibilidad epicrítica
ipsilateral; por la cara lateral lesiona el tracto lateral de la
sensibilidad protopática y termoalgésica que va a causar una
trastorno de la sensibilidad protopática contralateral (vía que
decusa en el nivel radicular por el cual emerge la raíz); por
anterior lesiona los tractos descendentes corticoespinales
motores que darán origen a un trastorno motor ipsilateral; y
también se afectan los fascículos vegetativos encargados del
control esfinteriano generando un trastorno de la continencia
esfinteriana.
Tr. Sensibilidad
Tr. Motor Tr. Termalgésico Tr. Esfinteriano
epicrítica
ipsilateral contralateral transitorio
ipsilateral
Figura 105. Hemisección medular
3. Síndrome Medular Anterior
Lesión que afecta los segmentos más anteriores de la médula.
En esta porción medular están las vías descendentes
corticoespinales motoras, por lo que va a haber una afección
motora bilateral en primera instancia. Si se afecta un poco más
hacia posterior, donde están los tractos ascendentes del
sistema contralateral de la termoalgesia habrá un trastorno por
compromiso de la sensibilidad protopática o termoalgésica.
Tr.
Tr. Motor
Termalgésico
Figura 106. Síndrome medular anterior
Dr. Gastón Nally M.
4. Síndrome de Cono Medular
Lesión medular que ocurre en el segmento más caudal de la
médula espinal. En este síndrome, como lo que más queda en
la médula es la sustancia gris que va a dar y recibir la
información de los segmentos radiculares inferiores, habrá un
trastorno motor principalmente de los miembros inferiores de
características fláccidas por la aflicción de la segunda
motoneurona a nivel de la sustancia gris de la médula del cono
medular. Sumado a lo anterior, habrá un trastorno de la
sensibilidad en silla de montar de los últimos niveles radiculares
de la médula tanto se la sensibilidad epicrítica y protopática.
También habrá un trastorno esfinteriano y sexual, ya que el
control esfinteriano urinario, defecatorio y la inervación
encargada de las acciones sexuales de los órganos del periné
están dados por los niveles radiculares más bajos.
Tr. Sensibilidad
Tr. Motor MMII Tr. Esfinteriano
en silla de
fláccido y sexual
montar
Figura 107. Síndrome de cono medular
5. Síndrome de Cauda Equina
Lesión que ocurre en el segmento más distal, dígase cuando la
médula se ha dividido en todas las raíces nerviosas que van a
configurar la Cola de Caballo o Cauda Equina. Es difícil que se
lesionen de la misma forma todas las raíces, por lo que los
compromisos van a ser bastante similares a los del Cono
Medular, pero con las características de que van a ser más
asimétricos. Por lo tanto, habrá un trastorno motor de
miembros inferiores principalmente flácidos y asimétricos; un
trastorno de la sensibilidad asimétrico de modalidad epicrítica
y protopática en miembros inferiores en silla de montar; y
también un trastorno esfinteriano asimétrico, pero que es difícil
de evaluar. Es más característica la asimetría en el compromiso
motor y sensitivo.
Medicina Física y Rehabilitación
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 [ REHABILITACIÓN EN LESIONADOS MEDULARES Y TRAUMATISMO ENCÉFALO-CRANEANO ] Dr. Gastón Nally M.

Prevención
Tr. Sensibilidad
Tr. Motor MMII
MMII Tr. Esfinteriano
asimétrico Al igual que en TEC, lo principal es la prevención ya que hay
asimétrico
lesiones que no se pueden revertir una vez ejecutadas.

• Educación a la población:
o Uso de cinturón.
o Respetar leyes del tránsito.
o No conducir con alcohol u otra sustancia.
• Educación a personal salud:
o Manejo de accidentados.
o Inmovilizar columna en accidentes de alta energía.

Fisiopatología

• Daño Primario: ocurre al momento de la lesión.

Figura 108. Síndrome de cono medular y de cauda equina
6. Sd. Medular Central
Es una aflicción principalmente de las estructuras centrales
medulares con respecto a las periféricas, que generalmente se
da a nivel cervical. En adultos mayores habrá un compromiso
principalmente de la sustancia gris a diferencia de la blanca.
Como ocurre principalmente en regiones cervicales, vamos a
tener una aflicción motora de segunda motoneurona de los
niveles radiculares que inervan a los miembros superiores
principalmente. En la medida que la lesión compromete cada
vez más la periferia, el compromiso va a ir afectando los
miembros inferiores como un síndrome de segunda
motoneurona, ya que va a afectar los haces de sustancia blanca
que darán la información motora. Con respecto a la
sensibilidad, la aflicción va a ser de la termoalgesia, a diferencia
de la epicrítica que es más periférica y posterior; también
puede haber trastorno esfinteriano y sexual.
Compromiso
Principalmente
cervical y en
motor Tr. Sensibilidad Disfunción vesical,
principalmente de termoalgésica rectal y sexual
adultos mayores
MMSS
o Trauma mecánico.
o Tracción/compresión del tejido nervioso y
musculoesquelético.
• Daño Secundario: debido a todos los compromisos que van
aconteciendo a lo largo del tiempo.
o Hemorragia y edema.
o Hipoperfusión e isquemia.
o Radicales libres por procesos inflamatorios medulares.
o Extensión del daño, si no se controla.
Sobre el daño secundario, al igual que en TEC, se puede actuar
y disminuir la morbimortalidad de los pacientes.
Evaluación ASIA
Se realiza a pacientes con lesión medular de origen traumático,
en otros casos no sería aplicable. Esta evaluación tiene la
característica de ser aplicable a un paciente que tuvo un
accidente traumático de alta energía en el sitio del accidente,
por ende, la mayor efectividad y aplicación de esta escala es en
el momento precoz en el sitio de accidente o dentro de las
primeras horas, en ese momento tiene valor pronostico. El
examen físico se puede hacer acostado y sin necesidad de hacer
movimientos de la columna en el contexto de un accidente de
alta energía, sin embargo, requiere la cooperación del paciente
para definir la sensibilidad y la fuerza de cada grupo muscular.
Esta escala se basa en los siguientes pasos:

1. Determinar nivel motor.

2. Determinar nivel sensitivo.
3. Determinar nivel neurológico: según los 2 puntos previos.
4. Determinar compromiso de S4-5: determinar si existe un
compromiso esfinteriano, de la motricidad o sensibilidad.

Figura 109. Síndrome centromedular Según todo lo anterior se determina si la lesión fue completa (o
no) y el grado de incompletitud tiene según la clasificación ASIA.
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 [ REHABILITACIÓN EN LESIONADOS MEDULARES Y TRAUMATISMO ENCÉFALO-CRANEANO ] Dr. Gastón Nally M.

2. Nivel Sensitivo ASIA:

Se realiza una evaluación clínica de la sensibilidad epicrítica con

algodón y termoalgésica con un clip o una punta afilada. Con
ello se evalúa al paciente de cefálico a caudal para determinar
el último dermatoma indemne en tacto superficial y doloroso
bilateral. Según la puntuación en cada dermatoma esta va a ser:

• 0: Ausente.
• 1: Disminuido.
• 2: Normal.

Los reparos que hay que tener en cuenta son en C2 en la

protuberancia occipital externa y en T1 donde está la
epitróclea.

Figura 110. Escala ASIA

Último dermatoma
indemne en tacto
1. Nivel Motor ASIA De cefálico a caudal
superficial y
doloroso bilateral
Es una evaluación física de la fuerza muscular de los distintos
grupos musculares de cefálico a caudal ocupando la aplicación
Tabla 40. Dermatomas
Oxford. Según ello, se define el nivel motor ASIA por el último
C2 Protuberancia occipital externa
miotoma con una fuerza mayor o igual a M3 en ambos lados,
C3 Fosa Supraclavicular
siempre y cuando el miotoma superior tenga una fuerza M5.
C4 Articulación Acromioclavicular
C5 Epicóndilo
Siempre y cuando C6 Pulgar
De cefálico a Último miotoma
el miotoma C7 Dedo medio
caudal con ≥M3 bilateral
superior sea M5 C8 Meñique
T1 Epitroclea
Tabla 38. Escala de fuerza muscular T2 Axial
M0 Sin contracción T3 Tercer espacio intercostal
M1 Contracción presente T4 Cuarto espacio intercostal (aereola)
M2 Rango completo sin gravedad T5 Quinto espacio intercostal
M3 Rango completo contra gravedad T6 Sexto espacio intercostal
M4 Rango completo contra resistencia T7 Séptimo espacio intercostal (Xifoides)
M5 Fuerza normal. T8 Octavo espacio intercostal
T9 Noveno espacio intercostal
Tabla 39. Miotomas a evaluar según niveles medulares de T10 Décimo espacio intercostal (ombligo)
miembro superior e inferior
T11 Undécimo espacio intercostal
C5 Flexores de codo T12 Duodécimo espacio intercostal (Pubis)
C6 Extensores de muñeca L1 A media distancia entre T12 y L2
C7 Extensores de codo L2 Muslo anterior
C8 Flexor profundo del dedo medio L3 Cóndilo Femoral medial.
T1 Abductor del meñique L4 Maleolo medial
L2 Flexores de cadera L5 Primer espacio intermetatarsiano
L3 Extensores de rodilla S1 Maleolo lateral
L4 Dorsiflexores S2 Fosa Poplítea
L5 Extensor propio del Hallux S3 Tuberosidad Isquiática
S1 Plantiflexores S4 Área Perianal

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Universidad de Concepción 99.
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3. Déficits Asociados
Las personas que tienen lesión medular van a tener aflicción
principalmente a través de 3 vías: vía motora, vía sensitiva y vía
autonómica. Esto va a generar una serie de déficit asociados a
nivel autonómico como:
• Vejiga neurogénica: por un trastorno a nivel esfinteriano
en el que la vejiga pierde el control voluntario de la
micción. Requiere un manejo con cateterismo intermitente
para lograr evacuar la orina y para disminuir el riesgo de
infecciones de la vía urinaria por instrumentalización.
• Intestino neurogénico: como también se ve la afección del
esfínter anal, el paciente va a tender a realizar cuadros de
constipación. El manejo adecuado es con dieta abundante
en fibra insoluble, buena hidratación y fármacos.
• Disfunción sexual: por trastorno sensitivo y orgásmico,
trastorno de la erección y eyaculación, trastorno de la
lubricación, entre otros.
Pronóstico
Se puede orientar mediante:
• Lesión completa o incompleta: a mayor grado de
completitud de la lesión medular, peor será el pronóstico.
• Preservación de niveles S4-5 en 72 horas: si están presentes
el pronóstico es mejor.
• Mayor altura de LM: peor pronóstico a mayor altura por
mayor cantidad de trastornos asociados.
• Sobrevida a largo plazo menor por las complicaciones:
Entre los trastornos asociado que causan mortalidad se
encuentran:
o TVP-TEP: causa mayor mortalidad por la pérdida del
tono vascular y movilidad de los segmentos afectados.
o Disreflexia autonómica: cuando la lesión es muy alta
genera un desbalance del sistema autonómico,
llevando a una preponderancia del sistema autonómico
simpático ante situaciones en las que esté expuesto a
noxas. Por ejemplo, el paciente no va a sentir dolor al
pincharse una zona cutánea con sensibilidad
disminuida, pero el cuerpo si va a responder
aumentado la frecuencia cardiaca y la presión arterial,
y como el paciente no se va a dar cuenta, estos los
signos vitales van a seguir aumentando a puntos tan
peligrosos que podrían generar una crisis hipertensiva,
accidentes cerebrovasculares y muerte.
o Insuficiencia renal: un mal manejo de la vejiga genera
globo vesical, el que provoca reflujo vesical hacia la vía
urinaria superior y esto a largo plazo genera
insuficiencia renal crónica postrenal aumentado la
mortalidad a largo plazo.
Dr. Gastón Nally M.
Manejo
1. Agudo
Hay que tener presente el contexto de inestabilidad médica del
paciente por la gravedad de la lesión, por lo cual va a estar
hospitalizado en una Unidad de Paciente Crítico y va a
permanecer en ella alrededor de 0-7 días de evolución por lo
general. En este periodo desde la perspectiva de la
rehabilitación es importante
• Identificar y tratar la inestabilidad de la columna, ya sea de
forma quirúrgica o de forma ortopédica.
• En este periodo se maneja la inestabilidad cardiopulmonar
asociada a la lesión o politrauma.
• Hay que establecer mediante la anamnesis y examen físico
el nivel de la lesión medular y durante los días siguientes
establecer cuando el paciente sale del shock medular
mediante la realización del reflejo bulbo cavernoso. De
esta forma podemos saber que la lesión está más o menos
estable, pudiendo dar un pronóstico más certero y enfocar
las herramientas de rehabilitación con respecto a ese
pronóstico.
• Hay que recordar que como son lesiones por traumas de
alta energía hay que descartar lesiones asociadas.
• Las intervenciones deben estar guiadas hacían la
prevención de complicaciones de LM, como el síndrome de
inmovilización, las alteraciones neuromusculares en el que
se hacen intervenciones de movilización precoz, cambios
de posición, ortetización de extremidades según lo
requiera o no, entre otras alternativas.
2. Subagudo
Cuando el paciente se encuentre con estabilidad biomédica y
no se encuentre en condiciones médicas ni funcionales para el
retorno a domicilio entramos en la fase subaguda, la cual dura
1 semana a 3 meses. Donde el objetivo de la rehabilitación está
centrado en el paciente y/o su red, para permitir que el
paciente vuelva a domicilio y logre desempeñar las actividades
básicas de la vida diaria.
Por ende, las intervenciones de rehabilitación que se van a
realizar son:
• Prevenir inmovilismo y ortostatismo: estas lesiones
provocan distintos grados de dismovilismo, por lo que se
puede prevenir con distintas técnicas de movilización.
También debido a la disminución del tono a nivel lesional
hacia inferior y trastornos del tono vascular habrá distintos
grados de ortostatismo, por lo cual hay que entrenar al
paciente para que se vaya verticalizando.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 100.
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• Manejo función respiratoria: debido a que se ve afectada
la musculatura del tórax y abdomen. Displasias bajas hasta
el nivel de T12 pueden tener repercusión en la función
respiratoria por lo que hay que evaluar y entrenar.
• Manejo de vejiga/intestino neurogénico: por afección de
los segmentos distales S4-S5 de la columna. En vejiga
neurogénica se maneja con el consumo hídrico y en el peor
de los casos con distintas formas de caterización de la
vejiga. Con respecto al intestino neurogénico se
necesitarán cambio en la dieta para que sea rica en fibra,
masaje abdominal para promover el movimiento de las
deposiciones, uso de medicamentos que estimulen la
evacuación fecal y en el peor de los casos manejo del
esfínter anal.
• Manejo del dolor: debido a que este tipo de alteraciones
afecta a las fibras sensitivas.
• Independizar en AVD/entrenar cuidador: porque este tipo
de lesiones modifica la movilización y por ende la
funcionalidad en estos pacientes. Hay que enfocar las
terapias en la independencia de las actividades de la vida
diaria en los pacientes que tengan un compromiso
principalmente de los miembros inferiores, ya que así
podrán hacer las actividades básicas con los miembros
superiores. En el caso contrario, cuando las alteraciones
también afectan los miembros superiores, ahí hay que
pensar en entrenar a su red para que esta se haga cargo de
las actividades básicas del paciente.
• Indicación, obtención y entrenamiento de silla de ruedas
cuando el paciente presente dificultades en la locomoción.
• Habilitación del hogar: generalmente los domicilios tienen
accesos pequeños o escaleras que dificultan el uso de silla
de rueda, por lo que a veces hay que hacer una evaluación
y modificaciones del domicilio
• Evaluación y manejo psicosocial porque esta lesión genera
un antes y un después en la vida del paciente y su red.
3. Manejo crónico
Se habla de la fase crónica de la rehabilitación cuando se tiene
una estabilidad médica de la función muscular, es decir, se
espera que no empeore o mejore la lesión medular y que
funcionalmente se obtuvieron los hitos de desempeño
funcional básico. Temporalmente se ubica entre los 6 meses
hasta el final de la vida del paciente. Presenta dos fases:
• La fase inicial va desde los 6 meses hasta el año. En ella se
busca que el paciente se desenvuelva en su domicilio y
pueda reintegrarse a la sociedad, redes sociales, familiares,
amistades, escolares, deportivas y laborales. Se determina
si podrá integrarse a sus sitios previos de desempeño social
o habrá que hacer una reestructuración. El objetivo de
rehabilitación por ende es la reintegración social y el
retorno laboral.
Dr. Gastón Nally M.
• La fase tardía se extiende desde el año en adelante. En
esta, se realiza seguimiento hace 6 o 12 meses para la
prevención de complicaciones, es decir, que no se vaya
agravando por la lesión medular; ya sea por vejiga
neurogénica, intestino neurogénico, trombosis venosa
periférica, fracturas, aumento de las lesiones interóseas,
entre otros.
Complicaciones
1. Úlceras por presión
Hay que considerar que como tienen un trastorno de la
movilidad y de la sensibilidad bajo el nivel de la lesión, los
pacientes tendrán mayor riesgo de desarrollar úlceras por
presión (UPP) y también trastornos de la esfera vesical e
intestinal.
Por ende, al paciente y a su red hay que entrenarlo, de manera
que, se vigile y cuide la piel, haga cambios de posición cada 2
horas rutinarias, y en pacientes usuarios en silla de ruedas con
buen control de las extremidades superiores se entrenan ellos
mismos para que realicen los cambios de posición,
principalmente descargando los isquiones, ya que son los sitios
más frecuentes de úlcera por presión. Estos cambios se hacen
mediante maniobras de push-up, lateralizaciones en la silla de
ruedas o inclinación de tronco anterior para descargar de esta
forma los isquiones.
2. Atelectasias y neumonía
Hay que recordar que como tienen distinto grado de
compromiso de la musculatura ventilatoria vamos a tener
trastornos de posición ventilatoria, como Atelectasias y
Neumonía. Por ende, hay que hacer un buen manejo de la
mecánica ventilatoria y de los músculos para que el paciente
esté protegido de estas complicaciones.
3. TVP-TEP
Por otro lado, como no hay movilidad de los miembros
inferiores, habrá mayor tiempo de permanencia de la sangre en
ellos, llamado ectasia venosa, que va a predisponer a Trombosis
venosa profunda (TVP) y Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Por ende, dependiendo de la fase y el riesgo hay que
determinar la necesidad de manejo farmacológico, tanto
profiláctico como terapéutico, con anticoagulantes. De todas
formas, se realiza el manejo no farmacológico de esta
complicación, se hace con la movilización precoz de los
miembros inferiores, el uso de medias antitrombóticas y
vendaje compresivo neumático.
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Universidad de Concepción 101.
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4. Urinarias
Con respecto a las urinarias, debido al trastorno del esfínter
urinario por la lesión del mismo, habrán complicaciones por
déficit de vaciado y por manipulación de la vía urinaria:
• Globo vesical
• Infecciones
• Litiasis / cálculos
• Hidroureteronefrosis
A estos pacientes se les hace un seguimiento anual con
ecografía renovesical y exámenes de laboratorio para ver la
función renal, como el BUN y Creatinina. Ante la sospecha de
infección urinaria hay que hacer exámenes, pero el tratamiento
se da solo con presencia de sintomatología. Toda esta esfera es
importante, ya que un mal manejo de la vía urinaria genera
insuficiencia renal crónica post-renal, y antiguamente, esta era
la principal causa de muerte en este grupo de pacientes.
5. Retracciones músculo-esqueléticas
También tienen trastorno de la movilidad de las extremidades,
en distinto grado, se evidenciarán retracciones músculo-
esqueléticas. Para evitarlas se debe realizar una movilización
temprana, desde la UPC, y mantenerlas a lo largo de la vida.
6. Disfunción vascular
Considerar que por el trastorno del tono muscular y vascular
habrá disfunción vascular, que se caracteriza principalmente
por tener hipotensión ortostática en distintos grados, es decir,
mientras se vaya verticalizando se le irá bajando la presión. Esta
complicación se evita con la verticalización progresiva, como un
entrenamiento ortostático, de manera que genere una
tolerancia a la baja de presión, y en su defecto se pueden usar
fajas abdominales para aumentar el tono vascular.
No olvidar que debido a la lesión hay compromiso del esfínter
anal, genera trastorno en la evacuación y se puede llegar a
fecalomas o eliminación involuntaria de deposiciones, lo que es
importante notificar y tratar.
7. Dolor neuropático
Debido a la severidad de la lesión medular y de las lesiones
asociadas estos pacientes también pueden presentar distintos
tipos de dolor, como el dolor neuropático, que son importante
evaluar, caracterizar y definir para hacer un manejo tanto
farmacológico como no farmacológico adecuado. Es un dolor
de múltiples causas, y se trata con neuromodulación
farmacológica.
Dr. Gastón Nally M.
8. Disreflexia autonómica
La disrreflexia autonómica, es una complicación bien temida, se
caracteriza por un aumento de la presión arterial (PA) por
estímulo nóxico, que en población sana (sin la patología)
generaría dolor o disconfort, pero como estos pacientes tienen
un trastorno de la sensibilidad no lo tienen y se genera un
aumento progresivo de la PA. Es causado en el 70% de los casos
por un globo vesical, un 20% por fecalomas, y el 10% restante
por heridas, UPP, fracturas, entre otras. Lo importante es que
esta PA puede ascender tanto como generar la muerte en una
crisis hipertensiva o aumentar su discapacidad, esto último
debido a un accidente cerebro-vascular.
9. Fertilidad
Además, estos pacientes también presentan alteración de la
fertilidad. En el caso de los hombres es por una disminución en
la calidad de los espermatozoides de causa desconocida y por
trastornos de la erección y eyaculación. En el caso de las
mujeres, no tendrán trastornos de la erección y eyaculación,
tampoco tienen disminución de la calidad de los ovocitos, por
ende, las mujeres no tienen problemas de fecundidad en sí,
pero el trastorno de la movilidad, los autonómicos y de la
sensibilidad desarrollaran un embarazo de alto riesgo que debe
ser seguido por el fisiatra y ginecoobstetra.
10. Espasticidad
También, se verá fenómenos de alteración del tono muscular
bajo el nivel de la lesión, que puede ser causado por
disminución ósea e hipotonía, como por aumento del tono que
es la espasticidad. Es importante evaluar estos casos,
caracterizar el impacto funcional que genera la espasticidad y
determinar el manejo más adecuado, si esta no tiene impacto
funcional no es necesario tratarla.
11. Osificación heterotópica
Por otro lado, como la lesión medular es una enfermedad
severa al igual que los grandes quemados, se genera un
trastorno del metabolismo de otros tejidos como el articular,
provocando un cambio de la naturaleza de tejido a óseo, es
decir, una metaplasia ósea, lo que se denomina osificación
heterotópica. El riesgo está en que al aparecer un tejido rígido
en una zona que está diseñada para la movilización, se alteren
los rangos articulares o de movimiento, y en el peor de los casos
anquilosis. Para prevenir este tipo de complicaciones se indican
AINES que modifican la aparición del trastorno, y la movilización
precoz para evitar que la articulación se transforme a hueso.
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12. Lesiones músculo-esqueléticas

Finalmente, el sin numero de lesiones musculoesqueléticas

asociadas a la lesión medular, tanto por el mismo poli-trauma
que la provocó, como por sobre uso del miembro superior, por
ejemplo, lesiones de hombro, del manguito de rotadores,
túneles carpianos, la misma lesión de la columna, asociada a la
lesión medular. A largo plazo, por denervación del tejido óseo,
se verá osteoporosis de los huesos y fracturas secundarias a
esto.

Conclusiones

Tanto el TEC como la LM (lesión medular) generan una

importante morbilidad, mortalidad y discapacidad. Por lo tanto,
en estos pacientes es indispensable la evaluación biopsicosocial
y funcional por parte de los distintos miembros del equipo de
rehabilitación, para un adecuado manejo, objetivos a seguir por
paciente, las indicaciones y el seguimiento, de manera de tener
los mejores resultados posibles.

Es indispensable para la rehabilitación de los pacientes un

equipo cohesionado, que trabaje en pro de objetivos
consensuados por ellos mismo, junto a un paciente y su familia
comprometido, se logren los mejores resultados desde la
perspectiva biopsicosocial y funcional.

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 [ REHABILITACIÓN DEL PACIENTE QUE HA SUFRIDO QUEMADURAS ] Dra. Silvia Arriagada R.

REHABILITACIÓN DEL PACIENTE QUE HA SUFRIDO QUEMADURAS

Dra. Silvia Arriagada R.

Generalidades necesidad de intervención precoz e interdisciplinaria para

El principal motivo de incluir este contenido en el curso de
fisiatría es que las quemaduras constituyen un problema de
salud pública a nivel mundial. Si bien es cierto las tasas de
mortalidad han disminuido, sigue siendo una de las principales
causas de morbilidad, que incluye hospitalizaciones
prolongadas, desfiguración y discapacidad, esto a su vez,
genera estigmatización y rechazo.
Las quemaduras se encuentran entre las primeras causas de
pérdida de años de vida ajustados en función de la
discapacidad, en Chile es del orden de los 7800 años de vida
perdidos por esta causa. Además, son de un alto costo
económico, razones por la cual han sido consideradas dentro
de las patologías GES en el sistema de Salud Chileno.
Las quemaduras se producen mayoritariamente en el ámbito
doméstico y laboral. En el primero, ya sea por los calentadores,
el aceite, las planchas, se dan vuelta las ollas o hervidores. En el
ámbito laboral son principalmente los incendios y las
quemaduras eléctricas, son accidentes y por lo tanto, se
pueden prevenir.
mejorar la funcionalidad en este grupo de personas.
Valoración de la gravedad de una quemadura
Dentro de las valoraciones que se deben realizar a un paciente
quemado es la gravedad. Esta se realiza considerando: la
profundidad, la edad y la extensión.
1. Extensión
La extensión es la relación entre el porcentaje de área quemada
y la superficie corporal total del paciente, se evalúa de forma
distinta en el adulto y en el niño.
• En el adulto se puede utilizar la regla del 1, en la cual la
palma del paciente representa el 1% del porcentaje de
superficie corporal (incluye los dedos), y la regla del 9 de
Wallace , en la cual se divide el cuerpo humano en áreas de
9% como la figura 111.

Dentro de las complicaciones, las óseas y articulares son las más

frecuentes en el paciente quemado, las de la piel son las que
producirán discapacidad y serán elementos de nuestra
intervención.

Definición Figura 111. Regla de 1 y Regla del 9 de Wallace

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, • En el niño se utiliza la plantilla de Lund & Browder (figura
debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas/fuego, 112) y el diagrama de Lund & Browder.
líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío),
químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones
que van desde un simple eritema transitorio hasta la
destrucción total de las estructuras.

Epidemiología

En el año 2016 el MINSAL registró 5563 egresos hospitalarios Figura 112. Plantilla de Lund y Browder
por quemaduras, de ellos, 328 constituían grandes quemados.
Ese mismo año, la tasa de mortalidad específica por
quemaduras es de 0,8 por 100.000 habitantes (fueron 140
defunciones), si se compara esa cifra con la del 2007, donde la
tasa era de un 4,5 por 100.000 habitantes, se puede evidenciar
una clara y significativa tendencia al descenso, lo que se traduce
en un aumento en la sobrevida. Este aumento respalda la
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2. Profundidad

La valoración de la profundidad es compleja. Existen distintas

clasificaciones, siendo las más frecuentes:

• La clasificación de Benaim que clasifica las quemaduras en Figura 114. Quemadura tipo AB- A
tipo A, B, AB-A y AB-B.
• La clasificación de Converse-Smith que las categoriza en C. Quemaduras AB-B
grados, primer grado, segundo grado superficial, segundo
grado profundo y tercer grado. Quemaduras de segundo grado profunda o dérmica profunda.
En este tipo existe destrucción parcial de la dermis reticular
• La clasificación de la Asociación Americana de Quemaduras
quedando un grosor mínimo de dermis y anexos cutáneos.
(ABA) que las clasifica en epidérmicas, dérmicas superficial,
dérmica profunda y quemaduras de espesor total.
• Clínicamente son de color rojo con zonas blanquecinas,
puede o no haber flictenas, hay dolor a la presión, pero no
La profundidad de una quemadura puede progresar, por lo que
la reevaluación es fundamental. al tacto.
• La re-epitelización es entre los 20-30 días, sin embargo, la
A. Quemadura tipo A piel regenerada es de mala calidad, existiendo el riesgo de
infección y habitualmente requieren coberturas.
Quemaduras de primer grado o epidérmicas. Estas son
quemaduras que afectan la epidermis conservando la capa
basal de esta, se caracterizan clínicamente por producir:

• Enrojecimiento o eritema por la vasodilatación

• Son muy dolorosas por la irritación de las terminales
nerviosas.
Figura 115. Quemadura tipo AB- B
• Epitelizan espontáneamente en 1 semana, por lo que no
necesitan de injerto. Un claro ejemplo son las quemaduras D. Quemaduras B
solares.
Quemaduras de tercer grado o espesor total. Son quemaduras
que destruyen la epidermis y la totalidad de la dermis e incluso
los planos más profundos, con destrucción muscular y ósea.

• Clínicamente no hay flictenas, son de color blanco grisáceo

y se ha perdido el turgor de la piel, la dermis está seca,
blanca o carbonizada, la piel está arrugada e insensible,
Figura 113. Quemadura tipo A destacar que el paciente no presenta dolor.
• Su reparación requiere de escarectomía precoz, injerto o
B. Quemadura tipo AB-A colgajo.

Quemaduras de segundo grado superficial o dérmicas

superficial. Existe afectación de la epidermis y de la dermis
papilar.

• Clínicamente hay presencia de flictenas, enrojecimiento e

hiperestesia.
• La epitelización es espontánea a los 15 días por
propagación de las células epiteliales de los anexos
Figura 116. Quemadura tipo B
cutáneos que no se ha destruido en la capa reticular de la
dermis profunda. Habitualmente curan con tratamiento
médico pero pueden quedan con secuelas estéticas.
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3. Índice de gravedad • Edad >65 años y 10% de quemadura AB o B.

Los pacientes quemados pueden ser evaluados a través del
índice de gravedad, el cual fue propuesto inicialmente por el
doctor Mario Garcés, propone una fórmula para predecir el
pronóstico y la mortalidad de un paciente quemado. Dicha
formula se muestra en la tabla 1, y considera:
• Quemadura respiratoria.
• Quemadura de alta tensión.
• Politraumatismo.
• Quemados con patologías graves asociadas.
• Quemadura profunda complejas de cabeza, manos, pies o
región perineal, ya que son zonas especiales.

Tabla 41. Índice de gravedad. Fórmula según edad

Edad Extensión Profundidad

Esta fórmula, por ejemplo, dice que para los adultos >20 años a
la edad se le suma el % de la quemadura tipo A, el % de
quemadura tipo AB y el % de quemadura tipo B, y se multiplica
por un factor, 1, 2 y 3 correspondientemente. La fórmula
cambia para los niños <2 años y para los pacientes entre 2 y 20
años.

De acuerdo con el puntaje obtenido en este índice, las

quemaduras se clasifican en categorías definidas según
pronóstico. Por ejemplo, teniendo un puntaje entre 21 y 40 se
habla de quemadura leve, y que no tendrían riesgo vital, y así.

En las categorías grave y superior deben incluirse además todos

los pacientes con:

Tabla 42. Cuadro comparativo de quemaduras según profundidad

1° grado o epidérmicas 2° grado superficial o 2° grado profunda o dérmica 3° grado o espesor total.
dérmicas superficiales. profunda.
Profundidad Afectan la epidermis, Existe afectación de la Destrucción parcial de la dermis Destruyen la epidermis
manteniendo intacta la epidermis y de la dermis reticular quedando un grosor y la totalidad de la
capa basal papilar. mínimo de dermis y anexos dermis e incluso los
cutáneos. planos más profundos,
con destrucción
muscular y ósea.
Dolor Muy dolorosa Hiperestesia Dolor a la presión, pero no al No hay dolor
tacto.
Clínica Enrojecimiento o Presencia de flictenas y Son de color rojo con zonas No hay flictenas.
eritema por la enrojecimiento blanquecinas, puede o no haber Son de color blanco
vasodilatación. flictenas, grisáceo y se ha perdido
el turgor de la piel, la
dermis está seca, blanca
o carbonizada, la piel
está arrugada.
Epitelización En 1 semana A los 15 días Entre los 20-30 días. No
espontanea
Tratamiento Sin necesidad de injerto Habitualmente curan con La piel regenerada es de mala Su reparación requiere
medico tratamiento médico, pero calidad, existiendo el riesgo de de escarectomía precoz,
pueden quedan con infección y habitualmente injerto o colgajo.
secuelas estéticas. requieren coberturas.
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Complicaciones secundarias a quemaduras

En rehabilitación el objetivo principal es evitar las

complicaciones y disminuir la discapacidad, es por eso que
vamos a revisar las complicaciones más frecuentes que se
encuentran en las quemaduras, entre ellas están las óseas y
articulares, las neurológicas, metabólicas, de la piel y
alteraciones psicológicas.

Complicaciones óseas y articulares

1. Contracturas

Se definen como la inhabilidad de realizar todo el rango de

Figura 118. Radiografía de codo. Formación de tejido óseo anormal en
movimiento de una articulación. Resulta de una combinación tejidos blandos.
de posibles factores:
Son factores de riesgo:
• Mal posicionamiento
• Duración prolongada de la inmovilización • Extensión de la quemadura
• Daño de tejido blando, muscular y óseo • Soporte ventilatorio
• Inmovilización global como resultado de una enfermedad • Estadía en unidades de cuidados intensivos
crítica • Infección de la herida
• Inmovilización de un segmento • Pérdida de injertos

Aproximadamente 40% de los pacientes hospitalizados El tratamiento consiste en:

desarrollan contracturas, siendo las más frecuentes en mano,
codo, hombro y rodilla. El adecuado posicionamiento y los • Inicialmente: AINES y movilizaciones suaves.
ejercicios de rango articular es lo principal para prevenir las • Cirugía se puede plantear una vez que la osificación esté
contracturas. madura (1 año).

Es importante tenerlas presentes y prevenirlas, pues producen

disminución la funcionalidad pro ese en actividad, y partipación
de los pacientes.

3. Subluxaciones

La subluxación de la mano y de los pies son comunes después

Figura 117. Contractura de dedos de la mano derecha (mano en garra)
2. Osificaciones heterotópicas
Es la formación de tejido óseo anormal en tejidos blandos,
como las observadas en la radiografía de codo en la figura 118.
La incidencia es de 1% a 2% en pacientes hospitalizados. Son de
aparición precoz, generalmente 5ta o 6ta semana, pero lo
habitual al 3er o 4to mes. La etiología es desconocida.
El codo es la articulación más afectada, 90% de los casos,
después del hombro y la cadera en niños. El síntoma más precoz
de las osificaciones heterotípicas, es la disminución de la
movilidad de la articulación.
de la quemadura. La quemadura del dorso de la mano puede
retraerse y resultar en una hiperextensión articular, que si se
prolonga en el tiempo puede llevar a la subluxación. Es común
verlo en las MTCFs y MTTFS. Incluso puede aumentar el riesgo
la presencia neuropatía cubital sobre todo en la subluxación del
4º y 5º dedo de la mano.
Para la prevención de la subluxación:
• Se realiza con una combinación de ferulaje y ejercicios para
mantener rangos de movilidad.
• El ferulaje para una quemadura dorsal de mano debe
colocar las MTCF entre 60º-90º de flexión y las IF distales
en extensión completa.
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 [ REHABILITACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO ] Dra. Silvia Arriagada R.

Tabla 43. Neuropatías localizadas y factores de riesgo

Plexo braquial Abducción del hombro > 90°, rotación
externa. Posición para injerto en axila y
pared lateral del tórax.
Nervio cubital Flexión de codo 90°, pronación y
torniquete.
Figura 119. A) Subluxación de mano; B) órtesis para prevención Nervio radial En el canal de torsión: brazo colgando
sobre la mesa de cirugía, torniquete.
4. Amputaciones En la muñeca: inmovilización de muñeca.
Nervio Mediano Edema, prolongada o repetitiva
Se presenta en 10% de quemaduras eléctricas. Hay que hiperextensión de muñeca, torniquete.
recordar que la rehabilitación en una quemado no es sinónimo Nervio Peroneo Posición en batracio, posición en
de órtesis, sino que es una parte del proceso de rehabilitación. decúbito lateral, vendaje
Las indicaciones de prótesis son: Nervio Femoral Hematoma en el triángulo femoral,
sangrado peritoneal
• Factores personales: comorbilidades, bajo nivel cognitivo,
baja capacidad física y actividad. 2. Prurito
• Factores del muñón: largo del muñón, tejido cobertor,
cicatriz en lugar inadecuado, alineamiento del muñón no Presenta una prevalencia de 87% a los 3 meses y hasta 70% al
correcto. año después de la injuria. El mecanismo es poco claro, algunos
• Factor económico: aún no existe cobertura para todos los investigadores creen que se relaciona con crecimiento de
niveles de amputación. botones axonales en la dermis y aumento de los mastocitos e
histamina.
Complicaciones neurológicas
Son factores de riesgo o predictores: Quemaduras profundas,
Su incidencia 11 a 30% . Es difícil de evaluar en etapa aguda. Se quemaduras extensas, síntomas tempranos de estrés post
pueden observar: Mononeuropatías o plexopatías, traumático.
generalmente por atrapamientos, Polineuropatías,
Mononeuritis múltiple y Prurito. El tratamiento consiste en:

Son factores de riesgo: • Hidratantes tópicos 4-6 veces al día

• Antihistamínicos como la hidroxicina
• Paciente gran quemado • Neuromoduladores: Gabapentina, pregabalina.
• Injuria eléctrica • Masajes.
• Pacientes diabéticos
• Alcohólicos Complicaciones Metabólicas
• Edades extremas de la vida, especialmente adultos
mayores 1. Hipercatabolismo
• Estadía prolongada en UCI.
Los pacientes con quemaduras de más del 40% del SCT
1. Neuropatías localizadas y factores de riesgo experimentan una respuesta hipermetabólica hasta 1 año
después de la injuria. Esto está asociado a dificultad para la
La neuropatía cubital es de las más frecuentes. La neuropatía curación de la herida, aumentando el riesgo de infección, la
del nervio radial en muñeca es por atrapamiento. La neuropatía gran pérdida de masa muscular (magra), lenta rehabilitación y
del nervio peroneo ocurre cuando no se protegen eminencias postergación de la reintegración a la comunidad
óseas en dichas posiciones, o por vendajes muy compresivos.
En la tabla 43 se indican las principales neuropatías y sus La prevención está dada por:
factores de riesgo.
• Intervenciones no farmacológicas:
o Cierre precoz de las heridas
o Tratamiento agresivo de la sepsis,

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o Mantener la neutralidad térmica elevando la Alteraciones psicológicas

temperatura ambiente,
o Dieta con alta cantidad de proteínas y carbohidratos
o Temprano inicio de ejercicios
• Intervenciones farmacológicas:
o Uso de hormona de crecimiento humana
recombinada.
o Infusión de bajas dosis de insulina.
o Beta-bloqueadores.
o Análogo de la testosterona sintética: oxandrolona 10
mg 2 veces al día.
2. Complicaciones de la regulación de la temperatura
Las complicaciones psicosociales después de una quemadura
son comunes y son un obstáculo para la rehabilitación y la
reintegración a la comunidad.
Se observan en esto pacientes con historia de patologías
psiquiátricas premórbidas. Son más frecuentes en pacientes
quemados las patologías como ansiedad, depresión en 28% a
75%de la población que ha sufrido quemaduras
Aproximadamente un tercio tiene abuso de alcohol y drogas,
elementos a considerar al momento de plantear un programa
de rehabilitación

Las quemaduras profundas dañan las glándulas sudoríparas de 1. Síndrome Depresivo

la dermis. A pesar del tratamiento con injertos estas no son
reemplazadas ni regeneradas. Por lo tanto, se produce una
sudoración deficiente puede afectar la termorregulación,
particularmente en pacientes con quemaduras que afectan
gran superficie corporal. Estos pacientes reportan una
respuesta de sudoración exagerada en las superficies no
quemadas con el ejercicio y el calor, que pueden ser muchas
veces muy molestas.
Complicaciones en la piel
Son factores de riesgo:
• Problemas psiquiátricos premórbidos.
• Quemadura de Cabeza o cuello.
• Duración de la estadía hospitalaria.
• Sexo femenino
En relación a su prevalencia, un estudio reveló que está
presente en un 53 % al mes de sufrida la injuria y, al año 34%.

1. Cicatrices hipertróficas 2. Estrés postraumático

Contribuyen a la retracción y tienen una alteración estética. Su Obviamente influye en proceso rehabilitación y por lo tanto en
prevalencia es mayor de 60% en blancos y mayor de 75% en el pronóstico por lo que es importante sospecharlo y
raza negra. No están documentadas en ancianos, obesos diagnosticarlo.
mórbidos ni en neonatos. Son factores de riesgo:
Tres tipos de síntomas lo caracteriza:
• Heridas abiertas por más de 2-3 semanas
• Quemaduras que requieren injertos
Re experimentar
• Individuos de piel morena. el evento y causar
Evitar recordar el
evento
angustia
La histología muestra un patrón de fibras colágenas
desordenadas en contraste con fibras paralelas de piel normal,
asociado a proliferación de fibroblastos, capilares y epidermis Aumento del
engrosada. Con la maduración de la cicatriz hipertrófica la estado de alerta o
microvasculatura degenera y los capilares son reabsorbidos. exitacion

Para el diagnóstico los síntomas deben estar presentes más de

un mes y al menos más de 2 días durante las primeras cuatro
semanas después del evento.

Figura 120. Cicatriz hipertrófica

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 109.
 [ REHABILITACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO ] Dra. Silvia Arriagada R.

Rehabilitación • Determinantes para el plan de rehabilitación

o Detalles de la injuria (extensión, profundidad,
Todo tratamiento debe ser interdisciplinario, de manera que elemento causal y contexto).
puede/debe incluir la participación de fisiatra, cirujano, o Edad.
enfermera, kinesiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional, o Nivel funcional previo.
asistente social y psicólogo. Pero no todos los pacientes o Enfermedades concomitantes.
requieren a todos estos profesionales en un mismo tiempo. Lo
que sí es importante es que debe ser de inicio precoz, ojalá 24 Las estrategias principales del equipo son:
horas de ingresado.
1. Posicionamiento: Previene contracturas, evita úlceras por
Objetivo rehabilitación en pacientes quemados presión, evita neuropatías compresivas y ayuda a disminuir
edema. Se realiza en el sentido opuesto a la predisposición
El objetivo es restaurar la independencia funcional, incluyendo de las contracturas. Por ejemplo, en una quemadura en el
todos los aspectos de la vida, a través de la consideración de: antebrazo, la predisposición a la contractura es la
pronación, por lo cual el posicionamiento se realiza debe
• Fuerza muscular ser en supinación (Tabla 44).
• Rangos de movimiento
Tabla 44. Posicionamiento según segmento
• Movilidad y autocuidado
Segmento Predisposición en Posición
• Respuestas adaptativas psicosociales.
contractura preventiva
Todo esto con el objetivo de lograr la reintegración a la familia Cuello Flexión Extensión
y comunidad. La rehabilitación después de una quemadura Axila anterior Abducción de abducción del
severa es un proceso con múltiples etapas y puede durar años: hombro hombro
Axila posterior Extensión del Flexión del
Se debe tener especial cuidado en quemaduras que afectan: hombro hombro
Espacio Flexión del codo Extensión del
• Quemaduras que afectan la piel que recubren las anticubital hombro
articulaciones. antebrazo Pronación Supinación
• Quemaduras que afectan segmentos móviles como Muñeca Flexión Extensión
columna cervical (p.e. columna cervical). Mano Hiperextensión Flexión del MCF.
• Quemaduras que afectan aberturas naturales como la MCF. Flexión de IG. extensión de IF.
boca. Abducción pulgar Pulgar abducción
• Quemaduras que afectan el tronco en pacientes en edad Cadera Flexión, Extensión,
de crecimiento para evitar desviaciones del raquis. abducción, abducción,
• Quemaduras que originan amputaciones para rotación externa rotación interna
protetización. Rodilla Flexión Extensión
• Paciente quemado adulto mayor. Tobillo Plantiflexión Dorsiflexión
Dorso pie Hiperextensión Flexión
Fase aguda Planta pie Flexión Extensión

Los objetivos y determinantes del plan de rehabilitación en la 2. Ferulaje: el ferulaje previene contracturas, protege los
etapa aguda son: injertos y asiste movimientos en algunos casos.

• Objetivos:
o Promover una adecuada cicatrización.
o Control del dolor.
o Prevención de contracturas.
o Mantención de la fuerza muscular.
o Mantener una mobilidad independiente. A B
Figura 121. A) Férulas para prevenir el cierre del orificio bucal; B) la
o Mantener independencia en AVD básicas.
contractura en equino de una quemadura localizada en cara posterior
del tobillo.

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 [ REHABILITACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO ] Dra. Silvia Arriagada R.

3. Ejercicio

• Movilizaciones pasivas de rango articular cuando el estado

de nivel de conciencia impida la colaboración del paciente.
• Movilizaciones activas asistidas para mantener movilidad
de articulaciones, una vez que pueda cooperar.
• Ejercicios de bipedestación de forma precoz y marcha.
• Independencia en actividades de la vida diaria básicas
(alimentación, aseo, control de esfínter, etc.)

Para la movilización precoz debe tenerse en cuenta los tiempos

de inmovilización que requieren los distintos tipos de
estructura o cobertura utilizada (Tabla 45)

Tabla 45. Tiempos de inmovilización según técnica de

cobertura
Cobertura epidérmica temporal (Biobrane) < 24 h
Cultivo de queratinocitos 1-2 días
Injerto de piel parcial 3-5 días
Sustituto dérmico artificial 5-6 días
Colgajos 7-14 días

El tiempo de inmovilización no quiere decir que no se puedan

mover las otras articulaciones, solo la implicada.

Fase subaguda y crónica

Cuando ya se ha realizado la cobertura y esta se mantiene

prendida en un 100%.

• Ejercicios para evitar la limitación articular y conservar la

movilidad articular, o para revertir si se ha producido.
• Ejercicios para mejorar fuerza muscular y capacidad
aeróbica, aquí hay que tener en cuenta el estado
nutricional del paciente y no olvidar que está en un estado
hipercatabólico.
• Tratamiento ortésico, para evitar retracciones, ya que as
cicatrices aún están activas.
• Presoterapia para evitar hipertrofias, presión debe ser de
24 a 28 mmHg de mercurio, deben usarse 23 horas al día
por 1 año como promedio.
• Silicona en láminas.
• Infiltración con corticoides, triamcinolona.
• Hidratación y protección solar.
• Actividades terapéuticas para independizar en AVD,
inclusión social y laboral.

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 [ RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR ]
RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
Dra. Daniella Tessada P.
Generalidades
Para hablar de retraso del desarrollo psicomotor, primero se
debe entender a cabalidad el desarrollo psicomotor. Hay que
considerar que el proceso de desarrollo de la corteza cerebral
humana necesita de varios procesos como: la proliferación
celular determinada por los progenitores neuronales, la
migración de estas células hacia los diferentes sitios, donde
realizarán su diferenciación en base a sus funciones; el
desarrollo de las dendritas mediante las cuales podrán
establecer sinapsis entre ellas; las consiguientes podas
sinápticas, que consiste en la eliminación de algunas sinapsis
que se hayan realizado durante el periodo inicial para poder dar
lugar a las que sinapsis que se harán a futuro; y por último la
mielinización de las estructuras para permitir una rápida
comunicación y transmisión de las señales.
El neurodesarrollo se inicia desde el periodo de la concepción,
en donde la arquitectura básica del cerebro se desarrolla antes
de nacer. La mayoría de las neuronas se produce durante la
gestación y al nacer ya se han diferenciado casi en su totalidad.
Por lo que al nacer ya están presentes las principales vías
nerviosas que se encontrarán en el adulto.
La corteza cerebral en su periodo neonatal tiene alrededor del
5to mes de desarrollo ya 3 estratos diferenciados; al séptimo
mes ya hay 6 estratos definitivos, y posteriormente se
desarrolla el crecimiento de axones y dendritas, y por tanto el
establecimiento de las sinapsis, es decir, la comunicación entre
las diferentes neuronas
Se debe considerar que la migración neuronal es un proceso
que esta genéticamente predefinido, y que una vez que la
neurona alcanza su destino comienza su diferenciación hacia
las características de la neurona adulta.
En el periodo posnatal:
• Se presentará un aumento en el numero y complejidad de
las dendritas, determinando un aumento del numero de
sinapsis que se establecen.
• Se comienzan a presentar las podas sinápticas, en donde
se permiten que prevalezcan las conexiones mas activas. El
punto mas algido de este procesos es durante el primer
año de vida.
• El incremento de la mielinización se mantendrá estable
hasta la adolescencia o maduración puberal.
Dra. Daniella Tessada P.
El ambiente es esencial para determinar cuales vías se
estabilizan y cuales desaparecen, como se mencionaba
anteriormente las podas favorecerán las conexiones que están
más activas. Por lo que si los estímulos y los requerimientos son
permanentes entonces determinarán que ciertas sinapsis
permanezcan y otras se eliminen. Entonces la plasticidad es
dependiente del ambiente y de la estimulación.
La figura 122 ejemplifica lo que se ha mencionado
anteriormente: el desarrollo de la densidad de la sinapsis en la
corteza cerebral primaria del ser humano. En los primeros
meses de vida de un RN de termino sano tendremos la mayor
densidad, luego de ese periodo se irán presentando las podas
sinápticas disminuyendo así la densidad de las sinapsis hasta
que finalmente se logra un numero estable durante la
pubertad.
Figura 122. Gráfico que muestra el desarrollo de la densidad de sinapsis
en la corteza cerebral primaria del ser humano
La figura 123 ve representada las distintas edades del
desarrollo humano iniciando en el desarrollo intrauterino
(etapa embrionaria y fetal). Con la línea azul oscura la
proliferación celular de la corteza, que es mayor en la etapa
embrionaria, decayendo hacia la vida adulta. Los progenitores
y neuronas inmaduras están en la línea verde donde su mayor
expresión génica es en la etapa fetal y va decayendo
progresivamente después del nacimiento. El desarrollo de
sinapsis se va determinando con mayor rapidez y mayor
numero desde el inicio del desarrollo embrionario aumentando
rápida y progresivamente hasta lograr su máximo peak al año
de vida. Tanto el desarrollo de dendritas y la mielinización son
muy semejantes al patrón anterior, continuando establecidos
hasta la etapa de la adolescencia.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 112.
 [ RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR ] Dra. Daniella Tessada P.

Este es un proceso continuo y que no tiene detenciones, en

Figura 123. Desarrollo a lo largo de la vida según expresión génica.
Si comparamos el desarrollo prenatal versus el desarrollo
posnatal:
• El periodo prenatal presentará un desarrollo temprano,
independiente de la actividad, gran proliferación neuronal,
migración de las progenitoras neuronales y diferenciación,
formación de vías y podas sinápticas.
• En el periodo postnatal existirá un desarrollo tardío el cual
es dependiente de la actividad y estimulación del RN, se va
formando un modelado de los circuitos con nuevas sinapsis
y gran cantidad de podas sinápticas. Con la posterior
mielinización de las estructuras para permitir una mayor de
respuesta y asociación de las actividades neuronales.
El desarrollo psicomotor
Tenemos el desarrollo motor, desarrollo cognitivo y desarrollo
social, que van a estar determinados por la genética y por el
ambiente (estímulos que va recibiendo el individuo). Esto
finalmente define el desarrollo psicomotor, el que va a permitir
la adaptación al medio y la independencia funcional.
donde existe una secuencialidad que esta estudiada y
determinada, la dirección es siempre cefalo-caudal, y el
desarrollo va desde próximo/axial a distal, que se inician con
patrones de flexión y que luego se van presentando como
patrones de extensión. Ocurre una sobreposición, es decir,
mientras van avanzando en algunas áreas a la vez avanza en
otras, y estos avances permiten que aparezcan avances de otras
áreas. Una disposición desde los general hacia lo especifico-
concreto. La calidad del movimiento va desde lo mas grueso a
lo mas fino y ganando complejidad. El desarrollo va a depender
de la madurez y mielinización del sistema nervioso, y de la
plasticidad que se vaya presentando. Siempre deben
desaparecer los reflejos primitivos, para poder dar cabida a la
aparición de los reflejos de maduración y de las distintas etapas
del desarrollo motor principalmente.
Recordar que el avance siempre será de cefálico a caudal, y del
eje proximal a distal, proceso continuo y que siempre ira
avanzando, por lo que no puede existir retroceso del DSM.
En la base de la pirámide se encuentran los reflejos globales y
reflejos primitivos del individuo, lo que va complejizándose y
generando una actividad motora controlada, con mayor
disociación del movimiento. Al tener el individuo una
propositividad, es decir un propósito por el cual lograr este
movimiento, va a alcanzar un mejor y mayor control motor,
sumado a el control emocional que se ira expresando con el
paso de los meses logrará irse adaptando progresivamente al
medio y adecuándose a las distintas situaciones. Con todo lo
anterior se determinará el concepto de control motor del
individuo.

Leyes del DSM

Tenemos que considerar que el desarrollo psicomotor esta

basado o regido por ciertas leyes, las cuales son:

Dirección céfalo-
Proceso continuo Secuencialidad
caudal

Desarrollo próximo
distal
Flexión-extensión Sobreposición Figura 124. Desarrollo psicomotor.

Pautas del DSM

El desarrollo
Calidad del depende de la
Disociación
movimiento madurez y Existen pautas que sirven para evaluar el desarrollo del niño.
mielinización del SN
Estas son pruebas de tamizaje que se usan como referencia y
Deben desaparecer
no son un absoluto. Existen múltiples escalas de evaluación,
Plasticidad los reflejos pero en Chile se usa la EEDP, que es la escala de evaluación del
primitivos desarrollo psicomotor.

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 [ RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR ]
Mediante las pruebas de tamizaje, podemos sospechar la
presencia de un retraso en el DSM. Ante esto tenemos que
tener en cuenta que es un síntoma, no un diagnóstico, por lo
que siempre debe buscarse la etiología. Esta alteración es el
signo más trascendente de una disfunción, principalmente
neurológica, por eso es impensable que el examen neurológico
infantil no considere el DSM.
Siempre tener en mente que existen variantes de la
normalidad, y que los márgenes de la normalidad para
numerosos hitos son amplios. Esto hay que considerarlo al
emitir un diagnostico y nos lleva a que es necesario investigar y
estudiar al individuo, para poder resolver si es que se trata de
una alteración, principalmente neurológica
Banderas rojas
Con las pruebas de tamizaje se podrá determinar si existe un
retraso en el DSM, pero también puede ser sospechado si a
determinadas edades el lactante no ha logrado cumplir ciertos
hitos del DSM. En la tabla 46 se muestran las banderas rojas
que harán sospechar este retraso y en los que tendremos que
iniciar el estudiar etiológica.
Tabla 45. Banderas rojas del desarrollo psicomotor
Dra. Daniella Tessada P.
Conclusiones
• Hay que reconocer que el desarrollo psicomotor que se
presenta desde el nacimiento de los RN, esta determinado
por el proceso de neurodesarrollo que se ha presentado
desde periodo prenatal y que esta altamente influenciado
por el ambiente y por los genes.
• En casos de lactantes en los que se sospecha un retraso en
el desarrollo psicomotor lo ideal es intervenir
precozmente. Se debe orientar a los cuidadores como
mejorar la estimulación del neurodesarrollo y además
guiar un estudio etiológico para determinar si existe alguna
causa que explique este retraso.
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 [ REHABILITACIÓN EN PÁRALISIS CEREBRAL ]
REHABILITACIÓN EN PARÁLISIS CEREBRAL
Dra. Daniella Tessada P.
Definición
El término parálisis cerebral (PC) describe un grupo de
trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y la
postura, que causan limitación de la actividad, que son
atribuidos a trastornos no progresivos que ocurrieron en el
encéfalo en desarrollo del feto o el lactante. Recalcar que la
lesión ocurrida al cerebro inmaduro es única y no progresiva; lo
que si va cambiando es el organismo o cuerpo de la persona,
por lo que la expresión clínica es la que va a experimentar una
progresión.
Los trastornos motores en la PC muchas veces se acompañan
de trastornos sensitivos, sensoriales, perceptivos, cognitivos,
de la comunicación, del comportamiento, epilepsia y de
problemas músculo-esqueléticos secundarios.
Etiopatogenia
Para comprender la etiopatogenia de esta condición es
necesario conocer la neurobiología del desarrollo, es decir,
cómo se ha ido determinando durante el desarrollo la
maduración y la formación de las estructuras que dan paso al
SNC. De esta manera es posible identificar alteraciones
estructurales y otros signos de mal desarrollo del SNC en
Parálisis cerebral. Sin embargo, hay un conocimiento
incompleto de todas las causas y mecanismos que determinan
la PC. Es por este motivo que aún no se ha podido evitar su
desarrollo o su aparición.
Por otra parte, los avances en neuroimagen han ayudado a
identificar el daño en el SNC en muchos casos. Por lo tanto,
también han permitido conocer la etiología que ha causado
este tipo de alteración motora.
Factores de Riesgo
• En un 60% estos factores de riesgo son de índole prenatal.
• En un 20% son postnatales.
• En un 20% de los casos son no precisados.
• En muchos de los casos se combinan los factores.
Dra. Daniella Tessada P.
Causas
Las causas se pueden clasificar en aquellas que son pre-natales,
peri-natales o post-natales (Tabla 1). Considerar que en una
misma persona se puede presentar una combinación de estas.
Dentro de las causas pre-natales se pueden encontrar:
• Diabetes materna, tanto pregestacional como gestacional.
• Infecciones congénitas, como rubéola, sífilis, entre otras.
• Cuadros de hipertensión arterial materna, especialmente
aquellos cuadros descompensados o que presentan alguna
alteración peri-parto.
En las causas peri-natales es posible mencionar la prematurez
como tal, la asfixia perinatal, las presentaciones anómalas,
distocias del parto, parto prolongado, entre otros.
Finalmente, algunas de las causas que se presentan durante el
periodo post-natal son: traumatismos (especialmente
encefálicos), infecciones, envenenamientos, etc. En esta
categoría se deben considerar todas aquellas causas que se
producen en un cerebro o encéfalo inmaduro; es decir, entre
los 3 a 5 años aproximadamente. Aún no se han determinado
bien los límites de edad, ya que se ha establecido por consenso
que es un encéfalo inmaduro, lo cual puede producirse entre
los 3 a 5 años de edad dependiendo de la corriente de
pensamiento.
Tabla 46. Causas de Parálisis Cerebral
Pre-natales Peri-natales Post-natales
Diabetes materna Prematurez Traumatismos
Infecciones Asfixia Infecciones
congénitas
Hipertensión Presentaciones Envenenamientos
arterial materna anómalas
Otros Parto prolongado Otros
Cuadro Clínico
El cuadro clínico consiste en que se presenta un retraso del
desarrollo psicomotor, en distintas etapas, con distintos niveles
o intensidades de penetrancia. Se observa una persistencia de
los reflejos primarios o arcaicos. Hay alteraciones del tono, ya
sea por un aumento (parálisis espástica) o por una disminución
(hipotonía o distonía). También, se pueden observar
alteraciones del movimiento como menor uso de una
extremidad, movimientos incoordinados o movimientos
anormales.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 115.
 [ REHABILITACIÓN EN PÁRALISIS CEREBRAL ]
Además, la PC puede asociarse a otras alteraciones, tales como:
• Alteraciones del movimiento ocular, como el estrabismo.
• Problemas sensoriales, como alteraciones de la visión y
audición.
• Alteraciones del lenguaje y la comunicación.
• Diferentes grados de déficit intelectual o cognitivo.
• Problemas respiratorios
• Problemas de la alimentación.
• Entre otros.
Clasificación de la Parálisis Cerebral
Existen diferentes maneras de clasificar la Parálisis Cerebral.
A) Según compromiso motor
Figura 125. Clasificación de PC según Compromiso Motor
• Espásticas: El compromiso motor está dado por un
aumento del tono muscular. Entre un 70-80% de los casos
corresponde a este tipo de PC. Hay un síndrome de
motoneurona superior (patrón espástico, con reflejos
primitivos desinhibidos, predisponen a posturas
patológicas y deformidades osteoarticulares, como:
luxación de caderas, escoliosis, alteraciones torsionales de
las extremidades, etc.)
• Disquinéticas: Sus características principales corresponden
a movimientos de tipo coreo atetósicos, movimients
involuntarios, comúnmente generalizados. Presentan
contorsión de las extremidades, disquinesias faciales
(muecas, alteraciones del habla). Este tipo de patrón es
más evidente entre 1 a 3 años de edad.
• Atáxicas: generalmente presentan un tono muscular bajo,
con trastorno del equilibrio y de la coordinación.
Dra. Daniella Tessada P.
• Mixtas: Se presentan signos combinados, de espasticidad,
disquinesia y/o ataxia.
• Hipotónicas: Refiere a la disminución patológica del tono
muscular, presente entre 1-5% de los casos. Sin embargo,
este patrón está actualmente en desuso debido a que hay
bastante discordancia entre científicos, pues se plantea
que corresponderían a otro tipo de alteraciones que
asemejan una PC, y que con la mejoría de los estudios de
imágenes y etiológicos se podría encontrar su causa,
pudiendo ser de tipo genético, metabólico, etc.
B) Según compromiso topográfico
Esta clasificación hace referencia a qué áreas van a expresar el
trastorno motor que determina la parálisis cerebral, y su
importancia radica en la relación que tiene con las posibilidades
de marcha y funcionalidad.
• Hemiparesia: compromiso de un hemicuerpo.
• Paraparesia: compromiso de las extremidades inferiores.
• Disparesia: compromiso asimétrico de las cuatro
extremidades, con mayor intensidad en las inferiores.
• Cuadriparesia o Tetraparesia: compromiso de las cuatro
extremidades en igual intensidad.
Además, se utilizan otros dos conceptos para hacer las
combinaciones de palabras, de manera de expresar el
compromiso topográfico del paciente. Estos son:
• Paresia: falta de fuerza.
• Plejia: ausencia de movimiento / paralítico.
Figura 126. Clasificación de Parálisis Cerebral según Compromiso
Topográfico. A) Hemiplejia: se afecta solo la mitad del cuerpo, con
alteración del hemisferio cerebral contralateral. B) Diplejía: se afecta
todo el cuerpo, pero más las piernas que los brazos. C)Tetraplejía:
Compromiso de las cuatro extremidades con igual intensidad. En B y en
C se ven comprometidos ambos hemisferios en igual intensidad o
profundidad.
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C) Según Severidad del Compromiso
Otra forma de clasificar la parálisis cerebral es de acuerdo a la
severidad del compromiso neuromotor que es posible observar
clínicamente.
• Leve: compromiso <30% de la funcionalidad esperada para
la edad del paciente.
• Moderado: compromiso entre el 30-50% de la
funcionalidad esperada para la edad del paciente.
• Severo: compromiso entre el 50-70% de la funcionalidad
esperada para la edad del paciente.
• Grave: aquellas PC en las cuales el compromiso funcional
es >70% de la funcionalidad esperada para la edad.
Diagnóstico
El diagnóstico de la parálisis cerebral es esencialmente CLÍNICO.
La evaluación, fundamental para orientar el estudio etiológico
y de las comorbilidades del paciente, debe contemplar:
• Motivo de consulta.
• Anamnesis actual y remota.
• Inicio del cuadro.
• Origen o etiología: infeccioso, intoxicaciones,
deshidratación, etc.
• Condiciones del embarazo
• Hallazgos del Examen Físico.
• Evaluación funcional de niño/a.
Una vez que se ha evaluado a la persona mediante la historia
clínica y el examen físico se podría determinar con facilidad si
es que existe una parálisis cerebral. Los estudios de imágenes y
otros exámenes ayudan a determinar cuál fue la etiología o
causa probable en este caso.
Estudio Diagnóstico
Para el estudio diagnóstico de la PC se cuenta con muchas
herramientas, dentro de las cuales se encuentran:
• Neuroimagen: permiten determinar si existe o no un daño
encefálico evidenciable, y conocer si este se corresponde
con la topografía y la expresión clínica encontrada. La RNM
de cerebro, TAC de cerebro y ecografía cerebral se
solicitarán de acuerdo a la sospecha etiológica y a la edad
cronológica del paciente.
• Test metabólicos.
• Estudios genéticos.
• Estudios de coagulopatías: en casos de eventos
trombóticos.
Dra. Daniella Tessada P.
Las últimas tres herramientas mencionadas permiten
determinar si existe otra causa probable de aquel trastorno
motor y, por lo tanto, confirmar o descartar que el caso
corresponda a una parálisis cerebral. Si se determina que hay
una alteración genética o metabólica, es posible orientar con
mayor precisión el pronóstico y la evolución que tendrá el
paciente.
Estudio de Condiciones Asociadas
Otros estudios que se solicitan y se realizan en pacientes que
presentan un cuadro clínico compatible con parálisis cerebral
son aquellos que permiten evaluar condiciones asociadas, tales
como epilepsia, retardo mental o alteración cognitiva,
trastornos visuales, trastornos auditivos, trastornos del
lenguaje y comunicación, y trastornos de la deglución.
Evaluación Funcional del Niño/a
Para realizar la evaluación funcional del niño/a se cuenta con
varias herramientas que permiten hacer una categorización en
cada caso de acuerdo a la edad de desarrollo.
GMFM
GMFM (Gross Motor Function Measure) corresponde a una
medición clínica que permite determinar la función motora
gruesa del paciente. Actualmente, está validada para ser
aplicada en niños que son portadores de PC y Sd de Down. Se
puede aplicar desde los 5 meses (de edad cronológica o
corregida) hasta los 16 años. Mide aspectos relevantes del
punto de vista clínico, que tienen alto potencial de cambio
durante el desarrollo. Existen 2 versiones de esta herramienta:
GMFM-88 (evalúa 88 ítems) y GMFM-66 (evalúa 66 ítems).
Permite determinar en qué etapa del desarrollo motor grueso
se encuentra el paciente y, por lo tanto, hacer una proyección
en cuanto a cuál va a ser la funcionalidad que el paciente
adquirirá en edades posteriores (Figura 127).
Figura 127. Gráfico Puntaje GMFM-66 v/s Edad del Paciente.
Medicina Física y Rehabilitación
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GMFCS
GMFCS (sistema de clasificación de la función motora gruesa)
es un sistema validado para clasificar la severidad de la PC,
utilizando los datos obtenidos del seguimiento de la evolución
natural del Desarrollo motor grueso. Existen 5 carriles
probables de «crecimiento motor», o de avance y progresión
del desarrollo motor grueso. Está validado desde los 2 años, ya
que a partir de esa edad las personas se mantienen estables en
un carril; por lo tanto, se obtiene un factor pronóstico
importante para determinar si la persona tendrá logros
motores mayores.
Entonces, de acuerdo a la edad y al nivel motor que el paciente
presenta, es posible realizar una buena proyección y pronóstico
de su máximo logro motor grueso. El GMFCS se divide en 5
categorías.
• GMFCS Nivel I: El niño puede caminar tanto en el interior
de su hogar como en exteriores, y subir escaleras. Puede
realizar actividades relacionadas al sistema motor grueso
como correr y saltar, pero su velocidad, equilibrio y
coordinación se ven afectados. Por ende, su logro motor
grueso es bastante semejante al de la mayoría de la
población; sin embargo, al hacer una evaluación
neuromotora específica se pueden encontrar algunos
parámetros alterados que determinen la sospecha de que
se ha desarrollado en algún momento una PC.
Tabla 47. Desarrollo motor grueso GMFCS Nivel I
<2 años
• Sedestación libre que le permite manipular con ambas manos
sin necesidad de apoyo.
• Pasa a sentado, gatea, se pone de pie con apoyo. Esto no es
habitual en el DSM normal.
• Inicia marcha <2 años sin necesidad de ayuda o aparatos.
Incluso, puede presentarse después de los 18 meses, que es el
límite habitual esperado para el DSM.
2-4 años
• Sedestación libre y dinámica.
• Cambios posturales sin ayuda del adulto.
• Marcha libre sin soporte u órtesis como medio preferido y
usual de desplazamiento.
4-6 años
• Paso a bipedestación desde una silla y desde el suelo sin apoyo
en objetos.
• Marcha sin necesidad de órtesis en casa y fuera de casa y sube
escaleras.
• Inicia correr y saltar.
6-12 años
Marcha y escaleras sin limitación dentro y fuera de casa. Corre y
salta aunque la velocidad, equilibrio o coordinación estén
reducidos.
Dra. Daniella Tessada P.
• GMFCS Nivel II: El niño/a puede caminar tanto en el interior
como en exteriores y subir escaleras sostenido,
experimenta dificultad para caminar en superficies
desniveladas e inclinadas, caminar en sitios con multitud o
espacios pequeños.
Tabla 48. Desarrollo motor grueso GMFCS Nivel II
<2 años
Mantiene sedestación, pero pueden precisar apoyar la mano para
mantener el equilibrio. Se arrastra o gatea. Puede ponerse de pie
con apoyo. Es un niño/a que no puede caminar de manera
independiente.
2-4 años
• Mantiene sedestación, aunque no libre, estable y dinámica.
• Pasa a sentado sin ayuda, se pone de pie en una superficie
uniforme.
• Gateo recíproco.
• Marcha en cabotaje con apoyo en los muebles. Puede hacer
marcha como método preferido de desplazamiento, pero con
aparatos.
4-6 años
• Sentado en una silla con ambas manos libres para manipular
objetos.
• Pasa en el suelo decúbito a sentado y de sentado en una silla
a de pie, aunque requiere una superficie de apoyo estable.
• Puede andar sin aparatos dentro de casa y pequeños trayectos
fuera.
• Sube escaleras con apoyo. No puede saltar ni correr.
6-12 años
• Marcha libre dentro y fuera de casa, pero limitaciones en suelo
desigual o inclinado o en sitios con mucha gente. Solo mínima
habilidad para correr o saltar.
• GMFCS Nivel III: El niño/a puede caminar en el interior o en
exteriores en superficies niveladas con ayuda de un
dispositivo de movilidad. Pueden necesitar el uso de una
silla de ruedas, sobre todo para distancias largas o
exteriores con terrenos desnivelados. Es un individuo que
va a ir presentando logros motores gruesos y que va a
lograr un buen nivel de independencia funcional motora, la
cual estará muy influenciada por las deformidades
osteomusculares que se vayan presentado en su
desarrollo, compromiso cognitivo y sensorial.
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Tabla 49. Desarrollo motor grueso GMFCS Nivel III
<2 años
Voltea, puede arrastrarse. Sedestación solo con apoyo en la
espalda. Presenta retraso DSM.
2-4 años
• Mantiene sedestación, a menudo en W.
• Se arrastra o gatea como medio principal de desplazamiento.
• Puede ponerse de pie con apoyo y andar en cabotaje cortas
distancias. Puede andar cortas distancias dentro de casa con
aparatos y precisa ayuda del adulto para cambios de dirección
o tenerse solo.
4-6 años
• Se mantiene en una silla, aunque puede requerir algún control
de pelvis o tronco para maximizar el uso de las manos.
• Pasa de sentado a de pie o viceversa con apoyo en brazos en
una superficie estable.
• Marcha con aparatos; sube escaleras con asistencia de un
adulto. En distancias largas o terrenos desiguales aún es
transportado.
6-12 años
Marcha libre dentro y fuera de casa con medios de soporte u
órtesis. Sube escaleras con apoyo en la baranda. Dependiendo de
la función manual puede autopropulsar una silla de ruedas manual
o ser transportado para distancias largas (>500m) o terreno
desigual
• GMFCS Nivel IV: El niño/a requerirá del uso de caminadora
para distancias cortas o silla de ruedas para movilizarse
dentro de casa, escuela o la comunidad.
Tabla 50. Desarrollo motor grueso GMFCS Nivel IV
<2 años
Sostiene la cabeza, pero precisa apoyo en sedestación. Puede
voltear.
2-4 años
• Tras colocarlo, mantiene sedestación con apoyo en manos.
• Requiere adaptación para sedestación y posición debut.
• Puede desplazarse distancias cortas por arrastre, volteo o
gateo sin disociación.
4-6 años
• Necesita adaptación para el buen control de tronco en
sedestación y el uso libre de las manos.
• Se sienta y se levanta de la silla con ayuda del adulto o apoyo
en una superficie estable.
• En el mejor de los casos, puede desplazarse cortas distancias
con andador o ayuda del adulto. Dificultades para girar o
mantener el equilibrio en superficies desiguales. En la
comunidad necesita que lo transporten. Puede conseguir
automovilidad con silla de ruedas eléctrica.
6-12 años
Puede mantener las habilidades de desplazamiento previas o ya
depender totalmente de silla de ruedas. Puede ser autónomo para
desplazarse en silla de ruedas de motor.
Dra. Daniella Tessada P.
• GMFCS Nivel V: Incapacidad para ejercer control voluntario
del movimiento y discapacidad para mantener postura
erguida del tronco y cabeza. Todas las áreas de la función
motora están limitadas. No tienen capacidad de movilidad
independiente y deben ser transportados. Su máximo
logro motor está siempre determinado por la asistencia de
terceros o por dispositivos. Por lo tanto, para mantener la
sedestación, requiere de dispositivos que mantengan la
sujeción de la cabeza y el cuello, y para mantener erguidos
el tronco y las extremidades.
Tabla 51. Desarrollo motor grueso GMFCS Nivel V
<2 años
No hay control antigravitatorio de cabeza y tronco en prono o
sedestación. No voltea sin ayuda.
2-12 años
• Las limitaciones funcionales para sedestación o bipedestación
no pueden compensarse con adaptaciones o tecnología
asistida.
• No movilidad independiente.
• En raros casos con adaptaciones muy sofisticadas puede
manejar una silla de ruedas eléctrica.
• A diferencia del nivel IV falta control postural antigravitatorio.
Manejo
La PC tiene una gran amplitud de expresiones clínicas, es decir,
de cómo poder observar en cada paciente diferentes grados,
severidades y compromisos topográficos. Por ende, los
objetivos del manejo se determinarán caso a caso.
Algunos objetivos generales del manejo son:
• Prevención de nuevos problemas. Por ejemplo, si un
paciente presenta un GMFCS Nivel I, se sabe que a futuro
logrará capacidad de marcha, pero con algunas dificultades
o no con el mismo grado de performance que una persona
sin alteración. Por lo tanto, el personal de salud tratante
debe estar atento ante la aparición de dolores, pequeñas
deformidades, o una menor capacidad de logros motores
deportivos. En el caso de otro/a niño/a que se presenta con
un GMFCS Nivel V, se entenderá que necesita total
asistencia de terceras personas y que es muy frecuente la
aparición de deformidades osteomusculares durante su
desarrollo. Es así, que en este paciente se deberá dar suma
importancia a mantener un buen control de la postura axial
desde temprana edad para prevenir, entre otros, las
alteraciones de la columna.
• Lograr la mejor etapa de desarrollo y función motora
posible.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 119.
 [ REHABILITACIÓN EN PÁRALISIS CEREBRAL ] Dra. Daniella Tessada P.

• Adaptar el entorno al niño/a e integrar a la familia al

proceso de rehabilitación como agentes facilitadores. La
familia debe entender que el cuidado del niño/a es un
trabajo 24/7, que debe estar en total armonía para poder
lograr la mayor independencia y capacidad funcional
posible del paciente.

Otras áreas de tratamiento importantes son:

• Manejo adecuado y bien orientado de la espasticidad.

• Prevención y tratamiento de deformidades
osteomusculares. De acuerdo a la evaluacion y estimación
de la función motora gruesa, es posible valorar de manera
bastante eficiente qué deformidades se podrían presentar,
de manera de prevenirlas o tratarlas oportunamente.
• Apoyo ortésico. Es fundamental y permite aumentar la
funcionalidad del individuo.
• Uso de ayudas técnicas: apoyo en alteraciones motoras,
visuales, auditivas, etc. Permiten aumentar la participación
del individuo en su entorno.

Conclusiones

La parálisis cerebral, si bien es una condición en la que se

presentan múltiples síntomas, el trastorno motor secundario a
una lesión no progresiva en un cerebro o encéfalo inmaduro es
el cardinal. A partir de eso, se pueden presentar muchas otras
alteraciones o trastornos, completando así el cuadro clínico del
paciente. Las intervenciones y manejos se irán proyectando de
acuerdo a las necesidades del individuo y de su entorno, con
objetivos de otorgar la mayor capacidad funcional y mejorar la
participación en el medio.

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 120.
 [ REHABILITACIÓN EN DISRAFIAS ESPINALES ]
DISRAFIAS ESPINALES Y ESPINA BÍFIDA
Dra. Daniella Tessada P.
Definición
Las disrafias espinales (también conocidas como espina bífida)
son un grupo de patologías que se caracterizan por una
anomalía en el desarrollo de la médula espinal y columna
vertebral secundarias a falla en el cierre del tubo neural.
Durante la embriogénesis, el cierre completo ocurre entre los
26 y 30 días de gestación, donde la cresta neural originalmente
va formando las somitas y se va provocando un cierre desde el
segmento más central del embrión, que va migrando hacia
cefálico y caudal, generando lo que finalmente serán las
estructuras del sistema nervioso central, resultando en el
tronco encefálico y la médula espinal completa (Figura 128).
Figura 128. Primeras etapas en la formación del SNC humano.
En la Figura 129 se puede ver en un corte transversal del
embrión la formación del tubo neural y las crestas neurales, con
las mismas estructuras mostradas en la imagen anterior. Desde
esta perspectiva es posible observar de mejor manera la
interrelación íntima entre las estructuras embrionarias que
darán origen a la columna vertebral y médula espinal, lo que
explica de mejor manera el desarrollo de la patología de
disrafias espinales.
Figura 129. Formación del surco neural, pliegues neurales, tubo
neural y cresta neural
Dra. Daniella Tesada P.
La íntima relación y el origen común de la médula espinal y
columna vertebral, van a explicar el por qué de la patología y
las características clínicas que se expresarán.
Causas de Disrafias Espinales
Entonces, las disrafias espinales son entendidas como un grupo
de patologías determinadas por una alteración en el cierre del
tubo neural y, por tanto, malformaciones de médula y columna
vertebral.
Sus causas no han sido bien determinadas; sin embargo, en
algunos casos se ha determinado que algunas de las causas
pueden ser hereditarias y ambientales.
• Hereditaria: en algunos casos hay antecedentes familiares,
pero son escasos.
• Ambientales: por ciertos medicamentos. El uso de
antiepilépticos en mujeres en edad fértil, como ácido
valproico y carbamazepina, producen una alteración en el
metabolismo de la vitamina B12 y el ácido fólico,
determinando así un mal cierre del tubo neural.
En la mayoría de los casos la causa no se determina. Sin
embargo, tomar ácido fólico y vitamina B, antes de que una
mujer se embaraza y en las embarazadas reduciría las
posibilidades de que el bebé tenga espina bífida y alteraciones
del cerebro y la médula espinal. Es relevante que sea antes de
embarazarse pues, en la embriogénesis, durante los primeros
30 días de gestación es cuando se produce el cierre completo
del tubo neural; por lo tanto, debe generarse una buena
reserva de vitamina B en las mujeres que planifican un
embarazo.
Clasificación de las Disrafias Espinales
Las disrafias espinales se clasifican en ocultas y abiertas (Figura
130). Se entiende por disrafias espinales ocultas aquellas que al
examen físico no se puede observar el no cierre o
malformación. Generalmente, mediante un estudio de
imágenes se determina una alteración en el cierre del arco
vertebral posterior.
Por otro lado, en las abiertas durante el examen físico se puede
observar que está la lesión a nivel de la columna vertebral. En
este caso, es posible tener distintos tipos de acuerdo a las
estructuras comprometidas:
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 121.
 [ REHABILITACIÓN EN DISRAFIAS ESPINALES ]
• Mielomeningocele: protrusión a través del defecto de las
meninges, raíces nerviosas e inclusive la médula espinal. Es
el más severo.
• Meningocele: a través del defecto de cierre emergen las
meninges.
• Lipomeningocele: solamente hay un compromiso del arco
vertebral posterior con una emergencia de material
adiposo.
Figura 130. Clasificación de Disrafias Espinales.
GES
Las disrafias espinales están dentro de las patologías GES. En la
Guía Clínica AUGE, en el problema de salud de disrafias
espinales, se considera el rápido diagnóstico y resolución
quirúrgica, entre otras cosas. La resolución quirúrgica de una
disrafia espinal abierta debe ser considerada dentro de las
primeras 72 horas desde el momento del parto (carácter
urgente). Además, es importante tener en cuenta que también
incluye el diagnóstico de las complicaciones que estas
patologías presentan. De esta manera, se asegura el acceso y
oportunidad de tratamiento.
Resolución Quirúrgica
La resolución quirúrgica se realiza durante las primeras horas
de vida del RN, para así determinar una menor lesión o
alteración en las estructuras nerviosas. Está descrita, y se
realiza en algunos lugares del mundo, una cirugía reparativa o
de cierre intrauterina, pero esta implica muchas otras
complicaciones y alteraciones, tanto para el RN como para la
madre. Por lo tanto, el procedimiento que se considera en las
Guías Clínicas AUGE, y la que se realiza tradicionalmente, es la
de las primeras horas de vida.
Manifestaciones Clínicas
Las disrafias espinales tienen manifestaciones clínicas que se
clasifican en primarias y secundarias.
Dentro de las manifestaciones primarias se pueden encontrar:
•
• Disfunciones esfinterianas (anal y vesical).
• Alteraciones sensitivas
Dra. Daniella Tesada P.
• Disfunción motora
• Disfunción de Sistema Nervioso Central, tales como
hidrocefalia, malformación de Arnold Chiari, Retraso del
Desarrollo Psicomotor, etc.
Hidrocefalia
Es una complicación bastante recurrente, debido a la íntima
relación de la medula espinal, meninges y troncoencéfalo.
Entonces, se deduce que cuando se altera una de estas
estructuras, se va a producir un mal metabolismo del LCR. En
un RN esto se expresará con una hidrocefalia. Esta debe ser
sospechada y manejada precozmente, para evitar alteraciones
secundarias a este tipo de condición. Se pueden realizar shunt
o instalación de válvula derivativa (Figura 131) para permitir un
mejor flujo del LCR y, por lo tanto, disminuir las alteraciones a
nivel del SNC.
Figura 131. Hidrocefalia y Derivación ventrículo-peritoneal
Disfunción Motora
La disfunción motora estará determinada por el nivel de
compromiso de la médula espinal y las alteraciones que se
puedan provocar a nivel de SNC, por ejemplo, por la
hidrocefalia. Hay diferentes expresiones clínicas, tales como:
• Paraplegia flaccida.
• Paraparesia espástica.
• Asimetría del compromiso.
• Trastorno del equilibrio.
• Trastorno de la sensibilidad profunda (propiocepción).
• Alteración de control motor.
Es posible describir el nivel motor funcional, el cual está
determinado de acuerdo a qué nivel de la médula espinal está
el compromiso mayor. Por lo tanto, se clasifica en:
• Alto: aquel que tienen compromiso a nivel torácico o
lumbar alto (L1-L2)
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 122.
 [ REHABILITACIÓN EN DISRAFIAS ESPINALES ]
• Lumbar L3.
• Lumbar bajo: aquel que tiene compromiso de las raíces
nerviosas L4-L5.
• Sacro: aquel que tiene compromiso de raíces nerviosas
desde S1 hacia distal.
A) Nivel motor funcional Alto (Compromiso de raíces
torácicas o lumbares L1-L2).
En su expresión clínica se observa que no hay actividad motora
del músculo cuádriceps, ni de ningún otro que esté inervado
por las raíces medulares distales a la afección. Por lo tanto,
ningún músculo desde el cuádriceps hacia distal tendrá
actividad motora evidenciable.
Estas personas lograrán realizar una marcha terapéutica con el
uso de órtesis (tipos HKAFO, RGO o parapodium) y ayudas
técnicas (carro andador o bastones). Se propicia y se intenta
fomentar este tipo de terapia, de marcha y de bipedestación,
ya que se sabe que tiene efectos beneficiosos fisiológicos (a
nivel del metabolismo óseo) y psicológicos. Los niños y jóvenes
podrán acceder al mundo desde un plano diferente.
Respecto al pronóstico de estos pacientes, tendrán pérdida de
la marcha terapéutica en la adolescencia. En la edad adulta el
99% de ellos utilizará una silla de ruedas para sus
desplazamientos. La obesidad es muy frecuente.
Es así como estas personas pueden llevar una vida totalmente
independiente, pero con las modificaciones necesarias. Por lo
tanto, sus desplazamientos serán siempre llevando una silla de
ruedas consigo, pudiendo participar de las actividades que
ellos/as decidan de acuerdo a sus capacidades.
B) Nivel motor funcional Lumbar L3
Este nivel es muy especial, ya que los logros están altamente
determinados, no solo por el compromiso de la raíz motora,
sino que también por la capacidad cognitiva del paciente, la
asociación con obesidad y las deformidades osteomusculares
que presente. Por lo tanto, se deben tener presentes este tipo
de condiciones para hacer un pronóstico de marcha y otros en
los pacientes con este nivel motor funcional.
C) Nivel motor funcional Lumbar bajo L4-L5
Estos/as pacientes podrán lograr una marcha con alteraciones
secundarias a la disfunción motora y a los mecanismos
compensatorios asociados a estos. Se presenta un importante
rol del tronco como un segmento “pasajero”. Entonces,
presentan una marcha anadeante (“marcha de pingüino”), en
la cual el tronco se bambolea y se desplaza de un lado a otro
Dra. Daniella Tesada P.
constantemente, generando múltiples compensaciones
musculares. Por lo tanto, es muy importante educar desde
edades tempranas, tanto al paciente como a su familia, para
poder evitar estas compensaciones patológicas, que pueden
generar un mayor compromiso y alteraciones a futuro.
En este nivel, es posible observar un cuádriceps muy potente, y
una actividad parética de los glúteos medio y mayor. Esto
permite que estos/as pacientes tengan una capacidad de
marcha con el uso de órtesis tobillo-pie (OTP) y bastones, y el
80% de ellos/as mantiene una marcha funcional en la adultez.
Se presentan con gran frecuencia las alteraciones
degenerativas de rodilla, determinado por los desbalances
musculares, la sobrecarga y la marcha anadeante (patológica),
entre otros.
D) Nivel motor funcional Sacro (S1 a distal)
Estos/as pacientes presentan clínicamente la expresión de
glúteos medio y mayor, y tríceps sural funcionales. Por lo tanto,
lograrán una capacidad de marcha con el uso de OTP o de
platillas terapéuticas. El compromiso de la musculatura
intrínseca del pie es el que podría limitar mayormente la
performance y la capacidad de marcha. Por eso, es muy
importante poder evidenciarlo y tratarlo a tiempo.
Pronóstico de Marcha
Los determinantes del pronóstico de marcha son:
• Nivel motor funcional.
• Obesidad.
• Edad.
• Motivación – compromiso cognitivo. Si la persona no
entiende el por qué o para qué de la necesidad de marcha,
no la realizará.
• Trastorno sensitivo (propiocepción). Es fundamental que
el/la paciente conozca en qué ámbito o espacio está
posicionado su cuerpo.
• Equilibrio. Esta capacidad puede estar alterada por otro
tipo de disfunciones, comprometiendo el pronóstico de
marcha.
• Fallas en control motor selectivo.
• Función de extremidades superiores. Si esta función está
alterada, la persona no podrá realizar la capacidad de
marcha con ayuda de bastones o andador.
• Deformidades ortopédicas. Es muy importante trabajar y
corregir oportunamente las alteraciones, especialmente
en el segmento del pie
• Complicaciones neuro-quirúrgicas. Por ejemplo, la
hidrocefalia puede generar alteraciones secundarias y
terciarias que afectan el pronóstico de marcha.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 123.
 [ REHABILITACIÓN EN DISRAFIAS ESPINALES ] Dra. Daniella Tesada P.

Disfunción Vesical y Uretral

Se puede observar un patrón hipoactivo o hiperactivo, junto a

un esfínter uretral fláccido o hipertónico. Esto estará
determinado de acuerdo al nivel en que esté el mayor daño de
las raíces nerviosas, y los centros reflejos y motores
preservados.

Los síntomas son variados:

• Poliaquiuria
• Urgincontinencia
• Retención
• Incontinencia por rebalsamiento
• ITUs a repetición, etc.

El manejo será de acuerdo al patrón neuromotor vesical y

esfinteriano que presente el paciente, cuyos objetivos
principales serán mejorar la continencia urinaria y evitar
infecciones urinarias. Esta última es de vital importancia, ya que
hace algunos años determinaba la mortalidad del paciente,
pues las ITUs bajas se perpetuaban y se convertían en altas,
desencadenando falla renal y, por lo tanto, la muerte.

Para el manejo se cuenta con medicamentos, intervenciones

(Ej. cateterismo intermitente limpio) y manejos quirúrgicos,
que buscarán mejorar la acción esfinteriana o aumentar el
grado de continencia de la vejiga.

Disfunción Esfinteriana Anal e Intestinal

Se presentará con un patrón de esfínter anal hipertónico o

fláccido, y musculatura intestinal hiporreactiva o hiperreactiva.
Esto determinado por el nivel medular donde se encuentre el
mayor daño, y cuáles arcos reflejos puedan estar indemnes.

Los síntomas serán múltiples:

• Escape de deposiciones y mal olor.

• Constipación.
• Fecaloma.
• Megacolon.
• Entre otros.

El manejo tendrá como objetivo crear un hábito de evacuación

intestinal para evitar accidentes con el escape de deposiciones.
Se puede aumentar el consumo de fibra dietética, alto consumo
de líquidos, laxantes, estimulación perianal y cirugía, cuyo
objetivo será mejorar la continencia intestinal

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 124.
 [ GENERALIDADES DE ELECTRODIAGNÓSTICO ] Dr. Gastón Nally M.

GENERALIDADES DE ELECTRODIAGNÓSTICO
Dr. Gastón Nally M.

Introducción • Electroestimulador: control remoto gris, cuya finalidad es

ser manipulado por el médico a cargo del procedimiento
Definición para generar estímulos eléctricos en los distintos
segmentos corporales, para con ello estimular nervios y
El electrodiagnostico (ED) es un conjunto de técnicas músculos y así poder recibir las señales mediante los
desempeñadas por un medico especialista en electrofisiología. electrodos.
El objetivo de estas técnicas es lograr llegar a un diagnóstico • Amplificador: debido a que las señales eléctricas emitidas
especifico que afecta al sistema locomotor, especialmente al en el paciente son minúsculas, por ende se necesita
SNP. Para una correcta realización del electrodiagnostico es amplificarlas para que sean visualizables en el monitor y
indispensable una adecuada evaluación clínica, audibles mediante el equipo de sonido.
correspondiendo el ED a una extensión de ésta. • Filtros de ondas eléctricas: debido a que se transmiten
tanto ondas eléctricas que se quieren analizar, como ondas
Se define como el conjunto de técnicas que, mediante que no se quieren analizar y contaminan la señal.
principios electrofisiológicos, permiten evaluar el
funcionamiento del sistema locomotor (principalmente
nervioso periférico). De igual modo, existen algunas técnicas
para evaluar SNC.

Considera una sospecha diagnostica, anamnesis y examen

físico, por lo que éstas deben ser realizadas antes del ED para
entregarle un contexto. Involucra tanto técnicas
convencionales (neuroconduccion y electromiografía), como
no convencionales (estudios faciales, laríngeos, perineales;
potenciales evocados, entre otras).

Sistema nervioso

Para hablar de ED, es indispensable recordar algunas

Figura 132. Equipo de estudio electrofisiológico
generalidades anatómicas, entre ellas, hablar del SN y
locomotor que, en conjunto, abarcan desde el cerebro hasta el
Enfrentamiento clínico
músculo. SN se divide en central (que incluye al cerebro, tronco,
cerebelo y médula espinal), y periférico. Por otro lado, el SNP y
En la anamnesis es importante consignar:
locomotor incluye la Raíz nerviosa (que emerge desde la
médula espinal), plexo nervioso, nervios periféricos, unión
neuromuscular y el músculo. • Sospecha diagnostica.
• Remota:
Equipo de estudio electrofisiológico o Antecedentes mórbidos
o Tratamientos
o Cirugía
Para llevar a cabo el estudio electrofisiológico se requiere un
o Antecedentes laborales
equipo especializado con distintos componentes:
o Lateralidad
• Próxima:
• Electrodos: aquellos dispositivos metálicos dispuestos en
o Miembros comprometidos
los distintos segmentos corporales del paciente. Su función
o Compromiso motor
es recepcionar las señales eléctricas que ocurren en estos
o Compromiso sensitivo
segmentos y purificarlas para transmitirlas al equipo que
o Otros: disnea, disfagia, disfonía, trastornos
está en el escritorio.
esfinterianos, entre otros.

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 125.
 [ GENERALIDADES DE ELECTRODIAGNÓSTICO ] Dr. Gastón Nally M.

En el examen físico se debe consignar: Importancia del electrodiagnóstico

• Rangos articulares. Permite aclarar y especificar el diagnostico que sospechó el

• Tono. médico derivador, mediante la evaluación con protocolos
• Trofismo. estandarizados para la patología de sospecha. Permite
• Fuerza. determinar la ubicación de los compromisos del paciente:
• Sensibilidad. neuropático/miopático, desmielinizante/axonal,
• ROT. sensitivo/motor, además de determinar la temporalidad y
• Reflejo plantar. severidad de la patología. El electrodiagnostico
• Reflejos patológicos. descarta/cambia el diagnóstico de referencia en un 42% de las
• Marcha. veces. Puede realizarse ante marcapasos de cámaras duales y
desfibriladores.
Una anamnesis y examen físico acotados, orientan a sospechas
diagnósticas bien establecidas, dependiendo de si el paciente Pruebas convencionales
presenta una sensibilidad normal o alterada, y si los síntomas
motores son generalizados o focales. Esto a su vez, permite 1. Neuroconducciones: útiles para compromisos de nervios
elegir las pruebas electrofisiológicas de relevancia para el periféricos
paciente. 2. Respuestas lentas: útiles en compromisos proximales
(nervios, plexos, raíces y medula). Es contraindicación
Enfermedad de
relativa el uso de marcapaso.
motoneurona
3. Electromiografía: útiles para compromisos musculares, de
Sensibilidad Síntomas
Miopatía
plexo y radiculares. Es contraindicación relativa la
normal generalizados
anticoagulación, por riesgo de sangrado profuso.
Enfermedad de
placa
Es importante comparar los resultados con valores
Radiculopatía normalizados para cada población de estudio. De esta forma,
se puede determinar si el paciente presenta una alteración
Neuropatía
patológica o está dentro de la variabilidad normal de la
Enfermedad población estudiada.
Presentación musculo
clínica esquelética

Síntomas focales Dolor miofascial

1. Neuroconducción

Radiculopatía a) Neuroconducción sensitiva

Plexopatía Se dispone el estimulador sobre el nervio sensitivo a evaluar, un

electrodo distal sobre el territorio sensitivo del nervio que se
Sensibilidad Neuropatía
patológica está estimulando y un electrodo a tierra en la palma de la mano
Radiculopatía para purificar la señal recibida por el electrodo distal. Este tipo
bilateral
de técnicas se puede ocupar en cualquier nervio que tenga
Reflejos Síndrome de fibras sensitivas; los más ocupados son: Mediano, ulnar y radial;
disminuidos cauda equina
sural y peroneo superficial.
Polineuropatía
Síntomas
generalidados
Esta técnica entrega una onda, cuyos parámetros de
Esclerosis
múltiple importancia son:
Reflejos
aumentados
Mielopatías
• Latencia: el tiempo que se demora en aparecer la onda
desde que se aplica el estímulo eléctrico.
Figura 133. Sospecha diagnóstica según alteraciones • Amplitud: qué tan alta es la onda desde la línea isoeléctrica
hasta su peak.

Medicina Física y Rehabilitación

Universidad de Concepción 126.
 [ GENERALIDADES DE ELECTRODIAGNÓSTICO ]
La alteración de estos parámetros orientarán hacia el tipo de
patología del paciente, por ejemplo latencia prolongada podría
deberse a desmielinización; una amplitud reducida orienta a
una alteración axonal.
Figura 134. Neuroconducción sensitiva
b) Neuroconducción motora
En ésta se busca ubicar el estimulador sobre un nervio motor
para estimular sus fibras motoras y poder sensarlas con
electrodos distales ubicados sobre el vientre muscular del
territorio neurológico evaluado. Al igual que la técnica anterior,
se utiliza un electrodo a tierra para purificar las ondas. Este tipo
de técnicas se puede ocupar en cualquier nervio que tenga
fibras motoras; los más ocupados son: Mediano, ulnar y radial;
tibial y peroneo profundo.
Esta técnica entrega una onda, cuyos parámetros de
importancia son:
• Latencia.
• Amplitud
• Velocidad: esta prueba se aplica en dos lugares distintos
del mismo nervio, por lo tanto sí es posible calcular
velocidad (pues disponemos de distancia).
La alteración de estos parámetros orientarán hacia el tipo de
patología del paciente, por ejemplo latencia prolongada y
velocidad disminuida orientan a alteración desmielinizante;
Baja amplitud indica una alteración axonal.
Figura 135. Neuroconducción motora
Dr. Gastón Nally M.
2. Respuestas lentas
Se encargan de evaluar compromisos más bien proximales:
nervios proximales, plexo, raíz, médula. Una forma de
evaluarlos, es mediante los reflejos.
Reflejo H. Los electrodos se disponen de tal forma de recrear la
vía del reflejo:
• Electrodos distales que se ubican sobre vientres
musculares que van a recibir la señal.
• Estimulador que estimula fibras sensitivas del nervio que
forma parte del reflejo.
• Electrodo a tierra que se ubica entre los dos anteriores,
para purificar la señal recibida.
Se utiliza principalmente para estudiar alteraciones del nervio
ciático, plexo lumbosacro y de la raíz S1. Se obtiene una onda,
cuyo parámetro más importante es la latencia y cuya alteración
guía hacia patología en este tipo de vías.
Figura 136. Reflejo H
Onda F. Se estimula intensamente, mediante electricidad, un
nervio motor para lograr que este nervio transmita el impulso
eléctrico hasta la médula, generando allí una respuesta que sea
emitida nuevamente por la vía motora. Por lo anterior, se
necesita de una aferencia y eferencia motora.
Se utiliza principalmente para estudiar hacia proximal: nervio
mediano, ulnar, peroneo y tibial; plexo braquial/lumbosacro y
raíces cervicales/lumbosacras. Se obtiene una onda, cuyos
parámetros más importantes son: latencia y persistencia
(cuántas veces se repite la onda en las distintas repeticiones de
la prueba).
Figura 137. Onda F
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Concepción 127.
 [ GENERALIDADES DE ELECTRODIAGNÓSTICO ]
Las pruebas previamente realizadas y analizadas, nos permiten
determinar si existen lesiones nerviosas. De existir, se puede
clasificar el grado de la lesión (clasificación de Seddon):
• Neuropraxia: existe un daño localizado, transitario y sin
real daño de las neuronas del nervio. Se puede sospechar
en lesiones desmielinizantes según los parámetros
previamente analizados. Si la lesión cesa, la recuperación
será total.
• Axonotmesis: existe una lesión a nivel axonal con
degeneración axonal a distal. Para la recuperación, se debe
reestructurar el axón desde el sitio de la lesión hacia distal,
proceso que avanza a 1-2 mm/día.
• Neurometsis: existe cuando, al hacer las distintas pruebas,
no se obtiene una respuesta neurológica en el territorio
evaluado. Esto hace sospechar se trata de una sección
nerviosa completa. Si se quiere recuperación, se requiere
cirugía.
Figura 138. Clasificación de Seddon para injurias nerviosas
3. Electromiografía
Consiste en sensar la actividad eléctrica del músculo objetivo.
Existen dos tipos:
a) Electromiografía de superficie: se utilizan electrodos de
superficie para sensar una respuesta eléctrica a distancia.
b) Electromiografía de aguja: con este método, se consigue
llegar al músculo de interés y ver desde el sitio mismo
donde surge la respuesta eléctrica. Para la electromiografía
de aguja, se requiere un Electrodo de aguja en músculo y
un Electrodo de tierra sobre el cuerpo.
Figura 139. Electromiografía de aguja
Dr. Gastón Nally M.
Dentro de la electromiografía de aguja, se tienen diferentes
fases de análisis de esta prueba, generalmente 4.
Primera fase: actividad de inserción
La actividad de inserción es la respuesta eléctrica que genera el
músculo cuando se estimula mecánicamente con la aguja. Esta
respuesta eléctrica dura alrededor de 100 y 300 ms en su
normalidad. Si está disminuida se puede pensar que el músculo
está hipo-rresponsivo (puede ser por una infiltración grasa o
por fibrosis, por una denervación crónica de mucho tiempo de
duración), o también puede estar aumentada, lo que implica
que el musculo ha sido liberado de su control neurológico, lo
cual explicaría la hiperactividad. También la actividad de
inserción por la presencia de ondas patológicas, que pueden ser
ondas positivas (teleisoeléctricas tienen una deflexión hacia
inferior y vuelve a la isoeléctrica) (fig. 140-B), fibrilaciones (que
son aquellas que presentan una deflexión hacia arriba y otra
hacia abajo) (fig. 140-C), entre otras que son patológicas.
A B C
Figura 140. Actividad insercional normal
Segunda fase: actividad de reposo
La segunda fase corresponde a la la evaluación de la actividad
de reposo, que involucra que una vez que la aguja está en el
vientre muscular, de manera que el examinador evalúa si es que
el musculo en reposo se activa en forma espontánea o no.
El efecto esperado es que no se active de forma espontánea, y
esto, electromiograficamente, se presencia como una línea
isoeléctrica mantenida en el tiempo; o en su defecto, puede
haber actividad de placa que se escucha como una caracola
marina (figura 141-A), que es cuando la aguja, por los azares del
destino, se ubicó justamente en la placa motora, sitio de
sinapsis entre el nervio motor y la fibra muscular (ambas
situaciones son consideradas dentro de la normalidad). Cuando
no tenemos este silencio eléctrico o el sonido de caracola
marina, y tenemos presencia de ondas positivas o fibrilaciones,
estamos nuevamente en la presencia de un músculo que ha
perdido su control neurológico, y por ende está hiperexcitable
(patológico).
A B
Figura 141. A) Endplate noise; B) Endplate spikes
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Tercera fase: evaluación del PAUM
En la tercera fase de la electromiografía de aguja está la
evaluación del Potencial de Acción de Unidad Motora (PAUM),
que es la respuesta eléctrica que genera la activación de una
motoneurona y todas sus fibras motoras.
Esta onda en la electromiografía se presenta como una onda
trifásica, con una deflexión positiva hacia inferior, negativa
hacia superior, y nuevamente positiva hacia inferior con una
amplitud (0,5-3,5 Mv), duración (5-15 ms) y frecuencia
establecidas.
Alteraciones en estos parámetros son indicadores de patología.
Un aumento en los parámetros de amplitud y duración indica
un compromiso de origen neuropático, o sea, que el nervio que
inerva a esta fibra muscular se está afectando. Por otro lado, si
la onda presenta una disminución de la amplitud y duración,
estamos ante la presencia de un compromiso del mismo
músculo (miopático), ambos reflejos de patología.
Figura 142. Generación de PAUM
Cuarta fase: reclutamiento
En la fase cuatro de la electromiografía de aguja, se le pide al
paciente que active o contraiga el grupo de interés muscular de
forma creciente hasta llegar a la fuerza máxima. Esto permite
evaluar el reclutamiento, o sea, a medida que la fuerza va
aumentando, que tan capaz es la persona de aumentar la
activación de motoneuronas y las fibras motoras asociadas. De
esta forma se obtienen distintos patrones de reclutamiento
máximo:
• Patrón interferencial: donde los distintos PAUMs
generados son tantos y variados, que se combinan entre
ellos de tal forma que es imposible distinguir uno de otro
de forma individual, lo cual es normal ante una fuerza
máxima.
Dr. Gastón Nally M.
• Reclutamiento intermedio: que ante una fuerza máxima
hay distintos PAUMs, pero que pueden ser discriminados
unos de otros, porque significa que no hay tantos que
generen la interferencia, y por lo tanto, son discriminables
entre ellos. Habla, por ende, de un reclutamiento muscular
menor, por pérdida de fibras musculares o de
motoneuronas. En este existe una gran variabilidad, desde
un intermedio muy rico en PAUMs, casi indiferencial, hasta
un intermedio tan discreto, que consta de un solo PAUM a
fuerza máxima.
• Sin respuesta eléctrica: ante fuerza máxima no hay
respuesta eléctricamente medible. Es señal de un
compromiso severo del grupo muscular neurológico
estudiado.
Figura 143. Ondas de reclutamiento
Utilidad y limitaciones de las pruebas convencionales
En base a todo lo anterior las pruebas convencionales permiten
caracterizar un grupo enorme de patologías que afectan al
aparato locomotor, desde enfermedades que van mas allá de la
médula (dígase enfermedades de la motoneurona, mielopatías,
hasta enfermedades del SNP: radiculopatías, plexopatías, lesión
del nervio periférico proximal o distal), y según su distribución
determinar si estamos ante una mononeuropatía,
mononeuropatía múltiple, polineuropatía, o enfermedades de
la placa muscular o del músculo propiamente tal (como las
miopatías).
Sin embargo, a pesar de lo específico que puede ser este grupo
de técnicas convencionales de electrodiagnóstico, si se
presentan algunas limitaciones en su aplicación. No olvidar que
es un examen que requiere de un médico especializado en este
tipo de técnicas, que el paciente (por el tipo de complejidad de
las pruebas que se realizan) colabore con las mismas y,
finalmente, que tenga una adecuada derivación por el médico
derivador, en base a esto, las limitaciones que se pueden
encontrar son las siguientes:
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 [ GENERALIDADES DE ELECTRODIAGNÓSTICO ]
• Paciente no colabora con las distintas pruebas, por ende,
las conclusiones no sean adecuadas, pero porque la
colaboración no fue la óptima.
• Que el paciente presente dolor importante. Si presenta
dolor no va a poder ejercer un esfuerzo máximo en las
distintas pruebas, podría molestarle la electroestimulación
o no tolerar la repetición.
• Ante afección de motoneuronas superiores, como en un
accidente cerebro-vascular, ya que como es un grupo de
técnicas que se aplican principalmente en el SNP, no va a
poder discriminar si es que la falta de fuerza ejecutada por
el paciente es debido a la falta de motoneuronas
superiores, o a una verdadera afección del SNP.
• Ante información incompleta entregada por el médico
derivador y/o el paciente, porque todos los datos
analizados en los estudios electrofisiológicos deben tener
un correlato clínico; de lo contrario, el estudio, de todas
formas, estará incompleto.
• Limitaciones dependientes del operador: son pruebas
complejas, que requieren interpretación, reevaluación, y
reestructuración de las mismas, por eso requiere de un
profesional competente en su posición.
• Situaciones de dificultad diagnóstica, donde hay patologías
que sobreponen, como, por ejemplo, pacientes diabéticos
que presentan polineuropatía, y que uno tiene una
sospecha de una radiculopatía lumbar; en los territorios
neurológicos puede haber solapamiento de ambas
enfermedades y sin discriminación de las mismas por parte
del diagnóstico.
• Ante variaciones anatómicas. No es muy poco frecuente
encontrar a pacientes que, anatómicamente, se ven dentro
de la normalidad, sin embargo, interiormente, su sistema
locomotor presenta variaciones en el trazado del cableado
de los nervios periféricos, que hace variar las pruebas
electrofisiológicas.
• Pacientes con edema importante u obesidad: va a alterar el
viaje de la onda electromagnética desde su origen hasta la
superficie, alterando los parámetros de la
neuroconducción y la electromiografía, y modificando los
resultados, que no son evaluados con ese contexto.
• Ante la presencia de lesiones o cirugías previas que pueden
afectar la neuroconducción o la electromiografía.
• Variaciones dentro de lo considerado normal, por ejemplo
pacientes diabéticos con una reticulopatía por una
diabetes no tan bien avanzada, que se configura
clínicamente una polineuropatía que pueden intervenir en
los resultados en la situación de sospecha de una
radiculopatía lumbar; o pacientes adultos mayores, que,
debido a la edad, presentan una degeneración neurológica
o miológica que está dentro de lo considerado normal,
pero que si no se considera ese contexto, puede alterar los
resultados y la conclusión final.
Dr. Gastón Nally M.
• Este estudio tiene que ser realizado al menos con 3-4
semanas posteriores al evento gatillante de la enfermedad
que uno quiere estudiar (como un trauma), porque, como
vimos en la clasificación de Seddon, las lesiones
neurológicas requieren un tiempo para que ocurran los
cambios anatómicos-morfológicos que generan las
alteraciones electrofisiológicas, y eso no ocurre de forma
inmediata, se necesita al menos dos semanas entre que
ocurre el accidente a que se realice el examen, para que
tengamos las alteraciones electrofisiológicas que nos guíen
a la alteración de interés del estudio.
Otros estudios electrodiagnósticos
A continuación se muestran técnicas no convencionales, que
también se utilizan en el electrodiagnóstico para patologías
puntuales o grupos de pacientes en particular.
1. Potenciales Evocados
Grupo de programas no convencionales en las cuales se busca
censar una respuesta encefálica ante la estimulación por una
modalidad sensorial externa, debido a lo anterior los
potenciales evocados pueden ser divididos según esta
modalidad sensorial en:
• Somatosensitivos
• Motores
• Visuales
• Auditivos
Su utilidad principalmente está en evaluar la indemnidad de las
vías neurológicas (tanto en el periférico, como en el central);
evaluar en específico las vías sensoriales como las de la visión y
de la audición; evaluar los estados de mínima conciencia (que
son bien difíciles de evaluar clínicamente en algunos casos);
entre otras aplicaciones.
Figura 144. Potenciales evocados
2. Electrodiagnóstico facial
Grupo de prueba selector fisiológica, cuyo objetivo es
determinar y caracterizar la presencia de patologías que
afectan a la cara, músculos faciales, pares craneales
(principalmente el V y el VII), y troncoencéfalo. Este grupo de
técnicas se dividen en las siguientes:
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• Neuroconducciones motoras del nervio facial (tanto en su
rama frontal, cigomática y mandibular).
• Electromiografía de los distintos músculos faciales.
• El Blink test o reflejo de parpadeo, que evalúa la
indemnidad del reflejo del parpadeo, que evalúa, por ende,
como aferente el V; como estructura vesical horizontal el
tronco encefálico, y como vía aferente el VII par.
• La estimulación supraumbral del nervio facial.
Las técnicas implementadas en esta zona son EMG a distintos
músculos que se ubican en esta zona, donde el más evaluado
es el esfínter anal externo; técnicas de neuroconducción de las
ramas neurológicas anales del nervio pudendo, y el reflejo
bulbocavernoso electrofisiológico, para también poder evaluar
la indemnidad del nervio pudendo, las raíces sacras y el nivel
medular sacro.

Figura 145. Electrodiagnóstico facial Figura 147. Electrodiagnóstico perineal

3. Electrodiagnóstico Laríngeo 5. Electrodiagnóstico de enfermedades de Unión

Neuromuscular
Corresponde a un grupo de pruebas electrofisiológicas que
buscan determinar, analizar y caracterizar las distintas Permite determinar que tipo de enfermedades
patologías que pueden afectar esta zona, entre ellas, neuromusculares estamos presentes, si estamos ante una
diferenciar si estamos ante una disfonía por una parálisis cordal Miastenia Gravis, entre otro tipo de patologías miasteniformes.
de causa neurogénica, o de causa mecánica; distonías laríngeas,
entre otros grupos de patologías que afectan la zona laríngea. Las pruebas que se ocupan para este grupo de patologías son:

Las técnicas electrofisiológicas que se pueden aplicar en esta • Estimulación nerviosa repetitiva: cuyo objetivo es
zona son la ElectroMioGrafía (EMG) de músculo cricotiroídeo, determinar la presencia o no de fatigabilidad muscular
donde se valora la utilización de tonos agudos, mediante la electrofisiológica.
pronunciación de la letra “i”. Y la EMG tiroaritenoídea para • Prueba de ejercicio: para aumentar la sensibilidad de las
evaluar los tonos graves, mediante la pronunciación de la letra pruebas electrodiagnósticas ante enfermedades
“e”. neuromusculares.
• Electromiografía de fibra fina: cuyo objetivo es determinar
la variabilidad del tiempo de transmisión en la unidad
neuromuscular.

Figura 146. Electrodiagnóstico laríngeo

4. Electrodiagnóstico Perineal

Este es un grupo de técnicas electrofisiológicas que buscan

determinar caracterizar patologías que afectan esta zona (de
alta importancia funcional, y en calidad de vida), ya que nos
permite evaluar la sensibilidad y motricidad de esta zona, la
funcionalidad sexual, esfinteriana urinaria, y anal de la zona
pélvica (principalmente debido a alteraciones del nervio
pudendo). Figura 148. Electromiografía de aguja fina
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Consideraciones
Consideraciones en Pediatría
Con respecto a que consideraciones hay que tener en un
paciente pediátrico, nuevamente, aquel dicho clásico que dice:
“el niño no es un adulto pequeño”, lo cual también es aplicable
a la electrofisiología, porque los parámetros electrofisiológicos
en los niños son distintos al de los adultos, debido a la diferencia
antropométrica de los pacientes, y a los distintos grados de
maduración del SNP, debido a los procesos de mielinización y
crecimiento. También es considerado que la composición grasa
de los niños es distinta a la de los adultos y que los músculos
son pequeños.
Es un procedimiento desafiante y de baja colaboración, porque
el niño no va a comprender porqué se le realizan los exámenes,
le van a molestar las pruebas de electricidad y los pinchazos,
incluso en algunos casos se recomienda el uso de
premedicación y sedo-analgesia, para mejorar la tolerabilidad
del examen. Debido a todo lo anterior, como es un gran desafío
hacer un electrodiagnóstico a un paciente infantil, y por ende,
la real importancia de la realización de este examen si es que
no hay otro que lo pueda reemplazar como el estudio genético
en ciertas enfermedades (como en las distrofias musculares,
atrofias musculares, medular espinal) y que sea prontamente
derivado por parte del médico derivador.
Este examen es muy importante ante las neuropatías faciales
debido al parto, y las plexopatías braquiales debido al parto,
entre otro grupo de patologías.
Contraindicaciones
Con respecto a las contraindicaciones de la realización de
estudio electrofisiológico está (contraindicación relativa):
• Si el paciente es usuario de anticoagulantes o
medicamentos antiagregantes.
• Paciente usuario de marcapasos.
También depende del tipo de estudio, porque si el estudio se
hace solo en procedimientos electromiográficos,
probablemente no va a tener mayores contraindicaciones con
el uso del marcapasos. En el caso de los ACO, en caso de realizar
pruebas de neuroconducción, tampoco hay tanta
contraindicación.
Dr. Gastón Nally M.
Efectos adversos
Siempre a los pacientes, cuando se van a realizar un
procedimiento electrodiagnóstico, hay que explicarles el
procedimiento, en general, nadie le dice a que es lo que se van
a enfrentar ni los efectos adversos que puede presentar, ya que
es un examen molesto por la aplicación de electricidad, que
puede doler por la aplicación de la electricidad y los pinchazos,
por lo mismo, puede sangrar; como hay disrupción de la capa
cutánea, hay riesgo de infección y, si se pinchan muchos
compartimientos musculares pequeños, se puede tener un
síndrome compartimental.
Conclusiones
Implicancias en rehabilitación
Este grupo de procedimientos se realiza en medicina física y
rehabilitación debido a la implicancia diagnósticas que tiene
este tipo de procedimientos, y la definición pronóstica de las
mismas.
Permite al fisiatria ser capaz de establecer objetivos de
rehabilitación realistas y definir una serie de intervenciones
según los mismos objetivos.
En el caso de las patologías del SNP, se puede determinar
intervenciones de protección de movilidad y la función articular
de extremidades paréticas, enfocadas en ejercicios kinéticos de
movilización pasiva de la extremidad ante compromisos mas
bien severos, movilización activa asistida en compromisos mas
bien moderados, y movilización activa en compromisos mas
bien leves, así como el uso de órtesis en compromisos mas bien
moderados a severos.
Ejercicios enfocados en mejorar fuerza, coordinación y
resistencia ante procesos de reinervación, y en la indicación de
técnicas de sustitución o uso de ayudas técnicas durante las
fases de recuperación (fases agudas/subagudas de los
pacientes), o en la etapa crónica secuelar de los mismos.
Conclusiones
El electrodiagnóstico involucra un grupo de técnicas
electrofisiológicas que en su conjunto nos permiten definir y
caracterizar diagnósticos y los pronósticos de las mismas
patologías. En base a lo anterior, permite definir objetivos
terapéuticos y rehabilitadores, y las indicaciones que de ella se
desglosan. Pero, para todo lo anterior, se requiere de la
correcta selección y derivación de los mismos pacientes por
parte de los tratantes.
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