ESTEBAN DAVID ARGOTI MONCAYO R.M. 87473394 C.M.C.

Médico Laboral y Ocupacional Lic. 1170 M.P.S.

Cuestionario Examen Médico Ocupacional.

- Nombre Completo: Brayan Martínez Azaín

- Número de Documento – Cédula: 1088799471
- Numero de celular o teléfono: 3165070581
- Fecha de Nacimiento: 29 de enero de 1998
- Edad: 25
- Estado Civil: Soltero
- Carné de salud, cuál?: Emssanar
- Afiliación a riesgo, ARL, cuál?
- Cotiza para pensión? AFP, Dónde?
- Profesión: Lic. Filosofía y letras
- Tiempo completo trabajando en su Profesión, hace cuántos meses o años trabaja en su
profesión u oficio? 1 MES: 0 meses
- Nombre de la Empresa, dónde trabaja o va a trabajar?: Alcaldía Municipal de Sapuyes
- Cargo en la empresa actual: Encargado de la biblioteca
- Tiempo completo trabajando en la empresa actual
- En qué consiste específicamente su trabajo?: Encargado de la biblioteca municipal
- Tipo de contrato. Nómina, carrera administrativa, OPS (orden de prestación de
servicios) POR OPS
- Cuantas horas diarias trabaja?: 8
- Realiza pausas activas durante su jornada laboral (de trabajo) SI
- Se estresa fácilmente en su trabajo? 06 HORAS DIARIAS: no
- El examen es para ingreso, egreso (salida), anual (periódico)? : Ingreso
- Correo electrónico: brayanmartinezy@gmail.com

- Tipo de sangre rh 0 positivo

- Sufre de alguna enfermedad de importancia, cuál? NO
- Toma medicamentos diariamente para algo, cuáles?, cómo toma sus medicamentos?
NO
- Le han hecho cirugías, cuáles? NO
- Alergias a medicamentos, a cuáles? NO
- Hospitalizaciones durante largo tiempo, SI, NO, por qué? Por cuánto tiempo? NO
- Fuma?, SI, NO cuantos cigarrillos al día? NO
- Consume bebidas alcohólicas?, SI NO, cada cuánto? NO
- Hace deporte? SI, NO, Con qué frecuencia, cada cuánto? Cuantas horas diarias? Qué
deporte practica? NO
- En su familia, hay enfermedades de importancia?, en parientes de primer grado de
consanguinidad, (PADRES, HERMANOS, HIJOS), cuál enfermedad? NO
- Ha tenido accidentes en su trabajo? Qué tipo de accidente?, hace cuánto tiempo?
Tuvo incapacidad médica?, por cuánto tiempo? NO
- Sufre de alguna enfermedad generada por su trabajo? Cuál? NO
- Cuánto pesa? 76 KILOS
- Cuánto mide? 1.72
Cel. 3105698415

estebanargoty@gmail.com
 ESTEBAN DAVID ARGOTI MONCAYO R.M. 87473394 C.M.C.

Médico Laboral y Ocupacional Lic. 1170 M.P.S.

- Usa gafas? SI, NO, cuando fue el último control con Optometría? NO

- Le han realizado prueba para COVID 19? SI, NO, Cual fue el resultado?, POSITIVA,
NEGATIVA? : Si, Negativa
- Ha tenido que realizar aislamiento preventivo u obligatorio por Covid 19? SI, NO, por
cuánto tiempo? Hace cuánto? NO
- Ha recibido la vacuna para Covid 19? Cuándo? Cuántas dosis? 2 Astracenica
- Ha tenido fiebre, tos, dolor de cabeza, dolor de garganta, perdida del olfato o el gusto,
dolor muscular, dolor articular, diarrea, vómito, en los últimos 14 días? NO

- Para Mujeres.
- Fecha de última menstruación
- Sus ciclos menstruales son regulares o irregulares
- Número de hijos
- Cuántos por cesárea
- Cuántos por parto vaginal
- Utiliza algún método de planificación familiar, cuál? Hace cuánto?
- Si está en embarazo, cuantas semanas de embarazo tiene? Toma sus micronutrientes?,
cuáles?, cómo los toma? Cuántos controles prenatales ha hecho? Cuántos con
Ginecólogo? Cuantas ecografías tiene? Algún factor de riesgo durante el embrazo
actual? Alguna complicación en embarazos anteriores?

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