DATOS DEL CLIENTE:

 Nombre:
 Fecha de nacimiento:
 Nº teléfono:
 Correo electrónico:
 Profesión o actividad diaria:
 Peso / altura:

HISTORIAL CLÍNICO:
 ¿Padeces o has padecido de alguna enfermedad? ¿Cuál?

 ¿Estás operad@? ¿De qué estás operad@?

 ¿Tomas algún medicamento? ¿Cuál?

 ¿Te has hecho alguna prueba para llevar un control del aparato locomotor,
respiratorio y cardiovascular? ¿Cuál?

 Si tienes una analítica para mirar los niveles de glucosa, colesterol, testosterona,
triglicéridos… envíamela

HISTORIAL DEPORTIVO:
 ¿Has practicado o practicas algún deporte o actividad física? ¿Cuál?

 ¿Con que frecuencia practicas deporte a la semana y durante cuánto tiempo por
sesión?

 ¿Has sufrido alguna lesión a nivel articular o muscular? ¿Cuál?

 ¿Cuántos días a la semana estás dispuesto a realizar ejercicio y cuánto tiempo por
sesión?

HÁBITOS ALIMENTARIOS:
 ¿Has realizado alguna dieta con anterioridad? ¿Qué resultados has obtenido gracias a
ella?

 ¿Cada cuántas horas sueles hacer una ingesta?

 Escríbeme todas las comidas y bebidas que ingieres desde que te levantas hasta que te
vas a dormir, con el horario más o menos de cada comida.

 ¿Tienes alguna preferencia por algún alimento? ¿Eres alérgic@ a algún alimento, o no
te gusta alguno en concreto?
  ¿Qué cantidad de agua bebes al día? Bebes alguna otra bebida (coca-cola, cerveza...)

MEDICACIÓN / SUPLEMENTACIÓN:
 ¿Tomas algún medicamento en la actualidad o has tomado? ¿Cuál?

 ¿Tomas algún suplemento dietético o nutricional actualmente o en el pasado? ¿Cuál?

 ¿Has obtenido algún resultado o mejora gracias al consumo de algún suplemento?

 ¿Tienes alguna preferencia sobre algún suplemento gracias a sus resultados?

ALERGIAS / INTOLERANCIAS:
 ¿Eres alérgic@ a algún alimento o medicamento? ¿Cuál?

 ¿Eres intolerante a la lactosa o al gluten?

DATOS ANTROPOMÉTRICOS: (o enviar foto del tiquet de la farmacia)

 Peso:
 Talla:
 IMC:
 % Grasa según bioimpedancia:
 Perímetros musculares:

Brazo: Caja torácica:

Cintura: Muslo:

TENSIÓN ARTERIAL Y FRECUENCIA CARDÍACA:

 Frecuencia cardíaca en reposo:
 Tensión arterial sistólica y diastólica:

ESTABLECER OBJETIVOS Y FORMA DE TRABAJO:

 OBJETIVOS:
 o a corto plazo:
o a medio/largo plazo:

 FORMA DE TRABAJO:
o Qué tipo de entrenamiento estabas realizando hasta ahora? Envíame el último
programa de entrenamiento que seguías.
o ¿A qué hora sueles entrenar?

PREGUNTAS PERSONALES:
 ¿Por qué has decidido ponerte en manos de un preparador físico?

 ¿Qué esperas de un preparador físico?

 Envíame fotos actuales de perfil, de frente y de espaldas.

Teléfono: 697385429

Email: sidliarevichmaksim@gmail.com