CUESTIONARIO DE SALUD Código:

GTH-FT-143
Versión 4 de 09/20 GESTION DE TALENTO HUMANO
Nombre:
Cédula: Fecha:
Centro de trabajo: Cargo:
EPS: RH: Género: Femenino Masculino
PESO: TALLA: USA GAFAS: SI NO Ciudad:
Persona de contacto en caso de Teléfono del
emergencia: (Nombre-parentezco) contacto:

Para nosotros es muy importante conocer sobre tu estado de salud. Debes diligenciar con absoluta honestidad la siguiente información:

Marque "Si" o "No" cuando sea correspondiente: SI NO

¿En los últimos tres (3) meses ha sufrido algún accidente? ¿Cuándo?
Describa brevemente el accidente:

¿En los últimos tres (3) meses le han diagnosticado alguna enfermedad?
Describa brevemente la enfermedad:

¿En los últimos tres (3) meses ha presentado sintomatología que haya afectado sus condiciones
de salud?
Describa brevemente la sintomatologia:

¿Actualmente se encuentra en algún tratamiento médico?

Describa brevemente el tratamiento:

¿Ha estado incapacitado en los últimos treinta (30) días?

Describa brevemente el motivo de la incapacidad:

¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica? ¿Hace cuánto fue?

Describa brevemente:

¿Ha tenido algun tratamiento psicologico?

Describa brevemente:

¿Toma algun tipo de medicamento?

Describa brevemente:

Describa patologias, enfermedades, tratamientos medicos en general que haya tenido a lo largo de su vida.
Describa brevemente:

A continuación, especifique si ha tenido molestias o problemas de salud respecto a: SI NO

Molestias o dolor en la espalda
Molestias o dolor en los miembros superiores
Problemas respiratorios
Problemas digestivos
Problemas dermatologicos (piel)
Problemas cardiocirulatorios
Problemas oftalmológicos (visuales)
Problemas auditivos
Problemas o dolor de cabeza
Otra:

CUESTIONARIO DE SALUD Código:

GTH-FT-143
Versión 4 de 09/20 GESTION DE TALENTO HUMANO

Marque "Si" o "No" cuando sea correspondiente: SI NO

¿Considera usted que su estado de salud es bueno?
¿Cree usted que su trabajo afecta negativamente su estado de salud?
¿Practica algun tipo de deporte? Si responde si, especifique cada cuanto:
Diariamente Semanalmente Mensualmente Nunca
¿Actualmente se encuentra planificando?
¿Se encuentra en estado de embarazo?
¿Su esposa o compañera permanente se encuentra en estado de embarazo?

Marque "SI" o "NO": SI NO

¿Usted fuma un paquete de cigarrillo en la semana?
¿Usted toma una cerveza en la semana?
¿Usted consume marihuana semanalmente?
¿Usted consume tranquilizantes, antidepresivos o estimulantes semanalmente
¿Usted consume sustancias psicoactivas (cocaina, heroína, extasis, etc) semanalmente?
¿Usted fuma un paquete de cigarrillo todos los dias?
¿Usted toma una cerveza todos los dias?
¿Usted fuma marihuana todos los dias?
¿Usted consume tranquilizantes, antidepresivos o estimulantes todos los dias?
¿Usted consume sustancias psicoactivas (cocaina, heroína, extasis, etc) todos los dias?
¿Usted fuma un paquete de cigarrillo en un evento social con amigos o familia?
¿Usted toma una cerveza en un evento social con amigos o familia?
¿Usted consume marihuana en un evento social con amigos o familia?
¿Usted consume tranquilizantes, antidepresivos o estimulantes en eventos sociales?
¿Usted consume sustancias psicoactivas (cocaina, heroína, extasis, etc) en eventos sociales?

¿Piensa usted que el consumo del alcohol afectaria su desempeño laboral?

¿Piensa usted que el consumo del drogas, enervantes y en general sustancias psicoactivas
afectarian su desempeño laboral?
Responda a las siguientes preguntas según la periodicidad con Los ultimos dos Los ultimos
Todos los dias Nunca
la que realice las siguientes actividades: meses quince dias
¿Qué tan amenudo consume alcohol?
¿Qué tan amenudo fuma cigarrillo?
¿Qué tan amenudo consume marihuana?
¿Qué tan amenudo consume extasis, cocaina o cualquier
tipo de sustancias psicoactivas?
Marque "SI" o "NO" SI NO
En su experiencia como conductor de moto ¿Ha sufrido accidentes de
Espacio tránsito?
exclusivo para ¿Estuvo incapacitado?
motorizados Describa brevemente el accidente y cuánto tiempo estuvo incapacitado:

De acuerdo a la ley estatutaria 1581 de 2012 demás normas que regulen lo relacionado con HABEAS DATA, autorizo de manera voluntaria, explicita e informada a través de este
documento a la compañia, quien conjunta o separadamente podrá recolectar, usar y tratar los datos personales que suministre con ocasión del proceso de selección y/o de relacion
laboral; los cuales serán usados para los fines relacionados con su objeto social y en especial para los fines legales, contractuales o comerciales que se requieran.

Manifiesto que la información consignada en este documento es veráz. Entiendo que en caso de que se demuestre que la información no es real, o exista retisencia de información,
se aplicará la terminación al suscrito contrato con justa causa según lo establecido en el Código Sustantivo de Trabajo (Art. 62 literal A, numerales 1 y 8); entiendo que violar lo
estipulado en el reglamento interno de trabajo y las políticas internas de la compañía es causal de terminación del proceso en curso.

Entiendo que si después del ingreso cambia mi condición e información reportada en este documento, debo informarlo al área de HSE-Talento Humano inmediatamente. Entiendo
que no debo portar, consumir ningún tipo de sustancia psicoactiva, alucinógena, enervante, alcohol u otros durante la jornada de trabajo; la cual incluye horarios de receso o
almuerzo, e incluso la finalización de la jornada laboral portando la dotación de la compañia. Todo esto alineado con la política de "PREVENCIÓN DE CONSUMO DE ALCOHOL Y
DROGAS "CERO TOLERANCIA" de la empresa.

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