POLITRAUMATIZADOS

DEFINICIÓN: Politraumatizado es todo aquel paciente que presenta una o

varias lesiones de origen traumático de las cuales al menos una de ellas puede
comprometer de forma más o menos inmediata la vida del mismo.

De un modo general se habla de politraumatismo cuando existen lesiones que

afectan a más de un órgano o aparato, o cuando la lesión solo afecta a un
órgano pero supone una amenaza vital.

El trauma pediátrico es responsable del 53% de las muertes en la infancia.

Afecta severamente a órganos y sistemas, incluida el área psíquica,
provocando lesiones importantes y dejando secuelas de todo tipo en un gran
número de pacientes, más o menos invalidantes, pero definitivas la mayoría de
las veces y que condicionan el presente y el futuro del niño. Interrumpe
bruscamente su desarrollo psicofísico durante un período de tiempo variable
pero que en caso de ser prolongado, lo encierra en el espacio del temor y la
sorpresa ante hechos que no conocía. Según su edad, desarrollará
pensamientos relacionados con la soledad y la muerte y el abandono, de los
cuales retornará con muchas dificultades y muchas veces no lo conseguirá. Las
secuelas del neurotrauma afectan profundamente a su desarrollo psicomotor,
siendo éstos los más frecuentes.

CLASIFICACIÓN:

Se clasifican en:

- cerrados: 80%
- penetrantes: 20%

ETIOLOGÍA

De todos los traumatismos que suponen ingreso hospitalario, las causas mas
frecuentes que condicionan dicho ingreso serían:

- traumatismos craneoencefálicos

- traumatismos de extremidades: fémur y humero

La mortalidad asociada al politraumatismo se puede dividir en tres

apartados:

* un 50 % se produce en el lugar del accidente

* un 20% se produce días, semanas después del traumatismo y en relación con

sepsis, SDMO, etc..

* y un 30% se produce a las pocas horas del accidente siendo a este nivel
donde podemos incidir con una resucitación adecuada y una asistencia global
médico-quirúrgica. Para aportar dicha asistencia integral, la responsabilidad de
la atención del politraumatizado debe ser multidisciplinaria incluyendo siempre
que sea posible la participación de anestesistas, pediatras, intensivistas y
cirujanos pediátricos.

 Los niños que mueren a las pocas horas del accidente en general lo
hacen por tres motivos:

a) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (componente más decisivo)

b) SHOCK HIPOVOLÉMICO (toleran mejor la hipovolemia que la hipoxia)

c) ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

FISIOPATOLOGÍA:

Desde un punto de vista fisiopatológico y en sentido aferente, el trauma

provoca una alteración de volemia y de presión arterial que estimula
baroceptores que a través del IX y X pares llegan al núcleo solitario el cual
actúa inhibiendo el centro cardiovascular medular (liberándolo). Por otro lado
los metabolitos anaerobios, serotonina, histamina, etc.. Estimulan receptores
nociceptivos que actuaran sobre tálamo e hipotálamo.

 En sentido eferente, el sistema simpático provoca una aumento de frecuencia

cardiaca y disminución del diámetro de venas y arterias (constricción pre y
postcapilar) aumento de RVS; si persiste la hipovolemia se desarrolla hipoxia e
isquemia que provocan la relajación del esfínter precapilar y de este modo se
tiende a crear un tercer espacio. Así mismo se observa una aumento de
glucemia, kaliemia, lipemia así como de ADH. La estimulación neuroendocrina
actúa a nivel del sistema renina-AG-aldosterona, ADH, ACTH-cortisol, insulina-
glucagón y endorfinas.

  PREVENCION

La primera preocupación será incidir sobre todos aquellos factores que

favorecen los accidentes (Prevención primaria). En general son factores
difíciles de controlar, si bien en determinados tipos de accidentes, una política
de prevención (el uso del casco o del cinturón de seguridad) podría reducir las
consecuencias (Prevención secundaria).

Estrategia a largo plazo sería la toma de medidas como la mejora de la red

viaria, la seguridad de los vehículos, el mantenimiento adecuado de éstos con
normativas de exigible cumplimiento actualizadas periódicamente (casco,
cinturón de seguridad, alcoholemia, revisión de vehículos, el uso de las
carreteras por peatones y ciclistas...); control y reparación de los cauces
fluviales y los asentamientos humanos en sus cercanías, etcétera.

Las campañas educativas tienen un impacto más inmediato en la población

general, especialmente en la de alto riesgo de siniestralidad (jóvenes, ancianos
y riesgos laborales), y en la sanitaria, cambiando actitudes. Es fundamental
incluir temas de prevención en el pregrado médico y de enfermería y en los
cursos al personal paramédico. La aplicación de la legislación europea en la
prevención de accidentes ha reducido las muertes y secuelas severas más del
20%, que extrapolado a España para 1991 supuso la reducción de mortalidad
en más de 1900 personas.

La prevención terciaria, comprende todos los componentes necesarios de la

organización una vez producido el incidente, orientados a mejorar el pronóstico
vital y a reducir las secuelas e invalidez del accidentado.

CONSIDERACIONES ESPECIALES NIÑO POLITRAUMATIZADO.-

 El niño tiene una cabeza proporcionalmente mas grande que el cuerpo,

el cerebro esta menos mielinizado y el cráneo es mas delgado, de modo
que fuerzas mas leves producen mas lesiones que en los adultos.
 La musculatura del cuello es mas débil, relación cabeza/cuerpo es
mayor, etc. por lo que es mas fácil la lesión a nivel cervical. Tener en
cuenta que existe una subluxación fisiológica de 1-3 Mm. entre C2-C3
hasta en 40% de los menores de 8 años.
 El menor tamaño del niño hace que las fuerzas traumáticas se
distribuyan sobre menos masa, de modo que la lesión multisistémica es
más fácil y se pueden producir lesiones internas sin signos externos
aparentes.
 Al poseer mayor superficie corporal, es más fácil que sufra hipotermia,
que complica el shock, empeora la acidosis metabólica y tiene efecto
inotropo negativo.
 La musculatura respiratoria del niño es mas débil de modo que cuando
existe distrés respiratorio el músculo mas relevante es el diafragma; la
utilización de tablas espinales muy prietas o la distensión gástrica
pueden empeorar el compromiso respiratorio.
 La lengua es grande en comparación con la orofaringe, lo cual dificulta la
visualización de las cuerdas vocales, haciendo difícil la intubación. Por
otro lado, la traquea del niño es mas corta y está en posición mas
anterior; el diámetro mas estrecho está por debajo de las cuerdas
vocales y por eso no se usan tubos con balón en los menores de 8 años.
 El niño puede mantenerse normotenso hasta que la perdida sanguínea
suponga el 25% de la volemia. Esto hace de la tensión sistólica un mal
indicador del estado de volemia. Debido a la incapacidad del niño para
aumentar el volumen latido en respuesta a la hipovolemia, la respuesta
compensadora es el aumento de FC y de RVS.

Ante un paciente politraumatizado debemos de tener preestablecido un

orden en su atención, el cual permita ir actuando primero sobre las
alteraciones que éste presente y que no puedan esperar dejar para después, y
posponer para unos instante posteriores aquellas que nos permitan
posponerlas, para así lograr la mejor y mayor recuperación posible del niño
politraumatizado, y no añadir con una deficiente o desordenada actuación, un
mayor daño que el que ya posee un paciente politraumatizado, para lo que hay
que respetar los acápites que a continuación se recogen en la:

Atención Inicial al Paciente Politraumatizado:

 Objetivo: diagnosticar y tratar las lesiones que presenta el paciente por

orden de importancia y posibilidades de supervivencia (en caso de
accidentes con múltiples víctimas).
 Estudios recientes demuestran que la aplicación de ciertas maniobras in-
situ (en el lugar del accidente) aumentan las probabilidades de
supervivencia de estos pacientes.
 Antes lo único que se hacía era recoger al paciente e ir corriendo al
hospital.
 Filosofía:
a) Actuación protocolizada "por pasos". No pasar "al paso siguiente"
sin haber solucionado "el paso anterior".
b) Reevaluación continua. El enfermo no es "estático", sino que su estado
puede cambiar.
c) Colaboración con los servicios hospitalarios: elección del hospital
"adecuado", preaviso, información completa y adecuada durante la
transferencia del paciente.
 Hospital "adecuado": es aquel que cuenta con las especialidades
médicas y quirúrgicas que el paciente necesita para su completa
recuperación (p. ej.: no sería una actuación adecuada llevar a un
enfermo con un Traumatismo Craneoencefálico a un hospital que no
tiene ningún neurólogo o neurocirujano de guardia).
 Preaviso: informar al hospital donde se va a llevar al paciente, del
estado y lesiones que presenta, para que vayan preparando al
personal y material necesario, ahorrando considerablemente tiempo
en su atención inicial (sobre todo en pacientes graves).
 Aplicación del ABC de primeros auxilios con tres peculiaridades:
A. Vía Aérea con CONTROL CERVICAL. Prevención de la lesión medular
traumática.
B. Ventilación con adecuada OXIGENACIÓN . Necesidades elevadas de
oxígeno, junto con disminución de su transporte por hipovolemia
(pérdida de sangre).
C. Circulación con especial vigilancia a los signos de SHOCK y
HEMORRAGIAS. Recuerda, todo shock en un politrauma es
hipovolémico (por sangrado) hasta que no se demuestre lo contrario.
 La EVALUACIÓN INICIAL consiste en identificar las situaciones de mayor
riesgo vital de forma priorizada e ir tratándolas según las vamos
constatando. Es sinónimo de ESTABILIZACIÓN.
 La VALORACIÓN SECUNDARIA es un proceso de evaluación más
detallado que se realiza normalmente cuando el paciente ya ha sido
estabilizado. Identifica el resto de las lesiones que tiene el accidentado y
que no son tan graves como las identificadas durante la evaluación inicial.

A continuación expondremos la Valoración y reanimación inicial que se debe

seguir ante un paciente politraumatizado, seguida de otra conducta más
explícita y detallada en cuanto a la Resucitación Primaria
VALORACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN INICIAL:

A. VÍA AÉREA CON CONTROL CERVICAL

- Control de la VA especialmente en pacientes con alteración
del nivel de conciencia (confuso o inconsciente) por el TCE,
drogas o alcohol.
- Si habla con nosotros: tiene VA permeable y perfusión cerebral
adecuada.
- Mecanismo de obstrucción de la VA por la lengua en paciente
inconsciente.
- Signos de obstrucción de la VA: agitación o somnolencia,
cianosis, disfonía, estridor, desviación traqueal.
- Causas de obstrucción de la VA:
- Disminución del nivel de conciencia: alcohol, drogas, shock
- Trauma directo: trauma facial o cervical
- Obstrucción extrínseca: sangre, vómitos, cuerpos extraños (los
dientes, chicle, caramelo,...)
- Actuación:
- Apertura de la Vía Aérea (NUNCA mover cuello): tracción
mandibular.
- Limpieza VA: eliminar contenido oral, aspirar sangre y
secreciones
- Asegurar VA si es necesario: cánula de Guedel y
Nasofaríngea.
- Inmovilización cervical con collarín rígido. Impedir
flexoextensión o rotación. Collarín rígido solo limita 90% mov.
flexoextensión. Otros collarines limitan aun menos. Usar el
inmovilizador de cabeza.

B. VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN:
- Comprobar ventilación durante unos segundos: ver, sentir y
oír.
- Signos de dificultad respiratoria: los de la obstrucción de la vía
aérea (recuerda, debería estar solucionado), respiración
asimétrica, taquipnea, tiraje, etc.
- Causas de dificultad ventilatoria:
- Obstrucción de la VA (recuerda, debería estar solucionado)
- Neumotórax a tensión
- Neumotórax abierto
- Hemotórax masivo
- Volet costal
- Alteraciones del Sistema Nervioso Central
- Actuación: Administrar siempre oxígeno a alta concentración
(especialmente a los pacientes más graves). Tapar con gasa
impermeable las heridas torácicas "soplantes". Situaciones
muy urgentes que requieren asistencia médica cuanto antes.
Ventilación con Ambú en caso de parada respiratoria. Traslado
urgente sentado

CIRCULACIÓN:
 - Comprobar pulso. Control de las hemorragias.
- Reconocer precozmente los signos de SHOCK. Si aparecen:
colocarle con las piernas elevadas para aumentar el retorno de
sangre al corazón, y administrar oxígeno a alto flujo.
- Regla de los pulsos para la TA: 60-70-80
- La principal causa de shock es la hemorragia
- TODAS las hemorragias externas se pueden controlar con
presión directa sobre el punto sangrante.
- Recuerda que las hemorragias internas exteriorizadas (las que
salen por los orificios naturales, como oídos, nariz, boca, ano,
uretra, etc.) pueden indicar una situación muy grave.

VALORACIÓN SECUNDARIA Y REEVALUACIÓN CONTINUA:

 Exponer al paciente (con mucho cuidado para evitar la hipotermia) para

valorar todas las lesiones que tenga de la cabeza a los pies.

RESUCITACIÓN PRIMARIA.-

 1.- VIA AEREA Y VENTILACIÓN

2.- CIRCULACIÓN

3.- ASISTENCIA NEUROLÓGICA GLOBAL

1) VIA AEREA Y VENTILACIÓN.-

La causa mas frecuente de insuficiencia respiratoria es la OBSTRUCCIÓN DE

LA VÍA AEREA, por lo que parece prioritario asegurar la permeabilidad de la
misma.

En este sentido habrá que aspirar cuerpos extraños, vómitos, secreciones, etc.
y valorar una vía oral (cánula de Guedel); si la vía oral es mal tolerada por el
paciente, no se debe usar (produce nauseas, induce vomito) pero si ésta es
bien tolerada, es indicativo de que el nivel de conciencia esta lo
suficientemente comprometido como para que lo estén también los reflejos
protectores del paciente y por tanto ser necesaria la intubación endotraqueal
(TET).

Si el paciente respira de forma espontánea, puede ser suficiente la aplicación

de O2 en mascarilla (valorar cánula de Guedel) y la apertura de la vía aérea
mediante las maniobras frente-mentón o la tracción mandibular (empujar la
mandíbula desde el ángulo mandibular mientras se fija la cabeza con las
manos y los antebrazos apoyados en el suelo; mas útil si sospechas TCE)

 Indicaciones primarias de intubación endotraqueal serian las

siguientes:
- GCS < 8

- Incapacidad para mantener vía aérea permeable

- Shock

- Quemaduras de cara y cuello

- Aspiración o distrés respiratorio evidentes

 SI EXISTE SOSPECHA DE LESIÓN CERVICAL y fuera preciso intubar antes

de confirmar la lesión por métodos radiológicos, habrá que hacer una fijación
manual del cuello durante la laringoscopia (mantener la cabeza del paciente en
línea media haciendo tracción en dirección cefálica desde las mastoides).

Es mandatorio la colocación de una sonda nasogástrica tras la

intubación, para evitar el riesgo de vómitos, aspiraciones... (si existe sospecha
de fractura de base de cráneo se colocará sonda orogástrica).

 En caso de precisar INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL se preoxigenará con

ambú y FiO2 al 100% durante unos minutos para desnitrogenar la CRF y de
este modo prevenir la hipoxia durante las maniobras de intubación.

  Nunca se debe hace una intubación endotraqueal a ciegas y en el caso

de que sea imposible la intubación habrá que valorar otras posibilidades
como la intubación con fibrobroncoscopio, la mascara laríngea,
intubación retrograda, traqueotomía y cricotirotomía (ver protocolos de
manejo de vía aérea complicada).

 La segunda causa de insuficiencia respiratoria en este contexto sería la

existencia de HEMOTORAX o NEUMOTÓRAX A TENSIÓN (cianosis,
distensión yugular, desviación mediastínica y disminución de sonidos
respiratorios en el lado afecto).

 En este caso estaría indicada la toracocentesis con aguja de 18-20 G a nivel
del 2º espacio intercostal en línea medio-clavicular y posteriormente la
colocación de un tubo torácico a nivel del 4º espacio intercostal (mamila) en
línea axilar anterior o media.

 2) CIRCULACIÓN.-

 El segundo punto a tener en cuenta es la existencia o no de shock,

caracterizado por EE frías, mal relleno capilar, alteración sensorial, hipotensión
y taquicardia (signo más sólido). La etiología del SHOCK será:

 - HEMORRAGIA INTERNA O EXTERNA (HIPOVOLÉMICO)

- NEUMOTÓRAX A TENSIÓN (obstructivo)

- TAPONAMIENTO PERICÁRDICO (obstructivo)

- LESIÓN MEDULAR CERVICAL O DE TRONCO (distributivo)

 Otras causas de shock con venas yugulares distendidas (si están planas
pensar en hipovolemia) serian:

- la contusión miocárdica

 La primera actitud ante un paciente en shock con hemorragias externas

pasa por el control de las mismas mediante presión directa (no utilizar
torniquetes). Los dispositivos antishock (MAST):

 - no están suficientemente contrastados en niños

- no están indicados si existe edema pulmonar o dificultad respiratoria (pueden

comprimir diafragma) y pueden comprometer el riego de EE. La única
indicación podría ser la existencia de fracturas pélvicas graves (estabilización y
control de hemorragia).

En segundo lugar será necesario disponer de al menos dos accesos

venosos de luz amplia y cortos en longitud (antecubital, safena); no parecen
indicadas las vías centrales inicialmente (en los niños se puede utilizar la
femoral; la subclavia presenta riesgo de neumotórax).

 Si no se dispone de acceso venoso rápido:

- Vía intraosea en < 6 años, a nivel de fémur distal, tibia proximal o a nivel de
maléolos interno o externo. (Revisar la técnica)

- En los mayores de 6 años se puede utilizar una venotomía de safena

haciendo una incisión 1 cm. medial y 1 cm. superior al maléolo medial y
colocando el catéter bajo

La imposibilidad de revertir el shock con volumen puede ser indicativo de otras

causas diferentes a la hipovolemia (espinal, neumotórax a tensión,
taponamiento, lesión cardiaca) o a la existencia de perdidas continuadas y si
además existe aumento de distensión abdominal será preciso realizar una
laparotomía.

 La parada cardiorespiratoria prehospitalaria por trauma contuso se asocia

a una mortalidad del 95% en los niños; si persiste tras intubación y ventilación
con O2 al 100% habrá que tratar las causas mecánicas.

   3) ASISTENCIA NEUROLÓGICA GLOBAL.-

 Pasa por una valoración de los siguientes apartados:

 - nivel de conciencia

- tamaño y reactividad pupilar

- movimientos oculares y respuestas oculovestibulares

- respuestas motoras musculoesqueleticas

- patrón respiratorio

- función periférica sensorial

 Por último para completar el tratamiento o resucitación primaria deberemos:

 a) monitorizar temperatura (tª rectal); evitar hipotermia

b) EKG continuo y pulsoximetria

c) Tacto rectal (tono esfínter rectal) y sondaje vesical.

d) Sondaje nasogástrico u orogástrico.