ODN 124 2022

MANEJO INICIAL DEL TRAUMA Y SU ENFOQUE EN CIRUGÍA

MAXILOFACIAL
DR. ENRIQUE STEFFENS

Las lesiones traumáticas son la principal causa de muerte en menores de 45 años

en todo el mundo. Aproximadamente 5,8 millones de personas mueren cada año
como resultado de estas lesiones. Esto representa el 10% de las muertes en el
mundo.

Dado que el trauma afecta a una población relativamente más joven, representa
muchos años de trabajo productivos perdidos con un enorme impacto económico y
social.

Los traumatismos en Chile constituyen un importante problema generando un 10%

de los egresos hospitalarios. Es la cuarta causa de muerte a nivel nacional (después
de enfermedades cardiovasculares, cánceres y respiratorias) con un 8.9% del total
de defunciones, alcanzando 13.1% en los hombres y 3,8% en las mujeres en el
grupo de 10 a 49 años.

Los accidentes del tránsito constituyen en Chile la causa más frecuente*

Centros Especializados en Trauma

Solo algunos países cuentan con centros especializados en trauma y una

organización nacional que permita la llegada rápida a estos centros, Chile sólo
cuenta con unidades de trauma, no hospitales reconocidos como centros de trauma.
De la misma manera existen especialistas en trauma formados en otros países tales
como Australia, Canadá, Colombia y Venezuela, pero aún no existe la formación
formal, aunque existen algunos centros trabajando en ello es un proyecto a largo
plazo.

Los Centros de Trauma representan un papel esencial y fundamental en los

sistemas de atención al trauma, donde pueden disminuir de forma importante la
mortalidad en traumas graves o complejos.
Donald Trunkey en 1989 estudió el trauma y observó que el 60% de las muertes
ocurre durante la primera hora de producido el trauma (denominada “hora de oro”),
el 35% de estas muertes son evitables (dependientes del sistema de asistencia con
el que se cuenta).

El gran número de muertes ocurren durante los primeros minutos (muertes

inmediatas) producto de lesiones gravísimas (tronco cerebral, hipovolemia, etc).
Luego viene un período entre las 0 y las 2 horas (hora de oro) en donde pueden
ocurrir las muertes tempranas. Una vez que el accidentado supera las 2 horas post
trauma viene una disminución de probabilidad de muerte. Luego aumenta la
cantidad de muertes alrededor de las 2-3 semanas (muertes tardías) como secuela
de un mal manejo, generalmente son pacientes que están en UTI, que finalmente
mueren por sepsis o por condiciones que pasan desapercibidas hasta entonces.
En base a lo que se observó, se tomaron medidas para poder mejorar el traslado
de los traumatizados de manera de aumentar la sobrevida, es así como nació la
ATLS (Advanced Trauma Life Support) manejo inicial del paciente traumatizado.

Trauma:
• Preparación
• TRIAGE
• Evaluación primaria
• Resucitación
• Evaluación secundaria
• Monitoreo y evaluación
• Tratamiento definitivo

Preparación

Es parte del manejo prehospitalario, lo más importante es oxigenar al cerebro, ya

sólo puede estar privado de oxígeno durante 5 minutos.
Manejo de la vía aérea superior (observar y despejar la vía aérea en caso de estar
obstruida), control de hemorragias en el lugar del accidente, inmovilización y
traslado (lugar, tiempo y momento adecuado).
Un sangrado importante es una pérdida de sobre 20% de la volemia total (comienza
el shock), por lo tanto, es fundamental controlar hemorragias evidentes de gran
volumen. Las hemorragias internas no pueden ser controladas en el lugar y es uno
de los motivos para el traslado.
Inmovilización y traslado del paciente al centro hospitalario.
Por lo tanto, despejar vía aérea, controlar el sangrado y llevarlo.

Preparación → Manejo prehospitalario.

• Manejo de Vía Aérea
• Control Sangrado – Shock
• Inmovilización
• Traslado
Triage

El paciente seleccionado al centro hospitalario más adecuado para su caso, según

recurso y equipamiento
Cuando se tienen los recursos se atiende al paciente en orden según gravedad,
pero se produce un problema cuando el accidente es masivo la selección se realiza
al revés y se tratan primero a los pacientes que tienen más posibilidad de salvarse.

Evaluación Primaria

A: vía aérea – control columna cervical

B: respiración
C: circulación - shock
D: control neurológico
E: exposición

*Resucitación simultánea.

A → Control vía aérea – columna cervical

Es lo primero que debemos hacer, puede ser tan simple como despejar la vía aérea,
va en conjunto con el control de la columna cervical. Si no se puede controlar la vía
aérea se pasa a la cricotomía en adultos (no traqueotomía porque esta se realiza
en pabellón).

B → Respiración
Evaluar movimientos torácicos, heridas abiertas en tórax, etc.
Lo más grave que puede suceder es el neumotórax a tensión cuando se produce
una rotura de la pleura, entra aire y colapsa el pulmón afectado, desplaza hacia el
otro lado el mediastino y el retorno venoso es nulo y el paciente muere.

C → Circulación – Shock
Lo principal es el control de la volemia para permitir una correcta perfusión en los
órganos.
El shock hipovolémico no es por cantidad de litros, sino el porcentaje perdido en
base a la volemia circulante.
El sistema tolera de mejor forma el bajo recuento de hematocrito (hasta 15%) que
la pérdida de volumen (30-40% de pérdida ya significa muerte).
Cuando existe mucha pérdida se coloca una cánula periférica en extremidad
superior, si es inferior debe ser supra patelar.
Actualmente en shock profundo (>30% o +) 3:1 de plasma con sangre (el plasma
contiene factores de coagulación y proteínas (para evitar extravasación al
extracelular).
D → Control neurológico
Se utiliza la escala de Glasgow, según el score obtenido se puede deteminar el daño
neurológico.

E → Exposición
Desvestir al paciente y verlo de forma completa, sacarle ropa y zapatos. Evidenciar
si hay lesiones importantes en el sector posterior.

Evaluación Secundaria

• Historia completa: condiciones del paciente, cómo fue el accidente, etc.

• Examen de cabeza a pies.

• Exámenes de laboratorio (sangre, alcoholemia, detección de drogas, etc).

• Exámenes radiológicos/imagenológicos: se realiza en esta etapa excepto

cuando se cuenta con equipo de rayos portátil para evaluar indemnidad o
daño en columna cervical (de C1 a C7) durante la evaluación primaria.

Evaluación secundaria solo sí el ABCDE se realizó completamente, la resucitación

está iniciada y la respuesta a la terapia está siendo evaluada. Si en alguna de estas
etapas se deteriora el enfermo volvemos al ABCDE.
Tratamiento definitivo

En pabellón (cirugía de control de daños) o UTI. En el tratamiento definitivo entran

los subespecialistas (traumatólogo, cardiólogo, cirujano de cabeza y cuello, etc.),
paciente está más estable.

Tratamiento y observación durante las 24 horas, el trauma requiere de evaluaciones

permanentes, identificar injurias desapercibidas o cambios de status (pulso >110-
120 acusa que algo grave está pasando).

Resucitación → Vía aérea.

• Aspirar con cánula gruesa
• Tracción de los labios
• Elevar mentón
• Cánula Mayo
• Intubación Nasofaríngea

**CUIDAR COLUMNA CERVICAL

Intubación Endotraqueal/Nasotraqueal
• Apnea
• Imposibilidad de mantener vía
• Protección de Vía aérea
• Imposibilidad de mantener oxigenación con máscara
• Necesidad de hiperventilación.

Para la intubación endotraqueal se debe extender la cabeza, su hay fractura cervical

está contraindicado.
Cuando no se puede controlar correctamente la entrada de oxígeno se pasa a la vía
aérea quirúrgica, tratamiento de elección → Cricotomía. Traqueostomía.

Resucitación: comienza con la respiración, pero tener cuidado con posibles

condiciones que compliquen su realización.
1) Respiración:

• Neumotorax
• Tórax volante. Contusión pulmonar
 • Neumotorax abierto
• Hemotorax masivo
• Neumotorax a tensión

2) Control de hemorragia:

• Compresión
• Fluidos endovenosos
• Cirugía
• Evitar hipotermia

La hemorragia se controla mediante la compresión directa, en muy raras ocasiones

se utiliza el torniquete, solo en casos de amputaciones traumáticas de las
extremidades. El torniquete mal utilizado puede producir isquemia y necrosis.

Evitar la hipotermia, es una gran causa de las muertes de los traumatizados,

produce acidosis y trastornos de la coagulación.

TRAUMA MAXILO FACIAL EVALUACIÓN Y MANEJO DE URGENCIA

Corresponda a la principal causa de muerte dentro las primeras cuatro décadas.

A nivel global, considerando todos los grupos etarios, solamente es superado por el
cáncer y patología cardiorespiratoria.
La muerte en el trauma facial se da principalmente a estas 3 instancias:

1) En los primeros minutos de ocurrido el accidente, debido a lesiones de

carácter gravísimo, inmanejables desde el punto de vista médico.

2) Dentro de la hora de oro, lo cual no es absoluto, no es estrictamente una

hora, pero es dentro de las primeras en donde todos los esfuerzos
apuntan a disminuir la morbilidad al mínimo.

3) Una vez que el paciente está estable, una causa terciaria de muerte va a
provenir de complicaciones tardías la cual tiene que ver con toda la
morbilidad que se agrega a su condición inicial, manejo de cuidado de
cuidados intensivos, infecciones intrahospitalarias, complicaciones
pulmonares, respiratorias, neurológicas, etc.
Prevalencia y complejidad

Respecto al TMF en lo específico, a diferencia de lo que podríamos pensar, su

prevalencia y complejidad ha ido en aumento durante los últimos años, ya que las
medidas de protección vial y seguridad han mejorado, los vehículos son mejores,
pero eso hace que las personas ante traumatismo de altísima energía sobrevivan lo
que nos enfrenta a situaciones mucho más complicadas ya que se han modificado
los patrones de fractura clásicos que sufrían este tipo de pacientes.

Tratamiento actual

Tiene que ver básicamente con el uso adecuado de material de osteosíntesis en

reconstrucciones inmediatas, ojalá lo antes posible. Hay evidencia que respalda que
entre antes se realice el tratamiento definitivo la funcionalidad del paciente se
recupera de manera importante y las secuelas son mucho menores.

Epidemiología nacional y asignación de recursos

No es prioritario para los hospitales invertir dinero en placas de titanio y material de

osteosíntesis facial. Convencer a las autoridades que el tratamiento adecuado,
ideal, óptimo y dentro de los tiempos razonables a largo plazo disminuye los costos
económicos.
MANEJO INICIAL

- Preparación
- Triage
- Evaluación primaria (ABCDE)
- Resucitación
- Evaluación secundaria (en el 90-95% de las situaciones actuamos acá, para el
control y manejo de lesiones cuando el paciente ya está estable).
- Monitoreo y evaluación
- Tratamiento definitivo

MANEJO INICIAL EN TRAUMA FACIAL

Hay veces en que actuaremos en la evaluación primaria ante traumatismos

maxilofaciales de gran impacto que pueden poner en riesgo la vida del paciente, por
lo tanto, nuestra colaboración oportuna puede ayudar a sacar al paciente de esas
condiciones.

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

Trabajamos en la puerta de entrada de la vía aérea, por lo tanto, todo lo que

hagamos necesariamente tendrá un efecto directo sobre la permeabilidad y las
condiciones adecuadas de vida.
Los traumatismos de cara y cuello generalmente cursan con edema, inflamación a
nivel cervical, a nivel de piso de boca o en casos eventuales de fracturas faciales
complejas, y si a esto agregamos la condicionante de compromiso de estado de
conciencia, sería una muy razonable proponer realizar la intubación. Esto que
parece bastante obvio no lo es para ciertos servicios de urgencia que no están
acostumbrados a que exista un riesgo vital por traumatismos de esta zona, por lo
tanto, no es una acción que pudiese ser tan rutinaria.
Retardar esta medida podría provocar una situación grave.
HEMORRAGIA

Si bien lesiones sanguinantes provenientes de la región facial son muy pocas, se

produce un sangramiento el cual es muy molesto a la hora de realizar el manejo
inicial del paciente. Las hemorragias agudas en esta zona no producirán un shock
hipovolémico, pero si esto se mantiene por muchos minutos/horas si puede
provocarlo, por lo tanto, depende de la agudeza del clínico poder detectar
situaciones potencialmente graves y tratarlas desde el principio (suturas,
ligamientos, reducción de fracturas) lo cual mejorará el pronóstico del paciente.

ASPIRACIÓN
Si el paciente está consciente nos ayuda bastante ya que va a referir molestia,
zonas de dolor o incomodidad, pero si a todo este contexto le agregamos un
paciente comprometido de consciencia nos coloca en una situación bastante critica
por el riesgo de aspirar sangre, secreciones orales, saliva, restos dentarios,
fragmentos de prótesis, vómito no presenciado que se aspire por lo tanto es
fundamental contar con instrumentos de aspiración eficientes para ir avanzando en
el examen y manejo.

Consideraciones:

→ Toda fractura de tercio medio se considera potencialmente una lesión de cráneo

por lo tanto se descarta la utilización de tubos nasales (intubación nasal, sonsa
nasogástrica), con mayor razón aun en traumatismo de gran impacto que no tiene
imágenes y que aún no ha sido evaluado por un neurocirujano ya que cualquier
contenido líquido puede terminar colectándose en el encéfalo.

→ La mayoría de los traumas faciales cursan con mucha inflamación, desde el punto
de vista semiológico son bastante llamativos, y esto puede ser muy difícil de evaluar.
Nadie pretende asumir responsabilidades y atribuciones que no tiene, ojalá hubiese
oftalmólogos en el equipo de urgencia para evaluar lesiones oculares, a pesar de
ello nos encontramos en perfectas condiciones para al menos hacer una evaluación
inicial que nos haga sospechar de una lesión grave. No hay que escatimar en
recursos ante estos eventos ya que un mal diagnóstico puede terminar en la pérdida
de la visión y eso condiciona el resto de la vida del enfermo.

→ Siempre considerar lesión de columna cervical (inmovilizar)

→ Descartar lesiones intracraneanas secundarias al trauma realizando las
interconsultas pertinentes.

PUBLICACIONES

Se han publicado una secuencia de artículos que correlacionan el ATLS (Advanced

Trauma Life Support) con diferentes aspectos propios del trauma facial que es la
coexistencia de lesiones en otros lugares del organismo respecto al trauma facial:
consideraciones de vía aérea, complicaciones hipovolémicas y lesiones oculares.
Se desarrollan en extenso, pero básicamente correlacionan la complejidad de las
situaciones clínicas a las cuales nos vamos a enfrentar específicamente en el
trauma facial y las repercusiones que tendrán específicamente en estos escenarios.

Advanced Trauma Life Support and facial trauma: can one size fit all?
Part 1: Dilemmas in the management of the multiply injured patient with
coexisting facial injuries.

Pone énfasis en las lesiones traumáticas que ponen en riesgo la vida del paciente
que principalmente provienen de traumatismos espinales, craneales y/o torácicos.
En la medida que esto va pasando el paciente llega a un centro hospitalario a una
unidad de reanimación y se encuentra en situación de relativa estabilidad, pero hay
que poner ojo en esto, Shock sin causa aparente, en nuestra área puede tener que
ver con algún sangramiento que no ha sido controlado o algún desplazamiento
mecánico que no haya sido solucionado, pero en general se debe al resto de
lesiones en otras regiones del cuerpo.
La reevaluación debe ser constante y sistemática, el ATLS es algo absolutamente
dinámico, tiene un orden determinado pero muchas veces se debe volver a ciertos
puntos anteriores que se deben corregir.
Un 15% de las lesiones ocultas pueden provenir del territorio maxilofacial, a pesar
de ellos debemos tenerlo en consideración.
El tratamiento inicial apunta a las lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente.
Las prioridades irán cambiando según evolución del enfermo.

No minimizar lesiones faciales “menores” ya que esto puede traer problemas, por
ejemplo, un sangramiento persistente, constante durante horas puede
perfectamente shockear a un paciente. Nuestro sitio de acción es un lugar que no
es fácilmente explorable, lesiones faciales abiertas, expuestas son relativamente
sencillas de evaluar o de diagnosticar, pero podemos enfrentarnos a colgajos de
lengua que estén ocultos, lesiones en vestíbulo bucal, desgarros faríngeos, por lo
tanto, hay muchos eventuales nichos o focos de sangramiento que son difíciles de
explorar. En general los pacientes que evaluaremos estarán en decúbito por lo tanto
es probable que si existe un sangramiento esto se esté aspirando o tragando
permanentemente, por lo tanto, hay que hacer un esfuerzo por tratar de hacer un
examen lo más eficiente posible de manera que cualquier motivo o causa de
sangramiento o foco de complicaciones puedan ser controladas de forma oportuna.

Advanced Trauma Life Support and facial trauma: can one size fit all?
Part 2: ATLS, maxilofacial injuries and airway management dilemmas.

Recomendaciones estrictas de intubación:

- Fracturas mandibulares bilaterales (estas son recomendaciones para

profesionales que no trabajan específicamente en nuestra área, no
necesariamente debe ser una fractura mandibular bilateral, sino que cualquier
condición de fractura facial inestable asociado a un compromiso de consciencia
claramente va a tener indicación de protección e invasión de vía aérea).

- Sangramientos intraorales abundantes, la intubación en este caso también nos

va a favorecer el tratamiento posterior.

- Pacientes con escala de Glasgow baja o deterioro abrupto (<8).

- Deterioro de gases sanguíneos (urgenciólogos).

Advanced Trauma Life Support and facial trauma: can one size fit all?
Part 3: Hypovolemia and facial injuries in the multiply injured patient.

General:

- La muerte secundaria al shock hipovolémico no es baja (30-40% muerte en PTM

generales).

- El sangrado en nuestra área se ve agravado por la posición supina en donde es

probable que el paciente aspire o trague el sangrado, situación clínica la cual no
es muy evidente, por lo tanto, es vital realizar una inspección global del paciente
considerando también los niveles hemodinámicos y una serie de otras guías que
nos van a orientar que algo está ocurriendo y que no lo estamos viendo

- Shock: falla circulatoria – hipoperfusión.

- Primer golpe biológico consecutivo a lo anterior: Acidosis – hipotermia –

coagulopatía.

En nuestra área:

- Fracturas de tercio medio facial pueden ser muy sangrantes, frecuentemente

asociadas a fracturas nasales, paranasales y/o heridas faciales complejas.

- Sangrado continuo de otras fracturas.

- Reducción, empaquetamiento, suturas de heridas. Todas estas medidas van

contribuyendo a compensar y a mantener la volemia dentro de parámetros por
lo menos básicos.

- Hipotensión permisiva – menor volumen (algunos conceptos que se utilizan en

las unidades de cuidados intensivos).
Control de daños en CMF

- Anticipación de pacientes “en riesgo”, nosotros perfectamente podemos

sospechar de lesiones que van a tener un curso más complejo que otras.

- Cirugía de control de daño (sangramiento - infección), esto se realiza mucho en

politraumatismos de otras regiones del cuerpo que consiste en hacer desde el
primer momento medidas que apuntan al control del sangrado y a disminuir las
posibilidades de infección secundaria. Esto es muy extrapolable al área nuestra
y de hecho se hace mucho pero no está estratificado en el contexto de lo que
es control de daños. El colocar un arco ya califica como acción de este tipo o
una amarra alámbrica que va a producir hemostasia en el foco de la fractura y
secundariamente va a disminuir de manera considerable los riesgos de infección
en los cabos fracturarios.

- A continuación, viene un periodo en UCI (minimiza 2º golpe biológico).

- Reparación definitiva de lesiones, finalmente se realice todo lo que quedo

pendiente de la situación de urgencia inicial. Mientras antes se haga esto
mejores resultados obtendremos, esto está absolutamente respaldado).
 Algoritmo de manejo
Cirugía de control de daños
Enfrentamiento actual del trauma

Etapa I: Pabellón → Cirugías de urgencia

- Control de hemorragia (instalación de ligadura, sutura).

- Control de contaminación (aseo quirúrgico, instalar aparatos de ortopedia).
- Packing de lesiones abdominales o torácicas abiertas.
- Cierre temporal de algunas heridas (afrontamientos para controlar sangramiento
y mejora cicatrización del tejido blando).

Etapa II: Traslado a UCI

- Homeostasis térmica.
- Corrección coagulopatía.
- Mejoramiento hemodinamia.
- Apoyo ventilatorio.
- Identificación de lesiones.

Etapa III: Pabellón → Cirugías definitivas según subespecialidades

- Retiro packing.
- Tratamiento definitivo.
Advanced Trauma Life Support and facial trauma: can one size fit all?
Part 4. Can the patient see? Timely diagnosis, dilemmas and pitfalls in the
multiply injured, poorly responsive/unresponsive patient.

Lesiones que se encuentran asociadas al traumatismo de cara y que tienen que ver
con el globo ocular. Evaluar el globo ocular, consecuente a una lesión facial es una
situación difícil ya que no contamos con el instrumental específico para ello y
tampoco nos corresponde en lesiones oculares que vayan más allá que lo
estrictamente necesario a las competencias que tenemos. Por lo tanto, las
derivaciones en casos que sea difícil o prácticamente imposible evaluar indemnidad
o daño ocular o de la vía visual es mejor que lo haga el especialista y la derivación
será muy pertinente y criteriosa.

- Isquemia del nervio óptico (hasta 1.5 – 2 horas tienen un buen pronóstico).
- Evaluación compleja en el politraumatizado.
- Reconocimiento precoz, ser “mal pensado” en la sospecha de lesiones.
- Lesión ocular grave como consecuencia al trauma facial es muy baja (<5%).

¿Qué evaluar?

- Forma pupilar.
- Reacción pupilar.
- Tensión ocular (turgencia → palpación suave).

La percusión del globo ocular nos entrega información relevante, posee una
resistencia muy característica y ante una lesión perforante pierde dicha turgencia y
se presenta como un “globo con agua sin mucha tensión” y esto, a pesar de ser un
examen inespecífico, nos habla de un mal pronóstico.

¿Cuándo sospechar LAV? (lesión que amenaza la visión) → examen que realiza
especialista.

- Lesión directa en globo ocular.

- Lesión directa al nervio óptico.
- Lesión indirecta al nervio óptico.
- Reducción crítica de perfusión (puede ser por desplazamiento por fractura,
presencia de cuerpo extraño, hematomas periféricos en relación al globo
ocular).
Clínica → signos ominosos de mal pronóstico

- Pérdida de la agudeza visual.

- Oftalmoplejia.
- Proptosis.
- Dolor ocular.

Señal de alerta si el paciente describe esto (consiente y lucido) ya que cualquier

fractura de la cara no tiene una mayor relevancia que una lesión a esta área. Por lo
tanto, en una instancia de urgencia real son en estos aspectos en donde debemos
colocar todos nuestros esfuerzos para lograr pesquisar lesiones importantes. Todo
lo que ocurra a nivel del esqueleto facial puede ser reparado con criterio de
reparación primaria o con criterio de secuelas en un segundo momento.

IMAGENOLOGÍA

- Proyecciones antero-posterior / lateral si solo contamos con imagenología

convencional, por lo tanto, buscamos acercarnos a la tridimensionalidad al pedir
imágenes en dos planos distintos.

- Ortopantomografía, a pesar de no estar en los servicios públicos de urgencia,

nos entrega harta información, sobre todo en fracturas de tercio inferior.

- TAC – Cone Beam, está disponible en casi todos los servicios de urgencia de
hospitales tipo A, mucha información y precisa, Gold Estándar.

- Resonancia Nuclear Magnética, en nuestra área tiene un rendimiento bajo a

excepción de querer estudiar dirigidamente una lesión de tejidos blandos, una
lesión vascular.

- Reconstrucción 3D tiene un cierto grado de distorsión, por lo tanto, para tener

una aproximación diagnóstica por imágenes será mucho mejor evaluar cada
corte sagital, axial y coronal de cada scanner.
MANEJOS SEGÚN TIPO DE FRACTURA

FRACTURAS MANDIBULARES → Objetivos del manejo de Urgencia

- Hemostasia (amarra, ligadura, alambre).

- Analgesia (el desplazamiento duele, la inmovilización contribuye a lograr esto).
- Control de infección (inmovilización impide el paso de flora oral al foco de
fractura).
- Vía aérea (poco frecuente, pero de gran importancia).

FRACTURAS DE TERCIO MEDIO → Objetivos del manejo de Urgencia

En el contexto de la urgencia no es mucho lo que podemos hacer, afortunadamente

estas fracturas no se presentan con mayor desplazamiento, no hay musculatura que
pueda producir desplazamientos importantes que puedan comprometer
secundariamente otras funciones.

FRACTURAS ORBITOCIGOMÁTICAS → Objetivos del manejo de Urgencia

- Descartar lesión ocular.

- Hemostasia (si hay un sangramiento importante a través de alguna herida facial
o intraoral → sangramientos vestibulares, paranasales, descarga posterior, etc).
- Manejo de heridas.

FRACTURAS EXTENDIDAS (LE FORT) → Objetivos del manejo de Urgencia

- Descartar lesión neurológica (por parte del especialista, es de carácter primaria,

fundamental y va mucho antes que nosotros).
- Control de hemorragia.
- Manejo de heridas.
- Inmovilización (fracturas inestables expuestas).
HERIDAS FACIALES: PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO

Consideraciones de tratamiento:
- Prioridad secundaria (desde el punto de vista de riesgo vital, pero de importancia
altísima en la calidad de vida del paciente).
- Aseo quirúrgico prolijo (fundamental en casos de politrauma).
- Relaciones anatómicas claves (hitos o referencias: parpados, alas nasales,
labios, etc.)
- Cierre por planos (primario)
- Heridas contaminadas (se decía que una herida estaba contaminada luego de
6-8 horas de ocurrido el trauma, pero gracias a la vascularización en el territorio
de cabeza y cuello se puede realizar un cierre primario a las 24 horas incluso
hasta 48 horas).
- Hemostasia
- Aseo y lavado
- Manejo del dolor
- Antibioterapia profiláctica

Cierre de primera intención

- Siempre tendrá un mejor pronostico
- Menos complicaciones
- Bordes netos y limpios
- Cierre en 15 días (sutura)
- Cicatriz línea fina

Cierre primario retardado

Se da en heridas que tienen una infección activa o evidente, supurando, altamente
contaminadas con material potencialmente infecciosos.
- Herida abierta por días
- Heridas contaminadas
- Armas de fuego, aplastamiento
- Derrame de contenido purulento

Cierre por granulación

Perdida de tejido extensa en el que el cierre primario es imposible
- Cierre por 2º intención
- Cierre espontáneo en 15 días
- Fuerzas contracción complejas
- Cobertura epitelial amplia