IUCS Fundación H. A.

Barceló | Facultad de Medicina

Cátedra de terapéutica

Temas 3° era
Terapéutica clínica I

Apunte NO Oficial
Lucas Cequinel Rosa
 Índice
Diabetes - DBT - .......................................................................................................................................................................... 1
FARMACOS ANTIDIABETICOS ......................................................................................................................................... 2
TRATAMIENTO CON INSULINA ...................................................................................................................................... 7
Dislipemias ................................................................................................................................................................................... 8
FARMACOS EN DISLIPEMIAS ........................................................................................................................................... 9
EFECTOS PLEIOTRÓPICOS DE LAS ESTATINAS .................................................................................................... 10
Tiroides ....................................................................................................................................................................................... 12
FARMACOLOGÍA TIROIDEA........................................................................................................................................... 13
Hipouricemiantes y antigotosos ........................................................................................................................................ 15
FARMACOLOGÍA ANTIGOTOSA .................................................................................................................................... 16
Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn ......................................................................................................................... 18
FARMACOS UTILIZADOS EN LA EII ............................................................................................................................ 19
ESQUEMAS TERAPEUTICOS .......................................................................................................................................... 20
Antieméticos ............................................................................................................................................................................. 21
FARMACOS ANTIEMETICOS .......................................................................................................................................... 21
Úlcera gastroduodenal .......................................................................................................................................................... 23
SECRECION ACIDA ............................................................................................................................................................ 23
CAPA DE MOCO................................................................................................................................................................... 23
FARMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ULCERA GASTRODUODENAL ................................. 24
Reflujo gastroesofágico (RGE)............................................................................................................................................ 26
Glucocorticoides ...................................................................................................................................................................... 27
Antiinflamatorios no esteroideos - AINEs –.................................................................................................................. 29
CLASIFICACION – AINEs ................................................................................................................................................. 30
Tratamiento del dolor - opiáceos – .................................................................................................................................. 36
CLASIFICACION DE ANALGESICOS ............................................................................................................................. 37
INTOXICACION POR OPIACEOS ................................................................................................................................... 39
Antidepresivos ......................................................................................................................................................................... 39
FARMACOS ANTIDEPRESIVOS ..................................................................................................................................... 40
BIPOLARIDAD ..................................................................................................................................................................... 45
Antipsicóticos - neurolépticos - ........................................................................................................................................ 46
FARMACOS NEUROLEPTICOS....................................................................................................................................... 46
Ansiolíticos e hipnosedantes............................................................................................................................................... 50
BENZODIAZEPINA (BDZ) ............................................................................................................................................... 50
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 2

FARMACOS DE ACUERDO A LA VIDA MEDIA ......................................................................................................... 51

ANSIOLITICO NO BDZ ...................................................................................................................................................... 52
HIPNOTICO NO BDZ .......................................................................................................................................................... 52
Epilepsia ..................................................................................................................................................................................... 53
CLASIFICACION ANTIEPILEPTICOS ........................................................................................................................... 54
TRATAMIENTO DEL “STATUS EPILEPTICO” .......................................................................................................... 56
Parkinson ................................................................................................................................................................................... 57
FARMACOS USADOS EN EL PARKINSON.................................................................................................................. 57
Alzheimer ................................................................................................................................................................................... 58

Diabetes - DBT -
Es un conjunto de síndromes que presentan hi-
perglucemia crónica que se asocia a complicacio-
nes vasculares y sistémicas.
En la DBT tipo 1 (juvenil o insulino-dependiente)
– DM-1 – se aprecia desaparición de células β del
páncreas encargadas de producir insulina, debido
a una proceso auto-inmune. No está asociada a la
obesidad. Biológicamente se caracteriza por insu-
linopenia que determina el cuadro clínico y su
tratamiento.
En la DBT tipo 2 (del adulto o no insulino depen-
diente) – DM-2 – se asocia a la obesidad. El pán-
creas segrega cantidades normales o superiores
de insulina, pero relativamente insuficiente para
mantener niveles normales de glucemia. Esto
indica que en el DM-2 puede existir resistencia a
la acción de la insulina, es decir, una excesiva
producción hepática de glucosa y una deficiente
utilización periférica.
La resistencia a insulina constituye el denomina-
dor común de un conjunto de alteraciones meta-
bólicas caracterizadas por obesidad centrípeta,
elevada relación cintura/cadera, hiperglucemia,
dislipemia, HTA, hiperuricemia, esteatosis hepá-
tica y trombopatías. Predispone a la ateroesclero-
sis temprana y a la cardiopatía isquémica.
El tercer grupo está formado por la DBT secunda-
ria a enfermedades pancreáticas o asociadas a
síndrome congénitos. La DBT gestacional que
ocurre en mujeres con cierta predisposición a
intolerancia a la glucosa, la cual es exacerbada
por el embarazo. La placenta secreta el lactógeno
placentario humano, una hormona que contribu-
ye a la resistencia progresiva a la insulina asocia-
da a la gestación.
Diversas mutaciones en 6 genes específicos cau-
san la DBT monogénica tipo MODY (DBT Juvenil
de inicio adulto) que se caracteriza por un patrón
autosómico dominante en al menos 3 generacio-
nes no dependiente de insulina.
Independiente de la etiología de la aparición de la
DBT, existe un desequilibrio entre las acciones
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 1
contrapuestas de la insulina, por un lado, y del
glucagón, catecolaminas, cortisol, GH, por el otro.
La hiperglucemia por sí misma ocasiona lesiones
endoteliales y es lesiva para la propia célula β del
islote pancreático que produce insulina y puede
ser la responsable en parte de la progresiva inca-
pacidad de estas células para segregar insulina:
glucotoxicidad o lipotoxicidad con elevadas con-
centraciones de ácidos grasos libres.
La terapia de la DBT se concentra en 3 objetivos:
 Mejorar la utilización celular de la glucosa
y otros nutrientes.
 Normalizar al máximo posible los niveles
de glucemia y otras alteraciones del pa-
ciente.
 Prevenir un buen número de graves com-
plicaciones, tanto micro como macrovas-
culares: retinopatía, nefropatía, neuropa-
tía, lesiones cutáneas y sobre todo ate-
roesclerosis.
Este tratamiento se basa en la realización de ejer-
cicio físico adecuado a cada caso, en la dieta ajus-
tada a las necesidades vitales de cada persona, en
la insulina y en los diversos fármacos disponibles
que por uno u otros mecanismos, consiguen re-
ducir los valores de glucemia. Entre estas inter-
venciones, el cese del consumo de tabaco en
cuanto se establece el diagnóstico de DBT man-
tiene singular preeminencia.
Puesto que la resistencia a la insulina es un pro-
blema fundamental en la DM de tipo 2, la utiliza-
ción de fármacos que puedan reducir esta resis-
tencia se ha convertido en un objetivo prioritario.
A diferencia de los secretagogos, reducen los ni-
veles de insulina y ello puede ser también venta-
joso porque a sus propiedades hipoglucemiantes
pueden añadir efectos beneficiosos sobre la disli-
pemia, la hipertensión o la actividad fibrinolítica.
Pertenecen a este grupo de fármacos las biguani-
das y las tiazolidindionas.

FARMACOS ANTIDIABETICOS
ANTIDIABETICOS ORALES
 Sulfonilureas
 Biguanidas
 Tiazolidindionas
 Inhibidores de la α-glucosiderasa
 Metiglinidas
INSULINAS
 Lispro
 Regular
 NPH
 Glargina
 Detemir
SULFONILUREAS
Derivados de las sulfamidas. La droga patrón es
la glibenclamida. A corto plazo provocan la libe-
ración de insulina preformada en las células β del
páncreas porque aumentan su sensibilidad a la
glucosa. Actúan en sitios de unión del dominio
transmembrana 12 a 17 en la subunidad SUR1 de
los canales de K+ dependientes de ATP (a los que
se une la tolbutamida) a los sitios de dominio 1 a 5
se unen la meglitinida. La interacción de la sulfo-
nilureas con SUR1 induce cambios en su confor-
mación y en moléculas fijadoras de nucleótidos del
Kir6. Como consecuencia el canal se cierra y la
despolarización causada facilita la secreción de
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 2
insulina para ello es preciso que las células β sean
funcionantes.
La consecuencia inmediata es la reducción de las
concentraciones plasmáticas de glucosa por la
disminución de producción hepática de glucosa al
aumentar las cantidades de insulina que llegan al
hígado. El descenso en los niveles de glucemia
disminuye la glucotoxicidad en las células β del
páncreas. El descenso de la glucemia es propor-
cional a la potencia, lo que puede causar hipoglu-
cemia.
La presencia de resistencia a la insulina será un
factor que puede acelerar la aparición de un fallo
secundario a las sulfonilureas (el más frecuente
es la incapacidad de realizar dieta adecuada y la
persistencia de la obesidad).
Todas las sulfonilureas se absorben bien por VO.
Se fijan a proteínas en un 99% (las que presentan
menor volumen de distribución, serán más sus-
ceptibles de sufrir interacciones por desplaza-
miento de proteínas). La eliminación es renal (de
forma variable); la IRenal prolonga e incrementa
la acción hipoglucemiante. La gliquidona se eli-
mina de manera casi exclusiva por bilis. Atravie-
san barrera placentaria y pasan a leche materna.
RA.: la más importante es la hipoglucemia (puede
ser mortal). La posibilidad de aparición de hipo-
glucemia y su anticipación exigen las mismas ac-
titudes educacionales del paciente que emplea
insulina. Suelen provocar aumento de peso, mo-
lestias GI ligeras, hipersensibilidad, en la piel
(prurito, dermatitis exfoliativa, eritema) en mé-
dula ósea (pancitopenia).
BIGUANIDAS
Son derivados biguanídicos de la metformina. La
metformina es antihiperglucemiante, pero no es
hipoglucemiante, por lo que produce hipogluce-
mia, sino que reduce la hiperglucemia basal y
postprandial del diabético. No afecta a la secre-
ción pancreática.
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 3

FARMACOS - SULFONILUREAS
Fármaco Semivi- UPP Metabólitos Elim. Efecto Dosis Número
da Hs. % renal Hs. mg/día dosis/día
%

Tolbutamida 25 97 Inactivos 100 6-12 500-3000 2

Gilbenclamida 16 99 Inactivos 50 24 20 1

Glipizida 7 99 Inactivos 70 6-12 2-30 2

Acetohexamida 11 97 Activos o no 60 12 500-1500 2

Gliclazida 12 94 Inactivos 70 24 80-240 1

Clorpropamida 48 96 Activos o no 60 60 100-500 1

DE CORTA DURACIÓN:Tolbutamida/Glibenclamida/Glipizida INTERMEDIA: Acetohexamida/Gliclazida Prolongada: Clopropamida

Entre las acciones que produce se destacan el au-
mento de la penetración de glucosa en los tejidos
con aumento de su metabolismo, reducción de la
gluconeogénesis hepática y de la síntesis de gluco-
sa y reducción de la absorción intestinal de gluco-
sa. La metformina mejora el perfil dislipidémico
de los DBT: puede reducir los TG, VLDL y LDL,
además de incrementar el HDL.
En el hepatocito inhibe la gluconeogénesis y activa
una proteincinasa dependiente de AMP, lo que
reduce la actividad de la acetilCoA-carboxilasa lo
que induce la oxidación de ácidos grasos y supri-
me la expresión de enzimas lipogénicas. En el
músculo aumenta la captación de glucosa (efecto
aditivo al de la insulina). Como consecuencia de su
actividad metabólica, aumentan el lactato y piru-
vato; a largo plazo disminuye los valores de coles-
terol y TG lo que puede ser útil en DBT con valores
aumentados de VLDL.
Se absorbe bien VO, no se fija a las proteínas
plasmáticas y no sufre biotransformación siendo
su eliminación casi por completo por orina en
forma activa. Su semivida es de 4hs por lo que
debe administrarse 2-3 veces al día (a no ser que
se use un preparado de liberación prolongada).
RA.: las más frecuentes son GI (anorexia, nauseas,
molestias abdominales y diarrea). La más grave
es la acidosis láctica. La reducción de la gluco-
neogénesis a partir de la alanina, el piruvato y el
lactato puede facilitar la acumulación de ácido
láctico. Sólo aparece si dan dosis tóxicas o dosis
normales en pacientes con IRenal, ICardíaca,
IHepática o alcoholismo. No se debe usar en si-
tuaciones en las que pueda haber acumulación de
lactato (cetoacidosis diabética, IPulmonar, al-
coholismo, ayuno, dietas reductoras de peso y
shock). En estos casos se trata con infusión de
bicarbonato, insulina, líquidos y potasio.
Se administra en la DM2. También se utiliza con
uso concomitante a insulina en la DM1, pero debe
realizarse con cuidado por posibilidad de apari-
ción de cetoacidosis. Se ha observado que dismi-
nuye el peso corporal, a diferencia de las sulfo-
nilureas o con insulina, reduce de manera modes-
ta la presión arterial y puede mejorar algunos
signos de hiperandrogenismo. La dosis es de
1g/8hs. La más usada es la metformina; la bu-
formina y fenformina no son utilizadas por la alta
incidencia de acidosis láctica.
TIAZOLIDINDIONAS
Son antihiperglucemiantes, incrementan la ac-
ción de la insulina sin que aumente su secreción,
por eso son útiles en pacientes con resistencia a
la insulina. Pertenecen a este grupo: Rosiglitazo-
na, Pioglitazona y Ciglitazona en cambio la Trogli-
tazona no se usa más por sus efectos hepatotóxi-
cos.

Se fijan de manera directa y actúan sobre uno de
los subtipos del receptor nuclear activado por el
proliferador de peroxisomas gama (PPAR-γ) que
desencadena la transcripción del ADN. También
actúan en el receptor: la hormona tiroidea, ácido
retinoico y la vitamina D. La principal consecuen-
cia de la activación del PPAR es el incremento de
la transcripción de genes de enzimas inducidas
por la insulina e intervienen en el transporte y
metabolismo de hidratos de carbono y lípidos. Por
lo tanto, exige la presencia de insulina cuya acción
es facilitada o incrementada.
Las principales acciones son: aumentan la capta-
ción de glucosa por algunas células, fijación de
insulina a membranas (por aumento del número
de receptores) y la expresión de los transporta-
dores GLUT1 y GLUT4. Aumenta la actividad de la
glucógeno sintasa en el músculo cardíaco y redu-
ce la gluconeogénesis hepática por inhibición de
enzimas neoglucogénicas y de la cinasa del recep-
tor insulínico.
Sus múltiples acciones mejoran la utilización pe-
riférica de la glucosa y disminuye la gluconeogé-
nesis hepática. En consecuencia, disminuyen las
concentraciones de glucemia, de insulina y de
HbA1c, sin llegar a producir hipoglucemia. In-
crementan la captación de ácidos grasos y su
conversión en derivados de acil-CoA, estimulan
los procesos de β-oxidación y reducen la síntesis
de VLDL y triglicéridos.
La Rosiglitazona se absorbe bien VO, UPP de
99%, es metabolizada por el hígado por N-
desmetilación e hidroxilación. Vida media de 4h.
La Pioglitazona tiene 80% de disponibilidad, con
UPP de 99%, es metabolizada por CYP3A4 en 3
metabolitos activos y otros inactivos. Eliminación
renal en 6h para el fármaco original y de 24 para
los metabolitos.
RA.: la más frecuente es la retención de líquido
con formación de edemas, lo que puede perjudi-
car pacientes con ICardíaca por originar edema
agudo de pulmón o derrame pleural. También
produce anemia y aumento de peso. Es prudente
vigilar función hepática. Además, puede producir
molestias GI y disminuir la densidad de algunos
minerales (se asocia a fracturas osteoporóticas).
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 4
Está indicado para DM2, pacientes con resisten-
cia a insulina o paciente mal controlados con
otras terapias. Puede darse en forma de monote-
rapia o asociada con insulina y otros hipogluce-
miantes.
La dosis de Rosiglitazona es de 4mg/12hs y la de
la Pioglitazona es de 15-30mg administrado an-
tes de la metformina o de la sulfonilurea.
INHIBIDORES α-GLUCOSIDERASA
Los polisacáridos, oligosacáridos y disacáridos
son transformados en monoscarádicos por la hi-
drólisis producida por las α-glucosidasas gluco-
amilasa, sacarasa, maltasa e isomaltasa, que se
encuentran en la superficie luminal de las micro-
vellosidades intestinales. La inhibición de las α-
glucosidasas reduce la formación de monosacári-
dos y la disponibilidad de glucosa y otras hexosas
para serien absorbidas. Se utiliza los fármacos:
Acarbosa y Miglitol.
La acarbosa es de origen bacteriana, compite con
los oligosacáridos en su unión a varias α-
glucosidasas, siendo el orden de potencia inhibi-
toria: glucoamilasa > sacarasa > maltasa > iso-
maltasa. Inhibe la α-amilasa pancreática. El migli-
tol es inhibidor selectivo de discáridos sin afectar
a la amilasa.
La acción inhibidora enlentece la digestión de di-
sacáridos e hidratos de carbono más complejos,
por lo que la elevación postprandial de la glucemia
es menor y más tardía. Reducen los niveles post-
prandiales de glucosa, insulina y TG. Puesto que
llega mayor cantidad de hidratos de carbono al
colon, existe mayor producción colónica de ácidos
graso de cadena corta (acetato), pudiendo aumen-
tar su concentración en plasma.
La acarbosa apenas se absorbe en intestino pero
es metabolizada por las enzimas digestivas y sus
metabolitos son absorbidos y eliminados por el
riñón y por las heces. El miglitol, tras realizar su
acción local, se absorbe un 90% y se une sólo un
4% a proteínas, se elimina sin metabolizar por la
orina.
Están indicados en pacientes DM2 cuyo trata-
miento dietético resulte insuficiente o como

coadyuvantes. Se aconseja iniciar el tratamiento
de arcabosa con 25mg junto con el primer bocado
de cada una de las tres comidas, para pasar a
50mg y se necesario, 100mg, 200mg, 300mg en
cada toma de forma escalonada. Es importante
que la dieta sea rica en hidratos de carbono com-
plejos y pobres en disacáridos. La adición de ar-
cabosa al tratamiento puede requerir la reduc-
ción de la dosis de insulina o de sulfonilureas.
RA.: los más frecuentes son GI (flatulencia, dis-
tensión abdominal, diarrea y borborigmos provo-
cados por la fermentación de los hidratos de car-
bono no absorbidos). Por sí misma no parece
producir hipoglucemia, pero puede aparecer
cuando asociada insulina o sulfonilureas. Se debe
evitar en pacientes con hepatitis, IHepática, re-
sección intestinal o EII.
METIGLINIDAS
Es la secuencia no sufonílica de la glibencla-
minda, puede unirse a la subunidad SUR1 del ca-
nal de K+ dependiente de ATP. Derivan dos
análogos la Repaglinida y la Nateglinida. Ambos
productos se fijan a la subunidad SUR1 en las célu-
las β provocando su cierre, despolarización celular
y favorece la entrada de Ca++ y promueven la libe-
ración de insulina. A diferencia de las sulfo-
nilureas, es dependiente de la presencia de gluco-
sa, ya que en su ausencia no son capaces de actuar.
Son eficaces para reducir o controlar la hiperglu-
cemia postprandial, uno de los mayores proble-
mas de la DM2. Su mayor dependencia de glucosa
(en relación directa con su concentración), hace
que el riesgo de hipoglucemia en ayunas o cuan-
do se omite la comida sea menor.
La repaglinida se absorbe VO con rapidez, con
UPP de 98%, eliminación renal rápida por su rá-
pida metabolización hepática por el CYP3A4 y
glucuronidasas. IHepática e IRenal alteran la eli-
minación del fármaco. La nateglinida también se
absorbe con rapidez, disponibilidad del 70%, si
tomada 10 minutos antes de una comida grasa
aumenta la velocidad de absorción, pero tomada
después la velocidad disminuye. Tiene UPP de
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 5
97% y eliminación renal por metabolización he-
pática por CYP3A4.
RA.: produce hipoglucemias dependientes de la
dosis, molestias GI moderadas e hipersensibili-
dad y puede aumentar el peso.
Se utiliza en la DM2 que no se controlan suficien-
temente sólo con ejercicio y dieta. Conviene em-
pezar a la administración de fármacos con dosis
bajas e ir aumentándolas progresivamente según
la respuesta. En el embarazo debe usar insulina
porque el paso de sulfonilureas al feto estimula
las células β de su páncreas ya de por sí hipertro-
fiadas por la propia DBT materna. Está contrain-
dicada en intervenciones quirúrgicas, estrés,
traumatismo, IHepática e IRenal. En la gran ma-
yoría de los pacientes DM2 no se usa como mono-
terapia (asociar con insulina u otros fármacos:
mertformina). Es muy adecuado combinar agen-
tes secretagogos de la insulina y los que mejoran
la resistencia a la insulina.
INSULINA
Aunque el efecto más visible es la reducción de la
glucemia, la influencia real de la insulina es la de
promover el almacenamiento de la fuentes ener-
géticas (glucosa y lípidos) y su utilización en las
correspondientes células especializadas.
En el cerebro existen receptores insulínicos simi-
lares a de los órganos periféricos, distribuidos de
manera heterogénea con predominio en prosen-
céfalo y en sistema límbico-hipotalámico. Actúan
modulando ciertas funciones neuronales de cre-
cimiento, diferenciación y actividad neuronal y
por otra parte regulando la homeostasis nutri-
cional y metabólica del individuo.
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 6

METABOLISMO HEPATOCITO ADIPOCITO MIOCITO

 Gluconeogénesis  Captación GLU  Captación GLU

CARBOHIDRATO  Glucogenólisis  Síntesis de GLI  Glucólisis

 Glucólisis  Glucogénesis

 Glucogénesis

 Lipogénesis  Síntesis TG -

GRASA  Lipólisis  Síntesis AG -

 Lipólisis -

 Catabolismo proteico -  Captación de Aa

PROTEINAS -  Síntesis de proteínas

Son sintetizadas y liberadas por las células β de La secreción es inhibida por:

los islotes de Langerhans (células endócrinas
separadas anatómicamente y funcionalmente del
páncreas exocrino). La secreción basal de insuli-
na (no estimulada) es pulsátil, con una periodici-
dad de 9-14 minutos. La pérdida de la secreción
pulsátil es uno de los signos tempranos de dis-
función de las células β en los pacientes DM1.
La secreción es estimulada por:
 Glucosa
 Manosa
 Leucina
 Tono vagal
 Efecto α adrenérgico
 Somatostatina
 Colchicina
 Fenitoína
La insulina se obtiene por tecnología recombi-
nante a partir de plásmidos ADN inyectados en E.
coli o levaduras. La insulina nativa se caracteriza
por actuar rápidamente y durante un espacio de
tiempo corto. El jugo gástrico hidroliza la cadena
polipeptídica de la insulina, por lo que es necesa-
rio administrarla por vía parenteral. Puede ser
inyectada por cualquier vía, incluida la IV.

 CCK Para retrasar la absorción y prolongar su acción

se han utilizado diversas técnicas: adicionar can-
 Secretina tidades equimolares de protamina, lo que origina
la insulina NPH isofánica, obtener insulinas en
 Gastrina cristales (lentas y ultralentas), combinar fraccio-
nes de insulina regular y retardada para aumen-
 Aminoácidos
tar la duración con un comienzo rápido (bifási-
 PGE2 cas).

 Estimulación β adrenérgica
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 7

TRATAMIENTO CON INSULINA rápida absorción), en normoglucemia se indica

Es el tratamiento de elección en la DM1. En hi- inyección en piernas o brazos (de absorción más
perglucemia se indica inyección abdominal (por lenta).

Tipo de Insulina Inicio de la acción Pico del efecto Duración

Lispro/Apartato/Glulisina 5 – 15 minutos 45 – 75 minutos 2 – 4 horas

Regular 30 minutos 2 – 4 horas 5 – 8 horas

NPH 2 horas 6 – 10 horas 18 – 28 horas

Glargina 2 horas - 20 – 24 horas

Detemir 2 horas - 6 – 24 horas

La dosis usual en DM1 sin infecciones y normo-  Conducta extraña

peso es de 0,5 – 1U/Kg. El 50% de la dosis se
aplica como basal y el resto se divide entre las
comidas de acuerdo a la ingesta de hidratos de
carbono. En el desayuno el requerimiento es ma-
yor ya que existe insulino-resistencia natural da-
da por las elevaciones de cortisol a la mañana.
RA.: hipoglucemia por exceso, tanto absoluto co-
mo relativo, de la insulina administrada (desequi-
librio en la relación entre dosis de insulina y glu-
cemia). Para evitar, es necesario educar al pa-
ciente sobre las necesidades y acciones de la in-
sulina y alertarlo sobre los síntomas característi-
cos.
Síntomas de la HIPOGLUCEMIA:
 Palpitaciones
 Sudoración
 Ansiedad
 Hambre
 Temblor
 Cefalea
 Falta de concentración
 Fatiga
 Alucinaciones
 Amnesia
 Coma
 Afasia
 Hemiplejía
Con los preparados de acción rápida y corta pre-
dominan los síntomas de hiperactividad vegetati-
va tanto simpática como parasimpática, mientras
que con los de acción mantenida predominan los
síntomas de afectación del SNC. El glucagón 1mg
IM puede ser suficiente para recuperar la con-
ciencia en unos 15 minutos.
Es obligada la administración de insulina como
tratamiento en DM1, cetoacidosis DBT, coma hi-
perosmolar no cetósico en DM2, lactacidosis DBT
en el embarazo. También en casos especiales de
DM2, procedimientos quirúrgicos, IAM, infeccio-
nes, pancreatitis, DM2 sin obesidad cuando la
dieta y los fármacos orales no bastan para obte-
ner un control metabólico correcto.
Al conocer el paciente pedir:
 Control de glucemia previo a las 4 comidas
principales.

 Registro de tipo, horario y cantidad de in-
sulina.
 Registro de características y calidad del
alimento.
El cálculo de la insulina prepandial es: 1U por
cada 50mg de glucemia por encima del 100mg%.
Debe corregirse la glucemia 1U/15gr de hidrato
de carbono de la comida.
Nivel basal de insulina:
 1 dosis antes de acostarse (lenta o ultra-
lenta).
 1 dosis antes del desayuno y cena.
 1 dosis antes del almuerzo y de acostarse
(más usada en Argentina).
 3 dosis pequeñas antes de desayuno, al-
muerzo y cena.
 4 dosis antes de desayuno, almuerzo, me-
rienda y cena.
Insulina preprandial (para corrigir):
 Rápida o Lyspro de acción ultrarrápida,
que disminuye la posibilidad de hipoglu-
cemia.
 Según glucemia se corrige por tablas y de-
be esperar para comer 30/40minutos (pa-
ra Lyspro 15 minutos), a menos que esté
con glucemia baja (en este caso se aplica y
se come de inmediato).
Dislipemias
El diagnóstico de hiperlipoproteinemia se basa
en la detección, en ayunas, de concentraciones
elevadas de TG y/o COL. Algunas causas son se-
cundarias a enfermedades que aumentan los TG
como la obesidad, DBT, nefrosis grave, hipotiroi-
dismo, LES, alcohol. También puede ser de causa
primaria en la que el aumento de lipoproteínas se
debe a alteraciones en la síntesis y el metabolis-
mo con base genética y familiar. Se clasifican en:
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 8
 Sólo hipercolesterolemia: aumento de LDL
(tipo IIa).
 Combinación de hipercolesterolemia e hi-
pertrigliciridemia: elevación del VLDL y
LDL (tipo IIb).
 Aumento de triglicéridos: si es moderado
hay aumento de VLDL (tipo IV), si es in-
tenso hay aumento de quilomicrones (tipo
I), aumento de quilomicrones y VLDL (tipo
V) o aumento de β – LDL (tipo III).
En el abordaje terapéutico la acción inicial es ex-
cluir las posibles causas de hiperlipemia secun-
daria (enfermedad biliar, anorexia nerviosa, LES,
porfiria, hipotiroidismo, enfermedad renal, DM2,
etc.). En segundo lugar la hiperlipemia puede ser
iatrógena: los corticoides y la ciclosporina elevan
el colesterol, las tiazidas y β – bloqueantes au-
mentan los TG y reducen el HDL. Por consiguien-
te, debe hacerse lo posible por excluir o sustituir
estos fármacos. Una vez corregidas estas causas
secundarias, la acción terapéutica consiste pri-
mero en la intervención dietética, y si ésta resulta
insuficiente, en la incorporación de fármacos.
El tratamiento siempre debe incorporar cambios
en el estilo de vida incluyendo cambios en la die-
ta. El tratamiento dietético se basa en 3 funda-
mentos:
1. Reducir la ingesta de COL a < 300mg/día.
2. Reducir la ingesta de grasa saturada a me-
nos del 7% del total de calorías diarias.
3. Elevar por encima de 1 la relación entre
ácidos grasos no saturados y saturados.
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 9

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS

GRADO  Aislado de COL  COL y TG  TG

1 CVT CVT CVT

2 CVT + IHMG-CoAr CVT + IHMG-CoAr CVT + fibratos

3 CVT + IHMG-CoAr + CVT + fibratos + ácido CVT + fibratos + ácido

resinas nicotínico nicotínico

FARMACOS EN DISLIPEMIAS
INHIBIDORES DE LA HMGCoA-REDUCTASA: ES-
TATINAS
Dos productos naturales (mevastatina y la lovas-
tatina) obtenidas de Penicillium citrinum, tienen
una estructura muy parecida a la 3-hidroxi-
3metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA). La HMG-
CoA es un precursor inmediato del ácido mevaló-
nico y éste a su vez, precursor fundamental para la
síntesis de colesterol. De la lovastatina se obtu-
vieron la simvastatina, la pravastatina, poste-
riormente se sintetizaron la fluvastatina, artovas-
tatina y la rosuvastatina. Para simplificar, han
recibido el nombre de ESTATINAS.
sólo las LDL sino también su precursor VLDL).
Cuanto más VLDL y sus remanentes sean capta-
dos, menor número de LDL se formará, por lo
tanto, no sólo reduce la síntesis hepática de COL y
su disponibilidad de incorporarse en las LDL,
como también aumenta el catabolismo de las
VLDL y reduce el número de moléculas que debe-
rían convertirse en LDL.
Para lograr un descenso significativo del coleste-
rol LDL bastan 5mg de artovastatina. Si deben
descender al 35% se necesitan 20mg de artovas-
tatina y con la dosis de 40-80mg se obtienen va-
lores de hasta 60%.
Las estatinas ejercen también un conjunto de
efectos pleiotrópicos que tienen lugar en una
gran variedad de tejidos y podrían sumarse a los
efectos estrictamente hipolipemiantes.

El hígado es el sitio de síntesis de lipoproteínas y

del catabolismo de las LDL a partir de la HMG-CoA
que se convierte en ácido mevalónico por acción
de la HMG-CoA reductasa. Esta reacción constituye
el paso limitante en la síntesis de colesterol. Por
analogía de la lovastatina, en consecuencia, redu-
cen la biosíntesis intracelular hepática de COL y
disminuye su depósito celular.

La reducción de la concentración intracelular de

COL por acción de las estatinas, estimula la sínte-
sis de receptores de LDL y su expresión en la su-
perficie de las células hepática (que cumplen con
la función de captar en las células hepáticas no
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 10

EFECTOS PLEIOTRÓPICOS DE LAS ESTATINAS

CONSECUENCIA EFECTO

Mejoría de la disfunción en- Aumento de la síntesis de óxido nítrico. Inhibición de la liberación

dotelial de radicales libres. Reducción de la síntesis de endotelina I. Inhibi-
ción de la oxidación del LDL. Regulación al alza de las células ma-
dre endoteliales.

Reducción de la respuesta Reducción en el número y actividad de las células inflamatorias.

inflamatoria Reducción del nivel de proteína C reactiva.

Estabilización de las placas Reducción de la acumulación de COL en los macrófagos. Reducción

de ateroma de la producción de metaloproteinasas.

Reducción de la respuesta Inhibición de la adherencia y agregación plaquetaria. Reducción de

trombógena la concentración de fibrinógeno. Reducción de la viscosidad san-
guínea.

FARMACOCINETICA DE LOS INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA

____________________________________________________________________________________________________________________

LOVASTATINA SIMVASTATINA ATORVASTATINA

Biodisponibilidad < 5% <5% 10%

Extracción hepática >70% 85% 78%

UPP 95% 95% 98%

Efecto de la comida en Aumenta 50% No altera Disminuye 30%

la biodisponibilidad

Excreción renal 30% 15% 2%

Semivida en plasma 3 horas 3 horas 10-30 horas

Metabolitos activos Sí Sí Sí

Dosis 10-80mg 5-80mg 10-80mg

La tolerabilidad de las estatinas es muy alta, en
conjunto se toleran mejor que las resinas o el áci-
do nicotínico. Pueden producir molestias GI, au-
mento de la CPK, miopatías rabdomiolisis, miopa-
tía mitocondrial y dermatomiositis. Puede elevar
la GOT y GPT 3 veces por encima del normal
(conviene vigilar la función hepática de manera
periódica).
De las posible interacciones con otros fármacos,
las resinas suelen reducir la absorción de las es-
tatinas, por lo que recomienda dejar transcurrir
un mínimo de 4h entre la administración de am-

bas. Los antiácidos disminuyen la absorción de
las estatinas, en cambio las estatinas potencian
los anticoagulantes y pueden incrementar las
concentraciones de digoxina.
Debe suspenderse el fármaco si hay elevación de
la CPK por encima de 5 veces su valor normal
(10-120mcg/L), si existen síntomas musculares
graves o persistentes, con elevaciones menores
de CPK. Los síntomas musculares asociados a la
utilización de estatinas suelen desaparecer al
suspender el tratamiento.
Las estatinas reducen las concentraciones en
plasma de COL total y del LDL en proporción a la
dosis, el máximo efecto tarda en aparecer entre
4/6 semanas. Es menor y menos constante la re-
ducción de los TG y un ligero aumento del HDL.
Es eficaz para tratar la hiperdislipemia secunda-
ria asociada a DBT, enfermedad renal, transplan-
te cardíaco y HTA.
INHIBIDOR INTESTINAL DE COLESTEROL:
EZETIMIBA
Tiene la capacidad de bloquear la absorción intes-
tinal de COL de manera específica sin inhibir la
absorción de ácidos biliares ni grasas. Al llegar
menos COL al hígado induce la síntesis de recepto-
res LDL con el consiguiente aumento en la capta-
ción de COL sanguíneo. Por lo tanto, disminuye el
COL del plasma. Inhibe un 54% de la absorción
con 2 semanas de uso. No inhibe la síntesis de
COL en hígado ni la esteroidogénesis. No altera
las concentraciones de vitaminas liposolubles A y
D.
Después de la ingestión, se localiza en las micro-
vellosidades (sitio de acción). Sufre rápida absor-
ción sin modificarse con la ingesta de alimentos.
En intestino delgado e hígado se conjuga (ezeti-
miba-glucorónido) que es el compuesto activo. Es
segregado en la bilis al intestino, de donde es ab-
sorbido nuevamente dando origen a la circula-
ción enterohepática (lo que hace alargar la semi-
vida de eliminación hasta aproximadamente
20h). Se metaboliza en intestino, un 78% aparece
en heces y un 11% en la orina.
Se administra a la dosis de 10mg/día y puede
administrarla en conjunto con otros hipolipo-
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 11
proteinemiantes. Las reacciones adversas son
leves e infrecuentes. Puede producir dolor abdo-
minal y diarrea, cefalea y astenia.
ÁCIDO NICOTÍNICO (NIACINA)
Es una vitamina hidrosoluble (vitamina B3) que a
dosis suprafisiológicas posee efectos vasodilata-
dores actuando sobre las lipoproteínas del plas-
ma. A dosis elevadas la vitamina B3 reduce los TG
y el VLDL el 40%, disminuye el LDL el 20% y ele-
va el HDL el 20%. En conjunto pues, disminuye
tanto TG como COL.
La reducción de la producción y secreción hepáti-
ca de VLDL y la producción consiguiente de LDL
se debe a: inhibición del sistema lipasa intracelu-
lar en adipocitos, disminución de la incorpora-
ción de aminoácidos en las apolipoproteinas de
las VLDL, aumento del aclaramiento de las VLDL
por acción de la lipoproteinlipasa (LPL), moviliza
el COL de los tejidos y aumenta su eliminación
por bilis, reduce la velocidad catabólica de HDL.
Presenta una buena absorción oral, el efecto co-
mienza a las 2h y dura 4h, seguido de rebote con
aumento de ácidos grasos libres, lo que debe ad-
ministrarse de forma que el efecto permanezca
constante. Tiene una semivida de 45 minutos, se
elimina por orina en forma libre y metabolizada.
Son frecuentes las reacciones adversas que obs-
taculizan el buen cumplimiento terapéutico. La
más frecuente es la vasodilatación cutánea con
sensación de oleada de calor (se previene con
AAS 300mg/día). Produce también prurito, erup-
ciones cutáneas, xerostomía, pigmentación de la
piel, náuseas y molestias GI (que disminuye si
toma con el alimento). Puede haber leve aumento
de GOT/GPT y FAL. Está contraindicado si existe
úlcera péptica, gota DBT o enfermedad hepática.
La dosis es de 100mg tres veces al día con las
comidas, para aumentar de forma gradual hasta
una dosis de 1g tres veces al día (dosis máxima es
de 3g en tres tomas diarias).
ÁCIDO FENOXIISOBUTÍRICO: FIBRATOS
Reducen principalmente los TG en 40% y en me-
nor grado el COL con disminución del VLDL y del
LDL con un ligero aumento del HDL. El benzafi-

brato y el fenofibrato consiguen mayores reduc-
ciones del VLDL y LDL y el bezafibrato y el gemfi-
brozilo mayores aumentos del HDL.
Los fibratos estimulan el llamado receptor PPARα
(receptor activado por proliferador de peroxiso-
mas α), que pertenece a familia de receptores de
hormonas tiroideas, del ácido retinoico y de la
vitamina D.
Los fibratos estimulan el gen y la actividad de la
lipoproteinlipasa que hidroliza los TG de quilomi-
crones y VLDL, incrementando así su catabolismo,
inhibiendo la expresión del gen de la apo CIII, es-
timulan la expresión de los transportadores de
ácidos grasos FATP y FAT lo que aumenta la cap-
tación de ácidos grasos por el hepatocito; incre-
mentan la actividad de acil-CoA sintasa que regula
la esterificación intracelular de los ácidos grasos
libres, dificulta, por lo tanto, su salida y les permi-
te ser utilizados en procesos catabólicos (β-
oxidación) y anabólicos. Además de actuar sobre
las lipoproteínas del plasma, reduce el fibrinógeno
y la viscosidad del plasma, emjora la fibrinólisis y
reduce la adhesividad plaquetaria, mejora la tole-
rancia a la glucosa y reduce el ácido úrico.
Las reacciones adversas más comunes son GI,
pero tiene importante capacidad litogénica lo que
provoca enfermedad biliar. Es infrecuente la rab-
domiolisis, alergias, debilidad, impotencia y alo-
pecia. Pueden potenciar los anticoagulantes ora-
les y sulfonilureas.
No son útiles en las hipertrigliceridemias que
cursan con quilomicronemia primaria por déficit
de lipoproteinlipasa. La dosis son benzafibrato
600-800mg/día en una o dos tomas y fenofibrato
300-400mg/día en tres tomas.
Tiroides
Las hormonas tiroideas son la tiroxina (T4) y
triyodotironina (T3), ambas se sintetizan en las
células epiteliales de la glándula tiroides. El tiroi-
des posee además las células C que producen cal-
citonina. La secreción está sometida a la influen-
cia reguladora del eje hipotálamo-hipofisario.
Existe un mecanismo de autorregulación dónde
la T3 y T4 inhiben la respuesta de la tirotropina
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 12
(TSH) a la hormona liberadora de tirotropina
(TRH).
El yoduro penetra en la célula tiroidea desde la
sangre. En el interior de la célula folicular mantie-
ne un potencial eléctrico negativo (I-), el yoduro es
transportado activamente en la célula contra este
potencial negativo y difunde después pasivamente
a favor del gradiente electroquímico hacia el espa-
cio folicular (proceso que requiere energía). Este
sistema de transporte está relacionado estrecha-
mente con la función de un sistema ATPasa-
Na+/K+. La capacidad de concentrar yodo es muy
grande, pudiendo alcanzar hasta 25 veces más en
las células tiroideas que en el plasma.
Una vez introducido el yoduro, se inicia una serie
de reacciones en cadena para sintetizar hormo-
nas tiroideas, que consisten en yodación de radi-
cales tirosilo de la molécula de tiroglobulina. La
primera reacción es la oxidación del yoduro y la
incorporación de intermediarios de los radicales
tirosilo de la tiroglobulina para formar mono-
yodotirosilo – MIT y diyodotirosilo – DIT. Poste-
riormente se acoplan dos radicales de DIT para
formar un radical tetrayodotironilo (T4) y un
radical MIT con un radical MIT para formar tri-
yodotironilo (T3).
Los radicales T3 y T4 permanecen anclados en la
molécula de tiroglobulina que constituye así un
depósito de gran capacidad de hormonas tiroi-
deas. Los estímulos de la TSH provocan hidrólisis
de tiroglobulina que liberan el T3 y T4 que pasan
a la circulación y MIT y DIT que permanecen den-
tro de la célula y sufren procesos de deshaloge-
nación para que el yodo vuelva a ser utilizado.
Las hormonas T3 y T4 se encuentran en plasma
unidas a diversas proteínas. Un 60% de la t4 cir-
cula unida a TBG (inter-α-globulina fijadora de
tiroxina), el 30% circula unida a la pre-albúmina
(TBPA) y el 5% a la albúmina. Sólo un 0,03% de
T4 está libre. La T3 no tiene afinidad por la TBPA,
por eso se fija a TBG y se encuentra libre en un
0,5%. Aproximadamente un 40% de la T4 secre-
tada es convertida en un metabolito inactivo, la
T3 inversa (rT3), por acción de la 5-desyodasa.

Nivel cardiovascular: agonista de las acciones ca-
tecolaminérgicas, estimula la síntesis de miosina
y su exceso produce aumento de la FC, del VM y
aumento de la masa eritrocitaria por estimula-
ción de la EPO, disminución de la TAD y aumento
de la TAS.
Nivel termogénico: aumento de la ATPasa-Na/K,
consume mayor cantidad de ATP y libera mayor
cantidad de calor.
Nivel del SNC: participa en las últimas etapas de
la mielinización. Su déficit puede producir retra-
so mental o cretinismo. Su exceso produce in-
somnio y bradipsiquia.
Nivel metabólico: de HC, proteínas y lípidos. Son
anabólicos proteicos, aumenta la absorción intes-
tinal de glucosa, glucogenólisis y gluconeo-
génesis, favorecen el consumo de COL, síntesis de
ácidos biliares y catabolismo del LDL.
Nivel del eje HHT: inhibe la liberación de TRH y
TSH, el exceso causa ostepenia a nivel óseo.
FARMACOLOGÍA TIROIDEA
PREPARADOS HORMONALES
Existen tres preparados: levotiroxina, triyodo-
tironina y liotironina. La forma más usada es la
levotiroxina en dosis única diaria, ya que su larga
semivida biológica y su conversión periférica en
T3 permiten mantener crónicamente concentra-
ciones estables de T3 y T4 en plasma. En perso-
nas normales se estima que un 80% de la dosis
oral de T4 pasa a la circulación (abosrbido en
yeyuno proximal). No se ha descrito mala absor-
ción en pacientes colectomizados o menores de
70 años. Hipotiroidismo aumenta la absorción. Se
absorbe mejor en ayunas.
APLICACIONES TERAPEUTICAS
Hipotiroidismo primario del adulto: la dosis ini-
cial debe ser pequeña, pues el paciente presenta
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 13
un estado de hipersensibilidad. Dosis de 25-
50µg/día de T4 (levotiroxina).
Hipotiroidismo primario subclínico: son asinto-
máticos con niveles de T4 libre bajo y TSH eleva-
do. Si la TSH es inferior a 10mU/L no es necesario
tratarlo pero debe establecerse un control perió-
dico. Si la TSH es superior a 10mU/L se puede
administrar T4 a dosis crecientes hasta normali-
zar la TSH.
Hipotiroidismo en el anciano: tienen menor pro-
ducción diaria de T4 por eso la dosis de mante-
nimiento puede ser más baja.
Hipotiroidismo neonatal: requieren dosis de L-
tiroxina con dosis iniciales de 10µg/Kg durante
los primeros 6 meses que se baja posteriormente
de acuerdo con la cifra de T4 libre y TSH.
Hipotiroidismo en el embarazo: aumenta la nece-
sidad de T4 por varias razones (paso de T4 al
feto, aumento de proteínas de transporte y acción
de la %-deyodasa placentaria). La dosis suele
elevarse el 25% por encima de la previa al emba-
razo.
Hipotiroidismo de origen hipotalámico o hipofisa-
rio: la necesidad de T4 suelen ser iguales a las del
hipotiroidismo primario, pero antes de adminis-
trar se debe excluir la existencia de un Hipercor-
tisolismo. En el seguimiento del paciente no sirve
la determinación de TSH, se procurará mantener
los niveles de T4 libre algo por encima de la nor-
malidad.
Hipotiroidismo transitorio: puede corregirse de
forma espontánea, por lo que es innecesaria la
administración de T4. Se presenta en la tiroiditis
postparto, subaguda, de Hashimoto e hipotiroi-
dismo posquirúrgico.
Coma mixedematoso: el tratamiento se dirige no
sólo a restablecer la función de la glándula, sino
también corregir anomalías ventilatorias, cardio-
vasculares, termorreguladoras, hidroelectrolíti-
cas e infecciosa lo acompañan. Exige ingreso en
UTI. Se aconseja la administración de 10µg de
T3/4h IV hasta que el paciente pueda ser tratado
por VO ya que la T3 atraviesa la BHE mejor que la
T4.

Bocio simple: la administración de 150µg/día de
T4reduce el tamaño del bocio en un número sig-
nificativo de pacientes, aunque al suspender la T4
el bocio suele volver a aumentar de tamaño.
Nódulo tiroideo solitario: la T4 disminuye el ta-
maño del nódulo, pero no se aconseja su uso sin
hacer previamente una punción-aspiración del
nódulo para descartar la existencia de un carci-
noma tiroideo.
Carcinoma tiroideo diferenciado (folicular): se
debe hacer tiroidectomía total seguida de admi-
nistración de yodo radioactivo y T4 a la menor
dosis capaz de colocar las concentraciones de
TSH por debajo de 0,05mU/L, de manera que el
paciente presente síntomas ligeros de hipertiroi-
dismo. La dosis media está en torno de
2,5µg/Kg/día.
Reacciones adversas: son propias de las manifes-
taciones del hipertiroidismo:
 Sensación de calor
 Hiperreactividad cardíaca
 Temblor
 Sudoración
 Intranquilidad
 Nerviosismo
 Debilidad muscular
 Insomnio
 Pérdida de peso
FÁRMACOS ANTITIROIDEOS
El más utilizado es la tiourea, de la que derivan el
propiltiouracilo, tiamazol y carbimazol. Todos
conforman el grupo de las tionamidas.
En tiroides, inhiben la síntesis de hormonas me-
diante acción del grupo activo tiocarbamida. In-
hiben la incorporación de la forma oxidada del
yodo en los residuos tirosilo de la molécula de
tiroglobulina. De forma complementaria, estos
compuestos interfieren también en la reacción de
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 14
acoplamiento entre residuos de yodotirosilo, im-
pidiendo así la formación de yodotironilos. Existe
un período de latencia de varios días entre el co-
mienzo de la administración del fármaco y la ma-
nifestación clínica de sus efectos, ya que previa-
mente tiene que agotarse la tiroglobulina alma-
cenada. Una vez agotada la respuesta al fármaco
depende ya sólo de su velocidad de absorción y
acumulo en la glándula.
Tiene biodisponibilidad de 80%, se metaboliza en
hígado y en parte se eliminan por riñón en forma
activa, por eso, las semividas aumentan en caso
de insuficiencia hepática o renal.
R.A.: la más frecuente es la leucopenia, benigna y
pasajera, no requiere la suspensión de la medica-
ción. Pueden aparecer erupciones cutáneas, urti-
caria, fiebre y artralgias. La agranulocitosis apa-
rece en los primeros tres meses de administra-
ción siendo necesario interrumpir la administra-
ción porque existe sensibilidad cruzada. En el
seguimiento no es necesario recuentos de leuco-
citos, aunque se les debe advertir si presentan
una infección.
La sobredosificación produce hipotiroidismo y
aumento reversible del tamaño de la glándula al
elevar la TSH (bocio causado por tionamida).
Se utilizan en el hipertiroidismo debido a enfer-
medad de Basedow e hipertiroidismo debido al
bocio nodular tóxico. En cambio, no están indica-
dos en el hipertiroidismo de la tiroiditis subagu-
da o linfocítica, porque se debe a la liberación y
no a la hiperproducción de hormonas. La dosis de
tiamazol y carbimazol son de 30mg/día en una o
dos dosis.
YODO
El yodo es un nutriente esencial que ha de inge-
rirse en cantidades adecuadas para prevenir los
trastornos por déficit de yodo. La ración dietética
recomendada de yodo oscila entre 90µg/día en
los niños de menos de 6 años y 200µg/día en las
mujeres embarazadas y lactantes. La deficiencia
de yodo durante el desarrollo cerebral puede
ocasionar daño cerebral irreversible y discapaci-
dad intelectual.

Yoduro: inhibe de manera inmediata la actividad
del tiroides. Reduce la vascularidad y endurece la
consistencia glandular, disminuye el tamaño de
las células y frena la respuesta a la TSH. En la cé-
lula interfiere en la captación activa de su propio
ion, la formación de yodotirosina y yodotironina
(efecto Wolff-Chaikoff) y los mecanismos de en-
docitosis de coloide y liberación de hormonas.
R.A.: angioedema, edema de glotis, hemorragias
cutáneas, enfermedad del suero, púrpura trom-
bocitopenia y periarteritis nudosa. Intoxicación
crónica o yodismo guarda relación con la dosis.
Estornudos, irritación de los ojos con inflamación
de párpados, cefalea e irritación gástrica. Los sín-
tomas desaparecen al suspender el tratamiento.
Se emplean como preparación de la intervención
quirúrgica y para frenar la crisis hipertiroidea
junto con el propanolol. Se administra en forma
de solución de Lugol, que consiste el 5% de yodo
y el 10% de yoduro de K+, el yodo es reducido a
yoduro en el intestino; esta solución contiene
8mg de yoduro por gota. No se debe administrar
más de 1 o 2 semanas para evitar fenómenos de
escape y de reactivación tiroidea.
Yodo radioactivo: se emplea el I131 que tiene una
semivida de 8 días, por VO. Emite radiaciones X y
partículas β en la glándula, de este modo lesio-
nando las células tiroideas de forma prácticamen-
te exclusiva. Se utiliza principalmente en el tra-
tamiento del hipertiroidismo, en dosis relaciona-
da con el grado de captación, tamaño y peso de la
tiroides.
El hipotiroidismo es resultante de una dosis ex-
cesiva, por lo que se debe mantener la vigilancia
durante un tiempo suficientemente prolongada;
ésta es la principal desventaja del tratamiento. En
la embarazada está contraindicado porque su
acumulación en la tiroides fetal provocará hipoti-
roidismo irreversible en el feto.
OTROS FÁRMACOS
β-BLOQUEANTE: antagonizan manifestaciones de
la tirotoxicosis. Reducen el temblor, la ansiedad,
la retracción palpebral, la debilidad muscular, las
palpitaciones, frecuencia cardiaca, sudoración
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 15
excesiva y la excreción de calcio. Se emplean en
las fases iniciales del tratamiento en todos los
pacientes, hasta que las tioureas hagan su efecto.
Se utiliza sobre todo el propanolol 40-80mg/8h.
CORTICOIDE: sirve para producir un rápido alivio
de la crisis tiroidea a la dosis de 2mg/6h, inhi-
biendo la secreción glandular de la T4 y su con-
versión en T3.
DERIVADOS YODADOS: la amiodarona y los con-
trastes yodados utilizados en radiodiagnóstico
también inhiben la conversión de T4 en T3. Ade-
más, el yodo liberado al metabolizarse en com-
puestos bloquea la liberación de hormonas. La
amiodarona, además, antagoniza los efectos de la
T3 a nivel nuclear.
DILTIAZEM: es un antagonista del calcio. Produce
una mejoría clínica en los pacientes hipertiroi-
deos. La dosis es de 60mg/6h por VO. Inhibidor
parcialmente los efectos periféricos de las hor-
monas tiroideas.
Hipouricemiantes y antigotosos
La hiperuricemia adquiere expresión clínica
cuando el depósito tisular de cristales de urato
genera una artritis, tofos o lesiones renales por
hiperuricemia y depósito de cristales de urato
monosódico en la membrana sinovial, que produ-
cen la activación de los neutrófilos y la inflama-
ción articular causante del episodio artrítico agu-
do. El tofo es un depósito de uratos, indoloro, que
se localiza preferentemente en los pabellones
auriculares y en la región periarticular.
Los principales objetivos del tratamiento son:
yugular el proceso inflamatorio de un ataque
agudo y reducir la hiperuricemia para impedir la
formación de los depósitos de urato responsables
del ataque agudo.
Para el primer objetivo se utilizan fármacos anti-
inflamatorios: colchicina y AINEs. Para el segun-
do se utilizaran reductores de la uricemia con
inhibidores de la síntesis de ácido úrico o que
facilitan su eliminación por orina, los llamados
uricosúricos.

Si la enfermedad si diagnostica de forma tempra-
na y se trata en forma adecuada, se consigue fre-
nar la gota y evitar sus complicaciones articulares
y renales.
El síndrome de lisis tumoral cursa con elevación
de uricemia asociada al tratamiento de las neo-
plasias mieloproliferativas (leucemias agudas,
linfomas). Suele aparecer al iniciarse la quimiote-
rapia y se debe a la lesión renal originada por la
precipitación de cristales de ácido úrico subsi-
guiente a la lisis de células tumorales. Para su
tratamiento se utiliza la inhibición de la síntesis
de ácido úrico con alopurinol o facilitación de la
transformación oxidativa del ácido úrico en alan-
toína por medio de la enzima rasburicasa.
La hiperuricemia es el resultado de un desequili-
brio entre los procesos de síntesis y eliminación
del ácido úrico que es el producto final por oxida-
ción de las bases púricas adenina, guanina e hi-
poxantina por acción de la enzima xantiooxidasa.
Es eliminado por la orina resultado de los proce-
sos de filtración, reabsorción y secreción tubular.
La absorción es un transporte activo, específico
para ácidos. La cantidad eliminada corresponde
al 10% de la cantidad filtrada. Si la excreción es
inferior a 700mg y la función renal es normal, el
paciente debe recibir tratamiento con uricosúri-
cos, pero si la excreción es superior a 700mg, hay
que pensar que existe hiperproducción y será
mejor tratarla con inhibidores de la síntesis. Para
que aparezcan síntomas de gota, la concentración
en plasma de ácido úrico debe ser mayor de
7mg/dL en hombres y 6mg/dL en mujeres (VN:
3,6 – 7mg/dL).
FARMACOLOGÍA ANTIGOTOSA
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 16
FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS
A) COLCHICINA
Es un alcaloide obtenido de la planta Colchicum
autumnale. La acción antiinflamatoria de la col-
chicina es específica del ataque de gota, ya que no
muestra actividad antiinflamatoria en otros tipos
de inflamación.
Su acción se inicia en las primeras 24-48h después
de la administración VO y a las 6-12h si adminis-
trada IV. Por su capacidad de asociarse a las pro-
teínas microtubulares de las células, interfiere en
algunos de los movimientos que exigen contrac-
ción de estas proteínas (formación de huso mitóti-
co, diapédesis, migración de gránulos intracelula-
res, etc.). Inhibe funciones leucocitarias, como son
la adhesividad, degranulación y quimiotaxis leuco-
citaria.
Aunque se absorbe por VO, el grado es variable.
La biodisponibilidad es de 40%. El 80% se meta-
boliza en hígado por desacetilación y eliminado
por la bilis y el 20% restante es excretado por
riñón en forma activa, de modo que tanto la insu-
ficiencia hepática como renal pueden provocar
acumulación y toxicidad.
R.A.: la más frecuente son las alteraciones GI en
forma de dolor cólico, náuseas, vómitos y diarrea
con deshidratación. El problema puede plantear-
se si se administra IV ya que entonces no hay sig-
nos de alarma digestivos y es más fácil la intoxi-
cación por sobredosificación. Miopatía con au-
mento de creatincinasa. A las dosis terapéuticas
no se aprecian alteraciones cromosómicas.
Sobredosificación: se produce un cuadro tóxico
cuya sintomatología se desarrolla en 3 fases. En
la primera (24h) predominan los síntomas GI. En
la segunda (24-72h) aparece depresión de la mé-
dula ósea, insuficiencia renal, distrés respiratorio,
arritmias, IC, fiebre, CID, alteraciones hidroelec-
trolíticas, complicaciones neuromusculares y
neurológicas. En la tercera fase, de recuperación,
aparece la alopecia.
Se comienza con 1mg VI y se continúa con 0,5mg
cada 1 o 2h suspendiendo la medicación en cuan-

to desaparece el dolor o aparece síntomas diges-
tivos, la dosis total 6mg.
Puede ser necesario tratar la diarrea con fárma-
cos opioides. Por IV se administran 2 mg en 10mL
de solución salina, cuidando de que no haya ex-
travasación porque es muy irritante, con una o
dos dosis adicionales de 1mg/6h. Tiene valor
profiláctico en situaciones en que se prevea la
aparición de ataques agudos de gota. Suele bastar
una dosis de 0,5mg. Se utiliza también profilácti-
camente para evitar la serositis dolorosa de la
fiebre familiar mediterránea y en la amiloidosis.
B) AINEs Y ESTEROIDEOS
La mayoría de los AINEs son útiles para suprimir
los síntomas de un ataque agudo o para impedir
su aparición en situaciones con predisposición.
La indomectina se administra a la dosis inicial de
50mg, seguida de 4 dosis diarias de 25mg hasta
que los síntomas ceden; no conviene mantener
esta dosificación muchos días por los efectos ad-
versos. Los glucocorticoides proporcionan un
rápido alivio del ataque agudo de gota. La predni-
sona se administra a la dosis de 30mg/día duran-
te 3 días, para reducirla posteriormente a lo largo
de 14 días.
FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA XANTINOOXI-
DASA
A) ALOPURINOL
Análogo estructural de la hipoxantina. Se com-
porta como sustrato y al mismo tiempo como
inhibidor competitivo de la xantino-oxidasa, en-
zima que transforma la hipoxantina en xantina y
ésta en ácido úrico. Al ser sustrato, el alopurinol
es oxidado en oxipurinol, que también tiene ca-
pacidad de inhibir la enzima de manera no com-
petitiva. El resultado final se debe a la acción con-
junta de ambos productos. Como consecuencias,
se reducen la formación de ácido úrico y su con-
centración en tejidos, plasma y orina, por debajo
de los límites de solubilidad y aumenta la concen-
tración de oxipurinas, pero no en grado suficiente
para precipitar, ya que tienen un aclaramiento
renal y muy elevado. La reducción de la concen-
tración de ácido úrico favorece la disolución de
los precipitados (tofos), evita la aparición de ata-
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 17
ques agudos e impide la aparición de las compli-
caciones.
Se absorbe bien VO con biodisponibilidad de
80%, semivida de eliminación de 2h (eliminación
metabólica y renal).
R.A.: la principal es la hipersensibilidad con erup-
ciones cutáneas, prurito. Reacción tóxica (puede
ser mortal) se aprecia sobre todo en pacientes
con insuficiencia renal. Dada la gravedad de la
reacción, se insiste en que no se administre el
fármaco en hiperuricemias asintomáticas, sino
sólo en aquellas en que se prevea un claro benefi-
cio clínico. Molestias GI, alteraciones hepáticas,
somnolencia, cefalea y sabor metálico.
La indicaciones para el alopurinol en las hiper-
uricemias son: eliminación diaria de ácido úrico
mayor a 700mg, aclaramiento de creatinina infe-
rior a 80mL/min, presencia de tofos, nefrolitiasis
úrica y falta de control con uricosúricos.
Al iniciar el tratamiento, la modificación de la
concentración plasmática puede desajustar el
equilibrio y desencadenar ataques agudos de go-
ta, esto sucede también con los uricosúricos. Para
evitarlo, en los primeros meses se asocian dosis
pequeñas de antiinflamatorios que actúen como
agentes profilácticos.
La dosis de alopurinol ha de ajustarse de forma
individual para reducir la uricemia por debajo de
los niveles peligrosos. En el adulto se empieza
con 100mg/día, aumentado 100mg cada semana;
si la función renal es normal, la dosis máxima es
de 200-300mg/día.
FÁRMACOS URICOSÚRICOS
Inhiben el transporte activo del ácido úrico en el
túbulo contorneado proximal. Este transporte es
bidireccional, pero normalmente predomina la
reabsorción sobre la secreción, de manera que
sólo se elimina el 10% de la carga filtrada en el
glomérulo. La inhibición se lleva a cabo en la
membrana luminal de la célula renal, para actuar
a este nivel los uricosúricos deben estar presen-
tes en la luz del túbulo. Por consiguiente, cuando
la función renal está deteriorada con bajos acla-
ramientos de creatinina, la eficacia de los urico-
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 18

súricos es en la gota clínicamente manifiesta, con La patogenia es el desbalance entre los procesos
buena función renal y una eliminación diaria de inflamatorios y antiinflamatorios. Principalmente
uratos inferior a 700mg/día. Al igual que ocurre la interacción de las IL.
con el alopurinol, la reducción de las concentra-
ciones plasmáticas de ácido úrico puede desen- COLITIS ULCEROSA
cadenar inicialmente ataques agudos de gota du- Proceso inflamatorio crónico de la mucosa que
rante los primeros meses, lo que se puede evitar habitualmente se limita al colon con compromiso
con dosis bajas de antiinflamatorios o de colchi- invariable del recto. Afectación continua, simétri-
cina. La dosificación debe ajustarse a cada pa- ca, de distribución ascendente sin mucosa sana
ciente en función de la evolución de la uricemia, interpuesta. Afecta ambos sexos con predominio
también hay que controlar periódicamente la en el sexo femenino.
función renal.
Presentación clínica:
La probenecida es derivada del ácido benzoico.
Inhibe la reabsorción tubular del ácido úrico. Ac-  Hematoquecia
túa también en otros sitios donde se efectúa
transporte activo de ácidos orgánicos, por ejem-  Diarrea y mucorrea
plo en el LCR inhibe la reabsorción activa del áci-
 Urgencia defecatoria
do 5-hidroxiindolacético, un metabolito de la se-
rotonina. Se absorbe por VO, con semivida de-  Fiebre
pendiente de la dosis. Se elimina principalmente
por metabolización (oxidación y conjugación). Complicaciones:
Molestias GI, anemia hemolítica, hipersensibili-
dad, síndrome nefrótico y necrosis hepática. La  Megacolon tóxico
dosis se inicia con 250mg una o dos veces al día
durante una semana, después aumenta progresi-  Perforación
vamente según la respuesta hasta alcanzar
1,5g/día.  Hemorragia digestiva

 Cáncer de colon
Colitis ulcerosa y enfermedad
Criterios de severidad:
de Crohn
I. Diarrea mayor a 6 días
La sospecha clínica se basa en:
II. Sangrado intenso
 Diarrea crónica mayor a 4 semanas
III. Anemia (Hb < 10)
 Dolor abdominal
IV. T° > 37,8°C
 Deposiciones con sangre
V. VSG > 30mm
El diagnóstico diferencial se hace con: infección
por Yersinia, amebiasis, campylobacter, SIDA, VI. Albúmina 3-4g/100mL
TBC, colitis pseudomembranosa, isquemia y cán-
cer de colon. Signos de mal pronóstico en un ataque agudo
(75% riesgo de colostomía):
Ambas enfermedades son de etiología multifacto-
rial: base genética, factores ambientales (como el  Más de 9 deposiciones
tabaco, dietéticos y emocionales) y trastornos
inmunológicos a nivel de la mucosa.  FC > 100 lpm

 T° > 38°C
 Albúmina < 30g/100mL
 Disminución PCR
 Islotes de mucosa colónica
Los aminosalicilatos y los corticoides constituyen
las opciones farmacológicas más empleadas en el
tratamiento de inflamaciones del tubo digestivo.
FARMACOS UTILIZADOS EN LA EII
AMINOSALICILATOS
Engloba todos los fármacos que contienen en su
estructura la molécula del ácido 5-aminosalicílico
(5-ASA). El 5-ASA no puede administrarse de
forma libre porque se absorbería en las partes
más proximales del intestino y no alcanzaría los
territorios intestinales inflamados a concentra-
ciones terapéuticas, por lo que se une a otros
componentes que actúan como transportadores
de 5-ASA y facilitan su llegada a zonas específicas
del tubo digestivo.
Aunque se desconoce su mecanismo de acción
exacto, parece que su eficacia tanto oral como tó-
pica se debe a su efecto antiinflamatorio tópico
sobre la mucosa intestinal más que a un efecto
sistémico. Actúa en la cascada del ácido araquidó-
nico incluyendo tanto la vía de lipoxigenasa como
de la ciclooxigenasa, produciendo la inhibición de
la síntesis de LT, PG y TBx e inhibiendo la síntesis
del factor activador plaquetario, así como la qui-
miotaxis de macrófagos y neutrófilos en el tejido
inflamado.
La Sufasalazina consta de una molécula de 5-ASA
unida por un enlace tipo “azo” a una molécula de
sulfapiridina responsable por la mayor parte de
los efectos adversos. Es inactiva sobre la enfer-
medad inflamatoria, pero permite que la combi-
nación de ambos llegue intacta al colon donde las
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 19
bacterias rompen el enlace “azo” y liberan el
componente activo en la vecindad de la zona in-
flamada.
RA.: más frecuentes son GI (náuseas, cefalea y
anorexia). También pueden aparecer reacciones
alérgicas leves (fiebre, exantema, etc.).
Los nuevos aminosalicilatos muestran una efica-
cia similar a la sulfasalazina en el control de la
colitis ulcerosa y la mejoría en la enfermedad de
Crohn.
Le mesalazina se administra a dosis de 1,2-
2,4g/día (dosis de 2,5g en agudos). La osalazina
sódica se administra a dosis de 1g/día (dosis de
2g en agudos). La sulfasalazina se administra a
dosis de 2g/día (dosis de 4-6g en agudo).
CORTICOIDES
La prednisona es el corticoide de administración
oral más habitual en el control de la EII, mientras
la prednisolona, metilprednisolona e hidrocorti-
sona son las preparaciones parenterales más em-
pleadas por su gran eficacia terapéutica.
Se utilizan en los brotes leves de la enfermedad
de Crohn y colitis ulcerosa cuando los aminosali-
cilatos, antibióticos y las medidas sintomáticas
resultan ineficaces.
Dosis de 40-60mg/día de prednisona VO. En el
caso de que la afectación se restringe a zona del
recto se puede usar enemas o supositorios.
ANTIBIÓTICOS
El metronidazol y ciprofloxacino (quinolonas)
tienen eficacia en la forma leve y moderada de la
enfermedad de Crohn, su eficacia en la colitis ul-
cerosa es discutida y su uso se limita a la admi-
nistración EV como terapia coadyuvante en los
casos de colitis rebelde grave.
MODULADORES DE LAS RESPUESTAS BIOLÓGI-
CAS E INMUNES
No son útiles para el control de procesos agudos,
porque su efecto tarda varios meses en manifes-
tarse y su uso debe simultanearse al principio
con el de otros fármacos. Inmunosupresores co-
mo la 6-mercaptopurina y la azatioprina se em-
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 20

plean en pacientes con EII resistentes a corticoi- En resumen:

des.
 Mesalazina (14 días)
La azatioprina es un profármaco que es converti-
do a 6-mercaptopurina y clínicamente se em-  Buena respuesta
plean de forma indistinta. El metabolito final es la
6-tioguanina, que ejerce un efecto antiproliferati- o Mantenimiento con mesalazina
vo sobre los linfocitos. 1,5-2g/día.

La depresión de la médula ósea es frecuente lo  Mala respuesta

que requiere buen nivel de vigilancia. Otros efec-
 Corticoides
tos adversos son: hepatotoxicidad y pancreatitis.
o Buena respuesta
La cicloserina A es útil para el control de la colitis
ulcerosa pero no debería emplearse en pacientes  Mantenimiento con me-
con enfermedad de Crohn, salvo en la variedad salazina 1,5-2g/día.
perianal. Este fármaco se acompaña de importan-
tes efectos adversos como: nefrotoxicidad, HTA, - Extendida a severa
hipertricosis, hiperplasia gingival y náuseas) que
también condicionan su uso.  Azatioprina: 1,5-2,5mg/Kg/día.
Menos usado que en Crohn por la
ANTICUERPOS ANTI-TNFα alternativa quirúrgica.
El infliximab es un anticuerpo monoclonal anti-
 Ciclosporina: 4mg/Kg/día en colitis
IgG que neutraliza el TNF-α y afecta la destruc-
ulcerosa severa refractaria a corti-
ción celular mediante la fijación del complemen-
coides o como puente a la cirugía o
to. Su efecto es muy rápido con una reducción de
a inmunosupresores.
diversos parámetros inflamatorios a las 24h de la
infusión y su efecto clínico es evidente en 7-14  Heparina: respuesta variable.
días. Sin embargo su utilización se acompaña de
efectos adversos graves con mayor incidencia de  Cirugía: en caso de megacolon tóxi-
infecciones y reactivación de TBC pulmonar. co, colitis severa refractaria (proto-
Otros efectos adversos pueden ser: exantema, colectomía con pouch ileal).
mialgias, fiebre, artralgias o edema angioneuróti-
co. En resumen:

ESQUEMAS TERAPEUTICOS - Internación

Colitis Ulcerosa
- Reposo digestivo
- Leve a moderada
- Tratamiento parenteral con corticoides:
Sulfasalazina: 2-6 gr/día. meprednisolona 16mg o hidrocortisona
800mg.
Mesalazina: 2-4g/día VO o tópica.
Útil para inducir remisión y man- - Tiempo total de 14 días
tenerla.
 Mala respuesta
Corticoides: 40-60mg/día de pre-
 Ciclosporina o cirugía
dnisona VO.

Enfermedad de Crohn
- LEVE
 Mesalazina (5-ASA)
 ATBs (ciprofloxacino)
 Corticoides
- MODERADA
 Mesalazina (5-ASA)
 ATBs (ciprofloxacino)
 Corticoides (VO/EV)
 Azatioprina
- SEVERA
 Corticoides (EV)
 Infliximab
 Cilosporina
 Cirugía
Antieméticos
Las náuseas y los vómitos tienen muchas causas:
fármacos (opioides), enfermedad vestibular, pro-
vocado por movimiento (mal de mar), migraña y
embarazo. Es mucho más fácil prevenir que dete-
nerlo una vez iniciado. Los antieméticos no deben
ser administrados antes de tener un diagnóstico
claro una vez que pueden enmascarar síntomas.
La emesis es coordinada por el centro del vómito
en el bulbo raquídeo. En el área postrema está
localizada la zona quimiorreceptora gatillo que no
está protegida por la BHE.
La zona de gatillo posee abundantes receptores
de dopamina (D2) lo que explica por qué los fár-
macos dopaminérgicos usados en el Parkinson
producen náuseas y vómitos. También posee re-
ceptores serotoninérgicos (5HT3). Los anti-5HT3
se usan sobretodo en pacientes que cursan tra-
tamiento anticanceroso, la explicación es que la
ionización (radioterapia) libera 5HT de las célu-
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 21
las enterocromafines en intestino activando re-
ceptores 5HT3 en las fibras sensoriales vagales.
Esta estimulación por sustancias irritantes pro-
duce náuseas y vómitos reflejos.
Los anti-D2 y anti-5HT3 no son eficaces en caso de
cinetosis (movimiento), siendo más eficaces los
fármacos anti-H1 (histamínico) y anti-M (colinér-
gico).
El centro del vómito se encuentra en la formación
reticular lateral del bulbo y recibe aferencias de:
I. La corteza límbica (olores e imágenes des-
agradables).
II. La zona gatillo quimiorreceptora (por irri-
tación).
III. El núcleo del tracto solitario (arco reflejo
nauseoso).
IV. La médula espinal (náuseas que acompa-
ñan lesiones físicas).
V. El sistema vestibular (cinetosis).
El centro del vómito se proyecta al nervio vago
(X) y a las motoneuronas espinales que inervan
los músculos abdominales. La peristalsis inverti-
da transfiere los contenidos del intestino supe-
rior al estómago. La glotis se cierra, se contiene la
respiración, el esófago y el esfínter gástrico se
relajan y los músculos abdominales se contraen y
despiden el contenido del estómago.
FARMACOS ANTIEMETICOS
Clasificación de los grupos farmacológicos:
a. Bloqueantes de los receptores D2
Metoclopramida
Clorpromazina

Haloperidol
b. Bloqueantes de los receptores 5HT3
Ondansetrón
Dolasetrón
Metoclopramida a dosis altas
c. Antihistamínicos
Ciclizina
d. Anticolinérgicos
Escopalamina
Buscapina
METOCLOPRAMIDA
Su actividad antiemética se debe a la acción pro-
cinética y a su capacidad de boquear el procesa-
miento de estímulos emetizantes mediante el
bloqueo de receptores D2 y 5HT3 (a dosis eleva-
das).
A dosis convencionales de 10mg/8h inhibe el
vómito por embarazo, postoperatorios, procesos
digestivos, migraña y farmacológico (digital,
opioides, etc.).
Pacientes en tratamiento con radioterapia, re-
quieren dosis elevadas: 2mg/Kg/2h IV o bien una
dosis de carga de 3mg/Kg seguida de infusiones
IV hasta un total de 10mg/Kg en 24 horas.
Las reacciones adversas pueden ser: sedación,
diarrea y movimientos extrapiramidales.
DOMPERIDONA
Posee exclusivamente actividad anti-D2 limitada
al área postrema ya que no atraviesa la BHE. tie-
ne moderado efecto procinético. Por este motivo
tiene la ventaja de no producir sedación ni mo-
vimientos involuntarios.
Se utiliza en pacientes que toman medicación
antiparkinsoniana o que reciben tratamiento con
neurolépticos.
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 22
Sus principales indicaciones son los vómitos de-
bidos a uremia, migraña, pancreatitis, dismeno-
rrea, síndrome postgrastrectomía o dispepsias.
La dosis es de 10-20mg/8h.
HALOPERIDOL
Es un neuroléptico potente que bloquea recepto-
res D2, pero no los H1 ni muscarínicos. Su semivi-
da es de 25h. A dosis elevadas (3mg/48h IV en un
total de 5 dosis) es tan eficaz como la Metoclo-
pramida a dosis altas en los vómitos por cispla-
tino (tratamiento del cáncer).
ONDANSETRON
Selectivo de receptores 5HT3 sin afectar los re-
ceptores D2, muscarínicos e histamínicos. Indica-
do en vómitos por fármacos, embarazo (hiper-
émesis gravídica) postoperatorio, radioterapia,
uremia y traumatismo neurológicos.
Pueden mejorar diversos síntomas del síndrome
carcinoide (náuseas, vómitos y diarrea), del sín-
drome del intestino irritable (diarrea) y de la
gastroparesia y diarrea asociada a la DBT que
resisten a otros fármacos. También puede mejo-
rar el prurito generalizado por ejemplo el de ori-
gen colestásico que resiste a la colestiramina.
La dosis es de 0,15mg/Kg. Los efectos persisten
después que desaparece de circulación, lo que
surgiere interacción continua con los receptores.
Las reacciones adversas presentadas son: cefa-
leas, mareo, vértigos, estreñimiento y fatiga.
CICLIZINA
Se emplean para prevenir el mareo provocado
por la cinetosis. La dosis es de 50mg/6h. Sus efec-
tos adversos son los típicos de los antihistamíni-
cos y antimuscarínicos a lo que hay que añadir la
sedación. Esta sedación sin embargo, puede ser
beneficiosa para aplacar el cuadro vertiginoso.
ESCOPALAMINA
Bloquea todos los subtipos de receptores musca-
rínicos, tanto periféricos como centrales, dado
que atraviesan la BHE. De esta manera, alteran la
transmisión dentro de los núcleos vestibulares,
así como en las aferencias que proviene de la
formación reticular.

Los efectos anticolinérgicos duran 4h, pero la
formulación transdérmica mediante parche (se
aplica detrás del pabellón auricular), tiene un
efecto de 4 días. La dosis es de 0,6mg/6h. La
principales reacciones adversas son: confusión
mental, delirios, xerostomía estreñimiento, difi-
cultad de micción y glaucoma.
Úlcera gastroduodenal
Cualquier úlcera en el área donde la mucosa es
bañada por el ácido clorhídrico y la pepsina (es
decir, estómago y parte superior del duodeno).
Los fármacos para el tratamiento de la úlcera
péptica o bien reducen la secreción ácida o incre-
mentan la resistencia de la mucosa al ataque de la
pepsina y del ácido.
SECRECION ACIDA
Las células parietales secretan HCl- en la luz del
estómago. Esto se logra por acción de la bomba
de protones H+/K+-ATPasa. Esta secreción es
estimulada por la acetilcolina liberada de las fi-
bras postganglionares vagales y por la gastrina
liberada en sangre por las células G de la mucosa
antral cuando detectan presencia de aminoácidos
y péptidos en el estómago, además de la disten-
sión gástrica a través de los reflejos locales y lar-
gos. La histamina es liberada por las células para-
crinas cercanas a las células parietales, su acción
es local aumentando el AMPc intracelular y la
secreción ácida.
La secreción de HCl- por las células parietales se
reduce con antagonistas histamínicos H2 o con
inhibidores de la bomba de protones que produ-
cen una virtual anacidez al inhibir la bomba que
transporta H+ fuera de la célula. Los protectores
de la mucosa aumentan la cicatrización de úlcera
al fijarse a la base de esta. Entra en juego la cito-
protección: capacidad del organismo de mantener
el equilibrio estimulando la división celular, la
secreción de agua, moco y bicarbonato; además
de garantir un adecuado riego sanguíneo.
Las úlceras, aun curadas, a menudo recurren sin
la administración continua de fármacos. Esto se
debe a que un importante factor etiológico en la
formación de las úlceras es la infección estomacal
crónica por Helicobacter pylori. Esta infección
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 23
puede producir hipergastrinemia crónica que
estimula la secreción ácida y genera úlceras. Se
trata con una combinación de inhibidor de la
bomba con antibiótico. Antes de iniciar el trata-
miento, se confirma el diagnóstico de la infección
por H. pylori mediante la prueba del aliento (el
paciente toma una mezcla que contiene urea con
C13 marcado. El H. pylori tiene una enzima llama-
da ureasa que degrada la urea y libera el C13
siendo captado por el aliento), también se puede
hacer el diagnóstico por endoscopía alta, anti-
cuerpos anti H. pylori y antígeno en materia fecal.
Los antiácidos son bases que elevan el pH gástri-
co luminal al neutralizar el ácido gástrico. Brin-
dan alivio sintomático de dispepsias, úlcera pép-
tica y reflujo gastroesofágico. Hay muchos prepa-
rados disponibles que por lo general contiene
sales de magnesio o de aluminio.
CAPA DE MOCO
Es una forma de barrera física (aprox. 500µm de
espesor) en la superficie del estómago y del duo-
deno proximal, con apariencia de un gel mucoso
dentro del cual se segrega HCO3-. Dentro de la
matriz del gel el bicarbonato neutraliza el ácido,
esto crea un gradiente de pH y la mucosa gástrica
se mantiene a pH neutro aun cuando el contenido
estomacal tenga un pH 2. Las PGE2 y PGI2 tiene
efecto citoprotectores de la mucosa estimulando
la secreción de moco, bicarbonato e incremen-
tando el flujo de sangre.
SÍNTOMAS
 Dolor sordo y persistente que aparece y
desaparece 2 horas después de comer o en
la mitad de la noche. Alivia con alimentos,
antiácidos y agua fría.
 Pérdida de peso y apetito (por dolor).
 Náuseas y vómitos.
 Distensión abdominal y eructos.
 Si hay sangrado hay que estudiar la causa.
MEDIDAS GENERALES
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 24

 Evitar AINEs. Cimetidina (800mg/día)

 Evitar tabaco. Ranitidina (300mg/día)

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Famotidina (40mg/día)

 Aliviar el dolor. Nizatidina (300mg/día)

 Prevenir recidivas. Todos compiten con la histamina de forma espe-

 Prevenir complicaciones (obstrucción,
hemorragia y/o perforación).
 Cicatrizar la lesión.
 Erradicar el H. pylori.
FARMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA
ULCERA GASTRODUODENAL
cífica y reversible a nivel del receptor H2, dismi-
nuyendo la producción de HCl por la célula parie-
tal en relación estricta con la dosis y las concen-
traciones plasmáticas y son particularmente efec-
tivos sobre la secreción nocturna.
Una vez que se ha logrado el máximo efecto inhi-
bitorio el aumento de la dosis no conlleva una
mayor reducción en la producción de ácido, pero
sí un incremento en la duración de sus efectos.
Ninguno de los antagonistas H2 afecta la concen-
tración de pepsina en la secreción gástrica, pero
al reducir el volumen total de jugo gástrico la se-
creción absoluta de pepsinógeno está disminuida.

Los efectos adversos son escasos, pero pueden

presentarse con: hipersecreción ácida de rebote
 Anti-secretores (nocturno), sensibilización de receptores, cefalea,
confusión, irritabilidad, ginecomastia, hiperpro-
Anti-histamínico lactinemia, impotencia, pancitopenia, aumento de
transaminasas y bilirrubina.
Inhibidor de la bomba de protones
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)
 Acción local
Son los anti-secretores más utilizados por su ma-
Sales de bismuto yor potencia (consiguen con facilidad valores de
pH intragástrico por encima de 4) y por carecer
Antiácidos de efectos adversos de importancia.

Sucralfato Actúan selectivamente sobre la bomba de proto-

 Acción mixta
Análogos de las prostaglandinas
 Tratamiento de la úlcera infectada por H.
pylori
Pauta triple (inhibidor de la bomba
de protones + 2 ATBs).
nes o H+/K+-ATPasa. Esta enzima representa un
paso obligado en el proceso de secreción de H+,
por lo cual, y en contraste con los antagonistas
H2, la capacidad inhibitoria de los IBP es inde-
pendiente del estímulo desencadenante de la
producción ácida. Los compuestos más utilizados
son:
Omeprazol (20mg/día)

ANTIHISTAMINICOS Lansoprazol (30mg/día)

Los compuestos más utilizados son: Pantoprazol (40mg/día)

Rabeprazol (20mg/día)
Los efectos adversos son leves, transitorios y con
escasa repercusión clínica: estreñimiento, náu-
seas, dolor abdominal, mareo, cefalea y erupción
cutánea.
El incremento del pH intragástrico producido por
los IBP modifica la absorción de otros fármacos
(Ketoconazol, sales de hierro y antirretrovirales).
Se han descrito casos de déficit de vitamina B12
atribuido a inhibición ácida y dificultad de la ac-
ción de la pepsina rompiendo la unión entre las
proteínas y esta vitamina; absorbiendo menos.
Además la disminución del ácido facilita el sobre-
crecimiento bacteriano secundario.
El efecto de los IBP incrementa la absorción de
digoxina, nifedipino, AAS y furosemida. Desde
este punto de vista cabe destacar que el papel de
los IBP en las pautas erradicadoras de H. pylori
está basada en una interacción farmacocinética.
Los IBP no tienen prácticamente acción bacteri-
cida, pero reducen la degradación dependiente
del ácido de los ATB y permiten que actúen du-
rante más tiempo sobre el germen.
SALES DE BISMUTO
Forman un coágulo blanquecino que se une a la
superficie ulcerada. Puede teñir la boca y las he-
ces de negro, además puede producir constipa-
ción. Se utiliza más como antidiarreico. La encefa-
lopatía es muy rara (sólo en dosis muy alta, sien-
do la dosis terapéutica indicada muy baja
100mg/L no pudiendo alcanzar valores superio-
res a 20g).
ANTIACIDOS
Compuestos inorgánicos cuya característica co-
mún y base de su acción terapéutica, es neutrali-
zar al ácido clorhídrico tras reaccionar con él en
la luz gástrica. Su acción requiere la presencia
permanente del compuesto en el estómago, de
ahí que el efecto de una sola dosis sea pasajero y
dependiente de la velocidad del vaciado gástrico.
Bicarbonato de sodio: NO recomendable en clíni-
ca. Es un sal de ácido carbónico (ácido débil) con
una base fuerte (hidróxido sódico). Reacciona de
forma inmediata con el HCl-, lo que justifica su
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 25
intenso y rápido poder neutralizante, pero es fu-
gaz y se necesita dosis altas y repetidas. Puede
producir hipernatremia y pérdida del CO2 (alca-
losis sistémica). Eleva el pH gástrico a 7-8.
Carbonato cálcico: NO se usa! Tiene un efecto rá-
pido y muy potente, pero tiene gran posibilidad
de producir alcalosis sistémica y posterior au-
mento del HCl- (efecto rebote). El efecto rebote se
debe a los iones Ca2+, los cuales una vez absorbi-
dos estimulan las células parietales y facilitan la
liberación de gastrina y potencian la acción secre-
tagoga de los estímulos fisiológicos.
Hidróxido de Magnesio y Aluminio: El Al3+ tiene
efecto rápido, citoprotector (barrera). Produce
estreñimiento pues relaja la musculatura del tubo
digestivo, además tiene acción astringente sobre
las proteínas del bolo alimenticio. Produce el de-
nominado síndrome de depleción del fósforo que
puede ocurrir a los 7 días de instaurado el trata-
miento con aparición de: hipofosfatemia, hipofos-
faturia, hipercalciuria, dolor óseo, debilidad mus-
cular, parestesias, anorexia y confusión mental.
No usar en pacientes en diálisis y enfermedad de
Alzheimer. El Mg2+ reacciona con iones de carbo-
nato y fosfato presentes en el intestino delgado,
formando sales insolubles muy poco absorbidas.
Es excretado por el riñón y su acumulación pro-
duce graves trastornos en pacientes con IRenal.
Muestra acción laxante, llegando a producir dia-
rreas como efecto osmótico de las sales de mag-
nesio y una posible acción liberadora de colcisto-
cinina (hormona que estimula la contracción de
la vesícula biliar).
SUCRALFATO
Tras la ingestión oral y en contacto con un pH
gástrico bajo, se polimeriza y origina una pasta
pegajosa cargada negativamente que se adhiere
selectivamente a las proteínas del cráter ulceroso
formando una barrera protectora que impide la
acción del ácido y de la pepsina sobre la zona le-
sionada.
Además de formar una barrera, el Sucralfato pa-
rece inducir otros efectos protectores sobre la
mucosa gástrica: quela la bilis, disminuye la ab-
sorción de ácidos biliares, tiene efecto trófico
sobre la mucosa gástrica, incrementa el flujo san-

guíneo mucoso, facilita la acumulación de facto-
res de crecimiento en la zona lesionada, activa
macrófagos para la formación del tejido de gra-
nulación, incrementa factores endógenos protec-
tores (NO y PG) y, por último, estimula la secre-
ción de bicarbonato y moco por la mucosa.
Las reacciones adversas son leves: estreñimiento,
xerostomía, náuseas, vómitos, molestias abdomi-
nales difusas, vértigo y exantemas. El tratamiento
con Sucralfato obliga a reajustar la dosis de mu-
chos fármacos al modificar su absorción y biodis-
ponibilidad (ciprofloxacina, fenitoína, propanolol,
digoxina, teofilina y warfarina).
ANALOGOS DE LA PG
El más usado es el misoprostol, un derivado de la
PGE1. Tras su administración oral se absorbe con
rapidez y se desesterifica en su ácido libre, que es
el responsable de su actuación terapéutica. Su
semivida es de 40 minutos y se excreta sobre to-
do por la orina.
En el territorio mucosa actúa como vasodilata-
dor, incrementa la producción de mucosidad y
bicarbonato, estabilizan los lisosomas celulares y
estimulan los fenómenos de diferenciación y pro-
liferación celular tras una agresión celular.
PAUTA TRIPLE - erradicación del H. pylori –
Dado el papel primordial de la infección por H.
pylori, su erradicación es el tratamiento etiológi-
co principal tanto para el control de las úlceras
gastroduodenales como para prevenir la recidiva
hemorrágica por úlcera péptica.
Aunque los IBP pueden mostrar cierta actividad
antimicrobiana, su mayor contribución consiste
en lograr valores de pH intragástrico superiores a
5 que permiten alcanzar en la vecindad del epite-
lio las concentraciones de ATB requeridas para
su correcta acción bactericida.
La pauta más utilizada combina durante 2 sema-
nas un IBP con claritromicina y amoxicilina, lo-
grando tasas de erradicación de 85% y tasas de
cicatrización cercanas al 100%, independientes
de que las úlceras sean duodenales o gástricas.
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 26
OMEPRAZOL 40mg/día + CLARITROMICINA
500mg/12h + AMOXICILINA 500mg/8h.
Otras pautas incluyen:
OMEPRAZOL 40mg/día + METRONIDAZOL
500mg/8h + TETRACICLINA 500mg/6h.
OMEPRAZOL 40mg/día + AMOXICILINA
500mg/8h + METRONIDAZOL 500mg/8h.
Una vez finalizado el tratamiento erradicador, el
tratamiento antisecretor con un IBP sólo se re-
comienda cuando hay evidencia de úlceras gás-
tricas grandes (mayor a 1 cm).
En caso de persistir el fracaso tras 2 tratamientos
erradicadores parece lógico realizar un cultivo y
antibiograma para seleccionar la combinación de
ATBs más adecuada. Resulta también válido ob-
viar el cultivo bacteriano e introducir un trata-
miento empírico que asumiendo que el H. pylori
ha desarrollado resistencia a claritromicina o
metronidazol, sustituyendo por levofloxacina.
Reflujo gastroesofágico (RGE)
Los IBP son los fármacos de elección para el con-
trol del RGE tanto para su fase aguda como para
la prevención de su recidiva. A dosis convencio-
nales tienen la ventaja de que se administra en
una sola toma, lo que facilita el cumplimiento.
OMEPRAZOL (20-40mg/día)
LANZOPRAZOL (15-30mg/día)
PANSOPRAZOL (40-80mg/día)
Es aconsejable administrarlos 30 minutos antes
de una comida (por lo común antes del desa-
yuno), pero se ha encontrado que administrarlos
antes del mediodía o de la merienda se inhibe
mejor la secreción ácida nocturna. Se recomienda
una dosis alta de IBP en las siguientes circuns-
tancias (la dosis debe ser fraccionada en 2 tomas
diarias y la duración del tratamiento depende de
la gravedad de la enfermedad):
 Formas graves de RGE.
 Mala respuesta a la dosis convencional.

 Prueba del IBP como ensayo terapéutico.
 Control de las manifestaciones extraesofá-
gicas.
La efectividad del tratamiento con IBP es alta,
pero no absoluta. Existe un subgrupo pequeño de
pacientes resistentes a IBP que siguen presen-
tando síntomas y/o esofagitis después de 12 se-
manas de tratamiento adecuado con IBP. La es-
trategia en estos casos empieza por comprobar
que el tratamiento se cumple, que la administra-
ción del IBP es correcta y que no existen factores
que puedan favorecer o agravar el reflujo, en es-
pecial el nocturno (malos hábitos de vida y ali-
mentación, fármacos; en especial AINEs).
Según la gravedad:
 RGE ESPORADICO
 Antiácidos
 RGE LEVE
 Antiácidos
 IBP
 RGE MODERADO
 IBP
 Antihistamínico
 RGE GRAVE
 Cirugía (fundoplicatura de Nissen)
Glucocorticoides
La corteza suprarrenal libera varias hormonas
esteroideas a la circulación que por su acción se
dividen en dos clases:
I. Mineralocorticoides: el principal es la al-
dosterona, que retienen sales y son sinte-
tizadas en las células de la zona glomeru-
losa.
II. Glucocorticoides: es principal es el cortisol
(hidrocortisona), que afectan el metabo-
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 27
lismo de los hidratos de carbono y proteí-
nas. Se sintetizan en las células de la zona
fasciculada y reticular.
La liberación de cortisol es controlada por un me-
canismo de retroalimentación negativa entre el
hipotálamo y la hipófisis anterior. Los bajos nive-
les plasmáticos de cortisol producen la liberación
de corticotrofina (ACTH), que estimula la libera-
ción y la síntesis de cortisol al activar el AMPc y
luego la PKA (paso limitante de la velocidad de
síntesis de esteroides). Los esteroides son hor-
monas activas que difunden dentro de las células
y se unen a receptores citoplasmáticos de gluco-
corticoides. En ausencia de cortisol el receptor es
inactivado por una proteína de estrés térmico
(HSP90). El cortisol promueve el desenganche de
la HSP90 y activa el receptor que ingresa al nú-
cleo, donde estimula (o inhibe) la síntesis de pro-
teínas, las que entonces producen las acciones
características de la hormona.
Los glucocorticoides son:
 Hormonas (natural)
Hidrocortisona
 Sintéticos
Prednisolona
Prednisona
Metilprednisolona
Betametasona
Dexametasona
El precursor para estas sustancias es el coleste-
rol. La ACTH favorece la presencia de colesterol
estimulando su disponibilidad al captarlo de li-
poproteínas y facilitar la acción de la colesterol-
esterasa, originando colesterol libre. Se emplean
como antiinflamatorios, antialérgicos, antineo-
plásicos e inmunosupresores.
La hidrocortisona se administra VO en terapia de
reposición, IV en shock y estado del mal asmático,
tópico como enemas para colitis ulcerosa. La pre-
dnisona es la más utilizada, VO en enfermedades

inflamatorias y alérgicas. La dexametasona es
muy potente y no retiene sal, muy útil en enfer-
medades que la retención hidrosalina es una des-
ventaja como el caso de un edema cerebral. La
budesonida es útil por vía tópica porque no atra-
viesa bien las membranas, útil en el asma (aero-
sol).
ACCIONES FARMACOLOGICAS
Aumenta la gluconeogénesis,
glucogénesis, glucosa y piruvato,
Hidratos de car- secreción de insulina, apetito.
bono Reduce la penetración de glucosa
en los tejidos.
Aumenta la conversión de ami-
noácidos en glucosa y la excre-
Proteínas ción urinaria de nitrógeno. Redu-
ce la utilización de aminoácidos
para la síntesis de proteínas.
Lípidos Cushing.
Retención de agua y sal con ex-
creción de potasio e hidrógeno,
Hidroelectrolíticos reducen la absorción de calcio en
mucosa GI ya que antagonizan la
vitamina D.
HTA (sensibilizan los vasos a la
acción de catecolaminas y AGT-
Cardiovasculares II, además inhibe el NO y facto-
res vasodilatadores.
Aumento de hematíes (aumento
de la EPO), reducción de linfoci-
Células formes tos, reducen monocitos, adheren-
cia, citotoxicidad, inhibe quimio-
taxis, reducción de basófilos
circulantes, acumulación de neu-
trófilos en el área inflamada.
Inhiben la tétrada de Celso (do-
lor, calor, rubor, tumor), reduc-
ción de edemas, depósito de fi-
brina, dilatación capilar, migra-
Antiinflamatoria
ción de leucocitos. Inhiben mani-
festaciones tardías (proliferación
capilar, fibroblastos, depósitos de
colágeno), inhibe MIF y PAF.
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 28
Inhibe formación de PG, LT e
histamina.
Elevación del humor, euforia,
insomnio y actividad motora.
SNC Depresión o reacciones psicóti-
cas.
Inhiben el depósito de colágeno,
disminuyen la velocidad de gra-
Tejido conectivo nulación y cicatrización de heri-
das.
Estimulan secreción ácida, au-
menta la pepsina y HCl. Inhiben
Aparato digestivo la PLA2 inhibiendo la formación
de ácido araquidónico y bloquean
las PG.
Musculo- Retardan el crecimiento relacio-
esquelético nado con catabolismo de proteí-
nas, interfieren el metabolismo
del calcio. Inhibe osteoblastos y
estimula osteoclastos. Inhibe la
hormona de crecimiento. Debili-
dad muscular.
Atrofia de la corteza adrenal por
retroalimentación negativa. Re-
Endócrino ducción de la función tiroidea.
Reducción de la gonadotrofina
que puede llevar a la pérdida de
la libido, alteraciones menstrua-
les y amenorrea.
Tiene alta UPP porque se une a globulina ligadora
de corticoides y a albúmina. Biotransformación
hepática. De acción corta: cortisona (6-12h), de
acción intermedia: prednisona (12-36h), de ac-
ción larga: dexametasona (36-72h).
Efectos adversos:
 Cardiovasculares
 HTA
 Dislipemias
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 29

 Gastrointestinales
Antiinflamatorios no esteroideos
 Gastritis - AINEs –
 Ulcera Fármacos que tienen acción analgésica, antipiré-
tica, y en dosis elevada, antiinflamatoria. No son
 Pancreatitis eficaces para el tratamiento del dolor visceral
(requieren analgésicos opioides).
 Genitourinarios
Acción analgésica: se ejerce tanto a nivel central
 Amenorrea como periférico, pero predominan las acciones
periféricas. La acción analgésica se asocia con la
 Infertilidad
antiinflamatoria y es resultado de la inhibición de
 Infección urinaria la síntesis de PG en los tejidos inflamados. Las PG
producen dolor por sí mismas, pero potencial el
 Neuropsiquiátricos dolor originando otros mediadores (bradicinina,
histamina).
 Euforia
Acción antipirética: los AINEs no reducen la tem-
 Insomnio peratura corporal normal ni las elevadas tempe-
raturas del golpe de calor, que se deben a disfun-
 Acatisia ción hipotalámica. Durante el estado febril se li-
bera un pirógeno endógeno (IL-1) de los leucoci-
 Sistema inmune
tos, que actúa directamente sobre el centro ter-
 Infección oportunista morregulador del hipotálamo para elevar la tem-
peratura corporal. El efecto se asocia con un au-
 Endócrinos mento de las PG cerebrales. La aspirina previne
los efectos de aumento de la temperatura que
 Supresión del eje HHA produce la IL-1 al impedir que se eleve el nivel de
PG en el cerebro.
 Insuficiencia adrenal
Acción antiinflamatoria: el papel de las PG en la
 DBT inflamación estriba en producir vasodilatación y
aumentar la permeabilidad vascular. Sin embar-
 Renales go, la inhibición de la síntesis de PG por los AINEs
atenúa la inflamación en vez de abolirla, pues
 Hipokalemia
estos fármacos no inhiben otros mediadores de la
 Edemas inflamación. No obstante, las acciones antiinfla-
matorias relativamente modestas de los AINEs
 Oculares brindan a la mayoría de los pacientes que sufren
de artritis reumatoide cierto alivio del dolor, la
 Glaucoma rigidez y la tumefacción, aunque no alteran el
curso de la enfermedad.
 Cataratas
Los AINEs comparten su mecanismo de acción
 Exoftalmos sobre la COX (ciclooxigenasa), inhibiendo la COX
por varios mecanismos.

Las COX son enzimas que convierten el ácido

araquidónico de las membranas celulares en en-
doperóxidos cíclicos inestables que se transfor-

man en PG y TX. Algunos de estos eicosanoides
participan en los mecanismos patogénicos de la
inflamación, el dolor y la fiebre, por lo que la in-
hibición de su síntesis sería responsable de su
actividad terapéutica.
Es preciso destacar que los eicosanoides son sólo
una parte de los mediadores celulares implicados
en el proceso patológico y que los AINEs no inhi-
ben el conjunto de la cascada que tiene su origen
en el ácido araquidónico (por ejemplo no afectan
la actividad enzimática de las lipoxigenasas que
originan los LT, ni otras vías no enzimáticas que
dan lugar a los isoprostanos).
Los leucotrienos se forman a partir de la activi-
dad de las prostaglandin-sintasas 1 y 2, que con-
vierten el ácido araquidónico libre en PG. La reac-
ción implica una ciclooxigenación y una peroxida-
ción, por lo que habitualmente tales sintasas se
denominan COX-1 y COX-2.
Todos los AINEs inhiben las COX de forma rever-
sible, excepto el AAS. La COX-1 es constitutiva, es
decir, es el producto de un gen que se transcribe
de forma estable y continua; responsable de la
síntesis de eicosanoides implicados en el control
homeostático de múltiples funciones fisiológicas
(citoprotección gástrica, trombogénesis, hemodi-
námica renal). Por el contrario, la COX-2 es res-
tringida, producto de un gen con un elevado nivel
de regulación y cataliza la producción de PG en
situaciones fisiológicas y patológicas. Además, la
expresión de la COX-2 es inducida por diversos
mediadores asociados con la inflamación y el cre-
cimiento celular (IF-gama, TNF-alfa, IL-1). En el
SNC es constitutiva con niveles elevados (neuro-
transmisión).
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 30
Son comunes los efectos adversos, en parte por-
que son administrados a altas dosis y es de uso
general en ancianos, más susceptibles a sus efec-
tos colaterales. Efectos adversos:
 Broncoespasmo (¡cuidado en asmáticos!)
 Exantemas
 HTA – edema
 Disminución de la contracción uterina
 Trastornos de la coagulación
 Nefrotoxicidad: las PGE2 y PGI2 son poten-
tes vasodilatadores sintetizados en la me-
dula renal y glomérulos, participan en el
control del flujo sanguíneo renal y la ex-
creción de agua y sodio. La inhibición de la
síntesis de PG renales puede producir re-
tención de sodio, menor flujo sanguíneo
renal e insuficiencia renal.
 Gastrointestinal: las PG inhiben la secre-
ción ácida, aumentan el flujo sanguíneo a
través de la mucosa (acción citoprotecto-
ra). Al inhibir la formación de PG pueden
provocar ulceración al producir isquemia
de la mucosa y al alterar la barrera de mo-
co protectora, lo que expone la mucosa a
los efectos lesivos del ácido.
CLASIFICACION – AINEs
 Inhibidores NO selectivos de la COX
Aspirina a dosis antiinflamatoria
Indometacina
Piroxicam
Naproxeno
Ibuprofeno

Diclofenaco
 Inhibidor selectivo de la COX-1
Aspirina a dosis bajas
 Inhibidor selectivo de la COX-2
Nimesulida
Meloxicam
 Inhibidores altamente selectivo de la COX-2
Celecoxib
Rofecoxib
Interacciones: hiperuricemia (por competición
con la eliminación del ácido úrico), tiazidas y diu-
réticos de asa (estos diuréticos necesitan llegar a
la luz tubular, los AINEs ácidos compiten con la
secreción tubular, disminuyen la diuresis pu-
diendo prolongar el efecto del diurético).
ASPIRINA
Inhibidor irreversible NO selectivo de la COX (a
dosis bajas inhibe la COX-1 selectivamente). La
aspirina es rápidamente desacetilada por estera-
sa en el cuerpo produciendo salicilato, el cual por
sí mismo tiene propiedades analgésicas, antipiré-
ticas y antiinflamatorias. El ácido salicílico es el
metabolito activo del AAS. Es un inhibidor rever-
sible y cuatro veces menos potente con efecto
sobre la COX-2.
O sea, a bajas dosis inhibe la COX-1 (antitrombó-
tica) y a dosis altas inhibe la COX-2 (antiinflama-
toria).
Tiene absorción rápida (20 - 60 minutos), parte
en el estómago pero principalmente en primera
porción del intestino delgado. Los efectos apare-
cen dentro de los 30 minutos y persisten entre 3
– 6 horas con un pico a las 3 horas. El efecto anti-
inflamatorio empieza a los 4 días de uso conti-
nuo. Pasan BHE y placenta. Tiene UPP de 90%, el
metabolismo es hepático (sistema enzimático
microsomal). Se excretan en orina. Pequeña parte
puede eliminarse por sudor, saliva y heces.
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 31
Acción analgésica: para dolores leves a modera-
dos por acción a nivel periférico, aunque posi-
blemente exista algún efecto directo central. Ac-
túan en dolores de origen tegumentario (mial-
gias, artralgias, cefaleas). Su consumo a largo pla-
zo NO produce tolerancia, adicción ni la toxicidad
que caracteriza los opiáceos.
Acción antipirética: se consigue de forma rápida
(a dosis terapéuticas). RECORDAR que en dosis
tóxicas puede producir un efecto contrario (fie-
bre medicamentosa).
Acción antiagregativa: a pesar de que todos los
AINEs ácidos inhiben la agregación plaquetaria,
solamente el AAS tiene real aplicación en la profi-
laxis de los accidentes tromboembólicos.
Profilaxis y tratamiento tromboembólico,
preeclampsia y en la hipertensión inducida por el
embarazo.
Efectos adversos:
 Síndrome de Reyé: enfermedad grave pa-
recida a una sepsis causada por los salici-
latos en niños con virosis. El AAS aumenta
y alarga la actividad en la vía de señales
del IF-gama para generar ON-sintasa in-
ducible. Es más frecuente entre los 7-15
años. Produce vómitos, letargia, confu-
sión, irritabilidad, hepatomegalia, hipo-
tensión, IRenal.
 Gastrointestinales. Irritación de la muco-
sa gástrica con ulceración, hematemesis y
melena. Pérdida oculta de hierro (70%).
Tratamientos prolongados generan
anemia ferropénica y hemorragia digesti-
va.
 IRA
 HTA
 Hipersensibilidad cruzada con otros AI-
NEs.
 Trombocitopenia, agranulocitosis, anemia
hemolítica con déficit de G6PDH.
 Peligroso en embarazo y neonatos.
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 32

 Intoxicación aguda Tiene absorción rápida y casi completa por VO.

o Hiperventilación
o Fiebre
o Cetosis
o Alcalosis respiratoria
o Acidosis metabólica
o La depresión del SNC puede llevar
al coma, colapso cardiovascular,
insuficiencia respiratoria. En chi-
cos puede ocurrir somnolencia,
acidosis metabólica e hipogluce-
mia severa.
 TRATAMIENTO: lavado gástrico.
El salicilato remanente puede ser
absorbido por carbón activado.
Manejo de fluidos y electrolitos.
Se debe alcalinizar la orina, hacer
hemodiálisis o hipoperfusión para
remover el salicilato del plasma.
Contraindicado en pacientes con hipersensibili-
dad a los salicilatos. Mecanismo local de daño GI:
al ser ácidos débiles, penetran en las células de la
mucosa, se ionizan y originan edema y hemorra-
gia, facilitando la lesión de la célula parietal y
destrucción de la citoprotección. Mecanismo ge-
neral de daño GI: es la más importante y se rela-
ciona con la inhibición de la COX. La disminución
de PG deteriora mecanismos citoprotectores gás-
tricos como secreción de moco y bicarbonato,
también desplaza la síntesis hacia la vía lipoxige-
nasa formando LT que favorecen la aparición de
lesiones ulcerosas.
Concentración máxima en 2h (en ayunas), UPP de
90%, baja concentración en LCR. Tienen metabo-
litos inactivos y que hacen circulación enterohe-
pática. Se eliminan por orina (vida media de eli-
minación 2-6 horas).
Efectos adversos
 Cefalea frontal intensa.
 Mareos y vértigos.
 Neutropenia, trombocitopenia y anemia
aplásica.
 Erupciones y prurito.
 Urticaria y crisis de asma.
Indicación
 Uso LIMITADO por sus efectos adversos.
 Antipirético en la enfermedad de Hodgkin
o en procesos febriles resistentes a otros
tratamiento.
 Control de la ICardíaca en neonatos (cau-
sada por la persistencia del conducto arte-
rioso).
Contraindicación
 Menores de 8 años.
 Pacientes psiquiátricos.
 Enfermedad de Parkinson.
 Nefropatías.

INDOMETACINA  Embarazadas y lactancia.

Inhibidor irreversible no selectivo de la COX. Su
uso se encuentra limitado por su alta incidencia
de efectos adversos. Las acciones analgésicas se
desarrollarían a nivel central y periférico. Ade-
más se usa como antiinflamatorio para el trata-
miento del ataque agudo de gota. Su efecto es
más precoz que el de la colchicina, aunque puede
producir un ligero aumento de la uricemia.
Dosis
Comenzar con 25mg/12h, subiendo la do-
sis a 50mg/día cada semana hasta alcan-
zar el efecto deseado, reacciones adversas
o una dosis de 150mg/día.

DICLOFENACO
Inhibidor NO selectivo de la COX (a cualquier do-
sis. La administración puede ser VO, IM e IV (100-
200mg/día en 4 tomas (/6h).
Se absorbe rápidamente VO, aunque los alimen-
tos pueden interferir. Biodisponibilidad de 50%
(por primero paso hepático), UPP de 100%, vida
media de 1,5h (se acumula en liquido sinovial –
mayor vida media – por eso se usa para dolores
articulares). Su metabolismo es hepático siendo
sulfoconjugado y glucoronoconjugado. Los meta-
bolitos se eliminan en su mayor parte por orina y
el resto por bilis.
Indicaciones
 Osteoartritis
 Espondilitis anquilosante
 Artritis reumatoide
 Tendinitis bicipital
 Bursitis subdeltoidea
 Dismenorrea y dolor posoperatorio
Efectos adversos
 Es común a otros AINEs a nivel GI.
 Aumento reversible de las transaminasas
séricas. Poca ocasiones se acompaña de
hepatopatía (igualmente se recomienda
interrumpir el tratamiento). Hay que ha-
cer determinación periódica de transami-
nasas especialmente en los primeros 2
meses de tratamiento.
 Reacciones alérgicas.
 Edema por retención hidrosalina.
 Efectos sobre SNC.
 NO se recomienda usarlo en la población
pediátrica ni en mujeres embarazadas o
que amamantan.
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 33
KETOROLAC
Inhibidor no selectivo de la COX con importante
actividad analgésica y antipirética. Poco efecto
antiinflamatorio. Se administra VO, IM, IV, sublin-
gual y colirio.
Por VO e IM alcanza concentraciones máximas en
plasma en 30 minutos. Biodisponibilidad oral es
de 80%. Un 90% de la droga se elimina por orina,
la mayor parte sin modificarse (60%) y el resto
en forma de metabolitos conjugados con gluco-
rónico. Vida media de eliminación de 5h.
Indicaciones
 Analgésico en los postoperatorios y pato-
logías con dolor agudo (cólico renal).
 En forma de colirio para tratamiento de
conjuntivitis alérgica estacional.
Efectos adversos
 El uso superior a 5 días aumenta el riesgo
de hemorragia digestiva.
 Dispepsia.
 Dolor en el sitio de inyección.
 Cefalea y somnolencias.
 Su uso continuo se LIMITA a un período
total de 7 días.
IBUPROFENO
Derivado del ácido propiónico, inhibidor NO se-
lectivo de la COX. Es equipotente al AAS. Por VO
alcanza su pico máximo en 2h, tiene metabolismo
hepático (conversión de metabolitos hidroxilados
y carboxilados). Se elimina por orina (90%). Pa-
cientes con IRenal y/o IHepática aumentan la
vida media de eliminación.
Efectos adversos
 Pirosis y vómitos
 Trastornos visuales (dosis altas)
 Edemas (dosis altas)

 Necrosis dérmica
 Flebitis
 NO usar en embarazadas y lactantes
Indicaciones terapéuticas
 En adultos para el tratamiento del dolor y
de patologías inflamatorias agudas o cró-
nicas (1,2-1,8g/día en 4 tomas (/6h)).
 En niños – como antipirético – (5-
10mg/Kg/6h VO).
 Para artralgias y dolores en general
(10mg/Kg/6-8h).
 Se debe respetar la dosis máxima total de
40mg/Kg/día. En artritis reumatoide se
pueden utilizar 30-40mg/Kg/día en 4 to-
mas (/6h) – dosis máxima 500mg/día si el
peso es menor de 30Kg.
NAPROXENO
Derivado del ácido propiónico, inhibidor NO se-
lectivo de la COX. La velocidad de absorción es
influenciada por los alimentos. Pico plasmático
en 3h. Alta UPP (99%), atraviesa con facilidad la
placenta y llega a leche materna. Se metaboliza en
hígado por desmetilación en un 30%. El napro-
xeno y sus metabolitos conjugados se eliminan
por orina. Es 20x más potente que el AAS.
Efectos adversos
 En SNC (igual que la Indometacina)
 Somnolencia
 Ototoxicidad
 Depresión
 IRenal
 Edema angioneurótico
 Trombocitopenia
 Ictericia
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 34
Dosis terapéuticas
 En adultos, 500 – 1000mg/día en 3 tomas
(/8h).
 En niños la dosis es de 10-15mg/Kg/día
VO en 2 tomas (/12h).
DIPIRONA
NOVALGINA. Es una pirazonlona, analgésico y
antipirético con menor acción antiinflamatoria
que otros AINEs. Tiene acciones periféricas y cen-
trales:
 Periférica: por un lado es inhibidor de la
COX, y por otro, impide la facilitación de la
activación de los nociceptores por sustan-
cias hiperalgésicas (dentro de las cuales
incluyen las PG).
 Central: inhibe la biosíntesis de PG ya que
a diferencia de otros AINEs ácidos, pene-
tra fácilmente al tejido cerebral.
Se absorbe en forma completa VO y no es influen-
ciada por alimentos. El pico plasmático es de 2h.
la vida media de eliminación es de 7h según la
edad, función hepática y condición de acetilador
lento o rápido del paciente. Se biotransforma en
el hígado.
Efectos adversos
 Agranulocitosis (GRAVE, pone en riesgo la
vida del paciente).
 Cuadro anafiláctico (SHOCK).
Dosis terapéuticas
 Adultos, 500mg/4-6h VO.
 Administración IV máxima aceptada in-
ternacionalmente es de 1g.
 En niños, la dosis es de 20mg/Kg/día en 3
tomas (/8h).
PARACETAMOL
Es un paraminofenol. Inhibe la agregación pla-
quetaria, excelente analgésico antipirético. NO
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 35

antiinflamatorio (¡IGUAL que la dipirona!). Tiene de la vida media que es de 20h. La dosis reco-
metabolismo hepático. La dosis habitual es de mendada es de 7,5mg/día en osteoartritis y de
500mg/8h (dosis máxima 4g/día). SEGURO en 15mg/día en casos graves o artritis reumatoide.
embarazo.
Indicaciones de analgésicos
Efectos adversos
 Traumatismo menores
 Toxicidad hepática
 Torceduras de tobillo
 IHepática Aguda
 Artrosis
 El antídoto para la intoxicación por parace-
tamol es la N-acetilcisteína. PARACETAMOL
PIROXICAM  Dolor e inflamación
Inhibidor NO selectivo de la COX. Además de blo-
quear la síntesis de PG, también bloquea la acción  Dismenorrea
de los neutrófilos, de la proteoglucanasa y de la
colagenasa del cartílago. Tratamiento a largo pla- IBUPROFENO
zo en la patología osteoarticular crónica ya que
 Ciática
frente a Indometacina y AAS es mejor tolerado y
tiene vida media de eliminación larga, lo que PARACETAMOL + IBUPROFENO
permite la administración mediante una sola to-
ma diaria.  Abdomen agudo

Metabolismo por el CYP450, tiene circulación DIPIRONA

enterohepática y se elimina en un 90% por heces.
Tiene alta UPP (90%), vida media de 48h lo que  Lumbalgia
hace prácticamente irreversible la inhibición de
la COX (a pesar de ser un inhibidor reversible). Medidas no farmacológicas: ejerci-
Por esta razón se necesitan 2 semanas para al- cio, reposo.
canzar el estado de equilibrio entre las concen-
NO hay diferencias entre AINEs.
traciones plasmáticas y sinoviales.
Relajante muscular: DIAZEPAM
Efectos adversos
(20mg/8h x 3 días).
 Gastrointestinales (ocasionan el abandono
 Gota
del tratamiento).
Medidas no farmacológicas: obesi-
Dosis terapéuticas
dad, HTA, dislipemia, alcohol.
 En adultos es de 10-20mg/día (UNA sola
AINEs, colchicina y corticoide.
toma diaria).
 Cólico renal
MELOXICAM
Inhibidor preferencial de la COX-2, actúa dónde Motivo frecuente de urgencia.
hay inflamación. De esta manera mantienen sus
propiedades analgésicas antipiréticas y antiin- DIPIRONA 1-2g VO o IM. Puede re-
flamatorias pero tendría una mejor tolerancia GI petir a los 30 minutos.
y un mejor perfil de seguridad renal. Su farmaco-
cinética es similar al PIROXICAM con la excepción
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 36

DICLOFENACO 50mg VO o 75mg dos opioides (péptidos endógenos: endorfinas,

IM. Puede repetir a los 30 minutos. dinorfinas y encefalinas). Los efectos de los pép-
tidos opioides son mediados por los receptores
KETOROLAC IM. opioides específicos.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS AINEs Los analgésico opioides remedan los péptidos
endógenos para mantener activados los recepto-
AINEs y embarazo: aumenta riesgo de aborto es- res opioides (µ), esto causa analgesia, depresión
pontáneo, hipertensión pulmonar persistente del respiratoria, euforia y sedación. Los opioides ge-
RN, pero NO aumenta el riesgo de malformacio- neran efectos adversos GI por irritación de los
nes congénitas, partos prematuros o bajo peso. plexos nerviosos del intestino, siendo necesario
la administración simultánea de antieméticos
IRenal: causa poco frecuente, pero evitable, de (para los vómitos) y laxantes (para controlar el
IRA sobre todo en ancianos. estreñimiento).
Hepatopatías: paracetamol < naproxeno < diclo- El tratamiento continuo con opioides genera tole-
fenaco. rancia y dependencia en adictos.
Asma inducida por AAS. Los opioides se definen como compuestos cuyos
efectos son antagonizados por la naloxona. Los
HTA: puede inducir la HTA o interferir los fárma-
receptores opioides se distribuyen ampliamente
cos antihipertensivos.
en todo el sistema nervioso central y se clasifican
Alergia y anafilaxia: efecto indeseado GRAVE no en 3 grupos (µ - δ – κ). Los receptores µ son los
inmunológico. receptores que interactúan con la mayoría de los
analgésicos opioides y se encuentran en áreas
PRECAUCION EN PACIENTE CON ASMA relacionadas con la nocicepción. Los receptores δ
y κ son selectivos para encefalinas y dinorfinas.
Paciente con ASMA, evitar AAS y otros AINEs Los agonistas µ cursan con euforia y los agonistas
(riesgo de reacción cruzada). Pacientes que nece- κ cursan con disforia, pero ambos producen anal-
sitan terapia analgésica, usar opiáceos o terapias gesia. Los péptidos opioides tienen acción inhibi-
analgésicas no farmacológicas. Paracetamol no es toria en la sinapsis del SNC y en el intestino. La
seguro, produce broncoconstricción. Se necesitan activación de receptores µ - δ produce hiperpola-
antiinflamatorio usar siempre glucocorticoides. Si rización de las neuronas al activar los canales de
necesitan antiagregantes usar siempre clopido- K+ (proceso que participa una proteína G). La
grel. activación de los receptores κ inhibe los canales
de Ca2+ de la membrana.
Tratamiento del dolor - opiáceos – µ δ κ
Cuando son estimulados los receptores del dolor
(terminaciones nerviosas libres) por estímulos Tálamo – cuerpo Corteza – cuer- Hipotálamo – S.
nocivos, comienza a disparar sobre las fibras afe- estriado – L. po estriado – nigra – N. del
rentes primarias que hacen sinapsis en las lámi- cerúleos – N. Sustancia lateral fascículo solita-
nas II y II del asta dorsal de la médula espinal. Las tracto solitario rio – N. accum-
neuronas (asta dorsal) transmiten la información bens
dolorosa a la corteza sensorial a través de las
neuronas talámicas. Inhibe la nora- Inhibe la acetil- Inhibe la dopa-
drenalina colina mina
La actividad de las neuronas del asta dorsal es
modulada por varias aferencias inhibitorias. Estas Estimula la do- Estimula la do- Inhibe prodinor-
incluyen interneuronas locales que liberan pépti- pamina y libera pamina finas y libera
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 37

serotonina serotonina  Produce analgesia por acción sobre recep-

tores µ.
Abre canales Abre canales Cierra canales
de K
+
de K
+
de K
+
 Por biotransformación hepática genera
Norcodeína y Morfina.

 Es más eficaz VO que IV.

CLASIFICACION DE ANALGESICOS
 Se usa como analgésica, antitusivo y cons-
tipante.

DEXTROPROPOXIFENO
 Opioide LEVE.

 Dosis 180mg/4-6h (SOLO VO).

 Grupo 1
 Agonista de los receptores µ.
 De acción periférica (AINEs)
 Analgésico similar a la codeína pero me-
 Grupo 2 nos constipante y antitusivo.

 De acción central débil  Tiene rápida absorción con pico plasmáti-

co de 2h.
Codeína
 Tiene metabolismo hepático. Se convierte
Dextropropoxifeno en Norpropoxifeno con vida media de 36h
(mayor depresor del SNC).
Tramadol
 Se elimina por riñón (vida media de 15h).
 Grupo 3
TRAMADOL
 De acción central fuerte  Opioide LEVE.
Morfina  Dosis 50mg/6h VO o 100mg/6-8h IV.
Diamorfina (heroína)  Agonista de receptores µ, δ, κ. La analgesia
es por efecto µ.
Fentanilo
 Se encuentra disponible para administra-
Meperidina
ción: VO, IV, IM y rectal.
Metadona
 Da menos constipación, embotamiento y
CODEINA sedación.

 Opioide LEVE.  Hay que ajustar la dosis en IRenal y hepá-

tica.
 Dosis 100mg/4h VO o 50mg/4h IV.
MORFINA
 Menos potente que la morfina.
 Opioide FUERTE.
 A dosis bajas se utiliza como antitusivo.

 Principal alcaloide del opio. Sus efectos
son casi selectivo sobre receptores µ. A
dosis altas actúa en todos.
 Tiene efectos en SNC y GI principalmente.
Mecanismo de acción: inhibición presináptica es-
pinal sobre sustancia P y neuroquinasas A y B.
inhibición postsináptica espinal por bloqueo de
descargas espinotalámicas. A nivel supraespinal
por receptores µ y δ.
Acciones
 Analgesia: alivia el dolor preservando los
sentidos. mejora más el dolor sordo y con-
tinuo y pobremente el neuropático. A altas
dosis inhibe el dolor tipo cólico.
 Somnolencia: genera en presencia o au-
sencia de dolor. A dosis altas induce el
sueño profundo y coma. Suprime el sueño
REM.
 Euforia: en pacientes con sensibilidad al
dolor (receptores µ). La producen agonis-
tas µ y δ.
 Disforia o temor: en pacientes sin dolor,
agonistas κ.
 Embotamiento mental: apatía, letargo y
enlentecimiento de procesos mentales.
 Miosis: estimula el par III (iridoconstric-
tor). Pupilas puntiformes características
de intoxicación (tratamiento con NALO-
XONA).
 Convulsiones: por dosis elevadas, trata-
miento con NALOXONA.
 Depresión respiratoria: reducen la capaci-
dad de reacción de los receptores a la hi-
percapnia. Deprimen los centros bulbares
y pontinos reduciendo la FR y volumen
respiratorio. Puede ser mortal si se asocia
a alcohol u otros depresores. No dar en
EPOC o alteraciones respiratorias.
 Náuseas y vómitos: por estimular la zona
gatillo en área postrema bulbar. Se anta-
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 38
gonizan con bloqueante D2 (Metoclopra-
mida o domperidona). En intoxicación se
inhibe el vómito por depresión del centro
bulbar.
 Depresión de la tos: por acción en el centro
de la tos a nivel bulbar. La codeína es más
eficaz a dosis subanalgésicas.
 Cardiovascular: vasodilatación (disminuye
la resistencia periférica), hipotensión or-
tostática y eventual desmayo. NO reduce
la TA en decúbito. Reduce el consumo de
oxígeno del miocardio y el trabajo cardía-
co. Por acción indirecta produce vasodila-
tación cerebral y aumento de la presión en
LCR.
 Gastrointestinal: reduce la secreción de
HCl, de la motilidad gástrica y el peristal-
tismo, provocando constipación. Retrasa
la absorción de alimentos y fármacos. con-
trae el esfínter de Oddi y aumenta la pre-
sión en el colédoco.
 Respiratorio: deprime la ventilación, pro-
duce broncoespasmo, reduce las secrecio-
nes respiratorias.
 Vías urinarias: aumenta la contracción
ureteral y el tono del músculo detrusor
con el efecto final de retención urinaria.
 Útero: prolonga el trabajo del parto y re-
duce el tono uterino. Produce mortalidad
neonatal.
 Piel: vasodilatación en cara, cuello y parte
superior del tórax. Aumenta la secreción
sudorípara y produce prurito. A dosis ba-
jas reduce la temperatura y a dosis altas
provoca hipertermia.
 Endócrinas: aumenta ADH y prolactina.
Reduce ACTH, cortisol, FSH, LH y GnRH.
Farmacocinética
 Abosrción completa.
 UPP 40%.

 Vida media 2h.
 Metabolismo hepático y excreción renal y
biliar.
 Administración VO, subcutánea y rectal.
 Se da para prevenir dolor y NO a deman-
da. Cada 4h haya dolor o no.
Tolerancia y farmacodependencia
 Dependencia física (abstinencia por supre-
sión): nerviosismo, ansiedad, diarrea, mi-
driasis, hiperventilación, vómitos, HTA,
hiperglucemia e hipernatremia.
 Dependencia psíquica: NO da compulsión
por el uso de la droga.
FENTANILO
 Opioide FUERTE.
 Dosis 50µg/72h.
 Es 80x más potente que la morfina como
analgésico.
 Predomina el efecto µ.
 Administración puede ser IM, subcutánea
y peridural.
 Vida media de 3-12h.
 Indicación: neuroleptoanalgesia y post-
operatorio.
MEPERIDINA
 Opioide FUERTE.
 Dosis 150mg/2h VO o 50mg/2h IV.
 Agonista µ. Produce analgesia a los 5 mi-
nutos de administrado (con mayor eficacia
a las 2h y dura cerca de 3 a 5 horas).
 Biotransformación hepática en Normepe-
ridina (menos analgésica y más convulsi-
vante). Eliminación renal.
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 39
 Relación: 10mg de morfina = 100mg de
Meperidina.
METADONA
 Analgésico similar a la morfina.
 Buena absorción VO.
 UPP 80%.
 Vida media 40h (acumulación en tejidos).
 Metabolismo hepático y eliminación renal.
 Indicado: analgesia, desintoxicación por
opiáceos y mantenimiento para adictos a
heroína.
INTOXICACION POR OPIACEOS
Generalmente surge por la administración IV. El
paciente presenta:
 Apnea
 Hipotensión
 Bradicardia
 Flaccidez muscular
 Convulsiones
 Para cardiorrespiratorio (¡MUERTE!)
Lo típico es que además hay depresión del SNC,
respiratoria y miosis. El tratamiento se hace con
NALOXONA, que aumenta la afinidad por los re-
ceptores Kappa y Delta y disminuye la misma por
el receptor Mu. La dosis es de 0,4mg. Se absorbe
rápido y puede darse vía subcutánea o IM. Pasa
BHE con comienzo de acción rápido. La vida me-
dia es de 1h.
Antidepresivos
Los trastornos afectivos se caracterizan por per-
turbaciones anímicas asociadas con alteraciones
de la conducta, la energía, el apetito, el sueño y el
peso. Los extremos van desde la excitación inten-
sa o manía hasta los estados depresivos graves.
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 40

Los fármacos utilizados en el tratamiento de la Imipramina

depresión son los inhibidores selectivos de la re-
captación de serotonina (ISRS) – fármacos que Amitriptilina
tiene amplio margen de seguridad y espectro di-
ferente efectos colaterales – los inhibidores de la Desipramina
monoaminooxidasa (IMAO) – presentan peligro-
Nortriptilina
sas interacciones con alguno alimentos y fárma-
cos. TODOS los antidepresivos pueden provocar Mecanismo de acción
convulsiones y ningún fármaco en particular es
inocuo a los pacientes epilépticos depresivos.  Efectos agudos

El beneficio del tratamiento se manifiesta luego  Bloqueo de la captación neuronal

de 3 a 4 semanas (está relacionado con cambios de aminas.
graduales de la sensibilidad de los adreno-
rrecptores o de los receptores de 5HT centrales).  Aumento del neurotransmisor en
Después de obtener respuesta favorable al trata- biofase.
miento, se administra antidepresivos por 4-6 me-
ses para evitar recidivas. La suspensión abrupta  Disminución del recambio del neu-
de la medicación, especialmente IMAO, puede rotransmisor.
producir náuseas, vómitos, angustia, ansiedad y
 Reducción de la descarga neuronal.
agitación motora.
Efectos adversos
Mecanismo de acción antidepresiva
 El bloqueo de receptores muscarínicos:
Se sabe poco sobre el mecanismo de acción. Se
arritmias, broncoespasmo y xerostomía.
piensa que los ISRS producen un incremento de la
serotonina extracelular que activa inicialmente  Bloqueo de adrenorrecptores alfa: vasodi-
autorreceptores, acción que inhibe ulteriormente latación e hipotensión.
la liberación de serotonina y reduce su nivel ex-
tracelular a los valores previos. Sin embargo, con  Bloqueo de receptores histaminérgicos:
el tratamiento prolongado los receptores inhibi- sedación extrema.
torios se desensibilizan y se produce entonces un
aumento sostenido de la liberación de serotonina  Efectos tardíos
que da lugar a los efectos terapéuticos.
 Down regulation de los receptores
En la depresión hay disminución de: noradrena- beta.
lina (interés), dopamina (impulso) y serotonina
(impulso).  Cambios en los adrenorrecptores
alfa.
FARMACOS ANTIDEPRESIVOS
 Cambios en los receptores de sero-
tonina.

Farmacocinética

 Buena absorción VO, liposoluble (pasa

BHE y placenta).

TRICICLICOS  Alcanza altas concentraciones en leche

Pueden ser: materna.
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 41

 Vida media de 24h. Contraindicaciones

 En el metabolismo hay primer paso hepá-  Absolutas

tico. Tiene alto volumen de distribución.
o Embarazo
 La eliminación es por biotransformación
microsomal hepática. o Hipersensibilidad

Acciones farmacológicas  Relativas

 SNC: efecto antidepresivo (2 -3 semanas o Cardiopatía severa

para hacer efecto). Switch maníaco, efecto
sedante, síntomas psicóticos, alteración o Hipertrofia prostática
psicomotriz, aumento del apetito y reduc-
o Glaucoma
ción del umbral convulsivo.
Interacciones
 Cardiovascular: hipotensión ortostática,
taquicardia refleja y arritmias.  IMAO: HTA – convulsiones – coma
 Anticolinérgico: xerostomía, retención  Barbitúricos
urinaria, constipación y visión borrosa.
 Inhibidores enzimáticos
 Sexuales: eyaculación retrógrada, dismi-
nución de la libido e impotencia. Dosis: 25-300mg de Amitriptilina en una dosis
única nocturna.
 Intoxicación aguda
IMAO
 Atropínica: midriasis, sequedad de
No selectivos
mucosas y aumento de la FC.
Irreversibles
 Toxicidad cardíaca: hipotensión,
bloqueo AV y asistolia. Pargilina
 Neurotoxicidad: inquietud, confu- Fenelzina
sión y coma.
Reversibles
 Generales: hipoxia, hipotermia y
acidosis metabólica. Tramilcipromina

Indicaciones Selectivos

 Trastorno depresivo Irreversibles

 Trastorno de pánico Clorgilina

 Trastornos fóbicos Seleginina

 Enuresis: persistencia de micciones incon- Reversibles
troladas más allá de la edad en la que se
alcanza el control vesical (4-6 años como Moclobemida
edad extrema).
Almoxatona
 TOC
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 42

Mecanismo de acción: inhiben la monoaminooxi-  Agitación psicomotriz.

dasa (MAO) ya sea reversible o irreversiblemente
y de manera selectiva o no selectiva.  Alucinaciones.

Consecuencias de la inhibición de la MAO  Hiperreflexia.

 Aumenta la biodisponibilidad del neuro-  Hipertermia.

transmisor.
 Convulsiones.
 Potencian efectos de precursores de ami-
nas (aminas simpaticomiméticas). Indicaciones

 De manera tardía hay down regulation de Síndromes depresivos en reemplazo de

adenorreceptores. otras terapias.

Farmacocinética Contraindicaciones

 Rápida absorción oral. Absolutas

 Biodisponibilidad de 60%. o Embarazo

 Liposoluble, pasa BHE y leche materna. o IHepática

 Metabolismo hepático. o Síndrome confusional

 Excreción inalterada por riñón. o Alergias

Acciones farmacológicas Relativas

 SNC o Hábitos dietéticos inmodificables

 Efecto antidepresivo. o Hipo o hipertensión

 Viraje maníaco. o Alcoholismo

 Cefaleas. Interacciones

 Alteración psicomotriz.  La ingesta simultánea de MAO con alimen-

tos ricos en tiramina (queso, cerveza,
 Cardiovascular vino).

 Hipotensión ortostática.  Paciente con HTA.

 Otros Dosis: moclobemida 150-450mg/día, tramilci-

promida 10-60mg/día, fenelzina 14-45mg/día.
 Hepatotoxicidad.
ISRS
 Efectos atropínicos. Fluoxetina
 Intoxicación aguda Paroxetina
 En las 6 primeras horas de la inges- Sertralina
ta del medicamento.
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 43

Mecanismo de acción: bloqueo selectivo de la cap- - Temblor

tación de serotonina por las terminaciones ner-
viosas, aumentando su disponibilidad sináptica.  Dosis 20-60mg/día por la mañana.
Mínima unión a receptores adrenérgicos, colinér-
gicos, histaminérgicos y dopaminérgicos. A largo PAROXETINA
plazo producen down regulation de receptores
 Mayor selectividad que otros ISRS. produ-
serotoninérgicos y aumenta la liberación de sero-
ce bloqueo muscarínico.
tonina (“Firing”).
 Metabolismo hepático. Inhibe el CYP450.
Interacciones:
Vida media de 30h (sin metabolito activo).
 NO con MAO (potencian toxicidad).
 Indicaciones
 Digoxina y anticoagulantes.
- Depresión mayor
 Antipsicóticos.
- TOC
 Antiarrítmicos y beta-bloqueantes.
- Fobia social
FLUOXETINA
- TEPT
 Buena absorción VO.
- Trastorno disfórico premenstrual
 Metabolismo hepático a norfluoxetina
 Efectos adversos
(metabolito activo).
- Náuseas
 Excreción renal 80% y 20% por las heces.
- Cefalea
 Vida media de 3 días (metabolito activo
por 7 a 15 días). - Insomnio
 Inhibe el CYP450. - Xerostomía
 Hay que ajustar la dosis en IRenal y hepá- - Impotencia
tica.
- Eyaculación precoz
 Indicación
 Dosis 10-20mg/día (toma única).
- Depresión mayor
SERTRALINA
- TOC
 Tiene un metabolismo en hígado con inhi-
- Trastorno disfórico premenstrual bición del CYP450, metabolito activo (N-
desmetilsertralina) con baja actividad pe-
- Pánico
ro 3 días de vida media. El fármaco tiene
 Efectos adversos 24h de vida media.

- Ansiedad  Indicaciones

- Insomnio - Depresión mayor

- Cefalea y náuseas - TOC

 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 44

- Pánico - Convulsiones

- Fobia social - Menor disfunción sexual

- TEPT - Menor sedación

- Trastorno disfórico premenstrual MIXTOS

 Inhibidores mixtos de la recaptación de no-
 Efectos adversos
radrenalina y serotonina (IRNS)
- Ansiedad
Venlafaxina
- Cefaleas y náuseas
 Bloquea la recaptación de
- Impotencia noradrenalina y serotonina
sin afinidad por receptores
- Disminución de la libido M, H o alfa. NO tiene activi-
dad sobre la MAO.
- Retardo en la ayaculación
 Efectos adversos
 Dosis de 50-200mg/día (en 1 dosis con la
comida). - Aumenta la TA.

ATIPICOS - Aumenta la FC.

Trazodona  Dosis 75-225mg/día (com-
primido de liberación lenta).
 Inhibe la recaptación de serotonina
 Inhibidores selectivos de la recaptación de
 Antagonista 5HT2, alfa-1 e H2.
noradrenalina (ISRN)
 Dosis 50-150mg/día por la noche.
Reboxetina
 Efectos adversos
 Bloquea la recaptación de
- Xerostomía noradrenalina aumentando
la disponibilidad del neuro-
- Mareos y náuseas transmisor en la sinapsis.

- Hipotensión ortostática  Produce down regulation de

receptores B a largo plazo.
Bupropión
 Efectos adversos
 Inhibe la recaptación de dopamina
y favorece su liberación. - Sudoración.

 Dosis 150-300mg/día. - Insomnio.

 Efectos adversos - Constipación.

- Insomnio - Xerostomía.

- Cefalea y náuseas - Ansiedad.

- Temblor  Dosis 4-8mg/12h.

 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 45

 Antidepresivos específicos de noradrenali- Ácido valproico

na y serotonina
Mirtazapina
 Antagonista de auto y hete-
roreceptores alfa-2 presi-
nápticos de neuronas que
liberan noradrenalina y se-
rotonina. Bloquea recepto-
res postsinápticos seroto-
ninérgicos e histamínicos.
 Efectos adversos
Lamotrigina
Topiramato
LITIO: altera el transporte de Na+ pasando a tra-
vés de canales de Na+ voltaje dependientes (dis-
minuye el potencial de membrana). Reduce la
liberación de Na+, inhibe la producción de AMPc
y reduce la concentración de inositoles.
 Rápida absorción VO con pasaje lento por
la BHE. Vida media de 24h.

- Sedación.  Eliminación renal con reabsorción de

80%.
- Aumento de apetito y
peso. Efectos adversos

- NO produce altera- - Temblor fino

ciones sexuales ni GI.
- Molestias GI
 Dosis 15-60mg/día al acos-
tarse. - Vértigo

- Anestesia de piel
BIPOLARIDAD
El tratamiento es para prevenir episodios poste- - Retardo psicomotor
riores. Para ello se usan estabilizadores del estado
de ánimo. El episodio está formado por: manía – - Somnolencia
hipomanía – depresión.
- Albuminuria
 Trastorno bipolar I
- Poliuria
 Manía
- Oliguria
 Hipomanía
- Úlceras
 Depresión
- Rash y prurito
 Trastorno bipolar II
- Nodos gotosos
 Hipomanía
Contraindicaciones
 Depresión
 Enfermedad cardíaca severa.
Fármacos eutimizantes:
 Enfermedad renal.
Litio
 Depleción de sodio.
Carbamazepina
Interacciones
Oxicarbamazepina

Diuréticos tiazidas, furosemida y espiro-
nolactona (aumentan el litio). Bicarbonato
de sodio, teofilina y manitol (reducen el li-
tio).
La concentración plasmática no debe pasar de
1,5mmol/L. Monitorear 3 veces por semana con
análisis de orina.
Antipsicóticos - neurolépticos -
La esquizofrenia es un síndrome caracterizado
por manifestaciones psicológicas específicas (alu-
cinaciones auditivas, delirios, alteraciones del
pensamiento, etc.). Los neurolépticos controlan
muchos de los síntomas esquizofrénicos, logran-
do mayor efecto sobre los síntomas positivos:
delirios y alucinaciones.
Pruebas recientes indican que la enfermedad se
produce por anomalías del desarrollo que afectan
el lóbulo temporal medial (circunvolución para-
hipocámpica, hipocampo y amígdala) y corteza de
los lóbulos temporal y frontal, además de compli-
caciones obstétricas.
Los neurolépticos son todos antagonistas de los
receptores dopaminérgicos, lo que sugiere que la
esquizofrenia está asociada con un aumento de la
actividad de la vía dopaminérgica mesolímbica.
De acuerdo a eso, la anfetamina (que produce
liberación de dopamina) puede generar un esta-
do de psicosis en personas normales. Es necesa-
rio varias semanas para controlar los síntomas de
la enfermedad y la mayoría de los pacientes ne-
cesitan terapia de mantenimiento durante mu-
chos años.
Por desgracia los neurolépticos también blo-
quean los receptores dopaminérgicos en los gan-
glios basales y con esto con frecuencia produce
angustia alteraciones motoras. Algunos fármacos
atípicos se encuentran relativamente libres de
efectos extrapiramidales si se administran en
dosis bajas. La hipófisis libera dopamina que in-
hibe la prolactina, su inhibición libera la prolacti-
na resultante de los efectos adversos endócrinos.
Síntomas positivos
 Alucinaciones
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 46
 Ideas delirantes
 Lenguaje incoherente
Síntomas negativos
 Embotamiento afectivo
 Anhedonia
 Abulia
FARMACOS NEUROLEPTICOS
ANTIPSICOTICOS TIPICOS (CLASICOS)
Clorpromazina
Haloperidol
Tionidazina
Clasificación clásica
 Sedativos: intensa acción sedante que
puede ser efecto adverso o terapéutico,
que se usa cuando se necesita sedación
diurna o se padece insomnio. Produce hi-
potensión ortostática, menos efectos atro-
pínicos y extrapiramidales. Ejemplo: Clor-
promazina.
 Incisivos: ejerce efecto antipsicótico pero
sin sedación. Produce efectos adversos ex-
trapiramidales e hiperprolactinemia.
Ejemplo: Haloperidol.
 Transitorios: produce efectos adversos
atropínicos severos y pocos extrapira-
midales. Ejemplo: Tionidazina.
Farmacodinamia general (típicos)
Bloqueo D2 es parte de la explicación del
efecto antipsicótico (el bloqueo es en ho-
ras y el efecto se ve en semanas). Este blo-

queo produce efectos adversos y terapéu-
ticos:
o Efectos adversos: extrapiramidales,
aplanamiento afectivo, abulia,
anergia psíquica, hiperprolacti-
nemia.
o Efecto terapéutico: tratamiento de
la enfermedad de Huntington, anti-
psicótico y antiemético.
También produce bloqueo muscarínico
con efectos adversos atropínicos. Las dro-
gas anticolinérgicas disminuyen los sín-
tomas extrapiramidales de los antipsicóti-
cos.
El bloqueo alfa-1 produce hipotensión or-
tostática, eyaculación retrógrada y seda-
ción.
El bloqueo H1 produce sedación y aumen-
to de peso.
El bloqueo de canales de Ca2+ produce
efectos adversos cardiovasculares y eya-
culación retrógrada.
El bloqueo del complejo Ca2+-calmodulina
produce efectos cardiovasculares y eyacu-
lación retrógrada.
El haloperidol es más afín por el bloqueo
D2 que la Clorpromazina (incisivos).
La Clorpromazina es más afín por el blo-
queo del receptor H1 (sedativa).
La Tionidazina es afín por el bloqueo M2
(transición).
La eficacia como antipsicótico es igual para los
incisivos, los sedativos y los de transición, sólo
varía la afinidad por el receptor y por lo tanto el
efecto adverso.
Efectos adversos generales (típicos)
 Extrapiramidales (distonias, Acatisia, par-
kinsonismo, discinesias agudas, síndrome
neuroléptico maligno).
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 47
 Sedación y sueño
 Disminución del umbral convulsivo
 Hipotensión ortostática
 Arritmias (TODAS)
 ECG (prolongan el intervalo PR y QT, de-
primen el segmento ST).
 Endócrinos (hiperprolactinemia).
 Hematológicos (clozapina).
 Hepáticos (ictericia, prurito).
 Dermatológicos (pigmentación azul)
 Oftalmológicos (sequedad ocular, depósito
en cornea).
 Metabólicos (aumento del colesterol, alte-
raciones de la PTOG, aumento de apetito y
peso).
Tolerancia y dependencia (típicos)
 NO hay pruebas de tolerancia al efecto an-
tipsicótico.
 NO producen hábito compulsivo por su
uso.
CLORPROMAZINA
- Se absorbe lentamente VO y de forma re-
gular, se modifica con la ingesta de ali-
mentos, anticolinérgicos, té y café. Tiene
efecto sedativo.
- El pico máximo se alcanza a las 24h.
- El metabolismo tiene primer paso hepáti-
co importante (se conjuga con el ácido
glucorónico).
- UPP 98%. Pasa a la leche y placenta. Las
concentraciones en LCR son 10x mayores
que en sangre.
- En la administración IM el pico máximo se
alcanza a los 30 minutos.
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 48

- Da 12 metabolitos inactivos, pero la 7- Ziprasidona

hidroxiclorpromazina y la mesonidazida
son metabolitos activos. CLOZAPINA
 Elección en psicosis parkinsoniana.
- Se elimina por orina y en menor cantidad
por bilis. La vida media es de 30h. tarda 2h  Produce bloqueo
en alcanzar la distribución completa
(tiempo que tarda para 50% de la droga - 5HT-1a / 2a / 3 / 6 / 7
llegar al cerebro).
- Alfa-1
- DOSIS 30-800mg/24-6h (1 o 4 tomas).
- D1
HALOPERIDOL
- M2
- Neuroléptico incisivo.
- Débil bloqueo D2
- Tiene menor paso hepático y la concentra-
ción máxima se alcanza a las 3h.  Efectos adversos
- Vida media de 40h (hasta 1 semana). - Sedación
- Metabolismo por N-desalquilación produ- - Hipotensión
ciendo metabolitos inactivos.
- Sialorrea (exceso de saliva)
- DOSIS 0,5-2mg/12-8h. (2 o 3 tomas).
- Aumento de peso
TIONIDAZINA
- Neuroléptico de transición. - Disminución del umbral convulsivo

- Produce bloqueo muscarínico y por sus - ¡AGRANULOCITOSIS!

efectos anticolinérgicos retrasa su propia
absorción.
- UPP más baja que la Clorpromazina, vida
media de 24h.
- El metabolismo produce un metabolito ac-
tivo, la mesonidazina.
- DOSIS 10-200mg/12-8h (2 o 3 tomas).
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
No bloquean todos los receptores antagonizados
por las drogas clásicas (D2, alfa-1, H1 y M2) y/o
bloquean otros.
- POCO EXTRAPIRAMIDALISMO
- NO produce hiperprolactinemia
 Dosis de inicio debe restringirse a pacien-
tes con recuento leucocitario >
3.500/mm3 y recuento de neutrófilos >
2.000/mm3. Dosis de 12,5mg/12h (1°
día), luego 25-50mg en 2° día, si tolera,
aumentar en incrementos de 25mg hasta
300mg/día (en 2 a 3 semanas).
RISPERIDONA
 Produce bloqueo:

Clozapina - 5HT-1a / 2a / 7

Risperidona - Alfa-1

Olanzapina - D2 (potente)

Quetiapina - Baja afinidad por M2


 Metabolito activo 9-OH-Risperidona (de
igual afinidad).
 La incidencia de extrapiramidalismo e hi-
perprolactinemia aumenta con la dosis.
 Tiene igual eficacia sobre síntomas positi-
vos que el haloperidol y es más eficaz so-
bre síntomas negativos.
 Dosis, iniciar el tratamiento con 2mg/día.
La dosis puede incrementarse a 4mg el se-
gundo día. A partir de ese momento, la do-
sis puede mantenerse sin cambios, o ajus-
tarse en forma individual en caso de ser
necesario. Dosis máxima efectiva es de
8mg/día.
OLANZAPINA
 Produce bloqueo:
- 5HT-2a / 2c
- D1 y D4
- Alfa-1
- H1
- M1
- No produce hematotoxicidad.
- Genera poco extrapiramidalismo y
no da hiperprolactinemia.
 Dosis, iniciar con 5-10mg/día intentando
llegar a la dosis de 10mg al cabo de uno
días. Posteriormente estas dosis pueden
aumentarse con incrementos de 5mg/día
una vez a la semana. Sin embargo no se ha
comprobado que tenga mayor efecto a do-
sis superior a 10mg/día.
QUETIAPINA
 Produce bloqueo:
- 5HT-2a
- H1
- Alfa-1
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 49
- D2
- M1
 Alta selectividad límbica, poca sobre la vía
nigroestriada. Produce poco extrapirami-
dalismo.
 No produce hiperprolactinemia.
 Es activa contra síntomas positivos y nega-
tivos.
 Dosis inicial de 25mg/12h, con incremen-
tos en la dosis diaria total de 25-50mg di-
vididos en dos a tres dosis diarias en el se-
gundo y tercer día del tratamiento de
acuerdo a la tolerancia, hasta una dosis
que oscila entre 300 a 400mg/día al cuar-
to día.
ZIPRASIDONA
 Produce bloqueo:
- 5HT-1c / 1d / 2a / 2c
- D1 / D3
 Poca afinidad por:
- H1
- M1
- D2
- Alfa-1
 Inhibe la recaptación de dopamina, sero-
tonina y noradrenalina.
 Tiene menor extrapiramidalismo y mayor
efecto antidepresivo.
 No produce hiperprolactinemia.
 ¡UNICO neuroléptico que el depresivo
puede usar!
 Dosis de 40mg/12h con máximo de 80mg.

SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO
El síndrome neuroléptico maligno es una infre-
cuente y grave reacción que aparece con dosis
muy elevadas de neurolépticos potentes. Se ca-
racteriza por:
Catatonía
Inestabilidad del pulso
Inestabilidad de la TA
Estupor
Hipertermia
A veces, mioglobinemia (cuando la mio-
globina pasa a la sangre por alguna causa).
La mortalidad es elevada (10%) y requiere fun-
damentalmente un tratamiento de apoyo sinto-
mático, administración de un agonista dopami-
nérgico (bromocriptina 30mg/día) y dantroleno
400mg/día.
Ansiolíticos e hipnosedantes
El tratamiento farmacológico de los trastornos
del sueño (hipnóticos) y de los estados de ansie-
dad agudos (ansiolíticos) está dominado por las
benzodiacepinas (BDZ). Estos fármacos inducen
sueño cuando se administran en dosis altas por la
noche. Brindan sedación y reducen la ansiedad
cuando se administran en dosis bajas divididas
durante el día.
Las BDZ tienen efectos ansiolíticos, hipnóticos,
miorelajante y anticonvulsivante, además de un
efecto amnésico; que se cree son causadas por la
inducción de la inhibición medida por el GABA en
el SNC.
El GABA liberado por las terminaciones nerviosas
se une a los receptores gabaérgicos cuya activa-
ción eleva la conductancia al Cl- de la neurona. El
complejo GABA/RECEPTOR/CANAL DE Cl- tam-
bién tiene un sitio receptor modulatorio para
BDZs. Esto incrementa la afinidad de la unión del
GABA y aumenta la conductancia al Cl- de la
membrana neuronal.
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 50
BENZODIAZEPINA (BDZ)
Drogas de acción específica, receptores centrales
y periféricos. Receptores centrales (GABA-A espe-
cífico), entre subunidad alfa y gamma. Receptores
periféricos (NO relacionados con el GABA).
El GABA se sintetiza a partir del glutamato con la
enzima GAD (glutamato-descarboxilasa) por me-
dio de recaptación postsináptica (glutamato to-
mado del ciclo de Krebs – shunt del GABA – y glu-
tamina glial.
El GABA se relaciona con efectos:
 Ansiolítico
 Sedante
 Hipnótico
 Miorelajante
 Anticonvulsivante
Receptor GABA A:
 Ionotrópico.
 Cierra canales de Cl-.
 Interactúan con BDZs, neuroesteroides,
ansiolíticos no BDZs, Zinc, insecticidas,
etanol.
El receptor periférico se encuentra en la mem-
brana mitocondrial externa de tejidos, NO se re-
laciona con la actividad farmacológica de las
BDZs. Paso importante en esteroideogénesis.
Acciones de las BDZs:
 Ansiolítica (UNICA que NO da tolerancia)
 Sedante (ataxia, efecto resaca o “hang
over” – sedación por la mañana en los que
son de vida media larga).
 Hipnótica (disminuye la latencia del sueño
y los despertares, aumenta el tiempo total
del sueño).
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 51

 Miorelajante (inhibe centros facilitadores c. Diazepam 5-40mg/día.

de la formación reticular).
d. Clonazepam 0,5-20mg/día.
 Anticonvulsivante
II. Intermedia (12-24h)
Farmacocinética
a. Moderada abstinencia.
 Absorción en forma completa VO.
b. Lorazepam 1-10mg/día (/12h).
 También se administra por vía IV.
c. Clordiazepoxido 10-30mg/día.
 Alta UPP. En hipoalbuminemia aumenta la
fracción libre y aumenta la acción. (¡CUI- d. Alprazolam 0,25-2mg/día.
DADO con pacientes cirróticos!).
III. Corta (6-12h)
 Pasan la placenta y la leche materna.
a. Al retirar reemplazar por BDZ pro-
 Tiene una cinética bicompartimental: longada para evitar abstinencia.

o Fase Alfa: distribución. Pasa del b. Oxazepam 10-15mg/6h

plasma al SNC.
c. Temazepam 7,5-30mg/día (30 mi-
o Fase Beta: redistribución. Sale del nutos antes de acostarse).
SNC se metaboliza y excreta.
IV. Ultracorta (<6h)
Metabolismo
a. Marcada abstinencia.
3 pasos: 2 oxidorreducciones + conjuga-
ción. Dan metabolito hidrosoluble. DIA- b. Midazolam 2-2,5mg/día.
ZEPAM – CLORDIAZEPOXIDO - CLO-
c. Triazolam 0.125-0,25mg/día.
RAZEPATO.
Efectos adversos
2 pasos: oxidorreducción + conjugación.
ALPRAZOLAM – MIDAZOLAM.  Hipersedación
1 paso: conjugación con ácido glucorónico.  Resaca
LORAZEPAM – OXAZEPAM.
 Somnolencia diurna
FARMACOS DE ACUERDO A LA VIDA MEDIA
 Relajación muscular excesiva

 Cefalea

 Visión borrosa

 Trastornos GI

I. Prolongada (>24h)  Depresión respiratoria

a. Deben retirarse progresivamente.  Xerostomía

b. NO da abstinencia.
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 52

Tolerancia – abstinencia – dependencia - Hipotonía muscular

 La administración crónica desensibiliza al - Embarazo y lactancia

GABA. Después de 4-8 semanas dan tole-
rancia. - Adicto a drogas

 Altas dosis llevan a dependencia (física y - EPOC

psíquica).
- IRenal
 Si llegada la tolerancia no se aumenta la
dosis, aparecen efectos rebote. - IHepática

 La suspensión brusca produce abstinen- ANSIOLITICO NO BDZ

cia: Buspirona

o Recurrencia: reinstalación del sín- - No está probada la tolerancia.

toma inicial.
o Rebote: síntoma inicial de mayor
intensidad.
o Abstinencia.
 Abstinencia: directamente proporcional a
dosis, a duración del tratamiento e inver-
samente proporcional a su vida media.
- Agonista total del receptor 5HT-1a.
- Reduce la frecuencia de descarga
de neuronas serotoninérgicas.
- Efecto ansiolítico (tarda 1 a 2 se-
manas en verse el efecto).
- Absorción VO 100% a nivel GI.

Suspensión: cambiar BDZ a una con mayor vida - Paso hepático severo con biodispo-
media en dosis equipotentes, luego suprimir en nibilidad de sólo 4%. Alta UPP.
un tiempo NO menor a 1 mes sacando un 25% de
- Metabolismo por CYP450.
la dosis por semana.
- Produce varios metabolitos.
Sobredosis: rara vez son fatales, salvo que se
combinen. FLUMAZENIL (antídoto, antagonista - Efectos adversos:
BDZ – 0,2mg IV una vez y luego al minuto. Si NO
funciona dar cada 60 minutos hasta la dosis total  Mareos
de 1mg. Puede dar convulsiones, vértigo, dolor en
sitio de inyección, cefalea y visión borrosa.  Cefalea

Contraindicaciones  Nerviosismo

 Absoluta  Excitación

- Miastenia gravis  Fatiga

- Hipersensibilidad  Trastornos GI

- Glaucoma HIPNOTICO NO BDZ

Zolpidem
- Hepatopatía
- No está probada la tolerancia.
 Relativa

- Carece de efecto ansiolítico, miore-
lajante y anticonvulsivante.
- Se une al sitio de las BDZs, es un
modulador alostérico con aumento
de la neurotransmisión gabaérgica.
- NO afecta el sueño, pro lo prolonga
sin alterar el estado de alerta
diurno.
- Rápida absorción VO, paso hepáti-
co con biodisponibilidad de 70%.
Alta UPP.
- Pasa BHE, placenta y leche.
- Metabolitos inactivos.
- Excreción renal 65% y biliar 35%.
- Efectos adversos:
 Cefalea
 Somnolencia
 Náuseas y vómitos
 Astenia
 Confusión
Epilepsia
Es una enfermedad crónica que se caracteriza por
la presencia de episodios críticos recurrentes
denominados crisis epilépticas. La crisis se pro-
duce por una descarga paroxística, hipersíncrona,
excesiva e incontrolada de gran número de neuro-
nas. En las epilepsias parciales la descarga se ini-
cia en un foco o grupo de neuronas de caracterís-
ticas anómalas y en las generalizadas, de forma
dispersa.
Se considera que una persona presenta epilepsia
cuando ha experimentado dos o más crisis epi-
lépticas separadas entre sí más de 24h y epilepsia
activa cuando ha tenido una o más crisis en los
últimos 5 años. NO toda epilepsia se caracteriza
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 53
por presentar convulsión, ni toda convulsión es
epiléptica.
En el 30% de los pacientes la epilepsia se autoli-
mita, otros 30% responde bien al tratamiento en
monoterapia y puede suprimirse tras 2 a 5 años
sin crisis, otros 20% responde al tratamiento pe-
ro puede precisar de politerapia y tiene tendencia
a recidivar cuando se suspende la medicación y el
20% restante NO es posible suprimir la crisis o se
consigue a costa de efectos secundarios inacepta-
bles.
Etiología: se producen por un desbalance entre el
aumento de GABA y disminución del glutamato.
 68% primarias
 32% secundarias
- Infecciones y enfermedades dege-
nerativas cerebrales.
- Tumores.
- Genética.
- Alteraciones del desarrollo.
- Traumatismos craneofaciales.
CRISIS PARCIALES
 Simples
o No pierden la conciencia.
o Duran 20-60 segundos.
o Tratamiento:
Anticonvulsivante clásico: Car-
bamazepina, Fenitoína, Ácido
valproico.
Anticonvulsivante nuevo: La-
motrigina, Gabapentina.
 Complejas
o Hay pérdida de la conciencia.
o Dura de 30 segundos a 2 minutos.
o Se asocia a movimientos positivos
(chaqueo del labio, agitación de
manos).
o Tratamiento:
Anticonvulsivante clásico: Car-
bamazepina, Fenitoína, Ácido
valproico.

Anticonvulsivante nuevo: La-
motrigina, Gabapentina.
CRISIS GENERALIZADAS
 Crisis de ausencia
o Inicio repentino de pérdida de co-
nocimiento sumado a mirada fija e
interrupción de la actividad que se
estaba realizando. Dura entre 30-
40 segundos. NO hay caída ni pér-
dida del tono muscular.
o Tratamiento con Clonazepam, La-
motrigina, Ácido valproico.
 Convulsión mioclónica
o Contracción muscular leve – 1 se-
gundo – de tipo choque eléctrico en
una parte de una extremidad o en
su totalidad.
o Tratamiento con Clonazepam y
Ácido valproico.
 Convulsión tónico-clónica (GRAN MAL)
o Contracciones sostenidas (tónicas)
de los músculos de todo el cuerpo a
lo que siguen periodos de contrac-
ción muscular alternada con perio-
dos de relajación (mioclónicas).
Duran entre 1 y 2 minutos. Puede
haber pérdida de conciencia y con-
trol de esfínteres.
o Tratamiento con Carbamazepina,
Fenitoína y Ácido valproico.
CLASIFICACION ANTIEPILEPTICOS
 Antiepilépticos de 1° generación
Ácido valproico
Fenitoína
Carbamazepina
 Antiepilépticos de 2° generación
Topiramato
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 54
Lamotrigina
Gabapentina
 Antiepilépticos de 2° generación de uso
restringido
Vigabatrina
 Otros
ACTH
Corticoides
ACIDO VALPROICO
Inhibidor reversible de las enzimas encargadas
de la degradación del GABA. Aumenta en 35% los
niveles de GABA.
Estimula la GAD (enzima responsable de la sínte-
sis de GABA). NO produce inducción enzimática
(importante cuando lo asocia a la Lamotrigina).
De elección en pacientes añosos. Eficaz en crisis
de ausencia y mioclónicas. Utilizado en epilepsia
infantil.
Divalproato de sodio: mescla de sal y ácido con
mejor tolerancia gástrica y mejor absorción.
Efectos adversos:
- Hepatotoxicidad
- Aumento de peso
- Teratogenicidad
- Alteraciones del cabello
DOSIS: 200mg/día y se va aumentando la dosis
de forma gradual hasta que se observa eficacia o
toxicidad (habitualmente 1-2g/día en dos to-
mas).
FENITOINA
Bloqueo voltaje dependiente de canales de Na+
como mecanismo para aumentar el umbral con-
vulsivo. Disminuye el influjo de los canales de
Na+ y Ca2+ durante la despolarización.
Reduce la salida del K+ por lo que prolonga el
periodo refractario. Disminuye la capacidad de la
membrana de generar descargas anormales. Es-
tabiliza el tiempo durante el cual el canal perma-
nece inactivo y demora su activación.

 Absorción VO casi completa pero lenta.
 IV debe ser administrada lentamente.
 Pico plasmático 12h (NO sirve en crisis).
 UPP de 95%, distribución rápida e genera-
lizada.
 Su metabolización es lenta y saturable
(dosis dependiente). Inductor enzimático.
 Vida media 24h, aumenta con la dosis por
la saturación del mecanismo de metaboli-
zación.
 Se elimina por orina.
 Pasa a la leche y placenta.
Efectos adversos:
- Nistagmos
- Diplopía
- Ataxia
- Agravamiento de la crisis de ausencia
- Gastritis
- Hirsutismo
- Acné
- Hiperplasia gingival
- Osteomalacia
- Resistencia a la vitamina D
- Teratógeno (defectos cardíacos)
- Disminución de IgA
DOSIS: 100mg/8h (dosis de carga IV para convul-
siones de 15-20mg/Kg).
CARBAMAZEPINA
Indicada en crisis parciales simples o complejas y
crisis tónico-clónicas generalizadas. Eficaz en
neuralgia del trigémino.
A concentraciones terapéuticas aumenta el um-
bral convulsivo, prolongando el periodo de inac-
tivación de los canales de Na+. Bloquea la genera-
ción de trenes de potenciales de acción que se
generan en la epilepsia.
Requiere monitoreo, hepatograma, hemograma y
ECG (antes y durante el tratamiento). Pruebas
renales y tiroideas luego del primer mes de tra-
tamiento.
Efectos adversos:
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 55
- Fiebre
- Dolor de garganta
- Infecciones
- Úlcera de boca
- Palidez
- Moretones (hematomas)
DOSIS: cuando se utiliza en monoterapia en el
adulto puede comenzarse con 200mg/día, au-
mentando la dosis de forma gradual hasta conse-
guir una buena eficacia, alcanzar niveles terapéu-
ticos o hasta que aparezca toxicidad (la dosis ha-
bitual es de 600 a 800mg/día en dos tomas).
TOPIRAMATO
Bloquea canales de Na+ e intensifica la acción del
GABA. Bloquea receptores AMPA/KA.
Tiene igual espectro que la Fenitoína. Se usa co-
mo tratamiento adicional en casos de epilepsia
refractaria.
¡Contraindicado en EMBARAZO!
Efectos adversos:
- Cognitivos
- Psicológicos
- Somnolencia
- Fatiga
- Mareos
- Cálculos renales
DOSIS: en adultos se recomienda instaurar el tra-
tamiento lentamente, durante 8 semanas, empe-
zando con 25mg/día y aumentando 25mg sema-
nales hasta 200 a 600mg/día en dos tomas.
En niños puede empezarse con 1mg/kg y aumen-
tar 1mg/kg/día semanalmente hasta 5-
9mg/kg/día, también en dos tomas.
La dosis debe reducirse a la mitad en los enfer-
mos renales y los pacientes hemodializados pue-
den requerir dosis posdiálisis de aproximada-
mente la mitad de la dosis diaria.

LAMOTRIGINA
Bloquea canales de Na+ y reduce la liberación de
glutamato. Amplio espectro, se usa en crisis par-
ciales y generalizadas. Gran eficacia en crisis de
ausencia.
Produce poca alteración de conciencia y sedación.
Útil en ancianos.
Efectos adversos:
- Vértigo
- Somnolencia
- Ataxia
- Fatiga
- Rash cutáneo
DOSIS: el tratamiento debe instaurarse siempre
de forma gradual durante 8 semanas y las dosis
dependen del tratamiento asociado: en adultos y
en monoterapia se empieza con 25mg/día que se
aumenta paulatinamente hasta 200-300mg/día
en dos tomas.
GABAPENTINA
Análogo del GABA. NO actúa como gabamimético.
Actúa sobre un sistema transportador de ami-
noácidos (de esto depende su absorción).
Absorción saturable con baja UPP y eliminación
renal sin metabolizarse. Se utiliza como coadyu-
vante en crisis de inicio parcial.
Produce menos efectos adversos por su menor
efecto terapéutico. Los más comunes son:
- Aumento de peso
- Vértigo
DOSIS: las dosis que se manejan en la actualidad
son de 1,2-2,4g/día, pero en casos de resistencia
pueden aumentarse hasta 3,6g/día repartidas en
tres tomas al día.
VIGABATRINA
Es un análogo del GABA. Se une específicamente a
la GABA-transaminasa. Aumenta el nivel de GABA
en LCR.
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 56
Se administra 1x/día porque produce bloqueo
irreversible. Eficaz en pacientes que NO respon-
den a fármacos convencionales. Se usa en crisis
parciales, síndrome de West y Lennoz-Gastaut.
Efectos adversos:
- Depresión
- Alteraciones visuale
- Trastornos psicóticos
- Cambios de humor
- Somnolencia
DOSIS: la dosis diaria en el adulto es de 2 a 3g en
dos tomas al día, que puede aumentarse hasta 4g
en casos de resistencia, pero el aumento de la
dosis no siempre se acompaña de un mayor efec-
to antiepiléptico. En el niño se empieza con
50mg/kg/día, que pueden aumentarse hasta
100mg/kg/día en casos de resistencia.
TRATAMIENTO DEL “STATUS EPILEPTICO”
El status epiléptico (SE) se ha definido como: cri-
sis epilépticas que se repiten o se prolongan de
forma tal que crean una condición epiléptica fija y
duradera.
Tratamiento del status epiléptico convulsivo gene-
ralizado (SECG)
Objetivos básicos:
1. Mantener las funciones vitales.
2. Identificar y tratar los factores precipitan-
tes del SECG.
3. Prevenir y tratar las complicaciones médi-
cas.
4. Administrar los medicamentos antiepilép-
ticos en dosis suficiente para controlar el
SECG y prevenir su recurrencia.
Conducta que se debe seguir ante el SECG
 De 0-10 min, medidas básicas:
1. Asegurar la vía aérea: posicionar
adecuadamente la cabeza y aspirar
las secreciones. Intubación en-
dotraqueal eventual.

2. Evaluar función cardiovascular.
3. Establecer dos vías venosas. Una
con solución salina conteniendo
tiamina 1mg/kg y la otra para ad-
ministrar los medicamentos.
4. Extraer sangre venosa para deter-
minar glicemia, creatinina, urea,
electrólitos, conteo sanguíneo, do-
sificación de fármacos antiepilépti-
cos y exámenes toxicológicos si se
considera necesario.
5. Extraer sangre arterial para gaso-
metría.
6. Administrar dextrosa en bolo:
1g/kg/dosis.
7. Oxígeno por catéter nasal o másca-
ra.
8. Monitorear respiración, tensión ar-
terial, electrocardiograma y EEG (si
es posible).
9. Obtener la historia clínica, realizar
el examen físico general y neuroló-
gico.
 DIAZEPAM IV (repetir 1x si la convulsión
persiste).
 FENITOINA IV.
 COMA FARMACOLOGICO CON FENOBAR-
BITAL.
Parkinson
La enfermedad de Parkinson es una afección de
los ganglios basales que se caracteriza por pobre-
za de movimientos, rigidez muscular y temblor. Es
progresiva y lleva a una incapacidad a menos que
se administre un tratamiento eficaz.
El análisis de cerebros de pacientes fallecidos con
enfermedad de Parkinson reveló niveles muy
bajos de Dopamina en los ganglios de la base
(caudado, putamen y globo pálido).
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 57
FARMACOS USADOS EN EL PARKINSON
L-dopa + Carbidopa
Amantadina (libera dopamina)
Selegilina (inhibidor de la MAOB)
Entacapona (Inhibidor de la COMT)
Bromocriptina (agonista de la dopamina)
No es posible implementar una terapia de reposi-
ción con dopamina debido a que esta droga no
atraviesa la BHE. Sim embargo, su precursor, la
levo-dopa (L-dopa), penetra en el cerebro dónde
es descarboxilada a dopamina. Cuando se sumi-
nistra L-dopa VO, es metabolizada en gran medi-
da fuera del cerebro, por lo cual se la administra
junto con un inhibidor de la descarboxilasa extra-
cerebral (carbidopa). Esta es la piedra angular del
tratamiento.
Otro fármaco utilizado es la amantadina, blo-
queador muscarínico que produce liberación de
dopamina. Desarrolla tolerancia con rapidez. Al-
gunos efectos adversos periféricos dopaminérgi-
cos pueden ser reducidos con la administración
de domperidona (antagonista de la dopamina)
que no penetra en el cerebro.
La inhibición de la monoaminooxidasa B (MAOB)
por la selegilina potencia la acción de la L-dopa.
Esta enzima tiene como sustrato la dopamina,
pero no la noradrenalina ni la serotonina. Reduce
el metabolismo de la dopamina en el cerebro y
aumenta la acción de la L-dopa.
La entacapona es un nuevo fármaco que inhibe la
COMT (catecol-O-metiltransferasa) y evita la
conversión periférica de la L-dopa en 3-O-
metildopa (inactiva), de modo que aumenta la
vida media plasmática de la L-dopa e incrementa
su acción. No tiene acción antiparkinsoniana si se

administra sola (hay que administrar junto con la
L-dopa).
El agonista dopaminérgico (bromocriptina) es
utilizado en pacientes más jóvenes como trata-
miento inicial. Esta indicación se explica por la
aparición de efectos adversos como las discine-
sias en pacientes tratados con L-dopa. NO se sabe
si es un efecto provocado por la medicación o por
la progresión de la propia enfermedad.
¡CUIDADO con los fármacos antipsicóticos, por-
que producen parkinsonismo!
Tratamiento a largo plazo: después de 5 años, un
50% de los pacientes habrán sufrido un retroceso
en los síntomas. Una forma de deterioro es el
acortamiento de la duración de la acción de cada
dosis de L-dopa (“deterioro de fin de dosis”).
Pueden aparecer discinesias, oscilaciones de la
movilidad (efecto on-off).
Efectos adversos:
- Náuseas y vómitos
- Alucinaciones
- Estados psicóticos
- Confusión
- Hipotensión ortostática
- Discinesias (reflejan un exceso de medica-
ción y responden a una simple reducción
de la dosis).
Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer se manifiesta por un
conjunto de síntomas cognitivos y neuropsiquiá-
tricos que afectan a tres áreas fundamentales:
1. la capacidad cognitiva.
2. los síntomas psicológicos y conductuales
de la demencia.
3. las actividades de la vida diaria.
Los síntomas de conducta más importantes son: la
apatía, la depresión, las conductas motoras sin
finalidad, la alteración del sueño, la agitación, la
ansiedad, la irritabilidad, la desinhibición y agre-
Terapéutica Clínica I – 3° ERA 58
sividad, el pensamiento delusorio y las alucina-
ciones.
El tratamiento farmacológico de la enfermedad de
Alzheimer, al igual que otras enfermedades neu-
rodegenerativas, presenta cuatro objetivos: retra-
sar el deterioro, mantener las funciones conser-
vadas, recuperar alguna de las funciones perdi-
das y mejorar la calidad de vida del paciente. Para
ello se plantea una triple estrategia terapéutica:
sintomática, etiopatogénica e inmunoterapéutica.
La estrategia sintomática está basada en el man-
tenimiento o la recuperación de los neurotrans-
misores deficitarios, en especial la acetilcolina. El
incremento de la función colinérgica cerebral se
puede lograr mediante la administración de:
 Inhibidores de la acetilcolinesterasa que
cataboliza la acetilcolina.
 Precursores de la acetilcolina.
 Agonistas de receptores colinérgicos.
De todos ellos, los únicos que han demostrado
objetivamente ejercer una influencia positiva en
la enfermedad de Alzheimer son los inhibidores
de la acetilcolinesterasa:
Donepezilo (10mg/día).
Galantamina (16mg/12h).
Rivastigmina (12mg/12h).
Mecanismo de acción: la Ach es hidrolizada por la
acetilcolinesterasa y la butirilcolinesterasa en la
hendidura sináptica. La inhibición de estas enzi-
mas aumenta la disponibilidad del neurotransmi-
sor y su acción.
Efectos adversos:
- Náuseas y vómitos
- Diarrea
- Dolor abdominal
- Anorexia
- Mialgias
 Terapéutica Clínica I – 3° ERA 59

La estrategia terapéutica general se basa en:

 Antioxidantes
Gingko Biloba
 Bloqueantes cálcicos
Nifedipina
 Aumentan la neurotransmisión de Ach
Donepezilo
 Inhibidores de la recaptación de 5HT
Sertralina
Venlafaxina
 Antidepresivos atípicos
Risperidona