UNIVERSIDAD CATOLICA

DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR ESTUDIANTIL

CARRERA DE ENFERMERÍA

TEMA:

CASO CLINICO DIABETES MELLITUS TIPO II

INTERNA DE ENFERMERÍA:

MIRIAN PINDO

TUTORA:

LCDA. PAULINA MORALES

INSTITUCIÓN:
HOSPITAL DEL IESS QUITO SUR

ÁREA:

HOSPITALIZACION CLINICA

COHORTE:

MAYO 2021-ABRIL 2022

INDICE:

Introducción ...................................................................................................................... 3
Justificación ...................................................................................................................... 4
CAPITULO I: GENERALIDADES DEL OBJETO DE ESTUDIO................................ 5
Objetivo general ............................................................................................................... 5
Objetivos específicos ........................................................................................................ 5
CAPITULO II: FUNDAMENTACIÓN TÉORICO – EPISTEMOLÓGICA DEL
ESTUDIO ......................................................................................................................... 6
Bases teóricas de la investigación ................................................................................. 6
Anatomía y fisiología del órgano afectado ................................................................... 7
Presentación clínica signos y síntomas ......................................................................... 9
Patogenia ....................................................................................................................... 9
Etiología ...................................................................................................................... 10
Pruebas de laboratorio................................................................................................. 10
Factores de riesgo ....................................................................................................... 10
Tratamiento ................................................................................................................. 12
CAPITULO III: PROCESO METODOLÓGICO: ......................................................... 13
Proceso de Atención de Enfermería: Valoración ...................................................... 13
VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE
MARGORY GORDON .............................................................................................. 14
Examen físico (General y por órganos – sistemas)..................................................... 19
Signos vitales .............................................................................................................. 21
Enfermedad actual ...................................................................................................... 21
Diagnóstico Médico .................................................................................................... 21
Exámenes Complementarios Interpretación ............................................................... 21
Terapia farmacológica, y otras como dieta, actividad, etc. ......................................... 23
Tratamiento dietético .................................................................................................. 28
CAPITULO IV: RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN: DIAGNÓSTICO/
PLANIFICACIÓN CON TAXONOMIA NANDA NOC NIC, EJECUCIÓN Y
EVALUACIÓN .............................................................................................................. 29
PLACE ........................................................................................................................ 29
CONCLUSIONES .......................................................................................................... 38
RECOMENDACIONES ................................................................................................ 38
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 39
ANEXOS: ....................................................................................................................... 40

2
Introducción

El presente caso clínico con el tema: Diabetes Mellitus tipo II. La diabetes tipo II es una
enfermedad que dura toda la vida en la cual hay un alto nivel de azúcar en la sangre; se
caracteriza por hiperglucemia crónica debido a falta de secreción de insulina, falla en
su acción o ambas alteraciones; por lo tanto la hiperglucemia sostenida en una persona se
puede deber a una alteración en la acción de la insulina, que generalmente se acompaña
de secreción disminuida, o sólo a falla en la secreción.
La hiperglucemia crónica de la diabetes está asociada con daño a largo plazo, disfunción
y falla de diferentes órganos, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos
sanguíneos. Estas complicaciones son causa importante de morbilidad, incapacidad
y muerte.
Existen muchos procesos fisio patogénicos involucrados en su aparición, que varían
desde la destrucción autoinmunitaria de las células beta del páncreas hasta alteraciones
que conducen a la resistencia a la acción de la insulina. Esto se debe a la secreción
inadecuada de insulina o a la disminución de la respuesta tisular en alguno de los distintos
puntos de la compleja vía de la hormona.
Los pacientes con diabetes tienen mayor incidencia de enfermedad aterosclerótica
cardiovascular, arterial periférica y cerebrovascular.

3
Justificación

La Diabetes Mellitus es un desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por

hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y
proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina. Según
el último informe publicado por la Organización Mundial de la Salud, casi un 10% de la
población adulta padece diabetes, y la Diabetes Mellitus Tipo 2 representa el 90% de los
casos totales de diabetes a nivel mundial. Exige una atención integral, continua e
interdisciplinar, que permita la optimización del control metabólico y de los factores de
riesgo como la edad, la obesidad y el sedentarismo.
Según el último informe publicado por la Organización Mundial de la Salud, casi un 10%
de la población adulta padece diabetes, y la Diabetes Mellitus Tipo 2 representa el 90%
de los casos totales de diabetes a nivel mundial. Los síntomas clásicos de la DM se deben
a la propia hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, visión borrosa
e infecciones recurrentes, aunque en la mayor parte de los casos, sobre todo en las fases
iniciales de la DM2, el paciente se encuentra asintomático.
Los criterios diagnósticos son los propuestos por la Asociación Americana de Diabetes a
partir de 1997 y que han sido aceptados por el comité asesor de la OMS y el Consenso
Europeo: Glucemia basal en plasma venoso ≥ 126 mg/dl. Síntomas típicos de diabetes y
glucemia al azar ≥ 200 mg/dl. Glucemia a las 2 h de la SOG con 75 g de glucosa ≥ 200
mg/dl. Hemoglobina Glucosilada ≥ a 6,5 %. Es razonable considerar, dentro de la
categoría de prediabetes a pacientes con glucemia basal alterada: glucemia plasmática en
ayunas 100- 125 mg/dl; Intolerancia a la glucosa: glucemia plasmática tras tolerancia oral
a la glucosa 140-199 mg/dl; Hemoglobina glucosilada 5,7-6,4 %.

4
CAPITULO I: GENERALIDADES DEL OBJETO DE ESTUDIO

OBJETIVOS

Objetivo general

• Dar a conocer el estudio de un caso clínico con la patología diabetes mellitus

tipo dos y aplicar los cuidados de enfermería requeridos.

Objetivos específicos

1. Identificar patrones funcionales alterados mediante valoración de la paciente.

2. Aplicar el PAE para obtención de mejores resultados en atención de la paciente.
3. Identificar cómo sacar datos de valoración
4. Conocer el diagnostico, la planificación del caso clínico.
5. Conocer las actividades de Enfermería y la evaluación de resultados.

5
CAPITULO II: FUNDAMENTACIÓN TÉORICO – EPISTEMOLÓGICA DEL
ESTUDIO
Bases teóricas de la investigación
DIABETES MELLITUS TIPO II
Definición

La diabetes mellitus o diabetes es una condición crónica de por vida que afecta la
capacidad de su cuerpo para usar la energía que se encuentra en los alimentos.

Todos los tipos de diabetes mellitus tienen algo en común. Normalmente, su cuerpo
descompone los azúcares y carbohidratos que consume en un azúcar especial llamado
glucosa. La glucosa alimenta las células de su cuerpo. Pero las células necesitan insulina ,
una hormona, en el torrente sanguíneo para absorber la glucosa y utilizarla para obtener
energía. Con la diabetes mellitus, su cuerpo no produce suficiente insulina , no puede usar
la insulina que produce o una combinación de ambas.

Como las células no pueden absorber la glucosa, se acumula en la sangre . Los niveles
altos de glucosa en la sangre pueden dañar los diminutos vasos sanguíneos en
los riñones , el corazón , los ojos o el sistema nervioso . Es por eso que la diabetes ,
especialmente si no se trata, puede causar enfermedades cardíacas , derrames
cerebrales , enfermedades renales , ceguera y daño a los nervios de los pies.
• La micción y la sed aumentan, y las personas pierden peso cuando no están
tratando de hacerlo.
• La diabetes daña los nervios y causa problemas con la sensación.
• La diabetes daña los vasos sanguíneos y aumenta el riesgo de ataque cardíaco,
accidente cerebrovascular, enfermedad renal crónica y pérdida de la visión.
• Los médicos diagnostican la diabetes midiendo los niveles de azúcar en la sangre.
• Las personas con diabetes deben seguir una dieta saludable baja en carbohidratos
refinados, grasas saturadas y alimentos procesados. También necesitan hacer
ejercicio y, por lo general, tomar medicamentos para reducir los niveles de azúcar
en la sangre.

La denominación de diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades metabólicas

caracterizadas por hiperglucemia, resultante de defectos en la secreción o en la acción de
la insulina o de ambos mecanismos.

6
 • La DM se puede asociar con complicaciones agudas que pueden dar lugar a
alteraciones importantes, en caso de no tratamiento urgente, como precipitación
de accidentes cardiovasculares o cerebrovasculares, lesiones neurológicas y coma.
Igualmente, la hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia a largo plazo a
lesiones que provocan disfunción y fallo de varios órganos, en especial ojos,
riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.
• La DM tipo 2 es una de las enfermedades con mayor impacto socio sanitario, dada
su elevada prevalencia, su morbilidad por complicaciones crónicas y la alta
mortalidad del proceso que afectan a la salud y el bienestar social de las personas
que la padecen.

Anatomía y fisiología del órgano afectado

7
 SISTEMA ENDÓCRINO

Es el conjunto de órganos y tejidos del organismo, que segregan un tipo de

sustancias llamadas hormonas, que son liberadas al torrente sanguíneo y
regulan algunas de las funciones del cuerpo. Es un sistema de señales que
guarda algunas similitudes con el sistema nervioso, pero en lugar de utilizar
impulsos eléctricos a distancia, funciona exclusivamente r medio de:
:.:sustancias (señales químicas) que se liberan a la sangre.

    
Estabilidad Transporte Crecimiento Velocidad Regulación
del medio de y de del proceso
interno. sustancias a reacciones de
través de químicas reproducci

PRINCIPALES GLÁNDULAS
DEL SISTEMA ENDOCRINO `

• Hipotálamo
• Hipófisis
• Glándula Pineal
• Glándula Tiroides
• Glándulas
paratiroides
• Glándulas
suprarrenales
• Páncreas

8
Presentación clínica signos y síntomas
Algunos de los signos y síntomas de la diabetes tipo 1 y tipo 2 son los siguientes:

• Aumento de la sed

• Necesidad de orinar a menudo

• Hambre extrema

• Adelgazamiento sin causa aparente

• Presencia de cuerpos cetónicos en la orina.

• Fatiga

• Irritabilidad

• Visión borrosa

• Llagas que tardan en sanar

• Infecciones frecuentes, como las infecciones en las encías o en la piel y las

infecciones vaginales

Patogenia

9
Etiología
La diabetes tipo 2 es principalmente el resultado de dos problemas interrelacionados:

• Las células en los músculos, la grasa y el hígado crean resistencia a la

insulina. Dado que estas células no interactúan de forma normal con la
insulina, no incorporan azúcar suficiente.

• El páncreas no puede producir insulina suficiente para controlar los niveles

de glucosa en la sangre.

Pruebas de laboratorio

1)Hemograma completo. Se ve si hay anemia (menos cantidad de glóbulos rojos de lo

habitual). Es frecuente que en fases avanzadas disminuyan los glóbulos rojos y las
plaquetas. La insulina es una hormona producida en el páncreas por células especiales,
llamadas beta. El páncreas está por debajo y detrás del estómago. La insulina es necesaria
para mover el azúcar en la sangre (glucosa) hasta las células. Dentro de las células, esta
se almacena y se utiliza posteriormente como fuente de energía.

2) Bioquímica.

• Glicemia.
• Colesterol.
• Triglicéridos,
• Ácido Úrico,
• Prot. Totales,
• Amoníaco sangre.

3) Estudio de Coagulación. Son frecuentes las alteraciones en las pruebas de

coagulación de la sangre.

4) Proteinograma: La cantidad de proteínas también está disminuida.

Factores de riesgo
Los factores que pueden aumentar el riesgo de tener diabetes tipo 2 incluyen:

• Peso. Tener sobrepeso u obesidad es un riesgo principal.

10
• Distribución de la grasa. El almacenamiento de grasa principalmente en
el abdomen, en lugar de las caderas y los muslos, indica un riesgo mayor.

• Inactividad. Mientras menos actividad realices, mayor será tu riesgo. La

actividad física te ayuda a controlar el peso, utiliza la glucosa como
energía y hace que tus células sean más sensibles a la insulina.

• Antecedentes familiares. El riesgo de diabetes tipo 2 aumenta si tu padre,

tu madre o algún hermano la tiene.

• Raza y origen étnico. Aunque no está claro por qué, las personas de
ciertas razas y etnias, incluida la afroamericana, hispana, nativa americana,
asiática americana e isleña del Pacífico, son más propensas a desarrollar
diabetes tipo 2 que las personas blancas.

• Niveles de lípidos en la sangre. Un mayor riesgo está asociado con

niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL), o colesterol
“bueno”, y con niveles altos de triglicéridos.

• Edad. Tu riesgo de diabetes tipo 2 aumenta a medida que envejeces,

especialmente después de cumplir 45 años.

• Prediabetes. La prediabetes es un trastorno en el cual tu nivel de glucosa

sanguínea es más alto que lo normal, pero no es lo suficientemente alto
como para clasificarlo como diabetes. Si no se trata, la prediabetes suele
avanzar hasta transformarse en diabetes tipo 2.

• Riesgos relacionados con el embarazo. Tu riesgo de padecer diabetes

tipo 2 aumenta si tuviste diabetes gestacional durante el embarazo o si
diste a luz a un bebé de más de 9 libras (4 kilogramos).

• Síndrome de ovario poliquístico. Tener síndrome de ovario poliquístico

(un trastorno frecuente caracterizado por períodos menstruales irregulares,
crecimiento excesivo de vello y obesidad) aumenta el riesgo de desarrollar
diabetes.

• Zonas de piel oscurecida, por lo general en axilas y cuello. Esta

condición a menudo indica resistencia a la insulina.

11
Tratamiento
El tratamiento de la diabetes tipo 2 comienza con:
El control de preso mediante un plan nutricional y d ejercicio personalizado; puede
incluir hipo glucémicos orales o insulina. El objetivo terapéutico es mantener las
concentraciones óptimas de glucosa sanguínea. La actividad física es provechosa porque
incrementa la captación de glucosa en los músculos sin aumentar las necesidades de
insulina. El ejercicio también mejora la sensibilidad a la insulina.
Los fármacos hipo glucémicos orales usados en el tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2:

• Inhibidores de la glucosidasa (acarbosa.miglitol) sitio principal de acción es

el intestino su mecanismo de acción disminuye la digestión de carbohidratos.
• Biguanidas(metformina) sitio principal de acción en hígado su mecanismo de
acción impide la liberación hepática excesiva; aumenta la sensibilidad de los
tejidos periféricos a la insulina
• Meglitinodas (repaglinida): sitio principal de acción el páncreas; mcanismo de
acción estimula la secreción pancratica de insulina; acción corta.
• Sulfonilures (tolbutamida, glipizida, gliburina, glimepirdaa) : sitio principal
de acción el páncreas su mecanismo de acción es estimular la secreción
pancreática de insulina.
• Tiazolidinedionas (risoglitazona, pioglitazona) : sitio principal de acción es
aumentar la sensibilidad de los tejidos ( grasas, musculo, hígado periférico a
la insulina.

12
CAPITULO III: PROCESO METODOLÓGICO:
Proceso de Atención de Enfermería: Valoración
Anamnesis
Datos de identificación del paciente
Nombres Y Apellidos: Lima Montalvo Pamela Eleanor
Fecha: 14/04/1968
Edad: 53 años
Estado Civil: casada
Procedencia: Quito
Residencia: Quito, El calzado
Ocupación: Ama de casa
Género: Femenino
Escolaridad: Primaria
Lengua nativa: español
Pertenencia a grupo étnico: Mestiza
Religión Católica
Fecha de ingreso: 18/12/2018
Diagnóstico Médico Diabetes Mellitus tipo II
Motivo de Consulta: malestar general, ardor al orinar y deposiciones diarreicas.
Enfermedad Actual. Paciente refiere desde hace 24 horas, cuadro de malestar general,
escalofríos, alza térmica, dolor abdominal por lo que acude, a su ingreso presenta
hiperglicemias.
Antecedentes Patológicos personales.
Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento con insulina NPH 20 UI AM y 10UI PM.
Antecedentes QX: Cistopexia, Quiste mamario.
Hábitos: tabaco y alcohol ocasional.
Alergias: No refiere.
Antecedentes Patológicos familiares (Padres, hermanos, Otros).
No refiere
Antecedentes Socioeconómicos.
Vive con su esposo en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos.
Patrones funcionales

13
 VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE
MARGORY GORDON
PATRON 1: PERCEPCIÒN Y MANEJO DE LA SALUD
Medicación- automedicación: NO ( ) SI (X) Tipo de medicamento: Bajo
prescripción médica: Insulina NPH.
Revisión periódica de salud: En ocasiones
Vacunas: NO (X) SI ( )…………………………… Alergias: NO (X)
SI ( )…………………….
Tabaco: NO () SI ( x ) Alcohol: NO () SI ( x ) Drogas: NO (X) SI ( )
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Cómo valora su salud: Excelente ( ) Buena ( ) Normal (X) Regular ( ) Mala ( )
Conocimientos de su enfermedad: Conoce todo referente a su enfermedad.
Conocimientos de los cuidados: Paciente conoce los cuidados que debe tener.
Conducta ante su salud: Paciente consiente, orientada, tranquila, colaboradora.
Accidentes/caídas: NO (X) SI ( ) Ingresos hospitalarios: NO ( ) SI (X)
Imagen personal:
Adecuado (X) Descuidado ( ) Extravagante ( ) Meticuloso ( ) Sucio ( )
Higiene/Seguridad de la vivienda: Casa propia de cemento de 2 pisos amplia con todos
los servicios básicos.
OBSERVACION: Paciente vive con su esposo, manifiesta que todos los días cumple
con la administración de la insulina.
PATRON 2: NUTRICIONAL/METABÓLICO:
Tº: 38,3 Peso: 76 kg Talla: 1,55cm IMC: 31,6 Kg/m2 OBESIDAD TIPO 1
Horario:
Desayuno: 7 de la mañana
Comida: 1 de la tarde
Merienda: 7 de la noche
Cena: No cena
¿Pica entre horas? NO (X) SI ( ) ¿Qué?
Grupos de alimentos (Veces por semana): todos los alimentos de la pirámide
alimenticia
Ingesta de líquidos/día 2000 mililitros al día.

14
Pérdida/ganancia de peso: NO ( ) SI (X) Dificultad de masticación: NO (X) SI ( )
Dificultad de deglución: NO (X) SI ( ) dificultad de digestión: NO (X) SI ( )
Problemas de piel/mucosas (úlcera, sequedad, psoriasis): Facies pálidas, mucosas
orales semihúmedas, sin presencia de escaras.
Dolor: NO (X) SI ( ) Prurito: NO (X) SI ( )
Eritema: NO (X) SI ( ) Entumecimiento: NO (X) SI ( )
Cicatrización: Normal (X) Queloide ( )
Pelo, describa: Rubio, largo, lacio distribución normal no desprendible a la tracción.
Uñas, describa: Cortas llenado capilar normal, con una buena higiene.
Problemas dentales, describa: Piezas dentales completas con buena higiene de la boca.
OBSERVACIONES: Paciente manifiesta que ha bajado de peso hace 2 semanas tenía
un peso de 78kg y en una sola semana ha bajado a 66kg.
PATRON 3: ELIMINACIÓN (Valorar la eliminación a través de las diferentes vías)
Nº de deposiciones/día: 2 Consistencia: Normales Ayudas laxantes NO (X) SI ( )
Nº de micciones: día 5 noche 1
Incontinencia: Heces ( ) Orina ( )
Control urológico: NO (X) SI ( )
¿Ostomias, sondas, colectores, dispositivos de absorción? Paciente sin presencia de
zonda vesical.
Sudor NO ( ) COPIOSO ( ) NORMAL (X)
OBSERVACIONES: Paciente refiere que normalmente realiza 5 micciones en el día y
1 en la noche, pero desde hace 1 semana ha incrementado el número de micciones tanto
en el día como en la noche, presenta fiebre.
PATRON 4: ACTIVIDAD/ EJERCICIO
TA: 105/ 60 FC: 100x FR: 18x
Ejercicio físico: NO (X) SI ( ) Tipo: ……………………… Frecuencia
Actividad laboral: ligera (X) Moderada ( ) Intensa ( ) Riesgos ( )
Actividades de ocio: NO ( ) SI (X) Tipo: Escuchar música, ver televisión, salir al
parque con su familia.
Fatiga/disnea: NO ( ) SI (X) Dolor: NO (X) SI ( )
Estabilidad en la marcha: NO ( ) SI (X) Alteración del equilibrio: NO (X) SI ( )
Movilidad independiente: NO ( ) SI (X)
OBSERVACIONES: Paciente con sus signos vitales dentro de los parámetros normales.
15
PATRÓN 5: DESCANSO/SUEÑO
Horas de sueño: 6 Sensación de descanso: NO ( ) SI (X)
Insomnio: NO (X) SI ( ) Toma medicamentos para dormir: NO (X) SI ( ) nombre
del medicamento:
OBSERVACIONES: Paciente normalmente descansa, pero por su enfermedad: poliuria
y deposiciones diarreicas los últimos días en la noche no descansa a intervalos largos de
tiempo.
PATRON 6: COGNITIVO/PERCEPTIVO
Lee: NO () SI (x ) Escribe: NO (X) SI ( ) Pérdida de memoria NO (X) SI ( )
Dificultad de aprendizaje NO (X) SI ( ) Dificultad comprensión NO (X) SI ( )
Dificultad de expresión: NO (X) SI ( ) Lenguaje comprensible (X) Incompresible (
)
Conciencia: alerta (X) Apático ( ) Confuso ( ) Estuporoso ( ) Comatoso ( )
Fobias/miedos NO (X) SI ( ) tipo:……………
Auditivos/audición: Normal (X) Problemas:
…………………………………………………………………………………..
Ojos/visión: Normal (X) Problemas:
……………………………………………………………………………………………
….
Nariz/olfato: Normal (X)
Problemas:………………………………………………………………………………
……………….
Piel/tacto: Normal (X) Problemas:
Dolor: NO (X) SI ( )
Intensidad…………………Localización………………………………………………
……
OBSERVACIONES: Paciente conciente, orientada, piel hidratada, mucosas orales
semihúmedas.
PATRON 7: AUTOPERCEPCIÒN/AUTOCONCEPTO:(valorar los sentimientos
que experimentan en relación con las circunstancias que vive y la percepción que tiene
de sí mismo)
Imagen de sí mismo: Conciente Autoconfianza (1-5): 5
¿Está preocupado por algún cambio reciente (operación, minusvalía)?
NO ( ) SI (X) Cuál: Su hospitalización
Tiene últimamente sentimiento de:

16
Temor: NO (X) SI ( ) Ansiedad: NO ( ) SI (X) Preocupación: NO ( ) SI (X)
Culpa: NO (X) SI ( ) Desesperanza: NO (X) SI ( ) Falta de control: NO (X) SI ()
Tristeza: NO (X) SI ( )
Valorar durante la entrevista:
Voz/postura: Paciente tranquila, colaboradora, comunicativa.
Mantiene contacto ocular: NO ( ) SI (X) Nervioso NO (X) SI ( ) Relajado NO () SI
(X)
Uso de recursos sociales: NO (X) SI ( )
Animales de compañía NO (X) SI ( ) Tipo de animal:
OBSERVACIONES: Paciente conciente, se encuentra preocupada por los días de
hospitalización, por lo que deja a su familia sola.
PATRON 8: ROL/RELACIONES (Valorar la situación social, su relación con el núcleo
familiar, el desarrollo de su papel en el grupo social donde vive)
Relaciones familiares: vive solo NO (X) SI ( ) con familia NO ( ) SI (X)
Acepta la familia la enfermedad actual: NO ( ) SI (X)
Depende su familia de usted NO (X) SI ( )
Tiene problemas con sus hijos: NO ( ) SI (X)
Se siente solo frecuentemente: NO (X) SI ( )
Su trabajo considera: bueno (X) muy bueno ( ) malo ( )
Posee suficientes ingresos económicos para cubrir las necesidades
NO ( ) SI (X)
Participa en las actividades comunitarias NO (X) SI ( )
OBSERVACIONES: De satisfacer las necesidades del hogar se encarga el esposo que
es el único que tiene ingresos mensuales.
PATRON 9: SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN
Menarquia edad: 14 años Ciclos/duración/ritmo 3 días Dismenorrea No (X) Si
( )
Menopausia No (X) Sí ( ) a qué edad…………….. Nulípara
Multípara ( ) primípara ( ) gravídica ( ) Cesáreas ( )
Sangrado vaginal postmenopáusico No (X) Sí ( ) Citología No Sí Fecha
Resultado………………………………….
Mamografía No (X) Sí ( )
Resultado..................................
Métodos anticonceptivos NO ( ) SI (X) cuál: T de Cobre
Disfunciones sexuales NO (X) SI ( ) Tipo……………………………………………..

17
¿Tiene o ha recibido información/educación sexual? NO ( ) SI (X)
OBSERVACIONES: No hay alteración en este patrón.
PATRÓN 10: ADAPTACIÓN/TOLERANCIA AL ESTRÉS
Acontecimientos vitales relevantes en los últimos 2 años:
Te causa:
Amenaza: NO (X) SI ( ) Preocupación: NO (X) SI ( ) Ansiedad/miedo: NO (X) SI (
)
Te autolesionas: NO (X) SI ( ) Abusas de sustancias: NO (X) SI ( )
¿Cómo lo afrontaste? Sin tratamiento
Éxito en la resolución del problema (1-5): 4
Se adaptó a los cambios: NO (X) SI ( )
Cambios en el estilo de vida: NO (X) SI ( )
OBSERVACIONES: Sin alteración en este patrón.
PATRÓN 11: VALORES/CREENCIAS
¿Cómo se siente? Consciente poco preocupada.
En las elecciones de tu vida. Los valores/creencias te ayudan? NO ( ) SI (X) cuáles?
Fe en Cristo.
Se enfrentan sus creencias con su salud o con el tratamiento? NO (X) SI ()
Es la religión importante en su vida: NO ( ) SI (X)
OSERVACIONES: Paciente preocupada por su estadía en el hospital

18
 Examen físico (General y por órganos – sistemas)

EXAMEN FISICO GENERAL

Aspectos a valorar Aspectos a valorar Aspectos a valorar
Primera Impresión: Paciente presenta Sobrepeso
sobrepeso según el análisis
de índice de masa corporal.
Expresión Facial: Conciente, orientada, poco Sin alteración
preocupada.

Higiene, Pulcritud, Cabello rubio, largo, lacio Sin alteración

Prolijidad: distribución normal, no
desprendible a la tracción.
Vestimenta: Permanece con la bata del Sin alteración
hospital.
Postura y movilidad: Paciente ambulatoria, tono Sin alteración
y fuerza muscular
conservados.
Lenguaje hablado: Lenguaje coherente y Sin alteración
comprensible durante toda
la entrevista.

Estado de conciencia Paciente vigil, conciente, Sin alteración

orientada en tiempo,
espacio y persona.

EXAMEN CEFALO-CAUDAL
Aspectos a valorar Hallazgos Problemas identificados.
Cráneo: Normo cefálico. Sin alteración
Cuero cabelludo: Cabello con implantación y Sin alteración
distribución normal, fácil
desprendimiento ausencia de
Cabello: adenopatías.
Cara Simétricos Sin alteración
Ojos: Esclerótica blanca Sin alteración
Esclerótica: Pupilas isocóricas, normo reactivas. Sin alteración
Pupilas: Conjuntivas pálidas Sin alteración
Conjuntiva:

19
Nariz Fosas nasales permeables Sin alteración
Oídos Agudeza auditiva conservada Sin alteración
Pabellón auricular: Buena implantación sin deformidad Sin alteración
Conducto auditivo externo: Conducto auditivo limpio Sin alteración
Boca Labios delgados, rosados, húmedos.
Labios: Encías de coloración rosada y no Sin alteración
Encías: presenta dolor. Sin alteración
Piezas dentarias completas con buena
Dientes: higiene. Sin alteración
Color rosa, húmedo, lisa, movimientos
Lengua: libres. Sin alteración
Oro faringe no valorada
Mucosas buco-faríngea No valorada
Cuello Simétrico, móvil, adenopatías. Sin alteraciones
Tórax anterior Simétrico expansible Sin alteración
Respiración: 20xmin, no dificultad respiratoria Sin alteraciones
Mamas: Simétricas, no presencia de masas Sin alteración
Tórax posterior. Movilidad conservada no presenta Sin alteraciones.
lesiones y cicatrices Sin alteraciones.
Murmullo vesicular: Tonos rítmicos rápidos sin soplos Sin alteración
musculatura conservada, murmullo
vesicular conservado.
Abdomen:
Inspección Suave, doloroso a la palpación. Doloroso a la palpacion
Palpación: Ruidos hidroaéreos normales
Auscultación: No valorado
Percusión:
Genitales No valorado No valorado
Extremidades. Tono y fuerza muscular disminuido, no Con presencia de vía periférica
E. Superiores: edemas, llenado capilar de 2 segundos, y laceración.
E. inferiores: presencia de vía periférica permeable.
Pie: Uñas cortas limpias buena higiene. Sin alteración

20
 Signos vitales
SIGNOS VITALES
PARAMET VALORES DEL VALORES INTERPRETACIÓN
ROS PACIENTE NORMALES
T° 38,3oC 36,2 - 37.2 Fiebre
FC 85 x1 60-100 x min Normocardica
FR 20x1 12 - 20x1 Eupneico
TA 105/60 90/120mmHg Normotenso
60/80mmHg
SATO2 92% 90% - 100% Oxigenado
PESO EN KG: TALLA: IMC: INTERPRETACIÓN
Peso: 60kg Talla:1, 60 cm IMC: 23,3 kg/m2 Peso ideal

Enfermedad actual
Enfermedad Paciente refiere desde hace 24 horas, cuadro de malestar general,
actual escalofríos, alza térmica, dolor abdominal por lo que acude, a su
ingreso presenta hiperglicemias.

Diagnóstico Médico
Diagnóstico Diabetes mellitus tipo II
Médico

Exámenes Complementarios Interpretación

10/2021
DATOS DE LABORATORIO DATOS DEL PACIENTE INTERPRETACIÓN
LABORATORIO
COLOR AMARILLO
ASPECTO TURBIO
DENSIDAD 1.010
PH 5.5
GLUCOSA EN ORINA 150 MG/DL

21
CETONAS NEGATIVO
BILIRRUBINAS NEGATIVO
LEUCOCITOS EN ORINA 5000 (+++)
NITRITOS NEGATIVO
HEMOGLOBINA ++
PROTEINAS 30 MG/DL
UROBILINOGENO NORMAL
CELULAS POLIEDRICAS 0-2
CELULAS REDONDAS 0-2
PIOCITOS CAMPO LLEN
HEMATIES 4-6 CAMP
BACTERIAS ++
LEUCOCITOS (WBC) 25,17
HEMOGLOBINA 14,4
HEMATOCRITO 40,8
MONOCITOS 1,23
EOSINOFILOS 0,01
LINFOCITOS % 0,95
NEUTROFILOS% 22,73
BASOFILOS 0,03
PLAQUETAS 285
RECUENTO DE GLOBULOS 4,38
ROJOS
GLUCOSA 388,2
UREA 64,5
CREATININA 2.12

22
Terapia farmacológica, y otras como dieta, actividad, etc.

TERAPIA FARMACOLOGICA

23
FARMACO CEFTRIAXONA
NOMBRE Rocephin, Ceftrianol, Cefaxona, Ceftrex, Megion y Tacex
COMERCIAL
DESCRIPCION

GRUPO Antibióticos de cefalosporina.

FARMACOLÓGICO
MECANISMO DE Cefalosporina de amplio espectro y acción prolongada para uso parenteral.
ACCIÓN Su actividad bactericida se debe a la inhibición de la síntesis de la pared
celular.
PRESENTACIÓN Polvo para dilución
VÍAS DE IV
ADMINISTRACIÓN
INDICACIONES Enfermedad gonocócica no complicada, Profilaxis perioperatoria,
infecciones causadas por gérmenes Gram-
CONTRAINDICACI Hipersensibilidad a ceftriaxona; hipersensibilidad inmediata o grave a
ONES penicilinas o a cualquier otro antibiótico beta-láctamico; recién nacidos
prematuros hasta la edad corregida de 41 semanas, recién nacidos a término
con: ictericia, hipoalbuminemia o acidosis.
EFECTOS Diarrea, náuseas, estomatitis, glositis.
SECUNDARIOS
CUIDADOS DE ➢ Aplicación de los 10 correctos.
ENFERMERÍA ➢ Lavado de manos antes y después de la administración.
➢ Monitorización de signos vitales
➢ Vigilar reacciones adversas

24
FARMACO PARACETAMOL
NOMBRE COMERCIAL Tylenol®, Panadol®, FeverAll® y Tempra®.
DESCRIPCION

GRUPO Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

FARMACOLÓGICO
MECANISMO DE Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas
ACCIÓN en el SNC y bloquea la generación del impulso doloroso a nivel
periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la
temperatura.
PRESENTACIÓN Frasco de solución inyectable
Comprimidos de 500 mg
VÍAS DE IV
ADMINISTRACIÓN VO
INDICACIONES Dolor de intensidad leve o moderado.
Dolor moderado y fiebre, a corto plazo, cuando existe necesidad
urgente o no son posibles otras vías
CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a paracetamol, a clorhidrato de propacetamol
(profármaco del paracetamol). Insuficiencia hepatocelular grave.
Hepatitis vírica. Antecedentes recientes de rectitis, anitis o
rectorragias (solo para forma rectal).
EFECTOS Raras: malestar, nivel aumentado de transaminasas, hipotensión,
SECUNDARIOS hepatotoxicidad, erupción cutánea, alteraciones hematológicas,
hipoglucemia, piuria estéril.
CUIDADOS DE • Aplicar los 10 correctos.
ENFERMERÍA • Control de signos vitales.
• Vigilar reacciones adversas

25
FARMACO METRINIDAZOL
NOMBRE COMERCIAL Flagyl®
DESCRIPCION

GRUPO Antiinfeccioso del grupo nitroimidazólico con acción

FARMACOLÓGICO bactericida, amebicida y tricomonicida. Imidazolico.
MECANISMO DE Antiinfeccioso antibacteriano y antiparasitario, posiblemente
ACCIÓN por interacción con el ADN
PRESENTACIÓN Frasco de solución inyectable
Comprimidos de 500 mg
VÍAS DE IV
ADMINISTRACIÓN VO
INDICACIONES Lambliasis, Amebiasis intestinal y hepática, Tricomoniasis
urogenital, Infección por bacterias anaerobias, Prevención de
infección postoperatoria por bacterias.
CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a imidazoles.
EFECTOS Dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea, mucositis oral,
SECUNDARIOS trastorno del sabor, anorexia, pancreatitis, decoloración de la
lengua, angioedema, shock anafiláctico; neuropatía sensorial
periférica, cefaleas, convulsiones, vértigo, encefalopatía,
síndrome cerebeloso agudo, meningitis aséptica; trastorno
psicótico, confusión, alucinación, comportamiento depresivo;
trastornos transitorios de la visión, neuropatía óptica, neuritis;
agranulocitosis, neutropenia, trombocitopenia; aumento de
enzimas hepáticas, hepatitis colestásica o mixta y daño
hepatocelular, fallo hepático; rash, prurito, sofocos, urticaria,
erupciones pustulares, necrólisis epidérmica tóxica, fiebre.
CUIDADOS DE • Aplicar los 10 correctos.
ENFERMERÍA • Control de signos vitales.
• Vigilar reacciones adversas

26
FARMACO INSULINA NPH
NOMBRE COMERCIAL Humulina NPH Kwikpen, Humulina NPH, Insulatard,
Insulatard flexpen.
DESCRIPCION

GRUPO Antidiabético, insulina y análogos de acción intermedia.

FARMACOLÓGICO
MECANISMO DE El efecto hipoglucemiante de la insulina se produce cuando se
ACCIÓN une a los receptores de insulina en células musculares y
adiposas, facilitando la absorción de la glucosa e inhibiendo
simultáneamente la producción hepática de glucosa. Es una
insulina humana con inicio gradual de la acción y larga
duración. La acción se inicia a la hora y media, el efecto
máximo se presenta entre las 4 y 12 hsiguientes a la
administración, con una duración de acción aproximada de unas
24 h.
PRESENTACIÓN Suspensión eyectable
VÍAS DE SC
ADMINISTRACIÓN
INDICACIONES Tto. diabetes mellitus.
CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad.
EFECTOS Hipoglucemia.
SECUNDARIOS
CUIDADOS DE • Aplicar los 10 correctos.
ENFERMERÍA • Control de signos vitales.
• Vigilar reacciones adversas.

27
Tratamiento dietético
DIETA
Es una dieta equilibrada y
completa. Se caracteriza por el
empleo por el uso de aceite de oliva
y de pescado, y por la abundancia
Dieta mediterránea en vegetales y frutas que
protagonizan todos los platos.

28
CAPITULO IV: RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN: DIAGNÓSTICO/
PLANIFICACIÓN CON TAXONOMIA NANDA NOC NIC, EJECUCIÓN Y
EVALUACIÓN
PLACE

29
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NANDA NOC NIC

DIAGNOSTICOS JUICIO NOC NIC EVALUACION

(NANDA) CRITICO
DOMINIO: 2 RAZÓN DOMINIO: II Salud fisiológica PUNTUACI CAMPO: I Fisiológico Básico. INDICA ESCALA
Nutrición CIENTÍFICA ON DIANA DORES
DEL CLASE: K Nutrición CLASE: D Apoyo Nutricional G S M L N
CLASE: 1 Ingestion PROBLEMA. 1 2 3 4 5
Cuando el ETIQUETA O RESULTADO: INTERVENCION: Manejo de
ETIQUETA: consumo Estado nutricional la nutrición. Ansie
Desequilibrio energético dad
4
nutricional por sobrepasa al CODIGO: 1400 CODIGO: 1100
exceso. gasto
energético DEFINICION ACTIVIDADE FUNDAMEN Sobre
CODIGO: 00001 durante un S TO peso 1
periodo de Grado de adecuación de las CIENTIFIC
DEFINICION: tiempo largo, características anatómica y O
Aporte de nutrientes se produce un fisiológicas del individuo, con -Fomentar la -Disminuir
que excede las exceso de peso respecto a parámetro ingesta de el exceso de
necesidades acumulado. considerados normales, calorías calorías en
metabólicas Este balance relacionados con la ingesta, la adecuadas al la
positivo puede utilización y la excreción de tipo corporal y alimentació
EJES: producirse por nutrientes. estilo de vida. n.
Sujeto: Paciente una elevada
Juicio: Desequilibrio ingesta de -Asegurarse
Localización: Todo el energía, un que la dieta
organismo. bajo gasto Man Au incluye -Evitar el
Edad: Adulto energético o tene men alimentos ricos estreñimient
Tiempo: Agudo por una r tar en fibra. o.
Estado: Enfermedad combinación
de ambos y su -Ayudar al
DIAGNOSTICO origen puede paciente a
ser tanto
Desequilibrio genético como 2 5 recibir -Para
nutricional por ambiental. INDICADO ESCALA asistencia de mantener
exceso r/c Aporte RES los programas una dieta
excesivo de nutricionales. adecuada y
nutrientes en 2 5 controlar el
relación con el gasto G S M L N -Pesar sobrepeso.
M/p ansiedad, Ansiedad diariamente a
sobrepeso. 1 2 3 4 5 la paciente.
-Valorar el
FUNDAMENTACIO incremento
N DE LAS Sobrepes 1 2 3 4 5 o
CARACTERISITCA o disminución
S DEFINITORIAS. del peso.

Ansiedad: Estado
mental que se
caracteriza por una
gran inquietud, una
intensa excitación y
una extrema
inseguridad.
Sobrepeso: Exceso de
peso de una persona

31
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NANDA NOC NIC
DIAGNOSTICOS JUICIO NOC NIC EVALUACION
(NANDA) CRITICO
DOMINIO: 2 RAZÓN DOMINIO: II Salud PUNTUACI CAMPO: 1 Fisiológico Básico INDICA ESCALA
Nutrición CIENTÍFICA Fisiológica ON DIANA DORES
DEL CLASE: F Facilitación del G S M L N
CLASE: 4 PROBLEMA. CLASE: I Regulación autocuidado. 1 2 3 4 5
Metabolismo Metabólica
La carencia de INTERVENCION: Manejo de Hiper
gluce 1
ETIQUETA: Riesgo insulina o la ETIQUETA O RESULTADO: la hiperglucemia.
de nivel de glucemia falta de Control de la diabetes mia
inestable. respuesta de CODIGO: 2120
los tejidos a la CODIGO: 1820
CODIGO: 00179 insulina ACTIVIDADE FUNDAMEN
circulante DEFINICION S TO
DEFINICION: hacen que la CIENTIFIC
Riesgo de variación glucosa Control de su nivel de glucosa O
de los niveles permanezca en la sangre.
normales de los elevada en la Todos estos
niveles de sangre - cuidados
glucosa/azúcar en durante un Valorar los facilitan
sangre, que puede periodo niveles de llevar un
comprometer la prolongado. glucosa en mejor control
salud. La sangre. de la glucosa
glucogenolisis en sangre y
EJES: y la menor -Observar si aplicar los
Sujeto: Paciente captación de hay signos y distintos
Juicio: Deterioro glucosa por los síntomas de cuidados
Edad: Adulto tejidos hiperglucemia: para
Tiempo: Agudo periféricos poliuria, controlar la
32
Estado: Enfermedad insulinodepen Man Au polidipsia, hiperglucemi
dientes como tene men debilidad, a.
DIAGNOSTICO el músculo y la INDICADO ESCALA r tar letárgica,
Riesgo de nivel de grasa son RES visión borrosa,
glucemia inestable otros factores 1 5 jaquecas, etc.
r/c Conocimientos que pueden
deficientes sobre el elevarla. G S M L N -Invitar a la
manejo y M/p una paciente la
hiperglucemia. Hipergluc 1 2 3 4 5 importancia de
emia consumir
FUNDAMENTACIO líquidos
N DE LAS suficientes y de
CARACTERISITCA la dieta
S DEFINITORIAS. balanceada.

Hiperglucemia: -Orientar y
Aumento anormal de enseñar al
la cantidad de paciente y
glucosa que hay en la familia acerca
sangre. de las medidas
que pueden
implementar
durante la
enfermedad,
incluyendo el
uso de la
insulina,
antidiabéticos
orales o ambos,
el control de la
ingesta de
líquidos,
reemplazo de
los hidratos de
33
carbono, así
como en que
momento debe
solicitar la
atención
sanitaria en
caso de
requerirlo.

34
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NANDA NOC NIC

DIAGNOSTICOS JUICIO NOC NIC EVALUACION

(NANDA) CRITICO
DOMINIO: 9 RAZÓN DOMINIO: II Salud fisiológica PUNTUACI CAMPO: III Conductual INDICA ESCALA
Afrontamiento/tolera CIENTÍFICA ON DIANA DORES
ncia al estrés. DEL CLASE: Y Función sensitiva CLASE: Fomento de la G S M L N
PROBLEMA. comodidad psicológica. 1 2 3 4 5
CLASE: 2 respuestas En la ansiedad ETIQUETA O RESULTADO:
de afrontamiento. participan Nivel de ansiedad INTERVENCION: Preoc
estructuras Disminución de la ansiedad. upació
n 3
ETIQUETA. corticosubcort CODIGO: 1211
Ansiedad icales (Cuadro CODIGO: 5820
5) de la DEFINICION
CODIGO: 00146 siguiente Condición de una persona que ACTIVIDADE FUNDAMEN
Temo 2
manera: La experimenta una conmoción, S TO
DEFINICION: Vaga entrada intranquilidad, nerviosismo o CIENTIFIC r
sensación de sensorial de un preocupación. O
malestar o amenaza estimulo - Explicar - Mantener
acompañada de una condicionado todos los informada de
respuesta de amenaza procedimiento todo a la
autonómica (cuyo corre a través s, incluyendo paciente.
origen con frecuencia del tálamo las posibles
es desconocido para anterior al sanciones que
el individuo); núcleo lateral se han de
sentimiento de de la amígdala experimentar
aprensión causado y luego es durante el
por la anticipación de transferido al Man Au procedimiento.
un peligro. Es una núcleo central tene men
señal de alerta que de amígdala, el r tar
advierte de un cual se INDICADO ESCALA -Proporcionar
peligro. comporta RES 3 5 información
como el punto

35
EJES: central de objetiva -Disminuir la
Sujeto: Paciente diseminación G S M L N 3 5 respecto del ansiedad de
Juicio: Alteración de la diagnóstico, la paciente.
Edad: Adulto información, Preocupa 1 2 3 4 5 tratamiento y
Tiempo: Agudo coordinando ción pronóstico.
Estado: Enfermedad la respuesta
autonómica y -Crear un
DIAGNOSTICO de ambiente que
Ansiedad r/c comportamien Temor 1 2 3 4 5 facilite la
amenaza en: rol, to. confianza.
estado de salud,
entorno y situación
económica y M/p -Instruir al
Preocupación y paciente sobre -Disminuir
temor. el uso de y/o controlar
técnicas de la ansiedad.
FUNDAMENTACIO relajación.
N DE LAS
CARACTERISITCA
S DEFINITORIAS. - Administrar
medicamentos
Preocupación: que reduzcan
Estado de la ansiedad, si
desasosiego, están
inquietud o temor prescritos.
producido ante una
situación difícil, un
problema, etc.
Temor: Miedo que se
siente al considerar
que algo perjudicial o
negativo ocurra o
haya ocurrido.

36
37
CONCLUSIONES

• La Diabetes mellitus tipo II se ha convertido en una enfermedad crónica silenciosa, esta

es una enfermedad que con el diagnóstico precoz y la atención oportuna por parte del
personal de salud se puede lograr prevenir las complicaciones de esta patología en el
paciente.
• La educación sanitaria para que los pacientes con diabetes tengan la información
suficiente para llevar un buen control de su enfermedad para ello se le deberá dar pautas
para saber que es la diabetes, como controlarla cuando haya descompensación, enseñar
trucos para poder compensar la alimentación, fomentar la independencia del paciente.
• Es importante estar consciente del estilo de vida que deben tener las personas con
diabetes, como cambios en la dieta, intervenciones farmacológicas y ejercicios
aeróbicos ya que el sedentarismo puede afectar bastante en el desarrollo de esta
enfermedad.

RECOMENDACIONES
• Se recomienda a la paciente, que debe tener un control periódico para evitar una
descompensación de su enfermedad de base.
• Es importante educar a los pacientes sobre los estilos de vida que debe implementar de
acuerdo a su enfermedad.
• Se recomienda al personal de salud tener muy en cuenta que vivimos en una sociedad
propensa a esta enfermedad, por lo tanto, hacer más énfasis en cuanto a promoción y
prevención de la salud.
• Al momento y gracias a los cuidados y medicación la paciente se encuentra estable y
se mantiene controlada la glucosa.
BIBLIOGRAFÍA
• Martínez Álvarez JR , Villarino Marín AL, Polanco Allué I. , Iglesias Rosado C, Gil
Gregorio P, Ramos Cordero P, López Rocha A, Ribera Casado JM, Maraver eizaguirre F,
Legido Arce JC. Sociedad Española de nutrición y ciencias de la alimentación. [Online].;
2008 [cited 2016 05 6. Available from:
http://www.nutricion.org/publicaciones/revistas/NutrClinDietHosp08(28)2_3_19.pdf.
• Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editoras. Clasificación de Resultados de
Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
• NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-2008. Editorial
Elsevier. Madrid España 2008
• Clasificación de Resultados de Enfermería NOC. Sue Moorhead, PhD, RN. Cuarta Edición.
2009.
• Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC. Gloria M. Bulechek. Quinta Edición.
2009
• Informes y registros: enfermería médica I, apuntes del centro de estudiantes de
enfermería universitaria; año 2003.
• Informes: médicos y enfermería, apuntes de la historia clínica del hospital Homero
Castanier Crespo; año 2018.

39
 ANEXOS:
Anexo I: Mapa conceptual de la fisiopatología

FACTORES
DE RIESGO:
FISIOPATOLOGÍA DEL
*Sexo DIABETES MELLITUS
*Edad
TIPO II

Resistencia periférica a Trastorno de secreción Producción hepática

insulina. insulina. excesiva de glucosa.

• Aumento de la ❖ Hiperglucemia ➢ Fallo de células

producción de insulina. posprandial. B.
• Tolerancia normal a la ❖ Leve ➢ Hiperglucemia
glucosa. disminución de en ayunas.
• Incapacidad de la secreción de ➢ Disminución de
insulina para actuar insulina. almacenamiento
sobre tejidos ❖ Secreción de la glucosa en
periféricos: Músculo inadecuada de periodo
esquelético e hígado. insulina. posprandial.

• Polifagia.
• Poliuria.
• Polidipsia.

MANIFESTACIO
NES CLÍNICAS. ▪ Pérdida de peso.
▪ Visión borrosa.
▪ Neuropatías.

 Aisladas.
 Astenia.
 Adinemia.

40
Anexo II: Elaboración de reporte de Enfermería

41
 REPORTES DE ENFERMERÍA – S O A P I E
DIABETES MELLITUS TIPO II
S PACIENTE NO REFIERE MOLESTIAS.
PACIENTE FEMENINA DE 53 AÑOS CON DIAGNOSTICO MEDICO DE: DIABETES
MELLITUS INSULINODEPENDIENTE+ INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO
ESPECIFICADO, CON VALORACION DE ESCALAS DE: RIESGO DE CAIDAS: MEDIO,
RIESGO DE TROMBOCITOMENIA: MEDIO, ULCERAS POR PRESION: BAJO,
PACIENTE SE ENCUENTRA DESPIERTA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, NO
DISNEA, NO ALGICA, SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES,
O
SATURANDO SOBRE LOS 90% 90 AL AIRE AMBIENTE, AFEBRIL, MUCOSAS ORALES
SEMIHUMEDAS, EXPANSIBILIDAD TORACICA CONSERVADA NO USO DE
MUSCULOS ACCESORIOS, ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSO,
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO EDEMAS, FUERZA Y SENSIBILIDAD
CONSERVADA, CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR
DERECHO PERMEABLE EN DISH.
RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE R/C CONOCIMIENTOS DEFICIENTES
A
SOBRE EL MANEJO Y M/P UNA HIPERGLUCEMIA.
VALORAR LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE, OBSERVAR SI HAY SIGNOS Y
P SÍNTOMAS DE HIPERGLUCEMIA: POLIURIA, POLIDIPSIA, DEBILIDAD, LETÁRGICA,
VISIÓN BORROSA.
I CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 8 HORAS, SEMIFOWLER Y AMBULATORIA,
CONTROL DE GLICEMIAS PREPRANDIAL Y 22:H00, EDUCACION A LA PACIENTE.
E PACIENTE TRANQUILA, CONSCIENTE, CON GLICEMIAS CAPILARES DENTRO DE
LOS RANGOS NORMALES, PERMANE EN DISH.
FIRMA:
IRE. M PINDO

42