por corticoides, ACTH, Anfotericina-B, Bumetanida, Furosemida, Indapamida
y diuréticos tiazídicos puede potenciar la acción de los bloqueantes neuro-
musculares. También se ha descripto que la Hidrocortisona y la Prednisona
disminuyen la eficacia del Pancuronio. Drogas capaces de potenciar el
efecto del Pancuronio: anestésicos, Dietileter, Halotano, Enflurano, Fentanilo,
Ketamina, Ácido gama-hidroxibutírico, Etomidato, otras drogas miorrelajantes,
aminoglucósidos, antibióticos polipeptídicos, Tiamina, I.M.A.O., Fenitoína,
Imidazoles. Inhiben su efecto: Edrofonio, Noradrenalina, Azatioprina, Teofilina,
Cloruro de Potasio, Cloruro de Calcio, Cloruro de Sodio.
Carcinogenicidad y Tumorogenicidad: No se han comprobados efectos
carcinogenéticos ni tumorogenéticos en humanos.
Efectos Teratogénicos: No han sido efectuadas experiencias en animales y en
humanos; no han sido reportadas alteraciones.
Embarazo: Fármaco de Categoría C.
Lactancia: No han sido documentados problemas en humanos.
Empleo en Pediatría: Para niños mayores de 1 año, pueden ser sensibles a los
efectos de los fármacos bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. De
todas maneras no se han efectuado estudios referidos al tema.
Empleo en Ancianos: Aunque estudios específicos con estos agentes no han
sido efectuados en la población geriátrica, ni han sido relatados problemas
específicos referidos a estos fármacos, se recomienda una muy controlada
utilización, ya que debido a la disminución de la función renal en el anciano,
la vida media del Pancuronio puede estar incrementada con la consiguiente
prolongación de sus efectos.
Reacciones adversas: Taquicardia, rash cutáneo, hipotensión arterial, bradi-
cardia, dolor muscular y rigidez.
• Frecuentes - Leves: Neuromusculares: prolongación del tiempo de bloqueo
neuromuscular.
• Ocasional - moderada: Cardiovasculares: taquicardia, hipotensión.
• Graves: Apnea. Depresión respiratoria.
Sobredosificación: Se produce por administración de dosis demasiado
elevadas de cualquier bloqueante neuromuscular, o usuales en individuos
hipersusceptibles a la Succinilcolina y también por inyección intravenosa rápida
para el caso de la Tubocurarina. De todos modos, el margen de seguridad de
todas esas drogas es pequeño y deben emplearse con cuidado.
1) Síntomas:
Se refieren al sistema respiratorio, cardiovascular, los músculos y también la
hiperpirexia maligna.
• Las manifestaciones respiratorias consisten en depresión hasta llegar a la
apnea, que puede ser prolongada por exceso de dosis generalmente, con la
anorexia consecutiva; en el caso de la Succinilcolina aquélla puede durar varias
horas, si existe una intolerancia o hipersusceptibilidad de origen genético. Los
trastornos pueden ser exagerados por el broncoespasmo, para el caso de la
Tubocurarina, especialmente en los pacientes asmáticos, y alguna vez se ha
observado con la Succinilcolina.
• Los trastornos cardiovasculares consisten en taquicardia, sobre todo con la
Galamina, poco importante con el Pancuronio y el Fazadinio, lo mismo que la
hipotensión arterial, que se observa sobre todo con la Tubocurarina, especial-
mente por inyección rápida, capaz de llevar al cuadro de shock. Por su parte,
la Succinilcolina puede producir bradicardia intensa -aún 20 pulsaciones por
minuto-, así como extrasístoles supraventriculares y ventriculares, y también
elevación transitoria de la presión arterial.
• Los trastornos musculares consisten en dolores en los músculos, que se
observan durante las primeras doce horas después de la administración de
Succinilcolina, siendo de tipo de calambres en el cuello, abdomen y músculo
intercostales -acción estimulante muscular de la droga-.
• La hiperpirexia maligna, que puede observarse con los anestésicos generales
es favorecida por la Succinilcolina para iniciar la rigidez muscular que es
seguida en estos casos de hipertermia, que puede ser fatal.
2) Tratamiento:
MPR06747_1111
Frente al accidente respiratorio, debe realizarse inmediatamente la intubación
traqueal -si no se ha hecho antes- y efectuar la respiración artificial con
oxígeno -utilizar los dispositivos que poseen los aparatos de anestesia general-,
preferiblemente con presión positiva, hasta recuperación de la actividad mus-
cular. Para el caso de los bloqueantes neuromusculares por vía intravenosa 1
a 2 y aun 5 (dosis máxima) de Metisulfato de Neostigmina, junto con 1 mg
de sulfato de Atropina -para antagonizar las acciones muscarínicas de esa
droga-, lo que es muy eficaz (antidotismo), debiendo tenerse a mano siempre
dicha medicación cuando se emplean aquellos curarizantes; en cambio, las
anticolinesterasas carecen de acción en el caso de los agentes despolarizantes
y están contraindicadas, pues pueden intensificar el efecto. Sin embargo, la
Neostigmina puede usarse en el caso del bloqueo dual de estas últimas dro-
gas, que puede conocerse por persistir una parálisis muscular después de 15
minutos de iniciada la recuperación; de todas maneras hay que tener cuidado
pues a veces no es fácil diagnosticar dicho bloqueo dual. Para los trastornos
cardiovasculares, en especial la bradicardia producida por la Succinilcolina se
administra Atropina, y para la caída tensional que ocurre con la tubocurarina
se usarán las aminas simpaticomiméticas presoras.
Ante una eventual sobredosificación, concurrir al hospital más cercano o
comunicarse con los siguientes Centros de Toxicología:
Centros de Intoxicación:
• Hospital Posadas “Toxicología” (011) 4658-7777 y 4654-6648
• Hospital de Pediatría Dr. Ricardo Gutiérrez (011) 4962-6666 y 4962-2247
Antagonismos y antidotismos: Suspensión del fármaco. Aplicación de
analépticos centrales: Infusión de Bicarbonato de Sodio molar. Corticoides
endovenosos.
Presentación:
Envases conteniendo 1, 4, 50 y 100 frascos ampolla con 1 y 4 ampollas
de solvente , siendo los de 50 y 100 frascos ampolla para Uso Exclusivo de
Hospitales.
Envases conteniendo 25 ampollas.
Envases conteniendo1, 2, 5, 50 y 100 Jeringas Prellenadas, siendo los dos
últimos para Uso Exclusivo de Hospitales.
Conservación: Conservar en su envase original en heladera a temperatura
entre 2°C y 8°C.
ESTE MEDICAMENTO NO PUEDE REPETIRSE SIN UNA NUEVA
RECETA MÉDICA.
MANTENER ÉSTE Y TODOS LOS MEDICAMENTOS FUERA
DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS.
Especialidad medicinal autorizada por el Ministerio de Salud
Certificado Nº 30.224
Director Técnico: Jorge A. Moglia - Farmacéutico
Elaborado en: Tabaré Nº 1641/45, C.A.B.A.
Fecha de revisión: 15/11/1999
Calidad y Tecnología en Medicamentos
Madero 135
C1408BRA - Buenos Aires, Argentina
0810-122-6678
Bemicin®
Bromuro de Pancuronio
Inyectable I.V.
Venta bajo receta
Código ATC: M03 AC 01
Industria Argentina
Fórmulas: Bemicín® Bemicín®Pediátrico
Cada ampolla contiene:
Bromuro de Pancuronio ..................................4 mg ................................2 mg
Cloruro de Sodio .........................................1,7 mg .............................1,7 mg
Agua de uso inyectable. ..................................2 ml .................................2 ml
Cada Jeringa Prellenada contiene: Bemicín®
Bromuro de Pancuronio ...........................................................................4 mg
Cloruro de Sodio ..................................................................................1,7 mg
Agua de uso inyectable .............................................................................2 ml
Acción terapéutica: Como coadyuvante en la anestesia para producir rela-
jación muscular. Agente bloqueante neuromuscular no despolarizante.
Indicaciones: Coadyuvante de la anestesia para inducir la relajación del
músculo esquelético. Generalmente se usa cuando se necesita una acción
intermedia o prolongada.
Propiedades:
Características Farmacológicas
Produce parálisis del músculo esquelético por bloqueo de la transmisión nervi-
osa en la unión neuromuscular. La parálisis es, en un primer momento, selectiva
y por lo general aparece en forma consecutiva en los siguientes músculos:
elevadores de los párpados, de la masticación, de los miembros, abdominales,
de la glotis y, finalmente, los intercostales y el diafragma. Los bloqueantes
neuromusculares no tienen efectos conocidos sobre el nivel de conciencia
o el umbral para el dolor. La inhibición de la transmisión neuromuscular se
produce por la competencia con la acetilcolina para ocupar los receptores
colinérgicos de la placa motora, reduciendo de esta forma la respuesta de la
placa motora a la acetilcolina. Este bloqueo habitualmente se antagoniza por la
anticolinesterásicos. También tiene actividad vagolítica. Su unión a las proteínas
es baja. Se metaboliza en el hígado en pequeñas cantidades y se excreta en
su mayoría por vía renal.
Acción farmacológica:
Acción sobre el sistema nervioso periférico. Bloqueo muscular:
Descripción: La acción curarizante puede observarse fácilmente en los animales
y en el hombre por administración de la droga por vía parenteral.
a) Animales: La inyección de curare (extracto vegetal), de sus alcaloides o de
drogas curarizantes sintéticas en los animales -batracios, mamíferos- producen
debilidad muscular, parálisis y pérdida del tono muscular (flaccidez). Esas mani-
festaciones siguen un orden; se afectan primero los músculos correspondientes
a los nervios craneanos -ojos, orejas-, luego los del cuello y los miembros,
después los del tronco y finalmente los músculos respiratorios intercostales y
diafragma, produciéndose la muerte por anoxia debido a la detención de la
respiración, salvo en la rana o sapo que tienen respiración cutánea. Si se efec-
túa la respiración artificial se salva la vida de los mamíferos, y al eliminarse la
droga se restablece la actividad muscular normal en el orden inverso al indicado
anteriormente, siendo la acción de dichas drogas completamente reversibles.
Al comienzo de la acción curarizante, en el conejo es típica la caída de la
cabeza por debilidad de los músculos de la nuca; por otra parte, los ratones
no pueden mantenerse sobre una red de alambre tejido en plano inclinado o
sobre un cilindro rotatorio. En el perro y en el gato, la contracción del músculo
tibial anterior producida por estimulación eléctrica del nervio ciático es abolida
por la acción de las drogas curarizantes.
b) En el hombre: La inyección intravenosa de los agentes bloqueantes
neuromusculares del tipo antidespolorizante como la tubocurarina provoca
efectos rápidos, comienza con diplopía -por parálisis de los músculos extrínse-
cos del ojo-, estrabismo, ptosis palpebral, disartria (dificultad para hablar),
disfagia (dificultad para tragar), y al cabo de 3 minutos existe parálisis de la
cara y músculos del cuello, extendiéndose luego los miembros, abdomen y
músculos intercostales, que se afectan a los 5 minutos, haciéndose dificultosa
la respiración puramente diafragmática; además de la parálisis se produce
relajación muscular (flaccidez). Todos esos fenómenos son más rápidos con
los bloqueantes despolarizantes como la Succinilcolina cuya acción máxima se
produce en menos de 1 minuto. Al debilitarse la respiración, es necesario efec-
tuarla en forma artificial. La conciencia y la sensibilidad permanecen intactas
y no se produce sedación ni analgesia. Después comienza la recuperación de
la parálisis, lenta con los antidespolarizantes como la tubocurarina, en sentido
inverso, o es completa en unos 60 minutos; es rápida para los despolarizantes
como la Succinilcolina, unos 5 minutos. Como sucede en los animales, en los
casos de curarizantes despolarizantes, la parálisis es precedida por contraccio-
nes fasciculares transitorias. Durante la curarización, la estimulación eléctrica
del nervio cubital no es seguida de contracción del músculo abductor del
pulgar, ya sea por registro mecánico o por registro de los potenciales eléctricos
-electromiografía-.
Acción sobre el sistema autónomo.
Bloqueo ganglionar. Las acciones despolarizantes y no despolarizantes de
las drogas bloqueantes neuromusculares se ejercen también -no con gran
potencia- a nivel de los ganglios autonómicos simpáticos y parasimpáticos,
aunque con menor intensidad que para la placa motora terminal. Dichas
acciones se evidencian por el bloqueo ganglionar, precedido a veces,-drogas
despolarizantes-, por una estimulación inicial de las células ganglionares;
éstas no responden luego a la estimulación de las fibras preganglionares o a la
acetilcolina -transmisor químico a nivel de la sinapsis correspondiente-, que se
sigue liberando, sin embargo, debiendo señalarse que para obtener la acción
ganglionar se requieren dosis mayores que para el bloqueo neuromuscular; es
de observar que a nivel de los ganglios, la acetilcolina ejerce -al igual que en la
unión neuromuscular- su acción nicotínica.
Esta acción puede observarse fácilmente en el gato, en que las drogas blo-
queantes neuromusculares impiden la contracción de la membrana nictitante
producida por la estimulación de las fibras preganglionares del simpático cervi-
cal, y también inhiben la bradicardia por estimulación del vago cervical (fibras
preganglionares)
La acción bloqueante ganglionar ha sido observada con tubocurarina,
Pancuronio, Alcuronio, Fazadinio y Galamina, y es responsable parcialmente
del descenso de la presión arterial -bloqueo simpático ganglionar- y de la
taquicardia -bloqueo vagal-, que puede observarse por la inyección intravenosa
de la tubocurarina y de la Galamina respectivamente, la taquicardia también
puede observarse con el Fazadinio. Con respecto a la Succinilcolina, posee
acciones agonistas y antagonistas a nivel de los ganglios autonómicos y puede
dar lugar a bradicardia e hipertensión arterial -estimulación de los ganglios
correspondientes-.
Sistema cardiovascular
Corazón: En general, las drogas bloqueantes neuromusculares carecen de
acciones directas; en los animales, en el corazón aislado, en el preparado
cardiopulmonar y en el corazón “in situ”, como también en el hombre, no se
modifican sustancialmente el volumen minuto, la presión venosa y el electro-
cardiograma, aun utilizando dosis elevadas. A veces puede observarse taqui-
cardia -inhibición vagal por bloqueo ganglionar-, sobre todo la Galamina, poco
importante con el Pancuronio y el Fazadinio, menos aún con la Tubocurarina
y casi nunca se observa con el Alcuronio. Por su parte, la Succinilcolina provoca
generalmente bradicardia -estimulación vagal, que se suprime por la Atropina-.
Vasos: La inyección intravenosa lenta de las drogas bloqueantes neuromuscu-
lares no modifica sensiblemente la presión arterial en los animales y en el hom-
bre, aunque a veces puede descender debido al bloqueo ganglionar sobre todo
con la Tubocurarina y algo con el Pancuronio, por su parte, la Succinilcolina
puede producir un ascenso transitorio de la presión arterial por estimulación
de los ganglios simpáticos.
La inyección intravenosa algo rápida de Curare y Tubocurarina puede producir
un descenso importante de la presión arterial en los animales y en el hombre,
pudiendo llegar al cuadro de shock y aun provocar la muerte, a pesar de
practicarse la respiración artificial. Esta caída tensional se debe al bloqueo
ganglionar simpático, pero sobre todo a una liberación de histamina, que es
también la causa de los fenómenos de broncoconstricción que la Tubocurarina
es capaz de producir.
Se ha demostrado dicha liberación inyectando Tubocurarina en la arteria de la
pata del perro y se halló un aumento de contenido de histamina en la sangre
venosa, y una disminución del nivel de dicha sustancia en el músculo. Por
otra parte, puede observarse la producción de una roncha intradérmica de
Tubocurarina en el hombre.
Sistema respiratorio: Ya se ha descripto la depresión respiratoria que producen
todas las drogas bloqueantes neuromusculares por parálisis de los músculos
correspondientes, por lo que debe emplearse la respiración controlada durante
la anestesia quirúrgica, ya que la capacidad y el volumen corriente disminuyen
en forma pronunciada.
La Tubocurarina, por su parte, es capaz de producir broncoconstricción en los
animales -demostrado en el cobayo intacto y en el pulmón aislado-, así como
en el hombre, por lo que llega a necesitarse a veces la respiración artificial
con presión positiva para vencer dicha broncoconstricción. Como se expresó
anteriormente, dicho efecto se debe a la liberación de histamina, que produce
también aumento de la secreción bronquial. Por otra parte, la liberación de
la histamina y broncoconstricción no se observan con los bloqueantes neuro-
musculares semisintéticos y sintéticos -salvo alguna vez con la Succinilcolina.
Farmacocinética:
Absorción y Distribución:
Siendo compuestos de amonio cuaternario y electrolíticos fuertes, se absorben
muy poco en el tracto gastrointestinal, por lo que son prácticamente inactivas
cuando se administran por vía bucal, eso ya era conocido por los aborígenes
sudamericanos que mataban los animales con Curare y se comían la carne sin
ninguna consecuencia. La absorción en el tracto digestivo es tan pobre y tan
lenta que da tiempo a que lo poco absorbido sea eliminado.
En cambio, la absorción es bastante buena cuando se inyectan dichas drogas por
vía subcutánea e intramuscular, pero las drogas, en general, son 5 veces menos
efectivas por dichas vías que por vía intravenosa; por otra parte dicha absorción
no es lo suficientemente rápida ni se realiza a una velocidad constante que
permita controlar bien su acción durante la anestesia quirúrgica, por lo que
debe usarse la vía intravenosa.
Una vez absorbido los bloqueantes neuromusculares, o inyectados por vía
intravenosa, se encuentran en la sangre combinados con las proteínas, espe-
cialmente el Pancuronio (alrededor del 80%, en menor grado la Tubocurarina
y el Alcuronio) 40%, menor aún la Galamina y el Fazadinio (menos del 20%),
y la combinación es insignificante para la Succinilcolina. Las curvas de con-
centración plasmática tienen una caída rápida al comienzo -redistribución- y
luego lenta -eliminación-.
El volumen de la distribución de las drogas bloqueantes neuromusculares es de
alrededor de 0.4 l/kg, lo que indica su distribución en los líquidos extracelular
principalmente e intracelular, en el hígado, pulmón, corazón y riñón sobre
todo; los estudios efectuados con drogas marcadas con Carbono 14 dem-
uestran que las mismas se concentran especialmente en las placas motoras
terminales. No pasan por la barrera hematoencefálica (son electrolitos muy
ionizados y poco liposolubles), por lo que no ejercen acciones en el sistema
nervioso central. Tampoco atraviesan la placenta y así, no existen signos de
parálisis en el recién nacido aunque la madre haya mostrado una relajación
muscular completa.
Biotransformación y Excreción:
Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: La biotransformación y
excreción difieren para las distintas drogas, como sigue:
a) Tubocurarina: se metaboliza parcialmente en el organismo pero no se
conoce bien la proporción y los metabolitos formados. Se excreta principal-
mente en el riñón y parte por la bilis; la eliminación por el primero se realiza
fundamentalmente por filtración glomerular, con muy escasa o nula reabsor-
ción tubular (la droga está muy ionizada), y alcanza al 40% de la dosis en 24
horas.
b) Pancuronio: Se metaboliza en alrededor del 30%, principalmente en el
hígado, donde la droga sufre una desacetilación para transformarse en 3-hidro-
xipancuronio, 17-hidroxipancuronio y 3,17-dihidroxipancuronio, siendo activos
los tres metabolitos, sobre todo el primero, pero menos que el Pancuronio.
Todas estas sustancias se excretan sobre todo en la orina, en alrededor del 90%
en total, mientras que un 10% de la dosis se eliminan por la bilis.
Posología:
Adultos: Vía IV: 0,04 mg a 0,1 mg/kg luego se pueden incrementar las dosis
comenzando con 0,01 mg/kg cada 20 minutos a 60 minutos ajustando las
dosis según las necesidades. Para la intubación endotraqueal: vía IV, de 0,06
mg a 0,1 mg/kg. En niños menores de 1 mes la dosificación debe ser individu-
alizada por el médico.
• Cirugía en adultos por Intubación:
- Inicial: 0,05-0,08 mg/kg (en intubación de 150-120 segundos) y de 0,08-0,1
mg/kg (en intubación de 120-90 segundos).
- Incremento: 0,01-0,02 mg/kg.
• Cirugía en adultos por intubación con suxametonio:
- Inicial: 0,02-0,06 mg/kg.
- Incremento: 0,01-0,03 mg/kg.
En pacientes obesos el cálculo de dosis efectuada sobre mg/kg es causa de
sobredosificación.
• Cirugía pediátrica:
- Inicial: 0,06-0,1 mg/kg.
- Incremento: 0,01-0,02 mg/kg.
Contraindicaciones: Deberá evaluarse la relación riesgo- beneficio en pre-
sencia de carcinoma broncogénico, taquicardia, deshidratación, desequilibrio
electrolítico o ácido-base, disfunción hepática, hipertermia, hipotermia, mias-
tenia gravis, disfunción pulmonar o depresión respiratoria y disfunción renal.
Advertencias: Sólo debe ser administrado por anestesistas experimentados.
La deshidratación y los trastornos del equilibrio electrolítico y ácido base y
la enfermedad renal pueden modificar la acción de este preparado. Puede
aparecer reducción del tiempo de protrombina. No administrar despolarizantes
(suxametonio) después de anestesia con Pancuronio. No mezclar con otros
fármacos en la misma jeringa. Descartar ampollas abiertas en el término de
horas. La presión intraocular disminuye y aparece miosis. Puede aparecer
hipertensión ligera a moderada y aumento de la frecuencia del pulso. En
pacientes con trastornos pulmonares, hepáticos y renales, con feocromocitoma
usar con precaución.
Dado que puede producir depresión respiratoria debe ser utilizado por personal
especializado. En caso de administrarse con anestésicos generales potentes,
como Enflurano, Éter, Isoflurano, Ciclopropano y Halotano, se debe disminuir
½ a 1/3 de la dosis usual de Pancuronio. En caso de hipotensión severa o
shock administrar líquidos y vasopresores.
Precauciones: En pacientes con insuficiencia renal la recuperación puede
demorar más en comparación con pacientes sanos, debido a la disminución
de clearence.
Pacientes con enlentecimiento del flujo sanguíneo sufren un retraso en el
comienzo de la acción. La liberación de histamina seguida a la administración
puede causar desde prurito y eritema en el lugar de inyección a reacciones
anafilácticas.
Se debe ser especialmente cuidadoso en pacientes con afecciones neuromus-
culares tales como poliomielitis, miastenia gravis, sindrome de Eaton-Lambert.
Se deben corregir las anomalías electrolíticas, hipokalemia (secundaria a vómi-
tos, diarrea, tratamiento digitálico, diuréticos), hipomagnesemia, hipocalcemia.
La acción curarizante se prolonga en aquellas cirugías realizadas bajo hipotermia.
Interacciones: La actividad bloqueante neuromuscular de aminoglucósidos,
Clindamicina, Lidocaína, Polimixinas o Procaína puede ser aditiva a la del
Pancuronio. Los efectos depresores respiratorios aumentan con el uso
simultáneo de analgésicos opiáceos. La medicación antimiasténica puede
antagonizar los efectos de los bloqueantes neuromusculares no despolari-
zantes. Los bloqueantes beta adrenérgicos potencian o prolongan la acción del
Pancuronio. Las sales de Calcio revierten los efectos bloqueantes neuromus-
culares. La terapéutica crónica con Litio potencia o prolonga el bloqueo neu-
romuscular. Las Sales de Magnesio, la Procainamida y la Quinidina potencian
la acción de los bloqueantes neuromusculares. La hipopotasemia producida