02- Relajantes del

Msculo Estriado
Dr. Miguel M. Crespo
Especialista en Medicina Interna
Profesor Universidad Montemorelos

1
Relajantes
musculares
esquelticos
Bloqueadores
neuromusculares
NO
despolarizantes
Accin
Prolongada
(Tubocurarina,
Pancuronio,,
Pipecuronio,
Doxacurio,
Metocurina,
Cisatracurio))

Accin
Intermedia
(Atracurio,
Rocuronio,
Vecuronio)
Accin Corta
(Mivacurio)
Despolarizantes
(Succinilcolina)
Espasmolticos
(antiespasmdicos)
Uso crnico
Accin SNC
(Baclofn,
diazepn,
tizanidina)
Accin
Muscular
(Dantroleno)
Uso agudo
(ciclobenzaprina)
2
Relajantes
musculares
esquelticos
Bloqueadores
neuromusculares
NO despolarizantes
Derivados de
ISOQUINOLINA
(Mivacurio,
Atracurio,
Cisatracurio
Doxacurio,
Metocurina,
Tubocurarina)
Derivados
ESTEROIDEOS
(Rocuronio,
Vecuronio,
Pancuronio,
Pipecuronio)


Despolarizantes
(Succinilcolina)
Espasmolticos
(antiespasmdicos)
Uso crnico
Accin SNC
(Baclofn, diazepn,
tizanidina)
Accin Muscular
(Dantroleno)
Uso agudo
(ciclobenzaprina)
3
Relajantes del msculo estriado :
Introduccin

Los frmacos que afectan la funcin del msculo estriado
incluyen dos grupos teraputicos diferentes:



4
Bloqueadores
neuromusculares: Usados en
procedimientos quirrgicos y
en la UCI para producir parlisis
muscular.
Espasmolticos : Usados
para disminuir la
espasticidad en trastornos
dolorosos.
5
Los bloqueadores neuromusculares
interfieren con la transmisin en la
placa neuromuscular y carecen de
actividad en el SNC. Se usan
principalmente como coadyuvantes
durante la anestesia general para
facilitar la intubacin TET
Los espasmolticos o relajantes
musculares "de accin central. Se usan
principalmente para tratar el dolor
dorsal crnico y los trastornos de
fibromialgia.
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Historia

Siglo XVI exploradores europeos vieron a nativos
del Amazonas usaban curare como veneno para
las flechas. Producan parlisis del msculo
estriado
d-tubocurarina, y sus derivados sintticos
modernos han tenido una influencia importante
en anestesia y ciruga, tambin en la comprensin
de los mecanismos bsicos de la transmisin
neuromuscular

6
Farmacologa Bsica de los Agentes Bloqueadores
Neuromusculares - Qumica

Todos tienen un parecido estructural a la acetilcolina.
Ejs.:
La succinilcolina (Dos molculas de acetilcolina unidas
en sus extremos (slide 9)). [Agente despolarizante
toma forma lineal]
Pancuronio y otros agentes no despolarizantes,
ocultan la estructura de "doble acetilcolina en sus
anillos, correspondientes a los dos grupos de
bloqueadores (la isoquinolina y esteroides). (Slide 10)

7
Todos tienen uno o dos nitrgenos cuaternarios, que los
hace escasamente solubles en lpidos, limitando su
entrada al SNC.






Succinilcolina,

Agente despolarizante y su relacin estructural con la acetilcolina, el transmisor
neuromuscular.



8
La succinilcolina, originalmente
llamada diacetilcolina, son 2
molculas de acetilcolina enlazadas
por grupos de acetato de metilo.

Pancuronio (Pavuln)

Agente no despolarizante y su relacin estructural con la acetilcolina, el transmisor
neuromuscular..
9
Puede considerarse
como dos molculas
similares a la
acetilcolina (marcadas
en color), orientadas
sobre un ncleo
esteroideo



FIGURA 27-4 a

Ej. de bloqueador muscular no despolarizante, tipo isoquinolina.

10
FIGURA 27-4 b Ej. de bloqueador muscular no despolarizante, tipo
isoquinolina.

11
FIGURA 27-4 c
12
Ej. de bloqueador muscular no despolarizante, tipo isoquinolina.

Figure 27-5

Structures of steroid neuromuscular blocking drugs (steroid nucleus in
color). These agents are all nondepolarizing muscle relaxants
13
Figure 27-5b
14
Figure 27-5c
15
Figure 27-5d
16
Farmacocintica de los Agentes
Bloqueadores Neuromusculares

Frmacos Relajantes (bloqueadores) NO
Despolarizantes
Todos los frmacos bloqueadores neuromusculares son
compuestos altamente polares e inactivos va oral.
Uso nicamente parenteral.
No cruzan la barrera hematoenceflica.

Accin ms corta: Drogas metabolizadas por la colinesterasa
plasmtica (Mivacurio)
Accin Intermedia (20-35 min) eliminadas en la bilis (Vecuronio).
Accin ms larga (> 35 min), eliminados por el rin
( Pancuronio, tubocurarina).



17
Cisatracurio, un estereoismero de
atracurio forma menos laudanosine.
Menos efectos secundarios. Ha
remplazado al Atracurio en el uso clnico.
18
El aclaramiento de Atracurio
adems del metabolismo
heptico involucra una rpida y
espontnea degradacin
(Hofmann elimination) para
formar laudanosine y otros
productos.
Altos niveles en sangre de laudanosine puede
causar convulsiones.






CUADRO 27-1 Propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas de los agentes
bloqueadores neuromusculares


1- Hidrlisis enzimtica y no enzimtica de los enlaces ster.

2-Butinilcolinesterasa (pseudocolinesterasa).


19
Frmacos Relajantes (bloqueadores)
NO Despolarizantes
Vecuronio y Rocuronio, de eliminacin biliar.



Estos relajantes musculares son ms usados
en la clnica que los esteroideos de accin
prolongada , (pancuronio, pipecuronio).
20
Frmacos Relajantes SI Despolarizantes

Predomina la accin de la colinesterasa
plasmtica para eliminar la succinilcolina.
Se metaboliza ms rpido que el
mivacurio- accin ms corta (slide 18).
El % inyectado EV que llega a la placa
motora es pequeo (por accin de la
colinesterasa plasmtica).
21
Los niveles de colinesterasa en
plasma influyen en la duracin de
la accin de la droga al
determinar la cantidad que llega
a la placa motora.
Succinilcolina, de accin
extremadamente corta (510
minutos).
Por rpida hidrlisis,
Butirilcolinesterasa (en
hgado)
Pseudocolinesterasa (en
plasma)
El bloqueo puede
prolongarse en pacientes
con variantes genticas de
colinesterasa plasmtica
que metabolizan muy
lentamente a la
succinilcolina.
22
Mecanismo de Accin
La despolarizacin inicial es acompaada de crispamiento y
fasciculaciones.
La tensin no puede ser mantenida en el msculo esqueltico sin
repolarizacin peridica y despolarizacin en la placa terminal.
Habr despolarizacin continua resultante en relajacin muscular
y parlisis.
23
La succinilcolina
acta como agonista
nicotnico y
despolariza la placa
terminal
neuromuscular.
(slide 25).

Mecanismo de Accin
Frmacos Relajantes NO Despolarizantes

Relajantes musculares no
despolarizantes, actan en el sitio
receptor nicotnico compitiendo con la
acetilcolina.

En dosis mayores, los frmacos no
despolarizantes pueden entrar en el
poro del canal de iones (slide 26)
para producir un bloqueo motor ms
intenso.

Esta accin debilita an ms la
transmisin neuromuscular y
disminuye la capacidad de los
inhibidores de la acetilcolinesterasa
(Ej. neostigmina, edrofonio,
piridostigmina) para antagonizar el
efecto de los relajantes musculares
no despolarizantes.
24
Toxicidad


2- Efectos autonmicos y liberacin de histamina:

Los ganglios autonmicos son estimulados por la succinilcolina y
bloqueados por la tubocurarina.
La succinilcolina activa los receptores muscarnicos cardiacos,
mientras el pancuronio es agente bloqueador moderado y causa
taquicardia.

La tubocurarina y el mivacurio son los ms propensos de estos
agentes a causar liberacin de histamina y en ligero grado
atracurio y succinilcolina.
Vecuronio y 3 nuevas drogas no despolarizantes (cisatracurio,
doxacurio, pipecuronio) no tienen efectos significativos sobre las
funciones autonmicas ni la liberacin de histamina. (Ver tabla del
slide 30)
25
1- Parlisis respiratoria: La accin de
dosis plenas de bloqueadores
neuromusculares lleva directamente
a la parlisis respiratoria. Si no se le
da VAM, se asfixia
26
Toxicidad
3- Efectos especficos de la
succinilcolina:- Dolor muscular
postoperatorio y puede ocurrir dao
muscular.
Hiper K-emia, especialmente en
ptes. Con dao medular espinal o
quemaduras o disfuncin de nervios
perifricos o distrofia muscular.

Regurgitaciones por aumento de la
presin gstrica debido a
fasciculaciones con posible
aspiracin de contenido gstrico.
27
Toxicidad
4- Interacciones: Anestsicos inhalados,
especialmente isoflurano, potencian fuertemente y
prolongan el bloqueo neuromuscular.
Una rara interaccin de la succinilcolina (y
posiblemente tubocurarina) y anestsicos
inhalados puede resultar en hipertermia maligna.
Un sntoma muy temprano de esta entidad que
pone en peligro la vida es trismo luego de usar el
bloqueador neuromuscular.
28
Los aminoglucsidos y
antiarrtmicos pueden
potenciar y prolongar la accin
relajante de los bloqueadores
neuromusculares en un menor
grado
Uso de Frmacos Bloqueadores Neuromusculares

Relajacin quirrgica
Muy importante-facilitar la ciruga intracavitaria.
Especialmente intrabdominal e intratorcica.

La intubacin TET
Relaja los msculos farngeos y larngeos, facilita
la laringoscopia y la colocacin del TET.
As se asegura una va respiratoria OK y evita
broncoaspiracin en anestesia general.

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Uso de Frmacos Bloqueadores Neuromusculares
Control de la ventilacin
En UCI ptes. crticos con VAM controlada por Insuf. Resp.
(Broncospasmo grave, neumona, EPOC). Reducen la
resistencia de la pared torcica (mejoran la compliance
torcica).

Tratamiento de las convulsiones
Frmacos bloqueantes neuromusculares (es decir, la
succinilcolina) en ocasiones se utiliza para atenuar las
manifestaciones perifricas (motoras) de las convulsiones
vinculadas con el estado epilptico o toxicidad del anestsico
local.
Elimina los efectos musculares de las convulsiones pero no
actan a nivel central.
No pasa la BHE.

30
Resumen del Uso de Frmacos Bloqueadores
Neuromusculares

Son frmacos coadyuvantes de la anestesia general que
pueden tener los siguientes usos:
1. Relajar msculos esquelticos con lo cual facilitan la
intubacin endotraqueal, ayudan a la VAM y mejoran las
condiciones quirrgicas.
2. Con su uso se disminuye la cantidad de agente anestsico
inhalado necesaria para un buen procedimiento.
3. Control y manejo del espasmo larngeo.
4. Coadyuvante en el manejo de estado epilptico, estado
asmtico, ttanos e hipertensin endocraneana.

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Espasmolticos

Ciertas enfermedades crnicas del SNC (parlisis cerebral, esclerosis
mltiple, AVE) con elevada actividad refleja anormal en las vas que
controlan al msculo esqueltico, el resultado es espasmo doloroso.
El control de los esfnteres anal y vesical estn afectados en la mayora
de los casos y pueden requerir drogas autonmicas para su manejo.
En otras cirucunstancias una lesin aguda o inflamacin de los
msculos lleva a espasmo y dolor. Tal espasmo temporal puede ser
reducido con medicamentos apropiados.

32
La meta del Tx
espasmoltico es reducir
el tono muscular
esqueltico aumentado
sin reduccin de la
fuerza.
Reducir el espasmo
reduce el dolor y mejora
la movilidad.
Frmacos para el Espasmo
Crnico
Trabajan en el SNC o en el msculo esqueltico, no en la placa
neuromuscular.
1. Diazepn (benzodiazepina)
2. Baclofeno (agonista GABA)
3. Tizanidina (congnere de la clonidina)
4. Dantroleno (agente que acta en el retculo sarcoplsmico del
msculo esqueltico)
5. Toxina botulnica inyectada en msculos especficos puede reducir
el dolor causado por espasmo severo y en la espasticidad de la
parlisis cerebral.
6. Gabapentin (anticonvulsivante-efectivo espasmoltio en la EM)

Usualmente se usan va oral
33
Mecanismo de Accin
Diversos mecanismos:
3 drogas actan en el cordn espinal:
Diazepn facilita la inhibicin presinptica mediada por GABA
Baclofn agonista GABA causando hiperpolarizacin de la
membrana va aumento de la conductancia del K+, accin que
disminuye la liberacin de neurotransmisores excitatorios
incluyendo la sustancia P.
Tizanidina un imidazol relacionado con la clonidina con importante
actividad -agonista, refuerza la inhibicin pre y post sinptica del
cordn medular.
LAS 3 REDUCEN LA SALIDA TNICA DE LA MOTONEURONA ESPINAL
PRIMARIA. 34













35
Dantroleno
Acta en la clula del msculo esqueltico.
Reduce la liberacin de Ca++(activador) desde el retculo
sarcoplsmico va interaccin con el receptor ryanodine (RyR).
Msculo liso y cardiaco son mnimamente deprimidos.
Tx de la hipertermia maligna, uso EV (liberacin masiva de
Ca++ del retculo sarcoplsmico de msculos esquelticos-
desencadenada por uso de succinilcolina o tubocurarina)
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Toxicidad
Diazepn: Sedacin aunque no tanta como otros
sedativos o hipnticos que inducen relajacin
muscular equivalente.
Baclofen: Menos sedacin que Diazepn.
Dantroleno: Debilidad muscular marcada pero
menos sedacin que los 2 anteriores.
Tizanidina: Sueo e hipotensin
37
Frmacos para Espasmo
Agudo
La mayora son sedantes o trabajan en el tallo
cerebral.
Ciclobenzaprina, se cree acta en el tallo cerebral,
posiblemente al interferir en reflejos polisinpticos
que mantienen el tono muscular esqueltico.
Marcados efectos sedativos y antimuscarnicos.
Confusin y alucinaciones visuales en algunos ptes.
tiles para espasmo agudo.
No tiles para espasmo de parlisis cerebral o
trauma del cordn espinal.
38
39
Frmacos Usados para Tratar Espasmo
Muscular Agudo Local

Muchos medicamentos menos estudiados, que actan centralmente (Ej.
carisoprodol, clorfenesina, clorzoxazona, ciclobenzaprina, metaxalone,
metocarbamol, y orfenadrina) son promovidas para el alivio del espasmo
muscular agudo causado por trauma de tejido local o tensiones musculares.
Se ha sugerido que actan primariamente en el tallo cerebral.
Ciclobenzaprina es el prototipo del grupo. Su estructura se parece a los ATC
y produce efectos secundarios antimuscarnicos.
Inefectiva en tratar el espasmo muscular por parlisis cerebral o
traumatismo raquimedular.
Por su fuerte efecto antimuscarnico puede causar sedacin significativa,
confusin y alucinaciones visuales.
Dosis por lesin aguda de espasmo muscular, 2040 mg/d PO dividida.

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Key Drugs
Subclase Prototipos Otros agentes
significativos
Bloqueadores
Neuromusculares no
despolarizantes
Eliminacin renal de
larga duracin
Eliminacin heptica,
duracin intermedia
Espontanea o plasma
colinesterasa,
intermedia a corta
duracin
Tubocurarina
Vecuronio
Atracurio
Pancuronio
Rocuronio
Mivacurio
Bloqueadores
despolarizantes
Succinilcolina
Drogas espasmolticas Diazepn, Baclofn,
ciclobenzaprina,
dantroleno, tizanidina,
toxina botulnica
41
42
43
Resumen de Frmacos Disponibles
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Bibliografa
Katzung, Farmacologa Bsica y Clnica, 11 Ed., Cap. 27,2009
http://telesalud.ucaldas.edu.co/telesalud/facultad/Luz%20Ma
ria/RELAJANTES%20NEUROMUSCULARES.pdf (No trae fecha
de edicin pero es evidente que no est desactualizado)






Nota: Succinilcolina (Anectine)

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