Está en la página 1de 215

Libros de Cátedra

Farmacodinamia general
e interacciones medicamentosas
Mecanismos de acción de fármacos
y metodologías de estudio experimental

Alicia E. Consolini y María Inés Ragone (coordinadores)

FACULTAD DE
CIENCIAS EXACTAS
FARMACODINAMIA GENERAL
E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

MECANISMOS DE ACCIÓN DE FÁRMACOS Y METODOLOGÍAS


DE ESTUDIO EXPERIMENTAL

Alicia E. Consolini
María Inés Ragone
(coordinadores)

Facultad de Ciencias Exactas


A todas las promociones de alumnos que inspiraron este libro,
y a las que a futuro esperamos disfruten de la Farmacología al leerlo
Agradecimientos

A los ex alumnos de la cátedra, ya Farmacéuticos, María Lara Lazarte, Lucía Clavellino y


Matías Bayley, que tan alegremente han colaborado haciendo las ilustraciones de este libro,
con entusiasmo y buen humor.
A los profesores de otras cátedras, a quienes invitamos a escribir sus respectivos capítulos
basados en su enorme experiencia, y que aceptaron con gusto y gran dedicación.
Cuando creíamos que teníamos todas las respuestas, de pronto,
cambiaron todas las preguntas.
MARIO BENEDETTI
Índice

Presentación y generalidades ________________________________________________ 8


Alicia E. Consolini

Capítulo 1
Farmacodinamia del músculo esquelético ________________________________________ 14
María I. Ragone y Alicia E. Consolini

Capítulo 2
Farmacodinamia cardíaca ____________________________________________________ 35
Alicia E. Consolini, R. Gisel Díaz y María I. Ragone

Capítulo 3
Farmacodinamia del músculo liso en general y gastrointestinal _______________________ 64
Alicia E. Consolini y Germán A. Colareda

Capítulo 4
Farmacodinamia del músculo liso genitourinario y respiratorio ________________________ 86
Germán A. Colareda y Alicia E. Consolini

Capítulo 5
Farmacodinamia del músculo liso vascular ______________________________________ 103
Pedro Martín

Capítulo 6
Interacción fármaco-receptor y farmacodinamia cuantitativa ________________________ 113
Alicia E. Consolini

Capítulo 7
Psicofarmacología: farmacodinamia y modelos experimentales ______________________ 141
Silvia Wikinski

Capítulo 8
Evaluación de la seguridad de productos farmacéuticos y biofarmacéuticos ____________ 164
Pablo Quiroga
Capítulo 9
Interacciones medicamentosas _______________________________________________ 182
Alicia E. Consolini y María I. Ragone

Los autores _____________________________________________________________ 212


Presentación y generalidades
Alicia E. Consolini

¿De qué sirve un libro si no tiene dibujos?


LEWIS CARROLL, Alicia en el pais de las maravillas

La enseñanza de la Farmacología nos ha apasionado desde nuestros primeros pasos como


Farmacéuticos, y como educadores hemos tratado de compendiar toda nuestra experiencia de
estudio e investigación para facilitar la comprensión de la Farmacodinamia. Durante varias
generaciones de alumnos hemos notado que el aprendizaje de los primeros capítulos de la
Farmacología, y especialmente el campo experimental, han sido difíciles. En el diagnóstico de
esta dificultad encontramos que esos temas no están fácilmente compendiados en capítulos
enteros en los libros de texto de Farmacología, ya que la Farmacodinamia suele repartirse en
los diversos temas como un prólogo a la Terapéutica. Otro problema suele ser el de la integra-
ción de conceptos fisiológicos, fisiopatológicos y farmacológicos necesaria para la resolución
de situaciones experimentales. Y particularmente encontramos la dificultad en llevar los con-
ceptos al terreno experimental: al alumno le cuesta imaginar cómo se observará un determina-
do efecto en un tejido o sistema aislado. En general, los libros de texto describen efectos y
mecanismos pero muestran pocos esquemas y escasísimos registros experimentales. Tradi-
cionalmente, el alumno recibe esos conceptos y explicaciones por transmisión oral de los do-
centes en las clases teóricas, los talleres o los trabajos prácticos, con las consiguientes dificul-
tades de comprensión, relectura y fijación, por lo cual compendiarlos en este libro facilitará el
proceso de aprendizaje.
Y recordemos que la Farmacología experimental es un campo importante de incumbencia
del Farmacéutico y del Bioquímico en tanto trabaje en ámbitos de desarrollo de nuevos fárma-
cos o de control biológico de fármacos de síntesis o fitoterapéuticos, o requiera evaluar la posi-
ble toxicidad de los mismos.
Este libro aúna la experiencia docente y de investigación de los autores, que además de en-
señar Farmacología ejercemos tareas de tiempo completo en distintos ámbitos de aplicación,
como son tres diversos laboratorios de investigación de la Facultad de Ciencias Exactas de
UNLP, dos centros de investigación de las facultades de Medicina de la UBA y de UNLP res-
pectivamente, la pertenencia al CONICET y un sector de Farmacología y Toxicología de la
industria farmacéutica. Aspiramos a que nuestra experiencia asista al alumno en la construc-
ción de los primeros conceptos farmacológicos, y en la interpretación o realización de experi-

8
mentos básicos de laboratorio. En este sentido, en la cátedra venimos observando que el pro-
ceso de adquisición de los conceptos farmacológicos es algo así como el aprendizaje de la
lectura en un niño: al inicio hay gran dificultad en articular los diversos conceptos estudiados
separadamente, hasta que se hace una repentina integración de los mismos y se empieza a
pensarlos, a trabajarlos, a interpretar algunos resultados experimentales, a hipotetizar otros, y a
generar protocolos de evaluación de efectos y mecanismos. Creemos que estos capítulos ayu-
darán a adquirir estos hábitos junto a la discusión oral en talleres y trabajos prácticos, con el
último objetivo de que la Farmacología sea una asignatura adquirible en modo más razonado
que memorístico, y que inspire al futuro profesional a ahondar el conocimiento farmacológico
mediante la participación en equipos multidisciplinarios para el estudio preclínico de nuevos
fármacos en la investigación, la industria o en organismos estatales de investigación y control
farmacológico y toxicológico.
En el último capítulo, este libro brindará nuestra experiencia en la compilación y compren-
sión de mecanismos que originan interacciones medicamentosas, tema en el que hemos dado
varios cursos de posgrado, y que representa otra dificultad al alumno. Esto es debido a que las
mismas se citan en diversos capítulos de los libros de texto y no siempre se describe claramen-
te el origen y significación clínica de los mismos. El futuro profesional participará del equipo de
salud que evalúa estudios clínicos junto al médico, en los cuales pueden aparecer o evaluarse
las interacciones medicamentosas. Además, deberá detectar o prevenir interacciones medica-
mentosas durante el seguimiento farmacoterapéutico de sus pacientes o en el consejo en la
dispensa de un medicamento.
En conclusión, esperamos que este libro brinde conceptos e información que faciliten el
aprendizaje de la Farmacología general y experimental al alumno, y que este conocimiento lo
acompañe en su futuro profesional como herramienta de consulta.

Farmacología experimental

La farmacología es la rama de las ciencias naturales que estudia la acción de ciertas sus-
tancias químicas llamadas fármacos o drogas sobre las entidades biológicas, especialmente si
se emplean con fines medicinales de uso humano o animal.
Históricamente, la Farmacología ha sido madre de otras ciencias biológicas, porque el hom-
bre ha utilizado productos naturales con fines mágicos y médicos desde sus orígenes. Las pro-
piedades benéficas o tóxicas de esos productos naturales, generalmente de plantas, se divul-
garon oralmente aún antes de conocer el origen fisiopatológico del problema de salud tratado,
o la estructura química del producto natural activo.
En todos los libros de texto podremos leer acerca de las varias ramas en las que se divide
esta gran ciencia. Sin embargo, en este libro brindaremos fundamentalmente algunos concep-
tos aplicados a la Farmacología Experimental y a la comprensión del origen de las interaccio-
nes medicamentosas. Por lo cual, aparecerán conceptos básicos sobre:

9
Farmacodinamia: estudia los efectos y mecanismos de acción de los fármacos sobre los
tejidos, órganos y sistemas, empleando metodologías experimentales de índole funcional, bio-
física, bioquímica o molecular. Permite cuantificar la acción para poder comparar varios fárma-
cos entre sí, y predecir efectos.
Farmacocinética: estudia los procesos por los cuales pasa un fármaco después de su ad-
ministración al organismo (absorción, distribución, metabolismo y excreción) y es clave en la
determinación de efectos terapéuticos o tóxicos.
Toxicología: estudia la toxicidad de las sustancias o productos químicos en general. La to-
xicología farmacéutica estudia la seguridad de los medicamentos, mediante pruebas preclíni-
cas y reportes de reacciones adversas clínicas.

Nuestro libro tiene la intención de ser un complemento al estudio de la Farmacología aplica-


da a la Terapéutica que se aborda en la mayoría de los libros de texto. Por lo tanto, los temas
se restringen a aquellos en los cuales queremos ahondar en fundamentos, evidencias experi-
mentales y razonamiento. Esto redunda en que trataremos pocos temas en relación a los que
se pueden encontrar en un libro de texto de Farmacología, pero en ellos volcaremos nuestra
experiencia de trabajo docente y científico.

Como muchos términos serán empleados para referirnos a los compuestos con actividad
farmacológica, es bueno establecer las definiciones en este inicio del libro, que se describen
a continuación.

Conceptos de droga, fármaco y medicamento

Los conceptos de droga y fármaco pueden confundirse, especialmente cuando se lee una
bibliografía en inglés, ya que citan indistintamente el término “drug”. Pero en los países de ha-
bla hispana, diferenciamos a los tres términos, y para la definición podemos referirnos a las
va
brindadas en nuestra Farmacopea Nacional Argentina, 8 Edición, que se refiere a:
“Principio activo o Droga farmacéutica: toda sustancia química o mezcla de sustancias
relacionadas, de origen natural o sintético, que poseyendo un efecto farmacológico específico,
se emplea en medicina humana.”

“Medicamento: toda preparación o producto farmacéutico empleado para la prevención,


diagnóstico y/o tratamiento de una enfermedad o estado patológico, o para modificar sistemas
fisiológicos en beneficio de la persona a quien se le administra.”

En nuestro texto, emplearemos el término “fármaco” como sinónimo de principio activo o


droga farmacéutica.

10
En cuanto al término “droga” se deriva del término “Droga farmacéutica”, pero se refiere a
un compuesto con idénticas propiedades de origen a las definidas pero que no tiene necesa-
riamente aplicación en medicina humana. Utilizaremos este término en el estudio farmacológico
de “nuevas drogas”, ya que si están en etapa de estudios experimentales preclínicos aún no
fueron aprobadas para uso humano. También se emplea el término droga para las sustancias
que solo se usan experimentalmente como herramienta farmacológica para determinar meca-
nismos de acción, pero no tienen aplicación clínica.

El concepto de receptor y de afinidad

Algunas drogas o fármacos pueden causar alteraciones en el organismo actuando inespecí-


ficamente. Por ejemplo, los anestésicos generales se incorporan a la membrana plasmática y
causan un cambio fisicoquímico inespecífico que altera a las proteínas integradas que compo-
nen a varios canales iónicos.
Pero la mayor parte de los fármacos causan cambios altamente específicos en el organis-
mo, por interactuar con ciertas partes de la célula por los cuales tienen afinidad, llamados re-
ceptores. El efecto depende de que la droga posea una estructura molecular con ciertos gru-
pos químicos que interaccionan con el receptor, cuando se administran en dosis relativamente
bajas (terapéuticas). Algunas sustancias son efectivas aun cuando son administradas en dosis
de microgramos por kilogramo de peso total. Solo una pequeña fracción de moléculas del or-
ganismo participa en la interacción con las moléculas de un fármaco o una droga, con una es-
pecial afinidad. Los receptores están constituidos por macromoléculas de las células (o parte
de ellas), generalmente las glicoproteínas de la membrana plasmática, proteínas integradas
con varios dominios transmembrana. Algunos pueden interactuar internamente con otras pro-
teínas efectoras de una cascada de transducción que incluyen una o más enzimas (receptores
metabotrópicos y receptores autocatalíticos). Otros receptores están contenidos en una
subunidad de un canal iónico, al cual activan (receptores ionotrópicos). Otro grupo de recepto-
res está en proteínas citosólicas que facilitan el movimiento del fármaco (u hormona) al interior
del núcleo y su interacción con los ácidos nucleicos (receptores nucleares). Todos los recepto-
res interactúan generalmente en forma reversible con moléculas de drogas con cierta similitud
estructural (relación estructura-actividad) lo cual les da cierta selectividad.
Las interacciones droga-receptor son determinantes para la mayor parte de las drogas en
uso, y se considera que la afinidad hacia los receptores es la primera condición para la activi-
dad. Como resultado de la interacción se produce un cambio conformacional en el receptor,
que se traduce en un efecto observable. Es muy probable que las moléculas de una droga es-
pecífica tengan afinidad por otras estructuras del organismo a las que al unirse no producen
ningún tipo de efecto. Estas estructuras son denominadas “receptores silenciosos”.

11
Actividad intrínseca. Agonistas y antagonistas

La dependencia de la actividad de drogas con la afinidad resulta obvia, pero ¿es el único
factor que determina la actividad? Este punto puede ilustrarse con los siguientes juegos de
experiencias realizados con histamina y otros análogos:
Un efecto bien conocido de la histamina es que puede provocar una contracción de las fi-
bras musculares lisas del intestino. Esto puede demostrarse con el preparado de íleon de co-
bayo “in vitro”, en un medio nutriente apropiado. Si se agrega una concentración adecuada de
histamina al medio, el preparado aislado reacciona con un cierto grado de contracción (supon-
gamos que en un grado inferior a la contracción máxima). Entonces la histamina, se considera
un agonista de esos receptores, que se denominaron H1. Un agonista es un compuesto que
puede activar una vía fisiológica que conduce a un efecto. En el caso de que el tejido sea un
músculo, el efecto podría ser de contracción o de relajación, por ejemplo histamina y acetilcoli-
na son agonistas respectivamente en receptores H1 y M3 que provocan contracción en el intes-
tino,, mientras adrenalina es un agonista de receptores β2 que causan relajación.
En el experimento mencionado, luego el tejido se lava varias veces con el objetivo de remo-
ver la histamina, hasta observar la relajación del músculo. A continuación, el compuesto 3-(β-
aminoetil)-pirazol, un análogo de la histamina, se agrega en la misma concentración molar de
la histamina del primer experimento, pero no se observa contracción. Si ahora se añade la do-
sis original de histamina, sin remover el análogo, la contracción resultante es idéntica a la pri-
mera obtenida con histamina sola. Una explicación de este resultado, es que este análogo no
tiene afinidad por el receptor de la histamina en el órgano como resultado de la pequeña dife-
rencia estructural.
Ahora el experimento se repite con otro derivado de histamina: el compuesto difenhidrami-
na, y nuevamente no se obtiene respuesta en contracciones equimolares a las de histamina.
Pero si se agrega la concentración original de histamina en su presencia, se reduce considera-
blemente el efecto del agonista histamina. Solo si altas concentraciones de histamina se agre-
gan, se alcanzará el grado original de contracción. Claramente este compuesto se opone a la
acción de la histamina, interpretando que deja una cierta fracción de los receptores no disponi-
ble para la interacción con histamina. En este caso, el compuesto tiene afinidad por el receptor,
impidiendo que se una la histamina, pero no puede producir efecto por sí solo. Por ello es con-
siderado un antagonista, y dado que su efecto puede ser revertido por más altas concentra-
ciones del agonista, es definido como un antagonista competitivo del receptor H1.
Evidentemente el antagonista difiere de la histamina en un factor distinto de la afinidad. Es
capaz de interactuar con los receptores pero esa interacción no es efectiva en la producción de
la contracción muscular. La propiedad por la cual un agonista genera efecto se denomina acti-
vidad o eficacia intrínseca.
De estas experiencias surgen conceptos importantes: entre las drogas con afinidad hacia un
receptor, existen sustancia con capacidad para provocar un cambio conformacional en el re-
ceptor que conduce a un efecto observable denominado actividad intrínseca o eficacia (son

12
agonistas), y otras que carecen de esta capacidad pero conservan la afinidad por el receptor
(son antagonistas).
Un antagonista (droga sin actividad intrínseca pero con afinidad por los receptores de un
cierto agonista) no muestra efectos en un órgano aislado, pero puede mostrar efectos en el
organismo. En condiciones fisiológicas, muchos sistemas receptor-efector son activados como
resultado de la presencia de un agonista endógeno (el sistema receptor-efector es el conjunto
completo de receptores de un tipo, más la cadena de eventos celulares que conducen a un
efecto). Si administramos un fármaco que bloquea el efecto de ese agonista endógeno se alte-
rará la respuesta de este. Por ejemplo si administramos un colirio con atropina en un ojo, la
pupila se dilata por bloqueo de los receptores de la acetilcolina secretada por las fibras para-
simpáticas que normalmente contraen el músculo circular de la pupila. La atropina es un anta-
gonista competitivo porque se opone a la acción agonística de la acetilcolina con afinidad por el
mismo receptor y sin actividad intrínseca.
En los capítulos siguientes exploraremos los mecanismos intracelulares de agonistas y an-
tagonistas con acción en los diferentes tipos de músculos, por constituir sistemas básicos de
estudio de acción de fármacos. En un capítulo sucesivo retomaremos estos conceptos para
analizar la Farmacología cuantitativa.
En los siguientes capítulos estudiaremos los principios de las pruebas “in vivo” en animales
de laboratorio para caracterizar efectos en el sistema nervioso central de los fármacos. Des-
pués ahondaremos en los fundamentos de los estudios de bioseguridad de un fármaco a reali-
zar cuando es un posible candidato al uso terapéutico.
Finalmente, comprenderemos el origen farmacocinético y farmacodinámico de las inter-
acciones que se producen entre dos o más medicamentos que pueda estar tomando un
paciente, para aprender a reconocerlos y prevenirlos en nuestra tarea como integrantes del
equipo de Salud.
Solo queda desearles que este Libro de Cátedra les resulte ameno y clarificador de las du-
das y preguntas que suelen surgir al iniciar el estudio de la Farmacología.

Referencias

Anmat-Iname (2007). Farmacopea Argentina. 8ª Edición. Buenos Aires: Comisión permanente


de Farmacopea.
Kenakin, T.P. (1984). “The classification of drugs and drug receptors in isolated tissues”. En
Pharmacological Reviews, 36(3), (pp. 165-222).
Velazquez (2008). Farmacología básica y clínica. 18ª Edición. Madrid: Editorial Médica Pan-
americana.

13
CAPITULO 1
Farmacodinamia del músculo esquelético
María Inés Ragone y Alicia Elvira Consolini

Aprender es como remar contra la corriente:


en cuanto se deja, se retrocede
EDWARD BENJAMIN BRITTEN

La contracción del músculo esquelético es la resultante de un complejo mecanismo fisiológi-


co en el que se distinguen las siguientes etapas:

Transmisión neuromuscular

El control sobre el tono del músculo esquelético por parte del sistema nervioso periférico se
logra principalmente a través de las actividades de los nervios somáticos. La influencia que
controla a los nervios somáticos es la corteza motora a través del tracto piramidal hasta la neu-
rona motora inferior (α-motoneurona) constituyendo esto la vía neuronal final que llega al
músculo. Cada neurona motora atraviesa sin interrupción el cuerpo ventral de la médula espi-
nal como un gran axón mielinizado. Cuando el nervio se acerca a las fibras musculares, se
desdobla en varias ramas para ponerse en contacto con el músculo e inervar muchas fibras
musculares individualmente. Estas terminaciones nerviosas, donde se encuentra la acetilcolina
(Ach) almacenada en vesículas forman una unidad funcional conocida como unión neuromus-
cular, unión mioneural o placa motora terminal (Figura 1) La unión neuromuscular es una uni-
dad especializada para transmitir y recibir señales químicas tanto del lado del nervio como del
lado del músculo esquelético (Sanes y col., 2001). La neurona motora pierde su mielina y se
subdivide hacia su extremo en muchos botones pre sinápticos para culminar sobre la superficie
de la fibra de músculo. Esta terminal sináptica, cubierta por células de Schwann, tiene vesícu-
las arracimadas que contienen neurotransmisor (Ach) congregadas sobre los espesamientos
de la membrana hacia su lado sináptico, mientras que el micro-túbulos, mitocondrias, y otras
estructuras de apoyo, son localizados hacia el lado distal (Cohen-Cory S, 2002). Existen al
menos dos “pools” de vesículas que liberan Ach: uno fácilmente liberable y otro que actúa co-
mo fondo de la reserva. El primero está formado por vesículas un poco más pequeñas y son

14
las que limitan una zona muy cerca de la membrana del nervio conocida como “zona activa”.
Estas vesículas son las que liberan neurotransmisor hacia la hendidura sináptica cuando llega
el potencial de acción (Sudhorf TC, 2006; Lang & Jahn, 2008).
La superficie de músculo es un área acanalada y densa formada por pliegues que contienen
receptores de acetilcolina. Enzimas como acetilcolinesterasa (AchE) y otras proteínas incluidas
glicoproteínas necesarias para la estabilidad de la unión neuromuscular se encuentran presen-
tes en las hendiduras sináptica.

Figura 1: Esquema de la estructura de la unión neuromuscular.


Ach: actilcolina; AchE: acetilcolinesterasa; Nm: receptor nicotínico muscular; RS: retículo sarcoplásmi-
+2
co; SERCA: Ca ATPasa del RS; RyR: receptor de rianodina; DHPR: receptor de dihidropiridinas

Cuando una despolarización, en forma de potencial de acción nervioso (PA) llega a la termi-
2+
nal nerviosa, los canales de Ca dependientes de voltaje que hay en ella se activan y permiten
2+ 2+
la entrada de Ca en el interior del botón sináptico. Esta entrada de Ca produce un aumento
2+
de la [Ca ] intracelular y como consecuencia de esto varios cientos de vesículas que contienen
Ach se aproximan y se fusionan a la membrana, produciéndose así la liberación sincrónica de
neurotransmisor hacia la hendidura sináptica (mecanismo de exocitosis). Bajo condiciones de
reposo (la ausencia de un potencial de acción de nervio en el terminal de nervio distal), existen
pequeños potenciales espontáneos de placa terminal conocidos con el nombre de potenciales
miniatura que pueden ser registrados en el lado postsinápticos de la unión neuromuscular.
Estos potenciales son el resultado de la liberación de un pequeño número de vesículas que
contienen Ach (Cohen-Cory S, 2002).

15
Existen sustancias tales como algunas toxinas bacterianas que interfieren en el mecanismo
de exocitosis antes descripto. Las toxinas producidas por especies como el Clostridium que
incluyen la toxina botulínica y la tetánica, bloquean la exocitosis de las vesículas de Ach (Tur-
ton y col., 2002). Esta acción trae como consecuencia debilidad muscular o parálisis del mismo
dependiendo la dosis utilizada. La toxina botulínica es usada terapéuticamente para tratar la
espasticidad en varias enfermedades neurológicas y quirúrgicas, para reducir la sudación ex-
cesiva, y en la industria cosmética para corregir arrugas (Schurch B, 2004; Lowe, 2007).
Una vez que la Ach es liberada desde la terminal nerviosa al espacio sináptico, este
neurotransmisor se une con el receptor nicotínico en la membrana postsináptica despolari-
zándola y generando un potencial de acción en la fibra muscular. La propagación del po-
tencial de acción a lo largo de la membrana postsináptica a conduce a la liberación de cal-
cio dentro del músculo.
Este receptor postsináptico, al cual se une Ach, recibe el nombre de acetilcolínico nicotínico
porque es estimulado tanto por la acetilcolina (neurotransmisor) como por la nicotina (alcaloide)
y pertenece a una familia de conductos iónicos controlados por ligando. Existen diversos subti-
pos de dichos receptores tanto en la unión neuromuscular (receptor nicotínico muscular) como
en los ganglios (receptor nicotínico ganglionar o neuronal). El tipo muscular es el que se en-
cuentra en el músculo estriado de vertebrados mediando la transmisión neuromuscular mien-
tras que los ganglionares se encuentran en los ganglios y en el SNC.
Los receptores nicotínicos son canales iónicos pentámericos con compuerta de ligando, la
combinación de dos moléculas de ACh con estos receptores al nivel de la superficie externa de
la membrana postsináptica induce un incremento notable inmediato en la permeabilidad celular
+ 2+
al Na y Ca . Al activar la ACh al receptor, se abre su canal intrínseco durante cerca de 1 ms;
+
durante este intervalo atraviesan el canal cerca de 50.000 iones de Na (Figura 2). El proceso
de apertura de canales es la base para el potencial despolarizante dentro de la placa motora,
que desencadena el potencial de acción muscular. Este último, a su vez, produce contracción.

En particular existen dos tipos de receptores nicotínicos musculares: el fetal α1β1 δ y el adulto
α1β1εδ y ambos requieren dos moléculas de Ach para su activación. (Goldman y col., 1988)

α α
2 Ach
β β
ʆ ʆ
α α

Estado cerrado Estado abierto

Figura 2: Esquema del receptor nicotínico muscular en estado cerrado y en estado abierto

16
Para que la Ach actúe como neurotransmisor en el sistema motor y en otras sinapsis neuro-
nales, debe ser eliminada o inactivada dentro de los límites cronológicos impuestos por las
características de respuesta de la sinapsis. En la unión neuromuscular se necesita la elimina-
ción inmediata para evitar la difusión lateral y la activación seriada de receptores vecinos. El
exceso de Ach es rápidamente inactivado por hidrólisis por la AchE (acetilcolinesterasa) que se
encuentra en la superficie de la membrana postsináptica El tiempo necesario para la hidrólisis
de la acetilcolina en la unión neuromuscular es menor de 1 ms. (Sanes & Lichtman, 1999).

Acoplamiento excito-contráctil

Se denomina acoplamiento excito-contráctil al proceso por el cual la despolarización del


+
músculo inicia la contracción. El potencial de acción se transmite por corrientes de Na en sen-
tido transverso a todas las miofibrillas a través del sistema T. Este sistema de túbulos depen-
diente de la membrana celular toma contacto con la membrana del retículo sarcoplásmico (RS)
formando una triada originado por el sarcolemma, y dos cisternas del RS. Recientemente, se
ha encontrado que la interacción directa entre dos proteínas: una trasmembrana localizada
sobre la parte longitudinal del RS (Ank1) y otra miofibrilar (obscurita) causan los contactos mo-
leculares que tienden a estabilizar las estructuras tubulares del RS a lo largo de las miofibrillas
en el músculo esquelético (Barone y col., 2015).
2+
Cuando la despolarización llega al RS se produce la liberación de Ca . El acoplamiento ex-
cito contráctil en el músculo esquelético de vertebrados ocurre por un mecanismo mediado por
una interacción proteína – proteína entre el receptor de rianodina (RyR1) del RS con el receptor
de dihidropiridina (DHPR). El DHPR actúa como un sensor de voltaje capaz de cambiar su
conformación con los cambios de voltajes que ocurren en el túbulo transverso o túbulos T y de
esta manera activar al RyR1 presente en el RS a través de una interacción directa que tiene
+2
como consecuencia final la liberación de Ca intracelular. En cambio el RyR es un canal de
+2 +2
Ca de alta conductancia, siendo el responsable de la liberación de Ca que activa la contrac-
ción muscular en todas las fibras de músculo estriado.
La interacción entre DHPR y RyR está estabilizada por una serie de proteínas y juega un rol
fundamental en acoplamiento excito contráctil en el músculo esquelético. El DHPR interacciona
con el RYR por medio de la unión de al menos una de sus regiones citoplasmáticas con el
2+
músculo permitiendo así la liberación de Ca . Esta interacción puede ser modificada por la
fosforilación del DHPR mediada por proteínas quinasas dependientes de AMPc (Meissner &
Lu, 1995) (Figura 3).

17
Figura 3: Esquema de la interacción DHPR- RyR. Adaptado de Meissner & Lu, 1995

2+ 2+
En una etapa posterior, la liberación de Ca es amplificada por liberación de Ca del RS,
este proceso esta mediado por activación de canales que no están unidos a los de DHPR. El
2+
Ca es el activador final del proceso que vincula la excitación de la membrana con el comienzo
2+
de la contracción muscular. El músculo esquelético depende exclusivamente del Ca intracelu-
lar para contraerse.
2+
En un nivel de reposo de [Ca ]i la tropomiosina bloquea estéricamente el sitio activo de
2+
la actina, y en consecuencia, la adherencia de la cabeza de miosina. Cuando el Ca se
2+
eleva, se une a la troponina C (TnC). La interacción del Ca con la troponina C suspende
la inhibición que la troponina I y la tropomiosina ejercen sobre la interacción actina-miosina,
lo que permite que la tropomiosina se desplace del sitio activo de la actina que rápidamen-
te se une a las cabezas de miosina iniciándose la contracción muscular por hidrólisis del
ATP (Lamb GD, 2000). El ATP es hidrolizado a ADP y compuestos de fosfato inorgánico de
alta energía (Pi) quedando estos productos de hidrolisis ligados al sitio activo de la miosi-
na. Consecuentemente el paso crítico para el acoplamiento excito contráctil es la genera-
ción de fuerza por la unión de la cabeza de miosina al filamento de actina formando lo que
se conoce con el nombre de “cross-bridge” .Esta reacción exotérmica brinda energía para
la formación de un ángulo en la cabeza de miosina que desencadena el corrimiento acto-

18
miosínico. El proceso es totalmente reversible en condiciones de producción de ATP; éste
ATP reemplaza al ADP remanente para iniciar otro ciclo de acortamiento actomiosínico. La
figura 4 resume de forma esquemática las etapas descriptas anteriormente.

Figura 4: Representación esquemática del acoplamiento excito- contráctil.

2+
Por el aumento de la [Ca ]i se produce también la unión de éste a las CaATPasas del
retículo sarcoplásmico, iniciándose la recaptación, la cual predomina por sobre la liberación
2+
de Ca durante la repolarización. En consecuencia, se desencadena la relajación muscular
2+ 2+
ya que desciende el nivel de Ca en los rniofilamentos y el Ca se disocia de sus sitios de
2+
fijación sobre la troponina. La tasa de remoción de Ca citoplásmico es, aproximadamente,
de 50 µmoles/ms y es amortiguado inicialmente por proteínas solubles citoplásmicas como
2+
la parvalbúmina y, finalmente, recapturado por la ATPasa de Ca del retículo sarcoplásmi-
co (SERCA) (Yu & Catterall, 2003). La parvalbúmina es una proteína monomérica de 12
2+ 2+
kDa, que une Ca y Mg con alta afinidad y tiene un papel importante en la relajación de
2+
los músculos rápidos. Mientras que las proteínas citosólicas manejan el Ca de manera
2+
transitoria con una cinética rápida, la SERCA retorna el Ca a su interior con una cinética
más lenta. (Lamb GD, 2000).
Experimentos realizados en microsomas del RS de músculo esquelético muestran que el
derivado benzotiazinico: CGP-37157 usado comúnmente para bloquear el intercambiador
+ 2+
Na /Ca mitocondrial inhibe la actividad de la SERCA con una CE50=9.9 M y activa los cana-
les de RyR con una CE50=12.0 M. (Neumann y col., 2011).

19
Drogas que actúan en el músculo esquelético

a) Drogas con acción agonista nicotínica muscular

Los estimulantes de los receptores de Ach comprenden a un grupo numeroso de fármacos


que la imitan. Los efectos de la Ach cubren una amplia variedad de actividades dependiendo
del tipo de receptor activado: muscarínico o nicotínico. Los análogos de Ach pueden dividirse
en dos grandes grupos: 1) esteres sintéticos y 2) alcaloides colinomiméticos naturales.
Dentro del primer grupo, la metacolina (éster de colina) se diferencia de la Ach por su ac-
ción más duradera y selectiva. Esta acción más prolongada es debido a la resistencia a la hi-
drólisis por las colinesterasas que le confiere el grupo metilo adicional. Si bien posee predomi-
nio de acciones muscarinicas también posee acciones nicotínicas leves.
Por su parte el carbacol y el betanecol, ésteres de carbamoilo no sustituidos de Ach, son
totalmente resistentes a la hidrólisis por las colinesterasas. Mientras que el betanecol posee
predominantemente acciones muscarínicas, el carbacol conserva importante actividad nicotíni-
ca además de muscarínicas.
Los tres alcaloides naturales principales de este grupo: pilocarpina, muscarina y arecolina,
tienen los mismos sitios principales de acción que los ésteres de colina que se han descripto.
Sin embargo solo la arecolina actúa también al nivel de los receptores nicotínicos.
En la figura 5 se muestran los registros fuerza de contracción obtenidos en laboratorio en
recto abdominal de batracio aislado mediante el agregado de dos agonistas nicotínicos muscu-
lares, observándose una contracción lenta y sostenida característica de este músculo.

Carbacol 1000 ug/ml

ACh 200 ug/ml

Figura 5: Registro de fuerza de contracción vs tiempo obtenidos por el agregado de Ach


(izquierda) y carbacol (derecha) en un preparado “ex vivo” de recto abdominal de batracio

20
b) Agentes bloqueantes neuromusculares

Los fármacos que actúan bloqueando la unión neuromuscular se clasifican en dos grandes
grupos: bloqueantes nicotínicos competitivos y bloqueantes nicotínicos despolarizantes.

b) i) Bloqueantes nicotínicos competitivos (d-tubocurarina y demás derivados del curare)


Son antagonistas del receptor nicotínico, se combinan con el receptor nicotínico en la
placa terminal y compiten con la Ach por la unión a este, pero no presentan actividad in-
trínseca. Cuando se aplica directamente el fármaco en la placa terminal de una sola fibra
muscular aislada, la célula muscular se vuelve insensible a los impulsos del nervio motor y
a la Ach aplicada directamente, sin embargo la región de la placa terminal y el resto de la
membrana de la fibra muscular retienen sus sensibilidades normales a la estimulación eléc-
trica directa (Goodman & Gilman, 2014).
Estos fármacos causan parálisis fláccida del músculo esquelético dado que ante un
nuevo impulso del nervio motor el músculo esquelético no puede contraerse (disminuye la
amplitud del PPT de manera tal que no llega al umbral para la iniciación de un PA propa-
gado, ver Figura 6 a).
Los bloqueantes nicotínicos competitivos se pueden clasificar de acuerdo al tiempo de ac-
ción del fármaco. A saber: bloqueantes de acción prolongada, intermedia o breve.
En muchos casos, los agentes de acción prolongada son los más potentes, por lo que
se requiere su uso a concentraciones bajas. La necesidad de administrar estos compuestos
a concentraciones reducidas retrasa el inicio de su actividad. En este grupo encontramos
drogas como d-tubocurarina, metocurina, pancuronio y doxacurio, las cuales producen
un bloqueo persistente y por ende presentan dificultad para la reversión completa después
de intervención quirúrgica.
El vecuronio, atracurio y rocuronio por su parte son compuestos de duración intermedia.
En particular el rocuronio presenta además un inicio de acción rápido y potencia baja, es por
esto que a menudo es utilizado para relajar los músculos laríngeos y maxilares y facilitar así la
intubación traqueal.
A esto fármacos le siguió la síntesis del agente de acción breve mivacurio. Este último de-
rivado es eliminado del organismo mediante hidrólisis de colinesterasas plasmáticas la cual es
independiente de la función renal del paciente (Goodman & Gilman, 2014).
Dado que estos fármacos son bloqueantes competitivos del receptor nicotínico muscular, su
acción puede ser revertida mediante el aumento de las concentraciones de Ach en la unión
neuromuscular. Este efecto puede lograrse mediante la utilización de fármacos antiche como
fisostigmina (Figura 6b).

21
(a) (b)

d-tubocurarina
Fisostigmina

Figura 6: (a) Potencial de placa terminal normal y con dTC. (b) Reversión con fisostigmina de la ac-
ción de dTC sobre la fuerza de contracción en el recto abdominal de batracio estimulado eléctricamente.

En este aspecto, en la Figura 7 se muestra la acción del pancuronio en un músculo esquelé-


tico aislado sin estímulo eléctrico (recto abdominal de batracio). Este fármaco bloquea competi-
tivamente los receptores nicotínicos musculares de forma tal que para revertir este bloqueo es
necesario el agregado de dos dosis sucesivas de carbacol.

PANCURONIO

CARBACOL CARBACOL

Figura 7: Actividad de pancuronio en el músculo esquelético:


registro de fuerza de contracción en recto abdominal de batracio

22
Aunque en particular, la tubocurarina bloquea con eficacia la transmisión, tanto al nivel de
las placas motoras terminales como de los ganglios autónomos, predomina su acción sobre el
primer sitio lo que le confiere su propiedad de relajante muscular del músculo esquelético. Por
ello, estos fármacos son utilizados en terapéutica como coadyuvantes en procedimientos qui-
rúrgicos que impliquen el uso de anestesia general. El bloqueo de transmisión neuromuscular
es un rasgo importante durante la anestesia y el tratamiento de cuidado intensivo de pacientes,
dado que permite disminuir las dosis de anestésicos a utilizar y por ende aminorar los efectos
adversos que pueden ocasionar los mismos. La selección terapéutica de estos agentes blo-
queantes nicotínicos competitivos como coadyuvantes de la anestesia debe orientarse a lograr
un espectro farmacocinético compatible con la duración del procedimiento por efectuar (Veláz-
quez, 2008). Dado que los agentes de bloqueo neuromuscular son fármacos potencialmente
peligrosos sólo deben ser aplicados por anestesiólogos y en condiciones de fácil acceso a me-
dios para una eventual reanimación cardiovascular y/o respiratoria.

Metabolismo y eliminación de agentes bloqueantes neuromusculares


La mayoría de los bloqueantes neuromusculares sufren eliminación renal, metabolismo y
depuración hepática. Sin embargo, algunos de ellos como el mivacurio son metabolizados sólo
por acción de la butirilcolinesterasa, lo que constituye una vía alternativa en pacientes que po-
seen su función renal disminuida. La diferencia en duración de acción de estos bloqueantes es
debida en gran medida a la diferencia en la sensibilidad de los mismos frente a la actividad de
las butinilcolinesterasas. En la tabla 1 se muestra el modo de eliminación de los bloqueantes
neuromusculares competitivos clasificados de acuerdo a su duración de acción.

Tabla 1: Clasificación de los bloqueantes neuromusculares competitivos de acuerdo


a su duración de acción y comparación del modo de eliminación de los mismos

Fármaco bloqueante neuromuscular competitivo Modo de eliminación


d-tubocurarina Eliminación renal, depuración
hepática
Pancuronio Eliminación renal, metabolismo
Larga duración de acción y depuración hepática
Doxacurio Eliminación renal, metabolismo
y depuración hepática
Breve duración de acción Mivacurio Hidrólisis por colinesterasas
plasmáticas
Atracurio Hidrólisis por colinesterasas
plasmáticas e hidrólisis espon-
Duración de acción intermedia táneas
Rocuronio Metabolismo hepático y depu-
ración renal
Vecuronio Metabolismo y depuración he-
pática; eliminación renal

23
Propiedades farmacológicas adicionales al bloqueo nueromuscular de los bloqueantes
neuromusculares competitivos
Los agentes bloqueantes neuromusculares competitivos no poseen efectos centrales dada
su incapacidad para atravesar la barrera hematoencefálica, sin embargo algunos de ellos pue-
den producir bloqueo ganglionar o muscarínico con potencia variable ocasionando en el pa-
ciente una caída en la presión arterial y taquicardia (Habre y col., 2008). El mivacurio, rocuronio
y atracurio son los congéneres más selectivos por lo que su uso permite mantener las reaccio-
nes cardiovasculares reflejas durante la anestesia (Goodman & Gillman, 2014).
Tubocurarina y sus congéneres mivacurio y atracurio en menor medida, pueden producir des-
carga de histamina por un efecto directo del fármaco en el mastocito ocasionando efectos adversos
como broncoespasmo, hipotensión, secreción bronquial y salival aumentada (Watkins, 1994).

b)ii) Agentes despolarizante neuromusculares


Los agentes despolarizantes como la succinilcolina o el decametonio despolarizan la mem-
brana al inicio de su actividad al agonizar los receptores nicotínicos musculares de manera similar
a la Ach. Sin embargo, dado que estos agentes son más resistentes a la acción de la acetilcoli-
nesterasa persisten por más tiempo en la unión neuromuscular. Por lo tanto, la despolarización
es más prolongada y da por resultado un breve período de excitación repetitiva que puede des-
encadenar una excitación muscular transitoria y repetitiva (fasciculaciones) la cual es seguida por
el bloqueo de la transmisión neuromuscular y parálisis flácida (denominada bloqueo de fase I).
Este bloqueo es originado por la incapacidad de los canales de sodio de volver a abrirse hasta
que se repolarice la placa terminal y por ende su acción no puede ser revertida por un antiche
como la fisostigmina (ver fig. 8b). En este punto la liberación neural de la Ach da por resultado la
unión de Ach a los receptores en una placa terminal ya despolarizada (figura 8 a).

(a) (b)

succinilcolina

Fisostigmina

Figura 8: (a) Potencial de placa terminal normal y con succinilcolina. (b) Reversión con fisostigmina
de la acción de succinilcolina sobre la fuerza de contracción en el recto abdominal de batracio es-
timulado eléctricamente

24
La succinilcolina es el único de estos agentes utilizado en clínica y es administrada para fa-
cilitar la intubación traqueal por relajar los músculos laríngeos y maxilares (Bevan, 1994). Su
inicio de acción es más rápido que otros relajantes no despolarizantes, su tiempo de duración
de acción es corto (6 a 8 minutos) y su eliminación esta mediada por la acción de pseudocoli-
nesterasas por ende es independiente de la función renal del paciente. El inicio de acción de su
actividad es dosis dependiente y dosis elevadas pueden producir parálisis generalizada del
paciente (Goodman & Gillman, 2014).
Dentro de los efectos adversos más frecuentes que puede presentar el paciente con el tra-
tamiento con succinilcolina se encuentran dolor posoperatorio, hiperpotasemia y aumento de la
presión intraocular. En casos más graves y con menor frecuencia de aparición existe el riesgo
de parálisis respiratorio o de hipertermia maligna.
El efecto secundario muscular ha limitado el uso de la succinilcolina como fármaco preope-
ratorio. Este efecto se manifiesta por el aumento súbito en el suero de creatina kinasa. En es-
tudios clínicos recientes se ha encontrado que el tratamiento previo a succinilcolina con un
bolqueante nicotínico muscular no despolarizante como el rocuronio disminuye significativa-
mente los niveles de cretina kinasa y por ende el efecto no deseado del fármaco despolarizante
sobre el músculo esquelético (Farhat y col., 2013).
En algunos pacientes se ha manifestado apnea prolongada post administración de succinil-
colina debido en la mayoría de los casos a la presencia de colinesterasas plasmáticas atípica o
deficiencia de esta enzima (Goodman & Gillman, 2014).

c) Agentes anticolinesterásicos

Los fármacos anticolinesterasicos o AntiChE, prolongan la permanencia de la Ach en las


uniones neuromusculares al inhibir a la AchE (acetilcolinesterasa), esto permite que el neuro-
transmisor se fije de nuevo a receptores múltiples. La estimulación sucesiva mediante difu-
sión al nivel de los receptores vecinos da por resultado prolongación del tiempo de desapari-
ción del potencial de la placa terminal. La AchE posee tres dominios definidos para ligandos
inhibidores: el saco acilo del centro activo, el subsitio de la colina sobre el centro activo y el
sitio aniónico periférico.
La distinta velocidad de regeneración de la AchE después del tratamiento con los diferentes
fármacos anticolinesterásicos lleva a denominarlos como reversibles (alcoholes simples y
derivados carbámicos como el edrofonio, fisostigmia, neostigmina entre otros) e irreversi-
bles (compuestos organofosforados) (Velázquez, 2012). En la figura 9 se muestran los meca-
nismos de inhibición de la AchE reversible e irreversible.

25
Figura 9: Mecanismos de inhibición y reactivación de la acetilcolinesterasa

Los agentes anti-ChE pueden producir:


a) Estimulación indirecta de los receptores muscarínicos al nivel de los órganos efectores
autónomos por aumentar el tiempo de permanencia de Ach en las sinapsis colinérgicas.
b) Estimulación de todos los ganglios autónomos y del músculo estriado por aumentar el tiempo
de permanencia de Ach tanto a nivel de los receptores nicotínicos ganglionares como musculares.
c) Estimulación indirecta de los sitios receptores colinérgicos en el SNC.
En esta sección nos centraremos en la acción de los agentes anticolinesterásicos a nivel
del músculo esquelético.
En la figura 10 se muestra un registro obtenido en recto abdominal de batracio. En el
mismo puede observarse el aumento en la fuerza de contracción de dicho músculo cuando se
administra fisostigmina antes del agregado de Ach.

Ach 1000 ug/ml


Ach 1000 ug/ml
FISOSTIGMINA

Figura 10: Acción de fisostigmina en músculo esquelético. Registro de fuerza de contracción en rec-
to abdominal de batracio sin estímulo eléctrico

26
En general, los compuestos que contienen un grupo de amonio cuaternario no penetran por
las membranas celulares con facilidad; de ahí que las drogas anti-ChE de esta categoría tales
como nesotigmina se absorban mal por el tubo digestivo o por la piel, y sean excluidas del
SNC por la barrera hematoencefálica después de administrarse a dosis moderadas. Por otra
parte, estos compuestos actúan de preferencia en las uniones neuromusculares del músculo
estriado y ejercen una doble acción, como agentes anti-ChE y como agonistas directos del
receptor nicotínnico musuclar a diferencia de otros anti-ChE como la fisostigmina (Figura 11).
Por otra parte, estos fármacos tienen un efecto relativamente menor en los sitios efectores
autónomos y ganglionar.

Ach 200 ug/ml

Ach 200 ug/ml


NEOSTIGMINA

Figura 11: Acción de neostigmina en músculo esquelético. Registro de fuerza de contracción en recto
abdominal de batracio sin estímulo eléctrico

Las acciones antes descriptas les brinda dos utilidades terapéuticas principales: tratamiento
de la "miastenia gravis" (ver sección posterior: Diagnóstico y tratamiento de Miastenia gravis) y
la posibilidad de reversión de una intoxicación con agentes curarizantes. Ej.: fisostigmina, neos-
tigmina, piridostigmina.
En contraste, los compuestos más liposolubles tales como los compuestos organofosfora-
dos como el malatión se absorben por vía oral y generan efectos tanto en los receptores coli-
nérgicos periféricos como centrales y pueden quedar secuestrados en lípidos durante periodos
prolongados (Storm y col., 2000). Estas propiedades le confieren toxicidad a este grupo de
compuestos, la misma depende del tipo de compuesto y sus efectos farmacológicos varían de
acuerdo al grado de toxicidad y vía de entrada en el organismo (inhalación, ingestión o percu-
tánea). Las intoxicaciones con compuestos organofosforados pueden generar tres cuadros
clínicos diferentes: la intoxicación aguda, un síndrome intermedio y una neurotoxicidad tardía.

27
El cuadro de intoxicación aguda genera un conjunto de signos y síntomas denominados sín-
drome colinérgico caracterizado por cambios en el estado de conciencia, debilidad muscular y
excesiva actividad secretora. La aparición de este cuadro varía entre pocos minutos hasta doce
horas posterior al contacto con el tóxico y depende de variables como: la edad del paciente, la
cantidad ingerida y la toxicidad intrínseca del organofosforado. En particular, en niños los efec-
tos nicotínicos se observan con mayor frecuencia que en los adultos. El tratamiento inicial es
un tratamiento de sostén respiratorio mecánico, una descontaminación adecuada según la vía
de entrada del tóxico y un manejo especifico de la intoxicación mediante la administración de
atropina para el control de los efectos muscarínicos y pralidoxima (oxima) que actúa mediante
la reactivación de la acetilcolinesterasa eliminando su grupo fosfato y permitiendo la regenera-
ción de la de esta enzima (Figura 9) (Fernández y col., 2010).
Posterior a una dosis de un compuesto organofosforado la administración intravenosa de
pralidoxima reestablece notablemente la reacción a la estimulación del nervio motor en un
tiempo de algunos minutos. Si bien a dosis muy altas la pralidoxima puede producir bloqueo
neuromuscular, esto no ocurre a las dosis recomendadas para el tratamiento de intoxicaciones.
De todos modos, cuando la infusión de este antídoto es rápida el paciente puede sufrir efectos
adversos tales como debilidad leve, visión borrosa, mareos, diplopía, cefalalgia, náuseas y
taquicardia (Goodman & Gilman, 2014).

Diagnóstico y tratamiento de Miastenia gravis


La miastenia gravis (MG) está desencadenada por un defecto en la neurotransmisión sináp-
tica neuromuscular debido a la reducción en los receptores nicotínicos por la reacción de anti-
cuerpos específicos contra estos receptores. Clínicamente se caracteriza por fatiga y debilidad
de músculo (Morrison BM, 2016).
El diagnóstico en la mayoría de los casos depende del reconocimiento de manifestaciones
clínicas. Sin embargo, es indispensable diferenciar esta patología de otras enfermedades neu-
rasténicas, infecciosas o neoplásicas. En este aspecto la MG es el único padecimiento de este
tipo que mejora los síntomas y signos con la acción de fármacos anticolinesterásicos (Drach-
man DB, 2016). La prueba de edrofonio (anticolinesterásico) se utiliza para confirmar diagnósti-
co de MG. Esta prueba consiste en la inyección intravenosa rápida de 2 mg de cloruro de edro-
fonio. Luego de la inyección se evalúa mejoría de la fuerza como respuesta positiva a MG. Si
45 segundos después de la primera dosis no hubo efecto se realiza una administración adicio-
nal de 8 mg y se reevalúa la respuesta (Goodman & Gillman, 2014).
En la actualidad existen otros elementos de diagnóstico que involucran: medida de anticuer-
pos en plasmas o la identificación de dichos anticuerpos en biopsias musculares (Lee & Jan-
der, 2016).
El tratamiento clásico de la MG implica el aumento de la transmisión neuromuscular por
fármacos anticolinesterásicos como piridostigmina o neostigmina que preservan la Ach endó-
gena. Mientras que en situaciones donde sea necesario alcanzar una mejoría rápida se puede
administrar inmunoglobulina intravenosa; la terapia con inmunosupresores (inhibidores de cal-

28
cineurina o glucocorticoides) o con anticuerpos monoclonares (como el rituximab) dan resulta-
dos positivos a largo plazo. La extirpación quirúrgica del timo también es considerada una op-
ción terapéutica con resultados beneficiosos a largo plazo. Aunque el tratamiento es de por
vida, la mayoría de paciente obtienen buenos resultados mejorando su sintomatología y por
ende su calidad de vida (Drachman DB, 2016; Lee & Jander, 2016).

d) Relajantes musculares directos

Fármacos como el dantroleno que disminuyen la liberación de calcio del RS mediante el


bloqueo de los receptores RyR1 producen desacoplamiento excito-contráctil y por lo tanto me-
nor contractilidad.
El dantroleno es el fármaco de elección en la profilaxis y tratamiento de la hipertermia maligna.
La hipertermia maligna es un desorden farmacogénetico disparado por el uso de algunos
anestésicos generales halogenados y /o succinilcolina y es caracterizado por síntomas como
aumento de la temperatura corporal, rigidez del músculo esquelético y acidosis metabólica.
Este desorden está asociado a la mutación del receptor de rianodina 1 (RyR1) lo que conduce
a un manejo del calcio desequilibrado. La administración temprana de dantroleno ante los pri-
meros síntomas y las suspensión de los agentes que desencadenan dicho desorden son fun-
damentales en el tratamiento del paciente (Broman y col., 2015)
El dantroleno también se utiliza en otros estados hipercatabólicos y en espasticidad muscular de
distintos orígenes como esclerosis múltiple, parálisis cerebral, lesión medular o golpe de calor.

Preparados biológicos para el estudio experimental de fármaco


que actúen en el músculo esquelético

La unión neuromuscular es una de las sinapsis más extensamente estudiadas dado que ha ser-
vido como prototipo para el estudio y la comprensión de la transmisión eléctrica y la comunicación
entre neuronas y células efectoras dentro de los sistemas centrales y periféricos nerviosos.
En el siguiente apartado se describirán dos preparados biológicos de respuesta contráctil dife-
rente utilizados en laboratorio para el estudio de la unión neuromuscular y el músculo esquelético.

Recto abdominal de batracio

Si bien el recto abdominal de batracio es un músculo estriado, este no se comporta como un


músculo voluntario y responde al agregado de Ach o a drogas agonistas nicotínicos musculares
dando una contracción lenta y sostenida comúnmente denominada contractura (Figura 12) Por

29
lo tanto, el aislamiento de este músculo forma parte de una a preparación experimental extre-
madamente útil. Con este preparado podemos mostrar en el laboratorio las acciones compues-
tos que bloquean la transmisión en la unión neuromuscular y también de compuestos que ac-
túan aumentando la concentración de Ach en dicha unión.
Este preparado puede ser realizado a partir de cualquier batracio de aproximadamente 150
gramos de peso. Una vez anestesiado se posiciona el animal en forma decúbito dorsal y se
diseca la piel externa sin cortar el abdomen. Luego se corta a través del esternón justo por
encima de la base, se carga por el margen del músculo recto abdominal (Figura 12), se levanta
suavemente y se corta. Una vez aislado el músculo se transfiere a una caja de petri con solu-
ción Ringer batracio.
Dado que los batracios son animales de sangre fría, el músculo una vez que fue aislado es
mantenido a temperatura ambiente durante todo el experimento. El mismo se divide en dos y se
ata de ambos extremos. Uno de los ellos es fijado a una cuba de doble camisa (Figura 13) mien-
tras que el otro a un extremo móvil o palanca que se encuentra acoplado a un traductor de fuer-
za. La precarga sobre la palanca se ajusta entre 0.5 y 1 gramo con una pesa para asegurarse
que el músculo vuelva a su línea de base luego del agregado de cada droga (Kitchen, 1984).
La precarga de la preparación debe establecerse unos 30 minutos previos a que el experi-
mento comience.

Figura 12: Vista ventral de los músculos esqueléticos abdominales de batracio (izquierda) y registro
típico de fuerza de contracción de recto abdominal de batracio (derecha)

30
Figura 13: Foto de una cuba de doble camisa donde se monta el preparado

Algunos protocolos a realizar en el laboratorio y cuestiones para pensar


1. ¿Qué respuesta obtendría al tratar el recto abdominal de batracio con Ach?
2+
¿Cómo ejerce su efecto Ach en este músculo? ¿De dónde proviene el Ca para la
contracción en el músculo esquelético?
2. ¿Qué efectos produce en el músculo esquelético el agregado de succinilcolina
a bajas dosis? ¿Y cuáles a dosis mayores?
3. Grafique los registros que obtendría con el agregado de fisostigmina previo al
agregado de Ach. Justifique.
4. Grafique en secuencias los registros a obtener con las siguientes intervencio-
nes experimentales y explique los respectivos mecanismos de acción en un preparado
de recto abdominal de batracio
- control – Ach- lavado- neostigmina y sin lavar Ach (igual dosis)
- control - adrenalina – lavado – Ach – lavado – pancuronio y sin lavar
Ach (igual dosis)
- control – Ach – lavado – Succinilcolina y sin lavar Ach.

Preparación de nervio frénico-diafragma de rata

En contraste con el recto abdominal de batracio, la respuesta a la estimulación del nervio es


una contracción rápida como consecuencia de la liberación acetilcolina en la región especiali-
zada de la placa motora terminal. Esta liberación causa una despolarización local produciendo
un potencial de placa terminal. Por lo tanto, este preparado nos permitirá observar las caracte-
rísticas espigas o twich del músculo esquelético (Figura 14). Las respuestas contráctiles de
estas fibras son todo o nada a diferencia de las contracciones graduales observadas en el recto
abdominal o en preparaciones de músculo liso (Kitchen, 1984; Levingstone, 1970).

31
Esta preparación es útil para el estudio de los efectos de diferentes drogas sobre las espi-
gas contráctiles del diafragma en respuesta a un estímulo eléctrico sobre el nervio frénico.
Una vez que la rata (200 gramos aproximadamente) fue anestesiada con uretano se corta el
tórax en forma vertical a través del esternón y se abre hacia la parte superior. Dado que el ner-
vio frénico se extiende desde el diafragma hacia el timo (Figura 14), para su remoción se corta
debajo del diafragma separando las costillas, continuando la incisión por el borde de las mis-
mas hacia la vena cava. Una vez allí, se libera el nervio frénico y se corta tan cerca del timo
como sea posible. La preparación así aislada se transfiere hacia una caja de petri que conten-
ga solución Krebs. Se sujetan dos hilos al preparado: uno al ápice del diafragma y el otro hacia
final de nervio. Una vez sujetado de esta forma se monta en una cuba de doble camisa que
contiene solución de Krebs burbujeada con carbógeno y termostatizada a 37°C. Se aplica un
estímulo de campo mediante un estimulador eléctrico a frecuencia constante y se registra.

Figura 14: Esquema del tórax de la rata donde se puede observar el músculo del diafragma y los
nervios frénicos (izquierda) y registro típico de fuerza de contracción del preparado diafragma-nervio
frénico de rata (derecha)

Algunos protocolos a realizar en el laboratorio y cuestiones para pensar


1. ¿Qué respuesta obtendría al tratar el preparado de diafragma de rata con estí-
mulo eléctrico con Ach? ¿Y con fisostigmina?
2. ¿Qué efectos produce en este preparado el agregado de neostigmina? Y el
agregado de pancuronio? Justifique su respuesta.
3. Grafique en secuencias los registros a obtener con las siguientes intervencio-
nes experimentales y explique los respectivos mecanismos de acción en un preparado
de nervio frénico-diafragma de rata con estímulo eléctrico
- i) control – carbacol - lavado- piridostigmina – lavado – piridostigmina 2 min y
sin lavar carbacol (igual dosis)
- ii) control – Ach – lavado – piridostigmina 2 min y sin lavar Ach (igual dosis)
(compare con la respuesta obtenida en i))
- iii) control – Ach – lavado – Succinilcolina (baja dosis)

32
Bibliografía

Barone, V., Randazzo, D., Del Re, V., Sorrentino, V., Rossi, D. (2015). Organization of junc-
tional sarcoplasmic reticulum proteins in skeletal muscle fibers. Journal of Muscle Research
and Cell Motility. 36(6), 501-515.
Bevan, D.R. (1994). Succinylcholine. Canadian Journal of Anaesthesia. 41(6), 465-8.
Broman, M, Islander, G, Müller, CR. (2015). Malignant hyperthermia, a Scandinavian update.
Acta Anaesthesiology Scandinavia. 59(8), 951-61.
Cohen-Cory, S. (2002). The developing synapse: construction and modulation of synaptic struc-
tures and circuits. Science.25: 298(5594), 770-6.
Drachman, D.B. (2016). Myasthenia gravis. Seminars in Neurology. 36, 419-424.
Farhat, K., Waheed, A., Pasha, A.K., Tariq, M. (2013). Effects of rocuronium pretreatment on
muscle enzyme levels following succinylcholine. Pakistan Journal of Pharmaceutical Scien-
cies. 26(5), 93942.
Fernández, D., Mancipe, L., Fernández, D. (2010). Intoxicación por organofosforados. Re-
vista 18 (1), 84-92.
Kitchen, I. (1984). Textbook of in vitro Practical Pharmacology. Blackwell Scientific Publications.
Goodman & Gilman (2014). Las bases farmacológicas de la terapéutica. XII Edición. Inter-
americana.
Habre, W., Adamicza, A., Lele, E., Novák, T., Sly, P.D., Petak, F. (2008). The involvement of
histaminic and muscarinic receptors in the bronchoconstriction induced by myorelaxant ad-
ministration in sensitized rabbits. Anesthesia & Analgesia. 107(6), 1899-906.
Lamb, G.D. (2000). Excitation-contraction coupling in skeletal muscle: comparisons with cardiac
muscle. Clinic Experimental Pharmacology and. Physiology. 27: 216-24.
Lang, T., Jahn , R. (2008). Core proteins of the secretory machinery. Handbook of Experimental
Pharmacology. 184,107-27.
Lee, J.L., Jander, S. (2016). Myasthenia gravis: recent advances in immunopathology and ther-
apy. Expert Review of Neurotherapeutics. En prensa.
Levingstone, E. & S. (1970). Ltd. Department of Pharmacology University of Edinburgh. Phar-
macological experiments on isolated preparations. Second Edition.
Lowe, NJ. (2007). Overview of botulinum neurotoxins. Journal of Cosmetic and Laser Therapy.
9 (Suppl. 1), 11-6.
Meissner, G., Lu, X. (1995). Dihydriopyridine receptor-ryanodine receptor interactions in skeletal
muscle escitation-contraction coupling. Bioscience reports. Vol 15 No5. 1995.
Morrison, B.M. (2016). Neuromuscular diseases. Seminars of Neurology. 36: 409-418.
Neumann, J.T., Diaz-Sylvester, P.L., Fleischer, S., Copello, J.A. (2011). CGP-37157 inhibits the
sarcoplasmic reticulum Ca²+ ATPase and activates ryanodine receptor channels in striated
muscle. Molecular Pharmacology. 79(1): 141-7.
Sanes, JR, Lichtman, JW. (2001). Induction, assembly, maturation and maintenance of a
postsynaptic apparatus. Nature Reviews.Neuroscience. 2, 791-805.

33
Schurch, B. (2004). The role of botulinum toxin in neurourology. Drugs Today (Barc). 40: 205-12.
Storm, J.E., Rozman, K.K., Doull, J. (2000). Occupational exposure limits for
30 organophosphate pesticides based on inhibition of red blood cell acetylcholinester-
ase.Toxicology.150 (1-3):1-29.
Turton, K., Chaddock, J.A., Acharya, K.R. (2002). Botulinum and tetanus neurotoxins: structure,
function and therapeutic utility. Trends in Biochemical Sciences. 27: 552-8.
Yu, F.H., Catterall, W.A. (2003). Overview of the voltage-gated sodium channel family. Genome
Biology. 4: 207. 2003.
Watkins, J. (1994). Adverse reaction to neuromuscular blockers: Frequency, investigation, and
epidemiology. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. Suppl. 102:6-10.

34
CAPITULO 2
Farmacodinamia cardíaca
Alicia E. Consolini, R. Gisel Díaz y María Inés Ragone

"He aquí mi secreto, que no puede ser más simple:


sólo con el corazón se puede ver bien, lo esencial es invisible a los ojos"
ANTOINE DE SAINT-EXUPÉRY, El principito

Potenciales de acción cardíacos y sitios de acción de fármacos

El corazón presenta dos tipos de células excitables especializadas para distinta función: las
células marcapasos o automáticas para generación y conducción del potencial de acción (PA),
y las células miocárdicas encargadas de la contracción. Ambas presentan diferentes potencia-
les de acción. Recordemos que las fibras contráctiles de ventrículo o aurícula presentan un
potencial de acción rápido (fase 0), seguido por una meseta (fase 2). La duración y amplitud del
PA es variable en las distintas partes del corazón, siendo más breve en las fibras auriculares
que en las ventriculares. También este potencial rápido es característico de las fibras de Pur-
kinje (sistema de conducción) aunque en estas existe una despolarización diastólica lenta en la
fase 4. Esto les da las características de células automáticas, aunque se disparan a menor
frecuencia que las de los nódulos sinusal y aurículo-ventricular.

a) Fármacos que afectan al potencial de acción del miocardio contráctil

El PA se inicia con la fase cero, cuando por la llegada de un estímulo despolarizante (con-
+
ducido por corrientes de K entre las fibras miocárdicas a modo de sincicio) se alcanza el um-
+
bral de activación de los canales de Na . Estos canales voltaje-dependientes generan un gran
cambio en el potencial de membrana (Em) desde alrededor de -80 mV hasta +20 o +30 mV,
voltaje en el cual se inactivan en aproximadamente 1 ms. El breve período en el cual se produ-
ce el flujo del ión se denomina “estado activado”. Luego el canal cambia su conformación con
la despolarización y alcanza su “estado inactivado”. Recién cuando la fibra se repolariza y el
Em vuelve al potencial inicial (-80 mV o más negativo) el canal vuelve al “estado de reposo”.

35
+
Mientras el canal de Na se encuentre inactivado no podrá generarse un nuevo potencial de
acción, y entonces la célula se encuentra en su período refractario.
+
La corriente de Na rápida hacia el interior (INa) puede ser bloqueada selectivamente por te-
trodotoxina (TTX), que se une irreversiblemente al canal impidiendo la activación del mismo, y
esta herramienta se emplea farmacológicamente para detectar la corriente o bloquearla. Pero
terapéuticamente existen fármacos capaces de bloquear la INa que, consecuentemente, dismi-
nuyen la velocidad máxima de despolarización (Vmáx) de la fase 0. Los bloqueantes de los
+
canales de Na incluyen a quinidina, procainamida, disopiramida, lidocaína, fenitoína,
mexiletina y a los actualmente más empleados en terapéutica flecainida y propafenona. Son
fármacos con propiedades antiarrítmicas que por este mecanismo se clasificaron como de
clase I (según la clasificación de Vaughan-Williams). También la amiodarona es un antiarrít-
+
mico bloqueante de la corriente de Na , aunque ha sido clasificado de clase III por su prolon-
gación del PA (Figura 1).
+ +
Los bloqueantes de los canales de Na se enlazan al canal de Na preferentemente en el
estado inactivado (o incluso en el breve período activado). Por ello, el efecto es dependiente de
la frecuencia de estimulación (a mayor frecuencia habrá más posibilidades de encontrar cana-
les en el estado inactivado) y del voltaje (la despolarización inactiva los canales). De este mo-
do, se obtiene mayor bloqueo cuando el corazón late con más frecuencia (en taquicardia son
más efectivos) o si está parcialmente despolarizado (por ej. durante la isquemia miocárdica que
promueve arritmias). Estas características le dan selectividad a los fármacos antiarrítmicos, de
modo que bloqueen los PA anormales sin afectar el ritmo y conducción normal cardíaco.

Figura 1: Esquema de un potencial de acción miocárdico ventricular en el que se marcan los cana-
les que son el blanco de inhibición de las drogas antiarrítmicas según la clasificación de Vaughan Wi-
lliams. La fase 4 tiene despolarización espontánea en las fibras de Purkinje. Leer los mecanismos co-
rrespondientes en el texto.

36
Luego de la fase 0 se observa una repolarización rápida pero poco duradera, conocida co-
+ -
mo fase 1, que se debe al eflujo de K (antes se consideraba debida al ingreso de CI ). La por-
ción del PA que se desarrolla a voltajes positivos se denomina "overshoot". No se conocen
fármacos que actúen en esta fase.
La fase 2 o de meseta se origina por una corriente lenta despolarizante transportada prin-
2+
cipalmente por Ca , que ingresa a través de canales tipo L. Estos canales lentos (L) se activan
a alrededor de -40 mV y se inactivan en aproximadamente 50 mseg (notar diferencia con la INa).
Le dan a la meseta una duración de 180 a 200 mseg. Los canales lentos son insensibles a TTX
pero pueden ser bloqueados por magnesio, manganeso y cadmio, que compiten con el
2+
Ca por ser cationes divalentes, y por fármacos conocidos como antagonistas cálcicos o
bloqueantes de calcio (BCa), por ej. verapamil y diltiazem (antiarrítmicos clase IV), que se
enlazan al canal lento cuando está inactivado demorando su próxima reactivación. Bloquean el
2+
influjo de Ca de modo dependiente de la frecuencia y del voltaje. Es decir, que el bloqueo es
mayor cuando existe taquicardia o arritmias, lo cual le da selectividad a estos fármacos para
corregir la anomalía en el ritmo de células arritmogénicas sin afectar a las fibras normales.
2+
Además de regular la duración del PA, la corriente de Ca -tipo L (ICa,L) es el principal regu-
2+
lador del proceso de excitación-contracción, promoviendo la liberación de Ca -inducida por
2+
Ca . Es estimulada por las catecolaminas que actúan en el receptor β-adrenérgico. In vivo
los antagonistas del receptor β-adrenérgico (algunos de los cuales son considerados antiarrítmi-
2+
cos de clase II) reducen indirectamente a las corrientes de Ca . El receptor β se acopla median-
te una Gs a la cascada de activación de la adenilatociclasa (AC) y se estimula una proteína-
2+
quinasa A (PKA) que fosforila los canales L, aumentando así la amplitud de la corriente de Ca
(como se verá más adelante). Al canal de tipo L se lo denomina también receptor de dihidropiri-
dinas (DHPR, dihydropyridine receptor) dada su sensibilidad característica a este grupo de com-
puestos que pueden actuar como bloqueantes (nifedipina, amlodipina, nitrendipina, nisoldipi-
na y otros derivados). En realidad, a dosis terapéuticas las DHP actúan en el músculo liso vas-
cular pero su afinidad no les permite bloquear a los canales L del corazón a las concentraciones
plasmáticas alcanzadas.
2+
A pesar de que existe otro tipo de canales de Ca en el músculo cardíaco, denominados
canales T (o transitorios de rápida inactivación), éstos están presentes predominantemente en el
sistema de conducción, y no participan significativamente en la contracción miocárdica. Ambos se
activan por despolarización de la membrana y se inactivan de modo tiempo y voltaje-dependiente.
La corriente T se inactiva más rápidamente que la L, y completamente a potenciales más
positivos que -30 mV o a potenciales mantenidos estables de -50 mV, mientras la L permanece
activa (Bers, 2001).
En el Em correspondiente a la meseta (fase 2) se activan las corrientes repolarizantes de
+
K (hacia el exterior), provenientes de un grupo heterogéneo de canales. El mayoritario es el
"canal rectificador tardío" cuya corriente (IK) tiene dos componentes (uno de activación
rápida y otro que se activa lentamente durante la meseta) y es la iniciadora de la fase 3 de
repolarización. El componente rápido puede ser bloqueado por los antiarrítmicos sotalol y

37
amiodarona que prolongan el PA (por lo cual son considerados de clase III) y por quinidina y
procainamida (considerados de clase Ia). A consecuencia de ese bloqueo de la IK estos
fármacos antiarrítmicos pueden producir un alargamiento del intervalo QT del ECG que
conduce a efectos arritmogénicos (arritmia tipo "torsade de points"). Esto ha provocado un
uso limitado de estos fármacos antiarrítmicos en terapéutica, especialmente de los de clase Ia.
La IK es dependiente del voltaje, se activa con la despolarización durante la fase 2 y se inactiva
a potenciales mayores de -50 mV (más negativos). Es estimulada por fosforilación mediada por
las proteínas-quinasas PKC y PKA. Durante la estimulación β-adrenérgica se aumenta la
amplitud de la IK por la vía de PKA, y esto evita la excesiva prolongación del PA debida a la
simultánea estimulación de la ICa,L por la PKA.
+
Por otra parte, en el corazón existe la corriente de K "rectificadora anómala” (IK1) que
+
promueve el eflujo de K a Em entre -55 y -90 mV, y así contribuye a la repolarización (fase 3).
Debido a que su conductancia varía con el voltaje, esta corriente contribuye a la despolariza-
+
ción durante la meseta previniendo la pérdida de K durante la fase 2. Al igual que la lK, la IK1
puede ser bloqueada por sotalol. Esta corriente IK1 debe su nombre a que a Em más negativos
+
que -100 mV “rectifica” ingresando K a la célula, pero esto es inalcanzable en condiciones
fisiológicas (“anómalo”).
En síntesis, la IK controla el inicio de la fase 3 de repolarización, mientras la IK1 controla
+
la última porción de la fase 3. Ambas corrientes son sensibles a los cambios en la [K ]e contri-
+
buyendo por ejemplo a generar arritmias cuando la [K ]e es inferior a la fisiológica (2 a 5 mM).
+
Existe otra corriente rectificadora de K , la IKATP dependiente de ATP, la cual se activa
cuando la relación de concentraciones de ATP/ADP cae, por ejemplo en la hipoxia o en la is-
quemia. Cumple la función de acelerar la repolarización o fase 3, con lo que acorta la fase 2 de
2+
meseta. Así protege al miocardio hipóxico, reduciendo el influjo de Ca y el consumo de ener-
gía en la contracción. Esta corriente es la responsable de que la contractilidad caiga abrupta-
mente durante los primeros 3 minutos de isquemia o hipoxia cardíaca. Además, la IKATP puede
activarse por los fármacos llamados abridores de K (diazóxido, cromakalim, nicorandil) y
bloqueada por las sulfonilureas (por ej. glibenclamida, glipizida, y otras). Estas últimas
tienen propiedades hipoglucemiantes porque los mismos canales KATP están presentes en las
células beta pancreáticas y median el mecanismo de liberación de insulina.

b) Fármacos que actúan sobre el potencial de acción marcapaso

Recordemos que las células automáticas componen el sistema de conducción en las si-
guientes estructuras: nódulo sinoauricular (SA), nódulo aurículo-ventricular (AV), fibras de Pur-
kinje y haz de His. Todas ellas tienen la propiedad de automatismo, pero las que exhiben ma-
yor frecuencia de disparo son las del nódulo SA, por lo cual este asume la conducción del mar-
capaso cardiaco. El PA de los nódulos SA y AV tiene las siguientes características esquemati-
zadas en la Figura 2.

38
El potencial diastólico máximo de las células SA es de aproximadamente - 50 a - 60 mV,
+
por lo cual los canales rápidos de Na están totalmente inactivados, aún si estuvieran presen-
2+
tes. Entonces, la fase de despolarización (fase 0) se debe a los canales de Ca tipo L, por lo
que las células marcapaso SA y AV tienen PA lentos. Además, hay escasa expresión de los
canales de IK1. Durante la fase 4 se produce la llamada “despolarización diastólica lenta” y
+
espontánea, provocada por la inhibición de la conductancia al K por desactivación gradual de
la corriente rectificadora tardía (IK1) predominante en la fase 3, que tiene una constante de
tiempo de 300 ms. Además, durante la fase 4 se activan la corriente marcapaso If (“funny” de
+ +
t1/2 1-2 s) permeable a Na y K , que favorece la despolarización, y la corriente del intercam-
+ 2+ 2+ +
biador Na /Ca (que permite el eflujo de 1 Ca y el ingreso de 3 Na , conduciendo carga posi-
tiva al interior celular). Recientemente se desarrolló un fármaco capaz de bloquear a la corrien-
te If que se denominó ivabradina, inhibe a los canales activados por lo cual actúa en modo depen-
diente de la frecuencia cardíaca, al igual que otros antiarrítmicos, y reduce la taquicardia sinusal sin
afectar la contractilidad, siendo útil en el angor y en la insuficiencia cardíaca congestiva.
2+
En la fase 4 también se activan corrientes de Ca como la ICa,T (transitoria y de rápida inac-
tivación) y la ICa,L (de lenta duración) a -50 mV y -30 mV, respectivamente. Debido a que en el
último tercio de la fase 4 comienzan a activarse los canales L, la frecuencia cardíaca puede ser
disminuida por bloqueantes (BCa) como verapamilo y díltiazem, que producirán bradicardia.
+
También pueden disminuirla los abridores de canales de K .
Cuando la célula alcanza espontáneamente el potencial umbral (entre - 40 y -30 mV) se
activa la mayor proporción de canales L, y aumenta bruscamente la pendiente del PA en lo que
se denomina fase 0 de despolarización. Esta lleva el Em hasta los + 10 o +15 mV, voltaje en
el cual se inactivan totalmente los canales L. Además a ese voltaje se activa la corriente rectifi-
cadora de K (IK) (en el rango de -50 a +20 mV) comenzando la fase 3 de repolarización.
Adrenalina y acetilcolina regulan en forma importante y opuesta al PA marcapaso. La co-
rriente If es sensible a adrenalina (ya que se activa por unión directa de AMPc) y a acetilcolina
+2
(puesto que la Gi inhibe a la If). La corriente de Ca tipo L es estimulada por la vía adrenérgica
mediante fosforilación por PKA. La corriente IK es sensible a acetilcolina (IK,Ach) porque se activa
por el acoplamiento del receptor muscarínico M2 con la subunidad Giβγ de la proteína Gi.
La frecuencia cardíaca está determinada por la frecuencia de disparo de las células del nó-
dulo S.A., que depende de cambios en la pendiente de la fase 4 y de las magnitudes de los
potenciales diastólicos máximo (PDM) y umbral (PU). El organismo controla dicha frecuencia
marcapaso por estimulación adrenérgica y colinérgica (nervio vago). La adrenalina aumenta la
pendiente de la fase 4 (mayor velocidad de despolarización diastólica espontánea) y la velo-
cidad de conducción SA y AV. El mecanismo es el incremento de las corrientes despolarizan-
tes L e If y de la corriente repolarizante IK, con lo que se aumenta el PDM y se acorta el tiempo
para alcanzar el PU. El mecanismo se inicia con la unión de la catecolamina al receptor β lo
cual en el borde intracelular activa a una proteína Gs. La Gs estimula a la adenilatociclasa (AC)
que cataliza la producción de AMPc. El AMPc estimula directamente a la If y activa a la PKA, la
cual fosforila al canal de Ca tipo L. Recordemos que la activación del canal L es disparada por

39
la despolarización de fase 0, pero la fosforilación de la PKA aumenta el influjo de Ca, originan-
do taquicardia e inotropismo positivo. Además, adrenalina acorta la duración del PA, por au-
mento de las corrientes repolarizantes IK y IK1. Por esto se preserva la diástole, dado que se
alcanza un potencial diastólico máximo (PDM) más negativo. El resultado total del mayor PDM
y aumentada ICa,L es un aumento en la pendiente de la fase 4 de despolarización diastólica
lenta, y una mayor frecuencia de las células marcapaso (taquicardia).
La acetílcolina (Ach) liberada desde el nervio vago disminuye la frecuencia de las células
marcapaso del nódulo SA y AV, y reduce la velocidad de conducción del sistema de conduc-
ción, pudiendo llegar al paro cardiaco. Actúa en sus receptores muscarínicos M2 acoplados a
una proteína Gi. La Ach disocia a la proteína Gi liberando las subunidades Gα que inhibe a la
+
adenilatociclasa (AC) y Gβγ que activa directamente a canales de K de tipo KAch. Estos
+
canales permiten el eflujo de K que hiperpolariza a los nódulos SA y AV, lentifica la conduc-
ción AV y acorta el PA auricular (que es mucho más corto que el ventricular). Esta corriente
disminuye la velocidad de la despolarización diastólica lenta (reduce la pendiente de la fase
4). La Ach puede causar también un desplazamiento de la función marcapaso dominante des-
de las células más rápidas, ubicadas en el centro del nodo sinusal, hacia otras células periféri-
cas de menor frecuencia. Además, la estimulación del receptor M2 por KAch ejerce efectos indi-
rectos vía proteína Gαi: inhibe a la adenilatociclasa (AC) por lo que disminuyen los niveles de
AMPc (oponiéndose a la estimulación simpática y reduciendo la ICa,L) y estimula a la óxido
nítrico sintasa (NOS) . Aumenta la producción de GMPc, el cual activa a una fosfodiesterasa
(PDE) que reduce aún más el nivel de AMPc. Los bajos niveles de AMPc resultantes reducen
las corrientes ICa,L e If contribuyendo a la reducción de la frecuencia cardíaca y de la velocidad
de conducción (bradicardia) (Schulz y Triggle, 1994).
En las células contráctiles ventriculares hay escaso número de receptores M2 para Ach,
por lo que la Ach no ejerce efectos importantes sobre el PA ventricular.

Figura 2: Esquema de un potencial de acción marcapaso (de nódulos SA y AV) en el que se marcan los
períodos en que se activan o desactivan (<<) las corrientes responsables de la despolarización diastólica
lenta (fase 4). Se indican también los cambios en la pendiente de la fase 4, producidos por los neurotransmi-
sores autonómicos acetilcolina (Ach) y adrenalina (Adr). Leer los mecanismos correspondientes en el texto.

40
c) Efectos de fármacos sobre los parámetros electrofisiológicos cardíacos

Los parámetros que permiten evaluar alteraciones fisiopatológicas y efectos de fármacos,


son los siguientes:
* Amplitud del PA: diferencia de voltaje total que ocurre durante la fase cero. Generalmen-
te no es afectada significativamente por fármacos.
* Velocidad de despolarización máxima (Vmáx): depende de la pendiente de la fase ce-
ro. El valor de la Vmáx permite clasificar a los tejidos miocárdicos en:
- tejidos de respuesta rápida, cuya fase cero depende de la INa, y dura menos de 5 ms.
Es típico de las fibras contráctiles miocárdicas y las fibras de Purkinje. La Vmáx de estos tejidos
+
se reduce con los bloqueantes de canales de Na (BNa)
- tejidos de respuesta lenta, cuya fase cero depende de la ICa, y dura alrededor de 50-100
ms. Es típico de las células de los nódulos SA y AV. La Vmáx se reduce con los bloqueantes
2+
de canales de Ca cardioselectivos (BCa CS).
* Duración del PA (DPA): el periodo de tiempo transcurrido desde el comienzo de la fase
0 hasta el final de la fase 3. En tejidos de respuesta rápida, el aumento de la frecuencia de
estimulación por catecolaminas abrevia la duración y la refractariedad en ciertos límites.
* Frecuencia cardíaca (automaticidad): depende de la frecuencia del nódulo SA y está
determinada por la pendiente de la fase 4 de células marcapaso. Es reducida por los fármacos
bloqueantes beta-adrenérgicos (BB) y por los BCa CS.
* Período refractario absoluto (PRA): período durante el cual la célula no puede respon-
der a otro estímulo, aunque sea de máxima intensidad. Abarca desde el comienzo de la despo-
larización hasta alrededor del 50 % de la repolarización.
* Período refractario relativo (PRR): es el mínimo período durante el cual puede obtenerse
una respuesta al segundo estímulo, pero el estímulo debe ser supranormal y el segundo PA ten-
drá una Vmáx inferior a la normal. El PRR abarca generalmente hasta el final de la repolarización.
* Período refractario efectivo (PRE): es el mínimo período durante el cual puede ob-
tenerse un segundo PA, pero éste es débil y no propagado. Es una respuesta local, no
propagada, con bajas velocidades Vmáx y de conducción. Se generan así los PA caracte-
rísticos de la arritmogénesis, en los que aparecen post-despolarizaciones tempranas o
tardías, que tienen menor velocidad de conducción en los tejidos de respuesta rápida. En
cambio, en los tejidos de respuesta lenta como son los nódulos SA y AV el periodo refrac-
tario se extiende durante toda la diástole evitando posibles extrasístoles. Las drogas anti-
arrítmicas con propiedades BNa siempre aumentan el PRE en relación a la duración (DPA)
del potencial de acción (aumentan el cociente PRE/DPA). Eso se debe a que tienen afini-
+
dad por el estado inactivado del canal de Na , elevando el potencial (∆Em) necesario para
que los canales vuelvan al estado de reposo. Consecuentemente, el PR se extiende hasta
el Em correspondiente al reposo diastólico, es decir se prolonga desde alrededor del 50%
al 95-100% de la fase 3 (para ampliar ver capítulo de Drogas Antiarrítmicas en Goodman y
Gilman, 2014).

41
* Velocidad de conducción: velocidad a la cual se propaga el estímulo o PA entre dos re-
giones del corazón. Depende de la velocidad de la fase cero. Cuando una fibra de respuesta
rápida se despolariza por activación de la INa la variación de potencial de membrana local resul-
ta menos negativo que en las porciones vecinas de la célula, produciéndose una fuerza con-
ductora para la corriente longitudinal en el mioplasma a través de uniones "gap" entre células.
+
Esta corriente longitudinal es principalmente transportada por K y desplaza cargas negativas
del interior de la membrana despolarizando las zonas adyacentes hasta alcanzar el potencial
+
umbral para la apertura de canales de Na . Normalmente los impulsos generados en el nódulo
SA excitan secuencialmente a la aurícula, el nódulo AV, el haz de His, las fibras terminales de
Purkinje y el tejido ventricular.
Las fibras miocárdicas contráctiles y de His-Purkinje tienen alta o rápida velocidad de con-
ducción, la cual es sensible a los BNa. Las células de los nódulos SA y AV tienen lenta veloci-
dad de conducción, la cual es sensible a los BB y BCa.

Contractilidad miocárdica y efectos de fármacos

El corazón tiene dos mecanismos básicos para regular su contracción "todo o nada", que son:
2+
la variación de la fuerza contráctil dependiendo de la sensibilidad de miofilamentos al Ca (determi-
nada fisiológicamente por la longitud inicial de la fibra, según lo expresa la ley de Frank Starling, o
2+
aumentada por la vía adrenérgica), y la variación de la cantidad de Ca que alcanza los miofila-
mentos (sensible a fármacos que aumentan o disminuyen su concentración citosólica).
Recordemos cuál es el mecanismo básico de la contracción miocárdica para identificar sitios y
mecanismos de acción de fármacos que la alteran:
2+
Es bien sabido que el miocardio depende del Ca extracelular para poder contraerse. Ahora
2+
bien, en el miocardio se desarrolla un sistema de amplificación de la señal de Ca extracelular: la
2+ 2+
liberación de Ca inducida por Ca (ver una revisión extensa en Langer 1997). La Figura 4
muestra los sistemas participantes en la homeostasis de calcio y en el gasto energético que permite
realizar transportes activos, acoplamiento actomiosínico y recuperación metabólica del ATP y fosfo-
creatina (PCr). Analicemos en orden secuencial la participación de cada una de las fuentes y desti-
2+
nos del Ca durante el ciclo de contracción-relajación miocárdico, pero tengamos en cuenta que
algunas de ellas ocurren simultáneamente porque dependen de transportadores con afinidad similar
2+
por el Ca .

1- Cuando el miocardio está en reposo (diástole) todos los compartimentos intracelulares están
2+ 2+
en equilibrio con una concentración de Ca citosólica ([Ca ]i) de 0.1 µM, mientras la lámina exter-
2+
na del sarcolema (SL) está en equilibrio con una [Ca ]o (extracelular) de 1-2 mM (en plasma es
2+
1.8 mM). Sin embargo, no ocurren apreciables movimientos netos de Ca debido a la baja per-
2+ 2+
meabilidad de la membrana plasmática al Ca . El Ca extracelular se enlaza al SL en su lámina
externa formada por moléculas cargadas negativamente como son los fosfolípidos y recubiertas por

42
la porción oligosacárida de glicoproteínas, especialmente e! ácido siálico que constituyen la capa
2+
externa conocida como glicocálix. Esta capa superficial controla la permeabilidad celular al Ca
durante el reposo, permitiendo su distribución hacia sitios enlazantes intracelulares de alta afinidad
2+
que servirán de reserva para la contracción. El glicocálix también proporciona Ca para las dos
rutas de influjo durante la activación de la contracción.

2+ 2+
2- Durante la fase 2 del PA el Ca ingresa a la célula a través de los canales de Ca tipo L.
2+
La cantidad que ingresa depende de la [Ca ]o (en el rango de hasta 2 mM, ya que a esta concen-
2+
tración se saturan los canales de Ca ) y del grado de fosforilación de los canales por catecolami-
nas (mediada por PKA dependiente de AMPc). Este influjo es insuficiente para desarrollar por si
2+
mismo la contracción, pero dispara la liberación de Ca del retículo sarcoplásmico (RS). Es discuti-
+ +2 2+
da la participación del intercambiador Na /Ca sarcolemal (NCX) en modo de influjo de Ca du-
rante el PA, ya que se considera que éste provee un aporte nulo o escaso en condiciones fisiológi-
cas porque el Em está mayormente más negativo que el potencial de reversa del NCX (Er= 3 ENa-2
2+
ECa). Su contribución al influjo de Ca podría suceder sólo durante la fase 1 de potenciales positi-
vos, y ello es muy breve.

2+
3- El Ca ingresado por canales L se concentra en una zona de la célula denominada "cleft"
ubicada en la díada entre el túbulo T y el retículo sarcoplásmico (RS). Inmediatamente, se genera el
2+ 2+
proceso de liberación de Ca del RS inducida por Ca hacia el "cleft" de la díada. El inductor es
2+
el Ca ingresado por los canales de Ca tipo L sensibles a dihidropiridinas (DHP) y activable durante
2+
la fase 2 del PA. El Ca es liberado del RS a través de los canales sensibles a Rianodina de tipo
2 (RyR2) (denominados así porque la toxina rianodina los bloquea irreversiblemente). Los canales
2+
RyR2 son sensibles al Ca y también a la fosforilación por PKA (dependiente del efecto de
2+
catecolaminas) y por la CaMKII (quinasa dependiente de calmodulina y Ca subtipo II) en
sitios diferentes. La PKA fosforila los residuos Ser2808 y Ser2030, mientras la CaMKII fosforila resi-
duos Ser2808 y Ser2814, ambas acciones de quinasas estimulan a los canales RyR2. No hay con-
tacto físico entre los receptores de DHP (DHPR) y RyR2, como en el caso del músculo esquelético.
2+
El único contacto es a través del pulso de Ca ingresado por canales L. Cuanto mayor es el influjo
2+
de Ca mayor es la cantidad liberada desde el RS y, por lo tanto, mayor es la contracción, hasta
alcanzar el límite de saturación de la ICa,L que está entre 1 y 2 mM. Esta amplificación es producida
por el reclutamiento de más canales RyR2 en respuesta a un aumento en el número de canales
2+
DHPR activados por voltaje. Un canal de Ca tipo L (o DHPR) regula a 4 canales RyR2, que pue-
2+
den reclutarse parcial o totalmente. En resumen, un pequeño influjo de Ca a través de los canales
2+
L (o DHPR) se amplifica para dar un mayor flujo de Ca liberado al citosol a través de los RyR2
(alta ganancia para activar la contracción). Microscópicamente se han identificado pequeños cuan-
2+
tos de Ca liberados desde el RyR2 aún en el reposo diastólico, que se denominan “sparks” (chis-
pas) en la zona rodeada por los DHPR y los RyR2. Cuando se activa la ICa,L en fase 2, muchos
2+
sparks se sincronizan para formar ondas de Ca (“waves”) que recorren longitudinalmente al car-
diomiocito, y pueden desincronizarse en alguna situación predisponerte (Mattiazzi y col., 2015). El

43
2+ 2+
Ca liberado sincrónicamente se suma temporal y espacialmente para dar un “transitorio de Ca
2+
(“transient”). Finalmente, la magnitud del transitorio depende de la liberación de Ca del RS, y éste
2+ 2+
a su vez depende de la [Ca ] libre en la cisterna del RS, de la cantidad de Ca inductor ingresado
por los canales L y de la velocidad a la cual éste llegue al "cleft" y forme “waves”. Como describire-
mos más adelante, las intervenciones que aumentan la ICa,L (como adrenalina) o reducen el eflujo
2+ 2+
de Ca (como los cardiotónicos digitálicos) aumentarán al transitorio de Ca y a la contractilidad
(inotropismo positivo). La fosforilación por CaMKII del residuo Ser2814 parece ser responsable de
2+
la pérdida o fuga (“leak”) de Ca diastólica que conduce a arritmogénesis, y el antiarrítmico flecaini-
da parece reducir esta pérdida o fuga.

2+
4- El Ca difunde en forma de “waves” hacia los miofilamentos para enlazarse a la troponina
C (TnC) y activar la contracción. Recordemos brevemente que la regulación de !a actividad acto-
miosínica en el miocardio depende de actina, al igual que en el músculo esquelético. Cuando la
2+
[Ca ]i o citosólica se eleva a 10 µM, este se enlaza al sitio afín de la molécula de troponina C (Tn-
C). El complejo troponina (T, I y C) con tropomiosina sufre un cambio conformacional por el que Tn-l
libera el sitio activo de la molécula de actina que generaba inhibición pre-existente del acoplamiento
actomiosínico. Así, puede formarse el puente actinomiosínico y activarse la ATPasa de la miosina.
La hidrólisis del ATP es un proceso exotérmico que genera la energía libre necesaria para producir
el deslizamiento de los miofilamentos actomiosínicos, es decir, la contracción. La velocidad de la
actividad ATPásica de la miosina puede ser incrementada por la fosforilación de la cadena liviana
de miosina, evento que producen las proteína-quinasas dependientes del complejo Ca-calmodulina
(CaMKII).

2+
5- Simultáneamente, parte del Ca del "cleft" (un 10%) es removido de la célula por moléculas
+ 2+
del intercambiador Na /Ca (NCX) que están concentradas en la vecindad del "cleft" o diada en el
SL. Esta salida es igual a la cantidad ingresada por canales L, de manera de compensar y mante-
2+
ner el nivel de Ca citosólico estacionario. El NCX es un sistema de transporte activo secundario
2+ + + + +
que intercambia 1 Ca por 3 Na y está conducido por el gradiente de Na generado por la Na ,K -
2+
ATPasa y por el gradiente de Ca . Es electrogénico y podría funcionar en una u otra dirección (en-
2+
trando o sacando Ca ) según el gradiente electroquímico dado por los gradientes de concentración
+ 2+
de ambos iones Na y Ca a través de la membrana. Sin embargo, en corazón generalmente tra-
2+
baja en modo de eflujo de Ca (modo "forward") porque su "potencial de reversión" suele ser me-
nor que el Em. Por su ubicación en la díada en cercanías del RyR2 y por su alta capacidad de
2+ 2+
transporte cumple una función importante en remover Ca cuando se produce la liberación de Ca
2+
del RS. También funciona como eflujo de Ca durante el reposo y en fase 3 (Bers, 2001). Está en
2+
discusión si en algunas especies participa aportando algo de Ca para la contracción durante el
período de despolarización de la célula, especialmente el breve tiempo de la fase 1. Sin embargo,
2+
podría disminuirse el eflujo de Ca (o eventualmente favorecerse el "modo reverso" de influjo de
2+ +
Ca ) en una condición de acumulación de Na intracelular (por ejemplo, por el bloqueo de la
+ +
Na ,K -ATPasa producido por digitálicos, ver luego).

44
2+
6- También simultáneamente, al elevarse el nivel de Ca intracelular por el proceso de libera-
2+ 2+ 2+ 2+
ción de Ca inducida por Ca , ocurre la recaptación de Ca por la Ca -ATPasa del RS longi-
tudinal (isoenzima SERCA2a, que es un transporte activo primario con una estequiometría de 2
2+ 2+ 2+
Ca : 1 ATP). La afinidad de este sistema por el Ca (0.1 µM Ca ) es similar a la de la TnC, por lo
2+ 2+ 2+
cual compiten por el Ca cuando aumenta la [Ca ]i. Por lo tanto, el transitorio de Ca es breve y
desciende aun antes de que se alcance la máxima contracción (Figura 5). El RS recapta una canti-
2+
dad de Ca similar a la liberada previamente del RS más una pequeña cantidad liberada por las
2+
mitocondrias. El Ca retomado al RS difunde desde el RS longitudinal a la diada (RS "junctio-
nal") y se enlaza a la proteína calsecuestrina contenida en el RS, lo cual favorece la acumulación.
2+
Así, el Ca queda listo para ser liberado por una nueva activación de los canales RyR2. El descen-
2+ 2+
so de la [Ca ]i induce la disociación del Ca de la TnC y, en presencia de nuevo ATP que reem-
plaza al GDP de la cabeza de miosina, ocurre la relajación por ruptura de los puentes actomiosíni-
cos.
La veIocidad máxirna de la SERCA2 está regulada fisiológicamente por fosforilación de una
proteína llamada fosfolamban (PLB) que también está inserta en la membrana del RS, asociada a
la Ca-ATPasa a la cual le produce cierto grado de inhibición tónica cuando está desfosforilada. La
PLB puede fosforilarse en dos sitios, con lo que reduce la inhibición de la SERCA2. Un sitio treoni-
na-17 (Thr17) de la fosfolamban está fosforilado constitutivamente por la proteína-quinasa depen-
2+
diente del complejo Ca calmodulina (CaMKII), por lo que el mismo Ca activador de la contracción
estimula la recaptación por la SERCA. El otro sitio serina-16 (Ser16) puede fosforilarse por una PKA
activable por la cascada del receptor beta-adrenérgico.

7- En los últimos años se ha descripto una interacción funcional entre el RS y las mitocon-
2+
drias, en el que el RS contribuye a regular las oscilaciones de la [Ca ]m. Una pequeña fracción
2+
del Ca liberado del RS difunde hacia las mitocondrias debido a la estrecha cercanía entre ambos
tipos de organelas y a la existencia de puntos de contactos. Las mitocondrias poseen un canal de-
nominado uniporter de Ca (UCam) que permite la captación del ión conducido por el gradiente elec-
2+
troquímico mitocondrial (∆Ψm). La [Ca ]m libre en la matriz puede regular y activar las vías meta-
2+
bólicas (deshidrogenasas sensibles a Ca ) que conducen a una mayor producción energética (ATP
2+
y PCr). Se ha encontrado que las mitocondrias responden con oscilaciones de la [Ca ]m libre a los
2+
transitorios de Ca citosólicos (Gunter y col., 2000; Grifiths y col., 2009). Este mecanismo permite al
metabolismo mitocondrial responder a un aumento en la demanda del miocardio (por ejemplo la
2+ 2+
asociada a la liberación de catecolaminas que incrementan los transitorios de Ca ). La [Ca ]m es
2+ +
regulada principalmente por un mecanismo de extrusión de Ca en intercambio por 3 Na , el
NCXm que es conducido por los gradientes electroquímicos de ambos iones (Maack y col. 2006).
+
Su funcionamiento puede alterarse con el aumento de la [Na ]i por ejemplo por cardiotónicos (Liu
2+
y col., 2010; Ragone y col., 2015). Esta regulación mutua de los niveles de Ca entre RS y mito-
condrias sugiere que se puede establecer un ciclaje desde el RyR2 al UCam, y desde el mNCX a la
SERCA2a. Dicha regulación puede alterarse en deficiencias de oxígeno como el “atontamiento

45
miocárdico” por isquemia y reperfusión (Ragone y Consolini, 2009; Ragone y col., 2013), los esta-
2+
dos más severos de sobrecarga de Ca por hipoxia-reoxigenación (Paillard y col., 2013) o los que
conducen a arritmogénesis (Takeuchi y col., 2013).

2+
8- Durante la diástole o reposo entre latidos se mantiene una [Ca ]i de alrededor de 100 nM
mantenida por el funcionamiento de los transportes activos de la Ca-ATPasa sarcolemal (que tiene
una alta afinidad de 0.5 µM y baja velocidad de captación) y en parte por la SERCA, y por el inter-
+ 2+ 2+
cambiador Na /Ca que puede actuar a altas y bajas [Ca ].

Figura 3: Esquema de los mecanismos que regulan la homeostasis de calcio y consumen energía
química bajo la forma de hidrólisis de ATP. Los mecanismos se disparan por la fase 1 del potencial de
acción y producen el acoplamiento excitación-contracción-relajación.

Figura 4: Esquema que representa la secuencia temporal de ocurrencia del potencial de acción (PA) de una
2+
fibra miocárdica, del transitorio de calcio ([Ca ]i) y la contractilidad medida como presión intraventricular
desarrollada (P). Observar la duración del PA y proporcionalmente la duración de la contracción.

46
Acción de las catecolaminas sobre la contractilidad cardíaca

Extrínsecamente, la principal modulación de la contractilidad cardíaca es la debida a la ac-


ción de las catecolaminas circulantes (adrenalina) y de nervios simpáticos (noradrenalina,
NA). Estos agonistas interactúan fundamentalmente con el receptor β1 de la membrana sarco-
lemal (Figura 5). El mecanismo de este receptor es la activación de una proteína Gs que, me-
diante la hidrólisis del GTP se disocia en 2 subunidades, de las cuales la Giα activa a la adeni-
lato-ciclasa (AC). Esta enzima cataliza la formación de AMPc a partir de ATP en la membrana
sarcolernal. El AMPc formado es degradado a 5´-AMP por la fosfodiesterasa (PDE), pero antes
activa a una proteínaquinasa A (PKA). Ésta es capaz de fosforilar tanto proteínas contráctiles
2+
(Tn-I) como de membrana (canales de Ca y fosfolamban). En ausencia de estímulo de PKA
ocurre la desfosforilación de esas proteínas por fosfatasas. La fosforilación de la subunidad α
de los canales de Ca L por PKA se suma a la producida por PKC y CaMKII (dependientes de
2+
Ca ) aumenta el número de canales que se activa en cada potencial de acción (mayor proba-
2+
bilidad de apertura), por lo que incrementa el influjo de Ca hasta 3 veces el basal y por lo
tanto, ejerce una acción inotrópica positiva.
Simultáneamente, la fosforilación de la proteína fosfolamban por PKA en un sitio distin-
2+
to al de fosforilación de las CaMKII aumenta aún más la recaptación de Ca por la SERCA2
2+
(ambas aumentan la afinidad por el Ca ), por lo que se incrementa la velocidad de relaja-
ción. A esta acción también contribuyen la fosforilación de la Ca-ATPasa de sarcolema, que
2+
aumenta el eflujo de Ca , y la fosforillación de la Tn-I, que disminuye la afinidad de Tn-C por
2+
el Ca . El resultado es un aumento del inotropismo (aumenta la máxima presión intraventricu-
lar desarrollada, P) con aceleración de las máximas velocidades relativas de contracción
(+dP/dt/P) y de relajación (-dP/dt/P) y un acortamiento del tiempo total de la contracción (ver
detalles del registro en la Figura 6).
Si bien en condiciones fisiológicas la acciones de las catecolaminas están principalmente
mediadas por el receptor β1, el corazón posee una baja cantidad de receptores α1. La estimu-
lación del receptor α1 activa a la fosfolipasa C (PLC), proteína de la membrana plasmática que
hidroliza al fosfolípido componente de la membrana fosfatidilinositol-4,5-difosfato (PIP2). Así se
producen 1,4,5-inositoltrifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). El IP3 es soluble y aumenta la
2+
liberación de Ca del RS. El DAG activa a la proteina-quinasa C (PKC), que a su vez fosforila
2+ 2+
el canal de Ca aumentando el influjo de Ca . Ambos mecanismos conducen a efectos inotró-
picos positivos sin efectos sobre la relajación. Sin embargo, es importante tener en cuenta que
en base a la abundancia de receptores los efectos de las catecolaminas en corazón son
predominantemente de tipo β1.

47
Figura 5: Esquema de una célula miocárdica donde se muestran los mecanismos participantes en la
regulación ejercida por los neurotransmisores autonómicos acetilcolina (Ach) en receptor M2 y de
adrenalina (Adr) o noradrenalina (NA) en receptor β1-adrenérgico. La fosfodiesterasa (PDE) también
es un blanco que puede inhibirse por fármacos. Leer los mecanismos correspondientes en el texto.

Figura 6: Registro experimental de la presión intraventricular (arriba) y la primer derivada de dicho registro (abajo)
correspondientes a un corazón de rata aislado y perfundido por vía arterial. A la izquierda se muestran los registros
correspondientes a una condición control (solución Krebs), y a la derecha se observan los registros del mismo corazón
perfundido con solución Krebs conteniendo Adrenalina. Observar que Adrenalina aumenta la presión máxima desarro-
llada en la contracción (P) y las dP/dt máximas positivas (velocidad de contracción) y negativas (de relajación).

48
Efectos de los cardiotónicos digitálicos en el corazón insuficiente

Los glucósidos digitálicos, de los cuales la digoxina es la única formulada en especialidad


farmacéutica en la actualidad, son útiles para mejorar la contractilidad en un miocardio insufi-
ciente. La alteración de un miocardio insuficiente es que la contractilidad se reduce por diver-
sos factores (hipertensión arterial crónica no controlada, endocarditis, u otra alteración). Esto
origina un cuadro complejo de compensaciones en el organismo que concluye con un corazón
dilatado con alto volumen residual, bajo volumen sistólico y altas presiones transmurales, con
aumentos de la precarga y postcarga, y riesgos de edema periférico y/o pulmonar (Opie y
Gersh, 2005). A nivel celular, el miocardio insuficiente tiene varias alteraciones que reducen
2+
al transitorio de Ca y al inotropismo, como aumentada expresión del NCX, y reducida expre-
2+
sión de la SERCA2a y la PLB (Hasenfuss y Pieske, 2002). Hay una pérdida o “leak” de Ca del
RS durante la diástole provocada por fosforilación del RyR2, que contribuye al aumento de la
2+
presión de fin de diástole pero reduce la carga del RS para el transitorio de Ca por lo cual lo
reduce (para ampliar, ver Mattiazzi y col., 2010).
+ +
No existen dudas de que los glucósidos cardiotónicos inhiben a la Na ,K -ATPasa sarcole-
mal. Se ha encontrado que su efecto inotrópico positivo es consecuencia de esa inhibición que
+ 2+
altera el funcionamiento del intercambiador Na /Ca sarcolemal. El mecanismo es el siguiente:
+ +
los glucósidos cardiotónicos se enlazan a un sitio receptor en la molécula de la Na ,K -ATPasa
+
e inhiben su funcionamiento selectivamente durante el reposo diastólico. Por lo tanto, la [Na ]i
aumenta, con lo cual se disminuye el gradiente de Na' que promovía el funcionamiento "for-
+ 2+ 2+
ward" de influjo de Na /eflujo de Ca y consecuentemente la [Ca ]i se eleva en el "cleft" o
2+
díada (Figura 7). El Ca en exceso se acumula en el RS, evitando así la contractura diastólica.
2+
Cuando llega a la célula un PA se liberará mayor cantidad de Ca del RS, y por ende se pro-
ducirá un efecto inotrópico. En síntesis, el inotropismo positivo es disparado por una disminu-
2+
ción del eflujo de Ca por el NCX. Mediante el uso de un inhibidor selectivo del intercambiador
2+ +
en modo reversa (influjo de Ca /eflujo de Na ) como el KBR7943 se encontró que esta forma
no participa en la generación del inotropismo positivo al menos en la rata. Por lo tanto, la so-
+
brecarga de Na no alcanzaría para invertir un significativo número de moléculas del NCX que
2+
promuevan el influjo neto de Ca . Sin embargo, habría una pequeña fracción de ellos que se
invierte y generan corrientes causantes de arritmias como efecto tóxico de los digitálicos a alta
dosis. Más recientemente se demostró que los digitálicos ouabaína y digoxina activan a la
CaMKII (p-CaMKII) que a su vez fosforila a PLB (en Thr17) y al RyR2 (en Ser2814). Esta vía
origina la actividad arritmogénica disparada por altas dosis de cardiotónicos, puesto que pudo
ser reducida por el inhibidor selectivo de la CaMKII llamado KN93 y exacerbada por sobreex-
2+
presión de la CaMKII. El cardiotónico aumentó el contenido de Ca del RS y la frecuencia de
2+
“sparks” de Ca siendo éstos últimos dependientes de la CaMKII del RS. Este aumentado
2+
“leak” de Ca del RS genera las típicas postdespolarizaciones tardías de los cardiotónicos,
disparadoras de arritmias (Gonano y col., 2011).

49
Figura 7: Esquema de una célula miocárdica donde se muestran los mecanismos de drogas que inhiben
a la Na,K-ATPasa (cardiotónicos), inhiben al RyR2 (anestésicos locales, AL) o lo estimulan (cafeína 10
mM), que inhiben al mNCX (clonazepam), que estimulan al mKATP (diazóxido) o que aumentan la afini-
dad de TnC por Ca (levosimendan). Ver los mecanismos y efectos correspondientes en el texto.

Bloqueantes de los canales de Ca2+ tipo L

Estas drogas (verapamil, diltiazem, dihidropiridinas) bloquean selectivamente los canales L


por lo que disminuyen la frecuencia, la velocidad de conducción AV y la contractilidad cardíaca
(Figura 7). Se dividen en dos grupos:
a- BCa cardioselectivos: Verapamil y diltiazem, se unen al canal L desde el interior celular,
después de atravesar la membrana lipídica, preferentemente se unen al estado inactivado o al
activado. Por ello dan un bloqueo dependiente del voltaje, es decir de la frecuencia de estimu-
lación o tiempo de despolarización. Son más selectivos por el músculo cardíaco (dando bradi-
cardia e inotropismo negativo), pero también bloquean al músculo liso (hipotensión).
b- BCa vasculoselectivos: son las dihidropiridinas (nifedipina, nitrendipina, amlodipina, ni-
cardipina, etc.), se unen al canal L desde el exterior "obstruyendo" en forma competitiva el sitio
2+
de unión del Ca para su influjo. Son más selectivos por el músculo liso que por el cardíaco a
las concentraciones plasmáticas alcanzadas en terapéutica. Por ello, generan hipotensión im-
portante, y no producen bradicardia. Al contrario, se puede desencadenar taquicardia refleja en
compensación a la hipotensión.

50
Fármacos que inhiben la función del retículo sarcoplásmico

Los anestésicos locales (procaína, lidocaína, cartecaína) pueden alterar la función sar-
correticular a concentraciones altas difícilmente alcanzadas en la terapéutica. Se ha descripto
que los AL reducen la actividad del RyR y de la SERCA2, por lo cual contribuyen a producir un
inotropismo negativo.
Otro fármaco que puede reducir la actividad del RyR es el dantroleno, que se ha empleado pa-
ra tratar la espasticidad del músculo esquelético por inhibir al RyR en ese músculo (ver capítulo 1).

Efectos de los inhibidores de la fosfodiesterasa

Las metilxantinas (cafeína, teofilina y teobromina) y la papaverina aumentan los nive-


les de AMPc por inhibir a la fosfodiesterasa (PDE), enzima que cataliza la hidrólisis del
AMPc (Figura 5). En consecuencia, se producen efectos inotrópicos y cronotrópicos positi-
vos similares a los de las catecolaminas, pero de menor intensidad. Sin embargo, las xanti-
nas tienen otros efectos como bloqueo del receptor de adenosina, que es un neurotransmi-
sor inhibitorio. Este efecto se caracteriza por producir un leve estímulo de las vías simpáti-
cas, lo cual genera crono- e inotropismo positivo, y aumentada sensibilidad de los miofila-
2+
mentos al Ca . Estos efectos pueden observarse a concentraciones bajas, de hasta 1 mM
y son típicos de la administración in vivo. Pero particularmente la cafeína a 10 mM estimula
2+
la liberación de Ca del RS por activar el pasaje del RyR2 a un estado abierto continuo.
Por este efecto la cafeína se ha convertido en una herramienta para estimular in vitro la
2+
liberación de Ca del RS y así estimar su contenido (Bers, 2001). Su aplicación conduce a
un efecto inotrópico positivo transitorio inicial, seguido por un prolongado y marcado efecto
2+
inotrópico negativo debido a la depleción de las reservas de Ca del RS. Esta activación
2+
del RyR2 por cafeína también conduce a un ciclaje de Ca entre la SERCA2 y el RyR2 y
las mitocondrias, que lentifica la relajación y aumenta el gasto energético cardíaco (Bonaz-
zola y Ponce-Hornos, 1987).
Otros inhibidores de la PDE son empleados por vía intravenosa para mejorar la contractili-
dad cardíaca en situaciones agudas de insuficiencia grave. Se trata de amrinona y milrinona.
Por otra parte, otro inhibidor de la PDE es el sildenafilo, que se emplea como vasodilatador
para la disfunción eréctil y para algunas formas de hipertensión arterial pulmonar, (ver más
adelante su rol en la hipertrofia cardíaca). Pero a nivel cardíaco, todos estos inhibidores de la
PDE desencadenan taquicardia importante, por la estimulación de la PKA que fosforila y activa
2+
canales de Ca , lo cual se convierte en un efecto adverso a tener en cuenta y en una posible
contraindicación para pacientes arrítmicos.

51
Efectos del levosimendan

El levosimendan es un fármaco de uso parenteral que es capaz de aumentar la afinidad de


2+
la troponina C por el Ca (Figura 7), de manera que la curva sigmoidea de contractilidad ver-
2+
sus pCa (-log [Ca ]) se corre hacia la izquierda. El resultado es un inotropismo positivo, ya que
2+
a una determinada [Ca ]o se logra mayor contractilidad. Este fármaco se usa como alternativa
a las catecolaminas y a amrinona o milrinona en la emergencia de falla cardíaca, dado que su
efecto inotrópico no esta acompañado de efecto cronotrópico, por lo que aventaja a dichos
fármacos clásicos.

Propiedades de las drogas antiarrítmicas

Las drogas antiarrítmicas son un grupo heterogéneo de compuestos clasificados en clases


denominadas del I al IV, según el mecanismo principal del fármaco. Esta clasificación fue reali-
zada por Vaughan-Williams, y facilita la comprensión de los mecanismos de acción.
De clase I: bloquean a los canales de Na' en estado inactivado
De clase II: bloquean a los receptores β-adrenérgicos
De clase III: prolongan mucho el PA
2+
De clase IV: bloquean a los canales de Ca en estado inactivado
Los antiarrítmicos de clase I bloquean la conducción de PA rápidos dependientes de las
+
corrientes arritmogénicas de Na anómalas (alta frecuencia o parcialmente despolarizadas), la
Vmáx y la excitabilidad, reduciendo selectivamente las corrientes arritmogénicas. Es posible
+
comprobar que un fármaco es un bloqueante de canales de Na evaluando la curva de excitabi-
lidad miocárdica mínima al representar el voltaje versus la duración del estímulo umbral para
desencadenar la contracción. Estos fármacos corren la curva hacia arriba y derecha, es decir
generan el requerimiento de un mayor voltaje o mayor duración del estímulo para alcanzar el
umbral de excitación y generar la contracción, debido a que bloquean la INa para desencadenar
la fase cero, y la Vmáx.
+
Algunas drogas de clase I actúan sobre la corriente de K , alterando la duración del PA.
Por ello, la clase I se clasifica en:
+ +
- clase Ia: bloqueantes de canales de Na que inhiben canales de K (reducen la IK repo-
larizante), y prolongan la duración del PA, como quinidina y procainamida, con el
riesgo de que pueden resultar arritmogénicos por alargar anormalmente el intervalo QT
(ver descripción del PA miocárdico al inicio de este capítulo)
+
- clase Ib: bloqueantes de canales de Na que aumentan la corriente de K', aceleran la
fase 3 y acortan el PA, como lidocaína, fenitoína y mexiletina.
+
- Clase Ic: bloqueantes de canales de Na que no modifican apreciablemente la corrien-
te de K' ni la duración del PA, por ejemplo propafenona y flecainida,

52
+
A pesar de esas diferencias de las subclases, todos los bloqueantes de canales de Na
alargan más el período refractario efectivo que la duración del PA (mayor relación
PRE/DPA), con lo que todos ejercen un aumento de la refractariedad que reduce la posibilidad
de aparición de estímulos anormales (Figura 8). El mecanismo por el que los antiarrítmicos del
+
grupo I (bloqueantes de los canales de Na ) actúan es la incorporación inespecífica de droga
+
en la bicapa lipídica, lo cual altera la cinética del canal de Na . El grado de bloqueo depende de
propiedades fisicoquímicas de estas drogas como pK, lipofilicidad, tamaño molecular, etc.

Figura 8: Esquema del potencial de acción (PA) miocárdico mostrando la prolongación del período
+
refractario efectivo (PRE) que se produce por antiarrítmicos que inhiben a la corriente de Na (BNa)
típico de los fármacos de clase I (A), y los que prolongan la duración del PA (clase III) generalmente
por inhibir a las corrientes de K repolarizantes (B). Considerar que la amiodarona y dronedarona
comparten ambos mecanismos, por lo que se suman ambos factores de prolongación del PRE.

Los antiarrítmicos de clase III son un grupo heterogéneo de fármacos (amiodarona, dro-
nedarona, sotalol, bretilio), que tienen en común la propiedad de prolongar mucho la dura-
ción del potencial de acción miocárdico, por mecanismos antes explicados. Esa característica
es común a todos, a pesar de que algunos como amiodarona y dronedarona inhiben a las co-
+ 2+ +
rrientes de Na , Ca y K , y otros son también antiadrenérgicos (sotalol y bretillo). El efecto
sobre la duración del PA puede evaluarse fácilmente por aplicación de un segundo estímulo
(bigemínico) en la medición contráctil, y la respuesta graficada en función del tiempo de demo-
ra entre el primer y el segundo estímulo. Un antiarrítmico clase III será capaz de aumentar el
mínimo período de tiempo necesario para visualizar la respuesta a los 2 estímulos. Esto es
debido a que prolongan la duración del PA y aún más al PRE (Figura 8B).
Como se explicó en la sección del potencial de acción miocárdico, en los tejidos de res-
2+
puesta lenta (nódulos SA y AV) los bloqueantes del canal de Ca (grupo IV, BCa) como
verapamil y diltiazem actúan en forma dependiente del voltaje y de la frecuencia de estimu-
lación, por enlazarse y bloquear al estado inactivo del canal L. Por ello, son ideales para re-

53
ducir la frecuencia marcapaso y la velocidad de conducción AV, prolongando el período re-
fractario. Esto mejora la función de filtro de estímulos ectópicos en el nódulo AV, preservando
al ventrículo de una arritmia proveniente de la región auricular o supraventricular. Por otra
parte, los BCa anulan las post-despolarizaciones tempranas o tardías arritmogénicas ventri-
2+
culares, debido a que dichas anomalías son mediadas por canales de Ca , siendo entonces
útiles en las re-entradas.
Otro fármaco de uso en la emergencia de arritmia es la adenosina, que se aplica en forma
parenteral intravenoso. Endógenamente, este compuesto es un metabolito del ATP que resulta
esencial en la vía de autorregulación del tono coronario miocárdico, puesto que a mayor de-
manda cardíaca se intensifica la síntesis de adenosina por degradación del ATP, y ella migra
desde el miocito a las coronarias para causar vasodilatación. De esta forma se coordina que a
mayor demanda cardíaca haya mayor suministro de oxígeno. El mecanismo de acción es la
activación de los receptores A1 que se acopla a una proteína Gi. Consecuentemente por hidró-
lisis del GTP se desdoblan las subunidades Giα y Giβγ la primera de las cuales inhibe a la ade-
+
nilatociclasa (AC) y la segunda activa a los canales de K , provocando hiperpolarización y va-
sodilatación. A nivel del miocardio y los nódulos SA y AV la adenosina también provoca hiper-
polarización por la misma vía (similar a la del M2 en la Figura 5). Esto conduce a una reducción
de las arritmias graves y reversión de la alteración despolarizante que dispara el umbral arrit-
mogénico, por ejemplo la provocada por isquemia. Se emplea vía IV en la emergencia de ta-
quicardia supraventricular paroxística.

Fármacos cardioprotectores en la isquemia y reperfusión cardíacas

Cuando la irrigación coronaria se reduce por obstrucción o vasoespasmo, el miocardio re-


cibe menos oxígeno y reduce su metabolismo aeróbico esencial para la resíntesis del ATP y
PCr necesarios para abastecer de energía a la célula. Entonces, ocurren varios cambios en la
2+
homeostasis de Ca que conducen a una menor o mayor disfunción contráctil, dependiendo de
la duración de la isquemia. A partir del conocimiento de esas alteraciones se pueden formular
estrategias terapéuticas para prevenir o revertir la disfunción (Consolini y col., 2014).
La Figura 9 muestra un registro de los cambios contráctiles y energéticos (como flujo de ca-
lor liberado por los procesos exotérmicos cardíacos: hidrólisis de ATP por bombas y miofila-
2+
mentos, unión de Ca a sitios específicos como TnC, y metabolismo mitocondrial). Cuando la
perfusión cesa y el oxígeno se reduce, caen abruptamente la contractilidad y las reservas
+
energéticas, en parte porque se activa una corriente de K dependiente de ATP (KATP) que
2+
acorta la duración del PA y se reduce el influjo de Ca en fase 2 (Cole y col. 1991). Depen-
diendo de la duración de la isquemia, durante la reperfusión (R) se recupera la contractilidad
parcialmente y el corazón se hace menos económico porque consume más energía y libera
más calor para desarrollar una contractilidad menor a la inicial. Hablamos entonces de un “co-
razón atontado” (o proceso de “stunning”).

54
2+
Entre los mecanismos aparece la alteración de la homeostasis de Ca . En la isquemia se
2+
reduce bruscamente la corriente de Ca , por lo que el RS retiene su carga, y el transitorio de
2+
Ca y la contractilidad se reducen. Además, la reducción del ATP reduce la remoción activa
+ 2+
del Na y Ca celular, por lo cual se inicia la contractura diastólica.
Cuando ocurre la reperfusión, el metabolismo y los niveles de ATP se restituyen, se recu-
+ + + +
peran la Na ,K -ATPasa y el gradiente de Na . Esto favorece la activación del eflujo de los H
acumulados durante la etapa hipóxica por la vía del intercambiador NaxH. Y eso favorece el
+ 2+
eflujo de Na por el NCX, lo cual conlleva a un brusco reingreso de Ca y liberación brusca del
Ca2+ del RS proporcional a su carga (Valverde y col. 2010). Así, ocurre la máxima contractura
+ +
diastólica durante el inicio de la R. Pero gradualmente la Na ,K -ATPasa restituye el gradiente
2+
de Na y el funcionamiento “forward” del NCX, removiendo el Ca citosólico. Así lentamente
2+
puede recuperar el tono diastólico, los niveles de ATP y de Ca del RS, de modo que se recu-
2+
pera el transitorio de Ca . Cuando la isquemia es breve, el miocardio recupera parcialmente su
contractilidad pero reduce su economía por aumentar el gasto energético (miocardio atontado).
2+
Esto se atribuye a la necesidad de manejar la [Ca ]i elevada, ya sea por los transportadores
y/o por las mitocondrias que aumentan el metabolismo. Los fármacos cardioprotectores fren-
2+
te al atontamiento son aquellos que reducen la sobrecarga de Ca citosólica como los BCa
2+
(diltiazem, verapamil), o los que reducen la sobrecarga de Ca mitocondrial (diazóxido, un
2+
abridor del mKATP que reduce el gradiente para la captación de Ca mitocondrial) (Ragone y
2+
col., 2009). En ciertas condiciones, un leve aumento de la [Ca ]m por bloqueo del mNCX ha
sido benéfico, pero hay un límite por encima del cual se dispara la disfunción (Consolini y col.,
2+
2014; Ragone y col., 2015). Es bien conocido que si las mitocondrias se sobrecargan de Ca
se dispara la activación del poro de transición de permeabilidad (mPTP) con lo cual las mito-
condrias pierden contenido de ciertas proteínas y eso conduce a una más pronunciada disfun-
ción. Los mPTP pueden bloquearse por ciclosporina-A en modo bastante selectivo. Sin embar-
go, las estrategias de cardioprotección están aún en etapa experimental, empleándose antioxi-
dantes, fitoestrógenos (Colareda y col., 2016) como preventivos del daño isquémico celular. En
la terapéutica clínica se emplean antiagregantes como preventivos de obstrucción coronaria y
beta-bloqueantes (BB) para reducir el gasto cardíaco de pacientes que ya han padecido un
ataque de angor.

Fármacos en la hipertrofia cardíaca

La hipertrofia cardíaca es una respuesta maladaptativa temprana a diversos factores que pue-
de evolucionar a insuficiencia. Puede generarse a raíz de sobrecarga hemodinámica, mutaciones
de proteínas sarcoméricas o pérdida de masa contráctil luego de procesos isquémicos como infar-
to. De todas maneras independientemente de la causa a la que responda, la necesidad de preser-
var la fracción de eyección y por ende la funcionalidad del corazón lleva a un incremento en el
estrés de pared ventricular que promueve un remodelamiento de la estructura cardíaca y lleva a

55
una dilatación de las cámaras. Este remodelamiento comprende un incremento en el tamaño de
los miocitos cardíacos, un progreso hacia apoptosis de los mismos, un incremento en la fibrosis
intersticial a raíz de cambios en otros componentes del corazón como fibroblastos y matriz extra-
celular. Se ha demostrado que la generación de esta respuesta obedece a mecanismos autócrino-
parácrinos que desencadenan una cascada intracelular e involucra vías de transcripción activadas
+2
por sobrecarga de Ca (como Calcineurina/NFAT). La necesidad de prevenir la generación o re-
vertir el estado hipertrófico una vez instaurado llevó al estudio de las vías de señalización que
pueden desencadenar estas respuestas y con ello, a la búsqueda de blancos terapéuticos para el
desarrollo farmacológico.

Blanco terapéutico: Angiotensina II (Ang II)


La Ang II, componente del sistema RAA, ha sido estudiada ampliamente por su carácter pro hi-
pertensivo (a través de su receptor AT1). No obstante, en corazón Ang II es capaz de inducir cre-
cimiento celular miocárdico e hiperplasia de fibroblastos cardíacos (Sadoshima e Izumo 1993),
efectos que pueden prevenirse con el empleo de fármacos bloqueantes del receptor AT1, denomi-
nados genéricamente ARA-2 como losartán, telmisartán, irbesartán. Experimentalmente en
trabéculas aisladas de ventrículo, Ang II promueve un incremento en la tensión desarrollada que
es independiente de la activación α y β adrenérgica (Moravec y col. 1990), mostrando que se debe
+2
a la activación de su receptor AT1 y está mediado por Ca . Por otra parte, el miocardio sometido a
estiramiento es capaz de liberar Ang II al medio extracelular y generar esta respuesta autócrina.
Por ello, los beneficios de losartán en la prevención y reversión de la hipertrofia miocárdica y fibro-
blástica así como en el remodelamiento miocárdico, se deben principalmente a acciones directas
en corazón (Xu y col. 2009).

Blanco terapéutico: Receptor de mineralocorticoide MR


Como parte del sistema RAA, la Aldosterona (Ald) se ha vinculado principalmente con la gene-
ración de respuestas en riñón mediadas por la síntesis de proteínas que promueven el incremento
+
en la reabsorción de H2O y control de la excreción de Na . Clínicamente, las drogas antagonistas
del receptor MR de Aldosterona (como espironolactona y eplerenona) han tenido efectos benéfi-
cos en tratamientos destinados a evitar el desarrollo de fibrosis cardíaca y vascular, la progresión a
insuficiencia cardíaca e hipertensión resistente (Ferrario y Schiffrin, 2015). Análogamente a lo que
sucede con los ARA-2, la efectividad de los inhibidores del MR responde a acciones directas sobre
el músculo cardíaco. En efecto, se ha demostrado activación de los receptores MR en músculo
cardíaco sometido a estiramiento, los cuales por un mecanismo no genómico promueven la gene-
ración de especies reactivas del oxígeno e inducción de quinasas redox-sensibles que culminan
+2
en una sobrecarga de Ca (Cingolani y col., 2013). Cuando el músculo cardíaco (por ejemplo el
papilar aislado) se somete a estiramiento experimenta un aumento bifásico en la fuerza desarrolla-
da: un primer incremento agudo, explicable por la ley de Frank-Starling, que se corresponde con
+2
una mayor sensibilidad de las fibras contráctiles al Ca y un segundo de desarrollo gradual deno-
+2
minado segunda fase de fuerza (SFF) que involucra una mayor carga de Ca citosólica. Esta SFF

56
puede cancelarse tanto con losartán como por eplerenona y espironolactona por lo que involu-
cra tanto al receptor AT1 de Ang II como al MR de Ald y el sostenimiento en el tiempo de dicho
estímulo puede dar lugar al desarrollo de hipertrofia cardíaca.

+ +
Blanco terapéutico: intercambiador Na /H miocárdico NHE1
El NHE1 es una proteína integral de membrana cuya función principal es la regulación
del pH intracelular (pHi). La regulación del pHi por acción del NHE1 trae aparejado un in-
+
cremento en la [Na ]i, el cual en condiciones fisiológicas es removido eficientemente por la
+ +
bomba Na /K ATPasa. Sin embargo, la hiperactividad del intercambiador genera un incre-
+ +2
mento sostenido en la [Na ]i suficiente para originar una elevación de la [Ca ]i a través del
+ +2
funcionamiento en modo reversa del intercambiador Na /Ca (NCX) (Figura 7). La inhibi-
ción crónica de la actividad del NHE1 con inhibidores derivados del diurético amilorida (ca-
riporide, eniporide y zoniporide) revierte los signos de daño tisular y apoptosis en el teji-
do hipertrófico, como así también mejora la función del tejido cardíaco luego de injurias
como isquemia y reperfusión e infarto. A pesar de los beneficios demostrados en diver-
sos modelos experimentales, en los estudios clínicos la evaluación de dichos inhibidores
como terapéutica en procesos isquémicos cardiovasculares no generó los resultados espe-
rados, señalando que el bloqueo total de la actividad del NHE1 sería la causa de la falta de
efectividad aparente y del surgimiento de efectos adversos no deseados de origen vascular
(Cingolani y col., 2013). Entonces, tratando de preservar la función homeostática basal del
NHE1, se diseñaron nuevas estrategias de inhibición tendiendo a aplacar la sobreactiva-
ción ocurrida en estos procesos patológicos. Esta sobreactivación genera un aumento en la
fosforilación del extremo citosólico del transportador NHE1, y por ende la prevención de la
fosforilación o la inducción de la desfosforilación de dichos residuos es un potencial blanco
terapéutico. En ese marco, los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 5A (PDE5A,
enzima que cataliza la conversión de GMPc en 5´-GMP), son capaces de inducir la activi-
dad de fosfatasas como PP2A que llevan a la desfosforilación del NHE1 (Diaz y col. 2010)
reduciendo así la hipertrofia cardíaca. La aplicación terapéutica más comúnmente asociada
a los inhibidores de la PDE5A (sildenafil, tadalafil, vardenafil) es el tratamiento de la dis-
función eréctil. Sin embargo, en los últimos años se ha descripto su utilización en otras
patologías, como por ejemplo insuficiencia cardíaca crónica e hipertensión pulmonar.
Particularmente en corazón, se demostró que sildenafil es capaz de prevenir apoptosis en
modelos de cardiotoxicidad crónica, además de ser efectivo en la prevención de la genera-
ción de hipertrofia y el mejoramiento de la función ventricular de corazones sometidos a
infarto mediante un mecanismo que se atribuye primariamente a la inhibición del NHE1
(Perez y co, 2007).

Blanco terapéutico: Anhidrasa Carbónica (AC)


La AC es la enzima que cataliza la disociación del ácido carbónico en CO2 y agua. Las
variaciones de pH que devienen de su actividad han llevado a plantear la posibilidad de

57
que dicha enzima estuviera estrechamente vinculada a los mecanismos encargados de la
+ -
homeostasis del pHi (como NHE1 y el cotransporte Na /HCO3 ) y por ende a la regulación
+ +2
de la [Na ]i e indirectamente, como se explicó anteriormente, a la de Ca . En efecto, se ha
demostrado la existencia de una interacción física y funcional entre la AC y el NHE1
(Vargas y col. 2013), tal que la inhibición de la AC (con acetazolamida o ethoxzolamida)
es capaz de modular negativamente la actividad del NHE1 y reducir la SFF en la que éste
cumple un rol fundamental. La acción moduladora de la actividad del NHE1 radica básica-
mente en su función facilitadora de protones a la AC, aunque su interacción física sugiere
una regulación mayor que vincularía a la fosforilación del mismo. En ese aspecto, los inhi-
bidores de la AC son fármacos efectivos para prevenir el desarrollo de hipertrofia en varios
modelos celulares y animales (Alvarez y col., 2007, Vargas y col., 2016).

Blanco terapéutico Calcineurina y vía NFAT


+2
Calcineurina es una fosfatasa Serina/treonina activable por el complejo Ca -
Calmodulina, que al activarse desfosforila y activa al factor de transcripción nuclear deriva-
do de células T (NFAT), el cual migra al núcleo para desencadenar transcripción génica
+2
(Wilkins y col. 2004). Se activa más por sobrecarga de Ca por lo cual sería mediadora en
la generación de hipertrofia, Se ha visto que modula la expresión de numerosos genes re-
lacionados con la reprogramación fetal en hipertrofia patológica. Como paso previo a tal
reprogramación de genes, la inhibición de la ruta desencadenada por calcineurina con ci-
closporina-A (Cys-A) parece un blanco terapéutico razonable. En efecto, en ratones
transgénicos con disfunción sarcomérica que desarrollan cardiomiopatía dilatada, la admi-
nistración de Cya-A previene el desarrollo de hipertrofia. También resultó efectiva en la
prevención de la hipertrofia debida a sobrecarga de presión, aunque no es una droga que
actualmente tenga esta indicación (Olson y Molkentin 1999).

Evaluación experimental de fármacos sobre músculo cardíaco

Experimentalmente, el estudio de los efectos de fármacos sobre las funciones cardíacas


puede abordarse mediante diferentes tipos de preparados:
a- Corazón aislado y perfundido mediante la técnica de Langendorff: se perfunden las
coronarías (con solución Krebs como nutriente) a través de la arteria aorta en forma re-
trógrada (técnica de Langendorff). Se registra la presión intraventricular (P) isovolumé-
trica desarrollada por el ventrículo izquierdo mediante un globito de látex regulado por
pasos hasta volumen óptimo conectado a un transductor de presión y a un polígrafo. Es
útil como modelo de contractilidad del corazón entero, porque registra la presión intra-
ventricular y se nutre por la vía fisiológica arterial. Además, es el modelo óptimo para
para estudiar el fenómeno de isquemia-reperfusión porque permite interrumpir la perfu-
sión coronaria total o parcialmente. En nuestro laboratorio también estudiamos la ener-

58
gética cardíaca incorporando el corazón perfundido en un sistema calorimétrico para
registrar el flujo de calor durante todo el experimento (Ponce-Hornos y col., 1982; Con-
solini y col., 2007).
Las consecuencias de la isquemia y reperfusión (I/R) son: un aumento de la presión
diastólica (contractura) durante la isquemia y aún más durante la reperfusión, una re-
ducción de la recuperación de la contractilidad durante la R, y en ciertos casos se ge-
neran arritmias durante R. Energéticamente, en la isquemia hay una caída del flujo de
calor asociada a la brusca disminución del metabolismo aeróbico mitocondrial. Al inicio
de la R aumenta mucho el flujo de calor por la reactivación de los mecanismos que re-
2+
mueven activamente el Ca acumulado en citosol (SERCA, NCX, UCam, Ca-ATPasa
sarcolemal). El calor proviene de la hidrólisis exotérmica del ATP consumido para man-
tener esos transportes y el ATP hidrolizado por el sistema actomiosínico durante la
contractura diastólica y la recuperación contráctil (Figura 9). Con el transcurso de R, la
presión diastólica se reduce y la contractilidad aumenta en diversos grados según el
tiempo de la isquemia. Si la isquemia es relativamente breve, la R da lugar a un “cora-
zón atontado” con reducida economía contráctil (relación entre la contractilidad y el
flujo de calor que estima la energía consumida). Si la isquemia es muy prolongada, se
2+
disparan procesos de apoptosis (por acumulación citosólica y mitocondrial de Ca y de
especies reactivas de oxígeno, ROS) y el tejido se contractura en forma irreversible re-
duciendo casi a cero su flujo de calor por el cese del metabolismo y de la hidrólisis de
ATP (infarto).
b- Aurículas aisladas con frecuencia espontánea: se sumergen en una solución nutriente
(Krebs) y se registra la contracción mediante un transductor de fuerza isométrico. Pue-
de evaluarse la frecuencia contando el número de contracciones por unidad de tiempo.
Es útil para estudiar efectos en la frecuencia espontánea o en la contractilidad, y para
analizar efectos de catecolaminas porque difícilmente genera arritmias (Kitchen, 1984).
c- Papilar aislado: se prepara y mide similarmente al preparado de aurículas, pero carece
de automatismo y permite evaluar fuerza isométrica y tensión parietal, porque sus fi-
bras son longitudinales y paralelas, alineadas con la dirección de medida del transduc-
tor. Se puede trabajar con pequeños volúmenes de solución Krebs y de fármacos, pero
no permite generar un modelo de isquemia/reperfusión porque debe estar continua-
mente superfundido. Gracias a su escaso diámetro y volumen permite estimar cambios
+2
en la [Ca ] citosólica empleando la carga del papilar con un indicador fluorescente
sensible al mismo (como Fura-2 o Fluo-4) para luego visualizar en un microscopio de
fluorescencia las zonas e intensidad relativa de fluorescencia (en la célula).

59
Figura 9: Registro obtenido en nuestro laboratorio a partir de un corazón de rata aislado y perfundido
antes y durante la isquemia (30 minutos) y reperfusión (I/R). Arriba se muestra la presión intraventricular
(P) y abajo el flujo de calor (Ht). Notar que durante la isquemia caen bruscamente la contractilidad y el
Ht, pero se produce contractura diastólica; y durante la R se recupera gradualmente la contractilidad
después de aumentar aún más la contractura diastólica. Ver en el texto los mecanismos responsables
2+
de tales cambios por alteración de la homeostasis de Ca .

d- Cardiomiocitos aislados en un medio nutriente y con enzimas como colagenasa y proteasa


para separarlas de la matriz extracelular de colágeno y glicoproteínas: se registra acorta-
miento mediante cámara de video y/o potenciales de acción (PA) o corrientes eléctricas
2+
con microelectrodos. También permite evaluar cambios en las [Ca ] libre en diversos com-
partimentos celulares con el empleo de fluoróforos (indicadores que emiten fluorescencia al
2+
complejarse con el Ca libre) tales como Fura-2 y Fluo-4 para el citosólico, y Rhod-2 car-
gado en frío para las mitocondrias. Es útil para estudiar mecanismos de fármacos en esas
variables y en un sistema simplificado, pero no reproduce situaciones como la I/R, ya que
no admite la isquemia, aunque ésta se ha simulado químicamente, mediante venenos mi-
tocondriales y anoxia.

Bibliografía

Alvarez, B. V., D. E. Johnson, D. Sowah, D. Soliman, P. E. Light, Y. Xia, M. Karmazyn, Casey,


J. R. (2007). Carbonic anhydrase inhibition prevents and reverts cardiomyocyte hypertrophy.
Journal of Physiology 579(Pt 1), 127-145.

60
Bers, D. M. (2001). Excitation-contraction coupling and cardiac contractile force. 2nd edn. Dor-
drecht, Netherlands: Kluwer Academic Publishers.
Berridge, M. J. (1997). Elementary and global aspects of calcium signailing. Journal of Physiol-
ogy 499 (2), 291-306.
Bonazzola, P., Ponce-Hornos, J. E. (1987). Effects of caffeine on energy output of rabbit heart
muscle. Basic Research in Cardiology 82(5), 428-436.
Cingolani, H. E., Perez, N. G., Cingolani, O. H. Ennis, I. L. (2013). The Anrep effect: 100 years
later. American Journal of Physiology- Heart Circulation Physiology 304(2), H175-H182.
Colareda, G. A., Ragone, M. I., Consolini, A. E. (2016). Sex differences in the mechano-
energetical effects of genistein on stunned rat and guinea-pig hearts. Clinical & Experimental
Pharmacology & Physiology 43, 102-115.
+
Cole, W. C., Pherson, C. D., Sontag, D. (1991). ATP-regulated K channels protect the myocar-
dium against ischemia/reperfusion damage. Circulation. Research 69, 571-581.
Consolini, A. E, Ragone, M. I., Conforti, P., Volonté, M. G. (2007) Mitochondrial role in is-
+
chaemia-reperfusion of rat hearts exposed to high-K cardioplegia and clonazepam: ener-
getic and contractile consequences. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology
85, 483-496.
Consolini, A. E., Ragone, M. I., Colareda, G. A., Bonazzola, P. (2014). “Insights on mitochon-
drial role in cardiac stunning and cardioprotection: an energetic approach”.En: “Mitochondrial
dysfunction: Risks factors, Symptoms and Treatment options”, Kinberly L. Anderson, editor.
New York: Nova Science Publishers, Inc.
Diaz, R. G., Nolly, M. B., Massarutti, C. Casarini, M. J. Garciarena, C. D. Ennis, I. L. Cingolani
H. E., Perez, N. G. (2010) Phosphodiesterase 5A inhibition decreases NHE-1 activity
without altering steady state pH(i): role of phosphatases. Cellular Physiology and
Biochemistry 26(4-5), 531-540.
Ferrario, C. M., Schiffrin E. L. (2015). Role of mineralocorticoid receptor antagonists in
cardiovascular disease. Circulation Research 116(1), 206-213
Gonano, L. A., Sepúlveda, M., Rico, Y., Kaetzel, M., Valverde, C. A., Dedman, J., Mattiazzi, A.,
Vila-Petroff, M. (2011). Calcium-calmodulin kinase II mediates digitalis-induced arrhythmias.
Circulation Arrhythmia Electrophysiology 4(6), 947-957.
Griffiths, E. J. (2009). Mitochondrial calcium transport in the heart: physiological and pathologi-
cal roles. Journal of Molecular and Cellular Cardiology 46, 789-803.
Gunter, T. E., Buntinas, L., Sparagna, G., Eliseev, R., Gunter, K. (2000). Mitochondrial calcium
transport: mechanisms and functions. Cell Calcium. 28, 285-296.
Hasenfuss, G., Pieske, B. (2002). Calcium cycling in congestive heart failure. Journal of Molecu-
lar and Cellular Cardiology 34(8). 951-969
Kitchen, I. (1984). Textbook of in vitro practical pharmacology. London: Blackwell Scientific Pub-
lications.
Langer, G. A. (1997). The Myocardium. 2nd Edition. London: Academic Press.

61
Liu, T., Brown, D. A., O’Rourke, B. (2010). Role of mitochondrial dysfunction in cardiac glyco-
side toxicity. Journal of Molecular and Cellular Cardiology 49, 728–736.
Maack, C., Cortassa, S., Aon, M. A., Ganesan, A. N., Liu, T., O’Rourke, B. (2006). Elevated
+ 2+
cytosolic Na decreases mitochondrial Ca uptake during excitation-contraction coupling
and impairs energetic adaptation in cardiac myocytes. Circulation Research 99, 172–182.
Mattiazzi, A., Mundiña-Weilenmann, C., Vittone, L., Vila-Petroff, M. Acoplamiento excito-
contráctil en el corazón normal y patológico. En: Gelpi, R. J. y Donato, M. (2010). Fisiopato-
logía cardiovascular. Bases racionales para la terapéutica. Buenos Aires: Editorial Corpus.
Mattiazzi, A., Argenziano, M., Aguilar-Sanchez, Y., Mazzocchi, G., Escobar, A. L. (2015).
2+ 2+ 2+
Ca Sparks and Ca waves are the subcellular events underlying Ca overload during
ischemia and reperfusion in perfused intact hearts. Journal of Molecular and Cellular Car-
diology 79, 69-78.
Moravec, C. S., Schluchter, M. D., Paranandi, L., Czerska, B., Stewart, R. W. Rosenkranz, E.,
Bond, M. (1990). Inotropic effects of angiotensin II on human cardiac muscle in vitro.
Circulation 82(6), 1973-1984.
Olson, E. N., Molkentin, J. D. (1999). Prevention of cardiac hypertrophy by calcineurin inhibition:
hope or hype? Circulation Research 84(6), 623-632.
Opie, L. H., Gersh, B. J. (2005). Fármacos para el corazón. 6ta edición. Madrid: Elsevier Inc.
España.
Paillard, M., Tubbs, E., Thiebaut, P. A., Gomez, L., Fauconnier, J, Da Silva, C. C., Teixeira, G.,
Mewton, N., Belaidi, E., Durand, A., Abrial, M., Lacampagne, A., Rieusset, J., Ovize, M..
(2013). Depressing mitochondria-reticulum interactions protects cardiomyocytes from lethal
hypoxia-reoxygenation injury. Circulation 128, 1555-65.
Perez, N. G., Piaggio, M. R. Ennis, I. L. Garciarena, C. D. Morales, C., Escudero, E. M.,
Cingolani, O. H., Chiappe de Cingolani, G., Yang X. P., Cingolani H. E. (2007).
Phosphodiesterase 5A inhibition induces Na+/H+ exchanger blockade and protection against
myocardial infarction. Hypertension 49(5), 1095-1103.
Ponce-Hornos, J. E., Ricchiuti, N. V., Langer, G. A. (1982). On-line calorimetry in the arterially
perfused rabbit interventricular septum. American Journal of Physiology- Heart Circulation
Physiology 243, H289-H295.
Ragone, M. I., Bonazzola, P., Colareda G. A., Consolini, A. E. (2015). Cardioprotection of hy-
perthyroidism on the stunned rat heart under ischaemia/ reperfusion: energetics and role of
mitochondria. Experimental Physiology 100, 680–97.
2+
Ragone, M. I., Consolini, A. E. (2009). Role of the mitochondrial Ca transporters in the high-
+
[K ](o) cardioprotection of rat hearts under ischemia and reperfusion: a mechano-energetic
study. J Cardiovascular Pharmacology 54, 213-222.
Ragone, M. I., Torres, N. S., Consolini, A. E. (2013). Energetic study of cardioplegic hearts un-
(2+)
der ischaemia/reperfusion and [Ca ] changes in cardiomyocytes of guinea-pig: mitochon-
drial role. Acta Physiologica 207, 369-385.

62
Sadoshima, J., Izumo, S. (1993). Mechanotransduction in stretch-induced hypertrophy of
cardiac myocytes. Journal of Receptor Research 13(1-4), 777-794.
Schulz, R., Triggle, C. R. (1994). Role of NO in vascular smooth muscle and cardiac muscle
function. Trends in Pharmacological Sciences 15, 255-259.
+ 2+
Takeuchi, A., Kim, B., Matsuoka, S. (2013). The mitochondrial Na -Ca exchanger, NCLX,
regulates automaticity of HL-1 cardiomyocytes. Science Reports 3, 2766.
Valverde, C. A., Kornyeyev, D., Ferreiro, M., Petrosky, A. D., Mattiazzi, A., Escobar A. L. (2010).
2+
Transient Ca depletion of the sarcoplasmic reticulum at the onset of reperfusion. Cardio-
vascular Research 85, 671–680.
Vargas, L. A., Diaz, R. G., Swenson, E. R., Perez N. G., Alvarez, B. V. (2013). Inhibition of
carbonic anhydrase prevents the Na(+)/H(+) exchanger 1-dependent slow force response to
rat myocardial stretch. American Journal of Physiology- Heart Circulation Physiology
305(2), H228-H237.
Vargas, L. A., Pinilla, O. A., Diaz, R. G., Sepulveda, D. E., Swenson, E. R., Perez N. G.,
Alvarez, B. V. (2016). Carbonic anhydrase inhibitors reduce cardiac dysfunction after
sustained coronary artery ligation in rats. Cardiovascular Pathology 25(6), 468-477.
Wilkins, B. J., Dai, Y. S., Bueno, O. F., Parsons, S. A., Xu, J., Plank, D. M., Jones, F., Kimball,
T. R., Molkentin, J. D. (2004). Calcineurin/NFAT coupling participates in pathological, but not
physiological, cardiac hypertrophy. Circulation Research 94(1), 110-118.
Xu, F., Mao, C., Hu, Y., Rui, C., Xu, Z., Zhang, L. (2009). Cardiovascular effects of losartan and
its relevant clinical application. Current Medicinal Chemistry 16(29), 3841-3857.

63
CAPÍTULO 3
Farmacodinamia del músculo liso en general y
gastrointestinal
Alicia E. Consolini y Germán A. Colareda

..Hacer de tripas corazón, fenómeno de


conversión visceral que solo en la especie
humana ha sido observado.
JOSÉ SARAMAGO. Ensayo sobre la ceguera

Mecanismos de contracción y relajación del músculo liso


visceral: efectos de agonistas

El músculo liso (ML) funciona de manera involuntaria y forma parte de órganos como el
útero, vejiga, bronquios, así como también del tracto gastrointestinal y de los vasos sanguí-
neos, entre otros. A pesar de cumplir diferentes funciones en el organismo, el mecanismo
contráctil del músculo liso es el mismo en los diferentes tejidos, aunque hay mecanismos
endoteliales en los vasos sanguíneos que afectan el tono muscular, por lo que se tratarán en
un capítulo aparte. Al igual que en los músculos esquelético y cardíaco, la contracción se
-7
inicia ante un incremento en la [Ca]i desde el nivel de reposo del orden de 10 M hasta apro-
-5 2+
ximadamente 10 M. Ingresa principalmente por canales de Ca sensibles al voltaje o a la
estimulación de un receptor por un agonista. En el músculo liso, las miofibrillas no están or-
denadas en miofilamentos longitudinales como en el estriado, sino que forman conglomera-
dos de distribución heterogénea, y el mecanismo contráctil se regula de modo diferente al del
2+
músculo estriado. El Ca en citosol se une a una proteína citosólica llamada calmodulina
2+
formando un complejo Ca -calmodulina. Este complejo estimula la actividad enzimática de la
quinasa de la cadena liviana de miosina (KCLM) que fosforila justamente a la cadena liviana
de la miosina. Esto provoca la interacción de la cabeza de miosina con la actina, desarrollan-
-7
do el proceso contráctil. Cuando la [Ca]i desciende a cerca de 10 M por remoción activa del
2+
Ca , el complejo Ca-calmodulina-KCLM se disocia, la KCLM pasa a su forma inactiva, y
entonces predomina la acción de las fosfatasas, que defosforilan a la miosina produciéndose
la relajación. El descenso de la [Ca]i es debido al predominio de los mecanismos de remoción
2+ 2+
de Ca citosólico por sobre los mecanismos de influjo o liberación de Ca cuando desapa-
2+
rece el estímulo que activó a los canales de Ca .

64
Actividad eléctrica del músculo liso visceral

El registro con microelectrodos del potencial de membrana del ML revela valores que van
desde -60 mV hasta -25 mV, según el ML considerado. La diferencia de potenciales de mem-
brana entre diversas vísceras se debe a la desigual participación de transportadores que regu-
+ + - + +
lan los niveles de Na , K y Cl (Na ,K ATPasa, y varias corrientes iónicas activadas en condi-
+ + 2+
ción basal, como las de K y del intercambiador Na /Ca (NCX). Los ML exhiben diferentes
comportamientos en relación a la actividad eléctrica de la membrana y la contracción muscular.
Los músculos lisos del intestino, útero, vaso deferente y vena porta entre otros, poseen una
actividad marcapaso, por lo que se generan ondas lentas de despolarización y eventualmente
descarga de potenciales de acción en forma de espiga, en los que participa una fracción de
2+
canales de Ca tipo L. El potencial de acción (PA) suele propagarse a áreas vecinas, provo-
cando la contracción de millones de células en forma sincrónica (sincicio). El PA generado
2+
principalmente por el ingreso de Ca puede activar a las proteínas contráctiles directamente, o
2+
estimular la liberación de Ca de los depósitos intracelulares, si el respectivo ML los tiene. El
proceso en el que el desarrollo de la contracción depende de la despolarización de la membra-
na se conoce como acoplamiento electromecánico.
Arterias como la pulmonar y la carótida no descargan PA, sino que muestran una despola-
rización gradual de la membrana en respuesta a la interacción de agonistas con receptores
acoplados a una proteína de tipo Gq, que por una cascada intracelular de transducción origina
+2
el influjo de Ca a través de los canales de tipo L. La cascada de segundos mensajeros intra-
celulares disparada por el receptor se inicia con la activación de una proteína Gq acoplada al
receptor que cataliza la hidrólisis de GTP y la activación de la fosfolipasa C (PLC). Esta cataliza
la conversión de los fosfatidilinositoles de membrana (PIP2) en inositoltrifosfato (IP3) y diacilgli-
cerol (DAG). Este último activa a una proteína-quinasa C (PKC) encargada de fosforilar y acti-
2+
var a los canales de Ca . En esas arterias el cambio del Em está disociado de la contracción,
mientras otras arterias como la aorta de conejo no presentan ningún cambio en el potencial de
membrana cuando desarrollan tensión. Se denomina acoplamiento fármaco-mecánico al
proceso en el que la contracción no depende del potencial de membrana, sino que es dispara-
da por un agonista o neurotransmisor.

Fuentes de calcio para la contracción del músculo liso

En el músculo liso la [Ca]i es crítica para el desarrollo y mantenimiento de la fuerza, y es


uno de los determinantes del tono visceral, por ej. del músculo liso gastrointestinal, uterino,
traqueal, y urinario. En reposo la [Ca]i es de alrededor de 0,1 µM y la del medio extracelular de
aproximadamente 1 mM. Dado que el potencial del lado interno de la membrana es negativo
respecto al exterior (Em varía entre aproximadamente -40 y -60 mV dependiendo del tipo de

65
2+
músculo liso) existe un gradiente electroquímico para el Ca de alrededor de 185 mV. Esto
2+
favorece el influjo cuando se activan los canales iónicos con afinidad y selectividad por Ca .
2+
Aunque en reposo las membranas celulares son poco permeables al Ca , el ión difunde a tra-
2+
vés de canales de reposo llamados de "leak" a favor de su gradiente. El ingreso de Ca por
esta vía es muy bajo y no genera contracción, debido a que los mecanismos de extrusión de
2+
Ca del citoplasma tienen una alta afinidad y velocidad para removerlo, y logran mantener la
baja [Ca]i. En los músculos lisos que tienen alguna actividad espontánea tipo marcapaso se
2+
originan corrientes despolarizantes que activan un influjo de Ca aun en ausencia del agonista,
generando un tono basal peristáltico característico de cada víscera, por ejemplo en intestino,
útero y vejiga.
Ante la llegada del estímulo, ya sea producido por la acción de transmisores químicos o
por estiramiento de la fibra, se produce una despolarización o fosforilación de los canales de
2+ 2+
Ca que los activa, permitiendo el ingreso de Ca a través de la membrana al citoplasma,
impulsado por el gradiente electroquímico. Básicamente la contracción se desencadena por el
2+ 2+
influjo de Ca a través de los canales de Ca de tipo L. El influjo a través de los canales su-
2+
pera inicialmente a la tasa de remoción del Ca por los diversos transportadores de eflujo, por
lo que la [Ca]i se eleva hasta 10 µM. Esto genera una contracción mantenida mientras dure el
estímulo. Si éste es un pulso breve eléctrico o un potencial espiga se produce una contracción
transitoria seguida de relajación (contracción en espiga o fásica), pero si es prolongado por
permanencia del agonista o de la despolarización se produce una contractura estable y durade-
ra, denominada tónica. La enorme variabilidad que existe entre los diferentes músculos lisos
hace difícil sacar conclusiones generales acerca de los mecanismos que regulan la duración y
2+
frecuencia de episodios de influjo de Ca .
2+
Los canales de Ca tipo L se activan por distintos mecanismos como cambios en el poten-
cial de membrana (por lo cual antes se los denominaba "canales operados por voltaje" o VOC)
o acción de agonistas (antes denominados "canales operados por receptor" o ROC). No existen
diferencias estructurales o eléctricas entre los canales L activados por voltaje o por receptor. El
2+
umbral de activación de los canales de Ca tipo L ocurre aproximadamente a -30 o -40 mV y
se inactivan en aproximadamente 50 mseg. A diferencia del músculo cardíaco, en el liso la
2+ 2+
entrada de Ca extracelular representa la mayor parte del Ca activador de la contracción, y
2+
muchos músculos lisos carecen de depósitos de Ca intracelulares o retículo endoplásmico
(RE) (ej. intestino). Algunos músculos lisos, como los de arterias especialmente la aorta, des-
2+
encadenan un mecanismo donde la entrada de Ca a través de los ROC es amplificada por un
2+ 2+ 2+
proceso de liberación de Ca -inducida por Ca desde el RE. Para disparar esta fuente de Ca
los músculos lisos utilizan el mecanismo dependiente de agonista que produce la liberación de
2+
Ca intracelular por acción del segundo mensajero IP3. En ese caso, el agonista promueve la
activación de dos tipos de canales presentes en el RE, los sensibles a IP3 (IP3R) y los sen-
sibles a Ryanodina (RyR), que además pueden cooperar entre sí. La secuencia de activación
de este mecanismo se inicia al unirse el agonista a su receptor, este se acopla a la PLC a tra-
vés de una proteína Gq, esto promueve la escisión de fosfatidilinositol (PIP2) en IP3 y DAG. A

66
diferencia del músculo liso visceral, en algunos vasos como la aorta, el reservorio del RE es
2+
relativamente grande, y el IP3 activa los canales de liberación de Ca del RE contribuyendo a
2+
aumentar la [Ca ]i junto al influjo por canales promovido por la vía del DAG/PKC. El tamaño de
2+
los depósitos intracelulares de Ca es variable en los distintos ML. Así, las aortas poseen
2+
grandes depósitos de Ca , las arterias caudal y mesentéricas depósitos menos desarrollados,
y las arteriolas de resistencia y el ML visceral no poseen depósitos (Bolton, 2006).
Al igual que en el músculo cardíaco, en condiciones de reposo o no estimulación los
2+
músculos lisos liberan pequeñas cantidades de Ca desde el RE ("sparks") subumbrales para
generar contracción. Estos pueden aumentar en frecuencia e intensidad cuando se administran
fármacos estimulantes como cafeína o agonistas (noradrenalina, acetilcolina, histamina u
otros). Además, el estiramiento de algunos ML, especialmente de las vísceras, genera tensión
2+
o fuerza debido al ingreso de Ca , por lo que se sugirió la existencia de un grupo de canales
2+
de Ca activados por estiramiento (SOC) (Karaki y Wiess, 1983).

2+
Figura 1. Influjo de Ca por diferentes canales: canales L operados por voltaje (VOC), canales L ope-
rados por receptor (ROC), y canales activados por estiramiento (SOC). Se muestra también la vía dis-
parada por el receptor acoplado a proteína Gq que provoca liberación de depósitos intracelulares por
acción del segundo mensajero IP3, y activación de canales L por el DAG/PKC, con el consiguiente
2+
aumento de la [Ca ]i

Mecanismos de extrusión de calcio

La relajación del ML se produce principalmente cuando la [Ca]i desciende a los niveles


2+
de reposo. Al cesar el estímulo que provocó el ingreso de Ca predominan los mecanis-
mos que lo remueven:
- las Ca-ATPasas de sarcolema (bombas de calcio sarcolemales),
- las Ca-ATPasas del retículo endoplásmico (RE) conocidas como SERCA
- el intercambiador Na/Ca sarcolemal (NCX)

67
2+ 2+
Las bombas de Ca (Ca-ATPasas) poseen alta afinidad por el Ca (K0.5 de alrededor de 1
2+
µM), se saturan con baja [Ca ], funcionan continuamente, y son estimuladas por fosforilación
2+ + 2+
de quinasas dependientes del complejo Ca -calmodulina (CaMK). El intercambiador Na /Ca
(NCX) es similar al de músculo cardíaco, y es un transporte activo secundario, que funciona
+ 2+
generalmente ingresando 3 Na a favor del gradiente para promover el eflujo de 1 Ca en con-
tra de su gradiente. Este movimiento de cargas lo hace electrogénico e influenciable por el
+ +
potencial de membrana. Su funcionamiento está acoplado al de la Na ,K -ATPasa que mantie-
+
ne un alto gradiente de Na . Este intercambiador está impulsado por el gradiente electroquími-
co, es decir por la combinación de gradientes iónicos y gradiente eléctrico, que determinan su
potencial de reversa (ENCX = 2 ECa -3 ENa). Dado que los músculos lisos tienen potenciales de
reposo (Em de -50 a -20 aproximadamente) menores que el cardíaco (Em cercano a -80 mV),
en el ML es más probable que el NCX pueda funcionar en ambos modos, de eflujo de Ca (“for-
+
ward”) o en sentido “reverso” promoviendo el ingreso de Ca . Eso ocurriría cuando el Em sea
menos negativo que el potencial de reversa del NCX (ENCX). Algunas condiciones como el frío,
2+
o patologías como la hipertensión parecen promover el influjo de Ca por esta vía del NCX.

Regulación autonómica del músculo liso visceral y mecanismos


de agonistas

Según el tipo de músculo liso, hay diversos receptores y agonistas que generan o regulan
la contracción, y acceden al mismo mediante inervación o el plasma. El músculo liso visceral
gastrointestinal, el de bronquios y el detrusor de vejiga están regulados principalmente por el
sistema nervioso autónomo parasimpático, el cual estimula su peristaltismo en cuanto a tono y
frecuencia de espigas contráctiles, dependiendo del tipo de tejido. Por lo tanto la acción de
acetilcolina (Ach) en los receptores colinérgicos de tipo muscarínico y subtipos M1 y M3 son
los predominantes disparadores de la contracción. En muchos de los músculos lisos viscerales
como los del aparato gastrointestinal, el detrusor de la vejiga y útero también hay receptores
para la serotonina (5-HT). Por otra parte, en los músculos lisos de las vías genitourinarias
como el conducto deferente y la uretra y uréteres, y en el trígono de la vejiga hay receptores α-
adrenérgicos para la noradrenalina (NA) liberada de las neuronas del sistema nervioso autó-
nomo simpático (Goodman y Gilman, 2014).
Todos esos receptores tienen en común el acoplamiento con la proteína Gq que, como se
explicó anteriormente, cataliza la hidrólisis de GTP y la activación de la vía de PLC/ PIP2 / IP3 y
DAG. El rol del IP3 es bajo en los músculos lisos viscerales, dado que poseen un escaso reser-
2+ 2+
vorio de Ca en el retículo endoplásmico (RE) que posee canales de liberación de Ca activa-
bles por IP3 (Karaki y Wiess, 1983). En cambio, el DAG ejerce un rol mayor al estimular la
2+
PKC, que a su vez cataliza la fosforilación de los canales de Ca tipo L. Esto provoca el au-
2+
mento en la frecuencia de activación de estos canales, y el masivo influjo de Ca al citosol
2+
formando una corriente que logra elevar la [Ca ]i, activar a la calmodulina y disparar la con-

68
tracción, o aumentar la frecuencia y amplitud de las espigas del tono basal contráctil si el tejido
tiene alguna actividad espontánea de tipo marcapaso (ejemplo: intestino, útero).
Por otra parte, las proteínas contráctiles del ML son reguladas por los niveles de los nu-
cleótidos cíclicos, lo cual representa un sitio de acción de agonistas de receptores β-
adrenérgicos o fármacos que aumentan los niveles de AMPc, como se describirá más ade-
lante. Un aumento del AMPc citosólico activará a una proteína quinasa dependiente de AMPc
(PKA), que cataliza la fosforilación de la quinasa de la cadena liviana de miosina (KCLM-P).
La KCLM-P tiene baja afinidad por el complejo Ca-calmodulina, lo cual favorece la relajación
por predominio de la actividad de las fosfatasas (que defosforilan a la CLM). Este efecto pue-
de ser desencadenado por la activación del receptor β2-adrenérgico por las catecolaminas
adrenalina e isoproterenol, ya que este receptor se encuentra acoplado a una proteína Gs,
la cual por hidrólisis de GTP se enlaza y activa a la enzima efectora adenilatociclasa (AC). La
AC cataliza la formación de AMPc a partir de ATP, y desde allí se retoma la cascada descrip-
ta que conduce a relajación. Otro modo de elevar los niveles de AMPc y relajar el músculo
liso es por la inhibición de la actividad de la enzima fosfodiesterasa (PDE) que cataliza la
degradación del AMPc a 5´-AMP. Este mecanismo es llevado a cabo por fármacos como la
papaverina, las metilxantinas teofilina y cafeína, y fármacos más nuevos como el sildenafi-
lo, la milrinona y la amrinona.

Figura 2. Regulación de la contracción por diferentes drogas que aumentan el nivel de AMPC.

69
Mecanismos de fármacos o intervenciones in vitro

1 - Despolarización por alta [K]e:

+ +
Al aumentar la [K ]e se produce una disminución del gradiente de K y, debido a que la
+
membrana tiene una relativamente alta permeabilidad al K mediada por la activación de varios
+ +
tipos de canales de K , habrá una despolarización del músculo. Los canales de K más abun-
dantes en el ML son los dependientes del voltaje (Kv), los dependientes del Ca y voltaje de
gran conductancia (BK), y los dependientes de la reducción del nivel de ATP (KATP). Depen-
diendo del ML predominarán unos u otros, según se describirá más adelante.
+
La reducción del gradiente de K genera una disminución del potencial de membrana (Em)
+ +
desde -60 mV a -40 mV u otro valor que depende de la [K ]e utilizada (a más de 10 mM K ) y
tiende al EK (potencial de equilibrio o de Nerst). Esta despolarización activa a los canales de
2+ 2+
Ca tipo L, lo cual aumenta el influjo de Ca y conduce a la contracción del músculo liso. El
2+
proceso de la contracción depende exclusivamente de la existencia de Ca en el medio extra-
2+
celular y es totalmente sensible a los bloqueantes del canal de Ca (nifedipina, verapamil, dil-
tiazem, etc.).

2- Agonistas α-adrenérgicos

En arterias, en el conducto deferente y en los ML del sistema genitourinario como trígono,


uretra y uréteres, los agonistas que actúan sobre el receptor α1 adrenérgico (NA, fenilefrina,
2+
metoxamina, adrenalina) inducen, en presencia de Ca extracelular, un aumento en la [Ca]i.
El mecanismo de transducción del receptor implica la activación de una proteína Gq acoplado a
la ya explicada vía de PLC/ segundos mensajeros IP3 y DAG/ PKC que fosforila y activa a los
2+ 2+
canales de Ca tipo L. Cuando se trabaja con los tejidos aislados, en ausencia de Ca en el
medio nutritivo (solución Tyrode, Krebs, de Jalon, según el tejido) se reduce abruptamente la
2+
contractilidad. En algunos ML que tienen un importante reservorio de Ca en el RE, como la
2+
aorta, en ausencia de Ca extracelular, los agonistas α1 solo producen transitorios aumentos
en la [Ca]i y en el tono (contracción fásica), mientras que se reduce abruptamente la contrac-
2+
ción estacionaria (tónica). La fase tónica depende del influjo de Ca a través de canales L de
2+ 2+
Ca mientras la contracción fásica o transitoria se ha asociado a la liberación de Ca de los
depósitos intracelulares, mediante la activación de canales del RE sensibles al IP3. Por acción
2+
de antagonistas o bloqueantes del canal de Ca como verapamil y dihidropiridinas, la contrac-
ción fásica es poco afectada mientras la tónica se elimina, ya sea en el ML de vasos sanguí-
neos como en los ML viscerales.
En algunos ML, especialmente los de arteriolas y venas como la portal, existe el receptor
α2-adrenérgico, que al ser estimulado por agonistas como NA, activa directamente a un canal
2+ 2+
de Ca tipo L asociado a dicho receptor, pero no libera Ca de depósitos intracelulares. Por

70
2+
ello, la contracción es totalmente sensible a los bloqueantes cálcicos o a la eliminación del Ca
del medio. Es importante recordar que también hay receptores α2-adrenérgicos presinápticos
en las neuronas noradrenérgicas de todo el organismo y en las colinérgicas que inervan a las
visceras. Ese receptor está acoplado a una proteína Gi que por hidrólisis se disocia en la
+
subunidad Giα que inhibe a la adenilato ciclasa (AC) y la Giβγ que activa a canales de K . Este
mecanismo conduce a hiperpolarización de las terminales axónicas, y por lo tanto a menor
2+
activación de canales de Ca , lo cual desencadena una disminución de la exocitosis.
Por otra parte, el efecto de los agonistas α-adrenérgicos puede ser selectivamente inhibido
por antagonistas de dichos receptores. El más antiguo, fentolamina es un antagonista no
selectivo de los receptores α1 y α2-adrenérgico. Luego se sintetizaron antagonistas selectivos
α1-adrenérgicos como prazosina, terazosina y doxazosina, que se emplearon inicialmente
como hipotensores y más tarde como agentes para el tratamiento de la hipertrofia prostática
benigna. Por otra parte, de una planta medicinal ancestral (Rawolfia serpentina, de la que tam-
bién se obtiene la reserpina) se extrajo un antagonista selectivo α2-adrenérgico: la yohimbina.

3- Agonistas colinérgicos

La acetilcolina (Ach), y sus análogos sintéticos como el carbacol, la metacolina o el be-


tanecol son agonistas muscarínicos que desencadenan la contracción de las vísceras y/o el
aumento de las secreciones porque estimulan a los receptores M3 y M1 en el músculo liso. Es-
tos receptores están acoplados a una proteína Gq y a la vía de la PLC/DAG e IP3 que por acti-
2+
vación de la PKC fosforila y activa canales de Ca tipo L. Además, en músculos con actividad
eléctrica propia (ej. tracto gastrointestinal, útero, vejiga) se produce despolarización por el ago-
nista y consecuente activación de los mismos canales dependiente del voltaje. En esos múscu-
2+
los lisos viscerales no hay indicios de liberación de Ca intracelular vía IP3 por el receptor M3.
Otros músculos lisos como los participantes en esfínteres poseen receptores M2 y M4 que
están acoplados a una proteína Gi. Al igual que lo explicado en las terminales axónicas, al hi-
drolizar GTP, la proteína Gi se disocia en una subunidad α y otra subunidad βγ. La primera
inhibe a la adenilatociclasa (AC) reduciendo el nivel de AMPc, mientras la segunda activa direc-
+
tamente a los canales de K . El resultado es que se hiperpolariza la fibra de ML y con ello se
relaja. Así en el tracto gastrointestinal la acción coordinada de Ach en los diversos receptores
produce la contracción del músculo circular y longitudinal de grandes sectores y la relajación de
otras zonas de esfínter promoviendo el avance del contenido (ondas peristálticas).
Entre los antagonistas muscarínicos están los alcaloides del tropano obtenidos de la planta
Atropa belladona atropina y escopolamina (no selectivos para todos los receptores M) que
también llegan al SNC, y otro alcaloide del Hiosciamus niger (hiosciamina). Otros derivados
sintéticos de amonio cuaternario no llegan al SNC y por lo tanto tienen menos efectos adversos
y se usan como antiespasmódicos viscerales (hioscina y homatropina). Más recientemente se
sintetizaron 2 antagonistas con acción más selectiva en el detrusor de la vejiga que en el intes-

71
tino: oxibutinina y tolterodina. Existen otros antagonistas con acción selectiva en M1 (piren-
zepina, con una baja actividad como antiácido estomacal dado que los receptores M1 están en
las células parietales y ganglios colinérgicos del estómago). Para relajar al ML del músculo
circular del ojo se emplean antimuscarínicos tópicos como son tropicamida y ciclopentolato
en colirios, con lo cual se induce la midriasis necesaria para realizar un fondo de ojo- Sin uso
terapéutico existen antagonistas selectivos por receptores M2 (metoctramina) y M3 (4-DAMP)
que se emplean experimentalmente para identificar al receptor en estudios farmacodinámicos
de tejidos aislados.

4- Endotelina-1

Actúa sobre receptores ETA y produce contracción sostenida con aumento de la [Ca]i en te-
jidos como aorta, tráquea, útero, arterias carótida y mesentérica. Sin embargo, ejerce un muy
escaso efecto sobre íleon, intestino y vaso deferente. En estos tejidos, la contracción está aso-
2+ 2+
ciada a la liberación de Ca vía IP3 en el inicio fásico y a la apertura de canales de Ca de tipo
L en la fase tónica. Sin embargo, en el útero la activación del receptor ETA no produce libera-
2+ 2+
ción de Ca intracelular, sino solo influjo de Ca por canales L. Además, la endotelina actúa
sobre receptores ETB en la vena pulmonar, arteria coronaria y tráquea, que también están aco-
2+
plados solo al influjo de Ca por canales L.

5- Prostaglandinas

Las prostaglandinas (PG) son de diversos tipos y actúan en diversas clases de receptores:
Algunos de estos receptores inducen efectos relajantes del ML:
- los receptores EP2 y EP4 que se activan por la PGE2 y están acoplados a la vía
Gs/AC/AMPc
- los receptores IP que se activan por la prostaciclina (PGI2) y se acoplan a la misma vía
de Gs
Otros receptores generan estimulación pero están en varios tejidos, no sólo el ML:
- los receptores EP1 se activan por la PGE2 y están acoplados a la vía Gq/PLC/PKC
- los receptores FP A y B se activan por la PGF2α y está también acoplada a la vía
Gq/PLC/PKC
2+
Como en otros casos, los productos de la PLC inducen liberación transitoria de Ca intrace-
lular vía IP3 en algunos músculos (por ej. bronquios y aorta). Pero la respuesta más importante
2+
es una activación mantenida del influjo de Ca por canales L acoplado a contracción durante la
fase tónica (ej. en aorta y bronquios). En tejidos como los bronquios, las PG también inducen
2+
aumento de las secreciones, mediante el aumento de la [Ca ]i. Los productos obtenidos a
partir del ácido araquidónico por catálisis de la ciclooxigenasa (PG) o de la lipooxigenasa (LT,

72
leucotrienos) son los mediadores que generan broncoespasmo y aumento de las secreciones
en un bronquio hiperactivo o asmático.

6- ATP

2+
Produce una liberación transitoria de Ca intracelular activada por el receptor purinérgico
2+
P2Y que se acopla a la liberación de IP3, seguido por un aumento sostenido del influjo de Ca
por canales L activados por los receptores P2X y P2Y, en vena portal, vaso deferente y aorta.

7- Angiotensina II

Actuando en el receptor AT1 acoplado a la vía Gq/PLC/IP3 y DAG estimula a ambos com-
2+
ponentes: la liberación transitoria de Ca del RE (mediada por la formación de IP3) y la activa-
2+
ción de canales de Ca tipo L por la PKC.

Mecanismos de fármacos relajantes del músculo liso

1- Bloqueantes cálcicos

2+
Son selectivos inhibidores del canal de Ca tipo L. Se dividen en dos grupos:

a-Dihidropiridinas (nifedipina, nitrendipina, amlodipina, nicardipina, etc.): se unen al canal


2+
desde el exterior bloqueando en forma competitiva el influjo de Ca . Son más selectivos por el
músculo liso que por el cardíaco. Producen una significativa vasodilatación (hipotensión) y dis-
minución del tránsito gastrointestinal.

b- Verapamil y diltiazem: ingresan a la célula a través de la membrana bilipídica por su li-


pofilia, y se unen al canal desde el interior celular, preferentemente en el estado inactivado,
dando un bloqueo dependiente del voltaje (es decir de la frecuencia de estimulación o del gra-
do de despolarización). Son más selectivos por el músculo cardíaco (dando bradicardia) pero
también relajan al músculo liso vascular (hipotensión) o de otras vísceras.

2+
En todos los casos, cuando se reduce el influjo de Ca a través de canales L comienzan a
2+ 2+ + 2+
predominar los mecanismos de remoción de Ca (Ca -ATPasas e intercambiador Na /Ca )
2+
desencadenando la disminución de la [Ca ]i y en consecuencia la relajación del tono basal o de
la contracción. Ambas clases de bloqueantes cálcicos son capaces de relajar la contractura tóni-
2+
ca, pero afectan muy escasamente a la fásica cuando esta se debe a liberación de Ca del RE.

73
2- Abridores de los canales de K+

Estos agentes (como diazóxido, minoxidil, nicorandil, pinacidil, cromakalim, adenosi-


+ +
na, prostaciclina) activan a los canales de K (Kv, KATP, BK) permitiendo el eflujo de K de la
célula, lo cual la hiperpolariza. En consecuencia, se requiere un estímulo despolarizante mayor
2+
para alcanzar el umbral para la activación de los canales de Ca , por lo que para el mismo
estímulo se reduce la corriente ICa. En consecuencia, ocurre la relajación del tono basal muscu-
lar (si el músculo liso lo tiene) o de la contractura tónica debida a agonistas. Además, la hiper-
2+
polarización reduce la liberación de Ca del RS inducida por IP3.
+
Ese efecto es antagonizado por inhibidores del canal de K sensible a ATP (KATP) como
glibenclamida y gliburida, o de los canales de K-dependientes de voltaje (Kv) como tetraeti-
+
lamonio (TEA) que puede inhibir a todos los canales de K .

3- Agonistas β2-adrenérgicos

En algunos músculos lisos (como arteriolas, tracto gastrointestinal, tráquea, vejiga, útero)
está presente el receptor β2-adrenérgico por el cual son afines adrenalina y otros agonistas
más selectivos como salbutamol y derivados broncodilatadores, isoproterenol y ritodrina e
isoxuprina que relajan el ML uterino. Este receptor está acoplado a una proteína Gs que activa
a la AC, con la consecuente producción de AMPc, activación de PKA, fosforilación de la KCLM
y relajación por el predominio de la acción de fosfatasas sobre la CLM.

4- Participación del óxido nítrico (NO)

El endotelio de los vasos sanguíneos es una fuente del antiguamente denominado "factor
relajante de endotelio" (FRDE) e identificado posteriormente como óxido nítrico (NO) (Figura 3).
Esta molécula gaseosa es sintetizada a partir de L-Arg y O2 en el endotelio vascular, en res-
puesta a la unión de ciertos agonistas en sus receptores endoteliales (por ej. Ach en M1 o his-
tamina en H1). Luego el NO difunde fácilmente hacia la capa de músculo liso vascular vecina y
2+
estimula la vasodilatación por unirse al grupo de Fe hemo de la guanilato-ciclasa (GC), que
cataliza la formación de GMPc. Finalmente, ya sea mediante la vía PKG (dependiente de
GMPc) o directamente, se producen variados efectos como:
+
a- activación de canales de K con la consiguiente hiperpolarización
b- inhibición de la formación de IP3 debida a la hiperpolarización
2+ + 2+ 2+
c- estimulación del eflujo de Ca vía intercambiador Na /Ca y bomba de Ca del sarcolema
d- estimulación de la actividad fosfatasa de la cadena liviana de miosina (CLM)
2+
e- inhibición del influjo de Ca por canales L debido a la hiperpolarización o a la PKG
f- inhibición de la fosfodiesterasa PDE II, que provoca aumento del AMPc, y subsecuente
activación de la PKA (ésta estimula a la IK y a la fosfatasa de la CLM).

74
Todos estos efectos conducen a relajación del músculo liso vascular. El principal estímulo fisio-
lógico para liberar NO es el stress de pared del vaso y fundamentalmente una señal vasoconstricto-
2+
ra que aumente el Ca intracelular en el endotelio. Eventualmente puede formarse NO en algún
otro músculo liso, como el gastrointestinal, lo cual conduce también a relajación. En ese caso, el NO
se forma como neurotransmisor en algunas neuronas del circuito mientérico (ver figura 4).
La síntesis de NO depende de la presencia de NADPH, FAD, FMN, tetrahidrobiopterina y
calmodulina como cofactores, y de la enzima NO-sintasa (NOS). Existen 3 clases de NOS:
2+
a) en células endoteliales: NOS activable por Ca
b) en células neuronales no-adrenérgicas no-colinérgicas (NA-NC), y en músculo esquelético
c) NOS inducible por endotoxinas bacterianas y citoquinas inflamatorias en macrófagos, en
2+
corazón y en músculo liso, que es independiente de Ca .
La NO sintasa puede ser inhibida por antagonistas selectivos como L-NAME y L-NMMA.
Existen fármacos que son activadores de la producción de NO con uso terapéutico como
vasodilatadores. Por ej. los nitratos orgánicos como la nitroglicerina o el nitrato de isosorbide
son útiles en coronariopatías o prevención de un segundo episodio de infarto. La hidralazina o
el nitroprusiato de sodio son útiles como potentes hipotensores por su acción sistémica.

Figura 3. Secuencia de eventos iniciada por un receptor de tipo M1 o H1 en el endotelio de vasos que des-
2+
encadena el aumento de Ca en la célula endotelial, y la activación de la NO sintasa. Este mecanismo de
síntesis también puede ocurrir en una neurona entérica. La difusión del NO hacia el músculo liso vecino
activa una cascada de transducción celular que conduce a la vasodilatación (ver el texto para detalles)

Músculo liso gastrointestinal

El músculo liso intestinal es inervado tanto por las ramas simpáticas como por las ramas
parasimpáticas del sistema nervioso autónomo. Las fibras parasimpáticas hacen sinapsis en
dos sitios ganglionares, en el plexo mientérico (Auerbach) y en el plexo submucoso (Meissner).
En el plexo mientérico se encuentra una capa muscular circular y una longitudinal, las fibras
longitudinales están presentes en la superficie externa del intestino. En la mayoría de los expe-
rimentos que utilizan este preparado se evalúa la acción de drogas sobre la fuerza de contrac-

75
ción de la capa muscular longitudinal, porque el preparado se cuelga en esa dirección, mante-
niendo el tubo intestinal abierto para la circulación del medio oxigenado. Las fibras simpáticas
también inervan el intestino, fundamentalmente por terminales noradrenérgicas que llegan a los
plexos. La NA liberada puede actuar en receptores alfa-2 (α2) ubicados presinápticamente en
las terminales colinérgicas, por lo cual inhibe la liberación de acetilcolina. De esta manera ejer-
ce los efectos opuestos al parasimpático en el peristaltismo.
Los movimientos peristálticos son miogénicos y principalmente accionados por reflejos loca-
les. El movimiento pendular es el único que perdura en el intestino una vez aislado, y se debe a
una actividad eléctrica marcapaso con localización oscilante en el músculo, que genera pulsos de
2+
despolarización. Estas ondas, comúnmente conocidas como espigas, activan canales de Ca
tipo L que desencadenan el tono basal y contracciones pendulares. Esto se comprueba porque la
2+
eliminación del Ca del medio extracelular disminuye el tono y el movimiento pendular.
La actividad eléctrica rítmica es una característica de la mayoría de los músculos lisos, pe-
ro las consecuencias mecánicas pueden variar desde las contracciones fásicas rápidas y regu-
lares a la contractura sostenida. Por muchos años se pensaba que la actividad eléctrica espon-
tánea se originaba en las células del músculo liso, pero recientemente se encontró que hay
células marcapaso especializadas en muchos órganos que son morfológica y funcionalmente
distintos del músculo liso y son la fuente de la actividad eléctrica espontánea. Tal función mar-
capaso está bien documentada para las células intersticiales de Cajal (CIC) del tracto gastro-
intestinal, pero hay evidencias de células tipo CIC que juegan un rol similar en otros tipos de
músculo liso (como uretra, vejiga y útero). En intestino están adheridas por debajo de la capa
2+
del músculo liso longitudinal. Recientes resultados sugieren que las oscilaciones de [Ca ] en
2+
células intersticiales uretrales de conejo aislado son iniciadas por liberación de Ca desde los
depósitos intracelulares sensibles a ryanodina, que la frecuencia de oscilación es muy sensible
2+
a la concentración externa de Ca , y que la conversión de la oscilación primaria a las ondas de
2+
Ca propagadas dependen de la liberación de calcio inducida por IP3 (Mc Hale y col., 2006).

Sistema nervioso entérico

Posee autonomía e incluye circuitos neuronales que regulan la contractilidad, secreciones,


transporte de sustancias, flujo sanguíneo, y modula funciones endócrinas e inmunológicas.
Está formado por neuronas integradas en ganglios entéricos conectados entre sí y localizados
mayormente en el plexo mientérico (ME), con algunas aferentes primarias llegando al plexo
submucoso (SM).
Neuronas aferentes primarias (NAP): responden a estímulos químicos y mecánicos lumi-
nales de la mucosa y a la distensión muscular. Reciben sinapsis de otras neuronas aferentes
por medio de los neurotransmisores (NT) como la sustancia P que actúa en sus receptores de
cininas (NK), y serotonina (5HT) que actúa en receptores de tipo 5HT4. Cuando se produce
estimulación del 5HT4, las NAP producen la liberación de otros NT como el “péptido activador
de la calcitonina” (CGRP) que actúa sobre interneuronas generalmente colinérgicas.

76
Interneuronas ascendentes y descendentes (IN): las IN ascendentes (INA) conectan sus
axones en sentido oral a motoneuronas excitadoras circulares mediante sinapsis colinérgicas
+
nicotínicas (receptores Ng constituidos por un canal de Na ) y no colinérgicas (neurocininas en
receptor NK), y reciben sinapsis de otra INA, formando una red excitadora ascendente que
lleva la información al sistema nervioso central (SNC). Las IN descendentes (IND) reciben es-
tímulos de neuronas aferentes no primarias y hacen sinapsis en sentido caudal hacia otras
neuronas mientéricas y submucosas. Algunas tienen NT excitatorios (Ach en receptores M1 y
M3 y 5-HT en receptores 5-HT4). Otras IND producen NT inhibitorios como óxido nítrico (NO) y
péptido intestinal vasoactivo (VIP) hacia neuronas mientéricas y submucosas, ejerciendo el
control motor, secretor y vasomotor.
Motoneuronas excitatorias (ME): son el paso final para la activación motora del ML en la
capa mientérica circular y longitudinal. Producen Ach y 5-HT como NT y hacen sinapsis en el
músculo liso o en las CIC.
Motoneuronas inhibitorias (MI): hacen sinapsis sobre la capa de ML circular, directa o in-
directamente a través de las CIC, y producen como NT a NO, ATP y VIP.
Neuronas secretomotoras y vasomotoras (NS y NV): se originan en ambos plexos ME y SC,
e inervan a la mucosa y a vasos sanguíneos mediante la producción de NT como Ach y VIP, algu-
nos con conexión a ganglios mientéricos, conectando funcionalmente secreción y motilidad.

Figura 4. Esquema de las neuronas participantes en la neurotransmisión entérica: vías autonómicas


(colinérgicas, noradrenérgicas, dopaminérgicas y serotoninérgicas) llegan al plexo mientérico (ME) para
regular el peristaltismo mediante su interacción con las últimas neuronas efectoras sobre el músculo
liso, que son las motoneuronas excitatorias (MNE) e inhibitorias (MNI). La vía ascendente sensorial está
representada por las neuronas aferentes primarias (NAP), las interneuronas ascendentes (INA) y des-
cendentes (IND), las células enterocronafines (EC) y las neuronas secretomotoras (NS) que se integran
en el plexo subcutáneo (SC) (ver el texto para detalles y neurotransmisores)

77
Hay diversos movimientos coordinados en esta red neuronal mientérica con control intrín-
seco y extrínseco. La actividad del complejo motor migratorio se inicia con la actividad espon-
tánea en motoneuronas excitatorias sobre el músculo circular dando movimientos segmenta-
rios, e incluye neuronas entéricas colinérgicas (receptores Ng) e interneuronas descendentes,
dando un movimiento en sentido caudal. La actividad miogénica genera contracciones rítmicas
del ML, y en ocasiones propulsivas. La acomodación en estómago y colon genera sinapsis
inhibitorias descendentes y circunferenciales que se activan por distensión parietal. La peristal-
sis es el movimiento propulsivo que se activa por contracción de un segmento de músculo cir-
cular, que se propaga en sentido distal.

Contractilidad colónica
La contractilidad colónica está controlada por procesos interactivos complejos en el intes-
tino, involucrando tanto a células nerviosas (neurogénico) como la actividad espontánea mus-
cular (miogénico).
Si se bloquea la peristalsis del colon de rata in vitro con antagonistas de la actividad neuro-
+
nal entérica, como son los bloqueantes de los canales de Na tetrodotoxina (TTX) o lidocai-
na, la adición de un agonista colinérgico induce una recuperación en las contracciones propa-
gadas. A partir de estos datos se sugirió que las redes de células intersticiales de Cajal (CIC)
trabajan cooperativamente con el sistema nervioso entérico para crear los patrones motores
colónicos, y que los principales mecanismos propulsivos son el resultado de la actividad de las
contracciones del músculo circular conducido por el marcapaso. En el colon canino y humano,
las ondas lentas en el músculo circular con frecuencias en el rango de 3–9 por minuto se origi-
nan desde las CIC en el plexo submucoso. Además, hay oscilaciones de membrana más rápi-
das (oscilaciones del plexo mientérico), con frecuencias en el rango desde 15 a 30 por min, que
se originan desde una red de CIC cercana al plexo mientérico.
Los complejos motores propagados ocurren espontáneamente en el colon aislado y pueden
también ser disparados por estimulación local (distensión o lesión de la mucosa). Estos comple-
jos son generados por el disparo sincronizado de poblaciones de interneuronas mientéricas as-
cendentes y descendentes que activan a las neuronas motoras excitatorias en una forma coordi-
nada. Los potenciales de unión excitatoria tienen una frecuencia de 1–2 Hz, y coinciden con la
desinhibición de la capa de músculo circular. Por lo tanto, se requiere una ajustada coordinación
temporal de transmisión neuroefectora inhibitoria y excitatoria. Cuando los complejos son aboli-
dos por el bloqueo neural, la aplicación al medio del preparado de carbacol causa despolariza-
ción pero no evoca las oscilaciones de 2-Hz, confirmando que ellos probablemente requieren un
disparo coordinado del circuito neural entérico (Costa y col., 2013).

Mecanismos de la regulación autonómica del peristaltismo intestinal


La estimulación parasimpática aumenta la actividad peristáltica, mientras que la esti-
mulación de los nervios simpáticos inhibe los movimientos peristálticos. La acción del sistema
nervioso parasimpático es mediada vía receptores muscarinicos M3, que por acción de la

78
acetilcolina (Ach) aumentan el peristaltismo con movimientos segmentarios, de avance, de
mezcla, etc.
La contracción del músculo liso intestinal está desencadenada por dos tipos de estímulos:
despolarización por una actividad marcapaso conducida entre fibras a modo de sincicio (que
2+
activa canales de Ca tipo L por voltaje), y acción de la Ach sobre su receptor M3 que está
acoplado a una proteína Gq y a la cascada PLC/DAG/PKC que fosforila y activa canales de Ca
tipo L. Aún cuando varíe el modo de estimulación, por el receptor y por voltaje, los canales
activados pertenecen al tipo L. Debido a que el músculo liso de duodeno carece de RS impor-
2+
tante, no es significativo el mecanismo de liberación de Ca vía IP3. El registro contráctil tam-
bién posee una respuesta transitoria fásica y una estable tónica, pero ambas son dependientes
2+
del influjo de Ca extracelular por canales L, debiéndose aparentemente las diferencias a dos
2+
depósitos de Ca externo con diferente accesibilidad al canal.
Los efectos inhibitorios son ejercidos por el sistema nervioso simpático, y están mediados
por los receptores α y β adrenérgicos. Los receptores β son de tipo β2, activables por la
adrenalina circulante en plasma. Median la relajación del músculo liso intestinal por activación
de la vía Gs/AC/AMPc/PKA que fosforila a la KCLM reduciendo la contractilidad de las fibras
musculares lisas. Los receptores α1 son minoritarios y están localizados en zonas que funcio-
nan como esfínteres en el tubo intestinal, y se acoplan a la vía Gq/PLC/DAG/PKC que conlleva
contracción de fibras circulares que limitan el avance peristáltico. Se describen también algu-
nos receptores α acoplados a una Gi que desencadena hiperpolarización del ML gastrointesti-
nal. Los receptores α2 son más abundantes, y están localizados presinápticamente en las fi-
bras parasimpáticas de los plexos mientéricos. Son activados por la noradrenalina (NA) libera-
da de las terminales axónicas simpáticas que llegan al mismo plexo, y activan una proteína Gi
que se disocia en las subunidades α y βγ. La subunidad Giα inhibe a la adenilatociclasa (AC)
reduciendo el nivel de AMPc y consecuentemente de la PKA, mientras la subunidad Giβγ activa
+
directamente a los canales de K . El resultado es que se hiperpolariza la terminal axónica y se
2+
reduce el influjo de Ca por canales, con la consecuencia de que se disminuye el proceso de
exocitosis dependiente de Ca, y se reduce entonces la liberación de Ach, con lo cual se atenúa
el peristaltismo (Figura 4).

Efectos intestinales de la serotonina


La serotonina participa en la transducción sensorial mucosa y en el reflejo peristáltico. El
80-90% de la serotonina se encuentra en el tracto GI, y de la serotonina total corporal el 90%
está producido y almacenado en las células enterocromafines (EC) y un 5-10% es neurotrans-
misor en las neuronas entéricas. Cuando la presión intraluminal se incrementa, las células EC
liberan serotonina, la cual estimula a las fibras nerviosas aferentes vagales e intrínsecas (enté-
ricas), iniciando el reflejo peristáltico.
La 5-HT es liberada de células EC y plaquetas, o de las neuronas entéricas por la conduc-
+
ción mediada por la activación sucesiva de canales de Na en el nervio. La 5-HT liberada actúa
sobre varios tipos de receptores expresados en intestino, como 5-HT1, 5-HT2, 5-HT3, 5-HT4 y

79
5-HT7, aunque el efecto se debe principalmente a su acción sobre receptores 5-HT4. Los re-
ceptores 5-HT1 y 5-HT7 son inhibitorios por acoplarse a una proteína Gi y activar los canales
+
de K produciendo hiperpolarización. Los receptores 5-HT2, 5-HT3 y 5-HT4 son excitatorios. El
receptor 5-HT4 dispara las respuestas motoras entéricas, ya que está ubicado en las neuronas
aferentes primarias (NAP) y se acopla al mecanismo intracelular de Gq/PLC/DAG. La activa-
ción de receptores presinápticos 5-HT4 ubicados en las neuronas colinérgicas estimula la libe-
ración de Ach por activación de la misma vía intracelular, y en consecuencia aumenta la con-
tracción muscular intestinal (Figura 4). Los receptores 5-HT2A están ubicados en las fibras de
músculo liso, en las que también hay receptores 5-HT4. Los receptores 5-HT3 están en la fibra
post-sináptica de los ganglios intestinales.
Varias enfermedades gastrointestinales se relacionan con la serotonina (5-HT): el sín-
drome de intestino irritable, problemas con el reflejo peristáltico que generan constipación y
diarrea. Y hay fármacos denominados en general proquinéticos que estimulan a los recepto-
res 5-HT4 (cisaprida, cinitaprida) y con ello ejercen un efecto estimulante del vaciamiento gás-
trico y del tono del esfínter esofágico, reduciendo el riesgo de reflujo gastro-esofágico que es
muy frecuente en recién nacidos y, en ocasiones, acompaña a la hiperacidez.

Cambios en el síndrome de colon irritable


La 5-HT es el principal mediador involucrado en el síndrome de intestino irritable, y se pro-
pone que los cambios en su metabolismo podrían ser la causa de hipersensibilidad visceral. La
situación gastrointestinal (GI) puede complicarse por lo siguiente: (a) en los efectos de seroto-
nina están involucradas las motoneuronas entéricas intrínsecas excitatorias e inhibitorias; (b) la
serotonina puede estimular a las neuronas colinérgicas para liberar acetilcolina, lo cual resulta
en la contracción del músculo liso, o puede estimular neuronas nitrérgicas inhibitorias para
liberar óxido nítrico, resultando en la relajación.
La serotonina participa en la transducción sensorial mucosa y en el reflejo peristáltico, libe-
rándose de las células EC cuando la presión intraluminal se incrementa, y así estimula a las
fibras nerviosas aferentes vagales e intrínsecas (entéricas), que inician el reflejo peristáltico.
Se eleva en pacientes con síndrome de colon irritable (SCI) con síntomas predominantes de
diarrea. En este caso, un antagonista del receptor 5-HT3 es un promisorio agente terapéutico,
especialmente porque puede disminuir la nocicepción visceral. Algunos setrones (antagonistas
del receptor 5-HT3 como ondansetron) lentifican el transito colónico y disminuyen el dolor
abdominal y la frecuencia de defecación. Pero su acción principal es el bloqueo del receptor 5-
HT3 en la zona quimioreceptora gatillo que reduce la emesis. El agonista del receptor 5-HT4
tegaserod ha mejorado los síntomas de constipación del SCI. Por otra parte, los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como fluoxetina, paroxetina y citalopram
tuvieron efectos benéficos en el SCI.
Además de la serotonina, hay otros compuestos involucrados de manera aún desconocida,
tales como: colecistoquinina, substancia P, polipéptido relacionado al gen de la calcitonina
(CGRP), y otros.

80
La colecistoquinina (CCK) y la gastrina son neuropéptidos con acciones en el tracto GI y
en el SNC. Actúan en dos tipos de receptores denominados CCK1 y CCK2. Ambos están pre-
sentes en tracto GI y en algunas regiones del SNC. Los receptores CCK1 se encuentran en
neuronas mientéricas y en el músculo liso longitudinal, y son parcialmente responsables del
control de las funciones motoras y percepción del dolor. Están acoplados a la vía de la proteína
2+
Gq/11 que conduce a activación de la PLC, al aumento de la [Ca ] y la contracción. Además,
altas concentraciones de agonista pueden activar la vía de Gs/AC/AMPc y PKA, que lleva a
relajación. En pacientes de SCI la infusión de CCK ha acentuado el dolor, por lo cual se le atri-
buye un efecto pro-nociceptivo y de aumentada motilidad. En cambio, un antagonista CCK1
dexloxiglumida 200 mg/kg durante 12 semanas mejoró el dolor abdominal y el disconfort (de
Carvalho Rocha y col., 2014).

Otros receptores inhibitorios de la exocitosis colinérgica en intestino


Curiosamente, se han encontrado receptores presinápticos en las neuronas colinérgicas
del plexo mientérico que responden a análogos endógenos de drogas que inicialmente se co-
nocieron por su actividad en el SNC y su proveniencia de productos naturales. Se trata de re-
ceptores µ-opioides y los receptores CB1 y CB2 cannabinoides.
Los receptores µ responden a las endorfinas y encefalinas endógenas, que son media-
dores de analgesia central y reducen la exocitosis de Ach en el intestino, reduciendo el
peristaltismo. Un análogo sintético de dichos receptores es la loperamida, que puede em-
plearse como antidiarreico y carece de efectos centrales porque no atraviesa la barrera
remato-encefálica.
Los receptores cannabinoides se encuentran en el sistema nervioso entérico extrinseco e
intrinseco, en los plexos submucoso y mientérico. Los receptores CB2 fueron identificados en
la mayoría de neuronas del íleon y colon. El ligando endógeno de estos receptores es la anan-
damida, que es captada a la neurona por un transportador específico de la membrana, y sufre
hidrolisis en la neurona para dar ácido araquidónico y etanolamina. La anandamida y sus re-
ceptores forman el “sistema endocannabinoide”. Los receptores CB1 del cerebro y sistema
entérico reducen la exocitosis del NT, y por lo tanto la motilidad GI. Reducen la exocitosis de
Ach e inhiben la contracción no-adrenérgica/no-colinérgica de los músculos circular y longitudi-
nal del intestino delgado.

La actividad de receptores muscarínicos cambia en la inflamación intestinal


Varios agentes como acetilcolina (Ach), serotonina (5-HT), substancia P, motilina y prosta-
glandina F2α (PGF2α), inducen contracción intestinal. La Ach es el principal neurotransmisor
para la contracción del músculo liso intestinal, en el cual se expresan 5 isoformas del receptor
muscarínico: M1 a M5. Los receptores M2 y M3 están involucrados en la actividad contráctil. Ha
sido sugerido que los receptores M2 soportan la actividad mediada por M3 e indirectamente
contribuyen a la contracción del músculo liso. Recientemente se demostró que el receptor M2
se acopla a una proteína Gi/o que puede directamente activar a una proteína c-src y mediante

81
2+
esta a canales catiónicos no-selectivos y a los canales L de Ca , a la proteína fosfoinositol-3-
kinasa (PI3K) y a la proteína-kinasa C (PKC), y así contribuye a la contracción intestinal. Esto
es diferente al mecanismo tradicional del M2 en corazón, que está acoplado a una Gi y logra
hiperpolarización (Ohama y col., 2007).
En un modelo de enfermedad inflamatoria intestinal se reduce la contracción del músculo
liso circular inducida por Ach, pero la contracción del músculo liso longitudinal es la misma o
está aumentada. Las diferencias en las respuestas a la inflamación entre los músculos circular
y longitudinal se deberían al grado de dependencia hacia los receptores M2 que tiene cada uno
de ellos. La contracción del músculo liso circular parece estar mediada principalmente por re-
ceptores M3, mientras la mayor parte de la contracción del músculo liso longitudinal estaría
mediada por receptores M2. Entonces, la inflamación intestinal desplaza el balance de partici-
pación disminuyendo a los receptores M3 en el músculo liso circular y aumentando la exposi-
ción de M2 en el músculo liso longitudinal (Ohama y col., 2007).

2+
Canales de Ca en el síndrome de intestino irritable
Como se explicó antes, la función de contractilidad normal del músculo liso intestinal está
2+
regulada por el influjo de Ca a través de canales tipo L dependientes de voltaje (molecular-
mente denominados canales subtipo Cav1). Pero en la actualidad se ha descripto también la
presencia gastrointestinal de los canales que originan la corriente de tipo T (subtipo Cav3.2) en
los nociceptores viscerales, a los cuales se les asoció una función pro-nociceptiva, incremen-
tando la hipersensibilidad colónica. El bloqueo farmacológico o genético de estos canales alivió
el cuadro de SCI. Por otra parte, situaciones de modelos de estrés neonatal incrementaron la
densidad de canales tipo L en el colon por “up-regulation” lo cual se asoció a hipermotilidad
colónica en edades posteriores (De Carvalho Rocha y col., 2014).

Canales de K en el intestino irritable


+
El canal de K sensible a ATP (KATP) se activa por el descenso del nivel de ATP en situa-
ciones de daño hipóxico, como pueden ser los estados inflamatorios intestinales, permitiendo el
+
eflujo de K . Es un complejo compuesto de subunidades formadoras de poro y rectificadoras
hacia el interior (Kir 6.1 y Kir 6.2) y de los receptores de sulfonilurea (SUR1 and SUR2). El ca-
nal Kir 6.1 está localizado en la membrana plasmática, mientras el Kir 6.2 está principalmente
en el citosol. En el músculo liso intestinal estos canales son importantes para la regulación de
la excitabilidad muscular. En el músculo colónico de ratón expuesto a un modelo de colitis ex-
perimental, un activador de KATP (levocromakalim) indujo corrientes que fueron significativa-
mente mayores que en las células de intestino no inflamado, e incrementó la duración de los
potenciales de acción. La expresión de mRNA de Kir 6.1 está “upregulada” en modelos de in-
flamación, sugiriendo que eso induce la reducida motilidad colónica durante el síndrome infla-
matorio (Ohama y col., 2007).

82
Metodología experimental para estudiar contractilidad
intestinal in Vitro

Para evaluar la acción farmacología que ejercen diferentes drogas en el músculo liso intes-
tinal, en nuestro laboratorio utilizamos porciones aisladas de duodeno e íleon de rata (Kitchen,
1984; Blanco y col., 2013). Estas se acondicionan en cubas que poseen un sistema de doble
camisa en el cual circula agua termostatizada a 37ºC, y en su interior contienen 20 ml de solu-
ción Tyrode que es burbujeada constantemente con aire logrando un pH 8,2 (ver Figura 5). Los
trozos de duodeno e ileon son sujetos longitudinalmente, por un extremo a un soporte fijo y por
el otro a un transductor de fuerza isométrico (WPI Instruments, USA), manteniendo el tubo
intestinal abierto para facilitar la circulación de solución y la oxigenación en el interior mucoso.
El transductor de fuerza de cada cuba está acoplado a un amplificador de 4 canales para la
adquisición analógica/digital (A/D) en computadora.

Figura 5. Se observa un preparado de duodeno aislado de rata dentro de una cuba termostatizada, suje-
to a un transductor de fuerza y sumergido en solución Tyrode (izquierda) y un registro experimental de la
contractilidad isométrica del mismo preparado expuesto al agregado de diferentes drogas: acetilcolina
(Ach), adrenalina, alta [K+] (40 mM), y sin lavar nuevamente adrenalina. Después del lavado (//) se
agregó Ach y sin lavar papaverina (derecha).

Composición de la solución Tyrode

Solución Tyrode (Tyr): 150 mM NaCl, 2.7 mM KCl, 2 mM MgCl2, 12 mM NaHCO3, 0.4 mM
PO4H2Na, 1.8 mM CaCl2 , burbujeado con aire (pH 8.2). En la preparación es importante recordar que
el agregado del volumen calculado correspondiente de la solución madre de CaCl2 (1 M) se realiza al
final, sobre el volumen casi completo de la solución Tyrode, para evitar la precipitación. Si bien la
solución puede prepararse unos días antes y mantenerse en heladera, es importante hacerlo sin el

83
agregado de glucosa, y ésta adicionarla el día del experimento, para evitar contaminación microbiana
y precipitación.
+
Solución despolarizante de Tyrode-40 mM K : se agregan 0.6 ml KCl 10% a los 20 ml de Tyrode
contenidos en la cuba. Si bien esta solución se hace algo hiperosmótica no altera el tono basal ni el
desarrollo de curvas concentración-efecto de Ca.

Protocolos a evaluar y cuestiones para pensar

a) Efectos de agonistas colinérgicos: acetilcolina, pilocarpina, carbacol, metacolina, be-


tanecol. Comparar sus efectos contráctiles para una misma concentración (1 µg/ml
de cuba). ¿Cuál es más efectivo? ¿Cuál es más duradero? ¿A qué se pueden deber
las diferencias?
b) Efectos de anticolinesterásicos: agregar al medio 0,15 mM de fisostigmina (40 µg/ml)
en una cuba y 0,15 mM de neostigmina en otra. Qué respuesta se obtendrá en intes-
tino? Habrá diferencias entre ambas? Fundamente. Dejarlas durante 5 minutos y, sin
lavar agregar en una respectiva cuba Ach y en la otra carbacol en las mismas concen-
traciones que las ensayadas en el punto (a). ¿Qué respuestas se obtendrán en cada
caso? Fundamentar con los mecanismos respectivos.
c) Efectos de agonistas adrenérgicos: en dos cubas diferentes, comparar los efectos de
agregar 20 µg/ml de adrenalina y de noradrenalina al intestino aislado. ¿Son las res-
puestas similares o diferentes? ¿Qué mecanismos están implicados?
d) Sobre las respuestas del punto (c) sin lavar agregar Ach o carbacol, en las mismas
concentraciones que en el punto (a) y comparar las respuestas con las iniciales: ¿Có-
mo interactuaron entre sí los agonistas colinérgicos y adrenérgicos?
e) En una cuba nueva agregar Tyrode-40 mM K, registrar la respuesta fásica y tónica,
y sin lavar agregar verapamilo o nifedipina para alcanzar una concentración de 1
µM. Evaluar y fundamentar la respuesta. ¿Podrá revertirse si se agrega Ach sobre
dicha respuesta?

Referencias

Blanco, M., G.A. Colareda, C. van Baren, A. Bandoni, J. Ringuelet, A.E. Consolini. (2013). Anti-
spasmodic effects and composition of the essential oils from two chemotypes of Lippia alba.
Journal of Ethnopharmacology 149: 803-809.
Bolton, T. B. (2006) Calcium events in smooth muscles and their interstitial cells; physiological
roles of sparks. Jourmal of Physiology 570.1, 5-11.
Costa, M., Dodds, K. N., Wiklendt, L., Spencer, N. J., Brookes, S. J. H., Dinning, P. G. (2013)
Neurogenic and myogenic motor activity in the colon of the guinea pig, mouse, rabbit, and
rat. American Journal of Physiology- Gastrointestinal & Liver Physiology 305, G749-G759.

84
de Carvalho Rocha, H. A., Vasconcelos Dantas, B. P., Leite Rolim, T., Araújo Costa, B., Correia
de Medeiros, A. (2014) Main ion channels and receptors associated with visceral hypersen-
sitivity in irritable bowel syndrome. Annals of Gastroenterology 27, 200-206.
Goodman & Gilman. (2014) Las bases farmacológicas de la terapéutica. XII Edición. Buenos
Aires: Interamericana.
Karaki, H. , Wiess, G. (1983). Mini-review: Calcium release in smooth muscles. Life Sciences
42, 111-122.
Karaki, H., Ozaki, H., Hori, M., Mitsuj-Saito, M., Amano, K., Harada, K., Miyamoto, S., Nakaza-
wa, H., Won, K., Sato, K. (1997). Calcium movements, distribution, and functions in smooth
rnuscle. Pharmacological Reviews 49(2), 157-230.
Kitchen, l. (1984). Textbook of in vitro practical pharmacolgy. Oxford: Blackwell Scientific Publi-
cations.
McHale, N., Hollywood, M., Sergeant, G., Thornbury, K. (2006). Origin of spontaneous rhythmic-
ity in smooth muscle. Journal of Physiology 570(Pt 1), 23-28.
Ohama, T., Hori, M. Ozaki, H. (2007). Mechanism of abnormal intestinal motility in inflammatory
bowel disease: how smooth muscle contraction is reduced? Journal of Smooth Muscle Re-
search 43(2), 43-54.

85
CAPITULO 4
Farmacodinamia del músculo liso
genitourinario y respiratorio
Germán A. Colareda y Alicia E. Consolini

Ser, y nada más. Respirar: basta. ¡Alegría, Alegría por doquier...!


W ALT W HITMAN. Canto a mí mismo.

Características fisiológicas y farmacológicas del útero

El útero está inervado por nervios simpáticos, y además por algunos nervios parasimpáticos. Por
ello, tiene receptores tanto adrenérgicos como rnuscarínicos. Es un tejido atípico dentro de los
músculos lisos y la respuesta varía entre especies. Hay un período latente luego de la adición de un
agonista hasta que se inicia la contracción, la respuesta es todo o nada, y la contractura (o respues-
ta tónica) no se mantiene aun cuando permanezca el agonista en el medio (a diferencia de aorta e
intestino). Por el contrario, el tejido tiene una actividad eléctrica marcapaso que origina contraccio-
nes fásicas muy amplias seguidas por relajaciones hasta el tono basal (Figura 1). Esta actividad
espontánea se reduce bajando la temperatura desde 37 a 32⁰C, usando un medio extracelular con
baja [Ca]e (solución de Jalon) e induciendo el estado de estro del animal por administración subcu-
tánea de un estrógeno 24 horas antes del experimento (Kitchen, 1984).

Figura 1: Registros experimentales obtenidos en útero de rata aislado. Observar las espigas de contracción en
el registro control amplificado (en el óvalo), y el desarrollo de una contractura por el agregado de altas concen-
traciones de los agonistas carbacol y serotonia o de 40 mM de KCl. Notar la relajación de esas contracturas
cuando se agregan adrenalina o papaverina. Leer los mecanismos correspondientes en el texto.

86
Origen de la actividad fásica del útero

Las ondas fásicas espontáneas se asocian a despolarizaciones, las cuales se reducen


durante el período de embarazo. La despolarización es provocada por la activación de ca-
nales de calcio tipo L (L-Ca), mientras la relajación fásica es provocada por la inactivación
de dichos canales y por la activación de varias clases de canales de potasio, lo cual provo-
+
ca repolarización o hiperpolarización. Entre dichos canales de K se han encontrado en el
+
útero los canales de K activados por Ca de gran conductancia o "big K channels" (BK), los
+ +
canales de K sensibles a ATP (KATP), y al menos un canal de K rectificador hacia el inte-
rior (Smith y col. 2007).
Los BK son los responsables de la repolarización del potencial de acción uterino provo-
cado por agonista o estímulo eléctrico en humanos, pero no en ratas. En efecto, el uso de
bloqueantes selectivos de los BK como iberiotoxina (IbTx 1-100 nM) no alteró la actividad
rítmica basal en úteros de ratas normales ni gestantes (Aaronson y col., 2006). Pero en las
ondas fásicas basales o espontáneas del útero en condición normal o de embarazo se en-
+
contró que participan los canales de K activados por voltaje (Kv), tanto en rata (Aaronson
y col., 2006) como en ratón (Smith y col., 2007). Estos canales limitan y revierten la despo-
larización provocada por la actividad marcapaso. El miometrio es el único entre los múscu-
los lisos capaz de activar una corriente hacia el exterior (tipo A) que tiene un umbral de
activación igual o más negativo que el potencial de membrana en reposo (-55 mV). Esta
corriente tipo A es conducida por los canales Kv, que son sensibles a los bloqueantes 4-
aminopiridina (4-AP) y al tetraetilamonio TEA (5-10 mM) (Aaronson y col. 2006). Esta co-
rriente desaparece en el miometrio gestante humano y de ratones pero no en el de ratas.
La reducción de esta corriente genera un potencial de reposo menos negativo (despolari-
zación), mayor tono contráctil de reposo e insensibilidad al 4-AP, lo cual prepara al miome-
trio para el trabajo de parto (Smith y col. 2007).

Agonistas en el útero

Agonistas contráctiles
El útero es rico en receptores muscarínicos de tipo M3, para la estimulación parasimpática
in vivo. Los agonistas que provocan contracción en el útero aislado, actuando sobre receptores
M3, son: acetilcolina (Ach), carbacol, metacolina y otros agonistas colinérgicos.
Por otra parte, el útero responde a otros agonistas: oxitocina, serotonina (5-HT) y prosta-
glandinas (PGF2α). Darios y col. (2012) compararon la respuesta del útero de rata a estos
agonistas, encontrando que todos alcanzaban la contracción máxima en una curva concentra-
ción-respuesta (CCR) pero el orden de potencia entre ellos (comparando las pCE50) era: oxito-
cina (8,81) > serotonina (7,09) > PGF2α (6,73) > carbacol (5,62).

87
Respecto a los mecanismos de dichos agonistas, todos los receptores activan las corrientes
2+
de Ca tipo L, siendo la oxitocina y la prostaglandina PGF2α los agentes oxitócicos naturales
encargados de desencadenar el parto, mientras Ach y 5HT ejercen un rol modulador menor en
condiciones no gestantes.
La Figura 2 muestra los mecanismos contráctiles, que son respectivamente los siguientes:
a) Los receptores de oxitocina (llamados OXT) son del tipo acoplado a proteína G (GPCR)
muy relacionados a los receptores de vasopresina (V1 y V2). En el miometrio se acoplan a
Gq/G11 y activan la vía PLC-IP3-DAG que activa a los canales de calcio voltaje-dependientes y
2+
despolariza y aumenta de [Ca ]i. La respuesta es un aumento de la fuerza y frecuencia de las
contracciones rítmicas, aunque a altas concentraciones genera contracción tónica sostenida.
Además, estimula a la PLA2 mediando la producción local de prostaglandinas, lo cual sinergiza
la acción contráctil. En terapéutica, la oxitocina puede emplearse en goteo intravenoso para
inducir o facilitar el trabajo de parto.
b) La prostaglandina PGF2α induce el trabajo de parto actuando en receptores FP subti-
pos A y B, que están acoplados a una Gq que activa a la PLC, lo cual conduce a la formación
de IP3 y DAG, y este último activa PKC. Ambos segundos mensajeros incrementan el influjo de
2+
Ca al citosol.
c) La serotonina ejerce una acción estimulante a nivel uterino como en el intestino, en
los receptores 5-HT2A y 5-HT2C, que están acoplados a Gq y al aumento de los niveles de
PLC y PLA2. La PLC cataliza la formación de IP3 y DAG, y éste último activa PKC, por lo
2+
cual ambos segundos mensajeros incrementarán el influjo de Ca al citosol. La PLA2 esti-
mula la formación del ácido araquidónico, que será sustrato de las ciclooxigenasas (COX)
para la síntesis de prostaglandinas. De esta manera, se produce un sinergismo entre 5-HT
y PGF2α.
Los receptores 5-HT2A y 5-HT2C del útero pueden ser antagonizados por fármacos co-
mo la metisergida y la ketanserina. Sin embargo, la aplicación terapéutica más relaciona-
da es la del uso de alcaloides del cornezuelo de centeno para tratar la hemorragia puer-
peral. Estos alcaloides aumentan considerablemente la actividad motora del útero, en
cuanto a fuerza y frecuencia, seguido de relajación normal. Pero con el aumento de la do-
sis se incrementa el tono de reposo, pudiéndose alcanzar una contractura sostenida. Esto
hace que no sean adecuados para inducir el trabajo de parto, pero sí para detener la hemo-
rragia en el puerperio. El útero grávido es más sensible que el no gestante. De estos alca-
loides se emplean en terapéutica la ergonovina y la ergotamina, aunque la primera es la
más activa y menos nociva, así como su derivado semisintético metilergonovina (Good-
man y Gilman, 2014).
d) la acetilcolina (Ach) actúa en receptores muscarínicos M3, contribuyendo al tono del
miometrio gestante y no gestante. Mediante el acoplamiento a Gq-PLC-IP3/DAG-PKC in-
2+
crementa el influjo de Ca al citosol, y la frecuencia y amplitud de las contracciones rítmi-
cas uterinas. El receptor M3 se acopla a Gq, y ésta a la enzima efectora fosfolipasa C
(PLC), como resultado se cataliza la conversión de fosfoinositidos de membrana (PIP2) a

88
inositol-trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). Este último activa a la proteinquinasa C (PKC)
la cual fosforila a los canales de calcio voltaje-dependientes tipo L, con lo cual se incre-
2+
menta su frecuencia de apertura y consecuentemente el influjo de Ca al citosol. Esto ori-
gina que se aumente la frecuencia y amplitud de las contracciones rítmicas uterinas, y en
ciertas concentraciones altas del agonista se genere cierta contracción tónica poco estable.

Agonistas relajantes
a) La estirnulación adrenérgica, están presentes los receptores β2 cuya activación des-
encadena relajación. El efecto es 100 veces más potente con la adrenalina circulante y 1000
veces con el isoproterenol (pCE50 9,5) que con la noradrenalina proveniente de las terminacio-
nes del sistema nervioso simpático (pCE50 6,5) dada la baja afinidad de NA por receptores β2.
Este efecto se mantiene aún en el útero grávido. El mecanismo del receptor β2 es el acopla-
miento a una proteína Gs, que activa a la adenilato-ciclasa, a su vez encargada de catalizar la
conversión del ATP en AMPc. Este segundo mensajero activa a proteínaquinasa A (PKA), la
cual fosforila a la quinasa de la cadena liviana de miosina (KCLM), efecto que reduce la sensi-
bilidad de esta enzima por el complejo Ca-calmodulina, y así resulta relajante para útero y cue-
llo o cérvix. En cambio, los receptores α-adrenérgicos pueden producir estimulación y con-
tracción del cervix durante el embarazo (Darios y col., 2012).
Los niveles de AMPc tambien pueden aumentarse por inhibición de la actividad de la fos-
fodiesterasa, enzima que lo degrada a 5´-AMP. Este mecanismo es típico de algunos compues-
tos derivados de plantas como la papaverina, la cafeína y la teofilina, y trae como resultado la
relajación del músculo liso uterino.
b) La participación del óxido nítrico (NO) se evaluó mediante la adición de nitroprusiato de
sodio (NPS) que lo libera. En útero el NPS causó modesta relajación (un 10-20%) a una pCE50
de 9 (Darios y col. 2012).
c) El neuropéptido CGRP también provocó relajación de un 40% de la contracción provo-
cada por carbamilcolina, con pCE50 9,2.
El orden de potencias de los agonistas relaxantes fue similar entre el útero y el cervix con la
siguiente secuencia: isoproterenol > CGRP > SNP > NE.
d) las prostaglandinas que producen relajación en el útero y cérvix son: PGE2, PGI2 y 6-
ceto-PGF1α. El mecanismo es por estimulación de los receptores relajantes de prostanoides
denominados EP2 y EP4 (para PGE2) e IP (para PGI2) que incrementan la producción de
AMPc celular vía Gs. Además, los receptores EP2 y EP4 para PGE2 pueden inducirse ante un
estímulo inflamatorio.

89
Figura 2: Esquema que representa las vías intracelulares y los receptores que pueden ser estimulados
en el útero para regular su contractilidad y relajación (a la derecha). A la izquierda se muestran los ca-
nales iónicos que determinan la actividad basal con espigas de contractilidad espontáneas. Se indican
también los agonistas y algunos antagonistas de receptores o canales.

Preparado de útero aislado

Los dos cuernos uterinos extirpados post-mortem de una rata adulta se dividen en 4 partes
(2 mitades de cada cuerno uterino) obteniendo segmentos de 2 a 3 cm de longitud (Kitchen,
1984). Cada uno se acondiciona en una cuba de doble camisa termostatizada a 34-35ºC, suje-
tándolo en un extremo inferior fijo y un extremo superior sujeto por medio de un hilo a un trans-
ductor de fuerza (puede emplearse un isométrico o uno isotónico). La cuba contiene 20 ml de la
solución de Jalon burbujeada constantemente con aire.
Se registra la tensión desarrollada por los tejidos mediante el transductor de fuerza acopla-
dos a un preamplificador, con detección analógica-digital en un programa de adquisición en
computadora (Figura 1).
Los preparados se someten a una precarga de 1g y se estabilizan durante al menos 30 mi-
nutos, con cambios periódicos del medio, antes de realizar un protocolo.

90
Solución de Jalon: NaCl 8 g, KCl 0.2 g, MgSO4.7H2O (10%) 2.6 ml, NaH2PO4.2H2O (5%) 1.3
ml, glucosa 1 g/l, NaHCO3 1 g/l, CaCl2 (1 M) 1.8ml, todos por litro de solución.

Protocolos a realizar y cuestiones para pensar


a) Registro de actividad fásica basal. Agregar verapamilo 1 µM. Observar y explicar. Lavar
b) Registro de actividad fásica basal. Agregar diazóxido 1 µM. Observar y explicar. Lavar
c) Agregar carbacol o Ach a 10 µg/ml cuba. Observar cómo se modifica la actividad fásica
d) Lavar, y agregar solución de Jalon con 40 mM K. En la respuesta tónica, agregar adre-
nalina 10 µg/ml cuba. Explicar los mecanismos de los efectos observados
e) Post-lavado, agregar serotonina (5-HT) 10 µg/ml cuba. A los 5 minutos, agregar papave-
rina 1 µM.
Fundamentar todos los efectos observados.

Características fisiológicas y farmacológicas


de la vejiga urinaria

La vejiga es una víscera formada principalmente por dos músculos: el detrusor y el trí-
gono. El detrusor es el músculo que forma la pared de la víscera, y su contracción promue-
ve la expulsión de la orina y el vaciamiento de la vejiga. El trígono hace las veces de esfín-
ter, permitiendo la salida de la orina hacia la uretra y los uréteres. Ambos tipos de múscu-
los lisos reciben una regulación externa a cargo del sistema nervioso autónomo, que me-
diante las ramas parasimpática y simpática dispara simultáneamente la contracción del
detrusor y la relajación del trígono para promover la micción, o los efectos opuestos duran-
te los períodos de llenado de la vejiga.
Además, estos músculos lisos tienen un potencial de membrana característico, regulado
+
por diversas corrientes iónicas. En el detrusor juegan un rol importante los canales de K de-
pendientes de voltaje y de Ca, y conocidos como "big channels" por su gran conductancia (BK,
BKCa, MaxiK, Slo1, or KCa1.1). Estos canales BK controlan la excitabilidad y contractilidad del
detrusor, manteniendo el potencial de reposo (Em) y dando forma a la fase de repolarización
de los potenciales de acción espontáneos que determinan la automaticidad o ritmo contráctil
espontáneo. En el detrusor estos canales tienen complejos mecanismos regulatorios que invo-
2+
lucran señales integradas de Ca intracelular, proteinquinasas, fosfodiesterasas, y estrechas
interacciones funcionales con los receptores muscarínicos y los β-adrenérgicos. En algunas
patologías de la vejiga como la hiperactividad del detrusor está implicada una alteración del
canal BK (Petkov, 2014). Además, en las contracciones fásicas disparadas por estimulación
+
eléctrica de campo participan canales de K dependientes de ATP (KATP) similares a los de los
vasos sanguíneos. El abridor de canales KATP pinacidilo puede provocar relajación y reduc-
ción de la frecuencia peristáltica del detrusor sensibles a glibenclamida, un inhibidor de los
KATP (Philyppov y col., 2016).

91
La inhibición farmacológica de la fosfodiesterasa PDE1 atenúa la excitabilidad del detrusor
humano y la contractilidad en modo de espigas espontáneas, por activar los canales BK me-
diante la vía de un mecanismo dependiente de PKA. También hay interacciones entre las vías
de la PDE1 y los receptores muscarínicos en el detrusor humano. La inhibición de la PDE1
puede ser una novedosa estrategia terapéutica para el tratamiento de la vejiga hiperactiva aso-
ciada al detrusor hiperactivo (Xin y col., 2016). Este efecto es ejercido por fármacos nuevos
como el sildenafilo, y otros antiguos como la papaverina y las metilxantinas.
Las respuestas contráctiles de las vejigas de mamífero son inducidas por una combinación
de neurotransmisores: colinérgico (Ach) y no-adrenérgico / no-colinérgico (NANC, como el
ATP). Esta combinación también se da en las vejigas de pacientes con hipertrofia prostática.
Las contracciones del detrusor son producidas por la activación de neuronas parasimpáticas,
las cuales liberan acetilcolina (Ach) que activa a los receptores muscarínicos de tipo M3.
Los antagonistas cálcicos suprimen las contracciones colinérgicamente desarrolladas de
la vejiga y las contracciones mediadas por NANC. Sin embargo, los efectos adversos del grupo
de fármacos tipo dihidropiridinas (DHP) como nifedipina, nitrendipina, amlodipina, principalmen-
te los debidos a vasodilatación como mareos por hipotensión y taquicardia, sumada a la limita-
da potencia en la incontinencia urinaria, desalentaron su uso en esta patología. Una alternativa
apareció con fármacos con ambas acciones: anticolinergico y antagonista de calcio, ya que
ambos efectos actúan sinérgicamente para reducir las contracciones de la vejiga anormales
causadas por la inestabilidad o hiperreflexia del detrusor, con mínimos efectos adversos aso-
ciados a la baja actividad en cada uno de esos mecanismos por separado, y a la incapacidad
de atravesar la barrera hematoencefálica (BHE) como otros anticolinérgicos. El fármaco más
representativo de esta clase es la oxibutinina que tiene potente actividad anticolinérgica y débil
actividad antagonista de calcio (Hamada y col. 1997). Más recientemente, un derivado fluorina-
do del pinacidil llamado flocalina, que es un nuevo abridor de KATP, también provocó relaja-
+
ción de la contractura evocada por alta [K ] pero no totalmente sensible a glibenclamida sino
2+
debida a un 20% de inhibición de la corriente de Ca (Philyppov y col., 2016) lo cual represen-
ta un nuevo fármaco útil para tratar la vejiga hiperactiva.
La estimulación eléctrica del nervio pélvico provoca contracciones bifásicas en la vejiga uri-
naria, compuestas de una contracción inicial rápida seguida de una contracción tónica (Theo-
bald 1983). La fase contráctil inicial (o contracción fásica) fue inducida por el transmisor NANC
ATP, que activa receptores de tipo purinérgico P2Y que se acoplan a la formación de IP3 /
2+ 2+
DAG, induciendo la liberación transitoria de Ca intracelular y el influjo de Ca por canales L.
La fase estable (contracción tónica) fue debida a la acetilcolina en receptores M3. Ambos
neurotransmisores son liberados de las terminales del nervio pélvico. La contracción fásica
inicial es fuertemente resistente a atropina pero es suprimida por los antagonistas de calcio, y
la contracción tónica es suprimida por atropina y por oxibutinina.
Un gran porcentaje de vejigas de pacientes con hipertrofia prostática y cistitis intersticial
mostraron contracciones resistentes a la atropina.

92
Preparado de vejiga aislada

Es posible aislar la vejiga de rata, la cual será dividida en 4 partes siguiendo su eje longitu-
dinal. Cada uno de esos pequeños segmentos se dispondrá longitudinalmente en una cuba
para sujetarse a un transductor de fuerza. Se sumergirán en solución Tyrode (ya descripta) con
2.5 mM Ca, y a precarga de 1 gramo. Luego de una estabilización de al menos 30 minutos se
podrán obtener respuestas contráctiles, según se muestra en la Figura 3.

Protocolos a realizar y cuestiones para pensar


a) Aplicación de estímulo de campo (50 v- 2 ms en trenes de 20 pulsos cada 10 seg o 0.1
Hz). Observar las contracciones fásicas
b) Agregado de Ach o carbacol. Puede hacerse en concentraciones crecientes. Lavar
c) Agregado de nifedipina 1 µM, y a los 5 minutos agregar la misma concentración de
carbacol o Ach que en el inicio. Lavar. Comparar ambas respuestas
d) Agregado de atropina 1 µg/ml, y a los 5 minutos agregar la misma concentración de
carbacol o Ach que en el inicio. Lavar. Comparar ambas respuestas
e) Agregado de oxibutinina 1 µg/ml, y a los 5 minutos agregar la misma concentración de
carbacol o Ach que en el inicio. Lavar. Comparar ambas respuestas
f) En el reposo, agregar KCl 40 mM al medio, registrar la respuesta tónica. Sin lavar
agregar verapamilo 1 µM.
g) Comparar todas las respuestas relajantes, y fundamentar posibles diferencias.

2,5

1,5

0,5

0
1000 1050 1100 1150 1200 1250

Figura 3: Registro experimental obtenido en vejiga de rata aislada y expuesta a estímulo eléctri-
co de campo (50 v-2mseg a intervalos de 10 seg.). Observar las espigas de contracción. Leer los
mecanismos correspondientes en el texto.

93
10

0
800 1000 1200 1400 1600 1800
-2

Figura 4: Registro experimental obtenido en vejiga de rata aislada estimulada por el agregado de
concentraciones crecientes de carbacol (a tiempos señalados con un punto rosa) en ausencia (izquier-
da) y presencia (derecha) de 1 µM de verapamil. Observar los cambios en la contracción y explicar los
mecanismos correspondientes.

Conducto o vaso deferente

El conducto o vaso deferente se extiende entre el epidídimo y la próstata, y a través de la


estimulación simpática promueve la eyaculación en el macho. Está compuesto por una capa de
músculo liso circular que se encuentra entre dos capas de músculo liso longitudinal. En todos
los experimentos se mide solo la contracción del músculo liso longitudinal, ya que en esta capa
puede generarse una tensión considerable.
La inervación autonómica del conducto deferente es principalmente simpática, ya que en es-
te preparado se encuentran las terminaciones nerviosas del nervio hipogástrico sobre el
músculo liso. De todos modos, esta característica hace que este preparado sea una buena
herramienta para el estudio de las drogas de acción en la terminal axónica adrenérgica forma-
da por vesículas, transportadores, enzimas de síntesis, canales, receptores pre- y post-
sinápticos, etc. Posee los ganglios simpáticos en la pared del músculo y neuronas post-
ganglionares cortas, y puede responder con contracciones a la estimulación "de campo" con
altos voltajes y frecuencia aplicados sobre la solución. Esta herramienta induce la conducción
en ganglio y nervio, disparando la exocitosis de noradrenalina (NA). Finalmente la contracción
se desarrolla por activación del único receptor presente en el músculo liso del conducto que es
el α1-adrenérgico.

94
Los receptores α1 adrenérgicos sobre el músculo liso conducen a contracción por la vía de
la PLC, IP3 y DAG (ver detalles en el capítulo anterior). La respuesta contráctil tiene dos fases:
una transitoria rápida o fásica y una estable o tónica. La primera se ha asociado con la partici-
pación del ATP (un co-transmisor de la noradrenalina que se incluye en las mismas vesículas)
actuando como agonista en sus propios receptores purinérgicos de tipo P2X. En la fase tónica
2+
participa el mecanismo α1 de la NA, y su tono es dependiente del Ca extracelular (Ventura,
1998; Burnstock y Verkhratsky, 2010).
Además, el vaso deferente también tiene una rica población de nervios colinérgicos (Cu-
prian y col. 2005), sin embargo su rol y contribución a las contracciones bifásicas de este pre-
parado aún no están claras, ya que los efectos de la acetilcolina (Ach) en este preparado aún
no se conocen en detalle y los resultados son contradictorios (Koslov y Andersson, 2013). Al-
gunos trabajos reportan que las contracciones generadas por estimulación eléctrica (EE) fueron
inhibidas por atropina, mientras otros encontraron que atropina tiene poco o ningún efecto (Cu-
prian y col., 2005; Wallace y col., 2015). Análogamente, algunos autores encontraron que la
aplicación exógena de drogas colinérgicas en vaso deferente humano fue inactiva, mientras
otros encontraron que Ach indujo una contracción dependiente de la concentración. También
se ha sugerido un rol modulador de la Ach en el vaso deferente. Algunos autores sugieren que
carbacol, Ach y neostigmina potenciaron las contracciones de vaso deferente de ratón, rata y
cobayo bajo EE, pero estas drogas no ejercen efecto en el vaso deferente aislado sin EE (Wa-
llace y col., 2015).
La fase tónica de la contracción generada en presencia de EE es inhibida por prazosina (un
antagonista α1), y por guanetidina (un inhibidor de la liberación de NA, que depleciona las vesí-
culas). Además esta fase fue bloqueda por atropina (antagonista muscarínico no selectivo) y
por 4-DAMP (antagonista selectivo del receptor M3). Con estos resultados los investigadores
sugieren que la fase tónica de la contracción generada por EE está mediada por NA (ac-
tuando sobre los receptores α1 postsinápticos) y que acetilcolina aumenta la descarga de
NA al actuar sobre receptores M3 pre-sinápticos (ver figura 4). Ach también aumenta la fase
fásica de la contracción generada por EE, pero esta fase de la contracción no fue bloqueda por
prazosina. En cambio, la fase fásica fue bloqueda por α,β-metilen-ATP (un análogo del ATP
que desensibiliza al receptor P2X), lo que sugiere que el componente fásico o transitorio de
la contracción está mediada por los receptores P2X.
Además, a nivel de las terminaciones simpáticas insertas en el preparado pueden eviden-
ciarse mecanismos como los receptores pre-sinápticos α2 adrenérgicos (que inhiben la libera-
ción de NA) y los sistemas de recaptación de NA y aminas indirectas. En el conducto deferente
expuesto a EE de campo pueden evidenciarse:
a) Los receptores α2 adrenérgicos pre-sinápticos: pueden estimularse por muy bajas
[NA] (0.01 µg/ml) dado que tienen mayor afinidad que los post-sinápticos. Esta inter-
vención origina una reducción de las contracciones en espiga. En cambio, el agrega-
do a la cuba de yohimbina (antagonista selectivo α2 adrenérgico) aumenta las con-
tracciones transitorias, sin cambios en el tono basal.

95
b) Los transportadores de recaptación 1 (de NA a la terminal axónica): la inhibición
de los mismos con cocaína o con antidepresivos tricíclicos (imipramina, desipramina,
amitriptilina) induce que una mayor fracción de la NA liberada por exocitosis perma-
nezca en el espacio sináptico, potenciando así la contracción en espigas del conducto
deferente.
c) Receptores pre-sinápticos de sustancias opioides (µ y δ): la estimulación por mor-
fina o análogos opioides inhibe la respuesta contráctil a la EE, ya que estos receptores
se acoplan a una proteína Gi, que al hidrolizar GTP se acopla a las vías de inhibición de
AC y activación de IK provocando hiperpolarización de la terminal axónica e inhibición
2+
de la corriente de Ca . Consecuentemente, se reduce la exocitosis de NA.
En la figura 5 se muestra la respuesta frente al agregado de noradrenalina (NA) del vaso defe-
rente aislado de rata sin y con estímulo eléctrico (observar las diferencias en ambas respuestas).

Figura 5. Esquema del preparado de conducto deferente aislado (izquierda) y un registro


experimental de las respuestas de este preparado expuesto al agregado de noradrenalina (NA),
luego a estímulo eléctrico (EE) y finalmente a una combinación de ambos (derecha).

Además, en los preparados de conducto deferente con EE o sin EE se pueden caracterizar


los efectos de las aminas de acción indirecta y de los agonistas α1-adrenérgicos:
i) Las aminas de acción indirecta, como pseudoefedrina y anfetamias ingresan a la ter-
minal axónica a través del sistema de transporte de captación-1, que está conducido por el
+
gradiente de Na axónico y es la vía natural de recaptación de NA. Durante esa captación la
amina indirecta se intercambia en relación 1:1 con NA que proviene de las vesículas que están
en estrecha proximidad con el transportador de recaptación-1. En las vesículas, también ocurre
la captación de 1 molécula de amina indirecta en intercambio por 1 molécula de NA a través del

96
+
transportador conducido por un gradiente de H . El resultado final de ambos intercambios es
que las vesículas pierden NA por un transporte facilitado diferente a la exocitosis, y se cargan
de amina indirecta. Consecuentemente, se produce la estimulación de los receptores post-
sinápticos α1-adrenérgicos por la NA liberada indirectamente. Pero agregados repetidos de la
amina indirecta sufrirán una respuesta contráctil progresivamente disminuida por la pérdida de
NA en las vesículas, en un fenómeno de tolerancia denominado taquifilaxia. In Vitro, esta si-
tuación puede revertirse por el agregado de NA exógena. La misma situación puede ocurrir in
vivo por el uso repetido crónicamente de pseudoefedrina (como descongestivo nasal) o de las
anfetaminas (como anorexígeno) y puede revertirse por la suspensión del uso, lo cual permitirá
al organismo reponer por síntesis los niveles de NA de las vesículas.
ii) el agregado de un agonista α1-adrenérgico directo (NA, adrenalina, fenilefrina, metoxami-
na) estimula directamente los receptores post-sinápticos produciendo una contracción tónica
estable hasta el momento de la remoción o lavado del fármaco del medio
Es posible determinar si un fármaco que estimula receptores α1-adrenérgicos en el conducto
deferente es agonista directo o amina de acción indirecta, mediante los siguientes tratamientos:
1) Adicionar al medio un inhibidor de la recaptación-1 (desipramina o cocaína 1 µM): el
sucesivo agregado de la droga a analizar (sin lavado previo) recibirá un aumento de
su contracción si actuaba en forma directa, o una disminución de la contracción su ac-
tuaba en forma indirecta. Fundamentar los mecanismos.
2) Mediante reserpinización de una rata 24 horas antes del experimento: la reserpina
bloquea el transportador de captación vesicular de NA, con lo cual lentamente deple-
ciona las vesículas de NA. Al extraer el conducto deferente y ensayarlo in Vitro se ob-
servará que un agonista directo desencadena un efecto comparable al visto en rata
control (sin reserpina), mientras una amina indirecta desarrollará una muy escasa o
nula contracción. Fundamentar los mecanismos.

Preparado de conducto deferente

En nuestro laboratorio se utiliza este preparado para evaluar la acción farmacológica de


drogas de acción adrenérgica. Para ello se sujeta el vaso deferente aislado de rata por ambos
extremos (de manera similar al preparado de duodeno e íleon aislado) y se introduce en una
cuba que contiene solución Krebs para vaso deferente, esta cuba posee un sistema de doble
camisa que permite mantener la temperatura constante a 32°C (en la cual la contractilidad es
óptima) y se burbujea la solución con gas carbógeno (95% O2 y 5% CO2) para lograr un pH 7.4.
La preparación requiere un manejo delicado, evitando utilizar pinzas para no dañar el tejido.
Uno de los extremos del preparado está sujeto a un transductor de fuerza isométrico, lo que
nos permite registrar las contracciones en función del tiempo. Si los protocolos se realizan en
presencia de estimulación eléctrica, puedo evidenciar los efectos de drogas que afectan la exo-
citosis de las vesículas de NA.

97
Protocolos a realizar y cuestiones para pensar
a) Registro de la actividad basal con EE de contracciones en espigas. ¿A qué se debe la
relajación de cada espiga? Fundamentar mecanismos
b) Registro de actividad basal con EE. Agregado de yohimbina durante 5 minutos. Luego
agregado de imipramina. Observar y explicar los efectos.
c) Registro de la actividad basal con EE. Agregado de NA 0.3 µg/ml cuba. Observar las
2 respuestas de NA endógena y exógena.
d) Registro de la actividad basal con EE. Agregado de anfetamina (fenilpropanolamina)
10 µg/ml cuba durante 5 minutos. Luego adición de prazosina 5 µM. Explicar efectos.
e) Registro de la actividad basal sin EE. Agregado de anfetamina (fenilpropanolamina)
10 µg/ml cuba durante 5 minutos. Lavar, y a los 5 minutos nuevo agregado de anfe-
tamina. Lavar y reagregar anfetamina, y luego hacer un cuarto agregado. Lavar y
agregar NA 1 µg/ml cuba. Explicar el origen de los efectos.

Músculo liso respiratorio: tráquea y bronquios

La tráquea comprende una serie de anillos incompletos de cartílago, enlazados por capas
de músculo liso. El tono de la tráquea, así como también de los bronquios es controlado princi-
palmente por el nervio vago. Los nervios parasimpáticos que forman parte del nervio vago ge-
neran un tono de base en el músculo liso bronquial (MLB) que es estable pero fácilmente re-
versible (Kesler y Canning, 1999). Las fibras postganglionares colinérgicas y las fibras no
adrenérgicas /no colinérgicas (NANC) que inervan el árbol respiratorio, no solo regulan el tono
del MLB sino que también regulan la secreción glandular y el tono de los vasos sanguíneos. No
hay inervación simpática directa del MLB, sino efectos de la adrenalina circulante, aunque el
sistema vascular de la vía aérea sí recibe inervación simpática (Racke´ y col., 2006).
La acetilcolina (Ach) es el principal neurotransmisor encargado de mantener el tono del
MLB, actúa a través de los receptores muscarínicos. En los seres humanos, los receptores M1
parecen ser expresados sobre todo en el tejido pulmonar periférico y en la pared alveolar, pero
no se han detectado en las grandes vías respiratorias, donde los receptores M2 y M3 represen-
tan la principal población de receptores muscarínicos. En condiciones fisiológicas, la contrac-
ción del MLB inducida por Ach está mediada principalmente a través de los receptores M3, que
se acopla a la vía Gq / PLC / IP3 y DAG / PKC. La liberación de Ach de los nervios parasimpá-
ticos está regulada principalmente por receptores muscarínicos ubicados en los ganglios y en
las terminaciones nerviosas pre- y post-ganglionares de las vías respiratorias. En los ganglios
+
de las vías respiratorias se expresan receptores M1 que inhiben la apertura de canales de K ,
lo que resulta en la despolarización de las células ganglionares parasimpáticas (Coulson y
Fryer, 2003). Además, las terminales posganglionares expresan receptores M2 presinápticos
+
que inhiben la liberación de Ach por acoplarse a proteína Gi que activa canales de K e hiper-
polariza el axón (Belmonte, 2005). Los antagonistas muscarínicos como bromuro de ipratropio

98
o tiotropio inhiben la broncoconstricción generada por Ach al actuar sobre los receptores M3
presentes en el músculo liso de la vías respiratorias (Ogoda y col., 2011).
El músculo liso bronquial y el bronquiolar, poseen receptores β2-adrenérgicos que conducen
a broncodilatación por agonistas como la adrenalina o el isoproterenol. El mecanismo efector
acoplado es mediante la estimulación de una proteína Gs acoplada a la adenilatociclasa (AC)
que aumenta los niveles de AMPc, y por medio de PKA fosforila a la quinasa de la cadena li-
viana de miosina (KCLM) generando un predominio de la fosfatasa que induce relajación. La
expresión de estos receptores es más alta a nivel alveolar (Spina y col., 1989).
Además, existen receptores para histamina (H1) y para eicosanoides como los leucotrienos
(LT) que conducen a contracción del árbol bronco-traqueal en estados como alergia o asma.
Además, el bronquio asmático o hiperreactivo posee un daño en el epitelio que deja parcial-
mente expuestas a las terminaciones parasimpáticas. Por ello, el aire frío o el polen desenca-
denan broncoespasmo con gran facilidad. Se suma el hecho de que estos autacoides (H y LT)
aumentan la permeabilidad vascular y la actividad de las glándulas mucosas, lo cual agrava la
obstrucción bronquial.

Figura 6. Esquema de la inervación de tráquea y bronquios. Observar las vías colinérgicas,


adrenérgicos y de otros neurotransmisores.

99
Preparado de tráquea aislada
Para evaluar la actividad farmacológica de diferentes drogas, se utiliza la tráquea de varias
especies. Para ello, una vez anestesiado y sacrificado el animal, la tráquea debe ser extraída
por disección. La cadena traqueal posee el músculo liso traqueal entre porciones o anillos carti-
laginosos. Por ello, la tráquea de rata se corta en anillos que se introducen en una cuba con
sistema de doble camisa que contiene solución Krebs a 37°C burbujeada con carbógeno (O2
95%, CO2 5%). El anillo se une a un soporte fijo en la parte inferior y a un transductor de fuerza
isométrico en la parte superior.
Las respuestas del preparado de anillos de tráquea o bronquio aislados son lentas en in-
ducción y desaparición. Generalmente deben ser pre-contracturados por ejemplo, con Ach o
con alta [K]e (40 mM) para poder observar el efecto relajante de los agonistas β2 –
adrenérgicos (ver figura).

Figura 7. Se observa un esquema de la regulación endógena del tono bronquial (izquierda) y registros
experimentales en los que se observan las respuestas de anillos de tráquea aislados expuestos al
agregado de carbacol, adrenalina y papaverina.

Bibliografía

Aaronson, P. I., Sarwar, U., Gin, S., Rockenbauch, U., Connolly, M., Tillet, A., Watson, S., Liu,
2+ +
B., Tribe, R. M. (2006). A role for voltage-gated, but not Ca -activated, K channels in regu-
lating spontaneous contractile activity in myometrium from virgin and pregnant rats. British
Journal of Pharmacology 147(7), 815-824.
Belmonte, K. E. (2005). Cholinergic pathways in the lungs and anticholinergic therapy for chron-
ic obstructive pulmonary disease. Proceedings of American Thoracic Society 2, 297-312.
Burnstock, G., Verkhratsky A. (2010). Vas deferens–a model used to establish sympathetic
cotransmission. Trends in Pharmacological Sciences 31, 131-139.

100
Coulson, F. R., Fryer, A. D. (2003). Muscarinic ACh receptors and airway diseases. Pharmacol-
ogy and Therapeutics 98, 59-69.
Cuprian, A. M., Solanki P., Jackson M. V., y Cunnane T. C. (2005). Cholinergic innervation of
the mouse isolated vas deferens. British Journal of Pharmacology 146, 927-934.
Darios, E. S., Seitz, B., Watts, S. W. (2012). Smooth muscle pharmacology in the Isolated virgin
and pregnant rat uterus and cervix. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics
341, 587-596.
Goodman & Gilman. (2014). Las bases farmacológicas de la terapéutica. XII Edición. Mexico,
Bogotá, Buenos Aires: Interamericana.
Hamada, K., Sasaki, Y, Taniguchi, N., Fukui, H., Miyatsuka, Y., Kimura, Y. Ukai, Y., Yoshikuni,
Y., Kimura, K. (1997). Anticholinergic and calcium antagonistic activities of NS-21 contribute
to the inhibition of rat urinary bladder contractions. General Pharmacology 29(5), 771-778.
Kesler, B.S., Canning, B.J. (1999). Regulation of baseline cholinergic tone in guineapig airway
smooth muscle. Journal of Physiology 518, 843-855.
Kitchen, l. (1984). Textbook of in vitro practical pharmacolgy. Oxford: Blackwell Scientific Publi-
cations.
Koslov, D. S., Andersson K. E. (2013). Physiological and pharmacological aspects of the vas
deferens- an update. Frontiers in Pharmacology 4,101.
Ogoda, M., Niiya, R., Koshika, T., Yamade, S. (2011). Comparative characterization of lung
muscarinic receptor binding after intratracheal administration of tiotropium, ipratropium and
glycopyrrolate. Journal of Pharmacological Sciences 115, 374-382.
Petkov, G.V. (2014). Central role of the BK channel in urinary bladder smooth mus-
cle physiology and pathophysiology. American Journal of Physiology- Regulative & Integra-
tive Composed Physiology 307(6), R571-R584.
Philyppov, I.B., Golub, A.А., Boldyriev, O.I., Shtefan, N.L., Totska, K., Voitychuk, O.I., Shuba,
Y.M. (2016). Myorelaxant action of fluorine-containing pinacidil analog, flocalin, in blad-
der smooth muscles mediated by inhibition of L-type calcium channels rather than activation
of KATP channels. Naunyn Schmiedebergs Archives of Pharmacology 389(6), 585-592.
Smith, R.C., McClure, M.C., Smith, M.A., Abel, P.W., Bradley, M.E. (2007). The role of voltage-
gated potassium channels in the regulation of mouse uterine contractility. Reproductive Biol-
ogy and Endocrinology 5, 41 (en: http://www.rbej.com/content/5/1/41)
Racke´, K., Juergens, U.R., Matthiesen, S. (2006). Control by cholinergic mechanisms. Europe-
an Journal of Pharmacology 533, 57-68.
Spina, D., Rigby, P.J., Paterson, J.W., Goldie, R.G. (1989). Autoradiographic localization of β-
adrenoceptors in asthmatic human lung. American Review of Respiratory Disease 140,
1410-1415.
Theobald, J. R. Jr. (1983). The effect of arylazido aminopropionyl ATP on atropine resistant
contractions of the cat urinary bladder. Life Sciences 32(21): 2479-84.

101
Ventura, S. (1998) Autoinhibition, sympathetic cotransmission and biphasic contractile respons-
es to trains of nerve stimulation in the rodent vas deferens. Clinical & Experimental Pharma-
cology & Physiology 25, 965-973.
Wallace, A., Gabriel, D., McHale, N. G., Hollywood, M. A., Thornbury, K. D., Sergeant, G. P.
(2015). Regulation of nerve-evoked contractions of rabbit vas deferens by acetylcholine.
Physiological Reports 3, 1-12.
Xin, W., Li, N., Fernandes, V. S, Chen, B., Rovner, E. S., Petkov, G.V. (2016) BK channel regu-
lation by phosphodiesterase type 1: a novel signaling pathway controlling human detru-
sor smooth muscle function. American Journal of Physiology-Renal Physiology 310(10),
F994-F999.

102
CAPITULO 5
Farmacodinamia del músculo liso vascular
Pedro Martín

Particularidades de la pared vascular

Los vasos sanguíneos son estructuras altamente reguladas involucradas en el trasporte de


la sangre, y con ella, los nutrientes y el oxígeno a los tejidos. La pared vascular está compuesta
por células endoteliales, células de músculo liso vascular (MLV) y fibroblastos. El diámetro vas-
cular está determinado principalmente por la contracción del MLV y determina el aporte de
sangre a cada tejido y la permeabilidad capilar. El grado de contracción del MLV es resultado
de la interacción dinámica entre los componentes celulares de la pared vascular (principalmen-
te en endotelio), la inervación autonómica (simpática) y los componentes celulares y humorales
que interactúan con el mismo desde la luz vascular.
Patologías como la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca pueden estar asociadas a
un aumento en la contractilidad vascular, que deriva en un aumento en la resistencia periférica.
A su vez, en la aterosclerosis existe una reducción en el diámetro de la luz vascular debido a la
formación de una placa dentro de las arterias. Por otro lado, los cuadros congestivos a nivel de
las mucosas (nasal, conjuntivas, etc.) están asociados a una vasodilatación, con la consecuen-
te extravasación de líquido y proteínas. Esto muestra la modulación farmacológica de la con-
tracción del MLV es una estrategia relevante para lograr el control de estas patologías.
Lo mecanismos celulares involucrados en la contracción de las células del MLV son simila-
res a los discutidos en el capítulo 3, donde fueron presentadas las generalidades de la contrac-
2+
ción del músculo liso. De esta manera, la concentración de Ca en el citoplasma del MLV es
fundamental en la determinación de su grado de contracción, siendo esta mayor cuando ocurre
2+
un aumento global en la concentración del Ca intracelular. En el caso del MLV dicho aumento
2+
se puede producir por el influjo de Ca desde el medio extracelular o a partir de la liberación
2+
del mismo desde el retículo sarcoplásmico. Las vías de influjo de Ca son numerosas y la im-
2+
portancia relativa de cada una de ellas, así como el peso de la liberación de Ca desde los
reservorios, varía entre los distintos lechos vasculares. En resumen, un aumento global de la
2+
concentración del Ca intracelular puede estar mediada por:
2+
- Activación de canales de Ca operados por voltaje (CCVO), de los cuales diferentes
subtipos han sido identificados en el músculo liso (L, T, P/Q, R), aunque el tipo L es el
principal.

103
2+
- Activación de canales catiónicos no selectivos (CCNS) permeables al Ca que pueden ac-
tivarse mediante un número importante de estímulos (agonistas, estiramiento mecánico, deple-
ción del retículo sarcoplásmico, estímulos despolarizantes de la membrana celular entre otros).
- Activación de receptores inotrópicos.
2+ 2+
- Liberación de Ca del retículo sarcoplásmico: inducido por Ca (vía receptor de rianodi-
na) o por segundos mensajeros (vía receptor de IP3).

2+
El incremento en la concentración de Ca intracelular, y su posterior unión a la calmodulina,
desencadena la contracción mediante la activación de la kinasa de la cadena liviana de miosina
MLCK, del inglés miosine light chain kinase) y la posterior fosforilación de la miosina. El ciclo de
2+
la contracción se lleva a cabo hasta que el Ca vuelve a disminuir a la concentración de repo-
2+
so al finalizar el estímulo contráctil, donde, el Ca es removido del citoplasma mediante la ex-
2+
trusión del Ca a través de la membrana celular y el secuestro de éste hacia los compartimen-
2+ + 2+
tos intracelulares. La extrusión de Ca puede realizarse a través del intercambiador Na /Ca
2+
actuando en su modo directo y/o por la bomba de Ca -ATPasa ubicada en la membrana plas-
2+
mática. Por su parte, la recaptación de Ca hacia los reservorios intracelulares, es mediada
2+
por la bomba de Ca ubicada en la membrana del retículo (SERCA, del inglés sar-
2+ 2+
co/endoplasmic reticulum Ca -ATPase), que permite reinstaurar las concentraciones de Ca
intracelulares de reposo.

Señales que influyen sobre la actividad del músculo liso vascular

Diversos estímulos endógenos pueden alterar el estado contráctil de las células de MLV
actuando sobre las estructuras celulares que intervienen en la regulación de la concentra-
2+
ción del Ca intracelular. Como planteamos en el capítulo 3 el control de la contracción de
las células del músculo liso depende del potencial de membrana celular (Em) y de la activi-
dad de neurotransmisores autonómicos, y sustancias endócrinas y paracrinas sobre recep-
tores específicos.
Salvo algunas excepciones (como por ejemplo la vena porta), el MLV se caracteriza por ca-
recer de actividad eléctrica espontanea. En general, presentan un potencial de membrana en el
reposo que oscila entre -40 y -60 mV. Este valor es mantenido por flujos iónicos a través de
canales iónicos de la membrana plasmática en función del gradiente electroquímico y de la
permeabilidad de la membrana para cada ion. Se ha demostrado la participación de distintos
+ -
tipos de canales selectivos al K y el Cl en la regulación y mantenimiento del Em en el MLV.
Como se mencionará más adelante, diversos estímulos son capaces de modificar el valor del
potencial de la membrana por modificar la permeabilidad de la misma a los distintos iones.
Estos cambios se observan como corrimientos del Em hacia valores más positivos (despolariza-
ción) o hacia valores más negativos (hiperpolarizaciones). Existe una vinculación directa entre
el valor del Em y el estado contráctil del MLV, dado que el mismo regula la activación de los

104
2+
CCVO, y por lo tanto el influjo de Ca hacia el interior celular. Por ejemplo, la activación de
+
canales de K produce hiperpolarización de la membrana celular (y relajación vascular) mien-
tras que su inhibición despolariza la misma, desencadenando la contracción vascular.
Las sustancias que son capaces de modular directa o indirectamente el grado de contrac-
ción del MLV se denominan sustancias vasoactivas. Además de aquellas que son capaces
modificar el Em del MLV por modificación de la permeabilidad iónica, existen sustancias vasoac-
tivas que modulan la contractilidad muscular actuando sobre sus propios receptores específi-
cos. Existe una gran diversidad de mediadores capaces de modular al MLV (angiotensina II,
adenalina, noradrenalina, histamina, dopamina, ATP, prostaciclina, tromboxano, etc.) sin em-
bargo, la gran mayoría lo hace a partir de activar receptores acoplados a proteína G (Tabla 1).
Particularmente, sustancias con actividad vasoconstrictora (como angiotensina II, noradranali-
na, tromboxano, entre otras) actúan sobre sus receptores específicos acoplados a proteína Gq
que generan la contracción a partir de la activación de la fosfolipasa C (PLC) y la síntesis de los
2+
segundos mensajeros IP3 (que estimula la liberación de Ca del retículo) y DAG/ PKC (que
2+
fosforila y activa a los canales de Ca tipo L, aumentando el influjo por estos canales). Por su
parte, la mayoría de las actividades vasorrelajantes mediadas por receptor (por ejemplo: pros-
taciclina, histamina) son llevadas a cabo por la activación de receptores acoplados a proteína
Gs, que gracias a un incremento en los niveles de AMPc deriva en la inactivación de la MLCK
por fosforilación de la misma por la PKA. Esta kinasa además puede provocar la hiperpolariza-
+ 2+
ción del músculo liso al activar canales de K , lo que deriva en un menor influjo de Ca .
En la siguiente tabla se presentan los principales receptores que median la contracción y re-
lajación del MLV:

Tabla 1: Sustancias endógenas vasoactivas y sus receptores presentes en las células de


músculo liso vascular.

Denominación
Efecto Tipo de receptor Sustancia
del receptor
Adrenalina / noradrenalina α1
Angiotensina II AT1
Serotonina (5-HT) 5-HT2
Acoplado a proteína Gq 1
Acetilcolina M3

Vasoconstricción Endotelina ETA y ETB


Tromboxano (TXA2) TP
Receptor ionotrópico: canal
ATP P2X
catiónico no selectivo
Activación de canales de α2
Adrenalina / noradrenalina
Ca2+ tipo L vía ROC.
Adrenalina β2
2
Vasorrelajación Acoplado a proteína Gs Histamina H2
Prostaciclina (PGI2) IP

1 En presencia del endotelio intacto el efecto neto de la Acetilcolina es relajación (ver más abajo).
2 La histamina también genera vasodilatación por su actividad a nivel endotelial (ver más abajo).

105
Principales sistemas de regulación del tono vascular

El aparato circulatorio es un sistema con múltiples regulaciones. Desde el punto de vista


farmacológico haremos hincapié en el control autonómico, en el sistema renina-angiotensina-
aldosterona y en la relación con otros tipos celulares como el endotelio, células sanguíneas y
del sistema inmune.

Control autonómico

El sistema nervioso autónomo participa de la regulación del tono vascular mediante la acti-
vidad exclusiva de sistema nervioso simpático. La liberación de noradranalina desde terminales
simpáticas lleva a una vasoconstricción mediada por la activación de receptores α1 y α2. Cabe
destacar que la noradrenalina presenta menor actividad en los receptores β2, los cuales se
hallan principalmente expresados en el MLV de los vasos que irrigan el músculo esquelético,
corazón y el sistema nervioso central. De esta manera, genera a un aumento de la contracción
en la mayoría de los lechos vasculares. Por otro lado, la liberación de adrenalina por la médula
suprarrenal también tiene efectos en el aparato circulatorio, sin embargo la actividad de la
adrenalina sobre los receptores β2-adrenérgicos es 10-50 veces mayor respecto a la noradre-
nalina, lo que implica la misma será capaz de contraer los lechos vasculares que carecen de
este receptor y de relajar aquellos que sí lo expresan. Esta diferencia es esencial para explicar
la redistribución del volumen sistólico ante una situación de ejercicio o stress.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

El sistema renina-angiotensina-aldosterona actúa en sinergia con el sistema nervioso sim-


+
pático, promoviendo a una mayor vasoconstricción y a la retención de Na y agua a nivel renal.
Puntualmente, a nivel del músculo liso, la angiotensina II, formada a partir de la angiotensina I
mediante la actividad de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), constituye uno de los
agentes vasoconstrictores más potentes de la fisiología humana.

El endotelio vascular como principal co-participe de la regulación del tono vascular


El endotelio vascular está formado por una monocapa de células que recubren la superficie
luminal de todos los vasos sanguíneos y posee un rol fundamental en la homeostasis cardio-
vascular. Las células endoteliales (CE) no solo constituyen una barrera entre el plasma y el
líquido extracelular, sino sintetizan y liberan una serie de factores que regulan la permeabilidad
y el tono contráctil de los vasos sanguíneos así como también la angiogénesis y las respuestas
inflamatorias, entre otros fenómenos vasculares. Su participación en el balance entre vaso-

106
constricción y vasodilatación es fundamental para la función vascular, de manera que las alte-
raciones endoteliales pueden desbalancear este equilibrio y desencadenar diversas patologías
como diabetes e hipertensión arterial.
Las CE pueden liberar mediadores vasoactivos en respuesta a distintos estímulos fisiológi-
cos como pueden ser sustancias circulantes (como serotonina, angiotensina II, adrenalina,
bradiquinina), sustancias liberadas por las plaquetas o por las células del sistema inmune, neu-
rotransmisores liberados por las terminales nerviosas, cambios en la presión de O2 sanguínea,
alteraciones acido base, así como cambios en el flujo sanguíneo que generan una fuerza de
roce (del inglés, shear stress) sobre la superficie celular. Los factores liberados por el mismo
pueden difundir y actuar sobre las células de MLV produciendo la contracción o la relajación, y
por lo tanto modificando el diámetro de la luz del vaso.
Dentro de los factores vasocontráctiles dependientes de endotelio, el más estudiado es la
endotelina, la cual es liberada por el endotelio ante traumatismos, inflamación, activación de las
plaquetas, hipoxia, entre otros estímulos. Como se observa en la tabla 1 la contracción se ge-
nera a partir de la unión a sus receptores ETA y ETB presentes en el MLV.
En contraste con la poca diversidad de factores vasoconstrictores, existe una mayor diversi-
dad de factores vasodilatadores dependientes de endotelio. Puntualmente, los más estudiados
e implicados en la farmacología vascular son el óxido nítrico (NO) y la prostaciclina (PGI2), los
cuales son liberados por el endotelio ante el estímulo de un agonista, o por la acción de un
estímulo mecánico (shear stress) sobre las CE. Sin embargo, en una gran cantidad de vasos
sanguíneos las repuestas endoteliales no pueden ser explicadas completamente por estos dos
mediadores, dado que al inhibir su síntesis (vía NOS y COX, con L-NAME e indometacina,
respectivamente) la respuesta vasodilatadora persiste. Debido a que esta respuesta vasorrela-
jante, mediada por endotelio e independiente de NO y de PGI2, se caracteriza por la hiperpola-
rización del MLV, se la denominó genéricamente con el nombre de vasodilatación inducida por
el Factor Hiperpolarizante Dependiente de Endotelio (EDHF, de la sigla en inglés endothelium
dependent hiperpolarizing factor). Actualmente se acepta la existencia de más un mediador que
cumple con esta condición. El peróxido de hidrogeno (H2O2) y otros gases como el monóxido
de carbono (CO) y el ácido sulfídrico (H2S), el péptido natriurítico atrial de tipo C (PNA-C), los
endocanabinoides, y el ácido araquidónico (AA) y sus metabolitos (sintetizados por la lipoxige-
nasa (LOX) y el citrocromo P450), por citar los más estudiados, son propuestos como posibles
EDHF. Si bien son numerosas las sustancias que se proponen como EDHF, en distintos lechos
vasculares de distintas especies, las mismas tienen como factor común un mecanismo de ac-
+
ción hiperpolarizante que involucra la activación de canales de K . La hiperpolarización genera-
da por estos factores lleva a la relajación del MLV, ya que disminuye la actividad de los CCVO
2+
presentes en las CMLV, produciendo una disminución de la concentración de Ca intracelular
y por lo tanto la relajación del músculo liso. En la figura 1 se resumen los mecanismos por los
cuales el endotelio puede mediar la relajación muscular

107
.

Figura 1: Esquema de las vías principales de la relajación del MLV dependiente de endotelio. La activa-
ción de las células endoteliales puede inducir a la liberación del óxido nítrico (NO), prostaciclina (PGI2) y
diversos EDHF (derivados o no del AA), que desencadenan la relajación de las CMLV. El NO es sintetiza-
do por las oxido-nítrico sintasa (NOS) y la PGI2 a partir de la ciclooxigenasa-1 (COX-1).

El NO es un potente agente vasodilatador, que además, inhibe la agregación plaquetaria, la


inflamación vascular y la proliferación de las células de MLV. Existen tres isoformas de la enzi-
ma que sintetiza NO, la NOS (I, II y III; neuronal, inducible y endotelial, respectivamente). A
nivel vascular tiene mayor relevancia la endotelial (eNOS), la cual es responsable de la produc-
ción de NO en estos tejidos. Esta enzima se activa cuando hay un incremento en la concentra-
2+
ción de Ca intracelular en las CE. El mismo puede ser generado por la activación de recepto-
res acoplados a proteína Gq como por ejemplo los de histamina de tipo H1 y los de acetilcolina
de tipo M1. El NO es reconocido como el factor endotelial de mayor importancia en la regula-
ción de la función vascular. Sus acciones son mediadas por la activación de la guanilato ciclasa
(GC) soluble del MLV, generando el respectivo aumento en la concentración de GMPc, que
lleva directa o indirectamente (vía fosforilación por una proteína kinasa G (PKG)) a la hiperpola-
+
rización de las células de MLV, mediante la activación de canales de K . Además, la PKG es
capaz de inhibir la actividad de la fosfodiesterasa (PDE), que lleva a un aumento en los niveles
del GMPc y del AMPc, sumado a su capacidad de inhibir a las MLCK y de activar a la fosfatasa
de la MLC, promoviendo la relajación de las células de MLV.
El principal metabolito del AA generado a partir de la actividad de la enzima cicloxigenasa
(COX) en las CE e involucrado como factor endotelial es la prostaciclina (PGI2). La misma ac-
túa sobre los receptores denominados IP generando antiagregación plaquetaria y vasodilata-
ción. Este último efecto lo logra mediante la hiperpolarización del MLV y la menor actividad de
la MLCK secundarias a un incremento en los niveles de AMPc. Se ha observado en general
que la contribución de la PGI2 es importante especialmente como respuesta al estímulo mecá-

108
nico a nivel endotelial (shear stress), mientras que posee poca relevancia en la actividad endo-
telial inducida por agonistas.

Otras regulaciones
Existen además muchas regulaciones del tono vascular, pero en esta sección vamos desta-
car 2 de relevantes dentro de la farmacología utilizada actualmente en la clínica. Por un lado,
las plaquetas son capaces de modular la contractilidad vascular. La activación de las plaquetas
suele inducir a la síntesis y liberación de tromboxano A2 (TXA2), un metabolito derivado de la
acción de la COX sobre el ácido araquidónico. El TXA2 es un potente vasoconstrictor al actuar
en el MLV sobre sus receptores TP acoplados a proteína Gq. Además este mediador promueve
la agregación plaquetaria. Integrando sus efectos con los descriptos para la PGI2 de origen
endotelial, se desprende que el control de la contracción y la agregación plaquetaria depende-
rán del balance entre estos dos metabolitos, y por lo tanto de las señales que reciban las CE y
las plaquetas.
Por otro lado, en las secciones anteriores destacamos que la histamina es un potente vaso-
dilatador. Esto se debe a sus efectos directos en el MLV (vía receptores H2), como a los indi-
rectos por la estimulación de la síntesis de NO a nivel endotelial (vía receptores H1). Es impor-
tante destacar aquí que la liberación de histamina desde distintos granulocitos es un proceso
temprano en la respuesta inmunológica innata, y por lo tanto la vasodilatación inducida por este
mediador está presente en la mayoría de las respuestas inflamatorias. Este fenómeno también
se encuentra presente en las respuestas de hipersensibilidad de tipo I, a partir de la liberación
de Histamina desde los mastocitos, y es responsable de edema y la congestión principalmente
nasal y conjuntival de pacientes alérgicos.

Fármacos de uso clínico con actividad sobre


el músculo liso vascular

Múltiples patologías pueden ser tratadas con fármacos que alteran la contractilidad del MLV.
Fármacos con actividad vasodilatadora son utilizados para el tratamiento de la hipertensión
arterial, la insuficiencia cardíaca congestiva y la angina de pecho. El eje renina-angiotensina-
aldosterona es modificado farmacológicamente a múltiples niveles. Los antagonistas del recep-
tor de angiotensina II de tipo AT1 (ARA II), como el losartán y el candesartán, actúan inhibiendo
la actividad de la misma directamente en el MLV, mientras que los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECAs, como el enalapril) y los antagonistas β-adrenérgicos (por
ejemplo: atenolol (β1-selectivo) y propranolol (no selectivo) reducen la actividad del eje por
disminuir la síntesis de angiotensina II a partir de angiotensina I y disminuir la liberación de
renina desde el aparato yuxtaglomerular, respectivamente. De la misma manera, el control
simpático puede ser regulado con el fin de disminuir la contractilidad vascular mediante la ac-
ción directa en el músculo por bloqueo de los receptores α-adrenérgicos o por una disminución

109
de la descarga simpática por la activación de receptores α2-adrenérgicos del sistema nervioso
central (por ejemplo: clonidina). Puntualmente el bloqueo puro de los receptores α-
adrenérgicos, como el que pueden hacer el prazosin y la terazosina, no está actualmente re-
comendado en patologías vasculares, sin embargo si se encuentra en uso clínico fármacos
como el carvedilol que presenta un bloqueo en receptores α1- y β-adrenérgicos.
También se encuentran en uso clínico agentes vasodilatadores que directamente actúan ni-
2+
vel del músculo liso sin actuar a nivel de receptores. Bloqueantes de canales de Ca de tipo L
+
como las dihidropiridinas (nifedipina, amlodipina, etc.), abridores de canales de K (como el
minoxidil y la hidralazina) e inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo: sildenafil, teofilina,
etc.) pueden inducir a una vasodilatación por acción directa en el músculo liso vascular. Ade-
más, en el caso particular de la angina de pecho, el aporte de oxígeno a nivel miocárdico pue-
de ser incrementado por la inducción de la vasodilatación coronaria por fármacos liberadores
de NO; como la nitroglicerina, el dinitrato de isosorbide, 5-mononitrato de isosorbide y el nitro-
prusiato de sodio; que inducen la activación de la GC a nivel del MLV.
Por otra parte, existen fármacos que se utilizan para el tratamiento sintomático de la con-
gestión por inducir a la vasoconstricción o por prevenir la vasodilatación inducida por histamina
en cuadros alérgicos. Fenilefrina, nafazolina, oximetazolina, entre otras actúan estimulando a
los receptores α1-adrenérgicos para inducir la contracción vascular y la consecuente reducción
en la extravasación de líquido. La pseudoefedrina presenta el mismo efecto in vivo, pero a par-
tir de promover la liberación de noradrenalina desde las terminales simpáticas. El bloqueo de
receptores de histamina de tipo H1 a nivel endotelial por antihistamínicos de primera generación
(difenhidramina, clorfenhidramina) y de segunda generación (loratadina, ceterizina, deslorata-
dina), se utiliza prevenir la aparición de la sintomatología alérgica.

Aproximación experimental para el estudio


del músculo liso vascular

Experimentalmente, se utilizan anillos de los vasos como aorta, mesentérica, coronaria,


vena safena, o de otros vaso, para medir la contracción del músculo circular la cual es censada
por una transductor de fuerza. Este preparado cuenta con la limitante que la luz de los vasos
debe ser lo suficientemente grande para introducir los alambres que se conectan al transductor
sin dañar al endotelio. Otro preparado que permite una medida de mayor calidad de las arterias
de resistencia de bajo calibre, consiste en la medición de la presión de perfusión de lechos
vasculares completos (como el mesentérico). Aquí se canula la arteria mesentérica y por ella se
perfunde con un flujo constante y se mide la presión necesaria para mantener dicho flujo, los
cambios de la presión reflejan directamente cambios del tono contráctil. Otra ventaja de este
preparado es la situación "in situ" de que el tejido aislado puede contener la inervación auto-
nómica, permitiendo detectar efectos de fármacos a nivel de la maquinaria del neurotransmisor.

110
NA 3 µM
1400 1 µM Ach 10 µM
300 nM

1200 100 nM

1000 3 nM
Fuerza

800

10 nM
NA 1nM
600

400
3 nM
K80
200
4000 5000 6000 7000
tiempo
Figura 2. Registro de fuerza de contracción isométrica de un anillo de aorta de rata expuesto un in-
+
cremento en la concentración de K (80 mM). Luego del lavado se observa el agregado de concentracio-
nes crecientes de NA y sobre esta contracción se observa la relajación mediada por endotelio tras el
agregado de acetilcolina.

Bibliografía

Allen, B. G., Walsh, M. P. (1994). The biochemical basis of the regulation of smooth-muscle
contraction. Trends in Biochemical Sciences 19, 362-368.
Amberg, G. C., Navedo, M. F. (2013) Calcium dynamics in vascular smooth muscle. Microcircu-
lation. 20(4), 281-9.
Brozovich, F. V., Nicholson, C. J., Degen, C. V., Gao, Y. Z., Aggarwal, M., Morgan, K. G.
(2016). Mechanisms of Vascular Smooth Muscle Contraction and the Basis for Pharmaco-
logic Treatment of Smooth Muscle Disorders. Pharmacology Review 68(2), 476-532.
Feletou, M., Vanhoutte, P. (2009). EDHF: an update. Clinical Sciences (Lond) 117, 139-155.
Jiang, H., Stephens, N. L. (1994) Calcium and smooth muscle contraction. Molecular and Cellu-
lar Biochemistry 135, 1-9.
Nelson M. T., Quayle J. M. (1995). Physiological roles and properties of potassium channels in
arterial smooth muscle. American Journal of Physiology 268, C799-822.

111
Bibliografía ampliatoria

Kitchen, l. (1984). Textbook of in vitro practical pharmacolgy. Oxford: Blackwell Scientific Publi-
cations.
Goodman & Gilman. (2014) Las bases farmacológicas de la terapéutica. XII Edición. Buenos
Aires: Interamericana.

112
CAPITULO 6
Interacción fármaco-receptor
y farmacodinamia cuantitativa
Alicia E. Consolini

... porque ni el libro ni la arena tienen ni principio ni fin.


JORGE LUIS BORGES, el libro de arena

Teoría de receptores

A. Agonistas y antagonistas

En la Presentación y Generalidades del libro hemos planteado los conceptos de agonista y


de un tipo de antagonista, el competitivo. Recordemos que un agonista es un compuesto con
capacidad para estimular a un receptor con cierta afinidad y provocar un cambio conformacio-
nal en el receptor que conduce a un efecto observable por tener una capacidad denominada
actividad intrínseca o eficacia. En cambio, un antagonista competitivo es un compuesto
que tiene afinidad por un receptor pero carece de esta capacidad de estimular una vía celular
asociada al receptor.
Retomamos ahora estos conceptos para analizar la Farmacología cuantitativa.

B. Diferentes tipos de antagonismo

Cualquier fármaco que se oponga a la acción de un agonista puede denominarse antago-


nista; pero según su modo de acción los efectos de antagonistas pueden clasificarse como:

1 -Antagonismo químico:
Se produce por la interacción química con el agonista, que generalmente le provoca una
pérdida de su efectividad. Ej.: la protamina con carácter básico fuerte se combina con la hepa-
rina, un ácido fuerte para formar una sal estable, tal que la actividad anticoagulante de la hepa-
rina se pierde. Esto se aprovecha para emplear a la protamina como un antídoto contra la ex-
cesiva acción de medicamentos anticoagulantes.

113
2- Antagonismo competitivo:
Es el descripto anteriormente, donde el agonista y el antagonista compiten por Ios mismos
receptores, por los cuales ambos tienen afinidad. Por ejemplo, atropina respecto del receptor
muscarínico de acetilcolina.

3- Antagonismo no competitivo:
Aquí el antagonista interactúa con sus propios receptores, diferentes de los del agonista, y
como consecuencia se produce un cambio en la relación concentración - efecto del agonista.
Podemos subdividirlos en:
3.1 - Antagonismo metafinoide: la interacción con los receptores del antagonista produce
una reducción de la afinidad del agonista hacia sus propios receptores (poco frecuente)
3.2 - Antagonismo metactoide: la interacción con los receptores del antagonista produce una
interferencia en la capacidad de desarrollo de efecto del agonista (reduce el efecto en un mis-
mo grado a las diversas concentraciones del agonista) (es el más frecuente). Por ejemplo, un
2+
antagonista de los canales de Ca como nifedipina puede reducir la contractilidad provocada
por carbacol en la vejiga urinaria.

4- Antagonismo funcional:
Se produce cuando los agonistas interactúan con dos sistemas receptores independientes,
causando efectos contrarios y estos efectos son producidos en el mismo sistema efector. Por
ejemplo, la acetilcolina al interactuar con sus receptores en el duodeno de rata lo contrae,
mientras la adrenalina por el contrario lo relaja. Ambas interactúan con sus propios receptores
en el mismo sistema efector (cascadas de contracción del músculo liso).

5- Antagonismo físico: dos drogas actúan sobre sistemas receptor-efector independientes y los
efectos resultantes se contraponen. Por ejemplo, un fármaco puede reducir la presión arterial por
generar vasodilatación directa (amlodipina) mientras otro fármaco puede incrementar la presión
sanguínea aumentando la volemia por retención renal de sodio (antiinflamatorio no esteroideo).

C- De la administración al efecto

Los experimentos en órganos aislados permiten conocer sobre qué tipo de receptor actúa
un compuesto químico, y esto permite clasificar a los fármacos en familias. Una familia de fár-
macos interactuará con el mismo sistema receptor produciendo la misma clase de efectos, por
lo cual será útil comparar sus respectivas propiedades de interacción droga-receptor, tales
como la afinidad y la eficacia intrínseca.
Esta clasificación en familias es útil en los estudios de relación estructura química-actividad
biológica, en los que el conocimiento de las secuencias o relaciones de afinidad y actividad
intrínsecas de agonistas y de afinidad de antagonistas se evalúan para cotejarlas con los

114
cambios de estructura química, asociándolos a determinados sustituyentes. La comparación de
estos parámetros biológicos que permiten cuantificar la actividad de una droga con otros pará-
metros fisicoquímicos (por ejemplo indicadores de lipofilia y otras propiedades) es una herra-
mienta valiosa para diseñar nuevos fármacos (tema tratado en Química Medicinal).
Para determinar las magnitudes antedichas primero deberíamos conocer qué relación existe
entre la concentración de fármaco en la vecindad de los receptores y el cambio producido
en ellos. Sin embargo, lo que experimentalmente podemos determinar es la relación entre la do-
sis administrada y el efecto medido, ¿es posible deducir la primera relación de la segunda?
Cuando una dosis de un cierto fármaco es administrada a un paciente o a un animal de ex-
perimentación, la cadena de eventos que llevan al efecto final consiste de tres partes principa-
les, con características diferentes:
(a) Al administrar el fármaco se obtiene una cierta concentración en la biofase, o sea en
la vecindad directa de los receptores o compartimento en el cual tiene lugar la interacción fár-
maco- receptor. Esta concentración depende de la cantidad de droga administrada y de otros
factores, algunos conocidos y otros no, como la vía de administración, la localización de los
receptores en el organismo, la cantidad de receptores silenciosos para esta droga, propiedades
fisicoquímicas de la droga como tensión superficial, coeficiente de partición lípido-agua, rela-
ción de forma disociada a forma no disociada al pH fisiológico, metabolismo de la droga, etc.
(b) La presencia del fármaco en la biofase lleva a la interacción entre las moléculas del
fármaco y los receptores. Esa interacción es reversible y depende de fuerzas de Van der
Waals, puentes de hidrógeno u otro tipo de interacción lábil entre ciertas zonas de la molécula
de droga y el receptor (regiones de una macromolécula expuesta en la membrana celular gene-
ralmente de tipo glicoproteína, o proteínas citosólicas llamadas chaperonas con afinidad por los
ácidos nucleicos, típicos de la acción de hormonas. Si la droga es un agonista se producirá un
cierto cambio conformacional a nivel del receptor que activará una vía de transducción de la
señal a nivel intracelular o a nivel del genoma, respectivamente. La magnitud del cambio de-
pende de la concentración de droga en la biofase, de la afinidad hacia los receptores y de la
actividad intrínseca.
El resultado de la interacción fármaco-receptor es la formación de un estímulo. Si bien este
punto se abordará más adelante, el estímulo es una propiedad abstracta que refleja la cascada
de eventos celulares disparada por la activación del receptor. El carácter de la relación estí-
mulo-efecto puede depender también, de cuál fenómeno es elegido como "efecto". Así, en el
caso de un espasmógeno el efecto podría ser la contracción muscular, la despolarización de la
membrana, el flujo de Na+, el flujo de K+, etc., generalmente dependiendo del tejido en el cual
se lo estudia y de la magnitud que se evalúa para medir el efecto. Una vez producido el estímu-
lo, los procesos ya no dependen del fármaco, puesto que un cierto estimulo produce siem-
pre el mismo efecto. Dos fármacos diferentes y a diferente concentración pueden producir el
mismo efecto porque a nivel del mismo receptor desarrollan el mismo estímulo (similar grado
de activación de las vías de señalización hasta llegar al efecto).

115
Entonces, para estudiar la interacción a nivel del receptor deberíamos conocer dos varia-
bles exactamente: la concentración en la biofase y el efecto provocado sólo por el fármaco. Sin
embargo, si el efecto se midiera in vivo, en lugar de esas variables conoceremos la dosis admi-
nistrada (expuesta a etapas farmacocinéticas hasta llegar a la biofase) y un efecto en el que
hay influencia de otros factores del organismo (tales como efectos reflejos y otras compensa-
ciones). Esto genera la necesidad de que para estudiar los parámetros de la interacción fárma-
co-receptor, se deban emplear sistemas ex vivo (preparados de tejidos aislados) o sistemas in
vitro (células en cultivo o moléculas aisladas). En ambos casos, se puede conocer con exacti-
tud la concentración de fármaco en el medio que baña al sistema (asumible como la biofase) y
medir un efecto que resulte solo dependiente de la concentración del fármaco.

D. Cuantificación de las respuestas de tejidos aislados a agonistas

El tejido aislado (ex vivo) puede ser utilizado efectivamente para obtener información acer-
ca de los fármacos y de los receptores de una manera que trasciende las especies y la función.
Esta información es valiosa en la definición del mecanismo de acción de nuevos fármacos y del
diseño de más efectivos agentes terapéuticos para el hombre. Por otra parte, también permite
identificar tipos de receptores presentes en un determinado tejido, lo cual permite comprender
mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos.
Así, el proceso de clasificación de fármacos y de receptores tiene una naturaleza esen-
cialmente circular: nuevos tipos o subtipos de receptores son descubiertos solo después del
descubrimiento de nuevas drogas selectivas. Luego, nuevas drogas (posibles fármacos) son
clasificadas por su interacción con estos nuevos receptores.
Este proceso de clasificación requiere la determinación de parámetros característicos de la
interacción droga-receptor e independientes del tejido. Estos son los parámetros de afinidad y
de actividad o eficacia intrínseca.

Curvas concentración-respuesta
Para obtener los parámetros de interacción fármaco-receptor se realiza un barrido de los efec-
tos producidos por un rango amplio de concentraciones del fármaco en cuestión. Para ello, se cons-
truyen las curvas concentración-respuesta (CCR). Para facilitar la caracterización del efecto de un
fármaco se pueden esencialmente describir tres parámetros de la CCR: un efecto máximo (Emax) en
el eje de las ordenadas, un parámetro de localización en la abscisa o eje de concentración (concen-
tración efectiva al 50% del Emax o CE50) y una pendiente. Estos parámetros son descriptivos, y aun
cuando comparemos la interacción del mismo fármaco con el mismo tipo de receptor pero en dife-
rentes tejidos, habrá diferencias en la CE50 y quizás también en el Emax. Por ejemplo las CE50 de
acetilcolina (Ach) frente al receptor muscarínico (M) diferirán entre el intestino, la vejiga, y el útero,
entre otros. Esencialmente los tejidos difieren en la amplificación de la señal de transducción entre
la activación del receptor y la generación del efecto, como se discutirá más adelante. Por lo tanto, la

116
información sobre las constantes que caracterizan la interacción fármaco-receptor (afinidad y efica-
cia intrínseca) no pueden obtenerse directamente de la CCR.
Además, debido a que muchos factores vinculados al tejido afectan estos parámetros se
puede producir una disparidad entre la concentración de agonista agregada al medio nutriente
del órgano aislado y la que existe en la vecindad del receptor (biofase) estando ambas en un
equilibrio de difusión. En el experimento de CCR el agonista no debe ser alterado por degrada-
ción química (ej. oxidación de catecolaminas, por degradación enzimática, recaptación o libera-
ción simultánea de sustancias endógenas). Otras fuentes de error son la desensibilización de
receptores por el tiempo o por la frecuencia de exposición a un agonista (formas de tolerancia),
o los cambios de sensibilidad tisular según el tono muscular espontáneo del tejido. Para evitar
estas alteraciones deben tomarse cuidados de estabilización, correcta administración y preven-
ción de reacciones o transportes que alteren la concentración en la biofase al trabajar con el
tejido aislado. Para adjudicar los efectos a la interacción droga-receptor debe asumirse que:
1. la respuesta del tejido aislado surge exclusivamente del agonista agregado
2. la concentración en la biofase es igual a Ia agregada al medio (o perfundida)
3. las respuestas del tejido son un resultado directo de la interacción droga-receptor
4. estas respuestas no son modificadas en forma impredecible por el tejido ni por otro factor.

Evolución de las teorías de interacción fármaco - receptor

En la época en que se comenzó a pensar cómo actuaban los fármacos estaba en auge la Quí-
mica como ciencia que había avanzado en forma importante, mientras que la biología apenas co-
menzaba a conocerse. Es importante recordar que la Farmacología fue una ciencia biológica pione-
ra porque el empleo de fármacos (de origen natural inicialmente y luego de síntesis) ha permitido
conocer mecanismos fisiológicos y vías participantes por ser una herramienta que evidenciaba ori-
gen de efectos al inhibirlos o estimularlos. Por ello, las primeras teorías de cómo un fármaco interac-
tuaba con una “parte del organismo” (denominada receptor aún sin conocer su estructura) para
generar un efecto se pensaron como un equilibrio químico. Así, Clark en 1937 empleó la ley de
acción de masas para describir el enlace reversible de una droga al receptor:

De donde:

KA : constante de disociación del complejo fármaco-receptor.


[A]: concentración de fármaco agonista
Rt: número total de receptores
RA: número de receptores ocupados por el fármaco A
R: número de receptores libres

117
Si consideramos: Rt = [R] + [RA] → [R] = [RT] – [RA]
Resulta:

Y la fracción de receptores ocupados ([RA]/Rt) resulta:

[RA]= 1 = [A] .
Rt 1 + KA [A] + KA
[A]

Esta ecuación asume que cada molécula de droga se enlaza a un único sitio en un recep-
tor. Si consideramos la ocupación del 50% de receptores [RA]/Rt= ½ y resulta KA = [A]50%
O sea, se define que la constante de disociación KA es la concentración de fármaco que
ocupa el 50% de los receptores totales.
La inversa de la constante de disociación (1/KA) representa la tendencia a unirse al recep-
tor, o sea que es un parámetro de la afinidad de A por R. Su valor es independiente de los
distintos tejidos y especies animales en los cuales se lo determine. Puede estimarse a partir de
estudios de “binding” (unión) de fármaco marcado radioactivamente a receptores del tejido.

Las teorías de ocupación asumen que la ocupación de un receptor por una droga conduce
a un estímulo y subsecuente respuesta. Clark asumió la proporcionalidad o linealidad entre la
fracción de receptores ocupados y el efecto observado, pero esto habría de ser refutado por
experimentos posteriores.
El concepto del agonista puro y parcial fue introducido por Ariens en la forma de una cons-
tante de proporcionalidad que denominó "actividad intrínseca" (α).

EA = α [A] .
Emax [A] + KA

Donde Emax es el efecto máximo del tejido debido a activación del mismo receptor, y KA es la
constante de disociación

Clark y Ariens establecían que el efecto era directamente proporcional a la fracción de re-
ceptores ocupados obteniéndose el efecto máximo con la ocupación de los Rt. Sin embargo,
experimentos en los que se reducía la cantidad de receptores por medio de un antagonista
irreversible (Nickerson, 1947) mostraron que los agonistas, especialmente, los puros alcanza-
ban igualmente el efecto máximo del tejido (ver luego).

En 1956, Stephenson modificó la teoría estableciendo que la ocupación de receptores ge-


nera un estímulo (S) directamente proporcional al número de receptores ocupados. El efecto
es, entonces, una función definida del estímulo:

118
Entonces, una misma respuesta en un tejido dado puede ser producida por distintas con-
centraciones de dos agonistas si ambos producen iguales estímulos, a pesar de sus diferentes
grados de ocupación del receptor. El parámetro que relaciona el estímulo al grado de ocupa-
ción fue denominado "eficacia" (e) y representa la capacidad de la droga para producir un
estímulo.

EA/EAmax= f . SA/SAmax, y SA= e. [RA]/Rt

Esta función representa una relación no lineal entre el estímulo (S) y la respuesta (E).
Las constantes f y e son desconocidas y dependientes del tejido. La función hiperbólica resul-
tante de E versus [A] permite estimar que la respuesta máxima (Emax) podrá obtenerse con la
ocupación de un número inferior al de los receptores totales (alcanzado asintóticamente).
La eficacia (e) es un término dependiente del fármaco y del tejido. Entonces, Furchgott
modificó este modelo para diferenciar en ese término a los factores dependientes del fármaco
(la eficacia intrínseca ε y la afinidad KA) y los factores dependientes del tejido (la función f y el
número de receptores totales Rt), y definió a la eficacia e como el producto de la eficacia in-
trínseca (ε) y el número de receptores totales.
Así, la eficacia intrínseca ε es una constante del par fármaco – receptor, y es indepen-
diente de los distintos tejidos y especies animales en los cuales se lo determine, y representa la
capacidad del agonista de generar un efecto por estimulación del receptor, siendo esto
independiente de la afinidad por ese receptor.
Es importante diferenciar las 2 propiedades básicas de un agonista:
- Afinidad (expresada como 1/KA o –log KA): capacidad de unirse reversiblemente al
receptor, depende de la relación estructura-actividad y se mide en términos de concen-
tración.
- Eficacia intrínseca (expresada como relativa εA/εB): capacidad de generar un estí-
mulo (S) y un efecto E una vez que activó al receptor

Entonces la función que expresa al efecto del agonista A con respecto al efecto máximo del
tejido resulta:
EA = f ( εA [Rt] [A] ) (Ec 1)
Emax [A] + KA

donde se distinguen factores relacionados al fármaco (KA y εA) y factores relacionados al


tejido:
a) f, la función que acopla el estímulo (S) con la respuesta (E) y depende de la amplifica-
ción de la señal de transducción celular entre el receptor y el efecto,
b) [Rt], la concentración de receptores totales, ya que cuando más receptores hay en un
tejido mayor sería el efecto de un agonista.

119
Los factores relacionados a la interacción droga-receptor son: a) la afinidad (1/KA), y b)
la eficacia intrínseca εA. Para estimar estos últimos parámetros a partir de las CCR se compa-
ran iguales efectos para cancelar los factores tisulares. Esta comparación se basa en que efec-
tos iguales provienen de iguales estímulos y por lo tanto permiten la comparación de las frac-
ciones de receptores ocupados cancelando la función f tisular desconocida, que es común a
ambos fármacos a comparar.

Comparación de potencias y efectos de fármacos en un mismo tejido

Puesto que el efecto de un agonista depende de variables del tejido desconocidas, no es


posible estimar directamente la afinidad (KA) ni la eficacia intrínseca (εA) de un agonista a partir
de una CCR. Entonces, es habitual comparar las potencias relativas de dos agonistas com-
parando las concentraciones necesarias para obtener un mismo efecto. Considerando
que un mismo efecto proviene de igual estímulo, a ese efecto ambos agonistas desencadenan
igual estímulo y por lo tanto igual grado de traducción celular desde el receptor y amplificación
de la señal (f) y comparten los receptores (Rt). Las diferencias entre ambos agonistas están en
la concentración necesaria para producir ese grado de activación de la señal.
El fármaco más potente será el que produzca el efecto a menor concentración, y sus po-
tencias relativas se podrán calcular como:
Potencia de A / potencia de B = [B] / [A]
Si ambos agonistas son puros, es habitual comparar sus concentraciones efectivas al
50% (CE50).

¿Cómo se estima la CE50? A partir de la CCR de un agonista (E% versus log [agonista])
se extrapola y define el pD2 o pCE50 como el logaritmo negativo de la concentración de ago-
nista que produce la mitad de! efecto máximo.
El pD2 o pCE50 no expresa la afinidad, sino un parámetro orientativo de la concentra-
ción efectiva
-log CE 50= pD2

En base a la ecuación (1), la relación efecto versus [agonista] es no-lineal, aunque sólo pa-
ra algunos muy débiles agonistas parciales, la relación estímulo respuesta puede considerarse
lineal. En ese caso y por comparación con las primeras expresiones de Ariens, se ha asumido
E
un cálculo de actividad intrínseca aproximada y basada en los efectos máximos (α ):

E
. EAmax= α
Emax

donde: EAmax es el efecto máximo del agonista A


y Emax es el efecto máximo de esa familia en el tejido (dada por un agonista puro).

Esta propiedad permite diferenciar a los agonistas en:

120
Agonistas Puros: son aquéllos que generan la máxima respuesta de un tejido, general-
mente son los neurotransmisores o sustancias endógenos, ej: adrenalina, acetilcolina, noradre-
E
nalina, histamina y algunos sintéticos como isoproterenol o carbacol, entre otros. Tienen α =1

Agonistas parciales: son aquéllos que producen una respuesta máxima inferior a la res-
E
puesta máxima del tejido. Ej: pilocarpina, oximetaxolina, pindolol. Tienen α < l.

La Figura 1 muestra las CCR experimentales de 2 agonistas muscarínicos, uno de ellos


E
puro (acetilcolina, Ach) y el otro parcial (pilocarpina, Pilo). Puede observarse que el α de Pilo
es 0.45, y que las CE50 de cada agonista (obtenidas a partir de los respectivos valores de –
logCE50 = pD2 al 50% de sus propios efectos máximos) fueron extrapolados desde efectos
diferentes (%Emax) por lo cual no pueden compararse para obtener la potencia.
La extrapolación a un mismo efecto (40% del Emax) permite determinar que la potencia de
Ach es mayor que la de Pilo, puesto que extrapolando desde ese efecto en cada CCR al eje
de logaritmo de la [agonista], y calculando las [agonista] en molar resulta que:
Al 40% del Emax es: log [Ach]= -1, entonces: [Ach]= 0,38 µg/ml = 0,68 µM,
y log [Pilo]= 2,4, entonces: [Pilo]= 0,38 µg/ml = 1,82 µM
por lo que: [Ach]/[Pilo] = 1,82/0,68= 2,67
Resulta que la potencia de Ach es 2,67 veces mayor que la potencia de pilocarpina

125
pD2 Ach = 5,89
pD2 Pilo = 4,1
100
% Emax

75 Ach
Pilocarpina
50

25 αEPilo= 0,45

0
-3 -2 -1 0 1 2 3 4
log [Agonista] (µ
µg/ml)

Figura 1: Curvas concentración-respuesta (CCR) obtenidas en un experimento de nuestro labora-


torio con intestino aislado de rata y los agonistas acetilcolina (Ach) y pilocarpina (Pilo). El efecto
máximo del tejido (100%) fue obtenido con el efecto máximo de Ach (agonista puro), y permitió
calcular los % de efecto (%E) de las otras concentraciones de Ach y de Pilo. Las concentraciones
se expresaron en µg/ml, pero los parámetros extrapolados de CE50 se convirtieron a molar con los
pesos moleculares de Ach (146.14) y de pilocarpina (208.22). Leer en el texto cómo se calculan los
E
pD2=pCE50 , el α y la potencia relativa.

121
En general, la relación estímulo-respuesta es no lineal para los agonistas puros y la ma-
yoría de los parciales. Esto está determinado por la existencia de "receptores de reserva" que
impiden que un antagonista irreversible produzca una caída en el efecto máximo de un agonista.
En 1947 Nieckerson realizó una serie de experiencias en las que contrastó el efecto de un
agonista puro (histamina) con la reducción de los receptores del tejido, y analizó lo siguiente:
Los inhibidores irreversibles Dibenamina y otras β-haloalquilaminas inhiben en modo no es-
pecífico al efecto de las aminas simpaticomiméticas y de la estimulación simpática, los efectos
de Histamina y Serotonina, y a altas concentraciones bloquearon los efectos parasimpaticomi-
méticos de acetilcolina sobre músculo liso y aurícula. Nieckerson comunicó el mecanismo de
acción de estas sustancias como irreversible, debido a que se unen en modo covalente a los
diversos receptores, perdiendo especificidad. En sus experimentos realizados sobre íleon de
cobayo estimuló el preparado con 0,1 µg/ml de Histamina, designando arbitrariamente la má-
xima respuesta obtenida como 100%. Luego expuso el preparado a dibenamina por 5 minutos
y determinó el grado de bloqueo a la dosis estándar de Histamina (0,1 µg/ml) en presencia del
inhibidor y luego de sucesivos lavados, a los 5 minutos y a intervalos de 10 minutos. Una pe-
queña porción del bloqueo fue revertida, pero el bloqueo remanente luego de 10 minutos fue
irreversible. Algunas experiencias las continuó durante 8 horas sin encontrar cambios significa-
tivos en la reducción del efecto. Si antes de dibenamina introducía Histamina o difenhidramina
(antagonista competitivo de la Histamina) se prevenía el desarrollo del bloqueo irreversible,
indicando que los tres agentes reaccionan con los mismos receptores. Sobre la base de estos
experimentos Nickerson concluyó que en el tejido tratado con dibenamina, una porción de los
receptores específicos de Histamina son inactivados esencialmente en forma irreversible, du-
rante un prolongado período de tiempo.
Posteriormente, curvas concentración- efecto (CCR) fueron determinadas sobre segmentos
de íleon sin tratar y otras CCR realizadas en los mismos tejidos luego de la exposición a dife-
rentes concentraciones de dibenamina y posterior lavado (a fin de remover el bloqueante no
unido irreversiblemente e interrumpir el progreso de la reacción covalente). La respuesta de
cada preparación a la dosis de 0,1 µg/ml de Histamina antes del bloqueo se designó como 100
%, y de referencia para el cálculo de las CCR post-bloqueo.
En la figura 2 se presenta un esquema de los resultados encontrados. La CCR de histami-
na fue desplazada hacia la derecha en el eje de concentraciones después del tratamiento de la
primer y más baja concentración del antagonista irreversible (I1), sin cambiar la pendiente ni el
efecto máximo (el desplazamiento de la CCR puede atribuirse a que por ley de acción de ma-
sas la reducción del número de receptores R requiere aumentar [A] para obtener similar grado
de ocupación de receptores [RA] que generará igual estímulo S e igual efecto E). Pero a las
más altas concentraciones de dibenamina se disminuye el Emax de histamina.

122
Figura 2: Esquema que representa las curvas concentración-respuesta (CCR) obtenidas en una expe-
riencia análoga a la de Nieckerson (ver texto). Se muestra la CCR del agonista A antes (izquierda) y
después del tratamiento del tejido con dos dosis de un antagonista irreversible (dibenamina). Con dosis
bajas del antagonista irreversible la CCR se corre a la derecha pero mantiene su Emax (centro). Con
concentraciones más altas del antagonista irreversible se produce la reducción del Emax y mayor corri-
miento a la derecha de la CCR del agonista. Se comparan las concentraciones de A a un mismo efecto
para calcular la KA del agonista (ver texto).

Esta experiencia muestra que puede obtenerse el máximo efecto de un agonista puro
en un tejido (Emax) aun cuando el agonista no ocupa todos los receptores. Esto demuestra
que la relación entre la fracción de receptores ocupados y el efecto no es lineal, y también es
no-lineal la relación estímulo-efecto. El número de receptores que pueden eliminarse por ac-
ción de un antagonista irreversible sin que caiga el Emax se conoce como receptores de re-
serva, aunque no son diferentes estructuralmente de los que responden. El número de recep-
tores de reserva no puede ser adjudicado a un tejido, sino que está asociado a un agonista
dado en un tejido dado. Así, un mismo tejido puede exhibir diferente número de receptores de
reserva para dos agonistas dependiendo de cuántos receptores usa cada agonista para dar su
efecto. En general, los agonistas puros pueden tener un 95 a 99 % de receptores de reserva
ya que suelen dar el Emax con solo un 1 a 5% de los receptores totales. En cambio, los agonis-
tas parciales tienen un número menor de receptores de reserva (alrededor de 30 a 80 %) por-
que requieren más receptores para dar su efecto, y su Emax se reduce aún por dosis bajas de
un antagonista irreversible. Como consecuencia, para agonistas puros hay una gran diferencia
entre la concentración necesaria para ocupar la mitad de los receptores (KA) y la requerida para
dar la mitad de la respuesta máxima (concentración efectiva cincuenta, EC50, estimada a partir
del parámetro pD2 = -log EC 50). En cambio, en agonistas parciales ambas concentraciones
son parecidas o del mismo orden.

123
Agonismo selectivo

Como expresó Furchgott y se explicó anteriormente, la respuesta tisular del agonista A se


relaciona hiperbólicamente con la ocupación de receptores, según la siguiente función:
EA = f ( ε [Rt] [A] ) (Ec 1)
Emax [A] + KA

la pendiente de dicha relación refleja la eficacia (e de Stephenson) del mecanismo tisular de


traducción del estímulo (S) en respuesta. Pero pueden identificarse 2 factores que determinan
esta eficiencia (e): el número de receptores totales (Rt) y la naturaleza de los mecanismos celu-
lares que convierten el estímulo en respuesta (función f). Se describen a continuación:

1 - Respuesta tisular (E) en función del estímulo (S) o la ocupación de receptores


La relación no lineal es generada en el tejido debido a los sistemas celulares de amplifica-
ción de señal: si uno de los pasos alcanza la saturación se generará una capacidad de reserva,
y si el producto de esa reacción es sustrato para otro proceso saturable se aumentará conside-
rablemente la eficiencia de la traslación del estímulo en respuesta. Un ejemplo es la cascada
de liberación de glucosa por estimulación β-adrenérgica, en la que se amplifica 8 órdenes de
magnitud la ocupación de receptores con las etapas de activación sucesiva de proteína Gs,
adenilatociclasa, AMPc, PKA y fosforilación de proteínas varias.
Hay muchos ejemplos farmacológicos que demuestran funciones hiperbólicas entre la ocu-
pación de receptores y los mecanismos que preceden a la respuesta del tejido y conforman la
cascada de acoplamiento estímulo-respuesta. Algunos son: ocupación del receptor muscaríni-
co y activación de la cascada: proteína Gq, PLC, IP3/DAG, PKC, fosforilación de canales y
transporte de calcio. También la ocupación del receptor adrenérgico vía la adenilatociclasa se
amplifica para generar inotropismo positivo en corazón. Otro ejemplo de cascada amplificada
es la iniciada por activación de sólo una fracción de fibras cardíacas por un agonista para dar la
respuesta de todo el sincicio cardiaco.
Es importante notar que cada tejido puede tener una diferente amplificación de la se-
ñal del receptor (función f) porque en cada paso es variable el número de unidades que se
activan en cada etapa de traducción de la señal iniciada en el receptor. Por ejemplo, cuántos
ciclos de proteínas Gs se activan, cuántas moléculas de AMPc se generan por la catálisis de
AC, cuántas PKA se activan por el AMPc, etc. Por ello, puede haber diferencias entre especies
de animales de laboratorio (rata, ratón, cobayo, conejo) para la amplificación de un mismo par
de agonista y tejido (ej. NA en vaso deferente). También, en un mismo organismo habrá dife-
rencias de amplificación para un mismo par agonista-receptor en diversos tejidos (ej. Ach en
receptores M en duodeno, íleon, yeyuno, detrusor, circular del ojo, etc.).

2-Densidad de receptores
Hay evidencias de que cuanto mayor sea el número de receptores del tejido, mayor es
la respuesta a un agonista. Por ej. la respuesta a oxotremorina del íleon de cobayo es mayor

124
que la de íleon de ratón, correlacionándose sus potencias relativas con el número de recepto-
res muscarínicos de los respectivos tejidos estimados por estudios de "binding". Otros ejemplos
son la pérdida de sensibilidad del íleon al tratamiento con dibenamina (irreversible) que es pa-
ralelo a la reducción de receptores detectada por "binding", y la desensibilización de la aurícula
de rata al isoproterenol por implantación de bombas miniosmóticas que se correlaciona con la
reducción del número de receptores.

Agonismo selectivo
Generalmente, la clasificación de un cierto receptor en un tejido se hace sobre la base de la
respuesta (o no) del mismo a un agonista selectivo (clasificado sobre otro tejido ya conocido). Si
el tejido no responde significa que los receptores para ese agonista no están presentes en ese
tejido o que el mecanismo de estímulo-respuesta del tejido produjo insuficiente amplificación del
estímulo para generar una respuesta observable. Ej. prenalterol, un agonista parcial β-
adrenérgico relativamente débil mostró tener afinidad y eficacia por β1. Sin embargo, no produce
respuesta en la arteria coronaria canina que contiene esos receptores, aunque probó ser un an-
tagonista competitivo de isoproterenol en dicho tejido. Esto muestra que la arteria coronaria cani-
na no posee un mecanismo estímulo-respuesta suficientemente eficiente para permitir a este
agonista parcial débil mostrar su respuesta, aunque el fármaco interacciona con los receptores.
Si un agonista selectivo da respuesta en un tejido es una evidencia para decir que ese re-
ceptor se encuentra en el tejido. Sin embargo, debe distinguirse entre selectividad y especifici-
dad. La experiencia muestra que las drogas son selectivas pero no específicas. Eso signifi-
ca que a concentraciones intermedias o terapéuticas actuará preferentemente en un tipo de
receptores (selectividad), pero si se aumentaran las concentraciones podrá actuar en otros
tipos de receptores por los cuales es menos afín (no tiene especificidad) Por ej. los agonistas
selectivos β1 prenalterol y dobutamina dan también respuesta en el útero de rata, que solo
contiene receptores β2, mostrándose que también tienen afinidad y eficacia por estos recepto-
res, aunque generalmente menor que por los β1 (a mayores dosis). Es importante no asumir
especificidad para los agonistas.

Por otra parte, la desensibilización de los receptores de un tejido por tratamiento con agen-
tes alquilantes irreversibles es un método empleado para diferenciar agonistas con diversa
eficacia intrínseca en un tejido, pero no es lo suficientemente selectivo para diferenciar clases
de receptores, por lo que debería emplearse en un tejido con un solo tipo de receptores o con
un agonista con selectividad por sólo un tipo de receptores. Por ejemplo si un agonista tiene un
30 % de receptores de reserva y el otro un 50 % este último se afectará más en su respuesta
máxima por la alquilación de una fracción de los receptores, aunque eso no implica que actúen
en diferentes receptores.
En conclusión, ambos factores (la diferente eficiencia en el acoplamiento estimula-
respuesta entre dos tejidos, o la desensibilización de un tejido por alquilación de receptores)
bloquearán preferentemente al agonista con la más baja eficacia intrínseca (Figura 3).

125
Figura 3: Efectos del cambio del número de receptores sobre agonistas puros con diferentes relaciones de
eficacia y afinidad. El número de receptores es mayor en el tejido de la izquierda que en el tejido de la
derecha. Eso origina que los agonistas A y B que se comportan como puros en el tejido de la izquierda
pasen a tener menor potencia en el tejido de la derecha y el agonista B pase a comportarse como parcial.

La selectividad puede explicarse en base a la ecuación de Furchgott (Ec. 1):

EA = f ( ε [Rt] [A] ) (Ec 1)


Emax [A] + KA

Puesto que un agonista parcial tendrá baja eficacia intrínseca (ε) requerirá un tejido con alta
eficiencia de acoplamiento estímulo-respuesta (f) o alto número de receptores (Rt) para lograr
expresar su efecto. Si alguno de ellos o ambos son bajos, el agonista parcial reducirá su Emax,
incluso al punto de desaparecer. Sin embargo, su afinidad por el receptor no se alterará, por lo
cual incluso podría competir con el agonista. Por ello, los agonistas parciales pueden expresar-
se como antagonistas en ciertos tejidos. Esta condición de agonismo selectivo es muy útil
terapéuticamente, porque permite obtener un efecto beneficioso de un agonista en algún tejido,
sin los efectos adversos de estimulación de otro tejido, ya que en este puede dar un efecto más
reducido o incluso bloquear el efecto del agonista endógeno (puro). Se verán más adelante
estas interacciones competitivas que dan efectos duales.

Determinación de la afinidad y eficacia intrínseca


relativa de agonistas

Afinidad

a) La afinidad se define como la recíproca de la constante de disociación de la droga por el


receptor (KA) y se puede estimar por un método de "binding" o por el método farmacológico de
los antagonistas irreversibles. La premisa básica de este método es que concentraciones equi-

126
tativas del agonista antes y después de la eliminación de una fracción de los receptores pue-
den ser comparadas para obtener diferencias que dependen del número de receptores y de la
afinidad del agonista.
La naturaleza nula de este método permite cancelar las variaciones que surgirían del meca-
nismo de conversión del estímulo en respuesta al comparar exclusivamente respuestas iguales
provenientes de estímulos iguales independizándose del grado de ocupación del receptor.

El método de binding consiste en poner en contacto un fármaco marcado (*, por radioacti-
vo o fluorescencia). Una vez finalizada la reacción por el contacto, se separan la fracción que
queda en el tejido (unido o RA*) y el sobrenadante (R*). De la KA se deduce que:
KA = [R] . [A] / KA , entonces: [RA] = ([Rt] – [RA]) . [A] /KA ; [RA]*/[A]* = [Rt] / KA - [RA] / KA
La última función representa una recta, tal que si se grafica unido/libre en función de unido,
se obtiene una recta de pendiente positiva e igual a 1/KA (afinidad) y de la ordenada ([Rt]/ KA
se calcula el número de receptores totales (Rt).
Esta representación se conoce como Gráfico de “Scatchard”

b) Para conocer la afinidad de un agonista puro el método farmacológico de los antago-


nistas irreversibles es el siguiente:
Es posible calcular la constante de disociación de los agonistas reduciendo la cantidad de
receptores con un antagonista irreversible, y aplicando el concepto que efectos iguales provie-
nen de estímulos iguales (método nulo). En la Figura 2 se observan los efectos de un agonista
antes y después de tratar al tejido con dibenamina. Es posible comparar las concentraciones
del agonista a un mismo efecto, eligiendo el tratamiento con irreversible que reduce el Emax.
Si EA = efecto de agonista; EA i = efecto del agonista luego de la acción del antagonista
irreversible
Si EA = EA i , entonces SA=SAi

SA = f ( [Rt] εA [RA] )
[Rt]

SA i = f ( [Ri] εA [RA] )
[Ri]

Si SA=SA i y se cancelan factores comunes, resulta:

[Rt]. [A] . = [Ri]. [Ai] .


KA+[A] KA+[Ai]

gi + gi KA = 1 + KA
[A] [A]i

127
[A] = gi – 1 – gi
[A]i KA

Reordenando la función a:

1 = 1 + 1 - gi y graficando 1/[A] vs 1/[A]i


[A] [A]i gi KA . gi

Resulta KA = pendiente -1 para un agonista puro


ordenada

Para calcular la afinidad de un agonista parcial dos métodos pueden ser empleados:
a) La comparación de dosis equiactivas de un agonista puro y uno parcial en el mismo te-
jido:
Considerando las CCR de la Figura 1, se pueden encontrar varios pares ordenados a igual efecto:
EA = EP , entonces:
f. [Rt] . εA . [A] = f. [Rt] . εP . [P] .
KA+[A] KP+[P]

siendo A un agonista puro y P uno parcial, se puede asumir que la [A] necesaria para dar
efecto es mucho menor que la KA (ver antes). Por lo tanto, y debido a que el ensayo se debe
realizar en el mismo tejido (son constantes f y Rt), resulta:

la KP puede calcularse por el cociente pendiente/ordenada de la recta que puede construirse


si se grafica 1/[A] vs. 1/[P] para efectos constantes en el mismo tejido. Para las CCR de Ach y
Pilocarpina de la Figura 1, la recta y el cálculo de la KP resultan:

75
1/[Ach] (µ g/ml)

50

25 Pendiente: 672,7
Ordenada: 7,502
Kp= 89,7 µg/ml = 0,43 µmol/ml
pK= 3,365
0
0.000 0.025 0.050 0.075 0.100
1/[Pilocarpina] (µ
µg/ml)

Figura 4: Cálculo de la KP del agonista parcial pilocarpina: representación de la recta obtenida compa-
rando las concentraciones de Ach y Pilo para varios puntos de efectos iguales, a partir de las CCR
obtenidas en la Figura 1. Observar que la Kp se obtuvo a partir del cociente pendiente / ordenada y
se expresó en molar (PM pilocarpina 208.22) (ver texto).

128
b) El antagonismo competitivo que produce un agonista parcial sobre uno puro en un tejido
con baja eficiencia estímulo-respuesta:
Para efectuar esta comparación, es necesario que el agonista parcial no se exprese en el teji-
do. Esto puede lograrse realizando la CCR en un tejido con baja eficiencia estímulo-respuesta. Si
ello no ocurre, puede reducirse el número de receptores con un agente alquilante controlado para
lograr la desaparición de la respuesta al agonista parcial, manteniendo la respuesta al agonista
puro (como lo muestra la Figura 3). Bajo esta condición el agonista parcial seguirá teniendo afini-
dad por los receptores libres pero su baja eficacia intrínseca (ε) sumada a una baja eficiencia
estímulo-respuesta del tejido (f) y a un reducido número de receptores (Rt) le impedirán dar efec-
to agonista, pero le conferirán propiedades de antagonista competitivo del agonista puro. La
ecuación 1 permite evaluar el aporte de cada parámetro, y deducir que aún en esta reducción de
Rt el agonista puro consigue expresarse gracias a su alta eficacia intrínseca.
Entonces, la KP del agonista parcial puede estimarse a partir de! cálculo del pA2 (pKA
del antagonista competitivo) que se calculará a partir de una regresión de Schild (ver antago-
nismo competitivo más adelante).

Eficacia intrínseca

Los métodos nulos posibilitan estimar la eficacia intrínseca relativa de dos agonistas en
términos del concepto de Furchgott, ya que no hay una escala absoluta de eficacias indepen-
diente del mecanismo estímulo-respuesta de los tejidos. La eficacia intrínseca relativa es im-
portante para caracterizar la interacción droga-receptor, y por lo tanto es útil en la clasificación
de drogas y receptores. Puede calcularse por comparación de dosis equiactivas de los agonis-
tas A y B en un mismo tejido, considerando la función que representa al efecto de un agonista,
y cancelando factores comunes:
EA = EP

εA [A] = εB [B] .
KA + [A] KB + [B]
E
Si ambos agonistas son puros (α = 1) será [A] o [B] >>KA o KB respectivamente y:

Si alguno o ambos agonistas son parciales, resultará:

se desprende que la eficacia intrínseca relativa puede tomar valores mayores o menores
que 1 y provee una buena comparación entre agonistas.

129
Interacción competitiva entre dos fármacos

Presumamos que dos drogas A y B con eficacias intrínsecas εA y εB interactúan con el


mismo sistema receptor-efector.

Los receptores totales se distribuirán en: Rt = [R] + [RA] + [RB]

Y el efecto combinado de A y B está compuesto por el efecto de [A] en presencia de [B], in-
crementado por el efecto de [B] en presencia de [A].

El efecto causado por [A] estará influenciado por la presencia de B, y viceversa.


Si aplicamos la ecuación 1 previamente deducida se obtendrá el efecto de A EA (B), como:

Un razonamiento análogo se puede hacer para EB[A], tal que:

La comparación de la última ecuación (2) con la Ec. (1) (para un solo agonista A en ausen-
cia del competidor), nos indica que la influencia de B sobre la ocupación de receptores por A se
encuentra expresada únicamente en el factor por el cual KA es multiplicado por (1+[B]/KB). Este
factor es siempre mayor que 1, y el resultado sugiere que la presencia de B genera un aumento
aparente de la constante de disociación KA. Esto podía esperarse desde que la competición
que experimenta A con B reduce la ocupación de los receptores por A, análogamente a lo que
podría ser causado por una disminución de la afinidad de A.

Implicaciones del modelo de la interacción competitiva


Tres tipos de interacción competitiva entre al agonista A y una droga B pueden obtenerse, lo
cual depende de la actividad intrínseca de B:
E E E E
a) si α de A es mayor que el de B (β ) o si tienen el mismo valor (β = α ) B actuará como
un sinergista competitivo de A. Un grupo de curvas teóricas basadas en la ecuación
(2), ilustran el sinergismo competitivo de los agonistas puros:

130
Figura 5: Sinergismo competitivo: esquema que representa las curvas concentración-respuesta (CCR)
obtenidas para un agonista A puro en ausencia (B= 0) y presencia de otro agonista puro B (ambos tie-
E
nen α = 1). A dosis bajas del agonista A hay sinergismo de efectos con B. (ver texto).

E E
b) si el valor de β cae entre el de α y 0, B es un agonista parcial, o también llamado dualista
competitivo. Dependiendo de la concentración de A, B actuará como sinergista o como an-
tagonista dependiendo de la [a]. Un grupo de curvas teóricas y prácticas ilustran e! dualis-
mo competitivo:

Figura 6: Dualismo competitivo: esquema que representa las curvas concentración-respuesta (CCR)
E E
obtenidas para un agonista A puro (α = 1) en ausencia (B= 0) y presencia de otro agonista B parcial (β
= 0,5). A dosis bajas del agonista A hay sinergismo de efectos con B, pero a dosis altas de A hay un
antagonismo competitivo de B. (ver texto).

131
Figura 7: Dualismo competitivo: esquema que representa las curvas concentración-respuesta (CCR)
E
obtenidas para un agonista A parcial (α = 0,5) en ausencia (B= 0) y presencia de otro agonista B puro
E
(β = 1). A dosis bajas del agonista A hay sinergismo de efectos con B (curvas por debajo del 50% E),
pero a dosis altas de B y de A hay un antagonismo competitivo (curvas por encima del 50% E).

E
c) si β = 0, B se comportará como un antagonista competitivo de A. En este caso la
ecuación (2) se transforma en

B causará un corrimiento de la curva concentración-efecto a lo largo del eje de la concentra-


ción logarítmica, sin cambiar la forma, ni la altura. La Figura 7 muestra las CCR típicas de un
E
agonista puro (acetilcolina, α = 1) en ausencia y presencia de un antagonista competitivo
E
(atropina, β = 0).

Antagonismo competitivo

Esta interacción se interpretó de la siguiente forma, para determinar los parámetros ca-
racterísticos:
Comparando nuevamente efectos iguales, en ausencia de B un cierto efecto es causado
por la concentración de agonista [A]1, y en su presencia el mismo efecto es causado por
[A]2, por lo cual:

132
Aplicando la ecuación (1) y la (3) tenemos, sabiendo que iguales efectos provienen de estí-
mulos iguales:

Simplificando los factores iguales, resulta:

Como las concentraciones se expresan en escala logarítmica:

La magnitud del corrimiento a la derecha de la CCR depende sólo de la concentración y de


la afinidad del antagonista B. En este caso la relación entre estímulo y efecto no interesa, dado
que se comparan efectos iguales que provienen de estímulos iguales, y el factor tisular desco-
nocido f..Rt es constante en ambas curvas (sin y con antagonista).

A partir de la ecuación (4) se puede calcular la constante de afinidad de un antagonista


competitivo:

Definimos ahora pA2: es el logaritmo negativo de la concentración molar de antagonista,


en presencia de la cual es necesario duplicar la concentración de agonista para obtener el
efecto original.

Dado que cuando A2 = 2 A1, resulta pA2= -log KB = -log [B](2A1)

En la Figura 8 se muestran las CCR obtenidas experimentalmente para la interacción com-


petitiva en los receptores muscarínicos entre el agonista acetilcolina (Ach) y el antagonista
competitivo atropina. Se ha marcado un efecto común a ambos en la zona de mayor pendiente,
a partir del cual se pueden extrapolar las concentraciones de agonista en presencia (A2) y au-
sencia (A1) del antagonista. Con esos datos, se calcula el pA2 aplicando la ecuación 5.

133
En la Figura 9 se muestran CCR obtenidas experimentalmente para la interacción competi-
tiva en los receptores alfa y beta adrenérgicos.

125

100
% de Efecto
75

50
Control; pD2= 6.3

25 Atropina 0.03 µg/ml; pA2=8,0


Atropina 0.3 µg/ml; pA2=7,8
0
-8 -7 -6 -5 -4 -3

A1 A2 A2 ´
Log [Ach] (M)

Figura 8: Curvas concentración-respuesta (CCR) obtenidas en experimentos de nuestro laboratorio con intestino
(íleon) aislado de rata en el que se efectuó contracción acumulativa por el agonista acetilcolina en ausencia y pre-
sencia de dos concentraciones del antagonista muscarínico atropina. Observar que la CCR se desplaza competiti-
vamente hacia la derecha, aumentando la concentración del agonista desde A1 a A2 y a A2´. A partir de esos
datos se calculó su pA2 = pKB según se explica en el texto (Ec. 5). Los valores son independientes de la [B] y sólo
tienen la variabilidad biológica, por lo cual pueden promediarse en un grupo de n determinaciones. Las concentra-
ciones del agonista se expresaron en µg/ml, pero los parámetros extrapolados de pD2=pCE50 y su función p (-log)
se convirtieron a molar con el peso molecular de acetilcolina (146.14). Las concentraciones de los antagonistas (B)
se expresaron en molar y se calcularon sus pA2 = pKB según se explica en el texto (Ec. 5).

125 Adrenalina 125 Adrenalina


%Emax (contracción)

Fentola 0,1µM + Adre Propranolol 0,35µM + Adr


%Emax (relajación)

100 100

75 75

50 50

pD2 Adr = 5,95 pD2 Adr = 5,21


25 25
pA2 Prop = 7,49
pA2 Fent = 8,27
0 0
-2.5 -1.5 -0.5 0.5 1.5 2.5 -2 -1 0 1 2
log [Agonista] (µ
µg/ml) log [Agonista] (µ
µg/ml)

Figura 9: Curvas concentración-respuesta (CCR) obtenidas en experimentos de nuestro laboratorio con conduc-
to deferente aislado de rata en el que se efectuó contracción acumulativa por el agonista adrenalina (izquierda) y
+
en el intestino aislado de rata precontracturado con medio de alta [K ]e (40 mM) y relajado acumulativamente
por el agonista adrenalina (derecha). En el conducto deferente se observa que el antagonista α-adrenérgico
fentolamina desplaza competitivamente la CCR hacia la derecha, por lo que la contracción ocurre por receptores
de tipo α-adrenérgicos. En el intestino aislado, el beta-bloqueante propranolol desplazó la CCR a la derecha, por
lo cual la relajación de adrenalina era producida por receptores β-adrenérgicos. Las concentraciones de los
agonistas se expresaron en µg/ml, pero los parámetros extrapolados de pD2=pCE50 y su función p (-log) se
convirtieron a molar con el peso molecular de adrenalina (183.2). Las concentraciones de los antagonistas (B)
se expresaron en molar y se calcularon sus pA2 = pKB según se explica en el texto (Ec. 5).

134
Gráfico de Schild
En la práctica, para establecer indudablemente que un antagonista B es competitivo con un
agonista A, es preciso evaluar más de una concentración de B. Schild ha trabajado la relación
entre el grado de desplazamiento y la [B] de la siguiente manera:
De la Ec. 5 surge que:
Log ([A2]/[A1) -1) = pA2 + log [B]

Esta función se representa como una recta si se grafica el log (X-1) en función del log [B].
Esa recta debe tener pendiente igual a 1, y la abscisa al origen es pA2 (Figura 10).

Entonces, si al representar los resultados de las CCR de un mínimo de tres [B] se obtiene
una recta de pendiente no diferente estadísticamente de 1, es posible demostrar que hay anta-
gonismo competitivo, y la abscisa al origen arroja el valor de pA2.

Figura 10: Esquema que representa al gráfico de Schild obtenido a partir de los desplazamientos en la
concentración del agonista A desde A1 hacia A2 a igual efecto, por la aplicación de cuatro [B] crecien-
tes (expresadas en Molar). En el ajuste de la mejor recta debe obtenerse la pendiente no diferente de 1.
La abscisa al origen permite obtener el pA2 = pKB según se explica en el texto.

Interacción metactoide o no competitiva

Supongamos que dos drogas, A y B´ interactúan con dos tipos de receptores. Estos recep-
tores, R y R' son independientes uno del otro e interaccionan con A y B´, respectivamente, pero
los sistemas receptor-efector están interrelacionados más allá del nivel de los receptores.
B´ y A son agonistas de sus propios receptores, pero el estímulo causado por la interacción
de B´ con sus propios receptores R' (S´B´) no encuentra expresión en un efecto medible, sino
que altera el efecto de A. Esta alteración es directamente proporcional al estímulo S´B. Si la
alteración es una disminución, B puede ser llamado antagonista metactoide, y si es un incre-
mento B será un sinergista metactoide. Los antagonistas metactoides son más abundantes.
Se puede considerar que en presencia de una dada [B´], el efecto de A bajo la influencia de
B´ (EAB´) tendrá un grado menor de interferencia que el efecto de A en presencia del máximo

135
estímulo en el sistema metactoide R' (EAS´max). El efecto de B´ puede suponerse como la inser-
ción de un factor de interferencia entre la ocupación de receptores por A y el efecto causado
por la interacción de A con R.
El efecto de A (EA) es modificado por el estímulo metactoide de B´, tal que el valor en el
máximo estímulo metactoide EAS´max tiene una relación fija con el valor EA. Esa misma relación
existe a todas las [A] y EA, incluso entre el máximo efecto del agonista bajo la influencia del
máximo estímulo del sistema metactoide, EmaxS´max y el original Emax del agonista solo. Esto es
representado por:

Donde p= EAS´max /EA, es el valor que caracteriza la interrelación entre el agonista y el siste-
ma metactoide, y se interpreta como el máximo grado de interferencia del sistema metactoide
en el efecto del agonista A.
Puesto que B´ interacciona con sus propios receptores R´ para generar el estímulo S'B, no
distingue entre diferentes agonistas, y podemos aplicar las ecuaciones de su interacción fár-
maco-receptor con validez general.
El estímulo generado cuando una dada [B´] interactúa con sus receptores R’ (S'B) es una
fracción del máximo estímulo metactoide (S´max) y es proporcional a la fracción de receptores
R´ ocupados:
([R´B´]/R´t) = [B´] / ([B´] + KB´)
La constante de proporcionalidad representa la actividad intrínseca de B´ (β´), y entonces:

Como la alteración causada por la droga metactoide o no competitiva en el efecto del ago-
nista (EA) se supone directamente proporcional al estímulo metactoide, es posible describir al
estímulo de B´ como una fracción del máximo estímulo metactoide, S’B/S’max , y como un cam-
bio en el EA (EA - EAB´) que es una fracción del máximo cambio causado por el sistema metac-
toide (EA - EAS´max), resultando:

Ec.
(6 a-b)

Entonces, para un antagonista metactoide será:

136
Y dividiendo por Emax se obtendrá:

β y KB son constantes para cada fármaco metactoide, y representan respectivamente su ac-


tividad intrínseca y afinidad por el sistema o receptor metactoide. Pueden utilizarse para com-
parar miembros de una familia de fármacos. Por ejemplo, los bloqueantes de los canales de
2+
Ca son una familia de antagonistas metactoides, ya que actúan en sus propios receptores
(canal L) e interfieren en el efecto contráctil de varios agonistas en grados que dependen sólo
de la concentración del bloqueante cálcico (Figura 11).
El valor p es constante para una familia y su valor caracteriza la interrelación entre el agonista
y el sistema metactoide. Si la influencia de dos drogas metactoides sobre el efecto de un agonista
es descrito con valores diferentes de p, los antagonistas no pertenecen a la misma familia.
La actividad intrínseca del fármaco no competitivo metactoide será:
E
Β¨ =. EA – EABmax . Ec 8
EA – EAS´max

donde el numerador representa el máximo cambio que B´ puede causar a EA, y el denomi-
nador da el máximo cambio en EA que puede ser causado por los receptores de B´ de cualquier
E
miembro de la familia. Si la relación estímulo-efecto es lineal β' = β y tiene valores entre 0 y 1
para sinergista y antagonista. La diferencia está en el valor de p; si cae entre 0 y 1 es un anta-
gonista y si p es mayor que 1 es un sinergista.
E
En la Figura 10 se muestran las CCR de un agonista puro A (α = 1) en presencia de con-
centraciones crecientes de un antagonista metactoide (verapamilo) que tiene la capacidad de
inhibir totalmente al EAmax, por lo cual será p=0 y β’=1. Entonces, la ecuación (7) se reduce a:

La afinidad del fármaco metactoide se estima a partir del parámetro denominado pD’2 = –
log KB´ . Para el cálculo se parte de la ecuación, obtenida a partir de las Ec. 6 a y Ec. 8:

137
Como el estímulo metactoide es directamente proporcional al "efecto" metactoide, se puede
E
sustituir el valor de β’ por el de β’ y si el mismo es igual a 1 (por inhibir completamente al EA)
el efecto del antagonista metactoide se estima como:

Ec. 9

Y aplicando logaritmos a la ecuación, resulta:

log K´B = log [B´] + log . (EA – EAB´max . – 1)


EA – EAB´
Y
pD´2 = - log [B´] - log . (EA – EAB´max . – 1)
EA – EAB´

El pD´2 se define como el logaritmo negativo de la concentración de la droga metactoide,


que causa un cambio en el efecto del agonista igual a la mitad del máximo cambio que puede
ser causado por la droga metactoide en cuestión.
Ya que si EA-EAB´max=2
EA-EAB´
el último término de la ecuación previa resulta 0.

Como . EA-EAB´max es independiente del valor EA , es práctico usar en esta relación el EAmax, :
EA-EAB´

y la ecuación anterior se transforma en:

pD´2 = - log [B´] – log (. EAmax - EAmaxB´max . -1) Ec. 10


EAmax - EAmaxB´

si el compuesto metactoide es un antagonista completo EAB’max, es igual a cero.


La Figura 11 muestra las CCR de acetilcolina expuestas al antagonismo no competitivo de
verapamil. El pD´2 se calculó para cada una de las CCR individuales, finalmente promediando
los valores.

Un método alternativo para calcular la KB´ de un antagonista no-competitivo es el método de


Gaddum, que se basa en considerar el par de CCR en ausencia y presencia de una determinada
concentración del antagonista B´, y a varios efectos iguales calcular la inversa de las concentracio-
nes equiactivas del agonista en ausencia (A) y presencia (A´) de B´. Graficando 1/[A] versus 1/[A´ ]
a varios efectos, se obtiene una recta con pendiente y ordenada positivas (Kenakin 2014).
Entonces, la KB´ del antagonista no-competitivo se calcula como:
KB´ = [B´] / (pendiente – 1)

138
PD´2= pK´ver= 6.22 ± 0.156
100
% E (contracción)
control (n=7)
75 Verapamil 0.1 µM
Verapamil 1 µM
50 Verapamil 10 µM * *
*
25 * *
*
*
* *
0
-8 -7 -6 -5 -4
log [Ach] (moles/L)

Figura 11: Antagonismo no competitivo: a) curvas concentración-respuesta (CCR) obtenidas en expe-


rimentos de nuestro laboratorio con intestino (íleon) aislado de rata en el que se efectuó contracción
acumulativa por el agonista acetilcolina en ausencia y presencia de tres concentraciones del antago-
nista de los canales de calcio, verapamil. Observar que la CCR reduce sus efectos en forma propor-
cional a la [B´], siendo característico de un antagonismo metactoide o no competitivo. A partir de los
EAmax se calculó el pD´2 = pKB´ según se explica en el texto (Ec. 8). Los valores son independientes
de la [B´] y sólo tienen la variabilidad biológica, por lo cual se han promediado en este grupo de 7
experimentos. Las concentraciones del agonista se expresaron en molar, al igual que los parámetros
extrapolados de pD2=pCE50 de Ach (5,8 ± 0,2). Las concentraciones de los antagonistas (B) se ex-
presaron en molar para el calculo de la afinidad pD´2. b) Correlación de Gaddum (ver texto).

Métodos para la realización de las curvas


concentración-respuesta

El tejido sobre el cual se van a estudiar las distintas sustancias, es acondicionado en una
cuba de tamaño adecuado, termostatizado y aireado; un extremo del mismo es unido a un
transductor de fuerza y se registra mediante amplificador a una computadora por adquisición
analógica digital de la señal. En capítulos previos se explicaron las metodologías de medición
de varios preparados.
CCR acumulativas:
Una vez estabilizado el tejido en fuerza desarrollada durante unos 30 minutos, se apli-
ca el método de CCR acumulativa, que es el método más rápido para realizar las curvas.
Consiste en agregar una serie de concentraciones crecientes del agonista, registrando
continuamente la contracción hasta que dos concentraciones sucesivas den similar efecto
(efecto máximo, EAmax). Luego de la misma, el tejido se “lava” por remoción del agonista del
medio. Despues de un nuevo período de reposo y estabilización (generalmente 5-10 minu-
tos), se podrá efectuar otra CCR.
El orden de CCR en cada preparado será: 2 o 3 CCR control (agonista solo), y sucesivas
CCR del agonista en presencia de únicas y crecientes concentraciones del antagonista a eva-

139
luar. En cada preparado pueden hacerse unas 4 a 6 CCR con sendas concentraciones crecien-
tes de antagonista.
La serie de concentraciones del agonista seguirá la secuencia: 1. 3, 10, 30, 100, 300, 1000
o un múltiplo de ellos, porque garantiza que las diversas concentraciones barran el rango des-
de mínima a máxima respuesta, y se graficarán sencillamente en una escala logarítmica.
Para construir esa serie en la cuba, se deberá partir de otra serie para acumular. Por ejem-
plo, para acetilcolina, adrenalina, NA e isoproterenol empleamos la serie:
1 + 2 + 7 + 20 + 70 + 200 + 700 + 1000 + 2000 en µg/ml, agregados en la dilución 1/100 a la
cuba, por lo cual resultará en las siguientes concentraciones en el tejido de la cuba:
0,01 – 0,03 – 0,1 – 0,3 – 1 – 3 – 10 – 20 – 40 µg/ml

Una vez hecho esto, se miden las respuestas. Los efectos se miden luego de trazar la lí-
nea de base previa al agregado del agonista, y en relación a ella. Se le dará valor 100% a la
respuesta máxima del agonista en la CCR control, y las otras se calculan por comparación
con aquella.

De esta manera determinamos el porcentaje de respuesta (%E) para cada concentración


de agonista en ausencia o presencia del antagonista.
Finalmente las CCR se grafican como hemos mostrado en varias de las figuras de este ca-
pítulo, y se procede a calcular los parámetros correspondientes.

Bibliografía

Kenakin, T. P. (1984). The classification of drugs and drug receptors in isolated tissues. Phar-
macological Reviews 36(3), 165-222.
th
Kenakin, T. P (2014). A Pharmacology Primer. 4 Edition. Amsterdam: Elsevier.
Nieckerson, M. (1956). Receptors occupancy and tissular response. Nature 178, 697-698.
Stephenson, R. P. (1956). A modification of receptor theory. British Journal of Pharmacology
11, 379-393.
Van den Brink, F. G. (1977). General theory of drug-receptor interactions. Drug-receptor interac-
tion models. Calculation of drug parameters. En Kinetics of Drug Action, by J.M. Van Ros-
sum, pp 169-254, Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag.
Van Rossum, J. M. (1963). Cumulative dose.response curves. II Technique for the making of
dose-response curves in isolated organs and the evaluation of drug parameters. Archives In-
ternational Pharmacodynamics & Therapeutics 143, 299-330.

140
CATÍTULO 7
Psicofarmacología: farmacodinamia
y modelos experimentales
Silvia Wikinski

¿Qué es un psicofármaco? Esta pregunta puede ser respondida de muy diversas formas,
pero hay quienes plantean que incluye un grupo de compuestos que ejerciendo su acción a
nivel del sistema nervioso central son capaces de producir cambios en la funciones mentales
superiores y en la conducta.
No se nos escapa que esta definición, así como está planteada, puede también incluir a
otras sustancias con estas propiedades: los anestésicos generales, las drogas de abuso como
cocaína o alcohol, las anfetaminas, y la lista sigue. Una definición más restrictiva sería aquella
que identifica como psicofármacos a todas las drogas usadas para el tratamiento de los tras-
tornos mentales.
Algunos de los usos de este grupo de sustancias exceden el marco estricto de la enferme-
dad mental ya que son prescriptos para aliviar el sufrimiento ligado a situaciones de la vida
diaria en personas sin enfermedad mental severa. Tal sería el caso del uso de psicofármacos
para aliviar el insomnio ocasional o el miedo a situaciones puntuales como por ejemplo viajar
en avión u otras del mismo tenor.

Una clasificación de los psicofármacos en base


a sus acciones terapéuticas

Se han propuesto varias clasificaciones para los psicofármacos, pero la más empleada se
basa en agruparlos según sus principales usos terapéuticos. Así, se suelen identificar cuatro
grupos: los antidepresivos, los ansiolíticos-hipnóticos, los antipsicóticos y los estabilizantes del
estado del ánimo.
Estos grupos no son tan claros en la práctica clínica, ya que no es infrecuente el uso de an-
tidepresivos para calmar la angustia, el de antipsicóticos para mejorar el estado del ánimo (por
ejemplo la depresión), o el de algunos fármacos que pertenecen formalmente al grupo de los
estabilizantes para disminuir la impulsividad. Estas indicaciones tienen un fundamento empírico
que en muchos casos está muy firmemente establecido en la evidencia científica.

141
En este capítulo, sin embargo, vamos a usar la clasificación típica de los psicofármacos en
cuatro grupos terapéuticos con fines de organización de la exposición. Lo anteriormente expre-
sado tiene fundamentalmente como objetivo alertar al estudiante acerca de la variabilidad de
usos que se da a los distintos psicofármacos para evitar la estigmatización de quienes los ne-
cesitan o la deducción inadecuada de un diagnóstico a partir de la prescripción que recibe.

Una aproximación epistemológica al tema

El descubrimiento de estos fármacos fue esencialmente serendípico. Alrededor de 1950 por


distintas observaciones casuales se identificaron moléculas que ejercían efecto antidepresivo
(la imipramina o la iproniazida), antimaníaco (las sales de litio) o antipsicótico (la clorpromazi-
na). Con esto queremos señalar que el estudio de los mecanismos de acción fue a posteriori
del descubrimiento de sus acciones terapéuticas.
El estudio de los efectos biológicos que estas sustancias ejercen a nivel del cerebro abrió
simultáneamente dos campos que desde entonces dialogan incesantemente: el de su meca-
nismo de acción y el de la fisiopatogenia de las enfermedades para las cuales resultan efica-
ces. Los psicofármacos se transformaron entonces en herramientas para formular hipótesis
etiopatogénicas de los trastornos mentales.
Debemos señalar, sin embargo, que el razonamiento que vincula de manera directa el efec-
to biológico de un compuesto con las alteraciones que subyacen al padecimiento para el cual
se emplea adolece de algunas debilidades. Pongamos un ejemplo: el de los antidepresivos.
Muy poco tiempo después de que se hubiera descripto la eficacia antidepresiva de la imi-
pramina se supo que ejercía inhibía la recaptación de monoaminas. La deducción que de esta
observación se hizo fue que en la depresión había una disminución de monoaminas en la bre-
cha sináptica, deducción que no pudo ser corroborada posteriormente.
El modelo de razonamiento descripto es heredero de la infectología, posiblemente una de
las primeras ramas de la Medicina en las cuales la etiología pudo establecerse con bases
científicas. Pero nada indica que la etiopatogenia de las enfermedades mentales sea tan
simple, si se nos permite, como la de las enfermedades infecciosas. El sistema nervioso
central funciona en red y posee formas de regulación que nos son en gran medida descono-
cidas. Es muy poco factible que se cumpla la hipótesis de “un neurotransmisor-una enferme-
dad” como se ilusionaron los primeros neurocientíficos del siglo XX (ver un desarrollo de esta
idea en Wikinski, 2011).
Hechas estas aclaraciones epistemológicas, a continuación brindaremos un sucinto resu-
men de cuáles son los medios de los que nos valemos los neurocientíficos para explorar tanto
las posibles acciones terapéuticas como los mecanismos de acción de los psicofármacos. Lo
haremos respetando los cuatro grupos terapéuticos: modelos de depresión, de esquizofrenia
(una forma de psicosis), de ansiedad y de trastorno bipolar.

142
Modelos experimentales para el estudio de las enfermedades
psiquiátricas o de la acción de los psicofármacos

Idealmente, hay tres condiciones que debe reunir un modelo experimental para justificar su
uso y refrendar la utilidad de los resultados que de él se desprenden: validez de constructo,
validez de apariencia y validez predictiva.
La validez de constructo se refiere a la que se logra recreando experimentalmente las
condiciones que dan lugar a la enfermedad en el ser humano. Un ejemplo de esto sería la ino-
culación de un germen patógeno para recrear una enfermedad infecciosa, o la destrucción de
los islotes de Langerhans para recrear un modelo de diabetes tipo I. Dado que, como señala-
mos más arriba, la etiología de las enfermedades mentales permanece aún oscura en su ma-
yor parte, podríamos decir que no contamos con modelos que satisfagan esta condición. Hay,
sin embargo, muchos modelos que recrean condiciones que en la clínica se han visto asocia-
das al desencadenamiento de trastornos mentales. Ejemplo de ello son los modelos que se
valen de la exposición crónica al estrés para desencadenar modelos de depresión en roedores.
La validez de apariencia se refiere a la fidelidad con que el modelo reproduce aspectos
conductuales, bioquímicos, morfológicos o neurofisiológicos de la enfermedad en el ser hu-
mano. Algunos de los modelos disponibles, especialmente los de depresión o ansiedad, mime-
tizan razonablemente las alteraciones halladas en el hombre. Lo discutiremos con más detalle
más adelante.
La validez predictiva significa que el modelo responde a los tratamientos en un modo que
predice los efectos de estos tratamientos en los seres humanos.

Reflexiones éticas en torno al uso de animales para el estudio


en psicofarmacología o psicopatología

En todo el mundo hay una creciente preocupación por atender las condiciones éticas que
rodean al empleo de animales para estudios de fisiología, farmacología o fisiopatología en ge-
neral. Esto se aplica, desde luego, al empleo para el estudio de enfermedades mentales, con-
diciones que se caracterizan por presentar sufrimiento psíquico y para el descubrimiento y la
validación de nuevas estrategias terapéuticas.
La Asociación Internacional de Evaluación y Acreditación para el Cuidado de Animales de
Laboratorio (AAALAC) recomienda el uso de la Guía para el Cuidado y el Uso de Animales de
Laboratorio (8va edición, 2011) elaborada por la National Academy of Science, de los Estados
Unidos de América. En ella se refrenda el principio de las 3Rs: reemplazo, refinamiento y re-

143
ducción, que se refieren a reemplazar el animal de experimentación por otro método siempre
que esto sea posible, refinar los métodos para obtener el máximo beneficio experimental con el
menor sufrimiento de los animales y reducir al mínimo el número de animales haciendo un
cálculo racional del tamaño de los grupos. Resumimos a continuación los principios definidos
en el mencionado documento.
− Los procedimientos que involucran animales deben ser diseñados y llevados a cabo
habiendo considerado su relevancia para el avance del conocimiento sobre la salud
humana o animal o para el bien de la sociedad
− Los animales seleccionados para un procedimiento deben ser de la especie y la ca-
lidad adecuada y el número debe ser el mínimo para obtener resultados válidos.
Debe considerarse la posibilidad de emplear en su reemplazo modelos matemáti-
cos, simulación por computadora o sistemas biológicos in vitro.
− Debe evitarse o minimizar la incomodidad, el estrés y el dolor. Los investigadores
deben considerar que los procedimientos que causan disconfort, estrés o dolor a los
seres humanos también lo hacen a los animales.
− Siempre que se pueda deberá usarse sedación, analgesia o anestesia.
− Los animales que pudieran sufrir dolor crónico o severo o estrés que no pudiera ser
aliviado deben ser sacrificados sin sufrimiento al final del procedimiento o, si es po-
sible, durante el procedimiento.
− Las condiciones de alojamiento de los animales deben ser adecuadas e idealmente di-
rigidas por un veterinario u otro científico entrenado y experimentado en el cuidado y
manejo de animales de laboratorio. Debe proporcionarse cuidado veterinario.
− Los investigadores y el personal involucrado deben contar con calificación para la tarea.
− Pueden considerarse excepciones a estos principios, pero las mismas no se aplican a
procedimientos destinados únicamente al entrenamiento de personal o a la enseñanza.

Modelos experimentales de depresión

Modelos con validez de apariencia basados en la exposición a estrés


Dada la relación reiteradamente informada entre la exposición al estrés y el desencadena-
miento de episodios depresivos en seres humanos, un recurso empleado para generar mode-
los experimentales de depresión es exponer a roedores a distintas modalidades de situaciones
estresantes. Todos estos modelos comparten una validez de apariencia razonable ya que los
animales muestran alteraciones conductuales que mimetizan las observadas en personas que
sufren de depresión.
Se aceptan las siguientes equivalencias, en las que se apoyaría la indicada validez de apa-
riencia entre los modelos experimentales de depresión basados en la exposición a estrés y los
cuadros de depresión en seres humanos:

144
Tabla 1: Correlación entre cuadros de depresión y modelos experimentales.
Seres humanos Roedores
Fenotipo psicológico/conductual
Anhedonia o dificultad para experimentar Disminución del consumo de soluciones azu-
placer caradas
Falta de conducta de escape ante situaciones
Desesperanza
de estrés
Alteraciones de los patrones de sueño medi-
Alteraciones del sueño
dos por electroencefalografía
Disminución del consumo de alimentos y des-
Alteraciones del apetito y del peso corporal
censo de peso
Aspectos anatómicos y bioquímicos
Disminución del volumen del hipocampo,
Disminución del volumen del hipocampo, atrofia de dendritas apicales en neuronas del
medida por resonancia magnética nuclear giro dentado, disminución de espinas dendrí-
ticas
Alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis- Alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-
adrenal adrenal
Efecto de antidepresivos
El tratamiento crónico y no el agudo revierte
El tratamiento crónico pero no el agudo pro-
las alteraciones conductuales, hay evidencias
duce mejoría sintomática, revierten los cam-
parciales de que corrigen las alteraciones en
bios hormonales y algunas evidencias indica-
el eje hipotálamo-hipófisis adrenal y previe-
rían que previenen la atrofia hipocampal
nen la atrofia de las neuronas del hipocampo

Breve descripción de los modelos basados en la exposición a estrés

− Desafío social crónico: consiste en forzar relaciones de subordinación colocando una


rata o ratón en una jaula en la que hay un macho dominante. Este procedimiento gene-
ra un fenotipo tipo depresivo como el que se indica en el Cuadro 1 que se revierte con
el tratamiento crónico con antidepresivos.
− Estrés crónico moderado e impredecible: consiste en exponer a ratas o ratones a
distintas situaciones de estrés que no comporta riesgo de vida (jaula sucia, luces en-
cendidas durante la noche, ausencia de alimento durante 12 horas, deprivación de
agua durante periodos breves de tiempo, colocación de la jaula en un plano inclinado,
etc.). Estos estímulos estresantes se alternan de manera aleatoria, de manera de evitar
la habituación. El protocolo dura en general al menos 3 semanas, al cabo de las cuales
se puede observar disminución en la preferencia por soluciones apetitivas (conteniendo
sacarina o sacarosa), del sueño, del ritmo circadiano en la secreción de cortisol. Estas

145
alteraciones se previenen si los animales reciben tratamiento con antidepresivos duran-
te la exposición al estrés. Algunos autores demostraron incluso reversión de las altera-
ciones ya instaladas por el tratamiento crónico con antidepresivos.
− Modelo de desesperanza aprendida: consiste en exponer a ratas adultas a una situa-
ción de estrés que no puede ni controlar ni de la que se puede escapar (usualmente es
un shock eléctrico leve a través de una grilla en la que está parada). Exposiciones sub-
secuentes inducen fallas de escape que se pueden contabilizar en latencia para huir de
un estímulo semejante o ausencia de conducta de huida. El tratamiento crónico, pero
no el agudo, con antidepresivos restablece la conducta de escape.

Modelos con validez predictiva


Un modelo muy útil para predecir la eficacia de compuestos potencialmente antidepresivos
es el de natación forzada. Este modelo consiste en colocar al animal en un cilindro de por lo
menos 30 cm de profundidad, lleno con agua a temperatura a 30⁰C y cuantificar el porcentaje
de tiempo que ejecuta movimientos de escape (nadar o intentar trepar por las paredes). El por-
centaje de tiempo que permanece inmóvil, conducta que se considera que mimetiza la de des-
esperanza descripta en el apartado anterior disminuye si el animal recibió una única dosis de
un antidepresivo entre 30 minutos y 24 horas antes.
Se dará cuenta el lector que este modelo carece de validez de apariencia, ya que en seres
humanos el tratamiento agudo con antidepresivos carece de eficacia terapéutica. Sin embargo,
es muy útil como modelo de tamizaje de drogas con potencialidad antidepresiva, ya que otros
psicofármacos de acción central carecen de actividad en la prueba.

Modelos experimentales de esquizofrenia

La esquizofrenia es una enfermedad generalmente muy discapacitante que se caracteriza


por presentar tres grupos de síntomas: los positivos (alucinaciones y delirios), los negativos
(aplanamiento emocional, falta de motivación, aislamiento social) y los cognitivos (alteraciones
en la cognición social y en la memoria de trabajo). Aunque hay evidencia de cierta carga gené-
tica asociada a la presencia de la esquizofrenia, no se ha podido establecer cuál es el patrón
de asociación entre factores genéticos y ambientales que predispone al desencadenamiento de
la enfermedad.
En condiciones de laboratorio las personas con esquizofrenia presentan también fallas en la
inhibición prepulso. En sujetos control la exposición a un estímulo sensorial leve generalmente
inhibe la respuesta a un estímulo más intenso, siempre que el periodo entre uno y otro sea del
orden de los milisegundos. Esta inhibición de la respuesta al segundo estímulo no se observa
en personas con esquizofrenia y se considera un indicador de alteraciones en las compuertas
sensoriales a nivel de las vías cortico-estriado-talámicas.

146
El tratamiento con antipsicóticos en general resulta eficaz para disminuir los síntomas positi-
vos y las fallas en la inhibición prepulso pero los síntomas negativos y los cognitivos no halla-
ron aún alivio a través de la farmacoterapia. Como la discapacidad en las personas que sufren
esquizofrenia guarda estrecha relación con la intensidad de los síntomas negativos y cogniti-
vos, la investigación en este terreno reviste enorme interés.

Modelos obtenidos por manipulación genética


Estudios en familias en las que varios miembros están afectados por la enfermedad permitió
identificar algunas mutaciones con alta penetración que fueron luego trasladadas a ratones
transgénicos, en la esperanza de contar con modelos con validez de constructo. Entre los ge-
nes cuya mutación se reprodujo están Disc1 (Disrupted in schizophrenia 1), microdeleciones
puntuales en el cromosoma 22q11.2, cambios de una valina por una metionina en el gen que
codifica para la enzima catecol-O-metiltransferasa, cambios dirigidos en la subunidad NR1 del
receptor NMDA presente en neuronas GABAérgicas corticales e hipocampales, entre otras.
Este último desarrollo resulta particularmente interesante, dada no solo su potencial validez de
constructo, basada en el efecto psicótico mimético que ejercen los antagonistas NMDA en se-
res humanos (tema al que nos referiremos enseguida) sino también de apariencia. Los ratones
desarrollados bajo esta premisa reúnen características conductuales que evocan los síntomas
negativos y cognitivos de las personas con esquizofrenia así como alteración en la inhibición
prepulso. El efecto de drogas antipsicóticas sobre estos ratones le confiere al modelo también
validez predictiva (Belforte y col., 2010; Gilmour y col., 2012; Nakazawaa y col., 2013).

Modelos de esquizofrenia basados en la administración de drogas


− Modelo basado en la administración de anfetamina: Sobre la base de que los
antipsicóticos clásicos bloquean los receptores dopaminérgicos tipo 2 (D2), se desa-
rrollaron modelos en los que la hiperactividad de estos receptores era inducida far-
macológicamente. De los diversos ensayos realizados el que actualmente persiste
es el que consiste en la administración de anfetamina, un compuesto que facilita la
liberación la acción postsináptica de dopamina en los circuitos mesolímbico y me-
socortical. Los animales presentan un aumento de la locomoción y fallas en la inhi-
bición prepulso que se corrigen con la administración de drogas antipsicóticas, por
lo que se acepta que el modelo tiene validez predictiva adecuada (Cantrup y col.
2012; Hagan & Jones, 2005)
− Modelo basado en la administración de antagonistas NMDA: La administración
de antagonistas de los receptores glutamatérgicos NMDA, algunos de los cuales
son drogas de abuso como la ketamina o la dizocilpina (también llamada “polvo de
ángel”), producen en seres humanos un cuadro clínico que resulta indistinguible de
un episodio agudo de esquizofrenia. Por ese motivo, se propuso un modelo consis-
tente en la administración de bloqueantes NMDA. Al igual que lo referido con res-
pecto a la anfetamina, este procedimiento produce un aumento de la actividad lo-

147
comotora y fallas en la inhibición prepulso que revierten con antipsicóticos. Adicio-
nalmente, en nuestro laboratorio demostramos fallas en la memoria de trabajo em-
pleando como variable de estudio el desempeño en un laberinto en T (Beraki y col.
2009; Kos y col. 2011).

Modelos experimentales de ansiedad

La angustia es una emoción humana normal. Es la respuesta no solo habitual sino deseable
ante situaciones de peligro, ya que promueve conductas autoprotectoras y de cuidado. Sin
embargo, en algunas situaciones, esta señal de alerta resulta desproporcionada en su intensi-
dad o inadecuada en su aparición y en consecuencia, disfuncional para el desempeño personal
y el bienestar subjetivo. Esas son las circunstancias que justifican un tratamiento, ya sea este
farmacológico, psicológico o una combinación de ambos.
El uso de fármacos para el alivio de la angustia en sus formas patológicas o disfuncionales,
es frecuente. El desarrollo de modelos experimentales de ansiedad (no podemos en este caso
hablar de angustia porque la angustia, en tanto síntoma subjetivo, es imposible de conocer en
especies no humanas) permite por un lado conocer con mayor profundidad las bases neurobio-
lógicas de los trastornos que la presentan, y por el otro identificar la potencialidad ansiolítica de
nuevos compuestos.
Hay esencialmente dos tipos de modelos de ansiedad, los que tienen fundamento etológico
(no requieren condicionamiento) y los que requieren manipulaciones específicas para generar
la respuesta de miedo o de ansiedad.

Modelos de ansiedad con fundamento etológico


Estos modelos se basan en respuestas intuitivas a desafíos ambientales y por lo tanto, se
acepta que reflejan con bastante validez de apariencia e incluso de constructo lo que nos su-
cede a los seres humanos. Su racionalidad consiste en emplear una tensión natural que existi-
ría en los roedores entre curiosidad por un espacio novedoso y temor a las consecuencias que
puede tener exponerse a él (ver Revisión de Campos y col., 2013).
− Laberinto elevado en cruz: el aparato en que esta prueba se realiza consiste en
dos corredores colocados en cruz, dos de cuyos brazos tienen paredes y los otros
dos no. El balance entre curiosidad y temor se da por la tendencia exploratoria natu-
ral de los roedores y, al mismo tiempo, su temor a transitar por espacios sin reparo
físico (paredes por ejemplo). La conducta natural muestra una preferencia por los
brazos cerrados o con paredes mientras que el tratamiento con drogas ansiolíticas
hace que dicha preferencia disminuya.
− Caja de transición luz-oscuridad: Al igual que en la prueba descripta en el párrafo
anterior, el conflicto que propone esta prueba es por un lado la preferencia de los
roedores por un espacio oscuro y por el otro la tendencia natural a la exploración. El

148
aparato en que se lleva a cabo es una caja dividida en dos compartimentos, uno
iluminado y el otro oscuro, separados por una abertura de libre tránsito. Intuitiva-
mente, los animales colocados en un espacio iluminado tienden a explorar el oscuro
y a pasar más tiempo en este último. El tratamiento con ansiolíticos hace que esta
diferencia se reduzca y aumenten los pasajes a través de la puerta que separa am-
bos espacios.
− Plancha con agujeros (hole board test): Al igual que en los anteriores, esta prue-
ba explora la resolución del conflicto entre exploración de los agujeros de una plan-
cha que oficia de piso para los animales y la percepción de miedo que estos espa-
cios huecos generan. El aparato es una plancha con agujeros que permiten que el
roedor coloque su cabeza, colocado a distancia del piso. La tendencia innata de ex-
plorar lo que hay bajo los agujeros de la plancha, ejecutada metiendo la cabeza por
los agujeros, se contrapone con el riesgo potencialmente percibido por la altura y lo
que pueda haber bajo la plancha. El efecto de ansiolíticos aumenta la exploración
de los roedores, cuantificada como número de veces que el animal ingresa su ca-
beza por los agujeros.
− Prueba de interacción social: Esta prueba consiste en evaluar las interaccio-
nes sociales entre dos ratones o dos ratas colocados en un espacio común. Ambos
animales son evaluados y se cuantifica tanto el número de intercambios como las
características de los mismos. El tratamiento con ansiolíticos a uno de ellos facilita
la interacción de este con el compañero.

Pruebas basadas en el miedo condicionado


A diferencia de las pruebas descriptas en el apartado anterior, las que ahora describiremos
requieren manipulación previa por parte del experimentador. Esta manipulación tiene por finali-
dad inducir en el animal una experiencia que asocie una conducta instintiva con un peligro:
beber agua con recibir un estímulo aversivo, por ejemplo. Por ese motivo, en términos genera-
les, estas pruebas se llaman “de conflicto” o de “miedo condicionado”. En todas ellas los ansio-
líticos disminuyen la respuesta de miedo, facilitando por lo tanto la conducta que se asoció al
riesgo (ver Revisión de Campos y col., 2013).
− Prueba de Vogel o test del conflicto: En esta prueba animales privados de ali-
mento por 24 horas son entrenados para recibir una solución endulzada cuando
presionan una palanca. En una sesión posterior se introduce un estímulo que anun-
cia que al presionar la palanca para recibir la recompensa recibirá también un shock
eléctrico (leve en intensidad). Los ansiolíticos clásicos facilitan la conducta de bús-
queda de recompensa a pesar de que el animal está advertido por el estímulo lumí-
nico que simultáneamente recibirá el shock eléctrico.
− Prueba de miedo condicionado: Este procedimiento se inscribe en los deriva-
dos de las observaciones de Pavlov. Consiste en asociar un estímulo neutro
(puede ser un sonido, una luz, un puff de aire) a un estímulo aversivo como por

149
ejemplo un leve shock eléctrico. En lo sucesivo, la exposición al estímulo neutro
(estímulo no condicionado) induce una respuesta de miedo (respuesta condicio-
nada). El modelo reproduce en cierta medida el miedo o la angustia consecutiva
a la exposición a situaciones traumáticas que se observa en el trastorno de es-
trés postraumático. Si el tratamiento con ansiolíticos se administra entre el estí-
mulo neutro y el condicionante, la memoria traumática no se instala. Pero una
vez instalada el tratamiento no solo con ansiolíticos benzodiazepínicos sino
también con antidepresivos del grupo de los inhibidores selectivos de la recap-
tación de serotonina, abordajes todos ellos útiles en la clínica del estrés pos-
traumático, disminuyen la respuesta de miedo condicionado. Vemos entonces
que este modelo es consistente y posee validez de constructo, de apariencia y
predictivo para el trastorno de estrés postraumático. Debemos advertir, sin em-
bargo, que en la bibliografía hay un debate acerca de si el tratamiento con anti-
depresivos debe o no ser crónico, lo que en caso de no ser un requisito debilita-
ría su validez predictiva.

Modelos experimentales de trastorno bipolar

El trastorno bipolar, anteriormente llamado enfermedad o psicosis maníaco-depresiva,


es una patología del estado del ánimo. El cuadro clínico consiste en una inestabilidad afec-
tiva con oscilaciones del humor entre el polo depresivo y el polo maníaco, con o sin perio-
dos libres de síntomas entre uno y otro. Admite múltiples presentaciones clínicas, con pre-
dominio tanto de uno u otro polo, alternancias de distintos estados de ánimo en poco tiem-
po o con periodos interepisódicos prolongados y funcionamiento sociolaboral adecuado
mientras estos duren.
El tratamiento farmacológico atenúa tanto la intensidad como la frecuencia de los episodios
afectivos y hoy en día, sobre la base de muy abundante evidencia científica, es el principal
abordaje terapéutico. Los fármacos indicados pertenecen al grupo de los estabilizadores del
ánimo e incluyen el ácido valproico, la carbamezepina, la lamotrigina y las sales de litio. El perfil
de acción de cada uno de estos compuestos es distinto y por lo tanto, los modelos experimen-
tales pueden tener validez predictiva para uno u otro, pero no necesariamente para todo el
grupo de estabilizantes. Esta situación constituye una dificultad experimental considerable a la
hora de buscar y validar modelos experimentales de la enfermedad.
El modelo más empleado en roedores consiste en la administración de psicoestimulantes,
los que inducen un cuadro de agitación e hiperlocomoción que remeda un episodio maníaco.
Este modelo tiene validez predictiva para los principales compuestos antimaníacos, el litio o
ácido valpoico.
Al ser una enfermedad que se manifiesta con más frecuencia en familiares en primer
grado de personas que la padecen que en la población general, se acepta la existencia de

150
componentes genéticos o epigenéticos en su etiopatogenia. Sin embargo ninguno de los
hallazgos publicados hasta el momento dio lugar a un modelo consistente a partir de mani-
pulaciones en este nivel.

Farmacodinamia aplicada a la psicofarmacología

El estudio de los mecanismos de acción de los psicofármacos se ha basado fundamen-


talmente en la aplicación de los métodos que fueron desarrollando las neurociencias a
animales tratados con los compuestos. Así, a medida que la ciencia evoluciona y cuenta
con nuevos recursos y conocimientos se investiga si los psicofármacos modifican o no los
nuevos parámetros descriptos. Para poner un ejemplo, cuando el auge de las neurocien-
cias estaba centrado en los neurotransmisores y la regulación de su liberación y recapta-
ción, se aplicaron estos hallazgos a los antidepresivos y se demostró que los mismos modi-
ficaban la recaptación de monoaminas. Pero más adelante, al descubrirse las neurotrofi-
nas, la neurogénesis adulta o los cambios epigenéticos en respuesta a distintos estímulos,
pudo saberse que también estos fenómenos acompañaban el tratamiento con los antide-
presivos. Vemos entonces que el estudio de los mecanismos por los cuales los psicofárma-
cos ejercen su acción está aún en plena evolución. Los apartados que siguen resumen el
estado del conocimiento a la fecha.

Mecanismos de acción de los antidepresivos

A la fecha hay más de 20 antidepresivos en uso clínico. Si bien puede haber diferencias en
su mecanismo inicial de acción, todos comparten mecanismos intracelulares, que se creen son
los que explican sus propiedades terapéuticas.
La hipótesis más difundida y aceptada es que el mecanismo incial de acción de todos los
antidepresivos consiste en modificar la actividad monoaminérgica en los receptores postsináp-
ticos de neuronas ubicadas en zonas del cerebro que participan en al control emocional como
el núcleo accumbens, el hipocampo, la amígdala, y la corteza media prefrontal.
A partir de este mecanismo inicial de acción se desencadenan acciones a más largo pla-
zo, las que en verdad serían responsables del efecto terapéutico. Esto se sustenta en el he-
cho de que todos los antidepresivos disponibles tienen una latencia de 2 a 3 semanas para el
inicio de su acción.
Entre las acciones mediatas, que dependerían a su vez de las iniciales a nivel de las mo-
noaminas, se encuentran la activación de segundos mensajeros en la vía del AMPc, lo que
llevaría al aumento de la actividad de la proteinkinasa A (PKA), la que fosforila la proteína
CREB, la que traslocada al núcleo induce la síntesis del factor neurotrófico derivado del ce-
rebro (Brain Derived Neurotrophic Factor o BDNF). Esta neurotrofina tiene diversas acciones
sobre la plasticidad sináptica: facilita la neurogénesis en áreas del cerebro en las que persis-

151
ten células indiferenciadas con capacidad de transformarse en neuronas maduras, estimula
la sinaptogénesis y la formación de espinas dendríticas (ver Revisión de Duman, 2009). La
Figura 1 ilustra esta cascada de eventos.

Figura 1: Los fármacos antidepresivos actúan sobre receptores a monoaminas, tanto pre como pos-
tsinápticos. El resultado inmediato es una modificación ene l balance de actividad a nivel de receptores,
fenómeno que en el mediano plazo modifica la actividad a nivel de segundos mensajeros y vías de
señalización acopladas.
Referencias: AC = adenilatociclasa; AMPc= Adenosin Monofosfato cíclico; ATP = Adenosin Trifos-
fato; BDNF= factor neurotrófico derivado del cerebro (Brain derived Neurotrophic Factor).CREB = ele-
mento de respuesta a AMPc (cAMP element response binding); MAO = monoaminoxidasa; NT= neuro-
transmisor; pCREB = fosfo CREB ; R = receptor; T = transportador

Las diferencias entre los distintos antidepresivos en uso clínico radica en la acción inicial
sobre receptores monoaminérgicos, ya que los hay que solo inhiben la recaptación de una mo-
noamina, los que también actúan sobre receptores pre o postsinápticos, los que actúan sobre
varios sistemas de neurotransmisión monoaminérgica y los que además de estas acciones,
actúan sobre otros sistemas como el colinérgico o el histaminérgico.
La Tabla 2 resume las acciones de los antidepresivos sobre la neurotransmisión mono-
aminérgica.

152
Tabla 2: Acciones de los antidepresivos sobre la neurotransmisión monoaminérgica
Otras acciones sobre
Antidepresivo Acción monoaminérgica inicial
neurotransmisores
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Inhibición de la recaptación de serotonina ---
Citalopram
Escitalopram
Fluvoxamina
Venlafaxina
Desvenlafaxina Inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenali-
---
Duloxetina na
Milnacipram
Mirtazapina Antagonista de los receptores 5HT2A, 5HT3 y α2 Antagonista H1
Mianserina Antagonista de los receptores α2, α1, 5HT2A y 5HT3 Antagonista H1
Trazodona Antagonista 5HT2A Antagonista H1
Amitriptilina Bloqueo de los recepto-
Imipramina Inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenali- res histaminérgicos H1
Desimipramina na y de los receptores
Nortriptilina muscarínicos
Inhibición de la recaptación de dopamina y noradrenali-
Bupropion ---
na
Tranilcipromina Inhibición de la MAO ---
Reboxetina Inhibidor de la recaptación de noradrenalina ---
Inhibición de la recaptación de serotonina, antagonista
del receptor 5HT3, antagonista del receptor 5HT7, ago-
Vortioxetina ---
nista parcial del receptor 5HT1B y agonista del receptor
5HT1A.

Referencias: 5HT = serotonina, MAO = monoaminoxidasa, α = receptor α adrenérgico, H=


receptor a histamina

Mecanismos de acción de los antipsicóticos

La indicación principal, aunque no la única, de los antipsicóticos es el tratamiento de la es-


quizofrenia. Esta enfermedad se presenta con una variedad de síntomas, de intensidad diversa
de paciente a paciente, que incluyen los así llamados síntomas positivos (delirios y alucinacio-
nes), negativos (apatía, aislamiento social, falta de espontaneidad, aplanamiento emocional),
cognitivos (alteraciones en la cognición social, en la memoria de trabajo y en la capacidad de
razonamiento), afectivos dentro del espectro depresivo/ansioso y de la conducta (agresión u
hostilidad). La capacidad de los antipsicóticos de los que disponemos actualmente para produ-
cir mejoras en estas dimensiones sintomáticas es variable, aunque hay consenso acerca de la
muy escasa eficacia para incidir positivamente en los síntomas negativos y cognitivos. Los
síntomas positivos, los afectivos y la hostilidad pueden responder favorablemente al tratamien-
to con estos fármacos.

153
Los antipsicóticos se clasifican por su potencialidad para producir síntomas extrapira-
midales e hiperprolactinemia en típicos y atípicos, siendo estos últimos los que con me-
nos probabilidad inducen estos efectos adversos. A poco de la identificación de las prime-
ras moléculas con eficacia antipsicótica, y en pleno auge del método de unión ligan-
do/receptor para estudiar la farmacodinamia de distintas drogas (Wikinski, 2008), se pudo
constatar que había una estrecha correlación entre la potencia para bloquear los recepto-
res dopamiinérgicos D2 y la potencialidad de los antipsicóticos para producir síntomas ex-
trapiramidales, lo que por otro lado resulta muy coherente con la hipótesis dopaminérgica
de la etiología de la enfermedad de Parkinson, una de las hipótesis etiológicas más exito-
sas de la neurología contemporánea. Igualmente, parecía que había una correlación positi-
va entre potencia la antipsicótica y la potencia para bloquear los receptores D2, lo que dio
lugar a la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia, la que con cambios sigue aún vigen-
te (Howes & Kapur, 2009). Si bien la evolución de la teoría dopaminérgica de la esquizofre-
nia excede los objetivos de este capítulo destinado fundamentalmente a los mecanismos
de acción de los psicofármacos, solo para alertar a sus lectores debemos señalar que las
nuevas hipótesis matizan esta perspectiva con el análisis de los papeles que tienen la hi-
podopaminergia cortical, la modificación de la neurotransmisión glutamatérgica, mecanis-
mos asociados a la neuroinflamación y a la presencia de citoquinas proinflamatorias. en el
desencadenamiento de esta enfermedad (Poels y col., 2014; Watkins & Andrews, 2015).

Diferencias en el mecanismo de acción de los antipsicóticos típicos


y atípicos

En los años `80 desde la perspectiva farmacodinámica, la única excepción a la teoría


dopaminérgica de la esquizofrenia parecía ser la clozapina, un antipsicótico eficaz aún en
pacientes que no respondieron al tratamiento con antipsicóticos típicos, y que no cumplía la
premisa de “a mayor potencia de bloqueo D2 mayor efecto antipsicótico”. Justamente el
perfil farmacodinámico de la clozapina orientó hacia un nuevo camino en el estudio de los
antipsicóticos, en el que se dio importancia al bloqueo de los receptores 5HT2A o a la rela-
ción bloqueo D2/bloqueo 5HT 2A.
Más tarde, se agregaron nuevas perspectivas que buscan explicar la acción antipsicótica
de los fármacos atípicos. Hoy las tres teorías prevalentes pueden sintetizarse de la siguiente
manera (para más detalles puede consultarse la revisión de Mauri y colaboradores (2014):
- Teoría dopaminérgica “fast-off D21”: Esta teoría propone que los antipsicóticos típi-
cos se unen al receptor D2 con una constante de disociación menor que la de los atípi-
cos. De esta forma, la competencia de la dopamina endógena por su unión al receptor
del tipo 2 sería más eficaz en los atípicos que en los típicos, explicándose así el mejor

1 Nota de la autora: “fast-off” podría ser traducido como “apagado rápido” pero se elige su expresión en inglés por
lo muy frecuentemente empleada en la literatura.

154
perfil de aquellos en las víass dopaminérgica nigroestriatal y tuberoinfundibular, niveles
en los que el bloqueo D2 ocasiona los síntomas extrapiramidales y la hiperprolactinemia
respectivamente.
- Antagonismo 5HT2A/D2: esta teoría se basa en el análisis comparativo de la poten-
cia de bloqueo de los receptores a serotonina 5HT2A, dopaminérgicos D2 entre los
antipsicóticos típicos y los atípicos. Propone que los atípicos tienen mayor potencia
de bloqueo 5HT 2A que dopaminérgico y que el bloqueo dopaminérgico que ejerce
este grupo de fármacos es menor al que ejercen los fármacos tìpicos. A nivel del
sistema nigroestriado, el bloqueo 5HT2A facilitaría la liberación de dopamina que de
esta forma competiría con el antagonismo D2, reduciendo entonces los efectos ad-
versos extrapiramidales.
- Inducción de neuroplasticidad: Esta última teoría, consistente con hallazgos expe-
rimentales en animales de experimentación, señala la superioridad de los antipsicó-
ticos atípicos para inducir fenómenos de neuroplasticidad en áreas críticas del sis-
tema nervioso central. Debemos sin embargo señalar que si bien los efectos sobre
factores tróficos cerebrales como BDNF o NGF han sido estudiados y demostrados
para los antipsicóticos atípicos no es tan claro que los antipsicóticos típicos no los
induzcan, ni tampoco es evidente la relación entre estos efectos a nivel celular y el
efecto terapéutico que ejercen.

La Tabla 3 resume las acciones de los antipsicóticos actualmente en uso clínico sobre dis-
tintos sistemas de neurotransmisión. Para hacer inteligible los perfiles clínicos de los distin-
tos fármacos se agrega en cada caso una enumeración de sus efectos tanto terapéuticos
como adversos. Recomendamos a los lectores que presten atención a dos aspectos de la
acción clínica, independientes del efecto antipsicótico propiamente dicho: el efecto sedativo
y la facilidad para promover el aumento de peso. El primero puede ser de utilidad cuando el
cuadro psicótico se acompaña de insomnio y agitación mientras que el segundo es un efec-
to adverso que deberá vigilarse porque incrementa significativamente el riesgo cardiovas-
cular de las personas con esquizofrenia, las que de por sí tienen una expectativa de vida
menor a la de la población general. Por último, permítasenos señalar que los fármacos en
los que el balance de bloqueo D2/5HT 2A es mayor pueden producir un síndrome, llamado
“neuroléptico” por Delay y Deniker en los albores de la era psicofarmacológica (Delay &
Deniker, 1952), compuesto de enlentecimiento psicomotor, indiferencia afectiva y tranquili-
dad emocional. Este síndrome puede acentuar el aislamiento social y la discapacidad de
las personas con esquizofrenia.

155
Tabla 3: Acciones de los antipsicóticos típicos y atípicos sobre los sistemas de neurotransmisión y su asociación
con efectos terapéuticos y adversos. Elaborada con datos extraídos de Mauri y cols. (2014), Miyamoto y cols.
(2005), Jufe (2006) y Meyer (2011).
Acción sobre sis-
Droga o grupo de
Clasificación temas de neuro- Perfil de efectos clínicos
drogas
transmisión

Bloqueo D2 ++++ Efecto antipsicótico ++++


Bloqueo 5HT2A +/- Efectos extrapiramidales ++++
Bloqueo M +/- Efectos atropínicos +
Haloperidol
Hipotensión ortostática +
Bloqueo α1 ++
Sedación +/-
Bloqueo H1 +/-
Aumento de peso +/-

Bloqueo D2 +++ Efecto antipsicótico +++


Bloqueo 5HT2A +/- Efectos extrapiramidales +++
Bloqueo M +/- Efectos atropínicos +
Trifluoperazina
Hipotensión ortostática +
Bloqueo α1 +
Sedación +/-
ANTIPSICÓTICOS Bloqueo H1 +/-
Aumento de peso +/-
TÍPICOS
Bloqueo D2 ++ Efecto antipsicótico ++
Bloqueo 5HT2A + Efectos extrapiramidales +
Bloqueo M +++ Efectos atropínicos +++
Tioridazina
Hipotensión ortostática ++
Bloqueo α1 ++
Sedación +++
Bloqueo H1 ++
Aumento de peso ++
Bloqueo D2 ++ Efecto antipsicótico +
Bloqueo 5HT2A ++ Efectos extrapiramidales +
Clorpromazina
Bloqueo M ++ Efectos atropínicos ++
Levomepromazina
Bloqueo α1 + Sedación ++++
Bloqueo H1 +++ Aumento de peso ++
Efecto antipsicótico +++
Bloqueo D2 +++
Rsiperidona y Palimpe- Efectos extrapiramidales ++
Bloqueo 5HT2A ++
ridona Sedación +/-
Bloqueo H1 +
Ziprasidona Efectos atropínicos +/-
Bloqueo M +
Aumento de peso +/-
Efecto antipsicótico ++
Bloqueo D2 +
Efectos extrapiramidales +
Bloqueo 5HT2A +++
Quetiapina Sedación +++
Bloqueo H1 ++
Aumento de peso ++
Bloqueo M +
Efectos atropínicos +/-
Efecto antipsicótico ++
Bloqueo D2 ++
Efectos extrapiramidales +
Bloqueo 5HT2A ++
Olanzapina Sedación +++
Bloqueo H1 +++
Aumento de peso +++
Bloqueo M +
Efectos atropínicos +/-
Efecto antipsicótico ++
Bloqueo D2 ++
Efectos extrapiramidales +
ANTIPSICÓTICOS Bloqueo 5HT2A ++
Aripiprazol Sedación +
ATÍPICOS Bloqueo H1 +
Aumento de peso +
Bloqueo M +
Efectos atropínicos +/-
Efecto antipsicótico ++++
Bloqueo D2 +
Efectos extrapiramidales +
Bloqueo 5HT2a +++
Clozapina Sedación +++
Bloqueo H1 +++
Aumento de peso +++
Bloqueo M +++
Efectos atropínicos +++
Efecto antipsicótico ++
Bloqueo D2 +
Efectos extrapiramidales +
Bloqueo 5HT2A +++
Lurasidona Sedación +/-
Bloqueo H1 +/-
Aumento de peso +/-
Bloqueo M +/-
Efectos atropínicos +/-
Efecto antipsicótico ++
Bloqueo D2 +++
Efectos extrapiramidales +
Bloqueo 5HT2A +++
Asenapina Sedación +/-
Bloqueo H1 +
Aumento de peso +/-
Bloqueo M +/-
Efectos atropínicos +/-

156
Mecanismos de acción de los estabilizantes del estado del ánimo

Los estabilizantes del estado del ánimo constituyen un grupo heterogéneo de drogas que
tienen en común, desde un punto de vista clínico, su eficacia para prevenir las descompensa-
ciones del estado de ánimo de las personas con trastorno bipolar, atenuar la sintomatología
cuando estas descompensaciones se presentan y disminuir la duración de las mismas. Las
cuatro drogas de eficacia probada, aunque con distinto perfil de acción son las sales de litio, la
carbamazepina, el ácido valproico y la lamotrigina.
Al proponer mecanismos de acción para este grupo de drogas se tropieza con una dificul-
tad, si se quiere epistemológica, que consiste en que no es lo mismo describir acciones a nivel
del sistema nervioso o sus células que adjudicar a estas acciones el efecto estabilizante o de
corrección de la alteraciones del estado de ánimo. Por ejemplo, si bien hace tiempo que se
conoce el efecto del litio sobre el metabolismo de los fosfoinosítidos, no está para nada claro
que se pueda adjudicar a este efecto su potencia estabilizante.
Una estrategia que puede colaborar a develar esta incógnita sería buscar las acciones que
comparten los fármacos que forman parte del grupo.
En los párrafos que siguen describiremos los mecanismos de acción a los que distintos au-
tores adjudican la acción estabilizante de las cuatro drogas arriba indicadas. Como señalan
varios autores, no hay a la fecha información que permita adjudicar a una o varias de estas
acciones el efecto estabilizante, por lo que la búsqueda aún continúa. No resulta indiferente
para esta difícil tarea la ausencia de modelos experimentales de trastorno bipolar que tengan
aceptable validez de constructo, de apariencia y predictiva, cuestión mencionada en la primera
parte de este capítulo.

- Acción sobre el metabolismo de los fosfoinosítidos: Uno de los mecanismos


propuestos para explicar la acción del litio en particular es su interacción con el sitio
de afinidad del magnesio en la enzima Inositol Monofosfatasa IMPasa), y por inhibi-
ción de la enzima Inositol Polifosfatasa (IPP) las que participan en el ciclo de los fos-
foinosítidos desencadenado por activación de receptores acoplados a proteína Gq.
La consecuencia de esta inhibición es el aumento de los niveles de IP3 y consecuti-
vamente a ello la activación de PKC. Los aumentos en la actividad de PKC tiene
como consecuencia la plasticidad sináptica, y efectos neuroprotectores. Este meca-
nismo de acción no fue postulado para los demás estabilizadores del estado de
ánimo, siendo al parecer, propio únicamente del litio (Harwood & Agam, 2003).

157
Figura 2: El litio compite con el magnesio por el sitio activo de dos enzimas críticas e el metabolismo
de los fosfoinosítidos, la inositol polifosfatasa y la inositol monofosfatasa. El resultado es el aumento
de los niveles de IP3, el que promueve, en términos mediatos, el aumento de la actividad de PKC.
Esta enzima activa cascadas de señalización intranucleares y citoplasmáticas que promueven la
plasticidad, la neuroprotección y la funcionalidad sináptica.
Referencias: Gq = proteína Gq, IP3 = inositol trifosfato; ; IMPasa = inositol monofosfatasa; IP2 =
inositol difosfato; IP = inositol monofosfato ; PIP2 = fosfatidilinositol-4,5-bifosfato; PLC = fosfolipasa
C; R = receptor; T = transportador, IPPasa = inositol polifosfatasa

- Inhibición de la glucógeno sintetasa quinasa 3β β ): El litio y el ácido


β (GSK3β
(
valproico comparten otro mecanismo de acción: la inhibición de la GSK3β (ver
Revisión de Jope & Roh, 2006). La inhibición de esta enzima impacta en al menos
40 blancos celulares, pero para el caso que nos ocupa se juzgan relevantes sus ac-
ciones de promoción de la plasticidad neuronal a través de su interacción con la pro-
teína asociada a microtúbulos MAP, su promoción de la neurogénesis (Morales-
Garcia et al., 2012), y la facilitación de la expresión de genes asociados al trofismo
neuronal principalmente a través de la inhibición de la degradación de β-catenina,
una proteína que estimula la transcripción génica a nivel del núcleo (ver Revisión de
Ferrero, Cereseto, & Sifonios, 2006).

- Modificación del metabolismo del ácido araquidónico: La disminución en el tur-


nover de ácido araquidónico, en la actividad de la enzima fosfolipasa A2 y en la sín-
tesis de la prostaglandina E2 en el cerebro es una cascada de eventos comunes
como consecuencia del tratamiento crónico con todos los fármacos con acción esta-
bilizante: carbamazepina, litio, ácido valproico y lamotrigina. Esta observación dio
lugar a la hipótesis de que este mecanismo media la acción estabilizante, lo que se
ve reforzado por la relación entre estas acciones presentes en todos los estabilizan-
tes del estado de ánimo y ausente en otros psicofármacos como el topiramato que

158
carece asimismo de efecto estabilizante o los antidepresivos que incrementan el
turnover de ácido araquidónico y promueven la inestabilidad anímica en personas
con trastorno bipolar (Rapoport, Basselin, Kim, & Rao, 2016).

Mecanismos de acción de los ansiolíticos e hipnóticos benzodiazepínicos

El mecanismo de acción de este grupo de drogas es conocido desde hace varias décadas.
Consiste en potenciar la acción agonista del GABA en los receptores GABAA. A través de esta
acción aumenta el efecto inhibitorio del GABA en todas las regiones cerebrales en las que este
neurotransmisor regula el nivel de excitación neuronal. La amplísima e inespecífica distribución
de estos receptores formula un dilema con repercusiones para la comprensión de la farmacodi-
namia de las drogas ansiolíticas: ¿el efecto ansiolítico se deriva de un efecto depresor inespe-
cífico o, por el contrario, es mérito de la acción en áreas discretas del sistema nervioso central?
Resultados relativamente recientes nos inclinan por la segunda alternativa. El GABAA es un
-
receptor ionotrópico, permeable al anión Cl . Su conformación es pentamérica y las subunida-
des que lo constituyen son variadas Para la comprensión de los siguientes párrafos importa
señalar que se han descripto 6 subtipos de subunidad α, de los cuales son relevantes para
interpretar las acciones de las benzodiazepinas las α1, α2 y α3.
Cuando mediante procedimientos genéticos se disminuye la presencia de receptores GA-
BAA conformados por subunidades α1 en la amígdala, las benzodiazepinas conservan sus
propiedades ansiolíticas pero no las anticonvulsivantes, sedativas y de disminución de la activi-
dad locomotora (Heldt & Ressler, 2010). A partir de estos avances, se obtienen dos conclusio-
nes que apuntan a distintos niveles de acción. A nivel molecular, la conformación de los recep-
tores GABAA en términos de la subunidad α presente condiciona la acción ansiolítica de las
benzodiacepinas. A nivel del órgano blanco, el cerebro, un área crítica para esta acción es la
amígdala, que forma parte del circuito de respuesta al estrés y la ansiedad.
Estos avances están siendo puestos en valor a través del desarrollo, por el momento en fa-
se experimental, de nuevos compuestos con mayor especificidad de acción, y que por lo tanto
discriminen acciones hipnóticas, sedantes, anticonvulsivantes o ansiolíticas (Chen, De Haas,
De Kam, & Van Gerven, 2012).
Esta estrategia que apunta a obtener mayor información acerca de elementos que permi-
tan discriminar distintas acciones terapéuticas de las benzodiazepinas también se puede
aplicar a la de sus efectos adversos. Por ejemplo la regulación coordinada entre neurotrans-
misión inhibitoria mediada por GABAA y excitatoria mediada por glutamato puede contribuir a
comprender acciones amnesiógenas o relativas a la adquisición de tolerancia con el trata-
miento crónico de benzodiazepinas, así como el estudio de los cambios conformaciones del
receptor GABAA en respuesta al tratamiento prolongado puede aportar para comprender el
desarrollo de tolerancia a distintas acciones de estos fármacos (Bonavita y col., 2003; Ferreri
y col., 2015; Gutiérrez y col 2014).

159
Últimas palabras: de la farmacodinamia a la prescripción

La toma de decisiones en el curso de un tratamiento médico –y el psiquiátrico no es la ex-


cepción, por supuesto- es compleja. Se parece a la confección de un encaje o un traje a medi-
da, y encierra una dosis importante de trabajo artesanal. En el campo de la Psicofarmacología
estas características se potencian, dada la naturaleza de la dolencia que presenta el paciente,
en la que los aspectos subjetivos constituyen un factor por demás sensible y relevante.
De todos modos, hay algunas reglas generales que podemos sintetizar:
1) Al diagnóstico preciso debe seguirle un estudio pormenorizado de los antecedentes
personales y familiares del paciente. La buena respuesta a un determinado fármaco
predice la respuesta en un nuevo episodio.
2) Como los psicofármacos pueden no ser los únicos compuestos que recibe el paciente,
una detallada historia clínica fármaco y psicofarmacológica debe ser recogida para ana-
lizar y prevenir posibles interacciones adversas. Es de suma importancia saber si el pa-
ciente consume además sustancias adictógenas como el alcohol, el tabaco, u otras dro-
gas ilícitas. Su consumo modifica la respuesta al tratamiento en vías de instaurarse.
3) En la elección del fármaco debe tenerse en cuenta la evidencia científica disponible, el
balance adecuado entre efectos terapéuticos y efectos adversos, y desde luego el posi-
ble efecto del fármaco en comorbilidades que pueda presentar el paciente.
En este sentido, entre los distintos antidepresivos disponibles resulta racional elegir los
más sedativos si el paciente sufre un episodio depresivo con insomnio o, al contrario,
los menos sedativos si el episodio depresivo cursa con hipersomnia. De esta forma mu-
chas veces es factible evitar la prescripción de dos drogas (antidepresivo e hipnótico)
para tratar dos dimensiones sintomáticas (depresión y trastorno del sueño) que forman
parte del mismo cuadro. Del mismo modo, si un cuadro psicótico se acompaña de exci-
tación, es racional seleccionar un antipsicótico con un perfil sedativo, como podría ser la
quetiapina, la olanzapina o la tioridazina.
4) La dosis de inicio debe ser baja y la titulación hasta alcanzar la dosis final debe ser len-
ta, aunque el ritmo muchas veces debe ser modificado para acelerar el tiempo hasta al-
canzar la dosis terapéutica, sobre todo cuando el cuadro es severo y corre riesgo la vida
del paciente.
5) El tratamiento de personas de más de 65 años debe iniciarse con dosis más bajas
que las que reciben los adultos jóvenes, ya que su velocidad de metabolización
puede estar disminuida. Sin embargo, la dosis final puede no ser menor a la usual
en personas más jóvenes.
6) Es aconsejable un seguimiento cercano del paciente en las primeras semanas de trata-
miento, para atender y manejar los efectos adversos que pudiera presentarse.
7) Casi todos los psicofármacos (la excepción son las benzodiazepinas) tienen latencia de
varias semanas hasta el inicio de su acción terapéutica. Esto debe serle advertido al
paciente y a sus familiares, dado que el motivo más frecuente de falta de respuesta al

160
tratamiento en Psiquiatría es la interrupción prematura del mismo. Otra causa frecuente
de falla terapéutica es el empleo de dosis insuficientes. El profesional tratante debe fa-
miliarizarse con las dosis aceptadas para cada fármaco y emplearlas para optimizar la
calidad de la respuesta.
8) Los tratamientos psicofarmacológicos suelen ser muy prolongados (1 año y general-
mente más). La interrupción prematura es la causa más frecuente de recurrencia y dis-
capacidad funcional, por lo que familiarizarse con el curso esperable de un tratamiento
en Psiquiatría forma parte de la tarea del médico y debe ser comunicada al paciente.
9) La asociación de farmacoterapia y psicoterapia augura una mejor calidad de vida a lar-
go plazo, por lo que siempre que el paciente acuerde, es de buena práctica recomen-
darle un tratamiento psicoterapéutico o conducir el mismo en la consulta psiquiátrica,
siempre que el médico esté familiarizado con este tipo de prácticas.

Bibliografía

Belforte, J. E., Zsiros, V., Sklar, E. R., Jiang, Z., Yu, G., Li, Y., Nakazawa, K. (2010). Postnatal
NMDA receptor ablation in corticolimbic interneurons confers schizophrenia-like phenotypes.
Nature Neuroscience, 13(1), 76–83. doi:10.1038/nn.2447
Beraki, S., Diaz-Heijtz, R., Tai, F., & Ogren, S. O. (2009). Effects of repeated treatment of
phencyclidine on cognition and gene expression in C57BL/6 mice. The International Journal
of Neuropsychopharmacology / Official Scientific Journal of the Collegium Internationale
Neuropsychopharmacologicum (CINP), 12(2), 243–55. doi:10.1017/S1461145708009152
Bonavita, C., Ferrero, A., Cereseto, M., Verlárdez, M., Rubio, M., & Wikinski, S. (2003).
Adaptive changes in the rat hippocampal glutamatergic neurotransmission are observed
during long-term treatment with lorazepam.. Psychopharmacology (Berl), 166(2), 163.167.
Retrieved from http://link.springer.com/article/10.1007/s00213-002-1373-y
Campos, A. C., Fogaca, M. V., Aguiar, D. C., & Guimaraes, F. S. (2013). Animal models of
anxiety disorders and stress. Revista Brasileira de Psiquiatria, 35, S101–S111.
doi:10.1590/1516-4446-2013-1139
Cantrup, R., Sathanantham, K., Rushlow, W. J., & Rajakumar, N. (2012). Chronic
hyperdopaminergic activity of schizophrenia is associated with increased ∆FosB levels and
cdk-5 signaling in the nucleus accumbens. Neuroscience, 222, 124–35.
doi:10.1016/j.neuroscience.2012.07.027
Chen, X., De Haas, S., De Kam, M., & Van Gerven, J. (2012). An overview of the CNS-
pharmacodynamic profiles of nonselective and selective GABA agonists. Advances in
Pharmacological Sciences. doi:10.1155/2012/134523
Delay, J., & Deniker, P. (1952). Le traitments de psychoses par une méthode neurolytique
dérivée de l’hibernothérapie; le 4560 RP utilisée seul en cure prolongée et continue. CR

161
Congr Méd Alién Neurol (France), 50:497–50. In CR Congr Méd Alién Neurol (pp. 497–450).
France.
Duman, R. S. (2009). Neuronal dmage and protection in the pathophysiology and treatment of
psychiatric illness: stress and depression. Dialogues Clin Neurosci, 11, 239–255.
Ferreri, M. C., Gutiérrez, M. L., & Gravielle, M. C. (2015). Tolerance to the sedative and
anxiolytic effects of diazepam is associated with different alterations of GABAA receptors in
rat cerebral cortex. Neuroscience, 310, 152–62. doi:10.1016/j.neuroscience.2015.09.038
Ferrero, A., Cereseto, M., & Sifonios, L. (2006). La relación entre la señalización mediada por
Wnt y las enfermedades psiquiátricas. Vertex (Buenos Aires, Argentina), 17(67), 165–71.
Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16847474
Gilmour, G., Arguello, A., Bari, A., Brown, V. J., Carter, C., Floresco, S. B., … Robbins, T. W.
(2012). Measuring the construct of executive control in schizophrenia: Defining and
validating translational animal paradigms for discovery research. Neuroscience and
Biobehavioral Reviews. doi:10.1016/j.neubiorev.2012.04.006
Gutiérrez, M. L., Ferreri, M. C., & Gravielle, M. C. (2014). GABA-induced uncoupling of
GABA/benzodiazepine site interactions is mediated by increased GABAA receptor
internalization and associated with a change in subunit composition. Neuroscience, 257,
119–29. doi:10.1016/j.neuroscience.2013.10.077
Hagan, J. J., & Jones, D. N. C. (2005). Predicting drug efficacy for cognitive deficits in
schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 31(4), 830–53. doi:10.1093/schbul/sbi058
Harwood, A. J., & Agam, G. (2003). Search for a common mechanism of mood stabilizers.
Biochem Pharmacol, 66, 179–189. doi:10.1016/S0006-2952(03)00187-4
Heldt, S. A., & Ressler, K. J. (2010). Amygdala-Specific Reduction of 1-GABAA Receptors
Disrupts the Anticonvulsant, Locomotor, and Sedative, But Not Anxiolytic, Effects of
Benzodiazepines in Mice. Journal of Neuroscience, 30(21), 7139–7151.
doi:10.1523/JNEUROSCI.0693-10.2010
Howes, O. D., & Kapur, S. (2009). The dopamine hypothesis of schizophrenia: version III--the
final common pathway. Schizophrenia Bulletin, 35(3), 549–62. doi:10.1093/schbul/sbp006
Jope, R., & Roh, M.-S. (2006). Glycogen Synthase Kinase-3 (GSK3) in Psychiatric Diseases
and Therapeutic Interventions. Curr Drug Targets, 7(11), 1421–1434.
doi:10.1038/nature13314.A
Jufe, G. (2006). Psicofarmacología práctica (2da ed.). Buenos Aires: Polemos.
Kos, T., Nikiforuk, A., Rafa, D., & Popik, P. (2011). The effects of NMDA receptor antagonists
on attentional set-shifting task performance in mice. Psychopharmacology, 214(4), 911–21.
doi:10.1007/s00213-010-2102-6
Mauri, M. C., Paletta, S., Maffini, M., Colasanti, A., Dragogna, F., Pace, C. Di, … Policlinico, O.
M. (2014). Clinical Pharmacology of Atypical antipsychotics: an update. EXCLI, 13, 1163–
1191.

162
Meyer, J. (2011). Tratamiento de la psicosis y la manía. In L. Brunton, B. Chabner, & B.
a
Knollman (Eds.), Goodman & Gillman. Las bases farmacológicas de la terapéutica (12 ed.,
pp. 417–456). México: McGraw- Hill Medical.
Miyamoto, S., Duncan, G. E., Marx, C. E., & Lieberman, J. a. (2005). Treatments for
schizophrenia: a critical review of pharmacology and mechanisms of action of antipsychotic
drugs. Molecular Psychiatry, 10(1), 79–104. doi:10.1038/sj.mp.4001556
Morales-Garcia, J. A., Luna-Medina, R., Alonso-Gil, S., Sanz-Sancristobal, M., Palomo, V., Gil,
C., … Perez-Castillo, A. (2012). Glycogen synthase kinase 3 inhibition promotes adult
hippocampal neurogenesis in vitro and in vivo. ACS Chemical Neuroscience, 3(11), 963–71.
doi:10.1021/cn300110c
Nakazawaa, K., Zsirosa, V., Jianga, Z., Nakaoa, K., Kolataa, S., Zhanga, S., & Belforte, J.
(2013). GABAergic interneuron origin of schizophrenia pathophysiology.
Neuropharmacology, 18(9), 1199–1216. doi:10.1016/j.micinf.2011.07.011.Innate
Poels, E. M. P., Kegeles, L. S., Kantrowitz, J. T., Slifstein, M., Javitt, D. C., Lieberman, J. A., …
Girgis, R. R. (2014). Imaging glutamate in schizophrenia: review of findings and implications
for drug discovery. Molecular Psychiatry, 19(1), 20–9. doi:10.1038/mp.2013.136
Rapoport, S., Basselin, M., Kim, H.-W., & Rao, J. (2016). Bipolar disorder and mechanisms of
action of mood stabilizers. Brain Res Rev, 61(2), 185–209.
doi:10.1016/j.brainresrev.2009.06.003
Watkins, C. C., & Andrews, S. R. (2015). Clinical studies of neuroinflammatory mechanisms in
schizophrenia. Schizophrenia Research. doi:10.1016/j.schres.2015.07.018
Wikinski, S. (2008). Psicofármacos y teorías etiopatogénicas en Psiquiartría. Del contexto de
descubrimiento al obstáculo epistemológico. Vertex, 19(80), 196–200. Retrieved from
http://www.polemos.com.ar/vertex80.php
Wikinski, S. (2011). Fisiopatogenia en Psiquiatría: ¿descubrimiento, construcción o
descubrimiento + construcción? El “caso” de la depresión. Vertex, 22(100), 444–453.
Retrieved from http://www.polemos.com.ar/vertex100.php

163
CAPÍTULO 8
Evaluación de la seguridad de productos
farmacéuticos y biofarmacéuticos
Pablo Quiroga

Introducción

Este capítulo está orientado a desarrollar los principios básicos de la toxicología, las etapas
del proceso tóxico y de manera sintética, como aplicar los mismos a la interpretación de los
datos obtenidos durante los estudios no clínicos de seguridad, permitiendo de esta manera
realizar la evaluación del perfil toxicológico / evaluación de seguridad de los nuevos agentes
terapéuticos, ya sean estos pequeñas o grandes moléculas (biofarmacéuticos), y a partir de
ellos permitir la realización de los estudios de primera administración en humanos minimizando
el riesgo del mismo.

Conceptos y definición de toxicología y toxicidad.


Etapas del proceso tóxico

Para desarrollar, comprender e interpretar los estudios no clínicos de seguridad aplicados


durante el desarrollo de nuevos productos farmacéuticos de uso humano, debemos revisar los
conceptos de la toxicología. La toxicología es la ciencia que estudia los venenos y etimológi-
camente procede del griego antiguo toxicon, si bien podemos encontrar diferentes definiciones
de toxicología, en este capítulo definiremos la misma como: la ciencia que estudia las sustan-
cias químicas y los agentes físicos en cuanto son capaces de producir alteraciones patológicas
a los seres vivos, a la par que estudia los mecanismos de producción de tales alteraciones y
los medios para contrarrestarlas, así como los procedimientos para detectar, identificar y de-
terminar tales agentes y valorar su grado de toxicidad.
Uno de los conceptos fundamentales de la toxicología se basa en que la dosis hace el ve-
neno, no hay una diferencia esencial entre el tóxico y el medicamento, solo la diferencia de
dosis establece uno u otro resultado final. Teniendo en cuenta este concepto, podríamos en-
tender erróneamente al fenómeno tóxico como un evento dependiente de la dosis de una forma

164
totalmente determinista o exclusiva, sin embargo, el desarrollo de la toxicología, ha permitido
poner de manifiesto en qué medida son importantes, las variaciones de sensibilidad a los tóxi-
cos dependientes de la idiosincrasia personal dentro de la población humana, de esta manera
podemos observar que en toda población habrá un segmento de individuos más sensibles y
otro más resistente ante un mismo grado de exposición
La toxicidad es definida generalmente como la capacidad intrínseca de un determinado
agente/sustancia de generar un “daño” en un organismo vivo, teniendo en cuenta está defini-
ción debemos preguntarnos que entendemos o interpretamos por la palabra “daño”, en el con-
texto de este capítulo podríamos definirla como los efectos adversos sobre la salud, asociados
con un cambio, reducción, o perdida de las funciones vitales. Claramente los agentes terapéu-
ticos pueden inducir o estar relacionados con un espectro amplio de efectos indeseables sobre
la salud. En este punto debemos resaltar que cuando se evalúa la seguridad de los nuevos
agentes terapéuticos, la misma está enfocada en estudiar y determinar los efectos adversos
directos e indirectos asociados con los niveles de dosis o exposición (Área Bajo la Curva o
Concentración plasmática) dentro del rango terapéutico.
De lo expuesto anteriormente, podemos observar, porque la toxicología es un componente
esencial en el proceso de desarrollo de un nuevo agente terapéutico, ya que a partir de la mis-
ma podremos establecer un balance entre la seguridad y eficacia de un medicamento.
En párrafos anteriores hemos descripto que solo la dosis hace al veneno, no hay una dife-
rencia esencial entre el tóxico y el medicamento, solo la diferencia de dosis establece uno u
otro resultado final, en virtud de este concepto nos referiremos a continuación a la relación
dosis- respuesta que ya han visto en capítulos anteriores.

Relación Dosis-efecto y Dosis-respuesta

La exposición tóxica y el espectro de efectos producidos, siguen una relación correlativa


denominada relación dosis – respuesta, la cual constituye el concepto fundamental de la toxico-
logía. Como en farmacología, en toxicología, existe una relación cuantitativa entre la “dosis”
(magnitud de la exposición) y la “respuesta tóxica” (magnitud del efecto adverso inducido),
desde un punto de vista práctico, puede responder a una correlación entre la dosis / nivel de
exposición y la magnitud de un efecto que tenga una intensidad gradual en un individuo (rela-
ción dosis- efecto, ej. extensión de la toxicidad a nivel hepático, expresada en función de la
actividad de las transaminasas en la sangre o el nivel de bilirrubina), o bien a la relación que
puede establecerse entre la distribución de las respuestas a diferentes niveles de dosis / nive-
les de exposición dentro de una población de individuos (relación dosis – respuesta), en este
caso la respuesta es cuantal o de “todo o nada”. Sea cual fuere la respuesta o punto final es-
pecífico seleccionado para la medición, la relación entre el grado de respuesta del sistema
biológico y la dosis de la sustancia tóxica administrada adopta una forma constante. La forma
de la curva dosis – respuesta, define importantes características del agente tóxico y su modo o

165
mecanismo de acción, la pendiente de la curva a dosis altas puede ser muy diferente de la
forma de esa misma curva a dosis baja (ej: toxicidad del paracetamol) y por otra parte, la forma
de la curva revela la magnitud de las variaciones de sensibilidad entre individuos de una pobla-
ción ante un mismo nivel de dosis / exposición a un tóxico.

Etapas del Proceso Tóxico

En las ciencias biológicas, el entendimiento de los procesos biológicos complejos, ha sido el


resultado de la separación o disección del sistema en sus diferentes partes componentes. Ac-
tualmente es aceptado que la mayoría de los controles de los procesos complejos, están me-
diados por la afinidad y / o reacción covalente de sustancias específicas con regiones particula-
res en las macromoléculas (receptores). Teóricamente, la intensidad de un efecto tóxico, de-
pende de la concentración y la persistencia del producto tóxico final en su lugar de acción.
La iniciación de una intoxicación, se inicia por la interacción entre estructuras macromolecu-
lares particulares o específicas, las cuales en algunos casos, pero no siempre pueden ser los
receptores farmacológicos. Es importante destacar que los efectos tóxicos se producen cuando
las alteraciones desencadenadas por las sustancias superan la capacidad de reparación, o
cuando esta reparación es anómala. En el desarrollo de la toxicidad podemos describir 5 eta-
pas (Figura 1), las cuales se describen a continuación:

Figura 1: etapas del proceso tóxico (Esquema de Aldridge)

166
Etapa 1-Exposición y absorción del tóxico
La absorción, es la transferencia de una sustancia química desde el lugar de exposición
(una superficie corporal externa o interna) hacia la circulación general, la absorción depende
de las características fisicoquímicas de la sustancia. Las vías de exposición pueden ser a tra-
vés de la piel, el tubo digestivo, vías respiratorias, lugar de inyección, placenta, etc.).

Etapa 2 -Distribución y metabolismo


Esta etapa incluye el movimiento físico del agente y la modificación química del mismo
(metabolismo), las sustancias pueden sufrir procesos de bioactivación o activación metabólica
o bioinactivación o detoxificación. Durante el proceso de bioactivación, se le confiere a la sus-
tancia propiedades fisicoquímicas, las cuales las transforman en compuestos que pueden
desarrollar toxicidad, en cambio durante la bioinactivación, el agente o tóxico es convertido a
un compuesto menos tóxico o no tóxico, en algunos casos, los procesos de bioactivación y
bioinactivación compiten entre si. Durante esta fase del proceso tóxico, las sustancias tóxicas
pasan de la sangre al espacio extracelular y alcanzan su lugar de acción.

Etapa 3- Reacciones de iniciación con el o los blancos


Un blanco es una célula, una organela sub-celular o un componente de la célula, el cual,
cuando es modificado por una sustancia química, a menudo conduce a un cambio o cambios
biológicos, los cuales causan una disfunción y toxicidad. Prácticamente todos los compuestos
endógenos son objetivos potenciales de las sustancias tóxicas, los blancos moleculares más
frecuentes y de mayor trascendencia toxicológica son los ácidos nucleicos (en especial el
ADN), las proteínas y las membranas. La reacción del tóxico con el o los blancos biológicos
respectivos, inicia el proceso que conduce a la toxicidad, esta parte del proceso tóxico, consti-
tuye el centro del mismo y define los eventos primarios, los cuales son seguidos posteriormente
por cambios biológicos tempranos en la etapa 4 y los signos o síntomas de toxicidad. Es impor-
tante destacar en este punto que no todas las reacciones del tóxico con sus blancos van a
conducir a los efectos tóxicos, esto es debido a que el tóxico puede reaccionar con una molé-
cula, pero los cambios biológicos que induce en la misma no provocan consecuencias adver-
sas o la reacción entre el toxico y el blanco, no provoca cambios biológicos en el mismo (en
este caso se considera que esta estructura, es un blanco en el sentido de que reacciona con el
tóxico), por lo cual, estas reacciones constituyen un proceso de bioinactivación del tóxico, ya
que de esta manera, permiten que otros blancos moleculares que si tienen importancia toxico-
lógica no sean alcanzados. Los atributos que debe poseer una molécula blanco para el desa-
rrollo de un efecto tóxico son: apropiada reactividad y configuración estérica que permita que el
tóxico último pueda reaccionar con la misma de forma covalente o no covalente, debe ser ac-
cesible al tóxico y debe cumplir una función crítica.

167
Etapa 4- Cambios tempranos subclínicos
Como se indicó en la etapa anterior, la interacción del tóxico con el blanco puede provocar
un deterioro en una función celular o disfunción celular, la disfunción celular primaria que se
origine, dependerá de las funciones de la molécula blanco afectada, si la molécula está impli-
cada en el proceso de regulación celular, primero ocurrirá una mala regulación de la expresión
genética, y una mala regulación de la función celular momentánea, pero si la molécula afecta-
da, está involucrada con la conservación celular, la reacción resultante puede poner en peligro
la supervivencia celular; frente a estas alteraciones, el organismo intentará reparar las mismas,
la reparación molecular y celular forma parte de los mecanismos fisiológicos de defensa frente
a lesiones espontáneas y lesiones inducidas por agentes exógenos. Cuando se desarrolla la
toxicidad, la misma es el resultado o consecuencia de una reparación anómala o inapropiada,
ya sea porque el daño que se ha producido es tan severo y el sistema de reparación del mismo
está dañado o es insuficiente. Resumiendo si la alteración de la función o disfunción es severa
y no es reparada, originará numerosas consecuencias biológicas las cuales se manifestarán
en síntomas de toxicidad, ingresando así en la etapa 5 o final del proceso tóxico Estas conse-
cuencias pueden ser inmediatas, de corta duración, tomar un tiempo determinado para desa-
rrollarse, puede durar un corto tiempo, un largo tiempo o ser permanente. Si la disfunción re-
sultante no es severa o es reparada adecuadamente, la interacción del tóxico con el blanco no
tendrá consecuencias adversas para la salud.

Etapa 5- Toxicidad
Esta fase es caracterizada por los signos o síntomas clínicos o síndromes.

Estudios no clínicos de seguridad para pequeñas


moléculas terapéuticas

El principio fundamental de los estudios no clínicos (preclínicos) de seguridad, es caracterizar


el rango completo de posibles acciones de un agente terapéutico en desarrollo, es decir, determi-
nar la dosis o niveles de exposición en la que los efectos (presumiblemente predictivos de even-
tos adversos en humanos) ocurren por primera vez y la a dosis o exposición, en la que no se
producen tales efectos (ej: Nivel Sin Efecto Adverso Observado- NOAEL). Los objetivos de estos
estudios de acuerdo a los lineamientos de “Non-Clinical Safety Studies For The Conduct Of Hu-
man Clinical Trials For Pharmaceuticals (ICH) M3 (R2 2009), se detallan a continuación:
Permitir el inicio de ensayos clínicos y soportar subsecuentes investigaciones
clínicas.
Recomendar la dosis inicial segura, esquema de escalado de dosis, régimen de
dosificación, ruta de administración, para los ensayos clínicos.
Caracterizar los efectos tóxicos con respecto a los potenciales órganos blan-
cos de toxicidad, dependencia con la dosis / exposición.

168
Identificar los parámetros a ser monitoreados durante el ensayo clínico (bio-
marcadores de seguridad y actividad / eficacia).
Discernir entre los mecanismos de actividad / toxicidad, reversibilidad de los
efectos y efectos retardados.
Identificar las poblaciones humanas de riesgo (criterios de exclusión /inclusión).
Los objetivos descriptos anteriormente, nos permitirán obtener el perfil toxicológico del
agente terapéutico bajo estudio, la utilidad de este perfil, se basa en el principio de que, los
estudios no clínicos de duración y dosis suficientes avalan el uso seguro de un fármaco en
desarrollo en los ensayos clínicos y eventualmente, en el mercado.
Los estudios de toxicología generalmente se diseñan con el objetivo de maximizar el poten-
cial de identificación de efectos adversos ya sean ''sobre el blanco“ (asociados a la farmacolo-
gía prevista) o ''fuera del blanco" (distintos del objetivo biológico previsto).
El estudio de Seguridad No-Clínico incluye:
Estudio de Toxicidad a una sola dosis (Toxicidad aguda)
Estudio de Toxicidad a dosis repetidas
Estudios de Toxicidad sobre la reproducción y el desarrollo
Estudios de genotoxicidad
Estudios de Tolerancia Local
Evaluación del potencial Carcinogénico (drogas para patologías especiales o
administración por largo período de tiempo)
Seguridad farmacológica (evaluación sobre los sistemas: Cardiovascular, SNC
y Respiratorio)
Inmunotoxicidad, Fototoxicidad, toxicidad en animales jóvenes *si el mismo es
requerido”)

Métodos Alternativos

Previamente a la descripción de los diferentes estudios enumerados anteriormente, nos re-


feriremos al principio de las 3 R´s (principio descripto en la guía ICH M3 (R2)) y los métodos
alternativos. El término “alternativo” está generalmente asociado al Principio de las 3R´s (Euro-
pean Centre for the Validation of Alternative Methods), este principio, está orientado a: Reducir
el número de animales necesarios en el estudio, permitiendo igualmente obtener resultados
confiables, Refinar los procedimientos / protocolos de toxicología, para que los mismos sean
menos dolorosos o estresantes para los animales de laboratorio y Reemplazar los animales de
laboratorio con estudios in-vitro, ex-vivo o in-silico models.
Las “3 Rs”, proveen una estrategia racional para minimizar la utilización y el estrés o sufri-
miento de los animales de laboratorio, sin comprometer la calidad de Los datos obtenidos en el
estudio. Los métodos alternativos que se desarrollan para reducir o reemplazar los estudios en
animales están basados en sistemas in vitro o modelos computacionales. En la práctica, estos

169
métodos se utilizan actualmente para soportar la planificación e interpretación de los estudios
de toxicidad en animales de laboratorio y no se utilizan, como sustitutos de los estudios de
toxicidad con animales laboratorio.

Toxicidad a una sola dosis- Toxicidad aguda (Single Dose Toxicity)

La toxicidad aguda, se refiere a los efectos adversos que ocurren posteriores a la adminis-
tración de una sola dosis o múltiples dosis de la sustancia en estudio en un período de 24 hs.,
cuando la vía de administración es la vía oral, la guía ICH M3, recomienda actualmente que la
toxicidad aguda o de una sola dosis, debe llevarse a cabo, antes de los estudios clínicos de
primera administración en humanos y ser evaluada utilizando: la vía de administración propues-
ta clínicamente y si es factible la vía intravenosa, realizarse en dos especies mamíferas: roedo-
res y no roedores, de ambos sexos,
La utilidad de estos estudios específicos con el objetivo de soportar estudios clínicos, ha sido
cuestionada en los últimos tiempos, Robinson and Cols, han demostrado que los datos obtenidos
durante estos estudios, nunca han sido utilizados para soportar la planificación y la conducción de
los estudios clínicos tempranos. Los autores encontraron que los datos de los estudios de toxicidad
aguda, nunca fueron utilizados en la selección de las dosis para los estudios clínicos de primera
administración, ni tampoco para la determinación de los parámetros a monitorear o identificación de
los órganos blancos de toxicidad. Por otra parte, la utilización de una segunda especie o una se-
gunda ruta o vía de administración en estos estudios, no aporta información adicional. En virtud de
esta revisión y la experiencia obtenida durante la evaluación de los datos utilizados para soportar la
autorización de un producto farmacéutico, la Agencia Europea de Medicamentos en su Concept
Paper On Single Dose / Acute Toxicity (2008), ha concluido que los datos obtenidos en los estudios
específicos de toxicidad aguda, tienen un valor muy limitado para la evaluación de la seguridad de
los productos medicinales de uso humano. Por otra parte dicho documento, describe que los puntos
finales evaluados durante estos estudios, pueden ser evaluados generalmente durante los estudios
de toxicidad a dosis repetidas, si estos son adecuadamente diseñados, estos estudios incluyen
entre otros niveles de dosis, la administración de la dosis máxima tolerada (detallada en el punto
siguiente). En aquellos casos, en los cuales existe el riesgo de sobredosificación, los estudios de
toxicidad aguda en una sola especie y utilizando una sola vía de administración relevante pueden
ser de utilidad, siempre y cuando no pueda ser obtenida dicha información a partir de los datos
obtenidos durante los estudios toxicidad a dosis repetidas o de seguridad farmacológica. Actual-
mente las guías de OECD (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico), descrip-
tas para el estudio de la Toxicidad aguda oral son: OECD 420- Procedimiento de Dosis Fija; OECD
423- Método de la Clase Tóxica Aguda y OECD 425- Procedimiento del Up and Down. Estos li-
neamientos constituyen una alternativa a la guía de toxicidad aguda convencional (OECD 401 –
DL50), la cual fue eliminada en virtud de los principios de las 3 R´s antes mencionados.

170
Existen métodos alternativos desarrollados con el objetivo de reemplazar la utilización de
animales de laboratorio para la determinación de la dosis de inicio en los estudios de toxicidad
oral aguda, pero igualmente, los estudios in vivo son requeridos con el objetivo de obtener una
evaluación completa de la toxicidad, entre ellos podemos destacar el In vitro cytotoxicity test
methods for estimating starting doses for acute oral systemic toxicity tests (OECD GD 129).

Toxicidad a dosis repetidas

La toxicidad a dosis repetidas, permite caracterizar la toxicidad acumulativa de un agente te-


rapéutico bajo estudio. Cuando nos referimos a toxicidad acumulativa, nos referimos a la mis-
ma desde dos aspectos, uno cualitativo (objetivo: evaluar cuales son los órganos blancos de
toxicidad) y uno cuantitativo (objetivo: definir a que niveles de dosis, o más importante, a que
niveles de exposición plasmáticos o tisular, los efectos adversos son observados o no son ob-
servados - NOAEL). La duración de estos estudios, está relacionada o depende de la duración
del estudio clínico, la indicación terapéutica y el objetivo del ensayo clínico propuesto.
Los estudios de toxicidad a dosis repetidas, se deben realizar en dos especies mamíferas,
una roedora y una no roedora, de ambos sexos, un grupo control, un grupo control positivo
(cuando es apropiado) y al menos tres niveles de dosis, un nivel de dosis baja, el cual deberá
ser capaz de producir un efecto farmacodinámico; un nivel de dosis alta (más adelante describi-
remos como seleccionamos la misma), el cual deberá permitir identificar el / los potenciales
órganos blancos de toxicidad u otros signos de toxicidad no específicos, y un nivel de dosis
medio, el cual corresponde generalmente a la media geométrica entre los niveles de dosis baja
y dosis alta. Es de fundamental importancia que durante el desarrollo de estos estudios, se
obtengan datos farmacocinéticos (concentración plasmática y/o tisular; área bajo la curva), ya
que es universalmente reconocido que tanto la eficacia como la seguridad de un fármaco, co-
rrelaciona mejor con la exposición sistémica que directamente con los niveles de dosis utiliza-
dos. Cuando los datos de exposición se obtienen durante los estudios de toxicidad, el estudio
recibe el nombre de toxicocinética.
Al inicio del desarrollo de este punto, nos referimos al término NOAEL, la determinación del
mismo es uno de los objetivos de este tipo de estudio y es de vital importancia para la estima-
ción de la máxima dosis de inicio recomendada en los estudios de primera administración en
voluntarios adultos sanos. NOAEL lo podemos definir como: el mayor nivel de dosis o exposi-
ción que no produce un significativo incremento de efectos adversos biológicamente significa-
tivos en comparación al grupo control.
En este punto debemos preguntarnos, como se selecciona el nivel de dosis alto para los
estudios de toxicidad general para responder esta pregunta, nos basaremos en la guía ICH
(M3) (R2) en la cual se describen diferentes criterios para seleccionar la misma. Estos criterios
tienen el objetivo de prevenir la utilización de niveles de dosis en animales, los cuales no adi-
cionan valor para la predicción de la seguridad clínica durante el desarrollo de un nuevo agente

171
terapéutico. Es importante destacar que en ausencia de toxicidad a dosis altas, si se alcanza
un múltiplo adecuado de la exposición entre la dosis máxima evaluada en los estudios de toxi-
cidad a dosis repetida y el nivel de exposición que se espera en los ensayos clínicos (por
ejemplo, estudios de primera administración - FIH), los estudios en humanos pueden proceder
de forma segura. Lo fundamental poder estimar una dosis de inicio segura para estudios en
humanos, los mismos deben ser adecuados para caracterizar los efectos adversos potenciales
que pueden ocurrir bajo las condiciones del ensayo clínico que soportan.

Criterios para la selección del nivel de dosis alto en los estudios de toxicidad
• Basado en la Dosis Máxima Tolerada: nivel de dosis capaz de originar un mínimo efecto
tóxico o sobre el organismo (pérdida de peso no mayor al 10 %), o sobre el órgano blanco
o alteraciones significativas en los parámetros clínicos patológicos
• Basado en la Dosis Límite: la dosis de 1000 mg / kg día para roedores y no roedores, es
apropiada en todos los casos excepto si: 1000 mg / Kg día es < (menor) a 10 veces el Mar-
gen de exposición medio en referencia a la exposición clínica esperada y la Dosis Clínica
es > (mayor) a 1 g / día, en este caso la dosis para los estudios de toxicidad es limitada
por: 10 veces el margen de exposición respecto de la exposición clínica esperada, 2000
mg / Kg día, la Máxima Dosis Práctica o Posible (MFD), y de las dosis propuestas ante-
riormente, se deberá selecciona la menor. En aquellas raras situaciones donde: 2000 mg /
Kg día es menor que la exposición clínica esperada, una dosis mayor y hasta el valor de
la MFD puede ser considerada como la dosis mayor a utilizar.
• Dosis alta basada en la saturación de la exposición: Cuando los datos toxicocinéticos de-
muestran una exposición límite en la absorción tanto de la droga y / o sus metabolítos, la me-
nor dosis que conduce a la máxima exposición, debe ser utilizada como dosis límite, en au-
sencia de otras dosis límites. Se puede demostrar la saturación de la exposición cuando un
Incremento de dos veces la dosis genera un incremento < (menor) al 20 % en el Área Bajo la
Curva, este criterio aplicado para demostrar la saturación, no es un criterio regulatorio.
• Dosis Máxima Práctica o Posible: en este caso, la dosis está limitada por la máxima con-
centración de la droga a ser formulada y el volumen de dosis que puede ser administrado
durante la duración del estudio. La formulación óptima, será aquella que permita obtener el
mayor nivel de exposición a la dosis requerida, para definir la misma debemos tener en
cuenta las Buenas prácticas de administración en la cual, el máximo volumen de dosis a
ser administrado en ratas es de hasta 10 mlL/ kg por administración, la solubilidad del prin-
cipio activo, la máxima concentración factible de ser formulada y la tolerancia local. Otros
criterios son los niveles de dosis que representan 50 veces el margen de exposición clínica
esperada y el criterio de valor farmacodinámico.

172
Evaluación del potencial genotóxico de los productos farmacéuticos
de uso humano

Para la evaluación del riesgo genotóxico aplicaremos los conceptos de la toxicología gené-
tica o genética toxicológica, la función de la misma es identificar y analizar la acción de aque-
llos agentes que interaccionan con los ácidos nucleicos para alterar el material hereditario de
los organismos vivos. El objetivo principal de los estudios de genotoxicidad realizado sobre los
diferentes agentes terapéuticos en desarrollo, es el análisis de su posible acción como mutá-
genos, mediante pruebas biológicas (las mismas se determinan o seleccionan en función del
tipo de daño genético que se quiere detectar, la capacidad metabólica del sistema de prueba
en relación con la estructura química del compuesto a analizar, el uso propuesto del agente
químico y el valor predictivo del ensayo en términos de mutagenicidad y carcinogenicidad) que
permitan poner en evidencia ese modo de actuar no deseado. Por medio de estos ensayos, se
puede corroborar si una alteración particular en el ADN se traduce en una mutación. Los estu-
dios de las modificaciones producidas directamente en esa molécula (ADN), nos permitirán
estimar a corto plazo, que puede ocurrir cuando un compuesto dado tiene acceso a la misma,
ya sea mediante estudios in vivo o in vitro, elucidando así los mecanismos más probables im-
plicados en el proceso mutagénico. Es importante destacar, que ningún ensayo por si solo es
capaz de suministrar los datos necesarios para establecer el probable riesgo mutagénico y
posible riesgo carcinogénico de un agente terapéutico en desarrollo, por esta razón es impor-
tante analizar diferentes niveles de evaluación, en los cuales, cada uno de ellos permite evaluar
diferentes niveles de daño al material genético:
Nivel Primario: Bacteriano o molecular- detecta mutaciones puntuales – Ensayos en proca-
riotas. Test de Ames.
Nivel Secundario: nivel celular, utiliza cultivos de células y permite caracterizar el daño ge-
nético en líneas celulares establecidas. Ej CHO, linfoma de ratón 5178Y
Nivel Terciario: nivel orgánico, se aplica en plantas y animales, se analizan los cambios en
un individuo como un todo.
Nivel Cuaternario: epidemiológico
La Guidance On Genotoxicity Testing and Data Interpretation For Pharmaceutical Intended
For Human Use ICH – S2 (R1)- Noviembre 2011, optimiza la batería de las pruebas estándar
de toxicología genética que son necesarias regulatoriamente para predecir el riesgo potencial
en humanos y provee una guía o lineamientos para la interpretación de los resultados obteni-
dos, con el objetivo final de mejorar la caracterización del riesgo para efectos carcinogénicos
que tengan su base u origen en cambios en el material genético, los diferentes ensayos que se
deben realizar para evaluar el potencial genotóxico, se basan en ensayos que cubren los tres
primeros niveles de evaluación descriptos anteriormente, esta guía propone dos opciones de
evaluación, en cada una de ellas deberán realizarse los diferentes niveles indicados:

173
Opción 1
• Evaluación de la mutagenicidad: para la misma se propone la realización del test de muta-
ción reversa en bacterias (OECD - 471)- Test de Ames- este ensayo ha demostrado que
detecta cambios genéticos relevantes en la mayoría de los agentes que han demostrado
ser genotóxicos en roedores y carcinógenos en humanos. Este estudio corresponde al Ni-
vel Primario de Evaluación.
• Evaluación de la genotoxicidad: para la misma se propone los estudios en células de ma-
míferos in vitro e in vivo. Test in vitro: Test de Aberración Cromosómica en metafase, Test
de Micronúcleos in vitro (OECD 487) o Test de Mutación Génica en células de mamíferos
utilizando la Línea celular 5178Y en células de linfoma de ratón MLA- (OECD – 476). Es-
tos estudios corresponden al Nivel secundario de evaluación.
• Test in vivo: los mismos son incorporados debido a que algunos agentes son mutagénicos
in vivo pero no in vitro – Ej. Hidroquinona. Estos estudios toman en cuenta la absorción,
distribución, metabolismo y excreción a diferencia de los estudios in vitro. La guía propone
el Test de Micronúcleos en eritrocitos de Mamíferos in vivo (OECD - 474), este ensayo es
el más ampliamente utilizado y permite evaluar el daño citogenético, otro ensayo puede ser
el de Aberraciones Cromosómicas en células en Metafase. Estos estudios corresponden al
Nivel terciario de evaluación

La opción 2 propone
• Evaluación de la mutagenicidad: para la misma se propone la realización del test de muta-
ción reversa en bacterias (OECD - 471)- Test de Ames
• Test in vivo: Test in vivo para evaluar el daño cromosomal, utilizando células hematopoyéti-
cas de roedores: ej. Test de Micronúcleos en Eritrocitos de Mamíferos (OECD - 474) y el
Ensayo de la rotura de la cadena del ADN en hígado.
Mediante la aplicación de estos diferentes ensayos podemos definir el mecanismo por el
cual un agente terapéutico en desarrollo puede alterar el material genético.
Existen métodos in silico o computacionales que permiten predecir el potencial genotó-
xico de una molécula bajo estudio, entre ellos podemos citar: Toxtree, CAESAR, Lazar,
Derex, MultiCASE, OECD Toolbox, los mismos se basan en la presencia de alertas estruc-
turales y Q (SAR)

Valoración de la Toxicidad sobre la Reproducción y el Desarrollo


Embrionario en Productos Farmacéuticos de Uso Humano

La reproducción y el desarrollo comprenden una compleja sucesión de procesos fisiológicos


relacionados, que van desde la producción de los gametos, la fertilización, la implantación, la
organogénesis, el desarrollo fetal, el desarrollo postnatal y la maduración sexual.

174
El objetivo de estos estudios, es detectar cualquier efecto potencial del agente terapéutico y
/ o sus metabolitos, sobre el proceso reproductivo de los mamíferos adultos o sobre el creci-
miento, desarrollo y capacidad reproductiva de su descendencia, caracterizándolos mediante
la determinación del NOAEL. Durante el mismo debemos evaluar el desarrollo y maduración de
los gametos, la cópula, la implantación y el desarrollo embrionario y fetal, hasta el parto, el
destete, el crecimiento, la adaptación a la vida independiente y la madurez sexual de la gene-
ración filial. La toxicidad sobre el desarrollo evalúa todo efecto adverso inducido previo al al-
cance de la vida adulta. Incluye efectos inducidos o manifestados en el periodo embrionario o
fetal y aquellos inducidos o manifestados de manera postnatal.
La guía ICH: Detection of Toxicity to Reproduction for Medicinal Products & Toxicity to Male
Fertility. S5 (R2), establece, las bases para diseñar una estrategia para el estudio de la toxico-
logía de la reproducción, especialmente encaminada al registro de medicamentos, los ensayos
recomendados están dirigidos a la detección del efecto tóxico y la caracterización del mismo.
Esta guía propone tres tipos de estudios: la evaluación de la fertilidad y desarrollo embriona-
rio temprano, el cual, permite evaluar la acción del agente terapéutico en estudio sobre la ferti-
lidad, la copulación, y la implantación (se recomienda la utilización de al menos una sola espe-
cie mamífera, preferiblemente la rata); la evaluación sobre desarrollo pre- y postnatal, inclu-
yendo la función maternal, el cual permite evaluar, las consecuencias de las exposiciones pos-
natales al agente terapéutico y/o sus metabolitos posteriores a la organogénesis (se reco-
mienda la utilización de al menos una sola especie mamífera, preferiblemente la rata) y por
último la evaluación sobre desarrollo embrio-fetal (teratogenia), el mismo evalúa la exposición
al agente y / o sus metabolitos desde la implantación y la organogénesis (período embrionario),
estos constituyen los períodos más críticos y más sensibles a la acción de los tóxicos, median-
te este estudio podemos evaluar el crecimiento estructural, el desarrollo y la supervivencia de
las crías solamente durante su estadio en el útero, este estudio es el único que debe realizarse
en dos especies, una roedora preferiblemente la rata y una no roedora preferiblemente el cone-
jo, el período de administración para este estudio corresponde desde la implantación (día 6 -7
de gestación) al cierre de la fisura palatina (día 15-18 de la gestación), el mismo, se corres-
ponde con el primer trimestre del embarazo en el humano.
Los efectos adversos sobre el desarrollo pueden ocurrir debido a una exposición directa del
embrión / feto al agente bajo estudio o pueden ocurrir de manera indirecta, debido a la toxici-
dad sobre la madre o por la placenta. La capacidad de una droga de producir o generar efectos
tóxicos directos dependerá del grado de exposición embrio-fetal y el momento de la exposición
respecto de los períodos sensibles del desarrollo. En los últimos tiempos se han desarrollado
métodos alternativos para evaluar el potencial embriotóxico, estos métodos son: Embryonic
stem cell test (EST) ESAC (2001), el Micromass assay Ex vivo ESAC (2002) y el Whole rat
embryo assay Exvivo ESAC (2002). El más estudiado de los mismos, es el Embrionic stem cell
test, el mismo utiliza como sistema experimental líneas celulares de ratón, Embrionic Stem
Cells (D3), las cuales representan los tejidos embrionarios y la línea celular 3T3 Fibroblasts –

175
BALB/c 3T3 Clone 31 el cual representa los tejidos adultos. Permite caracterizar a los com-
puestos en embriotoxicos moderados, potentes o no embriotóxicos.

Inmunotoxicidad
La guía ICH S8 Immunotoxicity Stuides for Human Pharmaceutical (Step 4), describe que:
todos los nuevos productos farmacéuticos, deben ser evaluados respecto de la producción de
inmunotoxicidad potencial, los métodos para evaluar la misma, incluyen los estudios estándar
de toxicidad y si es apropiado deberían ser llevado a cabo estudios adicionales de inmunotoxi-
cidad. La decisión de llevar a cabo estudios adicionales, es determinada basándose en el peso
de la evidencia, a partir de la revisión de los resultados de los estudios de toxicidad estándar.

Estudios no clínicos de seguridad de los productos


biofarmacéuticos

En esta parte del capítulo nos referiremos específicamente a los anticuerpos monoclonales
terapéuticos (AcM) y describiremos, de manera resumida, los aspectos más relevantes a tener
en cuenta para evaluar la seguridad no clínica de los mismos.
Para el desarrollo o diseño de un programa destinado a la evaluación de la seguridad no
clínica de los anticuerpos monoclonales, se debería considerar entre otros aspectos, su proce-
so de manufactura, pureza, secuencia, estructura e isotipo, efectos farmacológicos e inmunoló-
gicos, la biología del antígeno blanco y el uso clínico previsto (indicación, población de pacien-
tes, régimen de dosificación, duración del tratamiento). Los anticuerpos monoclonales terapéu-
ticos, exhiben generalmente una especificidad exclusiva por el antígeno blanco (esta caracte-
rística diferencia a los mismos de las pequeñas moléculas terapéuticas), en general son efecti-
vos y seguros, su toxicidad esta usualmente relacionada a una farmacología exagerada, su
metabolismo es bien definido (catabolismo en amino ácidos), no pueden ser convertidos en
intermediarios reactivos o metabolitos tóxicos, por su tamaño están limitados al espacio extra-
celular, no interactúan directamente con el ADN y no son directamente genotóxicos, se admi-
nistran por vía parenteral, no se administran por vía oral a diferencia de las pequeñas molécu-
las terapéuticas, en la cual dicha vía es la más importante.
La Guideline ICH S6- Preclinical safety Evaluation of Biotechnology – Derived Pharmaceuticals
y su Addendum to Preclinical Safety Evaluation of Biotechnology – Derived Pharmaceuticals-
2012., constituyen un punto de referencia para la evaluación de la seguridad preclínica de los anti-
cuerpos monoclonales terapéuticos, esta guía, aplica a los productos biofarmacéuticos, los
cuales podemos definir como: productos derivados de células caracterizadas a través del uso de
una variedad de sistemas de expresión, los cuales incluyen: bacterias, levaduras, plantas, insectos
y células mamíferas. Las indicaciones pueden incluir: diagnóstico in vivo, terapéuticas, o uso profi-
láctico. Las sustancias activas incluyen proteínas y péptidos, sus derivados y productos de los

176
cuales son componentes; pueden derivar de cultivos celulares o producidos utilizando tecnología
ADN-recombinante, incluyendo la producción a partir de animales y plantas transgénicos (citoqui-
nas, factores de crecimiento, anticuerpos monoclonales, etc.). Los objetivos de los estudios de
seguridad no clínicos para este tipo de productos son los mismos que los descriptos en el caso de
las pequeñas moléculas terapéuticas.

Especie relevante
La evaluación toxicológica de los AcM, debería ser llevada a cabo en una especie relevante
(a diferencia de las pequeñas moléculas terapéuticas, donde la toxicidad es evaluada en una
especie roedora y una no roedora), es decir, una especie en la cual el AcM es farmacológica-
mente activo, expresa el antígeno blanco o epitope y presenta un perfil de reactividad cruzada
similar al esperado en los tejidos humanos. La utilización de una especie relevante se funda-
menta en que el mecanismo de toxicidad para los AcM está definido por una farmacología exa-
gerada, de esta manera las especies relevantes farmacológicamente, pueden ser utilizadas
también para evaluar la toxicidad biológica.
El programa de evaluación preclínico de seguridad, debería incluir normalmente dos espe-
cies relevantes, pero en determinados casos la utilización de una sola especie relevante puede
ser aceptada. Cuando no se cuenta con una especie relevante, pueden utilizarse animales
transgénicos que expresan el receptor humano o proteínas homologas.

Dosis: selección, frecuencia, vía


Los niveles de dosis deberían seleccionarse de manera tal que las mismas provean sufi-
ciente información respecto de la relación dosis- respuesta, las mismas deberían incluir una
dosis tóxica y una dosis que represente el NOAEL, la vía de administración debería ser la mis-
ma que la propuesta para el uso clínico, respecto de la frecuencia de administración, debería
ser la misma que la propuesta para el uso clínico, sin embargo en algunos casos, es necesario
una mayor frecuencia de administración, debido a un clearance más rápido en los animales del
estudio (se detalla en inmunogenicidad).

Genotoxicidad
Tal como se mencionó en los párrafos anteriores, los AcM no presentan las mismas propie-
dades de distribución que las pequeñas moléculas terapéuticas, no es esperado que atraviesen
la membrana celular y nuclear para interaccionar con el ADN. La batería de estudios de geno-
toxicidad descripto para las pequeñas moléculas terapéuticas no serían relevantes para este
tipo de agente terapéutico, excepto que por las características del mismo sean requeridas.

Toxicidad a dosis repetida e Inmunogenicidad


La duración de los estudios de toxicidad a dosis repetida debe estar justificada científica-
mente, para la mayoría de los productos biofarmacéuticos (AcM´s), la duración general de los
estudios de toxicidad a dosis repetida es entre 1 – 3 meses, en el caso de indicaciones cróni-

177
cas, estudios de 6 meses de duración son apropiados. Es muy importante destacar que, la
administración de proteínas humanas en suficiente cantidad y de manera repetida a los anima-
les, puede desarrollar en los mismos una respuesta inmunogénica, por esta razón, es de suma
importancia medir la presencia de anticuerpos-anti-anticuerpo monoclonal terapéutico (anti-
cuerpos neutralizantes), durante los estudios de toxicidad a dosis repetida, ya que la presencia
de los mismos pueden afectar el perfil farmacológico y farmacocinético del producto en estudio,
el cual impactará en los márgenes de exposición y la estimación de la toxicidad. Por otra parte,
debemos resaltar que la formación de anticuerpos en los animales, no es considerado predicti-
vo de un potencial desarrollo de anticuerpos en el ser humano.

Carcinogenicidad
Este tipo de estudio en general es considerado inapropiado para los productos AcM,s y bio-
farmacéuticos en general, la realización del mismo debería ser evaluada en función de la po-
blación de pacientes, la duración del tratamiento y el mecanismo de acción, respecto de este
último punto, aquellos productos biofarmacéuticos como por ejemplo inmunosupresores o fac-
tores de crecimiento, podrían aumentar la preocupación sobre el potencial carcinogénico de los
mismos, en estos caso en función del peso de la evidencia se deberá definir la estrategia a
llevar a cabo para evaluar el mismo.

Toxicidad sobre la reproducción y el desarrollo


Los estudios de toxicidad reproductiva, deberían ser conducidos o realizados de acuerdo
con los principios o lineamientos de la guía ICH (S5) descripta anteriormente, sin embargo, el
diseño específico del estudio y el esquema de dosificación, pueden ser modificados en base al
mecanismo de acción, la especificidad de especie (ver más adelante), la inmunogenicidad y /o
el comportamiento farmacocinético y la exposición embrio-fetal al producto en desarrollo. Para
este tipo de estudio, es de preferencia (como en los estudios de toxicidad general) evaluar la
toxicología sobre la reproducción en una sola especie relevante; si el candidato AcM´s y bio-
farmacéuticos en general, es farmacológicamente activo en roedores y conejos, ambas espe-
cies deberían utilizarse para los estudios de evaluación de la toxicidad sobre el desarrollo em-
brio-fetal, excepto cuando se haya identificado teratogenicidad o letalidad embrio-fetal en una
de las especies. Cuando los primates no-humanos (PNH), son la única especie relevante (es
importante destacar que los primates no humanos no deben ser considerados las especies por
default para evaluar este punto final toxicológico), los estudios para evaluar la toxicidad sobre
el desarrollo, deberían ser realizados en está única especie. En el caso de no existir una espe-
cie relevante, pueden utilizarse ratones transgénicos que expresan el receptor humano o pro-
teínas homologas.
Los AcM´s, por su tamaño (PM > 150000 D), no pueden atravesar la placenta por difusión
simple, sino que lo hacen a través de un mecanismo de transporte específico, el receptor Fc
neonatal (FcRn), el cual determina la exposición fetal y el cual varía a través de las diferentes
especies, por esta razón, cuando interpretamos los resultados obtenidos en los estudios de

178
toxicidad sobre el desarrollo, debemos considerar el perfil especie -especifico de la exposición
embrio- fetal durante la gestación, es decir las diferencias que existen entre los roedores y los
PNH; en los últimos, los anticuerpos IgG´s son transportados a través de la placenta durante el
período fetal y su transferencia es baja durante la organogénesis, los AcM´s, son secretados en
la leche pero no son absorbidos a través del intestino neonatal, en cambio en los roedores los
AcM´s son transportados a través del saco vitelino durante los períodos embrionario y fetal,
son secretados en la leche y son absorbidos a través del intestino neonatal. En función de lo
descripto anteriormente, los estudios de toxicidad sobre el desarrollo deberían ser diseñados
caso por caso, teniendo en cuenta el uso clínico propuesto, el tipo de molécula, la farmacología
de la misma y exposición potencial del feto relacionado al desarrollo de los potenciales órganos
blancos de toxicidad.

Estimación de la máxima dosis de inicio segura


en los ensayos clínicos con fármacos terapéuticos
en voluntarios adultos sanos

Para finalizar este capítulo, nos vamos a detener en como utilizamos los datos obtenidos
durante los estudios no clínicos o preclínicos de seguridad, para seleccionar la dosis máxima
de Inicio recomendada en los estudios de primera administración en voluntarios humanos sa-
nos. Para seleccionar esta dosis, existen dos guías o lineamientos a nivel regulatorio interna-
cional, la guía de FDA-” Estimating the maximum safe starting dose in initial clinical trials for
therapeutics in adult healthy volunteers- Estimación de la dosis de inicio más segura en los
ensayos clínicos iniciales con fármacos en voluntarios adultos sanos, publicada en el año 2005
y la Guideline on strategies to identify and mitigate risks for first-in-human clinical trials with
investigational medicinal products- Guía sobre estrategias para identificar y disminuir los ries-
gos en los ensayos clínicos de primera administración en humanos con fármacos de investiga-
ción.” Publicada en el año 2007.
En este capítulo, nos referiremos únicamente a la guía de FDA, pero esto no significa que
esta guía sea más importante que la guía de EMA la cual tiene su principal aplicación en los
productos biofarmacéuticos como el caso de anticuerpos monoclonales terapéuticos.
La guía de FDA, propone para la selección de la dosis máxima de inicio recomendada en
los estudios de primera administración en voluntarios humanos sanos un algoritmo de 5 pasos,
el primer paso consiste en determinar los diferentes NOAEL´s (obtenidos en los diferentes es-
tudios de toxicidad realizados) en unidades de mg / Kg ( en este punto podemos observar una
limitación de esta guía ya que no tiene en cuenta los parámetros farmacocinéticos que permi-
ten evaluar los niveles de exposición), el segundo paso consiste en convertir los NOAEL´s de
cada especie en la Dosis Equivalente en Humanos (DEH), en el tercer paso debemos seleccio-
nar la DEH de la especie más apropiada, en el paso 4 deberemos seleccionar un factor de

179
seguridad y posteriormente dividir la DEH por el mismo, una vez aplicado todos los pasos ante-
riores podemos establecer la Dosis Máxima de Inicio Recomendada (DMIR), el paso 5 del
algoritmo considera un último ajuste a la DMIR, de acuerdo a una variedad de factores tales
como: la dosis farmacológica activa, el escalado de dosis propuesto entre otros. A continuación
aplicaremos el algoritmo a un ejemplo práctico: durante el desarrollo de los estudios de toxici-
dad a dosis repetidas de un nuevo agente terapéutico se seleccionaron los siguientes
NOAEL´s, 90 mg/kg para los estudios en rata y 30 mg/kg para la especie no roedora utilizada,
en este punto convertimos los NOAEL´s de cada especie en la DEH correspondiente:
DEH= 90 mg/kg x 0.16* = 14.4 mg /kg
DEH= 30 mg/kg x 0.54* = 16.2 mg /kg
(*) estos factores de conversión se encuentran descriptos en la guía de FDA
A partir de los valores obtenidos anteriormente, seleccionamos como DEH de la especie
más apropiada la dosis de 14,4 mg / Kg, posteriormente aplicamos factor de seguridad de 10
(el mismo varía en virtud de diferentes a factores), y obtenemos la DMIR,
DMIR= (14.4 mg / Kg) / 10 = 1.44 mg / Kg, a este valor obtenido podríamos aplicarle un úl-
timo ajuste adicional en función de los descripto anteriormente.

Conclusión

Durante el desarrollo de esta capítulo, hemos descripto de manera sintética, algunos de los
ensayos de toxicidad requeridos para la evaluación de la seguridad no clínica de productos
farmacéuticos de uso humano, todos estos estudios nos permitirán llevar a cabo la evaluación
del riesgo, el mismo constituye el proceso por el cual la información obtenida a partir de dife-
rentes fuentes (ej: estudios in vitro, in silico e in vivo) son combinados para caracterizar una
entidad molecular particular y seleccionar los compuestos más seguros, debemos recordar que
el estudio de Seguridad No-Clínico debe ser adecuado para caracterizar los potenciales efectos
tóxicos bajo las condiciones que soportarán los ensayos clínicos

Referencias

Aldridge, Norman, W. (1996). Mechanisms and Concepts in Toxicology. CrC. Taylor and Francis.
Cavagnaro, Joy A. (2008). Preclinical Safety Evaluation of Biopharmaceuticals. A Science-
Based approach to Facilitating Clinical Trials.
Buckley, L. Dorato, M. (2009). High dose selection in general toxicity studies for drug develop-
ment: A pharmaceutical industry perspective. Regulatory Toxicology and Pharmacology. 54,
301–307.
Hodgson Ernest. (2004). A Textbook of Modern Toxicology, Third Edition. Wiley –Interscience.

180
Hood, Ronald. (2006). Developmental and reproductive Toxicology. A Practical Approach. Se-
cond Edition. CRS Pres. Taylor and Francis.
Goodman & Gilman. (2014) Las bases farmacológicas de la terapéutica. XII Edición. Inter-
americana.
Klaasen, C, Waakins, J. (2005). III Fundamentos de Toxicología, edición en español, revisada
por M. Lopez-Rivadulla.
Mudri, MD. Carballo, MA. (2006) Genética Toxicológica. Editorial De los Cuatro Vientos.
Mulder J Gerard, Dencker Lennart. (2006) Pharmaceutical Toxicology. Pharmaceutical Press,
ULLA (Postgraduate Pharmacy Series).
Muller,P. Milton, M. Lloyd, P. Sims, J., Brennan, F. (2009). The minimum anticipated biologi-
cal effect level (MABEL) for selection of first human dose in clinical trials with monoclonal an-
tibodies. Current Opinion in Biotechnology. 20, 722–729.
Net, Álvar, Sant L, M. (2006). Intoxicaciones Agudas Graves. Ars Médica.
Pauline L. Martin, Gerhard F. Weinbauer. (2010). Developmental Toxicity Testing of Biophar-
maceuticals in Nonhuman Primates: Previous Experience and Future Directions. Internatio-
nal Journal of Toxicology 29, 552-568.
Repetto, M. (1997). Toxicología Fundamental, tercera edición, Editorial Díaz de Santos.
Robinson, S. Delongeas JL, Donald E, Dreher D, Festag M, Kervyn S, Lampo A, Nahas K,
Nogues V, Ockert D, Quinn K, Old S, Pickersgill N, Somers K, Stark C, Stei P, Waterson L,
Chapman K. (2008). A European pharmaceutical company initiative challenging the regulato-
ry requirement for acute toxicity studies in pharmaceutical drug development. Regulatory
Toxicology Pharmacology. 50 (3), 345-52.
Shayne Cox Gad. (2008) Preclinical Development Handbook- Toxicology. Wiley –Interscience.
Tabrizi, M. and Roskos, L. (2007). Preclinical and clinical safety of monoclonal antibodies. Drug
Discover Today. 12, 13/14. 540-547.
—— (2009) ICH M3 (R2)- Non-Clinical Safety Studies For The Conduct Of Human Clinical Tri-
als For Pharmaceuticals.
—— (2011) ICH S2 (R1)-Guidance On Genotoxicity Testing and Data Interpretation For Phar-
maceutical Intended For Human Use
—— (2005) ICH S5 (R2)- Detection of Toxicity to Reproduction for Medicinal Products & Toxici-
ty to Male Fertility.
—— (2005) ICH S8 Immunotoxicity Stuides for Human Pharmaceutical (Step 4).
—— (2005) ICH S6- Preclinical safety Evaluation of Biotechnology – Derived Pharmaceuticals
—— (2012) ICH S6 – Addendum to Preclinical Safety Evaluation of Biotechnology – Derived
Pharmaceuticals.
—— (2008) European Medicines Agencies. Concept Paper On Single Dose / Acute Toxicity.
—— (2005- 2007) Curso Internacional de Experto y Master en Toxicología, Universidad de
Sevilla España, Ciclo lectivo 2005-2007.

181
CAPÍTULO 9
Interacciones medicamentosas
Alicia E. Consolini y María Inés Ragone

Lo importante es no dejar de hacerse preguntas.


ALBERT EINSTEIN

El objetivo principal de todo tratamiento farmacológico es obtener el mayor efecto bené-


fico con la menor incidencia de efectos indeseables y/o tóxicos. Sin embargo, el efecto que
produce un fármaco en un paciente determinado está sujeto a numerosas variables por lo
que resulta difícil predecir cuál va a ser la respuesta a un tratamiento formado por varios
medicamentos.
En muchos casos la administración de la misma dosis de un fármaco a pacientes que pade-
cen la misma enfermedad puede dar lugar a efectos dispares, o bien en un mismo paciente el
cambio de alguna circunstancia de las que rodea al tratamiento puede también provocar efec-
tos farmacológicos diferentes.
Los factores intrínsecos de cada paciente son aspectos que no se pueden modificar. En
cambio, existen factores como las interacciones medicamentosas que pueden ser modificables
durante la terapéutica. Estas interacciones no pueden ser siempre evitadas pero el conocimien-
to de la existencia de las mismas ayuda a que el equipo de salud influya durante el tratamiento
de modo tal de evitar los potenciales riesgos que puedan producir.
La íntima relación entre dosis administrada y efecto farmacológico obtenido de un fár-
maco dado en un tratamiento puede separarse en componentes farmacocinéticos (desde la
dosis a la concentración plasmática) y farmacodinámicos (desde la concentración plasmáti-
ca al efecto) (Figura 1). Basándose en estos principios, el médico puede tomar en cuenta
las diversas características patológicas y fisiológicas de un paciente particular en su res-
puesta al fármaco y mejorar así el tratamiento en general del mismo.

182
Figura 1: Componentes farmacocinéticos y farmacodinámicos luego de la administración de un fármaco.

Interacciones de origen farmacocinético

El comportamiento farmacocinético de un fármaco puede alterar al de otro fármaco y esta


interacción modificar por consiguiente su efecto farmacológico. Por lo tanto, es sumamente
importante conocer los factores que afectan la farmacocinética de una droga en particular.
Cuando un fármaco ingresa al organismo se producen varios procesos antes, durante y
después de su llegada al sitio de acción, que influyen en la producción del efecto (ver Figura 1,
parte superior). Esos procesos comprenden la absorción desde el sitio de administración, la
distribución en los líquidos corporales, la metabolización en hígado u otros tejidos, y final-
mente la excreción o eliminación del organismo. La dinámica de dichos procesos determina
las velocidades de cambio de la concentración plasmática y tisular del fármaco y sus metaboli-
tos, y, por ende, sus efectos farmacológicos.

Absorción

La absorción de un fármaco consiste en el pasaje del mismo desde el sitio donde es administra-
do hacia el plasma. Este parámetro puede ser descripto a través de una velocidad o mediante la
biodisponibilidad (F%). F% se define como la fracción del fármaco que llega inalterado a la circu-
lación sistémica después de la administración por cualquier vía. El área bajo la curva de la concen-
tración sanguínea de fármaco con el tiempo es una medida del grado de biodisponibilidad, normali-
zada por la dosis (Figura 2). Mientras que para una dosis intravenosa la F% es 1, para la vía oral la

183
biodisponibilidad es menor a 1. Esta caída en F% es debida a dos razones principales: la absorción
incompleta del fármaco y su eliminación por metabolismo de primer paso.

Figura 2: Esquema de la curva de niveles plasmáticos después de la administración ora de un fármaco


(líneas negras). Comparación de AUC administración oral vs intravenosa (color).

La llegada del fármaco a la circulación sistémica puede estar restringida por la vía de ad-
ministración del mismo, la cual influye en la latencia, intensidad y duración del efecto del fár-
maco administrado. La Figura 3 muestra cómo se modifica el perfil de la curva de concentra-
ción plasmática en función del tiempo con las distintas vías de administración.
Existen varias razones por las que en clínica se usan distintas vías de administración: por
comodidad (administración vía oral de analgésicos en niños), para prolongar la duración de la
absorción farmacológica (por ej. administración transdérrnica en tratamientos de reemplazo
hormonal en mujeres posmenopáusicas) o para evitar el efecto de primer paso (administración
sublingual de nitrovasodilatadores coronarios). Por lo tanto, es de suma importancia conocer
las ventajas y desventajas que poseen cada una de estas vías.

Cpl Intravenosa

Intramuscular

Subcutánea

Oral

Rectal

Figura 3: Comparación de perfiles de Cpl vs tiempo para diferentes vías de administración

184
Vías de administración de fármacos- Generalidades, ventajas y desventajas

o La vía de administración oral es la más cómoda y económica. El epitelio intestinal está


especializado para la absorción, y por ende es donde se produce mayoritariamente la absor-
ción de bases débiles (favorecida además por estar no-ionizadas al pH intestinal) como de
ácidos (ionizados al pH intestinal). La absorción oral está influenciada por la velocidad de va-
ciamiento gástrico, la que a su vez depende de la ingesta simultánea o desfasada de alimen-
to. Este demora el vaciamiento gástrico y por lo tanto la absorción en intestino. Las desventajas
de esta vía son: disminución de la biodisponibilidad por acción de enzimas digestivas, emesis
por irritación local, irregularidades en la absorción por presencia de alimentos o antiácidos.

o La vía sublingual tiene muy alta biodisponibilidad dado que drena directamente en la
vena cava superior (no tiene primer paso hepático) y constituye la vía ideal para fármacos lipo-
solubles como la nitroglicerina.

o La vía rectal constituye una alternativa útil en situaciones donde la administración oral
está comprometida (por obstrucción o por emesis repetidas). La biodisponibilidad de esta vía
es mayor que la oral dado que un 50% de la dosis evade el primer paso hepático, mientras que
es menor que la vía sublingual o parenteral. La mayor desventaja radica en que la absorción
puede ser errática.

o La vía de administración más directa consiste en inyectar el fármaco en el torrente cir-


culatorio sanguíneo. Esto puede llevarse a cabo por inyección intravenosa donde se evita el
proceso de absorción (F= 100%). La vía intravenosa es exacta, rápida e ideal para la admi-
nistración de soluciones irritantes como los citostáticos, y para grandes volúmenes, como las
soluciones parenterales. En esta vía deben evitarse vehículos oleosos o hemolizantes y la
infusión debe tener supervisión constante.

De manera alternativa a la vía intravenosa pueden utilizarse las inyeccciones subcutáneas,


intramusculares, epidurales o intratecales
o En particular la vía subcutánea debe ser empleada sólo para compuestos no irritantes
para evitar dolor intenso y necrosis del tejido La absorción es constante y lenta y varía con la
solubilidad del fármaco (por ej. distintos tipos de insulina), y con el tono de los vasos (por ej.
noradrenalina demora la absorción y la difusión de un anestésico local).
o La absorción de los fármacos por vía intramuscular es por lo general rápida, sin em-
bargo puede hacerse más lenta utilizando un vehículo oleoso o un vasoconstrictor. Esta vía
resiste sustancias más irritantes que la vía SC.
• Las vías tópicas son una alternativa para varios tratamientos:
La absorción por administración por vía dérmica depende directamente de la liposolubili-
dad del compuesto y de la superficie en que se aplique. La absorción en piel aumenta por ma-

185
ceración de la superficie cutánea (con curas húmedas u oclusivas) por erosión, inflamación,
quemaduras, o frotamiento de la piel.
Por otra parte, la absorción por mucosas es útil para fármacos que experimentan una elimi-
nación presistémica importante al ser administrados por vía oral. Es una vía rápida y con alta
biodisponibilidad.
En particular la vía ocular que por lo general se emplea para acción local, puede tener ab-
sorción sistémica por drenaje a través del conducto nasolagrimal (por ej. los ß-bloqueantes o
inhibidores de la anhidrasa carbónica utilizados en glaucoma).

En el proceso de absorción de los fármacos, además de las vías de administración utiliza-


das, influyen tanto factores químicos (dependientes del fármaco) como fisiológicos (dependien-
tes del tejido).
Dentro de las variables químicas del fármaco a tener en cuenta encontramos la naturaleza
química del mismo, su peso molecular, su solubilidad y su coeficiente de partición.
Por lo general, la mayoría de los fármacos son moléculas pequeñas que pasan a través de
las membranas biológicas formadas por bicapas lipídicas. Este pasaje es realizado por difusión
en su estado no cargado en contra de su gradiente de concentración. Esta transferencia es
proporcional a la magnitud del gradiente de concentración a cada lado de la membrana y al
coeficiente de partición. Este coeficiente relaciona la solubilidad del fármaco en un solvente
apolar respecto a su solubilidad en agua o en un buffer fisiológico. Por lo tanto, cuanto más alto
es el coeficiente de partición más rápidamente puede difundir la molécula del fármaco a través
de las membranas lipídicas. Este pasaje ocurre hasta que se alcanza el estado estable donde
la concentración del fármaco es igual a cada lado de la membrana.
Dado que la mayoría de los fármacos son ácidos o bases débiles, el pH del entorno donde
el fármaco es liberado de su forma farmacéutica determinará la fracción disuelta y la forma no
ionizada (liposoluble) que puede difundir a través de las membranas celulares. Esta fracción
será función de la naturaleza química del fármaco, de su pKa y del pH local (figura 4)
La relación entre el pKa y el pH local está dada por la ecuación de Henderson –Hasselbach:

Teniendo en cuenta esto, los ácidos estarán cada vez más ionizados cuando estén ex-
puestos a entornos químicos de pH opuesto al suyo. Mientras que ocurre lo inverso para
las bases débiles.

186
Figura 4: Efectos del pH en la distribución de un fármaco ácido o base débil.

Si bien la difusión pasiva por la bicapa lipídica predomina en la absorción de fármacos, exis-
ten moléculas que deben ser transportadas activamente a través de las barreras de la mem-
brana por ser demasiado grandes o insolubles en lípidos. Para que este proceso ocurra existen
transportadores selectivos, saturables y susceptibles a inhibición.

Interacciones relacionadas con la absorción por vía oral

a- Por cambios del pH o formación de complejos


Los fármacos que aumentan el pH del estómago y primera porción del intestino reducen la
absorción de fármacos que se solubilizan en medio ácidos y de aquellos fármacos que son
ácidos débiles dado que se encontrarán más ionizados en este entorno fisiológico (Tabla 1).
En algunos casos el pH alcalino puede alterar el revestimiento entérico de comprimidos ora-
les. Por ejemplo, el bisacodilo (laxante estimulante) es formulado con cubierta entérica dado
que es una sustancia muy irritante a nivel estomacal. La toma conjunta con fármacos que au-
menten el pH estomacal puede causar grandes molestias gástricas y vómitos en los pacientes
por pérdida de dicha cubierta.

187
Tabla 1: Fármacos que modifican pH estomacal y fármacos que modifican su absorción por cambios en el pH

Fármacos que modifican el pH estomacal Fármacos cuya absorción es reducida por cambios de pH

• Anitiácidos o alntiulcerosos: magaldrato, - Necesitan medio ácido para disolverse:


hidróxido de aluminio y magnesio, sucralfato
ketoconazol, diazepam, ranitidina, cimetidina, indome-
• Fármacos anti H2: ranitidina, famotidina tacina, naproxeno, dexametasona
+ +
• Inhibidores de la bomba H /K ATPasa: -Fármacos ácidos débiles: sulfamidas, ácido nalidíxi-
omeprazol, lanzoprazol, esomeprazol co, nitrofurantoína, penicilina G.

La formación de complejos de coordinación no absorbibles entre ciertos fármacos también


constituye una interacción que interfiere con el proceso de absorción. Esto ocurre por ejemplo
entre los cationes aluminio y magnesio de antiácidos o de los suplementos de calcio e
hierro y fármacos como: norfloxacina u otras fluoroquinolonas, tetraciclinas, sales de Fe,
fenitoína, sulpirida, isoniazida, penicilamina, dicumarol, azitromicina.
Otro caso de formación de complejos es el que produce colestiramina (resina de inter-
cambio iónico) al fijar a fármacos como las hormonas tiroideas, warfarina, digoxina,
tiazidas, vitamina K y los agentes que disuelven cálculos biliares ursodiol y quenodiol. Por
ello, la administración de ambos tipos de fármacos debe desfasarse: los fármacos 1 hora antes
de la colestiramina o 4 horas después.
El antihiperlipidémico orlistat, cuyo mecanismo es inhibir a la lipasa intestinal, inhibe la ab-
sorción de vitaminas liposolubles (A, D, E y K).

b- Por cambios en la velocidad del vaciamiento gástrico


La mayoría de los fármacos administrados por vía oral se absorben en el intestino delgado, por lo
tanto la velocidad de vaciamiento gástrico influye en el grado y cantidad de absorción de un fármaco.
Los fármacos con acción proquinética (aceleran el vaciamiento gástrico), aceleran el paso
de los medicamentos en la luz intestinal y por ende, dificultan la absorción.
Por otro lado aquellos fármacos que demoran el vaciamiento gástrico como los anticolinér-
gicos o estimulan la motilidad intestinal (como los laxantes) demoran la absorción de otros fár-
macos en el intestino (ver Tabla 2).

Tabla 2: Fármacos que influyen en el vaciamiento gástrico

Aceleración del vaciamiento gástrico Retrasan el vaciamiento gástrico

Metoclopramida Anticolinérgicos
Domperidona Antagonistas de calcio
Cisaprida Antidepresivos tricíclicos
Mosaprida Fenotiazidas
Antibióticos macrólidos (eritromicina) Analgésicos opioides
Fármacos con acción colinérgica Antagonistas serotoninérgicos (ondasetrón)

Teniendo en cuenta esto podemos citar las siguientes interacciones a modo de ejemplo:
- metoclopramida interfiere en la absorción de digoxina y benzodiacepinas

188
- los anticolinérgicos demoran a levodopa disminuyendo la incidencia de efectos adversos
de este tratamiento

c- Efectos del alimento sobre la absorción oral


El alimento por sí mismo retarda el vaciamiento gástrico y disminuye el pH gástrico.
Como se discutió anteriormente el cambio de pH aumenta la absorción de fármacos que
se disuelven y absorben en medio ácido como: ketoconazol y derivados, espironolacto-
na, nitrofurantoína.
Por retardar el vaciamiento gástrico, el alimento demora la absorción de L-dopa (que
además compite con los aminoácidos en el transporte intestinal y disminuyen los efectos
colaterales), de digoxina, de aspirina, de indometacina, de lincomicina, de paracetamol,
de propoxifeno, de eritromicina, de didanosina, de tacrina, de astemizol, de azitromicina
y otros antibióticos.
El alimento también puede formar complejos insolubles o reaccionar (a través de la presencia de
2+ +2 +3
taninos, aminoácidos, hidratos de carbono, fosfatos, Ca , Mg , Al , etc.) con ciertos fármacos
como sales de hierro, tetraciclinas, eritromicina y azitromicina, fluoroquinolonas (norfloxaci-
na, ciprofloxacina), isoniazida, disminuyendo su biodisponibilidad. También puede adsorber a las
partículas de fármaco, como sucede con la ampicilina, disminuyendo su absorción.
Una comida rica en grasas puede aumentar la biodisponibilidad de teofilina haciéndola muy
tóxica, o puede aumentar la solubilidad de compuestos liposolubles como el antifúngico gri-
seofulvina y por ende, mejorar su absorción.
Alimentos ricos en tiramina (quesos estacionados, cervezas, etc.) generan una reacción
hipertensiva en pacientes tratados con antidepresivos tipo inhibidores de la MAO tipo A
(tranilcipromina, selegilina, moclobemida) e isoniazida (antibiótico utilizado para el
tratamiento de la tuberculosis) y en menor medida por inhibidores de la MAO B (selegili-
na). La interacción se debe a que cuando la MAO-A ubicada a nivel de las microvellosidades
intestinales se encuentra inhibida, la tiramina ingerida en grandes cantidades es absorbida y
mediante la circulación accede a ser recaptada como amina indirecta en la terminales adre-
nérgicos de los vasos, por lo cual puede generar un pico hipertensivo y reducir la efectividad
de los fármacos antihipertensivos.
El alimento puede alterar la velocidad de metabolización de fármacos. Por ejemplo, dietas
ricas en proteínas aumentan el metabolismo hepático de teofilina, además de disminuir su
absorción, el alimento parece disminuir el metabolismo de primer paso hepático del proprano-
lol y metoprolol con lo que aumenta su biodisponibilidad.
Por lo antedicho, conviene administrar junto con las comidas a: ketoconazol y derivados,
nitrofurantoína y espironolactona (porque se favorece la absorción en el medio ácido), L-dopa
(por reducir efectos adversos), propranolol, metoprolol y sinvastatina (mayor F% porque se
reduce el metabolismo de primer paso hepático), griseofulvina y albendazol (se absorben mejor
con comidas grasas).

189
Por el contrario, conviene administrar lejos de las comidas (1 a 2 hs. antes o después)
a: digoxina, sales de Fe, tetraciclinas, teofilina, macrólidos (excepto claritromicina), fluoroquino-
lonas, ampicilina, aspirina (excepto que se busque disminuir la irritación gástrica), indometaci-
na, IMAO’s, isoniazida, lincomicina, paracetamol, propoxifeno, penicilina G, eritromicina, dida-
nosina, tacrina, azitromicina.
Otro grupo de fármacos que presenta interacciones respecto a la toma con alimentos es el
de los fármacos para tratar la infección con HIV (antiretrovirales). Algunos de ellos son:
a) no deben tomarse con alimento: didanosina (ddI), indinavir (IDV) y amprenavir
(APV) (éste último debe alejarse de las grasas)
b) conviene administrar con comidas (porque aumenta su F%): ritonavir (RTV), saqui-
navir (SQV), nelfinavir (NFV), lopinavir+ritonavir (LPV+RTV), atazanavir (ATZ)
c) es indistinto tomar con comidas: abacavir (ABC), delavirdina (DVD), efavirenz
(EFV), lamivudina (3TC), nevirapina (NVP), estavudina (d4T), zalcitabina (ddC), zido-
vudina (AZT), emtricitabina (FTC)

Distribución

Luego de que un fármaco es absorbido, éste se distribuye en los líquidos intersticiales y ce-
lulares. La distribución propiamente dicha de un fármaco en el organismo refleja diferentes
factores de la molécula en cuestión, ya sean factores que dependen del fármaco en sí como
son las propiedades fisicoquímicas o factores fisiológicos.
Este proceso puede involucrar varias fases. La fase inicial depende del gasto cardíaco y
en ella el fármaco llega a los órganos más irrigados: corazón, hígado, riñón (el primer lugar
donde llega el fármaco tras su absorción).
Luego de unos minutos, se produce la segunda fase en la que el fármaco llega a tejidos
menos irrigados como piel, vísceras, músculo y tejido adiposo, proceso que toma horas.
La llegada a cerebro es más lenta y está determinada por la liposolubilidad del fármaco, lo cual
le permite atravesar por difusión simple la barrera hematoencefálica (BHE) que es lipídica. Esta
barrera restringe el pasaje de moléculas desde el plasma al SNC, ya que las células endoteliales de
los capilares carecen de poros intercelulares y de vesículas pinocitóticas. Por el contrario, en esta
barrera predominan las uniones estrechas con las células de la glia, que solo pueden ser atravesa-
das por difusión simple. Esta es la vía de pasaje a la BHE de los compuestos liposolubles, tal como
los fármacos de acción central (anfetaminas, pseudoefedrina, antidepresivos tricíclicos, IMAO’s,
antipsicóticos, l-dopa, analgésicos opioides, antiepilépticos). En cambio, compuestos hidrofílicos o
cargados no pueden atravesar la BHE y por lo tanto no alcanzan el SNC, excepto en condiciones
en que la barrera se permeabiliza como en la inflamación meníngea o encefálica (situación en que
la penicilina G, hidrofílica, puede ser aplicada en asociación a otros antibióticos).
Pasada esta etapa, a menudo, se produce una redistribución (tercera fase) entre cerebro
y tejido adiposo, que pasa a actuar como reservorio. Los compuestos acumulados en músculo
esquelético (como benzodiazepinas y cardiotónicos), en tejido adiposo (como barbitúricos,

190
benzodiazepinas, y cardiotónicos), hueso (tetraciclinas), hígado (quinacrina), o proteínas plas-
máticas (sulfas, furosemida, salicilatos, entre varios otros) están en equilibrio con el fármaco
libre en plasma (Figura 5) Esto prolonga el efecto farmacológico al liberarse el fármaco del
depósito cuando el fármaco plasmático se elimina.

Figura 5: Redistribución de fármaco (equilibrio fármaco -plasma-tejidos)

El espacio en el que se distribuye un fármaco se conoce con el nombre de volumen aparen-


te de distribución (Vd). El Vd relaciona la dosis administrada de fármaco con la concentración
del mismo en el plasma circulante (Vd = Dosis/ Cpl). Este volumen es un volumen teórico que
no coincide con ningún espacio anatómico real y da idea de la fijación del fármaco a diferentes
tejidos. Cuando el Vd es considerablemente mayor al peso corporal es una indicación de que el
fármaco posee una amplia fijación a los tejidos (ya que la Cpl es baja). Tanto el lugar de ac-
ción de un fármaco como la masa de tejido en la cual se concentra dicho fármaco tienen que
ser consideradas para determinar la importancia clínica de esa localización. Puesto que el Vd
constituye una variable farmacocinética, el valor del mismo depende de cada fármaco en parti-
cular. En la Tabla 3 se muestran ejemplos del volumen de distribución de algunos fármacos.

Tabla 3: Ejemplos de volúmenes de distribución de diferentes fármacos

Volumen de distribución (l/kg) Fármaco

Plasma (0,05 l/kg) 0,05- 0,1 Insulina – Heparina


0,1-0,2 Furosemida - Warfarina

Líquido extracelular (0,2 l/kg) 0,2-0,4 Amikacina

Agua corporal total (0,55 l/kg) 0,55-0,1 Fenitoína- Fenobarbital


1-2 Indometacina- Diazepam
2-5 Morfina- Digoxina- Imipramina
>10 Nortriptilina

El sitio de afinidad más común de los fármacos son las proteínas plasmáticas. Los fármacos con
carga negativa se unen a la albúmina plasmática, mientras que los básicos se unen a la alfa1-
globulina. La unión a proteínas plasmáticas limita la excreción por filtración glomerular, ya que sólo
se filtra el fármaco libre, con lo cual la unión a albúmina requiere la disociación gradual y por ello

191
demora la eliminación. En cambio, no afecta la velocidad de secreción tubular (ver sección poste-
rior: Excreción)
El número de puntos de unión de los fármacos a las proteínas plasmáticas es limitado y la
propia naturaleza de esta unión hace que fármacos distintos compartan los mismos sitios de
fijación y puedan competir por ellos.

Interacciones por desplazamiento en la unión a proteínas plasmáticas

Si dos drogas se unen a la misma proteína plasmática pueden competir por la unión al mismo si-
tio (desplazamiento competitivo) o una de ellas afectar la unión de la otra (desplazamiento no-
competitivo) durante la administración de ambos fármacos en un período común de tratamiento. La
interacción se da en el plasma, por lo cual es independiente del tiempo transcurrido entre la admi-
nistración (oral o parenteral) de los dos fármacos durante el día. La consecuencia es que cada uno
de los fármacos aumentará su concentración plasmática respecto a lo que ocurriría si se administra-
ra solo, aumentándose fundamentalmente la concentración plasmática (Cpl) del fármaco que se
tomaba inicialmente y que es desplazado de su unión. Esto es particularmente importante en el
caso de fármacos unidos en >90% a proteínas, que tienen muy baja concentración plasmática de
fármaco libre. El otro factor que lo acrecienta es si el fármaco desplazado tiene bajo Vd, ya que
entonces la fracción desplazada ejerce un aumento considerable en la Cpl. Esto puede provocar
potenciación de efectos o toxicidad del fármaco desplazado, y es particularmente importante en los
fármacos de bajo margen de seguridad o rango terapéutico.

En los siguientes párrafos se citarán algunos ejemplos:


Entre los fármacos afines a albúmina:
• La fenilbutazona, el ácido mefenámico, el ácido etacrínico, el ácido nalidíxico, los
salicilatos, las sulfonamidas tienen mayor afinidad por la albúmina que la warfarina, por lo
que la desplazan, aumentando la actividad anticoagulante con riesgo de hemorragia especial-
mente entre las 24 horas y 5 días de la toma.
• Los salicilatos desplazan de su unión al metotrexato aumentando su toxicidad hepáti-
ca y en la serie eritrocítica, y a los hipoglucemiantes tipo sulfonilureas clorpropamida, gli-
benclamida, glipizida y glimepirida potenciando su acción hipoglucemiante.
• Las sulfonilureas aumentan inicialmente los niveles plasmáticos del anticoagulante oral
acenocumarol por desplazarlos de su unión a albúmina potenciando la hipoprotrombinemia.
• El ácido valproico desplaza de su unión a la fenitoína, aumentando el riesgo de efec-
tos adversos, por lo que se aconseja no asociarlos en la terapia antiepiléptica.
• Los hipolipemiantes clofibrato, fenofibrato y el diurético furosemida compiten por los
mismos sitios de fijación a la albúmina, por lo que el segundo puede potenciar a los primeros, y en
hipoalbuminemia se potencian ambos fármacos (con riesgo de rigidez muscular y diuresis).

192
• Las sulfamidas (como sulfametoxazol, componente del Bactrim) desplazan de su unión a
albúmina a metotrexato, potenciando su toxicidad hepática y en eritrocitos, a anticoagulantes
orales con riesgo de hemorragias, y a hipoglucemiantes y fenitoína, potenciando sus efectos.

Entre los fármacos afines a alfa1-glucoproteína sérica:


• La carbamacepina compite con propranolol por la unión, con posible potenciación del
efecto beta-bloqueante y estabilizante de membrana de propranolol (bradicardia), o excesiva
sedación de la carbamazepina.

Metabolismo

La metabolización de un fármaco es esencial para que cese su actividad biológica y que


pueda ser eliminado por los sistemas de excreción porque ha adquirido características más
hidrofílicas que las originales. Las reacciones de metabolización ocurren en algún sitio del or-
ganismo desde el momento en que se absorben hasta que llegan a la circulación general y a la
eliminación renal o biliar (Figura 6). Algunas de estas transformaciones ocurren en la luz o en
la pared intestinal, mientras que la mayoría de ellas ocurren en el hígado.

Figura 6: Sitios de metabolización de fármacos

Los productos obtenidos de la metabolización de fármacos por lo general tienen menor acti-
vidad farmacológica que el fármaco de origen o carecen de ésta. Sin embargo, algunos meta-
bolitos tienen mayor actividad biológica o efectos tóxicos. En ciertos casos con los denomina-
dos profármacos, el fármaco es inicialmente activado por el sistema metabolizador hepático
(por ej. enalapril a enalaprilato)
La metabolización hepática abarca dos tipos de reacciones:
Reacciones de fase l o de funcionalización: son reacciones que confieren un grupo fun-
cional al fármaco con el fin de aumentar la polaridad del mismo. Ejemplos: reacciones oxidati-
vas (N-desalquilación, O-desalquilación, hidroxilación alifática y aromática, N-oxidación, S-

193
oxidación, desaminación), reacciones de reducción (de C, N o S), reacciones de hidrólisis (de
ésteres o amidas), reacciones de hidración (de epóxidos).
Reacciones de fase II: Son reacciones de conjugación o síntesis en las que un grupo quí-
mico voluminoso y rico en grupos hidrofílicos se fija a la molécula confiriéndole hidrosolubilidad,
lo que falcilitará posteriormente su excreción (glucuronidación, sulfatación, acetilación).
Los sistemas enzimáticos hepáticos de metabolización están situados en el retículo endo-
plasmático (fase l) y en el citosol (fase II) de la célula hepática. Comprenden al complejo del
citocromo P-450 y a la NADPH-reductasa. Estos oxidan al fármaco a expensas de oxígeno
molecular. El citocromo P-450 presenta polimorfismo genético, es decir existen varias familias
de genes para el mismo que determinan diferentes especificidades de sustratos. De estas fami-
lias hay 6 isoenzimas implicadas en el metabolismo de fármacos: CYP1A2, CYP2C9,
CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 Y CYP3A4 (más importante). El estudio de las isoenzimas que
metabolizan a cada fármaco está en continua evolución, y se siguen encontrando fármacos que
inhiben y otros que inducen a las diversas isoenzimas (Tabla 4). Por ello, muchas veces apare-
cen en bibliografía nuevas selectividades.

Tabla 4: Resumen de algunos fármacos que utilizan como sustrato, inducen o inhiben a in-
soenzimas particulares del sistema de citocromos P450.

Citocromo Fármaco

Sustrato Teofilina, paracetamol, cafeína

Inhibidores Disulfiram
CYP2E1
Inductores Etanol, isoniacida

Sustrato Paracetamol, imipramina, teofilina, warfarina

Inhibidores Ciprofloxacina
CYP1A2
Inductores Omeprazol

Sustrato Fenitoína, pentobarbital, celecoxib, sulfonilureas

Inhibidores Sulfinilpirazona, omeprazol


CYP2C9
Inductores Rifampicina

Sustrato Citalopram, diazepam, omeprazol, propranolol, sulfonilureas

Inhibidores Fluconazol, omeprazol


CYP2C19
Inductores Rifampicina

Citalopram, propranolol, tamoxifeno, fluoxetina, haloperidol, flecainida,


Sustrato
amiodarona

CYP2D6 Inhibidores Fluoxetina, sertralina, trifluorperidol, amiodarona

Inductores ---

Sustrato Indinavir, saquinavir, ritonavir, diazepam, imipramina, verapamil, warfarina

Inhibidores Verapamil, fluconazol, fluoxetina, ritonavir, indinavir, saquinavir


CYP3A4
Carbamacepina, fenitoína, rifampicina, hierba de San Juan (Hypericum
Inductores
perforatum)

194
En el feto y en el recién nacido las actividades de los sistemas enzimáticos son bajas, lo
cual contribuye a la hiperbilirrubinemia y al riesgo de encefalopatía inducida por bilirrubina.
También el metabolismo es el origen de la mayor toxicidad de ciertos fármacos como cloran-
fenicol y opioides como codeína (que se metaboliza a morfina). Las enzimas del citocromo
P-450 maduran luego de algunos meses de vida, mientras las de conjugación lo hacen más
lentamente. En los ancianos puede haber disminución de la actividad enzimática, pero en
general es heterogénea y menos importante que en el recién nacido.

Interacciones por alteraciones en el metabolismo

a- Inducción enzimática
Muchos fármacos pueden aumentar la velocidad enzimática del sistema metabolizador
hepático, probablemente por acelerar la síntesis de enzimas y por ende el número de enzi-
mas participantes del proceso. Así aceleran la degradación metabólica de otros fármacos.
Esto ocurre con fenobarbital, fenitoína, carbamazepina y rifampicina, que en general son
inespecíficos para las varias isoenzimas de CYP450. Las interacciones de mayor importancia
clínica son:
- El fenobarbital y la carbamazepina pueden aumentar la degradación de warfarina, dis-
minuyendo la respuesta al anticoagulante, lo cual requiere un aumento de dosis de éste para
evitar la formación de trombos y reducción de la misma al suspender el fenobarbital. El efecto
inductor es evidente dentro de los 2 a 5 días de administración conjunta y se restablece la acti-
vidad enzimática normal en 2 a 3 semanas.
- Los inductores como carbamazepina, rifampicina, fenitoína y fenobarbital reducen las
concentraciones plasmáticas de los estrógenos y progestágenos que componen los anti-
conceptivos orales. Dado que estas hormonas se administran en baja dosis para minimizar
los efectos colaterales, es posible la pérdida de efecto que se manifiesta en hemorragia inter-
menstrual por supresión del nivel de estrógenos.
- Los inductores como fenobarbital, rifampicina o fenitoína reducen la vida media de los
glucocorticoides como dexametasona o prednisona, lo cual conduce a riesgo de broncoes-
pasmo en pacientes asmáticos tratados.
- El uso crónico de anticonvulsivantes como fenobarbital o fenitoína ha conducido a casos
de raquitismo y osteomalacia por deficiencia de vitamina D al aumentar la degradación de
ésta, sobre todo si la ingesta es deficiente.
- El antibiótico rifampicina reduce las concentraciones plasmáticas de otros fármacos como
quinidina, ketoconazol, propranolol, metoprolol, clofibrato y sulfonilureas.
- El antifúngico griseofulvina aumenta el metabolismo de warfarina y anticonceptivos
orales, disminuyendo sus efectos terapéuticos.
- El tabaco en los fumadores crónicos disminuye las concentraciones plasmáticas y por en-
de el efecto de fármacos como propranolol (con necesidad de una dosis mayor en fumadores

195
que en no fumadores, para evitar la pérdida de efectos), como clorpromazina y otras fenotia-
zinas y clozapina (pérdida del control antipsicótico), los analgésicos opioides propoxifeno y
pentazocina (pérdida de analgesia), teofilina (riesgo de broncoespasmo), diazepam y anti-
depresivos tricíclicos (se reduce el control de ansiedad y crisis de pánico). En fumadoras se
aumenta mucho el riesgo de efectos cardiovasculares graves como infarto de miocardio en
mujeres tratadas con anticonceptivos orales.
- Se ha indicado que la acumulación de hidrocarburos policíclicos en la carne asada al car-
bón aumenta mucho la metabolización de fármacos, entre ellos la teofilina en pacientes que
consumen grandes cantidades de carne asada.
- El jugo de pomelo induce el metabolismo de CYP1A2 y por ello reduce la Cpl de losartán
- El alcohol puede estimular o inhibir el metabolismo hepático. Por administración crónica
en alcohólicos induce el metabolismo por citocromos, acelerando la degradación de sulfo-
nilureas, warfarina y fenitoína. En cambio el uso agudo de alcohol en pacientes no alcohóli-
cos puede disminuir el metabolismo de otros fármacos, por competir con los CYP-P450 en la
degradación, potenciando sus respectivos efectos (ver luego).
- La piridoxina (vitamina B6) antagoniza la acción de levodopa por acelerar su decarboxi-
lación a dopamina a nivel periférico. Sin embargo, la asociación de levodopa con carbidopa
(que inhibe la decarboxilación) bloquea la acción periférica de la piridoxina, permitiendo el pa-
saje de la levodopa a nivel central, y así evitando la interacción en pacientes parkinsonianos.
- Entre los anticonvulsivantes se dan varias interacciones a nivel metabólico, por lo que
no es conveniente asociarlos:
* Fenobarbital aumenta el metabolismo de fenitoína a dosis intermedias, y en dosis alta
compite por el metabolismo produciendo riesgo de toxicidad.
* Fenobarbital aumenta el metabolismo de carbamacepina
* Primidona es una prodroga que se biotransforma a fenobarbital, por lo que se produce
toxicidad si se administra junto con fenobarbital.

b- Interacciones por inhibición enzimática


Hay fármacos como cimetidina, omeprazol, ketoconazol, itraconazol, eritromicina,
azitromicina, ciprofloxacina, omeprazol, fluoxetina, entre otros, que inhiben el metabolismo
hepático de ciertas isoenzimas más o menos selectivamente, algunos de ellos sobre varias
isoenzimas. La consecuencia es que si llegan a una manifestación clínica se potenciarán los
efectos o la toxicidad de otros fármacos que son sustratos de dichas isoenzimas. En la acción
inhibidora ocurren mecanismos competitivos y no competitivos, muchos aún sin precisar. Por
ello es el grupo de interacciones farmacocinéticas más variable y con más tasa de progreso en
el conocimiento. Al momento, las interacciones de mayor importancia clínica son:
- Los antibióticos macrólidos eritromicina, y claritromicina, los antifúngicos azoles keto-
conazol e itraconazol, las fluoroquinolonas ciprofloxacina y ofloxacina, los inhibidores de
proteasas saquinavir y ritonavir, y las estatinas (sinvastatina y atorvastatina) (todos inhibi-
dores del CYP3A4 y algunos del CYP1A2) aumentan las concentraciones plasmáticas de teofi-

196
lina, de carbamazepina, del proquinético cisaprida, del antiepiléptico fenitoína, del inmuno-
supresor ciclosporina, del hipoglucemiante repaglinida y de los bloqueantes cálcicos dil-
tiazem, verapamilo, y dihidropiridinas, con los respectivos riesgos de toxicidad.
- Los inhibidores del metabolismo hepático de CYP3A4 eritromicina y claritromicina,
ketoconazol, itraconazol, diltiazem, y las estatinas (sinvastatina y atorvastatina), y los inhi-
bidores del CYP1A2 (ciprofloxacina y macrólidos) y el inhibidor del CYP2C9 omeprazol
aumentan las concentraciones plasmáticas del anticoagulante warfarina (con su isómero S
sustrato del CYP2C9, y el R sustrato de CYP1A2, y ambos isómeros también sustratos de
CYP2C19 y CYP3A4), del anticoagulante acenocumarol (sustrato del CYP3A4) y de antiagre-
gantes plaquetarios como cilostazol y clopidogrel (sustratos de CYP2C19 y CYP3A4), con el
consecuente riesgo de hemorragias.
- Los inhibidores del CYP2C19 (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, ticlopidina, sertra-
lina, ritonavir y omeprazol) potencian los respectivos efectos de los antidepresivos tricícli-
cos, de propranolol, y en parte de las sulfonilureas
- Los inhibidores del CYP2C9 (Fluvoxamina, amiodarona, fluconazol) potencian los efec-
tos de diltiazem y los hipoglucemiantes sulfonilureas y rosiglitazona, e inhiben la forma-
ción del metabolito activo de losartán reduciendo su efectividad.
- La inhibición del CYP2D6 (fluoxetina, sertralina, paroxetina, y los más débiles inhibido-
res venlafaxina, nefazodona, amiodarona, sulfas, fluvastatina, tioridazina, haloperidol,
celecoxib, fluconazol) potencian los efectos de otros fármacos de acción central (antidepre-
sivos tricíclicos, IRSS, antipsicóticos, opioides como codeína, fenitoína) y de algunos
antiarrítmicos (amiodarona, flecainida, propafenona).
- Dos antiepilépticos como fenobarbital y valproato no deben asociarse, ya que el segundo
inhibe el metabolismo del primero aumentando un 40% la concentración plasmática. Además,
el valproato inhibe el metabolismo de fenitoína, con riesgo de toxicidad hepática.
- El antibiótico cloranfenicol inhibe en forma irreversible a las enzimas hepáticas (efecto tó-
xico) potenciando la acción de warfarina, fenitoína, clorpropamida y otras sulfonilureas.
- Los antidepresivos tricíclicos, fluoxetina, paroxetina y otros inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS), y las fenotiazinas inhiben mutuamente su biotransforma-
ción, por lo que potencian tanto sus efectos antipsicóticos y antidepresivos como sus efectos
colaterales (sedación, efectos antimuscarínicos e hipotensión).
- El jugo de pomelo posee un heterósido llamado naranjina que es el responsable de la in-
hibición del l CYP3A4 mayoritariamente de las microvellosidades intestinales y algo del hepáti-
co. Por ello aumenta las concentraciones plasmáticas y efecto de ciclosporina y de las dihi-
dropiridinas al reducir su metabolismo de primer paso a ambos niveles.
- El alcohol en alta dosis aguda en individuos no alcohólicos compite por el sistema me-
tabolizador hepático (CYP3A4 y etanol-deshidrogenasa), disminuyendo el metabolismo de
otros fármacos metabolizados por CYP3A4, y de ciertas cefalosporinas (cefamandol,
cefametazol, cefoperazona, cefotetán). Puesto que esas cefalosporinas tienen grupos –
SH se produce una reacción tipo disulfiram (náuseas, vómitos) por acumulación de acetal-

197
dehido en plasma, cuando se ingieren simultáneamente con alcohol y durante 72 hs. poste-
riores a la administración del antibiótico..
- El alcohol en alta dosis potencia la acción hipoglucemiante de sulfonilureas (clorpropa-
mida) por disminuir su metabolismo (interacción farmacocinética), además de inhibir por sí
mismo la gluconeogénesis (interacción farmacodinámica).
- En otro sistema enzimático: el antigotoso alopurinol inhibe la xantino-oxidasa y también el
metabolismo de drogas potencialmente tóxicas como los análogos de purinas antineoplásicos e
inmunomoduladores mercaptopurina y azatioprina, por lo que se aconseja reducir las dosis
de estas últimas.

Excreción

Los fármacos son eliminados del organismo, ya sea intactos o como metabolitos. Aunque el
riñón es el órgano excretor por excelencia, también pueden eliminarse fármacos por otras vías
como la bilis, el sudor, leche materna, pulmones, etc (Figura 7). Una medida de la velocidad de
eliminación o depuración de un fármaco en el organismo es el “clearance” (Cl) o aclaramiento.
Este parámetro relaciona el volumen de distribución (Vd) del fármaco con la duración media o
vida media (t1/2) del mismo en el organismo, a través de la constante de eliminación (Kel).
Cl plasmático = Vd . Kel = Vd . ln(2) / t1/2
Cuando se suman todas las vías de eliminación separadas el resultado es la eliminación
sistémica: Cl plasmático = Ʃ Cl individuales

Figura 7: Vías de excreción de fármacos

198
La excreción renal implica tres procesos: filtración glomerular, secreción tubular activa y
reabsorción tubular pasiva (Figura 7, parte inferior).
La cantidad de fármaco filtrada depende de la fracción de fármaco no unido a proteínas
plasmáticas, ya que las proteínas no son filtrables en el glomérulo (por lo que su lenta disocia-
ción es limitante de la filtración), y de la velocidad de filtración glomerular (dependiente de
factores de presión hidrostática y oncótica).
A medida que el filtrado pasa por los túbulos proximal y distal, las formas no ionizadas de
los ácidos y las bases débiles sufren reabsorción pasiva neta por gradiente de concentración
y dependiendo del pH urinario. Cuando la orina tubular se alcaliniza se reabsorben las bases,
y cuando la orina se acidifica se reabsorben los ácidos débiles (Figura 8)

Figura 8: Influencia del pKa de los fármacos en su capacidad de reabsorción tubular, según el pH de la orina.

Por otra parte, en los túbulos proximales, existen transportadores para la secreción activa
(contragradiente) de aniones y cationes. El transportador aniónico es importante para la excre-
ción de ácidos como penicilina G y otros antibióticos, metabolitos glucurónidos de fármacos, la
bilirrubina y el ácido úrico; mientras que el transportador catiónico es importante para la secre-
ción de bases protonadas como tetrametilamonio, colina e histamina. En este sistema no influ-
ye la unión a proteínas plasmáticas ya que la afinidad por el transportador es muy alta, pasan-
do rápidamente desde la unión a albúmina al transportador.
La secreción biliar hacia el tracto gastrointestinal es importante para los glucurónidos y
otros metabolitos conjugados a través de los transportadores aniónicos en forma activa.
Generalmente se continúa con cierto grado de hidrólisis del conjugado en el tracto intesti-
nal y la reabsorción pasiva de una fracción del fármaco no ionizado, en repetidos ciclos,
constituyendo el ciclo entero-hepático. Este efecto prolonga el efecto farmacológico del
fármaco, y es típico de los estrógenos, y muchas drogas de acción central principalmente
las benzodiazepinas (Figura 9).

199
Figura 9: Esquema de circulación enterohepática de un fármaco (izquierda) y cinética plasmática de
un fármaco con (línea violeta) y sin (línea verde) recirculación enterohépatica (derecha)

Interacciones por alteración de la excreción renal

a- En filtración glomerular
Se han informado pocas interacciones a este nivel. Son las siguientes:
- La velocidad de excreción del fluconazol está disminuida por el uso con diuréticos, espe-
cialmente tiazidas (hidroclorotiazida, clortalidona y otras), ya que el primero se excreta
inalterado en más de un 90% por filtración glomerular, y la velocidad de esta está reducida
durante el tratamiento crónico con diuréticos, que disminuyen el volumen extracelular y el flujo
sanguíneo renal y en la arteriola aferente.
- Los vasodilatadores que aumentan la fracción de filtración como los arteriolares (hidrala-
zina, minoxidil, diazóxido), los bloqueantes de calcio (nifedipina, amlodipina, nitrendipina,
verapamil, diltiazem) y los inhibidores de la ECA (enalapril, lisinopril, ramipril) aumentan la
excreción de otros fármacos que se filtran, por ej. fenobarbital.
- La acción vasodilatadora de teofilina aumenta la excreción de las sales de litio por au-
mento del flujo renal, lo cual requiere ajuste de dosis de las sales de litio, que tienen estrecho
rango de seguridad y de efectividad.

b- En secreción tubular
- El probenecid es un fármaco que antiguamente se utilizó porque al competir por el trans-
portador activo de penicilina y otros antibióticos, se aprovechaba para potenciar y prolongar
la actividad antimicrobiana. Posteriormente tuvo un uso por su competencia con el ácido úrico
en otro transportador de reabsorción del mismo, actuando como uricosúrico.

200
- Los salicilatos y el ketoprofeno compiten por el transportador activo aniónico con
metotrexato, con lo que éste puede alcanzar niveles tóxicos. Es importante advertir y evi-
tar esta interacción.
- Los salicilatos y aspirina compiten con el transportador aniónico para la secreción tubular
de furosemida, potenciándose los efectos de ambos.

c- En reabsorción tubular
- Los salicilatos en alta dosis (artritis) incrementan su concentración plasmática cuando se
acidifica la orina, por ejemplo con vitamina C (ácido ascórbico) o con fosfatos de potasio o
sodio (urolítico o laxante) ya que se reabsorbe mayor proporción como ácido débil, con ries-
go de toxicidad.
- Los salicilatos en alta dosis (artritis) disminuyen su concentración plasmática cuando se
alcaliniza la orina con antiácidos sistémicos como bicarbonato de sodio, por reducir la frac-
ción no ionizada AH, lo cual lleva a pérdida de efecto analgésico-antitérmico, pero puede apro-
vecharse para tratar la intoxicación de salicilatos.
- Las aminas como anfetaminas, pseudoefedrina, atropina, escopolamina, etc. aumen-
tan su reabsorción tubular por administración de bicarbonato de sodio, por aumentar la frac-
ción de base libre B, lo cual puede acentuar los efectos tóxicos; y disminuyen su reabsorción
+
en orina ácida, por favorecer la forma BH lo cual se aprovecha para tratar la intoxicación con la
administración de cloruro de amonio.
- La administración de antiácidos orales sistémicos (bicarbonato, hidróxido de alu-
minio y magnesio) aumenta la reabsorción tubular del fármaco básico quinidina, con
riesgo de toxicidad.
- Las sales de litio (antimaníaco) se reabsorben en un 80% a nivel del túbulo proximal por
el mismo transportador de reabsorción del ion sodio, por lo que la administración de diuréti-
cos, especialmente tiazidas, por disminuir el nivel de sodio del organismo, aumentan la reab-
sorción de litio a niveles que pueden alcanzar toxicidad (náuseas, diarrea, temblor, ataxia, con-
vulsiones, coma y muerte).
- Los AINES como ibuprofeno, indometacina, naproxeno, meloxicam y piroxicam entre
otros, reducen la depuración renal de las sales de litio por aumentar su reabsorción tubular,
incrementando la incidencia de efectos adversos de éste.

d- Disminución de la solubilidad urinaria


- Norfloxacina alcanza cristaluria, con el consiguiente dolor y daño renal cuando se admi-
nistra con alcalinizadores urinarios (inhibidores de la anhidrasa carbónica, bicarbonato,
citrato) ya que disminuyen su solubilidad urinaria.

e- Alteración de la excreción biliar-intestinal


- Los antibióticos que afectan la flora microbiana intestinal (ampicilina, tetraciclinas, macróli-
dos, rifampicina, etc.) impiden la reabsorción intestinal en el ciclo entero-hepático de los anticon-
ceptivos orales estrogénicos, por impedir la hidrólisis bacteriana del conjugado, necesaria para la

201
reabsorción del estrógeno libre y mantenimiento del ciclo entero-hepático. La consecuencia es que
disminuyen la concentración plasmática del estrógeno, y la eficacia anticonceptiva.

f- Excreción de fármacos mediante la glicoproteína P (P-gp)


La glicoproteína P (P-gp o MDR1, multidrug resistance protein 1) es una proteína localizada
en las membranas celulares, que actúa como transportador de drogas expulsándolas hacia el
exterior en una forma ATP dependiente y con especificidad de sustrato. Se encuentra en mu-
chos órganos, especialmente en riñón e intestino, y puede tener efectos importantes en la far-
macocinética de diferentes fármacos dado que puede afectar los procesos de absorción, distri-
bución y eliminación de los mismos.
La P-pg tiene un rol fundamental en las interacciones fármaco-fármaco, dado que la admi-
nistración conjunta con sustancias que induzcan o inhiban a la P-gp puede alterar la concen-
tración en plasma y en tejidos de un fármaco sustrato de esta glicoproteína, y por ende modifi-
car su efecto farmacológico final (Tabla 5).
A continuación se citan algunos ejemplos de interacciones que tienen como blanco la P-gp:
- El uso concomitante de loperamida con verapamil aumenta el riesgo de producir depre-
sión respiratoria. El origen de este efecto es debido posiblemente a que la inhibción de
la P-gp producida por el bloqueante de calcio aumenta el pasaje de loperamida a través
de la barrera hematoencefálica.
- Fármacos inductores de la P-gp como la rifampicina o la hierba de San Juan (Hypericum
perforatum) disminuyen las concentraciones plasmáticas de digoxina, mientras que fár-
macos que inhiben a la P-gp como la eritromicina, verapamilo, espironolactona y para-
cetamol dan el efecto opuesto, con el consiguiente riesgo de toxicidad digitálica.
- Similares interacciones por P-gp se han informado para los inmunosupresores ciclospo-
rina y tacrolimus, cuyas toxicidades son principalmente de origen renal.
Tabla 5: Ejemplos de fármacos que interactúan con la P-gp

Fármacos que interactúan con la P-gp

Sustratos Inhibidores Inductores

Antiácidos (ranitidina) Macrólidos (eritromicina, claritromicina) Rifampicina


Antibióticos (eritromicina, rifampicina, tetracicli- Inhibidor de proteasas (ritonavir) Hierba de San Juan
na, levofloxacina) Bloqueantes de canales de Ca2+(verapamil)
Antiemético (ondasetrón) Otros (espironolactona y paracetamol)
Antineoplásicos (daunorrubicina, vincristina,
vinblastina, etopósido, paclitaxel)
Antagonistas β adrenérgicos (carvedilol, celiprolol)
Inhibidores de protesasa (ritonavir, saquinavir,
indinavir)
Bloqueantes de Ca2+ (verapamil)
Cardiotónicos (digoxina)
Inmunosupresores (ciclosporina A, tacrolimus)
Opioides (morfina, loperamida)
Otros: colchicina, itraconazol, ivermectina

202
Interacciones de origen farmacodinámico

La Farmacodinamia es el estudio de los mecanismos de acción de un fármaco y de sus


efectos fisiológicos o bioquímicos, es decir qué le hace un fármaco al organismo (ver
Figura 1).
Las interacciones farmacodinámicas, es decir, que tienen su origen en los mecanismos de
acción de un fármaco son las más frecuentes y no siempre fáciles de detectar. Algunas de los
tipos de interacción posibles son:
Efectos aditivos: cuando dos fármacos suman sus efectos. Esto se da si ambos fármacos
actúan sobre el mismo sistema efector, generalmente teniendo parte del mecanismo común
(fármacos homérgicos). Por ejemplo, dos fármacos que aumentan la presión arterial, aun
cuando uno sea vasoconstrictor y el otro aumente la volemia por retención de sodio y agua. Sin
embargo, puede haber supraaditividad (efecto combinado mayor a la suma de los individua-
les) o infraaditividad (efecto combinado menor a la suma de ambos) cuando se agregan otras
variables como cambios farmacocinéticos además de un efecto farmacodinámico común. Esto
se aprovecha para reducir la toxicidad, por ejemplo en las combinaciones de sulfas a dosis
subclínicas individualmente.
Sinergismo: cuando la respuesta de una droga es aumentada por otro fármaco que actúa
produciendo un efecto farmacológico diferente (fármacos heterérgicos). Por ejemplo, la teofilina
aumenta la hiperglucemia producida por adrenalina debido a que aumenta el nivel de AMPc por
un mecanismo diferente; otro caso sería la asociación de L-dopa + carbidopa utilizada en Par-
kinson. Un sinónimo común de sinergismo es potenciación. La mayoría de las combinaciones
utilizadas en clínica emplean fármacos heterérgicos para aumentar efectos.
Antagonismo: cuando el efecto combinado de un fármaco es evitado o disminuido por otro
fármaco. Esto se aprovecha clínicamente para evitar efectos colaterales adversos. Pueden
competir en el mismo receptor (antagonismo competitivo) o afectar otra etapa del mecanismo
efector (antagonismo no-competitivo) o tener un efecto en otro sistema opositor (antago-
nismo funcional o fisiológico) o en diversos órganos o sistemas (antagonismo físico). Se
puede ver el análisis de estos mecanismos en el capítulo previo. Ejemplos de cada clase se-
rían: atropina para evitar los efectos muscarínicos del uso de neostigmina (competitivo); un
bloqueante de calcio para corregir un espasmo intestinal (excesiva contractura de músculo liso
por estimulación muscarínica) (no-competitivo); una anfetamina para corregir la excesiva seda-
ción producida por anticonvulsivantes como fenobarbital (antagonismo funcional), o pseudoefe-
drina para corregir la excesiva hipotensión debida a anestesia raquídea (antagonismos físicos,
actuando en distintos sistemas del organismo.
Se tratarán a continuación los orígenes farmacodinámicos de interacciones medica-
mentosas frecuentes:

203
Interacciones de fármacos que afectan la presión arterial

a- Potenciación de la hipertensión
- La administración de un antidepresivo inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) como
moclobemida y tranilcipromina en forma crónica aumentan el nivel del neurotransmisor no-
radrenalina (NA) en las neuronas del sistema simpático, tal que la posterior administración de
aminas de acción indirecta como pseudoefedrina (descongestivos, broncodilatadores), de
agonistas alfa-1 como fenilefrina (descongestivo), o del precursor de dopamina levodopa
(antiparkinsoniano) pueden desencadenar una crisis hipertensiva, por lo que debe evitarse el
uso simultáneo con un IMAO. En la actualidad, los IMAO han sido reemplazados por otros
antidepresivos tales como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
debido a su potencial riesgo de interacciones.
- Los bloqueantes-beta (propranolol, nadolol, timolol) pueden aumentar la respuesta pre-
sora a fenilefrina por un mecanismo aún no claro. Se aconseja precaución en la asociación.
- La administración de propranolol, timolol o nadolol (bloqueantes β1 y β2) a pacientes
tratados con metildopa (agonista alfa-2) puede originar aumento de la presión arterial por su-
ma de la acción vasoconstrictora α2-adrenérgica no contrarrestada por la acción β2 vasodilata-
dora. Por ello, se aconseja que si un paciente debiera adicionar un bloqueante β a metildopa o
clonidina, lo haga reduciendo las dosis de ambos fármacos durante un período de adaptación.
- La suspensión brusca de clonidina en un hipertenso tratado con propranolol u otro blo-
queante beta puede originar una hipertensión rebote muy marcada por una respuesta α2-
adrenérgica exagerada al no compensarse con la acción vasodilatadora β2. Debe suspenderse
antes el propranolol que la clonidina, o mejor reemplazarlo por carvedilol (bloqueante alfa/beta).
- Las aminas indirectas anfetaminas, y pseudoefedrina potencian sus efectos hipertensi-
vos en forma riesgosa, entre sí o con antidepresivos tricíclicos y con IMAOs. Asimismo, pueden
potenciar la vasoconstricción periférica con la consecuente isquemia por el uso con el antimi-
grañoso ergotamina.

b- Potenciación de la hipotensión
- Los diuréticos como furosemida, hidroclorotiazida o clortalidona potencian la acción hipo-
tensora de los antihipertensivos de cualquier mecanismo (inhibidores de la ECA, ARAII, ago-
nistas α2, beta-bloqueantes y antagonistas cálcicos independientemente de sus mecanis-
mos, porque son muy natriuréticos, con lo que causan reducción de la volemia a corto plazo y
vasodilatación leve en modo crónico.
- Las fenotiazinas y otros antipsicóticos (clorpromazina, tioriazina, haloperidol) y los
antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina, etc.) o el nuevo antidepresivo bloqueante
alfa-2 y alfa-1 mirtazapina, potencian la acción de los diversos grupos de antihipertensivos,
debido a sus respectivos efectos colaterales alfa-bloqueantes.
- Las benzodiazepinas, los barbitúricos y los anestésicos locales (vías raquídea y
peridural) y generales potencian la acción de fármacos hipotensores (prazosín, vasodila-

204
tadores, bloqueantes de calcio) porque bloquean la conducción axónica en fibras simpá-
ticas preganglionares.

c- Antagonismo de la hipotensión
- Todos los AINES y especialmente los más potentes, siguiendo el orden creciente de poten-
cias como: ibuprofeno, meloxicam, diclofenac, salicilatos, indometacina, piroxicam, y otros
se oponen a la respuesta antihipertensiva de diuréticos, IECA como enalapril, ARAII como
losartán, beta-bloqueantes como carvedilol, nebivolol, atenolol, metoprolol, propranolol u
otros antihipertensivos, por inhibir la síntesis de prostaglandinas en los túbulos renales, las
- +
cuales regulan el transporte de Cl , Na y el flujo renal y consecuentemente la volemia.
- Los estrógenos y progestágenos (típicos de los anticonceptivos orales) elevan la re-
nina plasmática y promueven la retención de sodio y agua, por lo que se oponen a los efectos
de los fármacos antihipertensivos.
- Los glucocorticoides suelen tener asociada una actividad mineralocorticoide, por la cual
+
retienen Na y agua, disminuyendo la acción natriurética de los diuréticos, y los efectos anti-
hipertensivos de cualquiera de los fármacos tratantes.
- Los antidepresivos tricíclicos (desipramina, imipramina, amitriptilina) pueden oponer-
se al efecto antihipertensivo de la clonidina, posiblemente debido a que al inhibir la recapta-
ción de NA, la potencian en las sinapsis centrales o periféricas. Debe evitarse asociarlos.

Interacciones que afectan al funcionamiento cardiaco

a- Potenciación de arritmias
- El diurético furosemida puede favorecer la aparición de arritmias por digoxina, ya que és-
ta tiene bajo margen terapéutico y la hipopotasemia producida por el diurético favorece la gene-
ración de arritmias por sobrecarga de calcio y postdespolarizaciones.
- La estimulación leve producida por las metilxantinas (teofilina, cafeína) que antagonizan al
receptor inhibitorio de adenosina, o la amina indirecta pseudoefedrina pueden potenciar una
arritmia promovida por uso crónico o sobredosis de digoxina.
- Los fármacos con actividad antimuscarínica (atropina, escopolamina, homatropina, ci-
clopentolato, fenotiazinas y antipsicóticos, quinidina, antidepresivos tricíclicos) pueden
potenciar una arritmia promovida por uso crónico o sobredosis de digoxina, y atenuar la bradi-
cardia inducida por beta-bloqueantes y antagonistas cálcicos.
- Los antiarrítmicos de clase Ia (quinidina, procainamida, disopiramida) y en menor
medida los de clases III (amiodarona y sotalol) prolongan el intervalo QT del ECG con riesgo
arritmogénico (de “torsade de points”) especialmente si se asocian a otros fármacos que tam-
bién lo prolongan (fenotiazinas como tioridazina, clorpromazina, haloperidol y droperidol,
antipsicóticos atípicos como clozapina, pimozida y olanzapina, antidepresivos como los tri-
cíclicos y citalopram, cisaprida, litio, eritromicina y otros macrólidos, entre otros.

205
- Los anticolinesterásicos edrofonio o neostigmina pueden potenciar los efectos muscarí-
nicos de digital produciendo excesiva bradicardia.
- El relajante muscular succinilcolina potencia los efectos arritmogénicos de la digoxina.

b- Potenciación de depresión miocárdica


2+
- Los antagonistas beta-adrenérgicos (propranolol), los bloqueantes de Ca (verapa-
mil, diltiazem) y los antiarrítmicos flecainida, lidocaína, fenitoína, amiodarona y disopi-
ramida potencian la bradicardia producida por los efectos parasimpaticomiméticos indirectos
de digoxina, produciendo riesgo de bloqueo cardíaco.
- La combinación de dos o más diversos antiarrítmicos (amiodarona, propafenona, fle-
cainida, sotalol, propranolol, diltiazem, verapamil) entre sí pueden promover la aparición de
paro sinusal o arritmias, por lo que se aconseja especial y continua supervisión médica.
- Los beta-bloqueantes (propranolol, atenolol, esmolol), los bloqueantes cálcicos (ve-
rapamil, diltiazem) y los antiarrítmicos de clases I (lidocaína, fenitoína, quinidina, propa-
fenona, flecainida) y III (amiodarona, sotalol) pueden potenciar entre sí sus efectos depreso-
res del ritmo y de la contractilidad miocárdica.

Interacciones de fármacos con actividad anticolinérgica

- Los anticolinérgicos (homatropina, oxibutinina, tolterodina, hioscina u otros) poten-


cian sus efectos periféricos (constipación, xerostomía, taquicardia, cicloplejia) y centrales (se-
dación) por acción de los antihistamínicos de primera generación (difenhidramina, clorfe-
niramina, dimenhidrinato, prometazina) dado que este grupo de fármacos también posee
actividad antimuscarínica.
- El uso de anticolinérgicos sistémicos (por ej. orfenadrina, trihexifenidilo, homatro-
pina, hioscina, propinoxato) debe evitarse en pacientes tratados con fenotiazinas o con
antidepresivos tricíclicos, porque éstos fármacos también tienen efecto antimuscarínico, y
se desencadenan efectos aditivos como estreñimiento, dolor y distensión abdominal o íleon
paralítico. Posiblemente se desencadena rubor y golpe de calor y disminución de los efectos
extrapiramidales.
- La administración de amantadina en pacientes parkinsonianos tratados con trihexifenidi-
lo potencia los efectos anticolinérgicos como confusión y alucinaciones.
- Los fármacos con acción anticolinérgica como los antihistamínicos de primera genera-
ción (difenhidramina, dimenhidrato) deben utilizarse con precaución en pacientes tratados
con el antipsicótico levomepromazina porque se producen efectos extrapiramidales.
- Los bloqueantes colinérgicos nicotínicos relajantes del músculo esquelético (rocuro-
nio, mivacuronio) potencian el bloqueo al tratarlo con los antibióticos aminoglucósidos vía
IM (kanamicina, gentamicina, etc.) por lo que deben administrarse con suma precaución en
el post-operatorio.

206
Interacciones entre fármacos depresores centrales

a- Potenciación de efectos depresores


- Los diversos fármacos sedantes como fenobarbital, benzodiazepinas, fenotiazinas, fe-
nitoína, clonidina, antidepresivos tricíclicos, IMAO’s, antihistamínicos de primera gene-
ración, antimuscarínicos y alcohol, potencian los efectos depresores centrales entre sí ya
que todos disminuyen el alerta y la coordinación motora.
- Los anticolinérgicos (ciclopentolato, homatropina, trihexifenidilo) potencian los efec-
tos de hiperpirexia, confusión, alucinaciones, y efectos extrapiramidales en pacientes premedi-
cados con el antipsicótico levomepromazina.
- Dosis tóxicas de antidepresivos tricíclicos pueden potenciar el efecto de depresión cen-
tral y respiratoria de los barbitúricos.
- El alcohol potencia la depresión central producida por barbitúricos, sedante-hipnóticos
o antiepilépticos, o por benzodiazepinas.
- El alcohol aumenta sus efectos nocivos sobre la función motora (temblor, incoordina-
ción) cuando el paciente está medicado con los antidepresivos más sedantes amitriptilina
y doxepina.
- La amantadina y la levodopa sinergizan sus efectos antiparkinsonianos, ya que la prime-
ra libera DA y la segunda es precursor de su síntesis.
- Los anestésicos generales sinergizan sus efectos depresores centrales con otros sedan-
tes como fenotiazinas, benzodiazepinas y barbitúricos (por lo que esto se aprovecha em-
pleándolos como auxiliar o inductor de la anestesia para reducir la dosis anestésico además de
sus efectos diversos).
- Los relajantes neuromusculares (succinilcolina) tienen sinergismo con los anestésicos
generales (sevoflurano, enflurano y halotano) en el bloqueo neuromuscular.
- Los anestésicos generales halogenados (halotano, enflurano, etc.) sensibilizan al co-
razón a los efectos de adrenalina o de beta-bloqueantes.
- El uso de anticolinérgicos (por ej. orfenadrina, trihexifenidilo) debe evitarse en pacien-
tes tratados con fenotiazinas (tioridazina, clorpromazina, etc.) con haloperidol o con nue-
vos antipsicóticos como olanzapina, porque se desencadenan efectos aditivos como estreñi-
miento, dolor y distensión abdominal o íleon paralítico, y posiblemente golpe de calor y dismi-
nución del efecto antipsicótico y de los efectos extrapiramidales.

b- Antagonismo de efectos centrales


- Los antipsicóticos tipo fenotiazinas (clorpromacina, tioridazina, trifluorperazina, etc.) o
el haloperidol antagonizan los efectos antiparkinsonianos de levodopa ya que los primeros
inhiben al receptor dopaminérgico.
- Las anfetaminas, pseudoefedrina y otros estimulantes menores (cafeína, teofili-
na) se oponen al efecto de sedantes y ansiolíticos, y particularmente del haloperidol (an-

207
tipsicótico), No asociar en pacientes psicóticos. El haloperidol es útil para contrarrestar la
toxicidad de anfetaminas.
- La administración del sedante diazepam o el anticonvulsivante fenitoína disminuye la
acción de levodopa, con empeoramiento del Parkinson y contribuye a signos de amnesia (no
se conoce el mecanismo).

Interacciones asociadas a estimulación central

a- Potenciación de la estimulación central


- Ante el uso de antidepresivos tricíclicos o ISRS en pacientes epilépticos se requiere
aumentar la dosis de fenitoína u otro anticonvulsivante ya que los antidepresivos reducen el
umbral convulsivo.
- Los IMAO’s pueden aumentar la acción antiparkinsoniana de levodopa ya que potencian
el nivel central de dopamina, pero también potencian las acciones periféricas de hipertensión,
taquicardia y palpitaciones.
- Los antidepresivos tricíclicos, los ISRS y los IMAO’s potencian sus acciones centrales y
periféricas dando lugar al “síndrome de serotonina” que se manifiesta con hiperpirexia, temblor,
excitación, convulsiones y coma, especialmente a dosis altas y/o por vía parenteral. Se agrava
si se administran anfetaminas o pseudoefedrina, produciendo cefaleas, vómitos, excitación o
irritabilidad e hipertensión.
- El uso de pseudoefedrina como anticongestivo durante el tratamiento antiasmático con
teofilina potencia la excitación central o psíquica y el insomnio.

b- Antagonismo de la estimulación central


- Las fenotiazinas (clorpromazina, tioridazina, trifluorperazina) y el haloperidol antago-
nizan las acciones estimulantes (conducta y emesis) de levodopa y de agonistas dopaminérgi-
cos como bromocriptina, cabergolina y pergolida, por actuar ambos en forma opuesta sobre
los receptores dopaminérgicos en las vías dopaminérgicas de conducta y en la zona quimiore-
ceptora gatillo. Esto se aprovecha terapéuticamente para reducir efectos adversos

Interacciones de los anticoagulantes orales y antiagregantes

Es necesario advertir a los pacientes anticoagulados que deben comunicar el agregado o


suspensión de cualquier otro medicamento, incluso los de venta libre o alimentos, ya que pue-
den potencialmente ocurrir interacciones. Muchas de ellas son de tipo farmacocinético y se han
visto anteriormente (con salicilatos, sulfamidas, rifampicina, entre otras). Aquí repasaremos las
de origen farmacodinámico.

208
a- Potenciación de la anticoagulación
- Las cefalosporinas potencian las acciones anticoagulantes de warfarina y acenocuma-
rol, ya que las cefalosporinas suman acciones inhibitorias de la epoxidación de la vitamina K y
carboxilación simultánea de los factores de coagulación, a los efectos anti-vitamina K de los
anticoagulantes orales (ACO), con el consecuente riesgo de hemorragia.
- Los fármacos antiagregantes plaquetarios (aspirina, ticlopidina, clopidogrel, abciximab)
pueden potenciar el riesgo de hemorragia de un ACO.
- El antihiperlipidémico clofibrato potencia el efecto anticoagulante de warfarina y dicuma-
rol ya que acelera la renovación de factores de la coagulación e inhibe la función plaquetaria.
Debe evitarse el tratamiento simultáneo, o ajustar la dosis de clofibrato.
- Los antibióticos aminoglucósidos (gentamicina, estreptomicina) y el cloranfenicol
pueden potenciar los efectos de los anticoagulantes orales especialmente si hay deficiencia
de vitamina K en la dieta, ya que inhiben la producción de vitamina K por las bacterias intesti-
nales dando hipoprotrombinemia.
- Los glucocorticoides promueven la aparición de hemorragias en pacientes tratados con
anticoagulantes orales, ya que disminuyen la formación de factores de la coagulación por
aumentar su catabolismo y tienen actividad fibrinolítica. Si inducen ulceración gastrointestinal,
pueden aumentar el potencial hemorrágico de los anticoagulantes orales a nivel gastrointesti-
nal. Puede requerirse ajuste de la dosis del anticoagulante.
- Los estrógenos de los anticonceptivos orales pueden alterar la respuesta anticoagulan-
te, requiriéndose ajuste de dosis, ya que los estrógenos son procoagulantes por aumentar la
síntesis de factores de la coagulación y disminuir a la antitrombina III.
- Las hormonas tiroideas aumentan el catabolismo de los factores de la coagulación de-
pendientes de vitamina K, por lo que se potencia la anticoagulación y se requiere reducir la
dosis anticoagulante en pacientes que requieren reposición tiroidea.
- La heparina IV o la reviparina pueden prolongar aún más el tiempo de protrombina dando
valores erróneos para la selección de la dosis de anticoagulante oral.
- Los AINES como indometacina y aspirina (no selectivos para COX-1 y COX-2) son ulce-
rógenos y pueden inhibir la función plaquetaria (antiagregantes), por lo que potencian la acción
de los anticoagulantes orales, especialmente la hemorragia gastrointestinal.
- El metotrexato inhibe la síntesis de factores de la coagulación e interfiere en la función
plaquetaria, por lo que potencia la acción de los anticoagulantes orales y de antiagregantes.
- La vitamina E (alfa-tocoferol, antioxidante) potencia la hipoprotrombinemia producida por
anticoagulantes orales por interferir con el efecto de la vitamina K en la producción de factores
de coagulación. Debe evitarse el tratamiento con vitamina E en pacientes anticoagulados.

b- Inhibición de la anticoagulación
- El exceso de ingesta de vitamina K en alimentos (espárragos, col, lechuga, nabo, té ver-
de, espinacas, berros, tomate, café) puede inhibir la respuesta hipoprotrombinémica a los anti-
coagulantes orales (warfarina).

209
- El retiro de barbitúricos puede originar hemorragia en un paciente tratado con anticoagu-
lantes orales ya que se deja de activar el metabolismo de éstos. Evitar el uso de barbitúricos
en pacientes anticoagulados (Interacción farmacocinética).
- La griseofulvina estimula el metabolismo hepático de los anticoagulantes orales (inter-
acción farmacocinética).

Interacciones que afectan la glucemia

a- Potenciación de la hipoglucemia
- La ingesta aguda de alcohol puede producir una reacción de hipoglucemia grave en pa-
cientes tratados con un antidiabético especialmente si está en ayunas, debido a la actividad
hipoglucemiante intrínseca del etanol (inhibe la gluconeogénesis) sumado a la interacción far-
macocinética de que puede inhibir el metabolismo de los hipoglucemiantes orales.
- Los beta-bloqueantes (propranolol, esmolol, atenolol, etc.) retrasan la recuperación de
la hipoglucemia inducida por insulina o por un hipoglucemiante oral (si el paciente permane-
ce largos períodos sin ingesta de alimento). Esto es debido a que los beta-bloqueantes impiden
el efecto hiperglucémico de la adrenalina liberada (que se ejerce en el receptor beta-
adrenérgico hepático y se traduce en gucogenolisis). Además, inhiben la respuesta de taqui-
cardia (por bloqueo del beta-1 cardíaco) que alerta al paciente de la hipoglucemia. Más cróni-
camente y en los no-selectivos, los beta-bloqueantes inhiben la liberación de insulina (bloqueo
beta-2 en islotes pancreáticos), pueden producir un pico hipertensivo debido al bloqueo beta-2
de vasos estimulados por la adrenalina liberada, y pueden deteriorar la circulación periférica en
extremidades. Se recomienda reemplazarlos por otro bloqueante beta-1 selectivo (atenolol,
metoprolol) y advertir de la falta de la señal de taquicardia, aunque sí persistirá la sudoración
aumentada típica de la hipoglucemia para alertarlo.
- Los salicilatos potencian la hipoglucemia porque sensibilizan a las células beta del pán-
creas a la insulina y potencian su secreción.
- Los inhibidores de la ECA potencian la hipoglucemia producida por las sulfonilureas, por
un mecanismo desconocido.
Consultar las interacciones farmacocinéticas de los hipoglucemiantes orales en el inicio de
este capítulo

b- Inhibición de la hipoglucemia
- Los diuréticos tiazidas ejercen un efecto diabetógeno debido en parte a la depleción de
potasio y la hiponatremia que causan una reducción de la secreción de insulina. Debe contro-
larse la glucemia en pacientes diabéticos tratados que reciben tiazidas crónicamente.
- Los glucocorticoides y los anticonceptivos orales con alta dosis de estrógeno provo-
can hiperglucemia y resistencia a la insulina, por ser catabólicos, lo cual podría requerir ajuste
de la dosis del hipoglucemiante.

210
- Fármacos como fenitoína, clonidina, bloqueantes de calcio producen hiperglucemia al
inhibir directamente la liberación de insulina por sus mecanismos respectivos (estabilizante de
membranas por bloqueo de canales de sodio, agonista alfa-2 adrenérgico hiperpolarizante y
2+
bloqueo de la entrada de Ca a la célula pancreática, todos reductores de la exocitosis).

Bibliografía

AHFS. (2005). Drug Information. ASHP.


Goodman & Gilman (2014). Las bases farmacológicas de la terapéutica. XII Edición. Mexico,
Bogotá , Buenos Aires: Interamericana.
Finch, A., Pillans, P. (2014). P-glycoprotein and its role in drug-drug interactions. Australian
Prescription 37, 137-194.
Hansten, P. D. (1988). Interacciones farmacológicas. V Edición. Barcelona: Ediciones Doyma.
Katzung, B. G. (2013). Farmacología básica y clínica. 11ª edición. Editorial McGraw-Hill.
Landrum Michalets, E. (1998). Update: clinically significant cytochrome P-450 drug interactions.
Pharmacotherapy 18 (1), 84-112.
San Miguel Samano, M. T., Sánchez Méndez, J. L. (2011). Interacciones alimento/medicamento.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. 35 (1), 3-12. Madrid.
—— (2014) USP DI. Drug Information for the Health Care Professional.
Velázquez. (2005). Farmacología Básica y Clínica. 17ª edición. Madrid: Editorial Médica Pan-
americana.
——- (1999). Reacciones adversas relacionadas con la metabolización de los fármacos. Butlletí
groc. 12(3), 9-12.
Remington (2003). Farmacia. 20 edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.

211
Los autores

Colareda, Germán A.
Doctor de la Facultad de Ciencias Exactas-Área Ciencias Biológicas, Fac. de Cs. Exactas de la
UNLP. Farmacéutico y Licenciado en Ciencias Farmacéuticas, UNLP. Becario de UNLP. Ayu-
dante diplomado dedicación exclusiva, cátedra Farmacología-Farmacia, FCE, UNLP. Últimas
Publicaciones: Exp Physiol (2015: 100, 680-97); Clin Exp Pharm Physiol (2016: 42, 102-115).
Capítulos de libros: Mitochondrial Dysfunction: Risk Factors, Symptoms and Treatment Options
(2014). Integrante del proyecto “Farmacología experimental y energética cardíaca en diversos
modelos animales y efectos de plantas medicinales”.

Díaz, Romina Gisel


Doctora en Ciencias de la Salud de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP. Farmacéutico
y Licenciada en Ciencias Farmacéuticas, Facultad de Ciencias Exactas de la UNLP. Investiga-
dor Asistente, Área Medicina, Ciencias Básicas, CONICET. Jefe de Trabajos Prácticos, cátedra
Farmacología I y II, Área Farmacia, UNLP. Publicaciones: Epidermal Growth Factor Receptor
Silencing Blunts the Slow Force Response to Myocardial Stretch., Journal of the American
Heart Association, septiembre 2016; Myocardial mineralocorticoid receptor activation by stretch-
ing and its’ functional consequences, Hypertension, 2014; Inhibition of carbonic anhydrase pre-
vents the Na+/H+ exchanger 1-dependent slow force response to rat myocardial stretch, Am J
Physiol Heart Circ Physiol, 2013. Distinciones: Premio Dra. María Cristina Camilión de Hurtado
al mejor trabajo de investigación cardiovascular, SAFIS, 2015. Premio Prof. Dr. Carlos Taquini
al Mejor Trabajo de Investigación Básica, SAHA, 2015, Reconocimiento a Egresada Distinguida
de Posgrado, UNLP, 2014, Premio Simposio Jóvenes Investigadores, SAFE, 2014.

Pedro, Martín
Farmacéutico por la Fac. de Cs. Exactas de la UNLP. Doctor en Ciencias Exactas, Área Cien-
cias Biológicas, UNLP. Especialista en electrofisiología, farmacología de canales iónicos con
especial aplicación al músculo liso vascular. Profesor Adjunto Ordinario dedicación simple a
cargo de Elementos de Farmacología (Lic. en Bioquímica) y Farmacología (Lic. en Óptica Ocu-
lar y Optometría), FCE-UNLP. Investigador Asistente del CONICET (2016) del Instituto de estu-
dios Inmunológicos y Fisiopatológicos (IIFP) CONICET - UNLP, tema: Hipertensión arterial y su
+
control por diuréticos de tipo tiazida: rol del canal de K de tipo BK en su efecto hipotensor cró-

212
nico. Director responsable del proyecto de extensión universitaria (2014) “Magistrales, laborato-
rio social”. Premio SAFE 2015 (Sociedad Argentina de Farmacología Experimental).

Quiroga, Pablo
Farmacéutico y Licenciado en Cs. Farmacéuticas de la Fac. de Cs. Exactas de la UNLP. Exper-
to Universitario en Toxicología y Máster Universitario en Toxicología, Universidad de Sevilla
España. Profesor Titular de la Cátedra de Control de Calidad de Medicamentos y Profesor Titu-
lar a Cargo de la Cátedra Toxicología Farmacéutica, FCE-UNLP. Docente a cargo del Módulo
Bioensayos - Magister de Plantas Medicinales (FCE-UNLP); Docente de la Carrera de Médico
Especialista en Medicina de la Industria Farmacéutica (Facultad de Medicina, UBA). Jefe del
Departamento de Investigaciones Farmacológicas de Laboratorios Bagó S.A. Miembro de la
Comisión Permanente de Farmacopea Argentina, Especialista Externo para la evaluación de
Proyectos de Investigación UBACYT 2014-2017 Grupos En Formación (UBA). Autor de cinco
capítulos de libros, coautor de trabajos científicos publicados en revistas internacionales con
referato, disertante en Congresos y Workshops Nacionales e Internacionales.

Wikinski, Silvia
Médica especialista en Psiquiatría (Facultad de Medicina, UBA) y Doctora por la UBA, orienta-
ción Farmacología. Profesora Adjunta de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA. Autora y
compiladora del libro El Tratamiento Farmacológico en Psiquiatría (2013), y más de 30 trabajos
científicos en revistas indexadas. Directora del Nodo de Preclínicos de la Plataforma Tecnoló-
gica EBAL (CONICET-UNLP). Premios “Actualización en Psiquiatría” de la Fundación Florencio
Fiorini (2007), “Lucio V. López” de la Academia Nacional de Medicina (2014), “Juan Madera” de
la Facultad de Medicina de la UBA (2000) y Accesit Jornadas Científicas de la Academia de
Farmacia y Bioquímica de la UBA (1998).

Coordinadores

Consolini, Alicia E.
Doctora en Ciencias Farmacéuticas y Licenciada en Cs. Farmacéuticas por la UNLP. Profesora
Titular, cátedra Farmacología-Farmacia, Fac. Cs. Exactas, UNLP. Investigadora categoría II.
Directora de la Maestría en Plantas Medicinales, UNLP. Exbecaria del CONICET, 3 estadías
mensuales en el exterior. Coordinadora de la comisión de carrera de Farmacia. Autora de 31
publicaciones científicas, las 3 últimas: Exp Physiol (2015: 100, 680-97); Clin Exp Pharm Phy-
siol (2016: 42, 102-115); Pharmacology online (2016: 2, 91-99). Autora de tres capítulos de
libros en: Handbook of Ethnopharmacology (2008); Cardiomyopathies causes, effects and
treatment (2009: 57-65); Mitochondrial Dysfunction: Risk Factors, Symptoms and Treatment
Options (2014). Ha recibido dos premios. Directora de 3 tesis doctorales, 5 de Maestría y 2 de

213
especialización finalizadas, y 3 tesis de Maestría en desarrollo. Directora de proyectos de in-
vestigación de CONICET y UNLP.

Ragone, María Inés


Doctora por la Facultad de Ciencias Exactas, Farmacéutico y Licenciada en Ciencias Farma-
céuticas de la UNLP. Investigador Asistente, CONICET. Profesor Adjunto, cátedra Farmacolo-
gía-Farmacia, Fac. Cs. Exactas, UNLP. Últimas publicaciones: Exp Physiol (2015: 100, 680-
97); Clin Exp Pharm Physiol (2016: 42, 102-115); Pharmacology online (2016: 2, 91-99). Autora
de capítulos de libros: Handbook of Ethnopharmacology (2008); Cardiomyopathies causes,
effects and treatment (2009: 57-65); Mitochondrial Dysfunction: Risk Factors, Symptoms and
Treatment Options (2014). Ha recibido el Premio Simposio Jóvenes Investigadores, SAFE,
2014. Integrante del proyecto “Farmacología experimental y energética cardíaca en diversos
modelos animales y efectos de plantas medicinales”.

214
Libros de Cátedra

Farmacodinamia general e interacciones medicamentosas : mecanismos de acción de fármacos


y metodologías de estudio experimental / Alicia Elvira Consolini ... [et al.] ; coordinación general
de Alicia Elvira Consolini ; María Inés Ragone. - 1a ed . - La Plata : Universidad Nacional de La
Plata, 2017.
Libro digital, PDF

Archivo Digital: descarga y online


ISBN 978-950-34-1572-6

1. Medicamentos. I. Consolini, Alicia Elvira II. Consolini, Alicia Elvira, coord. III. Ragone, María
Inés , coord.
CDD 615

Diseño de tapa: Dirección de Comunicación Visual de la UNLP

Universidad Nacional de La Plata – Editorial de la Universidad de La Plata


47 N.º 380 / La Plata B1900AJP / Buenos Aires, Argentina
+54 221 427 3992 / 427 4898
edulp.editorial@gmail.com
www.editorial.unlp.edu.ar

Edulp integra la Red de Editoriales Universitarias Nacionales (REUN)

Primera edición, 2017


ISBN 978-950-34-1572-6
© 2017 - Edulp