FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

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PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del páncreas,

desencadenado por la activación inapropiada de las enzimas pancreáticas, con lesión
tisular y respuesta inflamatoria local y sistémica. Conlleva en ocasiones compromiso
variable de otros tejidos o sistemas orgánicos distantes.

CLASIFICACIÓN

El sistema de clasificación basado en la clínica según el consenso de Atlanta de 1992 es

el siguiente:

 Pancreatitis aguda leve

 Pancreatitis aguda grave
 Necrosis
 Colecciones líquidas agudas: éstas son de densidad líquida que carecen de
pared y se presentan precozmente en el páncreas o cerca de él.
 Pseudoquiste
 Absceso pancreático

INCIDENCIA

Los hombres comprenden el 60% de todos los casos de pancreatitis aguda; El 40% de
todos los casos se ven en mujeres. En las mujeres, la pancreatitis por cálculos biliares
es la causa más común de pancreatitis aguda, particularmente en mujeres blancas
mayores de 60 años. La pancreatitis alcohólica es más común en los hombres.

La incidencia de pancreatitis aguda aumenta constantemente con la edad, alcanzando

su punto máximo alrededor de la sexta década de la vida. Los pacientes con pancreatitis
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inducida por alcohol son más jóvenes que aquellos con pancreatitis aguda secundaria a
cálculos biliares o de etiología desconocida.

FISIOPATOLOGÍA

En la pancreatitis aguda se produce una inflamación del órgano secundaria a la activación

intraglandular de las enzimas pancreáticas. Se producen alteraciones de la
microcirculación: vasoconstricción, estasis capilar, disminución de la saturación de
oxígeno e isquemia progresiva. Estas anormalidades aumentan la permeabilidad
vascular y producen edema de la glándula, y, además, pueden producir extravasación
del fluido intravascular rico en proteínas al peritoneo. En la pancreatitis aguda el síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica es frecuente, probablemente mediado por las
enzimas pancreáticas y citocinas activadas y liberadas a la circulación desde el páncreas
inflamado.

ETIOLOGÍA

Los cálculos biliares, incluida la microlitiasis, son la causa más común de pancreatitis
aguda en la mayoría de las áreas del mundo y representan al menos del 35% al 40% de
los casos, con tasas sustancialmente más altas en algunas áreas. El abuso de alcohol es
la segunda causa principal de pancreatitis aguda y representa alrededor del 30% de los
casos en los Estados Unidos. Otras causas menos comunes incluyen anormalidades
anatómicas, anormalidades metabólicas, ciertas drogas, isquemia pancreática,
infecciones, hipotermia y venenos de ciertos arácnidos y reptiles. Además, se han
identificado pancreatitis autoinmune y formas genéticas de pancreatitis. En los niños, las
enfermedades sistémicas y los traumatismos son las causas más frecuentes de
pancreatitis aguda.
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Tipos morfológicos:

• Pancreatitis intersticial edematoza: Se da en la mayoría de los pacientes con

Pancreatitis aguda, tienen aumento difuso de páncreas por edema. Pueden existir
colecciones liquidas. En la TAC el páncreas se ve homogéneo y la grasa peri
pancreática muestra rarefacción, cambios inflamatorios. Los síntomas
generalmente resuelven en la primera semana.

• Pancreatitis necrotizante: 5-10 % de los pacientes desarrollan Necrosis del

parénquima pancreático, tejido peripancreático o ambos. En la TAC se visualiza
la necrosis luego de la semana, no se ve contraste en la zona de necrosis,
porque no hay perfusión.

COMPLICACIONES

 Pancreatitis necrotizante aguda.

 Pancreatitis supurativa aguda.
 Derrame pleural debido a pancreatitis.
 Insuficiencia renal.
 Shock hipovolémico.
 Pseudoquiste de páncreas.
 Derrame pericárdico.
 Insuficiencia respiratoria.

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO

Los síntomas clásicos en pacientes con pancreatitis aguda incluyen la aparición súbita
de dolor abdominal superior intenso que se irradia a la espalda, el tórax, los flancos o la
parte inferior del abdomen, a menudo asociado a náuseas y vómitos. Los hallazgos en la
exploración física pueden incluir fiebre, sensibilidad abdominal grave, rigidez, distensión
abdominal, hipotensión y dificultad respiratoria.

Algunas complicaciones, aunque no suelen ser frecuentes, pueden identificarse en la

exploración física. Por ejemplo, los signos de Cullen y Grey Turner indican hemorragia
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intraabdominal y hemorragia retroperitoneal, respectivamente, resultantes de una

pancreatitis hemorrágica. La ictericia suele producirse con obstrucción coledociana por
pancreatitis biliar, y puede haber nódulos rojos, subcutáneos, palpables y sensibles,
normalmente a lo largo de las extremidades distales, con necrosis grasa subcutánea o
paniculitis. La opacidad a la percusión y la disminución de los ruidos respiratorios pueden
indicar un derrame pleural.

Los pacientes que desarrollan un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)

tienen un pronóstico desfavorable.

HALLAZGOS

Cardiovascular:

 Hipotensión.
 Aumento de la frecuencia cardiaca.

Dermatológico:

 Ictericia.

Gastrointestinal:

 Dolor abdominal.
 Náuseas y vómitos.
 Sensibilidad abdominal.
 Disminución de los ruidos intestinales.
 Abdomen hinchado.
 Masa abdominal.
 Signo de Cullen.
 Signo de Grey Turner.

General:

 Fiebre.
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Neurológico:

 Estado mental alterado.

Respiratorio:

 Disminución de los ruidos respiratorios.

 Taquipnea.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda se diagnostica en presencia de 2 de los 3 criterios siguientes:

 Dolor abdominal intenso compatible con el diagnóstico

 Amilasa y/o lipasa sérica 3 veces superiores al ULN.
 Hallazgos característicos en la evaluación radiológica.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

 Sospecha de pancreatitis aguda:

- Medición de amilasa sérica.

Resultados: En ausencia de insuficiencia renal, un nivel de amilasa sérica superior a 3

veces el límite superior de la normalidad es sugestivo de pancreatitis aguda.

- Medición de lipasa sérica. Resultados: En ausencia de insuficiencia renal, un

nivel de lipasa sérica superior a 3 veces el límite superior de la normalidad es
sugestivo de pancreatitis aguda.
- Recuento sanguíneo completo. Resultados: Aumento en el número de glóbulos
blancos, lo que indica una respuesta inflamatoria del cuerpo.
- Panel de función hepática. Resultados: Puede mostrar un aumento en las
enzimas hepáticas debido a la inflamación del páncreas que puede afectar al
hígado.
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- Medición del calcio sérico. Resultados: Su nivel en la sangre puede verse

afectado por la pancreatitis. Un nivel bajo de calcio en la sangre puede indicar que
el páncreas no está funcionando correctamente.

 Pancreatitis sospechada o conocida:

- Medición de triglicéridos. Resultados: Los niveles elevados de triglicéridos

aumentan el riesgo de pancreatitis aguda, que se ve potenciada por cualquier
factor que eleve los triglicéridos plasmáticos por encima de 10 mmol/L (885
mg/dL).

 Evaluación del dolor abdominal en un paciente con sospecha de

pancreatitis:

- Radiografía simple de tórax. Resultados: Un infiltrado en el lóbulo inferior

izquierdo o un derrame pleural izquierdo observados en la radiografía de tórax son
sugestivos de pancreatitis grave.
- Radiografía diagnóstica de abdomen. Resultados: La dilatación duodenal y
gástrica con niveles de líquido son signos radiológicos de pancreatitis aguda.
- Ecografía hepatobiliar. Resultados: En pacientes con pancreatitis aguda, la
ultrasonografía transabdominal se utiliza principalmente para identificar cálculos
biliares o dilatación del colédoco debido a coledocolitiasis.

Diagnóstico diferencial:

 Colecistitis
 Enfermedad ulcerosa péptica
 Insuficiencia vascular intestinal aguda
 Infarto agudo de miocardio
 Disección aórtica
 Apendicitis
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 Obstrucción intestinal

TRATAMIENTO

• Analgésicos: Acetaminofén, tramadol, metamizol y, en casos de dolor muy

intenso, pueden utilizarse morfina, oxicodona o buprenorfina.

• Antiinflamatorios: Ibuprofeno, naproxeno o diclofenaco.

• antibióticos profilácticos: imipenem, ciprofloxacino y metronidazol. El imipenem

es el antibiótico empírico de elección en la infección de necrosis pancreática.

• Nutrición: la vía oral se restablece cuando secontrola adecuadamente el dolor y

aparezcen signos de tránsito intestinal, usualmente de 4-5 días del ingreso.

• Colangiopancreatografía endoscópica (CPRE).

• Necrosectomía pancreática endoscópica (NPE).

Los objetivos del tratamiento de la pancreatitis aguda son proporcionar cuidados

generales de apoyo para prevenir complicaciones, dirigir el tratamiento a causas
específicas de pancreatitis y diagnosticar rápidamente y tratar de forma agresiva
cualquier complicación.

Los pacientes con pancreatitis aguda requieren una hidratación fluida agresiva, control
del dolor, monitorización estrecha de la hemodinámica y del estado de volumen,
corrección de los desequilibrios electrolíticos y metabólicos, suministro de nutrición y
monitorización de las complicaciones. La hidratación fluida agresiva se define como 250
a 500 ml por hora de cristaloide isotónico y debe proporcionarse a todos los pacientes
durante las primeras 12 a 24 horas, excepto a aquellos con enfermedad cardiovascular o
renal comórbida.

Los pacientes con pancreatitis leve pueden ser alimentados por vía oral cuando las
náuseas y los vómitos y el dolor abdominal se hayan resuelto. La alimentación puede
comenzar con una dieta sólida baja en grasas, ya que es tan segura como los líquidos
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claros. Los pacientes con pancreatitis leve o grave no deben recibir nutrición parenteral
total si puede evitarse. Los pacientes con pancreatitis aguda grave deben recibir nutrición
enteral por vía nasogástrica (preferiblemente) o nasoyeyunal.

El papel de la cirugía en pacientes con pancreatitis aguda se limita al tratamiento de las

complicaciones, en particular el desbridamiento de la necrosis pancreática infectada (es
decir, necrosectomía). La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
precoz con esfinterotomía biliar está indicada en pacientes con pancreatitis biliar grave
con retención de cálculos del colédoco y en aquellos con colangitis concomitante.

PANCREATITIS CRONICA

Destrucción progresiva e irreversible del páncreas que provoca la pérdida permanente

de la función exocrina y endocrina y que con frecuencia se asocia a dolor crónico
incapacitante.

INCIDENCIA

Un estudio epidemiológico realizado en Japón reveló que la prevalencia de la pancreatitis

crónica era de 45 casos por cada 100.000 hombres y de 12 casos por cada 100.000
mujeres.

El intervalo de edad de los pacientes diagnosticados de pancreatitis crónica es de 35 a

55 años.

ETIOLOGÍA/PATOFISIOLOGÍA

La fisiopatología de la pancreatitis crónica es multifactorial y puede abarcar anomalías

ambientales, nutricionales, genéticas y químicas.

Alrededor del 70% de los casos de pancreatitis crónica pueden atribuirse al consumo
crónico de alcohol; sin embargo, sólo alrededor del 10% de las personas con un consumo
excesivo de alcohol desarrollan pancreatitis crónica, lo que sugiere que una
predisposición genética puede desempeñar un papel en el desarrollo de la enfermedad.
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Aproximadamente entre el 10% y el 30% de los casos se clasifican como idiopáticos.

Otras causas menos frecuentes son las enfermedades autoinmunes, la
hipertrigliceridemia, el hiperparatiroidismo, la pancreatitis tropical, el páncreas divisum, la
obstrucción del conducto pancreático por un tumor y las anomalías genéticas.

En los niños, las enfermedades genéticas, como la fibrosis quística, y los defectos
anatómicos son la causa principal.

El curso clínico de la pancreatitis crónica suele presentarse en tres etapas.

1. Ataques agudos recurrentes con escaso o nulo deterioro de la función pancreática.

2. Aparición de complicaciones (hipertensión portal segmentaria, colestasis,
pseudoquistes) y un aumento del dolor y del deterioro moderado.
3. Durante la fase terminal de la enfermedad, se producen episodios menos
frecuentes con un dolor menos intenso, pero con un deterioro significativo de la
función pancreática (exocrina, endocrina o ambas). También pueden producirse
hemorragias gastrointestinales debidas a varices fúndicas como resultado de la
trombosis de la vena esplénica y pseudoaneurismas penetrantes asociados a
pseudoquistes.

COMPLICACIONES

 Dolor crónico.
 Diabetes mellitus
 Síndrome de malabsorción
 Cáncer de páncreas
 Pseudoquiste de páncreas
 Obstrucción de la vía biliar
 Ascitis pancreática
 Hemorragia gastrointestinal

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO

Antecedentes
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 Abuso de alcohol.
 Tabaquismo.
 Antecedentes familiares de pancreatitis crónica.
 Fibrosis quística.
 Enfermedad autoinmune.

HALLAZGOS

Gastrointestinal:

 Dolor abdominal.
 Esteatorrea.

General:

 Pérdida de peso.
 Abdomen hinchado.
 Masa abdominal.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

 Sospecha de pancreatitis crónica:

- TC de abdomen. Resultados: se pueden detectar cambios en el tamaño, la forma
y la densidad del páncreas, así como la presencia de calcificaciones y otras
anomalías. También se puede evaluar la presencia de líquido en la cavidad
abdominal, abscesos pancreáticos y otras complicaciones de la pancreatitis
crónica.
- Radiografía diagnóstica de abdomen. Resultados: Es útil para detectar
calcificaciones pancreáticas y otras anomalías, pero no es una prueba diagnóstica
específica para esta enfermedad.
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- Evaluación del dolor abdominal en un paciente con sospecha de

pancreatitis.

Resultados:
 Características del dolor: El dolor abdominal en la pancreatitis suele ser de tipo
epigástrico (en la zona del estómago) y puede irradiarse hacia la espalda. Además,
puede ser constante o intermitente y empeorar después de comer alimentos
grasos o abundantes.
 Intensidad del dolor: El dolor en la pancreatitis puede variar en intensidad, desde
leve hasta muy intenso e incapacitante.
 Duración del dolor: El dolor en la pancreatitis puede durar desde unas pocas horas
hasta varios días.

- Ecografía endoscópica del tracto gastrointestinal superior. Resultados: La

ecografía endoscópica se recomienda como prueba inicial en pacientes con
episodios recurrentes de pancreatitis aguda y puede detectar cambios tempranos
asociados a pancreatitis crónica.

 Pancreatitis sospechada o conocida:

- Colangiopancreatografía por resonancia magnética. Resultados: La
colangiopancreatografía por resonancia magnética puede utilizarse en el
preoperatorio para decidir qué pacientes deben someterse a una
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o como alternativa
cuando la CPRE no es posible o no tiene éxito.

 Sospecha de insuficiencia pancreática exocrina en la pancreatitis crónica:

- Nivel de elastasa fecal 1. Resultados: La elastasa-1 fecal tiene utilidad clínica en
el cribado de insuficiencia pancreática exocrina en pacientes de alto riesgo con
pancreatitis crónica, pero tiene un uso limitado en casos leves o moderados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Colecistitis.
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 Pancreatitis aguda.
 Insuficiencia vascular intestinal aguda.
 Cáncer de páncreas.
 Úlcera péptica.
 Obstrucción intestinal.
 Apendicitis.
 Enfermedad renal crónica.
 Síndrome de malabsorción.

TRATAMIENTO

 Analgesicos: acetaminofén, tramadol y, en casos de dolor muy intenso, pueden

utilizarse morfina, oxicodona o buprenorfina.
 Antiinflamatorios: Ibuprofeno, naproxeno o diclofenaco.
 Terapia enzimática con recubrimiento enteral: Pancrelipase /Pancrelipasa 1-2
cápsulas durante cada comida.
 Insulina.
 Suplementos de vitaminas liposolubles (a, d, e y k).
 Terapia no procedimental: Medidas de estilo de vida: Se debe aconsejar a los
pacientes con pancreatitis crónica sobre el abandono del alcohol y el tabaco, si
procede, y proporcionarles cuidados de apoyo. Medidas dietéticas: Los pacientes
con pancreatitis crónica deben seguir una dieta baja en grasas e ingerir varias
comidas pequeñas.

• Neurólisis del plexo celíaco (NPC).

• Colocación de stent en los ductos pancreáticos.

• Esfinterotomia usando CPRE.

• Cistogastrostomía laparoscópica.

• Pancreatectomia proximal, distal total o total.