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REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA


HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS
CENTRALES RMULO GALLEGOS
CLNICA QUIRRGICA III

PATOLOGA PANCRETICA

Autora:
Eukaris Zerpa
C.I: 17.741.067
6to Ao de Medicina
Facilitador:
Blas Chacn
Caracas, mayo 2015

PANCREATITIS AGUDA
Definicin:
Es un desorden inflamatorio del pncreas, en el cual la funcin
pancretica normal debe ser restaurada una vez que la causa primaria del
evento agudo es superada.
Etiologa:
Clculos biliares y abuso de ingesta del alcohol son la causa de 60 al
80% de Pancreatitis Aguda.

Clculos Biliares: Son grandes o pequeos, determinan


obstruccin de la ampolla de Vater, la cual determina
hipertensin ductal intrapancretica. Los microclculos pueden
causar episodios recurrentes de pancreatitis aguda.

Pancreatitis Alcohlica: Muchos pacientes que presentan su


primer episodio de pancreatitis alcohlica aguda ya tienen dao
funcional permanente de pncreas, tpicamente sus sntomas
se desarrollan en una pancreatitis crnica. Aproximadamente
en un 30% de pacientes con pancreatitis aguda, la litiasis oculta
puede ser la causa de pancreatitis en un 75% de estos
pacientes. El diagnstico se realiza con examen del drenaje
duodenal o un ERCP.

Causas Raras: Sumndose a la Coledocolitiasis que produce:


o

Obstruccin,

se

incluyen

tumores

ampulares,

pancreticos, coledococele, cuerpos extraos, disfucin


del esfnter de Oddi y Pncreas Divisum. El Pncreas
Divisum es la ms comn de las anomalas congnitas
del pncreas, ocurre cuando el pncreas dorsal y ventral
fallan en la fusin durante la embriognesis. Esta
condicin puede causar pancreatitis si la ampolla de

Vater est estenosada. La pancreatitis aguda puede


progresar a la pancreatitis crnica si la obstruccin no es
corregida.

Condiciones metablicas asociadas con pancreatitis:


o Hipertrigliceridemia.
o Hiperparatiroidismo.

Varias drogas reportadas precipitan una pancreatitis, aunque es


algo controversial.

Toxinas, como los insecticidas organofosforados y venenos de


varias especies de escorpin de Amrica del Sur y Central, son
conocidas como causa de pancreatitis por hiperestimulacin del
pncreas de un mecanismo coli-nrgico.

El Metanol causa pancreatitis hemorrgica en una dosis algo


elevada.

El Trauma produce pancreatitis aguda y es ocasionado por


golpe contundente en el abdomen superior.

La injuria ocurre en la mitad del cuerpo del pncreas y se


produce cuando el rgano es comprimido contra la columna
vertebral.

Pancreatitis aguda se desarrolla en 1 al 7% de pacientes


quienes son sometidos a transplante renal, cardiaco o cardiacopulmonar.

Pancreatitis causada por vasculitis han sido reportadas en


pacientes con Lupus Eritematosa, Poliarteritis nodosa y
enfermedad de tejido conectivo.

Muchos microorganismos virales y bacterianos son agentes


causales de pancreatitis, como se ha descrito en pacientes con
SIDA.

Parasitosis: Ascaris, por obstruccin de la ampolla de Vater


(23% en rea de endemia).

Patogenia:
La autodigestin pancretica es un cuadro que favorece la explicacin
de la patognesis de la pancreatitis. Se supone que las enzimas proteolticas
que son normalmente secretadas como proenzimas inactivas por el
pncreas, son prematuramente activadas en el pncreas antes de que
lleguen el lumen intestinal. En las clulas acinares se encuentran
acumulados los grnulos zymgenos que contiene proenzimas inactivadas.
Hay una fusin de grnulos zimgenos con lisosomas dentro de grandes
vacuolas.
Posterior a eso, la Cathepsina B (enzima lisosomal) activa el
tripsyngeno en tripsina y esta tripsina entonces convierte otras proenzimas
en otras formas activadas. La conversin intracelular de estas enzimas
activadas, resulta en injuria celular, sin embargo el proceso ntimo en la
pancreatitis humana an es desconocido.
La actividad de la tripsina determina la activacin de otras proenzimas.
Esta activacin enzimtica causa una variedad de cambios patolgicos en la
pancreatitis aguda:

Incremento de Kalicrena que causa permeabilidad vascular y


esto determina edema.

La Quimiotripsina causa aumento de la vasodilatacin y de la


permeabilidad capilar, la cual contribuye al shock.

La Elastasa daa el tejido conectivo y la pared vascular y


provoca hemorragia.

La lisolecitina formada de la Fosfolipasa induce a un dao del


parnquima pancretico y necrosis de la misma.

La Lipasa es normalmente secretada en forma activa. El


aumento de la Lipasa dentro de tejido peripancretico y del
sistema circulatorio, causa necrosis focal y a distancia.

Test Especfico de Laboratorio:


Hiperamilasemia:
1.-

Incremento de amilasa srica, no solamente corresponde

a una pancreatitis aguda; sino tambin a:


-

Aumento de la amilasa srica salival,

Aumento de la amilasa srica por injuria intestinal,

Aumento de la amilasa srica por pobre funcin renal.

Entre el 1 al 23% de pacientes con pancreatitis aguda presentan nivel


de amilasa normal, cuyo tiempo de vida es de 10 horas.
Lipasa:
1.

Un aumento de la lipasa srica es ms especfico pero

menos sensible que la medida de la amilasa srica. La hiperlipasemia


puede ser til en la diferenciacin de pancreatitis de otras causas de
hiperamilasemia. Es un test que debe ser hecho tardamente en el
curso de la enfermedad.
Otras Enzimas: Tripsina, Elastasa y Fosfolipasa A2. su dosaje indica
menor sensibilidad en comparacin con la lipasa o amilasa.
Test Radiolgico:
-

Radiografa Abdominal: En una Rx de abdomen, existe lo que se

ha denominado signo de Cuttoff, el cual consiste en una abrupta terminacin


de gas por el colon transverso, cerca de la flexura esplnica; determinacin
por la dilatacin del mesocolon transverso atacada por la superficie anterior
del pncreas inflamado. Adems hay el signo del asa centinela,
determinado por un asa duodenal anormal dilatada.
Puede haber un halo radiolucente de la margen del rin izquierdo.

La Ultrasonografa: Determina: Pncreas grande edematoso y revela


un rea sonolucente relativa al lugar donde est el edema o pseudoquiste.
Es ms sensible que la TAC en identificar la enfermedad litisica y es usada
en la evaluacin inicial de pacientes con pancreatitis aguda
Tomografa Axial Computarizada (TAC): La TAC es el mejor test no
invasivo que determina los cambios morfolgicos en la pancreatitis aguda.
Estos cambios incluyen ensanchamiento y una imagen no homogenea del
pncreas. Cambios en la regin peripancretica sugestiva de inflamacin y
acumulacin de lquidos. La inyeccin rpida de bolos de contraste durante
la Tomografa Computarizada puede establecer la integridad de la
microcirculacin en el pncreas.
Hoy se acepta que es el mtodo estndar de diagnstico y de
evaluacin para conocer el grado de Necrosis, es la TAC con contraste; con
una especificidad de ms del 90% segn la clasificacin de Balthazar (grado
A-E), que revela la gravedad de la lesin pancretica.
Clasificacin de la Pancreatitis (Atlanta 1992):
1. Pancreatitis Aguda Grave, cuando est asociada a fallas
multiorgnicas o a complicaciones locales; representan el 10 al
20% de todas las pancreatitis agudas.
2. Pancreatitis

leve,

por

lesiones

parenquinales

de

corta

evolucin.
Clasificacin Clnico Patolgica (Atlanta 1992):
1. Colecciones agudas lquidas (CAL), punto inicial de un
pseudoquiste.
2. Formas necrotizantes estriles (NE).
3. Formas necrotizantes infectadas (NI).
4. Abscesos pancreticos (AP).

Colangio Pancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE): Es un


procedimiento no necesario para el diagnstico de la pancreatitis aguda,

porque puede exacerbar el cuadro agudo. Solamente hay dos excepciones


para el uso precoz del CPRE:
1. Como gua terapia quirrgica en trauma pancretico, para
localizar el lugar de la injuria y luego el drenaje endoscpico.
2. En severa pancreatitis litisica la CPER es practicada para
extraccin endoscpica de clculos pancreticos.
Diagnstico Diferencial:
Se debe realizar en todo dolor abdominal severo que causa marcado
incremento de la amilasa srica. Los principales diagnsticos diferenciales
son:
1. lcera duodenal perforada, o perforacin de otras vsceras.
2. Colescistitis aguda, igual que la lcera duodenal, puede ser
acompaada de pancreatitis aguda.
3. Isquemia mesentrica y obstruccin intestinal.
4. Infarto de miocardio, puede determinar un severo dolor
abdominal, pero la amilasemia no est aumentada.
5. Paciente

con

neumona,

puede

presentar

severo

dolor

abdominal y fiebre.
6. La macroamilasemia es una condicin en la cual el nivel de

amilasa srica tiene un rango 10 veces mayor de lo normal y


puede ser descubierta durante una evolucin de dolor
abdominal intermitente. La macroamilasemia est formada por
la unin de una amilasa normal de alto peso molecular. Esta
compleja molcula no es filtrada por el glmerulo; el porcentaje
de clearence de amilasa y creatinina es marcadamente
reducida (1%).

Paracentesis Peritoneal:
El color, la calidad y otros caracteres obtenidos del lquido peritoneal
por puncin peritoneal, han sido practicados por un grupo de Inglaterra. El
hallazgo de un fluido bruno, indica la presencia de una severa pancreatitis
hemorrgica.
Test Srico:
Varias protenas como la metaalbmina, la alfa 2 macro-globulina, la
fosfolipasa A2, la elastasa, la alfa 1-antitripsina complemento y la Protena C
Reactiva, han sido estudiadas extensamente y determinan ser un buen
indicador pronstico. La Protena C reactiva no aparece antes del 2do. da de
hospitalizacin.
Complicaciones: Locales y sistmicas.
Complicaciones Sistmicas:

Shock: El desarrollo de un shock precoz en pancreatitis aguda


es el mayor factor de riesgo de muerte. El secuestro de un
enorme volumen de lquidos en el espacio peripancretico, la
hemorragia y la disminucin severa de la resistencia vascular
perifrica, contribuyen a la severidad del shock hipervolmico.

Hipoxia: Presente en el 58% de pacientes con pancreatitis y de


estos el 30% tiene falla respiratoria. Hay derrame pleural, que
tiene alto nivel de amilasa. La ms seria complicacin es el
Distres Respiratorio (ARDS) y se encuentra en el 20% de
pacientes con severa pancreatitis.

Falla Renal: Ocurre en el 25% de pacientes con severa


pancreatitis. La dilisis no es comnmente requerida, pero la
mortalidad es de 50%.

Hemorragia Gastrointestinal: Est presente en 4 al 8% de


pacientes con severa pancreatitis. La coagulacin intravascular
diseminada (DIC) puede agravar el problema hemorrgico.

Cambios Metablicos: Hipocalcemia, hiperglicemia e hipertrigliceridemia son comunes. La hiperlipidemia no es mal


pronstico.

Complicaciones Locales:
El avance y el incremento del uso de la T.C. ha sido de ayuda en
definir las complicaciones pancreticas en el curso de una pancreatitis
aguda:

Formacin de Pseudoquiste ocurre del 10 - 15% de pacientes


con pancreatitis; los quistes pueden estar en el cuerpo del
pncreas, en el omento menor (cavidad retroperitoneal) y
espacio perirrenal.

La

infeccin

pancretica

es

una

de

las

ms

serias

complicaciones de pancreatitis aguda con una mortalidad de


ms de 50%. Esto ocurre en ms del 5% de todos los pacientes
con pancreatitis aguda. La infeccin pancretica puede
presentarse como una pan-creatitis necrtica infectada; abceso
pancretico o pseu-doquiste infectado. Por la puncin dirigida
por la T.C., la extraccin de lquido y tejido necrotizado revela al
cultivo la presencia de organismos gram negativo como E. coli;
Klebsiella, Pseudomona; que son las ms comunes; seguidos
por enterococos, estreptococos y bacterias.
Tratamiento:
Paciente con pancreatitis, se puede recuperar rpidamente. El soporte
y el monitoreo del desarrollo de muchas complicaciones son el principal foco
de un plan inicial de tratamiento:

Un adecuado reemplazo de fluido es esencial por existir una


significativa hipovolemia.

Analgesia I.V. es necesaria para el control del dolor.

No ingesta de alimentos por va oral por el promedio de 5 das


de hospitalizacin para que descanse el pncreas. Sin embargo
la supresin de secrecin pancretica por succin nasogstrica
o por administracin de bloqueadores del H2 de la Histamina,
glucagon, anticolinrgicos no ofrecen beneficio adicional.

La succin N-G solamente es usada para evitar el vmito


persistente o un leo paraltico.

La administracin de alimentos puede ser reasumida, cuando el


dolor abdominal ha desaparecido y cuando el apetito del
paciente ha aparecido.

La prematura administracin oral de alimentacin puede


exacerbar la pancreatitis.

En el paciente con ataques repetidos de pancreatitis aguda causada


por microlitiasis, la frecuencia de ataques agudos puede ser reducida por
colecistectoma, esfinterotoma o tratamiento con cido ursodeoxyclico.
Pancreatitis Aguda Grave:
Es importante un vigoroso tratamiento de recuperacin cuando existen
complicaciones cardiovascular y pulmonar, constituyndose en llave del
tratamiento de una severa pancreatitis aguda.

El rpido reemplazo de volumen intravascular con ms o menos


10 litros de cristaloides al da es esencial.

Volumen que se reemplace con coloides puede ser necesario si


hay significativa hemorragia o prdida masiva de albmina,
dentro del tercer espacio.

Hipocalcemia, resultado de la prdida del calcio no ionizado.

Solamente es necesario remplazar el calcio cuando hay una irritacin


neuromuscular evidente, lo que indica prdida del calcio ionizado y la
infusin endovenosa de gluconato de calcio es iniciada. Simultneamente se
reemplaza al magnesio porque comnmente existe prdida conjuntamente
con el calcio. Muchos investigadores, piensan que la supresin alimentaria
es importante para disminuir o poner en descanso al pncreas.
En el riesgo de infeccin pancretica con pancreatitis necrotizante, el
uso de un antibitico es importante como profilctico. Pero en las necrosis
pancreticas infectadas tiene que haber un tratamiento antibitico con la
intervencin quirrgica de los abscesos pancreticos o pseudoquistes. El
drenaje con catter percutneo es seguro y eficaz para el pseudoquiste
infectado.
Nutricin:
Como la nutricin oral est pospuesta en la pancreatitis, es posible
iniciar felizmente la nutricin parenteral, dando grasas o lpidos en la
composicin parenteral. Puede ser tambin empleada la nutricin enteral por
yeyunostoma.
Tratamiento Quirrgico de la Pancreatitis Aguda:
1.-

Intervencin Inmediata:
-

Laparotoma a causa de la inseguridad diagnstica. El

cirujano se plantea lo siguiente:

Cirujanos que no quieren hacer absolutamente nada y


cierran el abdomen.

Cirujanos que recomiendan el drenaje de la regin


pancretica para evitar la formacin de pseudoquiste.

Se hace el drenaje de la vescula por colecistostoma


para disminuir la presin de la bilis.

Drenaje del Coldoco, para evitar el flujo de bilis hacia el


pncreas.

2.-

Intervencin Tarda:
Para el tratamiento de las complicaciones:

Hemorragia.

Perforacin del pseudoquiste.

Abscesos pancreticos o secuestro infectado.

PANCREATITIS CRNICA
Definicin:
Es un estado inflamatorio crnico que determina un dao irreversible
de la estructura y funcin pancretica. El curso clnico de la pancreatitis
crnica puede consistir en ataques recurrentes agudos o una relativa
progresin de sntomas.
En 1988 la clasificacin Marseilles - Roma de Pancreatitis reconoci la
Pancreatitis Crnica Obstructiva subsecuente a la pancreatitis crnica. sta
es causada por la lesin obstructiva, es la forma ms comn de pancreatitis,
la que se caracteriza por cambios crnicos irreversibles.
Pancreatitis Crnica Alcohlica:
Etiologa: Las mayores causas de pancreatitis crnica son la ingesta
de alcohol, la mala nutricin y desrdenes idiopticos. En todas las
estadsticas del mundo, el alcoholismo es la causa de pancreatitis crnica en
un 80 a 90% en los pases occidentales. A la autopsia, 10 a 20% de
alcohlicos presentaron pancreatitis crnica. El riesgo de desarrollar
pancreatitis es directamente proporcional a la cantidad de consumo de
alcohol diario y de la duracin del mismo.

Si toma de 6 a 12 aos gran cantidad de alcohol, produce sntomas de


pancreatitis crnica. Sin embargo, la duracin requerida para los cambios
histolgicos no es conocida, tampoco es conocida la cantidad de alcohol
requerida para producir los daos histolgicos del pncreas. Los datos de
Laboratorio y epidemiolgicos sugieren que la ingesta de una dieta alta de
protenas y el incremento de grasa, incrementan el riesgo de pancreatitis
crnica alcohlica. El hombre es el ms afectado con respecto a la mujer (de
5 a 10 veces). Sin embargo, en los ltimos tiempos la incidencia de
pancreatitis alcohlica en la mujer ha aumentado por:
-

Mayor consumo de alcohol en los ltimos tiempos.

Absorben ms rpidamente el alcohol que el hombre,


hacindose ms susceptibles a sus efectos.

Pancreatitis Crnica Idioptica:


Es la segunda causa ms comn de las formas crnicas de
pancreatitis. En Amrica del Norte y Europa, acontece en el 10 al 40% de
casos. Hay dos edades para la presentacin de la Pancreatitis Crnica
Idioptica: dentro de los 10 aos y despus de los 60 aos de edad. Los
sntomas ms llamativos son el dolor abdominal severo, luego signos de
insuficiencia pancretica.
Pancreatitis Crnica Tropical:
Es una forma crnica de pancreatitis y se encuentra frecuentemente
en Indonesia, India y en el frica Tropical. La principal edad es a los 12 aos.
Una suave diabetes es el problema que usualmente presenta, pero una
historia de dolor recurrente puede ser el cuadro de muchos pacientes.
La pancreatitis tropical afecta a los empobrecidos, tanto a hombres
como a mujeres. Todos los pacientes que tienen pancreatitis crnica tropical
son malnutridos. Hay una calcificacin difusa del pncreas como un cuadro
dominante. Pero la esteatorrea no es comn, porque tienen una dieta baja en

grasa. La causa de esta enfermedad no est clara, pero se presenta en


pacientes desnutridos.
Pancreatitis Hereditaria:
Es una rara, pero descrita entidad. Se transmite en un patrn
autosmico dominante. Pacientes que acusan dolor abdominal en los 10 a 12
aos de edad pero tambin est presente en los adultos. La enfermedad
cursa como la pancreatitis crnica no alcohlica. La calcificacin pancretica
es vista en 50% de pacientes que tuvieron una pancreatitis hereditaria.
Desarrollaron diabetes de 10 a 25% de los pacientes y un sndrome de
mala absorcin del 5 al 45% de ellos. Hay un riesgo aumentado de
Adenocarcinoma de pncreas y otros carcinomas de la cavidad abdominal.
Pancreatitis Crnica por Hiperparatiroidismo:
Es otra de las causas raras de pancreatitis. El rol de la hipercalcemia
es un factor etiognico.
Pancreatitis Traumtica:
Causada por un brusco trauma. Muchos de estos traumas han
ocurrido varios aos antes y la enfermedad puede recurrir. Los tpicos
traumas son la injuria determinada por la rueda del timn, un golpe en el
abdomen. Producen un desgarro del conducto pancretico principal. La
formacin de pseudoquistes puede ser frecuente. Hay fibrosis y atrofia de las
acinis y producen obstruccin del conducto principal.
Patogenia:
Nuestro conocimiento sobre la patognesis de la pancreatitis crnica
es derivada primariamente del estudio de la pancreatitis alcohlica crnica y
es an incompleta. Persiste la teora de que el alcohol altera la composicin
de la secrecin pancretica. Una anormal Lithostathine (formalmente

conocida como una protena pancretica formadora de clculos) es


secretada por el jugo pancretico, como resultado de un efecto adquirido o
inherente de los pacientes con pancreatitis crnica.
El calcio y la anormal precipitacin de Lithostathine, forman un tapn
proteico. Estos tapones calcificados obstruyen los conductos ocasionando
proceso inflamatorio y fibrosis.
Test de Imgenes en la Pancreatitis Crnica:
Son usadas para evaluar los cambios morfolgicos del pncreas
Radiografa Abdominal: El estudio radiogrfico simple del abdomen
puede revelar calcificaciones en el rea del pncreas.
Ultrasonido: Los signos ultrasonogrficos de la pancreatitis crnica
son: agrandamiento y aumento de la ecogenicidad del rgano. Realmente la
ultrasonografa tiene una sensibilidad del 60 al 70% y una especificidad del
80 al 90% en el diagnstico de pancreatitis crnica.
Tomografa Computarizada: Permite:
-

Ver dilatacin del conducto pancretico,

Ver tamao del Pncreas,

Detectar las calcificaciones. Es el test ms simple,

Observar mejor la anatoma de los pseudoquistes,

Adems es 10 a 20% ms sensible que la ultrasonografa.

Colangio Pancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE): Es el


ms sensible instrumento para detectar cambios en el sistema ductal del
pncreas en la Pancreatitis Crnica. Los cambios en el conducto pancretico
pueden progresar de una simple ectasia (signos secundarios), alternando
con dilataciones y estenosis (signo en cadena) en el conducto principal
pancretico que se llena de clculos calcificados.
El aspecto ductal ha sido usado para la clasificacin de pancreatitis
crnica en:
a.

Leve,

b.

Moderado, y

c.

Avanzado.

Esta clasificacin correlaciona claramente bien, con el deterioro de la


funcin pancretica. Un pancreatograma, obviamente anormal en vista por
encima del 80% de pacientes con Pancreatitis Crnica Alcohlica; pero
solamente cerca del 40% de pacientes con pancreatitis crnica no alcohlica.
Test de Funcin Pancretica:
La funcin pancretica puede ser evaluada de tres maneras:

Por medida de la secrecin pancretica despus de la


estimulacin por hormonas o test de la comida;

Por la medicin de metabolitos de la ingesta de substratos, lo


cual determina un estimado indirecto de actividad enzi-mtica
pancretica;

Dosaje de hormona o enzima pancreticas en el suero, en la


secrecin corporal.

Estos test dependen o pueden ser categorizados en dos grupos:


Invasivos y no Invasivos.
Test Invasivos: Consisten en colocar una sonda en el duodeno para
aspirar el jugo pancretico despus de estimularlo con secretina. El test de la
secretina es el estndar de oro de toda la funcin pancretica. El bicarbonato
secretado por el pncreas es medido despus de la inyeccin de secretina.
En la pancreatitis crnica la primera anormalidad es la disminucin del
bicarbonato.
Test No Invasivos: El ms comunmente usado como test no invasivo
es la habilitacin del Quimiotripsina para hidrolizar una dosis oral de
tripptido sinttico.

Tratamiento:
El tratamiento de la Pancreatitis Crnica enfoca una conducta en
relacin al dolor del paciente, diabetes y otras complicaciones. En el
pncreas Divisum, la esfinterectoma de la ampolla de Vater disminuye la
recurrencia de ataques agudos de pancreatitits pero no es beneficiosa para
la pancreatitis crnica.
Dolor: La etiologa del dolor en la pancreatitis crnica es multifactorial.
Factores:
-

Hipertensin Intraductal,

Inflamacin del Parnquima Pancretico y Neuronal,

Formacin del pseudoquiste,

La obstruccin del conducto biliar y duodenal.

Todos son factores contributorios: Para pacientes con pancreatitis


alcohlica crnica con la abstinencia del alcohol, tendran dolor muy
disminuido. La ayuda con el analgsico, como acetaminofn, la aspirina,
podra finalmente controlar el dolor; asimismo, el uso de enzimas
pancreticas como

el

Viokase. Frecuentemente

los narcticos

son

requeridos, pero ellos podran ser usados cautelosamente porque la adiccin


de estos medicamentos son comunes.
El bloqueo percutneo ganglionar celiaco es empleado por algunos
autores como un prximo paso. Se han empleado esteroides para bloqueo
ganglionar y de ese modo se controla el dolor de tres a seis meses. Muchos
no responden a este bloqueo; estos ya requieren tratamiento quirrgico. Un
CPRE preoperatorio es necesario. Para pacientes que tienen el conducto
principal difusamente dilatado, una pancreatoyeyunostoma L - L es
importante para el control del dolor en el 70 - 80% de pacientes (operacin
de Puestow- Gillespi). La pancreatectoma parcial distal tiene un porcentaje
apreciable del 50% de resultados positivos.
Malabsorcin: La esteatorrea y la azotorrea se desarrollan cuando la
produccin de enzimas pancreticas es menos del 10% de lo normal. En

cerca del 30% de pacientes con pancreatitis crnica, la mala absorcin


ocurre tardamente en el curso de la enfermedad. Una reduccin de la
produccin de la lipasa usualmente precede a la reduccin de produccin de
proteasas;

por

eso

la

esteatorrea

usualmente

se

presenta

ms

tempranamente que la azotorrea. En muchos casos la esteatorrea coincide


con una disminucin del dolor. El principio del tratamiento de la esteatorrea
es para tener una adecuada concentracin de lipasa dentro del duodeno
para la digestin grasa.
Ciruga en la Pancreatitis Crnica:
1.

Esfinterotoma y Plasta Esfintereana.


-

Por estenosis en la papila: esfinterotoma (1,5 - 2 cm)

Esfinteroplasta (2 - 3 cm).
-

Complicaciones: Fstula duodenal, Pancreatitis Post-

operatoria; hemorragias postesfinterotoma.


2.-

Pancreatoyeyunostomas. Indicadas cuando se encuentra un

coldoco sumamente dilatado, en caso contrario est contraindicada.


Procedimientos:
-

Anastomosis:

Caudal

Trmino-Terminal,

segn

procedimiento DUVAL
-

Anastomosis: Ltero-Lateral, segn Cattel-Mercadier.

Anastomosis: Ltero-Lateral longitudinal, tipo Mercadier -

Puestow I.
-

Anastomosis: Ltero-Terminal con esplenectoma segn

Mercadier - Puestow II.


Complicaciones:
-

Abscesos o peritonitis difusa,

Fstula pancretica,

Hemorragia pancretica,

Oclusin de la anastomosis.

3.-

Duodenopancreatectoma, operacin de Whipple.

Complicaciones:

4.-

Fstula biliar,

Fstula pancretica,

Estrechez de la hepatoyeyunostoma,

Trombosis de la vena porta,

Pancreatitis postoperacin de Whipple.

Reseccin de cola de pncreas y pancreatectoma subtotal

izquierda.
5.-

Pancreatectoma total.
-

Hipoglicemia,

Coagulacin intravascular diseminada (DIC),

lcera pptica.

El requerimiento estimado es de 28,000 U.I. de lipasa liberada


despus de un periodo postprandrial de 4 hrs. En muchos pacientes la dosis
de 8 tabletas de Viokase en cada comida, signifi-cativamenete reduce pero
no elimina la esteatorrea. La Azotorrea es fcil de tratar con respecto a la
esteatorrea, porque las proteasas exgenas escapan a la degradacin
gstrica y es a menudo adecuada para la digestin de protenas en el
duodeno.
Diabetes:
La diabetes mellitus se desarrolla en el 30 a 40% de pacientes con
pancreatitis crnica. La diabetes es usualmente leve y la ketoacidosis
raramente se desarrolla. Sin embargo, ltimos estudios revelan que la
retinopata diabtica en estos pacientes es similar a la de la diabetes mellitus
idioptica.

Otras Complicaciones:
El concepto del tratamiento quirrgico del pseudoquiste est
cambiando. Los grandes quistes no siempre requieren ciruga. Hay estudios
que

sugieren

que

la

velocidad

de

complicaciones

asociadas

con

pseudoquistes grandes presentan un tiempo ms largo de 6 semanas en su


formacin y permanecen asintomticos. Un tratamiento expectante con la
Tomografa Computarizada, seriado y monitorizado puede ser apropiado para
este grupo de pacientes.
Los

pseudoquistes

sintomticos

pueden

ser

drenados,

sea

quirrgicamente, percutneamente con catter o endoscpicamente. La


reseccin quirrgica o el drenaje interno es an la terapia definitiva. La
mortalidad perioperatoria es el 2,5% y el porcentaje de complicaciones es del
7%. El drenaje externo est asociado con una duplicacin de la mortalidad y
de la morbilidad; no es recomendable su aplicacin. El drenaje percutneo
del quiste es una razonable alternativa a la ciruga con un resultado positivo
en el 95%. Su recurrencia es semejante a la de la ciruga. Sin embargo, una
complicacin

frecuente

de

este

procedimiento

es

una

fstula

pancreatocutnea que requiere de ciruga y la incidencia es del 10% de


pacientes.
La gastrocistostoma endoscpica o la duodenocistostoma son
seguras y eficaces en casos de quistes adyacentes o junto a la pared del
estmago o duodeno. Los resultados positivos son en el 95% de casos.
La ascitis pancretica y la efusin pleural son complicaciones raras en
la pancreatitis crnica.
El tratamiento inicial consiste en:

Soporte nutricional parenteral.

Supresin de la secrecin pancretica.

Toracocentesis y paracentesis repetida, cerca del 40 al 50% de


las efusiones pleurales se resuelven espontneamente.

Se est empleando, aunque sin resultados concluyentes, la


somatostatina.

TUMORES DEL PNCREAS


Dadas las limitaciones que impone el texto y la extensin del tema,
describiremos la patologa tumoral pancretica de acuerdo a los siguientes
captulos:
I-

Tumores del Pncreas Exocrino.

II-

Tumores Qusticos.

III-

Tumores Ampulares y Periampulares.

Al ser los tumores del pncreas endocrino sumamente infrecuentes no


sern desarrollados en este captulo. Por otro lado, la inclusin del tercer
grupo se hace en consideracin al parecido en el comportamiento clnico con
los tumores malignos de la cabeza del pncreas, aunque con distinto grado
de evolucin y pronstico y cuyo tratamiento quirrgico es prcticamente el
mismo.
TUMORES DEL PNCREAS EXOCRINO:
El pncreas exocrino, formado por acinos y conductos excre-tores,
puede generar tumores a partir de estas estructuras. Estos tumores pueden
ser benignos o malignos.
Tumores Benignos:

Adenoma acinar (muy infrecuente).

Tumores Malignos:

Carcinoma acinar (apenas el 2%),

Adenocarcinoma ductal (muy frecuente).

Tanto los Adenomas como el Carcinoma acinar son de rara


presentacin por ello describiremos nicamente el Adenocar-cinoma ductal
conocido comnmente como Cncer de Pncreas.
CNCER DE PNCREAS (CP):
Se origina en el epitelio ductal y es el tumor maligno ms frecuente del
pncreas (90%). Se lo asocia con tabaquismo, anomalas ductales (pncreas
divisum) y pancreatitis crnica alcohlica y ms si sta es calcificante. Ms
frecuente despus de los 60 aos, con predominio en hombres en una
relacin de 3-1 con respecto a las mujeres. Su etiologa permanece an
desconocida.
En los Estados Unidos su incidencia es de 9,1 por cada cien mil
habitantes y es la cuarta causa de muerte por cncer. En nuestro pas,
informacin del Centro de Investigacin de Cncer Maes Heller de Lima
Metropolitana (1990-1993) refiere que sobre un total de 28,668 casos de
cncer, el CP ocupa el dcimo sptimo lugar con 553 casos, que equivale a
una incidencia de 3,9 por cien mil habitantes, ocupando el cuarto lugar de las
neoplasias malignas del aparato digestivo, precedido por el Cncer de
estmago, colon y recto.
Esquemticamente podemos decir que el 70% se desarrolla en la
cabeza, el 20% en el cuerpo y 10% en la cola del pncreas.
Cncer de Cabeza: Macroscpicamente se presenta como un
agrandamiento de la porcin afectada. Tumor de tamao pequeo de
consistencia dura, mal delimitado y con una reaccin peritumoral
(pancreatitis paraneoplsica) que magnifica el tamao del tumor. El cncer
ceflico por lo general obstruye el conducto de Wirsung originando una
dilatacin retrgrada de 3 cm o ms de dimetro (siendo el dimetro normal
de 2 mm).
El coldoco retropancretico tambin es invadido, produciendo una
obstruccin total, con dilatacin de la va biliar intra y extraheptica. La

vescula de paredes no inflamadas con cstico permeable tambin se dilata.


La infiltracin compromete rpidamente vasos mesentricos superiores, vena
porta y rganos vecinos (duodeno estmago) y estructuras ganglionares
retroperitoneales originando en gran porcentaje de casos su incurabilidad.
Cncer

de

Cuerpo:

A las

caractersticas

macroscpicas

ya

mencionadas se suma una invasin precoz de los nervios esplcnicos,


pudiendo invadir ms tardamente la va biliar por avance de la neoplasia o
metstasis ganglionares.
Cncer de Cola:

En esta localizacin, tiende a desarrollar

formaciones tumorales de regular volumen con invasin de rganos vecinos


y estructuras retroperitoneales que pueden ser palpadas al examen clnico.
Desde el punto de vista histolgico estos adenocarcinomas son de distinto
grado de diferenciacin. Inmunohistoqumicamente son positivos para el
CEA, Ca.19-9 y otros marcadores tumorales, con cierta correlacin, a ms
positividad mayor malignidad.
Existen otros tipos histolgicos menos frecuentes de origen ductal:
adenoescamosos (acantomas), de clulas claras, de clulas en anillo de
sello y los carcinomas anaplsicos. Estos ltimos conocidos tambin con el
nombre de pleomorfos o sarcomatoides corresponden al 7% de los tumores
pancreticos y se ubican de preferencia en el cuerpo o cola del pncreas.
Diseminacin: El Cncer de Pncreas se expande por invasin
directa a rganos vecinos. Por va linftica a ganglios vecinos, regionales y
ganglios alejados supra e inframesocolnicos. Por va venosa da metstasis
en hgado y finalmente metstasis generalizadas.
Cuadro Clnico:
Cncer de cabeza: Al inicio tiene sntomas inespecficos, de
carcter general: trastornos disppticos, astenia, anorexia y prdida de
peso (Sndrome general). La ictericia est presente prcticamente en
el 100% de los casos. Como se mencion, el CP invade rpidamente
el coldoco originando una ictericia obstructiva con dilatacin de la va

biliar intra y extraheptica de carcter progresivo y con bilirrubina a


predominio directa (Sndrome ictrico). El paciente refiere adems
coluria y acolia. El dolor es de carcter moderado e inconstante,
ubicado en epigastrio, en algunas oportunidades irradiado a los
hipocondrios y de aparicin postprandial. Pueden aparecer otros
sntomas inconstantes como nuseas, vmitos y diarrea. Los primeros
cuando ha sido invadido el duodeno y la diarrea como expresin de
sndrome de mala absorcin.
Al examen fsico encontramos:

Ictericia de piel y mucosas.

Hepatomegalia. El hgado est aumentado de tamao y


es fcilmente palpable. La estasis biliar y la posibilidad
de metstasis son sus causas.

Vescula palpable (Signo de Courvoisier-Terrier). Es


patog-nomnica del CP y de los procesos malignos de la
regin ampular y periampular.

Ascitis. La aparicin de ascitis sobre todo en casos


avanzados indica siembra neoplsica peritoneal e
irresecabilidad.

Cncer de Cuerpo y Cola: En el Cncer de cuerpo el sntoma


predominante es el dolor. Es de gran intensidad, de localizacin
epigstrica con irradiacin a hipocondrio izquierdo y regin lumbar del
mismo lado, es continuo y con exacerbaciones postprandiales, con el
reposo nocturno y en decbito dorsal. El paciente adopta posiciones
antlgicas de cuclillas y el trax inclinado hacia adelante. Se interpreta
este sndrome doloroso como la invasin del plexo solar por la
neoplasia. La prdida de peso y la anorexia, asociado al dolor,
completa la trada diagnstica. La ictericia no es muy frecuente y
cuando aparece lo hace tardamente por invasin tumoral y ms

frecuentemente por metstasis ganglionares. En el cncer de cola, al


sndrome general, se le agrega, la tumoracin palpable.
Al examen fsico encontramos: tumor palpable, frecuente en
Cncer de cola e inconstante en el de cuerpo; hepatomegalia y ascitis
por metstasis generalizadas.
Laboratorio: La mayora de los pacientes con Cncer de Pncreas
presentan bilirrubina aumentada a predominio directa, acompaada de
fosfatasa alcalina tambin elevada e hipoproteinemia. Hay presencia de
pigmentos biliares en orina. Los marcadores tumorales en sangre son
positivos.
Diagnstico por Imgenes:

Radiografa: La Rx Gastroduodenal a doble contraste slo da


signos tardos, como infiltracin de estmago y duodeno
provocando en ste la formacin de masas vegetantes y
ulceradas, provocando en algunos casos obstruccin o
hemorragias.

Ecografa: Es de gran precisin para detectar tumoraciones


pancreticas de ms de 15 mm. El signo ms caracterstico es
la deformacin localizada, masa hipoecoica homognea con
respecto al resto del pncreas. La dilatacin del Wirsung es el
signo ms importante siendo ms evidente en los tumores de la
cabeza y menos en el de cuerpo y cola. La dilatacin de la va
biliar es otro signo de valor que orienta al diagnstico.

TAC: De alta sensibilidad en el diagnstico de tumores


pancreticos (98%). El aumento y la deformacin localizada
debe considerarse como tumor probable. La tomografa con
contraste facilita la ubicacin del tumor ya que ste es
hipovascular. Otra ventaja de la TAC es que puede estadificar el
cncer mostrando la extensin e infiltracin al retrope-ritoneo,

estructuras vasculares, metstasis ganglionares y de vsceras


vecinas, asimismo la presencia de ascitis.

Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE):


Presenta alta sensibilidad y especificidad comparada con la
TAC, 97% y 95% respectivamente. Combina el mtodo
endoscpico y radiolgico y permite distinguir un tumor ampular
de un CP o una pancreatitis crnica. Las imgenes pueden ser:
estenosis, obstruccin tumoral y dilatacin retrgrada del
Wirsung. En la va biliar se puede observar desplazamiento,
compresin, estenosis u obstruccin total. Las complicaciones
del mtodo como pancreatitis aguda o sepsis son infrecuentes,
1% y 0,5% respectivamente. La sepsis se puede evitar con
antibiticos en forma profilctica o intervencin quirrgica el
mismo da del estudio.

Colangiografa Transparietoheptica (CTPH): Permite ubicar


la altura de la obstruccin y puede orientar el diagnstico sin
definirla en forma categrica. Sirve tambin para descomprimir
la va biliar como tratamiento paliativo.

La Arteriografa Selectiva y la Laparoscopa Diagnstica se


usan en determinados casos, ya que la ECO, TAC, y la CPRE
solas o combinadas son suficientes.

Ecografa Endoscpica: Moderno estudio que permite la


deteccin de tumores menores de 2 cm de dimetro, confirma
el diagnstico y la posibilidad de reseccin. Mediante este
mtodo es posible realizar punciones guiadas para la obtencin
de biopsias.

Puncin Aspiracin Percutnea: En manos entrenadas y


realizada con aguja ultrafina 0,6 mm de dimetro externo y con
gua ecogrfica forma parte de los mtodos miniinvasivos para

el dignostico de los tumores abdominales. Los resultados


positivos estn entre el 66 y 93%.
Marcadores Tumorales: An no es posible hacer el diagnstico
precoz de Cncer de Pncreas. Esto justifica la bsqueda de algn marcador
que nos acerque a este objetivo. Los anticuerpos monoclonales Ca-19-9,
Ca.50, -Ca 242 fueron detectados en sangre de pacientes con CP con una
sensibilidad y especificidad del 85, 90 y 73% respectivamente. Asimismo la
elastasa inmunorreactiva es usada por su alta sensibilidad y especificidad del
98%.
Tratamiento:

Tratamiento Quirrgico: La nica posibilidad de curacin del


CP es la ciruga. Sin embargo actualmente slo es posible
realizarla en menos del 15% de los casos. En el tumor de
cabeza de pncreas est indicada la duodenopancreatectoma
ceflica (Operacin de Wipple). La morbilidad y mortalidad de
esta operacin ha descendido ltimamente del 20% a 0%
segn reportes ltimos de centros especializados. Hay autores
que sostienen que la operacin de Wipple es una buena
operacin paliativa en pacientes con ganglios positivos y
posibilita curacin en quienes no tienen metstasis locales,
regionales o a distancia.
Los cnceres corporocaudales slo por excepcin son extirpables (pancreatectoma corporocaudal) y no ofrecen mejor
supervivencia que los ceflicos. En el Cncer de Pncreas no
resecable libre de ascitis y de metstasis groseras es frecuente
la realizacin de operaciones paliativas, para descomprimir la
va

biliar

(coledocoduodenoanastomosis

coyeyunoanastomosis),

asociada

hepatino

gastroenteroanastomosis cuando hay invasin duodenal.

Manejo del Dolor: La esplacnicectoma qumica o quirrgica se


utiliza en algunos casos. La administracin de opiceos puede
ser til si se usan en forma racional y agresiva.

Terapia adyuvante: Se refiere al uso de quimioterpicos y


radiacin, as como al implante de agujas de radium, iridium o
paladium intratumoral.

TUMORES QUSTICOS (TQ):


Son tumores raros, apenas el 3% de los tumores pancreticos y slo
el 10% son malignos. Desde el punto de vista anatomopatolgico los
Tumores Qusticos se dividen en:
12-

Quistes Verdaderos - Con revestimiento epitelial.


Pseudoquistes - Carecen de revestimiento. Forman parte

de las Complicaciones de las Pancreatitis.


Quistes Verdaderos: Se clasifican en:
A. Congnitos:
enfermedad

nicos

poliqustica

mltiples.
y

Quistes

fibrosis

dermoides,

qustica.

Por

su

infrecuente presentacin no sern considerados.


B. Adquiridos:
a. Cistoadenomas Serosos Microqusticos ricos en
glucgeno,
b. Cistoadenomas Mucinosos,
c. Cistoadenocarcinomas Mucinosos.
Cistoadenomas Serosos: Son tumores grandes que pueden crecer
hasta 20 cm o ms, generalmente en mujeres de edad avanzada. Siempre
benignos. Cuando son pequeos son asintomticos. Al ser grandes producen
desplazamiento de rganos vecinos y son fcilmente descubiertos al examen
fsico. La ubicacin puede ser en cualquier segmento del pncreas. Al
examen histolgico es caracterstica la riqueza en glucgeno del epitelio de

revestimiento. Al corte presenta el aspecto de panal de abejas o alveolar


de pulmn, con quistes de distinto tamao y de contenido lquido claro.

Diagnstico por imgenes:

Rx simple de abdomen, presenta la tpica imagen de


calcificacin central con prolongaciones radiales.

Ecografa: lo describe como tumor lobulado con zona central


hiperecoica.

TAC: dinmica (con contraste). El tumor se destaca por ser muy


vascularizado.

Tratamiento Quirrgico: Se indica en quistes grandes cuando


producen compresin. Son fcilmente resecables, tienen plano de clivaje
sobre un pncreas de aspecto normal. En quistes pequeos la conducta ser
de observacin.
Cistoadenoma mucinoso y Cistoadenocarcinoma: Se deben
destacar las dificultades diagnsticas para diferenciarlos clnicamente entre
s y tambin con algunos pseudoquistes. Por esta razn debemos pensar en
estos tumores cuando no existan antecedentes de pancreatitis o traumas de
la regin. Se seala tambin que a pesar del avance tecnolgico en estudio
por imgenes, el diagnstico diferencial entre formas benignas y malignas es
imposible, a menos que haya metstasis o invasin de rganos vecinos.
Desde el punto de vista macroscpico algunos correlacionan tamao y
estirpe tumoral permitiendo afirmar que los tumores con menos de 3 cm son
benignos y cuando son mayores de 8 cm. son seguramente malignos. Se
indica en los primeros un seguimiento evolutivo y en los segundos la
intervencin quirrgica.
En la laparotoma exploradora es posible comprobar que los
cistoadenomas presentan

lobulaciones

pequeas,

transparentes,

con

adherencias a rganos vecinos y sobre un pncreas de aspecto normal. A la

puncin el lquido es viscoso con dosaje de amilasa similar a la de sangre


perifrica (diferencia con los seudoquistes) en los cistoadenomas benignos.
En el cistoadenocarcinoma es positiva la presencia de C.E.A., Ca.-19-9,
Ca.15-3 y Ca. 72-4.
Al corte presenta formaciones multiloculares, tabiques y lquido de
aspecto mucinoso. Slo la histologa nos dar el diagnstico definitivo. Es
discutido tambin el pronstico de los pacientes con cistoadenocarcinoma.
Mientras que para algunos es fcilmente resecable y curable en el 70% de
los

casos,

otros

opinan

lo

contrario

afirmando

que

existen

cistoadenocarcinomas altamente agresivos (malos), con metstasis precoces


y otros de baja agresividad (buenos) siendo resecables slo en el 62% de los
casos.
En la ltima dcada se ha descrito una nueva formacin tumoral
qustica de naturaleza maligna con distintos nombres: qustico papilar,
epitelial papilar, slidos y papilares que se originaran de clulas
multipotenciales de los conductos excretores. Estos son tumores propios de
mujeres jvenes ubicados en el cuerpo y cola del pncreas, de gran tamao
y encapsulados. A las formaciones qusticas se le agregan focos de
hemorragia y necrosis. Son fcilmente resecables y de buen pronstico.
TUMORES AMPULARES Y PERIAMPULARES:
Sinonimia: Tumores del confluente bilioduodenopancretico, T.
Ampulares, Carcinomas pancretico duodenales, etc.
Definicin: Se denomina as a los tumores malignos que se localizan
en la desembocadura comn del coldoco y del Wirsung en el duodeno o en
su vecindad. Estos tumores se originan en el epitelio mucoso del duodeno,
de la ampolla de Vater, del coldoco inferior, del Wirsung terminal o islotes
pancreticos ceflicos que rodean a las estructuras mencionadas. Algunos
autores no consideran los dos ltimos por ser neoplasias genuinas del

pncreas. Por tener caractersticas histolgicas y clnicas semejantes


justifican tratarlos en conjunto.
Con excepcin de los tumores ampulares, en los periampu-lares es
difcil apreciar macroscpicamente su origen. La histologa es similar
(adenocarcinomas) con distinto grado de diferenciacin.
Clnica: En trminos generales podemos decir que estos tumores
presentan la misma clnica con matices muy poco diferenciables. Ictericia de
tipo colestsico, con ligeras fluctuaciones en los tumores vaterianos por
necrosis y desprendimiento tumoral. Adelgazamiento, astenia, anorexia y
estado nauseoso. Dolor sordo en epigastrio e hipocondrio derecho. Fiebre
cuando se complica con colangitis, frecuente en obstrucciones biliares por
neoplasias. Hemorragia digestiva oculta o en forma de melena en los T.
ampu-lares. Al examen fsico encontramos ictericia, vescula palpable y
hepatomegalia.
Laboratorio:

Bilirrubina aumentada a predominio directa.

Fosfatasa alcalina elevada.

Hemoglobina y hematocrito disminuidos.

Sangre oculta en heces en ampulomas.

Presencia de marcadores elevados.

Diagnstico por Imgenes:

Radiografa: Rx a doble contraste (duodenografa hipot-nica).


Puede orientar al diagnstico de ampulomas y tumores
duodenales.

Endoscopa

digestiva

alta:

Diagnostica

fcilmente

los

ampulomas y los tumores duodenales permitiendo la toma de


biopsias y eventualmente su reseccin en tumores pediculados.

Ecografa y TAC: Permiten visualizar el tumor pero la presencia


permanente de gases hace muy difcil la determinacin de su
origen.

Ecografa endoscpica: Tampoco discrimina el origen de los T.


periampulares.

Colangio Pancreatografa por Resonancia Magntica Nuclear


(CP-RMN): Estudios recientes sostienen que este mtodo
permite

determinar

con

certeza

el

origen

de

los

T.

periampulares.
En sntesis, por tratarse de tumores malignos, su tratamiento es
quirrgico, siendo la duodenopancreatectoma ceflica (Ciruga de Wipple) la
indicada. Debemos enfatizar que los tumores ampulares y periampulares
oportunamente operados pueden ser curables dado su bajo grado de
malignidad, en contraposicin al Cncer Pancretico.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Iturrizaga, J. Enfermedades del Pncreas. En: Ciruga General. 2008.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima). Facultad de
Medicina. Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana.
Departamento Acadmico de Ciruga.
Polanco, V. Tumores del Pncreas. En: Ciruga General. 2008. Universidad
Nacional Mayor de San Marcos (Lima). Facultad de Medicina. Escuela
Acadmico

Profesional

Acadmico de Ciruga.

de

Medicina

Humana.

Departamento