HOSPITAL MUNICIPAL

ANDRES CUSCHIERI

PANCREATITIS AGUDA

SERVICIO: Cirugia

INT. DE MEDICINA:
Ahias Jarrihans Sinche Anaya
 PANCRE
ATITIS A
GU DA
DEFINICION

 La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria del páncreas que no se

acompaña de fibrosis de la glándula, o muy poca.

 Por lo regular inicia por varios factores que incluyen cálculos biliares, alcohol,
traumatismo e infecciones y en algunos casos es hereditaria

 Con gran frecuencia los pacientes sufren complicaciones

adicionales:
Sepsis
Choque
Insuficiencia respiratoria y renal
ETIOLOGIA
 ENFERMEDAD DE LAS VIAS BILIARES

 La coledocolitiasis representa la forma mas común de

anormalidad biliar concurrente

 Cálculos impactados en la ampolla de váter:

1.La mayor parte de los individuos tiene un conducto común corto que un
calculo en este sitio bloquearía los conductos pancreáticos y biliar. Mas aun la
presión hidrostática en el conducto biliar es mas baja que en el pancreático,
un favorecería el flujo anormal de jugo pancreático al y no en la dirección
opuesta.
2.Otro mecanismo que podría causar pancreatitis aguda por impactación de un
calculo a través del esfínter de Oddi es permite el reflujo duodenal que
contiene enzimas activadas hacia el sistema ductal pancreático, estas inician
la autodigestion dentro de las células acinares pancreáticas conduciendo al
cuadro de la pancreatitis
 ALCOHOL:

Representa el 75% de las crónicas.

Consumo prolongado (2-10 años).
Consummo diario de 100-150 g de alcohol.
Mecanismo de secreción con bloqueo porque el alcohol
precipita espasmo del esfínter de Oddi y, mas importante
aun, es una toxina metabólica para las células acinares
pancreáticas, donde interfiere con la síntesis y secreción de
enzimas.
Aumento secreción gástrica.
Aumento de la inflamación duodenal.
FISIOPATOLOGIA:

Pro-enzimas pasan al
espacio extracelular
y duodeno
 TUMORES

 En un paciente no alcohólico con

pancreatitis aguda, sin una alteración de las
vías biliares comprobable, debe considerarse
un cerca de 1 a 2% de los enfermos con
pancreatitis aguda tiene un carcinoma del
páncreas y es posible que la primera
manifestación clínica de un tumor
periampollar sea un episodio de pancreatitis
aguda.
 PANCREATITIS YATROGENICA:

 Se vincula con una gastrectomía y yeyunostomia de

Billroth II, en la que la elevación de la presión
intraduodenal puede causar flujo retrogrado de enzimas
activas al páncreas.
 Operaciones que se utilizan irrigación sistémica baja:
Circulación extracorporal
Trasplante de corazón
 Embolia ateromatosa o isquemia
 Colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE)
origina pancreatitis en 2 a 10% de los pacientes debido a
lesion directa, hipertensión.
FARMACOS
FARMACOS
 CAUSAS DIVERSAS
HIPERLIPIDEMIA  Estados hipercalcemicos por
hiperparatiroidismo:
 Es posible que el  Mayor probabilidad hipersecreción y
mecanismo incluya la formación intraductal de cálculos
liberación por la calcificados
lipasa pancreática de  Infestaciones por Ascaris lubricoides:
grandes cantidades  Produce colangitis oriental que se
de ácidos grasos acompaña de un colangiocarcinoma
tóxicos en la que obstruye el conducto pancreático
circulación capilar  Mutación en el gen tripsinogeno
pancreática, catiónico PRSS1
originando isquemia  Hiperazoemia, vasculitis y picadura de
e inflamación. escorpión
 Pancreatitis idiopática
 FISIOPATOLOGIA

Activación de cimógenos
Pérdida de inhibidores
de tripsina.
Autodigestión
Proteolisis, edema,
hemorragia y necrosis.
 DIAGNOSTICO

Dolor intenso (generalmente después de

una comida abundante).
Dolor epigástrico (puede aparecer en
cualquier parte del abdomen o parte
inferior del tórax).
Describen el dolor como una puñalada o
transfictivo hacia la paciente hacia
adelante (posición espalda y se alivia
cuando se inclina el mahometana).
Precede el inicio de nauseas y vómitos
El vomito no alivia el dolor.
 DIAGNOSTICO DE EXCLUSION

Ulcera péptica perforada

Obstrucción gangrenosa de intestino
delgado
Colecistitis aguda
En casos de que persista la duda esta
indicada la intervención quirúrgica de
urgencia
 DIAGNOSTICO: EXPLORACION

 Taquicardia
 Taquipnea
 Hipotensión
 Hipertermia
 Defensa voluntaria e involuntaria en la región epigástrica
 Ruidos intestinales disminuidos.
 Abdomen distendido con liquido intraperitoneal
 Derrame pleural (lado izquierdo)
 DIAGNOSTICO: EXPLORACION

 Perdida de liquido intravascular

 Secuestro de liquido edematoso en el retroperitoneo
 Aumento del hematocrito
 Hemorragia retroperitoneal o cavidad peritoneal
 Signo de Cullen
 Pigmentación azulado alrededor del ombligo
 Signo de Grey Turner
 Pigmentación azulada en los flancos
 Perdida grave de líquidos
 Hiperazoemia prerrenal
 Hiperglucemia, hipoalbuminemia e hipocalcemia.
SIGNOS PANCREATITIS
LABORATORIO
LABORATORIO
 MARCADORES SERICOS

AMILASA
 Se eleva apenas inicia la enfermedad (> 3 veces el valor de lo normal)
 Muy sensible, poco especifico
 Llega al maximo en el transcurso de horas
 Permanece elevada durante 3-5 días
 Puede haber hiperamilasemia sin pancreatitis:
 Obstrucción de intestino delgado
 Ulcera duodenal perforada
 Trastornos inflamatorios intraabdominales
Algunos casos la eliminación de la amilasa es por via urinaria en consecuencia,
es posible que los niveles urinarios sean más sensibles que los valores séricos.
La medición de la amilasa pancreática específica (amilasa p) en lugar de la
amilasa total, permite el diagnóstico más
 MARCADORES SERICOS

LIPASA
Presenta mayor sensibilidad (94%)
Especificidad (96%)
Se eleva el primer día y permanecen elevados 5-7 días.
La determinación simultánea de amilasa y lipasa tiene
una S y E > 97%

Los niveles de elevación de amilasa lipasa no se

correlacionan con la severidad del cuadro.
 ECOGRAFIA
 Mejor medio para confirmar la
presencia de cálculos biliares cuando
se sospecha pancreatitis biliar.
 Reconoce dilataciones ductales
extrapancreáticas y revela edema y
tumefacción del páncreas y
acumulaciones peripancreáticas de
líquido.
 En el diagnostico de pancreatitis se
utiliza más a menudo la CT del
páncreas.
 Se indica CT para distinguir las formas
más leves (no necróticas) de las más
graves (necrosantes o infectadas).
QUE PANCREATITIS AGUDA SERA GRAVE?
 MARCADORES BIOQUIMICOS

Amilasa/Lipasa
Marcadores inflamatorios:
 TNF, citoquinas (IL-6), PMN elastasa, procalcitonina, macroglobulina
alfa2, antitripsina alfal y fosfolipasa A2.
 TAP, trypsinogen activation peptide
 Buena correlación entre la gravedad de la pancreatitis y las
concentraciones urinarias del TAP en orina
 Proteina C reactiva (PCR) [marcador de elección ambiente clínico]
 Reactante de fase aguda
 No marcador precoz (pico 48-72h)
 PCR 150 mg/L (48h)
 VPP 67% / VPN 86%
 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (Gold Standard)

PANCREATITIS LEVE: Edema intersticial

 Permanece intacta la microcirculacion del
páncreas
PANCREATITIS GRAVE: Vincula con necrosis
 Alteración en la microcirculación
Hoy en día se practica de modo sistemático la CT con
realce de contraste intravenoso (bolo) en los
pacientes con sospecha de pancreatitis grave, sin
importar cuáles sean las calificaciones de Ranson o
APACHE.
 INDICACIONES TC

ESTUDIO INICIAL
Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro
 PA grave (Ranson ≥ 3).
 PA leve que no mejora después de 72 h o que
empeora.
 Duda diagnóstica.
ESTUDIO SEGUIMIENTO
Descartar complicaciones
 PA grave a los 7-10 días y/o antes del alta.
 Cualquier PA con mala evolución clínica.
INDICE DE SEVERIDAD POR TAC
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS DE ORIGEN BILIAR

 Colecistectomía primeras 48-72 horas de

admisión o después de 72 horas de un
páncreas inflamado recuperado (pero en la
hospitalización normal)
 Pacientes con alto riesgo
quirúrgico CPRE
 En pacientes en los que se sospecha un
cálculo impactado persistente en el
colédoco distal o la ampolla, es necesaria
la confirmación mediante imágenes
radiológicas (CT, colangiopancreatografía
por resonancia magnética o ecografía
endoscópica) antes de intervenir.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO

NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA

 > 2 Semanas
 Cirugía precoz 65% MORTALIDAD
 Complicaciones graves asociadas:
 Perforación o isquemia intestinal.
 Sangrado.
 Colecistectomía (PA biliares).