Digestivas y Quirurgicas

PANCREATITIS AGUDA
Daniel Etxeberria Lekuona ( MIR Medicina Interna HVC), Antonio Pueyo Royo (Aparato Digestivo HVC), Edurne Arteche Daubagna (Radiologa HVC), Enrique Marav Pomar (UCI HVC).

DEFINICIN: La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del pncreas, desencadenado por la activacin inapropiada de los enzimas pancreticos, con lesin tisular y respuesta inflamatoria local, y respuesta inflamatoria y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgnicos distantes. La pancreatitis se clasifica como aguda a menos que existan hallazgos por tomografa computerizada (TC) o por colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) de pancreatitis crnica. En tal caso se considera una exacerbacin de la inflamacin superpuesta a la pancreatitis crnica. La PA es habitualmente un proceso reversible. Durante un ataque agudo es posible que las funciones pancreticas exocrina y endocrina sean anormales. La funcin endocrina retorna a la normalidad poco despus de la fase aguda, en tanto que la exocrina puede requerir un ao para recuperarse por completo. CLASIFICACIN: PA leve: Aquella en la que existe una disfuncin mnima o ninguna disfuncin multiorgnica, y la recuperacin se produce sin complicaciones locales. PA grave: Aquella que se manifiesta como insuficiencia de rgano (incluyendo shock, insuficiencia respiratoria o renal) o complicaciones locales como necrosis o absceso. Tabla1.Criterios PA grave (Simposio Atlanta 1992,Conferencia Consenso Pamplona 2004) INSUFICIENCIA DE RGANO: Shock: Presin arterial sistlica <90 mm Hg Insuficiencia respiratoria: PaO2 60 mmHg Insuficiencia renal: Creatinina srica >2 mg/dl tras adecuada rehidratacin Hemorragia digestiva: >500 ml/24h. COMPLICACIONES LOCALES: Necrosis Absceso SIGNOS PRONSTICOS TEMPRANOS DESFAVORABLES 3 signos de Ranson o de Glasgow (ver Tablas 2 y 3) > 8 puntos APACHE-II (*) (*): La Puntuacin Apache es el sistema de puntuacin ms preciso para medir y predecir la gravedad de la PA, pero debido a su complejidad no es aplicable de rutina en Urgencias. Tabla 2. Criterios de Ranson de pronstico de gravedad para la PA Aunque se pueden usar al comienzo del cuadro no son precisos hasta las 48h. PA no biliar PA biliar Al ingreso: Edad >55 aos >70 aos Leucocitosis >16.000 leucocitos >18.000 leucocitos Glucemia >200 mg/dl >220 mg/dl LDH srica >350 UI/l >400 UI/l GOT srica >250 UI/l >250 UI/l PA no biliar En las primeras 48h: Cada del Hcto Cr srica ( BUN) PaO2 Calcio srico Dficit de bases Secuestro de lquido >10% >2 mg/dl (>5 mg/dl) <60 mm Hg <8 mg/dl >-4 mEq/l >6 l PA biliar >10% >2 mg/dl (>5 mg/dl) <60 mm Hg <8 mg/dl >-5 mEq/l >5 l

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Tabla 3. Criterios de Glasgow de pronstico de gravedad para la PA Antes de las primeras 48h del ingreso. Leucocitos >15.000 /mm3 Calcio srico Glucemia >180 mg/dl Albmina BUN >45 mg/dl LDH PaO2 <60 mmHg GOT o GPT

<8 mg/dl <3.2 g/l >600 UI/l >200 UI/l

FISIOPATOLOGA: En la PA se produce una inflamacin del pncreas secundaria a la activacin intraglandular de las enzimas pancreticas. Se producen alteraciones de la microcirculacin: Vasoconstriccin, estasis capilar, disminucin de la saturacin de oxgeno e isquemia progresiva. Estas anormalidades aumentan la permeabilidad vascular y producen edematizacin de la glndula, y adems puede producir extravasacin de fluido intravascular rico en protenas al peritoneo. En la PA el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) es frecuente, y probablemente sea mediado por las enzimas pancreticas y citocinas activadas y liberadas a la circulacin desde el pncreas inflamado. Algunos pacientes con dao pancretico grave desarrollan complicaciones sistmicas graves, entre ellas fiebre, sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), derrames pleurales, insuficiencia renal, shock, depresin del miocardio y complicaciones metablicas (hipocalcemia, hiperlipidemia, hiperglucemia, hipoglucemia). En el curso de una PA, probablemente por isquemia intestinal, se puede romper la barrera intestinal y permitir la translocacin bacteriana desde el intestino, lo que puede provocar una infeccin local y sistmica. ETIOLOGA: 1) Litiasis biliar: 40-50% de los casos. Slo en el 20-30% de los casos se encuentra el clculo enclavado en la papila. El barro biliar y la microlitiasis son factores de riesgo para el desarrollo de PA y probablemente son la causa de la mayora de las PA idiopticas. 2) Alcohol: 35% de las PA. Es infrecuente en bebedores ocasionales. 3) Post-CPRE: Hay hiperamilasemia en el 50% de las CPRE y sntomas en el 1-10%. 4) Postquirrgica: En ciruga mayor cardiaca y abdominal. Alta mortalidad (10-45%). 5) Hipertrigliceridemia: Con trigliceridemia >1000 mg/dl. Mecanismo desconocido. 6) Idioptica: Representa el 10% de los casos. 7) Frmacos: Azatioprina, valproato, estrgenos, metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetropin, nitrofurantoina, diurticos de asa, tiazidas, metildopa, mesalamina, sulindac, paracetamol, salicilatos, cimetidina, ranitidina, corticoides, ddI, Lasparginasa, 6-mercaptopurina, procainamida, cocana, IECA. 8) Infecciones: -Virus: VIH, CMV, parotiditis, Coxackie, EBV, rubeola, varicela, adenovirus. -Bacterias: Mycoplasma, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira, TBC. -Parsitos: scaris, Fasciola heptica. 9) Traumatismo. 10) Metablica: Hipercalcemia, insuficiencia renal. 11) Obstructiva: Obstruccin de la papila de Water (tumores periampulares, divertculo yuxtacapilar, sndrome del asa aferente, enfermedad de Crohn duodenal), coledococele, pncreas divisum, pncreas anular, tumor pancretico, hipertona del esfnter de Oddi. 12) Txicos: Organofosforados, veneno de escorpin. 13) Vascular: Vasculitis (LES, PAN, PTT), hipotensin, HTA maligna, mbolos de colesterol. 14) Miscelnea: Pancreatitis hereditaria, lcera duodenal penetrada, hipotermia, transplante de rganos, fibrosis qustica, quemaduras, carreras de fondo.

EVALUACIN DIAGNSTICA SNTOMAS Y SIGNOS: El dolor abdominal es el sntoma fundamental y est presente desde el comienzo en la mayor parte de los ataques de PA. Aunque puede faltar en un 5-10% de los casos, su ausencia puede acompaar a una PA grave. Puede estar precedido por un clico biliar o consumo de alcohol dentro de las 72 horas previas. Habitualmente se localiza en todo el hemiabdomen superior, pero puede limitarse nicamente al mesoepigastrio, al hipocondrio derecho, y ms raramente, al lado izquierdo. El dolor empeora en decbito y en el 50% de los casos se irradia a espalda

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en cinturn. Suele ser de intensidad creciente, alcanzando un mximo en 30-60 minutos, y pudiendo permanecer constante durante horas o das, con una intensidad que puede variar de moderada a muy intensa. Las nuseas y los vmitos estn presentes en el 80%. Puede aparecer febrcula o fiebre. En caso de existir un tercer espacio intraabdominal e importante depleccin de volumen el paciente puede presentar hipotensin y shock. Ocasionalmente existe diarrea, hematemesis, sndrome confusional o disnea por derrame pleural, atelectasia, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o SDRA. En la exploracin fsica puede existir poca correlacin entre la intensidad del dolor y los hallazgos de la exploracin abdominal. A la palpacin se puede percibir una sensacin de empastamiento en la regin epigstrica-abdomen superior, con importante dolor en dicha zona, pero los signos de irritacin peritoneal rara vez estn presentes. Los pacientes con pancreatitis leve pueden tener nicamente una leve sensibilidad a la palpacin abdominal. Con frecuencia existe distensin abdominal y ausencia de peristaltismo por leo paraltico asociado. A nivel cutneo podemos encontrar ictericia secundaria a coledocolitasis u otra causa de obstruccin de la va biliar, o incluso por enfermedad heptica coexistente. La equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en flancos (signo de Gray-Turner) son raros e indican mal pronstico. La necrosis grasa subcutnea, que se manifiesta en forma de ndulos subcutneos y paniculitis, habitualmente en las extremidades inferiores, es caracterstica pero infrecuente. Puede existir hipoventilacin en la auscultacin pulmonar secundaria a derrame pleural y atelectasia, y en los casos ms graves el enfermo puede estar hipotenso, sudoroso, taquicrdico y con signos de mala perfusin perifrica. Aunque la hipocalcemia es frecuente es rara la presencia de tetania. Otros hallazgos infrecuentes son: Poliartritis, tromboflebitis. Un dato a tener en cuenta al valorar un paciente es la obesidad. Un ndice de masa corporal (IMC = Kg/[talla en m]2) >30% se asocia a mal pronstico. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: a) Datos de laboratorio: a.1. AMILASA: Se eleva a las 2-12h de comienzo del dolor y puede normalizarse en 2-5 das. Cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren el diagnstico, pero hay que tener en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos intra y extraabdominales (Tabla 5). El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso, pero a medida que aumentan las cifras aumenta la sensibilidad y la especificidad. Cifras 5 veces por encima del valor normal son altamente indicativas de PA. Tabla 5. Causas de elevacin de la amilasa srica (total). Procesos abdominales Procesos no abdominales - Lesin de glndulas salivares - Pancreatitis aguda y crnica - Insuficiencia renal - Pseudoquiste pancretico - Infeccin VIH - Absceso pancretico - Cetoacidosis diabtica - Cncer de pncreas - Grandes quemados - Litiasis pancretica - Macroamilasemia - Traumatismo abdominal - Neoplasia de pulmn - Post-CPRE - Anorexia nerviosa, bulimia - Hepatitis aguda y crnica - Traumatismo cerebral - Cirrosis heptica - Neumona - Colecistitis aguda - Irradiacin - Obstruccin de la va biliar - Alcoholismo sin sntomas abdominales - lcera pptica penetrada a pncreas - Frmacos opiceos - Obstruccin intestinal - Isquemia intestinal - Perforacin de vscera hueca - Cancer de ovario y colon - Salpingitis, endometritis - Rotura de embarazo ectpico - Peritonitis - Rotura de aneurisma / diseccin de aorta - Alcoholismo con clnica abdominal - Ciruga abdominal - Estado postoperatorio

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a.2. LIPASA: Presenta mayor sensibilidad (S: 94%) y especificidad (E: 96%) que la amilasa total srica. Se eleva el primer da y los niveles plasmticos persisten elevados un poco ms de tiempo que los de amilasa. Se usa para el diagnstico de pancreatitis un valor de corte del triple del lmite superior del valor normal. Existen aumentos por debajo de 3 veces el valor normal en la insuficiencia renal grave, roturas de aneurisma, nefrolitiasis, obstruccin intestinal, quimio o radioterapia. La determinacin simultnea de amilasa y lipasa tiene una S y E > 95%. Tabla 6. Causas de aumento de lipasa. Procesos abdominales - Pancreatitis aguda y crnica - Cncer de pncreas - Litiasis pancretica - Afeccin de vas biliares - Rotura de aneurisma / diseccin de aorta - Nefrolitiasis - Obstruccin intestinal - Peritonitis

Procesos no abdominales - Insuficiencia renal grave - Quimioterapia - Radioterapia - Fcos: Betanecol, colinrgicos, indometacina, meperidina, morfina, metacolina

IMPORTANTE: El diagnstico de pancreatitis no se fundamente slo en la elevacin de las enzimas pancreticas, sino que debe ir asociado a un cuadro clnico compatible. a.3. OTROS DATOS ANALTICOS: Hematocrito (Hcto), leucocitosis con desviacin izquierda, hiperglucemia sin cetoacidosis, BUN, PaO2, dficit de bases, Ca, Albmina, LDH, GOT o GPT, bilirrubina, fosfatasa alcalina (FA), triglicridos, Protena C Reactiva (PCR). b) ECG: Imprescindible. Sirve para descartar que el dolor sea por cardiopata isqumica, conocer la situacin basal del paciente, y valorar cambios en caso de fallo cardiaco. c) Pruebas de imagen: c.1.Radiografa trax: Obligada. Atelectasias, derrame pleural, ICC, SDRA, neumoperitoneo. c.2.Radiografa abdomen: Se puede encontrar leo localizado (asa centinela) o generalizado, espasmo de un segmento del colon (signo de la interrupcin del colon), clculos biliares calcificados, calcificaciones pancreticas, ascitis. Ayuda en el diagnstico diferencial con otras enfermedades abdominales: perforacin de vscera, isquemia intestinal, oclusin intestinal. c.3.Ecografa abdominal: Debe realizarse siempre dentro de las primeras 24h. Se solicita para descartar el origen litisico de la PA y detectar signos de obstruccin de la va biliar (de causa litisica o no). Puede servir en algunos casos para orientar la severidad de la PA. Si el diagnstico clnico de presuncin de PA no es claro, debe establecerse un rbol de diagnstico diferencial clnico, para alguno de los cuales es til la ecografa (colecistitis, isquemia intestinal, apendicitis retrocecal). c.4.TC abdominal: Es el mtodo de imagen ms importante para el diagnstico de la PA y el estudio de su severidad (Tabla 7). Recordar que es imprescindible la estabilizacin hemodinmica de los pacientes para su realizacin y que el bolus de contraste i.v. puede agravar la situacin clnica del paciente y/o empeorar otras patologas asociadas (insuficiencia renal, insuficiencia cardaca). Si la suma de la puntuacin obtenida de la evaluacin del grado de severidad segn cambios morfolgicos y del grado de severidad segn el rea de necrosis es >6 puntos, el paciente es subsidiario de valoracin por UCI. Tabla 7. Indice de severidad de la PA por TC (CT Score Index)=CT grade + Necrosis score Grado de severidad segn cambios morfolgicos en el TC (CT grade): Grado A: Pncreas normal Grado B: Aumento difuso o focal de la glndula, atenuacin no homognea. Grado C: El grado B, ms cambios inflamatorios peripancreticos leves Grado D: El grado C, ms una coleccin lquida asociada. Grado E: Dos o ms colecciones lquidas o de gas dentro o adyacentes al pncreas o en retroperitoneo. Ptos 0 1 2 3 4

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Grado de severidad segn la extensin de la necrosis en el TC (Necrosis score): - Sin necrosis - Necrosis al 33% del pncreas - 33-50% de necrosis - Necrosis 50%

0 2 4 6

Las indicaciones para la realizacin del TC por va Urgente son: A. Hallazgos clnicos y bioqumicos no concluyentes y existencia de signos abdominales compatibles con un cuadro abdominal severo: Perforacin de vscera hueca, oclusin intestinal, isquemia intestinal, aneurisma de aorta abdominal, etc B. PA asociada a un fallo de rgano de nueva aparicin (shock-TAS <90 mmHg, PaO2< 60mmHg, Cr >2mg/dL, hemorragia digestiva superior a 500 ml/24h). C. 3 puntos segn los Criterios de Ranson o Glasgow. D. Impresin clnica de severidad (criterio condicionado por la pericia del mdico que evala al paciente, pero que se utiliza en guas de consenso para manejo de la PA). Si no se cumplen los criterios anteriores, no est indicada la realizacin del TC abdominal de forma urgente para la estadificacin de la gravedad de la PA. c.5. CPRE: Est indicada su realizacin en las primeras 72h de comienzo del dolor en los siguientes casos: a) PA severa de etiologa biliar b) Colangitis c) Ictericia d) Dilatacin significativa del coldoco. No se realiza en el momento de la atencin en Urgencias, sino con el paciente ya ingresado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Existen procesos abdominales que producen dolor y que pueden cursar con elevacin de amilasa (ver Tabla 5) y/o lipasa (ver Tabla 6) sin existir PA. Tambin existen procesos que producen elevacin de enzimas pancreticos sin producir dolor abdominal, pero puede darse la circunstancia de que un paciente tenga 2 enfermedades al mismo tiempo, la que produce la elevacin del enzima pancretico y la que produce el dolor abdominal. Por ltimo, no debemos olvidar nunca, que una angina o un infarto de miocardio pueden producir dolor epigstrico similar al de la PA. De todos los procesos con los que hay que hacer el diagnstico diferencial, hay que destacar 7 por su severidad y porque en ocasiones presentan gran similitud clnica: Colecistitis aguda, embarazo ectpico (-HCG), perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal, isquemiainfarto mesentrico, aneurisma disecante de aorta, IAM de cara diafragmtica.

ACTITUD TERAPETICA EN URGENCIAS ALGORITMO DE MANEJO DE LOS CUADROS COMPATIBLES CON PA EN URGENCIAS: Ver ANEXO 1 (ltima pgina). TRATAMIENTO EN URGENCIAS: Analgesia: Generalmente Metamizol (Nolotil) 2g IV/6-8h y/o Meperidina (Dolantina) 50-100mg IV/4-8h. No usar mrficos por riesgo de espasmo del esfnter de Oddi y de leo paraltico. Tratamiento en caso de nusea y/o vmitos: Metoclopramida (Primperan) 1amp/8h. En caso de no ceder y/o existir leo paraltico colocar sonda nasogstrica. Sueroterapia: Muy importante. En la PA se produce una depleccin del volumen intravascular por paso a tercer espacio, por lo que es fundamental el tratamiento con sueroterapia intensa. Hay que tender a la hemodilucin y el Hcto. Usar fundamentalmente suero salino isotnico al 0.9%, que se puede combinar en menor medida con sueros glucosados o glucosalinos. El volumen administrado debe ser suficiente para mantener una diuresis >0.5 ml/kg/h. Las situaciones clnicas son variables, pero de forma aproximada, si no se dispone de PVC, para un paciente con 60kg, el aporte de volumen siempre debe ser superior a los 3000 ml/24h. Oxigenoterapia: Se debe administrar siempre que la saturacin de O2 no sea >95%. Control de constantes (T, TA, FC, FR, SatO2): Nos servirn de aviso para detectar una posible depleccin de volumen por tercer espacio o la existencia de un fallo de otros rganos. Control de diuresis: Para monitorizar la funcin renal y la sueroterapia. El sondaje urinario es necesario en caso de oligo-anuria. En tal caso es muy interesante realizar diuresis horaria.

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Monitorizacin de PVC: Opcional segn la disponibilidad. Muy interesante en pacientes con riesgo de fallo cardiaco o renal, y por supuesto si hay deterioro hemodinmico o respiratorio (en tal caso considerar antes UCI). Dieta: Generalmente la indicacin desde Urgencias debe ser dieta absoluta hasta reevaluacin en planta de hospitalizacin. La dieta se debe iniciar progresivamente al ceder el dolor y las nuseas. Debe ser rica en hidratos de carbono y pobre en grasas. En caso de persistir el dolor y las nuseas durante das se administrar nutricin enteral por sonda o nutricin parenteral. Tratamiento antibitico: Las PA que no son subsidiarias de ingreso en UCI no tienen indicacin de tratamiento AB profilctico por la pancreatitis en s (y tampoco sistemticamente todas la PA que ingresen en UCI). CRITERIOS DE INGRESO: Todos los pacientes con criterios diagnsticos de PA deben ingresar en hospitalizacin. CRITERIOS DE VALORACIN POR UCI: Los criterios para considerar ingreso en UCI son: a) Inestabilidad hemodinmica, fallo de rgano (insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal), que no ceden con el tratamiento enrgico inicial. b) Indice de severidad de la PA por TC >6 puntos (Tabla 4). c) Presencia de enfermedad concomitante subsidiaria de UCI. TRATAMIENTO QUIRRGICO: En Urgencias no se decidir si el paciente es candidato a intervencin quirrgica o no por la PA en s. Esas consideraciones se realizarn en UCI o en planta. Las indicaciones son: Necrosis infectada, absceso pancretico, pseudoquiste infectado o complicado. CPRE: Ver el apartado de EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Pruebas de imagen. TRATAMIENTO AL ALTA: Similar al tratamiento en Urgencias. Aadir: Control analtico: Es muy importante dejar solicitado para el da siguiente un laboratorio urgente con PCR, gasometra venosa, hemograma, coagulacin, glucosa, ionograma (Na, Cl, K, Ca), urea, creatinina, GPT, GOT, bilirrubina, enzimas pancreticos. En caso de sospecha de insuficiencia respiratoria, gasometra arterial. Adems, considerar la solicitud de un Laboratorio Central para que a las 48h de iniciarse el cuadro se disponga de un control analtico que incluya los anteriores y adems: Albmina, GGT, FA, triglicridos, LDH, elastasa PMN.

BIBLIOGRAFA 1. Eugene P. DiMagno, Suresh Chari. Pancreatitis aguda. 966-991. Sleisenger & Fordtran. Enfermedades Gatrointestinales y Hepticas. 7 edicin. 2. Ibaez Pinto A., Palao Bastardes G., Garca Cerrada C. Pancreatitis. Manual de Diagnstico y Terapetica Mdica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 5 edicin. 617-624 3. Acedo Gutirrez MS, Manzano Alonso ML. Pancreatitis. Manual de Diagnstico y Terapetica Mdica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 4 edicin. 523-532. 4. Marav Poma E, Jimnez Urra I, Gener Raxarch J, Zubia Olascoaga F, Perez Mateo M, Casas Curto JD, Montejo Gonzalez JC y Garca De Lorenzo A, Lpez Camps V, Fernndez Mondejar E, lvarez Lerma F, Valls Daunis J, Olaechea Astigarraga P, Domnguez-Muoz E, Tellado Rodrguez JM y Landa Garca I, Lafuente Martnez J y Villalba Martn C, Sesma Snchez J. Recomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Pancreatitis Aguda Grave en Medicina Intensiva. Med Intensiva 2005; 29 (5): 279-304 5. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis (disponible en Google).

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ANEXO 1: ALGORITMO DE MANEJO DE LOS CUADROS COMPATIBLES CON PA EN URGENCIAS: Clnica compatible con PA

Pruebas iniciales: Laboratorio /ECG / Rx / ECO Abdomen Tratamiento inicial: Dolor / Emesis / Fallo de otro rgano

Confirmacin PA

No confirmacin PA Otro diagnstico? S NO ALGORITMO DOLOR ABDOMINAL

Tto Especfico Ranson /Glasgow 3 ptos >3 ptos

Observacin ECO Abd

PA Leve <1

y/o >o1 Fallo de rgano Shock IResp IRenal HDA

TAC

6 ptos

>6 ptos

PLANTA

UCI

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