FORMATO DE RATIFICACIÓN DE MATRÍCULA 2021 _ PRIMARIA

DATOS DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE FECHA DE NACIMIENTO D.N.I

DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL PERMANENTE DEL ESTUDIANTE

GRADO Y GRADO Y SECCIÓN

SECCION 2020 PROMOVIDO 2021

Nº DE CELULAR DE CONECTIVIDAD DEL CORREO ELECTRONICO DE ESTUDIANTE.

ESTUDIANTE PARA APRENDO EN CASA

DATOS DEL APODERADO(A)

APELLIDOS Y NOMBRES APODERADO D.N.I VIVE CON EL ESTUDIANTE

SI NO

DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL PERMANENTE DEL APODERADO

DATOS DEL PADRE

APELLIDOS Y NOMBRES APODERADO D.N.I VIVE CON EL

ESTUDIANTE

SI NO

DATOS DE LA MADRE

APELLIDOS Y NOMBRES APODERADO D.N.I VIVE CON EL ESTUDIANTE

SI NO

TELEFONO DE CONTACTO DIRECTO

(Para casos de comunicación y coordinación entre la Institución Educativa y el
APODERADO responsable de la matrícula 2021)

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA MATRICULA:

DECLARACIÓN JURADA – VERACIDAD DE DATOS PROPORCIONADOS
(PADRE, MADRE DE FAMILIA Y/O APODERADO)
Yo DNI N°
OTRO
PADRE MADRE
(Especificar)
DATOS DEL
MENOR
(NOMBRES Y
APELLIDOS)
DOMICILIA
DNI N° DO
FECHA DE
SEXO
NACIMIENTO
INSTITUCION EDUCATIVA DE
PROCEDENCIA (En caso provenga de otra
I.E)
NIVEL
AÑO ULTIMO
GRADO EDUCATIV
DE ESTUDIOS
O

DECLARO BAJO JURAMENTO Y EN USO DE MIS FALCULTADES PLENAS, QUE LOS DATOS
CONSIGNADOS EN EL FORMATO DE MATRÍCULA Y RATIFICACIÒN DE MATRÍCULA 2021
EFECTUADO PARA MI MENOR HIJO(A) ESTUDIANTE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
5179 “LOS PINOS” DEL DISTRITO DE PUENTE PIEDRA, SON VERACES Y SE AJUSTAN A LA
VERDAD. SOMETIENDOME A LAS SANCIONES PROPIAS QUE POR FALSEDAD HUBIERA
LUGAR.

LUGAR Y
FECHA

FIRMA DE
PADRE,
MADRE Y/O
APODERADO Huella Digital
 CARTA PODER
(OTORGANDO PODER PARA SER APODERADO DEL ESTUDIANTE)

Yo, ……………………………………………………………………………………….…………………
con Documento Nacional de Identidad Nº …………….……………….domiciliado
en : ……………………………………………….……………………………………….
con teléfono de contacto Nº ………………………….…………………… en calidad de:
Padre ( ) Madre ( ) de mi menor hijo :
……………………….……………………………………………………………………………………………
Identificado con DNI: …………………………………………
Mediante el presente documento, otorgo PODER al señor (a) :
…………………………………………………………………………………………………………………….
con Documento Nacional de Identidad Nº ……………..…………..……………………
para que en mi ausencia por motivos diversos, ME REPRESENTE en
la labor específica de ser el TUTOR y/o APODERADO de mi menor hijo (a) ,
quien cursa estudios en el nivel: Primaria ( ) Secundaria ( )
en la Institución Educativa 5179 “Los Pinos” en el presente Año escolar 2021.

Por lo qué, declaro bajo juramento y en uso de mis facultades plenas,

que los datos consignados en el presente formato son veraces y se ajustan
a la verdad, sometiéndome a las sanciones propias que por falsedad hubiera
lugar.

LUGAR Y
FECHA

FIRMA DE
PADRE,
MADRE Y/O
APODERADO Huella Digital

ADJUNTO: (Obligatorio)
Imagen de DNI Padre y/o Madre del estudiante.
Imagen de DNI del estudiante
Imagen de DNI del Apoderado