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Sede Principal - Secciones Anexo - Pichincha - Clodomiro Ramírez - Educación para adultos y no oyentes
LUGAR DE MATRICULA: Secretaría de la Institución Educativa Concejo de Medellín Sede Principal (Cra 82 # 47A-65)
FECHA DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO DONDE NACIÓ MUNICIPIO DONDE NACIÓ EDAD CUMPLIDA RH E.P.S.
DIA MES AÑO
Cite los últimos tres establecimientos donde estudió en los años anteriores:
INSTITUCIÓN:__________________________________________________________________________ AÑO(S):_____________________ GRADO(S): _________________________
INSTITUCIÓN:__________________________________________________________________________ AÑO(S):_____________________ GRADO(S): _________________________
INSTITUCIÓN:__________________________________________________________________________ AÑO(S):_____________________ GRADO(S): _________________________
RELIGIÓN QUE PROFESA EL ESTUDIANTE REINGRESA A LA INSTITUCIÓN ESTE AÑO ES REPITENTE PARA EL AÑO 2023
SI:_________ NO:_________ SI:_________ NO:_________
LLENAR ESTA INFORMACIÓN SI EL ESTUDIANTE PERTENECE A UNA POBLACIÓN VULNERABLE
Pertenece a una de estas etnias: AFRODESCENDIENTE SI _______ NO_______ RAIZAL SI_______ NO_______ INDIGENA SI_______ NO_______
MAYORITARIO SI_______ NO_______ OTRA_______________________________________________________________
Es protegido por el ICBF: SI NO Hijos de adultos desmovilizados: SI NO Departamento y Municipio expulsor:
Trabaja: SI NO Extranjero: SI NO ¿País de donde proviene?:
Tiene conflicto con la ley: SI NO Enfermedad crónica: SI NO ¿Cuál?:
Talentos excepcionales: SI NO Víctima del conflicto: SI NO
DATOS EXCLUSIVOS SI HAY ALGUNA DISCAPACIDAD
TIPO DE DISCAPACIDAD: Sordera profunda Discapacidad física Hipoacusia o baja audición Autismo TDAH
Baja visión diagnosticada Ceguera Deficiencia cognitiva Otro: ¿Cuál?
IDENTIFICACIÓN DE LOS PADRES O REPRESENTANTES LEGALES
Apellidos del padre Nombre del padre Cédula Celular
Teléfono residencia Correo electrónico Empresa donde labora Teléfono empresa
Apellidos de la madre Nombre de la madre Cédula Celular
Teléfono residencia Correo electrónico Empresa donde labora Teléfono empresa
Apellidos del acudiente Nombre del acudiente Cédula Celular
Teléfono residencia Correo electrónico Empresa donde labora Teléfono empresa
Madre cabeza de familia SI_____ NO______ Con quien vive el estudiante: Madre: Padre: Familiar:
Madre sustituta: SI_____ NO_______ NOMBRE:
Teléfono: Celular: Dirección: teléfono: Celular:
Por medio de esta doy mi libre y expreso consentimiento a la INSTITUCIÓN EDUCATIVA CONCEJO DE MEDELLÍN para el uso o la reproducción de las secuencias filmadas en vídeo,
fotografías o grabaciones de la voz de este menor. Entiendo que el uso de la imagen o del testimonio del menor, será exclusivamente para fines pedagógicos o de promoción de los
procesos realizados por el mencionado establecimiento educativo. No existe ningún límite de tiempo en cuanto a la vigencia de esta autorización; ni tampoco existe ninguna especificación
geográfica en cuanto a dónde se puede distribuir este material, siempre dentro del marco de las disposiciones legales y constitucionales de Colombia (Artículos 15, 16 y 44 de la
Constitución Política; Ley 1581 de 2012; artículos 1, 20, 33, 37, 41, 42, 43 y 44 de la Ley 1098 de 2006). Esta autorización se aplica a las secuencias filmadas en vídeo o fotografías que se
puedan recopilar como parte del desarrollo del programa y para los fines que se indican en este documento. Al firmar a continuación se entiende que todos los datos antes diligenciados
son verídicos y da por aceptada la autorización, para que la Institución Educativa haga uso de la reproducción de las secuencias filmadas en vídeo, fotografías o grabaciones de la voz de
este menor.
FIRMA DEL PADRE, MADRE O ACUDIENTE: ___________________________________ FIRMA DEL ESTUDIANTE:______________________________________
CÉDULA: ________________________________ CELULAR: ______________________ DOCUMENTO N°: ________________________________________
Elaboró: Piedad Ruiz Avendaño Revisó: Melvyn Hair Mosquera Machado Aprobó: Mónica Patricia Pérez Sánchez
Líder de Admisiones y Registros Líder de Calidad Rectora
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CONCEJO DE MEDELLÍN
Reconocimiento de carácter oficial mediante
Resolución Departamental Nº 16290 de Noviembre 27 de 2002
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