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Ficha de Registro del Plan de Atención Integral Lugarizado

CODIGO :
FECHA: HORA: DÍA:
IDENTIFICACIÓN DE LA MADRE, PADRE O REPRESENTANTE
NOMBRE Y APELLIDO:
CÉDULA DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCION DE HABITACIÓN:
TELÉFONO DE HABITACIÓN: CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO: WHATSAPP: SI ( ) NO ( ) TELEGRAM: SI ( ) NO ( )
NIVEL ACADÉMICO: TRABAJA: SI ( ) NO ( )
PROFESIÓN:
LUGAR DE TRABAJO :
TELÉFONO:
¿PARTICIPA ACTIVAMENTE EN LA COMUNIDAD ORGANIZADA? SI ( ) NO ( )
INDIQUE LA VOCERIA:
NUMERO DE HIJOS ESCOLARIZADOS:
EDAD: SEXO: GRADO/AÑO: NOMBRE DE INSTITUCIÓN EDUCATIVA

NUMERO DE HIJOS NO ESCOLARIZADOS:


EDAD: SEXO: ENFERMEDAD/CONDICIÓN/DISCAPACIDAD SI ( ) NO ( ) TRABAJA SI ( ) NO ( )

IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE (SUJETO DE LA ASESORÍA PEDAGÓGICA)


NOMBRE Y APELLIDO:
CÉDULA DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCION DE HABITACIÓN:
TELÉFONO DE HABITACIÓN: CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO: WHATSAPP: SI ( ) NO ( ) TELEGRAM: SI ( ) NO ( )
PARENTESCO:
IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
MUNICIPIO: PARROQUIA:
NOMBRE:
DIRECCION:
NOMBRE DEL DIRECTOR/DIRECTORA:
TELÉFONO: CELULAR:
MOTIVO DE LA ASESORÍA PEDAGÓGICA

(DESCRIBIR DE ACUERDO A LOS TRES COMPONENTES DE FORMA BREVE Y PRECISA)


ACUERDOS Y RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES GENERALES

IDENTIFICACIÓN DEL COLECTIVO RESPONSABLE Y ATENDIDO

COLECTIVO RESPONSABLE
NOMBRE DEL DOCENTE: CEDULA:
TELEFONO: CORREO:
INSTITUCION EDUCATIVA DONDE LABORA :

NOMBRE DEL DOCENTE ESPECIALISTA: CEDULA:


TELEFONO: CORREO:
INSTITUCION EDUCATIVA DONDE LABORA :

COLECTIVO COMUNIDAD ATENDIDA


NOMBRE DE LA MADRE, PADRE O REPRESENTANTE ATENDIDO: CEDULA:

TELEFONO: CORREO:

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