ASMET SALUD EPS SAS

NIT: 900935126 -7
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Dirección Pereira, Cra. 7 23 - 27 Centro Teléfono (7)6452187, 6453419,
Página Web:: http://www.asmetsalud.org.co
Autorización de servicios No 208409947

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

Número de Autorización 208409947 Fecha de entrega: 19/08/2021 01:08:36 PM

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: ASMET SALUD ESS-062 CODIGO: ESS062

INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado) 891480036
NOMBRE: ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL SANTA ROSA DE CABAL NIT
DIRECCION CRA 14 CALLES 29 Y 30 CODIGO 666820069601
DEPARTAMENTO RISARALDA MUNICIPIO: SANTA ROSA DE CABAL
TELEFONO 0363646464

DATOS DEL PACIENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
FUTINICO VILLABON BETTY BEATRIZ
TIPO DOCUMENTO CC NUMERO 1097721320 FECHA NACIMIENTO 07/01/1998
EDAD 23 A SEXO FEMENINO No CARNÉ 6204114642
TIPO USUARIO SUBSIDIADO NIVEL SISBEN NIVEL 1
DIRECCION LA HERMOSA ETAPA 3 223 TELEFONO 3104974230
DEPARTAMENTO RISARALDA MUNICIPIO SANTA ROSA DE CABAL
CORREO ELECTRONICO

SERVICIOS AUTORIZADOS
MOTIVO AUTORIZACION ORDEN POS SERVICIO AMBULATORIA

CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION

CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA - -
890206 1

Ubicacion del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA

SERVICIO NO APLICA CAMA NO APLICA
NUMERO DE SOLICITUD ORIGEN 208171064 FECHA SOLICITUD 19/08/2021 13:05:52
PAGOS COMPARTIDOS
“Señor Prestador, favor verifique y de cumplimiento a las exenciones en el cobro de copago establecidas en la circular 016 de 2014”.
Valor recaudado por EPS
COPAGO $0 VALOR MAXIMO TOPE EN PESOS $ 454.300

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA JHENY CRISTINA DUQUE GONZALEZ TELEFONO (7)6452187,
CARGO ASESOR DE SERVICIO JUNIOR

Esta orden es única e Intrasferible, Sólo Válida en las IPS Autorizadas. Validez 90 días.
Autorización sujeta a auditoría médica de la EPS
AUTORIZADO COORDINADOR DEMANDA DE SERVICIOS
GESTIÓN TECNOLÓGICA
ASMET SALUD EPS SAS