NUMERO DE AUTORIZACION

AUTORIZACION DE SERVICIOS MEDICOS

220 1558630
OFICINA IDENTIFICACION NOMBRE Y APELLIDOS DEL USUARIO FECHA Y AÑO MES DIA HORA
HORA
220 - CORREOS Y FAX CC 80037408 GERSON OSWALDO PINZON RODRIGUEZ EXPEDICION 2020 09 03 16:45

TIPO DE PLAN ANEXO NUMERO DE CONTRATO TELEFONO CONTRATANTE CIUDAD CONTRATANTE

AZUL 01086061 2482376 BOGOTA

NOMBRE PROVEEDOR TIPO Y NUMERO DE IDENTIFICACION PROVEEDOR DIRECCION PROVEEDOR

SOMNARUM SAS . . . NI 830001004 Cr 19 84 - 17 Cons 302

TELEFONO PROVEEDOR CONCEPTO DIAS AUTORIZADOS ORIGEN
CIUDAD PROVEEDOR

BOGOTA 6366514 IPS 1

MEDICO QUE ORDENA DIAGNOSTICO TIPO DE SERVICIO VALOR A PAGAR POR UPD CANTIDAD UPD

KAREM JOSEFINA PAREJO GALLARDO G473 OTROS EXAMENES DIAGNOSTICOS 50,600

SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO SERVICIO CANTIDAD CANT. SESIONES VALOR UNITARIO VALOR TOTAL

891704 ESTUDIO FISIOLOGICO COMPLETO DEL SUEÑO [POLISOMNOGRAFIA]. 1 536,630 536,630

OBSERVACIONES: AUTORIZADO COMO MEDIO DX ** CANCELA UPD ** ADJUNTAR REPORTE PROXIMA SOLICITUD RELACIONADA

SIN RECOBRO

SEÑOR USUARIO RECUERDE ESTAR AL DIA EN SU PAGO AL MOMENTO DE LA PRESTACION DEL SERVICIO

ADVERTENCIA: FIRMA
RECUERDE QUE DEBE ACREDITAR EL PARENTESCO DE SUS BENEFICIARIOS DEL P.O.S. EN
CUALQUIERA DE NUESTRAS OFICINAS. (DECRETO 1703 DE 2002)

AUTORIZACION VIGENTE HASTA EL 02/11/2020

¿Ya se realizó su control anual con la especialidad de urología?