ORDEN DE COBRO

IPS Genera: CENTRAL NACIONAL AUTORIZACIONES PAC-BARRANQUILLAOrden No.: 122370-42961400

Fecha de Expedición: 2022/01/14 Hora: 03:37:11 Evento No.: 11443436
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)122370004296140000008(92)001000001143462827(93)20220514

CC 1143462827 YELITZA DEL CARMEN CANTILLO SANTIAGO COTIZANTE ACTIVO Edad: 23 años
Fecha N: 1998/01/31 Semanas Cotizadas: 13 Plan: POS,PLAN IPS SURA ALTOS DEL PRADO
COMPLEMENTARIO EPS
SURA
Tel: 3321005 Tel Contacto: 3000000 Celular: 3145492013 Correo: yelitzacantillo27@gmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

CLIVELAM IPS S.A.S NIT 900318964 CH: 080010324501
Dirección: CR 49 C # 80 - 125 LCAL 108 Datos de Contacto: 6053856013 EXT 101 -3014268266

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: B
Tipo de Cobro: COTIZANTE EXENTO
Porcentaje de Copago: 0 Valor: Tope Máximo:
Cobrado en:
DETALLE DEL SERVICIO
Diagnóstico de Ingreso: L728 Diagnóstico de Egreso: L728

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Procedimientos Autorizados Cant UVR Acto Vía A/S Bila Prof Tipo de
CUPS SURACUPS Tarifario idad teral esio Sala
867202 867202 867202 COLGAJO LOCAL DE PIEL COMPUESTO DE 1 120 1 1 A U 1 ESPECIAL
VECINDAD ENTRE DOS A CINCO
CENTIMETROS CUADRADOS
864201 864201 864201 RESECCION DE TUMOR BENIGNO O 1 40 1 2 A U 1 ESPECIAL
MALIGNO DE PIEL Y/O TEJIDO CELULAR
SUBCUTANEO DE AREA ESPECIAL, HASTA
UN CENTIMETRO
864203 864203 864203 RESECCION DE TUMOR BENIGNO O 1 60 1 1 A U 1 ESPECIAL
MALIGNO DE PIEL Y/O TEJIDO CELULAR
SUBCUTANEO DE AREA ESPECIAL, ENTRE
DOS A TRES CENTIMETROS

DETALLES
MATERIALES QUIRUGICOS DERECHOS DE SALA
Código % UVR Cant. % UVR Cant.
Tarifario
867202 100 120 1 100 120 1
864201 100 40 1 100 40 1
864203 100 60 1 100 60 1

OBSERVACIONES

SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.
MASIVO
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Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
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Número Identificación Afiliado
 ORDEN DE COBRO

IPS Genera: CENTRAL NACIONAL AUTORIZACIONES PAC-BARRANQUILLAOrden No.: 122370-42961400

Fecha de Expedición: 2022/01/14 Hora: 03:37:11 Evento No.: 11443436
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/05/14. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
MASIVO
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Firma Responsable y Sello Cód.