CODIGO DEL

PRESTADOR DE SERVICIOS FECHA DE CODIGO DEL TOTAL DE

DE SALUD REMISION ARCHIVO REGISTROS
130010240504 12/31/2021 AH002331 1
130010240504 12/31/2021 AH002331 1
130010240504 12/31/2021 AH002331 5
130010240504 12/31/2021 AH002331 3
130010240504 12/31/2021 AH002331 1
130010240504 12/31/2021 AH002331 1
130010240504 12/31/2021 AH002331 4
 RAZÒN SOCIAL
O APELLIDOS Y TIPO DE
CODIGO DEL NOMBRE DEL IDENTIFICACION
PRESTADOR PRESTADOR DE DEL PRESTADOR NUMERO DE
DE SERVICIOS SERVICIOS DE DE SERVICIOS IDENTIFICACION
DE SALUD SALUD DE SALUD DEL PRESTADOR
130010240504 HOSPITAL SAN MARINO NI 900278270
 FECHA DE LA
EXPEDICION CODIGO DE NOMBRE
NUMERO DE DE LA FECHA DE ENTIDAD ENTIDAD
LA FACTURA FACTURA INICIO FECHA FINAL ADMINISTRADORA ADMINISTRADORA
573220 12/15/2021 12/1/2021 12/4/2021 EPS020 SU SALUD EPS
 VALOR TOTAL
NUMERO DEL PAGO VALOR TOTAL
DEL PLAN DE NUMERO DE COMPARTIDO VALOR DE LA DE
CONTRATO BENEFICIOS LA POLIZA (COPAGO) COMISION DESCUENTOS
, CONTRIBUTIVO , 0 0 0
 VALOR NETO
A PAGAR
POR LA ENTIDAD
CONTRATANTE
1893250
 NUMERO DE PRIMER SEGUNDO
TIPO DE IDENTIFICACION CODIGO APELLIDO APELLIDO
IDENTIFICACION DEL USUARIO ENTIDAD TIPO DE DEL DEL
DEL USUARIO DEL SISTEMA ADMINISTRADORA USUARIO USUARIO USUARIO
CC 1001296213 EPS020 1 CEPEDA ,
 CODIGO DEL
CODIGO DEL MUNICIPIO
PRIMER SEGUNDO UNIDAD DE DEPARTAMENTO DE
NOMBRE DEL NOMBRE DEL MEDIDAD EN DE RESIDENCIA RESIDENCIA
USUARIO USUARIO EDAD LA EDAD SEXO HABITUAL HABITUAL
CAROLINA 19 1F 13 1
 ZONA DE
RESIDENCIA
HABITUAL
U
 CODIGO DEL
PRESTADOR TIPO DE NUMERO DE
NUMERO DE DE SERVICIOS IDENTIFICACION IDENTIFICACION FECHA DE LA NUMERO DE
LA FACTURA DE SALUD DEL USUARIO DEL USUARIO CONSULTA AUTORIZACION
573220 130010240504 CC 1001296213 12/1/2021 18567798
573220 130010240504 CC 1001296213 12/1/2021 18567799
573220 130010240504 CC 1001296213 12/1/2021 18567800
 CODIGO DEL CODIGO DEL
CODIGO DE CODIGO DEL DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
LA FINALIDAD DE CAUSA DIAGNOSTICO RELACIONADO RELACIONADO
CONSULTA LA CONSULTA EXTERNA PRINCIPAL No. 1 No. 2
890701 10 13 R509 J068 ,
890701 10 13 R510 J069 ,
890701 10 13 R511 J070 ,
 CODIGO DEL
DIAGNOSTICO TIPO DE VALOR DE VALOR DE LA
RELACIONADO DIAGNOSTICO LA CUOTA VALOR NETO
No. 3 PRINCIPAL CONSULTA MODERADORA A PAGAR
, , 45000 0 45000
, , 45000 0 45000
, , 45000 0 45000
,
 CODIGO DEL NUMERO DE
PRESTADOR DE TIPO DE IDENTIFICACION
NUMERO DE SERVICIOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO FECHA DEL
LA FACTURA SALUD DEL USUARIO EN EL SISTEMA PROCEDIMIENTO
573220 130010240504 CC 1001296213 12/1/2021
573220 130010240504 CC 1001296213 12/2/2021
573220 130010240504 CC 1001296213 12/2/2021
573220 130010240504 CC 1001296213 12/2/2021
573220 130010240504 CC 1001296213 12/3/2021
 AMBITO DE
REALIZACION PERSONAL
NUMERO DE CODIGO DEL DEL FINALIDAD DEL QUE DIAGNOSTICO
AUTORIZACION PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO ATIENDE PRINCIPAL
18567798 871121 3 1, ,
18567798 902207 3 1, ,
18567898 903841 3 2, ,
18567898 902034 3 2, ,
18567898 902205 3 1, ,
 FORMA DE
REALIZACION
DIAGNOSTICO DEL ACTO VALOR DEL
RELACIONADO COMPLICACION QUIRURGICO PROCEDIMIENTO
, , 52000
, , 18000
, 16000
, , 22000
, , 19500
 CODIGO DEL NUMERO DE FECHA DE HORA DE
PRESTADOR DE TIPO DE IDENTIFICACION INGRESO DEL INGRESO DEL
NUMERO DE SERVICIOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO USUARIO A USUARIO A
LA FACTURA SALUD DEL USUARIO EN EL SISTEMA OBSERVACION OBSERVACION
573220 130010240504 CC 1001296213 12/1/2021 10:00
 DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
RELACIONADO RELACIONADO RELACIONADO
NUMERO DE CAUSA DIAGNOSTICO Nro 1 A LA Nro 2 A LA Nro 3 A LA
AUTORIZACION EXTERNA DE LA SALIDA SALIDA SALIDA SALIDA
18567798 13 , , , ,
 CAUSA
DESTINO DEL BASICA FECHA DE LA HORA DE LA
USUARIO A LA DE MUERTE SALIDA DEL SALIDA DEL
SALIDA DE ESTADO A LA EN USUARIO EN USUARIO EN
OBSERVACION SALIDA URGENCIAS OBSERVACION OBSERVACION
1 1, 12/1/2021 13:52
 CODIGO DEL TIPO DE NUMERO DE FECHA DE
PRESTADOR DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION VIA DE INGRESO INGRESO DEL
NUMERO DE SERVICIOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO A LA USUARIO A LA
LA FACTURA SALUD DEL USUARIO EN EL SISTEMA INSTITUCION INSTITUCION
573220 130010240504 CC 1001296213 1 12/1/2021
 HORA DE DIAGNOSTICO
INGRESO DEL DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO RELACIONADO
USUARIO A LA NUMERO DE CAUSA PRINCIPAL DE PRINCIPAL DE Nro 1 DE
INSTITUCION AUTORIZACION EXTERNA INGRESO EGRESO EGRESO
18:06 18567798 13 R509 J068 ,
 DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO FECHA DE
RELACIONADO RELACIONADO DIAGNOSTICO DE LA EGRESO DEL
Nro 2 DE Nro 3 DE DE LA ESTADO A LA CAUSA BASICA USUARIO A LA
EGRESO EGRESO COMPLICACION SALIDA DE MUERTE INSTITUCION
, , , , 1 12/4/2021
 HORA DE
EGRESO DEL
USUARIO DE LA
INSTITUCION
16:30
 CODIGO DEL NUMERO DE Fecha de
PRESTADOR DE TIPO DE IDENTIFICACION nacimiento
NUMERO DE SERVICIOS DE IDENTIFICACION DE LA MADRE del recién Hora de
LA FACTURA SALUD DE LA MADRE EN EL SISTEMA nacido nacimiento
 Diagnóstico Fecha de
Edad Control del recién Causa básica muerte del
gestacional prenatal Sexo Peso nacido de muerte recién nacido
 Hora de
muerte del
recién nacido
 Número de
Código del Tipo de identificación
Número de la prestador de identificación del usuario en el Número de Código del
factura servicios de salud del usuario sistema autorización medicamento
573220 130010240504 CC 1001296213 18567798 20049275-1
 Tipo de Forma Concentración del
medicamento Nombre genérico del medicamento farmacéutica medicamento
1 OXACILINA (SAL SODICA) 1 G PO AMPOLLA, 10.00000000 AMPOLLA
 Valor unitario
Unidad de medida Número de de Valor total de
del medicamento unidades medicamento medicamento
FRASCO AMPOLLA 30 15000 450000
 Número de
Tipo de identificación
Número de la Código del prestador deidentificación del usuario en el Número de Tipo de
factura servicios de salud del usuario sistema autorización servicio
573220 130010240504 CC 1001296213 18567798 3
573220 130010240504 CC 1001296213 18567798 3
573220 130010240504 CC 1001296213 18567798 3
573220 130010240504 CC 1001296213 18567798 3
 Valor unitario Valor total
Código del del material del material
servicio Nombre del servicio Cantidad e insumo e insumo
10A004 INTERNACIÓN COMPLEJIDAD ALTA 1 207500 207500
10A004 INTERNACIÓN COMPLEJIDAD ALTA 1 207500 207500
10A004 INTERNACIÓN COMPLEJIDAD ALTA 1 207500 207500
10A004 INTERNACIÓN COMPLEJIDAD ALTA 1 207500 207500