Surgical Management of Paraesophageal Hernia - UpToDate

26/4/22, 4:33 Surgical management of paraesophageal hernia - UpToDate
Autores: Dr. Michael Rosen, Dr. Jeffrey Blatnik

Editores de sección: Jeffrey Marks, MD, Brian E. Louie, MD, MHA, MPH, FRCSC, FACS
Redactor adjunto: Wenliang Chen, MD, PhD
Divulgaciones de contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: marzo de 2022. | Última actualización de este tema: 16 de
diciembre de 2020.
INTRODUCCIÓN
Una hernia paraesofágica es un tipo poco común de hernia hiatal que afecta principalmente a
adultos mayores, con una mediana de edad de presentación entre 65 y 75 años [ 1-3 ]. El
manejo quirúrgico está indicado cuando el tratamiento médico no logra controlar los
síntomas (p. ej., reflujo gastroesofágico, disfagia, regurgitación, anemia, disnea, dolor
epigástrico o abdominal) o cuando hay una complicación (p. ej., sangrado, obstrucción o
vólvulo gástrico) [ 4- 8 ].
Aquí se revisará el manejo quirúrgico de una hernia paraesofágica. La anatomía, la fisiología,

los tipos, los síntomas y el diagnóstico de una hernia hiatal se analizan en otra parte. (Ver
"Hernia de hiato" .)
DEFINICIÓN
Hay cuatro tipos de hernias hiatales, tres de las cuales son hernias paraesofágicas ( Figura 1
). Los cuatro tipos de hernias de hiato se pueden distinguir por el contenido de la hernia y la
posición de la unión gastroesofágica [ 9 ]:
● La hernia de hiato tipo I o deslizante se caracteriza por el desplazamiento de la unión

gastroesofágica por encima del diafragma. El estómago permanece en su alineación
longitudinal habitual y el fondo permanece por debajo de la unión gastroesofágica.
Valorar     
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● La hernia paraesofágica tipo II o "verdadera" resulta de un defecto localizado en la

membrana frenoesofágica donde el fundus gástrico sirve como punto de entrada de la
hernia, mientras que la unión gastroesofágica permanece fija a la fascia preaórtica y al
ligamento arcuato medio [ 7,8 ].
● Las hernias paraesofágicas de tipo III o "mixtas" tienen elementos de las hernias de
tipo I y II y se caracterizan por la herniación tanto de la unión gastroesofágica como del
fondo del ojo a través del hiato. El fondo se encuentra por encima de la unión
gastroesofágica.
● La hernia paraesofágica tipo IV se asocia con un gran defecto en la membrana

frenoesofágica y se caracteriza por la presencia de órganos distintos del estómago en el
saco herniario (p. ej., colon, bazo, páncreas o intestino delgado).
Más del 90 por ciento de las hernias hiatales son hernias deslizantes (tipo I); menos del 10 por
ciento son hernias paraesofágicas (tipos II, III o IV). De los tipos paraesofágicos de hernia
hiatal (tipos II, III y IV), aproximadamente el 90 por ciento son hernias paraesofágicas mixtas
(tipo III). (Ver "Hernia de hiato", sección sobre 'Clasificación' y "Hernia de hiato", sección sobre
'Fisiopatología' ).
INDICACIONES PARA LA REPARACIÓN QUIRÚRGICA
La reparación quirúrgica está indicada en pacientes con una hernia paraesofágica sintomática
o complicada, cuya urgencia depende de la agudeza de la presentación [ 10,11 ]:
● Se requiere reparación de emergencia en pacientes con vólvulo gástrico agudo,

hemorragia no controlada, obstrucción, estrangulación, perforación o compromiso
respiratorio secundario a una hernia paraesofágica. Las hernias paraesofágicas que se
presentan como una emergencia se asocian con altas tasas de mortalidad [ 12 ].
● La reparación electiva es necesaria en pacientes con hernia paraesofágica pero

síntomas subagudos, como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) refractaria al
tratamiento médico, disfagia, saciedad temprana, dolor torácico o abdominal
posprandial, anemia o vómitos. La reparación quirúrgica se asocia con síntomas
mejorados y una mejor calidad de vida (QOL) [ 13 ].
● La reparación profiláctica de la hernia paraesofágica (PEHR, por sus siglas en inglés) en

pacientes asintomáticos es tema de debate entre los expertos. Aunque no hay consenso,
la mayoría estaría de acuerdo en que los pacientes muy ancianos o debilitados no
deberían someterse a cirugía, mientras que los pacientes más jóvenes y sanos con una
esperanza de vida >10 años deberían considerar la cirugía para prevenir tanto el riesgo
de vólvulo gástrico agudo como los síntomas potencialmente progresivos. .
En un estudio teórico, se estimó que la tasa de mortalidad de la reparación electiva era

del 1,4 %, mientras que la probabilidad de desarrollar síntomas agudos que necesitarían
una cirugía de emergencia era del 1,1 % [ 6 ]. El riesgo de por vida de desarrollar
síntomas agudos que requieran cirugía de emergencia disminuye exponencialmente con
la edad después de los 65 años. Sin embargo, este estudio se limitó a pacientes con
hernias paraesofágicas tipo I a III; como resultado, los pacientes con hernias
paraesofágicas tipo IV deben evaluarse caso por caso. (Ver 'Definición' arriba.)
Los pacientes mayores tienen una mayor incidencia de hernia paraesofágica y no se les debe
negar la evaluación quirúrgica debido a la percepción de un mayor riesgo quirúrgico. En un
estudio retrospectivo de 534 pacientes sometidos a PEHR, la edad ≥80 años se asoció con
más complicaciones postoperatorias pero no con complicaciones graves (Clavien-Dindo grado
≥IIIa) ( tabla 1); los pacientes ≥80 años tampoco tuvieron más reingresos o recurrencias
tempranas [ 14 ].
Otro estudio que comparó los resultados de la PEHR en función de la edad mostró que, en
comparación con los pacientes más jóvenes (edad media 58,5 años), los pacientes muy
ancianos (edad media 83 años) tenían una mayor duración de la estancia hospitalaria y una
mayor tasa de morbilidad grave, pero no una tasa de mortalidad más alta. , y ambos grupos
se beneficiaron de la cirugía con una mejora significativa en su calidad de vida. Debido a esto,
los autores del estudio concluyeron que es seguro realizar PEHR laparoscópica en adultos
mayores en centros experimentados [ 15 ].
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Para los pacientes con una hernia paraesofágica, obtenemos antecedentes de síntomas
actuales, tratamientos médicos previos y enfermedades cardíacas y/o pulmonares
comórbidas. También realizamos una endoscopia digestiva alta, revisamos la patología de las
biopsias esofágicas y gástricas, y obtenemos un estudio de trago de bario en video.
● Endoscopia superior : antes de la reparación quirúrgica, todos los pacientes

diagnosticados con una hernia paraesofágica deben someterse a una evaluación
endoscópica de la hernia y descartar otra patología esofágica o gástrica. Una hernia
hiatal se visualiza mejor mediante endoscopia con una maniobra de retroflexión (
Figura 2). Si hay una rotación organoaxial (un giro a lo largo del eje longitudinal del
estómago), el endoscopio no se puede pasar al duodeno ( figura 3).
● Trago de bario : un trago de bario puede proporcionar información sobre la anatomía

gástrica, la longitud del esófago y la presencia de rotación organoaxial ( imagen 1).
La manometría esofágica se realiza de forma selectiva, y el análisis de pH no se requiere de

forma rutinaria en nuestra práctica, ya que estas pruebas tienden a ser poco fiables y difíciles
de realizar. En un estudio retrospectivo, los pacientes con estudios manométricos
preoperatorios anormales y normales experimentaron un alivio similar del dolor torácico, la
regurgitación, la disfagia y los síntomas de reflujo después de la reparación de una hernia
paraesofágica [ 16 ]. Otros cirujanos realizan manometría si se planea una fundoplicatura, ya
que esto puede ayudar a guiar si se puede tolerar una fundoplicatura de Nissen completa de
360 grados, y un estudio de pH si el reflujo ácido es la razón principal para la reparación de la
hernia paraesofágica. (Consulte "Descripción general de las pruebas de motilidad
gastrointestinal", sección sobre 'Esófago' ).
ENFOQUES OPERATIVOS
Las hernias paraesofágicas se pueden reparar por vía transabdominal o transtorácica. Las
reparaciones transabdominales se pueden realizar de forma abierta o laparoscópica.
En nuestra práctica, preferimos la reparación de hernia paraesofágica laparoscópica (PEHR,

por sus siglas en inglés) para la mayoría de los pacientes, tanto en entornos electivos como de
emergencia. Usamos el abordaje transabdominal abierto en pacientes que han tenido
múltiples cirugías abdominales superiores en el pasado y reservamos el abordaje
transtorácico para pacientes que han fallado en reparaciones transabdominales abiertas
previas. (Consulte 'Recurrencia' a continuación).
Sin embargo, los tres abordajes quirúrgicos no se han comparado directamente entre sí en
ensayos aleatorizados, y el abordaje quirúrgico óptimo para PEHR sigue siendo controvertido
y varía según el entrenamiento y la preferencia del cirujano [ 17-20 ]. En un análisis de casi 40
000 reparaciones de 1999 a 2008 capturadas por la base de datos de la muestra nacional de
pacientes hospitalizados (NIS), el 74, el 17 y el 9 por ciento se realizaron por vía abierta
transabdominal, transtorácica y laparoscópica, respectivamente [ 21 ].]. Desde entonces, la
reparación laparoscópica ha superado a la reparación transabdominal abierta como el
procedimiento más comúnmente realizado para PEHR. En otro estudio de más de 25 000
pacientes que se sometieron a PEHR entre 2010 y 2017, el 91,3 % de las reparaciones se
realizaron por vía laparoscópica. En comparación con la reparación abierta, la PEHR

laparoscópica se asoció con tasas más bajas de reintervención, reingreso, mortalidad,
complicaciones generales y complicaciones mayores [ 22 ].
En el estudio NIS mencionado anteriormente, la reparación transtorácica se asoció con la

estancia hospitalaria más prolongada (7,8 días), la mayor necesidad de ventilación mecánica
(5,6 % de los pacientes) y el mayor riesgo de sufrir una embolia pulmonar [ 21 ]. La reparación
laparoscópica se asoció con la estancia hospitalaria más corta (4,5 días) y el riesgo más bajo
de requerir ventilación mecánica después de la operación (2,3 por ciento de los pacientes). Es
plausible que este estudio de pacientes hospitalizados de Medicare haya subestimado la
utilización de la PEHR laparoscópica y sobrestimado su duración de la estancia al no capturar
a los pacientes que fueron dados de alta dentro de las 24 horas de una PEHR laparoscópica
sin complicaciones.
Otros estudios no controlados sugieren que las tasas de mortalidad y morbilidad parecen más
bajas para la PEHR laparoscópica en comparación con otros enfoques. Si bien el riesgo de
recurrencia radiográfica puede ser mayor con este enfoque, las tasas de reoperación parecen
ser similares. (Consulte 'Mortalidad y morbilidad' a continuación).
REPARACIÓN TRANSABDOMINAL
Una reparación de hernia paraesofágica transabdominal (PEHR) abierta o laparoscópica

generalmente implica la misma secuencia de pasos que se detalla a continuación.
Incisión : una PEHR transabdominal abierta generalmente se realiza a través de una incisión
en la línea media superior.
Una PEHR laparoscópica generalmente requiere la colocación de cinco puertos en las

siguientes posiciones:
● El primer puerto, utilizado para el laparoscopio, se coloca aproximadamente 14 cm distal

al proceso xifoides y 3 cm a la izquierda de la línea media.
● Los puertos segundo y tercero, utilizados para retractores de estómago e hígado, se

colocan laterales al primer puerto en la línea medioclavicular izquierda y derecha.
● Los dos últimos puertos, utilizados para la disección del cirujano y los instrumentos de
sutura, se colocan aproximadamente a 6 cm de la línea media por debajo de los
márgenes costales.
Disección del hiato y del saco herniario : para evitar la rehernia, una PEHR adecuada
requiere la disección completa y la extracción del saco herniario del mediastino, en lugar de la
mera reducción del contenido de la hernia del saco.
● La disección del saco herniario comienza con una reducción suave de cualquier órgano
(p. ej., colon, intestino delgado) dentro del saco herniario. Se debe tener cuidado al
manipular estos órganos para evitar lesiones.
● La disección del saco herniario requiere mucho cuidado para evitar lesionar órganos
adyacentes (p. ej., pleura mediastínica, pericardio y adventicia aórtica), lo que podría
causar hemorragia o neumotórax.
● Un estómago encarcelado, si está presente, puede ser friable y debe manejarse con
cuidado. Algunos expertos intentan reducir el estómago para facilitar la disección del
saco ( Foto 1); otros prefieren evitar tocar el estómago al inicio de la disección y
esperar a que baje solo cuando se reduce el saco.
● La disección del saco herniario se realiza dentro del plano entre el saco herniario y los
tejidos adyacentes.
● La cubierta peritoneal del pilar del lado abdominal se conserva al dividir el epiplón
gastrohepático del pilar derecho del diafragma ( foto 2).
● Se coloca un drenaje Penrose alrededor del esófago para facilitar la disección de la

porción posterior del saco herniario. Usando una tracción suave hacia arriba en el
drenaje de Penrose, la disección comienza en el pilar derecho y continúa posteriormente
hacia el pilar izquierdo ( imagen 3).
● El saco herniario debe retirarse completamente del mediastino.
● Debe evitarse la lesión o la sección de los nervios vagos para reducir el riesgo de retraso
en el vaciado gástrico.
● La división de los vasos gástricos cortos aumentará la movilización del estómago,

facilitará la fundoplicatura y mejorará la exposición del sitio operatorio. (Consulte
'Fundoplicatura' a continuación).
Movilización esofágica : la movilización suficiente del esófago inferior en el mediastino

asegura el retorno de la unión esofagogástrica al abdomen junto con una longitud adecuada
de esófago intraabdominal, lo cual es esencial para una PEHR sin tensión.
● El uso de electrocauterización debe limitarse al movilizar el esófago, ya que el riesgo

potencial de daño por cauterización en el esófago es alto.
● El esófago debe movilizarse hasta el nivel de las venas pulmonares inferiores o hasta
que se hayan liberado ≥3 cm de esófago intraabdominal sin tensión. imagen 4).
● Si no se puede lograr una longitud esofágica intraabdominal adecuada solo con la

movilización esofágica, es posible que se requiera un procedimiento de alargamiento
esofágico. Aunque el esófago acortado "verdadero" es raro (<1 por ciento de los
pacientes en nuestra práctica), la falla en alargar un esófago acortado puede conducir a
la recurrencia de la hernia ya que produce tensión en la reparación.
● Si no se puede obtener una longitud esofágica intraabdominal de 3 cm solo con la

movilización esofágica, realizamos una gastroplastia de Collis para obtener una longitud
esofágica adicional [ 23 ]. El procedimiento de Collis implica la creación de una sonda
gástrica grapando verticalmente la porción proximal del estómago desde el ángulo de
His, paralelo a una gran sonda colocada a lo largo de la curvatura menor del estómago (
Figura 4y Figura 5). El tubo gástrico recién creado se convierte en una extensión o
elongación del esófago nativo (neoesófago) de modo que la nueva unión
esofagogástrica se puede ubicar intraabdominalmente.
El procedimiento de Collis se realizó originalmente a través de una toracotomía izquierda

[ 24 ], pero desde entonces se ha adaptado para su realización mediante toracoscopia [
25 ] o laparoscopia ( Figura 4) [ 26 ]. La técnica laparoscópica se denomina
gastroplastia de Collis en cuña porque es necesario resecar una cuña del fondo gástrico
para permitir la colocación vertical de la grapadora paralela a la curvatura menor (
Figura 5). (Consulte "Reparación transtorácica" a continuación).
Cierre del defecto hiatal : después de la disección completa del esófago, los pilares de los
pilares del diafragma se cierran por debajo y por detrás del esófago. El cierre del defecto
hiatal es uno de los pasos más críticos en la reparación de una hernia paraesofágica. La
reparación debe realizarse sin tensión y se puede realizar como una reparación primaria con
sutura o con malla. Sugerimos contra el uso rutinario de malla durante PEHR. Nuestra
estrategia para cerrar el defecto hiatal es la siguiente:
● Si las fibras crurales están intactas después de la disección, el defecto de la hernia es

pequeño y se puede lograr un cierre sin tensión, cerramos el defecto hiatal
principalmente con tres o cuatro suturas no absorbibles interrumpidas atadas
intracorpóreamente ( imagen 5).
● Para defectos más grandes en los que las fibras crurales no se pueden cerrar de manera
primaria, se puede considerar el uso de incisiones relajantes a lo largo del músculo
crural derecho o izquierdo. Esto puede facilitar el cierre alrededor del esófago. Nuestra
preferencia es realizar esto a lo largo del pilar derecho ( foto 6) ya que a menudo
estará cubierto por el lóbulo lateral izquierdo del hígado. Luego usaríamos malla para
reforzar la zona de relajación.
● Si las fibras crurales se rompen durante la disección, el defecto de la hernia es grande o

el cierre crural es tenue y/o está bajo tensión, reforzamos el cierre crural con una malla
biológica, como una matriz dérmica porcina, un injerto de submucosa de intestino
delgado porcino , o una malla absorbible sintética, como poli-4-hidroxibutirato o ácido
poliglicólico/carbonato de trimetileno. (Ver "Materiales reconstructivos utilizados en
cirugía: Clasificación y respuesta del huésped", apartado 'Tipos de materiales' ).
En comparación con la reparación con sutura sola, tanto las mallas permanentes como las
biológicas han demostrado ser eficaces para reducir las recurrencias en algunos ensayos
aleatorios [ 13,27-31 ], pero no en otros [ 32 ]. En un metanálisis de 2016 de cuatro ensayos
aleatorios que incluyeron 406 pacientes, en comparación con el cierre con suturas solo, el
refuerzo con malla del cierre crural redujo la reoperación (2 frente al 9 por ciento) y la
recurrencia (16 frente al 27 por ciento), pero no las complicaciones (10 frente al 10 por ciento).
) tarifas [ 33 ]. Sin embargo, solo la diferencia en la tasa de reintervención fue
estadísticamente significativa, aunque con un amplio intervalo de confianza (odds ratio [OR]
3,73, IC del 95%: 1,18-11,82).
En un estudio de base de datos de más de 25 000 pacientes que se sometieron a una

reparación de PEHR entre 2010 y 2017, la colocación de mallas disminuyó del 46,2 al 35,2 por
ciento de las PEHR laparoscópicas. No se observaron cambios en los resultados adversos
durante ese período de tiempo, y la colocación de la malla no se asoció con resultados
adversos [ 22 ].
En nuestra práctica, usamos la malla de manera selectiva durante la PEHR porque la malla
puede causar complicaciones graves (p. ej., erosión de la malla intraluminal, estenosis
esofágica, fibrosis densa) y la necesidad de reoperaciones (p. ej., esofaguectomías,
gastrectomías parciales y totales, colocación de stent esofágico). En un estudio que reunió 26
complicaciones relacionadas con la malla de diferentes cirujanos, la tasa de complicaciones
pareció ser independiente del tipo de malla (p. ej., polipropileno, politetrafluoroetileno [PTFE],
malla biológica) o la configuración de la malla (p. ej., corazón en forma de ojo de cerradura,
puente, herradura), aunque las mallas biológicas solo se asociaron con disfagia, no con
Valorar[ 34
erosión ].    
Funduplicatura : sugerimos realizar una fundoplicatura con PEHR. Por lo general,
realizamos una fundoplicatura completa (tipo Nissen) con PEHR, excepto en pacientes con
disfagia preoperatoria grave, en quienes realizamos una fundoplicatura parcial para
minimizar el potencial de empeoramiento de la disfagia en el posoperatorio. El uso de
manometría preoperatoria puede ser útil para guiar esta decisión. (Consulte "Manejo
quirúrgico del reflujo gastroesofágico en adultos", sección "Técnicas quirúrgicas" .)
Tanto las fundoplicaturas completas (Nissen) como las parciales benefician a los pacientes que
tienen enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) sintomática preexistente al restaurar la
competencia del esfínter gastroesofágico [ 35 ]. Razones adicionales para considerar un
procedimiento antirreflujo incluyen la reducción del riesgo de ERGE posoperatoria (que puede
ocurrir después de una disección extensa alrededor de los pilares) y obviar los síntomas
potenciales que podrían ocurrir si la hernia recurre [ 35,36 ].
En un ensayo aleatorizado, 40 pacientes se sometieron a cardiofrenicopexia simple (es decir,

sutura del cardias del estómago al diafragma) o fundoplicatura como parte de su PEHR, y
aquellos que se sometieron a fundoplicatura tuvieron significativamente menos síntomas
posoperatorios de ERGE a los 3 y 12 meses y tasas significativamente más bajas de esofagitis
posoperatoria (17 frente a 53 por ciento) [ 37 ]. Otras complicaciones posoperatorias, como
disfagia y distensión abdominal, no difirieron entre los dos grupos.
Gastropexia anterior : la reparación de hernia ideal debe resultar en una retención
permanente del estómago en la cavidad abdominal. Sin embargo, la tasa de recurrencia
después de PEHR es alta debido a un gradiente de presión resultante de la presión
intraabdominal positiva y la presión intratorácica negativa.
Se puede utilizar una gastropexia anterior (es decir, la fijación del estómago a la pared
abdominal) para reducir el riesgo de rehernia gástrica en la cavidad torácica. El estómago se
puede fijar a la pared abdominal con suturas o sondas de gastrostomía endoscópica
percutánea (PEG), dependiendo de si se ha realizado una PEHR primaria.
● Gastropexia anterior con suturas : la gastropexia anterior con suturas se puede

realizar al final de una PEHR, aunque no todos los cirujanos la realizan. En una serie
prospectiva de 28 pacientes sometidos a PEHR laparoscópica con gastropexia anterior,
todos los pacientes tenían un videoesofagograma posoperatorio normal a los 12 meses
y estaban asintomáticos, y no hubo recurrencias a los dos años [ 38 ].
● Gastropexia anterior con tubos PEG : para los pacientes que son demasiado frágiles
para someterse a una PEHR formal, realizamos una reducción endoscópica de la hernia
Valorar  asistencia
  laparoscópica,

con o sin seguida de gastropexia anterior con dos tubos PEG.
La colocación de dos tubos PEG reduce el riesgo potencial de que el estómago se tuerza
alrededor de un solo tubo PEG (vólvulo). Este procedimiento alivia los síntomas de una
hernia paraesofágica, previene la aparición de un vólvulo gástrico y no excluye una
reparación formal de la hernia en un momento posterior. También se puede utilizar para
pacientes en un entorno de emergencia. La técnica de colocación del tubo PEG se analiza
en otra parte. (Consulte "Vólvulo gástrico en adultos", sección "Pobres candidatos
quirúrgicos" .)
En nuestra serie de 11 pacientes, la reducción de la hernia y la fijación intraabdominal se

lograron utilizando el endoscopio flexible y los tubos PEG dobles en nueve pacientes y la
colocación de PEG asistida por laparoscopia en dos [ 39 ]. A los dos años de seguimiento,
sólo un paciente presentó recurrencia de hernia paraesofágica. En otro estudio, 11
pacientes de alto riesgo con vólvulo gástrico obstruido también fueron tratados con
éxito con gastropexia laparoscópica [ 40 ].
Manejo posoperatorio : los pacientes ingresan en el hospital después de someterse a una
PEHR. Mantenemos a todos los pacientes con antieméticos durante las primeras 24 horas
después de la operación para minimizar este riesgo de náuseas o vómitos postoperatorios,
que pueden interrumpir la reparación de la hernia o causar recurrencias tempranas [ 41 ].
Realizamos selectivamente un estudio con deglución de bario en el primer día postoperatorio

para evaluar la posible fuga esofágica y la recurrencia temprana de la hernia y para evaluar el
vaciado gástrico y la motilidad. Los pacientes con una hernia paraesofágica de larga duración
a menudo tienen un retraso en el vaciado gástrico después de la reparación, mediado por
posibles mecanismos de una musculatura gástrica atrófica o neuroapraxia vagal por la
disección [ 42 ]. Si el estudio de deglución con Gastrografin muestra una reparación adecuada,
los pacientes comienzan con una dieta de líquidos claros y avanzan a sólidos blandos según lo
toleren.
Los pacientes típicamente son dados de alta el primer o segundo día postoperatorio después
de una PEHR laparoscópica. Los pacientes que se someten a PEHR abierta permanecen
hospitalizados hasta que se recupera la función intestinal, lo que suele ocurrir en
aproximadamente cinco días [ 17 ]. Se indica a los pacientes que sigan una dieta baja en
residuos durante dos o tres semanas después del alta hospitalaria.
REPARACIÓN TRANSTORÁCICA
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Algunas autoridades recomiendan la reparación de la hernia paraesofágica transtorácica

(PEHR, por sus siglas en inglés) como una alternativa a la reparación transabdominal en
pacientes obesos, con esófago acortado conocido o sospechado u otra enfermedad esofágica,
que tienen una hernia hiatal muy grande o compleja (p. ej., tipo IV), o han fallado
reparaciones transabdominales previas.
Los defensores de esta técnica argumentan que la PEHR transtorácica es una reparación más
duradera en comparación con la reparación transabdominal porque permite una evaluación
intraoperatoria más precisa de la longitud esofágica, mayor facilidad para realizar un
procedimiento de alargamiento esofágico (p. ej., gastroplastia de Collis) cuando está indicado,
mayor facilidad de cerrar el hiato sin tensión, y una mejor visión operatoria en pacientes
obesos [ 43 ].
Dado que la mayoría de los pacientes que requieren PEHR son adultos mayores,
generalmente reservamos la reparación transtorácica solo para aquellos que fallaron o no son
candidatos para la reparación transabdominal. (Consulte 'Enfoques operativos' más arriba).
Los pasos de una PEHR transtorácica incluyen [ 43 ]:
● La hernia generalmente se expone a través de una toracotomía posterolateral izquierda

a través del séptimo u octavo espacio intercostal. Cualquier contenido de hernia
encarcelada se reduce al abdomen.
● El esófago proximal a la hernia se expone incidiendo la pleura a lo largo de la superficie

anterior de la aorta y posterior al pericardio. La disección hacia el lado derecho del tórax
que expone la pleura derecha puede lograrse con una disección roma. Se coloca un
drenaje Penrose alrededor del esófago y los nervios vagales para proporcionar tracción.
● El estómago se expone al abrir el saco de la hernia; cualquier vólvulo organoaxial del

estómago se reduce si está presente.
● Luego se identifica la unión esofagogástrica y se evalúa su posición relativa al hiato. Con

la parte inferior del esófago adecuadamente movilizada, si la unión esofagogástrica
permanece en el hiato o por encima de él, se diagnostica un esófago acortado. En los
dos estudios más grandes de PEHR transtorácica, se encontró que el 80 y el 96 por
ciento de los pacientes tenían un esófago acortado y se sometieron a una gastroplastia
de Collis [ 44,45 ]. En pacientes con un esófago acortado, se requiere un procedimiento
de alargamiento del esófago, como la gastroplastia de Collis, o de lo contrario es
probable que la reparación fracase debido a que el exceso de tensión ejercido sobre la
Valorar
unión     
esofagogástrica puede empujarla hacia el tórax.
● Una gastroplastia de Collis es el procedimiento de alargamiento esofágico más común

realizado con PEHR. Se pasa una sonda de gran calibre por la boca hasta el estómago y
se coloca a lo largo de la curvatura menor. Luego se usa una engrapadora quirúrgica
para crear una incisión desde el ángulo de His paralelo al bougie ( Figura 4). El
engrapado crea un estómago proximal tubularizado que se convierte en una extensión o
elongación natural del esófago. Como resultado, la unión esofagogástrica se extiende
hacia el abdomen unos 5 cm. Se han descrito modificaciones de la gastroplastia de Collis
para su realización a través de un abordaje toracoscópico o laparoscópico. Figura 5).
(Consulte 'Movilización esofágica' más arriba).
● Se suele realizar una funduplicatura total (tipo Nissen) o parcial a criterio del cirujano. La
envoltura a menudo se sutura a los pilares con suturas de Belsey para evitar que se
deslice.
● Luego se cierra la abertura crural alrededor del esófago para reconstruir el nuevo hiato.
Los defensores de la reparación transtorácica argumentan que el cierre crural es más
fácil con esta técnica en comparación con la reparación laparoscópica porque el cirujano
no tiene que lidiar con el efecto del neumoperitoneo.
● Se cierra la toracotomía izquierda.
REPARACIÓN ROBÓTICA
Hasta la fecha, no se han realizado estudios aleatorios que comparen la reparación de hernia
paraesofágica laparoscópica con la robótica (PEHR). Un estudio retrospectivo demostró una
estancia hospitalaria reducida en las reparaciones robóticas pero datos limitados sobre las
tasas de recurrencia [ 46 ]. Se necesita investigación adicional para determinar si es útil utilizar
el robot para la cirugía PEHR [ 47 ].
RESULTADOS DE LOS PACIENTES
Mortalidad y morbosidad
● Reparación laparoscópica : las tasas generales de mortalidad y morbilidad asociadas

con la reparación laparoscópica de hernia paraesofágica (PEHR, por sus siglas en inglés)
son bajas. Las revisiones retrospectivas de 662 y 354 pacientes que se sometieron a una
PEHR laparoscópica que no era de emergencia informaron una tasa de mortalidad a los
30 días
Valorar del
1,7
y el
0,8 
por ciento, respectivamente [ 1,48 ]. Otra serie de un solo centro

de 352 pacientes no informó mortalidad y presentó tasas bajas de morbilidad

importante del 5 y el 28 por ciento para casos electivos y de emergencia,
respectivamente [ 49 ]. Las principales complicaciones informadas incluyen neumonía
(4,0 por ciento), embolia pulmonar (3,4 por ciento), insuficiencia cardíaca (2,6 por ciento)
y fuga posoperatoria (2,5 por ciento) [ 1 ].
Las tasas de mortalidad y morbilidad son más altas en pacientes ≥ 70 años de edad,
aquellos que requieren cirugía de emergencia y aquellos que tienen una o más
enfermedades comórbidas.
• Los pacientes de ≥70 años de edad tenían tasas de mortalidad (2,4 frente a 0 %) y
morbilidad (24,4 frente a 10,1 %) mucho más altas en comparación con los pacientes
de <70 años [ 48 ].
• Los pacientes que se sometieron a una reparación de emergencia tuvieron una tasa
de mortalidad más alta que los que se sometieron a un procedimiento electivo (7,5
frente a 0,5 por ciento) [ 1 ].
• Los pacientes con más enfermedades comórbidas (indicadas por grados más altos de
3 o 4 de la American Society of Anesthesiologists [ASA]) tenían una mayor morbilidad
(26,0 frente a 11,2 por ciento) y tasas de mortalidad (2,1 frente a 0,4 por ciento) que
aquellos con menos enfermedades comórbidas (ASA 1 o 2) ( Tabla 2) [ 48 ].
● Reparación transabdominal abierta : en un estudio retrospectivo de 1005 pacientes de

≥80 años de edad, la PEHR transabdominal abierta se asoció con una mortalidad del 8,2
% [ 50 ]. La reparación de emergencia, que se realizó en el 43 por ciento de los pacientes,
se asoció con una tasa de mortalidad mucho más alta en comparación con la reparación
electiva (15,7 frente a 2,4 por ciento) y es el único predictor de mortalidad en el análisis
multivariado (odds ratio [OR] 7,1, 95 % IC 1.9-26.3).
● Reparación transtorácica : en los dos estudios más grandes, 94 y 240 pacientes se

sometieron a reparación transtorácica de hernias paraesofágicas [ 44,45 ]. Las tasas de
mortalidad y morbilidad posoperatorias fueron del 2,1 y el 1,7 por ciento,
respectivamente.
Mejora de la calidad de vida : independientemente de los enfoques, se ha demostrado que

los PEHR mejoran la calidad de vida al aliviar los síntomas atribuidos a la hernia [ 13,18,51,52
].
● Reparación laparoscópica : un estudio prospectivo de 111 pacientes encontró que la

PEHR laparoscópica se asoció con síntomas mejorados y una mejor calidad de vida (QOL)
al año y tres años después de la cirugía [ 13 ]. Al año, los 10 puntajes de calidad de vida
de los síntomas individuales mejoraron en comparación con el valor inicial. A los tres
años, se mantuvo la mejora en las puntuaciones de calidad de vida de reflujo ácido,
dolor torácico posprandial, vómitos, dificultad para tragar, hinchazón/gases, dificultad
para respirar y satisfacción del estado, y la puntuación de calidad de vida general fue un
50 % más alta que la puntuación inicial .
Otro estudio de más de 300 pacientes informó que la reparación laparoscópica de la

hernia paraesofágica resultó en una calidad de vida significativamente mejorada según
lo medido por la Encuesta de salud de formato corto de 36 elementos en intervalos a
corto y largo plazo (dos años) [ 53 ]. Además, las puntuaciones del índice de síntomas de
reflujo y la calidad de vida relacionada con la salud de GERD mejoraron en todos los
puntos de tiempo posoperatorios.
● Reparación abierta : en un estudio de 72 pacientes que se sometieron a una reparación

transabdominal abierta, los síntomas como la acidez estomacal y la disfagia mejoraron
en comparación con los valores iniciales [ 17 ]. Las puntuaciones postoperatorias del
formulario corto 36 (SF-36) fueron más altas que las de la población general en seis de
ocho categorías y más altas que las de la población de la misma edad en ocho de ocho
categorías.
● Reparación transtorácica : en los dos estudios más grandes, 94 y 240 pacientes se

sometieron a reparación transtorácica de hernias paraesofágicas [ 44,45 ]. En el
momento del seguimiento (entre 42 y 94 meses), del 80 al 86 por ciento de los pacientes
no presentaban síntomas o reportaron resultados satisfactorios de la cirugía.
Recurrencia : el gradiente de presión a través de las cavidades abdominal y torácica

predispone al paciente a una recurrencia después de una PEHR. En un estudio observacional
anatómico de 108 pacientes que se sometieron a reparación de hernia hiatal recurrente, la
mayoría de las recurrencias se debieron al estiramiento del hiato anterior (67 por ciento) o
hacia la izquierda (21 por ciento) del esófago; el 12 por ciento eran posteriores [ 9,54 ]. Un
esófago en escorzo contribuyó al 12 por ciento de los casos.
Interpretation of studies reporting recurrence rates is limited by different outcome measures

used. In general, the rate of radiographic recurrence (assessed by a video barium
esophagram) is higher than that of clinical recurrence. Most patients with a radiographic
recurrence
Valorar after PEHR are asymptomatic, and patients with a clinical recurrence often have
    
symptoms that can be controlled with medications (eg, heartburn). Only a small fraction of
patients will require a re-repair for complications or intractable symptoms. Although
laparoscopic PEHR appears to have a higher radiographic recurrence rate than the other two
approaches, most such recurrences are clinically insignificant and do not require reoperation.
● Laparoscopic repair – A meta-analysis of 13 retrospective studies reported a clinical

recurrence rate of 10.2 percent (range of 3 to 33 percent) and a radiographic recurrence
rate of 25 percent [55]. An esophageal-lengthening procedure (eg, Collis gastroplasty)
was associated with a lower recurrence rate. (See 'Esophageal mobilization' above.)
In a review of 50 patients who underwent laparoscopic PEHR with biosynthetic mesh

reinforcement and liberal use of Collis gastroplasty (42 percent) or relaxing
diaphragmatic incision (4 percent), the one-year objective recurrence rate was 8 percent,
and no patient who had either a Collis gastroplasty or relaxing incision developed a
recurrence [56].
A review of 31 patients who had a laparoscopic PEHR reported a radiographic recurrence

in 10 patients at 10 years [52]. Only two patients required a repeat PEHR within the first
year after surgery; the rest were either asymptomatic or had symptoms that were
managed medically.
● Open repair – The reported rates of clinical recurrence after open PEHR varied from 0 to
44 percent [2,17,19,57]. A prospective study of 72 patients undergoing an open PEHR
identified radiographic recurrences in 11 patients [17]. Eight of the recurrences were <2
cm sliding hernias; none required reoperation.
● Transthoracic repair – In the two largest studies, 94 and 240 patients underwent
transthoracic repair of paraesophageal hernias [44,45]. Two and four patients (2.1 and
1.7 percent) developed clinical recurrences that required a reoperation.
Reoperation — Reoperation for a symptomatic paraesophageal hernia presents a significant

technical challenge, especially if mesh has been placed at the time of the initial operation.
These procedures should be performed by highly experienced surgeons. If the initial
approach is laparoscopic, there should be a low threshold for the reoperation to convert to an
open procedure, especially in the presence of perforation, ischemia, or significant blood loss.
In complex reoperative cases (eg, patients who have failed multiple transabdominal repairs), a
transthoracic approach can provide an undissected plane for repair. (See 'Operative
approaches' above and 'Transthoracic repair' above.)
SOCIETY GUIDELINE LINKS
Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions
around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Hiatal hernia".)
INFORMATION FOR PATIENTS
UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the
Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th
grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have
about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and
who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are
longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th
grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are
comfortable with some medical jargon.
Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to
print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on
a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)
● Basics topics (see "Patient education: Hiatal hernia (The Basics)")
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
● Paraesophageal hernia is a type of hiatal hernia that primarily affects older adults. While
most patients with a paraesophageal hernia are asymptomatic, those who have
symptoms refractory to medical therapy or serious complications from a paraesophageal
hernia may require surgery. (See 'Introduction' above and 'Definition' above.)
● Emergency surgical repair is required for acute gastric volvulus, bleeding, obstruction,
strangulation, perforation, or respiratory compromise. Elective surgical repair is required
for gastroesophageal reflux disease (GERD) refractory to medical therapy, dysphagia,
early satiety, postprandial chest or abdominal pain, anemia, or vomiting. Prophylactic
surgery in asymptomatic patients is not advised. (See 'Indications for surgical repair'
above.)
● Paraesophageal hernias can be repaired transabdominally or transthoracically.

Valorar   repairs
 can be performed open or laparoscopically. We prefer
Transabdominal
laparoscopic paraesophageal hernia repair (PEHR) for most patients in both elective and
emergency settings. We use the open transabdominal approach in patients who have
had multiple upper abdominal surgeries in the past and reserve the transthoracic
approach for patients who have failed previous open transabdominal repair(s). However,
patient preference and available local expertise weigh heavily in the choice of
procedures. (See 'Operative approaches' above.)
● When performed by experienced surgeons, PEHR via any of the three approaches
(laparoscopic, open transabdominal, or transthoracic) can be accomplished with low
mortality and morbidity. All three procedures are equally efficacious in achieving durable
relief of symptoms (eg, acid reflux or dysphagia). (See 'Patient outcomes' above.)
● The basic tenets of transabdominal PEHR include complete mediastinal hernia sac
dissection and reduction, esophageal mobilization to relocate the esophagogastric
junction intra-abdominally, stable crural closure, antireflux procedure, and intra-
abdominal gastric fixation. (See 'Transabdominal repair' above.)
● Failure to relocate the esophagogastric junction to well within the abdomen creates
tension in the PEHR, which is the leading cause of recurrences. If a 3 cm intra-abdominal
esophageal length cannot be obtained with esophageal mobilization alone, we perform
a Collis gastroplasty procedure to gain additional intra-abdominal esophageal length.
Collis gastroplasty can be performed via thoracotomy, thoracoscopic, open
transabdominal, or laparoscopic approaches ( figure 4 and figure 5). (See
'Esophageal mobilization' above and 'Transthoracic repair' above.)
● We suggest against the routine use of mesh during PEHR (Grade 2C). Although mesh
reinforcement of crural closure during PEHR may reduce recurrences, it may also
potentially cause complications such as esophageal erosion or stenosis. We use biologic
mesh selectively to close the hiatal defect if the crural fibers are disrupted during
dissection, the hernia defect is large, or the crural closure is tenuous and/or under
tension. Otherwise, we close the hiatus opening primarily with sutures. (See 'Closure of
hiatal defect' above.)
● We suggest performing a fundoplication with PEHR (Grade 2B). A complete (Nissen-type)

fundoplication is appropriate for most patients; partial fundoplication can be performed
in patients with preoperative dysphagia or abnormal esophageal motility on manometry.
(See 'Fundoplication' above.)
● For patients who cannot tolerate a formal PEHR, we perform an endoscopic hernia
Valorar  
reduction with   laparoscopic assistance followed by double percutaneous
or without
endoscopic gastrostomy (PEG) tube placement or sutured gastropexy as an anterior

gastropexy. A formal PEHR can be performed later if the patient's condition improves.
(See 'Anterior gastropexy' above.)
● We administer antiemetics to patients in the first 24 postoperative hours to reduce the

risk of postoperative emesis, which may result in disruption of the repair and early
recurrence. (See 'Postoperative management' above.)
● We selectively perform a Gastrografin swallow study on the first postoperative day to

assess for possible esophageal leak and early hernia recurrence and to evaluate gastric
emptying and motility. (See 'Postoperative management' above.)
● Transthoracic PEHR is advocated by some authorities as an alternative to transabdominal

repair in patients who are obese, have known or suspected shortened esophagus or
other esophageal disease, have a very large or complex hiatal hernia (eg, type IV), or
have failed previous transabdominal repairs. However, because of the higher morbidity
associated with a thoracotomy, we generally reserve transthoracic repair only for
patients who have failed or are otherwise not a candidate for transabdominal repair.
(See 'Operative approaches' above.)
● Operative management of recurrent paraesophageal hernias is reserved for

symptomatic patients and should only be performed by highly experienced surgeons
due to its complexity. (See 'Reoperation' above.)
Use of UpToDate is subject to the Terms of Use.
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Tema 15061 Versión 19.0

Surgical Management of Paraesophageal Hernia - UpToDate

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26/4/22, 4:33 Surgical management of paraesophageal hernia - UpToDate

Autores: Dr. Michael Rosen, Dr. Jeffrey Blatnik

Aquí se revisará el manejo quirúrgico de una hernia paraesofágica. La anatomía, la fisiología,

● La hernia de hiato tipo I o deslizante se caracteriza por el desplazamiento de la unión

● La hernia paraesofágica tipo II o "verdadera" resulta de un defecto localizado en la

● La hernia paraesofágica tipo IV se asocia con un gran defecto en la membrana

INDICACIONES PARA LA REPARACIÓN QUIRÚRGICA

● Se requiere reparación de emergencia en pacientes con vólvulo gástrico agudo,

● La reparación electiva es necesaria en pacientes con hernia paraesofágica pero

● La reparación profiláctica de la hernia paraesofágica (PEHR, por sus siglas en inglés) en

En un estudio teórico, se estimó que la tasa de mortalidad de la reparación electiva era

● Endoscopia superior : antes de la reparación quirúrgica, todos los pacientes

● Trago de bario : un trago de bario puede proporcionar información sobre la anatomía

La manometría esofágica se realiza de forma selectiva, y el análisis de pH no se requiere de

En nuestra práctica, preferimos la reparación de hernia paraesofágica laparoscópica (PEHR,

realizaron por vía laparoscópica. En comparación con la reparación abierta, la PEHR

En el estudio NIS mencionado anteriormente, la reparación transtorácica se asoció con la

Una reparación de hernia paraesofágica transabdominal (PEHR) abierta o laparoscópica

Una PEHR laparoscópica generalmente requiere la colocación de cinco puertos en las

● El primer puerto, utilizado para el laparoscopio, se coloca aproximadamente 14 cm distal

● Los puertos segundo y tercero, utilizados para retractores de estómago e hígado, se

● Se coloca un drenaje Penrose alrededor del esófago para facilitar la disección de la

● El saco herniario debe retirarse completamente del mediastino.

● La división de los vasos gástricos cortos aumentará la movilización del estómago,

Movilización esofágica : la movilización suficiente del esófago inferior en el mediastino

● El uso de electrocauterización debe limitarse al movilizar el esófago, ya que el riesgo

● Si no se puede lograr una longitud esofágica intraabdominal adecuada solo con la

● Si no se puede obtener una longitud esofágica intraabdominal de 3 cm solo con la

El procedimiento de Collis se realizó originalmente a través de una toracotomía izquierda

● Si las fibras crurales están intactas después de la disección, el defecto de la hernia es

● Si las fibras crurales se rompen durante la disección, el defecto de la hernia es grande o

En un estudio de base de datos de más de 25 000 pacientes que se sometieron a una

En un ensayo aleatorizado, 40 pacientes se sometieron a cardiofrenicopexia simple (es decir,

● Gastropexia anterior con suturas : la gastropexia anterior con suturas se puede

En nuestra serie de 11 pacientes, la reducción de la hernia y la fijación intraabdominal se

Realizamos selectivamente un estudio con deglución de bario en el primer día postoperatorio

Algunas autoridades recomiendan la reparación de la hernia paraesofágica transtorácica

Los pasos de una PEHR transtorácica incluyen [ 43 ]:

● La hernia generalmente se expone a través de una toracotomía posterolateral izquierda

● El esófago proximal a la hernia se expone incidiendo la pleura a lo largo de la superficie

● El estómago se expone al abrir el saco de la hernia; cualquier vólvulo organoaxial del

● Luego se identifica la unión esofagogástrica y se evalúa su posición relativa al hiato. Con

● Una gastroplastia de Collis es el procedimiento de alargamiento esofágico más común

● Se cierra la toracotomía izquierda.

RESULTADOS DE LOS PACIENTES

● Reparación laparoscópica : las tasas generales de mortalidad y morbilidad asociadas

https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/surgical-management-of-paraesophageal-hernia?search=herhia hiatal&source=search_res… 12/24

de 352 pacientes no informó mortalidad y presentó tasas bajas de morbilidad

● Reparación transabdominal abierta : en un estudio retrospectivo de 1005 pacientes de

● Reparación transtorácica : en los dos estudios más grandes, 94 y 240 pacientes se

Mejora de la calidad de vida : independientemente de los enfoques, se ha demostrado que

● Reparación laparoscópica : un estudio prospectivo de 111 pacientes encontró que la

Otro estudio de más de 300 pacientes informó que la reparación laparoscópica de la

● Reparación abierta : en un estudio de 72 pacientes que se sometieron a una reparación

● Reparación transtorácica : en los dos estudios más grandes, 94 y 240 pacientes se

Recurrencia : el gradiente de presión a través de las cavidades abdominal y torácica

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