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Resecciones hepáticas
segmentarias por laparotomía
D. Castaing, C. Salloum

Las segmentectomías corresponden a la resección de un único segmento. Las más

utilizadas son las segmentectomías 4, 6 y 7. La resección de dos segmentos contiguos de
hígado se denomina bisegmentectomía; las más frecuentes (4-5, 6-7 y 5-8) se describen
en su totalidad en este artículo. Las trisegmentectomías consisten en la resección de tres
segmentos hepáticos contiguos, a excepción de las hepatectomías izquierdas. Se trata de
las trisegmentectomías 4-5-6 y 4-5-8. Las cuadrisegmentectomías 1-4-5-8 y 4-5-7-
8 constituyen auténticas hepatectomías centrales. Las subsegmentectomías, que son
posibles gracias a la ecografía hepática, permiten conservar el máximo de parénquima
hepático. Las más utilizadas son las subsegmentectomías 4 anterior y 8 a, b o c.
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Palabras Clave: Arteria hepática; Vena porta; Vías biliares; Hepatectomía; Segmentectomía;
Subsegmentectomía

Plan ■ Generalidades
En teoría, cada uno de los ocho segmentos del hígado
¶ Generalidades 1
puede resecarse por separado o asociado a los segmentos
Necesidad de la ecografía intraoperatoria 1 adyacentes. Además de las hepatectomías ampliadas,
Control vascular durante las segmentectomías 2 mayores y limitadas, existen las segmentectomías, que
¶ Resecciones unisegmentarias o segmentectomías 2 se denominan dependiendo del número de segmentos
Segmentectomía 1 2 resecados (uni, bi, tri o cuadrisegmentectomías) y de los
Segmentectomía 2 3 números de dichos segmentos. Sin embargo, hay que
Segmentectomía 3 3 indicar que la resección selectiva de los segmentos 2 o
Segmentectomía 4 3 3 no tiene mucha utilidad práctica, pues ofrece pocas
Segmentectomía 5 5 ventajas respecto a una lobectomía izquierda, salvo
Segmentectomía 6 5 cuando se debe respetar una masa suficiente de parén-
Segmentectomía 7 5 quima (en ausencia de hepatectomía anterior), por lo
Segmentectomía 8 6 que sólo se describirá brevemente.
El conocimiento de cada una de estas hepatectomías
¶ Resecciones bisegmentarias o bisegmentectomías 7 presenta un interés creciente en el tratamiento de los
Bisegmentectomía 4-5 7 tumores hepáticos, siempre que se desee realizar una
Bisegmentectomía 5-6 8 resección anatómica o conservar el máximo de parén-
Sectoriectomía lateral derecha o bisegmentectomía 6-7 8 quima posible. Estos dos requisitos convergen sobre
Sectoriectomía anterior derecha o bisegmentectomía 5-8 8 todo en el tratamiento de los pequeños carcinomas
Bisegmentectomía 7-8 9 hepatocelulares en pacientes con cirrosis. En el marco
Otras bisegmentectomías 9 de un tratamiento de metástasis hepáticas, la perspectiva
¶ Resecciones trisegmentarias o trisegmentectomías 9 de hepatectomías iterativas hace que la realización de
Trisegmentectomía 4-5-6 9
resecciones segmentarias sea menos pertinente.
Trisegmentectomías 4-5-8 o 1-4-8 9
Trisegmentectomía 5-7-8 10
Necesidad de la ecografía
Trisegmentectomía 6-7-8 10 intraoperatoria
¶ Resecciones cuadrisegmentarias La ecografía intraoperatoria es indispensable en todas
o cuadrisegmentectomías 10 estas resecciones. Esta técnica permite basar la resección
planeada en la visualización directa de las estructuras
¶ Resecciones subsegmentarias o subsegmentectomías 10
intrahepáticas, es decir, en la anatomía real y no en las
¶ Conclusión 11 referencias descritas en la superficie del hígado (como se
hacía en el pasado), cuya precisión sólo era relativa y
fundamentada en una anatomía supuesta, teórica y
esquemática. Se pueden precisar las relaciones con las

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

E – 40-765 ¶ Resecciones hepáticas segmentarias por laparotomía
distintas estructuras vasculares. Además, la ecografía
intraoperatoria permite realizar la punción e inyección
directas de colorantes en las ramas porta, para marcar
los territorios anatómicos reales y, por tanto, efectuar
resecciones selectivas. Por último, la posibilidad de
realizar un control a medida que se lleva a cabo la
sección parenquimatosa y, por tanto, corregir la posi-
ción de la zona de sección respecto a la lesión y a las
estructuras vasculares es esencial, pues en las resecciones
segmentarias es bastante fácil desviarse durante la
sección.
Control vascular durante
las segmentectomías
El esquema anatómico del hígado, cuando se estudian
los segmentos o subsegmentos, está muy alejado de la
realidad: los planos de separación entre los segmentos
no son estrictamente planos, sino que corresponden a
una arborización más o menos extensa según la hiper-
trofia o no de la zona. La frontera entre dos zonas
vasculares suele ser contorneada e irregular, por lo que
existe un gran riesgo de no realizar una exéresis
anatómica.
Las resecciones segmentarias han sido descritas por
Couinaud [1]. Sin embargo, este autor sólo describe su
técnica con un acceso vascular en primer lugar y, por
tanto, con una búsqueda, identificación y ligadura
previas de los elementos de Glisson, lo que puede ser
difícil (o requerir una hepatotomía extensa de prepara-
ción) en algunos casos, como para los segmentos 8 y 1.
Debido a las anomalías anatómicas que el propio Coui-
naud describe, esta forma de proceder es peligrosa. De
hecho, la sección parenquimatosa inicial facilita en gran
medida estas hepatectomías con la condición de respe-
tar (y de visualizar adecuadamente) las líneas de cisuras.
El problema esencial es el del control vascular y se
pueden utilizar varias técnicas.
Pinzamientos
Todos los modos de pinzamiento (selectivo derecho o
izquierdo, pedicular y exclusión vascular) permiten un
control adecuado vascular, pero no informan sobre las
fronteras segmentarias. Se debe asociar una localización
ecográfica óptima o una inyección de un colorante
como el azul de metileno en la rama porta correspon-
diente, por punción directa bajo ecografía.
Acceso hiliar
El acceso hiliar (al igual que para la sección de los
pedículos de los segmentos 3 y 2 durante la lobectomía
izquierda o del segmento 4 durante la hepatectomía
derecha ampliada) es la técnica más antigua de las que
se utilizan. La desvascularización marca bien los límites
del segmento y permite la realización de una exéresis
anatómica. Sin embargo, este acceso puede ser difícil
cuando hay varios pedículos glissonianos para un
mismo segmento, lo que es frecuente.
Acceso suprahiliar
El acceso suprahiliar es una técnica idónea para las
resecciones segmentarias del hígado derecho. Sólo se
puede realizar con facilidad el pinzamiento de la rama
anterior derecha. El pinzamiento de la rama posterior es
más difícil. Por tanto, se trata de la técnica de elección
para la bisegmentectomía 8-5.
Resecciones segmentarias por pinzamiento
intrahepático mediante balón portal
Debido a que la colocación de un balón portal pro-
voca una oclusión completa de una rama, el pinza-
miento arterial del hemihígado correspondiente y la
inyección de colorante a nivel proximal, tal como
2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
2
1
3
Figura 1. Segmentectomía 1. 1. Liberación de la cara anterior
de la vena cava (sección de las venas suprahepáticas); 2. sección
de los pedículos por detrás del hilio; 3. sección parenquimatosa
(con los segmentos 4, 6 y 7).
nosotros hemos descrito [2], combina bien los distintos
requisitos de este tipo de hepatectomía: control vascular
y localización anatómica. Se trata de una técnica de
elección para las subsegmentectomías, la segmentecto-
mía 8 y para todas las resecciones posteriores (segmen-
tos 6 y 7 en especial), donde el control hiliar o
suprahiliar es difícil de realizar.
■ Resecciones unisegmentarias
o segmentectomías
Segmentectomía 1
La resección del segmento 1 se asocia en la mayoría
de los casos a una hepatectomía mayor, sobre todo en
el tratamiento de los tumores de la confluencia biliar,
donde está indicada por motivos oncológicos (Fig. 1).
Ton That Tung [3] la ha descrito de forma aislada.
Debido a la situación especial del segmento 1, que se
apoya en la vena cava retrohepática, y a las numerosas
venas hepáticas accesorias que drenan directamente en
la vena cava, existe un riesgo de lesión de la cava
durante la sección de las venas de Spiegel. El control de
la vascularización arterioportal no se puede realizar
mediante el pinzamiento de un pedículo bien indivi-
dualizado, porque la vascularización del lóbulo de
Spiegel proviene de numerosos pedículos pequeños
procedentes de la cara posterior de la bifurcación portal.
Por estos dos motivos, suele ser necesario, o por lo
menos prudente, efectuar la exéresis del segmento
1 bajo exclusión vascular total del hígado. Esta técnica
suele tolerarse bien desde los puntos de vista sistémico
y hepático en la medida en la que la resección aislada
del lóbulo de Spiegel no conlleva un gran riesgo de
insuficiencia hepatocelular.
El acceso y la movilización del hígado deben ser
completos a la derecha y a la izquierda. La pars flaccida
del epiplón menor se secciona por completo para lograr
un acceso total al proceso caudado del lóbulo de Spiegel
sobre el borde izquierdo de la vena cava inferior. El
ligamento triangular derecho se incide hasta contactar
con el borde derecho de la vena cava inferior. El liga-
mento triangular izquierdo también se secciona. La vena
suprarrenal media derecha se individualiza, se liga con
hilo trenzado y se secciona. La exclusión vascular total
se prepara con el control de la vena cava supra e
infrahepática. La cara anterior de la vena cava se separa
por completo del lóbulo de Spiegel, de derecha a
izquierda, aplicando de forma progresiva ligaduras

2 5
1 1
Figura 2. Segmentectomía 3. 1. Abertura del puente paren-
quimatoso y sección del pedículo del 3; 2. sección parenquima-
tosa por delante de la vena suprahepática derecha.
apretadas en las pequeñas venas de Spiegel que drenan
en la cara anterior de la vena cava. Este tiempo puede
asociarse a un acceso izquierdo de la vena cava inferior
con separación del proceso caudado respecto a la cara
anterior de la vena. De este modo, la vena cava se libera
por completo en su cara anterior hasta la terminación
de las venas hepáticas principales. Dependiendo de las
condiciones anatómicas locales y de las dificultades
técnicas, puede que este tiempo de liberación cava se
realice sin exclusión vascular [4].
La separación entre los segmentos 1 y 4 es compli-
cada debido a la ausencia de una cisura o de una
estructura anatómica clara. Hay que seguir un plano
redondeado alrededor de la vena cava desde la derecha
a la izquierda a nivel de la inserción del ligamento de
Arancio [5]. Sin embargo, es posible delimitar el seg-
mento 1 por punción e inyección portal de colorante
entre los pinzamientos de las ramas porta izquierda y
derecha en los dos extremos del hilio y de la vena porta
en el punto medio del pedículo. A nivel inferior, los dos
o tres pedículos de Glisson originados en la cara poste-
rior del hilio se seccionan. En realidad, en esta manio-
bra se utiliza el propio tumor como ayuda, sobre el que
se ejerce tracción y se pedicula de sus vasos porta, que
a continuación se ligan de forma selectiva en la cara
posterior del hilio. En esta fase se aprovecha la exclu-
sión vascular total y la hemostasia se completa antes de
la revascularización.
Segmentectomía 2
Ofrece pocas ventajas respecto a la lobectomía
izquierda, salvo si la conservación del parénquima
funcional es fundamental. En realidad, se utiliza muy
poco.
La incisión abdominal suele ser de tipo medial
supraumbilical. El ligamento redondo y el ligamento
suspensor se seccionan, al igual que el ligamento trian-
gular izquierdo. El pedículo de Glisson del segmento
2 puede disecarse a nivel del codo del pedículo de
Glisson izquierdo, después de haber abierto la cápsula y
pinzarlo. Por tanto, se trata de un acceso hiliar. También
se puede controlar por un acceso suprahiliar, mediante
una disección intraparenquimatosa, en el borde izquierdo
del hilio, a nivel del codo del pedículo glissoniano
izquierdo. La sección parenquimatosa se realiza a lo largo
de la línea de desvascularización, por detrás del tronco
principal de la vena hepática izquierda.
Segmentectomía 3
Corresponde a la ablación de la parte anterior del
lóbulo izquierdo (Fig. 2). Ofrece pocas ventajas respecto
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Resecciones hepáticas segmentarias por laparotomía ¶ E – 40-765
6
2
3
Figura 3. Segmentectomía 4 (anterior en marrón oscuro, total
en negro). 1. Sección del puente parenquimatoso y sección del
pedículo del 4; 2. sección parenquimatosa entre el 4 y el 3; 3.
sección parenquimatosa a lo largo de la cisura principal;
4. sección parenquimatosa a nivel del hilio; 5. sección parenqui-
matosa en la vertical del hilio (segmentectomía 4 anterior); 6. la
sección se continúa a la derecha y a la izquierda hasta la vena
cava (segmentectomía 4 total).
a la lobectomía izquierda, salvo si la conservación del
parénquima funcional es fundamental. Las otras indica-
ciones son la ablación de una masa anterior del hígado,
en especial de un quiste hidatídico o un tumor benigno
bien localizado. En caso de tumor maligno, es preferible,
y además más sencillo, extirpar todo el lóbulo izquierdo.
La incisión abdominal suele ser una incisión medial
supraumbilical. El ligamento redondo y el ligamento
suspensor se seccionan, al igual que el ligamento
triangular izquierdo (según Champeau [6], esto no es
necesario). La cara inferior del pedículo glissoniano
izquierdo se abre y los pedículos del segmento 3, que
suelen constar de dos arteriolas y de una a dos ramas
porta izquierdas, se ligan a ras del borde izquierdo del
receso de Rex por este acceso hiliar. Existe un cambio de
coloración que permite guiar la sección del parénquima
hepático. Esta sección sigue un trayecto ligeramente
posterior respecto a la zona media del lóbulo izquierdo
(el segmento 3, por lo general, suele ser mayor que el
segmento 2). La línea de sección pasa por delante de la
punta del hígado, que pertenece al segmento 2. El plano
de sección es muy oblicuo en sentido anteroinferior, de
modo que en la cara superior se encuentra sobre todo
el segmento 3 y, en la cara inferior, sobre todo el 2. Pasa
por delante del tronco principal de la vena hepática
izquierda.
Si la resección hepática está motivada por una inter-
vención de derivación biliar intrahepática en el con-
ducto del segmento 3, conviene ligar por separado los
elementos portales para no englobar el conducto biliar,
que es epiportal, en el interior de la vaina de Glisson.
Segmentectomía 4
Es bastante infrecuente resecar todo el segmento 4 y,
por lo general, sólo se extirpa la parte anterior y móvil
o lóbulo cuadrado, en cuyo caso se trata de una subseg-
mentectomía (Fig. 3).
Resección del lóbulo cuadrado
o subsegmentectomía 4 anterior
Champeau [6] ha descrito en detalle esta hepatectomía
y ha ampliado sus indicaciones a la cirugía biliar: movi-
lización y resección del lóbulo cuadrado para acceder a la
confluencia por su cara superior en las reparaciones
3
E – 40-765 ¶ Resecciones hepáticas segmentarias por laparotomía

Figura 4. Abertura a lo largo del pedículo de Glisson izquierdo Figura 5. Abertura por encima del hilio en el borde posterior
y sección de los pedículos de la parte anterior del 4. del lóbulo cuadrado y despegamiento de la placa hiliar.

biliares [7] y realizar dobles colangioanastomosis intrahe-

páticas [8]. El lóbulo cuadrado es un segmento con unos
límites bien definidos: a la izquierda, la cisura del liga-
mento redondo y del ligamento suspensor, a la derecha
la vesícula y el plano de la cisura principal, y a nivel
inferior por el borde anterior del hilio. La sección pasa
por la vertical del hilio.
Una laparotomía medial o subcostal derecha es sufi-
ciente, ayudándose de una tracción enérgica hacia
arriba.
Los ligamentos redondo y falciforme se seccionan, al
igual que el puente de parénquima existente entre los
segmentos 3 y 4, que a menudo recubre el pedículo
glissoniano izquierdo. La parte anterior de la vaina del
pedículo de Glisson se abre a la derecha de éste. Los
elementos arteriales y portales situados a la derecha del
receso umbilical se ligan de forma progresiva. Suele
haber tres pedículos para el segmento 4: dos para el
lóbulo cuadrado y uno más posterior, oblicuo en sen-
tido posterosuperior para la parte posterior del segmento
4. Este pedículo no se suele ver y debe conservarse. Los
elementos arteriales son los más superficiales; los
conductos biliares, más profundos e incluidos en la
Figura 6. Abertura a lo largo de la cisura principal a la
placa de Glisson, se ligan con ésta (Fig. 4). Esta fase se
izquierda de la vena suprahepática media.
parece (pero en la cara opuesta) a la primera etapa de
ligadura vascular de la lobectomía izquierda y es equi-
valente a la de la hepatectomía derecha ampliada al
segmento 4. de la cara superior de la placa de Glisson umbilical,
Al nivel del borde posterior de la cara inferior del
que se secciona y se liga con los elementos canalicula-
lóbulo cuadrado (Fig. 5), se incide la cápsula de Glisson,
res que contiene. La abertura del hígado se de detiene
a partir de la izquierda y justo por encima del pedículo
en el extremo izquierdo del hilio. A la derecha, se
hepático, tras lo que se empieza el despegamiento de la
incide el hígado en la parte anterior de la cisura
placa hiliar, lo que expone los pequeños elementos
portales y biliares que penetran en el parénquima del sagital, deteniéndose a nivel posterior a la misma
lóbulo cuadrado. De este modo, se separa el borde altura que la incisión izquierda. El parénquima hepá-
posterior del lóbulo cuadrado en toda la longitud del tico se abre y permanece a la izquierda de la vena
hilio. Esta fase de ligadura vascular provoca una desvas- hepática media (Fig. 6). La rama izquierda de origen de
cularización visible de la parte anterior del segmento 4. la vena hepática media se liga al nivel de la parte más
En la derecha, hay que despegar la mitad izquierda de posterior del plano de corte. Una vez abiertas las dos
la inserción de la vesícula biliar o realizar una colecis- cisuras, el lóbulo cuadrado sólo queda unido al hígado
tectomía, que suele facilitar el acceso a la parte derecha por su parte posterior. Al elevarlo, se abre el parénquima
del hilio. hepático según un plano transversal que une el hilio
A la izquierda, el parénquima hepático se abre de con la incisión capsular superior. Se deben ligar muchos
forma progresiva siguiendo el borde derecho del vasos secundarios, que son ramas porta y venosas
ligamento suspensor, hasta la vertical del hilio al nivel hepáticas.

4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


1
5
2 2
4 1
Figura 7. Segmentectomía 5. 1. Colecistectomía; 2. acceso
suprahiliar del pedículo derecho anterior; 3. sección parenqui-
matosa a lo largo de la cisura principal; 4. sección parenquima-
tosa a lo largo de la cisura derecha; 5. sección parenquimatosa
entre el 5 y el 8.
[9]
Segmentectomía 4 completa
Para la exéresis total del segmento 4, se realizan las
etapas descritas con anterioridad, pero las dos hepatoto-
mías, derecha e izquierda, se prolongan hacia arriba
hasta la vena cava. En la parte superior, los dos planos
se unen en un ángulo diedro. La vena hepática media,
que suele estar situada en un plano posterior cercano a
la vena cava inferior, se conserva durante la sección
parenquimatosa que pasa a su izquierda. Sin embargo, la
vena suele cruzar la parte posterosuperior del segmento
4 para unirse a la vena hepática izquierda y formar el
tronco común, que desemboca en la vena cava. Por
tanto, puede ser necesario ligar la vena hepática media
sin que esto provoque consecuencias para el parén-
quima restante, cuyo drenaje se realizará por la vena
hepática derecha.
No existe una línea de separación identificable entre
el segmento 4 y el segmento 1, que es posteroinferior al
primero, por lo que esta sección puede ser hemorrágica.
La superficie de sección amplia en el hígado se deja
abierta.
Segmentectomía 5
Consiste en la resección de la parte inferior del sector
anterior del hígado derecho (Fig. 7). Dado que las
relaciones con el sistema venoso hepático son poco
significativas, la indicación de la exclusión vascular del
hígado es excepcional. El control vascular se realiza por
un acceso hiliar, suprahiliar o mediante pinzamiento
pedicular.
Una colecistectomía permite el acceso al lecho vesi-
cular, por cuya zona media pasa la cisura principal y el
acceso a la parte derecha del pedículo en su zona
superior. El peritoneo del pedículo se incide en su cara
posterolateral derecha y la rama porta derecha se
descubre y se marca con lazos como en la hepatectomía
derecha. La disección del vaso se continúa en sentido
distal mediante el disector ultrasónico, hasta la bifurca-
ción sectorial derecha. La altura de ésta varía de un
paciente a otro y la colocación de lazos en el pedículo
porta sectorial anterior derecho puede resultar o muy
fácil o casi imposible por esta vía. En estos casos, es más
fácil efectuar un acceso suprahiliar, que siempre es
posible. La rama derecha de la arteria hepática se
individualiza. Mediante guiado ecográfico, se trazan los
límites de resección en el borde derecho, en el eje del
origen de la vena hepática derecha. El límite superior de
la segmentectomía se traza en sentido horizontal entre
estas dos líneas. Su posición se precisa mediante ecogra-
fía, buscando el nivel de bifurcación de las ramas
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Resecciones hepáticas segmentarias por laparotomía ¶ E – 40-765
3
3
Figura 8. Segmentectomía 6. 1. Acceso suprahiliar del pedí-
culo derecho posterior; 2. sección a lo largo de la cisura derecha;
3. sección entre el 6 y el 7.
destinadas respectivamente a los segmentos 5 y 8. La
sección se inicia en la cisura portal derecha. Se sigue por
la abertura de la cisura portal principal, partiendo del
borde libre del hígado. Frente al plano hiliar, la línea de
sección se horizontaliza y se bifurca hacia la derecha. En
este ángulo diedro se localiza y se liga el pedículo del
segmento 5 después de la identificación ecográfica de
los pedículos sectoriales. La exéresis se completa con la
sección parenquimatosa del límite superior del seg-
mento 5. En la zona de sección se ligan varias ramas
venosas hepáticas. Hay que procurar respetar un posible
pedículo dirigido en sentido ascendente y que corres-
ponde en realidad al pedículo porta del segmento 8.
Segmentectomía 6
Consiste en la resección de la porción de parénquima
que corresponde a la punta del hígado derecho, limitada
a nivel medial por la cisura derecha y a nivel posterior
por la cisura que lo separa del segmento 7 (Fig. 8). Esta
cisura sólo puede localizarse mediante ecografía, porque
no tiene ninguna referencia en la superficie hepática. El
segmento 6 pocas veces se reseca de forma aislada y su
exéresis suele combinarse con la de los segmentos 5 o
7.
La vía de acceso ideal es una incisión subcostal
derecha. El hígado derecho se moviliza por liberación
del ligamento triangular derecho hasta el borde de la
vena cava retrohepática. Este despegamiento de la cara
posterior del hígado permite la exteriorización de la
punta del hígado, que se mantiene mediante campos
abdominales húmedos situados detrás del hígado dere-
cho para rellenar la región subdiafragmática. El control
vascular puede efectuarse por un acceso suprahiliar del
pedículo posterior (lo que equivale a pinzar también el
pedículo del segmento 7) o mediante un balón portal
intrahepático. Este control vascular es muy útil para
localizar los límites exactos del segmento. La hepatecto-
mía se realiza en el borde derecho de la vena hepática
derecha identificada en la superficie del hígado
mediante ecografía en dirección a la vena cava. Se
continúa en la cara inferior. Se encuentran las ramas
anteriores de la vena hepática derecha, que se deben
ligar. El pedículo del segmento 6 está situado por debajo
de la vena hepática derecha y marca el fin de la sección
anteroposterior. La sección transversal se realiza a partir
del borde lateral del hígado, a la altura del plano hiliar.
Segmentectomía 7
La vía de acceso corresponde a la de una hepatecto-
mía derecha (Fig. 9). El hígado debe liberarse por
completo. El ligamento triangular derecho se libera
5
E – 40-765 ¶ Resecciones hepáticas segmentarias por laparotomía

3 3 4

2
3

1 3

Figura 9. Segmentectomía 7. 1. Acceso suprahiliar del pedí- Figura 10. Segmentectomía 8. 1. Acceso suprahiliar del pedí-
culo derecho posterior; 2. sección a lo largo de la cisura derecha; culo derecho anterior; 2. sección a lo largo de la cisura principal;
3. sección entre el 6 y el 7. 3. sección entre el 5 y el 8; 4. sección a lo largo de la cisura
derecha.

hasta el borde derecho de la vena cava inferior. Esta

disección permite movilizar y exteriorizar por completo
el sector posterior. El hígado derecho se mantiene
exteriorizado colocando unos paños en el hipocondrio
derecho. Hay que tener cuidado con esta maniobra para
no comprimir la vena cava inferior ni dificultar el
drenaje venoso, que causaría una hemorragia durante la
sección parenquimatosa. El pedículo sectorial posterior
se individualiza y se pinza por un acceso hiliar o
suprahiliar idéntico al utilizado para una segmentecto-
mía 5. Este acceso puede ser más difícil, porque el
pedículo se sitúa por detrás y, en ocasiones, por encima
del pedículo anterior. En esta indicación, un pinza-
miento intrahepático con balón parece más fácil. De
hecho, en la mayoría de las ocasiones, se efectúa des-
pués de una localización de los límites anatómicos
exactos por una inyección de azul de metileno. El
control vascular se efectúa por un pinzamiento del
pedículo asociado a otro de la vena hepática derecha si
se puede controlar.
La ecografía intraoperatoria precisa la situación de la
vena hepática derecha, cuyo trayecto se marca en la
cápsula de Glisson con bisturí eléctrico. La separación Figura 11. Control vascular mediante balón intraporta du-
horizontal entre los segmentos 6 y 7 se sitúa de forma rante una segmentectomía 8. El balón se inserta mediante un
aproximada en la parte media del hígado, en la proyec- introductor con válvula, que se coloca en la rama porta bajo
ción del plano del hilio y localizando la bifurcación del control ecográfico. La rama derecha de la arteria hepática media
pedículo posterior, lo que subraya la utilidad de las se pinza con una pinza de bulldog (recuadro). Por el orificio
inyecciones de colorante. En realidad, si existe un límite lateral del introductor, se inyecta azul de metileno, que colorea el
de desvascularización, es el elemento que va a guiar la territorio anatómico que se va a resecar.
sección. La segmentectomía 7 comienza por la sección
parenquimatosa horizontal entre los segmentos 6 y 7,
que se lleva hasta el borde derecho de la vena hepática
derecha. Durante esta sección, el pedículo porta del más complejas en el interior del hígado, lo que dificulta
segmento 7 se liga cuando cruza la zona de sección. En su resección. Contacta con el segmento 1 (o 9) en la
el ángulo izquierdo, la línea de sección sigue un tra- línea media. Ton That Tung [3] ha descrito en detalle la
yecto oblicuo hacia arriba para unirse al borde derecho técnica de la segmentectomía 8 y la aconseja en indica-
de la vena cava, rodeando la vena hepática derecha. La ciones muy concretas de abscesos crónicos del hígado
zona de sección se abre en sentido posterior hasta el de origen tropical. Es la técnica en espejo de la segmen-
borde derecho de la vena cava inferior. En la parte tectomía 5.
posterior, la cápsula de Glisson se incide con el bisturí La vía de acceso suele ser una hepatectomía derecha,
eléctrico a unos milímetros del borde derecho de la por una incisión subcostal derecha ampliada al flanco.
vena cava, para conservar tan sólo una lámina muy fina El ligamento suspensor y el ligamento triangular dere-
de parénquima. El segmento 7 se despega de forma cho se seccionan para permitir la movilización completa
progresiva digiriéndose hacia arriba, tras ligar sus ramas del hígado derecho. La segmentectomía 8 es el mismo
venosas hepáticas, que se unen al borde derecho de la tipo de la resección unisegmentaria que puede efec-
vena hepática derecha. tuarse con control segmentario intraporta con balón
(Fig. 11), porque el acceso al pedículo del segmento
8 está situado a distancia del hilio [2]. En este caso, el
Segmentectomía 8 control vascular se puede lograr también mediante un
La segmentectomía 8 consiste en resecar la parte acceso suprahiliar (Fig. 12) del pedículo derecho anterior
superior del sector anterior derecho (Fig. 10). El seg- (con un pinzamiento asociado del pedículo del seg-
mento 8 tiene, junto con el segmento 1, las conexiones mento 5). Cuando estas técnicas no están disponibles,

6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Figura 12. Acceso suprahiliar del pedículo sectorial derecho
anterior.
Figura 13. Resección del segmento 8.
se utilizan los otros métodos de pinzamiento: pinza-
miento selectivo sectorial anterior derecho a nivel hiliar,
pinzamiento del pedículo o exclusión vascular del
hígado. El segmento 8 se circunscribe con dos incisiones
laterales que pasan a lo largo de las cisuras sagital y
lateral derecha, que está situada a lo largo del límite de
la hoja superior del ligamento triangular derecho
(respetando los troncos de la vena hepática derecha y de
la vena hepática media) y por una incisión transversal
que une las otras dos líneas, pasando por el plano del
hilio del hígado (Fig. 13). De hecho, la ecografía es
indispensable para localizar adecuadamente los límites
precisos del segmento 8, que suelen ser más complejos.
El parénquima hepático se secciona siguiendo estas
líneas, lo que permite elevar de forma progresiva el
segmento 8 para excluirlo del hígado. Durante la sec-
ción posterior, se identifican y se seccionan las venas
hepáticas del segmento 8. La primera drena en la vena
hepática media y se sitúa en la cara posterior izquierda,
cerca del triángulo de inserción posterior del ligamento
suspensor. La segunda se sitúa detrás y a la derecha, y
drena en la vena hepática derecha. Hay que tener un
cuidado especial y constante para situarse siempre entre
las venas hepáticas media y derecha, conservando un
puente de parénquima sobre ellas, de modo que no se
corra el riesgo de arrancar directamente las colaterales
aferentes, lo que provocaría una lesión lateral. La
posición respectiva de estas venas se puede controlar
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Resecciones hepáticas segmentarias por laparotomía ¶ E – 40-765
durante la sección mediante ecografía. El segmento 8 se
levanta con hilos de tracción largos, a fin de localizar el
pedículo o pedículos de Glisson, que se ligan en último
lugar en el fondo de la cápsula de resección.
■ Resecciones bisegmentarias
o bisegmentectomías
Bisegmentectomía 4-5
Esta intervención, que es la más frecuente de las
bisegmentectomías, tiene una indicación selectiva: el
cáncer de la vesícula biliar [9] (Fig. 14). La hepatectomía
derecha ampliada, que puede estar indicada en tumores
que invaden ampliamente el hígado derecho, es dema-
siado extensa para una lesión localizada al lecho de la
vesícula. En la mayoría de las ocasiones se trata, en
realidad, de una segmentectomía 5 y de una subseg-
mentectomía 4 anterior.
La ligadura de los elementos portales del segmento
4 se realiza según la técnica descrita para la exéresis del
lóbulo cuadrado. Por tanto, consta de la ligadura de los
elementos vasculares situados en el borde derecho del
receso de Rex y en el borde posterior del lóbulo cua-
drado. El segmento 5 se localiza por un pinzamiento
suprahiliar, bien del pedículo derecho anterior o bien
del pedículo del segmento 5, dependiendo de la distan-
cia entre la bifurcación y el hilio.
La sección parenquimatosa izquierda también es igual
a la descrita para la exéresis del segmento 4.
La sección parenquimatosa derecha pasa por la cisura
lateral derecha, que se localiza mediante ecografía
gracias a la vena hepática derecha y por el límite de
desvascularización si existe. Comienza en el borde
anterior del hígado y se dirige en sentido posterior, en
paralelo a la cisura principal, hasta la vertical del hilio.
En la cara inferior, a nivel posterior, se inclina por detrás
del cuello de la vesícula para llegar al punto medio del
pedículo porta derecho. La abertura del parénquima a
este nivel permite identificar un pedículo anteroposte-
rior que corresponde a la rama sectorial anterior dere-
cha, de la que sólo se liga la parte inferior. De este
modo, se puede despegar el ángulo derecho del frag-
mento de hígado resecado. Éste se desprende de sus dos
bordes.
La sección parenquimatosa posterior es la fase más
complicada de la intervención. Se une al borde anterior
del hilio, liberado por la ligadura de los elementos
portales que penetran en el borde posterior del lóbulo
6 1
2
5
3
4
Figura 14. Bisegmentectomía 4-5. 1. Sección del puente pa-
renquimatoso y del pedículo del 4; 2. abertura del parénquima a
nivel del hilio; 3. acceso suprahiliar del pedículo derecho ante-
rior; 4. sección a lo largo de la cisura derecha; 5. sección entre el
5 y el 8; 6. sección del origen de la vena suprahepática media.
7
E – 40-765 ¶ Resecciones hepáticas segmentarias por laparotomía
4 1 3
5
2 5
Figura 15. Bisegmentectomía 5-6. 1. Colecistectomía; 2. ac-
ceso suprahiliar del pedículo derecho; 3. sección a lo largo de la
cisura principal; 4. sección entre el 5 y el 8; 5. sección del origen
de la vena suprahepática derecha y sección entre el 6 y el 7.
cuadrado y la sección capsular se realiza en la vertical
del hilio, en la cara anterior del hígado. Se comienza en
los ángulos y se secciona el parénquima hepático con
ligadura de los pedículos provenientes de la parte
posterior del hígado. A una profundidad variable, a
menudo bastante posterior, se encuentra la vena hepá-
tica media, que es el elemento vascular más grueso de
esta zona de sección y que se liga a este nivel. Esta
ligadura y la realización de la sección parenquimatosa
posterior constituyen el final de esta hepatectomía.
Bisegmentectomía 5-6
Esta bisegmentectomía se realiza en pocas ocasiones
(Fig. 15). Se efectúa una colecistectomía y el parénquima
se secciona a lo largo de la cisura principal, a la derecha
de la vena hepática media identificada mediante eco-
grafía, partiendo del borde libre del hígado. La hepatec-
tomía se lleva hasta el nivel del hilio y después adopta
una orientación transversal en dirección al borde
derecho del hígado. Los pedículos porta respectivos se
seccionan durante este acceso transparenquimatoso bajo
control ecográfico de la posición de los canalículos
sectoriales derechos.
Sectoriectomía lateral derecha
o bisegmentectomía 6-7
Esta hepatectomía pasa por la cisura portal lateral
derecha (Fig. 16). Su ubicación se determina por la
ecografía que localiza la vena hepática derecha y per-
mite trazar la futura incisión sobre la cápsula en el
borde derecho de la vena.
Al igual que en la hepatectomía derecha, la primera
fase es el despegamiento de la cara posterior del hígado
hasta la vena cava inferior, lo que permite exteriorizar
el hígado derecho. No es necesario seccionar el liga-
mento triangular izquierdo. El acceso suprahiliar del
pedículo sectorial derecho posterior suele utilizarse con
bastante frecuencia. Permite visualizar bien los límites
del sector por la decoloración que provoca después del
pinzamiento. Sin embargo, la sección se realiza en la
mayoría de las ocasiones bajo pinzamiento del pedículo.
En estas condiciones, para marcar bien los límites del
sector, se realiza una punción bajo control ecográfico y
se inyecta azul de metileno a baja presión. No es
necesario controlar la vena hepática derecha. El pedí-
culo sectorial posterior se diseca por un acceso hiliar o
suprahiliar. El pedículo sectorial se pinza y la cápsula se
incide con el bisturí eléctrico, trazando la línea de
abertura del parénquima hepático. La sección parenqui-
matosa se prolonga en el eje del borde derecho de la
8 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
1
4
2 3
Figura 16. Bisegmentectomía 6-7 (sectoriectomía posterior).
1. Acceso suprahiliar del pedículo derecho posterior; 2 y 3.
sección a lo largo de la cisura derecha; 4. sección del parénquima
a lo largo de la vena cava; 5. separación con el segmento 1.
1 3 5
2
4
Figura 17. Bisegmentectomía 5-8 (sectoriectomía anterior).
1 Colecistectomía. 2. acceso suprahiliar del pedículo derecho
anterior; 3. sección a lo largo de la cisura principal; 4 y 5. sección
a lo largo de la cisura derecha.
vena hepática derecha (a alrededor de 1 cm de distan-
cia) en la cara inferior del hígado hacia la parte poste-
rior y derecha del hilio. De este modo, se encuentra el
pedículo sectorial, que se liga y se secciona en el
parénquima. La sección parenquimatosa se continúa
hasta alcanzar la vena hepática derecha. En la cara
posterior, el parénquima hepático se secciona a alrede-
dor de 1 cm del borde de la vena cava, lo que sirve de
referencia para continuar la sección parenquimatosa por
detrás del pedículo porta. La intervención finaliza con la
ligadura de la vena hepática derecha, que se descubre en
el interior del parénquima hepático (a alrededor de
1 cm de la vena cava).
Sectoriectomía anterior derecha
o bisegmentectomía 5-8
Suele ser necesario realizar una colecistectomía para
acceder al borde derecho del hilio (Fig. 17). Las venas
hepáticas media y derecha se identifican mediante
ecografía y se marcan en la superficie del hígado con
bisturí eléctrico. El pedículo derecho anterior se controla
por un acceso suprahiliar (que tiene aquí su mejor
indicación). El pinzamiento permite ver bien los límites
del sector, gracias a la decoloración que provoca. Se
puede inyectar un colorante como el azul de metileno.
Las dos hepatotomías respetan las dos venas hepáticas
(media y derecha). La visualización del pedículo derecho
 Resecciones hepáticas segmentarias por laparotomía ¶ E – 40-765

■ Resecciones trisegmentarias
o trisegmentectomías
2
Trisegmentectomía 4-5-6
1
Ton That Tung [3] describió esta técnica como una
hepatectomía medial ampliada. Couinaud [1] ha pro-
3 puesto la resección de los segmentos 4, 5 y 6 para el
tratamiento de los cánceres de la vesícula biliar, debido
5 a la posibilidad de que las venas císticas drenen en las
ramas porta del segmento 6 (Fig. 19). De hecho, casi
siempre es una subsegmentectomía 4 anterior (y no de
4 todo el segmento 4) asociada a la exéresis de los seg-
mentos 5 y 6 en su totalidad.
La primera etapa es idéntica a la de la resección del
lóbulo cuadrado: sección transparenquimatosa de los
Figura 18. Bisegmentectomía 7-8. Necesidad de una vena pedículos porta destinados al segmento 4 en el borde
suprahepática derecha accesoria (flecha). 1. Acceso suprahiliar derecho del ligamento redondo. La sección se lleva
del pedículo derecho anterior; 2. sección a lo largo de la cisura hasta el nivel del hilio y, a continuación, la cápsula se
principal; 3. sección entre los segmentos 5 y 6 y los segmentos incide en transversal hacia la derecha, localizando las
7 y 8; 4. sección del parénquima a lo largo de la vena cava; cisuras mediante ecografía. Durante la sección paren-
5. sección de la vena suprahepática derecha en su terminación. quimatosa se van a encontrar y ligar de forma progre-
siva los pedículos porta de los segmentos 5 y 6. Las
venas hepáticas media y derecha se ligan en la zona de
sección, cerca de su origen.
anterior en el fondo del ángulo diedro formado por las
hepatectomías indica el fin de la hepatectomía. Trisegmentectomías 4-5-8 o 1-4-8
Las resecciones de los segmentos 4-5-8 (Fig. 20) o 1-4-
Bisegmentectomía 7-8 8 han recibido diferentes denominaciones, como hepa-
tectomía central, lobectomía central o media,
En teoría, esta exéresis es imposible, pues debe resecar
lobectomía media total o lobectomía medial. Es más
la vena hepática derecha, que también drena los seg-
lógico conservar la denominación anatómica (triseg-
mentos 5 y 6 (Fig. 18). Por tanto, el principal riesgo es
mentectomía), en especial para la que engloba a los
la hemorragia intra o postoperatoria, más que el de la
segmentos 4-5-8.
necrosis por congestión venosa. La localización ecográ-
La realización de una colecistectomía permite acceder
fica (prueba de imagen preoperatoria) de una vena
al origen de la cisura principal y posibilita acceder con
hepática derecha inferior de buen calibre (que drena los
facilidad al borde derecho y posterior del hilio. Es
segmentos 5 y 6) permite realizar esta bisegmentecto-
obligatorio localizar mediante ecografía la vena hepática
mía [10]. También se puede reconstruir la vena hepática
derecha, la vena hepática media y el pedículo de Glis-
derecha y su desembocadura en la vena cava, bien
son derecho anterior. El pedículo porta y arterial secto-
directamente, o bien con un injerto venoso [11, 12]. El
rial derecho anterior se identifica por un acceso
control vascular se efectúa mediante un pinzamiento
suprahiliar y se pinza. En la izquierda, los pedículos
selectivo derecho o con un pinzamiento total del
porta del segmento 4 se localizan y se seccionan en el
pedículo. En realidad, los riesgos a nivel de la confluen-
borde derecho del ligamento suspensor. La ecografía
cia entre la vena hepática derecha principal y la vena
identifica la posición de la vena hepática derecha, por
cava suelen obligar a realizar una exclusión vascular
cuyo borde izquierdo pasará la línea de sección paren-
total, o bien un control de las venas hepáticas. En caso
quimatosa. El parénquima se secciona de abajo hacia
de reimplantación de la vena hepática, es preferible
arriba, hasta la confluencia de las venas hepáticas media
planificar una hipotermia [13].
La principal dificultad consiste en identificar el plano
entre los segmentos 8 y 5 y entre los segmentos 7 y 6.
También en este caso, la ecografía permite pasar por el
plano adecuado, al mostrar las dos bifurcaciones de los
pedículos glissonianos anterior y posterior. La vena
hepática media debe conservarse.

Otras bisegmentectomías
5 3 4 1 7
Se pueden realizar otras bisegmentectomías, como la
4-8 o la 3-4 [14]. En realidad, se trata de resecciones
mucho menos frecuentes, aunque pueden ser útiles. 2
La bisegmentectomía 4-8 es una auténtica hepatecto- 5
mía central. Los controles vasculares son los mismos
6
que para cada segmentectomía por separado. La exéresis
7
pasa por delante del segmento 1. Es necesario resecar la
vena hepática media. Esto no provoca problemas vascu-
lares significativos a nivel del segmento 5.
Figura 19. Trisegmentectomía 4-5-6. Sección del puente pa-
Para la bisegmentectomía 3-4, el pedículo de Glisson
renquimatoso, así como sección del pedículo del 4 y sección
izquierdo se abre sobre la línea media y la rama
parenquimatosa entre los segmentos 4 y 3; 2. sección parenqui-
izquierda se liga, por delante del codo y después del
matosa a nivel del hilio; 3. colecistectomía; 4, 5 y 7. sección
origen de la rama segmentaria del segmento 2. La
parenquimatosa; 6. sección de la vena suprahepática derecha en
sección parenquimatosa pasa por los planos de las venas
su parte media.
hepáticas izquierda y media.

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9

E – 40-765 ¶ Resecciones hepáticas segmentarias por laparotomía
Figura 20. Trisegmentectomía 4-5-8.
Figura 21. Trisegmentectomía 5-7-8. Se requiere una vena
suprahepática derecha accesoria (flechas).
e izquierda, que marca el límite superior de la resección.
En la cara inferior del hígado, se incide la cápsula, por
delante del hilio, siguiendo una línea que une las
incisiones verticales. Al igual que en la resección del
segmento 4 anterior, se ligan y se seccionan varias
ramas procedentes de la bifurcación hiliar destinadas al
hilio. El pedículo sectorial anterior, localizado previa-
mente, se secciona. Una vez identificado el plano del
hilio de este modo, la sección adopta a continuación
una dirección superior muy oblicua, en dirección a la
fosita, situada por encima del hígado, entre la confluen-
cia de la vena hepática derecha y del tronco común de
las venas hepáticas izquierda e media. Esto permite
liberar la cara posterior del segmento 4 y del segmento
1, así como pediculizar la trisegmentectomía sobre la
vena hepática media, que se liga después de pinzarla.
Trisegmentectomía 5-7-8
Se trata de una trisegmentectomía que fue descrita
por Makuuchi et al [10], como una posibilidad cuando
existe una vena hepática derecha accesoria (Fig. 21).
Presenta más o menos las mismas dificultades que la
trisegmentectomía 4-5-8. El plano de sección entre los
segmentos 6 y 7 se localiza mediante ecografía, al igual
que la cisura principal y el extremo de la cisura derecha
en su parte anterior.
Trisegmentectomía 6-7-8
Esta trisegmentectomía puede realizarse sin que exista
una vena hepática derecha inferior: el segmento
5 remanente está drenado por la vena hepática media.
10
Figura 22. Cuadrisegmentectomía 1-4-5-8.
Figura 23. Cuadrisegmentectomía 4-5-7-8. Se requiere una
vena suprahepática derecha accesoria (flechas).
■ Resecciones
cuadrisegmentarias
o cuadrisegmentectomías
Se pueden realizar dos cuadrisegmentectomías, que
no son hepatectomías de las que ya se han descrito:
• la cuadrisegmentectomía 1-4-5-8 (Fig. 22) que es, en
realidad, una auténtica hepatectomía central más
completa que la trisegmentectomía 4-5-8 o 1-4-8. Es
necesario liberar por completo la cara anterior de la
vena cava retrohepática del parénquima situado por
delante. La sección izquierda pasa por delante del
lóbulo de Spiegel, a lo largo del ligamento de Arancio.
La sección en el lado derecho, en la cisura portal, se
continúa hasta el borde derecho de la vena cava. Se
finaliza con el pinzamiento y la sección de la vena
hepática media;
• la cuadrisegmentectomía 4-5-7-8 (Fig. 23), descrita
también por Makuuchi et al [10], cuando existe una
vena hepática derecha accesoria. Sólo se conserva el
segmento 1, que sirve de unión entre el segmento 6 y
el lóbulo izquierdo.
Pueden efectuarse otras cuadrisegmentectomías, como
la que engloba los segmentos 3-4-5-6.
■ Resecciones subsegmentarias
o subsegmentectomías
Se trata de resecar tan sólo una parte de un segmento
de forma anatómica. En este sentido, la exéresis del
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 24. Subsegmentectomía 8 anterior.
lóbulo cuadrado es una subsegmentectomía 4. De
hecho, este tipo de exéresis sólo tiene sentido si se debe
conservar el máximo posible de parénquima funcional
y si el volumen del segmento y del subsegmento es lo
bastante grande, es decir, a menudo en caso de cirrosis
o en una rehepatectomía. Las únicas subsegmentecto-
mías utilizadas con regularidad son la subsegmentecto-
mía 4 anterior o exéresis del lóbulo cuadrado y la
subsegmentectomía 8 anterior.
Para esta última, es indispensable utilizar un balón
intraporta o, al menos, la inyección de colorante (de
forma suave para evitar el reflujo a las otras ramas porta
del segmento 8) en la rama porta correspondiente, con
el fin de marcar adecuadamente los límites anatómicos
de la parte del hígado que se va a resecar (Fig. 24). El
control vascular se realiza bien mediante un pinza-
miento pedicular intermitente o bien asociando la
oclusión portal con balón a un pinzamiento de la rama
derecha de la arteria hepática media. La resección se
efectúa seccionando el parénquima en función de los
límites de la desvascularización o del colorante.
■ Conclusión
Las segmentectomías cada vez se utilizan más en la
cirugía de resección hepática, tanto en las afecciones
benignas en las que una exéresis mayor no parece
justificada, como en la cirugía de las metástasis, debido
a la elevada probabilidad de rehepatectomía, o en la
D. Castaing (denis.castaing@pbr.aphp.fr).
C. Salloum.
Service de chirurgie digestive, Hôpital Paul Brousse, 12, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94804 Villejuif, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Castaing D., Salloum C. Résections segmentaires
hépatiques par laparotomie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-765, 2011.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos /
complementarias Animaciones
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Resecciones hepáticas segmentarias por laparotomía ¶ E – 40-765
cirugía de la cirrosis, para conservar el máximo parén-
quima posible no tumoral. Estas técnicas recurren a toda
la tecnología y, en especial, a los avances de la ecografía
intraoperatoria.
.
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