Espacios Pelvicos Pelvic Spaces - En.es

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com
Surg Clin N Am 88 (2008) 223–243
Exposición quirúrgica y anatomía

de la Pelvis Femenina
Dr. Charles S. Dietrich IIIa,*, Alan
Gehrich, MDb, Sonal Bakaya, MDC
aServicio de Oncología Ginecológica, Departamento de Obstetricia y Ginecología,
1 Jarrett White Road, Honolulu, HI 96859-5000, EE. UU.
bServicio de Uroginecología, Departamento de Obstetricia y Ginecología,
1 Jarrett White Road, Honolulu, HI 96859-5000, EE. UU.
CDepartamento de Obstetricia y Ginecología, 1 Jarrett White Road,
Honolulu, HI 96859-5000, EE. UU.
La pelvis femenina es un espacio anatómico tridimensional complejo donde

convergen los sistemas reproductivo, urológico y gastrointestinal. Estos sistemas
están respaldados por una amplia gama de huesos, músculos y ligamentos, así
como extensas redes vasculares y neurológicas. Comprender las relaciones
inherentes entre las diferentes estructuras ayudará a garantizar una operación
exitosa.
El propósito de este artículo es presentar al cirujano general los enfoques comunes de la
pelvis femenina, su anatomía esencial y una breve descripción general del soporte pélvico.
Si bien una revisión exhaustiva de la anatomía pélvica está más allá del alcance de este
artículo, la intención de los autores es familiarizar a los lectores con los puntos de
referencia pélvicos clave y enfatizar los puntos de precaución.
Abordaje quirúrgico e incisiones abdominales
Los problemas pélvicos quirúrgicos se pueden abordar mediante laparotomía,

laparoscopia y por vía vaginal. La decisión final se basa en muchos factores, que incluyen la
preferencia y la habilidad del cirujano, el tamaño del ovario y del útero, la movilidad de los
órganos pélvicos, cirugías previas, el riesgo de adherencias, el riesgo de encontrar
neoplasias malignas y la preferencia del paciente. Este artículo se centra principalmente en
Las opiniones expresadas en este manuscrito pertenecen a los autores y no reflejan la política
o posición oficial del Departamento del Ejército, el Departamento de Defensa o el Gobierno de los
Estados Unidos.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:chuck.dietrich@us.army.mil (CS Dietrich III).
0039-6109/08/$ - véase la portada. Publicado por Elsevier Inc.

doi:10.1016/j.suc.2008.01.003 quirúrgico.theclinics.com
224 DIÉTRICOy otros
abordajes abdominales, ya que este es el escenario más probable que encontrarán los
cirujanos.
Hay varias incisiones abdominales típicamente utilizadas para abordar la patología
pélvica femenina, que se pueden agrupar en grupos verticales o transversales. Las
incisiones verticales de la línea media son el tipo más versátil y permiten flexibilidad en la
longitud de la incisión al tiempo que maximizan las exposiciones laterales y verticales. Son
mejores para pacientes con neoplasias malignas conocidas o sospechadas en las que puede
ser necesaria la exposición de la parte superior del abdomen, para pacientes
hemodinámicamente inestables en los que se necesita una entrada rápida, para pacientes
obesos o para pacientes con grandes masas pélvicas benignas o adherencias extensas. Se
puede obtener una exposición pélvica óptima asegurándose de que la incisión fascial se
extienda hasta la sínfisis púbica, teniendo cuidado de proteger la vejiga en el proceso. Las
incisiones verticales son más débiles que las transversales; por lo tanto, se requiere
atención meticulosa al cierre para prevenir la dehiscencia posoperatoria y la formación de
hernias. Los pacientes con incisiones verticales también tienden a tener más complicaciones
pulmonares después de la operación, generalmente como resultado de una respiración
superficial y un aumento de la atelectasia.
Las incisiones transversales incluyen las incisiones de Pfannenstiel, Cherney y
Maylard. Se asocian con mejores resultados estéticos, menor dolor postoperatorio,
menos evisceraciones y menor morbilidad pulmonar[1]. Sin embargo, a pesar de sus
aparentes beneficios, el cirujano debe recordar que las incisiones transversales
consumen más tiempo, ofrecen una exposición limitada y tienen una tasa más alta de
lesiones neurovasculares.
La incisión de Pfannenstiel fue descrita por primera vez por Hans Pfannenstiel en
1900 y es quizás la incisión transversal más utilizada hoy en día en obstetricia y
ginecología.[2]. La incisión suele hacerse dos respiraciones de dedo por encima de la
sínfisis púbica, de forma curvilínea siguiendo las líneas de Langerhans. La longitud de
la incisión puede variar desde una minilaparotomía de 4 cm hasta 12 cm o 14 cm,
según las indicaciones quirúrgicas. Las incisiones más grandes rara vez son
beneficiosas, ya que los músculos rectos limitan la exposición lateral adicional. Es de
destacar que a menudo se encuentran los vasos epigástricos superficiales,
especialmente con incisiones más grandes. La fascia del recto se incide de manera
transversal curvilínea similar, 2 cm a 3 cm por encima de la sínfisis púbica. La fascia
lateral tiene dos capas formadas por la aponeurosis del oblicuo externo y las
aponeurosis fusionadas de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen.[2]
. Una vez que se incide la fascia, los músculos rectos subyacentes se separan de la
vaina anterior. La exposición está controlada por la extensión de esta disección, que
puede proceder desde la sínfisis del pubis hasta el ombligo. La separación de los
músculos recto del rafe y piramidal en la línea media expone la vaina posterior y el
peritoneo, que se abren verticalmente. Se debe lograr una hemostasia meticulosa
antes del cierre, ya que los múltiples vasos perforantes de la fascia y los espacios
potenciales creados ponen al paciente en riesgo de hematoma subfascial.
de cherney[3]incisión, descrita por primera vez en 1941, si bien es similar a una

incisión de Pfannenstiel, difiere en que los músculos rectos se separan de sus
EXPOSICIÓN QUIRÚRGICA Y ANATOMÍA DE LA PELVIS FEMENINA 225
Inserción tendinosa en la sínfisis del pubis. Los músculos se aíslan mediante

la perforación de la fascia transversalis en el borde lateral del músculo y
mediante disección roma para liberarlos de la vejiga subyacente. Es útil dejar
un segmento de 0,5 cm a 1 cm del tendón en la sínfisis si es posible.
[2]. Los vasos epigástricos inferiores pueden ligarse o dejarse intactos, según las
necesidades de exposición. Una vez separados, los músculos rectos se retraen
cranealmente, lo que ofrece una excelente visualización del espacio retropúbico y la
pelvis lateral. Las aponeurosis se pueden abrir lateralmente a las crestas ilíacas. El
campo operatorio suele ser de 1,5 a 2 veces mayor que el de una incisión vertical en la
línea media infraumbilical. Sin embargo, la exposición del abdomen superior aún
puede ser limitada[4]. En el cierre, los músculos rectos se pueden volver a unir al
tendón restante en el pubis o a la vaina anterior mediante sutura permanente.
de Maylard[5]La incisión, reportada en 1907, es una incisión transversal que se puede
hacer en cualquier nivel del abdomen. Una vez identificada la vaina anterior, también se
corta transversalmente. A diferencia de las incisiones de Pfannenstiel o Cherney, los
músculos rectos subyacentes se disecan mínimamente de la vaina anterior. En su lugar, se
aíslan sin rodeos y se seccionan al nivel de la incisión con electrocauterio. Los vasos
epigástricos inferiores, laterales e inferiores a los músculos rectos, se aíslan y ligan con
mayor frecuencia. Luego se abre el peritoneo transversalmente, ofreciendo una exposición
que rivaliza con la de una incisión vertical.
[6]. No es necesario reaproximar los muñones del músculo recto al cerrar una incisión de Maylard.
Una simple sutura continua de la vaina anterior es todo lo que se requiere[7]. Ocasionalmente, la
supuración de los músculos requerirá un drenaje de succión cerrado que se puede colocar debajo
de la fascia. Las incisiones de Maylard pueden estar contraindicadas en pacientes con enfermedad
vascular extensa de las extremidades inferiores, ya que se desarrolla un flujo colateral a través de
los vasos epigástricos.[4]. Probablemente también deba evitarse en pacientes que planean
someterse a procedimientos futuros que involucren colgajos de recto abdominal, para no
comprometer el suministro de sangre.
Además de los vasos epigástricos superior e inferior que se encuentran
comúnmente durante las incisiones abdominales inferiores transversales, los nervios
ilioinguinal e iliohipogástrico pueden lesionarse y son la segunda neuropatía más
común después de la cirugía ginecológica. La incidencia informada puede llegar al 3,7
% después de una incisión de Pfannenstiel[8]. Los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico solo tienen una función sensorial y suministran inervación a las
regiones de la ingle y los glúteos, respectivamente. En un estudio de Whiteside y
colegas[9], se mapeó el trayecto de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico en
cadáveres femeninos. El nervio ilioinguinal terminaba 2,7 cm lateral a la línea media y
1,7 cm superior a la sínfisis púbica. El nervio iliohipogástrico terminaba 3,7 cm lateral
a la línea media y 5,2 cm por encima de la sínfisis púbica. Cuando se recubre la
incisión típica de Pfannenstiel, casi todos los nervios se cruzan en su camino. Los
investigadores concluyeron que es probable que la mayoría de las lesiones no se
reconozcan ni se notifiquen. La lesión generalmente causa parestesia local que en la
mayoría de los casos se resuelve con el tiempo. En casos raros, se puede desarrollar
dolor neuropático severo, que requiere inyecciones locales o cirugía para su
tratamiento.
vísceras ginecológicas
Al observar la pelvis femenina, mirando caudalmente desde una incisión abdominal

abierta, las vísceras pélvicas se pueden identificar fácilmente, incluidos el útero, las trompas
de Falopio y los ovarios. Estas estructuras ginecológicas están estrechamente asociadas con
la vejiga en la parte anterior y el colon rectosigmoide en la parte posterior.Figura 1).
Situado en el centro, el útero es un órgano muscular grueso. Embriológicamente,
se deriva de la fusión de los conductos paramesonéfricos (müllerianos). Estos
conductos pares se forman durante la séptima semana de gestación adyacentes al
Vista superior con peritoneo intacto

Pliegue umbilical medio (uraco)
vesicouterino vejiga urinaria
bolsa
Fondo de útero
paravesical Anillo inguinal profundo
fosa Ligamento redondo del útero
cuerpo del útero
Ligamento ancho
ligamento de ovario
Mesosálpinx (del ligamento ancho)
Cuello uterino
Ovario
Bolsa rectouterina (de Douglas)
pliegue rectouterino
Trompa uterina (de Falopio)
Vasos ilíacos externos
fosa pararrectal
Ligamento suspensorio del
ovario (contiene vasos ováricos)
pliegue ureteral
vejiga urinaria
fascia vesical (borde de corte)
fascia obturatriz
Colon sigmoide
Promontorio sacro
Vasos sacros medianos

Aorta abdominal
canal obturador
arteria obturatriz
Fascia superior del diafragma pélvico
Cuello uterino y fascia uterovaginal
Vasos uterinos
Ligamento cardinal (cervical
transverso o de Mackenrodt)
Espacios rectocervicales y rectovaginales (potenciales)
fascia rectal (borde de corte)
Ligamento rectouterino
(sacrouterino)
Vasos ilíacos externos
Uréter
Promontorio sacro
Vista superior con peritoneo y útero extirpados
Figura 1. Vísceras pélvicas. (reimpresocon permiso de Netter Anatomy Illustration Collection,

- Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.)
conductos mesonéfricos (de Wolff). También forman los dos tercios superiores de la
vagina y las trompas de Falopio. Sin el cromosoma Y, la falta del factor inhibidor de
Müller permite que se desarrolle el sistema paramesonéfrico. Además, sin
testosterona, los conductos mesonéfricos masculinos retroceden. La unificación
incompleta de los conductos de Müller da como resultado múltiples anomalías del
útero y la vagina, que van desde cambios menoresdcomo un útero arqueadodpara
separar completamente los tractos genitales, como en el didelfo uterino. Las
anomalías müllerianas exigen la evaluación de las vías urinarias, ya que con
frecuencia se encuentran anomalías concurrentes. Los restos mesonéfricos son
relativamente comunes y se pueden encontrar laterales a todo el aparato genital
femenino. Los ejemplos clínicos incluyen quistes paraováricos dentro del ligamento
ancho, hidatidosis de Morgagni cerca de la fimbria de las trompas de Falopio y quistes
del conducto de Gartner en la parte superior lateral de la vagina.[10].
El útero se puede dividir en tres segmentos: el fondo, el segmento inferior y el cuello uterino. El órgano se
asemeja a una pera al revés y por lo general pesa menos de 110 gramos. Durante un embarazo a término, el útero
aumenta hasta 20 veces tanto en tamaño como en peso, y después de la menopausia, generalmente se atrofia. El
útero tiene tres capas. El peritoneo externo (serosa) está densamente adherido en todas las áreas excepto en la
parte anterior cerca del orificio cervical interno. La incisión del peritoneo en esta región permite la creación de un
colgajo vesical durante histerectomías y cesáreas. La capa muscular media (miometrio) es relativamente gruesa y
se puede subdividir en tres grupos de músculos lisos longitudinales y oblicuos que se alternan. La capa muscular
más externa es contigua a la vagina y las trompas de Falopio. La tercera capa uterina (endometrio) varía de unos
pocos milímetros a más de un centímetro de espesor, según el estado hormonal. Se puede dividir en estrato basal
y estrato funcional. Sólo el estrato funcional responde hormonalmente. El endometrio recubre la cavidad uterina
triangular aplanada. La mayoría de las mujeres tienen un útero en anteversión y anteflexión en relación con el eje
vaginal y el eje cervical, respectivamente. Se puede encontrar que aproximadamente el 25% de las mujeres tienen
un útero en retroflexión, una variante normal La mayoría de las mujeres tienen un útero en anteversión y
anteflexión en relación con el eje vaginal y el eje cervical, respectivamente. Se puede encontrar que
aproximadamente el 25% de las mujeres tienen un útero en retroflexión, una variante normal La mayoría de las
mujeres tienen un útero en anteversión y anteflexión en relación con el eje vaginal y el eje cervical,
respectivamente. Se puede encontrar que aproximadamente el 25% de las mujeres tienen un útero en
retroflexión, una variante normal[11]. Es importante tener en cuenta el eje uterino cuando se realizan
procedimientos uterinos transcervicales invasivos para evitar la perforación inadvertida y la lesión subsiguiente de
estructuras vitales o vísceras adyacentes.
El cuello uterino es la porción inferior fibromuscular densa del útero que se

extiende hacia la vagina. La vagina se une oblicuamente alrededor de la mitad del
cuello uterino, dividiéndolo en la sección supravaginal y la portio vaginalis. El canal
endocervical tiene aproximadamente 3 cm de longitud y desemboca en la cavidad
uterina. Está revestido con una sola capa de epitelio cilíndrico, que cambia
bruscamente a células escamosas estratificadas no queratinizadas en la porción
vaginal. Esta zona de transición se denomina «unión escamocolumnar». La zona de
transformación, donde se producen los cambios metaplásicos del epitelio cilíndrico al
epitelio escamoso, es el sitio de la mayoría de los cambios cervicales displásicos. El
estroma cervical se compone principalmente de tejido conectivo colágeno, 15% de
células de músculo liso y una pequeña cantidad de tejido elástico.[11].
Las trompas de Falopio se extienden desde la porción superiolateral del útero

bilateralmente y tienen una longitud aproximada de 10 cm a 14 cm. Por lo general,
tienen menos de 1 cm de diámetro externo, pero pueden hincharse notablemente si
las trompas se bloquean, lo que lleva a una afección conocida como hidrosálpinx. La
trompa de Falopio se puede dividir en cuatro segmentos diferentes. El segmento
intramural viaja desde los cuernos de la cavidad uterina a través del miometrio
durante 1 cm a 2 cm para conectarse a la porción ístmica. El istmo es relativamente
angosto, con un diámetro interno de solo 1 mm, lo que lo convierte en el sitio
preferido para los procedimientos de esterilización tubárica. Viajando distalmente, el
diámetro interno comienza a agrandarse en la ampolla hasta aproximadamente 6
mm. La fertilización generalmente ocurre en este segmento y la ampolla también es el
sitio de la mayoría de los embarazos ectópicos. La porción más distal de la trompa de
Falopio se llama infundíbulo. Contiene múltiples proyecciones en forma de dedos
llamadas fimbrias, que revisten la abertura tubárica hacia la cavidad peritoneal. Aquí
también se encuentra la mayor concentración de epitelio ciliado, que ayuda en el
transporte de ovocitos a la cavidad uterina.
Varias estructuras ligamentosas emanan del útero (verFigura 1). Anterior a las
trompas de Falopio, los ligamentos redondos pueden identificarse fácilmente. Están
compuestos de tejido fibroso y muscular y se correlacionan con los gubernáculos
masculinos. Se extienden lateralmente, cruzan los vasos ilíacos externos, ingresan al
anillo inguinal interno y se insertan en los labios mayores. La arteria de Sampson, una
rama de la arteria uterina, generalmente corre a lo largo del ligamento redondo. El
ligamento ancho es un doble reflejo del peritoneo, que cubre los ligamentos
redondos bilateralmente. La ligadura del ligamento redondo suele ser el primer paso
para realizar una histerectomía abdominal, ya que proporciona un acceso seguro al
retroperitoneo. Ni el ligamento redondo ni el ligamento ancho brindan mucho apoyo
al útero. En ocasiones, el ligamento redondo se une a la fascia abdominal anterior
para corregir el útero retrovertido sintomático. Encontrado dentro de las hojas
peritoneales en la base del ligamento ancho, el ligamento cardinal proporciona el
soporte principal para el útero y el cuello uterino. Se adhiere al cuello uterino y se
extiende lateralmente, conectándose con la fascia endopélvica, que a su vez se fija al
hueso pélvico.[11]. Los ligamentos uterosacros proporcionan un soporte cervical
menor. Se originan en el cuello uterino posterior superior, viajan alrededor del recto
bilateralmente y se abren en abanico para unirse a la primera a la quinta vértebra
sacra. El curso de los ligamentos uterosacros se puede resaltar colocando el útero en
tracción. El soporte uterino y pélvico se discutirá más adelante en este artículo.
Los ovarios son órganos pares de color gris blanquecino sostenidos a lo largo de
las paredes laterales de la pelvis por los ligamentos ováricos (bandas fibrosas cortas
que se adhieren a la cara posteriolateral del útero), el mesovario (que contiene
regiones anastomóticas de los vasos uterinos y ováricos) y el ligamentos infundíbulo-
pélvicos (reflejos del ligamento ancho que une los ovarios a la pelvis lateral).
Descansan en una hendidura del peritoneo llamada fosa ovárica, inmediatamente
adyacente a los vasos ilíacos y los uréteres. Los ovarios contienen tres poblaciones
celulares distintas: células germinales, células estromales,
y epitelio. Alrededor de la sexta semana de gestación, las células germinales primordiales

migran desde el saco vitelino hacia las crestas genitales. Si no se completa la migración, se
pueden producir teratomas extraováricos, que se encuentran con mayor frecuencia en el
retroperitoneo.[10]. Al nacer, están presentes de 1 a 2 millones de ovocitos. A partir de
entonces, el número de ovocitos declina constantemente, de modo que al comienzo de la
pubertad sólo hay 500 000. En un período reproductivo de 35 a 40 años, se pueden
encontrar múltiples folículos en un momento dado en diferentes etapas de desarrollo, pero
solo se seleccionarán entre 400 y 500 ovocitos para ovular.[12]. Las células del estroma
están muy apretadas alrededor de los folículos en desarrollo y secretan hormonas. La
corteza externa del ovario se compone de una sola capa de epitelio cúbico, derivado del
mesotelio celómico, y es esencialmente igual que otras superficies peritoneales dentro del
abdomen. Las ovulaciones múltiples causan lesiones significativas y ciclos de reparación en
un área relativamente pequeña, lo que aumenta el riesgo de transformación maligna en
comparación con otras superficies peritoneales.
El sistema urinario y el recto.
La comprensión profunda del sistema urinario y su anatomía es fundamental para

los procedimientos ginecológicos seguros. La vejiga se puede encontrar anterior al
útero. Embriológicamente, se forma a partir de la cloaca/seno urogenital y los
conductos mesonéfricos. Es un órgano hueco distensible con tres secciones: la
mucosa, los músculos detrusores y la serosa. La serosa solo está presente en la
superficie superior. Inferiormente, la vejiga descansa directamente sobre el útero y el
cuello uterino, y en la mayoría de los casos se puede ver claramente un reflejo de la
vejiga en el peritoneo anterior. La apertura del peritoneo 1 cm distal a este reflejo
permite la formación de un colgajo vesical durante una histerectomía u otro
procedimiento uterino. La base de la vejiga está adyacente a la fascia endopélvica y la
vagina anterior. El trígono es una región triangular en la base de la vejiga, delimitada
por los dos orificios ureterales y la uretra. Esta región carece de pliegues mucosos y
está ligeramente elevada en comparación con el resto de la vejiga. Anteriormente, la
vejiga está conectada a la sínfisis púbica por ligamentos fibrosos. El uraco, un
remanente de la alantoides, se extiende desde la cúpula de la vejiga hasta el ombligo.
En ocasiones, su porción proximal aún es permeable, por lo que es necesaria una
ligadura segura al dividirlo para evitar que se desarrollen urinomas.
Los uréteres son tubos musculares retroperitoneales pares de aproximadamente 34 cm

de longitud que se originan en los cálices renales y se insertan en la vejiga inferior en el
trígono. A menudo se encuentran a menos de 1 cm de los puntos clave de ligadura durante
una histerectomía, por lo tanto, es necesario conocer su curso y relación con los puntos de
referencia para prevenir lesiones (verFigura 1). Después de salir de los riñones, el uréter
descansa sobre el músculo psoas anterior lateral a los vasos ováricos y la vena cava. Antes
de llegar a los vasos ilíacos, los vasos ováricos cruzan los uréteres para asumir una posición
más anterior y lateral. En el borde pélvico, los uréteres cruzan las arterias ilíacas comunes y
luego se sumergen profundamente en la pelvis a lo largo de la pared lateral de la pelvis.
Identificación de la
uréteres durante los procedimientos ginecológicos a menudo se logra por primera

vez en este punto después de abrir los espacios retroperitoneales. Este sitio también
es un lugar común para las lesiones ureterales durante la ligadura del ligamento
infundíbulo-pélvico. En la pelvis, el uréter discurre medial y paralelo a la arteria ilíaca
interna. La arteria uterina cruza sobre el uréter (agua debajo del puente) a medida
que se aborda la fosa obturatriz al nivel del ligamento cardinal. Los 2 cm a 3 cm
restantes del uréter pasan a través de un denso túnel fibroso dentro del ligamento
cardinal. Existen abundantes plexos venosos en esta región y la arteria vaginal se
encuentra en la parte posterior, lo que dificulta la exposición. El noventa por ciento de
las lesiones ureterales ocurren aquí.[13].
El recto se encuentra posterior al útero siguiendo la curvatura del sacro.
Comienza donde termina el mesenterio sigmoideo. Embriológicamente, se forma
cuando la cloaca es dividida por el tabique urorrectal en seno urogenital y recto.
Anteriormente, el recto proximal está cubierto de peritoneo. El fondo de saco
posterior es una bolsa profunda delimitada por la extensión más inferior del
peritoneo entre el útero y el recto. No es raro que este espacio quede
completamente obliterado por patologías como el cáncer, la endometriosis o las
adherencias pélvicas. Las lesiones rectales pueden ocurrir durante la disección
de planos obliterados o durante la entrada en el fondo de saco posterior durante
las histerectomías vaginales. El tercio distal del recto es paralelo a la vagina
posterior por debajo del reflejo peritoneal y desemboca en el ano.
Espacios retroperitoneales
La apreciación de los espacios retroperitoneales es fundamental para resolver

problemas pélvicos quirúrgicos complejos. Estos espacios suelen ser avasculares y
existen porque las vísceras pélvicas se derivan de diferentes estructuras
embriológicas. El desarrollo temprano de estos espacios durante una operación
expone estructuras vitales y permite el acceso a la vasculatura pélvica. En la línea
media, los espacios pélvicos incluyen el espacio retropúbico, el espacio vesicovaginal,
el espacio rectovaginal y el espacio retrorrectal. Lateralmente, están presentes dos
espacios que están separados por el ligamento cardinal e incluyen el espacio
paravesical y el espacio pararrectal (Figura 2).
El espacio retropúbico es un espacio extraperitoneal potencial ubicado entre la
vejiga y la sínfisis púbica. A este espacio se ingresa comúnmente durante los
procedimientos contra la incontinencia y la suspensión vaginal anterior. El suelo del
espacio retropúbico está formado por una lámina de fascia endopélvica. Un gran
plexo de venas, conocido como las venas de Santorini, discurre dentro de la pared
vaginal y se encuentran comúnmente durante la cirugía retropúbica. El haz
neurovascular obturador sale de la pelvis en las caras laterales de este espacio. Estas
estructuras pueden lesionarse con cualquier procedimiento retropúbico y provocar
una pérdida significativa de sangre o neuropatía. Afortunadamente, el espacio está
contenido y generalmente se tapona a sí mismo.
El espacio vesicovaginal existe entre el segmento uterino inferior, el cuello uterino,
la vagina y la vejiga. El desarrollo de este espacio es fundamental al realizar
retropúbico
B Paraca-
Paraca-
vesical
vesical
vesicovaginal
CL CUELLO UTERINO CL
Paraca- Paraca-
rectal rectovaginal rectal
retrorrectal
Figura 2. Los espacios pélvicos retroperitoneales.Abreviaturas:B, Vejiga; R, Recto; CL, ligamento

cardinal.
cualquier tipo de histerectomía o procedimiento en la parte inferior del útero, por razones
obvias. Se realiza una disección aguda del tejido areolar laxo que recubre el cuello uterino
hasta que se identifica la fascia pubocervical. En este punto, la disección roma puede
exponer aún más este espacio. Las disecciones inadecuadas aumentan el riesgo de
formación de fístulas vesicovaginales posoperatorias. En pacientes con procedimientos
previos, la cicatrización significativa puede dificultar esta disección. La disección está
limitada lateralmente por los pilares de la vejiga y el espacio puede extenderse hasta el
origen de la uretra en el cuello de la vejiga.[14]. Se puede ingresar al espacio rectovaginal
extirpando el peritoneo en el fondo de saco posterior al nivel de las inserciones del
ligamento uterosacro en el cuello uterino. Los ligamentos uterosacros delimitan la
extensión lateral de este espacio y la disección puede extenderse hasta el piso pélvico.
Cuando la anatomía posterior está distorsionada y durante la cirugía pélvica radical, este
espacio debe desarrollarse para prevenir lesiones rectales.
Ocasionalmente se ingresa al espacio retrorrectal durante operaciones
ginecológicas benignas, más comúnmente para procedimientos de
suspensión pélvica, y también se desarrolla durante cirugía exenterativa. Se
puede ingresar retrayendo el colon sigmoide hacia la izquierda e
identificando el promontorio sacro. Se abre el peritoneo sobre la segunda
vértebra sacra entre los vasos ilíacos comunes. Se debe tener precaución
durante la disección, ya que la vasculatura presacra surge directamente de
la aorta y la vena cava inferior. Además, el sangrado puede ser difícil de
controlar porque las venas a menudo se retraen hacia las grietas óseas. El
ligamento longitudinal anterior es el sitio habitual para las suturas de
suspensión. La identificación de la arteria sacra media y los uréteres es
importante antes de colocar la sutura.
Los espacios paravesical y pararrectal suelen estar completamente desarrollados
durante las operaciones oncológicas. Estos espacios existen lateral a las vísceras pélvicas
a lo largo de las paredes laterales de la pelvis y están separados por el

ligamento cardinal. La entrada transperitoneal permite el acceso a la
vasculatura pélvica y los uréteres. La exposición del espacio pararrectal
comienza abriendo el ligamento ancho lateral y paralelo al ligamento
infundíbulo-pélvico. La disección roma del tejido areolar laxo entre la arteria
ilíaca externa (sobre el músculo psoas) y el uréter (que se encuentra
profundamente en la hoja medial del ligamento ancho) expone el espacio. El
borde medial está limitado por los ligamentos uterosacros y la pared lateral
de la pelvis define su extensión lateral. Las estructuras que se pueden
identificar fácilmente después de la exposición incluyen el uréter, la arteria
ilíaca común, la arteria y la vena ilíacas externas, la arteria ilíaca interna, la
arteria uterina y la arteria vesical superior. Una vez que el espacio
pararrectal está completamente desarrollado,
El espacio paravesical se encuentra lateral a la vejiga. Una vez que se abre el
peritoneo lateral, se desarrolla el espacio mediante disección roma, movilizando
la vejiga medialmente alejándola de la pelvis ósea. El espacio puede extenderse
al espacio retropúbico. La arteria vesical superior bordea el lado medial. Lateral y
posteriormente, el paquete vasculonervioso obturador se desplaza a través del
agujero obturador.
Vasculatura pélvica
El suministro de sangre a la pelvis es complejo, contiene varias regiones

anastomóticas y puede expandir ampliamente el flujo durante ciertos estados
fisiológicos o patológicos. Por ejemplo, durante el embarazo, las arterias uterinas
canalizan 500 ml por minuto de sangre hacia el útero y, en estados malignos,
comúnmente se presenta una rica neovascularización.[15]. Para complicar aún más
las cosas, son posibles numerosas variaciones en el curso de embarcaciones
específicas. A pesar de todos estos problemas potenciales, ciertas características de la
vasculatura pélvica son constantes y comprender el diseño básico beneficiará a
cualquier cirujano que ingrese a la pelvis.
La mayor parte del suministro de sangre a la pelvis se origina en la arteria
ilíaca interna (también conocida como arteria hipogástrica). El suministro
adicional proviene de las arterias ováricas, la arteria mesentérica inferior y la
arteria ilíaca externa. Numerosas ramas irrigan las vísceras pélvicas, la pared
abdominal, el piso pélvico, los genitales externos, las nalgas y la parte superior
de los muslos.Fig. 3).
La arteria ilíaca común se divide en las arterias ilíaca externa e interna.
Esta bifurcación se identifica fácilmente siguiendo el desarrollo del espacio
pararrectal. La arteria ilíaca externa eventualmente se convierte en la arteria
femoral y es el principal suministro de sangre a la extremidad inferior.
También es el único vaso de la pelvis sin circulación colateral adecuada y, si
se liga, causará secuelas significativas. La arteria ilíaca interna se divide en
una división anterior y posterior aproximadamente a 3 cm o 4 cm de la
bifurcación. La división posterior, rara vez vista durante la cirugía pélvica,
Sacro medio Aorta abdominal

artería
Bien ilíaca común
Iliolumbar Izquierda arterias Arteria ilíaca interna
artería División posterior
División anterior
Lateral
sacro Arteria ilíaca externa
arterias Arteria umbilical (parte permeable)
Superior Arteria obturatriz
glúteo
artería Arteria rectal media
arteria uterina
Piriforme
músculo arteria vaginal
Inferior Arteria vesical inferior Arterias
glúteo vesicales superiores
artería
Ligamento umbilical medial (parte
Interno ocluida de la arteria umbilical)
pudendo
Sínfisis púbica
artería
coccígeo Sección sagital

(isquiococcígeo)
músculo
Corte paramediano derecho:
sacrotuberoso
ligamento vista lateral
fascia obturatriz Aorta abdominal

(del músculo obturador interno)
Vena cava inferior
Arteria pudenda interna en el
conducto pudendo (de Alcock)
Arteria ilíaca común derecha
Arteria ilíaca común izquierda
Músculo elevador del ano (borde de corte)
uréteres
Arteria ilíaca externa (cortar)
Arteria glútea superior Arteria ilíaca interna

División posterior
Arteria umbilical (parte patente) División anterior
arteria obturatriz
Músculo piriforme
Arteria pudenda interna
Arteria glútea inferior
Músculo coccígeo (isquiococcígeo)
Arteria rectal media
arteria uterina
arteria vaginal
Arteria vesical inferior
Obturador
Arteria pudenda interna
canal
Arteria rectal inferior Obturador
interno
Arterias vesicales superiores
músculo
Ligamento umbilical medial (parte distal elevador del ano
ocluida de la arteria umbilical) músculo
Figura 3. Vasculatura pélvica. (reimpresocon permiso de Netter Anatomy Illustration Collection, -

Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.)
irriga la región glútea con tres ramas: las arterias glútea superior, iliolumbar
y sacra lateral. La división anterior tiene muchas ramas, incluidas las arterias
uterina, vaginal, vesical superior/media/inferior, rectal media e inferior,
obturadora, glútea inferior, pudenda interna y umbilical obliterada.Caja 1).
Durante la cirugía retroperitoneal, las ramas primarias identificadas incluyen
la arteria vesical superior, la arteria uterina y, en ocasiones, la arteria
obturadora. La arteria vesical superior es la rama más prominente de la
arteria ilíaca interna y en la mayoría de los casos parece ser una
continuación de la misma. La identificación es posible con el desarrollo del
espacio paravesical y durante la disección del espacio obturador. el uterino
Recuadro 1. Ramas de la arteria ilíaca interna (arteria hipogástrica)
División posterior
glúteo superior
Iliolumbar
sacro lateral
División anterior
Uterino
Vaginal
vesical superior
vesical media
vesical inferior
recto medio
recto inferior
Obturador
pudendo interno
glúteo inferior
Umbilical obliterado
La arteria a menudo se ramifica a partir de la arteria vesical superior, cruza sobre

el uréter y entra en el útero lateral al nivel del orificio cervical interno. La arteria
obturatriz se puede identificar en la fosa obturatriz durante la linfadenectomía,
por lo general descansa justo por debajo del nervio obturador. También se
puede identificar lateralmente en los espacios paravesical y retropúbico cuando
sale de la pelvis a través del agujero obturador. La rama terminal de la arteria
ilíaca interna es la arteria pudenda interna. Sale de la pelvis a través del agujero
ciático mayor y discurre alrededor de la espina isquiática, proporcionando el
suministro de sangre principal al perineo y los genitales externos. Las arterias
ováricas se originan directamente de la aorta inferior a las arterias renales y se
identifican con mayor frecuencia en el ligamento infundíbulo-pélvico.
El suministro venoso de la pelvis se aproxima mucho al suministro arterial. La principal
excepción son las venas ováricas. La vena ovárica izquierda drena en la vena renal
izquierda, mientras que la vena ovárica derecha drena directamente en la vena cava
inferior. La mayoría de las venas pélvicas no se visualizan a menos que se produzca una
disección retroperitoneal profunda, con la excepción de la vena ilíaca externa.
Existen múltiples regiones anastomóticas en la vasculatura pélvica, lo que garantiza un
flujo sanguíneo adecuado en caso de que se produzca un compromiso en una región.
Desafortunadamente, esto también puede dificultar el control de la hemorragia. Las
arterias ováricas se anastomosan libremente con la arteria uterina. La arteria rectal
superior, que se origina en la arteria mesentérica inferior, se anastomosa con las arterias
rectales media e inferior. Además, las arterias lumbar y vertebral se anastomosan con
ramas de la división posterior de la arteria ilíaca interna. Se encuentran otras colaterales
que involucran las arterias ilíaca externa y femoral.
a la división posterior y la arteria obturatriz[15]. Estas regiones anastomóticas

rara vez se visualizan directamente.
Los riesgos de sangrado asociados con la cirugía pélvica son reales. La mayoría de las
cirugías ginecológicas involucran la creación de pedículos, sin ligadura directa de vasos
específicos. La cirugía por patología pélvica a menudo deja extensas regiones desprovistas
de peritoneo, lo que aumenta el riesgo de exudación venosa. Además, los tumores
voluminosos pueden limitar la exposición lateral al suministro de sangre, lo que aumenta el
riesgo de una mayor pérdida de sangre. La atención cuidadosa para controlar el suministro
de sangre al principio de una operación, la técnica quirúrgica meticulosa y el desarrollo de
los espacios retroperitoneales pueden minimizar estos riesgos. En caso de hemorragia,
existen opciones. Como se mencionó anteriormente, con la excepción de la arteria ilíaca
externa, se puede ligar cualquier vaso de la pelvis. Durante mucho tiempo se ha confiado
en la ligadura bilateral de la arteria hipogástrica para disminuir la presión del pulso en la
pelvis.[15]. También es posible una ligadura más selectiva de las arterias uterinas, pero la
identificación puede llevar más tiempo. Para el sangrado venoso difuso, varios productos
de matriz hemostática, como FloSeal (Baxter), pueden ser invaluables. En otros casos,
cambiar al modo de control de daños con taponamiento pélvico puede permitir la
reanimación y la corrección de coagulopatías.
linfáticos pélvicos
Conocer el drenaje linfático de los órganos pélvicos y genitales externos femeninos

es muy importante ante una patología maligna. Es concebible que un obstetra y un
ginecólogo generalistas llamen al cirujano general o al urólogo para que les ayuden
con la estadificación de las biopsias y las disecciones de los ganglios linfáticos pélvicos
por un cáncer insospechado. El conocimiento de la anatomía esencial y la extensión
del muestreo linfático podría prevenir la morbilidad de las operaciones de
reestadificación y mejorar la supervivencia del paciente.
El drenaje linfático de las vísceras pélvicas típicamente sigue el suministro de sangre venosa en
forma escalonada, con solo unas pocas excepciones. Los sitios linfáticos regionales incluyen los
ganglios obturadores, los ganglios pélvicos internos y externos, los ganglios ilíacos comunes y los
ganglios paraaórticos. Las lesiones cervicales drenan primero a los ganglios parametriales (que se
extirpan durante una histerectomía radical durante la parametrectomía), luego a los ganglios
obturadores, los ganglios pélvicos y finalmente a la región paraaórtica. La mayoría de los cánceres
uterinos drenan primero a los ganglios pélvicos; sin embargo, algunos tumores fúndicos pueden
hacer metástasis directamente a la región paraaórtica a través de los linfáticos ováricos y
presacros. Las neoplasias ováricas pueden hacer metástasis en los ganglios pélvicos o
paraaórticos. Las metástasis inguinales también pueden ocurrir con neoplasias malignas
ginecológicas avanzadas a través de los vasos linfáticos que siguen al ligamento redondo.
La disección de los ganglios linfáticos pélvicos comienza abriendo el retroperitoneo

y desarrollando los espacios pararrectal y paravesical. La exposición óptima es crítica
y puede requerir la extensión de la incisión peritoneal hacia la línea blanca de Toldt.
Luego se identifica la arteria ilíaca externa y el uréter se retrae medialmente. El punto
más seguro para comenzar la disección es a lo largo de la ilíaca externa.
artería. El tejido linfático que recubre los vasos ilíacos se extrae desde el punto donde
la vena ilíaca circunfleja cruza sobre la arteria ilíaca externa hasta la bifurcación de las
ilíacas comunes. El nervio genitofemoral que recubre el músculo psoas define la
extensión lateral de la disección. Este nervio solo tiene una función sensorial que
inerva la parte superior de la vulva y la parte media del muslo. En ocasiones, el nervio
genitofemoral debe sacrificarse si hay ganglios voluminosos. Se debe tener
precaución en la bifurcación de las arterias ilíacas interna y externa, ya que aquí
puede ser difícil controlar el sangrado. La disección puede proceder cefálicamente
para extirpar los ganglios paraaórticos bajos que recubren la vena cava inferior. Por lo
general, esto es más fácil de realizar en el lado derecho del paciente. La protección
cuidadosa del uréter es esencial en este punto de la disección. La vena de Fellow (una
vena perforante en la vena cava inferior, llamada así porque a menudo los becarios en
formación la cortan inadvertidamente) debe ligarse con clips cuando se identifique. La
extensión superior de la disección paraaórtica normalmente termina al nivel de las
venas renales. También se puede acceder a estos ganglios paraaórticos altos a través
de una incisión transperitoneal separada. El espacio del obturador se expone
colocando un retractor de vena debajo de la vena ilíaca externa y levantándolo
suavemente en sentido anterior. Luego se extrae el tejido linfático que descansa entre
el nervio obturador y la arteria vesical superior. La identificación inicial del nervio
obturador facilita la disección. Si se debe extirpar el tejido debajo del nervio, es
posible que se requiera la ligadura de la arteria y la vena obturadoras.
El drenaje linfático de los genitales femeninos externos también sigue una progresión
escalonada. Los canales linfáticos discurren anteriormente a través de los labios mayores,
luego giran lateralmente en el monte de Venus para drenar en los ganglios inguinales
superficiales. En general, los canales linfáticos no se extienden más allá de los pliegues
labiocrurales. Se encuentran de ocho a diez ganglios inguinales superficiales en el triángulo
femoral entre la fascia de Camper y la placa cribosa que rodea la vena safena y el músculo
aductor largo. Debajo de la placa cribosa, se pueden encontrar de tres a cinco ganglios
linfáticos inguinales profundos adicionales mediales a la vena femoral. El nódulo de Cloquet
es el nódulo más superior de este grupo. Los ganglios linfáticos inguinales profundos
drenan en la cadena de ganglios linfáticos pélvicos que recubren los vasos ilíacos externos.
Las lesiones vulvares laterales típicamente drenan primero a los ganglios inguinales
superficiales ipsilaterales, con raras excepciones. Las lesiones de la línea media en el clítoris
o en el cuerpo perineal requieren disecciones de ganglios linfáticos bilaterales. Las lesiones
del clítoris también pueden hacer metástasis directamente debajo de la sínfisis púbica a los
grupos de ganglios pélvicos y obturadores.
La anatomía del soporte pélvico
El soporte pélvico se basa en una combinación compleja de músculos y ligamentos,

con la vasculatura y la inervación que los acompañan, que actúan dinámicamente
para brindar soporte a los órganos viscerales de la pelvis. La vejiga, el útero y el recto
tienen una conexión externa directa a través de la uretra, la vagina y el ano,
respectivamente. Un funcionamiento coordinado de estas regiones anatómicas
es fundamental para mantener la continencia de orina y heces y, al mismo tiempo,

permitir una defecación y micción adecuadas y socialmente aceptables. El soporte
pélvico debe mantener su integridad frente a factores estresantes severos, el más
agudo de los cuales es el trabajo de parto y el parto vaginal. Estas estructuras no se
visualizan durante los procedimientos ginecológicos convencionales y, por lo general,
su función solo se puede medir con pruebas fisiológicas o radiográficas. El cirujano
general no suele ser llamado para evaluar esta anatomía en el entorno agudo. No
obstante, una comprensión bien fundamentada de esta anatomía puede ser útil para
evaluar la disfunción de los órganos pélvicos y el dolor en el período perioperatorio.
Esta sección cubrirá la pelvis ósea, el diafragma pélvico, la anatomía perineal y los
genitales externos.
La pelvis ósea
La pelvis ósea es un anillo en forma de cuenca formado por cuatro huesos: dos huesos
de la cadera (que consisten en el ilion, el isquion y el pubis) y el sacro y el cóccix (Figura 4).
La pelvis está dividida por la línea ileopectínea en la pelvis falsa arriba y la pelvis verdadera
abajo. En una mujer no embarazada con un desarrollo normal, todos los órganos pélvicos
se encuentran dentro de los límites de la pelvis verdadera. La entrada pélvica ósea está
delimitada posteriormente por el promontorio sacro, lateralmente por la línea ileopectínea
y anteriormente por la cara superior de la sínfisis púbica. La salida pélvica ósea está
delimitada posteriormente por el
Huesos y ligamentos de la pelvis

Sección mediana (sagital)
Cuerpo de la vértebra L5
Ilíaco zona intermedia pelvis falsa

cresta labio interior
Disco intervertebral lumbosacro (L5-S1)

fosa ilíaca (ala
de ilion) Promontorio sacro
anterosuperior Agujero ciático mayor

espina ilíaca
Pelvis verdadera
línea arqueada
Espina ciática
anteroinferior
espina ilíaca ligamento sacroespinoso
eminencia iliopúbica Agujero ciático menor
canal obturador ligamento sacrotuberoso
Rama púbica superior Cóccix
Pecten pubis Tuberosidad isquiática

(línea pectínea)
tubérculo púbico
sinfisario
superficie
membrana obturatriz
Fig. 4. La pelvis ósea. (reimpresocon permiso de Netter Anatomy Illustration Collection, - Elsevier
Inc. Todos los derechos reservados.)
caudal del sacro y el cóccix, lateralmente por las tuberosidades isquiáticas y los
ligamentos sacrotuberosos, y anteriormente por la cara inferior de la sínfisis púbica y
las ramas isquiopubianas. El agujero obturador está cubierto por el músculo
obturador interno y la salida pélvica está cerrada por el diafragma pélvico y
urogenital.
Los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso crean el agujero ciático
mayor y menor. El agujero ciático mayor permite la salida de las principales
estructuras neurovasculares, como el nervio ciático, el nervio del cuadrado
femoral y la vasculatura principal del glúteo y la parte posterior del muslo. El
haz neurovascular pudendo sale del agujero ciático mayor y vuelve a entrar
en la pelvis a través del agujero ciático menor.
diafragma pélvico
El diafragma pélvico es el componente central del soporte pélvico. Se encuentra

retroperitoneal y proporciona apoyo a todas las vísceras. Está formado por el grupo
de músculos elevadores del ano y los músculos coccígeos con sus cubiertas fasciales (
Figura 5). El elevador del ano está compuesto por tres músculos: el puborrectal, el
pubococcígeo y el ileococcígeo. Estos músculos se extienden desde las paredes
pélvicas laterales hacia abajo y medialmente para fusionarse entre sí en la parte
posterior. El hiato del elevador se encuentra anteriormente y acomoda la uretra, la
vagina y el ano. El espacio dejado por el hiato del elevador se cierra caudalmente por
el diafragma urogenital. La capa fascial superior del grupo de músculos elevadores
del ano se proyecta cranealmente para envolver la vejiga, la parte superior de la
vagina y el útero, así como el recto para brindar apoyo. La capa fascial inferior se
extiende caudalmente a lo largo de la uretra, la parte distal de la vagina y el ano para
brindar soporte distal y se fusiona con el diafragma urogenital. Esta fascia a menudo
se denomina fascia endopélvica. Los ligamentos cardinales y uterosacros descritos
anteriormente también surgen de esta fascia.
El diafragma pélvico tiene múltiples funciones que requieren actividad tónica.
Debe mantener un tono constante para brindar apoyo. Al contraerse, eleva todo el
piso pélvico y flexiona el canal anorrectal para proporcionar continencia de las heces y
aumenta el control voluntario de la micción. Debe relajarse de manera efectiva para
permitir el enderezamiento del canal anorrectal, lo que da como resultado el paso de
las heces. Debe relajarse eficazmente durante la micción y ayuda a dirigir la cabeza
fetal hacia el canal de parto durante el parto. La capacidad del diafragma pélvico para
realizar estas funciones surge del hecho de que tienen una histología única. Son
músculos híbridos compuestos de elementos lisos y estriados y tienen inervación
somática de las raíces nerviosas S2-4.[dieciséis].
perineo femenino
El perineo femenino es el tejido subcutáneo limitado profundamente por los

músculos elevadores del ano y superficialmente por la piel (Figura 6). Está circunscrito
por la salida pélvica ósea, que incluye el pubis y las ramas isquiopubianas en la parte
anterior, las espinas isquiáticas en los lados y el cóccix en la parte posterior. El
Vista superior
Sínfisis púbica
V. dorsal profunda del clítoris
Fascia de perineal profundo mm.
Uretra
Vagina
canal obturador
puborrectal y
pubococcígeo mm.
(parte del elevador del ano m.)
obturador interno
(cubierto por fascia)
Arco tendinoso de
elevador del ano m.
Recto
Iliococcígeo m.
(parte del elevador del ano m.)
Espina ciática
(Isquio-)coccígeo m.
Cóccix Piriforme m.
Fig. 5. El diafragma pélvico. (reimpresocon permiso de Netter Anatomy Illustration Collection, -

El perineo generalmente se divide en dos triángulos: el triángulo urogenital en la

parte anterior y el triángulo anal en la parte posterior. El diafragma urogenital es una
fuerte partición musculomembranosa que se extiende a lo largo de la mitad anterior
de la salida pélvica entre las ramas isquiopubianas. Contiene los músculos perineales
profundos y la musculatura del esfínter uretral. El triángulo anal está delimitado
anteriormente por los músculos perineales transversos superficiales, lateralmente por
el ligamento sacrotuberoso y los músculos glúteo mayor, y posteriormente por el
cóccix. Contiene la musculatura del esfínter anal.
El compartimento perineal contiene los músculos que ayudan a cerrar el hiato
genital, incluidos los músculos bulbocavernoso, transverso del perineo y la
musculatura del esfínter anal y uretral. El cuerpo perineal también es un
componente importante del perineo. Se encuentra en la base del diafragma
urogenital entre los orificios vaginal y anal. Es el punto de unión fibroso común
para el bulbocavernoso, el transverso perineal, el elevador del ano y los
músculos del esfínter anal externo. En una mujer sana tiene forma piramidal.
Los puntos de referencia anatómicos importantes para el cirujano pélvico en el perineo
incluyen el acceso a la fosa isquiorrectal, un espacio que se encuentra entre la
músculo bulboesponjoso
Clítoris Ligamento suspensorio del clítoris
con fascia perineal profunda (de
inversión o de Gallaudet)
Músculo isquiocavernoso
parcialmente eliminado
Bulbo de vestíbulo
Espacio perineal superficial
(bolsa o compartimento)
Membrana perineal
rama isquiopubiana
con borde cortado vestibular mayor
de superficial (Glándula de Bartolino)
perineal (Colles')
fascia bulboesponjoso
músculo
perineal (cortar)
membrana
Superficial
isquiático
transverso
tuberosidad
perineo
músculo
sacro-
tuberoso
perineal
cuerpo
ligamento
glúteo
máximo
músculo
fosa isquioanal
Cóccix Obturador
fascia
Uretra
Arco tendinoso de
Crus de
músculo elevador del ano
clítoris Esfínter de la uretra
músculo Fascia inferior de
isquion-
diafragma pélvico (cortar)
púbico
rama Membrana perineal Músculo elevador del ano
(cortado y reflejado)
Músculo del esfínter anal externo
Compresor de uretra
bombilla de
músculo
vestíbulo Cuerpo anococcígeo (ligamentario)
Músculo esfínter
uretrovaginal
Vagina
vestibular mayor Transversal profunda
(Glándula de Bartolino) músculo perineal
Membrana perineal
Fig. 6. El perineo femenino. (reimpresocon permiso de Netter Anatomy Illustration Collection, -

recto medialmente, el elevador del ano superiormente y bordeado lateralmente por la

fascia del obturador interno. Este espacio puede convertirse en un sitio de infecciones
perineales ascendentes graves y fascitis necrosante, lo que requiere un
desbridamiento agresivo.[17]. Los grandes hematomas vulvares pueden complicar
partos vaginales o traumatismos. Estos pueden ser de vital importancia si se
extienden a la fosa isquiorrectal, o paravaginalmente, ya que el sangrado no se
contiene y se extiende al gran espacio retroperitoneal potencial. Esto puede ser difícil
de diagnosticar temprano, pero ante el shock, se debe explorar el espacio y taponar el
sangrado.
Genitales externos femeninos
Los genitales externos femeninos están compuestos por el monte de Venus, los labios
mayores, los labios menores, el clítoris y el vestíbulo de la vagina. El monte de Venus es una
prominencia grasa que recubre el hueso púbico. Los labios mayores son dos pliegues
cutáneos longitudinales que se extienden inferiormente desde el monte de Venus. Están
unidos anteriormente por la comisura anterior y con el desarrollo puberal están cubiertos
de pelos terminales. Son homólogos al escroto del varón y contienen las terminaciones de
los ligamentos redondos del útero. También contenido dentro de este saco es un
remanente vestigial de peritoneo. Esto puede persistir en el niño como el canal de Nuck y
puede dar lugar a hernias inguinales.
Los labios menores se encuentran mediales a los labios mayores, no
contienen grasa y no tienen vello. Superiormente se fusionan para formar el
prepucio y el frenillo del clítoris. Debajo de los labios menores anteriormente se
encuentra el clítoris. El clítoris es homólogo al pene en el hombre y consta de
tejido eréctil que se agranda durante la congestión de sangre. Consta de dos
pilares, dos cuerpos cavernosos y un glande, y está cubierto por epitelio
sensitivo. La inervación del clítoris surge anteriormente del nervio ilioinguinal y
posteriormente del nervio pudendo. Como se mencionó anteriormente, la
inervación del clítoris puede verse comprometida por una lesión del nervio
ilioinguinal con incisiones transversas en el abdomen inferior.
El vestíbulo de la vagina es el espacio entre los labios menores, que
tiene las aberturas de la uretra y la vagina. Está bordeado internamente
y separado de la vagina por el himen, una delgada membrana
vascularizada que generalmente está perforada en adultos. Los
conductos de Skene se abren en la cara posteriolateral del orificio
urinario. Los conductos de las glándulas de Bartholin son visibles cerca
del anillo himenal a las 4 y las 8 en punto. Estas estructuras pueden
volverse clínicamente significativas cuando se infectan y requieren
incisión y drenaje. En la inspección visual de los genitales externos
femeninos, también es importante evaluar el cuerpo perineal y el ano. El
cuerpo perineal se define como la estructura entre el vestíbulo posterior
de la abertura vaginal y el ano.
Inervación funcional de la pelvis

La inervación funcional de la pelvis se puede dividir en compartimentos
supradiafragmáticos e infradiafragmáticos. La inervación supradiafragmática de
la pelvis es totalmente visceral e implica la regulación y el control de la vejiga, el
útero y el recto. Además, el sistema nervioso autónomo controla el tono de los
esfínteres internos (es decir, el músculo liso) tanto de la uretra como del ano.
Bajo control simpático, la vejiga muscular y el recto se relajan y se convierten en
recipientes de baja presión para los excrementos,
cuando los esfínteres del músculo liso se contraen. Una vez que se activa el sistema
parasimpático, la salida de la vejiga, los esfínteres uretrales y los esfínteres anales se
relajan, lo que permite el paso de la orina y las heces. La mayor parte de la inervación
simpática de los órganos pélvicos se origina en los plexos hipogástricos que se encuentran
a lo largo de la aorta y el sacro, mientras que una cantidad menor la suministra el tronco
simpático sacro. La inervación parasimpática se origina en los nervios espinales sacros. La
inervación autonómica luego pasa a través de los plexos pélvicos antes de distribuirse de
manera difusa sobre los órganos terminales. La inervación autonómica de la pelvis puede
lesionarse durante el trabajo de parto y el parto, así como con procedimientos quirúrgicos
pélvicos, vasculares o espinales. Es importante tener en cuenta la posibilidad de lesión por
distensión excesiva de la vejiga en pacientes que no pueden orinar después de la operación.
La sobredistensión, incluso de corta duración, puede conducir a una disfunción permanente
de la inervación parasimpática de la vejiga, dejando al paciente con retención urinaria
crónica.[18].
La inervación motora infradiafragmática es casi en su totalidad somática y
surge del nervio pudendo. El nervio pudendo se origina en las raíces nerviosas
S2-4, sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor y vuelve a entrar en la
pelvis a través del agujero ciático menor. Distalmente, se divide en múltiples
ramas, que proporcionan la inervación cutánea de los genitales externos, la
inervación motora del diafragma urogenital y, lo que es más importante, la
inervación de los músculos estriados de la uretra y el ano. Estos músculos
aumentan la función del músculo liso y mantienen la continencia en presencia de
factores estresantes graves. Debe producirse una relajación coordinada de los
músculos para permitir la micción y la defecación voluntarias.
Resumen
En conclusión, la pelvis femenina es un espacio anatómico complejo con soporte

crítico y roles funcionales. Comprender cómo lograr una exposición óptima y
establecer los espacios avasculares permitirá al cirujano abordar problemas pélvicos
complejos con confianza. Un mayor conocimiento de la vasculatura pélvica, los vasos
linfáticos y la inervación permitirá la finalización segura de los procedimientos
quirúrgicos y será de gran valor cuando se trate de emergencias hemorrágicas.
Finalmente, identificar las relaciones clave entre los tractos ginecológico, urinario y
gastrointestinal minimizará las lesiones involuntarias.
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Saunders Elsevier; 1997. pág. 2011–45.

Espacios Pelvicos Pelvic Spaces - En.es

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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

Surg Clin N Am 88 (2008) 223–243

Exposición quirúrgica y anatomía

Honolulu, HI 96859-5000, EE. UU.

La pelvis femenina es un espacio anatómico tridimensional complejo donde

Abordaje quirúrgico e incisiones abdominales

Los problemas pélvicos quirúrgicos se pueden abordar mediante laparotomía,

0039-6109/08/$ - véase la portada. Publicado por Elsevier Inc.

de cherney[3]incisión, descrita por primera vez en 1941, si bien es similar a una

Inserción tendinosa en la sínfisis del pubis. Los músculos se aíslan mediante

Al observar la pelvis femenina, mirando caudalmente desde una incisión abdominal

Vista superior con peritoneo intacto

Vasos sacros medianos

Vista superior con peritoneo y útero extirpados

Figura 1. Vísceras pélvicas. (reimpresocon permiso de Netter Anatomy Illustration Collection,

El cuello uterino es la porción inferior fibromuscular densa del útero que se

Las trompas de Falopio se extienden desde la porción superiolateral del útero

y epitelio. Alrededor de la sexta semana de gestación, las células germinales primordiales

El sistema urinario y el recto.

La comprensión profunda del sistema urinario y su anatomía es fundamental para

Los uréteres son tubos musculares retroperitoneales pares de aproximadamente 34 cm

uréteres durante los procedimientos ginecológicos a menudo se logra por primera

La apreciación de los espacios retroperitoneales es fundamental para resolver

Figura 2. Los espacios pélvicos retroperitoneales.Abreviaturas:B, Vejiga; R, Recto; CL, ligamento

a lo largo de las paredes laterales de la pelvis y están separados por el

El suministro de sangre a la pelvis es complejo, contiene varias regiones

Sacro medio Aorta abdominal

coccígeo Sección sagital

fascia obturatriz Aorta abdominal

Arteria ilíaca externa (cortar)

Arteria glútea superior Arteria ilíaca interna

Figura 3. Vasculatura pélvica. (reimpresocon permiso de Netter Anatomy Illustration Collection, -

Recuadro 1. Ramas de la arteria ilíaca interna (arteria hipogástrica)

La arteria a menudo se ramifica a partir de la arteria vesical superior, cruza sobre

a la división posterior y la arteria obturatriz[15]. Estas regiones anastomóticas

Conocer el drenaje linfático de los órganos pélvicos y genitales externos femeninos

La disección de los ganglios linfáticos pélvicos comienza abriendo el retroperitoneo

La anatomía del soporte pélvico

El soporte pélvico se basa en una combinación compleja de músculos y ligamentos,

es fundamental para mantener la continencia de orina y heces y, al mismo tiempo,

Huesos y ligamentos de la pelvis

Ilíaco zona intermedia pelvis falsa

Disco intervertebral lumbosacro (L5-S1)

anterosuperior Agujero ciático mayor

eminencia iliopúbica Agujero ciático menor

canal obturador ligamento sacrotuberoso

Rama púbica superior Cóccix

Pecten pubis Tuberosidad isquiática

El diafragma pélvico es el componente central del soporte pélvico. Se encuentra

El perineo femenino es el tejido subcutáneo limitado profundamente por los

Fascia de perineal profundo mm.

Fig. 5. El diafragma pélvico. (reimpresocon permiso de Netter Anatomy Illustration Collection, -

El perineo generalmente se divide en dos triángulos: el triángulo urogenital en la

Fig. 6. El perineo femenino. (reimpresocon permiso de Netter Anatomy Illustration Collection, -

recto medialmente, el elevador del ano superiormente y bordeado lateralmente por la

Genitales externos femeninos

Inervación funcional de la pelvis

En conclusión, la pelvis femenina es un espacio anatómico complejo con soporte

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