Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 36-575-A-10

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Anestesia y reanimación en cirugía esofágica
E Roland L Jacob

Resumen. – La cirugía del cáncer de esófago se acompaña de morbilidad y de mortalidad perioperatorias altas, lo que justifica una selección estricta de los candidatos a estas intervenciones y exige la actuación de equipos medicoquirúrgicos experimentados. Para realizar mejor dicha selección, es importante conocer bien los factores de riesgo relacionados con el paciente y el tratamiento. La esofagectomía por cáncer es una indicación de la anestesia general combinada con analgesia locorregional medular intraoperatoria y postoperatoria. El principal objetivo de la atención perioperatoria es prevenir las complicaciones respiratorias. La profilaxis se basa en la restricción del aporte hidrosalino durante el período postoperatorio temprano, la aspiración prolongada de la plastia digestiva para prevenir la aspiración traqueobronquial y, por último, en la mejora de la mecánica respiratoria mediante kinesiterapia respiratoria, movilización precoz y analgesia locorregional. La cirugía de las lesiones benignas se asocia con baja morbilidad, si se excluyen las intervenciones por perforación esofágica. Sus técnicas se han beneficiado ampliamente de los avances en cirugía videoendoscópica. El principal objetivo de la anestesia es prevenir la aspiración durante la inducción.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: anestesia, cáncer de esófago, lesión benigna esofágica.

Anestesia en la cirugía del cáncer del esófago
Cirugía y su repercusión
INDICACIONES OPERATORIAS

La cirugía es el tratamiento de referencia para los pequeños tumores de menos de 2 cm de diámetro, sin extensión ganglionar ni metastásica (T1 o T2, N0, M0), en los pacientes en buen estado general (recomendaciones de la Fondation de cancérologie digestive, Francia, 1997). El porcentaje de pacientes en los que puede considerarse una intervención curativa es relativamente bajo: del 10 al 20 % de los casos [39]. La supervivencia a los 5 años es del 25 %, en promedio [83]. Los resultados son mejores cuando la neoplasia es muy superficial, siendo la supervivencia a los 5 años del 60 al 80 %. No obstante, la cirugía no es el único tratamiento. La radioquimioterapia sola proporciona los mismos resultados en materia de supervivencia. Por último, en las formas avanzadas, no se indica la cirugía paliativa y el tratamiento de referencia es actualmente la radioquimioterapia.
PRINCIPIOS DE LA INTERVENCIÓN

La esofagectomía convencional puede limitarse a la exéresis del esófago y de los tejidos blandos inmediatamente adyacentes, pero muchos autores recomiendan la esofagectomía en bloque, en la que se practica una exéresis a distancia de la pared esofágica, incluyendo los tejidos no vitales de todo el mediastino posterior [20]. Las técnicas de vaciamiento ganglionar varían entre la resección limitada a los ganglios presentes en los tejidos periesofágicos y la resección radical de los tres campos ganglionares, abdominal, torácico y cervical. La disección mediastínica se subdivide en vaciamiento ganglionar convencional, ampliado y total o radical, según abarque los grupos linfáticos mediastínicos paraaórticos, parabronquiales y paraesofágicos, paratraqueales y laríngeos derechos y paratraqueales y laríngeos izquierdos [20]. La plastia digestiva es generalmente gástrica, excepcionalmente cólica, cuando el estómago no puede utilizarse. Se suele colocar en posición posterior en el lecho esofágico, pero a veces es retroesternal, caso en que es necesario crear un trayecto (tunelización) por despegamiento.
VÍAS DE ACCESO Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

La técnica quirúrgica convencional es la esofagectomía transtorácica subtotal, con vaciamiento ganglionar (mediastínico y coronario) y reconstrucción mediante gastroplastia. La intervención se lleva a cabo en un solo tiempo operatorio. Existe gran controversia acerca de la extensión de la esofagectomía y de la resección ganglionar, así como de las vías de acceso quirúrgico que derivan de ellas.
Éric Roland : Praticien hospitalier. Laurent Jacob : Professeur des Universités. Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

Las dos técnicas quirúrgicas más empleadas son la esofagectomía transhiatal y la esofagectomía subtotal por vía transtorácica derecha. La esofagectomía transhiatal, sin toracotomía, se practica sin control visual. El esófago toracoabdominal se extirpa a través de una laparotomía y una cervicotomía izquierda. La anastomosis entre la transposición digestiva y el esófago cervical es extratorácica (fig. 1).

Se han descrito los siguientes procedimientos: — disección esofágica por toracoscopia o por mediastinoscopia a través de una cervicotomía. El tratamiento quirúrgico es muy infrecuente. Los valores de capacidad vital (VC) corresponden inicialmente al 40 % de los valores preoperatorios y se normalizan de manera muy progresiva. . con disección eventual de las glándulas tiroidea y paratiroidea. anastomosis en la parte superior del tórax (otra denominación: operación de Ivor Lewis). asociada a un ascenso convencional del estómago por laparotomía. puesto que estas lesiones se suelen acompañar de invasión locorregional. colocado en el lecho esofágico. anastomosis en el tórax. Las técnicas de disección endoscópica del esófago y de reconstrucción son muy variadas. La toracofrenotomía izquierda se practica con menos frecuencia. biológico e inmunológico. 2 B A 3 Operación de Sweet: toracofrenotomía izquierda. La anastomosis entre el transplante gástrico y el esófago torácico se sitúa en el lecho esofágico (operación de Sweet) (fig. La esofagectomía puede ser segmentaria o total. aún no se ha demostrado que la cirugía endoscópica. 2). Se observan además otras alteraciones específicas de la cirugía esofágica. Por último. — gastroplastia laparoscópica combinada con esofagectomía por toracotomía o toracoscopia. La hipoxemia es pronunciada durante los primeros días postoperatorios y se debe a trastornos de la ventilación y la perfusión. en cuyo caso la vía de acceso es triple. cardiovascular. Los estudios realizados en el ser humano evidenciaron repercusiones de tipo pulmonar. la esofagectomía por vía torácica derecha se puede asociar a una laparotomía y a una cervicotomía derecha o izquierda para realizar una anastomosis gastroesofágica extratorácica en la región cervical. Los valores de presión parcial de oxígeno (PaO2) se sitúan entre el 60 y el 70 % del valor preoperatorio y sólo se normalizan al cabo de una semana [11]. colocado en el lecho esofágico. CASO APARTE: CÁNCER DE ESÓFAGO CERVICAL A 1 Esofagectomía transhiatal sin toracotomía: laparotomía y cervicotomía izquierda. las vías de acceso toracoabdominales y abdominales alteran la mecánica ventilatoria. El síndrome restrictivo postoperatorio es importante durante la semana siguiente a la intervención. 3). cualquiera que sea el tipo de incisión [11]. — esofagectomía transhiatal laparoscópica. utilizada para disminuir la frecuencia de complicaciones postoperatorias. 4) o en el lecho esofágico (operación de Mac Keown) (fig. Las técnicas endoscópicas se emplean a veces al principio de la intervención. combinando una toracotomía derecha con una laparotomía (operación de Lewis-Santy o de Ivor Lewis) (fig. 5). reemplazo del esófago por el estómago. ENDOSCOPIA QUIRÚRGICA [36] B La endoscopia ocupa un terreno limitado en la esofagectomía. al ocasionar una disminución del volumen pulmonar y se acompañan de disfunción diafragmática postoperatoria. I Repercusión pulmonar Como ocurre en cualquier cirugía abdominal mayor. colocado en el lecho esofágico. estabilizándose en el 70 % al cabo de un mes [69]. reemplazo del esófago por el estómago. para evaluar mejor el estadio del tumor. anastomosis cervical. sobre todo cuando la intervención incluye un vaciamiento ganglionar mediastínico ampliado [45]. A REPERCUSIONES DE LA CIRUGÍA DEL CÁNCER DE ESÓFAGO B 2 Operación de Lewis-Santy: laparotomía y toracotomía derecha. Se puede combinar con una faringectomía y una laringectomía total (faringolaringoesofagectomía total). aporte beneficios. En este contexto. Los estudios experimentales sobre las repercusiones de la esofagectomía pusieron rápidamente en evidencia una importante repercusión pulmonar. La derivación digestiva intercalada puede dejarse en posición retroesternal (operación de Akiyama) (fig.E – 36-575-A-10 Anestesia y reanimación en cirugía esofágica Anestesia La esofagectomía subtotal del tercio inferior suele practicarse por vía transtorácica derecha. reemplazo del esófago por el estómago.

que provoca una liberación muy importante de citocinas proinflamatorias y mediadores. detectable después del décimo día. La importancia de la repercusión pulmonar fue durante mucho tiempo un argumento en favor de la ventilación mecánica postoperatoria sistemática y prolongada. Esta disección origina lesiones de desnervación y desvascularización del árbol traqueobronquial. Evaluación preoperatoria La esofagectomía por cáncer se acompaña de morbilidad y mortalidad postoperatorias muy altas. Las lesiones asociadas de las vías linfáticas se acompañan de una disminución del drenaje del líquido pulmonar intersticial. La protección de las vías respiratorias superiores se altera transitoriamente en más de la mitad de los enfermos con anastomosis gastroesofágica cervical. 97]. tales como el factor de necrosis tumoral (TNF). La resección esofágica en bloque incluye el conducto torácico y puede acompañarse. Las medidas para prevenir las aspiraciones. se han propuesto tratamientos farmacológicos que atenúan la repercusión biológica e inmunológica de la operación (por ejemplo. La administración profiláctica de digoxina no disminuye dicha frecuencia [2. en algunos enfermos. Con el objeto de limitar las complicaciones postoperatorias. debido a la formación de colecciones linfáticas retroperitoneales. reemplazo del esófago por el estómago. La esofagectomía se acompaña de una disminución considerable y duradera (por lo menos una semana) de la inmunidad celular. la interleucina 1 (IL-1) o la IL-6. de una derivación dilatable puede comprometer el gasto cardíaco postoperatorio. posición que actualmente es muy discutible. 87]. 3 . I Repercusión inmunológica y biológica B A 5 Operación de Mac Keown: laparotomía. El fenómeno persiste durante varias semanas y explica la frecuencia de las taquicardias sinusales y los trastornos del ritmo postoperatorio asociados a esta cirugía. sean responsables. y originan aspiraciones y microaspiraciones traqueobronquiales [42]. toracotomía derecha y cervicotomía derecha. la mortalidad a los 30 días varía entre el 2 y más del 25 %. la lesión del nervio vago y la disminución de los flujos respiratorios deprimen el reflejo tusígeno. Un buen conocimiento de los factores de riesgo de morbilidad y mortalidad permite seleccionar mejor los candidatos a esta cirugía. de lesiones orgánicas difusas y expliquen la frecuencia de las complicaciones pulmonares y la aparición de una disfunción miocárdica transitoria. Esta reducción parcial de la vascularización puede ocasionar lesiones isquémicas postoperatorias de la mucosa traqueal [41]. En el vaciamiento ganglionar mediastínico es necesaria una disección peritraqueal y/o peribronquial. Esta duración prolongada no constituye un factor pronóstico de infección postoperatoria. La lesión del nervio vago pulmonar ocasiona un aumento de la permeabilidad capilar del lecho vascular pulmonar y una acumulación de líquido pulmonar intersticial [49]. Se observa correlación entre la depresión de este reflejo y la frecuencia de complicaciones respiratorias. La lesión mediastínica y cervical de los nervios simpáticos y parasimpáticos cardíacos durante la esofagectomía altera el control neurovegetativo de la frecuencia cardíaca. es necesario realizar una expansión volémica intensa [46]. toracotomía derecha y cervicotomía izquierda. el flujo sanguíneo traqueal puede disminuir aproximadamente un 50 %.Anestesia Anestesia y reanimación en cirugía esofágica E – 36-575-A-10 Por último. excepcionalmente. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica suele persistir durante más de tres días. La morbilidad postoperatoria varía entre el 35 y más del 50 %. colocado en el lecho esofágico. Es posible que las citocinas. eritropoyetina. Según los equipos. al alterar el llenado de las cavidades cardíacas derechas o izquierdas [78]. tales como la aspiración continua sistemática de la gastroplastia y la colocación del paciente en declive. La esofagectomía es una cirugía mayor. reflejo de la intensidad del estrés quirúrgico. En caso de choque hipovolémico. colocado en posición retroesternal. incluso en ausencia de lesión del nervio recurrente. anastomosis cervical. reemplazo del esófago por el estómago. constituye un método eficaz de detección pre y postoperatoria de complicaciones pulmonares [56. 58]. I Repercusión cardiovascular B A 4 Operación de Akiyama: laparotomía. corticoides y factor de crecimiento medular). La disminución de la tasa de mortalidad postoperatoria se basa en la correcta selección de los enfermos. La inmunodepresión se asocia a una fase hiperinflamatoria temprana [66. con una media del 10 % [27]. pero aún es muy pronto para recomendarlos [66]. de un importante déficit hídrico. que deben presentar una adecuada reserva fisiológica para soportar una cirugía mayor y una convalecencia postoperatoria potencialmente complicada y larga [8]. lo que agrava el edema intersticial. La presencia. son esenciales para disminuir la frecuencia de complicaciones pulmonares [57]. al activar los polimorfonucleares neutrófilos. Durante la disección peritraqueal del vaciamiento ganglionar mediastínico ampliado. Se ha sugerido que la determinación cuantitativa de marcadores de la inflamación. en el mediastino. Estos trastornos de la deglución se deben a una elevación incompleta de la laringe.

84]. I Función hepática El alcoholismo crónico. la mortalidad postoperatoria de la esofagectomía tiene una relación directa con la magnitud del riesgo cardíaco [7]. subrayan la importancia que reviste. se consideró que la edad avanzada era un factor de riesgo significativo de mortalidad postoperatoria [27. . Favorece las complicaciones pulmonares graves [8. 60. La evaluación se realiza sobre todo a partir de los datos recopilados en la anamnesis y el examen clínico. La frecuencia de estas complicaciones está en correlación con diversos parámetros preoperatorios: — disminución de la VC [8]. — volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) inferior a 1 l o al 70 % del valor teórico [27. 53. 60]. 101]. la edad avanzada aumenta de manera muy significativa la frecuencia de complicaciones mayores y la mortalidad postoperatoria [67]. 34. en estos pacientes. la sobremortalidad por complicaciones pulmonares se observa sobre todo en las personas de edad avanzada [65. Sin embargo. la frecuencia de complicaciones médicas postoperatorias. 81] . I Funciones cognoscitivas La alteración de las funciones cognoscitivas es un factor de riesgo significativo de complicaciones pulmonares postoperatorias. El tabaquismo es un factor de riesgo significativo de complicaciones respiratorias postoperatorias. 76] y la ascitis postoperatoria. Entre los enfermos que padecen una neumopatía clínicamente sintomática. 4 El incremento de la esperanza de vida explica el aumento en la proporción de enfermos de más de 70 años operados por cáncer de esófago. En estos pacientes. Un tiempo de protrombina inferior o igual al 60 % es un factor de riesgo pronóstico de muerte postoperatoria [10]. El rendimiento físico se evalúa mediante escalas clínicas específicas [27] o a través de una prueba de esfuerzo [65]. que constituye sin embargo un factor de riesgo significativo de insuficiencia renal postoperatoria [105]. Sin embargo. La disfunción hepática debida a una cirrosis es un factor de riesgo significativo de mortalidad postoperatoria [8. Durante mucho tiempo.E – 36-575-A-10 Anestesia y reanimación en cirugía esofágica Anestesia FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE El estado fisiológico del enfermo es un factor de riesgo esencial. 84]. Además. la cirrosis hepática descompensada constituye una contraindicación para esta intervención en muchos centros quirúrgicos. La edad propicia la hipoxia postoperatoria y prolonga la duración de la ventilación mecánica postoperatoria [105]. 2. La interrupción de este hábito durante 8 semanas restablece el aclaramiento mucociliar y disminuye el riesgo [23]. para acortar la duración de la intervención [53. la calidad de la kinesiterapia. sigue siendo alta en comparación con la de una población de control más joven [1. La ascitis suele acompañarse de un derrame pleural difícil de controlar. además de disminuir a menudo la adhesión del paciente a los cuidados perioperatorios. 60. La hepatitis aguda es una contraindicación temporal. 65. se aconseja efectuar una evaluación objetiva preoperatoria de rigor (espirometría y gasometría arterial) antes de practicar una esofagectomía. es un factor de disfunción hepática. 62. El síndrome obstructivo grave no es en sí mismo una contraindicación absoluta para la esofagectomía por vía transhiatal Sin embargo. Se considera que el riesgo es aceptable si el tiempo de protrombina es superior al 60 % y si el enfermo se ha clasificado como Child A [10. que evalúa la función del citocromo P450. 53. la frecuente aparición de trastornos del ritmo postoperatorio en el paciente de edad se acompaña de un aumento de la mortalidad y de la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos. 65]. I Función respiratoria Así. Asimismo. 60.4 % [8. teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad y los resultados obtenidos: la supervivencia a los 5 años en la población de edad avanzada es idéntica a la observada entre los pacientes más jóvenes [1. 96]. 67]. la edad avanzada no constituye en sí misma una contraindicación para la operación. 96]. El beneficio de un eventual tratamiento preoperatorio puede evaluarse repitiendo la espirometría. No obstante. I La insuficiencia respiratoria es un factor de riesgo significativo de aparición de todo tipo de complicaciones. los autores consideran que la morbilidad del tratamiento quirúrgico es aceptable. 63. sobre todo si la selección de los pacientes tiene en cuenta la edad fisiológica. Dado que el estado respiratorio del enfermo es concluyente para el pronóstico postoperatorio. en particular pulmonares y cardíacas. generalmente no se tiene en cuenta la disfunción renal preoperatoria. I Rendimiento físico global Se ha constatado que la disminución del rendimiento físico es a menudo un factor significativo de mortalidad en caso de resección por vía toracoabdominal derecha. la analgesia y la realización precoz de un drenaje bronquial por fibroendoscopia. La falta de cooperación en el tratamiento postoperatorio (analgesia y fisioterapia respiratoria) es también un factor de riesgo [16]. — disminución de la PaO2 [8. 65]. Sin embargo. pulmonar y cardíaca son frecuentes. las disfunciones renal. I Función renal En los estudios. Esta proporción representa aproximadamente el 14 % de una población de pacientes operados [101]. Se ha propuesto el uso de la prueba del aliento con aminopirina marcada con 14C. incluso en ausencia de neumopatía. la clase a la que pertenece el enfermo en la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) [27] o la presencia de una enfermedad coronaria subyacente con disminución del gasto cardíaco. que constituyen la principal causa de muerte postoperatoria [34. Se considera que la incapacidad para mantener un esfuerzo de 80 vatios es una contraindicación absoluta para esta vía de acceso quirúrgico [65]. En estas condiciones. 105]. I Edad avanzada Función cardíaca La morbilidad cardiovascular es dos veces menor que la morbilidad respiratoria. 63. — disminución simultánea de la PaO2 y la VC [8]. No obstante. Los autores aconsejan utilizar preferentemente las vías de acceso único (esofagectomía por vía transhiatal y toracofrenolaparatomía izquierda programada) y trabajar con dos equipos quirúrgicos simultáneos. pero sobre todo de complicaciones respiratorias mayores. incluso en ausencia de cirrosis avanzada [8]. para apreciar el aumento del riesgo de muerte postoperatoria. en este terreno. ninguno de estos parámetros tomado aisladamente permite predecir de manera precisa la aparición de complicaciones. los progresos realizados en la atención perioperatoria de los pacientes han permitido disminuir esta mortalidad del 10 al 1.

Se suele considerar que una pérdida de más del 20 % de peso corporal constituye una contraindicación para esta cirugía mayor. en las personas con reserva fisiológica limitada. Cuando se presenta esta localización es necesario practicar un vaciamiento ganglionar mediastínico y una manipulación pulmonar más prolongada. la magnitud de la hemorragia intraoperatoria y la consecuente necesidad de transfusión intraoperatoria son factores significativos de riesgo que disminuyen gracias a la experiencia [47. I Tratamiento neoadyuvante preoperatorio Experiencia del equipo quirúrgico En las series provenientes de centros especializados que practican un gran número de intervenciones. 80]. Los equipos quirúrgicos que han instaurado un programa de transfusión autóloga han reducido entre el 30 y el 70 % las necesidades de transfusión homóloga y han constatado una disminución de la frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias. la Antes de la operación. pero se ha observado una mayor mortalidad con la vía transtorácica. El tratamiento neoadyuvante debe basarse preferentemente en la asociación de radioterapia y quimioterapia. comprometida o gravemente comprometida. la frecuencia de la supuración parietal postoperatoria puede ser mayor.Anestesia I Anestesia y reanimación en cirugía esofágica E – 36-575-A-10 Desnutrición La desnutrición intensa multiplica por diez la mortalidad postoperatoria. 48]. Atención preoperatoria INFORMACIÓN AL PACIENTE I Localización y estadio del tumor La información al enfermo es obligatoria en el marco del consentimiento informado. 47. 113]. 27. La esofagectomía en bloque con vaciamiento ampliado de los tres campos ganglionares se acompaña de una alta frecuencia de complicaciones respiratorias graves y de parálisis postoperatoria del nervio recurrente [79]. Esta información debe referirse a las características de la monitorización intraoperatoria. Según los protocolos utilizados. la cicatrización y la función respiratoria y aumenta la frecuencia de complicaciones infecciosas y de fugas anastomóticas [86]. La experiencia del cirujano disminuye de manera importante la mortalidad y la morbilidad postoperatorias [8. 76]. en particular pulmonares [30. lo que permite disminuir la morbilidad y la mortalidad globales. la mortalidad es inferior al 5 % [9]. I Transfusión homóloga Evaluación de la mortalidad postoperatoria mediante una puntuación de riesgo compuesta a partir de cuatro disfunciones orgánicas. Así. debido al trabajo inspiratorio. Este resultado incita a mejorar la selección de los candidatos a la intervención por dicha vía. 59]. Es preciso que el paciente comprenda los ejercicios respiratorios que el kinesiterapeuta le hará ejecutar durante el postoperatorio y tome conciencia de la importancia de su cooperación. La hemorragia es mayor cuando la vía de acceso es transtorácica. Asimismo. I Vía de acceso quirúrgico y extensión de la esofagectomía Se han comparado la morbilidad y la mortalidad postoperatorias de las dos vías de acceso quirúrgico más utilizadas. KINESITERAPIA RESPIRATORIA PREOPERATORIA La mortalidad y la morbilidad postoperatorias son superiores cuando el tumor está localizado en los tercios medio y superior del esófago [39]. La buena comprensión de su funcionamiento constituye el elemento clave de su eficacia [23]. 94]. Los algoritmos utilizados dan mayor peso a los criterios clínicos. La puntuación total se obtiene aplicando un factor de ponderación a cada función. infección mediastínica y sepsis [14. 59. I Puntuaciones de riesgo Algunos equipos proponen utilizar puntuaciones de riesgo compuestas para evaluar de manera prospectiva el riesgo postoperatorio del enfermo. 71. — Puntuación = (estado general x 4) + (función cardíaca x 3) + (función respiratoria x 2) — La mortalidad a los 30 días es aproximadamente del 28 % cuando la puntuación es superior a 22 [8]. Las modificaciones histológicas en el mediastino posterior secundarias al tratamiento pueden alterar los puntos de referencia quirúrgicos. La espirometría puede proponerse para mejorar los volúmenes pulmonares y el entrenamiento muscular. Algunos autores han sugerido que el estadio evolutivo del tumor (estadios III y IV) y la resección paliativa son factores que se relacionan con una sobremortalidad postoperatoria por complicaciones respiratorias [63. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO MEDICOQUIRÚRGICO I vía transhiatal y la vía transtorácica derecha. 24. lo que aumenta la frecuencia de trastornos de la deglución y de complicaciones pulmonares postoperatorias [25]. según el grado de disfunción: función normal. La desnutrición altera la inmunidad. Estos instrumentos son útiles para afinar la selección de los pacientes candidatos a la cirugía y para adaptar el tipo de intervención al terreno individual. La cirugía de esófago es medianamente hemorrágica. al propiciar insuficiencia respiratoria aguda. es fundamental informar al enfermo acerca de la disfunción pulmonar postoperatoria. sin alterar la frecuencia de fugas anastomóticas [71]. principalmente al estado general y al rendimiento físico [8. Se ha demostrado que la educación del paciente y la kinesiterapia respiratoria preoperatoria sistemática disminuyen la frecuencia de las complicaciones pulmonares postoperatorias de la cirugía abdominal mayor y de los trastornos ventilatorios de la cirugía torácica [26. La transfusión homóloga disminuye la supervivencia a corto plazo de algunos enfermos sometidos a esofagectomía por cáncer y aumenta la frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias de manera proporcional al volumen de sangre transfundida [21. la toxicidad del tratamiento neoadyuvante aumenta la frecuencia de infecciones pulmonares y la mortalidad postoperatoria. dificultar la disección y hacerla más hemorrágica [20. 63. debido probablemente a la gravedad de la sepsis secundaria a las fístulas mediastínicas [83]. Este efecto es más notable en los pacientes de riesgo. 113]. deben preferirse las vías de acceso único [8. 5 . En los estudios realizados no se han establecido diferencias significativas de morbilidad postoperatoria. 94]. 47. como las personas de edad avanzada. 63. — Se asigna a cada función una puntuación comprendida entre 1 y 3. La duración de la intervención. 89]. 109]. pero esto no ha sido confirmado por estudios posteriores [8]. la estrategia de la analgesia postoperatoria y la estancia en la unidad de cuidados intensivos para la vigilancia postoperatoria.

La esofagectomía transhiatal se realiza en decúbito dorsal. Sin embargo. El hemograma permite detectar una eventual linfopenia o una neutropenia. REALIZACIÓN DE LA ANALGESIA MEDULAR Cuando se prevé emplear analgesia perimedular o espinal. con reinyecciones de 1 g si la intervención dura más de 4 horas [68]. con una nueva administración de la misma dosis si la intervención dura más de 4 horas. Las microfloras del esófago y del estómago se vuelven de tipo fecal en caso de lesión cancerosa obstructiva. y el cateterismo vesical. con predominio de gérmenes anaerobios y estreptococos. así. para prevenir la mortalidad quirúrgica debida a la mielosupresión [14]. no existen pruebas de que el soporte nutricional mejore la evolución postoperatoria. Las operaciones de Mac Keown y de Akiyama comienzan con una toracotomía derecha. la presencia de un tercer sector mediastínico. En cambio. se puede contar con la total cooperación del enfermo para detectar una eventual lesión nerviosa. Aunque todavía no se ha demostrado la eficacia de este tratamiento para aumentar la supervivencia. Según el caso. Para los enfermos que padecen una enfermedad broncopulmonar sintomática. de varios días de duración. dado que la desnutrición intensa es un reflejo de la evolución tumoral y. en asociación con gentamicina. fuente de sobreestimación de las presiones [75]. En caso de alergia. es preciso evaluar nuevamente a los enfermos sometidos a radioquimioterapia preoperatoria. Los beneficios potenciales de la nutrición parenteral en la evolución postoperatoria son tan reducidos que no justifican el costo de este tratamiento ni el riesgo de complicación séptica [90]. La anestesia con altas dosis de fentanilo ocasiona una disminución de las concentraciones plasmáticas de cortisol y de citocinas proinflamatorias. supone inextirpabilidad [22]. 6 Anestesia general combinada con anestesia perimedular (cuadro I) La esofagectomía es una cirugía particularmente complicada. Antes de practicar la esofagectomía. Cuando es posible. para detectar una eventual disfunción renal y prevenir la retención urinaria. La quimioterapia se basa generalmente en una asociación de cisplatino y 5-fluorouracilo. El ionograma sanguíneo permite evaluar la función renal. para controlar continuamente la presión arterial y detectar las variaciones hemodinámicas particulares de esta cirugía. MONITORIZACIÓN Los mediocres resultados del tratamiento quirúrgico solo han conducido a asociar un tratamiento neoadyuvante en el contexto de un protocolo. La función global del ventrículo derecho debe evaluarse mediante ecografía cardíaca. Además de la monitorización convencional. y de la plastia digestiva provocan una disminución de la distensibilidad de los vasos mediastínicos y las cavidades cardíacas. De esta manera. de una antibioticoterapia o un tratamiento con antiinflamatorios. I La cirugía de exéresis del cáncer de esófago con restablecimiento del tránsito digestivo puede considerarse como una cirugía limpia contaminada. pero no sirve para obtener información sobre el estado de la volemia. hay que prever una preparación preoperatoria complementaria. NUTRICIÓN PREOPERATORIA La mayoría de los pacientes candidatos a la cirugía del cáncer de esófago presentan desnutrición leve o moderada. la colocación del catéter peridural o la inyección intratecal de opiáceo se efectúa antes de la inducción anestésica. gástrica y orofaríngea. Las recomendaciones más recientes preconizan utilizar cefazolina 2 g en el preoperatorio. El 5-fluorouracilo puede ocasionar espasmo coronario y miocardiopatía. se justifica por su efecto de aumento del flujo mesentérico de las plastias digestivas ileocólicas [50]. esta técnica no permite ni la extubación precoz ni la supresión rápida de la ventilación mecánica. en particular de isoflurano. con el brazo izquierdo extendido a lo largo del cuerpo y una cuña colocada debajo de los hombros. que constituyen factores de riesgo agravantes de la infección pulmonar. cuya toxicidad secundaria debe investigarse sistemáticamente. REPERCUSIÓN DEL TRATAMIENTO NEOADYUVANTE casi idéntica a la microflora salivar. Esta nutrición preoperatoria es altamente eficaz para disminuir la mortalidad postoperatoria dado que la respuesta nutricional es positiva [111]. debe preferirse la vía enteral [90]. La utilización de una derivación cólica exige administrar uno de los antibióticos recomendados en cirugía colorrectal (cefotetán. se observa un aumento del porcentaje de resecabilidad [14]. muy frecuente después de la analgesia medular. La toracofrenotomía izquierda se practica en decúbito lateral derecho. por lo que se recomienda la anestesia general combinada con anestesia perimedular. tal como señalan las recomendaciones de la conferencia de consenso de la Société française d’anesthésie et de réanimation [111].E – 36-575-A-10 Anestesia y reanimación en cirugía esofágica Anestesia Por lo tanto. proponen emplear clindamicina 600 mg. la nutrición parenteral disminuye la mortalidad y las complicaciones postoperatorias asociadas a la esofagectomía. El cateterismo de la vena cava superior puede ser útil como vía de reposición volémica. cefoxitina). colestasis e insuficiencia renal aguda. incluso en ausencia de antecedentes broncopulmonares. o de un aumento del número de sesiones de drenaje bronquial [23]. si se instaura entre 7 y 10 días antes de la intervención. Es aconsejable dejar un intervalo de dos a cuatro semanas entre el final de la radioquimioterapia y la operación. es preciso instaurar una fisioterapia respiratoria preoperatoria. es responsable de miocardiopatía. La nutrición preoperatoria sistemática no está indicada. 2 o 3 mg/kg. El empleo de anestésicos halogenados. El cisplatino. COLOCACIÓN DEL PACIENTE La operación de Lewis-Santy comienza con una laparotomía seguida de una toracotomía derecha en decúbito lateral izquierdo. además de producir toxicidad medular. En los enfermos levemente desnutridos. que tiene ventajas analgésicas y . puede tratarse de un refuerzo de un tratamiento broncodilatador. La profilaxis antibiótica debe dirigirse contra las microfloras esofágica. El esófago posee una microflora no muy desarrollada. se recomienda el cateterismo de la arteria radial. por lo tanto. La microflora gástrica es muy reducida en ayunas. ANESTESIA I Anestesia general Asistencia intraoperatoria PROFILAXIS ANTIBIÓTICA El objetivo de la anestesia general es producir una analgesia y un bloqueo neuromuscular profundo. un aumento de la síntesis proteínica y una mejora del balance del nitrógeno durante el período postoperatorio [112]. secundario a la esofagectomía. seguida de una laparotomía y una cervicotomía en decúbito lateral. Los protocolos de tratamiento asocian radioterapia con dosis bajas y quimioterapia. en los enfermos desnutridos.

disminuye al cabo de una hora las necesidades intraoperatorias de anestésicos halogenados y opiáceos [19]. Es posible que disminuya el estrés quirúrgico y mejore la evolución postoperatoria. no se ha puesto en evidencia ningún beneficio clínico cuando el fentanilo se utiliza solo por vía peridural torácica. El colapso pulmonar incompleto 7 . Además.25 % y sufentanilo por vía peridural torácica general permite disminuir a la mitad las concentraciones inspiradas de isoflurano y no reinyectar sufentanilo después de la inducción de la anestesia general. se practica una intubación selectiva izquierda. Además. extraanalgésicas. La analgesia se mantiene mediante la administración continua de una mezcla de bupivacaína (0. puesto que las concentraciones intraoperatorias de cortisol. el efecto de la simpatectomía torácica derecha experimental. La combinación de anestesia general y administración intratecal de morfina sin conservante se ha evaluado en cirugía torácica. que la vagotomía disminuye de manera pronunciada durante la esofagectomía [49]. A fin de controlar la respuesta hemodinámica al estrés quirúrgico. no se observa una dismi- nución del estrés quirúrgico ni de la respuesta metabólica a la cirugía esofágica. el respeto de los músculos de la pared torácica permite limitar la reducción del volumen pulmonar postoperatorio [69].5 %. Cuando se practica una esofagectomía transtorácica. Las dosis de fentanilo utilizadas son iguales. cualquiera que sea la vía de administración. 104]. Ésta aumenta el flujo sanguíneo de la plastia digestiva. utilizada para producir analgesia postoperatoria. luego autocontrolada Fentanilo y bupivacaína Prospectivo y aleatorizado. Técnicas Analgesia peridural torácica continua Productos utilizados Metodología del estudio Resultados del estudio Disminución del tiempo de ventilación postoperatoria. La inducción se realiza con 10 a 15 ml de bupivacaína al 0. Sin embargo. Esta técnica permite disminuir el consumo de anestésicos y realizar una extubación precoz. Una inyección intratecal de 12 µg/kg de morfina. Cuando está indicada la ventilación unipulmonar (VUP) durante el tiempo torácico de la esofagectomía.175 %) y sufentanilo (1 µg/ml). permite realizar una extubación más temprana y mejora la evolución postoperatoria [15]. 54. lo que se compensa agrandando la incisión de toracotomía. I Control de las vías respiratorias La esofagectomía hace imprescindibles la intubación endotraqueal y la ventilación controlada.25 % y 20 a 30 µg de sufentanilo. No obstante. mejora del flujo espiratorio máximo Sufentanilo y bupivacaína Prospectivo y aleatorizado. de manera transitoria.5 % a través de un catéter peridural torácico antes de la inducción de una anestesia general se ha combinado con el ajuste intraoperatorio de la administración de bupivacaína al 0. comparativo entre fentanilo y placebo [93] PCA: analgesia controlada por el paciente. comparativo entre bupivacaína y placebo [99] Analgesia peridural torácica y lumbar Morfina y lidocaína Prospectivo y aleatorizado. mejora de la puntuación de dolor dinámico Disminución del tiempo de ventilación postoperatoria. permitir una linfadenectomía ampliada al mediastino superior y realizar la movilización toracoscópica del esófago. comparación con analgesia peridural lumbar continua y luego autocontrolada con morfina [54] Analgesia peridural torácica continua Diamorfina y bupivacaína Prospectivo con control histórico con analgesia morfínica sistémica [107] Analgesia peridural torácica autocontrolada Sufentanilo y bupivacaína Prospectivo con control retrospectivo con analgesia peridural continua [15] Analgesia peridural torácica y lumbar Morfina y bupivacaína Prospectivo. precocidad de la movilización y la reanudación del tránsito. Ahora bien. noradrenalina y adrenalina no varían [38].Anestesia Anestesia y reanimación en cirugía esofágica E – 36-575-A-10 Cuadro I. que es actualmente uno de los objetivos para limitar las complicaciones respiratorias. esta técnica aumenta la proporción de pacientes extubados en el quirófano [54]. 38. comparación con PCA con morfina [98] Analgesia peridural torácica continua. 49. Al limitar el consumo de opiáceos durante la intervención. con un flujo de 5 ml/h. Esta técnica. que requiere una toracotomía derecha o izquierda. es posible recurrir a la ventilación controlada bipulmonar. tiene la ventaja teórica de mejorar el pronóstico funcional de la plastia digestiva [15. disminución de la frecuencia de complicaciones mayores y de la mortalidad debida a complicaciones respiratorias Disminución del tiempo de ventilación postoperatoria y de la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos. mejora de la puntuación de dolor dinámico Disminución del tiempo de ventilación postoperatoria. El objetivo de la VUP es facilitar una excelente exposición quirúrgica durante la toracotomía derecha o izquierda. aleatorizado y a doble ciego. En comparación con la inyección intravenosa de fentanilo. – Principales estudios sobre la analgesia locorregional medular en la esofagectomía por cáncer. La anestesia peridural parece mejorar el pronóstico funcional de las plastias digestivas. asociada en el postoperatorio a analgesia peridural (APD) torácica autocontrolada. esta técnica puede acarrear la reducción de la exposición quirúrgica. comparativo entre lidocaína y placebo [74] Analgesia raquídea lumbar asociada a PCA con morfina Fentanilo Prospectivo y aleatorizado. mejora del equilibrio del nitrógeno Efecto de la bupivacaína en la disminución del tiempo de ventilación postoperatoria y la mejora de la puntuación de dolor Ausencia de efecto de la lidocaína en la duración de la ventilación postoperatoria y la puntuación de dolor Mejora de las puntuaciones de dolor dinámico y en reposo. El bloqueo simpático torácico de la anestesia peridural con un anestésico local permite teóricamente reproducir. La administración combinada de bupivacaína al 0. la administración peridural repetida de fentanilo en bolos de 2 µg/kg no disminuye el consumo total intraoperatorio de propofol. la administración de bupivacaína al 0. para el mismo perfil hemodinámico.

se ha propuesto utilizar ventilación en chorro (jet) de alta frecuencia (HFJV). antecedentes de radioterapia preoperatoria. En la cirugía del cáncer esofágico cervical. sobre todo cuando se practica vaciamiento ganglionar mediastínico. puesto que la hipovolemia es un factor favorecedor. Al final de la intervención. proveniente de pequeños vasos inaccesibles a la hemostasia quirúrgica. la tunelización retroesternal o el ascenso de la esofagoplastia en el mediastino anterior o posterior pueden comprimir la vena cava inferior o las cavidades cardíacas derechas. Algunos autores la siguen recomendando [52]. es preciso limitar el aporte hídrico. La lesión de la parte posterior de la tráquea o del bronquio principal izquierdo se ha descrito principalmente durante la disección sin control visual del esófago torácico por vía transhiatal y cervical. así como a un mejor tratamiento del dolor postoperatorio [13. pero también puede ocurrir durante una esofagectomía en bloque asociada a un vaciamiento ganglionar ampliado que diseca la tráquea. 95]. dado que los resultados del estudio aleatorizado más reciente confirman el beneficio de la extubación precoz en la evolución postoperatoria después de una esofagectomía transhiatal. Hemorragia intraoperatoria Durante la esofagectomía transhiatal o la realización del túnel retroesternal. Asimismo. características de esta cirugía. sin comprometer la exposición quirúrgica [103]. se coloca una cánula de traqueotomía. La prevención de las variaciones hemodinámicas durante estas manipulaciones quirúrgicas se basa en una expansión volémica moderada previa.E – 36-575-A-10 Anestesia y reanimación en cirugía esofágica I Anestesia representa un verdadero obstáculo para la esofagectomía por toracoscopia. La disección esofágica. Esta restricción debe proseguirse hasta el tercer día postoperatorio [13]. que desaparecen en cuanto el cirujano retira la mano [110]. especialmente durante la esofagectomía transhiatal [18. la ventilación con presión controlada puede disminuir las presiones en las vías respiratorias. se consideró que la ventilación mecánica prolongada (más de 24 horas de duración) era la medida más eficaz para prevenir las complicaciones respiratorias postoperatorias. Esta hipotensión se asocia a un aumento de la presión capilar pulmonar. extensión anterior del tumor (lo que explica que muchos casos clínicos se produzcan durante una faringolaringoesofagectomía) y excesivo inflamiento del balón del tubo endotraqueal. La ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración (PEEP) debe emplearse con prudencia. para interrumpir dichas maniobras cuando sea necesario [110]. La disminución de la PaO2 debida al shunt durante la VUP es transitoria y desaparece en cuanto se restablece la ventilación bipulmonar. La extubación precoz disminuye la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el mantenimiento sistemático de la intubación y la ventilación artificial. I Complicaciones intraoperatorias Repercusión cardiovascular Las manipulaciones quirúrgicas en el tórax pueden acompañarse de variaciones hemodinámicas transitorias. Puede producirse una disminución de la presión arterial media y del gasto cardíaco. pueden producirse trastornos del ritmo ventricular (extrasístoles). y una compensación precisa de las pérdidas sanguíneas. Cuando se produce una hemorragia mediastínica súbita y abundante hay que sospechar una lesión del cayado de la vena ácigos o de la aorta. recalentamiento adecuado y radiografía de tórax normal. los estudios recientes subrayan el interés de reducir la duración de la ventilación mecánica postoperatoria. Hay que pensar en esta eventualidad ante dificultades de ventilación o hipotensión inexplicada. No obstante. puesto que permite suponer que aumenta la frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias. secundaria a un traumatismo esplénico. la VUP no aumenta el porcentaje de complicaciones pulmonares postoperatorias [52. ausencia de incidentes respiratorios intraoperatorios. recuperación completa del bloqueo muscular. aproximadamente del 46 % de los valores basales. 8 . La extubación debe entonces llevarse a cabo unas horas después de que el paciente haya salido del quirófano. Asimismo. se disminuye el riesgo de lesionar la pared posterior traqueal o bronquial al efectuar la disección [28]. produce una importante disminución del flujo mesentérico de las plastias ileocólicas retroesternales [51]. 64]. Los desgarros traqueales son responsables de enfisema subcutáneo o neumotórax a tensión. I Aporte de líquidos Para prevenir el edema pulmonar intersticial. se practica una traqueotomía al principio de la intervención y se coloca un tubo de Montandon para realizar la ventilación intraoperatoria. cuando se reúnen los siguientes criterios: ausencia de antecedentes cardiovasculares y broncopulmonares. consecutivo a la disección del esófago. pero importantes. Durante la fase de disección transtorácica esofágica. En dos ensayos aleatorizados se estudió el impacto de la VUP en la evolución postoperatoria. la hora de la extubación sigue suscitando controversias. 17. se produce generalmente una hemorragia moderada de origen mediastínico. Lesión del árbol traqueobronquial Es una complicación infrecuente. La limitación de la hemorragia es uno de los factores que disminuyen la mortalidad postoperatoria [27. Sin embargo. Asimismo. sin afectar a los parámetros respiratorios hasta el tercer día postoperatorio. es aconsejable limitar la transfusión homóloga. Su tratamiento exige una estrecha cooperación entre los equipos anestésico y quirúrgico. cada vez que el cirujano introduce su mano en el tórax. 110]. puede producirse una hemorragia intraabdominal. pero indican un aumento de la mortalidad tras una esofagectomía transtorácica [7]. es una causa sumamente infrecuente de hipotensión perioperatoria por taponamiento cardíaco. Esta complicación infrecuente se observa sobre todo durante la esofagectomía por vía transhiatal o por videoendoscopia y exige convertir rápidamente la técnica en toracotomía. 109]. cuando se programa una laringectomía. disminuyendo el retorno venoso y la eyección ventricular. durante las manipulaciones mediastínicas. esta técnica permite disminuir la frecuencia de episodios hipóxicos graves y las presiones de trabajo. Modalidades de ventilación mecánica La modalidad habitual es la ventilación con volumen controlado. Asimismo. Durante la VUP. De esta manera. El hemopericardio traumático. La magnitud de la hemorragia intraoperatoria es un factor pronóstico de muerte perioperatoria y de complicaciones infecciosas pulmonares. Es aconsejable desinflar parcialmente el balón del tubo endobronquial o endotraqueal cuando se halle cercano al sitio quirúrgico de disección del esófago. gracias a la combinación de anestesia general y medular. disminuye el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos. que ocasiona un problema intraoperatorio difícil. En comparación con la VUP. Este volumen es mayor en caso de esofagectomía transtorácica. Así. Los factores de riesgo de lesión traqueal son: localización del tumor en el tercio superior del esófago. I Extubación Durante mucho tiempo. La extubación precoz se puede realizar en la mayoría de los casos. ausencia de dificultades quirúrgicas. Se estima que el volumen hemorrágico medio de una esofagectomía transhiatal es de entre 500 y 800 ml.

por acumulación de la sangre proveniente de la hemorragia mediastínica en la cavidad pleural. cuyo objetivo es prevenir y tratar las atelectasias postoperatorias. hay que descartar un neumotórax a presión [55]. Sin embargo. Además de ser un método simple y rápido de aplicar. 98. se ha propuesto intubar los dos bronquios por separado. En caso de traqueotomía. La reexpansión pulmonar insuficiente es un factor de complicación con neumopatía infecciosa. Se puede practicar una intubación selectiva bronquial. La APD torácica permite una extubación más temprana. un derrame líquido. Los estudios realizados en el contexto de la esofagectomía por vía toracoabdominal tienden a mostrar que la instauración de una analgesia postoperatoria óptima mejora la evolución postoperatoria. un neumotórax o un hemotórax. cuando se combinan en la APD torácica un opiáceo y bupivacaína [15. hasta que el ascenso de la gastroplastia tapone la brecha.Anestesia Anestesia y reanimación en cirugía esofágica E – 36-575-A-10 La lesión ocasiona una pérdida más o menos importante del gas insuflado. Cuando se trata de un pequeño desgarro. es preciso aplicar un método más activo. puesto que conduce. El control del dolor postoperatorio debe ser óptimo para mejorar el bienestar del paciente y poder comenzar rápidamente la kinesiterapia respiratoria y la movilización. 54. 63]. guiándose por fibroendoscopia. que puede producirse durante la esofagectomía o la tunelización retroesternal. 107]. La sonda de aspiración digestiva. pero el riesgo de agravar el desgarro es grande. 47. I tiva. La ventilación con presión positiva se realiza mediante el empalme de un tubo endobronquial de doble luz. Por último. con el tubo que ya está colocado. 91. ANALGESIA POSTOPERATORIA I Generalidades Las incisiones abdominales y toracoabdominales originan intensos dolores durante más de 48 horas. expone al riesgo de desplazamiento del catéter en un bronquio y de ventilación selectiva del pulmón correspondiente [44]. Se realiza a través de un catéter introducido en el tubo endotraqueal o la cánula de traqueotomía más allá del desgarro traqueal. También se ha sugerido practicar una intubación endobronquial con un tubo de doble luz. Si la oxigenación no mejora. Sin embargo. la prevención de las aspiraciones traqueobronquiales asintomáticas mediante aspiración prolongada de la plastia diges- . la movilización del extremo distal del catéter. 73]. La anestesia general combinada con analgesia locorregional medular permite alcanzar este objetivo. puesto que no genera neumotórax a tensión. se ha mostrado que las necesidades de opiáceos tras una esofagectomía transhiatal son las mismas [103]. Los exámenes complementarios que permiten evaluar el flujo sanguíneo de la plastia. Los protocolos de anestesia deben permitir una extubación rápida. debe limitarse la transfusión sanguínea homóloga [21. I Analgesia peridural Conclusión Es preciso vigilar de manera muy estrecha la repercusión hemodinámica de las manipulaciones intramediastínicas. con control fibroendoscópico [31. Puede pasar desapercibida y ocasionar. La APD torácica con una mezcla de bupivacaína y diamorfina disminuye considerablemente la proporción de enfermos sometidos a ventilación de manera prolongada. están poco difundidos. a una disminución de la morbilidad [6]. Además. situado justo encima de la carina traqueal. Una adecuada analgesia permite efectuar una extubación más temprana y acorta la estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital. si el desgarro es extenso. Tras la extubación. para proteger la línea de grapas traqueal. La radiografía de tórax sirve también para verificar la ausencia de dilatación de la plastia. puede ser suficiente una ventilación manual suave con oxígeno al 100 %. Se han propuesto diversas soluciones. como las cánulas son demasiado cortas como para movilizarlas más allá de la brecha traqueal. Analgesia peridural torácica continua La APD torácica continua por infusión de una mezcla de sufentanilo y bupivacaína se ha comparado con la analgesia intravenosa controlada por el paciente (PCA) con morfina. la movilización precoz y la analgesia medular. 99. Esto permite proseguir la ventilación con presión positiva hasta la reparación. la mejora de la mecánica ventilatoria mediante fisioterapia respiratoria. en ausencia de drenaje pleural postoperatorio. Por lo general. En cambio. Esta prevención se basa en la restricción del aporte hidrosalino en la fase inicial. 59. Éste es un factor esencial para limitar las aspiraciones traqueobronquiales postoperatorias. permite disminuir la presión de insuflación media. si es posible. Neumotórax intraoperatorio La lesión de la pleura mediastínica es una complicación frecuente de la cirugía con tórax cerrado. La ventilación en chorro de alta frecuencia es una técnica de primera elección en estas circunstancias. la frecuencia 9 Cuidados postoperatorios Uno de los principales objetivos de la atención postoperatoria es prevenir las complicaciones respiratorias. La APD procura una mejor analgesia en reposo y al toser que la PCA y permite disminuir la duración de la ventilación mecánica postoperatoria [98]. CUIDADO DE LA PLASTIA DIGESTIVA Es esencialmente clínico. La APD torácica con bupivacaína es una indicación de primera elección en caso de esofagectomía transtorácica. cualquiera que sea el modo de control de las vías respiratorias altas. en particular. La posición de la sonda se verifica mediante control radiológico. se tolera bien. la APD torácica autocontrolada con la misma mezcla proporciona mejores puntuaciones de dolor dinámico que la APD lumbar con morfina y no requiere medios suplementarios de analgesia [54]. Su utilización exige un cuidado de varios días en una unidad de cuidados posquirúrgicos. la APD torácica continua con fentanilo y bupivacaína se ha comparado con la APD lumbar con morfina. Estos medios forman parte de la rehabilitación postoperatoria. Por otra parte. posibilita un inicio temprano de la analgesia postoperatoria y disminuye las consecuencias metabólicas de la agresión quirúrgica cuando se utiliza bupivacaína para la APD torácica [15]. aparentemente. causa de insuficiencia respiratoria y de fístula anastomótica por trastorno de la vascularización. la disminución del tiempo de ventilación mecánica. La modalidad de ventilación debe entonces garantizar una ventilación alveolar adecuada durante el tiempo de reparación quirúrgica. La APD ocupa un lugar indiscutible en el tratamiento del dolor de la esofagectomía por vía transtorácica. colocada en la plastia durante la operación. La mayoría de los estudios se refieren a la analgesia de la esofagectomía por vía transtorácica. tales como la tonometría y la técnica de Doppler. utilizando dos tubos endotraqueales con balón de pequeño calibre. en comparación con la ventilación convencional. debe permanecer continuamente permeable y realizar una aspiración suave. una posición incorrecta puede conducir a la perforación de la plastia.

después de una esofagectomía transtorácica. No obstante. El consumo medio de morfina durante los dos primeros días es de 60 a 70 mg [29]. I Bloqueo paravertebral Analgesia raquídea La morfina sin conservante se ha utilizado en altas dosis (de 0. se continúa la analgesia con PCA intravenosa. Esta técnica disminuye el dolor torácico en reposo y a la movilización. después de una esofagectomía por vía torácica izquierda o toracoabdominal derecha. Esta anestesia. 40.E – 36-575-A-10 Anestesia y reanimación en cirugía esofágica Anestesia de complicaciones respiratorias mayores y el número de muertes por complicación respiratoria [107]. Su empleo requiere un control de 24 horas en una unidad de cuidados posquirúrgicos. a través de uno o dos catéteres intrapleurales. se ha propuesto emplear un bloqueo paravertebral extrapleural con bupivacaína. cuya eficacia no es superior a la de la morfina por vía intramuscular [103]. torácico y lumbar. KINESITERAPIA Y MOVILIZACIÓN POSTOPERATORIAS Su objetivo es prevenir las atelectasias postoperatorias. puede emplearse para continuar un tratamiento analgésico comenzado con analgesia espinal. diluida en 2 ml de solución fisiológica. se observa una recuperación más rápida del tránsito intestinal. no permite por sí sola alcanzar de manera regular grados suficientes de analgesia en reposo y a la movilización en las cicatrices abdominales y torácicas [29]. es muy eficaz y permite una movilización precoz. que procura una analgesia prolongada de excelente calidad. estos . permite obtener una analgesia de excelente calidad en reposo y al toser. La APD torácica autocontrolada permite obtener mejores puntuaciones de dolor. pero no la asociación de lidocaína al 1 % [74]. realizados en sedestación: inspiraciones lentas y profundas seguidas de espiraciones dirigidas y de tos controlada. aumentar la intensidad y la rapidez de instalación del efecto analgésico y disociar el tratamiento del dolor de las cicatrices torácica y abdominal [74. se ha propuesto para disminuir las dosis de opiáceos. Si la profilaxis se inicia en el postoperatorio. esta técnica puede asociarse con un bloqueo paravertebral. lo que luego permite realizar un reemplazo analgésico sin ruptura.5 mg). La APD morfínica sola proporciona bajas puntuaciones de dolor en reposo y a la movilización. pero tiene poco efecto en el dolor de la cicatriz abdominal [29]. sin repercusión respiratoria ni hemodinámica. Se ha propuesto utilizar espirometría en asociación con kinesiterapia. Es aconsejable asociar una PCA intravenosa. la vía intratecal con un catéter no es recomendable. disminuir el consumo de morfina por vía sistémica y mejorar los valores 10 En los pacientes de edad avanzada con antecedentes cardiovasculares y broncopulmonares. Asimismo.01 mg/kg de morfina sin conservante. Esta técnica es mejor que la APD lumbar continua con sufentanilo. Analgesia peridural lumbar La administración continua de morfina en el nivel lumbar permite obtener puntuaciones satisfactorias de dolor dinámico y en reposo. I Analgesia intrapleural La eficacia de esta técnica sigue siendo controvertida. Prevención de la enfermedad tromboembólica Los tratamientos anticoagulantes profilácticos no constituyen una contraindicación para la analgesia perimedular. disminuir el tiempo de ventilación postoperatoria y realizar una movilización forzada del paciente más temprana. I postoperatorios del flujo espiratorio máximo [93]. El catéter debe retirarse 20 horas después de la última administración de HBPM. debido posiblemente a un mejor control del estrés perioperatorio [15]. al favorecer la reexpansión pulmonar y el mantenimiento de la permeabilidad bronquial. El bloqueo paravertebral representa una alternativa interesante en caso de contraindicación de la analgesia raquídea. pero no es necesario prolongar la estancia en una unidad de cuidados posquirúrgicos. la primera inyección puede administrarse entre 8 y 12 horas después de colocar el catéter peridural. Esta técnica exige un control por parte del personal debidamente formado. incluso combinada con PCA intravenosa con morfina. se preconiza el empleo de una pequeña dosis de morfina (0. la administración intrapleural de lidocaína es ineficaz [29]. La anestesia raquídea lumbar con fentanilo combinada con PCA intravenosa se ha evaluado en el postoperatorio de la esofagectomía transtorácica. Analgesia peridural de doble nivel La técnica de APD con doble cateterismo. Es la única técnica que preserva parcialmente la función respiratoria en el postoperatorio temprano [82. asociada a la administración de antiinflamatorios no esteroides (AINE). Si se administra una heparina de bajo peso molecular (HBPM) antes de la intervención.3 mg/kg) para producir analgesia raquídea. La administración de bupivacaína con adrenalina. parece disminuir el consumo de morfina administrada por PCA intravenosa. 84]. Más tarde. sin efecto secundario serio durante el postoperatorio de la toracotomía y de la cirugía abdominal mayor [37. En el contexto de la esofagectomía transhiatal se utiliza analgesia raquídea con morfina: antes de la inducción anestésica. evaluada en el contexto de la esofagectomía por vía transtorácica. debido al riesgo de infección que conlleva. utilizando bolos de 2 mg de morfina en los dos niveles al final de la intervención. Además. mediante una inyección realizada en el nivel L3-L4. con una duración de acción de 20 horas y un riesgo de depresión respiratoria retardada. es aconsejable recurrir a la analgesia perimedular 20 horas después de la inyección. Actualmente. Esta técnica se ha evaluado sola y asociada a la administración peridural torácica continua de anestésicos locales. que se administra a través de un microcatéter. Esta técnica analgésica. se administra una dosis de 0. 99]. No obstante. Esta técnica parece ajustarse mejor a la esofagectomía transhiatal. Por último. 77]. una menor negativización del equilibrio del nitrógeno y una disminución del tiempo de estancia en la unidad de cuidados posquirúrgicos. La kinesiterapia respiratoria se basa en ejercicios repetidos de manera regular. I Analgesia intravenosa controlada por el paciente La PCA intravenosa con morfina. No obstante. esta técnica no ha mostrado tener efectos beneficiosos suplementarios que disminuyan la frecuencia de las complicaciones pulmonares postoperatorias de la cirugía torácica y esofágica [35]. En cirugía abdominal mayor.1 a 0. La asociación de bupivacaína permite adelantar la extubación traqueal [99]. en caso de contraindicación de la analgesia perimedular. Es insuficiente para alcanzar una analgesia adecuada. Analgesia peridural torácica autocontrolada La APD torácica autocontrolada con una mezcla de sufentanilo y bupivacaína se ha comparado con la APD torácica continua con la misma mezcla.

Además. recopiladas de 44 estudios que incluyeron 5 483 pacientes. no es necesario realizar sistemáticamente un estudio del tránsito esofágico antes de reanudar la alimentación. que aumentan la demanda metabólica y la duración del ayuno. tales como las complicaciones infecciosas graves relacionadas con el catéter central [4]. Se impone al cabo de 48 horas. Se trata de secreciones bronquiales obstructivas que requieren fibrobroncoscopias repetidas. En cuanto se extuba al paciente. al disminuir las complicaciones sépticas. sin que se observen diferencias significativas entre ambos [92]. la nutrición enteral precoz tiene efectos secundarios adversos. puede disminuir las complicaciones infecciosas posquirúrgicas. Los gérmenes causales suelen ser resistentes. Además. descompensaciones de una enfermedad bronquial obstructiva y sobre todo del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). por el contrario. 65]. Se relacionan con el paciente y con el acto quirúrgico: enfermedad pulmonar crónica obstructiva preexistente [34. carácter paliativo de la intervención [63]. Complicaciones Pulmonares Insuficiencia respiratoria Neumonía Esofagectomía transhiatal 24 % (n = 557) 86/557 302/557 33/557 15/557 121/557 12.Anestesia Anestesia y reanimación en cirugía esofágica E – 36-575-A-10 dos procedimientos disminuyen el riesgo relativo de complicación pulmonar en el 50 %. por medio de un fibroendoscopio. que se asocian a menudo a parálisis del nervio recurrente y síndrome confusional postoperatorio. aumenta el riesgo de complicación infecciosa postoperatoria aproximadamente en un 10 % [86. es preciso verificar que el aire deglutido no dilate la plastia [13]. En caso de obstrucción bronquial resistente a la kinesiterapia es necesario recurrir de manera precoz y repetida a la fibroaspiración bronquial. derrames pleurales serofi- brinosos casi constantes y neumotórax mínimos bien tolerados. 63. la nutrición parenteral y la nutrición enteral precoz sistemática no se indican en los enfermos bien nutridos. 90. La alimentación oral se reanuda en el séptimo día postoperatorio. pero el análisis combinado de los estudios clínicos no indica una disminución de la morbilidad y la mortalidad [43].9 % 8. El gasto energético en reposo se incrementa el 30 % durante la semana siguiente a una esofagectomía por vía transtorácica. entre 1986 y 1996. En los enfermos con buen estado nutricional o con desnutrición moderada. Las neumopatías primarias representan el 30 % de las complicaciones pulmonares. 61. Es preferible la nutrición enteral. pérdidas sanguíneas. La contribución calórica de la oxidación de los hidratos de carbono aumenta. se demuestra un beneficio. — Las complicaciones mayores son responsables de más de la mitad de las muertes postoperatorias [25. administración de un tratamiento neoadyuvante preoperatorio [89]. 76]. La disminución de la frecuencia de complicaciones respiratorias permite reducir la mortalidad postoperatoria y se basa en la limitación de la hemorragia y en el drenaje de las secreciones bronquiales mediante fibrobroncoscopia y con APD [109]. los estudios realizados hasta la fecha no han demostrado ningún beneficio de la nutrición artificial postoperatoria precoz [90. Las diferencias no son significativas (según Rindani et al [83]). localización del tumor [63] y extensión del vaciamiento ganglionar mediastínico y cervical [79]. 102]. mientras que la de los lípidos disminuye de manera significativa [85]. se han descrito casos de necrosis del intestino delgado [86]. para preservar el estado nutricional y fisiológico [12. analgesia postoperatoria inadecuada. derrames pleurales mal tolerados que necesitan drenaje pleural.5 % 3% 5% 6% 10 % 16 % 4. Los efectos de la nutrición enteral precoz en la evolución postoperatoria son motivo de controversia: en algunos trabajos. se puede emplear de manera precoz e intermitente ventilación no invasiva con presión espiratoria positiva. Se trata de atelectasias de las bases. tabaquismo [63. tales como la fístula mediastínica. No obstante. NUTRICIÓN POSTOPERATORIA Cuadro II. 102]. 65]. 76]. Su tratamiento consiste en intensificar la kinesiterapia y evacuar los derrames. edad avanzada [63]. El aporte nutricional postoperatorio debe considerarse en dos circunstancias: — cuando aparecen complicaciones postoperatorias mayores. relacionada con la propia intervención o secundaria a una neumopatía infec11 . Si el enfermo está apirético. Representan entre el 40 y el 50 % de las complicaciones postoperatorias [61. puesto que ocasiona el íleo postoperatorio y altera la mecánica ventilatoria después de una esofagectomía [108]. mantener la inmunocompetencia y favorecer la cicatrización [90]. el soporte nutricional postoperatorio precoz mejora la evolución postoperatoria.4 % 2% 4. en los enfermos que recibieron nutrición preoperatoria. La nutrición parenteral sistemática no mejora el pronóstico postoperatorio de estos enfermos. La frecuencia de las infecciones por bacterias de origen digestivo sugiere un papel importante de las aspiraciones y las microaspiraciones en la génesis de estas neumopatías. — cuando no es posible reanudar la alimentación oral dentro de un plazo de 7 a 10 días en un paciente bien nutrido y de 5 a 7 días en un paciente con desnutrición moderada. — El SDRA es una complicación mayor. Ninguno de ellos tiene un valor pronóstico indiscutible [105]. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS (cuadro II) I Derrame pleural Empiema Neumotórax Cardíacas Quilotórax Hemorragia intratorácica Infección de la pared Fuga anastomótica Estenosis anastomótica Parálisis del nervio recurrente Mortalidad Complicaciones pulmonares Son las complicaciones más frecuentes de esta cirugía. Los factores de riesgo asociados son numerosos y ya se han tratado parcialmente. alta puntuación ASA (American Society of Anesthesiologists). — Las neumopatías bacterianas nosocomiales pueden ser primarias o secundarias a complicaciones quirúrgicas. que la nutrición parenteral. – Complicaciones postoperatorias de la esofagectomía transhiatal y transtorácica derecha. 102]. Por último. económica y permite mantener un estado nutricional satisfactorio [70]. Esta técnica es simple. Así. 63.8 % 16 % 28 % 11 % 6% Esofagectomía transtorácica derecha 25 % (n = 475) 75/475 341/475 10/475 47/475 6/475 10. a través de una sonda por vía nasal o una sonda de yeyunostomía. desnutrición [63].8 % 9% En los pacientes con desnutrición intensa. — Las complicaciones menores son muy frecuentes y se detectan en las radiografías pulmonares sistemáticas.

Otros sugieren comenzar un tratamiento médico de prueba y considerar el tratamiento quirúrgico si el flujo permanece alto (superior a 1 000 ml/d durante tres días) o si el drenaje se prolonga más de una semana. Es más frecuente en la esofagectomía transhiatal y cuando se realiza un vaciamiento ganglionar mediastínico ampliado. I Hernias transhiatales de vísceras intraabdominales [5] Parálisis del nervio recurrente [5] Es una complicación frecuente. La lesión del nervio recurrente se produce durante la disección o la movilización del esófago cervical o torácico. absceso epidural. se puede localizar la topografía de la fuga mediante una linfografía. I Es una complicación infrecuente. La fistulización de una anastomosis cervical gastroesofágica es más frecuente. la hipoproteinemia y las infecciones (neumopatía y sepsis). No se conoce bien el mecanismo de aparición: hipotensión intraoperatoria. el tratamiento consiste en una antibioticoterapia y un drenaje pleural. No obstante. Se producen más a menudo en los pacientes de edad. del tercer al décimo día postoperatorios [88]. En ausencia de tratamiento. No existe consenso acerca del tratamiento. La necrosis parcial de la plastia o la dehiscencia completa de la sutura puede hacer necesaria la ablación de la plastia. El riesgo de estrangulación de los órganos herniados impone una operación de urgencia. lo que propicia la desnutrición. 106] Fístula anastomótica [5. I observa generalmente fibrilación auricular. El tratamiento médico básico asocia drenaje pleural y nutrición parenteral total u alimentación oral con un aporte lipídico de triglicéridos de cadena intermedia. o lesión de una rama de la arteria intercostal que vasculariza la médula espinal. La afectación puede ser bilateral. I En el postoperatorio. decorticar el pulmón para favorecer la reexpansión pulmonar y drenar la fístula por contacto. Algunos autores proponen realizar esta ligadura de manera muy precoz. pero difiere la reanudación de la alimentación y suele complicarse con estenosis. El tratamiento quirúrgico consiste en la ligadura del conducto torácico. pero infrecuentes: osteomielitis del cuerpo vertebral. trombosis séptica de la vena yugular complicada con microabscesos pulmonares. I Paraplejía Trastornos del ritmo supraventriculares [2. que se basa en la resonancia magnética (RM) [72]. Es una complicación infrecuente. Por último. Aparecen entre el quinto y el séptimo día postoperatorios. desnutrición y tensión en la anastomosis. La aspiración de la plastia hace desaparecer estas anomalías de la repolarización. La APD postoperatoria puede retrasar el diagnóstico. se han descrito complicaciones graves. la fuga quilosa ocasiona trastornos nutricionales. se debe realizar una toracotomía para explorar el mediastino. otros autores sólo consideran el tratamiento quirúrgico de manera tardía. un derrame mediastínico compresivo.E – 36-575-A-10 Anestesia y reanimación en cirugía esofágica Anestesia ciosa. Suele curar de manera espontánea. 106]. secundarias a una disfunción de las fibras simpáticas y parasimpáticas del plexo cardíaco. La radiografía pulmonar muestra una colección aérea encima del diafragma. Se puede producir una hernia de colon o de asas de intestino delgado a través del hiato esofágico disecado durante la intervención. La fistulación de una anastomosis intramediastínica es infrecuente. Curan espontáneamente. Las fístulas anastomóticas son a veces totalmente asintomáticas y bien toleradas y sólo se detectan en un tránsito esofágico. debida a una lesión isquémica segmentaria de la médula espinal. pero menos grave. El diltiazem es más eficaz que la digoxina para disminuir la fibrilación auricular postoperatoria. Origina un cuadro de mediastinitis o pleuresía purulenta. aparentemente. Aparecen dentro de los cuatro primeros días postoperatorios. su frecuencia varía entre el 5 y el 30 %. El flujo de líquido quiloso puede ser superior a 2 500 ml/d. quimioterapia preoperatoria. 58] Son frecuentes (del 13 al 38 % de los casos). — Con menor frecuencia se trata de una necrosis traqueobronquial o una fístula gastrotraqueal. Por lo general. o en el curso del vaciamiento ganglionar mediastínico. dehiscencia completa de la sutura por necrosis o isquemia de la gastroplastia. 32] Las fístulas se originan por ausencia de serosa esofágica. I Quilotórax [5. . cualquiera que sea la vía de acceso quirúrgico. En cambio. Se deben. si el enfermo tolera mal la sepsis desde el principio (insuficiencia respiratoria. El cuadro clínico corresponde al de una oclusión aguda. Si el paciente tolera bien la sepsis. metabólicos e inmunitarios graves. si éste presenta un aspecto blanco lechoso tras la administración oral de nata (crema de leche). Estos trastornos del ritmo supraventriculares aumentan la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y se asocian a una mayor mortalidad. sin ser la causa directa de la muerte [2. si el derrame continúa después de dos a seis semanas de drenaje. debe sospecharse una lesión del conducto torácico no detectada durante la intervención ante un derrame pleural abundante. a una sensibilización de las células miocárdicas atriales a las catecolaminas endógenas. secundarias a la disección del esófago. Es preciso distinguir las auténticas lesiones de isquemia miocárdica de las variaciones del segmento ST secundarias a la presencia de una plastia digestiva dilatada en el espacio retroesternal. un drenaje pleural persistente que aumenta al reanudar la nutrición enteral y. La viabilidad de la esofagoplastia puede verificarse mediante endoscopia intraoperatoria. pero la mortalidad asociada es alta (aproximadamente un 50 %). electrólitos y células inmunocompetentes (linfocitos). Este tratamiento puede ser suficiente. 58]. a pesar del riesgo de infección y desnutrición [5. El diagnóstico se confirma mediante el análisis del líquido de drenaje pleural. Se 12 Se manifiesta como un síndrome de la arteria espinal anterior. La aplicación estricta de la definición de SDRA en un grupo homogéneo de enfermos sometidos a esofagectomía ha permitido precisar el aspecto clínico del SDRA. Este líquido es rico en albúmina. con infiltrados alveolares que se desarrollan preferentemente en los cuadrantes inferiores. o un drenaje mediastínico guiado por tomografía computadorizada (TC). isquemia de las estructuras anastomosadas al esófago. de manera excepcional. durante un bloqueo intercostal analgésico. al drenar en la luz digestiva. cuando la vía de acceso es el tórax izquierdo. La parálisis frénica izquierda se debe a una lesión directa del nervio a la altura de su inserción diafragmática. una alta concentración de quilomicrones y triglicéridos y una concentración de electrólitos idéntica a la concentración plasmática. SDRA o choque séptico) o si se considera que el tratamiento médico es ineficaz. Según los estudios. relacionado directamente con la esofagectomía. una aspiración de líquido digestivo o una sepsis de origen quirúrgico. Se acompañan de hipotensión arterial en el 69 % de los casos. inyección retrógrada de una solución alcohólica en la arteria espinal anterior a partir de una arteria intercostal.

La preparación digestiva debe acompañarse de rehidratación intravenosa para limitar la hipovolemia. Actualmente. la cirugía endoscópica es la técnica de referencia. debe practicarse sistemáticamente un vaciamiento esofágico. Por lo tanto. Las partículas alimentarias aspiradas pueden producir obstrucción traqueal o bronquial. El principal objetivo de la inducción de la anestesia general es la prevención de la regurgitación y la aspiración traqueobronquial. Las regurgitaciones pueden producirse durante la inducción. potencialmente hipovolémicos. ANESTESIA El divertículo de Zenker. Estas precauciones son eficaces y. Hoy en día. lo que puede vaciar el divertículo antes de la inducción. que el paciente suele conocer bien. que debe realizarse con control videoscópico quirúrgico. Además. La ausencia de correlación entre el estado nutricional del paciente y la calidad de la evolución postoperatoria para las intervenciones de cirugía menor explica que la convalecencia postoperatoria sea siempre sencilla. al practicar una miotomía en la porción inferior del esófago (operación de Heller). Divertículo de Zenker GENERALIDADES [100] La acalasia es la enfermedad esofágica con mayor riesgo de aspiración traqueobronquial y de neumopatía infecciosa. como han propuesto algunos autores [3]. como la saliva. para verificar su eficacia y la ausencia de perforación de la mucosa esofágica. La calidad de la exclusión del pulmón izquierdo condiciona el éxito de la intervención. es el divertículo esofágico más frecuente. llamado también divertículo faringoesofágico o cricofaríngeo. toracoscopia izquierda. La intubación orotraqueal es sistemática. ANESTESIA No es aconsejable administrar sedación previa por vía oral. se recomienda prescribir alimentación exclusivamente líquida la víspera de la operación. El desarrollo del saco herniario ocasiona disfagia. así como también durante las manipulaciones quirúrgicas. Al principio de la operación.Anestesia Anestesia y reanimación en cirugía esofágica E – 36-575-A-10 Anestesia en la cirugía de las lesiones esofágicas benignas La cirugía de las lesiones esofágicas benignas se acompaña de baja morbilidad. solicitando al paciente que ejecute una maniobra de vaciamiento. No es indispensable instaurar un soporte nutricional preoperatorio. En caso de laparoscopia. PREPARACIÓN DEL PACIENTE El principal problema de la inducción anestésica es la regurgitación de partículas sólidas o líquidos contenidos en el divertículo. Es posible realizar una intubación con el paciente despierto. pero la instilación del anestésico local puede acompañarse de tos. operación sencilla y de baja morbilidad. hay que vaciar el divertículo antes de la inducción. La intubación debe realizarse mediante la maniobra de Sellick. Para prevenirlas. El riesgo de neumopatía química es muy bajo y la administración de medicamentos antiácidos carece de interés. Esta cirugía se ha beneficiado de los avances de las técnicas videoendoscópicas. es aconsejable utilizar un bloqueante muscular no despolarizante. El cuadro clínico suele asociar adelgazamiento considerable. A veces. la laparoscopia y la toracoscopia. La finalidad del tratamiento quirúrgico es permitir el paso del bolo alimenticio al estómago. En caso de No está indicado administrar sedación previa por vía oral ni medicamentos antiácidos. Este músculo forma parte del músculo constrictor inferior de la faringe. a través de una sonda esofágica. es preciso realizar una intubación selectiva del bronquio principal izquierdo y una VUP derecha en decúbito lateral derecho. En este procedimiento. con la mano. Es aconsejable que la duración del ayuno preoperatorio sea mayor que la habitual. consiste en hacer presión sobre el divertículo. Esta maniobra. puesto que simplifica la técnica quirúrgica y anestésica. se efectúa una intubación traqueal simple en decúbito dorsal. frecuente en estos pacientes. La succinilcolina favorece teóricamente la aspiración traqueobronquial. Al final de la intervención. La evolución de la enfermedad conduce a la retención de alimentos y aire en el esófago dilatado. El tratamiento es la diverticulopexia o sobre todo la resección del divertículo por cervicotomía izquierda. se introduce una bujía esofágica con iluminación para facilitar la disección. regurgitaciones y a veces episodios de aspiración traqueobronquial. La desnutrición y los antecedentes de neumonitis por aspiración son frecuentes. hay que efectuar una expansión volémica moderada previa a la inducción. El contenido esofágico tiende a ser alcalino. Existe un riesgo real de perforación de la mucosa esofágica durante esta maniobra. al ocasionar la compresión del divertículo durante las fasciculaciones. puesto que es ineficaz. Asocia dos alteraciones motoras fundamentales: la deficiencia de la relajación del esfínter esofágico inferior y la ausencia de peristaltismo del músculo liso esofágico. Varias horas antes de la intervención. llevándose a cabo una dilatación con un balón. en una zona débil del músculo cricofaríngeo. Es corriente en las personas de edad avanzada. ya sea de manera directa. entre las cuales se observa en uno de cada 800 tránsitos esofágicos realizados. Se trata de una hernia de la mucosa faríngea a través de la pared posterior de la hipofaringe. se avanza cuidadosamente la bujía más allá de la miotomía que se acaba de practicar. La eficacia de la maniobra de Sellick depende del tamaño del divertículo. una vez que se ha intubado al paciente. Es el trastorno motor esofágico más frecuente. cuya incidencia anual se calcula aproximadamente en 1 caso/100 000 habitantes. La primera es la más frecuente. La intervención puede completarse con una endoscopia esofágica. En estos pacientes. a pesar del grado importante de desnutrición. que puede apreciarse mediante un examen cuidadoso del tránsito esofágico. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Acalasia GENERALIDADES [3] La acalasia es una enfermedad rara. se secciona la pared entre el esófago y el divertículo durante una laringoscopia. si se excluye la cirugía de la perforación esofágica. Este procedimiento se acompaña de una morbilidad reducida y hace de esta operación una cirugía menor. PREPARACIÓN DEL PACIENTE La alimentación se reanuda al día siguiente de la intervención. 13 . no son necesarios el lavado y la aspiración del contenido esofágico seguidos de control fibroendoscópico para asegurarse de que el esófago está vacío. se está desarrollando una técnica endoscópica: la esofagodiverticulostomía. gracias a ello. se asocia una intervención antirreflujo. o indirecta. El principal objetivo de la anestesia es prevenir la aspiración durante la inducción. mediante un esfuerzo de tos. anemia y regurgitaciones. Pueden utilizarse dos vías de acceso.

Divertículo epifrénico GENERALIDADES Es una lesión infrecuente del tercio inferior del esófago. no debe realizarse esta maniobra. La alimentación oral se reanuda al día siguiente de la operación. la causa. una esofagectomía o una fistulación dirigida. se efectúa una sutura. el grado de sepsis. si no se pudo practicar la miotomía durante la toracoscopia. La perforación del divertículo es una posible complicación de la intubación esofágica o de la colocación de una sonda nasogástrica. que constituye actualmente el tratamiento de referencia. para facilitar la disección. — El tratamiento consiste en la ablación de los tejidos infectados y las lesiones infecciosas asociadas. en particular. oponiéndose a las regurgitaciones. las condiciones de utilización son las mismas que se han detallado anteriormente. La mortalidad se evalúa en un 45 %. Para disminuir el riesgo de vaciamiento durante las manipulaciones quirúrgicas.E – 36-575-A-10 Anestesia y reanimación en cirugía esofágica ANESTESIA Anestesia Cuando el divertículo es grande. En la práctica. se debe practicar una toracoscopia izquierda. La toracoscopia exige VUP. la presión sobre este cartílago comprime el cuello diverticular. 14 Anestesia La repercusión infecciosa y la vía de acceso (cervical. colocación de una sonda nasogástrica. La laparoscopia se propone de entrada. La intervención consiste en la abertura de la capa muscular. asociación con neumotórax. la maniobra de Sellick comprime el cuerpo del divertículo. etc. Leiomioma esofágico GENERALIDADES — Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son: síndrome de Boerhaave (perforación espontánea del tercio inferior del esófago durante esfuerzos de vómito). La VUP sólo puede emplearse en ausencia de fallos orgánicos. El principal riesgo operatorio es la lesión del nervio frénico o de un gran vaso del hilio pulmonar. Su tratamiento se ha beneficiado de los avances de la cirugía miniinvasiva. En caso de duda o si no se dispone de las radiografías. La toracoscopia izquierda ha reemplazado a la toracotomía izquierda y permite la disección del esófago a partir del hilio pulmonar hasta el hiato esofágico. alimentación parenteral y tratamiento con una asociación de antibióticos dirigidos contra los bacilos gramnegativos y antianaerobios. más o menos protegida por una exclusión esofágica. Si el tumor se localiza en los tercios inferior y medio derechos del esófago. su cuello está bajo el cartílago cricoides. lateralizado hacia la izquierda. La alimentación oral se reanuda al día siguiente de la operación. la localización en el esófago torácico o abdominal y el carácter espontáneo de la perforación. seguida de la supresión del foco infeccioso mediante la realización de una sutura. En cambio. I Es el tumor benigno intramural de esófago más frecuente. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Son los cuidados habituales de una toracoscopia. La morbilidad quirúrgica se debe principalmente a la lesión del nervio recurrente izquierdo. yatrógena. traumatismo cerrado extenso de la pared esofágica diagnosticado tardíamente. La mayoría de las veces. generalmente yatrógena y localizada en el nivel cervicotorácico. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Asocian vigilancia del drenaje pleural y analgesia postoperatoria. un parche (patch) o un montaje antirreflujo y si la lesión no es suturable. ANESTESIA La perforación esofágica es una lesión grave. Su prevalencia se estima en el 0. el cuerpo del saco está a la altura del cartílago cricoides. colocación de una mascarilla laríngea. por lo tanto. presencia de una enfermedad esofágica que se habría tratado por cirugía programada en ausencia de perforación (por ejemplo. o en un segundo tiempo. Los factores de gravedad son la edad avanzada. cuando el divertículo se sitúa muy bajo.4 %. El tratamiento consiste en una resección del divertículo y una miotomía del esófago inferior. está contraindicada. favoreciendo su vaciamiento. El tratamiento depende de numerosos factores. se practica una esofagectomía. TRATAMIENTO I Tratamiento médico Sólo se considera en casos muy específicos: el diagnóstico debe ser precoz. se introduce una bujía esofágica con iluminación al principio de la operación. perforación localizada en el esófago abdominal. el retraso para iniciar el tratamiento. la extirpación del tumor y la sutura de la muscular. con perfecta exclusión pulmonar. paciente con fallo orgánico. la repercusión infecciosa. El caso típico es la perforación del esófago cervical en el curso de un acto de endoscopia digestiva. mínima y la perforación debe drenar en la luz del esófago. En ocasiones. Las técnicas de videoendoscopia quirúrgica son actualmente las técnicas de referencia. si la lesión es suturable. Una endoscopia intraoperatoria permite localizar el tumor y verificar la integridad de la mucosa al final de la disección. CUIDADOS POSTOPERATORIOS El riesgo de regurgitación es mínimo. la ausencia de lesión esofágica subyacente que limite la propagación de la infección. Si el tumor se localiza en los tercios superior y medio del esófago. puesto que se acompañan de una morbilidad inferior a la de la toracotomía o la laparotomía. Comprenden. La toracoscopia hace imprescindible la VUP. introducción de una sonda de ecocardiografía transesofágica. perforación con contaminación del espacio pleural y mediastínico. . con perfecta exclusión del pulmón izquierdo. y por lo tanto. I Tratamiento quirúrgico El riesgo de regurgitación es mínimo. Perforación esofágica GENERALIDADES [33] La alimentación oral se reanuda al día siguiente de la operación. cuando el divertículo es pequeño. se puede colocar un taponamiento alrededor del tubo orofaríngeo. se debe practicar una toracoscopia derecha. torácica o abdominal) condicionan la instalación y el control de la ventilación. Diversas causas se relacionan directamente con el acto quirúrgico: intubación traqueal. en este caso. que favorece el retraso diagnóstico. estenosis). perforación con cuerpo extraño. afecta a personas jóvenes y es asintomático. si se practica una toracoscopia para tratar una lesión diagnosticada de manera precoz I Cuidados postoperatorios Se realizan en una unidad de cuidados intensivos.

El principal objetivo de la anestesia es prevenir la aspiración durante la inducción. la radioquimioterapia proporciona los mismos resultados en materia de supervivencia.Anestesia Anestesia y reanimación en cirugía esofágica E – 36-575-A-10 Puntos esenciales • La cirugía sigue siendo el tratamiento de referencia de los pequeños carcinomas esofágicos sin metástasis. 2002. que reduce el riesgo de aspiración. • La cirugía de las lesiones benignas del esófago se ha beneficiado ampliamente de los avances de la cirugía videoendoscópica. la movilización del paciente. 16 p. la prevención de las complicaciones postoperatorias se basa en la reducción de la hemorragia y de la duración de la operación. Por lo general. no se indica un soporte nutricional preoperatorio. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. • La disminución de la frecuencia de las complicaciones respiratorias infecciosas se basa en la aspiración de la esofagoplastia. la extubación precoz. No obstante. cuyo pronóstico es extremadamente malo. La restricción hidrosalina limita el edema pulmonar intersticial. • Las principales complicaciones postoperatorias son las complicaciones pulmonares y la fístula mediastínica. tous droits réservés). Anesthésie-réanimation en chirurgie de l’æsophage. • La transfusión es un factor de complicaciones infecciosas y de disminución de la supervivencia. esta técnica analgésica parece mejorar la evolución postoperatoria. • Durante la intervención. 36-575-A-50. • Las principales complicaciones intraoperatorias son los episodios de hipotensión. Bibliografía 15 . La edad avanzada no constituye una contraindicación. Paris. en los enfermos en buen estado general. debidos a maniobras de disección en el mediastino. • La preparación del paciente se basa ante todo en el aprendizaje de las maniobras y las herramientas empleadas en la kinesiterapia respiratoria. Se previenen mediante expansión volémica y se corrigen mediante la interrupción de las maniobras mediastínicas. • La selección de los pacientes candidatos a esta cirugía debe basarse en la conservación del estado fisiológico y el rendimiento físico. la kinesiterapia respiratoria. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Roland E et Jacob L. Anesthésie-Réanimation. La analgesia locorregional medular ocupa un lugar indiscutible. • El control del dolor postoperatorio debe ser óptimo para mejorar el bienestar del paciente y poder iniciar precozmente la kinesiterapia y la movilización del enfermo. la fibrobroncoscopia y la limitación de la transfusión sanguínea.

E – 36-575-A-10 Anestesia y reanimación en cirugía esofágica Anestesia 16 .

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