Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 36-575-A-10

E – 36-575-A-10

Anestesia y reanimación en cirugía esofágica
E Roland L Jacob

Resumen. – La cirugía del cáncer de esófago se acompaña de morbilidad y de mortalidad perioperatorias altas, lo que justifica una selección estricta de los candidatos a estas intervenciones y exige la actuación de equipos medicoquirúrgicos experimentados. Para realizar mejor dicha selección, es importante conocer bien los factores de riesgo relacionados con el paciente y el tratamiento. La esofagectomía por cáncer es una indicación de la anestesia general combinada con analgesia locorregional medular intraoperatoria y postoperatoria. El principal objetivo de la atención perioperatoria es prevenir las complicaciones respiratorias. La profilaxis se basa en la restricción del aporte hidrosalino durante el período postoperatorio temprano, la aspiración prolongada de la plastia digestiva para prevenir la aspiración traqueobronquial y, por último, en la mejora de la mecánica respiratoria mediante kinesiterapia respiratoria, movilización precoz y analgesia locorregional. La cirugía de las lesiones benignas se asocia con baja morbilidad, si se excluyen las intervenciones por perforación esofágica. Sus técnicas se han beneficiado ampliamente de los avances en cirugía videoendoscópica. El principal objetivo de la anestesia es prevenir la aspiración durante la inducción.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: anestesia, cáncer de esófago, lesión benigna esofágica.

Anestesia en la cirugía del cáncer del esófago
Cirugía y su repercusión
INDICACIONES OPERATORIAS

La cirugía es el tratamiento de referencia para los pequeños tumores de menos de 2 cm de diámetro, sin extensión ganglionar ni metastásica (T1 o T2, N0, M0), en los pacientes en buen estado general (recomendaciones de la Fondation de cancérologie digestive, Francia, 1997). El porcentaje de pacientes en los que puede considerarse una intervención curativa es relativamente bajo: del 10 al 20 % de los casos [39]. La supervivencia a los 5 años es del 25 %, en promedio [83]. Los resultados son mejores cuando la neoplasia es muy superficial, siendo la supervivencia a los 5 años del 60 al 80 %. No obstante, la cirugía no es el único tratamiento. La radioquimioterapia sola proporciona los mismos resultados en materia de supervivencia. Por último, en las formas avanzadas, no se indica la cirugía paliativa y el tratamiento de referencia es actualmente la radioquimioterapia.
PRINCIPIOS DE LA INTERVENCIÓN

La esofagectomía convencional puede limitarse a la exéresis del esófago y de los tejidos blandos inmediatamente adyacentes, pero muchos autores recomiendan la esofagectomía en bloque, en la que se practica una exéresis a distancia de la pared esofágica, incluyendo los tejidos no vitales de todo el mediastino posterior [20]. Las técnicas de vaciamiento ganglionar varían entre la resección limitada a los ganglios presentes en los tejidos periesofágicos y la resección radical de los tres campos ganglionares, abdominal, torácico y cervical. La disección mediastínica se subdivide en vaciamiento ganglionar convencional, ampliado y total o radical, según abarque los grupos linfáticos mediastínicos paraaórticos, parabronquiales y paraesofágicos, paratraqueales y laríngeos derechos y paratraqueales y laríngeos izquierdos [20]. La plastia digestiva es generalmente gástrica, excepcionalmente cólica, cuando el estómago no puede utilizarse. Se suele colocar en posición posterior en el lecho esofágico, pero a veces es retroesternal, caso en que es necesario crear un trayecto (tunelización) por despegamiento.
VÍAS DE ACCESO Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

La técnica quirúrgica convencional es la esofagectomía transtorácica subtotal, con vaciamiento ganglionar (mediastínico y coronario) y reconstrucción mediante gastroplastia. La intervención se lleva a cabo en un solo tiempo operatorio. Existe gran controversia acerca de la extensión de la esofagectomía y de la resección ganglionar, así como de las vías de acceso quirúrgico que derivan de ellas.
Éric Roland : Praticien hospitalier. Laurent Jacob : Professeur des Universités. Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

Las dos técnicas quirúrgicas más empleadas son la esofagectomía transhiatal y la esofagectomía subtotal por vía transtorácica derecha. La esofagectomía transhiatal, sin toracotomía, se practica sin control visual. El esófago toracoabdominal se extirpa a través de una laparotomía y una cervicotomía izquierda. La anastomosis entre la transposición digestiva y el esófago cervical es extratorácica (fig. 1).

asociada a un ascenso convencional del estómago por laparotomía. CASO APARTE: CÁNCER DE ESÓFAGO CERVICAL A 1 Esofagectomía transhiatal sin toracotomía: laparotomía y cervicotomía izquierda. — gastroplastia laparoscópica combinada con esofagectomía por toracotomía o toracoscopia. para evaluar mejor el estadio del tumor. con disección eventual de las glándulas tiroidea y paratiroidea. La toracofrenotomía izquierda se practica con menos frecuencia.E – 36-575-A-10 Anestesia y reanimación en cirugía esofágica Anestesia La esofagectomía subtotal del tercio inferior suele practicarse por vía transtorácica derecha. aún no se ha demostrado que la cirugía endoscópica. utilizada para disminuir la frecuencia de complicaciones postoperatorias. Se observan además otras alteraciones específicas de la cirugía esofágica. En este contexto. Los valores de capacidad vital (VC) corresponden inicialmente al 40 % de los valores preoperatorios y se normalizan de manera muy progresiva. Los estudios realizados en el ser humano evidenciaron repercusiones de tipo pulmonar. A REPERCUSIONES DE LA CIRUGÍA DEL CÁNCER DE ESÓFAGO B 2 Operación de Lewis-Santy: laparotomía y toracotomía derecha. sobre todo cuando la intervención incluye un vaciamiento ganglionar mediastínico ampliado [45]. biológico e inmunológico. Se puede combinar con una faringectomía y una laringectomía total (faringolaringoesofagectomía total). I Repercusión pulmonar Como ocurre en cualquier cirugía abdominal mayor. puesto que estas lesiones se suelen acompañar de invasión locorregional. Las técnicas de disección endoscópica del esófago y de reconstrucción son muy variadas. la esofagectomía por vía torácica derecha se puede asociar a una laparotomía y a una cervicotomía derecha o izquierda para realizar una anastomosis gastroesofágica extratorácica en la región cervical. colocado en el lecho esofágico. Por último. Los valores de presión parcial de oxígeno (PaO2) se sitúan entre el 60 y el 70 % del valor preoperatorio y sólo se normalizan al cabo de una semana [11]. las vías de acceso toracoabdominales y abdominales alteran la mecánica ventilatoria. 3). . — esofagectomía transhiatal laparoscópica. 4) o en el lecho esofágico (operación de Mac Keown) (fig. La hipoxemia es pronunciada durante los primeros días postoperatorios y se debe a trastornos de la ventilación y la perfusión. al ocasionar una disminución del volumen pulmonar y se acompañan de disfunción diafragmática postoperatoria. 2 B A 3 Operación de Sweet: toracofrenotomía izquierda. 2). cardiovascular. La esofagectomía puede ser segmentaria o total. colocado en el lecho esofágico. reemplazo del esófago por el estómago. La anastomosis entre el transplante gástrico y el esófago torácico se sitúa en el lecho esofágico (operación de Sweet) (fig. Se han descrito los siguientes procedimientos: — disección esofágica por toracoscopia o por mediastinoscopia a través de una cervicotomía. reemplazo del esófago por el estómago. anastomosis cervical. estabilizándose en el 70 % al cabo de un mes [69]. anastomosis en el tórax. El tratamiento quirúrgico es muy infrecuente. La derivación digestiva intercalada puede dejarse en posición retroesternal (operación de Akiyama) (fig. en cuyo caso la vía de acceso es triple. colocado en el lecho esofágico. combinando una toracotomía derecha con una laparotomía (operación de Lewis-Santy o de Ivor Lewis) (fig. cualquiera que sea el tipo de incisión [11]. Los estudios experimentales sobre las repercusiones de la esofagectomía pusieron rápidamente en evidencia una importante repercusión pulmonar. 5). reemplazo del esófago por el estómago. El síndrome restrictivo postoperatorio es importante durante la semana siguiente a la intervención. Las técnicas endoscópicas se emplean a veces al principio de la intervención. aporte beneficios. ENDOSCOPIA QUIRÚRGICA [36] B La endoscopia ocupa un terreno limitado en la esofagectomía. anastomosis en la parte superior del tórax (otra denominación: operación de Ivor Lewis).

97]. detectable después del décimo día. la interleucina 1 (IL-1) o la IL-6. con una media del 10 % [27]. al alterar el llenado de las cavidades cardíacas derechas o izquierdas [78]. La lesión mediastínica y cervical de los nervios simpáticos y parasimpáticos cardíacos durante la esofagectomía altera el control neurovegetativo de la frecuencia cardíaca. I Repercusión inmunológica y biológica B A 5 Operación de Mac Keown: laparotomía. La lesión del nervio vago pulmonar ocasiona un aumento de la permeabilidad capilar del lecho vascular pulmonar y una acumulación de líquido pulmonar intersticial [49]. Durante la disección peritraqueal del vaciamiento ganglionar mediastínico ampliado. el flujo sanguíneo traqueal puede disminuir aproximadamente un 50 %. Con el objeto de limitar las complicaciones postoperatorias. La presencia. El fenómeno persiste durante varias semanas y explica la frecuencia de las taquicardias sinusales y los trastornos del ritmo postoperatorio asociados a esta cirugía. Es posible que las citocinas. colocado en posición retroesternal. reemplazo del esófago por el estómago. Evaluación preoperatoria La esofagectomía por cáncer se acompaña de morbilidad y mortalidad postoperatorias muy altas. La esofagectomía se acompaña de una disminución considerable y duradera (por lo menos una semana) de la inmunidad celular. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica suele persistir durante más de tres días. anastomosis cervical. reemplazo del esófago por el estómago. Se observa correlación entre la depresión de este reflejo y la frecuencia de complicaciones respiratorias. y originan aspiraciones y microaspiraciones traqueobronquiales [42]. eritropoyetina. En caso de choque hipovolémico. la mortalidad a los 30 días varía entre el 2 y más del 25 %. que deben presentar una adecuada reserva fisiológica para soportar una cirugía mayor y una convalecencia postoperatoria potencialmente complicada y larga [8]. Las medidas para prevenir las aspiraciones. reflejo de la intensidad del estrés quirúrgico. es necesario realizar una expansión volémica intensa [46]. 58]. debido a la formación de colecciones linfáticas retroperitoneales. Según los equipos. de lesiones orgánicas difusas y expliquen la frecuencia de las complicaciones pulmonares y la aparición de una disfunción miocárdica transitoria. en algunos enfermos. excepcionalmente. toracotomía derecha y cervicotomía derecha. En el vaciamiento ganglionar mediastínico es necesaria una disección peritraqueal y/o peribronquial. en el mediastino. tales como el factor de necrosis tumoral (TNF). La importancia de la repercusión pulmonar fue durante mucho tiempo un argumento en favor de la ventilación mecánica postoperatoria sistemática y prolongada. La inmunodepresión se asocia a una fase hiperinflamatoria temprana [66. La resección esofágica en bloque incluye el conducto torácico y puede acompañarse. I Repercusión cardiovascular B A 4 Operación de Akiyama: laparotomía. corticoides y factor de crecimiento medular). son esenciales para disminuir la frecuencia de complicaciones pulmonares [57]. pero aún es muy pronto para recomendarlos [66]. que provoca una liberación muy importante de citocinas proinflamatorias y mediadores. Las lesiones asociadas de las vías linfáticas se acompañan de una disminución del drenaje del líquido pulmonar intersticial. al activar los polimorfonucleares neutrófilos. 3 . Un buen conocimiento de los factores de riesgo de morbilidad y mortalidad permite seleccionar mejor los candidatos a esta cirugía. sean responsables. tales como la aspiración continua sistemática de la gastroplastia y la colocación del paciente en declive.Anestesia Anestesia y reanimación en cirugía esofágica E – 36-575-A-10 Por último. Se ha sugerido que la determinación cuantitativa de marcadores de la inflamación. Estos trastornos de la deglución se deben a una elevación incompleta de la laringe. La administración profiláctica de digoxina no disminuye dicha frecuencia [2. 87]. colocado en el lecho esofágico. La morbilidad postoperatoria varía entre el 35 y más del 50 %. Esta reducción parcial de la vascularización puede ocasionar lesiones isquémicas postoperatorias de la mucosa traqueal [41]. posición que actualmente es muy discutible. incluso en ausencia de lesión del nervio recurrente. lo que agrava el edema intersticial. La disminución de la tasa de mortalidad postoperatoria se basa en la correcta selección de los enfermos. toracotomía derecha y cervicotomía izquierda. constituye un método eficaz de detección pre y postoperatoria de complicaciones pulmonares [56. Esta disección origina lesiones de desnervación y desvascularización del árbol traqueobronquial. La protección de las vías respiratorias superiores se altera transitoriamente en más de la mitad de los enfermos con anastomosis gastroesofágica cervical. Esta duración prolongada no constituye un factor pronóstico de infección postoperatoria. de un importante déficit hídrico. se han propuesto tratamientos farmacológicos que atenúan la repercusión biológica e inmunológica de la operación (por ejemplo. La esofagectomía es una cirugía mayor. la lesión del nervio vago y la disminución de los flujos respiratorios deprimen el reflejo tusígeno. de una derivación dilatable puede comprometer el gasto cardíaco postoperatorio.

la frecuencia de complicaciones médicas postoperatorias. los progresos realizados en la atención perioperatoria de los pacientes han permitido disminuir esta mortalidad del 10 al 1. para acortar la duración de la intervención [53. — volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) inferior a 1 l o al 70 % del valor teórico [27. Dado que el estado respiratorio del enfermo es concluyente para el pronóstico postoperatorio. 65]. subrayan la importancia que reviste. 96]. 81] . — disminución de la PaO2 [8. las disfunciones renal. 105]. 96]. 65]. 2. la cirrosis hepática descompensada constituye una contraindicación para esta intervención en muchos centros quirúrgicos. 65. 101]. 84]. sobre todo si la selección de los pacientes tiene en cuenta la edad fisiológica. Se ha propuesto el uso de la prueba del aliento con aminopirina marcada con 14C.E – 36-575-A-10 Anestesia y reanimación en cirugía esofágica Anestesia FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE El estado fisiológico del enfermo es un factor de riesgo esencial. El rendimiento físico se evalúa mediante escalas clínicas específicas [27] o a través de una prueba de esfuerzo [65]. El síndrome obstructivo grave no es en sí mismo una contraindicación absoluta para la esofagectomía por vía transhiatal Sin embargo. los autores consideran que la morbilidad del tratamiento quirúrgico es aceptable. La interrupción de este hábito durante 8 semanas restablece el aclaramiento mucociliar y disminuye el riesgo [23]. que evalúa la función del citocromo P450. la mortalidad postoperatoria de la esofagectomía tiene una relación directa con la magnitud del riesgo cardíaco [7]. La frecuencia de estas complicaciones está en correlación con diversos parámetros preoperatorios: — disminución de la VC [8]. I Función hepática El alcoholismo crónico. La falta de cooperación en el tratamiento postoperatorio (analgesia y fisioterapia respiratoria) es también un factor de riesgo [16]. para apreciar el aumento del riesgo de muerte postoperatoria. El tabaquismo es un factor de riesgo significativo de complicaciones respiratorias postoperatorias. La ascitis suele acompañarse de un derrame pleural difícil de controlar. . I Función respiratoria Así.4 % [8. 60. Sin embargo. I Rendimiento físico global Se ha constatado que la disminución del rendimiento físico es a menudo un factor significativo de mortalidad en caso de resección por vía toracoabdominal derecha. I Función renal En los estudios. Se considera que la incapacidad para mantener un esfuerzo de 80 vatios es una contraindicación absoluta para esta vía de acceso quirúrgico [65]. La hepatitis aguda es una contraindicación temporal. la frecuente aparición de trastornos del ritmo postoperatorio en el paciente de edad se acompaña de un aumento de la mortalidad y de la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos. 63. Sin embargo. sigue siendo alta en comparación con la de una población de control más joven [1. Sin embargo. La disfunción hepática debida a una cirrosis es un factor de riesgo significativo de mortalidad postoperatoria [8. Además. No obstante. 60]. En estas condiciones. la edad avanzada no constituye en sí misma una contraindicación para la operación. la sobremortalidad por complicaciones pulmonares se observa sobre todo en las personas de edad avanzada [65. además de disminuir a menudo la adhesión del paciente a los cuidados perioperatorios. ninguno de estos parámetros tomado aisladamente permite predecir de manera precisa la aparición de complicaciones. la calidad de la kinesiterapia. 63. 60. 34. la analgesia y la realización precoz de un drenaje bronquial por fibroendoscopia. Entre los enfermos que padecen una neumopatía clínicamente sintomática. La evaluación se realiza sobre todo a partir de los datos recopilados en la anamnesis y el examen clínico. la clase a la que pertenece el enfermo en la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) [27] o la presencia de una enfermedad coronaria subyacente con disminución del gasto cardíaco. pulmonar y cardíaca son frecuentes. Asimismo. en este terreno. es un factor de disfunción hepática. Favorece las complicaciones pulmonares graves [8. En estos pacientes. I La insuficiencia respiratoria es un factor de riesgo significativo de aparición de todo tipo de complicaciones. la edad avanzada aumenta de manera muy significativa la frecuencia de complicaciones mayores y la mortalidad postoperatoria [67]. El beneficio de un eventual tratamiento preoperatorio puede evaluarse repitiendo la espirometría. 84]. No obstante. Los autores aconsejan utilizar preferentemente las vías de acceso único (esofagectomía por vía transhiatal y toracofrenolaparatomía izquierda programada) y trabajar con dos equipos quirúrgicos simultáneos. Un tiempo de protrombina inferior o igual al 60 % es un factor de riesgo pronóstico de muerte postoperatoria [10]. que constituyen la principal causa de muerte postoperatoria [34. se aconseja efectuar una evaluación objetiva preoperatoria de rigor (espirometría y gasometría arterial) antes de practicar una esofagectomía. I Funciones cognoscitivas La alteración de las funciones cognoscitivas es un factor de riesgo significativo de complicaciones pulmonares postoperatorias. incluso en ausencia de cirrosis avanzada [8]. Esta proporción representa aproximadamente el 14 % de una población de pacientes operados [101]. teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad y los resultados obtenidos: la supervivencia a los 5 años en la población de edad avanzada es idéntica a la observada entre los pacientes más jóvenes [1. 76] y la ascitis postoperatoria. 53. generalmente no se tiene en cuenta la disfunción renal preoperatoria. I Edad avanzada Función cardíaca La morbilidad cardiovascular es dos veces menor que la morbilidad respiratoria. 62. en estos pacientes. 4 El incremento de la esperanza de vida explica el aumento en la proporción de enfermos de más de 70 años operados por cáncer de esófago. Se considera que el riesgo es aceptable si el tiempo de protrombina es superior al 60 % y si el enfermo se ha clasificado como Child A [10. 67]. La edad propicia la hipoxia postoperatoria y prolonga la duración de la ventilación mecánica postoperatoria [105]. que constituye sin embargo un factor de riesgo significativo de insuficiencia renal postoperatoria [105]. — disminución simultánea de la PaO2 y la VC [8]. Durante mucho tiempo. 53. se consideró que la edad avanzada era un factor de riesgo significativo de mortalidad postoperatoria [27. 60. en particular pulmonares y cardíacas. pero sobre todo de complicaciones respiratorias mayores. incluso en ausencia de neumopatía.

Este resultado incita a mejorar la selección de los candidatos a la intervención por dicha vía. La desnutrición altera la inmunidad. al propiciar insuficiencia respiratoria aguda. Esta información debe referirse a las características de la monitorización intraoperatoria. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO MEDICOQUIRÚRGICO I vía transhiatal y la vía transtorácica derecha. es fundamental informar al enfermo acerca de la disfunción pulmonar postoperatoria. I Tratamiento neoadyuvante preoperatorio Experiencia del equipo quirúrgico En las series provenientes de centros especializados que practican un gran número de intervenciones. La experiencia del cirujano disminuye de manera importante la mortalidad y la morbilidad postoperatorias [8. 59. 89]. — Se asigna a cada función una puntuación comprendida entre 1 y 3. Estos instrumentos son útiles para afinar la selección de los pacientes candidatos a la cirugía y para adaptar el tipo de intervención al terreno individual. La transfusión homóloga disminuye la supervivencia a corto plazo de algunos enfermos sometidos a esofagectomía por cáncer y aumenta la frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias de manera proporcional al volumen de sangre transfundida [21. la estrategia de la analgesia postoperatoria y la estancia en la unidad de cuidados intensivos para la vigilancia postoperatoria. 80]. — Puntuación = (estado general x 4) + (función cardíaca x 3) + (función respiratoria x 2) — La mortalidad a los 30 días es aproximadamente del 28 % cuando la puntuación es superior a 22 [8]. comprometida o gravemente comprometida. La cirugía de esófago es medianamente hemorrágica. sin alterar la frecuencia de fugas anastomóticas [71]. KINESITERAPIA RESPIRATORIA PREOPERATORIA La mortalidad y la morbilidad postoperatorias son superiores cuando el tumor está localizado en los tercios medio y superior del esófago [39]. 48]. La puntuación total se obtiene aplicando un factor de ponderación a cada función. dificultar la disección y hacerla más hemorrágica [20. como las personas de edad avanzada. El tratamiento neoadyuvante debe basarse preferentemente en la asociación de radioterapia y quimioterapia. Cuando se presenta esta localización es necesario practicar un vaciamiento ganglionar mediastínico y una manipulación pulmonar más prolongada. 94]. En los estudios realizados no se han establecido diferencias significativas de morbilidad postoperatoria. 63. la mortalidad es inferior al 5 % [9]. La hemorragia es mayor cuando la vía de acceso es transtorácica. la frecuencia de la supuración parietal postoperatoria puede ser mayor. en particular pulmonares [30. 71. I Vía de acceso quirúrgico y extensión de la esofagectomía Se han comparado la morbilidad y la mortalidad postoperatorias de las dos vías de acceso quirúrgico más utilizadas. la cicatrización y la función respiratoria y aumenta la frecuencia de complicaciones infecciosas y de fugas anastomóticas [86]. Asimismo. I Transfusión homóloga Evaluación de la mortalidad postoperatoria mediante una puntuación de riesgo compuesta a partir de cuatro disfunciones orgánicas. Atención preoperatoria INFORMACIÓN AL PACIENTE I Localización y estadio del tumor La información al enfermo es obligatoria en el marco del consentimiento informado. 5 . la magnitud de la hemorragia intraoperatoria y la consecuente necesidad de transfusión intraoperatoria son factores significativos de riesgo que disminuyen gracias a la experiencia [47. Se ha demostrado que la educación del paciente y la kinesiterapia respiratoria preoperatoria sistemática disminuyen la frecuencia de las complicaciones pulmonares postoperatorias de la cirugía abdominal mayor y de los trastornos ventilatorios de la cirugía torácica [26. 113]. Se suele considerar que una pérdida de más del 20 % de peso corporal constituye una contraindicación para esta cirugía mayor. La duración de la intervención. 109]. Algunos autores han sugerido que el estadio evolutivo del tumor (estadios III y IV) y la resección paliativa son factores que se relacionan con una sobremortalidad postoperatoria por complicaciones respiratorias [63.Anestesia I Anestesia y reanimación en cirugía esofágica E – 36-575-A-10 Desnutrición La desnutrición intensa multiplica por diez la mortalidad postoperatoria. Es preciso que el paciente comprenda los ejercicios respiratorios que el kinesiterapeuta le hará ejecutar durante el postoperatorio y tome conciencia de la importancia de su cooperación. 63. La espirometría puede proponerse para mejorar los volúmenes pulmonares y el entrenamiento muscular. debido probablemente a la gravedad de la sepsis secundaria a las fístulas mediastínicas [83]. la Antes de la operación. pero se ha observado una mayor mortalidad con la vía transtorácica. Según los protocolos utilizados. 24. en las personas con reserva fisiológica limitada. 76]. Los algoritmos utilizados dan mayor peso a los criterios clínicos. pero esto no ha sido confirmado por estudios posteriores [8]. La esofagectomía en bloque con vaciamiento ampliado de los tres campos ganglionares se acompaña de una alta frecuencia de complicaciones respiratorias graves y de parálisis postoperatoria del nervio recurrente [79]. 113]. deben preferirse las vías de acceso único [8. Las modificaciones histológicas en el mediastino posterior secundarias al tratamiento pueden alterar los puntos de referencia quirúrgicos. 94]. infección mediastínica y sepsis [14. 27. lo que permite disminuir la morbilidad y la mortalidad globales. la toxicidad del tratamiento neoadyuvante aumenta la frecuencia de infecciones pulmonares y la mortalidad postoperatoria. I Puntuaciones de riesgo Algunos equipos proponen utilizar puntuaciones de riesgo compuestas para evaluar de manera prospectiva el riesgo postoperatorio del enfermo. principalmente al estado general y al rendimiento físico [8. 59]. Así. Este efecto es más notable en los pacientes de riesgo. Los equipos quirúrgicos que han instaurado un programa de transfusión autóloga han reducido entre el 30 y el 70 % las necesidades de transfusión homóloga y han constatado una disminución de la frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias. según el grado de disfunción: función normal. La buena comprensión de su funcionamiento constituye el elemento clave de su eficacia [23]. debido al trabajo inspiratorio. lo que aumenta la frecuencia de trastornos de la deglución y de complicaciones pulmonares postoperatorias [25]. 47. 47.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE La operación de Lewis-Santy comienza con una laparotomía seguida de una toracotomía derecha en decúbito lateral izquierdo. El ionograma sanguíneo permite evaluar la función renal. en los enfermos desnutridos. esta técnica no permite ni la extubación precoz ni la supresión rápida de la ventilación mecánica. Las microfloras del esófago y del estómago se vuelven de tipo fecal en caso de lesión cancerosa obstructiva. es preciso evaluar nuevamente a los enfermos sometidos a radioquimioterapia preoperatoria. con predominio de gérmenes anaerobios y estreptococos. Aunque todavía no se ha demostrado la eficacia de este tratamiento para aumentar la supervivencia. colestasis e insuficiencia renal aguda. cefoxitina). El hemograma permite detectar una eventual linfopenia o una neutropenia. El cateterismo de la vena cava superior puede ser útil como vía de reposición volémica. Para los enfermos que padecen una enfermedad broncopulmonar sintomática. en asociación con gentamicina. En los enfermos levemente desnutridos. El empleo de anestésicos halogenados. dado que la desnutrición intensa es un reflejo de la evolución tumoral y. seguida de una laparotomía y una cervicotomía en decúbito lateral. pero no sirve para obtener información sobre el estado de la volemia. se observa un aumento del porcentaje de resecabilidad [14]. Es aconsejable dejar un intervalo de dos a cuatro semanas entre el final de la radioquimioterapia y la operación. REPERCUSIÓN DEL TRATAMIENTO NEOADYUVANTE casi idéntica a la microflora salivar. muy frecuente después de la analgesia medular. La anestesia con altas dosis de fentanilo ocasiona una disminución de las concentraciones plasmáticas de cortisol y de citocinas proinflamatorias. REALIZACIÓN DE LA ANALGESIA MEDULAR Cuando se prevé emplear analgesia perimedular o espinal. En caso de alergia. supone inextirpabilidad [22]. Cuando es posible. Las operaciones de Mac Keown y de Akiyama comienzan con una toracotomía derecha. Según el caso. un aumento de la síntesis proteínica y una mejora del balance del nitrógeno durante el período postoperatorio [112]. De esta manera. I La cirugía de exéresis del cáncer de esófago con restablecimiento del tránsito digestivo puede considerarse como una cirugía limpia contaminada. con el brazo izquierdo extendido a lo largo del cuerpo y una cuña colocada debajo de los hombros. La utilización de una derivación cólica exige administrar uno de los antibióticos recomendados en cirugía colorrectal (cefotetán. la colocación del catéter peridural o la inyección intratecal de opiáceo se efectúa antes de la inducción anestésica.E – 36-575-A-10 Anestesia y reanimación en cirugía esofágica Anestesia Por lo tanto. La función global del ventrículo derecho debe evaluarse mediante ecografía cardíaca. de una antibioticoterapia o un tratamiento con antiinflamatorios. La microflora gástrica es muy reducida en ayunas. 6 Anestesia general combinada con anestesia perimedular (cuadro I) La esofagectomía es una cirugía particularmente complicada. para detectar una eventual disfunción renal y prevenir la retención urinaria. fuente de sobreestimación de las presiones [75]. por lo que se recomienda la anestesia general combinada con anestesia perimedular. con reinyecciones de 1 g si la intervención dura más de 4 horas [68]. la presencia de un tercer sector mediastínico. cuya toxicidad secundaria debe investigarse sistemáticamente. En cambio. para controlar continuamente la presión arterial y detectar las variaciones hemodinámicas particulares de esta cirugía. tal como señalan las recomendaciones de la conferencia de consenso de la Société française d’anesthésie et de réanimation [111]. La profilaxis antibiótica debe dirigirse contra las microfloras esofágica. Los protocolos de tratamiento asocian radioterapia con dosis bajas y quimioterapia. así. El 5-fluorouracilo puede ocasionar espasmo coronario y miocardiopatía. o de un aumento del número de sesiones de drenaje bronquial [23]. Las recomendaciones más recientes preconizan utilizar cefazolina 2 g en el preoperatorio. se justifica por su efecto de aumento del flujo mesentérico de las plastias digestivas ileocólicas [50]. es preciso instaurar una fisioterapia respiratoria preoperatoria. ANESTESIA I Anestesia general Asistencia intraoperatoria PROFILAXIS ANTIBIÓTICA El objetivo de la anestesia general es producir una analgesia y un bloqueo neuromuscular profundo. que tiene ventajas analgésicas y . que constituyen factores de riesgo agravantes de la infección pulmonar. La nutrición preoperatoria sistemática no está indicada. Antes de practicar la esofagectomía. NUTRICIÓN PREOPERATORIA La mayoría de los pacientes candidatos a la cirugía del cáncer de esófago presentan desnutrición leve o moderada. para prevenir la mortalidad quirúrgica debida a la mielosupresión [14]. incluso en ausencia de antecedentes broncopulmonares. El cisplatino. es responsable de miocardiopatía. la nutrición parenteral disminuye la mortalidad y las complicaciones postoperatorias asociadas a la esofagectomía. La esofagectomía transhiatal se realiza en decúbito dorsal. además de producir toxicidad medular. El esófago posee una microflora no muy desarrollada. Los beneficios potenciales de la nutrición parenteral en la evolución postoperatoria son tan reducidos que no justifican el costo de este tratamiento ni el riesgo de complicación séptica [90]. gástrica y orofaríngea. con una nueva administración de la misma dosis si la intervención dura más de 4 horas. secundario a la esofagectomía. y de la plastia digestiva provocan una disminución de la distensibilidad de los vasos mediastínicos y las cavidades cardíacas. Esta nutrición preoperatoria es altamente eficaz para disminuir la mortalidad postoperatoria dado que la respuesta nutricional es positiva [111]. de varios días de duración. MONITORIZACIÓN Los mediocres resultados del tratamiento quirúrgico solo han conducido a asociar un tratamiento neoadyuvante en el contexto de un protocolo. se puede contar con la total cooperación del enfermo para detectar una eventual lesión nerviosa. no existen pruebas de que el soporte nutricional mejore la evolución postoperatoria. y el cateterismo vesical. se recomienda el cateterismo de la arteria radial. si se instaura entre 7 y 10 días antes de la intervención. debe preferirse la vía enteral [90]. en particular de isoflurano. 2 o 3 mg/kg. La quimioterapia se basa generalmente en una asociación de cisplatino y 5-fluorouracilo. por lo tanto. hay que prever una preparación preoperatoria complementaria. La toracofrenotomía izquierda se practica en decúbito lateral derecho. proponen emplear clindamicina 600 mg. puede tratarse de un refuerzo de un tratamiento broncodilatador. Sin embargo. Además de la monitorización convencional.

La inducción se realiza con 10 a 15 ml de bupivacaína al 0.175 %) y sufentanilo (1 µg/ml). esta técnica puede acarrear la reducción de la exposición quirúrgica. La analgesia se mantiene mediante la administración continua de una mezcla de bupivacaína (0. se practica una intubación selectiva izquierda. La anestesia peridural parece mejorar el pronóstico funcional de las plastias digestivas. Sin embargo. La combinación de anestesia general y administración intratecal de morfina sin conservante se ha evaluado en cirugía torácica. permitir una linfadenectomía ampliada al mediastino superior y realizar la movilización toracoscópica del esófago. El bloqueo simpático torácico de la anestesia peridural con un anestésico local permite teóricamente reproducir. que requiere una toracotomía derecha o izquierda. comparación con analgesia peridural lumbar continua y luego autocontrolada con morfina [54] Analgesia peridural torácica continua Diamorfina y bupivacaína Prospectivo con control histórico con analgesia morfínica sistémica [107] Analgesia peridural torácica autocontrolada Sufentanilo y bupivacaína Prospectivo con control retrospectivo con analgesia peridural continua [15] Analgesia peridural torácica y lumbar Morfina y bupivacaína Prospectivo. La administración combinada de bupivacaína al 0. cualquiera que sea la vía de administración. comparativo entre bupivacaína y placebo [99] Analgesia peridural torácica y lumbar Morfina y lidocaína Prospectivo y aleatorizado. comparativo entre lidocaína y placebo [74] Analgesia raquídea lumbar asociada a PCA con morfina Fentanilo Prospectivo y aleatorizado. mejora del equilibrio del nitrógeno Efecto de la bupivacaína en la disminución del tiempo de ventilación postoperatoria y la mejora de la puntuación de dolor Ausencia de efecto de la lidocaína en la duración de la ventilación postoperatoria y la puntuación de dolor Mejora de las puntuaciones de dolor dinámico y en reposo. para el mismo perfil hemodinámico. disminución de la frecuencia de complicaciones mayores y de la mortalidad debida a complicaciones respiratorias Disminución del tiempo de ventilación postoperatoria y de la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos. Al limitar el consumo de opiáceos durante la intervención. no se observa una dismi- nución del estrés quirúrgico ni de la respuesta metabólica a la cirugía esofágica. aleatorizado y a doble ciego. de manera transitoria. mejora del flujo espiratorio máximo Sufentanilo y bupivacaína Prospectivo y aleatorizado. Cuando se practica una esofagectomía transtorácica. extraanalgésicas. esta técnica aumenta la proporción de pacientes extubados en el quirófano [54]. Además. es posible recurrir a la ventilación controlada bipulmonar.25 % y 20 a 30 µg de sufentanilo. A fin de controlar la respuesta hemodinámica al estrés quirúrgico. asociada en el postoperatorio a analgesia peridural (APD) torácica autocontrolada. – Principales estudios sobre la analgesia locorregional medular en la esofagectomía por cáncer. comparativo entre fentanilo y placebo [93] PCA: analgesia controlada por el paciente. que es actualmente uno de los objetivos para limitar las complicaciones respiratorias. Además. precocidad de la movilización y la reanudación del tránsito. la administración de bupivacaína al 0. lo que se compensa agrandando la incisión de toracotomía. tiene la ventaja teórica de mejorar el pronóstico funcional de la plastia digestiva [15. el efecto de la simpatectomía torácica derecha experimental. Ésta aumenta el flujo sanguíneo de la plastia digestiva. utilizada para producir analgesia postoperatoria. puesto que las concentraciones intraoperatorias de cortisol. I Control de las vías respiratorias La esofagectomía hace imprescindibles la intubación endotraqueal y la ventilación controlada. comparación con PCA con morfina [98] Analgesia peridural torácica continua. 49. 54. mejora de la puntuación de dolor dinámico Disminución del tiempo de ventilación postoperatoria. No obstante. no se ha puesto en evidencia ningún beneficio clínico cuando el fentanilo se utiliza solo por vía peridural torácica.5 %. 38. 104]. el respeto de los músculos de la pared torácica permite limitar la reducción del volumen pulmonar postoperatorio [69]. Esta técnica.25 % y sufentanilo por vía peridural torácica general permite disminuir a la mitad las concentraciones inspiradas de isoflurano y no reinyectar sufentanilo después de la inducción de la anestesia general. la administración peridural repetida de fentanilo en bolos de 2 µg/kg no disminuye el consumo total intraoperatorio de propofol. con un flujo de 5 ml/h. que la vagotomía disminuye de manera pronunciada durante la esofagectomía [49]. Es posible que disminuya el estrés quirúrgico y mejore la evolución postoperatoria.5 % a través de un catéter peridural torácico antes de la inducción de una anestesia general se ha combinado con el ajuste intraoperatorio de la administración de bupivacaína al 0. permite realizar una extubación más temprana y mejora la evolución postoperatoria [15]. El colapso pulmonar incompleto 7 . El objetivo de la VUP es facilitar una excelente exposición quirúrgica durante la toracotomía derecha o izquierda. Ahora bien. mejora de la puntuación de dolor dinámico Disminución del tiempo de ventilación postoperatoria. Cuando está indicada la ventilación unipulmonar (VUP) durante el tiempo torácico de la esofagectomía. luego autocontrolada Fentanilo y bupivacaína Prospectivo y aleatorizado. noradrenalina y adrenalina no varían [38]. Una inyección intratecal de 12 µg/kg de morfina. Esta técnica permite disminuir el consumo de anestésicos y realizar una extubación precoz. En comparación con la inyección intravenosa de fentanilo. Técnicas Analgesia peridural torácica continua Productos utilizados Metodología del estudio Resultados del estudio Disminución del tiempo de ventilación postoperatoria.Anestesia Anestesia y reanimación en cirugía esofágica E – 36-575-A-10 Cuadro I. Las dosis de fentanilo utilizadas son iguales. disminuye al cabo de una hora las necesidades intraoperatorias de anestésicos halogenados y opiáceos [19].

cuando se reúnen los siguientes criterios: ausencia de antecedentes cardiovasculares y broncopulmonares. Hay que pensar en esta eventualidad ante dificultades de ventilación o hipotensión inexplicada. Sin embargo. En comparación con la VUP. Asimismo. la VUP no aumenta el porcentaje de complicaciones pulmonares postoperatorias [52. En dos ensayos aleatorizados se estudió el impacto de la VUP en la evolución postoperatoria.E – 36-575-A-10 Anestesia y reanimación en cirugía esofágica I Anestesia representa un verdadero obstáculo para la esofagectomía por toracoscopia. características de esta cirugía. Hemorragia intraoperatoria Durante la esofagectomía transhiatal o la realización del túnel retroesternal. 17. Algunos autores la siguen recomendando [52]. así como a un mejor tratamiento del dolor postoperatorio [13. puesto que la hipovolemia es un factor favorecedor. proveniente de pequeños vasos inaccesibles a la hemostasia quirúrgica. Asimismo. La lesión de la parte posterior de la tráquea o del bronquio principal izquierdo se ha descrito principalmente durante la disección sin control visual del esófago torácico por vía transhiatal y cervical. se produce generalmente una hemorragia moderada de origen mediastínico. consecutivo a la disección del esófago. Los factores de riesgo de lesión traqueal son: localización del tumor en el tercio superior del esófago. Los desgarros traqueales son responsables de enfisema subcutáneo o neumotórax a tensión. Durante la VUP. La prevención de las variaciones hemodinámicas durante estas manipulaciones quirúrgicas se basa en una expansión volémica moderada previa. sin afectar a los parámetros respiratorios hasta el tercer día postoperatorio. se coloca una cánula de traqueotomía. Se estima que el volumen hemorrágico medio de una esofagectomía transhiatal es de entre 500 y 800 ml. secundaria a un traumatismo esplénico. la tunelización retroesternal o el ascenso de la esofagoplastia en el mediastino anterior o posterior pueden comprimir la vena cava inferior o las cavidades cardíacas derechas. Es aconsejable desinflar parcialmente el balón del tubo endobronquial o endotraqueal cuando se halle cercano al sitio quirúrgico de disección del esófago. es aconsejable limitar la transfusión homóloga. I Extubación Durante mucho tiempo. Lesión del árbol traqueobronquial Es una complicación infrecuente. que ocasiona un problema intraoperatorio difícil. Asimismo. La disección esofágica. La extubación debe entonces llevarse a cabo unas horas después de que el paciente haya salido del quirófano. La magnitud de la hemorragia intraoperatoria es un factor pronóstico de muerte perioperatoria y de complicaciones infecciosas pulmonares. durante las manipulaciones mediastínicas. De esta manera. Cuando se produce una hemorragia mediastínica súbita y abundante hay que sospechar una lesión del cayado de la vena ácigos o de la aorta. Esta complicación infrecuente se observa sobre todo durante la esofagectomía por vía transhiatal o por videoendoscopia y exige convertir rápidamente la técnica en toracotomía. los estudios recientes subrayan el interés de reducir la duración de la ventilación mecánica postoperatoria. Este volumen es mayor en caso de esofagectomía transtorácica. es preciso limitar el aporte hídrico. Puede producirse una disminución de la presión arterial media y del gasto cardíaco. sin comprometer la exposición quirúrgica [103]. que desaparecen en cuanto el cirujano retira la mano [110]. Al final de la intervención. 8 . Su tratamiento exige una estrecha cooperación entre los equipos anestésico y quirúrgico. Así. se practica una traqueotomía al principio de la intervención y se coloca un tubo de Montandon para realizar la ventilación intraoperatoria. esta técnica permite disminuir la frecuencia de episodios hipóxicos graves y las presiones de trabajo. 64]. Esta restricción debe proseguirse hasta el tercer día postoperatorio [13]. disminuye el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos. se consideró que la ventilación mecánica prolongada (más de 24 horas de duración) era la medida más eficaz para prevenir las complicaciones respiratorias postoperatorias. antecedentes de radioterapia preoperatoria. Durante la fase de disección transtorácica esofágica. pero indican un aumento de la mortalidad tras una esofagectomía transtorácica [7]. sobre todo cuando se practica vaciamiento ganglionar mediastínico. pueden producirse trastornos del ritmo ventricular (extrasístoles). dado que los resultados del estudio aleatorizado más reciente confirman el beneficio de la extubación precoz en la evolución postoperatoria después de una esofagectomía transhiatal. pero importantes. Modalidades de ventilación mecánica La modalidad habitual es la ventilación con volumen controlado. 95]. la ventilación con presión controlada puede disminuir las presiones en las vías respiratorias. El hemopericardio traumático. cada vez que el cirujano introduce su mano en el tórax. I Aporte de líquidos Para prevenir el edema pulmonar intersticial. Esta hipotensión se asocia a un aumento de la presión capilar pulmonar. la hora de la extubación sigue suscitando controversias. 109]. La disminución de la PaO2 debida al shunt durante la VUP es transitoria y desaparece en cuanto se restablece la ventilación bipulmonar. se disminuye el riesgo de lesionar la pared posterior traqueal o bronquial al efectuar la disección [28]. extensión anterior del tumor (lo que explica que muchos casos clínicos se produzcan durante una faringolaringoesofagectomía) y excesivo inflamiento del balón del tubo endotraqueal. pero también puede ocurrir durante una esofagectomía en bloque asociada a un vaciamiento ganglionar ampliado que diseca la tráquea. ausencia de dificultades quirúrgicas. gracias a la combinación de anestesia general y medular. disminuyendo el retorno venoso y la eyección ventricular. 110]. La ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración (PEEP) debe emplearse con prudencia. La extubación precoz disminuye la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el mantenimiento sistemático de la intubación y la ventilación artificial. recalentamiento adecuado y radiografía de tórax normal. La limitación de la hemorragia es uno de los factores que disminuyen la mortalidad postoperatoria [27. En la cirugía del cáncer esofágico cervical. puede producirse una hemorragia intraabdominal. se ha propuesto utilizar ventilación en chorro (jet) de alta frecuencia (HFJV). aproximadamente del 46 % de los valores basales. cuando se programa una laringectomía. No obstante. y una compensación precisa de las pérdidas sanguíneas. puesto que permite suponer que aumenta la frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias. especialmente durante la esofagectomía transhiatal [18. para interrumpir dichas maniobras cuando sea necesario [110]. ausencia de incidentes respiratorios intraoperatorios. es una causa sumamente infrecuente de hipotensión perioperatoria por taponamiento cardíaco. Asimismo. recuperación completa del bloqueo muscular. I Complicaciones intraoperatorias Repercusión cardiovascular Las manipulaciones quirúrgicas en el tórax pueden acompañarse de variaciones hemodinámicas transitorias. produce una importante disminución del flujo mesentérico de las plastias ileocólicas retroesternales [51]. La extubación precoz se puede realizar en la mayoría de los casos.

54. Sin embargo. En caso de traqueotomía. Estos medios forman parte de la rehabilitación postoperatoria. debe limitarse la transfusión sanguínea homóloga [21. colocada en la plastia durante la operación. 47. La reexpansión pulmonar insuficiente es un factor de complicación con neumopatía infecciosa. El control del dolor postoperatorio debe ser óptimo para mejorar el bienestar del paciente y poder comenzar rápidamente la kinesiterapia respiratoria y la movilización. tales como la tonometría y la técnica de Doppler. expone al riesgo de desplazamiento del catéter en un bronquio y de ventilación selectiva del pulmón correspondiente [44]. I Analgesia peridural Conclusión Es preciso vigilar de manera muy estrecha la repercusión hemodinámica de las manipulaciones intramediastínicas. Por otra parte. La ventilación en chorro de alta frecuencia es una técnica de primera elección en estas circunstancias. permite disminuir la presión de insuflación media. para proteger la línea de grapas traqueal. en particular. puede ser suficiente una ventilación manual suave con oxígeno al 100 %. 59. Los exámenes complementarios que permiten evaluar el flujo sanguíneo de la plastia. Por lo general. que puede producirse durante la esofagectomía o la tunelización retroesternal. La ventilación con presión positiva se realiza mediante el empalme de un tubo endobronquial de doble luz. Los protocolos de anestesia deben permitir una extubación rápida. La APD procura una mejor analgesia en reposo y al toser que la PCA y permite disminuir la duración de la ventilación mecánica postoperatoria [98]. puesto que no genera neumotórax a tensión. una posición incorrecta puede conducir a la perforación de la plastia. La radiografía de tórax sirve también para verificar la ausencia de dilatación de la plastia. un neumotórax o un hemotórax. Esto permite proseguir la ventilación con presión positiva hasta la reparación. I tiva. cualquiera que sea el modo de control de las vías respiratorias altas. hay que descartar un neumotórax a presión [55]. se tolera bien. la APD torácica continua con fentanilo y bupivacaína se ha comparado con la APD lumbar con morfina. La mayoría de los estudios se refieren a la analgesia de la esofagectomía por vía transtorácica. Analgesia peridural torácica continua La APD torácica continua por infusión de una mezcla de sufentanilo y bupivacaína se ha comparado con la analgesia intravenosa controlada por el paciente (PCA) con morfina. La APD torácica con una mezcla de bupivacaína y diamorfina disminuye considerablemente la proporción de enfermos sometidos a ventilación de manera prolongada. 107]. 73]. Sin embargo. Neumotórax intraoperatorio La lesión de la pleura mediastínica es una complicación frecuente de la cirugía con tórax cerrado. cuando se combinan en la APD torácica un opiáceo y bupivacaína [15. en comparación con la ventilación convencional. La APD torácica permite una extubación más temprana. Éste es un factor esencial para limitar las aspiraciones traqueobronquiales postoperatorias. un derrame líquido. Por último. En cambio. Se realiza a través de un catéter introducido en el tubo endotraqueal o la cánula de traqueotomía más allá del desgarro traqueal. La sonda de aspiración digestiva. Además. es preciso aplicar un método más activo. La APD torácica con bupivacaína es una indicación de primera elección en caso de esofagectomía transtorácica. debe permanecer continuamente permeable y realizar una aspiración suave. guiándose por fibroendoscopia. CUIDADO DE LA PLASTIA DIGESTIVA Es esencialmente clínico. 99. Su utilización exige un cuidado de varios días en una unidad de cuidados posquirúrgicos. Si la oxigenación no mejora. la movilización precoz y la analgesia medular. la APD torácica autocontrolada con la misma mezcla proporciona mejores puntuaciones de dolor dinámico que la APD lumbar con morfina y no requiere medios suplementarios de analgesia [54]. con control fibroendoscópico [31. situado justo encima de la carina traqueal. Además de ser un método simple y rápido de aplicar. la frecuencia 9 Cuidados postoperatorios Uno de los principales objetivos de la atención postoperatoria es prevenir las complicaciones respiratorias. se ha mostrado que las necesidades de opiáceos tras una esofagectomía transhiatal son las mismas [103]. Puede pasar desapercibida y ocasionar. la movilización del extremo distal del catéter. cuyo objetivo es prevenir y tratar las atelectasias postoperatorias.Anestesia Anestesia y reanimación en cirugía esofágica E – 36-575-A-10 La lesión ocasiona una pérdida más o menos importante del gas insuflado. 63]. a una disminución de la morbilidad [6]. ANALGESIA POSTOPERATORIA I Generalidades Las incisiones abdominales y toracoabdominales originan intensos dolores durante más de 48 horas. causa de insuficiencia respiratoria y de fístula anastomótica por trastorno de la vascularización. Los estudios realizados en el contexto de la esofagectomía por vía toracoabdominal tienden a mostrar que la instauración de una analgesia postoperatoria óptima mejora la evolución postoperatoria. Esta prevención se basa en la restricción del aporte hidrosalino en la fase inicial. La APD ocupa un lugar indiscutible en el tratamiento del dolor de la esofagectomía por vía transtorácica. por acumulación de la sangre proveniente de la hemorragia mediastínica en la cavidad pleural. Cuando se trata de un pequeño desgarro. La modalidad de ventilación debe entonces garantizar una ventilación alveolar adecuada durante el tiempo de reparación quirúrgica. la disminución del tiempo de ventilación mecánica. Se han propuesto diversas soluciones. posibilita un inicio temprano de la analgesia postoperatoria y disminuye las consecuencias metabólicas de la agresión quirúrgica cuando se utiliza bupivacaína para la APD torácica [15]. están poco difundidos. como las cánulas son demasiado cortas como para movilizarlas más allá de la brecha traqueal. si es posible. en ausencia de drenaje pleural postoperatorio. 91. Tras la extubación. 98. pero el riesgo de agravar el desgarro es grande. hasta que el ascenso de la gastroplastia tapone la brecha. la prevención de las aspiraciones traqueobronquiales asintomáticas mediante aspiración prolongada de la plastia diges- . la mejora de la mecánica ventilatoria mediante fisioterapia respiratoria. También se ha sugerido practicar una intubación endobronquial con un tubo de doble luz. aparentemente. Una adecuada analgesia permite efectuar una extubación más temprana y acorta la estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital. puesto que conduce. si el desgarro es extenso. La posición de la sonda se verifica mediante control radiológico. se ha propuesto intubar los dos bronquios por separado. utilizando dos tubos endotraqueales con balón de pequeño calibre. La anestesia general combinada con analgesia locorregional medular permite alcanzar este objetivo. Se puede practicar una intubación selectiva bronquial. con el tubo que ya está colocado.

esta técnica no ha mostrado tener efectos beneficiosos suplementarios que disminuyan la frecuencia de las complicaciones pulmonares postoperatorias de la cirugía torácica y esofágica [35]. Esta anestesia. Si se administra una heparina de bajo peso molecular (HBPM) antes de la intervención. El consumo medio de morfina durante los dos primeros días es de 60 a 70 mg [29]. es muy eficaz y permite una movilización precoz. estos . KINESITERAPIA Y MOVILIZACIÓN POSTOPERATORIAS Su objetivo es prevenir las atelectasias postoperatorias. lo que luego permite realizar un reemplazo analgésico sin ruptura. sin repercusión respiratoria ni hemodinámica. incluso combinada con PCA intravenosa con morfina.01 mg/kg de morfina sin conservante. permite obtener una analgesia de excelente calidad en reposo y al toser. I postoperatorios del flujo espiratorio máximo [93]. diluida en 2 ml de solución fisiológica. 99]. 40. la administración intrapleural de lidocaína es ineficaz [29]. después de una esofagectomía transtorácica. No obstante. Por último. Analgesia peridural de doble nivel La técnica de APD con doble cateterismo. Asimismo. Además. No obstante. El bloqueo paravertebral representa una alternativa interesante en caso de contraindicación de la analgesia raquídea. Actualmente. aumentar la intensidad y la rapidez de instalación del efecto analgésico y disociar el tratamiento del dolor de las cicatrices torácica y abdominal [74. pero tiene poco efecto en el dolor de la cicatriz abdominal [29]. Es aconsejable asociar una PCA intravenosa. no permite por sí sola alcanzar de manera regular grados suficientes de analgesia en reposo y a la movilización en las cicatrices abdominales y torácicas [29]. 77]. El catéter debe retirarse 20 horas después de la última administración de HBPM. al favorecer la reexpansión pulmonar y el mantenimiento de la permeabilidad bronquial. es aconsejable recurrir a la analgesia perimedular 20 horas después de la inyección. Es insuficiente para alcanzar una analgesia adecuada. Esta técnica disminuye el dolor torácico en reposo y a la movilización. Su empleo requiere un control de 24 horas en una unidad de cuidados posquirúrgicos. puede emplearse para continuar un tratamiento analgésico comenzado con analgesia espinal. disminuir el tiempo de ventilación postoperatoria y realizar una movilización forzada del paciente más temprana. se observa una recuperación más rápida del tránsito intestinal. La asociación de bupivacaína permite adelantar la extubación traqueal [99]. debido posiblemente a un mejor control del estrés perioperatorio [15]. I Analgesia intrapleural La eficacia de esta técnica sigue siendo controvertida. La APD morfínica sola proporciona bajas puntuaciones de dolor en reposo y a la movilización. parece disminuir el consumo de morfina administrada por PCA intravenosa. evaluada en el contexto de la esofagectomía por vía transtorácica.5 mg). Esta técnica exige un control por parte del personal debidamente formado. La anestesia raquídea lumbar con fentanilo combinada con PCA intravenosa se ha evaluado en el postoperatorio de la esofagectomía transtorácica. se preconiza el empleo de una pequeña dosis de morfina (0. Esta técnica parece ajustarse mejor a la esofagectomía transhiatal. pero no es necesario prolongar la estancia en una unidad de cuidados posquirúrgicos. Más tarde. se administra una dosis de 0. No obstante.3 mg/kg) para producir analgesia raquídea. asociada a la administración de antiinflamatorios no esteroides (AINE). realizados en sedestación: inspiraciones lentas y profundas seguidas de espiraciones dirigidas y de tos controlada. Es la única técnica que preserva parcialmente la función respiratoria en el postoperatorio temprano [82. debido al riesgo de infección que conlleva. En cirugía abdominal mayor. 84]. cuya eficacia no es superior a la de la morfina por vía intramuscular [103]. Si la profilaxis se inicia en el postoperatorio. se ha propuesto emplear un bloqueo paravertebral extrapleural con bupivacaína. La APD torácica autocontrolada permite obtener mejores puntuaciones de dolor. se continúa la analgesia con PCA intravenosa. esta técnica puede asociarse con un bloqueo paravertebral. En el contexto de la esofagectomía transhiatal se utiliza analgesia raquídea con morfina: antes de la inducción anestésica. que procura una analgesia prolongada de excelente calidad. sin efecto secundario serio durante el postoperatorio de la toracotomía y de la cirugía abdominal mayor [37.1 a 0. La administración de bupivacaína con adrenalina. una menor negativización del equilibrio del nitrógeno y una disminución del tiempo de estancia en la unidad de cuidados posquirúrgicos. torácico y lumbar. Esta técnica se ha evaluado sola y asociada a la administración peridural torácica continua de anestésicos locales. después de una esofagectomía por vía torácica izquierda o toracoabdominal derecha. en caso de contraindicación de la analgesia perimedular. Esta técnica es mejor que la APD lumbar continua con sufentanilo. Analgesia peridural torácica autocontrolada La APD torácica autocontrolada con una mezcla de sufentanilo y bupivacaína se ha comparado con la APD torácica continua con la misma mezcla.E – 36-575-A-10 Anestesia y reanimación en cirugía esofágica Anestesia de complicaciones respiratorias mayores y el número de muertes por complicación respiratoria [107]. que se administra a través de un microcatéter. a través de uno o dos catéteres intrapleurales. Esta técnica analgésica. pero no la asociación de lidocaína al 1 % [74]. I Analgesia intravenosa controlada por el paciente La PCA intravenosa con morfina. con una duración de acción de 20 horas y un riesgo de depresión respiratoria retardada. disminuir el consumo de morfina por vía sistémica y mejorar los valores 10 En los pacientes de edad avanzada con antecedentes cardiovasculares y broncopulmonares. Se ha propuesto utilizar espirometría en asociación con kinesiterapia. utilizando bolos de 2 mg de morfina en los dos niveles al final de la intervención. I Bloqueo paravertebral Analgesia raquídea La morfina sin conservante se ha utilizado en altas dosis (de 0. la primera inyección puede administrarse entre 8 y 12 horas después de colocar el catéter peridural. se ha propuesto para disminuir las dosis de opiáceos. Analgesia peridural lumbar La administración continua de morfina en el nivel lumbar permite obtener puntuaciones satisfactorias de dolor dinámico y en reposo. la vía intratecal con un catéter no es recomendable. mediante una inyección realizada en el nivel L3-L4. La kinesiterapia respiratoria se basa en ejercicios repetidos de manera regular. Prevención de la enfermedad tromboembólica Los tratamientos anticoagulantes profilácticos no constituyen una contraindicación para la analgesia perimedular.

tabaquismo [63. Las neumopatías primarias representan el 30 % de las complicaciones pulmonares. Se trata de secreciones bronquiales obstructivas que requieren fibrobroncoscopias repetidas. se han descrito casos de necrosis del intestino delgado [86]. el soporte nutricional postoperatorio precoz mejora la evolución postoperatoria. alta puntuación ASA (American Society of Anesthesiologists). analgesia postoperatoria inadecuada. tales como las complicaciones infecciosas graves relacionadas con el catéter central [4]. pérdidas sanguíneas. Su tratamiento consiste en intensificar la kinesiterapia y evacuar los derrames. se puede emplear de manera precoz e intermitente ventilación no invasiva con presión espiratoria positiva. Esta técnica es simple. 76]. Además. 102]. — Las complicaciones menores son muy frecuentes y se detectan en las radiografías pulmonares sistemáticas. – Complicaciones postoperatorias de la esofagectomía transhiatal y transtorácica derecha. La alimentación oral se reanuda en el séptimo día postoperatorio. Si el enfermo está apirético. que la nutrición parenteral. mientras que la de los lípidos disminuye de manera significativa [85]. En cuanto se extuba al paciente.8 % 9% En los pacientes con desnutrición intensa. económica y permite mantener un estado nutricional satisfactorio [70]. — Las complicaciones mayores son responsables de más de la mitad de las muertes postoperatorias [25. descompensaciones de una enfermedad bronquial obstructiva y sobre todo del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). sin que se observen diferencias significativas entre ambos [92]. 63. El gasto energético en reposo se incrementa el 30 % durante la semana siguiente a una esofagectomía por vía transtorácica. en los enfermos que recibieron nutrición preoperatoria. 63. NUTRICIÓN POSTOPERATORIA Cuadro II. Ninguno de ellos tiene un valor pronóstico indiscutible [105]. Se impone al cabo de 48 horas. Es preferible la nutrición enteral. al disminuir las complicaciones sépticas. 90. El aporte nutricional postoperatorio debe considerarse en dos circunstancias: — cuando aparecen complicaciones postoperatorias mayores. En caso de obstrucción bronquial resistente a la kinesiterapia es necesario recurrir de manera precoz y repetida a la fibroaspiración bronquial. En los enfermos con buen estado nutricional o con desnutrición moderada. 61. Se relacionan con el paciente y con el acto quirúrgico: enfermedad pulmonar crónica obstructiva preexistente [34. es preciso verificar que el aire deglutido no dilate la plastia [13].Anestesia Anestesia y reanimación en cirugía esofágica E – 36-575-A-10 dos procedimientos disminuyen el riesgo relativo de complicación pulmonar en el 50 %. localización del tumor [63] y extensión del vaciamiento ganglionar mediastínico y cervical [79]. a través de una sonda por vía nasal o una sonda de yeyunostomía. que se asocian a menudo a parálisis del nervio recurrente y síndrome confusional postoperatorio. derrames pleurales serofi- brinosos casi constantes y neumotórax mínimos bien tolerados. — cuando no es posible reanudar la alimentación oral dentro de un plazo de 7 a 10 días en un paciente bien nutrido y de 5 a 7 días en un paciente con desnutrición moderada. Los gérmenes causales suelen ser resistentes. Representan entre el 40 y el 50 % de las complicaciones postoperatorias [61. tales como la fístula mediastínica. desnutrición [63]. Por último. no es necesario realizar sistemáticamente un estudio del tránsito esofágico antes de reanudar la alimentación. No obstante. que aumentan la demanda metabólica y la duración del ayuno. Los factores de riesgo asociados son numerosos y ya se han tratado parcialmente. los estudios realizados hasta la fecha no han demostrado ningún beneficio de la nutrición artificial postoperatoria precoz [90. 65]. La disminución de la frecuencia de complicaciones respiratorias permite reducir la mortalidad postoperatoria y se basa en la limitación de la hemorragia y en el drenaje de las secreciones bronquiales mediante fibrobroncoscopia y con APD [109].8 % 16 % 28 % 11 % 6% Esofagectomía transtorácica derecha 25 % (n = 475) 75/475 341/475 10/475 47/475 6/475 10. pero el análisis combinado de los estudios clínicos no indica una disminución de la morbilidad y la mortalidad [43]. por medio de un fibroendoscopio. puede disminuir las complicaciones infecciosas posquirúrgicas.4 % 2% 4. La contribución calórica de la oxidación de los hidratos de carbono aumenta. 65]. Los efectos de la nutrición enteral precoz en la evolución postoperatoria son motivo de controversia: en algunos trabajos. Complicaciones Pulmonares Insuficiencia respiratoria Neumonía Esofagectomía transhiatal 24 % (n = 557) 86/557 302/557 33/557 15/557 121/557 12.5 % 3% 5% 6% 10 % 16 % 4. Así. 102]. derrames pleurales mal tolerados que necesitan drenaje pleural. la nutrición enteral precoz tiene efectos secundarios adversos. relacionada con la propia intervención o secundaria a una neumopatía infec11 . — Las neumopatías bacterianas nosocomiales pueden ser primarias o secundarias a complicaciones quirúrgicas. recopiladas de 44 estudios que incluyeron 5 483 pacientes. edad avanzada [63]. aumenta el riesgo de complicación infecciosa postoperatoria aproximadamente en un 10 % [86. se demuestra un beneficio. carácter paliativo de la intervención [63]. Además. para preservar el estado nutricional y fisiológico [12. — El SDRA es una complicación mayor. 102]. entre 1986 y 1996. administración de un tratamiento neoadyuvante preoperatorio [89]. Las diferencias no son significativas (según Rindani et al [83]). puesto que ocasiona el íleo postoperatorio y altera la mecánica ventilatoria después de una esofagectomía [108]. La nutrición parenteral sistemática no mejora el pronóstico postoperatorio de estos enfermos. mantener la inmunocompetencia y favorecer la cicatrización [90]. por el contrario. 76].9 % 8. la nutrición parenteral y la nutrición enteral precoz sistemática no se indican en los enfermos bien nutridos. La frecuencia de las infecciones por bacterias de origen digestivo sugiere un papel importante de las aspiraciones y las microaspiraciones en la génesis de estas neumopatías. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS (cuadro II) I Derrame pleural Empiema Neumotórax Cardíacas Quilotórax Hemorragia intratorácica Infección de la pared Fuga anastomótica Estenosis anastomótica Parálisis del nervio recurrente Mortalidad Complicaciones pulmonares Son las complicaciones más frecuentes de esta cirugía. Se trata de atelectasias de las bases.

que se basa en la resonancia magnética (RM) [72]. I Es una complicación infrecuente. Las fístulas anastomóticas son a veces totalmente asintomáticas y bien toleradas y sólo se detectan en un tránsito esofágico. El diagnóstico se confirma mediante el análisis del líquido de drenaje pleural. En cambio. secundarias a una disfunción de las fibras simpáticas y parasimpáticas del plexo cardíaco. o lesión de una rama de la arteria intercostal que vasculariza la médula espinal. electrólitos y células inmunocompetentes (linfocitos). Suele curar de manera espontánea. otros autores sólo consideran el tratamiento quirúrgico de manera tardía. I Paraplejía Trastornos del ritmo supraventriculares [2. a pesar del riesgo de infección y desnutrición [5. o en el curso del vaciamiento ganglionar mediastínico. 32] Las fístulas se originan por ausencia de serosa esofágica. pero la mortalidad asociada es alta (aproximadamente un 50 %). si éste presenta un aspecto blanco lechoso tras la administración oral de nata (crema de leche). dehiscencia completa de la sutura por necrosis o isquemia de la gastroplastia. I observa generalmente fibrilación auricular. al drenar en la luz digestiva. La APD postoperatoria puede retrasar el diagnóstico. Aparecen entre el quinto y el séptimo día postoperatorios. Algunos autores proponen realizar esta ligadura de manera muy precoz. Se 12 Se manifiesta como un síndrome de la arteria espinal anterior. El cuadro clínico corresponde al de una oclusión aguda. Por lo general. I Hernias transhiatales de vísceras intraabdominales [5] Parálisis del nervio recurrente [5] Es una complicación frecuente. si el enfermo tolera mal la sepsis desde el principio (insuficiencia respiratoria. decorticar el pulmón para favorecer la reexpansión pulmonar y drenar la fístula por contacto. con infiltrados alveolares que se desarrollan preferentemente en los cuadrantes inferiores. El tratamiento quirúrgico consiste en la ligadura del conducto torácico. de manera excepcional. La necrosis parcial de la plastia o la dehiscencia completa de la sutura puede hacer necesaria la ablación de la plastia. La viabilidad de la esofagoplastia puede verificarse mediante endoscopia intraoperatoria. Es una complicación infrecuente. pero difiere la reanudación de la alimentación y suele complicarse con estenosis. Se puede producir una hernia de colon o de asas de intestino delgado a través del hiato esofágico disecado durante la intervención. un drenaje pleural persistente que aumenta al reanudar la nutrición enteral y. isquemia de las estructuras anastomosadas al esófago. La lesión del nervio recurrente se produce durante la disección o la movilización del esófago cervical o torácico. — Con menor frecuencia se trata de una necrosis traqueobronquial o una fístula gastrotraqueal. SDRA o choque séptico) o si se considera que el tratamiento médico es ineficaz. Se producen más a menudo en los pacientes de edad. Este tratamiento puede ser suficiente. su frecuencia varía entre el 5 y el 30 %. a una sensibilización de las células miocárdicas atriales a las catecolaminas endógenas. El diltiazem es más eficaz que la digoxina para disminuir la fibrilación auricular postoperatoria. . Según los estudios. secundarias a la disección del esófago. se han descrito complicaciones graves. la fuga quilosa ocasiona trastornos nutricionales. La aspiración de la plastia hace desaparecer estas anomalías de la repolarización. trombosis séptica de la vena yugular complicada con microabscesos pulmonares. La parálisis frénica izquierda se debe a una lesión directa del nervio a la altura de su inserción diafragmática. La afectación puede ser bilateral. I Quilotórax [5. pero infrecuentes: osteomielitis del cuerpo vertebral. Otros sugieren comenzar un tratamiento médico de prueba y considerar el tratamiento quirúrgico si el flujo permanece alto (superior a 1 000 ml/d durante tres días) o si el drenaje se prolonga más de una semana. o un drenaje mediastínico guiado por tomografía computadorizada (TC).E – 36-575-A-10 Anestesia y reanimación en cirugía esofágica Anestesia ciosa. Por último. se puede localizar la topografía de la fuga mediante una linfografía. La fistulación de una anastomosis intramediastínica es infrecuente. aparentemente. 58]. un derrame mediastínico compresivo. del tercer al décimo día postoperatorios [88]. 106]. durante un bloqueo intercostal analgésico. si el derrame continúa después de dos a seis semanas de drenaje. la hipoproteinemia y las infecciones (neumopatía y sepsis). Es más frecuente en la esofagectomía transhiatal y cuando se realiza un vaciamiento ganglionar mediastínico ampliado. una aspiración de líquido digestivo o una sepsis de origen quirúrgico. inyección retrógrada de una solución alcohólica en la arteria espinal anterior a partir de una arteria intercostal. cualquiera que sea la vía de acceso quirúrgico. No existe consenso acerca del tratamiento. Curan espontáneamente. el tratamiento consiste en una antibioticoterapia y un drenaje pleural. Origina un cuadro de mediastinitis o pleuresía purulenta. El riesgo de estrangulación de los órganos herniados impone una operación de urgencia. lo que propicia la desnutrición. 58] Son frecuentes (del 13 al 38 % de los casos). El flujo de líquido quiloso puede ser superior a 2 500 ml/d. La aplicación estricta de la definición de SDRA en un grupo homogéneo de enfermos sometidos a esofagectomía ha permitido precisar el aspecto clínico del SDRA. absceso epidural. Este líquido es rico en albúmina. desnutrición y tensión en la anastomosis. Se deben. debe sospecharse una lesión del conducto torácico no detectada durante la intervención ante un derrame pleural abundante. No se conoce bien el mecanismo de aparición: hipotensión intraoperatoria. Se acompañan de hipotensión arterial en el 69 % de los casos. Es preciso distinguir las auténticas lesiones de isquemia miocárdica de las variaciones del segmento ST secundarias a la presencia de una plastia digestiva dilatada en el espacio retroesternal. I En el postoperatorio. debida a una lesión isquémica segmentaria de la médula espinal. metabólicos e inmunitarios graves. 106] Fístula anastomótica [5. sin ser la causa directa de la muerte [2. Si el paciente tolera bien la sepsis. relacionado directamente con la esofagectomía. El tratamiento médico básico asocia drenaje pleural y nutrición parenteral total u alimentación oral con un aporte lipídico de triglicéridos de cadena intermedia. En ausencia de tratamiento. No obstante. Estos trastornos del ritmo supraventriculares aumentan la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y se asocian a una mayor mortalidad. una alta concentración de quilomicrones y triglicéridos y una concentración de electrólitos idéntica a la concentración plasmática. quimioterapia preoperatoria. La radiografía pulmonar muestra una colección aérea encima del diafragma. cuando la vía de acceso es el tórax izquierdo. La fistulización de una anastomosis cervical gastroesofágica es más frecuente. pero menos grave. se debe realizar una toracotomía para explorar el mediastino. Aparecen dentro de los cuatro primeros días postoperatorios.

A veces. Este procedimiento se acompaña de una morbilidad reducida y hace de esta operación una cirugía menor. En este procedimiento. El contenido esofágico tiende a ser alcalino. ANESTESIA El divertículo de Zenker. La evolución de la enfermedad conduce a la retención de alimentos y aire en el esófago dilatado. pero la instilación del anestésico local puede acompañarse de tos. Es corriente en las personas de edad avanzada. El principal objetivo de la inducción de la anestesia general es la prevención de la regurgitación y la aspiración traqueobronquial. como la saliva. se avanza cuidadosamente la bujía más allá de la miotomía que se acaba de practicar. o indirecta. si se excluye la cirugía de la perforación esofágica. es el divertículo esofágico más frecuente. así como también durante las manipulaciones quirúrgicas. se secciona la pared entre el esófago y el divertículo durante una laringoscopia. Por lo tanto. El tratamiento es la diverticulopexia o sobre todo la resección del divertículo por cervicotomía izquierda. lo que puede vaciar el divertículo antes de la inducción. puesto que es ineficaz. Pueden utilizarse dos vías de acceso. La eficacia de la maniobra de Sellick depende del tamaño del divertículo. potencialmente hipovolémicos. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Acalasia GENERALIDADES [3] La acalasia es una enfermedad rara. con la mano. Esta cirugía se ha beneficiado de los avances de las técnicas videoendoscópicas. Varias horas antes de la intervención. al ocasionar la compresión del divertículo durante las fasciculaciones. que puede apreciarse mediante un examen cuidadoso del tránsito esofágico. 13 . hay que efectuar una expansión volémica moderada previa a la inducción. toracoscopia izquierda. se introduce una bujía esofágica con iluminación para facilitar la disección. operación sencilla y de baja morbilidad. es preciso realizar una intubación selectiva del bronquio principal izquierdo y una VUP derecha en decúbito lateral derecho. a través de una sonda esofágica. ANESTESIA No es aconsejable administrar sedación previa por vía oral. es aconsejable utilizar un bloqueante muscular no despolarizante. en una zona débil del músculo cricofaríngeo. Además. la cirugía endoscópica es la técnica de referencia. mediante un esfuerzo de tos. PREPARACIÓN DEL PACIENTE El principal problema de la inducción anestésica es la regurgitación de partículas sólidas o líquidos contenidos en el divertículo. Hoy en día. se asocia una intervención antirreflujo. Es aconsejable que la duración del ayuno preoperatorio sea mayor que la habitual. gracias a ello. El principal objetivo de la anestesia es prevenir la aspiración durante la inducción. a pesar del grado importante de desnutrición. Divertículo de Zenker GENERALIDADES [100] La acalasia es la enfermedad esofágica con mayor riesgo de aspiración traqueobronquial y de neumopatía infecciosa. hay que vaciar el divertículo antes de la inducción. solicitando al paciente que ejecute una maniobra de vaciamiento. llevándose a cabo una dilatación con un balón. En estos pacientes. para verificar su eficacia y la ausencia de perforación de la mucosa esofágica. La succinilcolina favorece teóricamente la aspiración traqueobronquial. debe practicarse sistemáticamente un vaciamiento esofágico. consiste en hacer presión sobre el divertículo.Anestesia Anestesia y reanimación en cirugía esofágica E – 36-575-A-10 Anestesia en la cirugía de las lesiones esofágicas benignas La cirugía de las lesiones esofágicas benignas se acompaña de baja morbilidad. Se trata de una hernia de la mucosa faríngea a través de la pared posterior de la hipofaringe. puesto que simplifica la técnica quirúrgica y anestésica. anemia y regurgitaciones. PREPARACIÓN DEL PACIENTE La alimentación se reanuda al día siguiente de la intervención. La desnutrición y los antecedentes de neumonitis por aspiración son frecuentes. ya sea de manera directa. regurgitaciones y a veces episodios de aspiración traqueobronquial. El desarrollo del saco herniario ocasiona disfagia. como han propuesto algunos autores [3]. Existe un riesgo real de perforación de la mucosa esofágica durante esta maniobra. Las regurgitaciones pueden producirse durante la inducción. Estas precauciones son eficaces y. Al principio de la operación. Este músculo forma parte del músculo constrictor inferior de la faringe. Es posible realizar una intubación con el paciente despierto. frecuente en estos pacientes. se recomienda prescribir alimentación exclusivamente líquida la víspera de la operación. El cuadro clínico suele asociar adelgazamiento considerable. entre las cuales se observa en uno de cada 800 tránsitos esofágicos realizados. No es indispensable instaurar un soporte nutricional preoperatorio. En caso de laparoscopia. La primera es la más frecuente. La intubación debe realizarse mediante la maniobra de Sellick. llamado también divertículo faringoesofágico o cricofaríngeo. Al final de la intervención. La preparación digestiva debe acompañarse de rehidratación intravenosa para limitar la hipovolemia. La intervención puede completarse con una endoscopia esofágica. La calidad de la exclusión del pulmón izquierdo condiciona el éxito de la intervención. El riesgo de neumopatía química es muy bajo y la administración de medicamentos antiácidos carece de interés. que debe realizarse con control videoscópico quirúrgico. Es el trastorno motor esofágico más frecuente. al practicar una miotomía en la porción inferior del esófago (operación de Heller). se efectúa una intubación traqueal simple en decúbito dorsal. La finalidad del tratamiento quirúrgico es permitir el paso del bolo alimenticio al estómago. En caso de No está indicado administrar sedación previa por vía oral ni medicamentos antiácidos. que el paciente suele conocer bien. Actualmente. la laparoscopia y la toracoscopia. Esta maniobra. no son necesarios el lavado y la aspiración del contenido esofágico seguidos de control fibroendoscópico para asegurarse de que el esófago está vacío. cuya incidencia anual se calcula aproximadamente en 1 caso/100 000 habitantes. Asocia dos alteraciones motoras fundamentales: la deficiencia de la relajación del esfínter esofágico inferior y la ausencia de peristaltismo del músculo liso esofágico. se está desarrollando una técnica endoscópica: la esofagodiverticulostomía. Para prevenirlas. La ausencia de correlación entre el estado nutricional del paciente y la calidad de la evolución postoperatoria para las intervenciones de cirugía menor explica que la convalecencia postoperatoria sea siempre sencilla. La intubación orotraqueal es sistemática. Las partículas alimentarias aspiradas pueden producir obstrucción traqueal o bronquial. una vez que se ha intubado al paciente.

Si el tumor se localiza en los tercios superior y medio del esófago. se puede colocar un taponamiento alrededor del tubo orofaríngeo. en este caso. un parche (patch) o un montaje antirreflujo y si la lesión no es suturable. una esofagectomía o una fistulación dirigida.E – 36-575-A-10 Anestesia y reanimación en cirugía esofágica ANESTESIA Anestesia Cuando el divertículo es grande. se debe practicar una toracoscopia derecha. La toracoscopia exige VUP. En cambio. etc. colocación de una sonda nasogástrica. La perforación del divertículo es una posible complicación de la intubación esofágica o de la colocación de una sonda nasogástrica. o en un segundo tiempo. — El tratamiento consiste en la ablación de los tejidos infectados y las lesiones infecciosas asociadas. La alimentación oral se reanuda al día siguiente de la operación. La toracoscopia hace imprescindible la VUP. si no se pudo practicar la miotomía durante la toracoscopia. Las técnicas de videoendoscopia quirúrgica son actualmente las técnicas de referencia. La mayoría de las veces. que favorece el retraso diagnóstico. el grado de sepsis. Una endoscopia intraoperatoria permite localizar el tumor y verificar la integridad de la mucosa al final de la disección. si se practica una toracoscopia para tratar una lesión diagnosticada de manera precoz I Cuidados postoperatorios Se realizan en una unidad de cuidados intensivos. no debe realizarse esta maniobra. paciente con fallo orgánico. La toracoscopia izquierda ha reemplazado a la toracotomía izquierda y permite la disección del esófago a partir del hilio pulmonar hasta el hiato esofágico. está contraindicada. la ausencia de lesión esofágica subyacente que limite la propagación de la infección.4 %. . perforación localizada en el esófago abdominal. colocación de una mascarilla laríngea. En caso de duda o si no se dispone de las radiografías. El tratamiento consiste en una resección del divertículo y una miotomía del esófago inferior. traumatismo cerrado extenso de la pared esofágica diagnosticado tardíamente. estenosis). La intervención consiste en la abertura de la capa muscular. si la lesión es suturable. el cuerpo del saco está a la altura del cartílago cricoides. Divertículo epifrénico GENERALIDADES Es una lesión infrecuente del tercio inferior del esófago. alimentación parenteral y tratamiento con una asociación de antibióticos dirigidos contra los bacilos gramnegativos y antianaerobios. torácica o abdominal) condicionan la instalación y el control de la ventilación. se debe practicar una toracoscopia izquierda. Su prevalencia se estima en el 0. mínima y la perforación debe drenar en la luz del esófago. perforación con contaminación del espacio pleural y mediastínico. Comprenden. generalmente yatrógena y localizada en el nivel cervicotorácico. introducción de una sonda de ecocardiografía transesofágica. perforación con cuerpo extraño. el retraso para iniciar el tratamiento. se efectúa una sutura. Perforación esofágica GENERALIDADES [33] La alimentación oral se reanuda al día siguiente de la operación. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Asocian vigilancia del drenaje pleural y analgesia postoperatoria. afecta a personas jóvenes y es asintomático. I Es el tumor benigno intramural de esófago más frecuente. El caso típico es la perforación del esófago cervical en el curso de un acto de endoscopia digestiva. para facilitar la disección. que constituye actualmente el tratamiento de referencia. la extirpación del tumor y la sutura de la muscular. la presión sobre este cartílago comprime el cuello diverticular. presencia de una enfermedad esofágica que se habría tratado por cirugía programada en ausencia de perforación (por ejemplo. I Tratamiento quirúrgico El riesgo de regurgitación es mínimo. Si el tumor se localiza en los tercios inferior y medio derechos del esófago. cuando el divertículo es pequeño. la localización en el esófago torácico o abdominal y el carácter espontáneo de la perforación. y por lo tanto. yatrógena. 14 Anestesia La repercusión infecciosa y la vía de acceso (cervical. la maniobra de Sellick comprime el cuerpo del divertículo. Los factores de gravedad son la edad avanzada. La VUP sólo puede emplearse en ausencia de fallos orgánicos. En la práctica. cuando el divertículo se sitúa muy bajo. asociación con neumotórax. las condiciones de utilización son las mismas que se han detallado anteriormente. ANESTESIA La perforación esofágica es una lesión grave. en particular. El tratamiento depende de numerosos factores. El principal riesgo operatorio es la lesión del nervio frénico o de un gran vaso del hilio pulmonar. La alimentación oral se reanuda al día siguiente de la operación. lateralizado hacia la izquierda. se introduce una bujía esofágica con iluminación al principio de la operación. La mortalidad se evalúa en un 45 %. La laparoscopia se propone de entrada. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Son los cuidados habituales de una toracoscopia. Leiomioma esofágico GENERALIDADES — Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son: síndrome de Boerhaave (perforación espontánea del tercio inferior del esófago durante esfuerzos de vómito). se practica una esofagectomía. puesto que se acompañan de una morbilidad inferior a la de la toracotomía o la laparotomía. con perfecta exclusión del pulmón izquierdo. Su tratamiento se ha beneficiado de los avances de la cirugía miniinvasiva. su cuello está bajo el cartílago cricoides. TRATAMIENTO I Tratamiento médico Sólo se considera en casos muy específicos: el diagnóstico debe ser precoz. con perfecta exclusión pulmonar. oponiéndose a las regurgitaciones. Para disminuir el riesgo de vaciamiento durante las manipulaciones quirúrgicas. por lo tanto. más o menos protegida por una exclusión esofágica. Diversas causas se relacionan directamente con el acto quirúrgico: intubación traqueal. la causa. seguida de la supresión del foco infeccioso mediante la realización de una sutura. En ocasiones. favoreciendo su vaciamiento. la repercusión infecciosa. La morbilidad quirúrgica se debe principalmente a la lesión del nervio recurrente izquierdo. CUIDADOS POSTOPERATORIOS El riesgo de regurgitación es mínimo.

Paris. la kinesiterapia respiratoria. debidos a maniobras de disección en el mediastino. La analgesia locorregional medular ocupa un lugar indiscutible. Anesthésie-réanimation en chirurgie de l’æsophage. Por lo general. • El control del dolor postoperatorio debe ser óptimo para mejorar el bienestar del paciente y poder iniciar precozmente la kinesiterapia y la movilización del enfermo. La restricción hidrosalina limita el edema pulmonar intersticial. • Las principales complicaciones intraoperatorias son los episodios de hipotensión. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. • La selección de los pacientes candidatos a esta cirugía debe basarse en la conservación del estado fisiológico y el rendimiento físico. • La transfusión es un factor de complicaciones infecciosas y de disminución de la supervivencia. en los enfermos en buen estado general. • Durante la intervención. 36-575-A-50. la extubación precoz. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Roland E et Jacob L. La edad avanzada no constituye una contraindicación. no se indica un soporte nutricional preoperatorio. 2002. No obstante. El principal objetivo de la anestesia es prevenir la aspiración durante la inducción. Se previenen mediante expansión volémica y se corrigen mediante la interrupción de las maniobras mediastínicas.Anestesia Anestesia y reanimación en cirugía esofágica E – 36-575-A-10 Puntos esenciales • La cirugía sigue siendo el tratamiento de referencia de los pequeños carcinomas esofágicos sin metástasis. la prevención de las complicaciones postoperatorias se basa en la reducción de la hemorragia y de la duración de la operación. • La disminución de la frecuencia de las complicaciones respiratorias infecciosas se basa en la aspiración de la esofagoplastia. la movilización del paciente. la fibrobroncoscopia y la limitación de la transfusión sanguínea. esta técnica analgésica parece mejorar la evolución postoperatoria. que reduce el riesgo de aspiración. • La cirugía de las lesiones benignas del esófago se ha beneficiado ampliamente de los avances de la cirugía videoendoscópica. • La preparación del paciente se basa ante todo en el aprendizaje de las maniobras y las herramientas empleadas en la kinesiterapia respiratoria. Anesthésie-Réanimation. cuyo pronóstico es extremadamente malo. la radioquimioterapia proporciona los mismos resultados en materia de supervivencia. tous droits réservés). • Las principales complicaciones postoperatorias son las complicaciones pulmonares y la fístula mediastínica. 16 p. Bibliografía 15 .

E – 36-575-A-10 Anestesia y reanimación en cirugía esofágica Anestesia 16 .

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