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MONOGRAFIA

POSTGRADO DE
ANESTESIOLOGA

Dra. Laura G. Larrosa


Lescano

[ANESTESIA NEONATAL
ONFALOCELE Y
GASTROSQUISIS]

Ctedra de Anestesiologa - Prof. Dr.


Walter Ayala - Facultad de Medicina
R.O.U.

INDICE

I)

INTRODUCCION

II)

DEFINICIONES

III) EPIDEMILOGA

IV) EMBRIOLOGA

V)

EVOLUCIN CLNICA

VI) ANESTESIA EN EL RECIN NACIDO. GENERALIDADES

VII) PREOPERATORIO

VIII)

FRMACOS ANESTSICOS

IX)

MANEJO ANESTSICO

X)

POSTOPERATORIO

XI)

HISTORIAS CLNICAS

XII)

DISCUSIN

XIII)

CONCLUSIONES

XIV)

BIBLIOGRAFA

I)

INTRODUCCIN
Onfalocele y gastrosquisis son urgencias neonatales a las que se ven
enfrentados los anestesilogos. Constituyen situaciones crticas en las que
la preparacin, anestesia y postoperatorio del recin nacido, juegan un rol
prioritario. (1)

Aunque el diagnstico y el origen embriolgico del onfalocele y


gastrosquisis son diferentes, el manejo anestsico es semejante.
El onfalocele y la gastrosquisis son defectos de la pared abdominal de
diagnstico prenatal, en el primer trimestre del embarazo. La realizacin
sistemtica de una ecografa morfolgica entre la 16 y la 24 semana de
amenorrea, permite detectar precozmente estas malformaciones. Ambas
patologas cursan en su evolucin con prdida de lquido y calor que se
produce por alteracin en el cierre de la pared abdominal y la exposicin de
las vsceras. La gravedad del cuadro es proporcional al tamao del defecto
y al tiempo de su evolucin sin los cuidados mdicos necesarios. (1)
En estos casos, el nacimiento por cesrea se coordina en un centro
hospitalario donde exista reanimacin quirrgica y un centro de tratamiento
intensivo peditrico. Ya que estos nios requieren una ventilacin asistida
perioperatoria y nutricin parenteral debido a su prematuridad y a su
patologa quirrgica mayor. (1-3)
Se consideraba una urgencia absoluta, pero, actualmente se modifico por
los avances en fisiologa del recin nacido y tecnolgicos, teniendo una
calificacin de semi-urgente. (3) Esto implica que es posible, en un plazo
de horas acordado con el equipo multidisciplinario, la estabilizacin,
correccin de trastornos hidroelectrolticos y la realizacin de estudios para
completar la valoracin, ya que en estos nios fundamentalmente en los
portadores de onfalocele se debe realizar un ecocardiograma por el alto
porcentaje de asociacin de cardiopatas congnitas.
La anestesia se presenta como un desafo para el anestesilogo, debido a
que los recin nacidos tienen una anatoma y una fisiologa que los
caracteriza.
Estas
diferencias
condicionan
procedimientos
y
comportamientos farmacolgicos de acuerdo a cada situacin clnica. El
conocimiento de los cambios fisiopatolgicos y farmacolgicos en este
3

grupo de recin nacidos, es esencial para un correcto manejo


anestesiolgico, condicionando el xito de la ciruga, evolucin
postoperatoria, as como una disminucin de la morbimortalidad. (4-6)

II)

DEFINICIONES

III)

Onfalocele: es la herniacin de las vsceras en base al cordn


umbilical, est cubierto por saco peritoneal, se asocia a otras
malformaciones.

Gastrosquisis: es la herniacin visceral a travs de un defecto de la


pared lateral del abdomen, no presenta cobertura peritoneal y es rara
la patologa asociada

Neonato: nio desde su nacimiento hasta los 28 das de vida


extrauterina. (1-5)

EPIDEMIOLOGIA

La gastrosquisis se presenta con una frecuencia de 1:15000- 1:30000


nacimientos, en general son madres jvenes, y casi no se asocian con
otras anomalas congnitas. Se asocia a atresia intestinal en un 10%.
El onfalocele se presenta con una frecuencia de 1:16000 nacimientos, en
un 50% tiene patologas asociadas. En un 80% se asocia con
cromosomopatas, 20% cardiopata congnita. Puede asociar otras
patologas como malformaciones torcicas, craneofaciales, extrofia vesical,
atresia intestinal. El sndrome de Beckwith-Wiedemann se presenta en el
onfalocele en asociacin con macroglosia, gigantismo, organomegalias,
hipoglicemias. (1-5)
El onfalocele epigstrico se asocia con cardiopatas y con defectos
torcicos, mientras el onfalocele hipogstrico se presenta con
anormalidades vesicales, genitales y anales.
4

La incidencia combinada de onfalocele y gastrosquisis es entre 1:3000 y


1:10000 nacidos vivos, sin predileccin por raza ni sexo. (1)

IV)

EMBRIOLOGIA
El onfalocele y la gastrosquisis se asocian con la malrrotacin del tracto
gastrointestinal y del conducto onfalomesentsico.
Son defectos a nivel del desarrollo de la pared abdominal anterior.
La etiologa es diferente pero comparten la fisiopatologa.
La gastrosquisis es una anomala fetal de origen vascular secundaria a
la interrupcin de la circulacin en la arteria onfalomesentrica o
umbilical de la pared abdominal lateroumbilical. Es una evisceracin
congnita a travs de un defecto a nivel de la pared abdominal lateral al
cordn, de 2-5 cm, ms frecuente a derecha. Las vsceras se
encuentran en contacto con el lquido amnitico ya que no tienen saco ni
cobertura. El cariotipo obtenido por amniocentesis en caso de
diagnstico prenatal la mayora de las veces es normal. Los recin
nacidos son frecuentemente hipotrficos y prematuros.
El onfalocele es una anomala embriolgica secundaria a un defecto en
el cierre de la pared abdominal en el ombligo, se presenta por falla en la
migracin intestinal desde el saco vitelino hacia el abdomen. Es un
defecto central, se produce herniacin de las vsceras en la base del
cordn umbilical. Est cubierto por saco peritoneal. El contenido del
mismo puede ser asas delgadas, intestino grueso, estmago, hgado,
bazo, vejiga. Se puede asociar a anomala cromosmica, trisoma 13 o
18 est presente en el 40% de los casos. Los recin nacidos son
eutrficos y de trmino. (1,4-6)
Por la alta incidencia de trisomas en pacientes con onfalocele se
aconseja realizar en el perodo prenatal una amniocentesis materna
para evaluacin gentica.
En los que presentan gastrosquisis la amniocentesis a las 35 a 37
semanas de gestacin se puede indicar para inducir la maduracin
pulmonar ya que una vez establecida se debe coordinar la cesrea
precoz para no aumentar las alteraciones en las asas intestinales
expuestas al lquido amnitico. (6)

V)

EVOLUCIN CLNICA
Estos dos tipos de defectos parietales de origen embriolgico diferente,
necesitan un tratamiento similar durante el perodo neonatal.
Las manifestaciones son debidas a una alteracin en la irrigacin de los
rganos herniados, obstruccin intestinal, y deficiencias importantes en
los lquidos intravasculares. (6)
El intestino herniado queda expuesto al aire ambiental luego del
nacimiento. Esta exposicin conduce a inflamacin, edema, dilatacin,
acortamiento del intestino. Esta exposicin de vsceras permite una gran
superficie de evaporacin que lleva a hipotermia, hipovolemia, hipoxia y
acidosis. El desarrollo anmalo del intestino puede producir en un 10%
de los casos una alteracin de la funcin gastrointestinal, con atresia,
vlvulos.
Si se deja evolucionar y no se trata a tiempo las asas intestinales se
edematizan dificultando su introduccin a la cavidad abdominal y
aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias como sepsis e leo
prolongado. Por esto la ciruga se debe planear una vez compensado
hemodinmicamente al paciente sabiendo adems que la patologa
quirrgica forma parte de dicha alteracin y que minimizar con la
resolucin quirrgica de la anomala. Un ptimo manejo pre e
intraoperatorio es fundamental para tener xito en ambas patologas. (47)

VI)

ANESTESIA EN EL RECIEN NACIDO. GENERALIDADES

Los avances efectuados en los ltimos aos en el tratamiento perinatal


como en los conocimientos de la fisiologa y la farmacologa de los
anestsicos, permiten reducir la mortalidad perioperatoria del recin nacido
intervenido quirrgicamente de una malformacin neonatal.
La anestesiologa neonatal es una subespecialidad de la anestesiologa
moderna. La anestesia se debe adecuar a la situacin clnica, patologas
graves asociadas y reserva funcional lmite. El desarrollo de equipos y
tcnicas de monitoreo adecuados permiten administrar anestesia en forma
mas segura y efectiva. De todos modos, el riesgo de morbimortalidad
perioperatoria continua siendo mayor en neonatos que en nios de mayor
edad y adultos. (1-3)
Los recin nacidos tienen una anatoma y fisiologa caracterstica. El
conocimiento de esas diferencias es esencial para un correcto manejo
anestesiolgico. (4,6-9)
Va Area: Tienen la lengua grande con respecto a la cavidad oral y su base
presenta una insercin ms caudal.
La epiglotis es grande, en forma de omega y se localiza en la base de la lengua.
Son respiradores nasales obligados hasta los 3 meses. La glotis est en una
posicin mas ceflica, a nivel de C3-C4, con el crecimiento se desplaza en sentido
caudal hasta C5-C6.
Las cuerdas vocales estn anguladas, con la comisura anterior en relacin caudal
con la posterior, por esto la punta de la sonda orotraqueal (SOT) puede chocar
contra la comisura anterior y no progresar.
La laringe tiene forma de embudo, y su porcin mas estrecha se ubica a nivel del
anillo cricoideo, siendo la limitante en la seleccin del dimetro de la sonda
orotraqueal.
El anillo cricoideo es la nica estructura cartilaginosa circunferencial, presenta una
submucosa laxa, que al traumatizarse se edematiza, con aumento de la
resistencia al flujo areo.
La trquea mide 4 a 5 cm de longitud, presentando una angulacin hacia atrs con
respecto a la laringe.

Aparato Respiratorio: En neonatos de trmino el surfactante pulmonar evita el


colapso alveolar, en prematuros est disminuido o ausente. Por lo que en ellos se
debe planificar la maduracin pulmonar.
Hay aumento de la resistencia al flujo areo por el pequeo dimetro de las vas
respiratorias.
Presentan un aumento de la compliance pulmonar por menor contenido de
elastina.
La capacidad pulmonar total (CPT) es menor que en el adulto y la capacidad
residual funcional (CRF) representa el 10% de la CPT.
Hay aumento de la relacin volumen de cierre/CRF.
El consumo de oxigeno es 2 a 3 veces superior al adulto. La frecuencia
respiratoria es de 30 a 40 respiraciones por minuto.
La funcin de los quimiorreceptores perifricos es inmadura, est alterada la
respuesta a la hipoxia e hipercapnia. La curva de respuesta al dixido de carbono
esta desviada a la derecha.
Al introducir el contenido a la cavidad abdominal se producen una serie de
cambios a nivel respiratorio, cardiovascular y renal. El aumento de la presin
intraabdominal produce un aumento de la presin intratorcica, con restriccin
respiratoria, disminucin de la capacidad pulmonar total, disminucin de la
compliance pulmonar, lo que puede dificultar la ventilacin pulmonar.
A nivel cardiovascular: El volumen minuto es de 5-8 ml/Kg./min, el doble que en
el adulto, debido al alto consumo de O2.
Solo 30% de la masa muscular est compuesta por elementos contrctiles, con
mayor susceptibilidad a depresores miocrdicos. Presentan un volumen sistlico
fijo, el gasto cardiaco (GC) depende de la frecuencia cardiaca. La distensibilidad
ventricular est disminuida, con mala respuesta a las sobrecargas de volumen y
presin.
La inervacin simptica cardiaca es incompleta, predominando el tono vagal,
siendo propensos a bradicardia ante cualquier estimulo con la consiguiente cada
del GC.
La actividad barorrefleja est reducida, frente a la hemorragia se modifican muy
poco la frecuencia cardiaca y las resistencias vasculares sistmicas (RVS).

Presentan circulacin transicional (CT), donde coexisten la circulacin adulta y


fetal. Es una circulacin en paralelo con altas resistencias vasculares pulmonares
(RVP) y bajas resistencias vasculares sistmicas (RVS), persiste hasta que se
cierra anatmicamente el ductus arterioso (2-3 primeras semanas de vida), el
agujero oval (durante el primer ao), y caen las RVP.
Toleran mal diferentes estmulos, como la hipoxia, hipercapnia, acidosis,
hipotermia y estrs, debido a una reactividad aumentada del lecho vascular
pulmonar. Ante la persistencia de la circulacin transicional nuestro objetivo ser:
FiO2 elevadas, hiperventilacin, alcalinizacin, hidratacin de acuerdo a balance
hdrico y plano anestsico adecuado.
Ante el reintegro de las vsceras a la cavidad abdominal se producen alteraciones
cardiovasculares en el desempeo cardaco, con hipoperfusin perifrica y a nivel
renal disminucin de la diuresis.
Sistema Nervioso Central: La barrera hematoenceflica es incompleta y permite
un mayor pasaje de drogas liposolubles.
Sistema neuromuscular: En onfalocele y gastrosquisis el uso de relajantes
musculares es necesario para una adecuada reparacin quirrgica, por lo que se
debe tener en cuenta que presentan receptores extrasinapticos de acetilcolina
(ach) que desaparecen con el desarrollo.
El espacio intersinaptico es mayor, la masa muscular y la reserva de acetilcolina
es menor. Hay una mayor sensibilidad y prolongacin de accin de los RMND.
Funcin renal y medio interno: El agua corporal total constituye el 80 % del peso
corporal en el RN de trmino y 90 % en el prematuro.
La volemia en el RN de termino es 80 ml/kg y en el prematuro 90 a 100 ml/kg.
La funcin renal es inmadura, con nmero de nefronas normales. Son incapaces
de excretar grandes cargas de volumen en forma rpida.
Puede verse desde oliguria hasta anuria secundario a aumento de la presin
intraabdominal por el reintegro de vsceras.
Funcin heptica: La madurez funcional del hgado es incompleta. Las reacciones
de fase II (conjugacin) estn ms alteradas que las reacciones de fase I
(oxidacin, reduccin e hidrlisis), determinando alteracin en el metabolismo de
los frmacos.
Aparato gastrointestinal: El tiempo de vaciamiento gstrico puede esta prolongado.
9

A nivel hematolgico: Los recin nacido de trmino poseen niveles de Hb de 1820g/dl, con Hto de 55 %, siendo el 80 % Hb fetal (HbF). La HbF tiene mayor
afinidad por el oxigeno (curva de disociacin de la Hb a la izquierda).
En cuanto al metabolismo energtico: Utilizan la glucosa como combustible. No
son capaces de provocar neoglucogenesis por inmadurez heptica.
Es fundamental monitorizar la glicemia durante la anestesia y tener en cuenta la
asociacin del onfalocele con el sndrome de Beckwith-Wiedemann.
Termorregulacin: Son propensos a la prdida de calor durante la anestesia por
presentar: mayor superficie corporal, piel delgada, y las vsceras abdominales
expuestas; menor en el onfalocele por presentar saco peritoneal. En la
gastrosquisis la prdida de calor es mayor por no poseer saco y las vsceras estar
en contacto con el lquido amnitico y aire. Son incapaces de producir temblores
y generar calor.
Debemos mantener una temperatura ambiente neutra (temperatura a la cual el
consumo de O2 es mnimo para mantener la temperatura corporal) para un
pretrmino es de 34 C y para un RN de trmino es de 32C. Mantener la
temperatura de Block en 26,5 C aproximadamente. Se deben calentar y
humidificar los gases inspirados, calentar los lquidos de infusin intravenosa y de
lavado, cubrir las superficies expuestas, colocar cobertores de aire forzado,
lmpara radiante, incubadora para el traslado . (6-7)

VII) PREOPERATORIO

Se deber informar a los padres acerca de la tcnica anestsica se explicaran


riesgos anestsicos- quirrgicos y se obtendr el consentimiento informado.
De la historia clnica del neonato interesa: Edad gestacional al nacer, repercusin
de la patologa quirrgica, internacin en unidad neonatal, otras patologas
asociadas. Estado al nacer: APGAR, necesidad de reanimacin, presencia de
meconio. Salud materna durante el embarazo: edad, grupo Rh, infecciones,
diabetes, estados hipertensivos del embarazo, consumo de sustancias, nutricin
materna. El examen fsico debe constatar signos vitales, peso, estado de nutricin,
hidratacin, alteraciones cido-base, anemia, elementos de infeccin, valoracin
por sistemas, descartando la asociacin con otras malformaciones como
10

cardiopata congnita, atresia intestinal. En este caso se destaca el


ecocardiograma preoperatorio por el alto porcentaje de asociacin con
cardiopatas congnitas, en el caso del onfalocele. (3,6-8)
El preoperatorio transcurrir en una unidad de cuidados crticos, o en block
quirrgico en el caso de la correccin quirrgica inmediatamente a la cesrea. El
objetivo primordial ser minimizar las prdidas de calor y lquidos, prevenir
infecciones, evaluacin paraclnica de ser necesario. (3,6)
Se debe adecuar la volemia, proteger las vsceras expuestas, colocar sonda
orogstrica para disminuir la distensin gstrica e impedir la regurgitacin o el
vmito durante la induccin, se debe aspirar y lavar. Colocar sonda vesical para
control de diuresis y de la presin intravesical durante el reintegro de las vsceras
a la cavidad abdominal al igual que la medida de la presin intragstrica a travs
de la sonda orogstrica, como medida indirecta de la presin intraabdominal. (6-8)
Es prioritario mantener la temperatura corporal. Si el defecto de la pared es muy
grande o la evolucin del paciente lo requiere, se requiere colocar una va venosa
central, para medir presin venosa central a nivel e la aurcula derecha y una va
arterial, para un mejor manejo hemodinmico y del medio interno.
Tener en cuenta los problemas que se plantean: exposicin de vsceras, con gran
superficie de evaporacin que puede llevar a producir hipotermia, hipovolemia,
hipoxia y acidosis. Van a estar relacionados con el tamao y defecto de las
vsceras expuestas. Este reintegro de vsceras en la cavidad abdominal que puede
ser primario o en etapas (silo), lleva a un aumento en la presin intraabdominal
con repercusin hemodinmica (compresin de vena cava, disminucin del retorno
venoso, disminucin del gasto cardaco, congestin y cianosis de miembros
inferiores, disminucin en la perfusin de intestino, rin e hgado) y restriccin a
nivel pulmonar.
Luego de la reintroduccin del contenido a la cavidad abdominal se produce
aumento de la presin intraadominal con la consiguiente disminucin del retorno
venoso, esto se debe controlar en el intraoperatorio con la colocacin de un
oxmetro de pulso en miembros inferiores evaluando la oxigenacin arterial y la
perfusin. (5-7)
Existen diferentes tcnicas quirrgicas las cuales estn en reciente estudio como
la reparacin del defecto inmediata al nacimiento por cesrea sin ligar el cordn
umbilical, similar a la reparacin intratero, la correccin quirrgica
inmediatamente a su extraccin uterina, y la reparacin luego de la preparacin
quirrgica dependiendo de la situacin de cada neonato y de la experiencia clnica
del equipo quirrgico. En nuestro pas se desarrollan las dos ltimas tcnicas. En
11

el caso de gastrosquisis se realizan inmediatamente a la cesrea ya que no


presentan cardiopatas como en el onfalocele. La correccin del defecto puede ser
primaria o en sucesivas intervenciones quirrgicas. (7-9)
.

VIII) FARMACOS ANESTSICOS

Se debe evitar el uso de protxido ya que produce la distensin de las asas


intestinales y dificulta la reintroduccin del contenido a la cavidad abdominal. Es
importante lograr una adecuada relajacin del abdomen, aunque no siempre es
posible el cierre primario, por lo que en ocasiones se realiza en etapas. (7-9)
Se usan los agentes anestsicos inhalatorios para induccin y/o mantenimiento de
la anestesia general. La velocidad de induccin y despertar es ms rpida. Esto es
secundario a la mayor frecuencia respiratoria, aumento de la relacin ventilacin
alveolar/CRF, mayor ndice cardiaco, mayor proporcin del gasto cardiaco a los
tejidos ms irrigados y mayor pasaje por la barrera hemato-enceflica.
Tienen una alta incidencia de depresin cardiovascular, debido a un rpido
equilibrio sangremiocardio, menor respuesta refleja de los barorreceptores,
menor masa y capacidad contrctil.
Los anestsicos intravenosos se usan a dosis altas, debido al mayor volumen de
distribucin, es necesario dar una dosis relativamente ms alta para lograr el
mismo efecto, sobre todo con los frmacos ms hidrosolubles. Se deben usar en
dosis menores y diludos.
Los relajantes musculares son de suma importancia para facilitar la reintroduccin
a la cavidad abdominal, la unin neuromuscular es incompleta al nacer, los
nuevos relajantes musculares pueden usarse con seguridad en el recin nacido.
Los opioides son el pilar fundamental en la analgesia perioperatoria en estos
nios, los ms usados en nuestro medio son fentanyl, morfina y tramadol. La vida
media de eliminacin de la morfina y sus efectos estn prolongados. Hay mayor
depresin respiratoria en los menores de 3 meses de edad, debido a la inmadurez
de la barrera hematoenceflica, as como por la mayor concentracin de
receptores u2 en relacin a los u1. En estos casos es prioritario el control del
dolor.
El Remifentanyl, tiene un rpido comienzo de accin y rpida reversibilidad al
metabolizarse por esterasas plasmticas. El rango teraputico es muy estrecho.

IX)

MANEJO ANESTSICO
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Se est revisando actualmente en distintas publicaciones es la tcnica anestsica


adecuada y el mejor control del dolor para evitar complicaciones y disminuir la
morbilidad postoperatoria. Hay distintas escuelas. Tradicionalmente esta
reparacin se realiza con anestesia general. (6, 9-10)
Hay autores que prefieren el uso de anestesia general con analgesia con opioides
intravenosos, pero tiene desventajas como la depresin respiratoria y el retardo en
la extubacin con la consiguiente prolongacin en asistencia respiratoria
mecnica. Comparan esta tcnica con el uso de anestesia general combinada con
tcnicas regionales con ventajas sustanciales como extubacin precoz, menor leo
postoperatorio y beneficios en la reparacin quirrgica. (10)
A)

MANEJO DE LA VA AEREA Y VENTILACIN

Se debe realizar intubacin orotraqueal. Son considerados paciente con estmago


ocupado. (4,8-10)
La ventilacin en estos pacientes se dificulta al reintroducir las vsceras a la
cavidad abdominal con restriccin respiratoria, aumento de la resistencia en la va
area, se debe monitorizar la presin en la va area.
El circuito de Jackson Rees es til para ventilacin manual en ellos. Se utiliza
fundamentalmente para ventilacin controlada. La observacin de la bolsa
reservorio permite valorar la excursin respiratoria.
El circuito circular proporciona una adecuada ventilacin. Permiten adecuar el
modo ventilatorio, prefirindose en neonatos la modalidad por presin por el riesgo
de barotrauma, es fundamental contar con alarmas de presin en va area. Se
puede agregar PEEP, para evitar el colapso alveolar.
B)

INDUCCIN ANESTSICA

Se recomienda la IOT bajo induccin anestsica inhalatoria o I/V. La intubacin


despierto no se recomienda en los recin nacidos por el alto riesgo de hemorragia
intracerebral.
La induccin debe realizarse con extrema precaucin dado el riesgo de depresin
cardiaca y paro, por la escasa reserva de la funcin cardiovascular. Es de especial
importancia el mantenimiento de la ventilacin espontnea por la mala tolerancia a
la apnea de estos pacientes. Como son considerados estomago ocupado hay
quienes prefieren realizar la IOT mediante induccin de secuencia rpida. (8-10)
Los frmacos ms usados para la induccin son: Sevofluorano: es el agente de
induccin inhalatoria de eleccin dado que no es irritante de la va respiratoria y
presenta menor efecto cardiodepresor. Permite adecuar el plano para mantener la
13

ventilacin espontnea. Tienen un rpido despertar por su rpida eliminacin. El


tiopental es el frmaco de induccin intravenosa mas usado en neonatos. La dosis
es 3 a 4 mg/kg, se aconseja utilizarlo en soluciones al 1% (doble dilucin). El
propofol: No es de uso habitual en neonatos, produce irritacin en venas de
pequeo calibre. El uso de la ketamina se restringe a situaciones de inestabilidad
hemodinmica. Se asocia a atropina para reducir las secreciones. El midazolam
se usa en estos procedimientos en los cuales est previsto el soporte ventilatorio
postoperatorio, la dosis de induccin intravenosa es 0.2 mg/kg.

C)

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA

Para el mantenimiento se usan agentes inhalatorios o intravenosos en infusin,


relajantes musculares y opiceos para analgesia. (8-11)

D) ACCESOS VENOSOS Y OTRAS VAS DE ACCESO A LA CIRCULACIN


SISTMICA
La colocacin de vas venosas puede ser dificultosa en neonatos debido a su
pequeo tamao. Las venas yugulares externa o interna son sitios alternativos de
canulacin. Se requiere material de tamao adecuado.
Estos pacientes portadores de onfalocele y gastrosquisis pueden necesitar la
colocacin de una VVC en aquellos casos de defecto muy grande y/o cardiopata
congnita asociada. Las mismas son necesarias ante hemorragia, recambio de
fluidos importante previsto, necesidad de monitorizar estrechamente la precarga,
uso drogas vasoactivas y nutricin parenteral postoperatoria. (9-11)
No se deben colocar vas en miembros inferiores ya que por el riesgo de
compresin de la vena cava inferior no es un fiel acceso vascular. La va intrasea,
mediante un catter especial o con aguja raqudea con mandril en la tibia, es un
mtodo alternativo para el acceso vascular. (8-10)

E)

MONITORIZACIN

Ser clnica, instrumental y paraclnica.


La monitorizacin segn los estndares de seguridad de la ASA incluye:
electrocardiograma, manguito de presin arterial automtico no invasivo, oxmetro
de pulso, capnografa, analizador de gases anestsicos y termmetro. As como
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estetoscopio precordial, que adems de la intensidad y frecuencia de los ruidos


cardiacos, permite valorar los ruidos respiratorios y descartar intubacin
endobronquial.
La monitorizacin de la temperatura cobra jerarqua en estos pacientes. Se
monitoriza a nivel farngeo, esofgico, timpnico o rectal. El Oxmetro de lnea en
los miembros inferiores como indicador de perfusin perifrica y la monitorizacin
de la presin en va area sobretodo en el reintegro de vsceras a la cavidad
abdominal.
Si bien la monitorizacin de la relajacin muscular seria recomendable, en la
prctica resulta tcnicamente difcil.
En los neonatos cobra jerarqua la monitorizacin de la profundidad anestsica
(BIS, Entropa) ya que permite un adecuado plano anestsico (entre 40-60), con
dosis adecuadas. (11-12)
La diuresis se debe monitorizar en estos pacientes, ya que puede ser una ciruga
prolongada y para control de la reposicin. Debe mantenerse entre 0.5-1 ml/kg/h.
El control de la presin intravesical o intragastrica no debe superar los 15 cm H2O,
monitorizacin fundamental durante la reintroduccin de las vsceras a la cavidad
abdominal.
La monitorizacin de la presin arterial invasiva es til en los casos de onfalocele
grande, por ser procedimientos con gran recambio de volumen, o con necesidad
de monitorizacin hemodinmica minuto a minuto. La va arterial adems es til
para extraer muestras de sangre frecuentes. La cateterizacin de la arteria
umbilical de ser posible, no se usa en anestesia, ya que muchas veces se
encuentra dentro del campo quirrgico y requiere la diseccin de una zona
posiblemente contaminada. (9-12)
F)

REPOSICIN

El objetivo es mantener la homeostasis del medio interno, para lo cual se debe


realizar una adecuada valoracin de las prdidas: diuresis, sonda nasogstrica,
prdidas insensibles (sudoracin, evaporacin, ventilacin), sangrados, tercer
espacio, exposicin.
El gasto calrico en lactantes con peso menor a 10 kg es de 100 kcal/kg/da. Por
cada 100 caloras consumidas se pierden 100 ml de agua. Para un peso inferior
a10 kg la reposicin de mantenimiento es de 4 ml/kg/hora, en base a cristaloides.
Aportando los requerimientos basales de iones y glucosa.

15

A lo anterior se deben agregar las prdidas por la exposicin quirrgica: mnima 2


ml/kg/h, moderada 4-6 ml/kg/h, grande 10 ml/kg/h.
La prdida por el circuito anestsico se estima en 2,5 ml/volumen minuto (lt/ hora).
La prdida por sangrado deber ser estimada en cada caso en particular en base
al campo quirrgico, aspirador y gasas. Esto es ms dificultoso pero la valoracin
clnica de la coloracin de piel y mucosas, los hemogramas seriados y la
experiencia del anestesilogo sern fundamentales. (1,4,9)
Se aconseja utilizar bombas de infusin para la administracin de fluidos. (8-11)
Los requerimientos basales son: sodio 2-4 mEq/kg/da, cloro y potasio 0.5-2
mEq/kg/da, y calcio 100 mg/kg/da, que se reponen con una solucin de suero
glucosado al 5 %. (9-11)
En onfalocele y gastrosquisis es poco frecuente la transfusin sangunea.Los
neonatos tienen una escasa reserva miocrdica y consumo de O2 elevado, por lo
que los hematocritos mnimos tolerados son superiores a los descritos para
adultos. (1,9)
Clculo de la prdida de sangre permisible (PSP):
PSP = volemia x (Hto del pte Hto mnimo permitido)
Hto del paciente
Cuando la prdida estimada es menor a la perdida de sangre permisible se
repondr con cristaloides (3 a 1) y coloides (1 a 1).
Si requiere la administracin de glbulos rojos se har de acuerdo a la formula:
(1,9)
Volumen de concentrado de GR = (Hto deseado - Hto actual) x volemia
Hto del concentrado de GR
La reposicin con plasma, esta indicada en forma emprica cuando se ha
transfundido ms de una volemia, cuando los exmenes de laboratorio estn
alterados y existan evidencias clnicas de coagulopata. Se administran 10-15
ml/kg.
La reposicin con plaquetas debe ser individualizada. Se acepta que se reponen
frente a recuentos menores a 50.000 con sangrado activo, o en forma profilctica
en pacientes sin sangrado que sern sometidos a ciruga con recuento menor a
50.000-75.000. Se administra 0,1 unidad por kg de peso.
16

La reposicin de sangre y derivados puede ocasionar hipocalcemia. Se debe


monitorizar la calcemia, y administrar gluconato de Calcio. (9-11)
G)

EVALUACIN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR

Durante muchos aos se considero que los recin nacidos perciban dolor debido
a mielinizacin incompleta y receptores inmaduros. Actualmente se acepta que
sienten dolor con igual o mayor intensidad que el adulto. Por esto la importancia
del uso de opiceos en el perioperatorio para analgesia. La inmadurez de los
sistemas de control produce respuestas mas intensas y prolongadas frente al
estimulo doloroso. La menor velocidad de conduccin debido a la mielinizacin
incompleta, es compensada por la menor distancia que deben recorrer los
impulsos. (8-10)
Existen dificultades para la evaluacin del dolor en estos pacientes. Durante la
anestesia general se puede utilizar la tabla de Evans modificada, que solo
considera parmetros fisiolgicos.
El dolor debe ser prevenido, y la analgesia planificada desde el preoperatorio.
Una opcin es la administracin de Fentanyl intraoperatorio en infusin continua
de 2 a 5 ug/kg/h en estos pacientes. En el p/o la administracin de Fentanyl a 0,5
ug/kg asociado a AINE, como dipirona, a 30 mg/kg, es una buena opcin. El
tramadol 1 mg/kg asociado a AINE es efectivo y tiene menor riesgo de depresin
respiratoria. (9,11-12)
El tratamiento inadecuado del dolor en estos pacientes sometidos a ciruga
abdominal, es un factor de riesgo considerable en estos pacientes, con efectos
negativos en la recuperacin. (12)
Otra opcin para analgesia es el uso de tcnicas regionales para analgesia, con
bloqueo a nivel paraumbilical, evitando la hipoventilacin causada por los opiceos
y disminuyendo el tiempo de ventilacin mecnica. Tambin disminuye el leo
postoperatorio y beneficia la reparacin. (12-13)
El dolor produce efectos a corto plazo a nivel fisiolgico y hormonal que aumentan
la morbimortalidad, y a largo plazo, provocando un aumento en la respuesta frente
al estmulo doloroso y alteraciones en el comportamiento. Los neonatos tienen un
desarrollo normal de las vas del dolor por lo que un tratamiento inadecuado del
mismo conduce a efectos negativos en la recuperacin. (13)
H) COMPLICACIONES

17

Las complicaciones ms importantes en estos pacientes son: restriccin


respiratoria con insuficiencia respiratoria e hipoxemia, inadecuado desempeo
cardaco, oliguria-anuria, trastornos hidroelectrolticos severos, hipotermia,
hipoglicemia, hipoventilacin.
Con respecto a la incidencia de hipertermia maligna, si bien esta es mas frecuente
en la poblacin peditrica, no presenta implicancias particulares en el neonato con
onfalocele o gastrosquisis, la misma se debe indagar en los antecedentes
familiares. (8-10)

X) POSTOPERATORIO
Los cuidados postoperatorios de onfalocele y gastrosquisis van a depender de la
magnitud del defecto anatmico, el plan quirrgico instaurado y la asociacin con
otras patologas. (1)
El postoperatorio de gastrosquisis y onfalocele se desarrolla en un centro de
tratamiento intensivo para monitorizacin, asistencia respiratoria mecnica en el
postoperatorio inicial, reposicin del medio interno, control de complicaciones, y
tratamiento del dolor. En cuanto a la monitorizacin se mantendr la realizada en
el intraoperatorio. La estada en esta unidad en general dura un perodo de 6
semanas aproximadamente. (1,11-12)
La nutricin parenteral debe instaurarse en estos pacientes a las 24-48 horas del
postoperatorio, la misma se mantendr hasta que recupere la funcin
gastrointestinal donde se har la transicin a la nutricin enteral. (13,15)

XI) HISTORIAS CLNICAS

Se realiz una bsqueda de pacientes con estas patologas que estuvieron


internados en el centro de cuidados neonatales de Impasa y en un plazo de un
ao desde agosto 2007 al 2008, 7 casos de los cuales uno corresponde a un
onfalocele gigante y seis a gastrosquisis. No pudiendo relacionarlos con la
frecuencia ya que en este centro se derivan pacientes de diferentes medios de
salud, BPS, SMI, IMPASA, MSP, siendo heterognea la poblacin. Se sigui un
caso de una cesrea coordinada por presentar una gastrosquisis diagnosticada
previamente y la evolucin del neonato luego de su reparacin quirrgica.

18

Historia N1
Se trata de un recin nacido de sexo masculino portador de un onfalocele gigante.
FN 20-12-2007. Producto de 1 gestacin, madre de 23 aos, obesa, embarazo
bien controlado, complicado por un EHE tratada con alfametildopa con buen
control. Diagnstico prenatal de onfalocele a las 21 semanas de gestacin, por
ecografa fetal que muestra: onfalocele con asas intestinales, hgado y cmara
gstrica, con brecha de 29 mm. No se realiza estudio gentico por negativa de los
padres. Se realiza cesrea a las 38 semanas de gestacin, por rotura de
membranas, con anestesia general, extraccin dificultosa por lo que se rompe el
saco del onfalocele. Al nacimiento: RN de trmino, peso de 3700 gr, permetro
craneano de 36 cm, presenta una DNNS con apgar 1-5-8, bradicardia persistente
con medidas de reanimacin, se realiza IOT con SET n 3,5. Se coloca SOG. Se
realizan medidas de proteccin de vitalidad de asas intestinales y vsceras con
bolsa de nylon estril, orificios permeables no otras dismorfias. Se traslada a
unidad neonatal en incubadora, ventilado con amb.
Al ingreso se conecta a AVM, PIM 20-21, PEEP 3, FR 40, FiO2 0.35, Sat O2
100%, apirtico. Colocacin de VVP, hidratacin parenteral 120-130 cc/kg/dia de
suero con iones, antibioticoterapia emprica, dobutamina 10 gamas/kg/min en bic,
y analgesia con morfina 0.1 mg /kg/dosis. En la evolucin requiere goteo de
midazolam a 0.03 mg/kg/hora por bic. Buena entrada de aire bilateral, mala
perfusin. Se realiza silo y durante ella instala bradicardia. Orinas sp al ingreso. En
la evolucin presenta hipoperfusin de miembros inferiores. Se solicitan exmenes
paraclnicos: hemograma, gasometra arterial, glicemia, radiografa de trax,
ecocardiograma doppler: ductus amplio de 3 mm con shunt izquierda- derecha.
Hipertensin e hiperflujo pulmonar secundario a hipervolemia con dilatacin de
cavidades izquierdas.
A las 20 hs de vida, luego de evaluado y compensacin del medio interno se
traslada a block quirrgico para la correccin del onfalocele gigante. Se realiza
VVC por descubierta a nivel de vena yugular izquierda. Anestesia general a
predominio inhalatorio, reposicin total 150cc no especifica que solucin se uso en
el intraoperatorio, se contina con goteo de dobutamina. Monitorizacin estndar
de la A.S.A., sat O2 97-98%, ETCO2 40-42, PAM 60 mmHg. La reduccin total del
onfalocele es imposible por falta de desarrollo de la pared abdominal, diafragma
derecho inexistente, a izquierda hipoplsico. Se confecciona un silo con malla de
prolene envuelta en campo adhesivo. Procedimiento de 4 horas de duracin.
Se traslada a CTI, se conecta a AVM, presentando hipotermia con T 35 C,
palidez cutneo mucosa. En las horas siguientes mejora la perfusin de ambos
miembros inferiores, se realizan reducciones sucesivas y progresivas de silo,
19

monitorizando con presin intravesical entre 16-17 cm, con buena tolerancia, da
por medio. A las 72 hs del postoperatorio se comienza a disminuir los inotrpicos,
presenta episodios de hipertermia, y se comienza alimentacin parenteral total
por 22 das donde se comienza con superposicin de alimentacin enteral. A los
29 das de vida se realiza 2 procedimiento quirrgico para reparacin de
diafragma, y abdominoplastia. En ficha anestsica se constata realizacinde
anestesia general balanceada a predominio inhalatoria, de 2 hs de duracin,
monitorizacin estndar no figura reposicin, no incidentes intraoperatorios.
Luego pasa a unidad neonatal contina con IOT, hemodinamia estable sin requerir
inotrpicos, analgesia en base a morfina en dosis bolo reglada a horarios fijos.
A los 33 das de vida se realiza extubacin que no tolera por instalar una
neumopata aguda nosocomial, con insuficiencia respiratoria, IOT y AVM,
tratamiento antibitico.
A los 38 das de vida extubacin con buena tolerancia, se realiza transfusin de
concentrado de glbulos rojos. Ya a los 41 das de vida y 12 das de 2 ciruga
tolera va oral con episodios de reflujo gastroesofgico. En la evolucin infeccin
de la herida operatoria que responde al tratamiento antibitico especfico y 2
intervenciones una por sindrome suboclusivo y hernia inguinal derecha a los 60
das, y luego hernioplastia izquierda (a los 90 das) en actos separados,
realizadas con anestesia general a predominio inhalatorio sin incidentes y en
ambos extubados en block quirrgico. En total recibi en forma interrumpida por
las complicaciones presentadas 45 das de NTP superposicin de enteral. Alta de
esta unidad a los 4 meses. Durante la estadia se realiz estudio gentico que fue
normal.

Historia N2
Madre de 30 aos, sana, embarazo bien controlado complicado por amenaza de
parto prematuro, por lo que se coordina cesrea de urgencia.
Diagnstico prenatal de gastrosquisis por ecografa fetal a las 23 semanas de
gestacin: asas intestinales y colon entre los miembros inferiores, brecha de 20
mm.
Recin nacido de 33 semanas de gestacin peso al nacer 1982 gr, permetro
ceflico de 30.2 cm, depresin neonatal moderada con apgar 6-9, portador de
gastrosquisis se procede a realizar proteccin de asas intestinales, estmago y
colon con nylon estril y se traslada a unidad de cuidados neonatales, en
20

incubadora. En l se realizan las primeras medidas de compensacin y


reanimacin, enemas evacuadores degravitantes y aspiracin por sonda
orogstrica, hidratacin parenteral, antibitico profilctico, vitamina k, analgesia en
base a morfina 0.1 mg/kg / dosis. Se solicita hemograma, ionograma con
calcemia, gasometra arterial, RXTX. Ecocardiograma doppler normal. Presenta
episodio de apnea por lo que requiere IOT con SET n 3.5. Se comienza
alimentacin parenteral total, precozmente a diferencia del anterior y se coordina
la ciruga para las 5 horas de nacido, con reintroduccin total del contenido.
Procedimiento realizado con anestesia general a predominio inhalatoria, en ficha
anestsica no consta la reposicin ni tampoco la analgesia administrada en el
intraoperatorio. Pasa a la unidad y se realiza analgesia en base a morfina y
posteriormente tramadol 1,5 mg i/v, se extuba a las 48 horas con muy buena
evolucin. A los 12 das se comienza la transicin para la alimetacin enteral y se
va disminuyendo progresivamente la nutricin parenteral con buena tolerancia. A
los 19 das de nacido se otorga el alta de la unidad.

Fig. 1-

Gastrosquisis: vsceras expuestas

21

Fig. 2 -

Onfalocele: saco que recubre vsceras

Historia N 3
Se sigui una madre de 24 aos, sana, cursando un embarazo de captacin
precoz, bien controlado, coordinada para cesrea por diagnstico prenatal de
gastrosquisis a las 21 semanas de gestacin, brecha de 22 mm. Cursando las 37
semanas de gestacin se coordina la cesrea que se realiza con anestesia
raqudea, monitorizacin estndar de la ASA, oxigenacin con catter nasal,
procedimiento sin incidentes. Extraccin de feto portador de gastrosquisis, se
observan asas delgadas en la pared abdominal sin recubrimiento; se realiza
ligadura y corte de cordn umbilical. Apgar 9/10, peso de 2100 gr. Pasa a manos
del equipo quirrgico para su preparacin por medio de proteccin de asas
intestinales con bolsa de nylon estril y posicin antigravedad, colocacin se
sonda orogstrica con aspiracin del contenido gstrico, colocacin de sonda
rectal con aspiracin y degravitacin intestinal, traslado a block quirrgico contiguo
en incubadora evitando la mnima prdida de calor, para reparacin quirrgica del
defecto anatmico. Se coloca en la mesa quirrgica con colchn trmico y se
envuelve en algodn laminado para evitar mayor prdida de calor, se realiza
monitorizacin estndar de la A.S.A. Se realiza anestesia general a predominio
inhalatorio. Se coloca va venosa perifrica luego de la induccin inhalatoria, se
realiza laringoscopia e intubacin orotraqueal, se ventila manualmente con
Jackson Rees en forma controlada. Durante el reintegro de las vsceras a la
cavidad abdominal se monitoriza la presin intragstrica por medio de la sonda
orogstrica, siendo aceptable para continuar el procedimiento. Durante la
introduccin a la cavidad de las vsceras no presento restriccin respiratoria
22

significativa, a nivel cardiovascular se evidenci una taquicardia sinusal que


revirti sin mediar tratamiento. Se repone con SRL total 50cc. Procedimiento de 45
minutos de duracin sin incidentes, pasa a unidad de cuidados neonatales con
intubacin orotraqueal y asistencia respiratoria mecnica en incubadora. A las 6
horas se extub accidentalmente tolerando la ventilacin espontnea con catter
nasal, se comienza a las 24 hs con nutricin parenteral. Buena evolucin clnica
sin complicaciones.

Fig. 3 -

Gastrosquisis: durante la introduccin

23

Fig. 4 - Degravitacin y proteccin de contenido abdominal


En gastrosquisis

Fig. 5 -

Durante la anestesia general

24

Fig. 6 -

Medicin de la presin intragstrica

Fig. 7- Medicin de presin intragstrica

Fig. 8 - Monitorizacin intraoperatoria en gastrosquisis


25

XII)

DISCUSIN

Los avances en neonatologa y en nutricin parenteral han disminuido la


mortalidad de los pacientes portadores de gastrosquisis y onfalocele desde un
90% a un 8%. Tradicionalmente se realizan bajo anestesia general. En los casos
vistos se realz anestesia general balanceada a predominio inhalatorio, con
intubacin orotraqueal. Considerando a los pacientes con gastrosquisis y
onfalocele como estmago ocupado, no se realiz intubacin orotraqueal
despierto ya que como vimos no est recomendado actualmente en el recin
nacido, dado el riesgo de hemorragia intracraneana.
En todos los casos se usaron relajantes musculares no despolarizantes y no se
evidenci el uso de succinilcolina como tampoco de los anestsicos intravenosos.
La analgesia intraoperatoria los casos analizados se realiz en base a opiceos
intravenosos.
La monitorizacin de la introduccin de las vsceras a la cavidad abdominal se
realiz con la medicin de la presin intragstrica a travs de la sonda orotraqueal
o de la presin intravesical a travs de la sonda vesical; ambas tomadas como
medidas indirectas de la presin intraabdomonal.
La ventilacin mecnica postoperatoria inicial es recomendada y se constat en la
mayora de estos.
La nutricin parenteral se instal precozmente en estos pacientes.
Cauchi y cols. (13) compararon la reparacin de estos defectos fundamentalmente
en el caso de gastrosquisis bajo anestesia general con la realizacin del mismo
sin anestesia general. Vieron que la reparacin sin anestesia general, es segura y
efectiva, disminuye la morbilidad y disminuyen el total de los costos, en forma
estadsticamente significativa. Tambin disminuye la mortalidad. Se constataron
mejores resultados cuanto ms precoz es la reparacin, en las primeras 4 horas,
y es de menor duracin el acto anestsico-quirrgico. Tampoco recomienda el uso
de opioides intravenosos, basado en la hiptesis de que contribuyen a la
depresin respiratoria y a un retraso en la recuperacin de la motilidad
gastrointestinal. En nuestro medio no se han puesto en prctica esta tcnica, la
analgesia se centra en el uso de opiceos con analgsicos comunes. Menos el
caso de onfalocele gigante se resolvieron quirrgicamente en un plazo aproximado
de 4 horas.

26

Raghavan y cols. (14) hicieron una revisin sobre el manejo anestsico en


gastrosquisis en un lapso de 5 aos. En ella la reparacin se realiz bajo
anestesia general con opioides intravenosos para analgesia y por otro lado un
grupo con anestesia general y bloqueo regional para analgesia. Vieron que el
porcentaje de neonatos que requirieron ventilacin mecnica en el postoperatorio
fue menor en el grupo de pacientes que recibieron anestesia general con bloqueo
regional para analgesia en comparacin con los que recibieron opiceos
intravenosos como tcnica analgsica, esta diferencia es estadsticamente
significativo. Esta combinacin de anestesia general con tcnica regional reduce
los requerimientos anestsicos, evita el uso de opiceos, extubacin precoz y
menor necesidad de ventilacin mecnica postoperatoria. La analgesia epidural
comparada con los opioides intravenosos mostr una reduccin en el leo
postoperatorio presente en estas cirugas y tal vez beneficios en la reparacin
quirrgica. La introduccin y la posicin final del catter peridural es guiada por
ultrasonido, y la tcnica de prdida de resistencia para su colocacin y xito en la
tcnica. En los casos estudiados se realiz anestesia general y analgesia en base
a opiceos intravenosos, no se coloc catter peridural, todos ellos requirieron
ventilacin mecnica postoperatoria.
Davies y cols. (15) realizaron una revisin en Cochrane donde compararon en
estudios randomizados y controlados, la reparacin de gastrosquisis en recin
nacidos con anestesia general y sin ella, en ella tres trabajos describen la
correccin bajo anestesia general (Syner 1999; Driver 2000; Kitchanan 2000). Con
una mortalidad de alrededor del 10%, relacionada a septicemia. Una de las series
report una media de 4.5 das la duracin de la ventilacin mecnica (Driver
2000). El retraso en el establecimiento de la nutricin enteral media alrededor de 3
a 4 semanas, la nutricin parenteral total es requerida por ms de ese tiempo. Con
una estadia promedio hospitalaria de 6 semanas. Las posibles complicaciones de
la gastrosquisis incluyen compromiso hemodinmico, perforacin gastrointestinal,
bridas y adherencias de la cicatriz que requieran ciruga, compromiso nutricional y
compromiso neurolgico (Burge 1997; Langer 1996; Davies 1997). Se vio
analizando diferentes trabajos que no existe evidencia ni en los randomizados ni
en los controlados sobre la realizacin de este procedimiento sin requerir
anestesia general.
Continan pendientes trabajos en esta lnea que arrojen resultados favorables en
bien de lograr una mejor preparacin, tratamiento, analgesia y disminuir la
morbimortalidad de los neonatos portadores de onfalocele y gastrosquisis.
Los casos clnicos analizados no difieren de lo realizado actualmente, salvo en la
aplicacin de las tcnicas regionales para analgesia.
27

En nuestro medio hasta el momento no hay experiencia en la ciruga sin ligar el


cordn umbilical, como tampoco en las tcnicas regionales para analgesia.

XIII) CONCLUSIONES

En estos casos, como se describe en la bibliografa, se realiza diagnstico


prenatal por ecografa fetal, coordinando la cesrea en un centro
especializado.
El manejo anestsico se realiza teniendo en cuenta que es un neonato
adecuando dosis segn peso y considerndolo como un estmago
ocupado.
La tcnica anestsica empleada es la anestesia general balanceada a
predominio inhalatorio, monitorizacin estndar, medidas para minimizar la
hipotermia, reposicin en base a cristaloides y analgesia con opiceos.
En cuanto a las tcnicas analgsicas resaltan los bloqueos paraumbilicales
para disminuir las dosis necesarias de opiceos, las que an no se utilizan
en nuestro medio.
Se deben preveer las alteraciones respiratorias y cardiovasculares
secundarias a la introduccin del contenido extrudo en la cavidad
abdominal y guiar la reintroduccin de vsceras a la cavidad abdominal con
la medicin de la presin intragstrica o de la presin intravesical.
Se requieren asistencia respiratoria mecnica en el postoperatorio inicial.
La monitorizacin invasiva depender de cada caso en particular.
En el caso de gastrosquisis la resolucin quirrgica no evidenci
complicaciones postoperatorias, y presento una rpida recuperacin.
El onfalocele evidencio mayor nmero de complicaciones postoperatorias,
as como mayor estada en unidad de cuidados neonatales y la reduccin
quirrgica se realiz en varias etapas.
La alimentacin parenteral postoperatoria se debe instaurar precozmente,
para disminuir la morbilidad, como se realiz en estos casos analizados.
Se continan estudiando nuevas tcnicas quirrgicas y analgsicas para la
resolucin de estos defectos congnitos, con la finalidad de disminuir la
morbimortalidad neonatal.
En nuestro medio an no se realiza tcnicas regionales para analgesia en
estos recin nacidos.
28

Tampoco hay experiencia en la resolucin quirrgica sin ligar el cordn


umbilical, en este caso se deber valorar adecuadamente la tcnica
anestsica para el nacimiento por cesrea.

XIV) BIBLIOGRAFIA

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1. Holl JW. Anesthesia for Abdominal Surgery. Pediatric Anesthesia. George A.


Gregory, M.D. 4 ed. 2002; (20): 567-85.
2. Camboulives J, Paut O, Marti JY. Anestesia del lactante y del nio.
Enciclopedia Mdico-Quirrgica 36-640-A-20.
3. Dubois MC, Constant I, Murat I; Urgencias quirrgicas neonatales.
Enciclopedia Mdico-Quirrgica 36-640-A-50.
4. Todres ID, Alifimoff JK. Reanimacin. Anestesia en Pediatra, C.Cot y cols.
2 ed. 1995; (13): 225-38.
5. Roberts J, Todres ID, Cot C. Urgencias neonatales. Anestesia en
Pediatra, C.Cot y cols. 2 ed. 1995; (14): 241-89.
6. Lalin C. Qu es una gastrosquisis o un onfalocele? La Anestesia en las
patologas ms frecuentes. Seccin 4; (40): 565-69.
7. Paladino MA, Acosta A. Implicancias de la Fisiologa Neonatal en la
Anestesia. Anestesia Peditrica, M.A.Paladino y cols. 1 ed. 2006; (1) : 2942.
8. Paladino MA, Medici W. Por qu es distinta la Anestesia en el Neonato?
Anestesia Peditrica, M.A.Paladino y cols. 1 ed. 2006; (13): 157-64.
9. Ramrez CJ, Paladino MA, Jara R. Anestesia en el Neonato Prematuro y a
Trmino. Anestesia Peditrica, M.A.Paladino y cols. 1 ed. 2006; (14): 16581.
10. Letty MP Lui, Pang LM. Urgencias Qurrgicas Neonatales. Clnicas de
Anestesiologa. 1/2004; 247-61.
11. Berry FA. Anestesia Neonatal. Anestesia Clnica, P. Barash, B. Cullen, R.
Stoelting. 3 ed. 1999; (43): 1281-308.
12. Cot C. Anestesia peditrica. Miller Anestesia. R. D. Miller. Vol.2, 6 ed.
2005; (60): 2367-407.
13. Cauchi J, Parikh DH, Samuel M, Gornall P. Does gastroschisis reduction
require general anesthesia? A comparative analysis. Journal of Pediatric
Surgery 2006; (41): 1294-297.
14. Raghavan M, Montgomerie J. Anaesthetic management of gastrochisis- a
review of our practice over the past 5 years. Pediatric Anesthesia 2008;
(18): 731-35.
15. Davies MW, Kimble RM, Woodgate PG. Ward reduction without general
anaesthesia versus reduction and repair under general anaesthesia for
gastroschisis in newborn infants. The Cochrane Library. file: ///C:/document1/speran-1.nts/config-1/temp/Cochrane.

30