CASO CLNICO

Paciente de 77 aos que acude al servicio de urgencias por dolor en ambos ojos (AO),
sin prdida de agudeza visual (AV). Asimismo, comenta que lleva unos das notando
molestias de manera alterna en uno y otro ojo.
No presenta antecedentes familiares de inters y entre los personales destaca una
cardiopata isqumica hace 3 aos en tratamiento con: Pravastatina 10 mg/24 horas,
Atenolol 50 mg/12 horas, Ranipril 2,5 mg/12 horas, Acido acetilsaliclico 100 mg/24
horas y Lorazepam 1 mg/24 horas.
Como antecedente personal ms prximo, sealar que dos semanas antes de empezar
con los problemas oculares haba sido ingresada en el servicio de medicina interna con
el diagnstico de Neumona neumoccica en lbulo superior derecho tratada con
Moxifloxacino a dosis de 400 mg/24 horas durante 10 das, con buena respuesta. Tras
el alta hospitalaria, ya sin tratamiento antibitico, la paciente comienza a referir
molestias oculares de manera alterna en AO.
En la exploracin oftalmolgica se objetiva una AV en ojo derecho (OD) de 0,6 que
mejora a 0,8 con correccin y en el ojo izquierdo (OI) de 0,3 que mejora a 0,6 con
correccin.
En el segmento anterior destaca una reaccin inflamatoria en cmara anterior de AO
(Fenmeno de tyndall de clulas +1 y protenas +1), y una fuerte dispersin de
pigmento (+/++) que se deposita en todas las estructuras: en el endotelio corneal de
forma difusa, sobre el iris, sinequias posteriores y malla trabecular (figs. 1-4).

Fig. 1. Dispersin pigmentaria sobre la superficie anterior del iris en ojo izquierdo.

Fig. 2. Detalle de la dispersin pigmentaria en ojo derecho.

Fig. 3. Defectos en cara posterior de iris por retroiluminacin.

Fig. 4. Sinequias posteriores.

La tensin ocular era de 9 mm Hg en OD y 8 mmHg en OI. El fondo de ojo, bajo
midriasis farmacolgica, era normal, y no se apreci reaccin inflamatoria en la cmara
vtrea.
Se realiz una historia clnica, dentro del protocolo de uvetis seguido en nuestro
departamento, que incluy una anamnesis por aparatos y la solicitud de las
exploraciones complementarias dirigidas, sistemtico de sangre, bioqumica, VDRL,
FTA-abs y placa de trax.
Se inici tratamiento con midriticos y corticoides tpicos cediendo el cuadro en pocos
das, mantenindose, en las sucesivas revisiones, la presencia de pigmento en
numerosas estructuras del segmento anterior y manteniendo una presin intraocular
de 14 mmHg en AO.
Las exploraciones complementarias realizadas no detectaron ninguna alteracin
significativa.
DISCUSIN
Las fluoroquinolonas son agentes bactericidas que actan inhibiendo la ADN girasa,
una enzima que interviene en el plegamiento de la doble hlice de ADN y es
fundamental para que la estructura tridimensional del material gentico sea correcta.
La accin es selectiva sobre la ADN girasa (topoisomerasa II) bacteriana.
El espectro antibacteriano es muy amplio, destacando su actividad frente a
Pseudomona aeruginosa, germen que era difcil de tratar por va oral antes de la
aparicin de estos frmacos.
Los frmacos de referencia del grupo son ciprofloxacino y ofloxacino. En general, las
fluoroquinolonas son muy efectivas por va oral frente a infecciones por grmenes
gram (-) y gram (+), incluso en infecciones oculares graves como son las endoftalmitis

(1). Moxifloxacino presenta un espectro antibacteriano peculiar, con un potente efecto

frente a Streptococos mientras que el porcentaje de resistencia de cepas de
Pseudomona se sita entre un 25% para cepas extrahospitalarias y un 90% para las
hospitalarias. Sus principales indicaciones son las infecciones respiratorias tanto
neumonas adquiridas como exacerbaciones de bronquitis crnica y sinusitis bacteriana
aguda.
La penetracin en los tejidos oculares en concentraciones teraputicas, en
administracin oral, ya ha sido demostrada por Garca-Saenz y col. (2).
Dentro de los efectos adversos a nivel ocular se incluye, como excepcional, el
desarrollo de ambliopa aunque sin sealar el mecanismo productor. Dentro de la ficha
tcnica del Moxifloxacino se seala la necesidad de acudir a un oftalmlogo en el caso
de detectarse cualquier problema.
La mayora de los casos publicados de uvetis inducidas por frmacos son slo
observaciones clnicas sin demostracin histopatolgica, por ello es difcil atribuir una
relacin de causalidad a la inflamacin ocular producida tras la aplicacin de uno de
ellos (3).
Moorthy et al (4), empleando unos criterios previamente expuestos por Naranjo y cols.
(5), encontraron que la mayora de los frmacos clsicamente descritos como
productores de uvetis no cumplan con algunos de esos parmetros.
En general los mecanismos tericos para la produccin de la Uveitis pueden ser:
1) Directo: para medicamentos aplicados localmente, bien por efecto directo o por su
metabolismo.
2) Indirecto: Donde se diferencian 3 opciones:
a) Mecanismo inmunolgico primario: bien por estimulacin especfica y produccin de
inmunocomplejos o por estimulacin no especfica.
b) Mecanismo inmunolgico secundario: por liberacin de antgenos.
c) Mecanismos relacionados con la melanina.
La forma ms habitual de presentacin de una uvetis farmacolgica es el de una
inflamacin, de leve a moderada, en la cmara anterior, no granulomatosa, con escasa
o nula afectacin vtrea o de polo posterior que, segn el mecanismo de accin, puede
manifestarse dentro de las primeras 24 horas o bien despus de semanas e incluso de
meses.
En conclusin, no podemos demostrar de manera rotunda el mecanismo causa-efecto
en la produccin del cuadro inflamatorio, aunque si se han eliminado todas las posibles
variables externas como causa de uvetis.

Caso Clnico # 1
MC: No veo del ojo derecho.
APP: No Refiere.
APF: No Refiere.
Hbitos Txicos: Alcohol.
Historia de la enfermedad actual
Paciente masculino, raza blanca, de 26 aos de edad, ocupacin militar, que refiere que
hace aproximadamente cuatro aos perdi parte de su agudeza visual del ojo derecho
de forma sbita, sin otro sntoma acompaante, no refiere antecedente de trauma; ni
uso de frmacos.
Datos positivos al examen oftalmolgico
Agudeza visual: OD: 0,4 sin cristales
OI: 1,0 sin cristales
Oftalmoscopa a distancia: OD: flculos vtreos
Fondo de ojo: OD: Papila de bordes bien definidos vasos arteriales y venosos de calibre
normal con placa de coriorretinitis extensa en rea macular. Zona activa de retinitis
adyacente a la placa de coriorretinitis.
Exmenes complementarios
Hemoglobina: 14,2 g/dl 7 julio/08
VIH: No Reactivo 7 julio/08
Serologa: No Reactivo 7 julio/08
I.F.I. IgM: 1/2180 para toxoplasma.9 julio/08
Radiografa de Trax AP: Negativo 10 julio/08

Figuras 1 a y b

Figura 1c
Caso Clnico # 2
MC: No veo del ojo derecho.
APP: No Refiere.
APF: No Refiere.
Hbitos Txicos: Ninguno.
Historia de la enfermedad actual
Paciente de 11 aos de edad, escolar, sexo masculino, mestizo, que es trado por su
padre a consulta porque el nio se quejaba de cefalea intensa. Adems, notaron
prdida de la agudeza visual del ojo derecho, lo que es confirmado tambin por la
maestra. Al realizar el interrogatorio detallado, plantean que desde hace dos aos
refiere disminucin de visin, agudizndose en este ltimo tiempo. Otro dato
importante es que tiene criadero de palomas en su casa y otras mascotas.
Datos positivos al examen oftalmolgico
Agudeza visual: OD: 0,2 sin cristales
OI: 1, 0 sin cristales
Fondo de ojo: OD: Papila de bordes bien definidos vasos arteriales y venosos de calibre
normal con placa de coriorretinitis extensa en rea macular activa.
Exmenes complementarios
Hemoglobina: 10,3 g/dl 4 Abril/08
VIH: No Reactivo 4 Abril/08
Serologa: No Reactivo 4 Abril/08
I.F.I. IgM: 1/1470 para toxoplasma.8 Abril/08
Radiografa de Trax AP: Negativo 9 Abril/08

Figuras 2 a y b
DISCUSIN
En los dos casos que nos ocupa, se diagnostic uvetis posterior por toxoplasmosis, por
los hallazgos clnicos encontrados en el fondo de ojo. Este tipo afecta a adultos jvenes
de ambos sexos, generalmente en forma unilateral, a pesar que ambos ojos pueden
tener cicatrices coriorretinianas. Los ttulos de anticuerpos suelen ser bajos debido al
lapso transcurrido entre la primoinfeccin adquirida tempranamente en la vida y la
retinocoroiditis que se manifiesta tardamente (75 % entre los 10 y 35 aos de edad).
Esta forma de presentacin tpicamente se manifiesta como un foco de retinitis
adyacente a una cicatriz coriorretiniana que se produjo como resultado de una
infeccin adquirida previamente. (Figuras 1 y 2)
La lesin caracterstica es una retinitis necrotizante focal que aparece inicialmente en el
fondo de ojo como una placa de algodn sobreelevada, blanco amarillenta con bordes
indefinidos, por lo general, en el polo posterior. Con la curacin, las lesiones
empalidecen, se atrofian y presentan un pigmento negro. La panuvetis puede
acompaar a la coriorretinitis. Los sntomas frecuentemente asociados son: visin
borrosa, escotoma, dolor y fotofobia. En el caso de compromiso macular, se produce
alteracin o prdida de la visin central. A medida que la inflamacin se resuelve,
mejora la visin, pero no se recupera del todo la agudeza visual. Las recadas son
frecuentes (13,14).
La retinitis ocasionada por el parsito se asocia con manifestaciones inflamatorias de
magnitud variable, que pueden involucrar distintas partes del ojo, produciendo
vasculitis, vitritis, coroiditis y uvetis anterior.
Es bueno considerar que cuando un paciente adulto joven inmunocompetente se
presenta con una retinitis focal asociada o no a una cicatriz coriorretiniana, deber
considerarse que la toxoplasmosis ocular es el diagnstico ms probable.
Ttulos positivos de IgM anti toxoplasmosis confirman una infeccin adquirida en los
ltimos meses, y ttulos elevados de IgG en jvenes y adultos sugieren tambin una
forma adquirida en el pasado prximo.
Las pruebas serolgicas ms usadas son: IFI (inmunofluorescencia indirecta), ELISA,
HIA (hemoaglutinacin indirecta), Prueba de Sabin y Feldman (dry-test), reaccin de
fijacin del complemento, aglutinacin en ltex e Inmunodifusin en agar (15).
Con la inmunofluorescencia indirecta (IFI), la reaccin se lee al microscopio de luz
ultravioleta y se determina el ttulo en la ltima dilucin del suero, en la cual se
encuentra fluorescencia de la pared del parsito. Un ttulo de 1:64 se interpreta como

infeccin pasada o muy reciente. Reacciones alrededor de 1:256 se consideran como

ttulos intermedios y pueden indicar infecciones estabilizadas o recientes. Los ttulos de
1:1024 o mayores, sugieren infeccin activa, que en estos casos, los ttulos sugieren lo
anteriormente expresado (7,14-6).