HACIENDO MÁS PRÁCTICO EL PRINCIPIALISMO

La importancia de la especificación y el balance moral en bioética

MAKING PRINCIPLISM MORE PRACTICAL

The Importance of Specification and Balancing in Bioethics

Erick Valdés

Revista Bioética y Derecho (35), Barcelona, Universitat de Barcelona, 2015.

RESUMEN
Los cuatro principios de ética biomédica, identificados y definidos por Beauchamp y
Childress, son usados profusamente en el mundo, tanto en el campo clínico como
biomédico. Se entiende que estas guías teóricas son útiles para el análisis y resolución de
controversias éticas particularmente complejas. Sin embargo, es más bien incierto lo que
las personas exactamente hacen cuando aplican o utilizan este enfoque. La interpretación
de los principios varía de modo importante entre los profesionales, incluso respecto de un
caso particular. De este modo, cuál sea una aplicación más plausible de ellos permanece
en el misterio. ¿Qué están haciendo realmente los profesionales de la salud y los
investigadores cuando aplican los principios? Este artículo examina las fortalezas y
debilidades metodológicas de esta plataforma deliberativa, concluyendo que una
deliberación eficaz debe estar sustentada en la correcta especificación de normas
generales dentro de normas particulares (y el respectivo balance moral si es requerido),
proceso que conducirá a acotar el alcance demasiado vago de los principios y agregarles
contenido, haciendo así, el principialismo más práctico.

PALABRAS CLAVE: Principialismo, especificación, balance moral, aplicación de principios,

moral común.

ABTRACT
The four principles of biomedical ethics, identified and defined by Beauchamp and
Childress, are used worldwide, both in the medical and biomedical field. It is understood
that those theoretical guidelines are useful for analysis and resolution of intractable ethical
quandaries. However, what bioethicists do when they use this approach is rather unclear.
The interpretation of principlism differs between professionals, even regarding a particular
case. In this fashion, what the correct application of this approach is remains in the
obscurity. What are health care professionals really doing when they apply the principles?
This paper examines the methodological strengths and weaknesses of this deliberative
platform by concluding that a workable and proper deliberation must rest on a sound
specification of general norms into particular ones (and the respective balancing, if
required). This process will lead us to narrow the too vague scope of principles and add
content to them, by making principlism more practical.

KEY WORDS: Principlism, Specification, Balancing, Applying Principles, Common Morality

1
ÍNDICE

Introducción

1. Caso: Todos cumplieron las reglas pero Pop Black murió

2. Definiendo los principales elementos en juego

3. Sustentando argumentos

4. Aplicando el enfoque de los cuatro principios

5. ¿Cómo un principialista debería razonar y resolver el caso?

6. Decisión del caso

7. Conclusiones

Referencias bibliográficas

Acerca del autor

2
INTRODUCCIÓN

Es interesante pero, a la vez, desalentador constatar que no existe ningún estudio

serio en el mundo sobre cómo aplicar el principialismo en la deliberación moral de
un caso particular. Solo el año 2003, una edición especial de The Journal of
Medical Ethics intentó una aproximación al asunto, pero sin mayor éxito, debido a
que el enfoque de los autores era demasiado teórico (en general, no presentaban
casos o escenarios prácticos de estudio), y su abordaje al tema era
sistemáticamente débil.
Beauchamp y Childress (2012) proporcionan ciertos elementos clave para descifrar
cuál sería una correcta aplicación del principialismo, aunque primeramente yerran
en considerar que uno de los elementos centrales de la deliberación debería ser lo
que ellos llaman moral común1:

Podemos llamar moral común al conjunto de normas compartidas

por todos aquellos comprometidos con la moral. Aquélla no es
meramente una moral, en contraste con otras morales. La moral
común es aplicable a todas las personas en todos los lugares, y
podemos juzgar correctamente todas las conductas humanas si nos
basamos en dichos estándares (Beauchamp y Childress 2012: 3).

Por lo tanto, la justificación y legitimación de los cuatro principios prima facie de

ética biomédica descansa en los juicios compartidos de todos aquellos
comprometidos con la moral.2 De este modo, la moral común – entendiendo
“común” como “universal” – es el punto de partida y, a la vez, la condición de
posibilidad para lograr acuerdos en torno a conflictos de valores, interpretaciones y
apreciaciones en el campo clínico y biomédico. Sin embargo, lo que afirman
Beauchamp y Childress es, al menos, dudoso, por varias razones: (1) La moral
común no es realmente universal ya que, en general, las personas comparten
principios de modo formal, a saber, no logran acuerdo sobre los contenidos. Así,
casi todos aquellos comprometidos con la moral podrán concordar en que los
principios de autonomía o justicia son moralmente plausibles y aceptables, pero no
compartirán necesariamente el significado de ellos. Este hecho representa un serio
escollo para la toma de decisiones en bioética y puede paralizar la deliberación. (2)
Los principios de moral común son demasiado vagos o abstractos para adaptarse a

1
Particularmente, Tom Beauchamp (2011: 264), si bien es reticente a considerar la moral común
como un principio sí reconoce su valor como un meta-principio organizador de otras normas
generales.
2
Que los principios sean prima facie significa que son teóricamente equivalentes (lo que implica
que colisionan en la práctica) y autoevidentes para todos aquellos que respetan las normas
morales.
3
la especificidad de los problemas y controversias morales que, por lo mismo,
requieren normas más concretas para su resolución. (3) La jerarquización de
normas específicas y concretas es procedimentalmente más simple y útil para la
deliberación que intentar jerarquizar principios de significado difuso y ambiguo.3
(4) El acuerdo en torno al estatuto de las reglas es explícito ya que requiere un
razonamiento al nivel de los contenidos; el consenso sobre el valor relativo de los
principios es solo tácito, ya que expresa solo una concordancia de intuiciones y
conceptos. Como las controversias morales señalan una conflictividad explícita (de
contenidos), es claro cuál acuerdo es metodológicamente más útil para la toma de
decisiones en bioética. (5) Al ser los principios normas de moral común, deberían
implicar obligaciones categóricas (absolutas e incondicionales). Sin embargo, hasta
las normas aparentemente más vinculantes (a. no matar, b. no causar daño),
aceptan excepciones (a. casos moralmente aceptables de eutanasia, b.
tratamientos o cirugías radicales que implican convalecencias muy dolorosas). Esto
revela que la pretendida universalidad y aplicabilidad de los principios de moral
común están abiertas a discusión.
A la vez, los autores en cuestión reconocen el valor procedimental de la
especificación y el balance moral en la deliberación. Sin embargo, no ahondan lo
suficiente en estos dos procesos, sin duda, muy relevantes para alcanzar
decisiones más objetivas y moralmente plausibles en asuntos bioéticos. En este
artículo demostraré por qué es importante profundizar en estos dos procesos para
garantizar un mayor éxito en la deliberación.
Sin reparar en el valor de estos procesos deliberativos, Diego Gracia (2007) ha
propuesto un modelo de jerarquización de los principios de ética biomédica para
superar las contradicciones prácticas entre ellos. Si bien su modelo funciona
eficazmente en casos menos complejos, no es aplicable en aquellos en que la
especificidad y variedad de facetas del conflicto no puede ser abordada desde la
perspectiva demasiado general de los esbozos morales, y considerando los
principios de ética biomédica divididos en dos niveles, en donde siempre no
maleficencia y justicia podrían ser impuestos sobre respeto por la autonomía y
beneficencia. Es sabido que en muchos casos estos dos últimos principios
adquieren preeminencia sobre los dos primeros, y este hecho irrefutable,
ciertamente resta valor a su propuesta.
Por otra parte, toda la reflexión de Gracia parte de un supuesto errado: que el
gran problema del principialismo sería la tenaz dificultad para jerarquizar los
principios, situación tributaria de no saber cómo “la ética formal se convierte en
moral material y cuáles son los procedimientos que podemos utilizar para la

3
Reglas como la información o confidencialidad están lo suficientemente acotadas y especificadas
para no generar ambigüedad o confusión en la deliberación. Sin embargo, el principio de no
maleficencia, por ejemplo, que ordena no dañar, no especifica cuál es el significado de daño,
tornándose demasiado vago como referente deliberativo. Dicha norma general requiere ser
especificada como una norma de carácter particular en el contexto de la deliberación. Así, por
ejemplo, el principio general no hacer daño podría especificarse como no causar dolor o sufrimiento
innecesario.
4
 resolución de conflictos morales” (2007: 123). Como veremos en este artículo,
dicho “problema”, en rigor, no existe en bioética, ya que no es necesario
jerarquizar los principios para continuar la deliberación cuando éstos colisionan. Es
más, pretender tal cosa es un profundo error porque deja la deliberación prisionera
de la vaguedad y generalidad de normas prima facie que, por definición, no
pueden ser jerarquizadas sin recurrir a la arbitrariedad. En dicho caso, bastaría con
especificarlos en reglas más concretas, a saber, dotarlos de contenido y reducirlos
en alcance. Este proceso de especificación, descrito a grandes rasgos por
Beauchamp y Childress, no ha sido considerado seriamente por aquellos que
deliberan y toman decisiones en bioética. Una razón de esta omisión puede ser
que los teóricos estadounidenses nunca han mostrado o explicitado cómo llevar a
cabo ese proceso. Otra razón puede ser, simplemente, que nadie ha reparado en
el tremendo valor procedimental que puede tener la especificación para tomar
decisiones sobre casos complejos en este campo.
Precisamente por lo anterior, cómo especificar y dotar de contenido al
principialismo es el propósito central de este artículo. Para ello, presento un caso
de estudio, el cual analizo usando la estructura del principialismo, para distinguir
fortalezas y debilidades metodológicas de este enfoque, y demostrar porqué la
especificación moral es clave para la toma de decisiones en bioética. La primera
parte de mi trabajo contiene la descripción del caso en estudio. La segunda parte
identifica y define los principales elementos que deberían ser considerados en todo
proceso de deliberación. En el tercer apartado, desarrollo argumentos para
sostener las dos principales posiciones o posibilidades (opuestas entre sí) que
podrían determinar la decisión final adoptada. La cuarta parte ofrece una
aplicación sistemática de los principios, presentando diferentes especificaciones
para así determinar cuál es el conflicto moral en juego. Luego, en un quinto paso,
muestro cómo un principialista debería lidiar con un problema moral después de
descubrir que éste no puede ser resuelto con una simple aplicación y
jerarquización de principios. La sexta parte ofrece y justifica una decisión respecto
del caso. Finalmente, elaboro algunas conclusiones que refuerzan mi propuesta.

1. CASO: TODOS CUMPLIERON LAS REGLAS PERO POP BLACK MURIÓ4

William Black, un vagabundo de 55 años, vivía con sus amigos Bobby y Gina bajo
unos andamios emplazados en la calle 113 con la Avenida Amsterdam, en
Manhattan, Nueva York, justo al frente del Hospital Saint Luke. Los tres
sobrevivían recolectando latas y botellas, y vendiéndolas por un poco de dinero.
Un buen día podía significar unos diez dólares, lo cual les permitía comprar cerveza
y vino.

4
Adaptado de Kleinfield, N. K., “Everyone Followed the Rules, but a Man Died”, New York Times,
23 de octubre de 1994, 37-38.
5
Pop – como sus amigos lo llamaban – nació en Baltimore, hijo de un obrero de la
industria del acero. Cuando adulto, consiguió varios trabajos, se casó y tuvo dos
hijos. A mediados de los 70 perdió su empleo, comenzó a beber y presentó
algunos problemas con la ley. Su matrimonió terminó. En 1977 se mudó a la
ciudad de Nueva York a trabajar en una fábrica con su hermano menor. En 1980 la
fábrica cerró. Después de eso, la vida fue cuesta abajo para él, y a mediados de
los 80 comenzó a vivir en las calles y se transformó en un vagabundo.
La mañana del 17 de octubre de 1994, Pop daba vueltas por las calles de
Manhattan, en su acostumbrada labor de recolección, cuando sintió un dolor
agudo en el pecho y comenzó a toser sangre. Más tarde se sintió tan enfermo y
débil que no podía moverse. Su amigo Bobby lo dejó sentado en la cuneta y cruzó
la calle hasta el Hospital Saint Luke en busca de ayuda. En ese lugar le informaron
que, de acuerdo a las políticas del hospital, ningún médico o enfermera estaba
autorizado a dejar la Sala de Urgencias para ayudar a alguien en la calle. “Eso
podría ser contraproducente con la misión de la Sala de Urgencias, además de una
pérdida de tiempo” señaló el encargado de relaciones públicas del centro
hospitalario. Ante eso, Bobby llamó al 911. Una ambulancia acudió al lugar siete
minutos después.
En este punto, las versiones colisionan. Bobby señala que Pop agonizaba y
deliraba, sin saber siquiera dónde estaba y qué estaba diciendo. Los paramédicos
afirman que Pop estaba lúcido y reportaron que rechazó cualquier tipo de
asistencia médica. Ellos abandonaron el lugar y lo dejaron donde estaba. “No
tenemos un mecanismo para forzar a alguien a recibir asistencia médica y obligarlo
a ir a un hospital” señalaron los paramédicos. “Él fue considerado un caso de RAM
– Rechazo de Atención Médica”.
Un poco después de las 7 de la mañana del día siguiente, Bobby y Gina
encontraron a Pop inconsciente y llamaron de nuevo a la ambulancia. Luego de un
rato, los paramédicos llegaron al lugar y declararon a Pop muerto a las 7:37AM.
Pero su cuerpo no fue recogido. Otros brazos de la burocracia de la ciudad se
hacen cargo de eso. Normalmente un cadáver se retira tan pronto como sea
posible de las calles de Nueva York. Sin embargo, esa mañana el cuerpo de Pop
yació en la acera por más de cuatro horas, tal como lo había hecho las últimas 15
horas de su vida.

2. DEFINIENDO LOS PRINCIPALES ELEMENTOS EN JUEGO

Un análisis deliberativo riguroso debe considerar ciertos elementos clave de juicio,

como punto de partida para el razonamiento y la consecuente toma de decisiones.
Primero, debe determinarse porqué el caso es moralmente relevante o qué lo hace
digno de consideración moral. Este ejercicio proporciona referentes valorativos
básicos para comenzar el proceso de deliberación. En segundo término, se deben
identificar los principales hechos ocurridos que pueden representar antecedentes
relevantes para una decisión final. En tercer lugar, se identifican conflictos entre
6
principios o teorías éticas que señalen la necesidad cierta de especificar la
vaguedad de la norma general dentro de reglas menos abstractas.

2.1. Relevancia moral del caso: El relato señala controversias particularmente

importantes con relación a diferentes categorías morales prima facie, tales como
justicia, dignidad, autonomía, y discriminación:

a) ¿Recibió Pop Black oportuno tratamiento de acuerdo con los mínimos

estándares de decencia?
b) ¿Fue la dignidad de Pop Black comprometida? ¿Murió, al menos, con
dignidad?
c) ¿Habrá influido la condición de vagabundo y pobreza de Pop Black en la
atención e interés que recibió por parte de los profesionales de la salud
involucrados?
d) ¿Estaba Pop Black lúcido mentalmente al momento en que presumiblemente
rechazó la atención? ¿Cuáles limitaciones podrían haberse constatado? ¿Eran esas
limitaciones suficientes para considerarlo menoscabado en su autonomía o bien,
substancialmente autónomo?
e) ¿Fue Pop Black informado de los riesgos asociados al rechazo de atención
médica? Con respecto a este punto, relevante para el análisis del caso, se puede
recordar el caso Truman v. Thomas (1980), cuya sentencia estableció que el deber
de informar no es solamente para tratamientos que la persona consiente, sino que
también para aquellos que rechaza:

En algunas jurisdicciones, un paciente debe ser informado de los

riesgos asociados al rechazo del tratamiento. En este caso, un
médico, el Dr. Thomas, no explicó adecuadamente al paciente, Sra.
Truman, los riesgos asociados al rechazo de someterse a un
Papanicolaou. Cuando un paciente rechaza un tratamiento, terapia,
intervención o procedimiento, la Corte señala que existe un deber
de informar acerca de los riesgos materiales que toda persona
razonable querría conocer. La Corte basa su afirmación en la
identificación de una obligación fiduciaria, sustentada en la
dicotomía entre el conocimiento del médico y la falta de
conocimiento del paciente. Debe recordarse que el Dr. Thomas no
estaba involucrado en una transacción de libre competencia con la
Sra. Truman. Claramente, él estaba obligado a proporcionarle toda
la información necesaria para que ella sostuviera o cambiara su
decisión (no someterse a un Papanicolaou). (Supreme Court of
California 1980)

f) ¿Puede o debería aplicarse este precedente jurisprudencial al análisis del

caso en cuestión?

7
g) ¿Es la discriminación, en este caso por condición socio-económica, un
elemento que puede haber influenciado el comportamiento de los profesionales del
hospital y de la ambulancia?
h) ¿No siendo Pop Black un contribuyente, debería haber tenido la misma
atención que una persona que sí paga sus impuestos? ¿Tenía él los mismos
derechos que los otros si no observaba los mismos deberes?

La lista de preguntas no es exhaustiva pero, al menos, recalca las principales

controversias que el caso plantea y que, de uno u otro modo, pueden influir e
influenciar la deliberación. Por lo tanto, es posible concluir por ahora, que el
escenario descrito encierra una conflictividad y relevancia moral importante.

2.2. Hechos: Entre los hechos a considerar en el proceso de deliberación,

deberían destacarse:
a) Pop Black tuvo diferentes trabajos durante su vida.
b) Tuvo un matrimonio que fracasó y dos hijos que no volvió a ver.
c) Perdió su empleo promediando los años setenta.
d) Luego trabajó, por un tiempo, en una fábrica de acero.
e) Se convirtió en un vagabundo a finales de los ochenta, después de que la
fábrica cerró.
f) Vivió en la calle con sus amigos hasta su muerte.

Desde una perspectiva narrativa, estos datos son relevantes. Muy probablemente,
Pop Black nunca desarrolló un proyecto existencial continuo, y la fractura del
proyecto de vida individual tiene consecuencias determinantes para el ser humano
por cuanto éste deja de ser lo que alguna vez había decidido ser. Esto implica
menoscabo de la autonomía y de la capacidad de autodeterminación, lo cual
señala un vacío existencial que es muy difícil subsanar con alguna otra actividad
(Puentes 2014: 84). Además, la capacidad para tomar decisiones razonables y
plausibles puede verse mermada considerablemente.

g) La mañana del 17 de octubre de 1994, Pop Black sentía dolor agudo,

escupía sangre y estaba demasiado débil como para moverse por sí mismo. El
hecho es digno de considerarse porque es, al menos, dudoso que una persona en
su condición sea capaz de tomar decisiones autónomas, sobre todo si
consideramos la regla de entendimiento en el principio de Respeto por la
Autonomía que señala, como una de las condiciones de cumplimiento del principio,
el comprender substancialmente lo que se informa y lo que está pasando.
h) El hospital rechazó ayudar a Pop aludiendo a las políticas del
establecimiento que indican que “podría ser contraproducente con la misión de la
Sala de Urgencias, además de una pérdida de tiempo”.
i) Cuando Pop rechaza la atención las historias colisionan. Bobby dice que Pop
deliraba, y los profesionales de la ambulancia indican que estaba lúcido. Sin

8
embargo, su comportamiento no fue consistente con lo que evaluaron en el
momento.

2.3. Situaciones de contexto: Más allá de los hechos concretos acaecidos, hay
otras consideraciones que deberían tomarse en cuenta en el proceso deliberativo.
Éstas se explican por la fuerza de sus propias implicaciones.
a) El New York Times indicó que la ambulancia permaneció solo seis minutos
con Pop Black antes de determinar que su pensamiento era coherente y dejar el
lugar. ¿Es ese tiempo suficiente para concluir tal cosa?
b) En 1994, el SIDA era la mayor fuente de ansiedad y temor entre los
profesionales de la salud. Siendo Pop Black un vagabundo y bebedor, quizás
consumidor ocasional de drogas, había cierta posibilidad de que quienes lo
atendieron hubiesen experimentado dicha ansiedad o temor, evitando así el
contacto físico, especialmente al ver que Pop estaba escupiendo sangre
profusamente.
c) Pop Black recolectaba latas para venderlas por algo de dinero. Ésta era una
labor permanente que él realizaba. ¿Es posible que haya tenido tétanos y ése
hubiese sido el origen de su condición?
d) Antes de volverse un vagabundo, Pop Black trabajó en varias fábricas. En
los setenta, los estándares de seguridad y protección laboral en Estados Unidos no
eran muy desarrollados, por lo tanto, es probable que Pop hubiese tenido alguna
infección pulmonar de larga data o, lisa y llanamente, cáncer.
e) Pop Black cargaba con el estigma de ser un vagabundo. Es posible que tal
condición haya influido en el actuar del hospital y los paramédicos, tomando
especialmente en consideración que en el primer lustro de los noventas la
presencia de vagabundos en las calles de la ciudad de New York alcanzó su peak
histórico.
f) El Hospital St. Luke era una institución privada, con fines de lucro, y Pop
Black era un vagabundo que no ganaba un salario ni pagaba impuestos.

2.4. Conflictividad moral: El caso plantea diversos conflictos al nivel de principios

y teorías éticas.
En primer lugar, el principio de respeto por la autonomía señala como norma
general la autodeterminación. Para que esta capacidad sea constatada en términos
procedimentales, deben cumplirse ciertas reglas bien definidas en bioética:
información, entendimiento, intencionalidad, voluntad, conciencia (lucidez),
ausencia de coacción externa y posibilidad de una decisión subrogada. Una
pregunta central es: si Pop Black estaba consciente, ¿por qué los profesionales de
la ambulancia no se aseguraron de que se cumplieran las reglas de autonomía
identificadas y definidas en bioética? Pop no fue informado de las consecuencias
de su decisión; nadie confirmó que conociera y entendiera las eventuales
consecuencias de rechazar la atención; no hubo tampoco posibilidad de una
decisión subrogada, entre otras reglas que no fueron observadas. Con respecto a
esta última regla, los paramédicos podrán decir que ellos tomaron la decisión ante
9
la ausencia de algún pariente, amigo o conocido de Pop que estuviera en
condiciones de lucidez para decidir. Sin embargo, ese sería un argumento retórico
ya que nunca hubo decisión subrogada por el simple hecho de que no se constató
procedimentalmente la presencia de ninguna de las otras reglas mencionadas.
En segundo término, el principio de no maleficencia consagra como norma general
el no hacer daño. Aquí el análisis depende del proceso de especificación. Por el
lado del hospital, ellos argumentaron precisamente una regla de no maleficencia
para no prestar ayuda a Pop: el hacerlo podría haber sido perjudicial para los
pacientes del hospital. Sin embargo, al mismo tiempo, permitieron que las
condiciones de sufrimiento y finalmente, la muerte de Pop, ocurrieran, lo cual
podría ser considerada como una actitud ciertamente maleficente.
En cuanto a los paramédicos, podemos ver claramente una colisión entre los
principios de no maleficencia y respeto por la autonomía. Ellos se consideraron
impedidos de violentar la presunta decisión autónoma de Pop pero tampoco
ejecutaron ninguna acción de beneficencia y no evitaron ninguna de no
maleficencia.
En tercer lugar, el principio de beneficencia señala como norma general el hacer el
bien. Es importante aquí señalar que este principio debe entenderse, como una
obligación profesional de carácter utilitarista (Beauchamp y Childress 2012: 202).
Es claro que ninguna regla de beneficencia fue observada en este caso, ni por el
hospital ni por los paramédicos: hacer el bien, prevenir el mal, remover
condiciones que provoquen daño al paciente, ayudar a personas con problemas, y
rescatar personas en peligro.
Por su parte, el principio de justicia que otorga criterios para la distribución de
beneficios y cargas en los asuntos de salud y tratamiento médico, lleva a
preguntarnos: ¿Recibió Pop Black la mejor atención posible? ¿Fueron cumplidas las
reglas de justicia especificadas en bioética? ¿Fue Pop Black discriminado? ¿Tuvo
acceso a una adecuada y oportuna atención médica? ¿Tuvo la misma oportunidad
de acceder a los beneficios del sistema de salud? ¿Tuvo la opción de ser
considerado bajo la norma de compensación por desventajas, como Beauchamp y
Childress plantean, siguiendo a Rawls?
Con respecto a las teorías éticas en juego, podemos analizar el caso, al menos
desde dos de ellas: la deontología kantiana y el utilitarismo.
Al considerar la primera formulación del imperativo categórico, debemos
preguntarnos si querríamos un mundo donde las reglas del hospital que derivan en
el hecho de no ayudar a una persona que agoniza justo al frente del
establecimiento, fueran universalizadas y llevadas al extremo, y también si esas
reglas de comportamiento profesional particular deberían considerarse como
incondicionales y ser observadas con preeminencia respecto de normas de carácter
más universal y vinculante moralmente. Si tomamos la segunda formulación del
imperativo, ahora la pregunta es si Pop Black fue considerado un fin en sí mismo y
tratado con dignidad, o si fue cosificado en su condición de ser humano.
Si analizamos el caso desde una perspectiva utilitarista, la actuación del hospital
podría justificarse a la luz del principio del mayor bien para el mayor número.
10
Ciertamente, el despliegue de recursos y de tiempo era contrario a dicha norma
general, al menos en el caso de Pop Black, más aun si consideramos que él no
significaba ninguna contribución para la sociedad, sino que una minoría marginal,
nominalmente insignificante.
Sin embargo, la conflictividad presente en el caso no se agota con la contradicción
entre estos criterios de corrección moral. Podemos observar, más en específico,
otras colisiones y controversias importantes:
i) Si consideramos el procedimiento del consentimiento informado, no hay
ninguna claridad sobre si la decisión de Pop Black fue intencional y voluntaria, y
hay elementos de juicio suficientes como para pensar que no fue debidamente
informado en el lugar, de las consecuencias de su presunta decisión. Ahora bien, si
Pop Black estaba delirando, producto de su estado crítico de salud, no podemos
hablar de ninguna decisión posible. En esa circunstancia, el protagonista de
nuestra historia debía considerarse irrefutablemente incapaz de ejercer algún tipo
de autodeterminación en la toma de una decisión tan importante. Una decisión
autónoma debe ser una decisión informada, comprendida, intencional, lúcida y
voluntaria, al menos; y si esas reglas no se cumplen, el principal involucrado tiene
el derecho de ser subrogado.
ii) Respeto por la autonomía v. Justicia: desde la perspectiva de las
obligaciones que ambos principios plantean, el deber de respetar la presunta
decisión autónoma de Pop Black, observado por los paramédicos, colisiona con su
deber de otorgar un adecuado y oportuno tratamiento.
iii) Respeto por la autonomía v. No maleficencia: El derecho de Pop Black de
rechazar el tratamiento, y el consecuente deber de los paramédicos de respetar
esa decisión choca irremediablemente con el deber profesional de no hacer daño,
consagrado en las reglas de no maleficencia “no permitir dolor o sufrimiento”, no
privar a los otros de los bienes de la vida” y “no imponer a un paciente siquiera el
riesgo de daño”.
iv) Respeto por la autonomía v. Beneficencia: El derecho, eventualmente
ejercido por Black, de rechazar la atención médica, entra en conflicto con el deber
de los paramédicos de remover las condiciones que puedan causar dolor o
sufrimiento.
v) No maleficencia v. Beneficencia: El deber de no hacer daño colisiona con el
primer deber de beneficencia que es respetar y defender el derecho de los
pacientes.
vi) Beneficencia v. Beneficencia: las reglas de hacer el bien, remover
condiciones de dolor y sufrimiento, y promover la salud chocan con la regla de
respetar el derecho de los pacientes.
vii) Utilitarianismo v. Respeto por la autonomía: Sacrificar una minoría marginal
con el fin de proteger los recursos que benefician a la mayoría colisiona con el
derecho de ejercer la autonomía sin coacción externa y de no estar obligado a
llevar a cabo acciones supererogatorias.

11
 3. SUSTENTANDO ARGUMENTOS

Es claro que existen varios niveles de moralidad en juego en este caso: teorías,
principios y reglas que colisionan en una síntesis multifactorial. Todos ellos señalan
tres problemas centrales para la deliberación: 1. El conflicto en sí mismo, ya
intrínsecamente complejo, 2. La presencia de múltiples posiciones y argumentos
para defender uno u otro curso de acción, y 3. La ausencia de suficiente evidencia
para aceptar, así sin más, alguno de ellos por sobre los otros.
Como la deliberación moral muchas veces está mediada por las percepciones,
inclinaciones, preferencias, ideologías, e intereses particulares, la especificación
moral se hace necesaria para objetivar el proceso deliberativo y la decisión final.
No obstante, antes de llevar a cabo dicha especificación, es necesario contar con
ciertos elementos que otorgan más claridad respecto de qué debería haberse
hecho en este caso. Para ello, analizaré cuán plausible es sustentar
argumentativamente dos afirmaciones que señalan los principales cursos
deliberativos que, en este caso, la reflexión puede seguir.

Primera afirmación: Sí, la autonomía de Pop Black fue respetada. Esta aseveración
puede respaldarse con los siguientes argumentos:
a) No era posible obligar a Pop Black a recibir atención ya que rechazó
autónomamente cualquier intervención externa.
b) Las reglas de autoridad en medicina permiten dejar sin tratamiento o atención a
quien la rechaza lúcidamente.
c) Desde una perspectiva consecuencialista, la ambulancia era más útil acudiendo a
emergencias para atender personas que aceptaran tratamientos y atención.
d) Dejar a Pop Black en la calle era más práctico y útil para la sociedad que tratar de
disuadirlo vanamente.
e) Pop Black estaba consciente y lúcido; su decisión fue una expresión irrefutable de
su autodeterminación.
f) Ante una decisión completamente autónoma, voluntaria e intencional, el
paternalismo activo (basado en la autoridad y conocimiento de los profesionales de
la salud) no es moralmente aceptable.
g) De acuerdo al principio de no maleficencia, obligar a Pop Black a recibir atención
contra su voluntad habría operado una ofensa y daño en él. Por lo tanto, siguiendo
su obligación profesional, los paramédicos dejaron el lugar.
h) Desde la perspectiva del principio de beneficencia, los paramédicos sí observaron
la norma general, ya que hicieron el bien respetando el derecho de Pop Black a
rechazar autónomamente la atención de urgencia.
i) Con respecto al principio de justicia, y a partir de un tecnicismo que podría ser
válido en el análisis, es posible afirmar que Pop Black tuvo acceso a una adecuada
y oportuna atención, el detalle es que él la rechazó. Por otra parte, la regla de
igual oportunidad para acceder a tratamiento médico fue observada por el
hospital, ya que siguió el procedimiento estipulado para estos casos: aconsejar
12
 llamar a la ambulancia para otorgar atención de urgencia. Finalmente, si
consideramos algunos de los criterios de distribución de beneficios y cargas
especificados por Beauchamp y Childress, podemos afirmar que, desde una
perspectiva de distribución utilitarista respecto del mérito, esfuerzo y contribución
a la sociedad de Pop Black, no era conveniente supeditar el bien de la mayoría
(pacientes del hospital u otras urgencias) al bien del vagabundo que rechazaba la
atención médica y que no representaba un aporte al bien común.

Segunda afirmación: No, la autonomía de Pop Black no fue respetada. Es posible

justificar esta afirmación con los siguientes razonamientos:
a) De acuerdo a Bobby, Pop Black deliraba al momento de rechazar la atención de
urgencia. De ser esta versión la correcta, los paramédicos no deberían haber
abandonado el lugar, y tendrían que haber aplicado la regla de decisión subrogada
para, en consecuencia, dar la atención que el paciente delirante necesitaba. Esta
versión de la historia puede ser considerada más plausible, ya que Bobby
ciertamente tenía mayor conocimiento de Pop Black y su comportamiento, por
ende, es muy posible que su apreciación de los hechos fuera más certera que la de
los paramédicos que permanecieron solo minutos en el lugar.
b) El principio de respeto por la autonomía no fue observado por los paramédicos, ya
que Pop Black no fue informado de nada y, si lo hubiese sido, tampoco estaba en
condiciones de entender lo comunicado, debido a su condición agonizante y
carente de lucidez. La obligación positiva de autonomía indicaba que los
paramédicos deberían haber informado a Pop de su condición y tratar de
persuadirlo de su decisión (si es que estaba lúcido, como ellos afirmaron), o bien,
ejecutar una decisión subrogada (si era considerado como carente de
autodeterminación). Finalmente, es claro que desde el punto de vista de las
capacidades concretas de un individuo, éstas deben medirse por grados, y en el
caso de Pop Black, él estaba completamente disminuido en sus capacidades, lo
cual lo convertía en una persona vulnerable y mermada considerablemente en su
autonomía. Por lo tanto, él no era capaz de tomar decisiones substancialmente
autónomas.
c) Con respecto al principio de no maleficencia, el hecho de no prestar atención a Pop
Black en el lugar, significó exponerlo al riesgo de daño, y al daño físico
directamente (su agonía y muerte). La violación de esta regla de no maleficencia
atenta también contra la autodeterminación del paciente ya que éste se ve
considerablemente limitado en sus capacidades físicas y mentales por causa, en
este caso, de la omisión de los profesionales en prestarle la atención requerida.
d) Por otra parte, varias reglas del principio de beneficencia fueron violadas, tanto por
el hospital como por los paramédicos: no se previno el daño (Pop Black no fue
atendido, lo cual derivó en su muerte), no se removieron condiciones perjudiciales,
no se ayudó a Pop Black ni se le rescató del peligro inminente que corría.
e) Finalmente, el principio de justicia implica el deber de proteger al ser humano de
cualquier tipo de discriminación que viole su identidad, dignidad y condición de fin
en sí mismo. Es claro que en este caso, esta regla no fue observada. Además, uno
13
 de los criterios para la distribución de beneficios y cargas es el de “a cada persona
de acuerdo a su necesidad”, regla que justifica plenamente la desigualdad en la
distribución de la prestación médica, ya que al ser el principio de justicia un
principio de justicia distributiva, éste admite el entendimiento de justicia como
equidad, a saber, la posibilidad cierta de distribuir recursos de manera desigual en
función de favorecer a aquellos más necesitados.

4. APLICANDO EL ENFOQUE DE LOS CUATRO PRINCIPIOS

El siguiente análisis es un intento por aplicar la estructura principialista, de la

forma más exhaustiva posible, especificando dichas normas generales en normas
más concretas, para otorgar claridad al proceso de deliberación y proporcionar
elementos de juicio más definitivos para tomar una decisión final, lo más cercana a
la objetividad.

4.1. Respeto por la autonomía y No maleficencia

Bobby señala que Pop Black estaba delirante al momento de rechazar el
tratamiento. Por su parte, los paramédicos indican que Pop estaba lúcido y que
ellos no podían obligarlo a recibir tratamiento contra su voluntad. Por otra parte, la
acción (u omisión, en este caso) de los paramédicos contrasta con el deber
profesional de no hacer daño o no someter a nadie al riesgo de daño. Finalmente,
los profesionales observaron la regla de respetar la autodeterminación del paciente
no administrándole ninguna atención. Sin embargo, esa acción puede menoscabar
seriamente su dignidad.
El conflicto puede ser especificado de la siguiente manera:

Paramédicos
1. Respetan el principio de autonomía.
2. Respetan el principio de autonomía acatando la decisión de Pop Black de rechazar
la atención de urgencia.
3. Acatan la decisión de Pop Black de rechazar la atención de urgencia, no
obligándolo a recibir atención contra su voluntad.
4. No lo obligan a recibir atención contra su voluntad, no otorgándole ningún tipo de
ayuda.
5. No le otorgan ningún tipo de ayuda, dejándolo en la calle y abandonando el lugar.

Paramédicos
1. No respetan el principio de autonomía.
2. No respetan el principio de autonomía, mermando la capacidad de decisión de Pop
Black.
3. Merman la capacidad de decisión de Pop Black no informándole de las eventuales
consecuencias de rechazar la atención de urgencia.

14
4. No informan a Pop Black de las eventuales consecuencias de rechazar la atención
de urgencia, no aplicando el procedimiento del consentimiento informado.
5. No aplican el procedimiento del consentimiento informado, omitiendo constatar la
presencia de otras reglas substanciales de autonomía (entendimiento,
intencionalidad, lucidez, voluntad, decisión subrogada).
6. Omiten constatar la presencia de otras reglas substanciales de autonomía, dejando
a Pop Black en la calle sin atención, y abandonando el lugar.

Paramédicos y hospital
1. Violan el principio de no maleficencia.
2. Violan el principio de no maleficencia provocando daño y el riesgo del daño en Pop
Black.
3. Provocan el daño o riesgo de daño en Pop Black violando su dignidad.
4. Violan la dignidad de Pop Black no otorgándole atención que pudiera redundar en
su mejoría o en una muerte digna.
5. No otorgan atención a Pop Black que pudiera redundar en su mejoría o en una
muerte digna, dejándolo en la calle y abandonando el lugar (paramédicos), y
rechazando ayudar a Pop Black y desatendiendo la solicitud de Bobby (hospital).

4.2 Respeto por la autonomía y Beneficencia

El deber profesional de respetar y defender el derecho de Pop Black a la
autodeterminación colisiona con el deber profesional de beneficencia, consagrado
en varias reglas bien concretas. Los paramédicos dejan el lugar, observando el
primer deber, el cual superponen a su deber de beneficencia. Por su parte, el
hospital no ejerce directamente ninguna acción de beneficencia, generando la
ocurrencia de una serie de eventos concatenados que derivaron finalmente en la
muerte de Pop Black. El conflicto podría especificarse de la siguiente manera:

Paramédicos
1. Observan el principio de autonomía.
2. Observan el principio de autonomía respetando el derecho de Pop Black a rechazar
tratamiento.
3. Respetan el derecho de Pop Black a rechazar tratamiento, no brindándole ningún
tipo de ayuda.
4. No le brindan ningún tipo de ayuda, no otorgándole atención de urgencia y
abandonando el lugar.

Paramédicos y hospital
1. Violan el principio de beneficencia no haciendo el bien al paciente.
2. No hacen el bien al paciente no removiendo las condiciones perjudiciales de su
salud.
3. No remueven las condiciones perjudiciales de la salud de Pop Black no ayudándolo
a salir del peligro que corre.
4. No lo ayudan a salir del peligro que corre no administrando atención de urgencia.
15
5. No administran atención de urgencia dejando a Pop Black en la calle y
abandonando el lugar (paramédicos), y rechazando ayudar a Pop Black y
desatendiendo la solicitud de Bobby (hospital).

4.3 El principio de Justicia

Más allá de las especificaciones que ha merecido el actuar de los paramédicos, la
actitud del hospital también plantea diversas interrogantes acerca de si Pop Black
recibió la atención que en derecho le correspondía, y si el establecimiento observó
las obligaciones que señala dicho principio.
Dos categorías morales centrales entran en juego: dignidad y obligaciones
profesionales:

Hospital
1. No observa la obligación profesional de justicia.
2. No observa la obligación profesional de justicia, no otorgándole atención médica
adecuada a Pop Black.
3. No otorga atención médica adecuada a Pop Black, negándole el igual acceso al
sistema de salud.
4. Le niega a Pop Black el igual acceso al sistema de salud, no proporcionándole
atención oportuna.
5. No le proporciona atención oportuna rechazando enviar a algún médico o
profesional de la salud a prestarle ayuda al frente de la calle.
6. No envía ningún médico o profesional de la salud a prestar ayuda a Pop Black,
desentendiéndose del problema, y desatendiendo la solicitud de Bobby.

Pop Black
1. No es beneficiado con un trato justo.
2. No es beneficiado con un trato justo, no accediendo a una atención de salud
adecuada y oportuna.
3. No accede a una atención de salud adecuada y oportuna, siendo menoscabado en
su dignidad.
4. Es menoscabado en su dignidad, permaneciendo agonizante en la calle, al frente
del hospital, habiéndosele negado la ayuda por parte del establecimiento.

5. ¿CÓMO UN PRINCIPIALISTA DEBERÍA RAZONAR Y RESOLVER EL CASO?

El primer paso del principialismo (y de cualquier otro enfoque deliberativo) es

detectar y determinar el conflicto moral de un caso dado. En el caso de Pop Black,
tres conflictos fundamentales han sido examinados detalladamente en este
artículo: i) el conflicto entre el principio de respeto por la autonomía y el principio
de no maleficencia, con sus respectivas especificaciones, ii) la colisión entre el
principio de respeto por la autonomía y el principio de beneficencia, especificando

16
el conflicto desde ambas perspectivas, y iii) las diferentes especificaciones del
principio de justicia, tanto desde la perspectiva del hospital como de Pop Black.
A primera vista, pareciera que el análisis deliberativo es exitoso en sancionar los
aspectos morales del conflicto. Sin embargo, aún tengo más que decir al respecto,
aunque siempre debería considerarse el hecho de que es muy difícil distinguir,
determinar e identificar todos los elementos constitutivos (y de juicio, por cierto)
de un conflicto moral a través de un único método. No obstante, lo peor que
puede pasar en la deliberación es que ésta quede paralizada en un laberinto de
choque de principios. Por eso, la especificación, y el balance moral (de ser
necesario) son fundamentales para superar la barrera de la colisión de principios
prima facie y continuar exitosamente el proceso deliberativo. Eso permite
identificar, al menos, los problemas centrales del caso, y proponer una solución
plausible, lo cual, ya es de suyo, bastante bueno.
En el primer conflicto (respeto por la autonomía vs. no malerficencia), los
paramédicos tendrían ciertos problemas para justificar su accionar. Por una parte,
y asumiendo que Pop Black estaba lúcido al momento de rechazar la atención (lo
cual no es claro), los profesionales respetan su autonomía, dejando a Pop Black en
la calle y abandonando el lugar, lo cual es, por cierto y al menos, moralmente
cuestionable. Además, si los paramédicos evaluaron que Pop Black estaba lúcido
cuando rechazó la atención de urgencia, ¿por qué no siguieron el protocolo
expresamente diseñado para esos casos y aplicaron el procedimiento del
consentimiento informado? Esta última omisión también convierte el actuar de los
profesionales en moralmente sancionable. Por otro lado, si Pop Black no estaba
lúcido (como Bobby aseguró), y los paramédicos no fueron capaces de determinar
su incapacidad para articular y decidir autónomamente (mal que mal, Pop
agonizaba), esa falta es determinante en el análisis moral del caso.
En cuanto al principio de no maleficencia, es claro que ni el hospital ni los
paramédicos lo observaron apropiadamente. Las principales reglas de no
maleficencia, tales como no dañar o no provocar el riesgo de daño fueron violadas,
mermando con ello, la dignidad de Pop Black, quien muere en la calle sin haber
recibido ninguna ayuda concreta que tendiera a mejorar su condición de salud y
evitar su muerte, o bien, proporcionarle los medios suficientes y necesarios para
que falleciera dignamente.
En el segundo conflicto (respeto por la autonomía vs. beneficencia) existe una
clara colisión entre derechos y deberes. Por un lado, los paramédicos respetan el
derecho de Pop Black a rechazar tratamiento, lo cual ya vimos es controversial,
debido a que no es claro que él haya estado lúcido al momento de rehusar la
atención y, además, si así hubiese sido, los profesionales deberían haber cumplido
las reglas de autonomía ya detalladas más arriba. Por otra parte, los paramédicos
violaron, al menos, dos reglas fundamentales de beneficencia: 1. Remover
condiciones perjudiciales de la salud de los pacientes, y 2. Ayudar a las personas
en peligro. Como en bioética la beneficencia se entiende como una obligación
profesional de carácter utilitarista (Beauchamp y Childress 2012: 202-203), a
saber, la acción del agente debe causar consecuencias útiles para los pacientes
17
(léase, beneficiosas) y debe haber un razonable equilibrio entre los potenciales
riesgos y beneficios de la acción, es claro que en este caso, ni el principio ni sus
reglas fundamentales fueron observados. La beneficencia no es, primariamente un
derecho de los pacientes, sino que una obligación de los profesionales de salud de
hacerles el bien.
El tercer plexo conflictivo (justicia vs. justicia) señala también algunos elementos
particularmente interesantes. Analizando el principio de justicia, como un derecho
y una obligación, éste no fue observado por el hospital. Se expuso a Pop Black a
una muerte indigna y hubo un evidente incumplimiento de una de las obligaciones
más básicas del sistema de salud (otorgar tratamiento) y una inobservancia de dos
principios de estatuto constitucional, que revisten carácter de derechos
fundamentales preeminentes – y por ende, más vinculantes ética y legalmente –
respecto de reglas profesionales o códigos internos: el principio de dignidad y el
derecho a tener un acceso adecuado y oportuno al sistema de salud.
Estas consideraciones representan elementos adicionales determinantes para el
proceso deliberativo del caso en cuestión: ¿Fue moralmente correcto negarle
ayuda a Pop Black (hospital) y en virtud de una presunta decisión autónoma,
dejarlo morir en la calle (paramédicos)?
Sin embargo, con el objeto de ganar aún más claridad y, sobretodo, objetividad en
el análisis, puede ser conveniente en este punto profundizar la estrategia de
razonamiento, llevando a cabo dos pasos bien importantes desde el punto de vista
procedimental: i) hacer especificaciones adicionales, y ii) hacer uso del método del
balance moral.

i) Especificaciones adicionales
Llevando a cabo estas especificaciones adicionales intento resolver conflictos entre
a) diferentes principios (v.gr. respeto por la autonomía y no maleficencia; respeto
por la autonomía y beneficencia), b) Diferentes interpretaciones de un principio
(v.gr, respeto por la autonomía). Por lo tanto, principios que colisionan e
interpretaciones que difieren deben ser enfrentados con nuevos hechos y
razonamientos, con el fin de solucionar el conflicto moral en juego.

a.1) No maleficencia
La siguiente especificación del principio de no maleficencia (paramédicos) puede
resolver el conflicto con el principio de respeto por la autonomía. La línea
argumentativa debería ser como sigue: 1. Agonizar y morir en la calle, sin ningún
tipo de ayuda médica, cuando ésta se encuentra disponible, y sin ser trasladado a
un centro asistencial, es indigno para un ser humano, si y solo si, expresa
desconsideración e irrespeto por la persona en cuestión (Pop Black). 2. Respetar
una presunta decisión autónoma de una persona agonizante de rechazar atención
de urgencia, a costa de una muerte sin dignidad ni acompañamiento, ciertamente
muestra desconsideración e irrespeto por la vida del enfermo y su carácter de fin
en sí mismo. 3. Omitir informar al enfermo de las eventuales consecuencias de
rechazar atención de urgencia, contando con los elementos de juicio suficientes
18
para determinar su gravedad e inminente muerte, muestra desconsideración e
irrespeto por la persona en cuestión.

a.2) Beneficencia
Una solución al conflicto entre el principio de respeto por la autonomía y el
principio de beneficencia podría lograrse a través de las siguiente especificaciones:
1. No ayudar al paciente que agoniza en la calle, respetando una supuesta decisión
autónoma de rechazar el tratamiento, atenta contra el deber fundamental de
beneficencia, si y solo si, ese acto provoca más perjuicios que beneficios. 2. El no
hacer el bien a Pop Black (no prestarle ayuda ni atención mientras agoniza en la
calle) provocó más perjuicios que beneficios para él (una muerte sin dignidad). 3.
Hacer el bien al paciente constituye una de las obligaciones más fundamentales de
los profesionales de la salud. 4. Como obligación profesional fundamental, su
poder vinculante, tanto en lo ético como en lo legal, es superior a reglas
procedimentales particulares de un hospital privado. 5. No hacer el bien al paciente
que agoniza en la calle (Pop Black) representa supeditar una obligación de carácter
categórico (beneficencia) a una de índole hipotética (respetar las reglas del
hospital).5

b) Respeto por la autonomía

Este principio señala dos tipos de especificaciones que son opuestas desde el
punto de vista moral. La primera parece, al menos, justificar procedimentalmente
el actuar de los paramédicos. La segunda, sanciona el acto como moralmente
inadmisible. Veamos cuál de ellas tiene más peso específico para imponerse en
este caso. La primera opción podría especificarse de la siguiente manera: 1.
Respetar la autonomía de un paciente representa un deber profesional de carácter
absoluto, si y solo si, el paciente es un adulto y está lúcido. 2. De acuerdo a los
paramédicos, Pop Black estaba lúcido al momento de rechazar el tratamiento, sin
perjuicio de que su decisión fue intencional, voluntaria y sin mediar coacción
externa. 3. Un paciente adulto y lúcido tiene el derecho de rechazar un tratamiento
o atención médica, y los profesionales tienen el deber positivo de respetar esa
decisión. 4. Respetar la decisión de Pop Black mostró respeto por su dignidad y
autonomía.
La segunda opción puede especificarse así: 1. Respetar la autonomía de un
paciente representa un deber profesional de carácter absoluto, si y solo si, el
paciente es un adulto, está lúcido, ha sido completamente informado acerca de las
eventuales consecuencias de su decisión y ha entendido substancialmente lo
informado. 2. Pop Black no fue informado acerca de las eventuales consecuencias
de su decisión, lo cual relativiza el cumplimiento del principio de respeto por la
autonomía. 3. Al relativizarse el principio de respeto por la autonomía, la obligación

5
Las reglas procedimentales del hospital, ciertamente, debieran ser respetadas. Sin embargo, su
observancia no puede ser entendida como una obligación incondicional, sino que como un deber
cuyo respeto es, por definición, contingente a circunstancias.
19
de respetar la decisión de Pop Black pierde su carácter de absoluta. 4. Respetar la
decisión de Pop Black mostró desprolijidad profesional. 5. La desprolijidad
profesional redundó en su abandono sin adminístrale ningún tipo de ayuda. 6. Su
abandono implica desconsideración e irrespeto por su dignidad y condición de
enfermo agonizante y colisiona con obligaciones profesionales categóricas, como la
no maleficencia y la beneficencia.
Por lo tanto, a la luz de estos razonamientos, parece que las alternativas de
argumentación más plausibles son aquellas que muestran que es difícil justificar el
actuar de los paramédicos.

ii) Balance moral: Al llevar a cabo este proceso, vemos que la autonomía personal
queda supeditada a las obligaciones de no maleficencia, beneficencia y justicia

Beauchamp y Childress definen el balance moral (Balacing) como:

El proceso de encontrar razones para respaldar creencias acerca de

cuáles normas morales debiera prevalecer. El balance moral está
particularmente relacionado con los pesos relativos y las fortalezas
de las diferentes normas morales, mientras que la especificación se
preocupa primariamente de su alcance (2012: 20).

El balance moral, entonces, es un modo sistemático mediante el cual el enfoque

principialista aborda conflictos como el caso analizado en este artículo, en el cual,
podemos encontrar distintas especificaciones para un mismo principio. Siguiendo
este meta procedimiento podemos encontrar razones válidas para concluir que, en
este caso, la autonomía personal (asumiendo incluso que Pop Black haya estado
lúcido al momento de rechazar el tratamiento) debe quedar supeditada a las
obligaciones de no maleficencia, beneficencia y justicia. El respeto por la
autonomía individual, como una obligación profesional, juega un rol muy
importante en la práctica médica, pero no debería adquirir un valor absoluto si ese
respeto merma la dignidad de un paciente y lo somete al daño directo, al riesgo de
daño o sufrimiento, o como en este caso, redunda en su muerte. Además, estando
el derecho a la autodeterminación y al acceso adecuado y oportuno al sistema de
salud, sustentados en dos valores prima facie de moral común, equivalentes en
teoría (señalan principios de rango constitucional) y autoevidentes a todos aquellos
comprometidos con la moral y las leyes, la especificación y el balance moral
muestran que el supeditar la obligación de justicia al derecho a la autonomía
implica la ocurrencia de consecuencias gravísimas que violan las obligaciones de
no maleficencia y beneficencia.
Sin embargo, como el balance moral también podría ser parcial o arbitrario,
Beauchamp y Childress (2012: 23) proporcionan seis criterios para reducir la
intuición, la parcialidad y la arbitrariedad en dicho proceso. Para justificar la
supeditación del principio de autonomía a los otros tres principios, puedo citar tres

20
condiciones de posibilidad identificadas y definidas por los teóricos
estadounidenses:

1. El objetivo moral que justifica el irrespeto de una norma tiene reales

posibilidades de lograrse (condición 2). En este caso, el objetivo de otorgarle a Pop
Black una muerte digna, tenía grandes posibilidades de lograrse, aunque aquello
implicara no respetar su decisión.
2. No hay disponibles mejores cursos de acción desde el punto de vista moral
(condición 3). De acuerdo a las especificaciones realizadas, parece no haber
mejores alternativas morales que intentar salvar la vida de Pop Black o, en su
defecto, proporcionarle una muerte con dignidad.
3. La mínima infracción de un principio ha sido elegida, con relación a alcanzar el
objetivo primordial de la acción (condición 4). En este caso, el balance entre no
respetar la autonomía de Pop Black y salvarle la vida o permitirle una muerte
digna, muestra un componente residual que desequilibra la ecuación en favor del
objetivo de beneficencia perseguido.
Hecho el balance moral, entonces, se puede concluir que sería más aceptable
moralmente ayudar a Pop Black que dejarlo morir en la calle.

6. DECISIÓN DEL CASO

Gert y Clouser (1990: 219-236) critican el principialismo como un esquema válido

para deliberar sobre controversias morales surgidas en el campo clínico o
biomédico. Ellos afirman que el enfoque principialista de Beauchamp y Childress no
ofrece ningún principio guía o meta-principio que resuelva la colisión entre alguno
de los cuatro principios de ética biomédica, o entre diferentes especificaciones de
un caso particular. Este meta-principio sería un criterio de jerarquización de otros
principios o especificaciones de reglas más concretas. Así funcionaría como un
principio organizador, a la manera del imperativo categórico kantiano o el principio
de utilidad, criterios que darían bastante luz acerca de cuáles principios o
especificaciones debería prevalecer cuando las personas se enfrentan con
profundos y complejos conflictos morales, como es el caso de Pop Black.
Gordon, Raupich y Vollman (2011: 256) han recogido esta crítica de Gert y Clouser
y han propuesto un meta-principio de moral común para zanjar la dificultad. Para
ellos, la moral común sería una suerte de principio guía que podría resolver
conflictos entre principios, precisamente de moral compartida. En otras palabras,
proponen un procedimiento recursivo, y hasta tautológico, para justificar la validez
del principialismo como instrumento deliberativo (Gordon, Raupich y Vollman
2011: 259). Un meta principio es útil procedimentalmente (como hacer lo que
beneficie a la mayoría de los afectados), sin embargo es también un principio de
moral común, autoevidente a las conciencias de la mayoría de las personas
comprometidas con la moral que, por lo mismo, solo es compartido formalmente.
Además, al ser también un principio prima facie, el principio de utilidad
21
comúnmente colisiona con principios que señalan mandatos categóricos de orden
deontológico, como por ejemplo, respetar la dignidad de las personas, los cuales
también pueden ser considerados como meta criterios de solución de conflictos
morales. Por lo tanto, Gordon, Raupich y Vollman, si bien reconocen la
conflictividad intrínseca del principialismo y el valor de la especificación, proponen,
parece que sin darse cuenta, agregar una dificultad extra a la deliberación: el
choque insalvable de meta-principios.
El descuerdo moral (choque de principios y meta-principios) genera relativismo en
la deliberación y debe ser superado procedimentalmente para garantizar el buen
éxito del razonamiento. Así, el caso de Pop Black puede ser fuente de desacuerdos
en múltiples niveles, lo cual demuestra, por la fuerza de sus propias implicaciones,
la insuficiencia de la moral común para generar consensos plausibles con respecto
a: 1. Desacuerdos de hecho (cuánto sufrimiento y daño le causó a Pop Black la
actitud del hospital y de los paramédicos); 2. Desacuerdo por falta de información
o ignorancia de datos (¿Estaba Pop Black lúcido al momento de rechazar la
atención de urgencia?); 3. Desacuerdo acerca de normas y su aplicabilidad (¿Hasta
dónde se justifica el cumplimiento de las normas procedimentales del hospital
pretiriendo obligaciones vinculantes de no maleficencia?); y 4. Desacuerdos
conceptuales acerca de nociones morales cruciales (¿Constituye el negar atención
a Pop Black respetando una presunta decisión autónoma, un hecho moralmente
inaceptable?).
La moral común es una moral de principios prima facie, y ya hemos visto en este
artículo que dichas normas, vagas y generales, necesitan ser especificadas para
acotar su alcance y agregarles contenido. Si hay especificaciones competitivas,
podemos entonces, recurrir al balance moral y determinar, deliberativamente cuál
de ellas es más plausible, a través de un proceso de encontrar razones para
respaldar ideas o creencias respecto de cuáles normas debieran prevalecer sobre
otras.
El ponderar situaciones y cursos de acción dentro de un proceso de deliberación
moral no se relaciona con el sentido común o con la moral de principios prima
facie que solo son compartidos formalmente, sino que con el peso relativo y fuerza
vinculante de las normas. Además, como un eventual balance también podría ser
intuitivo, parcial o arbitrario, es fácil determinar, como los mismos Beauchamp y
Childress ya lo han hecho (2012: 23), criterios para reducir la intuición, la
parcialidad y la arbitrariedad en la ponderación moral de normas.
Las especificaciones realizadas a los principios involucrados en el caso demuestran,
con una aceptable plausibilidad, que ni las acciones (u omisiones) del hospital, ni
la decisión de los paramédicos de no prestar ninguna ayuda a Pop Black
abandonando el lugar, pueden ser justificadas desde el punto de vista bioético.
Efectivamente, a la luz del proceso deliberativo racional llevado a cabo, parecía
mucho más razonable y plausible prestar ayuda a Pop, sobre todo considerando
que era una persona agonizante con una capacidad de ejercer la
autodeterminación, probablemente bastante disminuida, y con su dignidad en
riesgo cierto de ser menoscabada.
22
7. CONCLUSIONES

Hemos visto que aplicar el enfoque principialista a la deliberación bioética no es

una tarea fácil. Como primera conclusión, pienso que mi análisis ha mostrado que
el principialismo no es – o no debe ser, al menos – una mera colección de normas
generales que operen solo como referentes deliberativos teóricos y que requieran
ser jerarquizados. La conflictividad moral intrínseca a las prácticas médicas y
biomédicas desafía al principialismo a dotar de mayor contenido a la deliberación.
Por lo tanto, más allá de las críticas que ha recibido – de las cuales, ninguna de
ellas considera los elementos procedimentales revisados en este trabajo – este
enfoque, si se siguen ciertos procedimientos bien definidos, puede ser una
poderosa herramienta para la toma de decisiones en bioética.6
La segunda conclusión señala que es posible desmitificar la errada creencia de que
el principio de respeto por la autonomía adquiere a priori preeminencia sobre los
otros principios de ética biomédica. Esta idea es bastante común en Estados
Unidos y Europa. De hecho, en el trabajo liderado por los daneses Rendtorff y
Kemp (2000) para la Comisión Europea, en el cual identifican y definen los
principios europeos de bioética y bioderecho, critican repetidamente esta
superioridad. Sin embargo, pensar que la autonomía individual tendría una suerte
de preminencia ontológica y epistemológica sobre otros mandatos que subyacen
las obligaciones profesionales, como por ejemplo, la no maleficencia o la
beneficencia, es mítico y antojadizo. De hecho, el principio de respeto por la
autonomía, nunca ha sido considerado por Beauchamp y Childress en situación de
privilegio con respecto a los otros tres. Más bien, es simplemente otro principio en
este marco prima facie de normas de moral común.
Aunque el válido rechazo de un tratamiento o atención médica siempre desafía las
obligaciones profesionales de beneficencia y no maleficencia, no es un axioma a
priori que exista una autoridad absoluta del médico o profesional de la salud de
considerar la autonomía como un valor irrenunciable y que debe ser respetado a
ultranza.
Por otro lado, no es tampoco cierto que debamos priorizar sistemáticamente las
obligaciones de no maleficencia y justicia sobre los derechos a la
autodeterminación (Gracia, 2007); bien podría ser que dicha priorización significara
per se un acto maleficente, contrario a lo que el paciente considera como bueno
para sus propósitos o proyecto de vida. Es verdad que, en muchos casos, existe
coincidencia entre no hacer daño y hacer el bien, ya que el acto no maleficente es,
comúnmente un acto bueno. Sin embargo, considerar aquello como una constante

6
Solo Gordon, Raupich y Vollman consideran, aunque incompletamente, el valor de la
especificación para superar la colisión de principios. Ni Gert ni Clouser, ni tampoco Gracia
contrastan empíricamente el método de la especificación antes de criticar el principialismo y
proponer modelos de jerarquización. Eso, sin duda, le resta solidez y también credibilidad a sus
propuestas.
23
moral es falaz, ya que no existe una conexión necesaria entre ambos actos, su
convergencia es contingente al caso, puesto que perfectamente un médico podría
estar provocando sufrimiento innecesario a un paciente en nombre de respetar su
obligación de no hacer daño, como se da, por cierto, en casos de futilidad, a saber,
en pacientes terminales sometidos a tratamientos estériles para alargarles la vida
(o lo que les queda de ella) contra su voluntad, o considerando que este acto
asegura un bien al paciente (mantenerlo vivo el mayor tiempo posible). En este
sentido, siguiendo la propuesta de Gracia, tendríamos que dotar los principios de
no maleficencia y beneficencia, cada vez, de distinto contenido, dependiendo del
caso, lo cual relativizaría la deliberación, restándole objetividad.
En suma, el análisis deliberativo del caso de Pop Black demuestra que la
indeterminación y contingencia de la conflictividad moral pueden ser abordadas
satisfactoriamente por el principialismo, si entendemos y aplicamos correctamente
este enfoque.

Agradezco las observaciones de mis colegas y amigos Juan Pablo Beca y Juan Alberto
Lecaros, las cuales me permitieron profundizar y mejorar este artículo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Beauchamp, Tom, “Making Principlism Practical: A Commentary on Gordon,

Raupich, and Vollman,” Bioethics, Jul; 25 (6), UK, Blackwell Publishing, 2011.

Beauchamp, Tom y Childress, James, Principles of Biomedical Ethics, 7th Edition,

New York, Oxford University Press, 2012.

Gert, Bernard and Clouser, Danner, “A Critique of Principlism,” The Journal of

Medicine and Philosophy 15: 219-236, 1990.

Gracia, Diego, Procedimientos de decisión en ética clínica, Segunda Edición,

Madrid, Triacastela, 2007.

Gordon, John-Stewart; Raupich, Oliver, and Vollman, Jochen, “Applying the Four-
Principle Approach,” Bioethics, Jul; 25 (6), UK, Blackwell Publishing, 2011.

Rendtorff, Jacob Dahl y Kemp, Peter, Basic Ethical principles in European Bioethics
and Biolaw, Vol. 1, Copenhagen-Barcelona, 2000.

24
ACERCA DEL AUTOR

Erick Valdés es Profesor Investigador del Centro de Bioética y del Observatorio de

Bioética y Derecho, Facultad de Medicina/Facultad de Derecho de la Universidad
del Desarrollo, en Santiago de Chile.
Es doctor en filosofía, y postdoctorado en bioética por la Universidad de
Georgetown, EEUU, y postdoctorado en bioderecho en el Washington College of
Law, EEUU.
Durante años ha sido Adjunct Research Professor del Kennedy Institute of Ethics,
de la Universidad de Georgetown, en donde ha hecho clases e investigado en las
áreas de bioética y bioderecho. También fue profesor de Theories of Democracy
and Human Rights en el Washington College of Law de la American University, y
de International Human Rights y Bioethics and Public Policy en el Washington
Center for Internships and Academic Seminars, en Washington, DC.
Ha publicado 11 libros (cinco de ellos en inglés) sobre temas de bioética,
bioderecho, filosofía moral y filosofía política, y más de 60 artículos en revistas de
corriente principal de EEUU, Europa, América y Asia.

Dirección: Avenida Las Condes 12438, Lo Barnechea, Santiago de Chile

Email: erickvaldes@udd.cl

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