Contenido del módulo 3: Trasfondo Históricos. Los cuatro principios generales. Especificación.

La situación de conflicto: La ponderación. El contenido normativo básico de los cuatro principios.

1°Respeto a la autonomía de las personas. 2° No maleficiencia. 3° Beneficiencia. 4° Justicia.
Paradigma teótico alternativo. Un Principalismo jerarquizado. Otras propuestas principialistas

Resumen del capítulo tercero: “el Principialismo” del libro “Para fundamentar la
bioética” de Jorge José Ferrer y Juna Carlos Alvarez

El Principialismo de Beauchamp y Childress.

Trasfondo histórico.
En 1927, el pastor protestante y educador alemán Friz Jahr (1895 – 1953) acuño el termino Bio-Ethik
en un editorial publicado en la revista Kosmos (Sass, 20017). Otros autores europeos del siglo XX podrían
señalarse también como adelantados de la bioética. Piénsese, por ejemplo, en la obra de Albert Schweitzer
(1875-1965), Viktor Von Weiszsacker (1886-1975) o Pedro Laín Entralgo (1908-2001). Sin embargo, es
discutible que el actual desarrollo de la bioética tiene su origen en los EEUU., en las décadas de los años
sesenta y setenta del pasado siglo XX. Desde los comienzos, el naciente campo de estudios incorporo las
inquietudes y las aportaciones de interlocutores provenientes de diversas disciplinas académicas: médicos
clínicos, investigadores biomédicos, expertos en las ciencias sociales, abogados, filósofos y teólogos. En
verdad, los problemas bioéticos son de tal naturaleza que requieren un abordaje interdisciplinario. Tom
Beauchamp opina que los principios respondieron, en los inicios de la bioética, a la necesidad de encontrar
guías valorativas que fuesen fácilmente comprendidas por profesionales educados en tradiciones intelectuales
muy diversas. Los principios pueden entenderse como formulaciones condensadas de los valores morales
fundamentales idóneos para guiar la reflexión ética en todo el amplio campo de las ciencias biomédicas, tanto
en la investigación como en la práctica clínica (Beauchamp, 2010).
Las dos fuentes claves para el desarrollo del modelo principialista en bioética fueron el Informe
Belmont y el libro de Beauchamp y Childress. El Informe Belmont fue redactado por la Comisión Nacional
para la Protección de los Participantes Humanos en la Investigación en Biomedicina y en la Ciencias de las
Conducta, establecida por el Gobierno Federal estadounidense. En el Informe se identifican tres principios
generales: respeto por las personas, beneficencia y justicia. La Comisión concluyo la redacción el 10 de junio
de 1978. El Federal Register – la publicación oficial del Gobierno estadounidense – lo público el 18 de abril
de 1979 (Jonsen, 2005). Nos limitamos a una rápida presentación de los principios del Informe Belmont. El
principio de respeto por las personas incorpora dos convicciones morales fundamentales, a saber: que se debe
tratar a las personas como agentes autónomos y que las personas con autonomía disminuida tienen derecho a
protección. El principio de beneficencia incorpora tanto la prohibición de hacer daño como el deber de
maximizar los beneficios y disminuir los daños. Por último, el principio de justicia se refiere a los que
tradicionalmente hemos llamado justicia distributiva, es decir, a la equitativa distribución de cargas y
beneficios en la sociedad.
A veces se ha sugerido que Beauchamp y Childress tomaron los principios del Informe Belmont
como punto de partida para la propia propuesta. Beauchamp niega que ese haya sido el caso. En su opinión, el
Informe y los Principios representan dos modelos principialistas distintos (Beauchamp, 2005). Aquí nos
fijamos en la formulación de los principios propuesta por Beauchamp y Childress, siguiendo la sexta edición
de su libro (2009). La primera vio la luz pública en 1979. También utilizamos ampliamente las aportaciones
de Beauchamp en su reciente libro Standing on principles (2010).}

Los cuatro principios generales

El modelo de Beauchamp y Childress presenta cuatro principios generales o, como ellos suelen decir,
“cuatro conjuntos de principios”. Respeto por la autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. En
realidad, se trata de los cuatro valores morales fundamentales en torno en torno a los cuales se agrupan los
juicios y normas relevantes para la orientación ética de la praxis biomédica, tanto en la investigación como en
la clínica. Dicho de otro modo: Respeto por la autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia son los
cuatro polos axiológicos cardinales de la ética biomédica. La fuente de estos principios se encuentra, nos
dicen los autores, en la moralidad común. Beauchamp y Childress, al igual que Bernard Gert y sus
colaboradores, sostiene que hay una moralidad común. Con dicho termino se denomina el conjunto de normas
compartidad por todad las personas comprometidas con la moralidad y que son aplicables a todas las personas
en todos los lugares. Es apropiado que juzguemos todas las conductas humanas a partir de estándares
(Beauchamp y Childress 2009). No podemos recoger aquí el debate sobre la existencia de una moralidad
común. Baste con decir que es una noción que tiene claras afinidades con la tradición de la ley moral natural y
con la defensa de una ética de mínimos exigibles a todos los sujetos morales. Dicha afinidad se constata en la
afirmación de unas exigencias morales mínimas razonables, que vinculan a todas las personas comprometidas
con la vida moral. Se trata fundamentalmente de normas de no – maleficencia y de distribución equitativa de
cargas y beneficios en la sociedad. La moralidad existe para contribuir al florecimiento humano por medio de
la limitación de daños que no podemos infligir unos a los otros. Las normas que mejor contribuyan a la
consecución de dicho objetivo serían las que gozarían de justificación razonable para vincular a todos los
agentes morales. Beauchamp y Childress sostienen que sus principios cualifican como normas generales
requeridas por dicha moralidad común.
Antes de presentar el contenido básico de los cuatro principios generales es útil que nos detengamos
en la consideración de los conceptos de “especificación y ponderación”, que juegan en papel clave en la
propuesta principialista de Beauchamp y Childress.

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Especificación
Estos autores distinguen entre “principios” y “normas”, aunque no se trata de una distinción rigurosa.
Los principios son las normas morales más generales y fundamentales, que sirven como punto de partida para
la formulación de normas más específicas. Las normas son, pues, más específicas en su contenido y tienen un
ámbito de aplicación más restringido. Los principios, por si solos, son insuficientes para darnos orientaciones
precisas para el obrar moral en cada circunstancia particular. Así, por ejemplo, las normas sobre
consentimiento informado, veracidad y protección de la confidencialidad pueden verse como especificaciones
del principio general de respeto por la autonomía personal.
La especificación es el proceso que se adopta para dar a los principios contenidos normativos
específicos, aptos para guiar las conductas de las personas en las circunstancias concretas. No se limitan a la
sola explicación del significado del principio general. La especificación añade contenidos particulares. Su
objetivo es aplicar las exigencias del principio general a actividades, tiempos, lugares y personas. No
obstante, es indispensable que no se pierda de vista el vínculo y parentesco entre la norma especificada y el
principio general al que pretende dotar de contenidos particulares.
Otra cosa distinta es cuál sería el método adecuado para llevar a cabo la especificación de los principios
generales. Los autores proponen el equilibrio reflexivo rawlsiano como el método más apto para estos fines.
Según este modelo de justificación, un principio especificado está razonablemente fundamentado si es
coherente con otras normas dentro del sistema y con las exigencias fundamentales de la moralidad común.
Los autores no nos proporcionan, sin embargo, una exposición de los pasos a seguir para especificar en
principio general en un contexto particular. Aunque no se trate de un proceso de deducción silogística, no
cabe duda que las reglas de la lógica proporcionan los parámetros mínimos necesarios para examinar la
coherencia de las normas con el principio general y con las restantes normas que ya se tienen por
fundamentadas. Se trata siempre de un proceso abierto, con necesidad siempre renovada de reflexión crítica.

La situación de conflicto: la ponderación

La especificación no resuelve, sin embargo, todos los retos que plantea la vida moral. Cuando
especificamos los principios generales, extendemos su significado aplicando sus exigencias a un ámbito
específico de actividad, como puede serlo, por ejemplo, la comunicación de información médica entre el
clínico y su paciente. Pero no importa cuando hayamos especificado las normas, vamos a encontrar
situaciones particulares en las que los principios o las normas especificadas entran en conflicto. En esos casos,
la ponderación pone los principios en la balanza, para sopesarlos y determinar cuáles son los deberes que se
imponen al sujeto moral en las circunstancias concretas en las que ha de obrar. Nunca estamos dispensados de
obrar moralmente, pero el obrar moral no se equipará con el cumplimiento estricto de las exigencias de todas
y cada una de las normas involucradas en una situación concreta. Dicho de otro modo, el obrar moral es
compatible con la admisión de excepciones justificadas a las normas morales. Más aun, la excepción puede
ser un requisito ineludible del obrar moral. Por ejemplo, la obligación de guardar el secreto profesional podría
ser incompatible, en un caso determinado, con el deber de proteger la salud y la vida de terceras personas. El
médico que atiende una situación en la que hay claros indicios de violencia doméstica, por ejemplo, está
obligado – tanto por la ética como por la ley- a quebrantar el sigilo profesional para alertar a las autoridades
competentes.
Para comprender mejor como se debe deliberar en caso de conflictos de deberes, es preciso
comprender el concepto de deber prima facie, que Beauchamp y Childress toman prestado del pensamiento de
Sir David Ross. Este autor escoses distingue entre deber prima facie y deber de hecho. Un deber de prima
facie es aquel que se nos impone, a no ser que en una situación determinada su cumplimiento sea sobrepasado
por otro deber. Esto supone que en la realidad se dan conflictos de deberes, es decir, situaciones en las que no
es posible, por ejemplo, cumplir una promesa y auxiliar a una persona que necesita urgentemente ayuda. ¿Qué
se debe hacer si no es factible cumplir con ambos deberes? ¿Cuáles de ellos debe prevalecer en esta situación
concreta?
Beauchamp y Childress no admiten que haya una jerarquía entre los principios. Todos ellos son del
mismo nivel. Beauchamp señala que algunos autores sugieren, por ejemplo, que los deberes de no –
maleficencia son más urgentes que los de beneficencia. Añade inmediatamente que Childress y él rechazan la
jerarquización de los principios. En su opinión, las obligaciones de beneficencia sobrepasan las de no –
maleficencia en muchos casos. Los daños causados por intervenciones médicas, por ejemplo, se justifican
precisamente por el bien que la misma intervención proporciona al paciente. La amputación de una pierna
gangrenosa es un daño, sin duda, pero queda compensado por el bien que supone la preservación de la vida
del enfermo. No hay, subraya Beauchamp, reglas fijas que indiquen que una especie de deberes sobrepase a
otra en todos los casos (beauchamp, 2010).
Se ha dicho que la ponderación principialista de Beauchamp y Childress es demasiado intuitiva y
carente de un firme compromiso con los principios profesados. De hecho, se les ha acusado de subjetivismo y
de ser esencialmente utilitaristas. Para responder, al menos en parte, a estas preocupaciones, los autores de
Principles proponen una lista de seis condiciones que, si se tienen en cuenta, reducen el peso de la intuición,
la parcialidad y la arbitrariedad en la ponderación:
1. El agente moral debe tener buenas razones para guiarse por la norma prevalente y no por la norma o
normas sobrepasadas.
2. El objetivo moral que se quiere lograr con la infracción de las normas sobrepasadas debe ser
alcanzable.
3. No hay otras alternativas moralmente preferibles.
4. Se ha elegido la menor infracción posible de las normas morales que sea compatible con la
realización del objetivo moral que se persigue.
5. Minimización de los efectos negativos que se siguen de la infracción de una o varias normas
morales.
6. Trato imparcial para todas las partes afectadas (beauchamp y Childress, 2009).

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 Aunque el abordaje concreto que Beauchamp y Childress proponen para llevar a cabo la ponderación
sea criticable, la noción misma nos parece esencial para cualquier teoría ética. La vida moral es sumamente
compleja y la colisión de valores o deberes son inevitables. Es indispensable, pues que se cuente con unos
criterios para la resolución de conflictos axiológicos. Los conflictos y la deliberación son ingredientes
inescapables de la vida moral.

El contenido normativo básico de los cuatro principios

1º RESPETO POR LA AUTONOMIA. Aunque Beauchamp y Childress niegan que exista una jerarquía
entre sus principios, este es el principio que se encuentra siempre en primer lugar. Sin duda es el principio
moral distintivo de la tradición política liberal, con su interés por la protección de las libertades de los
individuos en la sociedad.
La persona autónoma es la que obra libremente, de acuerdo al curso de acción que ella misma ha elegido
voluntariamente.
Los autores se interesan más por los criterios aptos para determinar si las acciones particulares son
suficientemente autónomas que por desarrollar una teoría sobre la persona autónoma. Una persona capaz de
decisiones autónomas podría ocasionalmente tener su autonomía comprometida por las más diversas razones:
enfermedad, incapacidad transitoria, falta de información adecuada, una amenaza. Una acción se puede
considerar autónoma si cumple con al menos tres condiciones: intencionalidad, comprensión suficiente y
ausencia de controles externos (Beauchamp y Childress, 2009). Es decir, para que una acción sea autónoma es
preciso que el agente moral quiera hacer lo que está haciendo (intencionalidad), lo que entienda y esté libre de
influencias externas que puedan controlarlo. Los autores piensan que la primera condición no admite grados,
está presente o no lo está, mientras que el conocimiento y la ausencia de controles sí lo admiten, de tal manera
que las acciones pueden ser más o menos autónomos.
Las determinaciones y las acciones sustancialmente autónomas de las personas imponen un doble
deber a los demás: uno negativo y otro positivo. El deber negativo prescribe la no interferencia con las
acciones autónomas de las personas. Por supuesto este deber no es absoluto. En cualquier sociedad se dan
legitimas limitaciones de la autonomía. Tiene carácter prima facie, como lo tienen todos los valores morales
en el paradigma teórico de los autores. El segundo deber es positivo: “este principio requiere el trato
respetuoso en intercambio de información y en otras acciones que promueven la autonomía en la toma de
decisiones”.
Toda la doctrina sobre el consentimiento informado se desprende esencialmente de esta segunda
obligación inherente al principio de respeto por la autonomía.

2º NO – MALEFICENCIA. A diferencia de otros autores, distinguen con claridad – justamente, desde

nuestro punto de vista- los deberes de no maleficencia de los de beneficencia. Las obligaciones de
beneficencia exigen que el agente moral actué positivamente para prevenir el daño o promover el bien de
otras personas.
En el caso de no-maleficencia, se le requiere que se abstenga de realizar intencionalmente acciones
que dañen a otras personas, en ausencia, claro está, de una justificación proporcionada. Si tenemos en cuenta
que uno de los objetivos fundamentales de la institución de la moralidad es la disminución de los daños que
nos podemos hacer unos a los otros, se comprende que las normas que especifican el principio de no-
maleficencia se cuenten entre las más fundamentales y extendidas de la moralidad común. Las normas
morales que prohíben dar muerte a otro ser humano, causarles dolor o sufrimiento, ofenderles o privarles de
otros bienes importantes para la vida, son especificaciones del principio de no-maleficencia. Tampoco
conviene olvidar que la máxima primum non nocere – lo primero es no hacer daño- es de las más citadas y
fundamentales en la ética médica. Es decir, el primer deber del profesional sanitario es evitar dañar a su
paciente.
De hecho, se ha sugerido que la moralidad nace cuando nos percatamos de que es necesario
abstenerse de llevar a cabo determinadas acciones porque las mismas tendrían un impacto negativo en la vida
de otras personas.

3º BENEFICENCIA. Este principio se refiere al deber moral de obrar para beneficiar a otras personas,
ayudándole a perseguir sus legítimos intereses y obrando positivamente para prevenir o remover los posibles
daños. Este principio ha ocupado un lugar central en la ética médica tradicional. El medico hipocrático se
comprometía a obrar en beneficio de su paciente, aunque sin contar con la voluntad del mismo. De ahí que la
practica medica tradicional se ha tachado de paternalista. Hablamos de paternalismo cuando se contravienen o
ignoran las preferencias de una persona con intención de hacerle un bien o de prevenir o disminuir un daño.
En el “paternalismo blando” se contraviene o ignora una preferencia o conducta que puede
considerarse sustancialmente deficitaria desde el punto de vista de los requisitos constitutivos de una acción
autónoma. Por ejemplo, si una persona delirante quiere abandonar el hospital o rechaza un tratamiento que
podría salvarle su vida, es legítimo concluir que no se está ante una decisión sustancialmente autónoma que
sea preciso respetar. De otra parte, el “paternalismo duro” interfiere con una decisión sustancialmente
autónoma –informada, voluntaria e intencional- por los mismos motivos benévolos apuntados en el
paternalismo blando. El paternalismo blando no es problemático desde el punto de vista ético. Encuentra su
justificación en los deberes que emanan del principio de beneficencia.
El paternalismo duro es más problemático porque contraviene directamente los deberes que emanan
del principio de respeto por la autonomía. No obstante, no se debe olvidar que se trata de un principio de
prima facie, que no excluye las excepciones de manera absoluta. Por lo tanto, pueden darse instancias
justificadas de paternalismo duro. Los ejemplos más claros se encuentran en el ámbito de las leyes y políticas
públicas que se introducen para desalentar conductas de riesgo por parte de los ciudadanos, como las
reglamentaciones para desalentar el consumo del tabaco o para fomentar el uso del cinturón de seguridad en
los vehículos de motor. En todo caso, el paternalismo fuerte no es ni debe ser la norma en el campo de la
biomedicina.

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 Otro debate importante se refiere al carácter obligatorio de la beneficencia. Algunos autores
sostienen que no hay deberes estrictos de beneficencia. Los actos de beneficencia serian supererogatorios,
mientras que los de no-maleficencia serían obligatorios. Beauchamp y Childress distinguen dos especies de
beneficencia: beneficencia general y especifica. El deber de beneficencia especifica se extienden a las
personas con las que nos vinculan relaciones especiales, tales como cónyuges, hijos, padres, hermanos amigos
o pacientes, entre otros. Casi todo el mundo acepta que tenemos deberes de beneficencia, bajo ciertas
circunstancias, para con las personas con las que nos vinculan dichas relaciones. Otra cosa distinta es la
beneficencia general: ¿tenemos en determinados contextos, deberes estrictos de beneficencia hacia personas
con las que no tenemos relaciones como las antes descriptas? Los autores sostienen que, en la generalidad de
los casos, los actos de beneficencia general son supererogatorios. No obstante, entienden que una persona (X)
puede tener obligaciones estrictas de beneficencia hacia otra (Y), si se cumplen todas y cada una de las
condiciones siguientes:
1. “Y” corre riesgo importante de pérdidas o daños en su vida, salud u otro interés fundamental.
2. La acción de “X” es necesaria – en solitario o en colaboración con otros- para prevenir el daño o
perdida de “Y”.
3. La acción de “X” tiene altas probabilidades de éxito.
4. La acción de “X” no supone riesgos, costos o cargas significativas para “X”.
5. El beneficio que razonablemente se puede esperar para “Y” sobrepasa los daños, costos o cargas que
la acción de “X” pudiese representar para “X” (Beauchamp y Childress. 2009).

4º JUSTICIA. La sociedad –toda sociedad, cualquier sociedad- es una empresa colaborativa, estructurada por
criterios de justicia. No en balde los filósofos políticos desde Platón hasta Rawls han escrito importantes obras
sobre la justicia. A una persona se le ha tratado con justicia cuando se le ha dado los que es suyo, lo que le
pertenece, en conformidad con los criterios especifico de justicia que sean relevantes a la situación en la que
se encuentra dentro del marco de una sociedad determinada. La filosofía y la teología moral clásica han
distinguido diversa clases o especies de la justicia. De estas especies clásicas, la que nos interesa más en este
contexto es la llamada “justicia distributiva”. La justicia distributiva se refiere, precisamente, a la equitativa
distribución de cargas y beneficios en la sociedad. En toda sociedad, desde la familia hasta la comunidad
política, existen beneficios –bienes sociales- y también responsabilidades que tienen que repartirse entre los
miembros. En una comunidad política, por ejemplo, existen cargos y honores, pero también deberes como el
pago de impuestos. El problema está en determinar los criterios equitativos para esa distribución.
Es útil distinguir entre el principio formal y los principios materiales de justicia distributiva. Los
principios formales nos dan la estructura de la acción. Dicho de otro modo, nos dicen cómo hay que obrar,
pero no que hay que hacer en una situación particular. El principio formal de justicia distributiva prescribe
que casos iguales sean tratados de la misma manera y casos diversos de manera desigual. Pero no nos indica
cuales son los aspectos que interesan para determinar la igualdad ni que hay que hacer para que el trato sea
igual, en conformidad con lo que el principio prescribe. El paradigma principialista es compatible con la
afirmación de múltiples principios materiales de justicia distributiva. Los enunciados que siguen representan
principios materiales –es decir, con contenidos concretos- de justicia distributiva. Cada uno de ellos es o
puede ser válido en unas situaciones y no serlo en otras:
1. Una parte igual para cada uno.
2. A cada uno según su necesidad.
3. A cada uno según su esfuerzo.
4. A cada uno según su aportación.
5. A cada uno según sus méritos.
6. A cada uno conforme a las reglas del libre mercado (Beauchamp y Childress, 2009)

Nótese que todos y cada uno de ellos puede servir como criterio de justicia apropiado en
determinados contextos. Por ejemplo, la distribución por partes iguales podría ser justa si estamos
distribuyendo una herencia entre hermanos o raciones de alimentos en situaciones de escasez extrema, pero
también podría ser inicua en otras situaciones. Es el problema, por ejemplo, con los llamados impuestos
regresivos sobre artículos de primera necesidad: la carga que se impone sobre los más pobres es
desproporcionada. De otra parte, a la hora de distribuir ascensos en una empresa, los criterios de esfuerzo y
merito parecen ser los indicados, y así sucesivamente.
Los grandes problemas de la bioética del siglo XXI son problemas de justicia. Piénsese, por ejemplo,
en la cuestión de acceso a servicios médicos de calidad para todos los ciudadanos, también para los menos
favorecidos económicamente. Otro problema urgente es la exportación, el llamado offshoring, de los ensayos
clínicos a países emergentes. En esas naciones hay abundancia de enfermos con poco o ningún acceso a la
asistencia médica. Suelen tener, además, reglamentaciones mucho más laxas que las que rigen la
investigación con participación en seres humanos en los EEUU o en Europa occidental (Petryna, 2009). La
explotación de los más débiles nos plantea siempre arduos problemas de justicia.

Paradigmas teóricos alternativos

Aunque el paradigma de Beauchamp y Childress ha tenido una notable influencia en el desarrollo de
la moderna bioética, no es el único modelo teórico que se ha planteado. Baste con enumerar brevemente
algunos de los paradigmas alternativo, añadiendo que la mayor parte de ellos puede tenerse como
complementarios más que como verdaderas alternativas.
Así, por ejemplo, los defensores de lo que podemos llamar el modelo casuístico, insisten en el caso
particular como punto de partida del análisis bioético. Cuando nos encontramos ante una situación
moralmente retadora, que no sabemos cómo resolver, se recurre a casos análogos, para los que existen cursos
de acción moralmente aceptados. Esto no significa que se transfiera la solución de un caso a otro sin más. El
razonamiento casuístico siempre es analógico, como se constata si nos fijamos en los juicios diagnósticos o en
los dictámenes judiciales. Es el modo de proceder propio de las disciplinas prácticas, que tratan sobre las

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cosas transitorias y mudables, que podrían muy bien ser de otra manera. Dicho de otro modo, se trata de
juicios prudenciales sobre situaciones prácticas, en las que no pocas veces hay varios cursos de acción que se
presentan como razonables. Sin embargo, esto no significa que se deba excluir los principios generales. Por el
contrario, siempre se ha dicho que los juicios prudenciales requieren tanto el conocimiento de la situación
concreta como de los principios generales. Por lo tanto, el abordaje casuístico se comprende mejor como un
complemento que como alternativa al principio.

Otro modelo que puede entenderse como complementario más que como alternativo es el
paradigma areteico o de la virtud, propuesto en bioética por autores como Edmund Pellegrino, David
Thomasma y Jane Drane. Las virtudes son disposiciones permanentes que inclinan a la persona a obrar bien,
configurando su carácter. Así, por ejemplo, la veracidad, la fidelidad a las promesas y a la compasión son
disposiciones que valoramos, por razones morales, en un clínico o en un investigador. Pero es preciso explicar
cuáles son las razones morales que justifican la valoración positiva de esos rasgos de carácter y las acciones
que de ellos derivan. Pellegrino y Thomasma admiten que las virtudes, por si solas, son insuficientes para
elaborar una teoría ética satisfactoria. Las virtudes son esenciales para la formación de personas buenas, que
obran habitualmente con rectitud moral. Pero las virtudes no son autofundantes. Además, una persona
virtuosa puede obrar de forma equivocada o incorrecta en una situación particular. En realidad, un abordaje
completo necesita integrar principios, normas deberes, virtudes y una metodología para el análisis de casos.
Todos estos elementos son constitutivos esenciales para movernos con un pie seguro en ese complejo
fenómeno que es la vida moral.
Quizá el único modelo genuinamente alternativo que se ha propuesto sea el paradigma de la
moralidad común elaborada por Bernard Gert y sus colaboradores (Gert, Coulver y Clouser, 2006). Estos
autores sostienen que los cuatro principios no son guías morales útiles para orientar la vida moral de las
personas. Funcionan más bien como títulos para encabezar listas de cuestiones morales importantes o los
capítulos de un libro. La crítica principal de estos autores al principialismo de Beauchamp y Childress es la
ausencia de una teoría ética de fondo que pueda sustentar los principios y darles coherencia. En vez de los
principios, Gert y sus colaboradores proponen diez normas morales básicas.
Las normas morales son prescripciones negativas que prohíben que obremos de tal manera que
causemos o incrementemos el mal en el mundo. Gert y sus colaboradores sostienen que hay cinco daños
básicos que todas las personas razonables quieren evitar para sí mismos y para sus seres queridos: muerte,
dolor, incapacidad, perdida de la libertad y perdida de la autorrealización. La prevención de estos males
fundamentales da origen a las cinco normas más fundamentales de la moralidad común; no matar, no causar
dolor, no causar incapacidad, no privar de la libertad y no impedir a nadie su autorrealización. Las normas no
son absolutas y el sistema provee una criteriología para justificar las excepciones. Aunque la propuesta de
Gert tiene grandes méritos, también tiene grandes limitaciones.
Una de ellas es que su propuesta moral parece incluir solamente obligaciones de no-maleficencia,
dejando fuera de juego a la justicia, que ha sido, desde la antigüedad, el más fundamental principio del orden
social. Una ética sin deberes estrictos de justicia, deja mucho que desear. Además, tampoco hay normas
estrictas de beneficencia ignorando que no basta con abstenerse de causar daño. A veces estamos obligados a
prevenir el daño, a removerlo o incluso a hacer el bien. En ese sentido nos parece preferible el marco de los
cuatro principios, como formulaciones generales de los cuatro polos axiológicos fundamentales, que después
tendrán que especificarse en normas particulares para que puedan proporcionarnos directrices útiles para la
gestión responsable de los asuntos de la vida cotidiana.

El principicialismo jerarquizado
Otros autores admiten los cuatros principios identificados por Beauchamp y Childress pero
introducen un ordenamiento jerárquico de los mismos. La propuesta más influyente ha sido la formulada por
Diego Gracia, el pensador más influyente en la bioética de la lengua española. Gracia sugiere que los cuatro
principios deben ordenarse en dos niveles. El privado y el público. El nivel privado es el de la felicidad o
autorrealización, en el que cada uno puede y tiene que ser diferente a los demás, debido a los diversos ideales
de perfección y felicidad que son legítimos.
Diego Gracia entiende que este nivel se rige por los principios de respeto por la autonomía y
beneficencia. El bien de una persona se define necesariamente en relación con su sistema de valores
religiosos, políticos, culturales o económicos. Pero ese no es el único nivel moral ni puede serlo, porque los
seres humanos somos animales sociales y políticos. Por eso además de los deberes privados hay otros que son
públicos. En este nivel público, los deberes se tienen que aplicar de manera igual a todos los miembros de la
sociedad. La moralidad pública quiere protegernos a todos de la marginación y el daño, protegiendo nuestra
vida física y otros valores fundamentales de las personas. Este segundo nivel lo rigen los principios de no-
maleficencia y de justicia. Desde el punto de vista jerárquico, los principios de no-maleficencia y justicia –es
decir, los que rigen el nivel público- tienen prioridad sobre el respeto por la autonomía y la beneficencia.
Dicho de otra manera, en caso de conflicto entre un deber privado y otro público, el público tiene prioridad.
En su opinión estos serían de obligación perfecta, mientras que los de autonomía y beneficencia serian
deberes imperfectos (Gracia, 1998).
La ordenación jerárquica de los principios constituye una importante modificación del modelo
principialista. Sin embargo, es posible que sea necesario plantear un desarrollo ulterior de la jerarquización
como han sugerido Ferrer y Álvarez. Estos autores, admiten el doble nivel de la vida moral postulado por
Gracia. Sostienen, sin embargo, que de cada uno de los principios se derivan normas de gestión pública como
de gestión privado. En términos generales, las normas de gestión pública prevalecen sobre las de gestión
privada. Si el conflicto se diese entre diferentes normas de gestión pública, las derivadas de la no-
maleficencia prevalecen sobre las de justicia, estas últimas sobre las derivadas del respeto a la autonomía y
éstas sobres las de beneficencia. Si el conflicto se diese entre normas de gestión privada, nos encontramos
ante un problema de conciencia, que cada agente moral responsable ha de resolver conforme al peso relativo
que las normas tengan en su propio sistema de valores. Podría añadirse que la jerarquía sugerida- no-

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maleficencia, justica, respeto por la autonomía y beneficencia- puede ser una guía útil a la hora de resolver los
conflictos de conciencia de gestión privada.

Otras propuestas principialistas

Hay modelos de bioética principialista que no adoptan los cuatro principios aquí enumerados.
Presentamos dos ejemplos. El Cardenal Elio Sgreccia ha sido uno de los más eminentes cultivadores de una
bioética específicamente católica durante las últimas décadas. En su Manual di Bioética, cita a Beauchamp y
Childress, el autor se ciñe a la formulación de los principios que se encuentran en el Informe Belmont. En su
opinión, la falta de la fundamentación ontológica hace que los principios de la bioética estadounidense sean
“estériles y confusos”. el Cardenal Sgreccia propone otros principios de “bioética personalista”, claramente
arraigados en la tradición católica, a saber: principio de defensa de la vida física, principio de libertad y
responsabilidad, principio de totalidad y principio de subsidiariedad. Para la resolución de situaciones de
conflictos, la bioética personalista propone el principio del mal menor y el del voluntario indirecto o doble
efecto, ambos muy desarrollados en la secular tradición de la teología moral católica.
Por ultimo cabe recordar la propuesta de los principios europeos de bioética. Entre 1995 y 1998, la
Comisión Europea apoyo un proyecto de investigación titulado Principios Éticos Básicos en la Bioética y el
Bioederecho Europeos. El grupo de investigadores identifico cuatro principios, a saber: autonomía, dignidad,
integridad y vulnerabilidad, recogidos en la Declaración de Barcelona de 1998. El principio de autonomía de
la propuesta europea quiere ir mas allá de la sola petición de permiso en la que se centra, según el parecer de
estos críticos, el respeto por la autonomía del principialismo angloamericano. Más interesante es la
comprensión del concepto de dignidad que se presenta. No se limita a la capacidad para ejercer la
autodeterminación. La dignidad expresa sobre todo el valor intrínseco de cada ser humano, en sí mismo y en
sus relaciones con los otros. La integridad se refiere a la inviolabilidad de cada ser humano. Por último, la
vulnerabilidad es el principio básico que requiere el respeto y la protección de la vida, tanto la humana como
de otras vidas. Otros autores hablan también de los principios de precaución y de solidaridad (Hayry, 2003).
Por último, opinamos que no se trata, en realidad, de principios que excluyan los tradicionales principios de
Beauchamp y Childress. Más bien habría que decir, una vez más, que son complementarios. El concepto de
dignidad de Kemp y Rendtorff, por ejemplo, es más satisfactorio que el que se encuentra con frecuencia en la
literatura bioética estadounidense que tiende a identificar, como ya hemos sugeridos, la dignidad con la
capacidad para ejercer de hecho la autonomía, pero eso no invalida el principio de respeto por la autonomía.
No se trata, de descartar el mantra de Georgetown, sino de enriquecerlo con aportaciones
complementarias que nos ayudan a entender mejor la complejidad de la vida moral y a acomodar la diversidad
de tradiciones, inevitables y deseables en sociedades sanamente pluralistas.

Conclusiones
Se han presentado los principios éticos generales que han dominado la mayor parte del debate
bioético durante los pasados cuarenta años de la disciplina, si tomamos a 1971 como fecha simbólica del
nacimiento o refundación, si se prefiere, de la bioética. Opinamos que estos principios siguen siendo válidos
como hitos que demarcan los polos axiológicos fundamentales para la reflexión bioética, si bien es cierto que
se pueden enriquecer y completar con los otros principios y normas. Algunos principios presentados como
alternativos, como el de dignidad o el de vulnerabilidad, podrían entenderse más bien como fundamentos
antropológicos para los principios de Georgetown. No hay que pensar que los principios originalmente
formulados hace cuarenta años, sean la palabra última y definitiva. No obstante, opinamos que, debidamente
jerarquizados y acompañados por una adecuada metodología de deliberación, pueden seguir guiándonos en
las complejas decisiones que se plantean en la bioética clínica en esta segunda década del siglo XXI.

Curso Virtual Introducción a la Bioética Fundamental Página 6