Resumen Patologia 2corte

Patología 2 corte
Índice
1. Artereoesclerosis
2. Aneurisma
3. Hipertensión arterial
4. Cardiopatías isquémicas (angina de pecho, infarto de miocardio, muerte súbita)
5. Pericarditis
6. Miocarditis
7. Endocarditis
8. Enfisema
9. Asma bronquial
10. Bronquitis crónica y bronquiectasia
11. Neumonía (solo bacteriana)
12. Tuberculosis
13. Esofágicos aguda y crónica, esófago de Barret y enfermedad de reflujo
14. Carcinoma de pulmón
15. Carcinoma de esófago (adenocarcinoma y carcinoma escamo celular)
16. Gastritis aguda y crónica (se deben mencionar los mecanismos de defensa de la
mucosa gástrica)
17. Carcinoma de estómago y linfoma
18. Proliferaciones neoplásicos y no neoplásicos del tubo digestivo
19. Colitis ulcerativa y enfermedad de crom
20. Carcinoma de Colon
21. Tumores del estroma gastrointestinal GIST
22. Colecistitis aguda y crónica
23. Hepatitis
24. Cirrosis
25. Tumores hepáticos
26. Pancreatitis
27. Carcinoma de páncreas
28. Carcinoma de cérvix
29. Carcinoma de endometrio
30. Tumores del ovario y trompas
31. Patología de las mamas (tumores benignos y malignos)
32. Neoplasia trofoblástica
HASTA AQUÍ
33. Patología del pene (gonorrea, sífilis y carcinoma de pene)
34. Prostatitis
35. Carcinoma de próstata
36. Pielonefritis bacteriana
37. Tumores renales
38. Estructura y patogenia de las enfermedades glomerulares
39. Síndromes relacionados con enfermedades glomerulares
ANEURISMAS
DEFINICIÒN
Dilataciones localizadas de los vasos sanguíneos que derivan de un debilitamiento

congénito o adquirido de la túnica o capa media.
ETIOLOGÌA Y PATOGENIA
Normalmente las paredes arteriales se remodelan constantemente, sintetizando y

degradando los componentes que se encuentran en su matriz extracelular y reparando el
daño inducido en ellos. Los aneurismas se producen cuando la estructura o la función
del tejido conjuntivo de la pared vascular se ven afectadas.
Causas
● La calidad intrínseca del tejido conjuntivo de la pared vascular es deficiente. Por

ejemplo, en el síndrome de Marfan la síntesis defectuosa de una proteína de anclaje
llamada fibrilina condiciona una actividad aberrante del TGF-B (Factor de Crecimiento
Transformante β) y debilitamiento del tejido elástico; en la aorta esto produce en ocasiones
dilatación progresiva.
El síndrome de Loeys-Dielz es otra posible causa de aneurismas. En este trastorno, las

mutaciones en los receptores del TGF-B condicionan una síntesis insuficiente de elástica
y colágenos I y III. Los aneurismas que afectan a pacientes con esta enfermedad se pueden
romper con facilidad (incluso si son pequeños), por lo que en ellos se considera necesario
plantear un tratamiento “agresivo”..
● El equilibrio entre la degradación y la síntesis de colágeno se ve alterado por la

inflamación y las proteasas asociadas a ella. En particular, el aumento de la expresión de
las metaloproteinasas de matriz (MMP), sobre todo por los macrófagos en la placa
ateroesclerótica o las vasculitis, contribuye al desarrollo de aneurismas. Estas enzimas
pueden degradar virtualmente todos los componentes de la matriz extracelular en la pared
arterial (colágenos, elástica, proteoglucanos, laminina, fibronectina)..
● La pared vascular se debilita por la pérdida de células musculares lisas o reducción de

la síntesis de matriz extracelular no colágena ni elástica. La isquemia de la parte
interna de la capa media se produce cuando hay un engrosamiento ateroesclerótico de la
íntima que incrementa la distancia de difusión del oxígeno y los nutrientes. La
hipertensión sistémica también origina una significativa estenosis de las arteriolas de los
vasos vasculares (por ejemplo en la Aorta), lo que induce isquemia de la media externa.
● La sífilis terciaria es otra causa poco habitual de aneurismas aórticas. La

Endarteritis obliterante característica de la sífilis tardía muestra predilección por los
vasos pequeños, incluidos los vasos vasorum de la aorta torácica. El cuadro produce una
●lesión isquémica de la media de la aorta y dilatación aneurismática, que a veces afecta el
anillo de la válvula aórtica.
ANEURISMA
. IMPORTANTE
Las dos causas más importantes de aneurisma aórtico son la ateroesclerosis
(acumulación de colesterol en las arterias) y la hipertensión. La primera es un
factor prevalente en los AAA, en tanto que la hipertensión es la etiología más frecuente
asociada a los aneurismas de la aorta ascendente.
Aneurisma de la aorta abdominal (AAA)
Los aneurismas causados por ateroesclerosis se forman con mayor frecuencia en la aorta
abdominal y las arterias ilíacas primitivas (o comunes). Diversos factores, ya comentados,
influyen en el debilitamiento de la media y predisponen a la formación de aneurismas.
Los AAA afectan más habitualmente a hombres y fumadores, siendo infrecuente su

desarrollo antes de los 50 años. La ateroesclerosis es causa destacada de AAA, si bien
otros factores están claramente implicados, ya que su incidencia es inferior al 5% en
hombres de más de 60 años, a pesar de la presencia casi universal de ateroesclerosis en la
aorta abdominal en esta población.
CLÌNICA AAA
La mayoría de los AAA son asintomáticos y se descubren accidentalmente en la
exploración física de una masa abdominal (a menudo pulsátil a la palpación), que puede
parecer un tumor. Entre las demás manifestaciones clínicas de AAA cabe citar las
siguientes:
• Rotura en la cavidad peritoneal o los tejidos retroperitoneales, con hemorragia masiva
potencialmente mortal.
• Obstrucción de alguna rama de la aorta, que induce lesión isquémica del tejido irrigado;
por ejemplo, de las arterias ilíacas (pierna), renales (riñón), mesentéricas (tubo digestivo)
o vertebrales (médula espinal).
• Embolia por ateroma o trombo mural.
• Atrapamiento de una estructura adyacente; por ejemplo, compresión de un uréter o
erosión de vértebras.
ANEURISMA
MORFOLOGÌA
Se clasifican según su forma en:
Aneurismas fusiformes
Aneurisma sacular
(dilatación simétrica en forma de huso).
(en forma de saco que protruye en un lado
Son dilataciones circunferenciales difusas
de la arteria).
de un segmento vascular largo. Varían en
Evaginaciones esféricas que solo afectan a
diámetro (hasta 20 cm) y longitud y pueden
una porción de la pared vascular. Oscilan
afectar a regiones extensas del cayado
entre los 5 y los 20 cm de diámetro y a
aórtico, la aorta abdominal o incluso las
menudo contienen trombos (coágulos
arterias iliacas. Este tipo de aneurismas no
sanguíneos).
son específicos de enfermedades o
manifestaciones clínicas concretas.
Pseudoaneurisma o falso aneurisma:
Los pseudoaneurismas son hematomas cavilados, extravascular

(hematoma pulsátil) o abscesos (infección e inflamación del
tejido del organismo caracterizado por la hinchazón y la
acumulación de pus) formados por una rotura de la pared de la
arteria. La luz del pseudoaneurisma se comunica con la luz de
la arteria a través de un defecto en la pared vascular. Con el
tiempo se puede formar una cápsula.
ANEURISMA
Se clasifican etimológicamente
Aneurismas congénitos (p.ej.. aneurismas en -baya» cerebrales en el polígono de Willis).
Aneurisma en «baya»
(aneurismas saculares pequeños, del tamaño de una baya). Son el tipo de
aneurisma intracraneal más frecuente. Es una evaginación de las paredes finas de
la arteria, que se suelen localizar en ramificaciones en el polígono de Willis o de
algún vaso grande distal. Este tipo de aneurisma mide desde unos pocos
milímetros a 2-3 cm de diámetro y tiene una superficie brillante roja intensa y
una pared delgada translúcida. En la pared o luz del aneurisma pueden encontrar
placas de ateroma, calcificaciones o trombos. Se pueden localizar en la
circulación anterior cerca de los puntos de ramificaciones de las arterias
mayores.
Aneurismas sifilíticos:
Los aneurismas sifilíticos afectan principalmente a la aorta ascendente, que
muestra endarteritis (Inflamación de la túnica interna de las arterias) y
periarteritis (Inflamación de las túnicas externas de una arteria, especialmente la
adventicia, y del tejido conectivo que la rodea) de los vasos vasculares. Estos
vasos se ramifican en la adventicia y penetran en los tercios externo y medio de
la aorta, donde quedan rodeados por linfocitos, células plasmáticas y
macrófagos.
• Aneurismas mediados inmunológicamente (p. ej. en la panarteritis nudosa).
Aneurisma disecante:
Son de hecho hematomas disecantes, en los cuales la sangre que deriva de una
hemorragia hacia el interior de la media separa las capas de la pared vascular.
ANEURISMA
El aneurisma disecante se caracteriza por sangre en la pared arterial
La disección sigue el trayecto vascular, con distribución longitudinal y representa en esencia

una luz falsa dentro de la pared de la arteria. Si bien la lesión suele denominarse aneurisma,
es de hecho una variante de hematoma. Los aneurismas disecantes afectan con más
frecuencia a la aorta, en particular la porción ascendente, y las ramas principales. Las
disecciones torácicas pueden distribuirse tan sólo en la aorta ascendente (tipo A), o en la
aorta distal y respetar la aorta ascendente (tipo B).
Aneurismas ateroscleróticos:
Los aneurismas de la aorta abdominal son complicaciones de la aterosclerosis
Los aneurismas de la aorta abdominal son dilataciones que incrementan en por lo menos
50% el diámetro de la pared vascular. Son los aneurismas más frecuentes, suelen
desarrollarse después de los 50 años de edad, y se relacionan con la ateroesclerosis grave de
la arteria. Su prevalencia se eleva hasta el 6% después de los 80 años. Tienen lugar con una
frecuencia mucho más alta en hombres que en mujeres y la mitad de los pacientes.
Aneurisma de la aorta torácica
Los aneurismas de la aorta torácica se suelen asociar a hipertensión, aunque cada vez se
reconocen más casos vinculados a otras causas, como los síndromes de Marfan o Loeys-Dietz.
Se presentan con signos y síntomas relativos a:
1) dificultades en la respiración por compresión de los pulmones y las vías respiratorias;
2) dificultad para la deglución por compresión del esófago;
3) tos persistente por compresión de los nervios laríngeos recurrentes;
4) dolor causado por erosión ósea (p. ej., de costillas y cuerpos vertebrales);
5) enfermedad cardíaca, ya que los aneurismas aórticos inducen dilatación de la válvula
aórtica, con insuficiencia o estrechamiento de los orificios coronarios, lo que produce
una isquemia miocárdica, y
6) rotura. La mayoría de los pacientes con aneurismas sifilíticos mueren por insuficiencia
cardíaca secundaria a una insuficiencia valvular aórtica.
ANEURISMA
ASPECTOS CLÍNICOS
Aneurisma
Los aneurismas de la aorta torácica crecen de forma lenta y, en general, sin síntomas, lo que
dificulta su detección. Algunos aneurismas nunca se rompen. Muchos son pequeños y se
mantienen así, aunque algunos se agrandan con el tiempo. Es difícil predecir la velocidad de
crecimiento de un aneurisma aórtico.
A medida que el aneurisma de la aorta torácica crece, algunas personas pueden detectar lo
siguiente:
 Sensibilidad o dolor de pecho
 Dolor de espalda
 Tos o falta de aire, entre otros.
Disección aórtica
Definición:
La disección arterial se produce cuando la sangre penetra en un defecto de la pared arterial
y forma un túnel entre sus capas.
Patogenia:
la hipertensión es el principal factor de riesgo de disección aortica
Morfología:
Suele iniciarse con un desgarro de la íntima. En la gran mayoría de las disecciones espontaneas
el desgarro se produce en la aorta ascendente, en general a menos de 10 cm de la válvula aortica.
Este tipo de desgarros suelen ser transversales, con bordes agudos irregulares, miden de 1 a 5
cm de longitud. En ocasiones, la disección avanza en sentido retrógrado hacia el corazón y
también distalmente, a veces hasta las arterias iliacas y femorales. Es característico que el
hematoma disecante se extienda a lo largo de los planos laminares de la aorta, habitualmente
entre el tercio medio y externo. Se puede producir una rotura a través de la adventicia
provocando una hemorragia masiva o taponamiento cardiaco. Incluso se puede crear un falso
conducto vascular, convirtiéndose con el tiempo en disecciones crónicas.
ANEURISMA
Aspectos Clínicos:
La morbimortalidad asociada a las disecciones depende de qué parte de la aorta esté

afectada.
Las complicaciones más graves se presentan en las localizadas entre la válvula aórtica y
el cayado distal.
Por tanto, se suelen diferenciar dos tipos:
Las lesiones proximales

Las lesiones distales
más comunes y peligrosas (llamadas
que no afectan a la parte ascendente y
disecciones de tipo A), que afectan a
suelen iniciarse distales a la arteria
las aortas ascendente y descendente o
subclavia (disecciones de tipo B o de
solo a la ascendente (tipos I y II de la
tipo III de DeBakey
clasificación de DeBakey).
El síntoma clásico de la disección aórtica es el inicio súbito de un dolor lancinante, que comienza
habitualmente en la parte anterior del tórax y se irradia hacia la espalda entre las escápulas,
desplazándose hacia abajo a medida que la disección progresa. Es posible que el dolor se confunda
con un infarto de miocardio.
La causa
- más común de muerte es la rotura de la disección hacia las cavidades pericárdica,
pleural o peritoneal. La disección retrógrada hacia la raíz de la aorta también puede romper el
anillo de la válvula aórtica. Entre las manifestaciones clínicas habituales se cuentan taponamiento
cardíaco e insuficiencia aórtica. En ocasiones, las disecciones se extienden hacia las grandes arterias
del cuello o las arterias coronarias, renales, mesentéricas o ilíacas, provocando obstrucción vascular
y lesiones isquémicas, como infarto de miocardio.
ANEURISMA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CONCEPTO:
Elevación sostenida de la presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) o de ambas.
Es causa potencial de daño orgánico y uno de los principales factores de riesgo de la

ateroesclerosis.
La presión arterial es una función del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica,
magnitudes en las que influyen múltiples factores genéticos y ambientales
Hipertensión + Riesgo enfermedad

clínicamente significativa ateroesclerótica
PAD > 80 mmHg PAD > 89 mmHg

PAS >120 mmHg PAS > 139 mmHg
ETIOLOGIA
90 y el 95% de todos los casos de hipertensión que se presentan son idiopáticos (la mayoría
hipertensión esencial o primaria)
Todos los casos de hipertensión se deben a trastornos multifactoriales (efectos acumulados
de múltiples polimorfismos genéticos y interacción de factores ambientales)
5% son Hipertensión secundaria, causada por Enfermedad renal o suprarrenal subyacente

(aldosteronismo primario, síndrome de Cushing o feocromocitoma), Estenosis de la arteria
renal u otra causa identificable.
HIPERTENSION ARTERIAL
Hipertensión maligna: elevación grave PAS superior a 200 mmHg y PAD superior a 120 mmHg
Puede causar la muerte en 1 o 2 años si no es tratada
Puede ir acompañada de insuficiencia renal, hemorragia y exudados retinianos, con o sin

edema de papila.
Es más frecuente en enfermos con una hipertensión «benigna» preexistente.
Hipertensión secundaria:
se puede presentar por daños a nivel de diferentes sistemas
Renal Endocrina
 Glomerulonefritis aguda  Hiperfunción corticosuprarrenal

 Nefropatía crónica  Hormonas exógenas
 Poliquistosis renal  Feocromocitoma
 Estenosis de la arteria renal  Acromegalia
 Vasculitis renal  Hipotiroidismo (mixedema)
 Tumores productores de  Hipertiroidismo (tirotoxicosis)
renina  Inducida por el embarazo
} Cardiovascular
Neurológica
 Coartación de la aorta
 Psicógena
 Panarteritis nudosa
 Presión intracraneal aumentada
 Volumen intravascular
 Apnea del sueño
aumentado
 Estrés agudo, incluido el debido a
 Gasto cardíaco aumentado
cirugía
 Rigidez de la aorta
PATOGENIA DE LA HIPERTENSION
Pequeños cambios en la homeostasia del sodio renal y/o en el tono o la estructura

de la pared vascular actúan de forma combinada para provocar la hipertensión
esencial.
PATOGENIA DE LA HIPERTENSION SECUNDARIA
• En la hipertensión renovascular, acá la estenosis de la arteria renal provoca una

disminución del flujo y la presión glomerular en la arteriola aferente del glomérulo. Esto lo
que hace es que induce secreción de renina que aumenta el tono muscular y la volemia a través
de la vía de la angiotensina-aldosterona.
• Los trastornos monogénicos son los causantes de formas graves, aunque son poco
frecuentes, de hipertensión:
• Defectos génicos que afectan a enzimas implicadas en el metabolismo de la aldosterona

(p. ej., aldosterona sintasa, 11β-hidroxilasa, 17α-hidroxilasa). Estas alteraciones provocan
un aumento de la secreción de aldosterona, mayor reabsorción de sal y agua, expansión del
volumen plasmático y, a la larga, hipertensión. También para resaltar que El
hiperaldosteronismo primario es una de las causas más comunes de hipertensión secundaria.
• Mutaciones que afectan a proteínas que influyen en la reabsorción del sodio. Por
ejemplo, una forma moderadamente grave de hipertensión sensible a la sal, llamada síndrome
de Liddle, es causada por mutaciones con ganancia de función en una proteína del canal del
Na + epitelial que incrementan la reabsorción de sodio en el túbulo distal en respuesta a la
aldosterona.
MORFOLOGIA
la hipertensión produce cambios degenerativos en las paredes de las arterias grandes y

medias, lo que puede provocar una disección aórtica (o sea un desagarro en la capa
interna) o una hemorragia cerebrovascular.
Pero además de eso se asocia a otras dos formas de enfermedad de pequeños vasos que
son las arterioloesclerosis hialina e hiperplásica.
Arterioloesclerosis hialina.
Las arteriolas muestran un engrosamiento hialino, se ve homogéneo, una tonalidad rosada,
asociado a estenosis luminal es decir un estrechamiento. Ello refleja la extravasación de
proteínas plasmáticas a través de las células endoteliales lesionadas, así como el aumento de
la síntesis de matriz de las células musculares lisas en respuesta a las agresiones
hemodinámicas crónicas de la hipertensión
Arterioloesclerosis hiperplásica.
Esta lesión es propia de la hipertensión grave. Los vasos presentan un engrosamiento
concéntrico laminado («en piel de cebolla»), con estenosis luminal. Las laminaciones
constan de células musculares lisas con membrana basal engrosada y duplicada. En la
hipertensión maligna van acompañadas de depósitos fibrinoides y necrosis de la pared
vascular (arteriolitis necrosante), sobre todo en el riñón
ASPECTOS CLINICOS
La presión arterial alta no controlada puede ocasionar complicaciones como las siguientes:
 Ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. La presión arterial alta puede endurecer

y engrosar las arterias (ateroesclerosis), lo cual puede ocasionar un ataque cardíaco, un
accidente cerebrovascular u otras complicaciones.
 Aneurisma. El aumento de la presión arterial puede causar el debilitamiento de los vasos

sanguíneos y la aparición de protuberancias en ellos, lo que provoca la formación de un
aneurisma. Si se rompe un aneurisma, puede ser mortal.
 Insuficiencia cardíaca. Para bombear sangre con mayor presión en los vasos sanguíneos,
el corazón debe realizar mayores esfuerzos. Esto hace que las paredes de la cámara de
bombeo del corazón se engrosen (hipertrofia ventricular izquierda). Con el tiempo, el
músculo engrosado tiene más dificultades para bombear la cantidad suficiente de sangre
para cubrir las necesidades del cuerpo, lo que puede ocasionar insuficiencia cardíaca.
 Vasos sanguíneos debilitados y estrechos en los riñones. Esto puede provocar el

funcionamiento anormal de estos órganos.
 Vasos sanguíneos engrosados, estrechos o rotos en los ojos. Esto puede ocasionar la
pérdida de la vista (1)
CARDIOPATIA ISQUÊMICA
DEFINICION
La cardiopatía isquémica (CI) comprende un grupo de síndromes relacionados

fisiopatológicamente y originados por una isquemia miocárdica, un desequilibrio entre la
irrigación del miocardio (perfusión) y la demanda cardíaca de sangre oxigenada.
Tener en cuenta
La isquemia no solo limita la oxigenación de los tejidos (y, por tanto, la generación de ATP),
sino que también reduce la disponibilidad de nutrientes y la eliminación de residuos
metabólicos (v. capítulo 2 ). Así pues, la isquemia cardíaca, en general, es peor tolerada que la
hipoxia por sí misma, como sucede en la anemia grave, la cardiopatía cianótica o la enfermedad
pulmonar avanzada
En más del 90% de los casos, la isquemia miocárdica es consecuencia de reducción del flujo
sanguíneo debida a lesiones ateroescleróticas obstructivas en las arterias coronarias
epicárdicas. Por consiguiente, a menudo la CI es denominada enfermedad arterial coronaria
(EAC). En la mayoría de los casos, hay un período prolongado (hasta de décadas) de progresión
lenta y silente de lesiones coronarias antes de que se produzca el súbito inicio de los síntomas.
Por lo tanto, la CI es con frecuencia la manifestación tardía de una ateroesclerosis coronaria
iniciada durante la infancia o la adolescencia.
La CI se presenta como uno o más de los siguientes síndromes clínicos:
• Infarto de miocardio (IM),
• Angina de pecho
• CI crónica con insuficiencia cardíaca.
• Muerte súbita cardíaca (MSC).
CARDIOPATIAS ISQUEMICAS
Además de por ateroesclerosis coronaria, la isquemia miocárdica puede ser causada por
émbolos coronarios, inflamación de los vasos miocárdicos o espasmo vascular. Asimismo,
oclusiones vasculares moderadas pueden convertirse en significativas cuando aumenta la
demanda de energía por parte del corazón (p. ej., con hipertrofia miocárdica o frecuencia
cardíaca elevada), de hipoxemia o de hipertensión sistémica (p. ej., por shock). Ciertos
trastornos ejercen múltiples efectos nocivos. Así, la taquicardia aumenta la demanda de
oxígeno (ante el mayor número de contracciones por unidad de tiempo) y disminuye la
irrigación funcional (aminorando el tiempo relativo invertido en la diástole con perfusión
cardíaca).
PATOGENIA.
La causa predominante de los síndromes de CI es la perfusión coronaria insuficiente en

relación con la demanda miocárdica. En la gran mayoría de los casos, esta se debe a
estrechamiento ateroesclerótico progresivo crónico de las arterias coronarias epicárdicas y a
niveles variables superpuestos de cambio en la placa, trombosis y vasoespasmo.
● Oclusión vascular crónica.
Más del 90% de los pacientes con CI padecen ateroesclerosis, que afecta a una o más de las
arterias coronarias epicárdicas (v. capítulo 11 ). Las manifestaciones clínicas de la
ateroesclerosis coronaria suelen deberse a un estrechamiento progresivo de la luz, que
desemboca en estenosis (obstrucciones «fijas») o a erosión o rotura aguda de la placa con
trombosis, todas las cuales afectan al flujo sanguíneo. Una lesión fija que obstruye más del
75% del área transversal vascular supone un grado significativo de enfermedad arterial
coronaria. Este valor suele ser el umbral de la isquemia sintomática precipitada por el
ejercicio (cuya manifestación típica es la angina). Con este grado de obstrucción, la
vasodilatación arterial coronaria compensatoria ya no resulta suficiente para satisfacer los
incrementos, incluso menores, de la demanda miocárdica. La obstrucción del 90% del área
transversal de la luz puede generar un flujo sanguíneo coronario inadecuado, aun en reposo.
La isquemia miocárdica progresiva inducida por oclusiones de desarrollo lento estimula la
formación de vasos colaterales con el tiempo, lo que a veces protege de la isquemia
miocárdica y el infarto y mitiga los efectos de las estenosis de alto grado.
Aunque es posible que resulte afectado solo un vaso coronario epicárdico, es frecuente que
dos o tres (DAI, CxI y ACD) se vean implicados en la ateroesclerosis obstructiva. Las placas
clínicamente significativas pueden localizarse en cualquier punto del curso de los vasos,
sobre todo de la ACD, aunque tienden a ser predominantes en los primeros centímetros de la
DAI y la CxI. A veces también resultan afectadas las ramificaciones epicárdicas principales
(es decir, las ramas diagonales de la DAI, las marginales obtusas de la CxI o la rama
descendente posterior de la ACD), mientras que la ateroesclerosis de las ramas intramurales
(penetrantes) es inhabitual.
● Cambio agudo en la placa.
El riesgo de desarrollo individual de CI clínicamente importante depende en parte del

número, la distribución, la estructura y el grado de obstrucción de las placas ateromatosas.
Sin embargo, la diversidad de manifestaciones clínicas de la CI no puede explicarse solo en
virtud de la carga de enfermedad. Ello se cumple especialmente en el caso de los llamados
síndromes coronarios agudos, es decir, angina inestable, IM agudo y muerte súbita. Estos
síndromes comienzan de forma característica con una conversión impredecible y brusca de
una placa ateroesclerótica estable en una lesión aterotrombótica inestable, potencialmente
mortal por rotura, erosión superficial, ulceración, fisura o hemorragia profunda (v. capítulo
11 ). En la mayoría de los casos, los cambios en la placa (habitualmente asociados a
inflamación intralesional) precipitan la formación de un trombo superpuesto que obstruye
parcial o completamente la arteria.
Consecuencias de la isquemia miocárdica.
La característica común de los síndromes coronarios agudos es la isquemia miocárdica

anterógrada.
• La angina estable es consecuencia de aumentos de la demanda de oxígeno miocárdico, que

superan la capacidad de las arterias coronarias estenosadas para incrementar el aporte de
oxígeno. No suele asociarse a rotura de placa.
• La angina inestable es provocada por una rotura de la placa, generadora de trombosis y

vasoconstricción, y ocasiona reducciones, importantes pero transitorias, del flujo coronario. En
algunos casos se producen microinfartos distales a las placas rotas provocadas por
tromboémbolos.
• El infarto de miocardio (IM) es a menudo consecuencia de un cambio agudo en la placa que

provoca una brusca oclusión trombótica, con ulterior necrosis miocárdica.
• La muerte súbita cardíaca puede ser provocada por isquemia miocárdica regional, causante
de una arritmia ventricular mortal.
Cada uno de estos importantes síndromes es analizado con detalle a continuación, examinando
sus relevantes consecuencias miocárdicas.
Angina de pecho
La angina de pecho se caracteriza por ataques paroxísticos, y habitualmente repetidos,

de molestia subesternal o precordial, causados por una isquemia miocárdica transitoria
(de 15 s a 15 min), insuficiente para provocar necrosis de los miocitos.
Es probable que el dolor en sí mismo sea consecuencia de la liberación, inducida por la
isquemia, de adenosina, bradicinina y otras moléculas que estimulan los nervios aferentes
simpáticos y vagales. Existen tres patrones solapados de angina de pecho, provocados por
combinaciones variables de perfusión reducida, demanda aumentada y patología arterial
coronaria. Es importante reseñar que no todos los episodios isquémicos son percibidos por los
pacientes. La isquemia silente es particularmente frecuente en la población geriátrica y en
casos de neuropatía diabética.
• La angina estable (típica) es la forma más común de este trastorno. Es causada por
desequilibrios de la perfusión coronaria (debido a ateroesclerosis coronaria estenosante
crónica) en relación con la demanda del miocardio, como los producidos por actividad física,
excitación emocional o estrés psicológico. La angina de pecho típica se describe, en términos
variables, como sensación de presión profunda, más localizada, oprimente o urente (como la
de la indigestión), pero rara vez se define como dolor. Suele aliviarse con reposo (disminución
de la demanda) o administración de vasodilatadores, como nitroglicerina o antagonistas del
calcio (que aumentan la perfusión).
• La angina variante de Prinzmetal es una forma infrecuente de isquemia miocárdica, causada

por espasmo arterial coronario . Aunque las personas que padecen esta angina pueden presentar
una ateroesclerosis coronaria significativa, los ataques anginosos no están relacionados con la
actividad física, la frecuencia cardíaca o la presión arterial. La angina de Prinzmetal suele
responder de inmediato a los vasodilatadores.
• El término angina inestable o progresiva hace referencia al patrón de angina o molestia

torácica de frecuencia creciente, prolongada (> 20 min) o intensa, descrita como dolor
manifiesto, precipitado por niveles progresivamente menores de actividad física o que incluso
.
se presenta en reposo. En la mayoría de los pacientes, la angina inestable es causada por
rotura de una placa ateroesclerótica con trombosis parcial superpuesta y, posiblemente,
embolización o vasoespasmo (o ambos). Alrededor de la mitad de los pacientes afectados
presentan evidencia de necrosis miocárdica; en otros, el IM agudo puede ser inminente
Infarto de miocardio
El infarto de miocardio, llamado también «ataque cardíaco», es la muerte del

músculo del corazón por una isquemia grave prolongada.
Incidencia y factores de riesgo.
El IM se puede producir prácticamente a cualquier edad. Casi el 10% de los IM afectan a

personas de menos de 40 años, y el 45% se producen en menores de 65 años. No obstante, la
frecuencia del IM aumenta de manera progresiva con la edad. Asimismo, su incidencia presenta
una importante correlación con la predisposición genética y conductual a padecer
ateroesclerosis. Blancos y negros se afectan con la misma frecuencia. En la mediana edad, los
hombres están expuestos a mayor riesgo relativo de IM, mientras que las mujeres generalmente
están protegidas contra él durante su edad reproductiva. Sin embargo, la menor producción de
estrógenos posmenopáusica se suele asociar a EAC acelerada, y la CI es la causa de muerte más
común en mujeres de edad avanzada. Desafortunadamente, el tratamiento hormonal sustitutivo
no ha mostrado efecto protector alguno y, de hecho, en algunos casos es perjudicial.
PATOGENIA
Oclusión arterial coronaria.
En la mayoría de los IM suele darse la siguiente secuencia de episodios
• Una placa ateromatosa en una arteria coronaria sufre un cambio agudo consistente en
hemorragia intraplaca, erosión o ulceración, o rotura o fisura.
• Cuando son expuestas al colágeno endotelial y al contenido de la placa necrótica, las

plaquetas se adhieren, se activan y liberan su contenido granular, agregándose para formar
microtrombos.
• El vasoespasmo es estimulado por mediadores liberados por las plaquetas.
• El factor tisular activa la vía de la coagulación, incorporándose al trombo.
• En un plazo de minutos, el trombo puede expandirse hasta ocluir por completo la luz
vascular.
En aproximadamente un 10% de los casos, el IM transmural tiene lugar en ausencia de

aterotrombosis coronaria típica. En tales situaciones, es posible que los responsables de la
disminución del flujo sanguíneo coronario sean otros mecanismos, como:
• Vasoespasmo con o sin ateroesclerosis coronaria, tal vez en asociación con agregación
plaquetaria o debido a consumo de drogas (p. ej., cocaína o efedrina).
• Émbolos procedentes de la aurícula izquierda en asociación con fibrilación auricular,

trombo mural izquierdo, vegetaciones de endocarditis infecciosa o material protésico
intracardíaco; o émbolos paradójicos, procedentes del lado derecho del corazón o las venas
periféricas, atravesando un agujero oval persistente y pasando a las arterias coronarias.
• Isquemia sin ateroesclerosis y trombosis coronaria detectables o significativas, que puede

ser causada por trastornos de los pequeños vasos coronarios intramurales (p. ej., vasculitis),
anomalías hematológicas (p. ej., drepanocitosis), depósito de amiloide en las paredes
vasculares, disección vascular, hipertrofia significativa (p. ej., por estenosis aórtica), presión
arterial sistémica reducida (p. ej., por shock). o «protección» del miocardio inadecuada
durante la cirugía cardíaca.
Respuesta miocárdica.
La obstrucción arterial coronaria reduce el flujo sanguíneo a una región del miocardio
provocando isquemia, rápida disfunción del miocardio y, en última instancia, con afectación
vascular prolongada, muerte de los miocitos. La región anatómica irrigada por esa arteria se
designa como región de riesgo. El desenlace depende predominantemente de la magnitud y la
duración de la ausencia de flujo
La localización, el tamaño y los rasgos morfológicos específicos de un IM agudo
dependen de:
• La localización, la gravedad y la velocidad de desarrollo de las obstrucciones coronarias

debidas a ateroesclerosis y trombosis.
• El tamaño del lecho vascular perfundido por los vasos obstruidos.
• La duración de la oclusión.
• Las necesidades metabólicas y de oxígeno del miocardio de riesgo.
• El alcance de los vasos sanguíneos colaterales.
• La presencia, la localización y la gravedad del espasmo arterial coronario.
• Otros factores, como la frecuencia y el ritmo cardíacos y la oxigenación de la sangre.
Patrones de infarto.
La distribución de la necrosis del miocardio se correlaciona con la localización y la causa de

la perfusión reducida
• Infarto transmural. Los infartos de miocardio causados por oclusión de un vaso epicárdico
(en ausencia de intervención terapéutica) son de manera característica transmurales, es decir,
que la necrosis se produce en prácticamente todo el grosor de la pared ventricular en la
distribución coronaria afectada. Este patrón de infarto suele asociarse a una combinación de
ateroesclerosis coronaria crónica, cambio agudo en la placa y trombosis superpuesta
(analizados previamente).
• Infarto subendocárdico (no transmural). Considerando que la zona subendocárdica es

normalmente la menos perfundida del miocardio, es también el área más vulnerable a
cualquier posible disminución del flujo de sangre. Un infarto subendocárdico, que suele
afectar aproximadamente al tercio interno de la pared ventricular, puede producirse por rotura
de la placa seguida de un trombo coronario que se lisa (terapéuticamente o de modo
espontáneo), antes de que la necrosis miocárdica se extienda a todo el grosor de la pared.
Este tipo de infartos también se debe en ocasiones a reducción intensa y prolongada de la
presión arterial sistémica, como sucede en el shock superpuesto a estenosis coronaria crónica,
que, de otro modo, no lo sería. En los infartos subendocárdicos que se producen por
hipotensión global, la lesión miocárdica suele ser circunferencial, en vez de limitarse a la
distribución de una única arteria coronaria mayor.
• Microinfarto multifocal. Este patrón se observa cuando hay una patología que afecta solo
a vasos intramurales menores. Ello sucede en un contexto de microembolización, vasculitis
o espasmo vascular, por ejemplo, debidos a catecolaminas endógenas (adrenalina) o drogas
(cocaína o efedrina). Las concentraciones elevadas de catecolaminas también incrementan la
frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica, exacerbando la isquemia causada por el
vasoespasmo. Las consecuencias de dicho vasoespasmo pueden ser muerte súbita cardíaca
(generalmente por una arritmia mortal) o una miocardiopatía dilatada isquémica, denominada
miocardiopatía de takotsubo (o «síndrome del corazón roto», como consecuencia de su
asociación al estrés emocional).
Debido a los cambios electrocardiográficos característicos resultantes de la isquemia o la

necrosis miocárdica en varias distribuciones, en ocasiones el infarto transmural se designa
como «infarto de miocardio con elevación del segmento ST» (IMEST) y el subendocárdico
como «infarto de miocardio sin elevación del segmento ST» (IMSEST). Dependiendo del
alcance y la localización de la afectación vascular, los microinfartos pueden mostrar cambios
inespecíficos o incluso ser electrocardiográficamente silentes.
Casi todos los infartos transmurales afectan al menos a una porción del ventrículo izquierdo
(incluidos la pared libre y el tabique interventricular) y engloban casi toda la zona de
perfusión de la arteria coronaria ocluida, excepto un estrecho borde (aproximadamente de
0,1 mm) de miocardio subendocárdico que se conserva por la difusión de oxígeno y nutrientes
desde la luz ventricular.
Las frecuencias de afectación de cada uno de los tres troncos arteriales principales y los
correspondientes sitios de lesión miocárdica que desemboca en infarto (en un corazón
dominante derecho típico) son los siguientes (v. fig. 12-12 A ):
• Arteria coronaria descendente anterior izquierda (del 40 al 50%): infartos que afectan a la
pared anterior del ventrículo izquierdo cerca de la punta, la porción anterior del tabique
interventricular y la punta, en sentido circunferencial.
• Arteria coronaria derecha (del 30 al 40%): infartos que afectan a la pared inferior/posterior
del ventrículo izquierdo, la porción posterior del tabique interventricular y la pared libre
ventricular derecha inferior/posterior, en algunos casos.
• Arteria coronaria circunfleja izquierda (del 15 al 20%): infartos que afectan a la pared lateral
del ventrículo izquierdo, excepto en la punta.
El aspecto macro- y microscópico de un infarto depende de la duración de la supervivencia

del paciente. Las áreas lesionadas sufren una secuencia progresiva de cambios morfológicos
que implican necrosis coagulativa isquémica típica (el mecanismo predominante de muerte
celular en el IM, aunque también pueden intervenir las apoptosis), seguida de inflamación y
reparación que se asemejan sensiblemente a las respuestas a la lesión en otros tejidos
La identificación morfológica precoz del IM agudo resulta a menudo compleja,

particularmente cuando la muerte sobreviene a las pocas horas del inicio de los síntomas. Los
IM de menos de 12 h de evolución no suelen ser aparentes en la exploración macroscópica.
Sin embargo, si el infarto precede a la muerte en 2 o 3 h, es posible destacar el área de necrosis
mediante inmersión de cortes de tejido en una solución de cloruro de trifeniltetrazolio. Esta
tinción histoquímica macroscópica aporta un color rojo ladrillo al miocardio intacto no
infartado allí donde la actividad de la lactato deshidrogenasa queda preservada. Dado que las
deshidrogenasas atraviesan las membranas dañadas de las células muertas, el infarto aparece
como un área clara no teñida
Modificación del infarto mediante reperfusión.
La reperfusión es el restablecimiento del flujo sanguíneo en el miocardio isquémico

amenazado por un infarto. Su objetivo es preservar el músculo cardíaco expuesto a riesgo
y limitar las dimensiones del infarto
Características clínicas.
El IM se diagnostica en virtud de los síntomas clínicos y mediante pruebas analíticas

destinadas a detectar la presencia de proteínas miocárdicas en el plasma e identificación
de cambios electrocardiográficos característicos. Habitualmente, los pacientes con IM
presentan dolor torácico prolongado (de más de 30 min), descrito como constrictivo,
punzante u opresivo, asociado a pulso rápido y débil, y sudoración profusa (diaforesis); las
náuseas y los vómitos son frecuentes y pueden indicar afectación del ventrículo posterior-
inferior, con estimulación vagal secundaria. Otro síntoma común es la disnea, por deterioro
de la contractilidad del miocardio isquémico, con los consiguientes congestión y edema. No
obstante, en hasta un 25% de los pacientes el inicio es completamente asintomático (p. ej.,
en un contexto de neuropatía diabética), y la patología solo se descubre por cambios
electrocardiográficos o pruebas analíticas que muestran evidencias de lesión miocárdicas (v.
más adelante).
La evaluación analítica del IM se basa en la medición de las concentraciones sanguíneas de

proteínas extravasadas de los miocitos irreversiblemente dañados. Las moléculas más útiles
en este ámbito son las troponinas T e I cardíacas (TnTc y TnIc) y la fracción MB de la creatina
cinasa (CK-MB) ( fig. 12-17 ). El diagnóstico de lesión miocárdica se establece cuando las
concentraciones sanguíneas de estos biomarcadores cardíacos son elevadas. La tasa de
aparición de dichos marcadores en la circulación periférica depende de varios factores, como
su localización intracelular y su peso molecular, el flujo sanguíneo y el drenaje linfático del
área del infarto, y la velocidad de eliminación de la sangre del marcador.
Los biomarcadores más sensibles y específicos de daño miocárdico son las proteínas
cardioespecíficas, en particular TnTc y TnIc
Cardiopatía isquémica crónica
El término CI crónica (a veces reemplazado por el de miocardiopatía isquémica por

los profesionales clínicos) se emplea aquí para describir una insuficiencia cardíaca
congestiva progresiva, desarrollada como consecuencia de lesión miocárdica
isquémica acumulada y/o respuestas compensatorias inadecuadas
Tener en cuenta
En la mayoría de los casos ha habido un IM previo y, a veces, intervenciones arteriales

coronarias y/o cirugía de derivación anteriores. La CI crónica suele aparecer tras un IM
y es debida a la descompensación funcional del miocardio no infartado hipertrofiado (v.
el análisis anterior de la hipertrofia cardíaca). Sin embargo, en otros casos, la enfermedad
arterial coronaria obstructiva grave se presenta como insuficiencia cardíaca congestiva
crónica en ausencia de infarto previo. Los pacientes con CI crónica son el 50% de los
receptores de trasplante cardíaco.
MORFOLOGÍA
Los corazones de pacientes con CI crónica presentan cardiomegalia, con hipertrofia y

dilatación ventricular izquierda. Invariablemente, existe cierto grado de ateroesclerosis
coronaria estenótica. Suele haber cicatrices aisladas correspondientes a infartos
cicatrizados. El endocardio mural a menudo presenta engrosamientos fibrosos parcheados
(por fuerzas de cizallamiento anómalas en la pared), y en ocasiones hay trombos murales.
Entre los hallazgos microscópicos cabe citar hipertrofia miocárdica, vacuolización
subendocárdica difusa y fibrosis.
Muerte súbita cardíaca (MSC)
La MSC se define habitualmente como muerte imprevista por causas cardíacas, sin síntomas o
con síntomas que aparecen en un plazo de entre 1 y 24 h.
Tener en cuenta
La enfermedad arterial coronaria es la principal causa de MSC, siendo responsable de entre el 80

y el 90% de los casos. Lamentablemente, la MSC es a menudo la primera manifestación de la CI.
Es interesante el hecho de que sea característica la presencia exclusivamente de enfermedad
ateroesclerótica grave. La rotura aguda de la placa se observa en apenas el 10-20% de los casos.
Se describen IM antiguos cicatrizados en alrededor del 40% de las MSC.
El mecanismo causante de la MSC suele ser una arritmia mortal (p. ej., asistolia o fibrilación
ventricular). Destaca el hecho de que no es necesario que se haya producido un infarto. Entre el
80 y el 90% de los pacientes que sufren un episodio de MSC que consiguen ser reanimados con
éxito no muestran indicios enzimáticos o electrocardiográficos de necrosis miocárdica, aun
cuando la causa original fuera la cardiopatía isquémica. Aunque la lesión isquémica (y otras
patologías) pueden afectar directamente a los componentes principales del sistema de condu cción,
la mayoría de los casos de arritmia mortal son desencadenados por irritabilidad eléctrica del
miocardio alejado de dichos componentes principales.
MORFOLOGÍA
La ateroesclerosis coronaria significativa, con una estenosis crítica (> 75% del área transversal)
que afecta a uno o más de los tres vasos mayores, está presente en el 80 -90% de las víctimas de
MSC. Solo el 10-20% de los casos son de origen no ateroesclerótico. Suele haber estenosis de alto
grado (> 90% del área).
En aproximadamente la mitad de los casos se observa rotura aguda de la placa y en alrededor del
25% hay alteraciones diagnósticas de IM agudo. Ello indica que numerosos pacientes que fallecen
repentinamente sufren un IM, aunque el breve intervalo entre el comienzo del proceso y la muerte
impide que se registren cambios miocárdicos diagnósticos. Sin embargo, en un estudio realizado
en personas reanimadas satisfactoriamente de una parada cardíaca súbita, el reinfarto solo se
produjo en un 39% de los casos. Así pues, la mayoría de las MSC no se asocian a IM agudo. Se
cree que la mayoría de estas muertes son consecuencia de irritabilidad inducida por isquemia
miocárdica, generadora de arritmias ventriculares malignas. En estos pacientes son frecuentes las
cicatrices de infartos previos y la vacuolización de los miocitos subendocárdicos, indicativa de
isquemia crónica grave.
PERICARDITIS
DEFINICIÓN
La pericarditis es la inflamación del pericardio, a menudo con acumulación de líquido.

La inflamación pericárdica es secundaria a diversos trastornos cardíacos, torácicos o sistémicos,
metástasis a distancia de neoplasias o técnicas quirúrgicas cardíacas. La pericarditis primaria es
poco habitual y casi siempre tiene un origen vírico.
Las principales causas de pericarditis se enumeran en la tabla 12-14. La mayoría de ellas
provocan pericarditis aguda, aunque algunas, como la tuberculosis o los hongos, producen
reacciones crónicas.
PERICARDITIS
La pericarditis se puede clasificar según la etiología (p. ej., viral, bacteriana e
inmunológica) o según la histología (p. ej., serosa o purulenta).
ETIOLOGÍA
La pericarditis es una enfermedad idiopática e inespecífica, Y afecta en su mayoría a

hombres de 20 a 50 años.
− Pericarditis aguda: Infecciones virales, bacterianas y hasta fúngicas, enfermedades

autoinmunitarias o inflamatorias,
o uremia
o traumatismos
o infarto de miocardio
o cáncer
o radioterapia
o Tuberculosis
o insuficiencia renal
o fiebre reumática o hipotiroidismo
o cirugía cardíaca o traumatismo en el tórax, el esófago o el corazón,
o ciertos fármacos (procainamida, hidralazina, fenitoína, isoniazida y algunos
fármacos empleados para tratar el cáncer o inhibir el sistema inmunitario).
* El hipotiroidismo puede causar derrame pericárdico y pericarditis por cristales de

colesterol. La pericarditis por colesterol es un trastorno poco común que puede estar
asociada con mixedema, en el que un derrame pericárdico crónico tiene un alto nivel de
colesterol que provoca la inflamación y la pericarditis.
PERICARDITIS
− Pericarditis bacteriana purulenta: se produce después de una endocarditis
infecciosa, una neumonía, una septicemia, un traumatismo penetrante o una
cirugía cardíaca.
* La fibrosis del pericardio puede aparecer después de una pericarditis purulenta o

acompañar a una enfermedad del tejido conectivo.
− Pericarditis crónica con derrame grande (seroso, serohemático o hemático):

se debe con mayor frecuencia a un tumor metastásico, en general originado en
un cáncer de pulmón o de mama, un sarcoma, un melanoma, una leucemia o un
linfoma.
− Pericarditis constrictiva transitoria: se debe con mayor frecuencia a una

infección o una inflamación pospericardiotomía, o es idiopática.
− Pericarditis fibrinosa y serofibrinosa: son consecuencia de IM agudo, el

síndrome postinfarto (Dressler), la cirugía cardíaca, la uremia, la radiación, la FR,
y traumatismos.
− Pericarditis caseosa: se debe a tuberculosis (habitualmente por extensión directa

desde ganglios linfáticos vecinos) o, con menos frecuencia, a una infección
micótica.
*El hemopericardio (acumulación de sangre dentro del pericardio) puede producir una
pericarditis o una fibrosis pericárdica; las causas más frecuentes son traumatismos
torácicos, lesiones iatrogénicas (p. ej., secundaria a cateterismo cardíaco, colocación de
un marcapasos o de una vía venosa central) y la rotura de un aneurisma en la aorta
torácica.
PERICARDITIS
PERICARDITIS
MORFOLOGÌA
Pericarditis aguda Pericarditis serosa:
a. Infección bacteriana: Puede ocasionar irritación de la serosa pericárdica parietal logrando

producir un derrame seroso estéril que evolucione a pericarditis serofibrinosa, incluso
puede generar una reaccione supurativa.
b. Infección vírica: Por infección vírica localizada en otra parte antecede la pericarditis,
actuando como foco infeccioso primario. En casos muy raros, en los adultos jóvenes, la
pericarditis vírica puede estar acompañada de una miocarditis conocida como
miopericarditis.
c. Tumor: Pueden provocar una pericarditis serosa por invasión linfática o extensión
continua directa al pericardio. Incluso se pueden llegar a observar células neoplásicas.
Histológicamente, una pericarditis serosa provoca un infiltrado inflamatorio leve en la grasa
epipericardica, integrada básicamente por linfocitos.
Pericarditis fibrinosa y serofibrinosa:
● Compuesta por liquido seroso entremezclado en proporción variable con exudado de

fibrina que puede lisarse. Fibrinosa, presenta la superficie del pericardio seca, con una
fina capa granular.
● En la serofibrinosa, presenta un proceso inflamatorio más intenso que induce
acumulación de grandes cantidades de un líquido turbio, amarillento o pardo, que contiene
leucocitos, eritrocitos y fibrina.
Pericarditis purulenta o supurativa:
Puede reflejar una infección activa causada por una invasión microbiana del espacio
pericárdico. El exudado puede tener liquido turbio acuoso y pus. Además, las superficies
serosas están enrojecidas, granulares y revestidas de exudado.
PERICARDITIS
Microscópicamente: Se puede observar la presencia de una reacción inflamatoria aguda,
la cual en ocasiones puede extender a estructuras circundantes, provocando mediastino
pericarditis. Al darse esa intensa respuesta inflamatoria genera la cicatrización del tejido,
posterior a esto se puede producir la pericarditis constrictiva.
Microscópicamente
El exudado inflamatorio es rico en neutrófilos. La inflamación supurativa se observa con

mayor frecuencia debido a la infección por bacterias donde la mezcla de neutrófilos
(viables y muertos), tejido necrótico y líquido tisular. En el exudado inflamatorio agudo
forman un material semilíquido denominado pus, de ahí el término purulento
inflamación (ver Fig. 3.4). Dentro de los tejidos, una colección circunscrita de pus
semilíquido se denomina un absceso (véase la figura 3.12). La destrucción de tejido puede
deberse tanto a la liberación de neutrófilos lisosomales enzimas en cuanto a la destrucción
de tejidos por bacterias. Se describen bacterias que producen inflamación purulenta
como bacterias piógenas. Inician una infiltración neutrofílica masiva con la subsiguiente
destrucción de tejidos infectados. Las bacterias piógenas incluyen estafilococos, algunos
estreptococos (Streptococcus pyogenes, S.pneumoniae), Escherichia coli y las neisseriae
(Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae).
Pericarditis hemorrágica:
Va a presentar un exudado compuesto por sangre mezclada con derrame fibrinoso o

supurativo. Suele deberse a la extensión de una neoplasia maligna al espacio
pericárdico, igualmente se hallan infecciones bacterianas en personas con diátesis
hemorrágica subyacente y tuberculosis. A menudo es responsable de hemorragias
significativas o incluso de taponamiento, que requieren intervención.
PERICARDITIS
Pericarditis caseosa:
Es de origen tuberculoso, la afectación pericárdica se produce por diseminación directa

desde los focos tuberculosos en los ganglios traqueobronquiales. Tiende a ser un
antecedente común de la pericarditis constrictiva crónica, fibrocálcica e incapacitante.
Pericarditis crónica o cicatrizada:
En ocasiones, la organización genera engrosamientos fibrosos de las membranas serosas

similares a placas o adherencias finas y frágiles que rara vez afectan la función cardiaca.
En otros casos, una fibrosis en forma de adherencia fibrilares semejantes a una malla
obstruye por completo el saco pericárdico, este tipo de pericarditis no afecta la función
cardiaca.
La cicatrización de las lesiones agudas puede llevar a la resolución o a la fibrosis

pericárdica, que puede variar de una placa epicárdica espesa, perlada y no adhesiva (es
decir, «placa de soldado») a adhesiones finas y delicadas o a una fibrosis masiva.
1. La mediastino pericarditis adhesiva oblitera el saco pericárdico y la capa parietal

está anclada al tejido mediastínico. El corazón se contrae de este modo contra
todas las estructuras vecinas unidas a él, con la consiguiente hipertrofia y
dilatación. es una forma mucho más leve de curación de un pericardio inflamado.
Se observa por lo general como un hallazgo incidental en la autopsia y es el
resultado final de muchos tipos de pericarditis antigua que sólo ha dejado
adherencias fibrosas entre las caras visceral y parietal del pericardio.
2. La pericarditis constrictiva se caracteriza por una obliteración gruesa (hasta 1 cm),

densa y fibrosa, a menudo con calcificación del saco pericárdico que rodea al
corazón, lo que limita la expansión diastólica y restringe el gasto cardíaco.
PERICARDITIS
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
La manifestación clínica fundamental de la pericarditis aguda es el dolor torácico. Éste

suele instaurarse de una forma relativamente rápida.
Es de duración prolongada (habitualmente varios días), se localiza en la región precordial
o retroesternal y se puede irradiar al cuello, región supraclavicular, espalda, hombro y
brazo izquierdo. Suele aumentar con la inspiración, con los movimientos torácicos, con
el decúbito y con la tos, y suele mejorar en sedestación con el tronco inclinado hacia
delante. Aunque el dolor torácico propio de la pericarditis es bastante característico, no
permite por sí solo establecer el diagnóstico.
Debe hacerse hincapié en este punto, ya que con cierta frecuencia vemos enfermos a
quienes han diagnosticado de pericarditis basándose únicamente este síntoma y a menudo
por dolores torácicos relativamente inespecíficos.
Otros síntomas frecuentes son:
 Disnea (debida al propio dolor o al compromiso hemodinámico en los casos de
taponamiento),
 Fiebre,
 Tos
 Astenia.
El signo característico y patognomónico de la pericarditis aguda es el roce pericárdico, el
cual se ausculta aproximadamente en un 60% de los casos.
La pericarditis obstructiva crónica determina una combinación de distensión venosa del

lado derecho y bajo gasto cardíaco, con un cuadro clínico similar al de la miocardiopatía
restrictiva.
Pericarditis crónica constrictiva
La pericarditis constrictiva crónica se caracteriza por un compromiso fibroso del

pericardio, el cual se vuelve rígido e inextensible. Con frecuencia, las hojas visceral y
parietal se engruesan, se adhieren y en un 30% de los casos se calcifican. Como
consecuencia de estos cambios, el llenado de las cámaras derechas se restringe y aparecen
PERICARDITIS
los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca derecha. La presión venosa aumenta,
las yugulares se ingurgitan y aparecen la hepatomegalia y los edemas. En presencia de
estos hallazgos, el diagnóstico puede presumirse y se confirma mediante el auxilio de
diferentes métodos complementarios. En la mayor parte de los pacientes no puede
establecerse un diagnóstico etiológico, ni aun luego del examen histopatológico del
pericardio. A veces, es una complicación rara y tardía de la pericarditis aguda (menos del
1% de los casos), y con mayor frecuencia de una pericarditis tuberculosa, purulenta, de
un procedimiento quirúrgico o del uso de terapia radiante sobre el tórax. Es una
enfermedad irreversible y progresiva, que generalmente se resuelve con la resección del
pericardio
PERICARDITIS
MIOCARDITIS
Definición
La miocarditis es una inflamación del miocardio. Cuando el corazón se inflama, no puede

bombear tan eficazmente debido a la hinchazón (edema) y al daño sufrido por sus células.
Tener en cuenta
El músculo cardíaco puede dañarse aún más si el sistema inmunitario envía anticuerpos para
tratar de combatir la causa de la inflamación. A veces estos anticuerpos atacan en cambio
los tejidos del corazón. Si se dañan demasiadas células del músculo cardíaco, éste se
debilita. En algunos casos, este proceso es muy rápido y da lugar a una insuficiencia
cardíaca o incluso una muerte súbita.
Más comúnmente, el corazón trata de regenerarse por sí solo. El músculo cardíaco se

regenera cambiando las células dañadas o muertas del músculo cardíaco en tejido cicatricial.
El tejido cicatricial no es como el tejido muscular cardíaco porque no se contrae y no puede
contribuir a la acción de bombeo del corazón. Si se forma suficiente tejido cicatricial en el
corazón, puede dar lugar a una insuficiencia cardíaca congestiva o una cardiomiopatía
dilatada.
Etiología
La etiología de la miocarditis incluye agentes infecciosos (virus, bacterias, protozoos,

hongos) y no infecciosos (tóxicos, enfermedades sistémicas, agentes físicos), pero a
menudo no se alcanza a identificar el agente causal.
MIOCARDITIS
Agentes causales:
Infecciosa
 Virus: enterovirus, adenovirus, echovirus, herpes virus (citomegalovirus, virus de

Epstein-Barr, herpes virus-6), virus de la hepatitis C, virus de la inmunodeficiencia
humana, virus de la influenza A, parvovirus B19
 Bacterias: Corynebacterium diphtheria, Clostridium difficile, Mycobacterium
tuberculosis, Streptococcus A, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus,
Chlamydia, Legionella, Mycoplasma
 Ricketsias: Coxiella burnetti, Rickettsia typhi
 Espiroquetas: Borrelia burgdorferi, Leptospira, Treponema pallidum
 Hongos: Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Actinomyces
 Protozoos: Trypanosoma cruzii, Toxoplasma gondii
 Helmintos: Echinococcus granulosus, Trichinella spiralis
Reacción de hipersensibilidad
Vacuna de la viruela, toxina tetánica, penicilina, ampicilina, cefalosporinas,

tetraciclinas, sulfonamidas, benzodiacepinas, clozapina, fenotiazinas, antidepresivos
tricíclicos, diuréticos del asa y tiazídicos, metildopa
Tóxicos
Etanol, anfetaminas, catecolaminas, cocaína, fenitoína, antraciclinas, trastuzumab,

ciclofosfamida, 5-fluorouracilo, arsénico, cobre, hierro
MIOCARDITIS
Agentes físicos
Radiación, golpe de calor, hipotermia
Enfermedades sistémicas y autoinmunes
Enfermedad celíaca, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedad mixta

del tejido conectivo, esclerosis sistémica, síndrome de Schurg-Strauss, síndrome
hipereosinófilo, miocarditis linfofolicular, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa,
dermatomiositis, miocarditis de células gigantes, sarcoidosis, arteritis de Takayasu,
granulomatosis de Wegener, diabetes mellitus, tirotoxicosis, cáncer, púrpura
trombocitopénica
Patogenia
En cuanto a la patogenia de la miocarditis, se había mencionado que esta puede ser causada
tanto por agentes infecciosos como por agentes no infecciosos, estos van a provocar una
cascada progresiva de reacciones que van a terminar provocando la necrosis celular con
activación de macrófagos, expresión de citoquinas, infiltración por células mononucleares,
expresión de genes y reacciones autoinmunes. De esta forma que, aunque aún no se tiene la
claridad sobre este tema se piensa que la miocarditis y su evolución van a ser el resultado del
daño celular directo por el agente causal y el daño celular producido por reacciones
autoinmunes que de alguna u otra forma terminarán lesionando al miocardio.
Entrando un poco más en materia, como se mencionaba la patogenia de la miocarditis no está

totalmente esclarecida. Sin embargo, a través de unos modelos experimentales de ratones con
miocarditis en el cual ellos tendrán de lo que se cree que es uno de los principales agentes
causantes de ella, es decir, la miocarditis por enterovirus, en ella se menciona que en el curso
de la miocarditis viral se van a presentar 3 etapas. Partiendo de la primera, se va a dar una
internalización del virus en el miocito a través de receptores específicos, alguno de ellos
comunes a diferentes virus, como el virus del grupo coxackie y algunos adenovirus, que
comparten un mismo receptor transmembrana (CAR, coxsackie-adeno virus-receptor). El
MIOCARDITIS
receptor CAR aumenta la vulnerabilidad del corazón a infecciones virales al permitir la
introducción del genoma viral en el miocito. Cabe destacar que ante una infección por
coxsackie o adenovirus no todos desarrollan una miocarditis, la cual depende (entre otros
factores) del número de receptores CAR que determinará la magnitud de la respuesta
inflamatoria y el curso clínico posterior. En ausencia de la expresión del CAR, la infección
viral es incapaz de producirse.
Se puede resaltar que un estudio encontró mayor expresión de este receptor en corazones
explantados de pacientes con miocardiopatía dilatada en comparación con pacientes sanos.
En las células de mamíferos, el receptor CAR no funciona de forma aislada sino mediante
correceptores para alcanzar la célula huésped. Los virus coxackie del grupo B utilizan como
correceptor la proteína DAF, el CD55(deflecting decay accelerating factor) y los adenovirus
de determinadas integrinas (αvβ3 y α vβ5).
Tras la internalización del virus, su propia replicación conduce a la necrosis del miocito y a la
exposición de antígenos intracelulares como la miosina, y la activación del sistema inmune del
huésped, con migración de células natural killer y macrófagos seguido de linfocitos T. Esta
fase aguda de la miocarditis presenta unos días de duración, tras la cual se produce una segunda
fase subaguda de daño miocárdico, de pocas semanas de duración, mediante respuesta
autoinmune, interviniendo la activación de linfocitos T específicos contra antígenos del virus
que producen daño a las propias células del huésped por mimetismo molecular. La liberación
de anticuerpos contra las proteínas del virus y la activación de citoquinas, factor de necrosis
tisular alfa (TNF-α) e interleucina 1 (IL-1) y 6 (IL-6) pueden agravar el daño miocárdico y
conducir a un deterioro de la contractilidad ventricular.
MIOCARDITIS
Morfología
En la miocarditis, el corazón puede ser normal o estar dilatado; en estadios avanzados, el

miocardio suele aparecer ablandado y muestra un aspecto moteado con áreas hemorrágicas y
pálidas. Es posible identificar trombos murales.
El estudio microscópico de una miocarditis se caracteriza por edema, infiltrados inflamatorios

intersticiales y lesión del miocardio
Aunque con frecuencia el componente inflamatorio es parcheado y tal vez sea posible
identificarlo en la biopsia endomiocárdica. Si el paciente sobrevive a la fase aguda de la
miocarditis, las lesiones pueden resolverse sin que queden secuelas importantes o bien
cicatrizar con una fibrosis progresiva.
En la miocarditis por hipersensibilidad, los infiltrados intersticiales y perivasculares están

constituidos por linfocitos, macrofagos y una elevada proporción de eosinofilos.
la miocarditis de células gigantes es una entidad característica desde un punto de vista

morfológico y en ella se reconocen infiltrados de células inflamatorias con células gigantes
multinucleadas ( formadas por la fusión de los macrofagos). la miocarditis de células gigantes
posiblemente sea el extremo agresivo del espectro de la miocarditis linfocítica y existe necrosis
al menos focal y con frecuencia extensa. Esta variante se asocia a un mal pronóstico.
La miocarditis de Chagas se caracteriza por la parasitación de aisladas miofibrillas por

tripanosomas, acompañadas de un infiltrado inflamatorio con neutrofilos, linfocitos,
macrofagos y algunos eosinofilos ocasionales.
MIOCARDITIS
Características clínicas
El espectro clínico de la miocarditis es amplio. En un extremo, la enfermedad es del todo

asintomática y es previsible una recuperación completa sin secuelas; en el otro extremo se sitúa
la aparición precipitada de insuficiencia cardíaca o arritmias, ocasionalmente con muerte
súbita. Entre estos extremos se diferencian los numerosos niveles de afectación, asociados a
síntomas como fatiga, disnea, palpitaciones, molestia precordial y fiebre. Las características
clínicas de la miocarditis se asemejan a veces a las del IM agudo. Como se ha indicado, los
pacientes pueden desarrollar miocardiopatía dilatada como complicación tardía de la
miocarditis.
Presentación clínica
Debido a la variedad clínica de la miocarditis, la mejor y más importante forma de
diagnosticarla es pensando en ella.
Se describe que es más frecuente en el sexo masculino, y el rango de presentaciones clínicas
oscila desde la asintomática hasta la muerte súbita, siendo las principales formas clínicas las
siguientes:
I.- Simulando un síndrome coronario agudo

A. Clínico. Dolor torácico agudo.
- Frecuentemente de 1 a 4 semanas posterior a una infección respiratoria o gastrointestinal. -
Frecuentemente asociada con síntomas severos y recurrentes.
- En ausencia de evidencia angiográficas de EAC
B. Paraclínico. Cambios de ST-T.
- Elevación o depresión del segmento ST.
- Inversión de la onda T.
- Con o sin disfunción global o segmentaria de ventrículos en la ecocardiografía o RMN.
- Con o sin aumento de troponinas que puede tener un tiempo similar al infarto agudo de
miocardio o una liberación prolongada y sostenida a lo largo de varias semanas o meses.
II.- Insuficiencia cardíaca de nueva aparición o empeoramiento de una insuficiencia
cardíaca en ausencia de EAC y otras causas conocidas de ICC
A. Un nuevo episodio de insuficiencia cardíaca progresiva de más de 2 semanas hasta 3 meses
de duración:
- Disnea.
MIOCARDITIS
- Edema periférico.
- Malestar precordial.
- Fatiga.
B. Deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) o ventrículo derecho (VD),
con o sin un aumento de grosor de la pared, con o sin dilatación ventricular en ecocardiograma
o RMN.
C. Síntomas de ICC que posiblemente se iniciaron después de una infección respiratoria o
gastrointestinal o en el período periparto.
D. Signos no específicos del ECG, bloqueo de rama, bloqueo aurículo-ventricular (AV), y/o
arritmia ventricular.
III.- Insuficiencia cardíaca crónica, en ausencia de EAC y causas conocidas de
insuficiencia cardíaca
A. Síntomas de insuficiencia cardíaca (con exacerbaciones recurrentes) de >3 meses de
duración.
B. Alteración sistólica del VI y/o la función del VD en la ecocardiografía o RMN sugestivo de
MCD o miocardiopatía no isquémica.
C. Signos no específicos en ECG (bloqueo de rama, etc.)
IV.- Enfermedad con peligro inminente, en ausencia de EAC y causas conocidas de estas:
A. Arritmias.
B. Muerte súbita.
C. Shock cardiogénico.
D. Función del VI deteriorado gravemente y que ponen en peligro la vida.
Debemos aclarar que para clasificar a un paciente como sospechoso de miocarditis debe
presentar:
1- Una o más formas de las presentaciones clínicas mencionadas y uno o más cliterios
diagnósticos paraclínicos de diferentes categorías en ausencia de otra enfermedad que pueda
justificarlos.
2- Paciente asintomático pero con dos o más criterios de diagnóstico por pruebas
complementarias.
Los síntomas dependen de la forma clínica y son muy variables, pero se debe destacar que la
presentación en el niño difiere de la del adulto, entre otras cosas por una mayor incidencia de
miocarditis fulminante.
Se puede encontrar un antecedente de infección viral (respiratoria o digestiva) en casi un 90%
de los pacientes, acompañada de fiebre y dolor osteomioarticular. Así mismo, se pueden
MIOCARDITIS
descubrir erupciones cutáneas con relación temporal con el uso de medicamentos que sugiere
una posible miocarditis por hipersensibilidad.
Los síntomas cardíacos incluyen astenia, disminución de la tolerancia a la actividad física,
palpitaciones, dolor precordial, disnea y síncope. El dolor precordial puede ser resultado de una
pericarditis asociada, de una afectación coronaria o de vasoespasmo coronario.
En pacientes en que se sospeche de padecer miocarditis y que presenten antecedentes de
timoma, enfermedades autoinmunes, con taquiarritmias ventriculares y/o bloqueo AV se debe
sospechar una miocarditis de células gigantes o sarcoidosis.
Es importante mencionar que en algunos casos es casi imposible diferenciar una miocardiopatía
dilatada primaria de una miocarditis crónica en un niño que presenta clínica de insuficiencia
cardíaca.
MIOCARDITIS
Endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa (EI) es una infección microbiana de las válvulas

cardíacas del endocardio mural que produce formación de vegetaciones
compuestas por residuos y organismos trombóticos, a menudo asociados a
destrucción de los tejidos cardíacos subyacentes.
Tener en cuenta
La aorta, los aneurismas, otros vasos sanguíneos y los dispositivos protésicos pueden
igualmente infectarse. Aunque los hongos y otras clases de microorganismos son
potenciales causantes, la mayoría de las infecciones son bacterianas (endocarditis
bacteriana). El diagnóstico, la identificación del agente causal y el tratamiento eficaz
tempranos son importantes para limitar la morbimortalidad de la EI.
Clasificación de la endocarditis infecciosa
Esta subdivisión se relaciona con la gravedad y la evolución de la enfermedad,

determinadas en buena parte por la virulencia del microorganismo infectante y la
eventual presencia de patología cardíaca subyacente.
EI. aguda
La endocarditis infecciosa aguda suele ser causada por infección de una válvula cardíaca
previamente normal, por efecto de un organismo altamente virulento (p. ej.,
Staphylococcus aureus ) que genera con rapidez lesiones necrosantes y destructivas. Estas
infecciones son a menudo difíciles de curar solamente con antibióticos y, en general,
requieren cirugía. Incluso con un tratamiento apropiado, la muerte puede sobrevenir en un
plazo de días o semanas.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
EI. subaguda
la IE subaguda se caracteriza por ser producida por organismos menos virulentos (p.
ej., estreptococos viridans ), causantes de infecciones graduales de válvulas
deformadas, con menor destrucción global. En estos casos, la enfermedad se prolonga
durante semanas o meses y la curación se consigue solo con antibióticos.
Tener en cuenta
Los organismos causales difieren entre los principales grupos de alto riesgo. La
endocarditis de válvulas nativas, pero previamente lesionadas o, en cualquier caso,
anómalas, es causada habitualmente (en el 50-60% de los casos) por Streptococcus
viridans, componente normal de la flora de la cavidad oral.
Por el contrario, los organismos de S. aureus, más virulentos y que se encuentran

normalmente en la piel, pueden infectar válvulas sanas o deformadas y son responsables
de entre el 20 y el 30% del total de casos. Es reseñable el hecho de que S. aureus es el
principal agente causal en consumidores de droga por vía intravenosa.
Otros microorganismos implicados son los enterococos y los integrantes del grupo
llamado HACEK ( Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y
Kingella ), todos ellos comensales en la cavidad oral.
La endocarditis de válvulas protésicas es causada mayoritariamente por estafilococos

coagulasa-negativos (p. ej., S. epidermidis ). Otros causantes de endocarditis son bacilos
gramnegativos y hongos. En aproximadamente el 10% de los casos de endocarditis, no
se aísla ningún organismo de la sangre (endocarditis «con cultivo negativo»). Entre las
razones que justifican este fenómeno cabe citar el tratamiento antibiótico previo, las
dificultades en el aislamiento del agente causal o la ausencia de liberación a la sangre de
los microorganismos, debido a su profunda integración en las vegetaciones en expansión.
Principales factores de riesgo
Aquellos que inducen diseminación de microorganismos al torrente circulatorio

(bacteriemia o fungemia).
 La fuente puede ser una infección patente en otra localización

 una intervención dental o quirúrgica,
 una aguja contaminada compartida por adictos a drogas por vía intravenosa,
 discontinuidades aparentemente intrascendentes en las barreras epiteliales del
intestino, la cavidad oral o la piel.
En pacientes con anomalías valvulares o bacteriemia conocida, el riesgo de EI se reduce

mediante profilaxis antibiótica.
MORFOLOGÍA
Las vegetaciones en las válvulas cardíacas son el marcador distintivo clásico de la EI. Se
trata de lesiones friables, voluminosas y potencialmente destructivas que contienen
fibrina, células inflamatorias y bacterias u otros microorganismos.
Las válvulas aórtica y mitral son las más frecuentemente infectadas, aunque en ocasiones
también se ven implicadas las válvulas del corazón derecho, en particular en
consumidores de drogas. Las vegetaciones son aisladas o múltiples y afectan a veces a
más de una válvula. En ocasiones erosionan el miocardio subyacente, produciendo un
absceso (absceso anular; v. fig. 12-25 B ), y tienen tendencia a la embolización. Debido
a que los fragmentos embólicos a menudo contienen organismos virulentos, los abscesos
se desarrollan donde estos se alojan, originando secuelas tales como infartos sépticos o
aneurismas micóticos.
Las vegetaciones propias de la endocarditis subaguda se asocian a menor destrucción
valvular que las de la endocarditis aguda, aunque la distinción puede ser sutil.
Microscópicamente, es característico que las vegetaciones de la EI subaguda presenten
tejido de granulación en su base, indicativo de cicatrización. Con el tiempo se pueden
desarrollar fibrosis, calcificación e infiltrado inflamatorio crónico.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.
La endocarditis aguda tiene un inicio tempestuoso, con rápido desarrollo de fiebre,

escalofríos, debilidad y astenia.
Aunque la fiebre es el signo más habitual de la EI, a veces es leve o está ausente, en particular
en personas de edad avanzada, en cuyo caso las únicas manifestaciones son fatiga
inespecífica, pérdida de peso y síntomas gripales.
En el 90% de los pacientes con una EI izquierda se detectan soplos, bien por un nuevo defecto
valvular o bien por una anomalía preexistente. Los denominados criterios de Duke modificados
( tabla 12-9 ) facilitan la evaluación de las personas con sospecha de EI, tomando en
consideración factores predisponentes, hallazgos físicos, resultados de hemocultivos, hallazgos
ecocardiográficos e información analítica.
Endocarditis trombótica no bacteriana
La endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) se caracteriza por pequeños trombos

estériles en las valvas de las válvulas cardíacas.
Tener en cuenta
Las lesiones presentan un tamaño de 1 a 5 mm y se manifiestan como vegetaciones aisladas

o múltiples a lo largo de la línea de cierre de las valvas. Histológicamente, están
compuestas por trombos estériles unidos de forma laxa a la válvula subyacente. Las
vegetaciones no son invasivas y no originan reacciones inflamatorias. Así pues, aunque el
efecto local de las vegetaciones suele ser intrascendente, a veces son el origen de posibles
émbolos sistémicos que producen infartos significativos en cerebro, corazón y otras
localizaciones.
La ETNB a menudo se registra en pacientes debilitados, como los que padecen cáncer
o sepsis, por lo que anteriormente se conocía como endocarditis marántica o marásmica
(es decir, relacionada con marasmo, desnutrición).
A menudo aparece asociada a trombosis venosa profunda, émbolos pulmonares u otros

hallazgos indicativos de un estado hipercoagulable sistémico subyacente. Asimismo,
existe una llamativa asociación con los adenocarcinomas mucinosos, potencialmente
relacionados con los efectos procoagulantes de la mucina de origen tumoral o el factor
tisular causante de la tromboflebitis migratoria Los traumatismos del endocardio, como
el inducido por un catéter permanente, son otros factores predisponentes reconocidos, y
es frecuente que las lesiones valvulares derechas o las trombóticas endocárdicas sigan el
curso de los catéteres arteriales pulmonares.
Endocarditis por lupus eritematoso sistémico (enfermedad de Libman-Sacks)
En algunos casos de lupus eritematoso sistémico se observa ocasionalmente una valvulitis

mitral y tricuspídea con pequeñas vegetaciones estériles, la llamada endocarditis de Libman-
Sacks .
Gracias al uso de corticoesteroides, la incidencia de esta complicación se ha reducido

sustancialmente. Las lesiones son vegetaciones pequeñas (de 1 a 4 mm de diámetro), aisladas
o múltiples, estériles, de color rosado y con aspecto verrugoso.
Se localizan bajo la superficie de las válvulas auriculoventriculares, en el endocardio

valvular, en las cuerdas o en el endocardio mural de aurículas o ventrículos.
Desde el punto de vista histológico, las vegetaciones constan de un material eosinófilo

fibrinoso, finamente granular, que contiene restos celulares que incluyen residuos nucleares.
A menudo están asociadas a valvulitis intensa, caracterizada por necrosis fibrinoide de la
sustancia valvular y que refleja activación del complemento y reclutamiento de células
portadoras de receptores Fc.
Las lesiones valvulares cardíacas trombóticas con vegetaciones estériles o, en contadas

ocasiones, con engrosamiento fibroso se pueden desarrollar en el contexto del síndrome
antifosfolipídico, potencialmente generador de un estado hipercoagulable (v. capítulo 4 ). La
válvula mitral se ve afectada con mayor frecuencia que la aórtica y la insuficiencia valvular es
la anomalía funcional más frecuente.
ENFISEMA
El enfisema se caracteriza por el aumento de tamaño irreversible de los espacios aéreos

distales al bronquíolo terminal, acompañado de la destrucción de sus paredes sin fibrosis
evidente.
Tener en cuenta
Recientemente se ha demostrado la presencia de fibrosis de las vías respiratorias pequeñas

(distinta de la encontrada en la bronquitis crónica) en pacientes con enfisema; se trata de un
factor contribuyente significativo a la obstrucción del flujo aéreo.
El enfisema se clasifica según su distribución anatómica dentro del lobulillo
En función de los segmentos de unidades respiratorias afectadas, el enfisema se clasifica en

cuatro tipos importantes:
1) centroacinar;
2) panacinar;
3) paraseptal,
4) irregular.
De ellos, solo los dos primeros provocan una obstrucción del flujo aéreo clínicamente
significativa. El enfisema centroacinar es la forma más frecuente y representa más del 95%
de los casos clínicamente significativos.
ENFISEMA
Enfisema centroacinar (centrolobulillar).
En este tipo de enfisema se ve afectada la parte central o proximal de los ácinos, formada por
bronquíolos respiratorios, mientras que los alvéolos distales están conservados. Por tanto, existen
espacios aéreos enfisematosos y normales dentro del mismo ácino y del mismo lobulillo.
Las lesiones son más frecuentes y, normalmente, más importantes en los lóbulos superiores, en
particular en los segmentos apicales.
Es frecuente encontrar inflamación que rodea los bronquios y bronquíolos. En el enfisema

centroacinar grave también puede estar afectado el ácino distal, lo que dificulta la distinción con el
enfisema panacinar. El enfisema centroacinar se presenta predominantemente en grandes
fumadores, a menudo asociado a bronquitis crónica (EPOC).
Enfisema panacinar (panlobulillar).
En este tipo, los ácinos están aumentados de tamaño, uniformemente desde el nivel del
bronquíolo respiratorio hasta los alvéolos terminales ciegos.
El prefijo «pan» se refiere al ácino completo, no a todo el pulmón. Al contrario que el enfisema
centroacinar, el enfisema panacinar tiende a presentarse con mayor frecuencia en las zonas
inferiores y en los bordes anteriores del pulmón, y habitualmente es más intenso en las bases.
Este tipo de enfisema se asocia a la deficiencia de α 1 -antitripsina.
• Enfisema acinar distal (paraseptal).
En este tipo, se ve afectada predominantemente la parte distal, mientras que la porción proximal
del ácino es normal.
El enfisema es más llamativo en las zonas adyacentes a la pleura, seguidas de los tabiques de
tejido conjuntivo del lobulillo y los márgenes de los lobulillos. Se presenta adyacente a zonas
de fibrosis, cicatrización o atelectasias y normalmente es más intenso en la mitad superior de los
pulmones.
Los signos característicos son múltiples espacios aéreos continuos y aumentados de tamaño,
que miden desde menos de 0,5 cm a más de 2 cm de diámetro, formando en ocasiones estructuras
a modo de quistes. Este tipo de enfisema subyace a muchos casos de neumotórax espontáneo en
adultos jóvenes. ENFISEMA
• Aumento de tamaño del espacio aéreo con fibrosis (enfisema irregular).
El enfisema irregular, así llamado por la afectación irregular del ácino, se asocia casi
invariablemente a cicatrización. En la mayoría de los casos se presenta en focos pequeños
y carece de significación clínica.
Patogenia.
El humo inhalado de los cigarrillos y de otras partículas tóxicas provoca daños e

inflamación que desembocan en la destrucción del parénquima (enfisema) y enfermedad
de las vías respiratorias (bronquiolitis y bronquitis crónica). Los factores que influyen en
el desarrollo del enfisema son los siguientes:
• Mediadores de la inflamación y leucocitos.
Se ha demostrado la elevación de una amplia variedad de mediadores en las zonas afectadas (como
el leucotrieno B 4 , IL-8, TNF y otros). Estos mediadores se liberan desde las células epiteliales y
macrófagos residentes y atraen a células proinflamatorias circulantes (factores quimiotácticos),
amplifican el proceso inflamatorio (citocinas proinflamatorias) e inducen modificaciones
estructurales (factores de crecimiento).
ENFISEMA
• Desequilibrio proteasa-antiproteasa.
Desde las células inflamatorias y las células epiteliales se liberan varias proteasas que
degradan los componentes del tejido conjuntivo. En los pacientes que desarrollan enfisema
se aprecia una deficiencia relativa de antiproteasas protectoras que, en algunos casos, tiene
una base genética (que se comenta con más detalle más adelante).
• Estrés oxidativo.
Las sustancias que contiene el humo del tabaco, el daño alveolar y las células
inflamatorias producen oxidantes que aumentan el daño tisular y la inflamación. La
función de los oxidantes se confirma en modelos de ratón en los que se inactiva el gen
NRF2, que codifica un factor de transcripción que actúa como sensor de los agentes
oxidantes en células epiteliales alveolares y en muchos otros tipos de células. Los oxidantes
intracelulares activan el gen NRF2, que estimula a su vez la expresión de múltiples genes
que protegen a las células del daño oxidativo. Los ratones sin NRF2 son mucho más
sensibles al humo del tabaco que los ratones normales, y las variantes del gen NRF2, los
genes reguladores de NRF2 y los genes objetivo del NRF2 se asocian a la enfermedad
pulmonar relacionada con el tabaquismo en el ser humano.
Infección.
Si bien no parece que la infección participe en el inicio de la destrucción tisular, las
infecciones bacterianas o víricas pueden exacerbar la inflamación asociada y la bronquitis
crónica.
La idea de que las proteasas son importantes se basa en parte en la observación de que los
pacientes que tienen una carencia genética de la antiproteasa α 1 -antitripsina tienen una
tendencia muy importante a desarrollar enfisema pulmonar, que se complica por el
tabaquismo.
ENFISEMA
MORFOLOGÍA
El enfisema avanzado da lugar a pulmones voluminosos que a menudo cubren el corazón

y lo ocultan cuando se abre la pared anterior del tórax. En general, los dos tercios
superiores de los pulmones presentan la afectación más grave. Las burbujas, o bullas,
apicales grandes son más características del enfisema irregular secundario a la cicatrización
y del enfisema acinar distal. Los alvéolos grandes pueden verse con facilidad en la superficie
de corte de los pulmones fijados.
Microscópicamente, los alvéolos anormalmente grandes están separados por tabiques finos
con fibrosis centroacinar solo focal.
Se aprecia la pérdida de las inserciones de los alvéolos en la pared externa de las vías
respiratorias pequeñas. Los poros de Kohn son tan grandes que los tabiques parecen estar
flotando o protruyendo hacia los espacios alveolares y muestran forma de palillo de tambor.
La vasoconstricción prolongada provoca hipertensión arterial pulmonar. La superficie del
lecho capilar disminuye a medida que se destruyen las paredes alveolares. Con la enfermedad
avanzada se encuentran espacios aéreos aún más grandes y anómalos, posiblemente con
bullas o burbujas que, a menudo, deforman y comprimen los bronquíolos respiratorios y la
vasculatura del pulmón. Los cambios inflamatorios que sufren las vías respiratorias pequeñas
se han descrito anteriormente.
ENFISEMA
EVOLUCIÓN CLÍNICA.
Los síntomas no aparecen hasta que se daña al menos un tercio del parénquima pulmonar
funcionante.
 La disnea aparece en primer lugar: empieza insidiosamente, pero avanza sin detenerse.
 En algunos pacientes, la tos o las sibilancias son el motivo de consulta principal, y el
cuadro se confunde fácilmente con el asma.
 La tos y la expectoración son muy variables y dependen del grado de bronquitis asociada.
 La pérdida de peso es frecuente y puede ser tan importante que hace sospechar la
existencia de un cáncer oculto.
Clásicamente, el paciente con enfisema grave presenta un tórax en barril y disnea, con una
espiración claramente prolongada, se sienta hacia delante en una postura excesivamente
encorvada y respira con los labios fruncidos.
El deterioro del flujo aéreo espiratorio, que se mide mejor en la espirometría, es la clave del
diagnóstico.
En personas con enfisema grave, la tos es a menudo leve, la sobredistensión es importante, la

capacidad de difusión es baja y la gasometría es relativamente normal en reposo. Estos
pacientes ventilan en exceso y se mantienen bien oxigenados, por lo que han recibido el nombre,
algo vergonzante, de sopladores rosados.
El desarrollo del corazón pulmonar y, finalmente, de la insuficiencia cardíaca congestiva, en

relación con la hipertensión pulmonar secundaria, se asocia a un mal pronóstico.
La muerte de la mayoría de los pacientes con enfisema se debe a:
1) enfermedad de las arterias coronarias;

2) insuficiencia respiratoria;
3) insuficiencia cardíaca derecha,
4) colapso masivo de los pulmones secundario a neumotórax.
Las opciones de tratamiento incluyen el abandono del tabaquismo, la oxigenoterapia, los

broncodilatadores de acción prolongada con corticoesteroides inhalados, la fisioterapia y, en casos
seleccionados, cirugía de reducción del volumen pulmonar y trasplante de pulmón. Se está
evaluando el tratamiento de reposición de α 1 -AT.
ENFISEMA
Otras formas de enfisema
A continuación, se mencionan algunas dolencias a las que se aplica el término enfisema

porque se asocian a hiperinsuflación pulmonar o cambios enfisematosos focales
• Hiperinsuflación compensadora.
Este término se utiliza en ocasiones para designar la dilatación de los alvéolos en respuesta a
la pérdida de sustancia pulmonar en otro lugar. El mejor ejemplo es la hiperexpansión del
parénquima pulmonar residual después de la extirpación quirúrgica de un pulmón o un lóbulo
pulmonar enfermos.
ENFISEMA
• Hiperinsuflación obstructiva.
En esta afección, el pulmón se expande porque hay aire atrapado en su interior.
Una causa frecuente es la obstrucción subtotal de las vías respiratorias por un tumor o un
cuerpo extraño. Otro ejemplo es la hiperinsuflación lobular congénita en lactantes, que
probablemente es consecuencia de la hipoplasia del cartílago bronquial y que, en ocasiones,
se asocia a otras anomalías congénitas cardíacas y pulmonares.
La hiperinsuflación se produce en caso de lesiones obstructivas porque:
1) un agente obstructivo actúa como una válvula de bola, que permite entrar el aire en
inspiración a la vez que impide su salida en espiración,
2) porque el aire llega detrás de la obstrucción mediante colaterales. Esas colaterales
constan de poros de Kohn y otras conexiones bronquioloalveolares accesorias directas
(los canales de Lambert ).
La hiperinsuflación obstructiva es una urgencia potencialmente mortal, ya que la porción

afectada se distiende lo suficiente como para comprimir el pulmón residual.
• Enfisema bulloso.
Se trata de un término descriptivo para las grandes burbujas o bullas (espacios mayores de
1 cm de diámetro en estado distendido) subpleurales que pueden presentarse en cualquier
forma de enfisema.
Estas formas acentuadas localizadas del enfisema se producen cerca del vértice, en
ocasiones cerca de una antigua cicatriz de tuberculosis. La rotura de las bullas puede dar
lugar a un neumotórax.
ENFISEMA
• Enfisema intersticial.
La entrada de aire en el estroma del tejido conjuntivo del pulmón, mediastino o tejido
subcutáneo produce enfisema intersticial. En la mayoría de los casos, los desgarros alveolares
del enfisema pulmonar constituyen la puerta de entrada del aire en el estroma de pulmón,
aunque raras veces las heridas del tórax, que permiten la entrada de aire, o las fracturas costales,
que puncionan el tejido pulmonar, subyacen en este trastorno.
Los desgarros alveolares se deben a incrementos rápidos de la presión dentro de los sacos
alveolares, como sucede cuando se combinan tos y obstrucción bronquiolar. Los niños
prematuros que reciben respiración con presión positiva y los adultos con respiración artificial
son los que presentan el mayor riesgo.
ENFISEMA
ASMA BRONQUIAL
El asma es un trastorno crónico de las vías respiratorias de conducción habitualmente

causado por una reacción inmunitaria y caracterizado por una broncoconstricción
episódica importante debida al aumento de la sensibilidad de las vías respiratorias ante
diversos estímulos, inflamación de las paredes bronquiales y aumento de la secreción de
moco
Tener en cuenta
La enfermedad se manifiesta por episodios repetidos de sibilancias, sensación de falta de aire,

opresión torácica y tos, en particular por la noche y/o a primera hora de la mañana. Esos
síntomas se asocian habitualmente a broncoconstricción extensa, pero de grado variable y
limitación del flujo aéreo, que es como mínimo parcialmente reversible, espontáneamente o con
tratamiento
Algunos de los estímulos desencadenan ataques en los pacientes, mientras que tendrían pocos o
ningún efecto en personas con vías respiratorias normales. Más raras veces se presenta una crisis
que no remite, conocida como asma aguda grave (anteriormente, estado asmático), que puede ser
mortal. Normalmente, estos pacientes tienen una historia prolongada de asma. Entre las crisis, los
pacientes pueden estar prácticamente asintomáticos
Clasificación
atópica
no atópica
(indicios de sensibilización a un
alérgeno y activación inmunitaria, a (sin signos de sensibilización al
menudo en un paciente con rinitis alérgeno).
alérgica o eccema)
En ambos casos, los desencadenantes de los episodios de broncoespasmo son

variados, como infecciones respiratorias (especialmente, víricas), exposición
a agentes irritantes (p. ej., tabaco o humo), aire frío, estrés y ejercicio.
ASMA BRONQUIAL
Según algunos indicios, es clínicamente útil clasificar el asma de acuerdo a sus
características clínicas y la biología subyacente.
Un ejemplo es el asma alérgica de inicio temprano asociada a inflamación T H 2 provocada

por linfocitos T, una característica que se observa en la mitad de los pacientes. Esta forma
de asma responde bien a los corticoesteroides. Actualmente, no hay acuerdo sobre las
definiciones y los criterios diagnósticos.
El asma también puede clasificarse de acuerdo con los agentes o los acontecimientos que
desencadenan la broncoconstricción.
 asma estacional,
 inducida por el ejercicio
 medicamentosa (p. ej., por ácido acetilsalicílico)
 ocupacional
 bronquitis asmática en fumadores.
Asma atópica.
Este es el tipo más frecuente de asma
un ejemplo clásico de reacción de hipersensibilidad mediada por IgE (tipo I).
La enfermedad comienza habitualmente en la infancia y se desencadena por alérgenos ambientales,

como polvo, polen, cucarachas, epitelios de animales y alimentos. Todos ellos actúan principalmente
en sinergia con otros cofactores ambientales proinflamatorios, en especial infecciones respiratorias
víricas.
Es frecuente encontrar antecedentes familiares de asma, y la prueba cutánea con el antígeno agresor en
esos pacientes provoca una reacción con habones y eritema cutáneo.
El asma atópica también puede diagnosticarse por las concentraciones séricas elevadas de IgE sérica
total o por los signos de sensibilización al alérgeno en las pruebas con radioalergosorbente sérico (que
se conocen como RAST), que detecta la presencia de anticuerpos IgE que son específicos de cada
alérgeno.
ASMA BRONQUIAL
Asma no atópica.
Las personas con asma no atópica no tienen signos de sensibilización al alérgeno, y los
resultados de las pruebas cutáneas son habitualmente negativos.
Los antecedentes familiares de asma son menos frecuentes. Las infecciones respiratorias víricas
(p. ej., rinovirus, parainfluenza y virus respiratorio sincitial) son desencadenantes frecuentes. En
algunos casos, los contaminantes aéreos inhalados, como el humo del tabaco, el dióxido de
azufre, el ozono y el dióxido de nitrógeno, también contribuyen a la inflamación y la
hiperreactividad crónica de las vías respiratorias.
Como ya se ha mencionado, en algunos casos las crisis son desencadenadas por acontecimientos
aparentemente inocuos, como la exposición al frío e incluso el ejercicio.
Asma medicamentosa.
Hay varios fármacos que pueden provocar asma.
El asma sensible al ácido acetilsalicílico es un tipo poco frecuente que se presenta en personas
con rinitis de repetición y pólipos nasales. Estas personas son sumamente sensibles a dosis
pequeñas de ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos, y presentan no solo
crisis de asma, sino también urticaria.
El ácido acetilsalicílico (y otros antiinflamatorios no esteroideos) desencadena el asma en estos

pacientes al inhibir la vía de la ciclooxigenasa del ácido araquidónico, provocando un descenso
rápido de la prostaglandina E 2 . Normalmente, la prostaglandina E 2 inhibe enzimas que
generan mediadores proinflamatorios como los leucotrienos B 4 , C 4 , D 4 y E 4 , que parecen
tener un papel central en el asma inducida por ácido acetilsalicílico.
ASMA BRONQUIAL
Asma ocupacional.
Esta forma de asma puede activarse por:
 humos (resinas epoxi o plásticos)

 polvos orgánicos y químicos (madera, algodón o platino)
 gases (tolueno)
 otros productos químicos (formaldehído, productos que contienen penicilina).
Para inducir las crisis, que se presentan normalmente después de exposiciones repetidas, se
necesitan solo cantidades ínfimas de los productos químicos. Los mecanismos subyacentes
varían en función del estímulo; entre ellos están reacciones de tipo I, liberación directa de
sustancias broncoconstrictoras y respuestas de hipersensibilidad de origen desconocido.
PATOGENIA.
El asma atópica se debe a una respuesta T H 2 e IgE en respuesta a alérgenos ambientales

en personas genéticamente predispuestas.
La inflamación de las vías respiratorias ocupa el eje central de la fisiopatología de la

enfermedad y provoca la disfunción de las vías respiratorias, en parte mediante la liberación
de mediadores inflamatorios potentes y en parte mediante la remodelación de la pared de
las vías respiratorias.
La secreción local de factores de crecimiento aumenta a medida que se agrava la enfermedad,

de manera que:
 se induce la hipertrofia de las glándulas mucosas

 la proliferación del músculo liso
 la angiogenia
 la fibrosis
 la proliferación nerviosa.
ASMA BRONQUIAL
Tener en cuenta
Respuestas T H 2, IgE e inflamación.
Una anomalía fundamental en el asma es una respuesta TH2 exagerada frente a antígenos
ambientales que serían inocuos en condiciones normales.
Las células T H 2 segregan citocinas que favorecen la inflamación y estimulan a los linfocitos B para
producir IgE y otros anticuerpos.
Estas citocinas son:
 la IL-4, (estimula la producción de IgE)

 la IL-5 (activa eosinófilos reclutados localmente)
 la IL-13 (estimula la secreción de moco en las glándulas submucosas bronquiales y también
favorece la producción de IgE por los linfocitos B)
Los linfocitos T y las células epiteliales segregan quimiocinas que reclutan más linfocitos T y más
eosinófilos, exacerbando de esta forma la reacción. Al igual que en otras reacciones alérgicas, la IgE
se une a los receptores Fc en los mastocitos submucosos, y la exposición repetida al alérgeno activa la
liberación del contenido de los gránulos de los mastocitos y produce citocinas y otros mediadores, que
inducen colectivamente la reacción de fase temprana (hipersensibilidad inmediata) y la reacción de
fase tardía.
ASMA BRONQUIAL
MORFOLOGÍA
En los pacientes que mueren por asma grave aguda (estado asmático), los pulmones están
distendidos por la hiperinsuflación y contienen áreas pequeñas de atelectasias.
El hallazgo macroscópico más llamativo es la oclusión de los bronquios y bronquíolos por

tapones de moco firmes y espesos que, a menudo, contienen epitelio desprendido.
Un hallazgo característico en las muestras de esputo o de lavado broncoalveolar son las espirales
de Curschmann, que pueden ser consecuencia de la extrusión de los tapones de moco desde los
conductos glandulares mucosos subepiteliales o los bronquíolos.
También se encuentran eosinófilos abundantes y cristales de Charcot-Leyden, formados estos

últimos por una proteína eosinófila llamada galectina 10.
Los otros hallazgos histológicos característicos del asma son llamados «remodelación de las vías
respiratorias» comprenden:
 Engrosamiento de la pared de las vías respiratorias.

 Fibrosis de la membrana subbasal (debido al depósito de colágeno de tipos I y III).
 Aumento de la vascularización.
 Aumento del tamaño de las glándulas submucosas y del número de células caliciformes
en las vías respiratorias.
 Hipertrofia y/o hiperplasia del músculo de la pared bronquial.
ASMA BRONQUIAL
ASPECTOS CLINICOS
Una crisis asmática aguda clásica puede durar varias horas, pero en algunos pacientes los
síntomas cardinales de opresión torácica, disnea, sibilancias y tos (con o sin producción
de esputo) están presentes constantemente de forma amortiguada.
En su forma más grave, el estado asmático, el paroxismo persiste durante días e incluso
semanas, provocando en ocasiones una obstrucción al flujo aéreo tan importante que se
produce cianosis intensa o incluso la muerte.
El diagnóstico se basa en la demostración del aumento de la obstrucción al flujo aéreo

(respecto al valor inicial), dificultad espiratoria (espiración prolongada y sibilancias),
eosinofilia en sangre periférica y hallazgo de eosinófilos, espirales de Curschmann y
cristales de Charcot-Leyden en esputo (en particular en pacientes con asma atópica).
En el paciente habitual, que presenta intervalos libres de dificultad respiratoria, la

enfermedad es más desalentadora e incapacitante que mortal, y en la mayoría de los casos
puede llevar una vida normal.
El tratamiento se basa en la intensidad de la enfermedad. Hasta el 50% del asma infantil

remite en la adolescencia, pero solo para regresar en la edad adulta en un número importante
de pacientes. En los demás casos, se produce un deterioro variable de la función pulmonar
inicial.
ASMA BRONQUIAL
BRONQUITIS CRÓNICA
La bronquitis crónica es frecuente entre los fumadores y habitantes de ciudades

afectadas por la contaminación
Tener en cuenta
En los estadios precoces de la enfermedad, la tos productiva se asocia a la producción de esputo

mucoide, pero no hay obstrucción al flujo aéreo.
Algunos pacientes con una bronquitis crónica pueden tener una respuesta exagerada de la vía
respiratoria con broncoespasmo intermitente y sibilancias.
Un subgrupo de sujetos con bronquitis, sobre todo fumadores importantes, desarrolla una
obstrucción al flujo aéreo crónica, generalmente asociada a enfisema.
Profesor: El tiempo no concuerda (ellos decían una tos de 2 años), porque es una tos persistente
y con moco blanco, que es el motivo de consulta. Inflamación de los bronquios, desencadenados
por un agente externo (comúnmente el cigarrillo) pero puede ser cualquier otro alérgeno, como
en la carpintería: cuando se trabaja sin elementos de protección e inhalar el polvillo de la madera
al ser cortada, por estimulación de los bronquios.
BRONQUITIS CRONICA Y BRONQUIECTASIA

PATOGENIA
La característica distintiva de la bronquitis crónica es la hipersecreción de moco, que

comienza en las vías respiratorias grandes.
Aunque la causa única más importante es el tabaquismo, pueden contribuir otros

contaminantes aéreos, como el dióxido de azufre y el dióxido de nitrógeno. Estos irritantes
ambientales inducen hipertrofia de las glándulas mucosas de la tráquea y los bronquios
principales, y producen un marcado aumento de las células caliciformes secretoras de
mucina del epitelio superficial de los bronquios de menor tamaño y los bronquiolos.
Profesor: Las glándulas contienen células lábiles, por lo que según él, debería ser
hiperplasia y no hipertrofia
Además, estos irritantes provocan inflamación con infiltración por linfocitos CD8 +, macrófagos
y neutrófilos. Al contrario que en el asma, en la bronquitis crónica no hay eosinófilos. Mientras que
la característica que permite definir la bronquitis crónica (hipersecreción mucosa) es, principalmente,
el reflejo de la afectación de los bronquios grandes, la base morfológica de la obstrucción al flujo
aéreo en la bronquitis crónica es más periférica y se debe a:
1. la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, inducida por la metaplasia de las células
caliciformes con obstrucción por tapones de moco de la luz bronquiolar, inflamación y
fibrosis de la pared bronquiolar.
2. enfisema simultáneo. En general, se cree que, mientras que la enfermedad de las vías
respiratorias pequeñas (también conocida como bronquiolitis crónica) es un componente
importante de la obstrucción temprana y relativamente leve al flujo aéreo, la bronquitis
crónica con una obstrucción significativa al flujo aéreo casi siempre se complica por enfisema.

Se ha propuesto que muchos de los efectos epiteliales respiratorios de los irritantes
ambientales (p. ej., hipersecreción de moco) están mediados por la liberación local de
citocinas de los linfocitos T, como IL-13. La transcripción del gen de la mucina
MUC5AC en el epitelio bronquial y la producción de la elastasa de los neutrófilos está
aumentada como consecuencia de la exposición al humo del tabaco. Con frecuencia
hay infección microbiana, aunque tiene una importancia secundaria, principalmente para
mantener la inflamación y empeorar los síntomas.
MORFOLOGIA
 Hiperemia y tumefacción de la mucosa de las vías respiratorias mayores por la

presencia de líquido de edema.
 A menudo aparece revestida por una capa de secreciones mucosas o
mucopurulentas.
 Los bronquios pequeños y los bronquiolos también pueden aparecer llenos de unas
secreciones similares.
El estudio histológico muestra la característica diagnóstica de la bronquitis crónica,

que es el aumento de tamaño de las glándulas secretoras de moco en la tráquea y
los bronquios principales.
La magnitud de este aumento de tamaño se valora con el cociente entre el grosor de la capa
de glándulas submucosas y el de toda la pared bronquial (índice de Reid, que en
condiciones normales es de 0,4).
Con frecuencia existen células inflamatorias, principalmente mononucleares, aunque en

ocasiones también neutrófilos, con una densidad variable en la mucosa bronquial.
Asimismo, aparece una bronquiolitis crónica (enfermedad de la vía respiratoria
pequeña), que se caracteriza por metaplasia de células caliciformes, presencia de
tapones mucosos, inflamación y fibrosis. En los casos más graves se puede observar una
obliteración completa de la luz como consecuencia de la fibrosis (bronquiolitis
obliterante). La fibrosis submucosa es responsable de la estenosis de la luz y de la
obstrucción de la vía respiratoria. Es frecuente que coexistan cambios por enfisema.

CARACTERISTICAS CLINICAS
En los pacientes con una bronquitis crónica puede existir tos llamativa y producción de esputo,
que persisten de forma indefinida sin disfunción ventilatoria.
Sin embargo, como se comentó antes, algunos pacientes desarrollan una EPOC importante con
obstrucción del flujo aéreo. Este síndrome clínico se asocia a hipercapnia, hipoxemia y (en los
casos graves) cianosis (que justifica el uso del nombre «abotargados azules»).
En los casos clásicos se puede diferenciar esta forma de EPOC de la ocasionada por enfisema,
pero en muchos pacientes aparecen ambos trastornos. La progresión de la bronquitis crónica se
suele complicar con hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca. Las infecciones de repetición
y la insuficiencia respiratoria son amenazas constantes.
Tener en cuenta
- Los principales trastornos obstructivos difusos son el enfisema, la bronquitis crónica, las
bronquiectasias y el asma.
- La definición de enfisema es morfológica, mientras que la bronquitis crónica se define con
datos clínicos.
- La distribución anatómica es algo distinta; inicialmente, la bronquitis crónica daña las vías
respiratorias mayores, mientras que el enfisema afecta al ácino.
- Aunque puede existir una bronquitis crónica sin enfisema demostrable y aparecer un
enfisema casi puro (sobre todo en los pacientes con una deficiencia hereditaria de a1-
antitripsina), es frecuente que ambas enfermedades coexistan.
- Dada esta tendencia a coexistir el enfisema y la bronquitis crónica se suelen agrupar
clínicamente bajo el nombre común enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

BRONQUIECTASIAS
Trastorno en el que la destrucción del músculo liso y del tejido elástico por infecciones
crónicas necrosantes provocan la dilatación permanente de los bronquios y
bronquiolos
Tener en cuenta
Aunque son poco frecuentes, se pueden desarrollar en relación a diversas afecciones:
● Congénitas o hereditarias: Como la fibrosis quística, el secuestro intralobular

pulmonar, las inmunodeficiencias, el síndrome de discinesia ciliar primaria y el
síndrome de Kartagener.
● Infecciones: Como la neumonía necrosante causada por virus, bacterias u hongos,
puede tratarse de un episodio grave aislado o de infecciones repetidas.
● Obstrucción Bronquial: Debido a un tumor, cuerpos extraños o impactación de
moco. En cualquier caso, las bronquiectasias se localizan en el segmento pulmonar
obstruido.
● Estados inflamatorios crónicos: Como artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal, EPOC y en caso de trasplantes, rechazo
crónico de pulmón y enfermedad de injerto contra anfitrión después del trasplante de
médula ósea.
● 25 - 50% casos idiopáticos

PATOGENIA
Los componentes principales asociados a las bronquiectasias son la obstrucción y la

infección bronquial. Se produce la alteración de los mecanismos normales de limpieza,
provocándose la acumulación de secreciones en la zona distal a la obstrucción con infección
e inflamación secundarias. Por el contrario, las infecciones graves de los bronquios provocan
inflamación, a menudo necrosis, fibrosis y finalmente dilatación de las vías respiratorias, es
decir, decir, destrucción tisular necesaria.
Ej. En el caso de la fibrosis quística, se pueden detectar ambos mecanismos en la forma

grave de bronquiectasias. El defecto principal del transporte de hierro hace que la acción
mucociliar sea defectuosa y provoque la obstrucción de las vías respiratorias por secreciones
viscosas espesas.
De esta forma, se crea el entorno idóneo para el desarrollo de infecciones bacterianas

crónicas que hacen que el daño se extienda a las paredes de las vías respiratorias. Los
bronquios se dilatan cada vez tras la destrucción del músculo liso y del tejido elástico de
soporte, a la vez, aumenta la obliteración de los bronquiolos más pequeños como
consecuencia de la fibrosis (Bronquiolitis obliterante)

MORFOLOGÍA
Las bronquiectasias afectan habitualmente a los lóbulos inferiores bilateralmente, en particular a las
vías respiratorias que siguen trayectos verticales y son más intensas en los bronquios y bronquiolos
más distales.
Cuando los tumores o la aspiración de cuerpos extraños provocan bronquiectasias, la afectación

puede estar localizada en un solo segmento pulmonar. Las vías respiratorias están dilatadas, en
ocasiones hasta cuatro veces su tamaño normal.
Es característico que los bronquios y los bronquiolos esten tan dilatados que puedan seguirse
casi hasta las superficies pleurales.
Por el contrario, en el pulmón normal no puede seguirse a los bronquiolos a simple vista a una
distancia
Los menor
hallazgos de 2 o 3 cm
histológicos de las
varían superficies
según pleurales.
la actividad En la superficie
y cronicidad de corte del pulmón, los
de la enfermedad.
bronquios dilatados aparecen quísticos y están llenos de secreciones mucopurulentas.
En el caso activo más florido se aprecia un exudado inflamatorio intenso agudo y crónico dentro
de las paredes de los bronquios y bronquiolos, asociada a descamación del epitelio de
recubrimiento y a zonas extensas de ulceración.
Puede haber pseudoestratificación de células cilíndricas o metaplasia escamosa del epitelio

residual.
En algunos casos, la necrosis destruye las paredes de los bronquios o bronquiolos y forma abscesos
pulmonares. En los casos más crónicos, se desarrolla fibrosis de las paredes bronquiales o
bronquiolares que provoca grados variables de obliteración subtotal o total de las luces
bronquiolares.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Las bronquiectasias provocan:
 tos intensa y persistente

 expectoración fétida, en ocasiones con esputo sanguinolento
 disnea y ortopnea en casos graves,
 y a veces, hemoptisis que puede ser masiva.
Los síntomas son a menudo episódicos y se precipitan en caso de infecciones de vías

respiratorias altas o cuando se introduce un patógeno nuevo. Los paroxismos de tos son
particularmente frecuentes cuando el paciente se levanta por la mañana ya que el cambio
de posición hace que las colecciones de pus y las secreciones drenen hacia los bronquios.
La insuficiencia respiratoria obstructiva puede provocar disnea y cianosis intensas. En

complicaciones menos frecuentes se presenta corazón pulmonar, abscesos cerebrales y
amiloidosis.

NEUMONÍA BACTERIANA
La neumonía aguda extrahospitalaria se refiere a una infección pulmonar en personas por lo demás
sanas que se adquiere en un entorno normal (al contrario que la neumonía nosocomial). Puede ser
bacteriana o vírica. En este caso solo nos interesa la bacteriana.
Tener en cuenta
La infección bacteriana se presenta a menudo después de una infección vírica de vías

respiratorias altas.
La invasión bacteriana del parénquima pulmonar hace que los alvéolos se llenen de un exudado
inflamatorio, lo que provoca la consolidación («solidificación») del tejido pulmonar.
Las variables que determinan la forma concreta de la neumonía son muchas, como el agente
etiológico específico, la reacción del anfitrión y la extensión de la afectación.
Las situaciones predisponentes comprenden:
 edades extremas
 enfermedades crónicas (insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC y diabetes)
 inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
 disminución o ausencia de la función esplénica (enfermedad falciforme o
postesplenectomía, lo que aumenta el riesgo de infección por bacterias encapsuladas como
los neumococos).
NEUMONIA BACTERIANA
Agentes causantes de neumonía
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae, o neumococo, es el agente etiológico más frecuente de la

neumonía extrahospitalaria.
El estudio del esputo con tinción de Gram es un paso importante para el diagnóstico de la
neumonía aguda.
La presencia de neutrófilos abundantes que contienen los diplococos típicos, grampositivos

con forma de lanceta, apoya el diagnóstico de neumonía neumocócica, pero cabe recordar
que S. pneumoniae forma parte de la flora endógena en el 20% de los adultos, por lo que es
fácil obtener resultados falsos positivos.
El aislamiento de los neumococos en los hemocultivos es más específico, pero menos sensible
(en las primeras fases de la enfermedad, es positivo solo en el 20 al 30% de los casos).
En los pacientes con riesgo elevado de sufrir sepsis neumocócica se utilizan vacunas
antineumocócicas que contienen polisacáridos capsulares de los serotipos más frecuentes.
NEUMONIA BACTERIANA
Haemophilus influenzae
Haemophilus influenzae es un microorganismo gramnegativo pleomorfo que se presenta en

formas encapsuladas y no encapsuladas.
Hay seis serotipos de la forma encapsulada (tipos a-f), siendo el tipo b el más virulento.
Los anticuerpos producidos frente a la cápsula protegen al anfitrión de la infección por H.

influenzae; por tanto, en la vacuna contra H. influenzae más utilizada se incluye el polisacárido
b capsular. La administración sistemática de vacunas conjugadas frente a H. influenzae ha
reducido significativamente la incidencia de la enfermedad causada por el serotipo b, mientras
que, por el contrario, ha aumentado la provocada por formas no encapsuladas, también conocidas
como no tipificables.
Se trata de microorganismos menos virulentos que se extienden por la superficie de las vías
respiratorias altas y producen otitis media (infección del oído medio), sinusitis y
bronconeumonía. Los recién nacidos y los niños con enfermedades asociadas como
prematuridad, procesos malignos e inmunodeficiencias tienen un riesgo elevado de desarrollar
la infección invasiva.
La neumonía por H. influenzae puede presentarse después de una infección respiratoria vírica,
y se considera una urgencia pediátrica por su elevada mortalidad.
La laringotraqueobronquitis descendente provoca la obstrucción de la vía respiratoria cuando los

bronquios más pequeños se taponan por exudados densos, ricos en fibrina, que contienen
neutrófilos, parecidos a los observados en las neumonías neumocócicas. La consolidación
pulmonar es normalmente lobulillar y parcheada, pero puede ser confluente, y afecta a todo el
lóbulo pulmonar. Antes de que se dispusiera de la vacuna, H. influenzae era una causa frecuente
de meningitis supurativa en niños de hasta 5 años de edad.
H. influenzae también provoca una conjuntivitis aguda purulenta (ojo rojo) en niños y puede
causar septicemia, endocarditis, pielonefritis, colecistitis y artritis supurativa en pacientes de
mayor edad predispuestos. H. influenzae es la causa bacteriana más frecuente de exacerbación
aguda en la EPOC.
NEUMONIA BACTERIANA
Moraxella catarrhalis
Moraxella catarrhalis es un microorganismo que se detecta cada vez con mayor frecuencia
como causa de neumonía bacteriana, en especial en ancianos. Es la segunda causa
bacteriana de exacerbación aguda de la EPOC. Junto a S. pneumoniae y H. influenzae,
M. catarrhalis es una de las tres causas más frecuentes de otitis media en niños.
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus es una causa importante de neumonía bacteriana secundaria

en niños y adultos sanos después de una enfermedad vírica de vías respiratorias (p. ej.,
sarampión en niños y gripe tanto en niños como en adultos). La neumonía estafilocócica
se asocia a una incidencia elevada de complicaciones, como absceso pulmonar y
empiema. Los adictos a drogas por vía intravenosa tienen un riesgo alto de desarrollar
una neumonía estafilocócica en relación con la endocarditis. También es una causa de
muerte importante por neumonía nosocomial.
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía bacteriana por

gramnegativos.
Afecta habitualmente a personas debilitadas y malnutridas, en particular a los

alcohólicos crónicos.
El esputo mucoide y espeso (a menudo teñido de sangre) es característico, porque el

microorganismo produce en abundancia un polisacárido capsular viscoso que el paciente
expectora con dificultad.
NEUMONIA BACTERIANA
Pseudomonas aeruginosa
Aunque Pseudomonas aeruginosa provoca principalmente infecciones nosocomiales, se

menciona en este apartado por su aparición en pacientes con fibrosis quística o
inmunodeprimidos.
Es frecuente en pacientes neutropénicos, y tiende a invadir los vasos sanguíneos, con

la consiguiente diseminación extrapulmonar. La septicemia por Pseudomonas es una
enfermedad fulminante.
Legionella pneumophila
Legionella pneumophila es el agente causante de la enfermedad de los legionarios, un

epónimo que se refiere a las formas epidémicas y esporádicas de la neumonía causada por
este microorganismo.
También es la causa de la fiebre de Pontiac, una infección autolimitada de las vías

respiratorias altas relacionada. Este microorganismo crece en entornos como torres de
refrigeración y sistemas de conducción de agua potable.
El modo de transmisión es la inhalación de los microorganismos en aerosol o la aspiración

de agua potable contaminada. La neumonía por Legionella es frecuente en personas con
afecciones predisponentes cardíacas, renales, inmunitarias o hematológicas. Los
receptores de un trasplante de órganos resultan especialmente susceptibles. Puede ser muy
grave, requiere hospitalización con frecuencia y la mortalidad puede alcanzar el 50% en
pacientes inmunodeprimidos. El diagnóstico rápido se consigue mediante la demostración
de los antígenos de Legionella en orina o mediante un resultado positivo en el análisis de
anticuerpos fluorescentes realizado en muestras de esputo. El cultivo sigue siendo la
prueba de referencia.
Mycoplasma pneumoniae
Las infecciones por Mycoplasma son particularmente frecuentes en niños y adultos jóvenes. Se
presentan esporádicamente o en epidemias locales en comunidades cerradas (colegios,
acuartelamientos y presidios).
NEUMONIA BACTERIANA
MORFOLOGÍA
La neumonía bacteriana sigue dos patrones de distribución anatómica:
 bronconeumonía lobulillar (La consolidación parcheada del pulmón es

característica)
 neumonía lobular (consolidación de una gran parte o de todo un lóbulo)
En la neumonía lobular se han descrito clásicamente cuatro estadios de respuesta

inflamatoria:
 Congestión
 hepatización roja
 hepatización gris
 resolución.
. Congestión
el pulmón se aprecia pesado, pastoso y rojo.
Se caracteriza por ingurgitación vascular, líquido intraalveolar con escasos neutrófilos y, a

menudo, presencia de abundantes bacterias.
hepatización roja
se presenta a continuación se caracteriza por un exudado masivo confluente en el que los

neutrófilos, los eritrocitos y la fibrina llenan los espacios alveolares.
En el estudio macroscópico, el lóbulo se aprecia rojo, firme y sin aire, con una consistencia
similar a la del hígado, de ahí el término hepatización.
NEUMONIA BACTERIANA
hepatización gris
se produce después está marcado por la desintegración progresiva de los eritrocitos y la persistencia
de un exudado fibrinoso supurativo, lo que provoca una coloración gris-parda
resolución
el exudado que hay dentro de los espacios alveolares se degrada mediante digestión enzimática para
producir restos granulares semilíquidos que se reabsorben o son ingeridos por los macrófagos,
expectorados u organizados por los fibroblastos que crecen en ese entorno.
La reacción pleural fibrinosa que se produce en respuesta a la inflamación subyacente, presente a menudo
en las primeras fases si la consolidación se extiende hacia la superficie (pleuritis), se puede resolver de
forma similar, aunque con mayor frecuencia se organiza causando un engrosamiento fibroso o adherencias
permanentes
Tener en cuenta
Las complicaciones de la neumonía comprenden:
1) destrucción y necrosis del tejido, que provoca la formación de un absceso (particularmente frecuente
en caso de infecciones por neumococos de tipo 3 o Klebsiella )
2) diseminación de la infección a la cavidad pleural, provocando una reacción fibrinosa supurativa

intrapleural que se conoce como empiema
3) diseminación bacteriémica hacia las válvulas cardíacas, el pericardio, el cerebro, los riñones, el bazo
o las articulaciones, provocando abscesos metastásicos, endocarditis, meningitis o artritis supurativa.
NEUMONIA BACTERIANA
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Los síntomas principales de la neumonía bacteriana aguda extrahospitalaria consisten en:
 fiebre de inicio brusco

 escalofríos con temblores
 tos productiva con esputo mucopurulento.
 Algunos pacientes pueden tener hemoptisis.
Cuando hay pleuritis, se acompaña de dolor pleurítico y roce pleural por fricción.
El lóbulo entero es radiopaco en la neumonía lobular, mientras que en la bronconeumonía se

aprecian zonas focales de opacidad.
El cuadro clínico se modifica sustancialmente con la administración de antibióticos.
Los pacientes tratados pueden estar relativamente afebriles, con pocos signos clínicos, de 48
a 72 h después del inicio de los antibióticos.
La identificación del microorganismo y la determinación de su sensibilidad a los antibióticos son

las claves del tratamiento adecuado.
En la mayoría de estos casos la muerte es consecuencia de una complicación, como empiema,

meningitis, endocarditis o pericarditis, o de algún factor predisponente, como debilidad o
alcoholismo crónico
NEUMONIA BACTERIANA
TUBERCULOSIS
Es una enfermedad granulomatosa crónica transmisible producida por Mycobacterium

tuberculosis.
Habitualmente afecta a los pulmones, aunque puede afectar a cualquier órgano o tejido del
cuerpo incluidos los riñones, la columna vertebral o el cerebro. Cuando la tuberculosis se
produce fuera de los pulmones, los signos y síntomas varían según los órganos
involucrados.
ETIOLOGÍA
Mycobacterium tuberculosis (M. hominis, M. bovis, M. africanum)

se unen fácilmente a la tinción de Ziehl-Neelsen [carbolfucsina]
y, posteriormente, resisten tenazmente a la decoloración).
M. tuberculosis hominis es responsable de la mayoría de los casos de tuberculosis; el

depósito de infección suele encontrarse en personas que presentan una enfermedad pulmonar
activa.
La transmisión habitualmente es directa, por inhalación de gérmenes transmitidos por el
aire a través de aerosoles (mezcla del virus con gotitas en el aire que pueden flotar por largas
distancias y causar infección después de la inhalación) y generados por la expectoración o por
la exposición a las secreciones contaminadas de personas infectadas.
La tuberculosis bucofaríngea e intestinal contraída por beber leche contaminada por M. bovis
es infrecuente.
Otras micobacterias, particularmente el complejo M. avium, son mucho menos virulentas que
M. tuberculosis y raras veces producen enfermedad en personas inmunocompetentes. Sin
embargo, estas cepas causan la enfermedad en el 10-30% de los pacientes con sida.
TUBERCULOSIS
PATOGENIA
La patogenia de la tuberculosis en la persona inmunocompetente se centra en la aparición de

una inmunidad mediada por células y que confiere resistencia al germen, lo que determina el
desarrollo de hipersensibilidad tisular frente a los antígenos tuberculosos.
Las características anatomopatológicas de la tuberculosis, como los granulomas caseificantes
y la cavitación (zona definida de pérdida del parénquima, limitada por una pared y rellena de
aire o líquido), son la consecuencia de la hipersensibilidad tisular destructiva que forma parte
de la respuesta inmunitaria del paciente.
Y se puede resumir de la siguiente forma:
• Entrada a los macrófagos. Una cepa virulenta de una micobacteria consigue acceder a los
endosomas de los macrófagos, un proceso mediado por varios receptores de los macrófagos,
incluido el receptor de manosa del macrófago y los receptores para el complemento, que
reconocen varios componentes de las paredes de las micobacterias.
• Replicación en los macrófagos. Tras internalizarse, los gérmenes inhiben las respuestas
microbicidas normales porque impiden la fusión de los lisosomas con la vacuola fagocítica, lo
que permite la persistencia y proliferación de las micobacterias.
Por tanto, la fase más precoz de la tuberculosis primaria (las primeras 3 semanas) en los
pacientes no sensibilizados se caracteriza por la proliferación de bacilos en los macrófagos
alveolares pulmonares y los espacios aéreos, que al final determinar una bacteriemia y siembra
de los gérmenes a múltiples focos. A pesar de la bacteriemia, la mayor parte de los individuos
en este estadio se encuentran asintomáticos o tienen un cuadro seudogripal leve.
• Desarrollo de inmunidad mediada por células. Se produce en torno a las 3 semanas de la

exposición. Los antígenos de la micobacteria procesados alcanzan los ganglios linfáticos de
drenaje y se presentan a los linfocitos T CD4 por las células dendríticas y los macrófagos. Bajo
la influencia de la IL-12 secretada por los macrófagos, se generan linfocitos T CD4+ del
subgrupo T11l, capaces de secretar IFN-y.
TUBERCULOSIS
• Activación de los macrófagos mediada por los linfocitos y destrucción de las bacterias. El
IFN-y liberado por los linfocitos T CD4+ del subgrupo T1. 11 es clave para la activación de los
macrófagos. A su vez, los macrófagos activados liberan una serie de mediadores y regulan al alza
la expresión de genes con importantes efectos distales, como:
1) TNF, que es responsable del reclutamiento de los monocitos, células que, posteriormente, se
activan y diferencian para dar origen a los «histiocitos epitelioides» típicos de la respuesta
granulomatosa
2) la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), que aumenta las concentraciones de óxido nítrico
(NO) y contribuye a generar intermediarios reactivos que parecen tener especial importancia para
destruir las mico bacterias
3) péptidos antimicrobianos (defensinas) que también son tóxicos para las micobacterias.
• Inflamación granulomatosa y daño tisular. Además de estimular a los macrófagos para que
destruyan las mico bacterias, la respuesta de los linfocitos T til organiza la formación de granulomas
y la necrosis caseosa. Los macrófagos activados por el IFN-y se diferencian en «histiocitos
epitelioides» que se agregan para formar los granulomas; algunas células epitelioides se fusionan
para formar células gigantes.
En muchos individuos, esta respuesta detiene la infección antes de que se produzca una destrucción
o enfermedad significativa en el tejido. En otros individuos, con deficiencias inmunitarias por la
edad o inmunodepresión, la infección progresa y la respuesta inmunitaria mantenida produce
necrosis caseosa. Los macrófagos activados también secretan TNF y quimiocinas, que fomentan el
reclutamiento de más monocitos. Los pacientes con artritis reumatoide tratados con antagonistas del
TNF tienen un aumento de riesgo de reactivación de la tuberculosis, lo que pone de manifiesto la
importancia del TNF.
TUBERCULOSIS
TIPOS
Tuberculosis primaria
La tuberculosis primaria es la forma de la enfermedad que aparece en una persona no expuesta
previamente y, por tanto, no sensibilizada.
En la inmensa mayoría de las personas sanas, la única consecuencia de la tuberculosis primaria
serán los focos de cicatrización. Sin embargo, estos focos pueden albergar bacilos viables y servir
así como, nido para la reactivación de la misma en un momento posterior si las defensas del huésped
disminuyen. Con menos frecuencia, la nueva infección produce una tuberculosis primaria
progresiva.
Esta complicación afecta a pacientes con una clara deficiencia inmunitaria o que tienen
alteraciones defensivas más sutiles, como es típico en el paciente mal nutrido, individuos
positivos para VIH con una inmunodepresión importante (es decir recuentos de linfocitos T CD4+
inferiores a 200 htl). La inmunodepresión causa una incapacidad para organizar la respuesta
mediada por linfocitos T CD4+ que permitiría contener el foco primario.
TUBERCULOSIS
Tuberculosis secundaria (tuberculosis de reactivación)
La tuberculosis secundaria es el patrón de enfermedad que aparece en un paciente sensibilizado
previamente.
Puede producirse poco después de una tuberculosis primaria, pero con más frecuencia se debe a la
reactivación de lesiones primarias latentes muchas décadas después de que se produjera la infección
inicial, particularmente cuando la resistencia del paciente está debilitada. Puede ser también
consecuencia de una reinfección, que se puede explicar porque la protección conferida por la
enfermedad primaria ha desaparecido o por la exposición a un gran inóculo de bacilos virulentos. Sea
cual sea el origen del germen, sólo algunos pacientes ( < 5%) con enfermedad primaria presentan
posteriormente tuberculosis secundaria.
Clásicamente, la tuberculosis pulmonar secundaria se localiza en el vértice de uno o de los dos
lóbulos superiores.
Como consecuencia de esta localización, los ganglios linfáticos regionales se afectan de manera menos
marcada en las primeras fases del desarrollo de la enfermedad que en la tuberculosis primaria. Por otro
lado, la cavitación se produce fácilmente en la forma secundaria, lo que provoca la erosión en las vías
respiratorias y la diseminación a través de ellas. Estos cambios se convierten en una importante fuente
de infecciosidad, ya que, en esta situación, el paciente elimina esputo con bacilos.
La tuberculosis secundaria siempre debe sospecharse en pacientes positivos para el VIH que tengan
enfermedad pulmonar. Cabe señalar que, aunque hay un aumento del riesgo de tuberculosis en todas
las fases de la enfermedad por el VIH, las manifestaciones difieren según el grado de inmunodepresión.
Por ejemplo, los pacientes en los que está es menos grave (recuento de linfocitos T CD4+ > 300
linfocitos/µl) tienen la tuberculosis secundaria «habitual» (enfermedad apical con cavitación). Por el
contrario, aquellos con una inmunodepresión más grave (recuento de linfocitos T CD4+ < 200
linfocitos/ µl) presentan un cuadro clínico similar al de la tuberculosis primaria progresiva
(consolidación en los lóbulos inferiores y medio, linfadenopatía biliar y en enfermedad no cavitaria).
La magnitud de la inmunodepresión también determina la frecuencia de la afectación extrapulmonar,
que se eleva desde el 10 hasta el 15% en los pacientes con inmunodepresión leve hasta más del 50%
en los que tienen inmunodeficiencia grave.
TUBERCULOSIS
Enfermedad por micobacterias no tuberculosas
Las micobacterias no tuberculosas suelen producir una enfermedad pulmonar crónica
localizada en personas inmunocompetentes. En EE. UU., las cepas que con más frecuencia se
ven implicadas son Mycobacterium avium intracellulare (denominado también complejo M.
avium), Mycobacterium kansasii y Mycobacterium abscessus.
No es raro que las infecciones por micobacterias no tuberculosas se manifiestan como
enfermedad con cavitación en los lóbulos superiores, que recuerda a una tuberculosis, sobre
todo en pacientes con antecedentes de tabaquismo o alcoholismo prolongado. Es frecuente que
exista una enfermedad pulmonar obstructiva crónica concomitante (EPOC, fibrosis quística,
neumoconiosis).
En las personas inmunodeprimidas (principalmente pacientes VIH seropositivos), la infección

por el complejo M. avium se manifiesta como una enfermedad diseminada, asociada a signos y
síntomas sistémicos (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso).
La afectación pulmonar a menudo resulta indistinguible de la tuberculosis en pacientes con sida.
La infección diseminada por el complejo M. avium en pacientes con sida suele aparecer en fases
tardías de la evolución, cuando los recuentos de linfocitos T CD4+ son inferiores a 100 células/µ!.
Por eso, en el estudio del tejido no suelen identificarse granulomas, sino que aparecen macrófagos
espumosos con abundantes micobacterias atípicas.
TUBERCULOSIS
MORFOLOGÍA
TUBERCULOSIS PRIMARIA
Macroscópica: Habitualmente, los bacilos inhalados se implantan en los espacios aéreos

distales de la parte inferior del lóbulo superior o en la parte superior del lóbulo inferior.
Normalmente, se encuentran cerca de la pleura. A medida que se produce la sensibilización,
aparece una zona de consolidación inflamatoria de color gris blanquecino de 1- 1,5 cm. Esto se
denomina foco de Ghon. En la mayoría de los casos, el centro del foco experimenta necrosis
caseosa. Los bacilos tuberculosos, libres o dentro de los fagocitos, se desplazan a través de los
vasos linfáticos hacia los ganglios regionales, que con frecuencia también sufren necrosis
caseosa. Esta combinación de lesión parenquimatosa y ganglionar se llama complejo de Ghon.
Microscópica: Histológicamente, los focos de infección están afectados por una reacción
inflamatoria característica con presencia de granulomas necrosantes y no necrosantes, que
están constituidos por células gigantes multinucleadas e histiocitos epitelioides
TUBERCULOSIS SECUNDARIA
 Tuberculosis pulmonar progresiva.

 Tuberculosis intrabronquial, intratraqueal y laríngea.
 Tuberculosis miliar sistémica.
 Tuberculosis orgánica aislada.
 Linfadenitis.
 Tuberculosis intestinal.
Tuberculosis pulmonar progresiva:

la lesión pulmonar aumenta de tamaño y se produce expansión de la zona de caseificación. La
erosión hacia un bronquio evacua el centro caseoso, dejando una cavidad irregular y desflecada
tapizada por material caseoso que está mal delimitado por tejido fibroso.
La erosión de los vasos sanguíneos produce hemoptisis (Expectoración de sangre proveniente de
los pulmones o los bronquios causada por alguna lesión de las vías respiratorias)
TUBERCULOSIS
Tuberculosis intrabronquial, intratraqueal y laríngea:
Cuando el material infeccioso se disemina a través de los conductos linfáticos o por el material
infeccioso expectorado. El revestimiento mucoso puede estar salpicado de diminutas lesiones
granulomatosas, que, a veces. solo son evidentes en el estudio microscópico.
Tuberculosis miliar sistémica:

Se produce cuando los gérmenes se diseminan por el organismo por vía hematógena. La tuberculosis
miliar sistémica es más llamativa en el hígado, la médula, el bazo, las suprarrenales, las meninges, el
riñón, las trompas de Falopio y el epidídimo
tuberculosis orgánica aislada:

En cualquiera de los órganos o tejidos en los que la enfermedad se ha propagado por vía hematógena y
puede ser la manifestación inicial de la tuberculosis. Los órganos habitualmente afectados son las
meninges (meningitis tuberculosa), los riñones (tuberculosis adrenal), las glándulas suprarrenales,
huesos (osteomielitis) y las trompas de Falopio (salpingitis). Cuando se afectan las vértebras, se
denomina enfermedad de Pott. Los abscesos paravertebrales «fríos» que contienen tejido necrótico en
pacientes con este trastorno pueden propagarse a lo largo de los planos tisulares hasta manifestarse como
una masa abdominal o pélvica.
La linfadenitis:
Es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar y, habitualmente, aparece en la región cervical
(«escrófula»). La linfadenopatía tiende a ser unifocal,y en la mayoría de los pacientes no se encuentran
datos de enfermedad extraganglionar activa
La tuberculosis intestinal:
Contraída por beber leche contaminada era bastante frecuente como foco primario de tuberculosis.
Actualmente, en los países desarrollados, la tuberculosis intestinal es, la mayoría de las veces, una
complicación de una tuberculosis secundaria avanzada prolongada, secundaria a la deglución del
material infeccioso expectorado
TUBERCULOSIS
ASPECTOS CLINICOS
Generalmente, el único dato de infección, cuando queda alguno, es un pequeño nódulo fibrocálcico
que señala la zona de la infección. Los gérmenes viables pueden permanecer latentes en estos
focos durante décadas y posiblemente durante toda la vida del paciente.
Estos pacientes están infectados, pero no tienen enfermedad activa y, por tanto, no pueden transmitir
gérmenes a otras personas. Sin embargo, si sus defensas están atenuadas, la infección se puede
reactivar para producir una enfermedad transmisible y potencialmente mortal.
Síntomas
La tuberculosis latente: Cuando tienes esta afección, estás infectado de tuberculosis, pero la
bacteria permanece en tu organismo en estado inactivo y no presentas síntomas. La tuberculosis
latente, también llamada tuberculosis inactiva o infección con tuberculosis, no es contagiosa.
Se puede convertir en tuberculosis activa, por lo que el tratamiento es importante para la persona
con tuberculosis latente y para ayudar a evitar el contagio.
La tuberculosis activa. Esta afección te enferma y, en la mayoría de los casos, es contagiosa.

Puede ocurrir en las primeras semanas después de la infección con la bacteria de la tuberculosis,
o puede ocurrir años después.
Los signos y síntomas de la tuberculosis activa incluyen:
● Tos que dura tres semanas o más

● Tos con sangre
● Dolor en el pecho o dolor al respirar o toser
● Pérdida de peso involuntaria
● Fatiga
● Fiebre
● Sudoraciones nocturnas
● Escalofríos
● Pérdida de apetito
TUBERCULOSIS
La tuberculosis también puede afectar otras partes del cuerpo, incluidos los riñones, la
columna vertebral o el cerebro.
Cuando la tuberculosis se produce fuera de los pulmones, los signos y síntomas varían según los
órganos involucrados. Por ejemplo, la tuberculosis de la columna vertebral puede provocar
dolor de espalda y la tuberculosis en los riñones puede causar presencia de sangre en la orina.
La tuberculosis secundaria localizada puede ser asintomática. Cuando aparecen

manifestaciones, habitualmente son de inicio insidioso, y de forma gradual aparecen síntomas
sistémicos y localizados.
Los primeros que con frecuencia aparecen en las primeras fases de la evolución y entre ellos se
encuentran:
 Malestar
 Anorexia
 pérdida de peso
 fiebre. Con frecuencia, la fiebre es poco intensa (febrícula) y remitente (aparece a última
hora de la tarde y después desaparece), y se producen sudores nocturnos.
Con la afectación pulmonar progresiva aparecen cantidades crecientes de esputo, al principio
mucoide y después purulento. Cuando hay cavitación, el esputo contiene bacilos tuberculosos.
Hay cierto grado de hemoptisis en aproximadamente la mitad de todos los casos de tuberculosis
pulmonar. Se puede producir dolor pleurítico por la extensión de la infección a las superficies
pleurales.
TUBERCULOSIS
El diagnóstico de la enfermedad pulmonar se basa, en parte, en la historia clínica y en los
hallazgos físicos y radiográficos de consolidación o cavitación en los vértices pulmonares (se
deben identificar bacilos tuberculosos).
La metodología más frecuente para diagnosticar la tuberculosis sigue siendo la demostración
de bacilos acidorresistentes en el esputo con tinciones adecuadas o mediante el uso de la técnica
fluorescente de auramina.-rodamina.
Sin embargo, el cultivo sigue siendo la técnica de diagnóstico de referencia, dado que puede
identificar los ocasionales casos negativos con PCR, al mismo tiempo que permite analizar la
susceptibilidad a fármacos.
La infección por M. tuberculosis habitualmente lleva a la aparición de hipersensibilidad retardada,

que se puede detectar mediante la prueba de la tuberculina (de Mantoux).
El pronóstico depende de la extensión de la infección (localizada frente a diseminada), el estado

inmunitario del huésped y la sensibilidad a antibióticos del germen. Cabe comprender que el
pronóstico sea reserva.do en los casos de tuberculosis resistente a múltiples fármacos. En los casos
persistentes puede desarrollarse una amiloidosis.
TUBERCULOSIS
ESOFAGITIS
Definición
Inflamación por conducto esofágico como consecuencia del paso de la regurgitación del
contenido gástrico al esófago ocasionando laceraciones (estiramientos y desgarros) en el
epitelio esofágico.
Tener en cuenta
En general, la esofagitis no requiere una intervención quirúrgica y la cicatrización tiende a ser

rápida y completa como ocurre en las esofagitis asociadas al síndrome de Mallory-weiss, el cual
se caracteriza por presentar laceraciones lineales con una orientación longitudinal y estas varían
de milimetros a centimetros, es decir que los desgarros atraviesan la unión gastroesofágica
continúan de forma ascendente en la mucosa gástrica proximal.
Etiología
Son muchas las causas que producen esofagitis pero de las principales destacamos por factores
irritantes, químicos e infecciosos que desarrollan una esofagitis aguda y dependiendo del tiempo
de consumo o exposición aumentará su cronicidad.
ESOFAGITIS AGUDA Y CRONICA, ESOFAGO DE BARRET Y ENFERMEDAD DE

REFLUJO
Esofagitis aguda (química e infecciosa)
★ Dentro de los factores irritantes que pueden afectar a la mucosa escamosa estratificada del
esófago se encuentran el alcohol, los ácidos o álcalis corrosivos, líquidos excesivamente
calientes y tabaquismo frecuente.
★ Por su parte, cuando hablamos de factores químicos (esofagitis caustica) hacemos mención
a la ingesta accidental de productos de limpieza doméstica, estas situaciones por lo general
ocurren con las personas que están iniciando su ciclo de vida, aunque en adolescentes y
adultos también puede presentarse por conductas suicidas o mal embotellamiento de
sustancias, destaco que por otros intentos de suicidio también pueden encontrarse lesiones
graves.
★ Otro factor químico menos grave es cuando los medicamentos se quedan pegados
(alojados) en el esófago y se disuelven ahí irritando la mucosa por ejemplo, por su acidez
débil o alcalinidad débil. Esta afectación se conoce como esofagitis por fármacos.
★ En el caso de la lesión esofágica yatrógena se debe a quimioterapia, radioterapia o
enfermedad de injerto contra anfitrión.
★ El virus de herpes simple, citomegalovirus, y hongos y entre esos, la cándida es más
frecuente, también se puede presentar mucormicosis y aspergilosis, aunque todos estos
factores afectan normalmente a las personas inmunocomprometidas.
MORFOLOGÍA
La morfología varía con su etiología. En la mayoría de los casos se observan inflitrados densos
de neutrófilos a excepción de una esofagitis por sustancias químicas, en donde se produce una
necrosis franca de la pared esofágicas, otorgandole al esófago un aspecto opaco, casi negro en
las zonas más afectadas.
La esofagitis por fármacos es frecuente en zonas de estenosis que impiden el paso del contenido
en la luz. Cuando aparece, la ulceración se acompaña por necrosis superficial con tejido de
granulación y posible fibrosis

REFLUJO
En el caso de quimioterapias, la irradiación esofágica causa daños similares a los que se ven
en otros tejidos, con proliferación de la íntima y estrechamiento de la luz de los vasos
sanguíneos submucosos y murales.
La infección por hongos o bacterias puede causar daños o complicar una úlcera
preexistente. Las bacterias orales no patógenas son frecuentes en los lechos ulcerosos,
mientras que los microorganismos patógenos, y según robbins y contran causan el 10% de
las esofagitis infecciosas, invaden la lámina propia y provocan la necrosis de la mucosa
suprayacente.
como ejemplo de la infección por hongos, sigamos hablando de la candidiasis, en su forma
más avanzada, se caracteriza por seudomembranas adherentes grises o blancas, formadas por
hifas micóticas densamente apelmazadas y células inflamatorias que cubren la mucosa
esofágica.
El virus del herpes causa típicamente úlceras en sacabocados. Las muestras de biopsia
presentan las inclusiones víricas nucleares dentro de un ribete de células epiteliales
degeneradas en el borde de la úlcera. Por el contrario, el CMV causa ulceraciones más
superficiales y las inclusiones nucleares y citoplásmicas características dentro del endotelio
capilar y células del estroma. Aunque el aspecto histológico es característico, las tinciones
inmunohistoquímicas frente a los antígenos víricos específicos son herramientas diagnósticas
auxiliares sensibles y específicas.
ASPECTOS CLINICOS
factores como el alcohol, líquidos corrosivos, tabaquismo causan odiofagia, hasta

hemorragia, estenosis o perforación en casos graves.

REFLUJO
ESOFAGITIS POR REFLUJO (ERGE)
El epitelio escamoso estratificado del esófago es resistente a la abrasión por alimentos, pero
sensible al ácido. Además, el tono constante en el esfínter esofágico inferior impide el reflujo
del contenido ácido del estómago, que está sometido a una presión positiva y que, de no
existir el esfínter, entraría en el esófago. Aquí es cuando se daría la esofagitis por reflujo,
gracias a que el esfínter no cumpla con su función correctamente.
Tener en cuenta
El reflujo del contenido gástrico en el esófago distal es la causa que más se ve en la

esofagitis, de hecho este es el diagnóstico digestivo más frecuente de los pacientes.
El problema clínico asociado se denomina enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
ETIOLOGIA
El reflujo del contenido gástrico en el esófago distal por una relajación transitoria del esfínter
esofágico inferior.
PATOGENIA
Se cree que está mediada por vías vagales

Y se puede producir por distensión gástrica ya sea debido:
● a un gas o alimentos
● Estimulación faríngea leve que no desencadena la deglución y estrés.
● También sigue a veces a relajaciones del esfínter esofágico inferior inducidas por la
deglución o con una presión relativamente baja secundario a un aumento súbito de la
presión intraabdominal (que se puede ver al toser, defecar o agacharse)
● Otras condiciones puede ser el consumo de alcohol y tabaco, la obesidad, los depresores
que actúan en el sistema nervioso central, el embarazo, una hernia de hiato, el retraso del
vaciamiento gástrico y el aumento del volumen gástrico.
Es importante recalcar que en muchos casos no se llega a identificar cual fue la causa definitiva.
En los casos graves, el reflujo de bilis procedente del duodeno puede exacerbar el daño.

REFLUJO
MORFOLOGÍA
En la enfermedad por reflujo gastroesofágico leve, la histología de la mucosa no suele mostrar

ninguna alteración, aunque la hiperemia simple (enrojecimiento) puede ser la única alteración.
Ahora, hablando de un caso de una enfermedad más grave, los eosinófilos se reclutan en la
mucosa escamosa seguidos por los neutrófilos. También puede haber una hiperplasia de la zona
basal que supera el 20% del grosor total del epitelio y elongación de las papilas de la lámina
propia que se extienden hasta el tercio superior del epitelio
ASPECTOS CLINICOS
Entre los síntomas más frecuentes son:

Disfagia
pirosis
regurgitación del contenido gástrico de sabor amargo.
En el caso de una ERGE crónica se presenta salpicada por crisis de dolor torácico intenso.
Se pueden dar complicaciones, entre esas la aparición de úlceras, hematemesis, melenas,

desarrollo de estenosis y esófago de Barrett (de la cual hablaré más adelante)
Esta enfermedad es más frecuente en adultos mayores de 40 años, pero también se presenta en
lactantes y niños.

REFLUJO
ESOFAGITIS CRÓNICA (EOSINÓFILA)
MORFOLOGÍA
La principal característica histológica que ayuda a distinguir esta a comparacion de otras

enfermedades como la ERGE, la enfermedad de Crohn y otras causas de esofagitis, es la presencia
de un gran número de eosinófilos intraepiteliales, en particular en la zona superficial.
ASPECTOS CLINICOS
Los síntomas predominantes están:

➔ En caso de los adultos, la impactación alimentaria y la disfagia
➔ En niños, predomina la intolerancia alimentaria o síntomas parecidos a los de la ERGE.
Las diferencias que distinguen esta enfermedad con ERGE, es que el reflujo ácido no es
predominante y los inhibidores de la bomba de protones en dosis altas no suelen mejorar el
cuadro.
También es importante agregar que la mayoría de las personas con esofagitis eosinófila son
atópicas y muchas tienen además dermatitis atópica, rinitis alérgica, asma y eosinofilia periférica
discreta.
El tratamiento consiste en restricciones alimentarias para prevenir la exposición a alérgenos

alimentarios, como la leche de vaca y los productos de soja, y corticoesteroides tópicos o
sistémicos

REFLUJO
ESÓFAGO DE BARRETT
Definición
Es una complicación de la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) crónica que

se caracteriza por metaplasia intestinal dentro de la mucosa escamosa del esófago
Tener en cuenta
Tiene un gran nivel de riesgo porque es una lesión precursora del cáncer, es decir, aumenta
el riesgo de un adenocarcinoma esofágico. Cabe aclarar, que aunque la inmensa mayoría de los
adenocarcinomas esofágicos se asocian a esta enfermedad, es importante agregar que la mayoría
de las personas con esófago de Barrett no siempre desarrolla tumores esofágicos.
MORFOLOGÍA
Se caracteriza por una o varias lengüetas de mucosa roja aterciopelada que se extienden
hacia arriba desde la unión gastroesofágica.
Esta mucosa hiperplásica alterna con la esofágica, que se caracteriza por una mucosa escamosa
residual pálida y homogénea y que se intercala con la mucosa gástrica que se ve cilindrica
de color marrón claro distalmente.
Gracias a los endoscopios de alta resolución, se ha subclasificado:

● como un segmento largo en el que se afectan 3 cm o más
● o un segmento corto, en el que se afectan menos de 3 cm.
En este orden de ideas, dependiendo la longitud del esófago afectado, indica el riesgo de
displasia.
El diagnóstico de esófago de Barrett exige evidencia endoscópica de la presencia de mucosa

cilindrica metaplásica por encima de la unión gastroesofágica.
Esta solo puede identificarse mediante endoscopia y biopsia, que suelen indicarse ante los
síntomas de ERGE (dificultad para tragar

REFLUJO
CARCINOMAS DE PULMÓN
A. DEFINICIÓN:
El carcinoma es un tipo de cáncer que comienza en las células que recubren los órganos.
En el pulmón, los carcinomas pueden comenzar en las células que revisten el interior de
los bronquios, bronquiolos y alvéolos. El carcinoma es el tipo más común de cáncer de
pulmón.
B. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La etiología y la patogenia de los carcinomas de pulmón se deben a la acumulación

escalonada de anomalías genéticas; generadas por factores genéticos, ambientales y/o
cambios moleculares.
Tabaquismo
La mayoría de los cánceres de pulmón se asocian a un carcinógeno de sobra conocido

como el humo de los cigarrillos.
El tabaquismo es el factor etiológico más importante, y se correlaciona con la cantidad

y la duración del consumo de tabaco. El 80% de los cánceres pulmonares afectan a
fumadores o a quienes han dejado de fumar recientemente; lo que se debe al efecto
mutágeno de los procarcinógenos del tabaco que son modificados por variantes genéticas
que influyen en la conversión en carcinógenos. Las mujeres tienen una mayor sensibilidad
a las sustancias cancerígenas del tabaco que los hombres.
CARCINOMA DE PULMON
Riesgos industriales
La exposición a determinados agentes industriales, como amianto, Arsénico, cromo, uranio,

níquel, cloruro de vinilo y gas mostaza, también aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de
pulmón.
La exposición al amianto también aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. El

periodo de latencia previo al desarrollo de cáncer de pulmón es de 10 a 30 años. El cáncer
de pulmón es el proceso maligno más frecuente en personas expuestas al amianto en
particular cuando se unen al tabaquismo. Los trabajadores del amianto que no fuman tienen
un riesgo cinco veces mayor de desarrollar cáncer de pulmón que los sujetos controles no
fumadores y los que fuman tienen un riesgo 55 veces mayor.
Contaminación atmosférica
Se desconoce si la contaminación atmosférica incrementa por sí sola el riesgo de cáncer de

pulmón, pero es probable que se sume al riesgo en fumadores o en fumadores pasivos.
Puede hacerlo a través de varios mecanismos diferentes.
-La exposición crónica a las partículas contenidas en la niebla tóxica (Smog) puede causar
irritación, inflamación y reparación, y, como se recordará, el proceso crónico de inflamación y
reparación aumenta el riesgo de diversos tipos de cáncer.
-Una forma específica de contaminación Ambiental que puede contribuir al aumento del
riesgo de cáncer de pulmón se debe al gas radón. El radón es un gas radioactivo ubicuo que se
ha vinculado en estudios epidemiológicos al aumento de cáncer de pulmón en minero del
uranio, en particular en los fumadores. Este incremento ha generado temor ante un posible
aumento de la incidencia de cáncer de pulmón por la exposición de bajo nivel (por ejemplo,
en domicilios bien aislados en zonas con niveles elevados de radón natural en el terreno),
aunque esta hipótesis aún no se ha confirmado.
CARCINOMA DE PULMON
Genética molecular
Al igual que sucede con otros tipos de cáncer, los carcinomas de pulmón relacionados con el
tabaquismo se producen por la acumulación paulatina de mutaciones oncogenes (directoras) qué
provocan la transformación neoplásica de células epiteliales pulmonares. En el epitelio bronquial
benigno de los fumadores que no tienen cáncer de pulmón se puede encontrar alguno de los
cambios genéticos asociados al cáncer, lo que indicará que hay zonas extensas de la mucosa
respiratoria que mutan tras su exposición a los carcinógenos del humo del tabaco (efecto de que
Campo). En este terreno así abonado, esas pocas células que acumulan la colección de
mutaciones directoras complementarias suficiente para adquirir todas las características esenciales
del cáncer evolucionaran a carcinoma invasivo.
MORFOLOGÍA
Los 4 tipos histológicos de carcinoma de pulmón principales son:
1. adenocarcinoma.
2. carcinoma epidermoide.
3. Carcinoma de células grandes.
4. Carcinoma de células pequeñas.
Los carcinomas de pulmón pueden surgir en toda la zona periférica del pulmón (adenocarcinomas)
o en la zona central/ hiliar (carcinomas epidermoides), en ocasiones asociados a lesiones
precursoras reconocibles.
Según su histología:
La hiperplasia adenomatosa atípica:
Es una lesión pequeña (-5 mm) que se caracteriza por neumocitos displásicos que revisten las
paredes alveolares, que son ligeramente fibróticas.
Puede ser simple o múltiple, y puede encontrarse en un territorio pulmonar adyacente a un tumor
invasivo o alejado de él.
CARCINOMA DE PULMON
El adenocarcinoma in situ:
(antes llamado carcinoma bronquiolo-alveolar) es una lesión que mide menos de 3 cm y está
compuesta enteramente por células displásicas que crecen siguiendo los tabiques alveolares
preexistentes. Las células muestran una displasia mayor que la Hiperplasia adenomatosa
atípica y pueden tener o no mucina intracelular (tipos mucinoso y no mucinosos,
respectivamente).
El adenocarcinoma:
Es la forma más frecuente de cáncer de pulmón que afecta tanto hombres como mujeres, es un
tumor epitelial maligno invasor con diferenciación glandular o producción de mucina por las
células tumorales.
Sus lesiones son más periféricas y tienden a ser pequeñas. Además de que puede presentar
distintos patrones de crecimiento, incluidos el atinar, el lipídico. el papilar, el micropapilar y el
sólido con formación de mucina. Este mismo carcinoma puede dividirse en:
a. Adenocarcinomas micro invasivos: Son los tumores que miden - 3 cm, que tienen un
componente invasivo pequeño (- 5 mm) asociado a cicatrización y patrón de crecimiento
lepídico
b. Adenocarcinoma mucinoso: Pueden presentarse como un nódulo solitario o múltiples

nódulos, o como consolidación tumoral de un lóbulo completo simulando una neumonía
lobular. Además de que tienden a diseminarse por vía aérea, dando lugar a tumores satélite.
CARCINOMA DE PULMON
Carcinoma epidermoide:
Son lesiones bien definidas. Son precedidos por una metaplasia escamosa o displasia en el
epitelio bronquial, que después se transforman en carcinoma in situ, el cual es una fase que
puede durar varios años.
Puede crecer exofíticamente hacia la luz bronquial, produciendo una masa intraluminal. Si el
tumor continúa aumentando de tamaño, se obstruye el bronquio, provocando atelectasias distales
e infecciones; también puede llegar a penetrar en la pared del bronquio e infiltrarse, siguiendo el
tejido peribronquial, hacia la carina o el mediastino adyacente.
En otros casos, el tumor puede llegar a crecer de forma amplia hasta producir una masa
intraparenquimatosa a modo de coliflor que empuja el tejido pulmonar. Histológicamente, se
caracteriza por la presencia de queratinización y/o puentes intercelulares, los cuales pueden llegar
a adoptar la forma de perlas escamosas o de células aisladas con un citoplasma denso
intensamente eosinófilo, siendo característico de los tumores diferenciados. En cambio, la
actividad mitótica es mayor en los tumores menos diferenciados. Cabe resaltar que su incidencia
en la periferia del pulmón está aumentada, teniendo en cuenta que su origen era más a nivel
central, en los bronquios segmentarios o subsegmentarios. Podemos encontrar que el tejido
neoplásico es blanco-grisáceo y muestra una consistencia firme o dura. También se puede llegar
a observar áreas focales de hemorragias o necrosis (pueden contener cavitaciones), en especial a
los tumores voluminosos, dando lugar a un aspecto moteado blanco-amarillo y al
reblandecimiento del tumor.
Carcinoma de células pequeñas:

(Fuerte relación con el cigarrillo). Son los tumores pulmonares más agresivos, con metástasis extensas
y un desenlace letal prácticamente en todos los casos.
Este carcinoma está formado por células redondas, ovaladas o fusiformes relativamente pequeñas
con un citoplasma escaso, bordes mal definidos, cromatina nuclear finamente granulada y nucleolos
ausentes o poco llamativos. Tienen un tamaño menor a los 25 µm de un linfocito pequeño en reposo.
Las células crecen en cúmulos que no muestran organización ni glandular ni escamosa. La necrosis es
frecuente y, a menudo, extensa. Cabe resaltar que este tipo de cáncer de pulmón se asocia con mayor
frecuencia a la producción ectópica de hormonas.
CARCINOMA DE PULMON
Carcinoma de células grandes:
Es un tumor epitelial maligno indiferenciado que carece de las características citológicas de

otras formas de cáncer pulmonar.
Sus células presentan núcleos grandes, nucleolos prominentes y una cantidad moderada de
citoplasma. Una variante histológica es el carcinoma neuroendocrino de células grandes,
presenta características similares al carcinoma de células pequeñas, pero está formado por células
tumorales de mayor tamaño; puede llegar a extenderse sobre la superficie pleural y después
invadir la cavidad pleural o el pericardio.
Carcinoma combinado:
Aproximadamente el 10% de todos los carcinomas de pulmón presentan una histología

combinada, incluida dos o más de los tipos mencionados anteriormente.
CARCINOMA DE PULMON
ASPECTOS CLINICOS
El cáncer de pulmón es una de las neoplasias más insidiosas y agresivas en todo el ámbito de la
oncología. Típicamente, se descubre en pacientes en torno a los 50 años de edad o mayores que
refieren síntomas de varios meses de evolución.
Los síntomas de presentación principales son:
 tos (75%),
 pérdida de peso (40%)
 dolor torácico (40%)
 disnea (20%).
No es infrecuente que el tumor se descubra por su diseminación secundaria cuando se

estudia una neoplasia primaria o metastásica evidente en otro lugar. Los síntomas de las
metástasis dependen de la localización, por ejemplo, dolor de espalda en las metástasis
óseas, y cefalea, hemiparesias, daño de nervios craneales y convulsiones en las
metástasis cerebrales.
Característica Clínica Base anatomopatológica

Tos (50-75%) Afectación de vías respiratorias centrales
Hemoptisis (25-50%) Hemorragia del tumor hacia una vía
respiratoria
Dolor torácico (20%) Extensión del tumor hacia el mediastino,
la pleura o la pared torácica
Neumonía, absceso, colapso lobular Obstrucción de la vía respiratoria por el
tumor
Neumonía lipoidea Obstrucción tumoral; acumulación de
lípidos celulares en macrófagos
espumosos
Derrame pleural Diseminación tumoral en la pleura
Ronquera Invasión del nervio laríngeo recurrente
Disfagia Invasión del esófago
Parálisis del diafragma Invasión del nervio frénico
CARCINOMA DE PULMON
Destrucción costal Invasión de la pared torácica
Síndrome de la VCS Compresión de la Vena Cava Superior
por un tumor
Síndrome de Horner Invasión de ganglios simpáticos
Pericarditis, taponamiento Afectación pericárdica
CARCINOMA DE PULMON
CARCINOMA DE ESÓFAGO
DEFINICIÓN
cáncer que ocurre en el esófago, este afecta las células glandulares, normalmente aparece
sobre un esófago de Barrett y una ERGE (Enfermedad de reflujo gastroesofágico) que ya
tenga una larga evolución.
cáncer se produce, mayormente, en pacientes caucásicos y muestra una importante diferencia
entre sexos, es más frecuente en hombres que en mujeres
ETIOLOGÍA
la mayoría de los adenocarcinomas de esófagos que se presentan sobre el esófago de Barret.

Esto también lleva a pensar que la mayor frecuencia de adenocarcinomas podría deberse al
aumento de la incidencia de reflujo gastroesofágico que además está asociado a la obesidad y
esófago de Barret.
Tener en cuenta
debemos considerar otros factores como el consumo de tabaco y la exposición a la radiación

que son factores de riesgo que influyen en la aparición de adenocarcinomas. Además de forma
contraria, el riesgo puede disminuir por el consumo de frutas, de igual forma lo que vendrían
siendo hortalizas y verduras frescas.
Ahora un aspecto también importante que se debe mencionar es que algunos serotipos de
Helicobacter Pylori se asocian a un menor riesgo de adenocarcinoma esofágico, muy
seguramente se pregunten de qué forma, y esto es dado a que ellos son capaces de causar una
atrofia gástrica que reduce la secreción ácida y el reflujo, de tal forma que se disminuye la
incidencia del esófago de Barret.
Distinto a que exista una disminución en la tasa de helicobacter pylori podría ser otro factor de
incidencia creciente de adenocarcinoma esofágico.
CARCINOMA DE ESOFAGO
PATOGENIA
la progresión de un esófago de Barrett a un adenocarcinoma realmente tiene lugar durante un

periodo prolongado de tiempo, esto implica una aparición escalonada de diferentes cambios
genéticos y epigenéticos.
en las fases iniciales se detectan anomalías cromosómicas, por ejemplo mutación de TP53
(guardián del genoma) , y una regulación a la baja del inhibidores de cinasas dependientes
de cíclina que es el gen CDKN2A.
Ya pues en fases posteriores de la progresión hay amplificación de los genes. Por ejemplo
EGFR (gen que da origen a una proteína que participa en la multiplicación y supervivencia
celular),
ERBB2 (protooncogén localizado en el brazo grande del cromosoma 17, cumple una función
bien importante y es que codifica un receptor para el factor de crecimiento de tipo epidérmico
humano),
MET (codifica una proteína que participa en el envío de señales dentro de las células, y en la
multiplicación y supervivencia celular.
MORFOLOGÍA
Normalmente se localiza en el tercio distal del esófago y puede infiltrar el cardias gástrico
adyacente.
Aunque las lesiones precoces pueden aparecer como placas planas o con elevaciones en
una mucosa intacta, también es posible que los tumores formen grandes masas exofíticas
y de esta forma provocar una infiltración difusa, o se ulceren e infiltren a una mayor
profundidad.
Es muy frecuente que al revisar en un examen microscópico, el esófago de Barrett se
identifica adyacente al tumor. Este tipo de tumores producen mucina y forman glándulas.
ASPECTOS CLÍNICOS
Muy a pesar de este tipo de cáncer se descubre de forma accidental al evaluar una
(enfermedad por reflujo gastroesofágico) o durante el seguimiento de un esófago de Barrett,
si existen unos síntomas muy frecuentes, son:
 dolor o dificultad para tragar

 pérdida de peso progresiva
 hematemesis
 dolor torácico o vómitos.
Cuando la persona manifieste la aparición de los síntomas, es porque el tumor se habrá

extendido normalmente hasta los vasos linfáticos submucosos. Como consecuencia de esto
que podríamos interpretar como un estadio avanzado.
CARCINOMA EPIDERMOIDE (ESCAMOCELULAR)
DEFINICIÓN
➢ Este es un tipo de cáncer de células escamosas que se forma en las células delgadas y
planas que revisten el interior del esófago.
Este tipo de cáncer se encuentra con más frecuencia en la parte superior y media del
esófago, pero se puede presentar en cualquier lugar del esófago.
➢ Normalmente aparece en adultos mayores de 45 años y tiene mayor incidencia en los

hombres que en las mujeres.
Entre los factores de riesgo se encuentran el consumo de alcohol, el tabaquismo, la
pobreza, las lesiones esofágicas por cáusticos, la acalasia, el síndrome de Plummer-
Vinson, el consumo frecuente de bebidas muy calientes y los antecedentes de
radioterapia mediastínica.
a diferencia del adenocarcinoma de esófago este es mucho más frecuente entre
afroamericanos que en caucásicos,
ETIOLOGÍA
Hay dos factores de riesgo claramente asociados al cáncer de esófago: el tabaco y el alcohol,
aunque se relacionan con el adenocarcinoma y con el epidermoide, lo hacen principalmente con
éste último
Otros factores de riesgo son:
● -Dieta y nutrición: las frutas y verduras poseen un efecto protector. Se ha observado la

posible relación entre un déficit de estos nutrientes con un aumento del riesgo de cáncer
de esófago.
● -Obesidad: aumenta el riesgo de padecer enfermedad por reflujo gastroesofágico y
esófago de Barret.
● -Tylosis o queratodermia palmo-plantar: se trata de una enfermedad que se transmite
de modo autosómico dominante y que supone un aumento del riesgo del 40%.
● -Enfermedad de Plummer-Vinson o de Paterson y Kelly: donde se observan anemia
ferropénica, glositis, queilitis, uñas quebradizas, esplenomegalia y esofagitis, y que
aumenta el riesgo de cáncer de esófago en un 10%.
● -Quemaduras por cáusticos: aumentan el riesgo en un 30%.
● -Acalasia de esófago: trastorno de la motilidad que supone un aumento del riesgo del
30%.
● -Infección por virus del papiloma humano: se asocia a un mayor riesgo de carcinoma
epidermoide.
● -Enfermedad celíaca.
● -Enfermedad de Barret (EB): se trata de una entidad clínica en la que el epitelio normal
del esófago es sustituido por epitelio cilíndrico que se extiende desde la unión gastro-
esofágica, y que supone un riesgo de evolución a adenocarcinoma de 30 a 125 veces
mayor riesgo que el individuo sano.
PATOGENIA
Muchas de las anomalías que se prestan son una amplificación del gen del factor de transcripción
SOX2 (que se cree que está implicado en la autorrenovación y supervivencia de las células madres
del cáncer)
también puede ser por la sobreexpresión de ciclina D1, que es el regulador del ciclo celular, y
algunas otras mutaciones con pérdida de función de los supresores de tumores como el TP53,
cadherina y NOTCH1.
MORFOLOGÍA
la mitad de los carcinomas epidermoides de esófago se localizan en el tercio medio del mismo.
El carcinoma epidermoide comienza como una lesión in situ en forma de displasia escamosa.
Las lesiones precoces aparecen como engrosamientos pequeños de color blanquecino-grisáceo a
modo de placas. Estas lesiones van creciendo hasta generar masas tumorales que pueden ser
polipoideas y protruir hacia la luz, hasta llegar a obstruirla
Otros tumores pueden estar ulcerados o provocar una infiltración difusa, y crecen dentro de la
pared esofágica, donde provocan engrosamiento, rigidez y estenosis de la luz.
De hecho estos cánceres pueden infiltrar las estructuras circundantes, entre las que se encuentran
el árbol respiratorio, con la consiguiente neumonía; la aorta, con una hemorragia extremadamente
grave, o el mediastino y el pericardio.
La mayor parte de los carcinomas epidermoides son de moderadamente a bien diferenciados.

Otras variantes histológicas menos frecuentes son el carcinoma epidermoide de tipo verrugoso, el
fusocelular y el epidermoide basaloide. Independientemente del tipo histológico, los tumores
sintomáticos suelen tener un gran tamaño en el momento del diagnóstico y ya han infiltrado la
pared esofágica.
La rica red de linfáticos submucosos facilita la diseminación circunferencial y longitudinal,
y pueden encontrarse nódulos intramurales de tumor a varios centímetros de la masa
principal.
La localización de las metástasis ganglionares varía en función de la localización del tumor: por
ejemplo:
 los cánceres originados en el tercio superior del esófago suelen afectar a los ganglios
cervicales
 los localizados en el tercio medio se diseminan a los ganglios mediastínicos,
paratraqueales o traqueobronquiales
 los del tercio inferior lo hacen a los ganglios gástricos y celíacos.
ASPECTOS CLÍNICOS
el inicio del carcinoma epidermoide de esófago es insidioso y, casi siempre, produce síntomas
como:
 disfagia
 odinofagia y obstrucción. Esta ultima va ocasionando que el paciente de manera
subconsciente vaya alterando su dieta de alimentos sólidos a líquidos.
 gran pérdida de peso
 debilitamiento debido al deterioro de la alimentación
 hemorragia y sepsis debido a la ulceración del tumor
 deficiencia de hierro. En ocasiones, los primeros síntomas se deben a la aspiración del
alimento a través de una fístula traqueoesofágica.
Mecanismos de defensa de la mucosa gástrica
La mucosa gastrointestinal está expuesta a numerosas sustancias producidas tanto por el

propio organismo (Ej. HCL, Pepsina), así como muchos agentes exógenos (AINES,
alcohol, etc.), que dañan la mucosa. Por tanto, el organismo ha desarrollado una
capacidad de protección de la mucosa por medio de diversos mecanismos entre los que
encontramos:
 La producción de mucus
 La secreción de bicarbonato (HCO3-)
 El flujo sanguíneo local
 La renovación celular
 Producción de determinadas prostaglandinas (por ej. PGE2)
➔ Capa estable de Moco y Bicarbonato
La primera línea de defensa de la mucosa es la capa estable formada por el gel

mucoso y bicarbonato que actúa como una barrera fisicoquímica contra múltiples
moléculas.
Los componentes principales de esta capa son:
 mucinas (glicoproteínas)
 bicarbonato(HCO3−)
 lípidos y agua (95%).
El moco sirve como lubricante, retarda la difusión de hidrogeniones y pepsina,

inhibe la activación del pepsinógeno y ejerce una acción antibacteriana.
Un grupo de hormonas gastrointestinales como la gastrina y secretina; la

prostaglandina E2 y agentes colinérgicos estimulan la secreción de moco. También
algunos medicamentos activos tópicamente (tal como los antiácidos) estimulan la
secreción de moco.
Por su parte, el bicarbonato es secretadoAGUDA

GASTRITIS al lumenYpor células epiteliales superficiales
CRONICA
y parcialmente por células parietales estimuladas ("marea alcalina"). El gel mucoso
minimiza la pérdida luminal de bicarbonato manteniendo así un microclima neutro en
Por si pregunta: La secreción de bicarbonato es estimulada por las prostaglandinas y
compuestos con aluminio (Ej. antiácidos).
➔ Células Epiteliales superficiales
La segunda línea de defensa mucosa está formada por la capa continua de

células epiteliales superficiales que segregan moco y bicarbonato
(contribuyendo a la capa estable) y generan prostaglandinas.
Debido a la presencia de fosfolípidos en su superficie, estas células son

hidrofóbicas, repeliendo el ácido y agentes dañinos hidrosolubles. Además, las
células superficiales epiteliales forman una "barrera" que previene la retrodifusión
de ácido y pepsina.
➔ Renovación Celular
La continua renovación celular, desde células progenitoras en la zona proliferativa

mucosa, produce el reemplazo de células superficiales dañadas o viejas. Usualmente
lleva de 3 a 7 días reemplazar completamente el epitelio superficial. Más tiempo (meses)
toma reemplazar las células glandulares.
➔ "Marea Alcalina"
Las células parietales secretantes de HCI al lumen gástrico en forma simultanea actuan
secretando bicarbonato dentro del lumen de la microvascularidad adyacente. De allí
el bicarbonato es transportado hacia la porción superior de la foveola contribuyendo
al microclima neutro en la superficie luminal.
GASTRITIS AGUDA Y CRONICA

➔ Microcirculación
La microcirculación mucosa libera oxígeno y nutrientes a la mucosa y remueve

sustancias tóxicas. El endotelio microvascular genera vasodilatadores tales como
la prostaciclina y el óxido nítrico (NO), que protegen a la mucosa gástrica contra
la injuria y se oponen a la acción dañina de la mucosa de los vasoconstrictores, como
leucotrieno C4' tromboxano A2 y endotelina.
Prostaglandinas
La generación permanente de prostaglandinas E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2)

por la mucosa es crucial para mantener la integridad de la mucosa. Casi todos los
mecanismos defensivos de la mucosa son estimulados o facilitados por
prostaglandinas exógenas o endógenas. La inhibición de la síntesis de
prostaglandinas por agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o la
neutralización de las prostaglandinas endógenas por anticuerpos específicos
resultan en la formación de úlceras gástricas e intestinales.

GASTRITIS AGUDA
La gastritis aguda es un proceso inflamatorio mucoso temporal que puede ser

asintomático u ocasionar grados variables de dolor epigástrico, náuseas y
vómitos.
En los casos más graves, pueden aparecer:
 erosiones mucosas
 úlceras
 hemorragias
 hematemesis
 melenas
 con menos frecuencia, sangrados masivos.
ETIOLOGIA
Las causas más comunes de gastritis son:
➔ Medicamentos, como ácido acetilsalicílico (aspirin), ibuprofeno o naproxeno

y otros fármacos similares
➔ Alcohol
➔ Infección del estómago con una bacteria llamada Helicobacter pylori

PATOGENIA
Entre las causas fundamentales se incluyen:

• Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inhiben la síntesis
dependiente de ciclooxigenasa (COX) de prostaglandinas E2 e 12, que estimulan casi
todos los mecanismos defensivos descritos anteriormente, incluida la secreción de moco
y bicarbonato, el flujo mucoso y la restitución del epitelio. Aunque COX-1 tiene un
papel más importante que COX-2, ambas isoenzimas contribuyen a la protección de la
mucosa. Por tanto, aunque el riesgo de que se desarrolle una lesión gástrica por AINE
es máximo con los inhibidores no selectivos, como el ácido acetilsalicílico, el ibuprofeno
o el naproxeno, los inhibidores selectivos de COX-2, como celecoxib, también pueden
producir una gastropatía o gastritis.
• La lesión gástrica asociada a la uremia y que afecta a pacientes con infección por H.
pylori secretor de ureasa puede deberse a la inhibición de los transportadores gástricos
de bicarbonato por los iones amonio.
• Se ha sugerido que una menor secreción de bicarbonato y mucina explica la mayor

sensibilidad a la gastritis de los ancianos.
• La hipoxemia y el menor aporte de oxígeno pueden explicar el aumento de la

incidencia de gastropatía y gastritis aguda en las grandes alturas.
• La ingesta de sustancias químicas potentes, sobre todo ácidos o básicos, tanto de

forma accidental como en intentos de suicidio, produce una grave lesión de la mucosa
como consecuencia del daño directo de las células epiteliales y estromales.

MORFOLOGIA DE LA GASTRITIS AGUDA
La gastritis aguda leve son difíciles de reconocer porque:
MICROSCÓPICAMENTE
 La lámina propia muestra solo un edema moderado y una ligera congestión vascular.
 El epitelio superficial está intacto, pero de forma habitual se encuentra hiperplasia de células
foveolares, con sus perfiles en sacacorchos característicos y proliferación pitelial.
 Los neutrófilos no son prominentes, aunque es posible poder encontrar algunos entre
células epiteliales o dentro de las glándulas mucosas en la gastritis.
 Hay pocos linfocitos y células plasmáticas.
 La inflamación activa puede estar presente en enfermedades tanto aguda como
crónicas.
 Cuando el daño en la mucosa es más grave, aparecen erosiones (pérdida del epitelio,
acompañado de un infiltrado neutrófilo y un exudado purulento que contiene
fibrina de luz) y hemorragias. Estas reciben el nombre de Gastritis hemorrágica
erosiva aguda.
ASPECTOS CLINICOS
Entre los signos y síntomas que vamos a encontrar en pacientes que presenten una gastritis
aguda, tenemos:
● Dolor o ardor (indigestión) en la parte superior del abdomen; pueden mejorar o
empeorar cuando comes
● Náuseas
● Vómitos
● Sensación de saciedad en la parte superior del abdomen luego de haber comido
RECORDAR QUE: La gastritis no siempre provoca signos y síntomas

GASTRITIS CRÓNICA
inflamación de la mucosa gástrica de evolución progresiva y larga.

Los síntomas y signos asociados a la gastritis crónica se caracterizan por ser menos
graves y más persistentes que los asociados a la forma aguda.
Pueden aparecer:
 Náuseas
 molestias abdominales altas, en ocasiones asociadas a vómitos
 hematemesis (rara).
ETIOLOGIA
Las causas en las cuales se puede desarrollar la gastritis crónica son:
 Algunos fármacos, como ácido acetilsalicílico, el naproxeno o el ibuprofeno.

 Infección del estómago con la bacteria Helicobacter pylori.
 Abuso de alcohol o ingesta de sustancias corrosivas, como algún tipo de veneno.
 Ingesta de alimentos picantes.
 Consumo de cocaína.
 Fumar.

PATOGENIA
Los microorganismos Helicobacter pylori se han adaptado al nicho ecológico generado por el
moco gástrico. Aunque este germen puede invadir la mucosa gástrica, se ignora que
contribución tiene dicha invasión a la patogenia de la enfermedad. Cuatro rasgos determinan
la virulencia de H. pylori:
 Flagelos, que permiten a las bacterias moverse en el moco viscoso.
 Ureasa, que genera amoníaco a partir de la urea endógena, de forma que incrementa el
pH gástrico local alrededor de los gérmenes y los protege del pH ácido gástrico.
 Adhesinas, que aumentan la adherencia de las bacterias a las células foveolares
superficiales
 Toxinas, como la que codifica el gen asociado a citotoxina A (CagA), que puede estar
implicada en el desarrollo de úlceras o cáncer.
Todos estos factores permiten que H. pylori provoque un desequilibrio entre las defensas
de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas lesivas, que superan dichas defensas.
MORFOLOGIA DE LA GASTRITIS CRONICA
MICROSCÓPICAMENTE
Por Helicobacter pylori:
El microorganismo está concentrado dentro del moco superficial que recubre las células
epiteliales en la superficie y el cuello. La distribución puede ser irregular, con áreas de
intensa colonización comparado a otras que tienen pocos microorganismos. En casos
extremos, los microorganismos recubren las superficies luminales de las células foveolares
y mucosa del cuello e incluso llegan a las criptas gástricas.
H. pylori muestra tropismo en el epitelio gástrico y no se encuentra asociado a la metaplasia
intestinal o epitelio duodenal.
La gastritis por H. pylori de larga evolución puede extenderse hasta afectar el cuerpo y el
fondo, la mucosa se atrofia con pérdida de las células parietales y principales. Como
resultado, la mucosa oxíntica adopta la imagen de mucosa antral.

Gastritis por Helicobacter pylori:
A. Tinción de Warthin-Starry .Los microorganismos son abundantes dentro del moco de

la superficie.
B. Los neutrófilos intraepiteliales y la lámina propia son prominentes.
C. Los agregados linfoides con centros germinales y las abundantes células plasmáticas
subepiteliales dentro de la lámina propia superficial son características de la gastritis por
H.pylori.
MACROSCÓPICAMENTE:
Gastritis crónica atrófica:
 mucosa adelgazada, con disminución de glándulas y simplificación de las
glándulas remanentes
 infiltración linfocitaria y plasmocitaria en todo el espesor de la lámina propia,
acompañada de neutrófilos
 en la mucosa fúndica puede producirse un reemplazo de las glándulas
características por glándulas de tipo pilórico (metaplasia pilórica)
 tanto en la mucosa fúndica como en la pilórica puede haber también una metaplasia
intestinal: el epitelio de las fovéolas y de las glándulas está reemplazado
principalmente por células caliciformes y células cilíndricas similares a las
células de función absortiva del intestino (enterocitos).

Gastritis autoinmunitaria:
La gastritis autoinmunitaria se caracteriza por un daño difuso de la mucosa oxíntica
(Producto ácido) dentro del cuerpo y el fondo.
Normalmente, no se producen daños en el antro y el cardias, o sólo daños mínimos.

En caso de atrofia difusa, la mucosa oxíntica del cuerpo y el fondo aparece muy
delgado y con pérdida de los pliegues de las rugosidades. Si la deficiencia de vitamina
B12 es importante, se produce un aumento de tamaño del núcleo dentro de las células
epiteliales.
Puede haber neutrófilos, pero el infiltrado inflamatorio está formado por linfocitos,
macrófagos y células plasmáticas, a menudo en asociación con agregados linfoides
y folículos.
No se reconocen las células parietales de la lámina propia, propias de la gastritis
por H. pylori.
La pérdida de las células parietales y principales puede ser extensa. Cuando la atrofia
es incompleta, los islotes residuales de mucosa oxíntica pueden dar aspecto de
múltiples pólipos o nódulos pequeños. Se caracterizan por células caliciformes y
células cilíndricas absorbidas.

ASPECTOS CLINICOS
Las gastritis crónicas no tienen síntomas específicos de la enfermedad.
Hay pacientes asintomáticos, otros presentan síntomas dispépticos del tipo molestia en
epigastrio, pesadez postprandial, aerofagia (ingesta excesiva de aire en el tracto
digestivo)
los signos y síntomas que vamos a encontrar en una persona con una gastritis crónica es:
● Molestia en epigastrio (boca del estómago).
● Pesadez postprandial.
● Aerofagia.

CARCINOMA DE ESTOMAGO
El adenocarcinoma es el proceso maligno más frecuente del estómago y representa más del
90% de todos los cánceres gástricos.
Tener en cuenta
el adenocarcinoma gástrico suele dividirse morfológicamente en:
tipo intestinal, que tiende a formar masas voluminosas,
tipo difuso, que infiltra la pared de forma difusa y la engruesa y que típicamente está compuesto
por células en anillo de sello.
Los síntomas iniciales de ambos tipos de adenocarcinoma gástrico se parecen a los de la gastritis
crónica y la enfermedad ulcerosa péptica, como dispepsia, disfagia y náuseas.
En consecuencia, esos tumores se descubren a menudo en estadios avanzados, cuando los síntomas
como:
 pérdida de peso
 anorexia
 saciedad precoz (fundamentalmente en los cánceres difusos)
 anemia
 hemorragia
EPIDEMIOLOGÍA
Las localizaciones más frecuentes son:
 el ganglio linfático centinela supraclavicular (ganglio de Virchow)

 los ganglios linfáticos periumbilicales (nódulo de la hermana María José)
 ganglio linfático axilar izquierdo (ganglio irlandés)
 ovario (tumor de Krukenberg) o el fondo de saco de Douglas (signo de Blumer).
CARCINOMA DE ESTOMAGO Y LINFOMA EXTRAGANGLIONAR

PATOGENIA.
Si bien la mayoría de los cánceres gástricos no son hereditarios, las mutaciones identificadas en el
cáncer gástrico familiar han aportado información importante sobre los mecanismos de carcinogenia
de los casos esporádicos.
El cáncer gástrico familiar se asocia en gran medida a la presencia de mutaciones en línea germinal
con pérdida de función del gen supresor de tumores CDH1, que codifica la proteína de adhesión
celular cadherina E). Las mutaciones con pérdida de función de CDH1 también aparecen en cerca del
50% de los tumores gástricos difusos esporádicos, y la expresión de cadherina E está enormemente
disminuida en el resto, a menudo por hipermetilación y silenciamiento del promotor de CDH1.
Así pues, la pérdida de cadherina E es un paso clave en el desarrollo del cáncer gástrico difuso. Las
mutaciones de CDH1 son también frecuentes en el carcinoma lobulillar de mama esporádico y familiar,
que, al igual que el cáncer gástrico difuso tiende a infiltrar en forma de células individuales, y las
personas con mutaciones de BRCA2 tienen más riesgo de desarrollar cáncer gástrico difuso.
En la mayoría de los cánceres gástricos esporádicos de tipo intestinal y difuso también se encuentran
mutaciones de TP53.

A diferencia del cáncer gástrico difuso, los cánceres gástricos esporádicos de tipo intestinal se asocian
a mutaciones que condicionan un aumento de la señalización a través de la vía Wnt.
Entre estas hay mutaciones con pérdida de función del gen supresor de tumores de la poliposis cólica
adenomatosa (APC) y mutaciones con ganancia de función del gen que codifica la β -catenina.
También se han identificado mutaciones con pérdida de función y silenciamiento de otros genes
supresores de tumores, como los implicados en las señales del TGF- β (TGF- β RII), regulación de
la apoptosis (BAX), y control del ciclo celular (CDKN2A);
Como cabría esperar, los pacientes con PAF, que tienen mutaciones de APC en la línea germinal,
presentan un mayor riesgo de cáncer gástrico de tipo intestinal. Así pues, el trasfondo genético de la
persona y los factores ambientales influyen en el riesgo.
Como se explicó en el apartado correspondiente a la gastritis por H. pylori, ciertas variantes genéticas
de genes proinflamatorios y de la respuesta inmunitaria, incluidos los que codifican IL-1β, TNF, IL-
10, IL-8 y receptor de tipo señuelo 4 (TLR4), se asocian con mayor riesgo de cáncer gástrico cuando
se acompañan de infección por H. pylori. Por tanto, está claro que la inflamación crónica induce las
neoplasias gástricas.

MORFOLOGÍA
Los adenocarcinomas gástricos se clasifican según su localización y según la morfología

macroscópica e histológica.
La mayoría de los adenocarcinomas gástricos afectan al antro y la curvatura menor se afecta

más a menudo que la mayor.
 Los tumores gástricos con morfología intestinal tienden a formar grandes masas
tumorales formadas por las estructuras glandulares
 los cánceres con un patrón de crecimiento infiltrante difuso están formados más a
menudo por células en anillo de sello.
Los adenocarcinomas de tipo intestinal pueden penetrar en la pared gástrica, pero, con más
frecuencia, crecen siguiendo los frentes cohesivos amplios para formar una masa exofítica o un
tumor ulcerado. Las células neoplásicas contienen vacuolas apicales de mucina y también puede
verse abundante mucina en la luz glandular.
el cáncer gástrico difuso muestra células poco cohesivas, probablemente como resultado de la
pérdida de cadherina E. Estas células no forman glándulas, pero contienen grandes vacuolas
de mucina que expanden el citoplasma y empujan el núcleo hacia la periferia, lo que explica la
morfología de células en anillo de sello. Infiltran la mucosa y la pared del estómago
individualmente o en pequeños grupos, y pueden ser confundidas con células inflamatorias, como
los macrófagos, cuando se analiza la muestra a bajo aumento. La mucina extracelular liberada en
cualquier tipo de cáncer gástrico puede formar grandes lagos de mucina que disecan los planos de
tejidos.
Una masa puede ser difícil de apreciar en el cáncer gástrico difuso, pero esos tumores infiltrantes
a menudo inducen una reacción desmoplásica que hace más rígida la pared gástrica y
constituye una importante clave diagnóstica.
Cuando existen grandes áreas de infiltrado, el aplanamiento difuso de las rugosidades y una
pared rígida y engrosada confieren el aspecto en bota de cuero que se conoce como linitis
plástica

El cáncer gástrico de tipo intestinal predomina en áreas de alto riesgo y evoluciona a partir de
lesiones precursoras como la displasia plana y los adenomas.
La edad media de presentación es de 55 años y se da más en hombres.
La profundidad de la invasión y la extensión de las metástasis ganglionares y a distancia en el

momento del diagnóstico siguen siendo los indicadores pronósticos más potentes para el cáncer
gástrico.
La invasión local del duodeno, páncreas y retroperitoneo es frecuente. En tales casos, el esfuerzo
terapéutico se centra en la quimioterapia o radioterapia y el tratamiento paliativo. No obstante,
cuando sea posible la resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento preferido para el
adenocarcinoma gástrico.
LINFOMA
Aunque los linfomas extraganglionares pueden aparecer prácticamente en cualquier tejido, son más
frecuentes en el tubo digestivo, en particular en el estómago.
En los receptores de un trasplante alogénico de células troncales hematopoyéticas y de un trasplante

de órganos, el intestino es también la localización más frecuente de los trastornos linfoproliferativos
de linfocitos B positivos para virus de Epstein-Barr. Esta localización preferente es más probable
porque los defectos funcionales de los linfocitos T causados por los fármacos inmunodepresores
orales (p. ej., ciclosporina) son mayores en los lugares intestinales de la absorción del fármaco.
Casi el 5% de todos los procesos malignos gástricos son linfomas primarios, siendo los más
frecuentes los linfomas de linfocitos B extraganglionares de la zona marginal e indolentes. En el
intestino, esos tumores se conocen como linfomas del tejido linfoide asociado a la mucosa
(MALT, por sus siglas en inglés) o MALTomas.

PATOGENIA.
Los linfomas extraganglionares de linfocitos B de la zona marginal aparecen en lugares de

inflamación crónica.
Por ejemplo, en el tubo digestivo se originan en lugares de un tejido MALT preexistente, como las
placas de Peyer del intestino delgado, pero sobre todo en el seno de tejidos que normalmente carecen
de tejido linfoide organizado.
En el estómago, el MALT es inducido, típicamente como consecuencia de una gastritis crónica.
La infección por H. pylori es el inductor más frecuente en el estómago y, por tanto, se encuentra
asociado a la mayoría de los casos de MALToma gástrico.
MORFOLOGÍA
Histológicamente, el MALToma gástrico adopta la forma de un infiltrado linfocítico denso en la

lámina propia.
Típicamente, los linfocitos neoplásicos infiltran focalmente las glándulas gástricas para crear las
lesiones linfoepiteliales diagnósticas.
Pueden verse folículos de linfocitos B de aspecto reactivo y en el 40% de los tumores se observa la
diferenciación plasmocítica. En otras localizaciones, los linfomas digestivos pueden diseminarse en
forma de nódulos pequeños bien definidos o infiltrar difusamente la pared
Como otros tumores de linfocitos B maduros, los MALTomas expresan los marcadores CD19 y
CD20 de los linfocitos B pero no expresan CD5 y CD10 y son positivos a CD43 en el 25% de los
casos, una característica infrecuente que puede ser útil para el diagnóstico.
En los casos que carecen de lesiones linfoepiteliales se puede demostrar la monoclonalidad mediante
la expresión restringida de las cadenas ligeras de inmunoglobulinas κ o λ, o mediante la detección
molecular de los reordenamientos de IgH clonal. El análisis molecular se usa cada vez con mayor
frecuencia para identificar tumores con translocaciones que predicen la resistencia al tratamiento.

Los síntomas de presentación más frecuentes son:
 Dispepsia (más frecuente)

 dolor epigástrico (mas frecuente)
 hematemesis, melena
 pérdida de peso.
Como los MALTomas gástricos y la gastritis por H. pylori coexisten a menudo y tienen síntomas
clínicos y aspectos endoscópicos que se superponen, pueden aparecer dificultades diagnósticas, en
particular en las muestras de biopsia pequeñas.

PROLIFERACIONES NEOPLÁSICAS Y NO NEOPLÁSICAS DEL ESTÓMAGO
▪ La enfermedad de Ménétrier
es un trastorno infrecuente causado por una secreción excesiva de factor de crecimiento

transformante α (TGF-α) y caracterizado por hiperplasia foveolar difusa y enteropatía con
pérdida de proteínas.
▪ El síndrome de Zollinger-Ellison
está causado por tumores secretores de gastrina que provocan hiperplasia de células
parietales e hipersecreción de ácido; el 60-90% de los gastrinomas son malignos.
La mayoría de los pólipos gástricos son pólipos inflamatorios o hiperplásicos, lesiones

reactivas asociadas a gastritis crónica.
▪ Los pólipos de las glándulas fúndicas
aparecen de forma esporádica, con más frecuencia a consecuencia del tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones, y en pacientes con poliposis adenomatosa familiar (PAF).
Los adenomas gástricos

se desarrollan sobre una base de gastritis crónica y se asocian especialmente a metaplasia
intestinal y atrofia de la mucosa (glandular). El adenocarcinoma es frecuente en los adenomas
gástricos, que por este motivo requieren un tratamiento más agresivo que los adenomas de colon.
PROLIFERACIONES NEOPLASICAS Y NO NEOPLASICAS DEL TUBO

DIGESTIVO
▪ La incidencia de adenocarcinoma gástrico varía enormemente según la región geográfica. Los
tumores individuales se clasifican según su localización, imagen macroscópica e histología. Los
tumores gástricos con histología intestinal tienden a formar tumores voluminosos y pueden
estar ulcerados, mientras que aquellos compuestos por células en anillo de sello muestran
típicamente un patrón de crecimiento infiltrante difuso que en ocasiones engrosa la pared
gástrica sin formar masas definidas. Los adenocarcinomas de estómago están relacionados con la
gastritis crónica inducida por H. pylori.
▪ Los linfomas gástricos primarios
derivan, sobre todo, del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), cuyo desarrollo está
inducido por gastritis crónica, con más frecuencia producida por H. pylori.
Los tumores carcinoides

(tumores neuroendocrinos bien diferenciados) se originan en los componentes difusos del
sistema endocrino y son más frecuentes en el tubo digestivo, especialmente en el intestino
delgado. El pronóstico depende de la localización; los tumores del intestino delgado suelen
ser los más agresivos, mientras que los del apéndice son típicamente benignos.
▪ El tumor del estroma gastrointestinal (GIST)
es un tumor mesenquimatoso más frecuente del abdomen, aparece con más frecuencia en el
estómago, y está relacionado con células marcapaso benignas (o células intersticiales de
Cajal). Los tumores tienen, por lo general, mutaciones activadoras en las tirosina cinasas KIT o
PDGFRA y responden a inhibidores de cinasas específicos.
PROLIFERACIONES NEOPLASICAS Y NO NEOPLASICAS DEL TUBO

DIGESTIVO
COLITIS ULCERATIVA Y COLITIS CRÓNICA
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un trastorno crónico derivado de las

complejas interacciones entre la flora intestinal y la inmunidad del huésped en individuos con
predisposición genética y que provoca una activación inmunitaria inadecuada en la mucosa. La
EII incluye dos tipos de procesos, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
Tener en cuenta
La diferencia entre ellos depende, de la distribución de las lesiones o lugares afectados y de la

expresión morfológica de la enfermedad en los mismos.
La colitis ulcerosa se limita al colon y al recto, y se extiende exclusivamente a la mucosa y a
la submucosa.
La enfermedad de Crohn, que se ha llamado también enteritis regional (por la frecuente
afectación del íleon), se puede afectar cualquier zona del tubo digestivo y, con frecuencia, de
forma transmural.
Tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn generalmente se presentan con:

 Diarrea
 sangrado rectal
 dolor abdominal
 fatiga
 pérdida de peso.
La enfermedad inflamatoria intestinal puede ser debilitante y, a veces, puede provocar
complicaciones que ponen en riesgo la vida.
COLITIS ULCERATIVA Y CRONICA Y ENFERMEDAD DE CROHN

EPIDEMIOLOGÍA
Tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa se presentan con frecuencia durante la
adolescencia o en adultos jóvenes, aunque algunos estudios sugieren un segundo pico de
incidencia para ambos procesos después de la quinta década.
En los países occidentales industrializados, la EII es más frecuente en los pacientes de raza
caucásica (que comprende a las personas originarias de Europa que tienen determinados rasgos
físicos, entre los que destaca el color pálido de su piel)
La hipótesis de la higiene, indica que la exposición infantil e incluso prenatal a microbios
ambientales ajusta el sistema inmunitario de forma que previene su reacción excesiva.
Aunque de la EII no se conoce la etiología específica, se sugiere que una menor frecuencia de
infecciones entéricas en relación con una mejora de la higiene determina un desarrollo inadecuado
de los procesos reguladores que limitan las respuestas inmunitarias de la mucosa en etapas
precoces de la vida.

PATOGENIA
La EII es consecuencia de los efectos combinados de:

 alteraciones en las interacciones entre el huésped y la flora intestinal
 disfunción del epitelio intestinal
 alteraciones en las respuestas inmunitarias mucosas
 alteraciones en la composición de la de la flora intestinal.
Esta percepción viene apoyada por los estudios epidemiológicos, genéticos y clínicos, además
de por los datos derivados de modelos de laboratorio de EII.
Genética.
El riesgo de enfermedad aumenta cuando algún miembro de la familia está afectado y, en el
caso de la enfermedad de Crohn, la concordancia entre gemelos monocigóticos es
aproximadamente del 50%; por el contrario, la concordancia en estos para la colitis ulcerosa solo
es del 16%, lo que indica que los factores genéticos tienen menos importancia en este tipo de EII.
- Los análisis de ligamiento molecular de las familias afectadas han identificado a NOD2
(dominio de unión para la oligomerización de nucleótidos 2) como un gen de
susceptibilidad a la enfermedad de Crohn. NOD2 codifica una proteína que se liga a los
peptidoglucanos bacterianos intracelulares y, posteriormente, activa NF-KB.
Algunos estudios sugieren que la forma asociada a la enfermedad de NOD2 no consigue

defender al paciente de forma eficaz frente a las bacterias intestinales. La consecuencia sería
que las bacterias consiguen atravesar el epitelio y penetrar en la pared intestinal, donde activan
respuestas inflamatorias. Sin embargo, se debe reconocer que la enfermedad se desarrolla en
menos del 10% de los pacientes portadores de polimorfismos específicos de NOD2 y que dichos
polimorfismos son infrecuentes en pacientes con enfermedad de Crohn asiáticos y africanos

- La búsqueda de genes asociados a la EII ha permitido identificar más de 200 genes de
ellos, NOD2, que se ha comentado anteriormente, y dos genes vinculados con la autofagia
tienen especial interés. Se trata de los genes ATG16L1 (parecido a relacionado con
autofagia 16-1) e IRGM (GTPasa M relacionada con la inmunidad).
Ambos forman parte de la vía del autofagosoma y, al igual que NOD2 (dominio reclutador
de caspasa 15), participan en las respuestas de la célula huésped frente a las bacterias
intracelulares, lo que apoya la idea de que una defensa inadecuada frente a las bacterias
luminales puede tener importancia en la patogenia de la EII. Ninguno de estos genes se
vincula con la colitis ulcerosa.
● Respuestas inmunitarias de la mucosa.

Aunque todavía se están descifrando los mecanismos mediante los cuales la inmunidad mucosa
contribuye a la patogenia de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, los tratamientos
inmunosupresores e inmunomoduladores siguen siendo las claves fundamentales del
tratamiento de la EII. La polarización de los linfocitos T colaboradores hacia el tipo TH1 está
bien reconocida en la enfermedad de Crohn, y algunos datos indican que los linfocitos T
TH17 también contribuyen a la patogenia de esta entidad.
Algunos polimorfismos del receptor para IL-23 protegen frente a la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn (IL-23 participa en el desarrollo y el mantenimiento de los linfocitos
TH17). Sin embargo, los fármacos que bloquean IL-17 o su receptor no han aportado
beneficios, mientras que un anticuerpo que inhibe las citocinas inductoras de T111 o TH17
resulta eficaz, lo que sugiere que los dos subtipos de linfocitos T pueden tener un papel
sinérgico en la enfermedad. Algunos datos indican que la producción mucosa de la citocina
IL-13 derivada de T1. 12 está aumentada en la colitis ulcerosa y en menor grado en la
enfermedad de Crohn.
Los defectos de los linfocitos T reguladores, sobre todo del subgrupo que produce IL-10,
parecen asociar a la inflamación, sobre todo en la enfermedad de Cro!U1. Las mutaciones
del receptor de IL-10 se asocian a una colitis grave y de inicio precoz. Por tanto, la
inflamación crónica de ambos tipos de EII parece consecuencia de ciertas combinaciones
de aumento de la activación inmunitaria por los microbios intestinales y defectos de la
regulación inmunitaria

● Defectos epiteliales.
Se han descrito diversos defectos epiteliales en la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa o
ambas. Por ejemplo, existen defectos en la función de barrera de las uniones estrechas de las
células epiteliales intestinales en pacientes con enfermedad de Crohn y en un subgrupo de
familiares de primer grado de los mismos que están sanos.
Esta disfunción de barrera se suma a los polimorfismos de NOD2 específicos asociados a la
enfermedad, y los modelos experimentales demuestran que esta disfunción de la barrera puede
activar la inmunidad adaptativa e innata de la mucosa y sensibilizar a los sujetos ante la
enfermedad. Cabe destacar que los gránulos de las células de Paneth, que contienen péptidos
antimicrobianos que pueden alterar la composición de los microbios luminales, son anómalos
en los pacientes con enfermedad de Crohn portadores de mutaciones ATG16L1, lo que podría
corresponder a un mecanismo mediante el cual un circuito de retroalimentación defectuoso
entre el epitelio y la flora microbiana pudiera contribuir a la patogenia de la enfermedad.
● Flora microbiana.
La cantidad de microbios en la luz del tubo digestivo es enorme y representa hasta 10”12
gérmenes/mi de materia fecal en el colon (50% de la masa fecal). Se observa una importante
variabilidad entre los individuos en la composición de esta flora microbiana, que se modifica por
la dieta y la enfermedad. Los estudios de transferencia microbiana parecen fomentar o reducir la
enfermedad en los modelos animales de EII y los ensayos clínicos indican que las bacterias
probióticas (o beneficiosas) e incluso los trasplantes de microbios fecales de individuos sanos
podrían beneficiar a los pacientes con EII.

ENFERMEDAD DE CROHN
MORFOLOGÍA
La enfermedad de Crohn, también llamada enteritis regional, puede afectar a cualquier área del
tubo digestivo, pero los lugares de afectación más frecuentes al comienzo son el íleon terminal, la
válvula ileocecal y el ciego.
La enfermedad afecta exclusivamente al intestino delgado en el 40% de los casos; a este y al colon
simultáneamente en el 30% de los pacientes, y en los demás casos sólo se produce la afectación del
colon.
La enfermedad de Crohn puede afectar al estómago o el esófago con una frecuencia baja. La
existencia de múltiples áreas separadas bien delimitadas de enfermedad, que se asocia a lesiones
salteadas, es típica de la enfermedad de Crohn y ayuda a distinguirla de la colitis ulcerosa. Son
frecuentes las estenosis.
La lesión más temprana, la úlcera aftosa, puede progresar y múltiples lesiones suelen confluir
para originar úlceras alargadas en forma de serpentina, que se o rientan a lo largo del eje mayor
del intestino.
Es frecuente que se produzca un edema con pérdida de los pliegues normales de la mucosa. El
respeto de la mucosa interpuesta induce un aspecto macroscópico de empedrado, en el que el tejido
afectado po r la enfermedad queda deprimido por debajo de la mucosa normal.
Es frecuente que se desarrollen fisuras entre los pliegues de la mucosa y pueden extenderse en
profundidad para dar lugar a perforaciones o trayectos fistulosos.
La pared intestinal está engrosada como consecuencia del edema transmural, con inflamación,
fibrosis de la submucosa e hipertrofia de la capa muscular propia, factores que contribuyen a la
estenosis. En los casos de afectación transmural extensa, la grasa mesentérica a menudo se extiende
alrededor de la superficie serosa (grasa infiltrante).

Microscópicamente
la enfermedad de Crohn activa se caracteriza por abundantes neutrófilos, que infiltran y

ocasionan lesiones en el epitelio de las criptas.
La presencia de cúmulos de neutrófilos en una cripta se denomina absceso críptico y, con
frecuencia, se asocia a destrucción de las criptas. Las úlceras son frecuentes en la enfermedad de
Crohn y es posible reconocer una transición abrupta entre la mucosa normal y ulcerada.
Los ciclos repetidos de destrucción y regeneración de las criptas provocan la distorsión de la
estructura de la mucosa¡ las criptas, que en condiciones normales son rectas y paralelas, adoptan
una forma anómala con ramificaciones y orientaciones poco habituales entre ellas
La metaplasia epitelial, otra consecuencia de la lesión crónica recidivante, suele adoptar la forma
de glándulas gástricas de tipo antral (metaplasia seudopilórica). Puede aparecer también una
metaplasia de células de Paneth en el colon izquierdo,en el que, normalmente, no existe este tipo
celular. Estos cambios estructurales y metaplásicos pueden persistir incluso tras la resolución de la
inflamación activa.Tras años de enfermedad, es posible que la mucosa se atrofie y se produzca la
pérdida de criptas. Los granulomas no caseificantes,
Granuloma no caseificante
una característica de la enfermedad de Crohn, aparecen aproximadamente en e l 35% de los casos
y pueden identificarse en áreas de enfermedad activa o en regiones no afectadas, localizadas en
cualquier capa de la pared intestinal,
Enfermedad de Crohn transmural con granulomas submucosos y serosos (rechas).

Asimismo, es posible encontrar granulomas en los ganglios mesentéricos. Los granulomas cutáneos
forman nódulos, denominados (de forma confusa) enfermedad de Crohn metastásica. La ausencia
de granulomas no descarta el diagnóstico de enfermedad de Crohn.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS – ENFERMEDAD DE CROHN
En la mayor parte de los casos, la enfermedad debuta con ataques intermitentes de diarrea y
relativamente leves asociados a fiebre y dolor abdominal.
Algunos pacientes debutan de forma aguda con dolor en el cuadrante inferior derecho y fiebre, que
pueden hacer confundir· el cuadro con una apendicitis aguda o una perforación intestinal.
Los pacientes con afectación del colon pueden consultar por diarrea sanguinolenta y dolor
abdominal, lo que plantea un diagnóstico diferencial con algunas infecciones del colon.
Los períodos de enfermedad activa se interrumpen en los casos típicos por unos intervalos
asintomáticos, que duran entre semanas y muchos meses.
La reactivación de la enfermedad se puede asociar a estímulos externos muy diversos, como el

estrés físico o emocional, algunos factores específicos de la dieta, los AINE y el tabaquismo.
Se puede desarrollar· una anemia por deficiencia de hierro en pacientes con enfermedad del colon,
mientras que una afectación extensa del intestino delgado puede cursar con una pérdida de
proteínas séricas e hipoalbunl.Í.llemia, malabsorción generalizada de nutrientes, o malabsorción
de vitamina B12 y sales biliares.
Son frecuentes las estenosis por fibrosis, sobre todo en el íleon terminal, que deben ser resecadas
quirúrgicamente. La enfermedad suele recaer en las anastomosis y hasta el 40% de los pacientes
necesitan ser intervenidos para resecar más segmentos en 10 años. Se desarrollan fístulas entre las
asas intestino, que también pueden afectar a la vejiga, a la vagina o a la piel perianal o abdominal.
También se pueden producir perforaciones y abscesos peritoneales.
Entre las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn destacan la uveítis, la
poliartritis migratoria, la sacroilitis, la espondilitis anquilosante, el eritema nudoso y las
acropaquias digitales, cualquiera de las cuales puede aparecer antes de que se reconozca la
enfermedad intestinal. Se puede producir pericolangitis y colangitis esclerosante primaria en la
enfermedad de Crohn, pero son más frecuentes en la colitis ulcerosa. Como se comenta más adelante,
el riesgo de desarrollar un adenocarcinoma de colon es mayor entre los pacientes que presentan una
enfermedad de Crohn del colon de larga evolución.

COLITIS ULCERATIVA
La Colitis Ulcerativa es una enfermedad continuada sin lesiones salteadas, afecta al recto y se
extiende de forma retrógrada hasta afectar todo el colon (pancolitis); el íleon distal puede mostrar
cierto grado de inflamación (ileítis retrógrada).
PATOGENIA
Generalidades:
1. Básicamente se considera que pueden afectar a cualquier órgano y que, a excepción de la
colangitis esclerosante primaria y la espondilitis anquilosante, presentan un curso paralelo al de la
propia afectación intestinal, generalmente iniciadas por ésta.
2. El desarrollo de una manifestación extraintestinal incrementa el riesgo para desarrollar otras
manifestaciones extraintestinales, apareciendo incluso combinación de las mismas en el 25% de
los pacientes, lo que sugiere un nexo común en su patogénesis
Cuestiones genéticas:
1. La presencia de:
 HLA-DRB1*0103 (DR103)
 B27
 B58
se ha relacionado con manifestaciones extraintestinales de la Colitis Ulcerativa
especialmente la afectación de articulaciones y ojos.
2. El haplotipo HLA-B8/DR3 es frecuente en pacientes con Colitis Ulcerativa que padecen además
colangitis esclerosante primaria.

Mecanismos inmunológicos:
la etiopatogenia de la mayoría de las manifestaciones extraintestinales parece derivada
fundamentalmente de procesos de tipo autoinmune, con producción de diversas citoquinas,
habiéndose objetivado una gran prevalencia de dichos procesos entre pacientes con CU
comparado con poblaciones control
1. Se ha considerado que el desarrollo de células B autorreactivas generaría autoanticuerpos
contra objetivos de superficie celular, proceso facilitado por las células T CD4+ que contribuirían
a la respuesta inmune especialmente en individuos genéticamente
predispuestos.
2. Células T autorreactivas (CD4+ o CD8+) pueden ser estimuladas por antígenos microbianos
de reactividad cruzada con autoantígenos de tejido extracolónico
MORFOLOGÍA
• Macroscópica:
la mucosa está enrojecida, granular y friable con pseudopólipos inflamatorios y tendencia al
sangrado fácil; puede haber ulceraciones extensas o una mucosa atrófica aplanada.
• Microscópica:
la inflamación mucosa se parece a la de la EC, aunque se suele limitar a la mucosa; se identifican
abscesos crípticos, ulceraciones, lesiones mucosas crónicas, distorsión de la arquitectura
glandular y atrofia, pero no hay fisuras, úlceras aftosas ni granulomas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS – COLITIS ULCERATIVA
Los pacientes consultan por:

 ataques intermitentes de diarrea sanguinolenta mucoide
 dolor abdominal (pueden persistir de días a meses antes de desaparecer).
Aunque la mitad de los pacientes tienen una clínica leve, la mayoría recaerán en el plazo de 10
años y hasta el 30% necesitarán una colectomía en los primeros 3 años para controlar los
síntomas.
• Las manifestaciones extraintestinales son:
 poliartritis migratoria
 sacroilitis
 espondilitis anquilosante
 uveítis
 colangitis y colangitis esclerosante primaria
 lesiones cutáneas.
• Aumenta el riesgo de adenocarcinoma de colon.
Neoplasia asociada a colitis

Riesgo de tumores malignos en la EII:
• Aumenta de forma abrupta a los 8-10 años de debutar la enfermedad.
• Es mayor en la pancolitis que en la enfermedad exclusiva del lado izquierdo.
• Aumenta con la gravedad y duración de la inflamación activa.
• A los pacientes con enfermedad de larga evolución se les realiza un seguimiento con biopsias; la
displasia se clasifica histológicamente como de bajo o alto grado y puede ser multifocal.

ADENOCARCINOMA DE COLON
Definición
El adenocarcinoma es un tipo de cáncer que comienza en las células que forman las
glándulas que produce el moco para lubricar el interior del colon y el recto. Este es el
tipo más común de cáncer de colon y recto.
Tener en cuenta
Entre los factores dietéticos más asociados al aumento de la frecuencia de cáncer

colorrectal se encuentran la baja ingesta de fibras vegetales no absorbibles y un elevado
consumo de hidratos de carbono refinados y grasas.
Varios estudios epidemiológicos indican que el ácido acetilsalicílico y otros AINE tienen
un efecto protector. Estos resultados son compatibles con los estudios que demuestran que
algunos AINE consiguen la regresión de los pólipos en pacientes con PAF en los que se ha
conservado el recto tras la colectomía. Se sospecha que este efecto puede venir mediado por
la inhibición de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2),
ETIOLOGÍA
Casi todos los cánceres de colon empiezan en el revestimiento del colon y el recto.
No hay una causa única para el cáncer de colon. Casi todos los cánceres de colon comienzan
como pólipos no cancerosos (benignos), que lentamente se van convirtiendo en cáncer.
Los riesgos son si:
● Tiene más de 50 años

● Es de origen afroamericano o de Europa oriental
● Consume muchas carnes rojas o procesadas
● Tiene pólipos colorrectales
● Tiene enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa)
● Tiene antecedentes familiares de cáncer de colon
CARCINOMA DE COLON
Algunas enfermedades hereditarias también aumentan el riesgo de padecer cáncer de colon. Una
de las más comunes se llama síndrome de Lynch.
Fumar cigarrillo y beber alcohol también son otros factores de riesgo para el cáncer
colorrectal.
PATOGENIA
La combinación de acontecimientos moleculares que conducen al desarrollo de un adenocarcinoma

de colon es heterogénea e incluye alteraciones genéticas y epigenéticas.
Se han descrito al menos dos vías genéticas distintas:
 la vía de la APC/P-catenina: determina un aumento de la transmisión de señales por WNT
 la de inestabilidad de microsatélites: se asocian a defectos en la reparación de errores del
ADN
En ambas vías se produce una acumulación escalonada de múltiples mutaciones, pero los genes
implicados y los mecanismos mediante los cuales se acumulan las mutaciones son distintos. Los
acontecimientos epigénicos, entre los cuales el más frecuente es el silenciamiento de los genes
inducido por metilación, pueden fomentar la progresión por cualquiera de las dos vías.
• Vía de APC//3-catenina.
La secuencia adenoma-carcinoma clásica, que es responsable de hasta el 80% de los tumores

esporádicos de colon, se debe típicamente a una mutación del gen supresor de tumores APC en las
fases tempranas del proceso neoplásico.
Para que se desarrollen adenomas, se debe producir una inactivación funcional de las dos copias
del gen APC, bien mediante mutación o por acontecimientos epigénicos.
La proteína APC es un regulador negativo clave de la /3-catenina, un componente de la vía de

transmisión de señales WNT.
La APC normalmente se liga a la P-catenina y fomenta su degradación. Cuando se pierde la

función de la APC, se acumula P-catenina y se transloca al núcleo, donde activa la transcripción
de genes, como los que codifican MYC y ciclina 01, que inducen la proliferación. Posteriormente,
se producen mutaciones adicionales, incluidas algunas activadoras de KRAS, que también estimulan
el crecimiento e impiden la apoptosis.
CARCINOMA DE COLON
La progresión neoplásica también se asocia a mutaciones de otros genes supresores de
tumores, como SMAD2 y SMAD4, que codifican efectores de la vía de h·transmisión de señales
de TGF-p. Dado que la transmisión de señales por TGF-P normalmente inhibe el ciclo celular,
la pérdida de estos genes puede permitir un crecimiento celular ilimitado.
El gen supresor de tumores TP53 está mutado en el 70-80% de los cánceres de colon, pero no
se suele estar afectado en los adenomas, lo que sugiere que las mutaciones de TP53 pueden
ocurrir en estadios tardíos de la progresión tumoral.
La pérdida de función de TP53 y otros genes supresores de tumores se suele relacionar con
deleciones de cromosomas, lo que confirma que la inestabilidad de estos es una característica de
la vía APC/{3-catenina.
Otra opción es que el silenciamiento de los genes supresores de tumores se produzca por
metilación de los islotes CpG, una región 5' de algunos genes, que, con frecuencia, incluye el
promotor y el lugar de inicio de la transcripción. La expresión de la telomerasa también aumenta
conforme avanzan las lesiones.
• Vía de inestabilidad de los microsatélites.

En los pacientes con deficiencia de reparación de los errores del ADN, se acumulan mutaciones
en las repeticiones de los microsatélites, una situación denominada inestabilidad de
microsatélites.
Estas mutaciones suelen ser silentes, dado que, típicamente, los microsatélites se localizan en
regiones no codificantes, pero las secuencias de microsatélites se encuentran en las regiones
codificantes o promotoras de genes implicados en la regulación del crecimiento celular, como las
que codifican el receptor de TGF-~(factor de crecimiento transformate beta) de tipo II y la
proteína proapoptótica BAX .
Como TGF-~ inhibe la proliferación de las células epiteliales del colon, las formas mutantes
del receptor para esta molécula pueden contribuir a un crecimiento celular incontrolado,
mientras que la pérdida de BAX puede fomentar la supervivencia de los clones con alteraciones
genéticas.
CARCINOMA DE COLON
MORFOLOGÍA
Los adenomas varían entre 0,3 y 10 cm de diámetro y pueden ser pediculados o sésiles,
teniendo la superficie de ambos tipos una textura que se parece al terciopelo o a una frambuesa.
Histológicamente, la característica citológica de la displasia epitelial es la hipercromasia, el

alargamiento y la estratificación del núcleo. Esos cambios se aprecian más fácilmente en la
superficie del adenoma y a menudo se acompañan por grandes nucleolos, citoplasma eosinófilo y
reducción del número de células caliciformes. Es importante que las células del epitelio no puedan
madurar a medida que migran desde la cripta a la superficie.
Aspecto histológico de los adenomas de colon.

A. Adenoma tubular con una superficie lisa y glándulas redondeadas. La inflamación activa se
presenta en ocasiones en los adenomas; en este caso se ven la dilatación de la cripta y la rotura en la
parte inferior del campo.
B. Adenoma velloso con proyecciones largas y delgadas que son reminiscencia de las vellosidades
del intestino delgado.
C. Células epiteliales displásicas con aumento de la relación núcleo-citoplasma, núcleos
hipercromáticos y elongados, y seudoestratificación nuclear. Compárese con el epitelio no displásico
que se muestra debajo.
D. Adenoma serrado sésil recubierto por células caliciformes sin las características citológicas de
la displasia. Esta lesión se distingue de un pólipo hiperplásico por la extensión del proceso
neoplásico hasta las criptas, lo que da lugar al crecimiento lateral.
Los adenomas pediculados tienen tallos fibromusculares finos, que contienen vasos sanguíneos
prominentes que proceden de la submucosa. Ese tallo suele estar cubierto por un epitelio no
neoplásico, pero a veces se encuentra epitelio displásico.
CARCINOMA DE COLON
Los adenomas se pueden clasificar como:
 Tubulares: Los adenomas tubulares tienden a ser pólipos pediculados formados por
glándulas pequeñas redondeadas o tubulares
 tubulovellosos o vellosos: son más grandes y sésiles, están cubiertos por vellosidades finas
No obstante, esas categorías tienen escaso significado clínico.
Los adenomas tubulo-vellosos son una mezcla de elementos tubulares y vellosos.
Aunque los adenomas vellosos contienen focos de invasión con mayor frecuencia que los adenomas
tubulares, la arquitectura vellosa por sí sola no aumenta el riesgo de cáncer cuando se tiene en
cuenta el tamaño del pólipo.
Los adenomas sésiles serrados

se superponen histológicamente a los pólipos hiperplásicos, pero son más frecuentes en el colon
derecho. A pesar de su potencial maligno, los adenomas serrados sésiles carecen de las
características citológicas típicas de la displasia que se ve en otros adenomas, motivo por el cual
algunos denominan a estas lesiones pólipos sésiles serrados. Los criterios histológicos para estas
lesiones consisten en la arquitectura aserrada en toda la longitud de las glándulas, incluida la base de
la cripta, dilatación de la cripta y crecimiento lateral
El carcinoma intramucoso
se produce cuando las células epiteliales displásicas rompen la membrana basal para invadir la
lámina propia o la muscular de la mucosa. Como los canales linfáticos funcionales están ausentes
en la mucosa del colon, el carcinoma intramucoso tiene poco o ningún potencial metastásico y la
polipectomía completa es habitualmente eficaz. La invasión más allá de la muscular de la mucosa,
incluida en el tallo submucoso del pólipo pediculado, constituye un adenocarcinoma invasivo y
comporta un riesgo de dispersión hacia otras localizaciones. En esos casos, hay varios factores, como
el grado histológico del componente invasivo, la presencia de una invasión vascular o linfática y la
distancia del componente invasivo desde el borde de resección, que deberán ser tenidos en cuenta al
planificar otros tratamientos.
CARCINOMA DE COLON
En conjunto, los adenocarcinomas siguen una distribución aproximadamente igual en todo el
colon.
Los tumores en el colon proximal crecen como masas exofíticas polipoideas que se extienden por
una pared del ciego y colon ascendente, unas zonas de gran calibre; estos tumores raramente causan
obstrucción.
Por el contrario, los carcinomas en el colon distal tienden a ser lesiones anulares que producen
constricciones «en servilletero» y estenosis luminal, a veces hasta el punto de obstrucción.
Ambas formas crecen en la pared intestinal con el tiempo.

Las características microscópicas generales de los adenocarcinomas de colon derecho e izquierdo
son similares.
La mayoría de los tumores están formados por células cilíndricas altas que se parecen al epitelio
displásico encontrado en los adenomas .
El componente invasivo de estos tumores provoca una respuesta desmoplásica importante en el
estroma que es responsable de su consistencia firme característica.
Algunos tumores mal diferenciados forman pocas glándulas, otros producen abundante mucina que
se acumula dentro de la pared intestinal y se asocian a un mal pronóstico. Los tumores también
pueden estar formados por células en anillo de sello que son similares a las del cáncer gástrico o
mostrar características de diferenciación neuroendocrina.
CARCINOMA DE COLON
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
los cánceres colorrectales se desarrollan de forma insidiosa y pueden pasar desapercibidos durante
mucho tiempo.
Los cánceres de ciego y otros tumores de colon derecho suelen detectarse por la aparición de fatiga
y debilidad secundarias a una anemia por deficiencia de hierro.
Por eso, una máxima en clínica es que la causa de una anemia por deficiencia de hierro en un
hombre anciano o una mujer posmenopáusica es un cáncer digestivo, salvo que se demuestre lo
contrario.
Los adenocarcinomas colorrectales del lado izquierdo pueden causar una hemorragia oculta,
cambios en los hábitos intestinales o dolores cólicos en el cuadrante ilúerior izquierdo.
Aunque los tumores poco diferenciados y mucinosos se asocian a un pronóstico malo, los dos
factores pronósticos más importantes son la profundidad de la infiltración y la presencia o no de
metástasis ganglionares.
Los sistemas de estadificación las diferencias más importantes son:
• Profundidad de la invasión.
 Los tumores limitados a la submucosa tienen una supervivencia a los 5 años próxima al
100%,
 la infiltración de la submucosa al 95%
 la muscular propia reduce al 70-90%, (en los tumores limitados a su origen primario).
La supervivencia disminuye todavía más cuando los tumores alcanzan la superficie de la serosa
visceral o infiltran órganos y tejidos adyacentes.
• Presencia de metástasis ganglionares

compromete todavía más la supervivencia. Como consecuencia, la mayor parte de los casos con
metástasis ganglionares reciben radioterapia o quimioterapia.
En algunos casos, estos tratamientos pueden administrarse antes de la resección del tumor primario,
situación que se denomina tratamiento neoadyuvante. La caracterización molecular de los tumores
permite orientar el abordaje terapéutico específico.
CARCINOMA DE COLON
• Las metástasis a distancia de los órganos
en el pulmón, el hígado y otras localizaciones también reducen la supervivencia
El drenaje portal hace que el hígado sea el asiento más frecuente de las metástasis. Sin
embargo, el recto no drena por la circulación portal y las metástasis de los carcinomas
anorrectales suele evitar el hígado. Sin embargo, independientemente del estadio, algunos
pacientes con una pequeña cantidad de metástasis tienen buen pronóstico durante años hasta
la resección de los nódulos tumorales alejados. Esto es especialmente así en el caso de las
metástasis pulmonares o hepáticas y pone de relieve la heterogeneidad molecular y clínica de
los carcinomas colorrectales.
CARCINOMA DE COLON
GIST
DEFINICIÓN
El tumor del estroma gastrointestinal (GIST) es un tumor mesenquimatoso que se ve

más que todo en el abdomen, específicamente en el estómago, y está relacionado con
células marcapaso benignas (o células intersticiales de Cajal).
Tener en cuenta
El GIST es un tipo de tumor que casi siempre pertenece a la familia de las neoplasia de tejidos
blandos.
Estos tumores afectan al tejido conectivo, cuya función es rellenar o conectar entre sí otros
tejidos, como la grasa, los músculos, los nervios o los vasos sanguíneos
Esta enfermedad aparece cuando las células nerviosas del tejido, también llamadas células
intersticiales de Cajal (ICC), se transforman en cancerosas.
Estas células, que se encuentran en la pared del tubo digestivo, son parte del sistema
nervioso autónomo, el cual, por medio de ellas, manda señales al tracto gastrointestinal, para
ayudar al movimiento de los alimentos a su través.
ETIOLOGÍA
La mayoría de los GIST (Cerca del 75-80% ) se da por mutaciones oncógenas en el

receptor de tirosina cinasa KIT.
Entre los infrecuentes GIST de los niños, algunos se relacionan con la tríada de Carney, un
síndrome no hereditario, de etiología desconocida que se ve principalmente en mujeres jóvenes
y que incluye un GIST gástrico, un paraganglioma y un condroma pulmonar. También se
observa una mayor incidencia de esta enfermedad quienes tienen neurofibromatosis de tipo
1.
TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL GIST

PATOGENIA
Aproximadamente el 8% de los GIST presentan mutaciones que activan un receptor tirosina

cinasa estrechamente relacionado, el receptor A del factor de crecimiento derivado de plaquetas
(PDGFRA).
Por motivos desconocidos, los GIST con mutaciones del receptor A del factor de crecimiento
derivado de plaquetas se representan en mayor cantidad a la proporción que les corresponden en
el estómago.
Las mutaciones de los genes KIT y el receptor A del factor de crecimiento derivado de plaquetas
son mutuamente excluyentes, es decir, la presencia de uno impide la presencia del otro, y esto es
reflejo de sus actividades en la misma vía de transducción de señales.
Siguiendo este orden de ideas, se encuentran mutaciones en la línea germinal de estos mismos
genes en los escasísimos GIST familiares: estos pacientes desarrollan múltiples GIST, y es posible
que también presenten hiperplasia difusa de las células de Cajal. estas mutaciones esporádicas y
de la línea germinal derivan en receptores tirosina cinasas KIT o (PDGFRA) el receptor A del
factor de crecimiento derivado de plaquetas constitucionalmente activos, y producen señales
intracelulares que promueven la proliferación y supervivencia de las células tumorales
Algunos GIST que no tienen los receptores tirosina cinasas kit o los receptores A del factor de
crecimiento derivado de plaquetas mutados, tienen otros genes que participan en estas vías (NF1
neurofibromatosis-1omo les mencioné en la etiologia, BRAF protooncogén
B-Raf , HRAS o NRAS).
Sin embargo, son más frecuentes las mutaciones en genes que codifican componentes del
complejo succinato deshidrogenasa (SDH) mitocondrial (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD). Estas
mutaciones, causan pérdida de función de esta (succinato deshidrogenasa) SDH, confierendo un
mayor riesgo de GIST.

La mutación de KIT o PDGFRA es un proceso temprano en los GIST esporádicos, y se
detecta incluso en lesiones de tan solo 3 mm. Por tanto, una de las primeras conclusiones que
podemos decir es que las mutaciones de KIT o del receptor A por sí solas, no son suficientes
para la génesis del tumor.
Los cambios asociados a la progresión a GIST franco no están bien definidos, pero la pérdida
o deleción parcial de los cromosomas 14 y 22 es frecuente, y también hay ganancias y pérdidas
en otros cromosomas. En concreto, la deleción de 9p da lugar a la pérdida del regulador del
ciclo celular CDKN2A, un supresor de tumores implicado en muchos cánceres. Además de
relacionarse potencialmente con la progresión, un mayor número de alteraciones cromosómicas
se correlaciona con mal pronóstico.
MORFOLOGÍA
Los GIST gástricos primarios pueden ser bastante grandes, hasta de 30 cm de diámetro.
Normalmente forman masas carnosas solitarias y bien delimitadas cubiertas por una mucosa
ulcerada o intacta, pero también pueden proyectarse hacia el exterior por la serosa.
En el caso de las metástasis adoptan la forma de múltiples nódulos serosos a través de la

cavidad peritoneal o de uno o más nódulos en el hígado, aunque pues, La diseminación fuera
del abdomen es infrecuente, pero puede ocurrir.
 Los GIST formados por células finas y elongadas se clasifican como de células
fusiformes
 los tumores dominados por células de aspecto epitelial se denominan epitelioides;
también pueden verse mezclas de ambos tipos de patrones.
Como dato, destaco la presencia del marcador diagnóstico más útil que es c-KIT o CD117,
detectable en las células de Cajal y en el 95% de los GIST gástricos mediante tinciones
inmunohistoquímicas.
Otra dato importante es que las recidivas o las metástasis son raras en los GIST gástricos
menores de 5 cm, pero son muy comunes en los tumores mayores de 10 cm con actividad
mitótica.

Los síntomas de esta enfermedad están más que todo relacionados con efectos de masa.
La caracterizada ulceración mucosa que se produce, puede causar pérdidas de sangre y
asimismo anemia o síntomas relacionados a estos; dichos son lo que afecta a más de la
mitad de los sujetos que acude a la clínica por esta patología.
los tumores GIST pueden ser un hallazgo casual durante un estudio radiológico, una
endoscopia o una cirugía abdominal realizados por otras razones.
la resección quirúrgica completa es el tratamiento primario de los GIST gástricos

localizados. Y su pronóstico presenta relación con el tamaño del tumor, el índice mitótico y
la localización.
También es importante agregar que los GIST gástricos son algo menos agresivos que los
que surgen en el intestino delgado

COLECISTITIS AGUDA Y CRÓNICA
COLECISTITIS AGUDA
La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar y esta puede ser aguda, crónica o

crónica agudizada (aguda superpuesta a una crónica), y casi siempre se asocia a cálculos
biliares.
Tener en cuenta
Existen dos tipos de colecistitis aguda:

 Colecistitis aguda litiásica: Es la inflamación aguda de una vesícula biliar que
contiene cálculos, y precipita en el 90% de los casos una obstrucción del cuello de
la vesícula biliar o del conducto cístico. Es la complicación más frecuente de los
cálculos biliares y la indicación más frecuente para una colecistectomía urgente
 Colecistitis aguda alitiásica: no contienen cálculos biliares. La mayoría de los casos
se producen en pacientes con enfermedades graves.
● ETIOLOGÍA
Aproximadamente 90% de las colecistitis agudas se producen como consecuencia de

cálculos biliares.
Un 25% de los pacientes con colelitiasis presentan complicaciones secundarias, incluyendo
colecistitis (también pancreatitis, coledocolitiasis entre otras),
Se estima que la colecistitis litiásica aguda es 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres
antes de los 50 años; después de los 50 años, es solamente 1,5 veces más frecuente.
El riesgo también aumenta 2 veces en pacientes con antecedentes de litiasis biliares en
familiares de primer grado.
Otros determinantes de riesgo incluyen:
 obesidad
 dietas hiperlipídicas
 resección ileal terminal
 ciertos fármacos (fibratos, anticonceptivos, ceftriaxona)
 embarazo (por disminución de la contracción vesicular secundaria a la acción de la
progesterona, generando estasis biliar).
COLECISTITS AGUDA Y CRONICA

● PATOGENIA:
La colecistitis aguda litiásica se debe a la irritación e inflamación química de la vesícula

biliar obstruida por cálculos.
La acción de las fosfolipasas mucosas hidroliza las lectinas luminales, que se convierten en
lisolecitinas tóxicas. La capa mucosa de glucoproteínas, que normalmente ejerce un
efecto protector, se ve alterada, lo que expone el epitelio de la mucosa a la acción
detergente directa de las sales biliares. Las prostaglandinas liberadas en el seno de la
pared de la vesícula distendida contribuyen a la inflamación de la mucosa y mural; las
distensión y el aumento de la presión intraluminal comprometen el flujo de sangre a la
mucosa.
Estos acontecimientos se producen sin una infección bacteriana; la contaminación
bacteriana se produce exclusivamente en fases posteriores a la evolución.
La colecistitis litiásica aguda se desarrolla con frecuencia en diabéticos con

● cálculos
La colecistitis aguda alitiásica, sin presencia de cálculos, se cree que está
sintomáticos.
relacionada con la isquemia.
Los factores que contribuyen pueden ser la inflamación y el edema de la pared, lo que
dificulta el flujo de sangre, la estasis vesicular y la acumulación de microcristales de
colesterol (barro biliar), de bilis viscosa y de moco de la vesícula, con la consiguiente
obstrucción del conducto ciático, aunque no existan cálculos. Afecta a pacientes
hospitalizados por motivos no relacionados.
Los factores de riesgo de una colecistitis aguda alitiásica son:
 Sepsis con hipotensión e insuficiencia multiorgánica
 Inmunodepresión
 Traumatismos mayores y quemaduras,
 Diabetes mellitus
 Infecciones.

MORFOLOGÍA
En la colecistitis aguda, la vesícula suele estar aumentada de tamaño y tensa, y puede adoptar
un color rojo brillante o presentar una decoloración violáceo a negro-verdoso, este último
debido a las hemorragias subserosas.
A menudo, la serosa aparece cubierta por un exudado fibrinoso o, en los casos graves,
fibrinopurulento.
No existen diferencias morfológicas específicas entre la colecistitis aguda litiásica básica y
alitiásica, salvo la ausencia de cálculos en la segunda.
En la colecistitis litiásica se suele identificar un cálculo obstructivo en el cuello de la vesícula
biliar o en el conducto cístico. La luz de la vesícula puede contener uno o más cálculos y
aparece llena de una bilis turbia, que puede contener grandes cantidades de fibrina, pus y
hemorragia.
● Cuando el exudado corresponde sobre todo a pus puro, el trastorno se llama empiema
vesicular. En los casos leves, la pared de la vesícula aparece engrosada, edematosa e
hiperémica.
● En los graves, la vesícula se transforma en un órgano necrótico verde-negruzco —un
cuadro denominado colecistitis gangrenosa
— La inflamación predominante corresponde a neutrófilos. La invasión por gérmenes
productores de gas, sobre todo clostridios o caliciforme, pueden producir una colecistitis
aguda “enfisematosa”.

● ASPECTOS CLÍNICOS
colecistitis litiásica aguda
suelen referir antecedentes de episodios de dolor previos, aunque no siempre. Un ataque de

colecistitis aguda se inicia con un dolor progresivo en el cuadrante superior derecho o epigástrico,
de más de 6 h de duración.
Se asocia con frecuencia a febrícula, anorexia, taquicardia, sudoración, náuseas y vómitos. La

mayor parte de los pacientes no presentan ictericia. La presencia de una hiperbilirrubinemia sugiere
una obstrucción del colédoco.
La leucocitosis de leve a moderada puede asociarse a un incremento leve de la concentración de

fosfatasa alcalina sérica.
La colecistitis aguda litiásica puede debutar de una forma bastante súbita y suponer una
emergencia quirúrgica aguda, o bien manifestarse por síntomas leves que se resuelven sin
intervención médica.
Cuando el paciente no consulta al médico, el ataque se suele resolver en 7-10 días y, a menudo, en
24 h. Sin embargo, hasta el 25% de los pacientes desarrollan síntomas más graves de forma
progresiva y necesitan una cirugía inmediata. Es frecuente la recaída en los pacientes que se
recuperan sin cirugía.
Colecistitis alitiásica aguda
Los síntomas suelen ser más insidiosos, dado que quedan ocultos por los procesos de base que
precipitan los ataques.
El retraso del diagnóstico o la propia enfermedad condicionan que la incidencia de gangrena y

perforación sea mucho más alta en la colecistitis alitiásica que en la litiásica. En casos poco
frecuentes, una infección bacteriana primaria puede producir una colecistitis aguda alitiásica,
causada por gérmenes como Salmonella typhi y estafilococos.
Se puede encontrar una forma de curso más lento de colecistitis aguda alitiásica en pacientes con
vasculitis sistémica, en ancianos con isquemia grave por ateroesclerosis, en el sida y en las
infecciones de la vía biliar.

COLECISTITIS CRÓNICA:
puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistitis aguda leve a grave, pero en la
mayoría de los casos aparece sin ningún antecedente de crisis agudas.
● ETIOPATOGENIA:
La colecistitis crónica se asocia a más del 90% en colecistitis aguda y la población de riesgos es la
misma que para los cálculos.
la evolución de la colecistitis crónica no es clara, pues no se sabe si los cálculos tiene un papel directo
en iniciar la inflamación o en la aparición del dolor, sobre todo porque la colecistitis crónica alitiásica
tiene unos síntomas e histología parecidos a la variante litiásica. Parece más bien que la
sobresaturación de la bilis predispone a inflamación crónica en ambos casos y en la mayoría de
los pacientes también en la formación de cálculos.
A diferencia de lo que sucede en la colecistitis aguda litiásica, la obstrucción del flujo de salida de la
vesícula biliar no es un requisito. Dado que la mayor parte de las vesículas que se extirpan por
cálculos tiene rasgos de colecistitis crónica, se debe llegar a la conclusión de que los síntomas biliares
a menudo aparecen tras la coexistencia a largo plazo de cálculos e inflamación de baja intensidad.
La enfermedad es más frecuente en mujeres que en hombres. Es más común después de la edad de
40 años. Las píldoras anticonceptivas y el embarazo son factores que incrementan el riesgo de
cálculos biliares.

● MORFOLOGÍA:
Los cambios morfológicos de la colecistitis crónica son muy variables y, en ocasiones, sutiles.
La serosa suele ser lisa y brillante, aunque puede verse mate por una fibrosis subserosa.
Las adherencias fibrosas densas pueden persistir como secuela de una inflamación aguda
previa.
Al corte, la pared muestra un engrosamiento de intensidad variable y tiene un aspecto
opaco blanco grisáceo.
En los casos no complicados, la luz contiene bilis mucoides verde amarillento y a menudo
cálculos. La mucosa se suele conservar.
En los casos más leves solo se identifican algunos linfocitos, células plasmáticas y
macrófagos diseminados en la mucosa y el tejido fibroso subserosos.
En los casos más evolucionados reconocen una importante fibrosis subepitelial y subserosa
asociada a la infiltración mononuclear. La proliferación reactiva de la mucosa y la fusión de
los repliegues mucosos pueden ocasionar la aparición de una criptas del epitelio enterradas
dentro de la pared vesícular. Las envaginaciones del epitelio mucoso a través de la pared
(senos de Rokitansky-Aschoff) suelen ser bastantes prominentes . La presencia de cambios
inflamatorios agudos indica una exacerbación aguda de una vesícula biliar con una lesión
crónica previa.
En los casos pocos frecuentes en los que existe una extensa calcificación distrófica en el seno
de la pared vesicular aparece la vesícula de porcelana, que es importante por ir asociada a un
marcado aumento de la incidencia de cáncer.
En la colecistitis xantogranulomatosa, la vesícula biliar tiene un engrosamiento masivo de
la pared y aparece retraída, nodular y con inflamación crónica, asociadas a focos de necrosis
y hemorragia. Este cuadro se activa por la ruptura de los senos de Rokitansky-Aschoff en la
pared de la vesícula, seguida por una acumulación de macrófagos que han ingerido
fosfolípidos biliares. Estas células, que contienen lípidos y tienen citoplasma espumoso, se
denominan células xantomatosas y dan nombre al cuadro. Por último, una vesícula atrófica,
con obstrucción crónica y frecuentemente dilatada, puede contener sólo secreciones claras, en
un cuadro que se conoce como hidropesía vesicular.

● Características clínicas
ataques repetidos de dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho de tipo sordo. Con
frecuencia se asocia a náuseas, vómitos e intolerancia a los alimentos grasos.
El diagnóstico de colecistitis aguda y crónica es importante por las siguientes complicaciones:
● Sobreinfección bacteriana con colangitis o sepsis.

● Perforación vesicular con formación de un absceso local.
● Rotura vesicular con peritonitis difusa.
● Fístula bilioentérica (colecistoentérica) con drenaje de la bilis hacia los órganos adyacentes,
entrada de aire y bacterias en la vía biliar y riesgo de obstrucción intestinal secundaria a los
cálculos (íleo).
● Agravamiento de las enfermedades clínicas previas, con descompensación cardíaca,
pulmonar, renal o hepática.
● Vesícula de porcelana, con aumento del riesgo de cáncer, aunque las encuestas para valorar
este riesgo han obtenido frecuencias muy discrepantes.

HEPATITIS
La hepatitis se alude a un patrón histopatológico de lesión hepatocítica específico

asociado a inflamación y, en las formas crónicas, a fibrosis cicatricial.
Tener en cuenta
Las formas aguda y crónica de hepatitis se distinguen, en parte, por su duración y, en parte,
por el patrón de la lesión celular. La terminología hepatitis aguda y crónica puede resultar
confusa, dado que el término hepatitis se emplea para diversas enfermedades y lesiones
hepáticas. Las hepatitis víricas se clasifican también en función del virus hepatotropo
responsable, por lo que se habla de hepatitis de tipos A, B, C, D y E.
Tenemos que tener en cuenta que todas las formas de hepatitis, incluidas las debidas al virus
de la hepatitis y las secundarias a trastornos autoinmunitarios o inducidas por fármacos y
toxinas, comparten el mismo patrón de lesión.
ETIOLOGI
A
La hepatitis puede ser causada por el virus de la hepatitis o puede ser secundaria a trastornos
autoinmunitarios o inducida por fármacos y toxinas, que afectan el hígado.
PATOGENIA
. Hepatitis Vírica:
En primer lugar hepatitis es el nombre aplicado a los virus (virus de la hepatitis A, B, C, D y E)
que son hepatótropos, es decir, que muestran una afinidad específica por el hígado. En segundo
lugar hepatitis se aplica a los patrones de lesiones hepáticas agudas y crónicas que producen no solo
virus hepatótropos, sino también la lesión producida por otros virus como el VEB, el CMV y el virus
de la fiebre amarilla, así como reacciones autoinmunitarias, fármacos y toxinas.
HEPATITIS
Hepatitis A: El VHA suele producir una infección benigna autolimitada que no induce
hepatitis crónica y pocas veces una hepatitis fulminante.
Hepatitis B: El resultado de la infección por el VHB varía ampliamente y provoca:

1) hepatitis aguda con recuperación y eliminación del virus
2) hepatitis crónica no progresiva
3) enfermedad crónica progresiva que termina en cirrosis
4) hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva
5) un estado de portador «sano» asintomático.
Hepatitis C: El VHC es la principal causa de hepatopatía. La infección persistente y la hepatitis

crónica son las características principales de la infección por el VHC, a pesar de la naturaleza
generalmente asintomática de la enfermedad aguda.
Hepatitis D: También denominado agente delta (ð), el VHD es un virus ARN único que depende
de su ciclo vital en el VHB. Coinfección por el VHD y el VHB. Primero debe establecerse el
VHB para proporcionar HBsAg, necesario para la producción de viriones completos de VHD.
La coinfección por el VHB y el VHD se asocia a mayores cifras de hepatitis aguda grave y de
insuficiencia hepática fulminante, en particular en los consumidores de drogas por vía intravenosa,
y cifras altas de progresión a la infección crónica, que a menudo se ve complicada por la aparición
del cáncer hepático.
Hepatitis E: El VHE provoca una infección aguda de transmisión entérica a través del agua que
suele producir una enfermedad autolimitada. Es una enfermedad zoonótica con reservorios
animales entre los que se encuentran monos, gatos, cerdos y perros.
Para recordar…
● Las vocales (hepatitis A y E) nunca causan hepatitis crónica, solo hepatitis aguda.
● Solo las consonantes (hepatitis B, C, D) pueden causar una enfermedad crónica (C por
consonante y por crónica).
HEPATITIS
Hepatitis Autoinmunitaria:
El riesgo de hepatitis autoinmunitaria se asocia a ciertos alelos del HLA, como el alelo DRB1*
en los sujetos de raza blanca, pero en otros trastornos autoinmunitarios no está clara la base de esta
relación. Los desencadenantes de la reacción inmunitaria pueden ser las infecciones víricas o la
exposición a fármacos o toxinas.
 La hepatitis autoinmunitaria del tipo I: Suele verse en mujeres de mediana edad y se
asocia de forma característica a anticuerpos antinucleares y contra el músculo liso.
 La hepatitis autoinmunitaria del tipo 2: Suele verse en niños o adolescentes y se asocia
a autoanticuerpos contra el microsoma renal y hepático.
Tipos de hepatitis: ¿Que es? ¿Qué virus la causa?
● Hepatitis A: Es el tipo más infeccioso de esta enfermedad inflamatoria del hígado. Sus
síntomas incluyen, entre otros, náuseas, dolor de estómago, fatiga y coloración amarillenta en
la piel.
Las causas principales de contagio de la hepatitis A, son el consumo de agua insalubre y de

alimentos contaminados con las heces o sangre de una persona infectada.
● Hepatitis B: Esta es una infección grave del hígado, porque puede llegar a ser crónica y durar
os alelos del HLA, como el alelo DRB1* en los sujetos de raza blanca, pero en otros trastornos
hasta seis meses, en el cual los riesgos de sufrir insuficiencia hepática, cirrosis o cáncer en el
autoinmunitarios no está clara la base de esta relación. Los desencadenantes de la reacción
hígado están siempre presentes. El modo de transmisión de la hepatitis B es por medio del
inmunitaria pueden ser las infecciones víricas o la exposición a fármacos o toxinas.
contacto directo con la sangre, el semen o las secreciones vaginales cuando tienen relaciones
2. La hepatitis autoinmunitaria del tipo I: Suele verse en mujeres de mediana edad y se asocia
sexuales con una persona infectada. También existen otras formas de contagio, como compartir
de forma característica a anticuerpos antinucleares y contra el músculo liso. 3. La hepatitis
agujas intravenosas y de la madre al hijo durante el parto.
autoinmunitaria del tipo 2: Suele verse en niños o adolescentes y se asocia a autoanticuerpos
contra el microsoma renal y hepático.
● Hepatitis C: La hepatitis B y C son las más peligrosas debido a las distintas consecuencias
generadas en su padecimiento. En efecto, la hepatitis C al igual que el tipo B, puede conducir
a complicaciones de salud graves , como cirrosis, insuficiencia hepática y cáncer de hígado.
Es ocasionada por el virus VHC, del cual existen siete genotipos distintos.
HEPATITIS
● Hepatitis D: Es un virus que molecularmente está formado por una cadena de ARN y su
manifestación requiere que la persona haya estado infectada previamente con el virus de la
hepatitis B.
● Hepatitis E: Es causada por el virus VHE, por medio de la transmisión fecal-oral, es decir,
a través de la ingesta de alimentos manipulados en condiciones de higiene deficiente y el
consumo de agua contaminada, siendo esta última una de las vías de contagio más
comunes.
MORFOLOGIA
- Aspecto microscópico
A. Hepatitis viral aguda
Muestra alteraciones de la arquitectura lobular, células inflamatorias en los sinusoides y

apoptosis hepatocelular
B. Hepatitis viral crónica por virus C: se muestra expansión del espacio porta con células
inflamatorias y tejido fibroso
HEPATITIS
CARACTERISTICAS CLINICAS
EN GENERAL:
Los signos y síntomas característicos de la hepatitis son:
● una fase inicial con: fiebre leve
 disminución del apetito (anorexia)

 náuseas y vómitos,
 dolor abdominal
 prurito (sin lesiones cutáneas), erupciones cutáneas o dolores articulares.
 Ictericia, acompañada de orina oscura y heces clara
 (hepatomegalia), con dolor a la palpación.
Manifestaciones clínicas de la hepatitis A
El curso de la hepatitis A es muy variable, existen casos asintomáticos y al mismo tiempo hay
cuadros anictéricos e ictéricos. Igualmente los pacientes con clínica pueden sufrir hepatitis
fulminante y morir o recuperarse completamente.
Como todas las hepatitis virales el curso de la hepatitis A se puede dividir en cuatro fases
clínicas:
1) Incubación o preclínica
2) Período prodrómico o pre ictérico
3) Fase ictérica
4) período de convalecencia.
En la fase inicial el paciente está asintomático aunque es una fase de replicación activa del
virus y éste puede transmitirse. La fase prodrómica o pre ictérica es corta, no más de una
semana y se caracteriza por anorexia, fiebre, fatiga, mialgia, náusea y vómitos. Es muy típico
el paso abrupto de la situación de encontrarse bien a estar "muy enfermo", en los niños la
diarrea y los vómitos son más frecuentes que en los adultos.
HEPATITIS
Manifestaciones clínicas de la hepatitis B
La mayoría de las personas no tienen síntomas inmediatamente después de infectarse. Sin embargo,
algunas presentan un cuadro agudo con síntomas que duran varias semanas, como coloración
amarillenta de la piel y los ojos (ictericia), orina oscura, cansancio extremo, náuseas, vómitos y
dolor abdominal. En un pequeño grupo de personas, la hepatitis aguda puede dar lugar a una
insuficiencia hepática aguda potencialmente mortal.
El virus de la hepatitis B puede causar también una infección hepática crónica que,
posteriormente, puede desembocar en cirrosis (endurecimiento del hígado) o cáncer hepático.
Manifestaciones clínicas de la hepatitis C
El periodo de incubación de la hepatitis C puede variar de dos semanas a seis meses. Tras la infección
inicial, aproximadamente un 80% de los casos son asintomáticos. Aquellos con sintomatología aguda
pueden presentar fiebre, cansancio, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, dolor abdominal, orina
oscura, heces claras, dolores articulares e ictericia
HEPATITIS
Manifestaciones clínicas de la hepatitis D
Hepatitis aguda: la infección simultánea por el VHB y el VHD puede producir hepatitis de leve
a grave, o incluso fulminante, pero la recuperación suele ser total y la hepatitis D crónica es rara
(menos del 5% de los casos de hepatitis aguda).
Sobreinfección: el VHD puede infectar a personas que ya padecen infección crónica por el VHB.
Esta sobreinfección por el VHD en casos de hepatitis B crónica acelera la progresión hacia formas
más graves de la enfermedad en el 70%-90% de los casos y en pacientes de todas las edades. La
sobreinfección por el VHD acelera la progresión hacia la cirrosis, que aparece casi 10 años antes
que en los casos de infección únicamente por el VHB. Los pacientes con cirrosis causada por el
VHD corren un mayor riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular (CHC). Está por
esclarecer el
mecanismo a través del cual el VHD agrava la hepatitis y acelera la progresión de la fibrosis en
comparación con la infección únicamente por el VHB.
Manifestaciones clínicas de la hepatitis E
La hepatitis E comienza con fiebre leve, disminución del apetito, náuseas y vómitos durante varios
días. Algunas personas también pueden sufrir dolor abdominal, escozor (sin lesiones cutáneas),
erupción en la piel o dolor articular. También pueden experimentar ictericia, orina oscura y heces
pálidas, así como un hígado levemente agrandado y blando (hepatomegalia) y, en ocasiones,
insuficiencia hepática aguda.
HEPATITIS
CIRROSIS
Definición
Enfermedad crónica e irreversible del hígado que se origina a causa de la destrucción de

las células hepáticas y produce un aumento del tejido nodular y fibroso en este órgano.
se refiere a la transformación difusa del hígado en nódulos parenquimatosos

regenerativos rodeados de bandas fibrosas
Etiología
Las principales causas de insuficiencia hepática crónica en todo el mundo son:

 Abuso crónico de alcohol, hepatopatía alcohólica.
 Acumulación de grasas en el hígado, es enfermedad de hígado graso de causa no
alcohólica (La hepatopatía grasa no alcohólica (HGNA): principalmente en pacientes
obesos y diabéticos
 Hepatitis viral crónica (hepatitis B, C y D)
 Enfermedades metabólicas congénitas del hígado como la:

- Acumulación de hierro en el cuerpo (hemocromatosis)
- Cobre acumulado en el hígado (enfermedad de Wilson)
- Déficit de alfa-1 antitripsina
 Enfermedades que afectan a la producción o a la salida de la bilis del hígado como:

- Vías biliares mal formadas (atresia biliar)
- Destrucción de las vías biliares (cirrosis biliar primaria)
- Endurecimiento y cicatrización de las vías biliares (colangitis esclerosante primaria
 Enfermedad del hígado causada por el sistema inmunitario del cuerpo (hepatitis
autoinmunitaria)
 Trastornos hereditarios del metabolismo del azúcar (galactosemia o glucogenosis)

 Desorden digestivo genético (síndrome de Alagille)
 -Infección, como sífilis o brucelosis
 -Medicamentos, incluidos el metotrexato o la isoniacida
CIRROSIS
PATOGENIA
En el hígado hay hepatocitos y al lado hay sinusoides vasculares, entre estos dos hay un espacio
llamada espacio sinusoidal y ahí se encuentran las células estrelladas o celulas de ito que se
encargan de acumular vitamina A pero cuando se lesionan los hepatocitos también se alteran
las células estrelladas porque los hepatocitos alterados secretan factores paracrinos
principalmente el TGF factor de crecimiento transformante beta que hacen que cambie el
fenotipo de la célula estrellada que hace que empiece a secretar colágeno y genera la fibrosis,
está fibrosis va a crecer y va a comprimir a los sinusoides vasculares causando aumento de la
presión que es una consecuencias clínicas que veremos más adelante
MORFOLOGÍA
Cirrosis debida a una hepatitis vírica crónica. Obsérvese las cicatrices amplias que separan
los nódulos regenerativos que sobresalen en la superficie hepática.
Cirrosis alcohólica en un bebedor activo. Bandas gruesas de colágeno separan nódulos

cirróticos redondeados
Alrededor del 40%de los sujetos con cirrosis son asintomáticos hasta las fases más avanzadas
de la enfermedad. Incluso en las fases tardías, se presentan con manifestaciones clínicas
inespecíficas, como:
 la anorexia
 la pérdida de peso
 la debilidad
 fatiga
 edema
 náuseas
 pérdida del apetito
-  ascitis (acumulación de líquido en el abdomen)
CIRROSIS
La ictericia, la encefalopatía y la coagulopatía pueden ser el resultado de una enfermedad hepática
crónica
-La ictericia crónica grave puede llevar al prurito (picor), cuya intensidad puede ser tan profunda
que los pacientes se arañen la piel desnuda y tengan riesgo de sufrir brotes repetidos de infecciones
peligrosas para la vida. En algunos pacientes, el prurito intenso es la principal indicación para el
trasplante hepático
-La hiperestrogenemia
debida a la alteración del metabolismo de los estrógenos en los hombres con insuficiencia hepática
crónica puede dar lugar al eritema palmar que es coloración rojiza en las palmas de las manos
por un reflejo de la vasodilatación local y a angiomas en araña de la piel (lesión vascular pulsátil
de color rojo brillante que consiste en una arteriola central con prolongaciones finas que
recuerdan las patas de una araña).
-Esta hiperestrogenemia masculina

puede conducir al hipogonadismoy a la ginecomastia.
El hipogonadismo también puede aparecer en las mujeres debido a la rotura del funcionamiento del
eje hipotalámico-hipofisario.
CIRROSIS
-Hipertensión portal
Existen dos factores que aumentan la presión en los vasos sanguíneos del sistema portal:
1. Un aumento del volumen de sangre que fluye por los vasos
2. El incremento de la resistencia al paso de la sangre por el hígado
En los países occidentales, la causa más frecuente de hipertensión portal es el aumento de la

resistencia al flujo de la sangre a causa de la extensa cicatrización del hígado producida por la
cirrosis.
La hipertensión portal conduce al desarrollo de nuevas venas (denominadas vasos colaterales) que
no pasan por el hígado. Estas venas conectan directamente los vasos sanguíneos del sistema portal
a las venas que llevan sangre desde el hígado a la circulación general. A causa de este desvío,
sustancias (tales como tóxicos) que normalmente son eliminadas de la sangre por el hígado, logran
pasar a la circulación sanguínea general.
Los vasos colaterales se desarrollan en localizaciones específicas. Los más importantes están
localizados en la parte inferior del esófago y en la parte superior del estómago. En esta zona, los
vasos se dilatan y se vuelven tortuosos, transformándose en venas varicosas en el esófago (varices
esofágicas) o en el estómago (varices gástricas). Estos vasos dilatados son frágiles y tienen tendencia
a sangrar, a veces con gravedad y ocasionalmente con resultados mortales. Otros vasos colaterales se
pueden desarrollar en la pared abdominal y en el recto.
Esto puede resultar en la dilatación deEncefalopatía

estos vasos anastomóticos
hepática: y la creación de las hemorroides
internas,
La pérdidaasídecomo de varices
la función esofágicas
cerebral ocurre ycuando
gástricas.
el hígado ya no es capaz de eliminar las toxinas de
laVenas hinchadas
sangre. Esto se yconoce
también inflamadas
como en el recto
encefalopatía y el ano
hepática (HE,que
porprovocan incomodidad
sus siglas en inglés). yElsangrado
problema
puede presentarse repentinamente o puede desarrollarse lentamente con el tiempo.
La persona afectada se muestra confusa, desorientada y somnolienta, con cambios en su
personalidad, comportamiento y estado de ánimo.
CIRROSIS
TUMORES HEPÁTICOS
CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC)
PATOGENIA.
Las hepatopatías crónicas son la base más habitual sobre la que aparece el CHC. Aunque se
suele asociar a una cirrosis, la cirrosis no es una lesión premaligna. De hecho, la cirrosis no es
una condición necesaria para la hepatocarcinogenia Por el contrario, la progresión a la
cirrosis y la hepatocarcinogenia ocurren en paralelo durante un período que va de años a
décadas.
Los factores más importantes que subyacen a la hepatocarcinogenia son las infecciones
víricas (VHB, VHC) y las lesiones tóxicas (aflatoxina, alcohol).
El alcohol es otra toxina que posiblemente sea un factor de riesgo del CHC en sí misma,
aunque también tiene un efecto sinérgico con el VHB y el VHC e incluso posiblemente con
el consumo de tabaco.
Las enfermedades metabólicas, como la hemocromatosis hereditaria y la deficiencia de α 1

AT, aumentan de forma importante el riesgo de CHC.
Posiblemente la enfermedad de Wilson también lo hace, pero de forma mucho menos

frecuente. Es posible que el síndrome metabólico asociado a la obesidad, la diabetes mellitus
y la esteatosis no alcohólica tenga todavía más importancia, aumentando el riesgo de CHC.
No existe ninguna secuencia universal única de alteraciones genéticas o moleculares que

conduzca a la aparición de un CHC. La activación de la β -catenina y la inactivación de p53
son los dos tipos de mutaciones precoces más frecuentes. Se identifican mutaciones
activadoras de β-catenina en el 40% de las personas con un CHC
TUMORES HEPATICOS
Las evidencias recientes han aportado algunas visiones novedosas sobre la participación del VHC, el
VHB, la hepatopatía alcohólica y otros cuadros que cursan con inflamación crónica en la patogenia
del CHC. La idea tradicional es que los ciclos de muerte y regeneración celular en los procesos
inflamatorios crónicos aumentan el riesgo de mutaciones en los hepatocitos en regeneración. Sin
embargo, los mecanismos moleculares exactos de estos cambios siguen estando poco claros.
Lesiones precursoras del CHC
Se han identificado varias lesiones celulares y nodulares precursoras del CHC.
Ya se ha analizado el adenoma hepatocelular, en concreto el que tiene mutaciones activadoras de la

β-catenina.
En las hepatopatías crónicas se describen displasias celulares, que se denominan cambio de célula
grande y cambio de célula pequeña.
Estos cambios pueden encontrarse en cualquier estadio de las hepatopatías crónicas, antes o después
del desarrollo de una cirrosis, y sirven como marcador en las muestras de biopsia para indicar qué
pacientes deben ser sometidos a una vigilancia del cáncer más agresiva.
Se cree que el cambio de célula pequeña es directamente premaligno.
El cambio de célula grande es al menos un marcador de aumento del riesgo de CHC en el hígado
de forma general, pero en la hepatitis B también puede ser directamente premaligno.
TUMORES HEPATICOS
MORFOLOGÍA
 En el cambio de célula grande se identifican hepatocitos aislados más grandes de lo normal,

que suelen encontrarse cerca de los espacios porta o los tabiques, que con frecuencia tienen
núcleos grandes, a menudo múltiples y con un moderado pleomorfismo; sin embargo, la
relación núcleo:citoplasma es normal, dado que tanto el núcleo como la célula en su conjunto
están aumentados de tamaño.
 En el cambio de célula pequeña, los hepatocitos tienen una relación núcleo:citoplasma

aumentada y un ligero hipercromatismo y/o pleomorfismo nuclear. Los hepatocitos que
muestran cambio de célula pequeña suelen formar pequeños nódulos expansivos dentro de un
solo lobulillo parenquimatoso.
Los nódulos con displasia de bajo grado no tienen atipia citológica ni arquitectural, pero se ha
demostrado que son clonales y posiblemente neoplásicos, en lugar de ser simplemente grandes nódulos
cirróticos. En el seno de estos nódulos siguen existiendo espacios porta, que con frecuencia muestran
una distribución casi normal. Por tanto, la irrigación sigue siendo una mezcla de sangre portal venosa
y de la arteria hepática.
Los nódulos con displasia de alto grado tienen características citológicas (p. ej., cambio de célula
pequeña) o relacionadas con su arquitectura (ocasionales seudoglándulas, engrosamiento de las
trabéculas) sugestivas de CHC, aunque todavía insuficientes para diagnosticarlo. Esta atipia suele
presentarse como un subnódulo en el seno de un nódulo de mayor tamaño.
Los espacios porta son menos numerosos en estos nódulos de mayor grado, y las arterias que irrigan
esta lesión en crecimiento acaban predominando sobre el flujo venoso portal. En el seno de estos
nódulos displásicos puede acabar apareciendo un CHC franco que al final crece hasta superarlos.
TUMORES HEPATICOS
En general, el CHC puede aparecer macroscópicamente como:
1) una masa unifocal (habitualmente grande)
2) nódulos multifocales distribuidos de forma amplia y de tamaño variable
3) un cáncer infiltrante difuso, que permea de forma extensa y en ocasiones acaba afectando a
todo el hígado.
Estos tres patrones pueden producir un aumento de tamaño del hígado.
Los tumores que infiltran de forma difusa pueden entremezclarse de forma imperceptible con un
fondo cirrótico, por lo que no se identifican en los estudios radiológicos, incluso cuando la mayor
parte del hígado está afectada.
El CHC puede ser pálido en comparación con el hígado circundante o mostrar un aspecto
abigarrado, que refleja distintos estadios de diferenciación:
 blanco cuando existe abundante estroma

 amarillo si predomina el cambio graso
 verde cuando los hepatocitos malignos bien diferenciados elaboran abundante bilis).
TUMORES HEPATICOS
Las metástasis intrahepáticas, que se pueden producir por invasión vascular o extensión directa,
son más probables cuando los tumores llegan a los 3 cm de diámetro.
Estas metástasis suelen ser pequeños nódulos tumorales satélite, que rodean a la masa principal
de mayor tamaño.
Posiblemente la forma de extensión de las metástasis extrahepáticas sea vascular, sobre todo a
través del sistema venoso hepático.
Las metástasis hematógenas, sobre todo al pulmón, suelen ocurrir en fases tardías de la
enfermedad.
En ocasiones, una masa tumoral larga y serpiginosa invade la vena porta (provocando una
hipertensión portal) o la vena cava inferior, pudiendo llegar en este caso incluso al lado derecho del
corazón. Las metástasis ganglionares son formas menos frecuentes de extensión extrahepática.
El CHC varía desde lesiones bien diferenciadas a tumores con marcada anaplasia.
Los CHC bien diferenciados están constituidos por células muy parecidas a los hepatocitos normales
y crecen formando estructuras que son distorsiones de la normalidad:
 estructuras trabeculares engrosadas (que recuerdan a las trabéculas de hepatocitos)

 estructuras seudoglandulares, que corresponden a canalículos biliares mal formados, con
ectasia
Un tipo especial de CHC es el carcinoma fibrolaminar, que representa menos del 5% de los CHC. El
85% de estos casos aparecen antes de los 35 años, sin predilección por sexo o presencia de factores
predisponentes identificables. Suele debutar como un tumor único grande y duro de tipo «escirro»,
que es atravesado por bandas fibrosas.
Microscópicamente está constituido por células bien diferenciadas, ricas en mitocondrias

(oncocitos), que crecen formando nidos o cordones separados por láminas paralelas de haces de
colágeno denso (lo que justifica su nombre)
TUMORES HEPATICOS
Las manifestaciones clínicas del CHC no suelen ser características y, en las poblaciones occidentales,
suelen quedar enmascaradas por las asociadas a la cirrosis o la hepatitis crónica de base.
En las zonas de incidencia alta, los pacientes suelen tener:
 dolor abdominal alto poco definido

 malestar
 fatiga pérdida de peso
 hepatomegalia
 presencia de una masa abdominal o sensación de plenitud abdominal
Otros hallazgos que no son constantes incluyen ictericia, fiebre y hemorragia digestiva o por varices
esofágicas.
Se describe una α -fetoproteína sérica alta o en aumento en el 50% de los pacientes con un CHC
avanzado. Sin embargo, se trata de una prueba poco sensible para la detección selectiva de las lesiones
premalignas o precoces, dado que estas no suelen producir concentraciones especialmente altas de la
proteína.
La evolución natural del CHC incluye un aumento progresivo de la masa primaria hasta que esta altera
la función hepática o provoca metástasis en los pulmones u otras localizaciones.
La muerte se suele deber a:
1) caquexia
2) hemorragia digestiva o por varices esofágicas
3) insuficiencia hepática con coma hepático,
4) rotura del tumor con hemorragia mortal (menos frecuente)
TUMORES HEPATICOS
COLANGIOCARCINOMA (CCA)
El CCA, el segundo tumor maligno primario más frecuente del hígado tras el CHC, es un
proceso tumoral maligno del árbol biliar que se origina en los conductos biliares intra- o
extrahepáticos.
Tener en cuenta
Todos los factores de riesgo para el colangiocarcinoma producen inflamación y colestasis crónica,
que presumiblemente fomentan la aparición de mutaciones somáticas o alteraciones epigenéticas en
los colangiocitos.
Entre los factores de riesgo están:
 la infestación por duelas hepáticas (sobre todo las especies de Opisthorchis y Clonorchis )
 la enfermedad inflamatoria crónica de los conductos biliares de gran calibre, como sucede en
la colangitis esclerosante primaria
 la hepatolitiasis,
 la enfermedad fibropoliquística del hígado. Hay que destacar que los pacientes con hepatitis
B y C y esteatosis hepática no alcohólica no solo tienen un riesgo aumentado de desarrollar
un CHC, sino también de colangiocarcinoma.
El colangiocarcinoma puede ser intra- o extrahepático.
 Las variantes extrahepáticas incluyen los tumores perihiliares, que se denominan tumores
de Klatskin, y que se localizan en la unión entre los conductos hepáticos derecho e
izquierdo. El 50-60% de todos los colangiocarcinomas son perihiliares (Klatskin),
 el 20-30% son tumores distales, originados en el colédoco en localización posterior al
duodeno
 el 10% restante son intrahepáticos.
Se conocen también lesiones premalignas para el colangiocarcinoma, de las que las más
importantes son las neoplasias intraepiteliales biliares (de bajo a alto grado, BilIN-1, 2 o 3)
TUMORES HEPATICOS
MORFOLOGÍA
Los colangiocarcinomas extrahepáticos suelen ser lesiones pequeñas cuando se diagnostican,

porque producen con rapidez rasgos obstructivos.
La mayor parte de los tumores corresponden a nódulos grisáceos y firmes en el seno de la pared del
conducto colédoco; algunos pueden ser infiltrantes de forma difusa, mientras que otros son lesiones
papilares y polipoideas.
Los colangiocarcinomas intrahepáticos aparecen sobre un hígado no cirrótico y pueden crecer a

lo largo del sistema de espacios porta intrahepáticos, dando origen a un tumor ramificado en una
porción del hígado. En otras ocasiones puede aparecer un nódulo tumoral masivo.
Independientemente de su localización, los colangiocarcinomas son adenocarcinomas típicos. A

menudo producen mucina.
La mayor parte son lesiones bien o moderadamente diferenciadas con presencia de estructuras
glandulares/tubulares bien definidas, revestidas por células epiteliales malignas. Típicamente
inducen una importante desmoplasia. Son frecuentes las invasiones linfovasculares y perineurales
que permiten la extensa aparición de metástasis intra- y extrahepáticas.
TUMORES HEPATICOS
OTROS TUMORES HEPÁTICOS PRIMARIOS MALIGNOS
Las demás neoplasias malignas primarias hepáticas son infrecuentes, pero importantes. Algunos
tumores muestran una combinación de carcinoma hepatocelular y colangiocarcinoma, lo que sugiere
un origen en una célula madre multipotente.
 Las neoplasias quísticas mucinosas y la neoplasia biliar papilar intraductal pueden

aparecer como lesiones in situ o como un colangiocarcinoma infiltrante.
 El angiosarcoma hepático se parece al que se observa en otras localizaciones; se asociaba

históricamente a la exposición al cloruro de vinilo, al arsénico o el Thorotrast,
 El hemangioendotelioma epitelioide, otro tipo de tumor maligno endotelial tiene un

pronóstico mucho más variable que el angiosarcoma, que causa la muerte de forma casi
invariable.
 Los linfomas hepáticos son enfermedades de hombres de mediana edad y pueden aparecer,
aunque raras veces, en asociación a la hepatitis B y C, el VIH y la CBP. La mayor parte
son linfomas B difusos de células grandes, seguidos de los linfomas MALT.
 El linfoma T δ - γ hepatoesplénico, que es más frecuente en los hombres jóvenes, muestra

predilección por las sinusoides hepáticos y esplénicos, así como por la médula ósea.
METÁSTASIS
La afectación hepática por las metástasis de tumores malignos es mucho más frecuente que las
neoplasias hepáticas primarias.
Aunque el origen primario más frecuente es el colon, la mama, el pulmón y el páncreas, cualquier
tumor puede diseminarse hacia el hígado. Es típico que la presencia de múltiples nódulos
metastásicos ocasione una llamativa hepatomegalia y sustituya gran parte del parénquima hepático
normal.
TUMORES HEPATICOS
PANCREATITIS
Los trastornos inflamatorios del páncreas pueden ser agudos o crónicos.

 En la pancreatitis aguda la función se normaliza si se elimina la causa de inflamación.
 la pancreatitis crónica provoca una destrucción irreversible del páncreas exocrino.
PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda es un grupo de lesiones reversibles caracterizado por inflamación; la gravedad

puede variar desde un edema focal y necrosis grasa hasta una necrosis difusa con hemorragia
grave.
ETIOLOGÍA:
Hay que saber causa más importante de pancreatitis aguda es la impactación de cálculos en el
conducto colédoco, que dificulta el flujo de las enzimas pancreáticas hacia la ampolla de Vater
(«pancreatitis calculosa»)
La segunda causa en importancia es el abuso de alcohol. En general, los cálculos y el alcoholismo

producen más del 80% de los casos de pancreatitis aguda y el resto se deben a múltiples factores
como son:
PANCREATITIS
• Obstrucción no asociada a cálculos de los conductos pancreáticos (p. ej., secundaria a carcinoma
pancreático u otras neoplasias periampulares, páncreas dividido, «barro» biliar o parásitos, sobre
todo Ascaris lumbricoides y Clonorchis sinensis).
• Fármacos, como anticonvulsivantes, quimioterapia oncológica, diuréticos de tipo tiacida,

estrógenos y más de 85 sustancias de uso en clínica.
• Infecciones por el virus de la parotiditis o el virus de Coxsackie, que pueden infectar de forma
directa las células exocrinas pancreáticas.
• Trastornos metabólicos, incluidos la hipertrigliceridemia, el hiperparatiroidismo y otros estados

de hipercalcemia.
• Isquemia debida a trombosis vascular, embolia, vasculitis o shock.
• Traumatismo, ya sea por contusión o yatrógeno, durante la cirugía o la endoscopia.
• Mutaciones en la línea germinal en los genes que codifican las enzimas pancreáticas o sus
inhibidores. Por ejemplo, la pancreatitis hereditaria es un trastorno autosómico dominante poco
frecuente con una penetrancia del 80% caracterizado por ataques repetidos de pancreatitis grave, que
suelen aparecer en la infancia. Se debe a mutaciones del gen PRSS1, que codifica el tripsinógeno,
la proenzima de la tripsina pancreática.
PANCREATITIS
PATOGENIA
La pancreatitis aguda parece causada por la autodigestión del páncreas por una activación
inadecuada de las enzimas pancreáticas.
Cuando se activa la tripsina, es capaz de convertir otras formas de zimógeno de las enzimas
pancreáticas en sus formas activas. La activación prematura de la tripsina dentro del
parénquima pancreático puede activar estas proenzimas (p. ej., fosfolipasas y elastasa), con
la consiguiente lesión e inflamación tisular.
La tripsina también convierte la precalicreína en su forma activada, con lo que activa el

sistema cinina y, mediante la activación del factor XII (factor de Hageman), también pone en
marcha los sistemas de la coagulación y el complemento.
Tres posibles vías pueden incitar la activación enzimática inicial que puede conducir a la
pancreatitis aguda:
1. Obstrucción del conducto pancreático:
El impacto de un cálculo o barro biliar, o la compresión extrínseca del sistema ductal por
una masa bloquea el flujo ductal, aumenta la presión intraductal y permite la acumulación
de un líquido intersticial rico en enzimas. Puesto que la lipasa se secreta en su forma activa,
esta puede producir una necrosis grasa local. Los tejidos lesionados, los miofibroblastos
periacinares y los leucocitos liberan, entonces, citocinas proinflamatorias que favorecen la
inflamación local y el edema intersticial mediante una extravasación microvascular. El edema
comprime aún más el flujo sanguíneo local, con lo que produce insuficiencia vascular y lesión
isquémica en las células acinares.
2. Lesión primaria de la célula acinar:

Este mecanismo patógeno entra en juego en la pancreatitis aguda causada por isquemia,
infecciones víricas (p. ej., parotiditis), fármacos y traumatismo directo del páncreas.
PANCREATITIS
3. Transporte intracelular defectuoso de proenzimas dentro de las células acinares:
En las células acinares normales, las enzimas digestivas destinadas a los gránulos zimógenos
(y, finalmente, a la liberación extracelular) y las enzimas hidrolíticas destinadas a los
lisosomas son transportadas por vías distintas después de su síntesis en el retículo
endoplásmico. Sin embargo, las proenzimas pancreáticas y las hidrolasas lisosómicas están
juntas. Esto produce una activación pro enzimática, la rotura lisosómica (acción de
fosfolipasas) y la liberación local de enzimas activadas. No está claro hasta qué punto esto
desempeña una función en el mecanismo de la pancreatitis aguda en el ser humano.
El consumo de alcohol puede producir pancreatitis por distintos mecanismos.
El alcohol incrementa de forma temporal la secreción exocrina pancreática y la contracción del

esfínter de Oddi (el músculo que regula el flujo de jugo pancreático a través de la papila de Vater).
Asimismo, el alcohol ejerce un efecto tóxico directo sobre las células acinares, incluida la
inducción del estrés oxidativo en las células acinares, con la consiguiente lesión de la membrana
(v. más adelante). Por último, la ingesta crónica de alcohol causa la secreción de un líquido
pancreático rico en proteínas, lo que induce el depósito de tapones de proteínas densos y la
obstrucción de los conductos pancreáticos de pequeño calibre.
MORFOLOGÍA:
Las alteraciones básicas en la pancreatitis aguda son:
1) extravasación microvascular que produce edema;
2) necrosis grasa por las lipasas;
3) una reacción inflamatoria aguda;
4) destrucción proteolítica del parénquima pancreático,
5) destrucción de los vasos sanguíneos con hemorragia.
PANCREATITIS
En las formas leves, se encuentran edema intersticial y áreas focales de necrosis grasa en el
páncreas y la grasa peripancreática.
La necrosis grasa se produce por la destrucción enzimática de los adipocitos; los ácidos grasos
liberados se conjugan con el calcio para formar sales insolubles que precipitan in situ.
En las formas más graves, como en la pancreatitis necrosante aguda, la lesión también afecta a
las células acinares y ductales, así como a los islotes de Langerhans y los vasos sanguíneos:
Macroscópicamente, el páncreas muestra una hemorragia de color rojo-negro entremezclada

con focos de necrosis grasa de color amarillo-blanco.
La necrosis grasa también puede ocurrir en la grasa extrapancreática, incluidos el epiplón y el

mesenterio intestinal, e incluso fuera de la cavidad abdominal (p. ej., en la grasa subcutánea). En la
mayoría de los casos, el peritoneo contiene un líquido seroso ligeramente turbio y marrón, con
glóbulos de grasa (derivados del tejido adiposo digerido enzimáticamente).
En la forma más grave, la pancreatitis hemorrágica, la necrosis parenquimatosa extensa se

acompaña de hemorragia difusa dentro de la sustancia de la glándula.
PANCREATITIS
EVOLUCIÓN CLÍNICA
El dolor abdominal es la manifestación principal de la pancreatitis aguda. Su intensidad varía

desde leve y molesto, hasta intenso e incapacitante.
La pancreatitis aguda se diagnostica principalmente por la presencia de concentraciones
plasmáticas elevadas de amilasa y lipasa, y por la exclusión de otras causas de dolor abdominal.
En el 80% de los casos la pancreatitis aguda es leve y autolimitada, mientras que el 20% restante
de los pacientes sufren una enfermedad grave.
La pancreatitis aguda florida es considerada una emergencia médica de primera magnitud.
Los pacientes afectados suelen presentar de forma abrupta un «abdomen agudo» muy grave, con
dolor, defensa y el dato de mal pronóstico de ausencia de tonos intestinales. Es típico que el
dolor sea constante, intenso y se refiera a la parte superior de la espalda; se debe distinguir del
dolor de otros orígenes, como la úlcera péptica perforada, el cólico biliar, la colecistitis aguda con
rotura y la oclusión de los vasos mesentéricos con infarto intestinal.
Las manifestaciones de una pancreatitis aguda grave se pueden atribuir a la liberación sistémica
de enzimas digestivas y a la activación explosiva de la respuesta inflamatoria. La valoración clínica
inicial puede mostrar:
 Leucocitosis
 coagulación intravascular diseminada
 síndrome de dificultad respiratoria aguda (por lesión alveolar difusa)
 necrosis grasa difusa.
Puede producirse de forma rápida un colapso vascular periférico (shock) como consecuencia del
aumento de la permeabilidad microvascular con la consiguiente hipovolemia, que se complica con
una endotoxemia (secundaria a la rotura de las barreras entre la flora digestiva y el torrente
circulatorio) y la insuficiencia renal secundaria a una necrosis tubular aguda.
PANCREATITIS
Entre los hallazgos de laboratorio se encuentran concentraciones extremadamente elevadas de
la amilasa sérica durante las primeras 24 h, seguidas (en las 72-96 h siguientes) de aumentos de
las de la lipasa sérica. La hipocalcemia puede producirse por la precipitación del calcio en las áreas
de necrosis grasa; si es persistente, es un signo de mal pronóstico. El páncreas engrosado e
inflamado puede visualizarse mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética
(RM).
Aunque la mayoría de los individuos con pancreatitis aguda se recuperan finalmente, cerca del 5%
fallecen por shock durante la primera semana de enfermedad; el síndrome de dificultad respiratoria
aguda y la insuficiencia renal aguda son complicaciones ominosas. En los pacientes que sobreviven,
entre las secuelas se encuentran «abscesos» pancreáticos estériles o infectados o seudoquistes
pancreáticos.
Seudoquistes pancreáticos:
Una secuela frecuente de la pancreatitis aguda (sobre todo de la alcohólica) es el seudoquiste
pancreático. Las áreas de licuefacción de tejido pancreático necrótico están rodeadas por un
tejido fibroso y crean un espacio quístico que carece de revestimiento epitelial (de ahí el uso del
prefijo seudo-).
El contenido del quiste es rico en enzimas pancreáticas, y la valoración de laboratorio del aspirado
del quiste permite establecer el diagnóstico. Los seudoquistes representan aproximadamente el 75%
de todos los quistes pancreáticos.
Aunque muchas de estas lesiones se resuelven de forma espontánea, son posibles las infecciones
secundarias, y los seudoquistes de mayor tamaño pueden comprimir estructuras adyacentes o
incluso perforarse hacia ellas. Por lo general, los seudoquistes son solitarios; habitualmente están
adheridos a la superficie de la glándula y afectan a tejidos peri pancreáticos, como el saco
epiploico inferior o el retroperitoneo entre el estómago y el colon transverso o el hígado. Su
diámetro puede variar de 2 a 30 cm. Puesto que los pseudoquistes se originan mediante la formación
de tabiques de áreas de necrosis grasa hemorrágica, típicamente están compuestos por residuos
necróticos encapsulados por paredes de tejido de granulación y fibroblastos con ausencia de
revestimiento epitelial. Si se infectan, se formará un absceso pancreático.
PANCREATITIS
PANCREATITIS CRÓNICA
La pancreatitis crónica se caracteriza por una inflamación prolongada que causa una destrucción
irreversible del páncreas exocrino, que se acaba siguiendo de la pérdida de los islotes de
Langerhans. Es importante recordar que los brotes repetidos de pancreatitis aguda pueden
evolucionar con el tiempo a una pancreatitis crónica, independientemente de su etiología.
ETIOLOGÍA
La mayoría de los casos de pancreatitis crónica son causados por los mismos factores que la
pancreatitis aguda.
Es muy común que la pancreatitis crónica esté relacionada con el alcoholismo crónico con dieta
rica en proteínas, y con menor frecuencia con enfermedad de las vías biliares.
La pancreatitis hereditaria familiar, aunque un poco común, es más frecuente en la forma crónica
que aguda. Otras causas infrecuentes de pancreatitis crónica son hipercalcemia, hiperlipidemias
y falla evolutiva de fusión de los conductos pancreáticos dorsal y ventral.
PATOGENIA
La pancreatitis crónica suele producirse después de episodios repetidos de pancreatitis aguda .

Las lesiones pancreáticas crónicas, independientemente de la causa, determinan la producción
local de mediadores inflamatorios, que inducen la fibrosis y la pérdida de células acinares.
Aunque las citocinas que se producen durante la pancreatitis aguda y crónica son similares, en la
pancreatitis crónica suelen predominar los factores fibrogénicos. Entre estas citocinas fibrogénicas
están el factor de cn "Crecimiento transformante beta (TGF-beta) y el factor de crecimiento derivado
de plaquetas, que inducen la activación y la proliferación de los miofibroblastos pereacinares (células
estrelladas pancreáticas), con el consiguiente depósito de colágeno y fibrosis.
PANCREATITIS
MORFOLOGÍA
Macroscópicamente:
la glándula está dura con presencia ocasional de conductos dilatados visibles que contienen
concreciones calcificadas. Estos cambios se asocian típicamente a un infiltrado inflamatorio crónico
que rodea los lobulillos y los conductos. El epitelio ductal puede aparecer atrólicx, o hiperplásico o
mostrar metaplasia escamosa.
La pérdida de ácinos es un dato constante. En general. Los islotes de Langerhans aparecen
relativamente respetados y quedan inmersos en un tejido esclerótico, y pueden fusionarse y aparecer
aumentados de tamaño, aunque en la enfermedad avanzada se pierden también los islotes de
Langerhans. La pancreatitis crónica causada por el abuso del alcohol se caracteriza por dilatación de
los conductos y presencia de tapones de proteínas intraluminales y calcificaciones
PANCREATITIS
EVOLUCIÓN CLÍNICA
La pancreatitis crónica puede manifestarse de muchas formas:

Puede aparecer tras brotes repetidos de pancreatitis aguda.
• Se pueden producir ataques repetidos de dolor abdominal de intensidad leve a moderada
o dolor abdominal y lumbar persistente; Estos ataques pueden precipitarse por el abuso de alcohol,
por la ingesta excesiva (que aumenta las demandas sobre el páncreas) o por el uso de opiáceos y
otros fármacos que incrementan el tono del esfínter de Oddi.
• En otros pacientes, la enfermedad puede ser totalmente silente hasta que se desarrollan
insuficiencia pancreática y diabetes mellitus por la destrucción del páncreas exocrino y
endocrino.
Para establecer el diagnóstico de pancreatitis crónica se necesita un alto grado de sospecha.

• Durante un ataque de dolor abdominal pueden aparecer febrícula y un aumento entre leve
y moderado de la amilasa sérica.
• Cuando la enfermedad tiene mucho tiempo de evolución, la pérdida de células acinares
podría ser tan importante como para eliminar todas estas orientaciones diagnósticas.
• La obstrucción secundaria a cálculos puede traducirse en ictericia o en un incremento de
las concentraciones de fosfatasa alcalina sérica.
Un hallazgo muy útil es la visualización de calcificaciones en el seno del páncreas mediante

tomografía computarizada y ecografía.
El diagnóstico también se ve apoyado por la pérdida de peso y el edema secundario a una
hipoalbuminemia causada por la malabsorción ocasionada por la insuficiencia del páncreas
exocrino.
PANCREATITIS
CARCINOMA DE PÁNCREAS
Los genes que se pueden ver afectados:
KRAS.
KRAS (cromosoma 12p) es el oncogén que se altera con mayor frecuencia en el cáncer de
páncreas, y se describen mutaciones puntuales activadoras en el 90-95% de los casos.
Estas mutaciones puntuales se traducen en una activación constitutiva de KRAS, que es una proteína
de unión a GTP pequeña y que normalmente participa en la transmisión de señales procedentes de
los receptores de factores de crecimiento con actividad tirosina cinasa intrínseca. Las señales
generadas por KRAS activan una serie de vías distales que aumentan el crecimiento y la
supervivencia celular, entre las que destacan las vías MAPK y PI3K/AKT.
CDKN2A.
El gen CDKN2A (cromosoma 9p) se inactiva en el 95% de los cánceres de páncreas, lo que lo
convierte en el gen supresor de tumores que con más frecuencia se inactiva en estos tumores.
Este locus complejo codifica dos proteínas supresoras de tumores:
 p16/INK4a, un inhibidor de cinasa dependiente de ciclina que antagoniza la progresión del

ciclo celular
 ARF, una proteína que aumenta la función de la proteína supresora de tumores p53.
SMAD4.
El gen supresor de tumores SMAD4 (cromosoma 18q) se inactiva en el 55% de los cánceres de
páncreas. SMAD4 codifica una proteína que desempeña un importante papel en la transducción de
señales generadas en la familia TGF-β de receptores de la superficie celular. Es raro que SMAD4
esté inactivado en otros tipos de cáncer.
CARCINOMA DE PANCREAS
TP53.
La inactivación del gen supresor de tumores TP53 (cromosoma 17p) se produce en el 70-75% de
los cánceres de páncreas. Este gen codifica p53, una proteína nuclear de unión al ADN, que puede
responder ante las lesiones del ADN deteniendo el crecimiento celular, induciendo la muerte
celular (apoptosis) o provocando la senescencia celular
Alteraciones en la metilación del ADN.
Se describen también varias alteraciones en la metilación del ADN en el cáncer de páncreas. La

hipermetilación del promotor de varios genes supresores de tumores, incluida la CDKN2A, se
asocia al silenciamiento de la transcripción de estos genes con pérdida de su función.
La influencia ambiental más potente es el tabaquismo, que se cree duplica el riesgo de cáncer de
páncreas. Aunque la magnitud de este aumento del riesgo no es grande, la repercusión del tabaco
sobre el cáncer de páncreas es relevante porque muchas personas fuman. La dieta rica en grasa
también se ha relacionado, aunque de forma menos constante. La pancreatitis crónica y la diabetes
mellitus son factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de páncreas y también complicaciones
de este.
MORFOLOGÍA
 el 60% de los cánceres de páncreas se originan en la cabeza de la glándula

 el 15%, en el cuerpo,
 el 5%, en la cola
Los carcinomas de páncreas suelen ser masas duras, de morfología estrellada y coloración
blanquecino-grisácea, mal delimitadas.
La inmensa mayoría de los carcinomas son adenocarcinomas ductales, que recuerdan en cierta
medida al epitelio ductal normal porque forman glándulas y secretan mucina.
Dos características son típicas del cáncer de páncreas:
 es muy infiltrante (incluso los cánceres pancreáticos invasivos «precoces» invaden de forma
extensa los tejidos peripancreáticos)
 induce una intensa reacción en el anfitrión que adopta la forma de una fibrosis densa
(«respuesta desmoplásica»)
La mayoría de los carcinomas de la cabeza del páncreas obstruyen el conducto colédoco distal cuando
este atraviesa la cabeza del páncreas. En consecuencia, se produce una marcada distensión del árbol
biliar aproximadamente en el 50% de los pacientes con un carcinoma de la cabeza del páncreas y la
mayoría de ellos desarrollan ictericia.
En claro contraste, los carcinomas de la cola o el cuerpo del páncreas no comprimen el árbol biliar y
permanecen silentes durante algún tiempo. Pueden alcanzar un tamaño bastante importante y la
mayoría están ampliamente diseminados cuando se descubren.
Los cánceres de páncreas suelen crecer infiltrando los nervios y también invaden los vasos y el
retroperitoneo. Pueden infiltrar de forma directa el bazo, las glándulas suprarrenales, el colon
transverso y el estómago. Es frecuente la afectación de los ganglios peripancreáticos, gástricos,
mesentéricos, epiploicos y portohepáticos. Se producen también metástasis a distancia, especialmente
al hígado y los pulmones.
Microscópicamente, no existe diferencia entre el carcinoma de la cabeza del páncreas y los que se
originan en el cuerpo o la cola. Normalmente son adenocarcinomas moderadamente o poco
diferenciados que forman estructuras tubulares irregulares o cúmulos celulares y que tienen un patrón
de crecimiento agresivo muy infiltrante.
Las glándulas malignas están mal formadas y se suelen estar revestidas por células epiteliales
cúbicas a cilíndricas pleomorfas. Los carcinomas bien diferenciados son excepcionales. Como se
comentó anteriormente, un rasgo característico de estos cánceres es que inducen una intensa reacción
desmoplásica con una densa fibrosis del estroma. Este marcado grado de desmoplasia puede dificultar
la interpretación de las biopsias diagnósticas, dado que gran parte del tejido presente no es neoplásico.
Es frecuente la infiltración perineural dentro del páncreas y lejos de este, como también lo es la
infiltración de vasos linfáticos y sanguíneos de gran calibre.
Las variantes morfológicas menos frecuentes de cáncer de páncreas son los carcinomas
adenoescamosos, el carcinoma coloide, el carcinoma hepatoide, el carcinoma medular, el carcinoma
de células en anillo de sello, el carcinoma indiferenciado y el carcinoma indiferenciado con células
gigantes de tipo osteoclástico.
los carcinomas de páncreas permanecen silentes hasta que invaden las estructuras adyacentes.
El primer síntoma suele ser el dolor, pero, cuando aparece, estos cánceres ya no tienen en general
opción curativa. La ictericia obstructiva se asocia a la mayoría de los casos de carcinoma de la
cabeza del páncreas; no obstante, es raro que este dato permita diagnosticar el cáncer infiltrante con
suficiente rapidez.
La pérdida de peso, la anorexia y el malestar general y la debilidad suelen ser signos de enfermedad
avanzada. Se produce una tromboflebitis migratoria, conocida como signo de Trousseau,
aproximadamente en el 10% de los casos, y se explica por la elaboración de factores activadores de
las plaquetas y sustancias procoagulantes en el carcinoma o sus productos de necrosis.
La evolución del carcinoma de páncreas es típicamente breve y progresiva. A pesar de la tendencia

del carcinoma de la cabeza de páncreas a obstruir el árbol biliar, menos del 20% de todos los
cánceres de páncreas son resecables en general en el momento del diagnóstico. La mayoría de ellos
han invadido los vasos y otras estructuras que no se pueden extirpar quirúrgicamente o han provocado
metástasis a distancia.
Es frecuente que las concentraciones séricas de varios antígenos (p. ej., antígeno
carcinoembrionario y CA19-9) estén elevadas en los pacientes con un cáncer de páncreas. Estos
marcadores, aunque informan sobre la respuesta de un paciente concreto al tratamiento, son
relativamente inespecíficos y tampoco tienen la sensibilidad necesaria para emplearlos como pruebas
en la detección selectiva de la población general. Varias técnicas de imagen, como la ecografía
endoscópica y la tomografía computarizada, han demostrado su utilidad para confirmar el
CARCINOMA DE CÉRVIX
PATOGENIA.
Los VPH de alto riesgo son, con mucho, el factor más importante en el desarrollo del cáncer cervical.
Hay 15 VPH de alto riesgo identificados actualmente, pero el VPH-16 es el responsable de casi el 60%
de los casos de cáncer cervical, y el VPH-18 causa otro 10%; los demás tipos de VPH contribuyen
individualmente a menos del 5% de los casos.
Las infecciones genitales por VPH son extremadamente frecuentes; la mayoría son asintomáticas, no
causan alteraciones tisulares y, por tanto, no se detectan en la citología cervicovaginal.
Los VPH infectan las células basales inmaduras del epitelio escamoso en áreas de pérdida epitelial o
células escamosas metaplásicas inmaduras presentes en la unión escamocilíndrica.
El VPH no puede infectar las células escamosas maduras superficiales que recubren el ectocérvix,
la vagina y la vulva. El establecimiento de la infección por VPH en esas zonas requiere un daño del
epitelio superficial, que permita al virus acceder a las células inmaduras de la capa basal del epitelio. El
cuello uterino, con sus áreas relativamente grandes de epitelio metaplásico escamoso inmaduro, resulta
especialmente vulnerable a la infección por VPH, en contraste con la piel y la mucosa vulvar, por
ejemplo, recubiertas por células escamosas maduras.
La capacidad del VPH de actuar como carcinógeno depende de las proteínas víricas E6 y E7, que
interfieren en la actividad de proteínas supresoras de tumores que regulan el crecimiento y la
supervivencia celulares.
CARCINOMA DE CERVIX
CARCINOMA CERVICAL
El promedio de edad de las pacientes con carcinoma cervical invasivo es de 45 años.
El carcinoma epidermoide es el subtipo histológico más frecuente, responsable de cerca del 80% de
los casos.
El segundo tipo tumoral en frecuencia es el adenocarcinoma, que constituye aproximadamente el

15% de los casos de cáncer cervical y se desarrolla a partir de una lesión precursora denominada
adenocarcinoma in situ.
Los carcinomas adenoescamosos y neuroendocrinos son tumores cervicales infrecuentes que

constituyen el 5% restante de casos. Todos los tipos tumorales reseñados están causados por VPH de
alto riesgo. El tiempo de progresión de los carcinomas adenoescamosos y neuroendocrinos in situ a
invasivos es menor que el del carcinoma epidermoide, y las pacientes con estos tumores son
diagnosticadas con frecuencia cuando la enfermedad está ya avanzada y su pronóstico no es tan bueno.
MORFOLOGÍA
El carcinoma cervical invasivo puede presentarse en forma de masas fungosas (exofíticas) o

infiltrantes.
El carcinoma epidermoide está compuesto por nidos y lengüetas de epitelio escamoso maligno,
queratinizante o no, que invaden el estroma cervical subyacente.
El adenocarcinoma se caracteriza por la proliferación del epitelio glandular compuesta por

células endocervicales malignas con grandes núcleos hipercromáticos y citoplasma relativamente
vacío de mucina, lo que condiciona una coloración oscura de las glándulas, a diferencia del epitelio
endocervical normal.
El carcinoma adenoescamoso está compuesto por epitelios malignos glandular y escamosos

entremezclados.
El carcinoma neuroendocrino cervical presenta una imagen similar a la del carcinoma de células
pequeñas del pulmón, pero se diferencia en que es positivo para VPH de alto riesgo.
CARCINOMA DE CERVIX
Tener en cuenta
Los estadios del cáncer cervical son los siguientes:
 Estadio 0: carcinoma in situ (CIN III, HSIL).
 Estadio I: carcinoma limitado al cuello uterino.

 Ia: carcinoma preclínico, es decir, solo diagnosticado con el microscopio.
 Ia1: invasión estromal de 3 mm como máximo de profundidad y 7 mm de extensión
(denominado carcinoma microinvasivo).
 Ia2: profundidad máxima de la invasión del estroma más de 3 mm y menos de 5 mm,
medidos desde la base del epitelio; invasión horizontal no superior a 7 mm.
 Ib: carcinoma invasivo histológicamente, limitado al cuello uterino y mayor que el
estadio Ia2.
 Estadio II: el carcinoma se extiende más allá del cuello uterino, pero no alcanza la pared
pélvica. El carcinoma afecta a la vagina, pero no a su tercio inferior.
 Estadio III: el carcinoma se ha extendido a la pared pélvica. En el tacto rectal no hay un
espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared pélvica. El tumor afecta al tercio inferior de
la vagina.
 Estadio IV: el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o afecta a la mucosa
de vejiga o recto. Este estadio también comprende los cánceres con metástasis.
CARCINOMA DE CERVIX
Más de la mitad de los cánceres invasivos se detectan en mujeres que no participaron en las
pruebas de detección sistemática regulares. Aunque los cánceres invasivos precoces del cuello
uterino (carcinomas microinvasivos) pueden tratarse exclusivamente mediante una conización
cervical, la mayoría de los cánceres invasivos se tratan mediante histerectomía con disección
de ganglios linfáticos y, en las lesiones avanzadas, radioterapia y quimioterapia.
El pronóstico y la supervivencia en los carcinomas invasivos dependen del estadio del cáncer al
diagnóstico y, hasta cierto punto, del subtipo histológico; los tumores neuroendocrinos de células
pequeñas tienen muy mal pronóstico.
La mayoría de las pacientes con un cáncer cervical avanzado fallecen por las consecuencias de la
invasión local (p. ej., obstrucción ureteral, pielonefritis y uremia) más que por las metástasis.
Un aspecto nuevo en la prevención del cáncer cervical es la vacuna anti-VPH de alto

riesgo oncógeno, que se recomienda actualmente a todas las niñas y niños de 11 a 12
años de edad, así como a jóvenes de ambos sexos hasta los 26 años.
CARCINOMA DE CERVIX
CARCINOMA DE ENDOMETRIO
Aquí se mencionan los tumores benignos y malignos del aparato reproductor femenino
como son los leiomiomas, la hiperplasia endometrial y carcinoma de endometrio
TUMORES BENIGNOS
LEIOMIOMA
el leiomioma uterino es el tumor más frecuente en mujeres. son neoplasias benignas de
músculo liso que pueden aparecer individualmente, pero frecuentemente son múltiples.
La tumoración en si es de orígen muscular y vascularizada.
Frecuentemente se forman varios tumores que pueden variar en tamaño y situación con
respecto al útero:
● Intramurales.
● Submucoso.
● Subseroso.
● Intraligamentarios
● Cervicales.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA:
se conocen varios subgrupos citogenéticos, como tumores con reordenamientos de los

cromosomas 12q14 y 6p, que afectan a los genes HMGIC y HMGIY, que tiene
implicaciones también en otras neoplasias benignas.
Estos dos genes ellos codifican factores de unión al ADN estrechamente relacionados que
regulan la estructura de la cromatina.
se han podido identificar mutaciones del gen MED12 hasta en el 70% de los leiomiomas
uterinos. Este gen tiene una función y cumple un papel y es que codifica un componente de
Mediator, un complejo multiproteico que estimula la expresión génica sirviendo de nexo de
unión entre elementos reguladores del ADN de rango largo (los denominados
potenciadores) y promotores génicos. Sin embargo, este efecto de las mutaciones de este
gen sobre la expresión génica en los miomas es todavía una área de investigación, de tal
forma que aún existen aspectos que se desconocen en este sentido y pueden ser muchos más
los hallazgos que se realicen posteriormente.
MORFOLOGÍA
Los leiomiomas son tumores que son muy bien delimitados y definidos, característicamente son de
forma redondeada y firmes. Tienen una tonalidad blanca grisácea.
Con respecto al tamaño claro está de que son variantes en este aspecto, se pueden encontrar desde
pequeños nódulos apenas visibles hasta tumores masivos que ocupen toda la región de la pelvis.
Normalmente se localizan en el miometrio del cuerpo uterino. Casi que en eraras ocasiones se
observan anterior a los ligamentos uterinos, segmento inferior del útero o cuello uterino.
 Cuando aparecen en el espesor del miometrio (intramurales)
 Cuando están inmediatamente por debajo del endometrio (submucosos)
 Y cuando están por debajo de la serosa (subserosos)
independientemente de su tamaño, EL PATRÓN EN ESPIRAL CARACTERÍSTICO de los haces

del músculo liso al corte significa que estas lesiones suelen identificarse fácilmente. y Los tumores
grandes pueden desarrollar áreas más blandas de color marrón amarillento.
los leiomiomas están compuestos por haces de células de músculo liso que parecen al miometrio no
afectado.
Por lo general, las células musculares individuales tienen tamaños y formas uniformes, y un núcleo
oval y los procesos citoplásmicos finos y alargados característicos. Además de que hay pocas mitosis.
Dentro de las variantes benignas del leiomioma se incluyen algunos tumores atípicos con atipia nuclear
y células gigantes, y los leiomiomas celulares. Ambos presentan un índice mitótico bajo, lo que ayuda
a distinguirlos de los leiomiosarcomas.
Una variante que es muy infrecuente es, el leiomioma benigno metastatizante, que es un leiomioma
uterino que se extiende a los vasos y se disemina por vía hematógena a otras áreas, con mayor
frecuencia hacia pulmón.
Otra variante, la leiomiomatosis peritoneal, esta se presenta en forma de múltiples nódulos
peritoneales pequeños. Si vemos bien, Ambos se consideran benignos, a pesar de que tienen un
comportamiento digamos inusual. Diseminada,
ASPECTOS CLÍNICOS
los leiomiomas uterinos, incluso cuando son de gran tamaño o numerosos, pueden permanecer
asintomáticos.
Entre los signos y síntomas frecuentes se destacan la hemorragia anómala, la polaquiuria
(aumento en la frecuencia de micción) esta pues es debido a la comprensión de la vejiga, el dolor
brusco por infarto de un tumor grande o pediculado y la menor fertilidad.
Por otro lado, Los miomas en mujeres gestantes pueden aumentar la frecuencia de aborto
espontáneo, inercia uterina (incapacidad de contraerse con la fuerza suficiente) y hemorragia
postparto.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
proliferación aumentada de las glándulas endometriales respecto al estroma, resultando en
una mayor relación glándulas/estroma comparado con el endometrio proliferativo normal.
Esta pues es una causa importante de hemorragia anómala y un precursor habitual del tipo más
frecuente de carcinoma endometrial.
ETIOLOGÍA:
la hiperplasia endometrial se asocia a una estimulación estrogénica prolongada del endometrio,

esta puede deberse a anovulación, aumento de la producción de estrógenos en fuentes
endógenas o bien sea también por la administración de estrógenos exógenos.
Existen unas situaciones que se asocian a esto:
 Obesidad (conversión periférica de andrógenos en estrógenos).

 Menopausia.
 Síndrome del ovario poliquístico.
 Tumor de células granulosas funcionantes de ovario.
 Función cortical ovárica excesiva (hiperplasia estromal cortical).
 Administración prolongada de compuestos estrogénicos (tratamiento sustitutivo con
estrógenos).
PATOGENIA:
En la patogenia hay que tener en cuenta que la inactivación del gen supresor de tumores PTEN es
una alteración genética común a la hiperplasia endometrial y a los carcinomas de endometrio.
El PTEN codifica una fosfatasa lipídica que es un regulador negativo importante de la vía reguladora
del crecimiento fosfatidilinositol 3 cinasa (PI3K)/ AKT. De hecho, se encuentran mutaciones de
PTEN en más del 20% de las hiperplasias, con y sin atipia, y en el 30-80% de los carcinomas
endometriales, esto da a indicar que las alteraciones del PTEN se producen en una fase precoz de la
oncogenia endometrial.
las pacientes con síndrome de Cowden, causado por mutaciones de PTEN en la línea germinal,
tienen una incidencia elevada de carcinoma de endometrio y algunos otros tumores, especialmente
cáncer de mama. Al igual que sucede con muchos otros supresores de tumores, no está de la pérdida
de función de PTEN podría estimular la expresión génica dependiente de estrógenos, provocando el
crecimiento excesivo de aquellos tipos celulares cuyas señales tróficas son los estrógenos, por
ejemplo, endometrio y células epiteliales mamarias.
➔ Con respecto a la clasificación de la hiperplasia endometrial hay que mencionar que esta ha
variado, anteriormente se dividía la hiperplasia endometrial en cuatro grupos:
1. hiperplasia simple sin atipia
2. hiperplasia compleja sin atipia
3. hiperplasia atípica simple
4. hiperplasia atípica compleja.
la clasificación más actual se clasifica en dos grupos principales:

 hiperplasia no atípica
 hiperplasia atípica (también denominada neoplasia intraepitelial endometrial), que difieren
en cuanto al aspecto y a su tendencia a progresar a carcinoma.
MORFOLOGÍA
La hiperplasia no atípica la característica fundamental es un incremento de la relación glándulas

/ estromas. Las glándulas se muestran en cuanto al tamaño y la forma, y en ocasiones están
dilatadas.
Aunque localmente puede haber glándulas adosadas entre sí, por lo general se conserva cierta
cantidad de estroma interpuesto. Estas lesiones reflejan la respuesta endometrial a la estimulación
estrogénica persistente, y rara vez progresan a adenocarcinoma. la hiperplasia no atípica
evoluciona, en ocasiones, a atrofia quística cuando deja de haber estrógenos.
La hiperplasia atípica está compuesta por patrones complejos de glándulas proliferativas con
atipia nuclear. Las glándulas suelen estar adosadas y a menudo tienen perfiles complejos por la
presencia de estructuras ramificadas. Las células individuales son redondeadas y pierden la
orientación perpendicular normal respecto de la membrana basal. Además, los núcleos contienen
cromatina abierta (vesiculosa) y nucléolos prominentes.
Una fracción de las hiperplasias endometriales no se clasifica tan fácilmente, incluidas lesiones
complejas sin atipia celular (infrecuentes) y otras con diferenciación celular alterada, como
metaplasia escamosa, de células ciliadas, eosinófila y mucinosa. El epitelio metaplásico es benigno
y el diagnóstico de hiperplasia se basa en el aspecto de las áreas no metaplásicas.
ASPECTOS CLÍNICOS
La principal manifestación clínica de la hiperplasia endometrial es la hemorragia uterina

anormal, y aproximadamente en un 15% de pacientes con historia de hemorragia uterina anormal
se alcanza el diagnóstico de alguna forma de hiperplasia.
● Por este motivo se recomienda el control de todas las pacientes con sangrado uterino
anormal, en especial si existen factores de riesgo asociados (estrógenos exógenos,
menopausia, obesidad, diabetes).
Entre otros tenemos:
● Sangrado menstrual abundante
● Períodos que duran más de lo normal
● Dolor durante las relaciones sexuales
● Amenorrea (ausencia de períodos menstruales)
● Períodos anovulatorios (ciclos menstruales sin ovulación)
TUMORES MALIGNOS
es el cáncer invasivo más frecuente del aparato sexual femenino, como tal este se origina cuando
las células en el endometrio comienzan a crecer en forma descontrolada.
El cáncer endometrial a menudo se detecta en una etapa temprana porque con frecuencia produce
sangrado vaginal anormal. Si el cáncer endometrial se descubre temprano, la extirpación quirúrgica
del útero con frecuencia lo cura. Generalmente afecta a mujeres mayores de 55 años.
ETIOPATOGENIA:
Carcinoma de tipo I (endometrial).

Es el tipo más frecuente. La mayoría corresponden a lesiones bien diferenciadas y recuerdan a
las glándulas endometriales proliferativas y por este motivo, se llaman carcinomas
endometrioides,
Como mencionamos previamente, es característico que aparezca sobre una hiperplasia
endometrial al igual que esta, se asocia a:
 Obesidad
 diabetes (se encuentra tolerancia anómala a la glucosa en más del 60%)
 hipertensión
 infertilidad
 estimulación estrogénica sin oposición.
se han identificaciones mutaciones idénticas del PTEN en ambos componentes, esto respalda la
idea de que la hiperplasia atípica es un precursor del carcinoma y las mutaciones de PTEN se
producen antes que se de el desarrollo de un carcinoma aparente.
La secuenciación de los genomas de carcinomas endometrioides de tipo I ha demostrado que las

mutaciones más frecuentes aumentan la señalización en la vía PI3K/ AKT, que es la marca
distintiva de este tipo tumoral específico
un tumor individual puede contener múltiples mutaciones que señales PI3K/AKT, lo que indica
que el desarrollo y la progresión del tumor se estimulan por incrementos sucesivos en la fuerza
de la señal. Las mutaciones que afectan a la vía PI3K/AKT en los carcinomas endometriales
son las siguientes:
● El PIK3CA, un oncogén que codifica la subunidad catalítica de PI3K, muestra

mutaciones activadoras en cerca del 40% de los carcinomas endometrioides. Las
mutaciones de PIK3CA casi nunca se producen en las hiperplasias atípicas, apuntando
a que las mutaciones de este oncogén participan en la invasión. Cerca del 25% de los
casos se encuentran mutaciones que activan KRAS, que también estimula las señales
PI3K/ ÅKT.
● En los carcinomas endometrioides esporádicos, la ausencia de expresión de los genes
de reparación de errores de replicación del ADN está causada habitualmente por
silenciamiento epigenético (a través de la hipermetilación del promotor).
● Por último, las mutaciones con pérdida de función de TP53 se describen
aproximadamente en el 50% de los carcinomas mal diferenciados. Como estas
mutaciones faltan en los carcinomas endometrioides bien diferenciados, se cree que son
procesos tardíos implicados en la progresión del tumor.
Carcinoma de tipo II (seroso).

Estos suelen producirse en mujeres unos 10 años mayores que las afectadas por los carcinomas
de tipo I y, a diferencia de estos últimos, por lo general aparecen sobre una base de atrofia
endometrial.
Los tumores de tipo II son, por definición, tumores mal diferenciados (grado 3) y representan
aproximadamente el 15% de los casos de adenocarcinoma endometrial. El subtipo más
frecuente es el carcinoma seroso, así llamado por sus características morfológicas y biológicas
superponibles a las del carcinoma seroso de ovario.
Esta categoría también incluye otros subtipos histológicos menos frecuentes (carcinoma de
células claras y tumor mülleriano mixto maligno).
Hay mutaciones del gen supresor de tumores TP53 en al menos el 90% de los carcinomas
endometriales serosos.
La mayoría son mutaciones sin sentido que determinan la acumulación de la proteína alterada. El
precursor del carcinoma seroso, el carcinoma intraepitelial endometrial seroso, está compuesto
por células idénticas a las del carcinoma seroso, pero no determina una invasión estromal
identificable.
Las mutaciones de TP53 también se encuentran en cerca del 75% de los carcinomas intraepiteliales
endometriales, lo que indica que esta mutación se produce precozmente en la evolución del
carcinoma endometrial seroso.
el carcinoma seroso comienza presumiblemente como una neoplasia epitelial superficial que se
extiende a las estructuras glandulares adyacentes y después invade el estroma endometrial.
Su pronóstico, generalmente peor, es presuntamente la consecuencia de su tendencia a

desprenderse, desplazarse por las trompas de Falopio e implantarse en las superficies
peritoneales, como sus homólogos ováricos. A menudo ya se ha diseminado fuera del útero en el
momento del diagnóstico.
Estudios recientes de exoma completo han detectado mutaciones en otros genes, incluidos los que
codifican PI3K y PP2A (fosfatasa supresora de tumores, que es la diana de ciertas oncoproteinas
víricas), en un número significativo de carcinomas serosos. Las mutaciones de los genes que
codifican estas dos proteínas también se encuentran en los carcinomas intraepiteliales endometriales
serosos, lo que indica que (al igual que las mutaciones de TP53) estas aparecen precozmente en el
desarrollo de este tipo agresivo de carcinoma endometrial
MORFOLOGÍA
El carcinoma endometrioide puede adoptar la forma de tumor polipoideo localizado o de una

neoplasia que infiltran difusamente el revestimiento endometrial.
La diseminación suele producir por invasión miometrial, seguida de extensión directa a órganos y
estructuras adyacentes. La invasión de los ligamentos anchos puede originar una masa palpable. En
el último término se disemina a los ganglios linfáticos regionales y, en los estadios finales, el tumor
puede causar metástasis en los pulmones, hígado, hueso y otros órganos.
Los adenocarcinomas endometrioides muestran patrones de crecimiento glandular parecidos al

epitelio endometrial normal.
Hay tres grados de malignidad histológicos:
 grado 1 bien diferenciado compuesto casi en su totalidad por glándulas bien formadas;
 grado 2 moderadamente diferenciado, con glándulas bien formadas mezcladas con áreas
consistentes en láminas sólidas de células, que por definición suman como máximo el 50%
del tumor
 grado 3 mal diferenciado, caracterizado por un patrón sólido que representa más del 50% de
la lesión.
Los tumores bien diferenciados se distinguen de la hiperplasia por la ausencia de estroma interpuesto.
Hasta el 20% de los carcinomas endometrioides contienen focos de diferenciación escamosa. Los
elementos escamosos pueden tener un aspecto histológico benigno cuando se asocian a
adenocarcinomas bien diferenciados. Con menos frecuencia, algunos carcinomas endométricos
moderadamente o mal diferenciados contienen elementos escamosos que parecen ser claramente
malignos.
Los sistemas de clasificación actual fijan el grado de malignidad de los carcinomas según
su diferenciación glandular exclusivamente, ignorando las áreas sólidas de diferenciación
escamosa.
La estadificación anatomopatológica de los adenocarcinomas endometriales de tipos I y lI y los
tumores müllerianos mixtos malignos (descritos más adelante) es la siguiente:
 Estadio I: el carcinoma está limitado al propio cuerpo del útero.
 Estadio II: el carcinoma afecta al cuerpo y al cuello uterino.
 Estadio III: el carcinoma se extiende fuera del útero, pero no sobrepasa la pelvis
verdadera.
 Estadio IV: el carcinoma se extiende fuera de la pelvis o realmente afecta a la mucosa
de la vejiga o del recto.
ASPECTOS CLÍNICOS
El carcinoma de endometrio es infrecuente en mujeres menores de 40 años; la incidencia máxima

se describe en mujeres postmenopáusicas de 55 a 65 años.
Actualmente no existen pruebas de detección sistemáticas para el carcinoma de endometrio. Aunque
puede ser asintomático un tiempo, suele producir hemorragias irregulares o posmenopáusicas
con leucorrea excesiva, lo que puede conducir a su detención precoz.
El útero puede no estar aumentando en los estadios precoces. El diagnóstico debe establecerse por
examen histológico del tejido obtenido mediante biopsia o legrado.
● El pronóstico depende del estadio clínico al diagnóstico, así como del grado de malignidad
histológico y subtipo.
TUMOR DE OVARIO
El tumor de ovario es una enfermedad por la que se forman células anormales en el tejido que
cubre el ovario.
ETIOLOGÍA
Las neoplasias malignas originadas en la superficie epitelial suponen la inmensa mayoría de los
tumores ováricos primarios y, en sus formas malignas, son responsables de prácticamente el 90%
de los cánceres de ovario. Por su parte, los tumores de las células germinales y de los cordones
sexuales-estroma son mucho menos frecuentes.
Los tumores del ovario son asombrosamente variados. Su diversidad se atribuye a la presencia de
tres tipos celulares en el ovario normal:
 epitelio pluripotencial de la superficie (del celoma)

 las células germinales totipotenciales
 las células de los cordones sexuales y del estroma, cada uno de los cuales da lugar a
tumores diferentes
TUMORES DE OVARIO
Tumores del epitelio de superficie
La inmensa mayoría de las neoplasias malignas en el ovario deriva del epitelio celómico que
reviste la superficie del ovario.
Al repetirse los procesos de ovulación y cicatrización, el epitelio superficial va quedando

atrapado en la corteza del ovario, formando pequeños quistes epiteliales que pueden
convertirse en metaplásicos o sufrir transformación neoplásica para dar lugar a varios
tumores epiteliales.
 Las lesiones benignas suelen ser quísticas (cistoadenoma) y pueden tener un

componente de estroma acompañante (cistoadenofibroma).
 Los tumores malignos también pueden ser quísticos (cistoadenocarcinoma) o sólidos
(carcinoma).
Algunos tumores ováricos epiteliales entrarían en la categoría de tumores limítrofes

intermedios, que actualmente se conocen como tumores de bajo potencial maligno.
Se consideran cánceres de bajo grado con escaso potencial invasor y, lógicamente,

comporta un pronóstico mejor que el de los carcinomas de ovario claramente malignos.
Los factores de riesgo importantes del cáncer de ovario comprenden la nuliparidad, los
antecedentes familiares y las mutaciones de la línea germinal de algunos genes supresores
tumorales. La incidencia de carcinoma es mayor en mujeres solteras o casadas con paridad baja.
Es interesante que el uso prolongado de anticonceptivos orales reduzca de algún modo el

riesgo. En torno al 5-10% de los cánceres de ovario son familiares y en su mayoría se asocian a
mutaciones de los genes supresores tumorales BRCA1 y BRCA2. Como se comentarán más
adelante.
Las mutaciones de BRCA1 y BRCA2 también se asocian al cáncer de mama hereditario. El riesgo
medio de presentar cáncer de ovario a lo largo de la vida se acerca al 30% en las portadoras de
BRCA1 y es algo menor en las portadoras de BRCA2. Al contrario de lo que sucede en el cáncer
de ovario familiar, las mutaciones de BRCA1 y BRCA2 se detectan solo en el 8-10% de los
cánceres de ovario esporádicos, que parecen deberse a otros mecanismos moleculares.
TUMORES DE OVARIO
TUMORES SEROSOS
Los tumores serosos son los tumores ováricos epiteliales más frecuentes. Aproximadamente el
60% son benignos, el 15% tienen un potencial maligno bajo y el 25% son malignos. Las lesiones
benignas normalmente aparecen en pacientes de entre 30 y 40 años de edad, y los tumores serosos
malignos son más frecuentes entre los 45 y los 65 años. En conjunto, los tumores serosos limítrofes
y malignos son los procesos ováricos malignos más frecuentes, responsables del 60% de todos los
cánceres de ovario.
Existen dos tipos de carcinomas serosos:
 de bajo grado: se originan a partir de lesiones benignas o limítrofes y evolucionan
lentamente de forma escalonada para convertirse en carcinomas invasivos. se asocian a
mutaciones de KRAS, BRAF o ERBB2
 alto grado: se desarrollan con rapidez. Como ya se ha mencionado, al menos algunas de
esas lesiones de alto grado se originan a partir de un carcinoma intraepitelial tubárico y no
del epitelio celómico del ovario.
La reciente «secuenciación detallada» de los carcinomas serosos de alto grado ha confirmado que el
96% de los tumores tienen mutaciones TP53. En una minoría nada despreciable de tumores también
se detectaron mutaciones que afectan a la vía de señalización Notch y a FOXM1, un factor de
transcripción que ya había sido implicado en la patogenia del cáncer de ovario.
MORFOLOGÍA DE TUMORES SEROSOS
La mayoría de los tumores serosos son estructuras quísticas grandes, esféricas u ovóides, que
pueden alcanzar incluso 30- 40cm de diámetro. Aproximadamente el 25% de los tumores benignos
son bilaterales. En los tumores benignos, la serosa de revestimiento es lisa y brillante, mientras que
la superficie del cistoadenocarcinoma presenta irregularidades nodulares que representan áreas
en las que el tumor ha penetrado en la serosa.
Al corte, los tumores quísticos pequeños pueden mostrar una única cavidad, pero los más grandes
se dividen a menudo con múltiples tabiques y forman masas multiloculadas. Los espacios quísticos
suelen estar llenos de un líquido seroso transparente.
En las cavidades quísticas pueden hacer protrusión unas proyecciones papilares que son más
prominentes en los tumores malignos.
TUMORES DE OVARIO
En el examen histológico, los tumores benignos contienen una capa única de células epiteliales
TUMORES MUCINOSOS
En la mayoría de sus aspectos, los tumores mucinosos son similares a los serosos.
La diferencia esencial reside en el epitelio neoplásico, que consiste en células secretoras

de mucina. Se presentan en mujeres del mismo intervalo de edades que los tumores
serosos, pero su potencial maligno es considerablemente menor.
En conjunto, solo el 10% de los tumores mucinosos son malignos, otro 10% son de
potencial maligno bajo y el 80% son benignos.
MORFOLOGÍA DE TUMORES MUCINOSOS
En el examen macroscópico, los tumores mucinosos producen masas quísticas que pueden
ser indistinguibles de los tumores serosos, excepto por el carácter mucinoso del contenido
de los quistes. No obstante, tienden a ser más grandes y multiquísticos
La penetración en la serosa y las áreas de crecimiento sólidas son indicativas de

malignidad. En el examen histológico, los quistes aparecen revestidos por células epiteliales
productoras de mucina (fig. 18-17, B).
Los tumores malignos se caracterizan por la presencia de una estructura compleja que
incluye zonas de crecimiento sólidas, estratificación celular, atipia citológica e invasión del
estroma. En comparación con los tumores serosos, los mucinosos no son bilaterales con tanta
frecuencia.
Los tumores ováricos mucinosos que se rompen pueden diseminarse hacia el peritoneo,
aunque esos depósitos son temporales y no establecen masas de crecimiento duraderas en el
peritoneo.
(Dato importante el pronóstico) El pronóstico del cistoadenocarcinoma mucinoso es algo

mejor que el de su homólogo seroso, si bien es el estadio, más que el tipo histológico (seroso
frente a mucinoso), el principal determinante de la evolución.
TUMORES DE OVARIO
Es difícil de diagnosticar en etapas tempranas, pues las manifestaciones clínicas son similares y
escasas. Además, fácilmente se confunden con las de otras afecciones.
Por lo general, los síntomas que más refieren las pacientes incluyen:
 malestar abdominal
 distensión abdominal, a causa de la presencia de ascitis o una masa tumoral que paulatinamente
aumenta de tamaño
 náuseas
 dispepsias
 saciedad precoz
 constipación
Las lesiones benignas son sencillas de extirpar y curar. Las formas malignas tienden a causar
debilidad progresiva, pérdida de peso y caquexia.
TROMPAS DE FALOPIO
INFLAMACIÓN DE TROMPAS
La salpingitis se define como la inflamación de una o ambas trompas de Falopio,

distinguiéndose así la salpingitis unilateral o bilateral. Esta patología se incluye dentro de la
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
TUMORES DE OVARIO
ETIOLOGÍA
La salpingitis es causada a menudo por una infección vaginal o en el cuello del útero que, si
llega hasta el útero, puede alcanzar las trompas de Falopio. La infección se puede contraer por
vía sexual, como la clamidia o la gonorrea.
Etiología de la salpingitis supurativa:
Es causada por bacterias de la vagina o del cuello uterino que ascienden hasta alguna de
estas estructuras y provocan una infección. Las más comunes son por clamidia (Chlamydia
trachomatis) y gonorrea (Neisseria gonorrhoeae), que son enfermedades de transmisión sexual
(ETS).
Además, la infección por uno de estos patógenos aumenta la transmisividad del VIH y otras
ETS.
Etiología de la salpingitis tuberculosa:
Las causas de ésta y de la enfermedad tuberculosa pulmonar inicia en el 95% de los casos con
la inhalación del bacilo de Koch (1). El inóculo usual es de uno a tres bacilos, los cuales son
fagocitados por macrófagos alveolares. Los bacilos se multiplican intracitoplasmáticamente y
pueden llegar a destruir los fagocitos y liberarse en el medio extracelular.
Algunos bacilos son transportados por la circulación linfática o dentro de los macrófagos a
ganglios hiliares y mediastinales, desde donde se liberan a la sangre venosa y se diseminan por
todo el organismo a diferentes órganos, mediante una bacteremia asintomática.
TUMORES DE OVARIO
PATOGENIA DE LA INFLAMACIÓN DE TROMPAS
La inflamación de las trompas de Falopio se debe casi siempre a una infección. Además de la
gonorrea, otros gérmenes distintos, como Chlamydia, Mycoplasma hominis, coliformes y (en el
posparto) estreptococos y estafilococos son los principales responsables.
Las infecciones por coliformes, estreptococos y estafilococos pueden atravesar la pared de la
trompa y causar infecciones hematógenas que alcanzan sitios alejados. La salpingitis tuberculosa
es mucho menos frecuente y casi siempre se asocia a una endometritis tuberculosa.
Algunas mujeres que padecen salpingitis aguda tienen síntomas como:

● Dolor en la parte alta o baja del abdomen
● Sangrado anormal
● Secreción anormal de la vagina
● Dolor al orinar
● Náuseas y vómitos
● Dolor durante las relaciones sexuales
● Fiebre
Algunas mujeres no tienen ningún síntoma.
TUMORES DE OVARIO
EMBARAZO ECTÓPICO
El embarazo ectópico corresponde a la implantación del embrión en un lugar distinto de

la localización intrauterina normal; el lugar más frecuente es la porción extrauterina de
la trompa de falopio dónde se dan cerca del 90% de los casos. Otras zonas son:
● El ovario
● La cavidad abdominal
● La porción intrauterina de la trompa de falopio (gestación en el cuerno).
TIPOS:
Embarazo tubario:
Cuando el embarazo ectópico ocurre en las trompas de Falopio puede ser ampollar, ístmico o
intersticial y en algunos casos en la fimbria. La salpinge carece de capa submucosa, por lo que
el óvulo fecundado se excava de inmediato a través del epitelio y el cigoto yace de cerca de la
capa muscular o en su interior. El 50% de los embarazos permanece dentro de la luz tubárica y
conserva la capa muscular 85%. Los productos pueden romper la salpinge en algún punto.
Cuando se rompe durante las primeras semanas el embarazo se sitúa en el istmo de la salpinge,
cuando se implanta en la porción intersticial el embarazo tiene más tiempo y casi siempre es
espontánea (después del coito o a la exploración bimanual) y se acompaña de signos y síntomas.
Un aborto tubario normalmente ocurre en la ampolla y las roturas en el istmo.
Embarazo intersticial y cornual:
En el caso de los embarazos ectópicos intersticiales y cornuales, las implantaciones se dan en

espacios diferentes:
● Cornual: porción lateral superior de la cavidad uterina.
● Intersticial: porción intramural de la salpinge.
Intramural:
En el miometrio que es la zona que rodea la cavidad: embarazo ectópico miometrial. También
denominado ectópico intramural o peritoneal (se da en menos de un 1%).
TUMORES DE OVARIO
Embarazo abdominal:
Ya sea por un aborto tubario o rotura intraperitoneal, el producto sale de la salpinge y aparece
hemorragia abundante. Cuando esto sucede y el producto se expulsa por completo hacia la cavidad
peritoneal, se puede conservar la unión placentaria y otras se reimplanta casi en cualquier sitio y
entonces el embarazo sigue creciendo y desarrollándose en forma de embarazo abdominal. Algunas
veces se reabsorbe y en otras permanece en el fondo de saco durante varios años hasta desarrollar un
tumor encapsulado e incluso se calcifica para formar litopedion.
Cervical:
También puede implantar también en el canal cervical: embarazo Ectópico cervical (0,15%).
Ovárico:
si el éxodo del embrión sucede hacia el interior de la cavidad peritoneal puede realizar una anidación
en el ovario, ocasionando un embarazo ectópico ovárico, siendo esta ubicación la segunda en
frecuencia, con alrededor de un 0,15- 3% de aparición, ocurre más frecuentemente en mujeres
portadoras de DIU. El diagnóstico diferencial se establece con un quiste hemorrágico del cuerpo
lúteo.
Embarazo heterotópico:
Por último, aunque es muy raro y prácticamente anecdótico, existe un embarazo heterotópico que se
define como un embarazo uterino que coexiste con una segundo en ubicación extrauterina. En el caso
de los embarazos heterotópicos casi todos son tubarios y uterinos, aunque también pueden ser
ováricos, etc. Se debe tomar en cuenta en las siguientes circunstancias:
● Concepción por técnicas de reproducción asistida.
● Concentración alta de HCG-B 2 .
● Ausencia de hemorragia vaginal en presencia de signos y síntomas de embarazo ectópico.
● Datos ecográficos de un embarazo ectópico.
● Varios cuerpos lúteos.
TUMORES DE OVARIO
ETIOLOGÍA:
Los embarazos ectópicos constituyen el 2% de las gestaciones confirmadas. El trastorno

predisponente más importante, presente en el 35-50% de las pacientes, es la Enfermedad
inflamatoria pélvica previa que produce cicatrices dentro de la luz tubárica.
El riesgo de embarazo ectópico también aumenta con las cicatrices y adherencias
peritoneales, que pueden estar causadas por apendicitis, endometriosis y cirugías previas. En
algunos casos, sin embargo, las trompas de Falopio son aparentemente normales. El uso de
dispositivos intrauterinos anticonceptivos se asocia al doble de embarazos ectópicos.
La gestación ovárica se debe a la fecundación y el atrapamiento del óvulo dentro del folículo
inmediatamente en el momento de su rotura. Las gestaciones abdominales se producen cuando
el óvulo fecundado se desarrolla normalmente, formando tejido placentario, bolsa amniótica y
embrión. El lugar de implantación materno también puede desarrollar cambios deciduales.
PATOGENIA:
Aproximadamente en un 50% de los casos, este retraso del tránsito se debe a inflamación crónica
con cicatrices en la trompa, aunque los tumores intrauterinos y la endometriosis también
pueden dificultar el paso del óvulo.
El otro 50% de las gestaciones tubáricas no se asocian a una causa anatómica evidente. Parece
probable que las gestaciones ováricas se deban a la fecundación del óvulo nada más romperse el
folículo. La gestación en la cavidad abdominal ocurre cuando el óvulo fecundado se cae de las
fimbrias de la trompa y se implanta en el peritoneo.
TUMORES DE OVARIO
MORFOLOGÍA:
Macroscópicamente, la trompa uterina está enormemente dilatada,

la pared oscurecida indicando un embarazo ectópico en la zona ampular.
También se observa la dilatación Ampular, la pared intensamente enrojecida y hemorrágica,

con áreas de ruptura en la pared, al abrirlo se aprecia el embrión.
Microscópicamente, se observa la raíz de la trompa uterina, la cual está enormemente

adelgazada producto de esta dilatación, y todo el interior está ocupado por esta proliferación
trofoblástica placentaria con ruptura del saco ovular, ya que toda esta pared está reemplazada
por coágulos sanguíneos y sangre fresca.
En la imagen inferior se pueden reconocer las vellosidades coriales y el tejido trofoblástico.

CARACTERÍSTICAS
Desde luego se puede CLÍNICAS:
ver embrión o partes de este en el estudio histológico
Salvo que se rompa, la gestación ectópica puede no ser distinguible de la normal, porque se
interrumpe la menstruación y aumentan las hormonas placentarias séricas y urinarias.
Bajo la influencia de estas hormonas, el endometrio sufre (en un 50% de los casos
aproximadamente) los cambios deciduales e hipersecretores característicos de la gestación. La
ausencia de elevación de las concentraciones de gonadotropina no descarta el diagnóstico
porque es frecuente que la placenta ectópica se implante mal y se necrose. La rotura de una
gestación ectópica puede ser catastrófica con dolor abdominal intenso de aparición aguda y
signos de abdomen agudo, que suelen seguirse de un shock. Es precisa una cirugía inmediata.
TUMORES DE OVARIO
PATOLOGÍA DE LAS MAMAS (TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS)
Lesiones epiteliales benignas
se clasifican en tres grupos, según el riesgo de desarrollar posteriormente un cáncer de mama:
1) alteraciones mamarias no proliferativas
2) enfermedad mamaria proliferativa
3) hiperplasia atípica.
Alteraciones mamarias no proliferativas (alteraciones fibroquísticas)
Este conjunto abarca alteraciones morfológicas frecuentes que a menudo se agrupan bajo el
nombre de alteraciones fibroquísticas. Para el clínico, este término podría significar mamas
«aterronadas irregulares» a la palpación; al radiólogo le sugiere mama densa con quistes, y al
anatomopatólogo, hallazgos histológicos benignos. Estas lesiones se denominan no
proliferativas con el fin de indicar que no se asocian a un mayor riesgo de cáncer de mama.
PATOLOGIA DE LAS MAMAS

MORFOLOGÍA
Hay tres alteraciones morfológicas principales:
1) alteración quística, a menudo con metaplasia apocrina
2) fibrosis
3) adenosis.
• Quistes.
Se forman quistes pequeños por la dilatación de los lobulillos, que pueden, a su vez, unirse y
formar quistes de mayor tamaño. Los quistes intactos contienen un líquido turbio y
semitransparente de color marrón o azul.
Los quistes están revestidos por un epitelio atrófico aplanado o bien por células apocrinas
metaplásicas. Estas últimas contienen abundante citoplasma granular eosinófilo y núcleos
redondeados; son muy parecidas al epitelio apocrino normal de las glándulas sudoríparas (v. fig. 23-
6 C ). Las calcificaciones son frecuentes y pueden detectarse en la mamografía ( fig. 23-6 A ). Los
quistes suscitan dudas cuando son únicos y firmes a la palpación. El diagnóstico se confirma por la
desaparición de la masa tras aspirar con aguja fina su contenido.
• Fibrosis.
Los quistes se rompen a menudo, liberando material secretor al estroma adyacente. La inflamación
crónica y fibrosis resultantes contribuyen a la nodularidad palpable de la mama.
• Adenosis.
Se define como aumento en el número de ácinos por lobulillo. Es una característica normal de la
gestación. En mujeres no gestantes puede aparecer una adenosis focal. En ocasiones hay
calcificaciones dentro de las luces. Los ácinos están revestidos por células cilíndricas, que presentan
una imagen benigna o bien muestran atipia nuclear («atipia epitelial plana»). La atipia epitelial plana
es una proliferación clonal asociada a deleciones del cromosoma 16q. Se cree que esta lesión es el
primer precursor reconocible de los cánceres de mama de bajo grado, pero no conlleva un aumento
del riesgo de cáncer, presumiblemente porque otros pasos son los limitantes del proceso en el
desarrollo del cáncer.
Los adenomas de la lactancia se manifiestan como masas palpables en mujeres gestantes o durante
la lactancia. Consisten en tejido mamario de aspecto normal con los cambios correspondientes a la
lactancia. No se ha demostradoPATOLOGIA DEsean
que estas lesiones LASneoplásicas
MAMAS y quizá representen simplemente
una respuesta local exagerada a las hormonas de la gestación.
Enfermedad proliferativa de la mama sin atipia
Las lesiones caracterizadas por proliferación de células epiteliales, sin atipia, se asocian a un pequeño
aumento del riesgo de carcinoma posterior en ambas mamas. Habitualmente se detectan en forma
de densidades mamográficas, calcificaciones o hallazgos incidentales en biopsias realizadas por
otros motivos. Estas lesiones no son clonales y, por lo general, no se encuentran alteraciones genéticas.
Así pues, son factores predictivos de riesgo, pero es improbable que se trate de auténticos precursores
de carcinomas.
MORFOLOGÍA
Hiperplasia epitelial. Los conductos y lobulillos mamarios normales están revestidos por una doble
capa de células mioepiteliales y luminales. En la hiperplasia epitelial, un número mayor de ambas
células, mioepiteliales y luminales, revisten y distienden los conductos y lobulillos.
Adenosis esclerosante. Hay un número mayor de ácinos, comprimidos y distorsionados, en la parte

central de la lesión.
A veces, la fibrosis del estroma comprime por completo las luces, creando la imagen de cordones
sólidos o hileras dobles de células situadas en el seno de un estroma denso, patrón histológico que en
ocasiones recuerda mucho al del carcinoma invasivo. La adenosis esclerosante es motivo de consulta
médica por masa palpable, densidad radiológica o calcificaciones.
Lesión esclerosante compleja. Estas lesiones tienen componentes de adenosis esclerosante,

papilomas e hiperplasia epitelial. Uno de los componentes de este grupo, la lesión esclerosante radial
(«cicatriz radial»), presenta una forma irregular y puede ser muy parecida al carcinoma invasivo en la
mamografía, la inspección visual y el estudio histológico ( fig. 23-9 ). El nido central de glándulas
atrapadas en un estroma hialinizado está rodeado por proyecciones alargadas en forma de radios hacia
el estroma. El término cicatriz radial es confuso, porque estas lesiones no se asocian a antecedentes de
traumatismos ni cirugía.
Papiloma. Los papilomas crecen dentro de conductos dilatados y están compuestos por múltiples ejes
fibrovasculares que se ramifican. A menudo hay hiperplasia epitelial y metaplasia apocrina. Los
papilomas de conductos grandes están situados en los senos galactóforos del pezón y suelen ser únicos.
Los papilomas de conductos pequeños son habitualmente múltiples y se localizan en zonas más
profundas del sistema ductal.

 Enfermedad proliferativa de la mama con atipia
La hiperplasia atípica es una proliferación clonal que posee algunas (pero no todas) de las
características histológicas necesarias para el diagnóstico de carcinoma in situ.
Se asocia a un riesgo moderadamente aumentado de carcinoma y comprende dos formas,

hiperplasia ductal atípica e hiperplasia lobulillar atípica. La hiperplasia ductal atípica está presente
en el 5-17% de las piezas de biopsias realizadas por calcificaciones. La hiperplasia lobulillar
atípica es un hallazgo incidental encontrado en menos del 5% de las biopsias.
MORFOLOGÍA
La hiperplasia ductal atípica se reconoce por su parecido histológico al carcinoma ductal in situ
(CDIS). Corresponde a una proliferación relativamente uniforme de células dispuestas a intervalos
regulares, en ocasiones con espacios cribiformes. Se diferencia del CDIS por que solo ocupa
parcialmente los conductos afectados.
La hiperplasia lobulillar atípica está compuesta por células idénticas a las del carcinoma
lobulillar in situ (descrito más adelante), pero las células no ocupan ni distienden más del 50% de
los ácinos de un lobulillo ( fig. 23-12 B ). En la hiperplasia lobulillar atípica, puede haber células
lobulillares atípicas entre la membrana basal del conducto y las células luminales normales
situadas por encima.

MALIGNOS
CARCINOMA DE MAMA
El carcinoma de mama es la neoplasia maligna no cutánea más frecuente en las mujeres, solo
superada por el cáncer de pulmón como causa de muerte por cáncer.
Casi todas las neoplasias malignas de la mama son adenocarcinomas y, según la expresión de receptores
de estrógenos y HER2, se dividen en tres subgrupos biológicos principales:
 positivos para receptores de estrógenos (RE)

 negativos para HER2 (el 50-65% de los tumores)
 positivos para HER2 (el 10-20%, que pueden ser positivos o negativos para RE); y negativos
para RE y HER2 (el 10-20% de los tumores).
Los cánceres positivos para RE siguen aumentando con la edad, mientras que la incidencia de cánceres
negativos para RE y positivos para HER2 se mantiene relativamente constante.
Factores de riesgo.
 Mutaciones en la línea germinal

 Familiares de primer grado con cáncer de mama.
 Raza/grupo étnico.
 Edad. El riesgo de cáncer de mama aumenta a lo largo de toda la vida de la mujer,
alcanzando su máximo a los 70-80 años, para reducirse ligeramente después
 Edad en la menarquia.
 Edad al tener el primer hijo.
 Enfermedad mamaria benigna.
 Exposición a los estrógenos. La hormonoterapia menopáusica aumenta el riesgo de cáncer
de mama, especialmente cuando se administran estrógenos junto con un progestágeno
durante años.
 Densidad de la mama. Las mujeres con mamas muy densas en la mamografía tienen un
riesgo de cáncer de mama
 Exposición a la radiación.
 Carcinoma de la mama contralateral o del endometrio. Cerca del 1% de las mujeres con
cáncer de mama desarrolla un segundo carcinoma mamario contralateral cada año.
 Dieta, obesidad y ejercicio
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Al igual que otros cánceres, los de mama son proliferaciones clonales que nacen de células con
múltiples aberraciones genéticas, cuya adquisición está influida por la exposición a hormonas y
genes de susceptibilidad heredados.
Los cánceres de mama pueden ser hereditarios, apareciendo en mujeres con mutaciones de
genes supresores de tumores en la línea germinal, o esporádicos. No obstante, los factores
ambientales influyen claramente en la penetrancia de las formas hereditarias de cáncer de mama,
y tanto los factores genéticos como los ambientales contribuyen a las formas esporádicas. La
identificación de los genes de susceptibilidad al cáncer de mama ha significado una gran aportación
al conocimiento de la patogenia de las formas familiares y esporádicas de esta enfermedad.
Comenzaremos la exposición por el cáncer de mama hereditario y los genes de susceptibilidad
principales.
Las mutaciones de BRCA1 y BRCA2 son responsables del 80-90% de los cánceres de mama
familiares «monogénicos» y de aproximadamente el 3% de todos los cánceres de mama.
Cáncer de mama familiar
Cerca del 12% de los cánceres de mama se produce debido a la herencia de un gen o genes de
susceptibilidad identificable. La probabilidad de una etiología hereditaria aumenta cuando hay
múltiples familiares de primer grado afectados, cánceres de inicio precoz, cánceres múltiples o
miembros de la familia con otros tipos específicos de cáncer.

CÁNCER DE MAMA ESPORÁDICO
Los factores de riesgo principales del cáncer de mama esporádico están relacionados con la
exposición a las hormonas: sexo, edad en la menarquia y menopausia, antecedentes reproductivos,
lactancia materna y estrógenos exógenos.
Otros factores de riesgo ambientales, demostrados o sospechados, son la exposición a la radiación

(descrita al abordar los factores de riesgo) y a sustancias químicas con efectos estrogénicos
Los cánceres positivos para RE y negativos para HER2 surgen por la vía dominante del desarrollo
de cáncer de mama, constituyendo el 50-65% de los casos
Los cánceres positivos para HER2 se relacionan con una vía estrechamente asociada a
amplificaciones del gen de HER2 en el cromosoma 17q.
Los cánceres negativos para RE y HER2 tienen su origen en una vía distinta independiente de los
cambios mediados por RE en la expresión génica y la amplificación de genes de HER2.
Las células epiteliales neoplásicas no se desarrollan aisladamente, sino que dependen de

interacciones con las células estromales en el microambiente local. Los cánceres se producen en las
áreas de mayor densidad mamográfica, lo que indica que las cantidades mayores de estroma fibroso son
un marcador de riesgo y biológicamente importantes en la génesis de los tumores.

Tipos de carcinoma de mama
Casi todas las neoplasias malignas de la mama (> 95%) son adenocarcinomas que
aparecen en primer lugar en el sistema ductal-lobulillar en forma de carcinoma in situ;
en el momento de la detección clínica, la mayoría (al menos el 70%) habrá traspasado la
membrana basal e invadido el estroma. El término de carcinoma in situ significa
proliferación neoplásica de células epiteliales confinada a los conductos y lobulillos por
la membrana basal. El carcinoma invasivo (sinónimo de carcinoma «infiltrante») ha
penetrado la membrana basal y crece en el estroma. Aquí, las células pueden invadir los
vasos y, por tanto, llegar a los ganglios linfáticos regionales y zonas alejadas.

Carcinoma in situ
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
El CDIS es una proliferación clonal maligna de células epiteliales limitada a los conductos y
lobulillos por la membrana basal.
Se usaba el término «ductal» para describir esta lesión, porque, cuando afecta a lobulillos, los
ácinos distendidos adoptan un aspecto similar al de conductos pequeños. Las células mioepiteliales
están preservadas en los conductos/lobulillos afectados, aunque es posible que su número sea menor.
Los CDIS pueden diseminarse por todo el sistema ductal y producir lesiones extensas que afectan a
todo un sector de la mama.
MORFOLOGÍA
Los CDIS se dividen en dos subtipos arquitecturales principales:
 comedoniano
 no comedoniano
Algunos casos de CDIS tienen un único patrón de crecimiento, pero la mayoría muestra una mezcla
de ellos. El grado de malignidad nuclear y la necrosis son los mejores factores predictivos de
recidiva local y progresión a la invasión que el tipo arquitectural.
El CDIS comedoniano produce, en ocasiones, nódulos imprecisos, pero con más frecuencia se
detecta en la mamografía en forma de áreas de calcificaciones agrupadas o lineales y ramificadas (v.
fig. 23-17 A ). Dos características lo definen: 1) células tumorales con núcleos polimorfos de alto
grado, y 2) áreas de necrosis central (v. fig. 23-17 B ).
El CDIS no comedoniano no presenta núcleos de alto grado ni necrosis central. Es posible observar
varios patrones. El CDIS cribiforme puede tener espacios redondeados (similares a un molde de
pastelería) (v. fig. 23-17 C ) dentro de los conductos, o bien un patrón de CDIS sólido. El CDIS
micropapilar produce protrusiones bulbosas sin eje fibrovascular, dispuestas a menudo en patrones
intraductales complejos (v. fig. 23-17 D ). En otros casos, el CDIS crece formando auténticas papilas
con ejes fibrovasculares que carecen de capa de células mioepiteliales. También es posible observar
calcificaciones en las formas no comedonianas del CDIS en asociación con necrosis focal o
secreciones intraluminales.

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
El CLIS es una proliferación clonal de células dentro de los conductos y lobulillos que crecen con
escasa cohesión entre ellas, por lo general debido a una pérdida adquirida de la proteína de
adhesión cadherina E, supresora de tumores. Se empleó el término «lobulillar» para describir esta
lesión porque las células expanden los espacios afectados, pero no los distorsionan, de modo que se
mantiene la arquitectura lobulillar subyacente.
El CLIS siempre es un hallazgo incidental de biopsia, puesto que no se asocia a calcificaciones ni

reacciones estromales que produzcan densidades mamográficas.
Las células de la hiperplasia lobulillar atípica, CLIS y carcinoma lobulillar invasivo son
morfológicamente idénticas. En la mayoría de los casos, la pérdida de adhesión celular se debe a
disfunción de la cadherina E, una proteína transmembrana que contribuye a la cohesión de las células
epiteliales normales en la mama y otros tejidos glandulares. La cadherina E funciona como una
proteína supresora de tumores en esos tejidos, y es posible que esté anulada en las proliferaciones
neoplásicas por distintos mecanismos, como una mutación del gen de la cadherina E (CDH1). En
muy pocos casos, otras proteínas están desreguladas, por ejemplo las cateninas, necesarias también
para la cohesión celular mediada por cadherina E.
MORFOLOGÍA
El CLIS corresponde a una población uniforme de células con núcleos ovalados o redondeados y
nucléolos pequeños que afecta a conductos y lobulillos.
A menudo hay células en anillo de sello positivas para mucina. La ausencia de cadherina E explica la
forma redondeada sin unión a las células adyacentes.
Las células no pueden crear espacios cribiformes o papilas como los observados en el CDIS. En la mama
se observa con frecuencia una extensión pagetoide: presencia de células neoplásicas entre la membrana
basal y las células luminales suprayacentes, pero el CLIS no afecta a la piel del pezón En el CLIS
clásico no se aprecia necrosis ni actividad secretora y, por tanto, no hay sustrato para las
calcificaciones.
El CLIS expresa casi siempre RE y RP. No se observa sobreexpresión de HER2.

Neoplasia TROFOBLÁSTICA
La enfermedad trofoblástica de la gestación comprende un conjunto de tumores y trastornos

similares caracterizados por proliferación del tejido placentario, velloso o trofoblástico. Los
trastornos principales de este grupo son:
 mola hidatidiforme (completa y parcial)

 mola invasiva
 coriocarcinoma
 tumor trofoblástico del lecho placentario (TTLP).
Mola hidatidiforme
Es importante identificar las molas hidatidiformes, porque se asocian con mayor riesgo de
enfermedad trofoblástica persistente (mola invasiva) y coriocarcinoma.
Las molas se caracterizan histológicamente por distensión quística de las vellosidades

coriónicas, acompañada de una proliferación trofoblástica variable.
Suelen diagnosticarse al inicio de la gestación (9 semanas de promedio) mediante ecografía

pélvica. La gestación molar puede aparecer a cualquier edad, pero el riesgo es mayor en los dos
extremos de la edad fértil: adolescentes y mujeres de entre 40 y 50 años.
se identifican dos tipos de molas benignas no invasivas:
 completa
 parcial
NEOPLASIA TROFOBLASTICA
Mola completa
La mola completa se debe a la fecundación de un óvulo que ha perdido los cromosomas maternos,
y como resultado el material genético deriva en su totalidad del padre.
El 90% de los casos tienen un cariotipo 46,XX originado en la duplicación del material genético
de un espermatozoide (fenómeno denominado androgenia). El 10% restante aparecen por la
fecundación de un óvulo vacío por dos espermatozoides; pueden tener el cariotipo 46,XX o 46,XY.
En las molas completas, el embrión muere en una etapa muy precoz del desarrollo y, por tanto,
no suele identificarse. Las pacientes tienen un riesgo del 2,5% de coriocarcinoma posterior y del
15% de mola persistente o invasiva.
Mola parcial
Las molas parciales se deben a la fecundación de un óvulo por dos espermatozoides.
En estas molas, el cariotipo es triploide (p. ej., 69,XXY) o a veces tetraploide (92,XXXY).
Típicamente aparecen tejidos fetales. Las molas parciales tienen más riesgo de enfermedad molar
persistente, pero no se asocian con coriocarcinoma.
MORFOLOGÍA
La imagen clásica de las molas hidatidiformes es una masa frágil y friable de estructuras quísticas,
transparentes y de paredes finas similares a uvas compuestas por vellosidades tumefactas
edematosas (hidrópicas)
 En la mola completa, las anomalías microscópicas afectan a todo o casi todo el tejido
velloso. Las vellosidades coriónicas son más grandes, tienen forma festoneada con una
cavidad central (cisternas) y están recubiertas por una proliferación extensa de trofoblastos
que incluye toda la circunferencia de las vellosidades.
 En las molas parciales solo una parte de las vellosidades está agrandada y edematosa. La
hiperplasia trofoblástica es focal y menos intensa que en las molas completas.
MOLA INVASIVA
La mola invasiva se define como mola que penetra en la pared uterina o incluso la atraviesa.
El miometrio está invadido por vellosidades coriónicas hidrópicas, acompañadas de la

proliferación de células del citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto.
El tumor es destructivo localmente y puede invadir tejidos parametriales y vasos sanguíneos.
Las vellosidades hidrópicas pueden embolizar a zonas alejadas, por ejemplo, pulmones y
encéfalo, pero no crecen en estos órganos como auténticas metástasis, y finalmente
involucionan incluso sin quimioterapia.
El tumor se manifiesta clínicamente por hemorragia vaginal y aumento de tamaño irregular

del útero. Siempre se asocia a una HCG sérica persistentemente elevada. El tumor responde
bien a la quimioterapia, pero puede provocar rotura uterina, que obliga a realizar una
histerectomía.
CORIOCARCINOMA
El coriocarcinoma gestacional es una neoplasia maligna de las células trofoblásticas

procedentes de una gestación previa normal o anómala, como un embarazo ectópico
extrauterino.
El coriocarcinoma invade rápidamente y origina metástasis diseminadas, pero, una vez

detectado, responde bien a la quimioterapia.
MORFOLOGÍA
El coriocarcinoma es un tumor blando, carnoso, de color blanco amarillento, que suele tener grandes
áreas claras de necrosis y hemorragias extensas.
Histológicamente, no produce vellosidades coriónicas y está compuesto en su totalidad por

sincitiotrofoblastos y citotrofoblastos proliferantes.
Las mitosis son abundantes y, en ocasiones, anómalas. El tumor invade el miometrio subyacente,
con frecuencia penetra en los vasos sanguíneos y en algunos casos se extiende fuera de la serosa
uterina a las estructuras adyacentes.
El coriocarcinoma uterina suele manifestarse por secreción vaginal escasa de un líquido marrón
sanguinolento. En ocasiones, el tumor no se presenta hasta meses después.
Este tumor muestra una importante tendencia a diseminarse por vía hematógena y, cuando se
descubre, las radiografías de tórax y huesos pueden mostrar la presencia de metástasis.
Las concentraciones de HCG son característicamente más altas que las encontradas en las molas
hidatidiformes, pero, en ocasiones, el tumor produce pocas cantidades y algunos tienen tanta necrosis
que las concentraciones de HCG son bajas.
Las metástasis diseminadas resultan características; las zonas más frecuentes son:
 pulmones (50%)
 vagina (30-40%)
 encéfalo
 hígado
 hueso NEOPLASIA TROFOBLASTICA
 riñón.
TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL LECHO PLACENTARIO (TTLP)
Los TTLP representan menos del 2% de las neoplasias trofoblásticas gestacionales.
Consisten en proliferaciones neoplásicas de trofoblastos extravellosos, también denominados

trofoblastos intermedios.
En la gestación normal, estos se encuentran en zonas distintas de las vellosidades, como lecho de
implantación, islas de células dentro del parénquima placentario y membranas placentarias.
Los trofoblastos extravellosos normales son células mononucleares poligonales con citoplasma
abundante que producen lactógeno placentario humano. El TTLP se presenta en forma de masa uterina,
acompañada de hemorragia uterina anómala o amenorrea y HCG moderadamente elevada.
Al microscopio, está compuesto por células trofoblásticas malignas que infiltran difusamente el
endomiometrio. Puede aparecer después de una gestación normal (la mitad de los casos), aborto
espontáneo o mola hidatidiforme. Las pacientes con enfermedad localizada tienen un pronóstico
excelente, pero cerca del 10-15% de las mujeres fallecen por enfermedad diseminada.

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Dilataciones localizadas de los vasos sanguíneos que derivan de un debilitamiento

Normalmente las paredes arteriales se remodelan constantemente, sintetizando y

● La calidad intrínseca del tejido conjuntivo de la pared vascular es deficiente. Por

El síndrome de Loeys-Dielz es otra posible causa de aneurismas. En este trastorno, las

● El equilibrio entre la degradación y la síntesis de colágeno se ve alterado por la

● La pared vascular se debilita por la pérdida de células musculares lisas o reducción de

● La sífilis terciaria es otra causa poco habitual de aneurismas aórticas. La

Aneurisma de la aorta abdominal (AAA)

Los AAA afectan más habitualmente a hombres y fumadores, siendo infrecuente su

Se clasifican según su forma en:

Pseudoaneurisma o falso aneurisma:

Los pseudoaneurismas son hematomas cavilados, extravascular

Aneurismas congénitos (p.ej.. aneurismas en -baya» cerebrales en el polígono de Willis).

La disección sigue el trayecto vascular, con distribución longitudinal y representa en esencia

Los aneurismas de la aorta abdominal son complicaciones de la aterosclerosis

Aneurisma de la aorta torácica

La morbimortalidad asociada a las disecciones depende de qué parte de la aorta esté

Por tanto, se suelen diferenciar dos tipos:

Las lesiones proximales

Elevación sostenida de la presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) o de ambas.

Es causa potencial de daño orgánico y uno de los principales factores de riesgo de la

Hipertensión + Riesgo enfermedad

PAD > 80 mmHg PAD > 89 mmHg

5% son Hipertensión secundaria, causada por Enfermedad renal o suprarrenal subyacente

Puede ir acompañada de insuficiencia renal, hemorragia y exudados retinianos, con o sin

Es más frecuente en enfermos con una hipertensión «benigna» preexistente.

 Glomerulonefritis aguda  Hiperfunción corticosuprarrenal

Pequeños cambios en la homeostasia del sodio renal y/o en el tono o la estructura

PATOGENIA DE LA HIPERTENSION SECUNDARIA

• En la hipertensión renovascular, acá la estenosis de la arteria renal provoca una

• Defectos génicos que afectan a enzimas implicadas en el metabolismo de la aldosterona

la hipertensión produce cambios degenerativos en las paredes de las arterias grandes y

 Ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. La presión arterial alta puede endurecer

 Aneurisma. El aumento de la presión arterial puede causar el debilitamiento de los vasos

 Vasos sanguíneos debilitados y estrechos en los riñones. Esto puede provocar el

La cardiopatía isquémica (CI) comprende un grupo de síndromes relacionados

La CI se presenta como uno o más de los siguientes síndromes clínicos:

• Infarto de miocardio (IM),

• CI crónica con insuficiencia cardíaca.

• Muerte súbita cardíaca (MSC).

La causa predominante de los síndromes de CI es la perfusión coronaria insuficiente en

● Oclusión vascular crónica.

● Cambio agudo en la placa.

El riesgo de desarrollo individual de CI clínicamente importante depende en parte del

La característica común de los síndromes coronarios agudos es la isquemia miocárdica

• La angina estable es consecuencia de aumentos de la demanda de oxígeno miocárdico, que

• La angina inestable es provocada por una rotura de la placa, generadora de trombosis y

• El infarto de miocardio (IM) es a menudo consecuencia de un cambio agudo en la placa que

La angina de pecho se caracteriza por ataques paroxísticos, y habitualmente repetidos,

• La angina variante de Prinzmetal es una forma infrecuente de isquemia miocárdica, causada

• El término angina inestable o progresiva hace referencia al patrón de angina o molestia

El infarto de miocardio, llamado también «ataque cardíaco», es la muerte del

Incidencia y factores de riesgo.

El IM se puede producir prácticamente a cualquier edad. Casi el 10% de los IM afectan a

Oclusión arterial coronaria.

En la mayoría de los IM suele darse la siguiente secuencia de episodios

• Cuando son expuestas al colágeno endotelial y al contenido de la placa necrótica, las

• El vasoespasmo es estimulado por mediadores liberados por las plaquetas.

En aproximadamente un 10% de los casos, el IM transmural tiene lugar en ausencia de

• Émbolos procedentes de la aurícula izquierda en asociación con fibrilación auricular,

• Isquemia sin ateroesclerosis y trombosis coronaria detectables o significativas, que puede

• La localización, la gravedad y la velocidad de desarrollo de las obstrucciones coronarias

• El tamaño del lecho vascular perfundido por los vasos obstruidos.