Aneurisma y Disección Aórtica

Servicio de Cardiologia
Hospital Churruca
Dr. Daniel Ricón
 Aorta Anatomía
 La aorta es un conducto a través del cual la sangre
impulsada desde el ventrículo izquierdo pasa y se
distribuye en el lecho arterial sistémico. El diámetro
máximo en adultos corresponde a su origen (3 cm),
disminuyendo caudalmente siendo de 2,5 cm a nivel
de la porción de aorta descendente torácica  hasta
1,8 a 2 cm en la porción abdominal de la misma. La
pared vascular está formada por: la  intima
delgada ,compuesta de endotelio, capa subendotelial
de tejido conjuntivo y una capa interna elástica; la
túnica media  de células musculares lisas y matriz
extracelular; y una adventicia formada
fundamentalmente por tejido conectivo, que engloba
los vasa vasorum y la inervación del vaso.
 Definición
 dilatación focal de la arteria que supone un
aumento de más del 50% del diámetro
esperado", basado en medidas medias
obtenidas en estudios con TAC en población
general. Como ejemplo en el caso de la aorta
abdominal correspondería a  un diámetro
superior a 3 cm. Hablamos de aneurisma
verdadero cuando afecta a las tres capas;
cuando la intima y media están rotas y la
dilatación es a expensas sólo de la adventicia
hablamos de pseudoaneurisma.
 ANEURISMA AORTA
Concepto: Los aneurismas verdaderos contienen
las tres capas de una pared arterial preservada.Por
el contrario los falsos aneurismas carecen de una o
más capas de la pared del vaso; los falsos
aneurismas también se denominan pseudo
aneurismas . En general los aneurismas verdaderos
tienden a ser fusiformes mientras que los falsos
tienden a ser saculares:los aneurismas
possttraumáticos,micóticos y postquirúrgicos son
pseudoaneurismas.
 Distinguimos según la morfología del
mismo entre fusiforme cuando afecta a
toda la circunferencia del vaso y sacular
cuando sólo esta englobada una porción
de dicha circunferencia.



 


Clasificación de aneurismas arteriales

 Formas:
 Saculares
 Fusiformes
 Tamaño:
 Macroaneurismas
 Microaneurismas
 Estructura:
 Falso
 Verdadero
 Etiología:
 Degenerativos
– Arterioscleróticos
– Fibrodisplasia
– Protésicos
 Congénitos
 Infecciosos
 Asociados a arteritis
– Lupus
– Arteritis de células gigantes
– Takayasu
 Anormalidades del tejido conectivo
– Marfán, necrosis quística de la media...
 Mecánicos
– Postestenóticos
– Traumáticos

 Etiología
 Arteriosclerosis(mas frecuente)
 Conectivopatías(Marfan ,Ehler Danlos)
 Sifilis
 Pseudoaneurisma posttraumático
 Aneurisma micótico
 Aortitis de Tahkayasu
 Aortitis células Gigantes(Horton)
 Aortitis colagenosis(artritis
Reumatoide,espondilitis nquilopoyética
 Los aneurismas degenerativos o
arterioscleróticos
 son los mas frecuentes, la primera
causa en el caso de aneurisma aórtico
abdominal. Es esta la localización mas
frecuente, con una proporción
abdominal / torácico que en la mayoría
de las series se aproxima a 7 / 1 en
varones y 3/ 1 en mujeres. Debido a la
mayor prevalencia e  incidencia de
ruptura y  mortalidad el aneurisma de
aorta abdominal es mas importante
 ANEURISMA ARTERIOSCLERÓTICO
 Concepto:En un 90% son fusiformes
debido a que la arteriosclerosis es un
proceso circunferencial en tato que el
10% son saculares.La morfología
sacular debe hacernos descartar la
posibilidad de psudoaneurisma
 En general los aneurismas de origen
arteriosclerótico tienen predilección por
la aorta decendente y se asocian con
frecuencia a aneurismas de aorta
abdominal
 ECTASIA AORTICA POR NECROSIS QUÍSTICA
DE LA MEDIA
 Concepto: Proceso degerativo de la capa muscular
(media) responsable de la dilatación aneurismática
de la aorta ascendente.Afecta habitualmente a la
unión sinotubular y sus correpondientes senos
aórticos provocando la aparición de una insuficiencia
aórtica .
 Etiología:
 1)hipertensión
 2)conectivopatías( pueden presentar una progresiva
dilatación de la aorta Marfan,Ehlers-Danlos,Noonan y
homocistinuria)
 3) El sd de Turner puede presentar ectasia de la raiz
aórtica e incluso disección además de coartación y
válvula bicúspide.
 ANEURISMA MICOTICO
 Suelen ser seudoaneurismas saculares
localizados en la aorta ascensdente o
istmo.Habitualmente los gérmenes
responsables son el estafilococo,estreptococo
y salmonela.El TAC demuestra la presencia de
inflamaci´n perianeurismática
 Predisposición en :
 Pacientes inmunosuprimidos
 A.D.V.P.
 Endocarditis
 Postquirúrgicos
 Idiopático
Métodos diagnósticos y de screening
 Casi tres cuartas partes de los aneurismas de
aorta abdominal son asintomáticos en el
momento del diagnóstico;  generalmente son
hallazgos casuales durante la exploración física
rutinaria de un paciente como una masa pulsátil
y mas frecuentemente a resultas del empleo de
técnicas diagnosticas (Rx, ecografía o TAC ) con
motivo de otra patología.
 ANEURISMA AORTICO TORACICO
 Alrededor de un 25% de aneurismas aórticos
degenerativos afectan a la aorta torácica. En
la mayoría de los casos afectan a arco y aorta
descendente, a diferencia de los luéticos que
tienen mayor frecuencia en aorta ascendente.
A veces toda la aorta es estásica,
presentando múltiples dilataciones que se
extienden a aorta abdominal, dando lugar a
aneurismas toracoabdominales.
 Patogenia
 Es idéntica a la de los aneurismas de aorta
abdominal, en orden decreciente las
patologías que conducen a degeneración de
las media aórtica (necrosis quística de la
media, degeneración mixoide, enfermedades
del colágeno como Síndrome de Marfan, etc),
arterioesclerosis, infección y trauma.. La
mayoría producen dilataciones difusas dando
lugar a aneurismas fusiformes, frente a los
infecciosos que suelen ser saculares. La
hipertensión arterial a menudo coexiste
contribuyendo a la expansión del aneurisma.
 Clasificacion
AA Toraxico
 En el tipo I está afectada la mayor parte de la
aorta descendente torácica y la parte
proximal de aorta abdominal, el tipo II el
aneurisma afecta a gran parte de aorta
descendente y la mayor parte o toda la aorta
abdominal; el tipo III afecta a aorta torácica
distal y la totalidad de aorta abdominal y el
tipo IV la mayor parte de aorta abdominal
incluyendo el segmento de vasos viscerales.


.Patología aórtica aguda

  Criterios de mal pronóstico en cirugía de reconstrucción aórtica
 Edad > 85 años
 Cardiológicos
 Fracción eyección < 30%
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 IAM reciente
 Aneurisma VI
 Enfermedad valvular grave
 C. Isquémica sin posibilidad de revascularización
 Pulmonar
 Oxígeno domiciliario
 PaO2 < 60 mmHg basal
 FEV1 < 1 litro
 Renal
 Creatinina sérica > 3 mg/dl
 Hepático
 Cirrosis con ascitis (biopsia)
 Abdominal
 Fibrosis retroperitoneal difusa

 Complicaciones:
 Expansión:presencia de dolor ,ronquera
,disfagia o insuficiencia aórtica
 Rotura(raro en <5 cm)
 ·  
 · Rotura en los espacios plurales o
pericárdico,traquea ,mediastino,esofago
 Rotura en vena cava superior (fistula aorto
cava),
 Rotura en arteria pulmonar(fistula
aortopulmonar


 

Frecuencia de presentación de
síntomas en pacientes con
aneurisma de aorta abdominal roto
Signos y síntomas% según series
 Dolor abdominal
Hipotensión
Dolor de espalda
Masa pulsátil
Parada cardiaca
 Disección Aórtica
 Definición

Creación de una falsa luz en la túnica media

de la pared aórtica con ó sin aneurisma previo.
 Incidencia
Aproximadamente 10 casos por millón.
 DISECCION AORTICA
la disección aórtica consiste en un grupo de entidades
en las cuales la sangre penetra en la capa muscular
(media) de la pared aórtica y la separa de forma
longitudinal :la mayor parte de disecciones son
espontáneas y ocurren en el contexto de una
degeneración adquirida o congénita de de la capa
media de la aorta(necrosis de la media).La necrosis
de la media aparece habitualmente como lesión
adquirida en hipertensos desde edad media a
ancianos .las disecciones espontáneas casi siempre
se originan en la aorta torácica y pueden extenderse
posteriormente a la aorta abdominal .La diseccion
aórtica consiste en la separación de dos trayectos de
sangre por la capa íntima. La luz falsa representa el
espacio creado por la división de la pared aórtica
mientras que la luz verdadera la luz aórtica
propiamente dicha.
 Disección Aórtica
•Etiopatogenia
Arteriosclerosis
Sme. de Marfan

Sme. de Ehlers-Danlos
Embarazo
Coartación de aorta y aorta bicuspide
Enfermedades inflamatorias
Disección Aórtica
 DeBakey  Daily (Stanford)

Tipo I:ao. ascendente +

descendente (46%)

Tipo A: compromete la ascendente.

TipoII:ao.ascendente(7%)

Tipo B:
Tipo III:ao. respeta la ascendente.
Descendente (45%).
 Disección aórtica
 Diagnóstico de la disección proximal (Tipo A)
-Cuadro clínico
-Examen físico
-Ecg y Rx
-Ecocardiograma ( TT, TE e intravascular)
-TAC y RMN
-Angiografía
 CLINICA
 Dolor torácico o dorsalgia 80-90%
 Insuficiencia aórtica
 Asimetria de pulsos en extremidades
 Focalidad neurológica
 Isquemia de extremiades
 Asimetria de tensiones arteriales
 forma clínicamente silente de disección
es sumamente rara
 RX
TAC
TAC
ETT
ETE
RMN
IVUS
 Disección Aórtica

ETE TAC ANG

Sensibilidad 99 83 88
Especificidad 98 100 94
 Disección Aórtica
 Tratamiento
-Médico:.alivio del dolor
.disminución de la tensión arterial
.disminución del volumen sistólico
-Quirúrgico:.en disecciones proximales
.en distales complicadas

Tyrone-David Bental de Bono

 Disección aórtica

 Diagnóstico de la disección distal (Tipo B)

-Cuadro clínico
-Examen físico
-Ecocardiograma ( TT, TE e intravascular)
-TAC y RMN
-Angiografía
TAC
 Disección Aórtica
 Tratamiento
-Médico .previene la muerte de la mayoría de los pacientes en
los primeros meses.
.mayor mortalidad que en las de tipo A.
.mortalidad a largo plazo igual ó mayor con tto. qx.

-Quirúrgico
Crawford Trompa de elefante
TRATAMIENTO QUIRURGICO
VS. TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR DE AAA
Los resultados actuales justifican
el uso de stent-graft en AAA
Tratamiento Intraabdominal

Lo usamos en rupturas
 Via Retroperitoneal:
Complicaciones
Nuestra experiencia
 Infarto Miocardio 1,6 %
 Pulmonares 15 %
 IRA 9 %
 Diálisis 2,7 %
 Hemorragia: 6.6 %
 Infección protésica: < 1%
 Isquemia Colon: 1,6 %
 Stroke: 1,6 %
 Falla Multiorgánica: 4 %
Experiencia Internacional
 Infarto Miocardio 2-8%
 Pulmonares: 8-12 %
 IRA: 5-12 %
 Diálisis: 1-6 %
 Hemorragia: 2-5 %
 Infección protésica: < 1 %
 Isquemia Colon: < 1 %
 Stroke: 1 %
 Falla Multiorgánica: 3,8 %

Cleveland Clinic - J Vasc Surg 35:1145;2002

Brewster DC – J Vasc Surg 2003;37:1106
Bowm MJ - J Vasc Surg 37:600;2003
Dispositivos Utilizados . . .

• Aorto-biilíaco: 4

• Aorto-monoilíaco
+ Bypass fem-fem: 2
Aneurisma Aortobiilíaco complicado.
Dispositivo aortomonoilíaco + by
pass fem-fem + stent oclusor