COMUNA

CENTRO DE SALUD

N FICHA

MINISTERIO DE SALUD SECTOR FECHA

EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO

1. IDENTIFICACIN PREVISIN:

NOMBRE: SEXO: F M

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: RUT: RUT:

DIRECCIN: FONO:

PERSONAS DE 15 AOS Y MS

a. Beber Problema
Consume bebidas alcohlicas? No Si AUDIT puntos Consejera segn
tipo de consumo

b. Tabaquismo Usted Fuma? No Si Consejera Breve

c. Obesidad
Peso kg 25 29 Sobrepeso No Si
IMC
Talla mts 30 Obesidad No Si
Consejera en alimentacin
saludable y actividad fsica
Circunferencia de Cintura cms Mujer 88 cms No Si
Hombre 102 cms No Si
d. Hipertensin Arterial
PAS mmHg 140 mmHg No Si Referir a perfil de
Presin Arterial
PAD mmHg 90 mmHg No Si

e. Diabetes Mellitus (DM)

Mayor de 40 aos, obeso o antecedentes de DM en padre, madre o hermanos.
Consejera en alimentacin
Glicemia en ayunas mg/dl 100 125 mg/dl No Si saludable y actividad fsica
126 mg/dl No Si Referir a confirmacin
diagnstica

f. Sfilis en personas con conductas de riesgo

Hombres que tienen sexo con otros hombres, No Si VDRL o RPR: Negativo
trabajadores sexuales, los que intercambian drogas * Positivo
por sexo y personas en centros de reclusin. *Referir a Programa ETS
g. Tuberculosis
Ha tenido tos productiva por ms de 15 das? No Si Baciloscopia
(1 muestra de inmediato
y entrega de 2 caja)
MUJERES DESDE 25 A 64 AOS
Cncer Cervicouterino
Fecha de ltimo Papanicolau: PAP vigente No Si Toma de PAP
Normal Alterado

PERSONAS DE 40 AOS Y MS
Dislipidemia Consejera en alimentacin saludable y
Colesterol Total: mg/dl 200 239 mg/dl No Si actividad fsica
240 mg/dl No Si Referir a confirmacin diagnstica

MUJERES DE 50 AOS
Cncer de mama
Mamografa No Si Normal Alterada
Mamografa a otras edades No Si Normal Alterada

2. ANTECEDENTES
2.1 Factores de riesgo no modificables
a) Hombre > 45 aos o mujer postmenopusica No Si
b) Evento o muerte cardiovascular prematura (antes de 55 aos en No Si
hombres o 65 aos en mujeres) en familiares directos (padre, madre, etc)
Consejera en estilos
c) Antecedentes familiares de diabetes mellitus (padre, madre o hijos) No Si de vida saludable
d) Antecedentes de Diabetes Gestacional No Si
e) Antecedentes de macrosoma No Si
Consejera en
2.2 Sedentarismo: Actividad fsica < 30 min y < 3 veces por semana No Si actividad fsica

OBSERVACIONES Y/O DERIVACIONES

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Nombre del Responsable: ____________________________________________ Firma: _________________