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HISTORIAS CLÍNICAS: CONCEPTO Y

FUNCIONALIDAD. TÉCNICAS DE CONTROL
DE ARCHIVO Y DOCUMENTACIÓN.
CONSERVACIÓN O DESTRUCCIÓN DE
UD014880_V(01)
DOCUMENTOS. GESTIÓN DE DOCUMENTOS

ELECTRÓNICOS
HISTORIAS CLÍNICAS: CONCEPTO Y FUNCIONALIDAD. TÉCNICAS DE
CONTROL DE ARCHIVO Y DOCUMENTACIÓN. CONSERVACIÓN O
DESTRUCCIÓN DE DOCUMENTOS. GESTIÓN DE DOCUMENTOS
ELECTRÓNICOS
ÍNDICE
TU RETO EN ESTA UNIDAD ........................................................................ 3

1. HISTORIAS CLÍNICAS: CONCEPTO Y CONFIDENCIALIDAD ................... 5
1.1. CONCEPTO ...................................................................................................... 5
1.2. HISTORIA CLÍNICA DIGITAL ......................................................................... 10
1.3. CONFIDENCIALIDAD ..................................................................................... 14
2. TÉCNICAS DE CONTROL DE ARCHIVO Y DOCUMENTACIÓN .............. 19
2.1. TIPOS DE DOCUMENTOS EN LAS INSTITUCIONES SANITARIAS ............. 23
2.2. LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA ................................................................... 26
2.3. TIPOS DE ARCHIVADO.................................................................................. 28
3. CONSERVACIÓN O DESTRUCCIÓN DE DOCUMENTOS ........................ 30
3.1. CONSERVACIÓN DE DOCUMENTOS ........................................................... 30
3.2. DESTRUCCIÓN DE DOCUMENTOS .............................................................. 32
4. GESTIÓN DE DOCUMENTOS ELECTRÓNICOS ..................................... 35
¿QUÉ HAS APRENDIDO? .......................................................................... 45
AUTOCOMPROBACIÓN............................................................................ 47
SOLUCIONARIO ....................................................................................... 51
BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................... 53
1
ELECTRÓNICOS
TU RETO EN ESTA UNIDAD
Los archivos sanitarios de documentos van a ser la base de la atención sanitaria y

el reflejo de la relación entre uno o varios profesionales de la salud y el paciente.
En ellos queda plasmada gran cantidad de información sensible de carácter

personal. Su uso adecuado, custodia y cumplimentación, que están regulados
por diversas normas legales, así como por obligaciones de carácter ético que
conviene conocer, son problemas a los que se enfrentan los profesionales sani-
tarios a diario.
La necesidad de crear y utilizar una historia clínica es obvia, sobre todo en nues-
tros días, en los que múltiples profesionales de diferentes estamentos y espe-
cialidades deben implicarse en la atención al paciente, amén de realizarse gran
cantidad de pruebas complementarias. De todo ello debe quedar constancia.
La codificación y clasificación de la documentación clínica es una función básica

dentro de la documentación clínica, ya que mejora la atención del paciente (en
cuanto se mantiene información de calidad en su historia), facilita el intercambio
de información entre diversos sistemas y sirve como base para llevar a cabo es-
tudios de investigación, procesamiento informático estadístico y extracción de
conocimiento gracias a la naturaleza procesable de estas terminologías. Los sis-
temas de clasificación deben ser lo más cómodos, sencillos y transparente posi-
bles para el usuario encargado de registrar, procesar y catalogar la información.
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ELECTRÓNICOS
1. HISTORIAS CLÍNICAS: CONCEPTO Y

CONFIDENCIALIDAD
La historia clínica es un documento donde se recoge la información procedente

de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los proce-
sos a los que se ha sometido a lo largo de su vida. Pretende plasmar todas las
incidencias y valoraciones del estado de salud de un paciente, tanto en el ámbi-
to de la atención primaria como en el ingreso hospitalario.
1.1. CONCEPTO
El Artículo 8 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de

Datos de Carácter Personal, epígrafe “Datos relativos a la salud”, habilita a las
instituciones, centros y profesionales sanitarios (tanto de ámbito público como
privado) para proceder al tratamiento automatizado de los datos de carácter
personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser
tratados en ellos, de acuerdo con lo dispuesto en la legislación estatal o auto-
nómica sobre sanidad.
Se trata del elemento clave para el ejercicio profesional del médico. Tiene varias
funciones:
 Facilitar la comunicación entre los miembros del equipo multidiscipli-

nar: asistentes sociales, auxiliares, fisioterapeutas, enfermeros, médi-
cos, psicólogos, etc. También es necesario que las diferentes personas
que ven al paciente, según el turno o las vacaciones, conozcan la infor-
mación necesaria y los sucesos que han tenido lugar en su ausencia.
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ELECTRÓNICOS
 Proporcionar información epidemiológica de los problemas diagnosti-

cados y de las actividades preventivas realizadas.
 Proteger al profesional sanitario. Ante una acusación de mala práctica,
la historia clínica relata todos los hechos relativos a la atención sanitaria
y debemos recurrir a ella para explicar todas nuestras intervenciones.
 Recoger información para investigar formas de mejorar la asistencia y el
nivel de salud de la población.
Para crear una buena historia clínica es importante:
 Escribir con buena caligrafía.

 Redactar sin faltas ortográficas.
 Evitar las confusiones, usando el horario de 24 horas y escribiendo po-
cas abreviaturas.
 Escribir frases cortas y claras.
 No usar palabras ambiguas.
 Identificar claramente el sujeto y el objeto de cada frase. No tengas
miedo a escribir “yo”.
 No dejar espacios en blanco. Puede dar la impresión de que no has te-
nido tiempo de realizar tus tareas.
 El registro ha de ser precoz y completo. Si lo anotas pronto, recordarás
todos los detalles.
 Escribir hechos, no reflexiones personales. Se pueden también anotar
impresiones subjetivas sobre el paciente (está más triste…).
No intentes corregir una anotación incorrecta. No al-

teres tus registros o los de otra persona. Tienen que
ser veraces. En caso de error, se pone entre parénte-
sis la anotación incorrecta y se tacha con una línea
(debe ser legible).
Por supuesto, todas las informaciones que se consignan en una historia clínica
son datos íntimos sobre la salud y otros aspectos privados del paciente. Esta
información es confidencial y todos los que tengan acceso a ella deben guardar
el secreto. Ni siquiera deben comentarse con los compañeros de trabajo, a me-
nos que se trate de cuestiones necesarias para el tratamiento.
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ELECTRÓNICOS
El diseño de los documentos de la historia clínica tiene que conseguir la máxi-

ma eficiencia en la comunicación y almacenamiento de información. Para ello se
deben considerar los siguientes requisitos:
 Los documentos deben diseñarse de manera que requieran el mínimo

esfuerzo para su cumplimentación o uso.
 La introducción de un nuevo formato solo debe hacerse cuando es es-

trictamente necesario y los datos que contiene no están ya recogidos
en otro documento.
 Se ha de mantener un sistema de revisión continua de todos los docu-

mentos, ya que las necesidades y circunstancias cambian con el tiempo.
 En el diseño de los documentos se han de tener en cuenta los proce-

dimientos en los que están implicados.
 Se debe asegurar que todos los factores relevantes se han considerado

a la hora de diseñar y poner en uso un nuevo formato.
 El hospital no debe relegar esta función, ya que tiene mucha más im-
portancia de lo que parece.
Una historia clínica está constituida por una serie de documentos con unas ca-
racterísticas precisas definidas por cada centro de salud. Su estructura externa
está normalizada y cuenta con estos contenidos mínimos:
a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
l) El informe de anatomía patológica.
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ELECTRÓNICOS
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
o) El gráfico de constantes.
p) El informe clínico de alta.
Los párrafos b, c, i, j, k, l, o y p serán exigibles solamente en la cumplimentación

de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se dis-
ponga.
La historia clínica está constituida por diferentes documentos que pueden iden-
tificarse como básicos y secundarios. Los primeros son los que forman parte
permanente de la historia clínica. La decisión de cuáles son estos documentos
responde a cada centro sanitario.
El resto de los documentos contenidos en la HC son secundarios y se definen

por su carácter transitorio, ya que tienen valor durante el momento puntual del
episodio asistencial. El hospital es el encargado de decidir cuáles de estos do-
cumentos deben mantenerse tras la asistencia al paciente y cuáles no.
Generalmente, los documentos básicos son:
 Informe clínico de alta. Lo cumplimenta el médico que da de alta al pa-

ciente en el momento de abandonar el centro hospitalario.
 Hoja de anamnesis. La anamnesis es el término médico empleado pa-

ra referirse a la información proporcionada por el propio paciente a
través de una entrevista clínica (datos subjetivos, antecedentes familia-
res y personales, signos y síntomas que experimenta en su enferme-
dad, recuerdos, etc.). La anamnesis consta del motivo de consulta, an-
tecedentes familiares y personales, hábitos de riesgo y alergias y en-
fermedad actual.
 Hoja de evolución. Recoge el curso clínico del paciente durante su asis-

tencia y lo cumplimenta el médico responsable del paciente. Se reco-
gen las actuaciones practicadas al enfermo a medida que se realizan,
las conclusiones de las sesiones clínicas, los resultados de las investiga-
ciones clínicas realizadas, los motivos de modificación o supresión de
cualquier aspecto del plan diagnóstico y terapéutico previamente esta-
blecido y las transferencias de responsabilidad a otro médico, servicio o
unidad de enfermería.
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ELECTRÓNICOS
 Hojas de intervención o protocolo quirúrgico, en el caso de que sea ne-

cesario. Lo cumplimenta el primer cirujano después de la intervención.
 Hojas de consentimiento. Se debe cumplimentar para todos aquellos

procedimientos, invasivos o no, que supongan un cierto riesgo para el
paciente y que precisen dicha autorización a juicio del médico que lo
indica o realiza. Esta hoja contiene:
 Nombre y apellidos del paciente.
 Fecha, hora y firma del paciente o persona responsable y descrip-

ción del tipo de consentimiento.
 Descripción del procedimiento propuesto y de sus alternativas.
 Razón clínica que justifique dicho procedimiento.
 Identificación de la persona que autoriza el consentimiento.
 Explicación de derecho del paciente a rehusar el tratamiento o a

cancelar el consentimiento en la fase preoperatorio o durante el
proceso, si este no es quirúrgico.
 Identificación de problemas frecuentes, infrecuentes y patologías

potenciales según la enfermedad del paciente.
 Datos del médico que informa del procedimiento.
 Hoja de anestesia. Se cumplimenta por el anestesista durante una in-

tervención quirúrgica.
 Otros informes:
 Informes de laboratorio: hematología, bioquímica…
 Informes de pruebas complementarias: radiografías, ECO, TAC,

RNM…
 Informes anatomopatológicos. La anatomía patológica general se

ocupa del estudio de los fundamentos y del desarrollo de los pro-
cesos de respuestas patológicas básicas, que van desde la adap-
tación celular a las modificaciones del entorno, las lesiones y la
muerte celular, sus causas y sus consecuencias, los trastornos del
crecimiento de las células de los tejidos y de los órganos.
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ELECTRÓNICOS
El documento de autorización de procedimientos re-

fleja el desarrollo del artículo 10.5 de la Ley General
de Sanidad (Ley 14/1986 de 25 de abril, BOE de 29
de abril), del que surge el consentimiento informado.
Existen tres situaciones distintas:
 El consentimiento informado general.
 El consentimiento informado específico, para
cada procedimiento.
 El consentimiento para ensayos clínicos.
1.2. HISTORIA CLÍNICA DIGITAL
La Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) tiene como
finalidad garantizar a ciudadanos y profesionales sanitarios el acceso a la docu-
mentación clínica más relevante para la atención sanitaria de cada paciente. Se
incluye documentación que se encuentre disponible en soporte electrónico en
cualquier lugar del SNS, asegurando a los ciudadanos que la consulta de sus
datos queda restringida a quien esté autorizado para ello.
La HCDSNS está claramente orientada a satisfacer las necesidades de los ciuda-

danos en sus desplazamientos por el territorio nacional y las de los profesiona-
les de todo el SNS que tienen responsabilidades en su atención.
El Proyecto de Historia Clínica Digital en el Sistema Nacional de Salud (SNS) se

definió en los primeros meses del año 2006.
Cada comunidad autónoma había implantado, en su ámbito territorial, sistemas

automatizados de recogida y gestión de los datos individuales de salud que da-
ban soporte, entre otros servicios, a los procesos asistenciales favoreciendo,
mediante un mejor acceso a la información, la calidad asistencial.
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el marco del Programa

Sanidad en Línea, en colaboración con la Entidad Pública Empresarial red.es,
con las 17 Comunidades Autónomas y con el Instituto Nacional de Gestión Sani-
taria (INGESA), encargado de la asistencia sanitaria pública en las Ciudades Au-
tónomas de Ceuta y Melilla, ha liderado el proyecto HCDSNS.
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ELECTRÓNICOS
La gran movilidad de los ciudadanos se acompaña, frecuentemente, de deman-

da de asistencia sanitaria fuera del lugar de residencia por problemas sobreve-
nidos.
Era una necesidad percibida por todos los agentes implicados en este proceso
que las facilidades de acceso a la información sanitaria que proporcionan las
tecnologías de información y comunicación (TIC) no se limitaran al ámbito de
cada comunidad autónoma: la información debía acompañar al paciente en
todo momento.
Tanto La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacio-

nal de Salud, en su artículo 56, como la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente, en su disposición adicional tercera,
dirigen al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, el mandato de
coordinar los mecanismos de intercambio electrónico de información clínica y
salud individual para permitir el acceso, a profesionales y usuarios, en los térmi-
nos estrictamente necesarios para garantizar la calidad de la asistencia y la con-
fidencialidad e integridad de la información.
Todo ello exigía la adopción de elementos de interoperabilidad entre todos los

servicios de salud.
La HCDSNS forma parte del conjunto de proyectos

denominado Sanidad en Línea, enunciada en el Plan
de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS)
dentro de la estrategia 11, orientada a contribuir a la
generalización del uso de las nuevas tecnologías en el
sistema sanitario para mejorar la atención a pacientes
y ciudadanos.
Los objetivos por alcanzar con la HCDSNS son:
 Garantizar al ciudadano el acceso por vía telemática a los conjuntos de-

finidos de datos sobre su salud que se encuentren disponibles en for-
mato digital en cualquiera de los servicios de salud del SNS, protegien-
do sus datos contra la intrusión ilegítima de quienes no hayan sido fa-
cultados para acceder.
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ELECTRÓNICOS
 Garantizar a los profesionales sanitarios, facultados por cada servicio

de salud para esta función, el acceso a determinados conjuntos de da-
tos de salud generados en una comunidad autónoma distinta de aque-
lla desde la que se requiere la información, siempre que el usuario o
paciente haya demandado sus servicios profesionales en un centro sa-
nitario del SNS.
 Dotar al SNS de un sistema seguro de acceso que garantice al ciuda-

dano la confidencialidad de los datos de carácter personal relativos a
su salud.
 Lograr agilidad y sencillez en el acceso a este servicio común del SNS.
La orientación estratégica, que se propone en el diseño funcional del sistema

HCDSNS, no es el acceso de profesionales y ciudadanos a la totalidad de los
contenidos existentes en la HCE de las Comunidades Autónomas, sino solo a
aquellos conjuntos de datos que sean relevantes desde el punto de vista clínico
porque resumen lo esencial del contenido de la historia clínica del ciudadano.
Respecto al contenido de la HCDSNS: se encuentra conformada por los siguien-

tes documentos de información clínica:
 Informe Clínico de Alta.
 Informe Clínico de Consulta Externa.
 Informe Clínico de Urgencias.
 Informe Clínico de Atención Primaria.
 Informe de Cuidados de Enfermería.
 Informe de Resultados de pruebas de imagen.
 Informe de Resultados de pruebas de laboratorio.
 Informe de Resultados de otras pruebas diagnósticas.
 Historia Clínica Resumida (HCR).
Cada uno de estos informes y su contenido recogen de forma resumida los da-
tos que se encuentran recogidos en la Historia de Salud de cada paciente.
Hablaremos ahora de la utilidad para profesionales y ciudadanos.
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ELECTRÓNICOS
Para profesionales:
 El acceso a los conjuntos de datos de salud de un paciente y a sus imá-

genes, quedando limitado el acceso a:
 Un uso estrictamente asistencial. Solo cuando el paciente de-

manda asistencia sanitaria de un profesional fuera de la comuni-
dad autónoma en la que reside.
 Permiso de acceso asociado a grupo, de manera que cada uno de

los dos grupos asistenciales definidos en este sistema, médicos y
enfermeras, accede solo a los contenidos necesarios para el
desempeño de su función.
 Todos los documentos que conforman la HCDSNS, a excepción de la

Historia Clínica Resumida, son documentos que describen episodios
concretos y tienen un autor responsable de su contenido. Por ello el
formato de presentación es cerrado a fin de que no permita la modifi-
cación de sus contenidos originales. El sistema presenta el contenido
del informe como imagen para su lectura e impresión, pero no la edi-
ción, la copia parcial o total de su contenido, ni su descarga a dispositi-
vos de almacenamiento.
 En el caso de la HCR, su generación debe ser automática a partir de la

historia clínica electrónica completa y su contenido debe poder conso-
lidarse, total o parcialmente, en la historia clínica electrónica que gene-
ra el profesional que realiza la consulta, facilitándole así la incorpora-
ción de los datos relevantes. La HCR de la comunidad de origen seguirá
siendo la misma y recogerá solo las modificaciones que se produzcan
en la historia de origen de su propia comunidad, pudiendo existir tan-
tas HCR de cada paciente como comunidades autónomas hayan abier-
to una historia clínica electrónica.
Para ciudadanos. El sistema ofrece para ellos tres tipos de funcionalidades:
 Acceso a los conjuntos de datos personales sobre su salud. El ciuda-

dano tiene acceso a todos y cada uno de los informes que conforman
su HCDSNS, que se encuentran custodiados en cada una de las comu-
nidades autónomas en que se han generado. Todo ciudadano incluido
en el registro de usuarios (base de datos de Tarjeta Sanitaria Individual
—TSI— de su Comunidad) y que se haya dotado de firma electrónica
reconocida (o DNI electrónico) podrá acceder a los documentos elec-
trónicos que estén disponibles, a través de la web habilitada por su
Servicio de Salud, imprimirlos o descargarlos en un dispositivo de alma-
cenamiento local.
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ELECTRÓNICOS
 Registro de accesos producidos a sus conjuntos de datos. El ciudadano

puede realizar el seguimiento de los detalles de los accesos realizados
desde este sistema a sus propios conjuntos de datos, a fin de poder ve-
rificar su legitimidad.
 Ocultar aquellos conjuntos de datos que no deben conocer otros pro-

fesionales distintos de quienes habitualmente lo atienden. El reconoci-
miento de la capacidad del ciudadano de limitar el acceso a parte de
sus datos de salud a determinados profesionales ha despertado con-
troversia, por cuanto que no es un derecho explícitamente recogido ni
en la legislación española de protección de datos ni en la legislación
sanitaria. El Documento del Grupo de Trabajo del Artículo 29 de la
Unión Europea sobre Protección de Datos en la Historia Clínica reco-
mienda que los sistemas de HCE doten de esta potestad a los ciudada-
nos. Es importante destacar que los datos sobre los que el ciudadano
ejerce el derecho de ocultación en ningún caso son borrados del fiche-
ro y la decisión de ocultar puede ser revertida por el propio usuario en
cualquier momento. Además, antes de ejecutar la ocultación de un do-
cumento, el sistema advierte siempre al ciudadano de las consecuen-
cias negativas que ello puede ocasionarle.
Por otro lado, siempre que un profesional de otra comunidad autóno-

ma tenga que acceder a la historia del paciente, se le informará de la
existencia de información oculta (sin la especificación de qué tipo de in-
formación se trata). Y, por último, debemos tener en cuenta que dado
que para el ejercicio de la autonomía es condición necesaria la capaci-
dad del paciente para decidir, ante un juicio de incapacidad, formulado
por el profesional en la entrevista clínica, en una situación urgente que
requiera actuación indemorable el sistema le permite acceder a la in-
formación inicialmente no visible, pese a la decisión previamente adop-
tada por el paciente, dejando rastro de la concurrencia de ambas cir-
cunstancias a juicio del profesional.
1.3. CONFIDENCIALIDAD
En cuanto a la confidencialidad de la historia clínica, el paciente tiene el derecho

de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los da-
tos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que
garantice la observancia de estos derechos, que puede ejercerse también por
representación debidamente acreditada.
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ELECTRÓNICOS
En la carta de derechos y deberes del paciente, se enuncia el derecho a la con-

fidencialidad e intimidad:
 A la intimidad en las actuaciones sanitarias y a la confidencialidad de la

información relacionada con mi salud, y a que no se produzcan accesos
a estos datos sin previa autorización amparada por la ley.
 A que respeten lo máximo posible la intimidad de mi cuerpo, debiendo
ser razonable la presencia de personas (estudiantes, investigadores, etc.)
que no colaboren directamente en la prestación de asistencia sanitaria.
 A que me faciliten el acompañamiento por un familiar o persona de mi
confianza, excepto si es desaconsejable o incompatible con la presta-
ción sanitaria.
 En el proceso del parto, derecho a que faciliten el acceso del futuro pa-
dre u otra persona a la sala de dilatación y al paritorio, salvo cuando las
circunstancias clínicas no lo hagan aconsejable.
 Los menores tendrán derecho a estar acompañados por sus padres,
tutores o guardadores, salvo que ello perjudique su tratamiento. En las
mismas condiciones, los incapacitados tendrán derecho a estar acom-
pañados de los responsables de su guarda y protección.
 A limitar la grabación y difusión de mis imágenes, en los términos esta-
blecidos en la normativa vigente.
 A la confidencialidad referida a mi patrimonio genético y a que dicha in-
formación no se utilice para ningún tipo de discriminación.
 A la confidencialidad de los datos referidos a mis creencias, a mi filia-
ción, a mi opción sexual, al hecho de haber sido objeto de malos tratos
y, en general, de cuantos datos e informaciones puedan tener especial
relevancia para la salvaguarda de mi intimidad personal y familiar. Todo
ello sin perjuicio del posible levantamiento de la confidencialidad en
cumplimiento de los deberes de comunicación y denuncia.
Podemos decir que la confidencialidad se basa en tres pilares:
 El derecho a la intimidad, que es un derecho que el paciente puede

preservar hasta donde él crea necesario.
 La confianza: los pacientes necesitan tener confianza en los profesiona-
les que los tratan para explicar lo que les pasa. Estos profesionales son
confidentes necesarios y, por tanto, están obligados a guardar el secre-
to profesional.
 La lealtad al paciente que nos debe obligar a respetar su intimidad y su
autonomía.
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ELECTRÓNICOS
Hablando en términos de bioética, podemos ver principalmente dos principios

comprometidos en lo referente a la confidencialidad: la autonomía y la no male-
ficencia:
 Principio de autonomía: es la capacidad de las personas de deliberar

sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la dirección de las
decisiones que pueda tomar. Todos los individuos deben ser tratados
como seres autónomos y las personas que tienen la autonomía mer-
mada tienen derecho a la protección.
 Principio de no maleficiencia: no producir daño y prevenirlo. Incluye no

matar, no provocar dolor ni sufrimiento, no producir incapacidades. No
hacer daño. Es un principio de ámbito público y su incumplimiento está
penado por la ley.
El paciente que acude a un centro sanitario establece una relación quid pro quo
en la que deberá ceder información a cambio de una adecuada atención. Aten-
diendo a su principio de autonomía, es libre de revelar la cantidad de datos
que estime oportuna, pero esta autonomía se ve limitada por el deber de dar
información veraz y suficiente.
La única protección de su intimidad que el paciente tiene ante esta obligación

es la discreción del profesional. Se entiende que hay un acuerdo tácito que obli-
ga moralmente al silencio y que también lo recoge la ley. Nos encontramos ante
una doble obligación, ética y legal.
Si el profesional no respeta la reserva de lo revelado por el paciente y difunde

información privada de este, puede provocarle graves daños en diferentes esfe-
ras de su vida que serán como mínimo de tipo moral, quebrantando el principio
de no maleficencia.
Sin embargo, este derecho tiene ciertas limitaciones, ya que no puede ejercitar-
se en los siguientes casos:
 En perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de

los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del pa-
ciente.
 En perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elabo-

ración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de
sus anotaciones subjetivas.
16
ELECTRÓNICOS
Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual solo facilitarán el

acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a
él, por razones familiares o, de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido
expresamente y así se acredite. En cualquier caso, el acceso de un tercero a la
historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos per-
tinentes.
No se facilitará información que afecte a la intimidad del paciente ni a las anota-

ciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.
Por otro lado, el paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan
un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha cus-
todia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de
la información sometida al principio de confidencialidad.
Por supuesto, en la actualidad los códigos deontológi-

cos de las organizaciones colegiales de medicina y en-
fermería recogen la obligación de guardar el secreto
profesional.
El legislador es sensible al derecho a la confidencialidad de la información y lo

recoge en las normas relativas a los derechos de los pacientes en el artículo 7
de la Ley de Autonomía del Paciente:
 Derecho a limitar la grabación y difusión de registros iconográficos.

Prohíbe la grabación o fotografía de usuarios de centros o servicios sa-
nitarios sin su expreso consentimiento una vez informados de la finali-
dad de las imágenes.
 Confidencialidad de los datos genéticos. Protege la confidencialidad del

patrimonio genético. Debiendo velar las autoridades sanitarias para
que nadie pueda ser objeto de discriminación a causa de sus caracte-
rísticas genéticas.
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ELECTRÓNICOS
 Confidencialidad de otros datos especialmente protegidos. Los datos

referidos a la ideología, religión, creencias, origen racial, vida sexual, al
hecho de haber sido objeto de malos tratos y, cuantos datos puedan
tener especial relevancia para la salvaguarda de la intimidad personal y
familiar deben ser especialmente protegidos. (Sin menoscabo del cum-
plimiento de los deberes legales de comunicación o denuncia ante
cualquiera de los supuestos previstos por la legislación).
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ELECTRÓNICOS
2. TÉCNICAS DE CONTROL DE ARCHIVO Y

DOCUMENTACIÓN
La gestión y control del archivo, tiene como objetivo recoger, clasificar, ordenar
almacenar y permitir la consulta de todos los expedientes que integran el fondo
documental de una institución, para dejar constancia de su actividad.
La eficacia y transparencia administrativa junto con las garantías de los ciudada-

nos constituyen la base esencial de un Estado de Derecho. La implantación de
las políticas de modernización en la administración conducentes a la racionali-
dad y organización de los procedimientos administrativos queda reflejada en la
legislación sobre el procedimiento administrativo común.
La ordenación mediante normas y la organización en estructuras y procesos de

trabajo, ha dado un especial relieve al concepto de ciudadano como sujeto de
derechos en su relación con la Administración, se ha mejorado la comunicación
con los ciudadanos simplificando los trámites, con el fin de racionalizar la ges-
tión agilizando el trabajo y reduciendo los costes.
Los procesos de trabajo deben contemplarse en dos vertientes:
 La gestión administrativa, derivada de la organización y administración

de los centros.
 La gestión sanitaria, que deriva de la gestión sanitaria.
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ELECTRÓNICOS
Los documentos constituyen el elemento fundamental del archivo, en este sen-

tido y basándonos en el art. 26 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre habrá de
tenerse en cuenta lo siguiente:
 Se entiende por documentos públicos administrativos los válidamente

emitidos por los órganos de las administraciones públicas. Las adminis-
traciones públicas emitirán los documentos administrativos por escrito,
a través de medios electrónicos, a menos que su naturaleza exija otra
forma más adecuada de expresión y constancia.
Los documentos son un apoyo para la gestión de la institución como elementos

de información e instrumentos decisivos en el desarrollo económico y científico.
Los documentos son testimonio de información y así pueden ser utilizados como
prueba y como fuente de datos; son, por ello, la pieza fundamental del archivo.
El documento es, pues, un elemento esencial en el funcionamiento de la Admi-

nistración sanitaria. Para que una unidad administrativa pueda considerarse
como sujeto productor de documentos:
 Debe haber constancia de su creación como unidad orgánica mediante

disposición publicada.
 Esta disposición debe establecer su organización interna y el nivel je-

rárquico que ocupa dentro de la estructura a la que pertenece. Ade-
más, debe tener unas competencias concretas que determinan su acti-
vidad y, finalmente, debe tener un responsable.
El archivo es la unidad encargada de la custodia, el control y la difusión de los

fondos documentales que alberga.
La clasificación de los fondos en el archivo debe representar el conjunto de la

información contenida y facilitará la localización conceptual de la información
con el objeto de recuperar la información de todos los documentos relaciona-
dos con un determinado sujeto productor, con el título de cualquier serie do-
cumental o con una competencia o función administrativas concretas.
Las funciones y objetivos del archivo son:
 Recoger y organizar el fondo documental producido y recibido por una

institución en el ejercicio de sus funciones.
 Custodiar, proteger y conservar el patrimonio documental.
 Gestionar el fondo documental para facilitar y agilizar su uso mediante

la utilización de procedimientos y técnicas de archivo.
20
ELECTRÓNICOS
La necesidad de que la organización del archivo sea a la vez lo más simple y fle-
xible que se pueda, de modo que pueda adaptarse a futuras modificaciones,
incluida la ampliación de este, requiere un plan de clasificación sistemático, ob-
jetivo, lógico y estable, basado en el análisis conceptual de la información admi-
nistrativa y de sus fuentes de información legales y normativas, que facilite el
resto de las operaciones documentales.
Dentro de las tareas archivísticas, la recogida de la documentación representa el

proceso de normalización y racionalización de la producción documental y las
transferencias de documentos al archivo, la coordinación y colaboración con los
productores, así como la elaboración de los instrumentos de control necesarios.
En cuanto a la conservación de los fondos del archivo, comprenderá:
 Las actividades relacionadas con las instalaciones, la reproducción, res-

tauración, expurgos, organización, clasificación y ordenación.
 La difusión de los fondos del archivo se realizará con la descripción, inven-

tariación y catalogación, así como los préstamos, consultas e informes.
Son tareas archivísticas:
 Ordenación.
 Descripción.
 Indización.
 Selección.
 Valoración.
 Localización.
Si toda la documentación que ha ido acumulándose

con el tiempo se mantiene en la misma área de traba-
jo, ello redundará en un crecimiento progresivo del ar-
chivo con nefastas consecuencias para la organización,
la división de tareas, la agilidad y el tamaño previsto.
21
ELECTRÓNICOS
Por esto, debemos realizar una división de la documentación según criterio pre-
viamente establecido, con objeto de determinar la documentación de mayor
consulta de la de menor consulta. De este modo, se concentrarán en una mis-
ma área los documentos de uso más habitual con las consiguientes ventajas de
liberación de espacio.
De esta división se establecen dos clases de archivo:
 El archivo de activo.
 El archivo de pasivo.
Para optar por este tipo de división del archivo en activo y pasivo, debe estable-
cerse un criterio de depuración, que en el caso del archivo de historias clínicas
generalmente se establece en los cinco años de falta de requerimiento por mo-
tivo asistencial o bien tras el fallecimiento del paciente.
Para el control y la gestión del fondo documental en el archivo se deberán llevar

a cabo las siguientes operaciones:
 Clasificación de los documentos.
 Ordenación de los documentos.
 Numeración o signatura.
 Descripción documental.
Para el sistema de ordenación dentro del archivo, se tendrá en cuenta el orden

de origen y principio de procedencia de los documentos.
Entre los diversos tipos de ordenación de los documentos encontramos:
 Alfabético: es útil para archivos menores de 5.000 documentos, pero

puede hacerse tedioso y ser cúmulo de múltiples errores para archivos
grandes.
 Cronológico: suele hacer referencia a la fecha de creación, salida o ar-

chivado del documento. No es recomendable, puesto que si se desco-
noce dicha fecha es prácticamente imposible encontrar el documento.
 Numérico: suele ser el habitual en grandes archivos, es el más fácil de

asignar, precisa personal poco entrenado y la documentación se recu-
pera con facilidad.
22
ELECTRÓNICOS
 Materias: suele usarse en archivos científicos; en el caso de la historia

clínica se ordenaría por el código de la enfermedad. Requiere unos co-
nocimientos claros de clasificación. Su uso en el archivo de historias clí-
nicas es para elaborar índices que faciliten la recuperación de la infor-
mación para la investigación.
Habiendo optado por una numeración personal asignada en la admisión del

paciente, debemos decidir qué tipo de código numérico asignar al paciente:
 Correlativo. Asigna a cada paciente un nuevo número de historia clínica

tras cada admisión. El sistema es muy simple y casi hace innecesario el
fichero índice de pacientes, pero dispersa la información de los diver-
sos episodios asistenciales en otras tantas historias clínicas, por lo que
no es recomendable.
 Correlativo-único. Asigna un nuevo número tras cada admisión, pero
acumula los episodios anteriores en el último número asignado, por lo
que la historia clínica del paciente permanece integrada. Implica la con-
sulta al fichero índice de pacientes y el mantenimiento de registros cru-
zados para determinar el último número de cada historia clínica. Pro-
duce la selección del archivo activo hacia los números más altos.
 Único. Asigna un número único que será definitivo a lo largo de las suce-
sivas asistencias al paciente en la institución. Es el método más reco-
mendable en el caso de archivos de historias clínicas, aunque presenta el
inconveniente del progresivo crecimiento de las historias clínicas.
Los profesionales que trabajan en la Administración sanitaria están obligados a

conocer los procedimientos, circuitos y fundamentos del trabajo diario para
garantizar la función de custodia y archivo de los documentos que tramitan, sin
olvidar la finalidad pública de servir de memoria histórica para cualquier ciuda-
dano como garantía de una gestión eficaz en defensa de los derechos inheren-
tes a su condición de administrado/interesado y como fuente incuestionable de
comunicación y atención.
2.1. TIPOS DE DOCUMENTOS EN LAS INSTITUCIONES

SANITARIAS
La diversidad de tipos de documentos obedece a la expresión de cada una de

las distintas acciones o actuaciones de la Administración en el ejercicio de una
competencia o función concreta, acción que se refleja en un determinado so-
porte y cuenta con unos caracteres específicos y homogéneos para cada tipo,
que determinan su contenido, autor, destinatario, etc.
23
ELECTRÓNICOS
Cada función puede traducirse en varios tipos documentales:
 Función de diagnóstico clínico de un enfermo: analíticas, radiografías,

electroencefalogramas.
 Para establecer un tipo documental hay que analizar todo el conjunto

de caracteres, así como la organización y la normativa de cada oficina
productora de documentos.
 La tipología documental define e identifica un tipo documental median-

te sus caracteres externos (soportes, marcas, sellos, etc.) e internos,
como la estructura o la forma (solicitud, certificado, etc.), y el tipo de in-
formación que contiene.
 La tipología documental corresponde a la categorización de los distin-

tos tipos documentales administrativos, expresada mediante una clasi-
ficación o recogida en una lista.
 La definición de las tipologías o clases documentales tiene relación con

la descripción de la información contenida en los documentos, basada
en el análisis de sus caracteres internos y externos, es decir, su forma y
su estructura.
 Los caracteres externos proporcionan la configuración física de los do-

cumentos y se expresan a través del medio de transmisión o clase, el
tipo, el formato, la forma y la cantidad o volumen de las unidades archi-
vísticas.
 Los caracteres internos atienden a la información contenida por los do-

cumentos, y se concretan en organismo o sujeto productor, función
administrativa, fecha, entidad o persona, asunto y lugar.
En consecuencia, se pueden establecer del mismo modo clases o tipologías

atendiendo al procedimiento o tramitación de los documentos y a la informa-
ción que contienen:
 Origen: público o privado.
 Poderes del Estado: administrativos o judiciales.
 Estructura: formales/normalizados (libros de registro Informales).
 Soporte: gráficos/sonoros/informáticos/audiovisuales.
24
ELECTRÓNICOS
 Contenido:
 Iniciación: memoriales, instancias, solicitudes, cartas, etc.
 Instrucción: informes, consultas, dictámenes técnicos, propuestas,

certificaciones, etc.
 Resolución: concesión, autorización, prohibición.
 Comunicación: notificación, comunicación, nota interior, citación,

emplazamiento, requerimiento, etc.
 Forma interna: Instancia, oficio, carta, saludas, actas de reuniones, in-

forme de alta, hoja de interconsulta, informe de quirófano, manuales
de procedimiento, planes, programas, anuncios, edictos, listados, rela-
ciones, estadillos, títulos, nombramientos, nóminas, contratos, etc.
 Procedencia:
 Documentos recibidos (originales o copias, fax), de trámite interior.
 Documentos expedidos.
Dentro de cada institución se pueden establecer clasificaciones atendiendo a

sus actividades o funcionamiento.
Entendemos que toda la documentación que se produce en las instituciones

sanitarias en el ejercicio de sus competencias y funciones es documento admi-
nistrativo.
Se deberán distinguir claramente los documentos

producidos en la gestión administrativa, de los do-
cumentos producidos en la gestión sanitaria derivada
de la atención prestada a cualquier usuario, paciente
o enfermo del sistema de salud.
Atendiendo al carácter seriado de los documentos, se pueden distinguir las si-

guientes clases:
 Expedientes: conjunto ordenado de documentos que materializan las

actuaciones que sirven de antecedentes y fundamentos a la resolución
administrativa, así como las diligencias encaminadas a ejecutarlas.
25
ELECTRÓNICOS
 Serie: conjunto de documentos/expedientes producidos por un sujeto

o institución en el desarrollo de sus competencias y regulado por la
misma norma de procedimiento.
 Sección: conjunto de documentos/expedientes procedentes de una

institución o división administrativa.
 Fondo: conjunto de todas las series de una misma procedencia (orga-

nismo o institución).
2.2. LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
La gran cantidad y diversidad de procedimientos de trabajo propios de la activi-

dad sanitaria tienen su correspondiente reflejo documental.
Es evidente que un organismo de esta magnitud necesita albergar todos los

fondos que genera permitiendo su organización y ordenación.
El valor de los documentos en el marco de una administración moderna y eficaz

que, introduciendo técnicas de gestión, se convierte en una organización que
profesionaliza cada uno de sus actos presta especial atención a la conservación
de cada acto presente, en la que es condición indispensable la clasificación, cus-
todia y conservación de los documentos, ya que el ciudadano (enfermo, jefe de
servicio, gerente de hospital, proveedor, enfermero, etc.), se encuentra detrás
de cada expediente.
Sin el conocimiento de cómo se ordena y organiza nuestra estructura adminis-

trativa/sanitaria no sería posible conocer el desarrollo de los procedimientos y
circuitos de los expedientes administrativos que como tales deben archivarse
en el día a día del trabajo rutinario.
Los expedientes clínicos son una fuente inagotable para el estudio de la utiliza-
ción de los recursos asistenciales y una pieza clave en los modernos sistemas
de información con fines administrativos para la planificación de la asistencia
sanitaria (valoración de rendimiento, estudio de costes, planes económicos de
financiación, calidad asistencial, etc.). La historia clínica se convierte en un do-
cumento administrativo de suma importancia como consecuencia de la apari-
ción de un nuevo tipo de gestión intra y extrahospitalario que hace de la historia
clínica un instrumento indispensable para la gestión sanitaria.
26
ELECTRÓNICOS
Los problemas informativos de la documentación derivada de la práctica clínica

están recogidos básicamente en la historia clínica, que deja de ser un producto
individual debido a la presencia en la clínica de las disciplinas médicas básicas,
por el desarrollo de las exploraciones, de la terapéutica y cuidados especializa-
dos, así como de la constitución de un equipo asistencial interdisciplinario.
Los documentos administrativos en las instituciones sanitarias son, por tanto, el

soporte en el que se materializan los distintos actos; constituyen la forma exter-
na de dichos actos.
Las funciones de la documentación administrativa y clínica:
 Función de constancia. El documento asegura la pervivencia de las ac-

tuaciones administrativas al constituirse en su soporte material. Se ga-
rantiza así la conservación de los actos y la posibilidad de demostrar su
existencia, sus efectos y sus posibles errores o vicios, así como el dere-
cho de los ciudadanos a acceder a ellos.
 Función de comunicación. Los documentos administrativos sirven co-

mo medio de comunicación de los actos de la Administración. Dicha
comunicación es tanto interna, entre las unidades que componen la
organización administrativa, como externa, de la Administración con los
ciudadanos y con otras organizaciones.
La documentación médica/asistencial se ocupa de los

problemas concernientes a la recogida de la docu-
mentación generada en la prestación de los servicios
sanitarios.
Comprende todos los documentos derivados de la gestión sanitaria, del expe-

diente clínico de cada paciente asistido, del tratamiento de la documentación con
fines de investigación, así como del diseño y mantenimiento de cuantos medios
sean necesarios para la conservación, localización e identificación de esta.
27
ELECTRÓNICOS
La documentación clínica es el soporte de la información generada por el equi-

po médico/sanitario en su práctica asistencial en torno a un enfermo concreto y
al mismo tiempo actúa como vehículo de transmisión de la información entre
los diferentes miembros del equipo sanitario durante el episodio de la enfer-
medad, y entre otros equipos sanitarios que puedan prestar asistencia al mismo
paciente en otro tiempo o lugar.
Los profesionales, además de las obligaciones señaladas en materia de infor-

mación clínica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, infor-
mes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que
guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen y los que re-
quieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanita-
rias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información
epidemiológica.
2.3. TIPOS DE ARCHIVADO
Podemos encontrar:
 Archivado numérico secuencial. Corresponde al orden natural de los

números de historia clínica. Presenta como ventajas en la disposición
de las historias clínicas el seguir una secuencia hartamente conocida,
aunque presenta inconvenientes.
La acumulación del material archivado conlleva un crecimiento indefi-

nido del archivo. La actividad se concreta en uno de los sectores y aca-
rrea dificultades en el reparto de tareas.
La depuración no permite utilizar el espacio dejado por las historias

que pasan a pasivo, por lo que no se detiene el crecimiento de archivo.
 Archivado dígito-terminal. En esta modalidad de archivado, los números

se dividen en secuencias de dos dígitos y se leen de derecha a izquier-
da. Para acoger este tipo de archivado el archivo se dividirá en 100 sec-
ciones y cada una de ellas a su vez en otras 100 divisiones. Con este
método se obtienen las siguientes ventajas:
 Rapidez de operación.
 Reducción de errores al descomponer la cifra global en dígitos
menores.
 La depuración por antigüedad permite aprovechar el espacio re-
sultante, con lo cual el archivo no crece indefinidamente.
28
ELECTRÓNICOS
Normalmente este sistema lo adoptan archivos grandes y de importan-

te movimiento.
Es de gran ayuda el empleo de sistemas de ayuda óptica, como son las

etiquetas de color en los lomos de las historias clínicas o en los bordes
de los sobres que la contengan. Con esta ayuda se podrán detectar fá-
cilmente errores de ordenación.
Se ha de establecer previamente si se va a almacenar juntos o separa-

damente la historia clínica y las exploraciones radiográficas. Mantener-
las conjuntamente permite la manipulación de todo el material en una
sola operación, pero exige archivadores de tamaño adecuado.
Por otra parte, debemos ser conscientes de que a corto-medio plazo el sistema
informático de los hospitales permitirá disponer de la historia clínica informati-
zada de cada paciente junto con toda su documentación integrada, en cualquier
puesto de trabajo del hospital.
29
ELECTRÓNICOS
3. CONSERVACIÓN O DESTRUCCIÓN
DE DOCUMENTOS
La custodia de los documentos en centros sanitarios es responsabilidad del

centro y personal en caso de profesionales que trabajan por cuenta propia.
3.1. CONSERVACIÓN DE DOCUMENTOS
Se entiende por custodia la conservación de los datos (independientemente del

soporte en que se haga) y por otro la garantía de acceso a los profesionales del
centro en cualquier momento por necesidad asistencial. Esta tarea correrá a
cargo de las unidades de admisión y documentación clínica que deberán inte-
grar en un solo archivo las historias clínicas.
En la actualidad, con la informatización de los archivos, corresponde también al

centro el uso de medidas de seguridad que garanticen:
 La confidencialidad y autenticidad de los datos, a la vez que registren

los accesos a ellos.
 La identidad de los creadores en cada momento.
Cuando el volumen de datos así lo aconseje, estas tareas podrán externalizarse

a empresas privadas, si bien la titularidad de la responsabilidad sobre los datos
y su tratamiento seguirá siendo del centro.
30
ELECTRÓNICOS
Para más información sobre las medidas de seguri-

dad que deben tener los ficheros, puedes consultar
el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por
el que se aprueba el reglamento de desarrollo de la
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Pro-
tección de Datos de Carácter Personal.
Los datos referentes a un proceso asistencial deben conservarse al menos du-

rante los 5 años siguientes al alta del paciente (Ley de Autonomía del Paciente
art. 17.1). La documentación que deberá guardarse durante este tiempo es:
 Las hojas de consentimiento informado.
 Informes de alta.
 Informes quirúrgicos y registros de parto.
 Datos relativos a la anestesia.
 Informes de exploraciones complementarias.
 Informes de necropsia.
 Informes de anatomía patológica.
Si bien este mandato es claro, se matiza que también debe conservarse a efec-
tos judiciales de conformidad con la legislación vigente y por razones epidemio-
lógicas, de investigación o de organización y planificación. No queda, pues, claro
cuándo puede destruirse la historia clínica ni qué partes de esta.
La cancelación de datos de la historia clínica por solicitud del afectado no se

realiza de forma automática. La Ley de Autonomía del Paciente impone el tra-
tamiento de datos en la atención de procesos de salud y la Ley de Protección de
Datos permite recogerlos incluso sin el consentimiento del interesado. Además,
no es posible la cancelación de los datos necesarios para el adecuado trata-
miento del paciente o de aquellos que el responsable del archivo está legalmen-
te obligado a mantener, recuérdese, por el plazo que resulte pertinente, nunca
inferior a cinco años.
No obstante, en base a los principios de pertinencia y proporcionalidad, podrían

cancelarse datos que no fueran pertinentes para el tratamiento en el proceso
asistencia.
31
ELECTRÓNICOS
La Ley de Protección de Datos ampara el derecho a “ocultar” datos especial-

mente sensibles o aquellos que se consideren irrelevantes tras cierto periodo
de tiempo, de modo que sin ser borrados (para no faltar al deber de custodia)
no sean accesibles.
Con la informatización de la historia clínica esta práctica es posible, pero no hay

una definición clara de cuáles pueden ser esos datos ni a quién corresponde
hacerlo.
Se contempla también la solicitud de rectificación, que deberá indicar el dato

que es erróneo y la corrección que debe realizarse, y tendrá que ir acompañada
de la documentación justificativa de la rectificación solicitada.
3.2. DESTRUCCIÓN DE DOCUMENTOS
En cuanto a la destrucción de documentación clínica o expurgo, cada comuni-

dad autónoma tiene la competencia para regular sobre este aspecto, amplian-
do, si así lo cree oportuno, estos plazos; en el caso de Cataluña, la Ley 21/2000
de 29 dic. (derechos de información concerniente a la salud y la autonomía del
paciente, y a la documentación clínica):
 La historia clínica se ha de conservar como mínimo hasta veinte años

después de la muerte del paciente. No obstante, se podrán seleccionar
y destruir los documentos que no sean relevantes para la asistencia,
transcurridos dos años desde la última atención al paciente.
 En todo caso, en la historia clínica hay que conservar durante veinte

años como mínimo, a contar desde la muerte del paciente, y junto con
los datos de identificación: las hojas de consentimiento informado, los
informes de alta, los informes quirúrgicos y el registro de parto, los da-
tos relativos a la anestesia, los informes de exploraciones complemen-
tarias y los informes de necropsia.
 No obstante lo que establecen en los anteriores apartados, la docu-

mentación que a criterio del facultativo sea relevante a efectos preven-
tivos, asistenciales o epidemiológicos se conservarán durante todo el
tiempo que haga falta.
32
ELECTRÓNICOS
La dirección de cada centro, asesorada por la comisión que corresponda, esta-

blecerá los mecanismos de gestión, valoración y selección para el expurgo de
las historias clínicas. Se podrán destruir los siguientes tipos documentales, co-
rrespondientes a episodios asistenciales:
 Las hojas clínico-estadísticas.
 Las hojas de autorización de ingreso.
 Las hojas de órdenes médicas.
 Las hojas de interconsulta.
 Las hojas de infección hospitalaria.
 Las hojas de evolución y planificación de cuidados de enfermería.
 Las hojas de aplicación terapéutica.
 Las hojas de gráficas de constantes.
 Las hojas de urgencias.
 Las radiografías u otros documentos iconográficos.
 Los documentos que no aparezcan citados en el apartado anterior, de

conservación.
La destrucción o no, total o parcial, de estos tipos documentales es facultativa

para cada hospital en función de los criterios internos que establezca la Comisión
de Documentación Clínica del centro, en consenso con los servicios clínicos.
Los procesos de expurgo realizados en las historias clínicas deberán documen-

tarse en un acta de expurgo. Los apartados de esta acta, y su contenido, son
los siguientes:
 Identificación del hospital/centro sanitario.
 Identificación del responsable del expurgo. Se entiende que es responsa-

ble del expurgo la Dirección del hospital o la persona en quien delegue.
 Identificación de los encargados de ejecutar el expurgo. Se entiende

que es el responsable del servicio de Documentación clínica o archivo.
 Fechas de inicio y fin del proceso del expurgo. El periodo máximo de

tiempo que se puede reflejar en un acta de expurgo será de seis meses.
 Relación de historias clínicas expurgadas.
33
ELECTRÓNICOS
 Periodo temporal de las historias clínicas expurgadas. Periodo en el

que se comprenden los años de apertura de las historias clínicas objeto
de expurgo.
 Identificación de los tipos documentales expurgados.
 Método de destrucción empleado. Descripción de este.
 Relación de las historias clínicas para conservar indefinidamente. Se

elaborará un listado que identifique las historias a conservar íntegra-
mente como parte del patrimonio cultural correspondientes a los años
objeto del expurgo.
 Otra información. Cualquier comentario que el hospital considere opor-

tuno.
 Fecha del acta de expurgo.
 Firma del responsable del expurgo.
 Firma del encargado de ejecutar el expurgo.
34
ELECTRÓNICOS
4. GESTIÓN DE DOCUMENTOS ELECTRÓNICOS

La irrupción de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) ha su-
puesto una transformación importante en muchos sectores a nivel internacio-
nal. Las organizaciones no han sido ajenas a su influencia y en las últimas dos
décadas han tratado de tomar medidas para favorecer la utilización de las tec-
nologías de la información y la comunicación en sus entornos de trabajo.
Todas las entidades, tanto a nivel internacional como

estatal, autonómico y local han desarrollado pro-
puestas que tienen como objetivo adaptar su en-
torno de trabajo a utilización de las TIC como instru-
mento para mejorar su eficacia, eficiencia, calidad,
gestión y oferta de servicios.
La gestión de los documentos electrónicos en el I.C.S. se basa en la Orden

CLT/172/2014, de 14 de mayo, por la que se aprueba el protocolo de gestión de
documentos electrónicos y archivo de la Generalitat de Cataluña.
Los documentos electrónicos comprenden:
 Los documentos administrativos electrónicos que forman parte de un

proceso administrativo electrónico.
 Los documentos electrónicos producidos en entornos ofimáticos que no

forman parte de un proceso administrativo electrónico, pero que son
soporte y evidencia de otras actividades y funciones de la Administración.
35
ELECTRÓNICOS
En las dos categorías anteriores se pueden incluir tanto los documentos nacidos
electrónicos como las copias electrónicas auténticas.
La gestión de los documentos electrónicos se basa en la obligación y la respon-

sabilidad de la Administración de impulsar la transformación y la simplificación
administrativa y documental. Los principios que la guían son:
 Legalidad. La Administración tiene la obligación de gestionar los docu-

mentos electrónicos de acuerdo con la legislación vigente, los principios
de eficacia y transparencia, y el respeto a los derechos de la ciudadanía,
manteniendo de esta manera la integridad de las garantías jurídicas de
los ciudadanos ante las administraciones públicas.
 Responsabilidad. Todas las personas al servicio de la Administración

son responsables de gestionar adecuadamente los documentos elec-
trónicos que se reciben, producen y gestionan en su ámbito de compe-
tencia.
 Transformación. La Administración promueve la sustitución de los do-

cumentos en soporte papel por los documentos electrónicos, evitando
la doble gestión de soportes.
 Simplificación. La Administración apuesta por la simplificación adminis-

trativa, que incluye la simplificación documental, la cual supone la eli-
minación de los documentos prescindibles en la tramitación y su susti-
tución por la consulta de datos o documentos disponibles.
 Continuidad. La gestión de documentos comprende todos los aspectos

relacionados con el documento: desde su diseño y creación hasta los
procesos de control que permiten la utilización y la conservación de los
documentos durante el tiempo que sea necesario.
 Seguridad. Las entidades del sector público deben garantizar que el

uso de los medios electrónicos asegura la identidad, la integridad, la
conservación y, si es necesario, la confidencialidad de la información y
las transacciones que se llevan a cabo utilizando medios electrónicos.
Las medidas de seguridad se aplican de acuerdo con los requisitos ne-
cesarios de recuperación, preservación y almacenaje de los documen-
tos electrónicos, protegiéndolos ante accesos no autorizados, destruc-
ción indiscriminada o pérdida.
 Transparencia y disponibilidad. Los documentos y los expedientes elec-

trónicos no sometidos a medidas de confidencialidad o restricciones le-
gales de acceso son de consulta pública por parte de la ciudadanía, que
tiene el derecho a recibirlos o a acceder a ellos en soporte electrónico.
36
ELECTRÓNICOS
 Eficiencia. Comporta alcanzar los objetivos perseguidos con los míni-

mos recursos posibles en la gestión de los documentos electrónicos.
Implica el aprovechamiento de los recursos disponibles y la eliminación
efectiva de aquellos documentos que han cumplido su plazo de con-
servación establecido en las tablas de evaluación y acceso documental.
 Perdurabilidad. Los documentos electrónicos se conservan en soporte

electrónico y con la información contextual necesaria, de manera que
se pueda asegurar la autenticidad, la fiabilidad, la integridad y la dispo-
nibilidad durante el plazo de conservación establecido.
 Neutralidad tecnológica. Los documentos se deben gestionar en siste-

mas informáticos que permitan el uso y el acceso independientemente
de las opciones tecnológicas escogidas por los destinatarios.
 Multidisciplinariedad. En las decisiones sobre la gestión de los docu-

mentos electrónicos están implicados representantes de unidades ad-
ministrativas con funciones diferentes, que incluyen, como mínimo, ges-
tión documental y archivo, tecnologías de la información y comunica-
ción y organización.
En el análisis previo de cualquier proyecto de gestión de documentos electróni-

cos y en el proceso de creación se deben aplicar las directrices siguientes:
 Cuando se implemente la metodología de gestión de los documentos

electrónicos, se deben identificar los documentos que constituyen los
expedientes electrónicos u otras agrupaciones documentales.
 Se debe identificar qué métodos de creación de los documentos se uti-
lizan para cada caso:
 Creación con herramientas ofimáticas.
 Captura desde formularios o desde aplicaciones de tramitación.
 Digitalización o cualquier otro método que permita la creación de
documentos electrónicos.
 Los documentos y expedientes electrónicos deben ser completos y
exactos, y tienen que reflejar las decisiones adoptadas y las actividades
que han motivado su generación. Se debe evitar la automatización in-
completa de información y de los procesos, o la creación de expedien-
tes electrónicos parciales.
 Los documentos y expedientes electrónicos deben tener vinculados
desde su creación los metadatos que permitan su identificación (de
acuerdo con lo que se establece en el instrumento esquema de meta-
datos de gestión documental).
37
ELECTRÓNICOS
 Todos los documentos y expedientes electrónicos deben crearse con

un nombre o un identificador unívoco dentro del sistema que lo ha ge-
nerado.
 En el momento en que se crean, hay que asignar un determinado tipo
documental a los documentos electrónicos (véase el cuadro de tipos
documentales).
 Los documentos y expedientes electrónicos deben guardarse desde su
creación en repositorios, cuya creación debe comunicarse al grupo de
trabajo departamental multidisciplinar con el fin de garantizar la gestión
y el mantenimiento correctos.
 Los documentos electrónicos deben llegar a un estado definitivo con el
fin de tener valor de evidencia. Antes, sin embargo, pueden pasar por
diversos estados de borrador durante el periodo de creación. Los esta-
dos previos al estado definitivo se definirán en el área de negocio de
acuerdo con sus necesidades. Los borradores de los documentos elec-
trónicos se pueden eliminar una vez creado el documento definitivo.
 Las versiones o actualizaciones de documentos definitivos que suponen
un cambio en la información que contienen constituyen documentos
nuevos. Las versiones anteriores deben conservarse durante el tiempo
que se requiera y se puede indicar su relación con la versión vigente.
En cuanto al formato de los documentos y a la estructura de los expedien-

tes electrónicos:
 Los documentos electrónicos pueden nacer digitales o proceder de

una digitalización segura. La digitalización segura es un proceso en el
cual se captura la imagen del documento en soporte papel y, previo co-
tejo con el original, se firma electrónicamente. En ambos casos, se ges-
tionarán de la misma manera.
 No se deben conservar expedientes híbridos con documentos electró-
nicos y documentos en soporte papel. Cuando haya documentos en
soporte papel que se deban incluir en un expediente electrónico, de-
ben transformarse mediante digitalización segura. El documento origi-
nal en soporte papel se puede destruir de acuerdo con los criterios de
la Comisión Nacional de Acceso, Evaluación y Selección Documental.
 Cuando se diseñe una plantilla o un formulario para crear documentos
electrónicos, deben tenerse en cuenta las directrices de este protocolo.
Siempre que sea posible, se debe automatizar la asignación de metada-
tos asociados, especialmente a nivel de cuadro de clasificación y de
cuadro de tipos documentales.
38
ELECTRÓNICOS
 Los expedientes electrónicos deben crearse en el momento en el que

se inicia la tramitación. El cierre del expediente debe producirse única-
mente al final de la tramitación. En este mismo momento debe efec-
tuarse la firma del índice electrónico definitivo, que debe quedar aso-
ciado de manera definitiva al expediente.
 Los expedientes electrónicos no deben reabrirse una vez cerrados y

firmado el índice. Si hay que añadir documentos a un expediente ce-
rrado, es preciso crear un nuevo expediente, que habrá que relacionar
con el expediente de origen.
 Se debe aplicar a los documentos que forman parte en un proceso

administrativo electrónico y no contienen firma avanzada o algún me-
canismo que impida su alteración posterior.
 Es preciso crear los documentos según estándares abiertos o de uso

generalizado entre la ciudadanía o las administraciones públicas, con el
fin de garantizar la independencia en la elección de alternativas tecno-
lógicas.
Los elementos de control básicos de los documentos y expedientes son la clasi-

ficación y la valoración. En la aplicación de los elementos mencionados hay que
cumplir las directrices siguientes:
 Los documentos y expedientes electrónicos se deben clasificar en el

momento de su creación de acuerdo con el cuadro de clasificación fun-
cional de la Generalitat.
 Cuando se requiera una estructuración de los repositorios donde se

guardan los documentos electrónicos, esta debe basarse en el cuadro
de clasificación funcional, para facilitar la integración y la asignación de
los elementos de control.
 Todos los documentos y expedientes electrónicos deben estar evalua-

dos para determinar los plazos de conservación. Los plazos de conser-
vación deben asignarse a las diferentes agrupaciones documentales en
el momento de su creación.
 Los elementos de control sobre los documentos electrónicos deben

implementarse como metadatos de los documentos, de manera que
permitan la máxima automatización posible.
39
ELECTRÓNICOS
Para el acceso y uso de los documentos y expedientes electrónicos conservados

en los repositorios documentales se debe:
 La ciudadanía debe poder consultar los documentos y expedientes

electrónicos una vez finalizado el procedimiento administrativo, sin nin-
guna limitación más que las establecidas legalmente.
 Las restricciones legales de acceso a los documentos y los expedientes

electrónicos vienen determinadas por la normativa sectorial aplicable
(protección de datos de carácter personal, seguridad nacional, etc.) y
específicamente, si procede, por el nivel de seguridad que esta les haya
atribuido. Las medidas de seguridad que correspondan se deben apli-
car desde el momento en el que se crea el documento o expediente
electrónico.
 Las personas que acrediten la condición de interesadas pueden tener

acceso al expediente tanto durante la tramitación como una vez finali-
zada esta, de acuerdo con lo establecido por la normativa vigente.
 El sistema de acceso a los documentos y expedientes electrónicos de-

be incluir mecanismos por medios seguros y con controles suficientes
que permitan la identificación fehaciente de las personas que accedan
a ellos.
 El acceso a los documentos y expedientes electrónicos, una vez finali-

zada la etapa de tramitación, debe ser posible independientemente de
la aplicación de tramitación que los ha generado.
Una vez finalizada la tramitación y cerrados los expe-

dientes, estos deben conservarse durante el plazo
dentro del cual, de acuerdo con la normativa aplica-
ble, se puedan derivar efectos jurídicos, bien sean fis-
cales, administrativos o de otros tipos (recursos, ins-
pecciones, expedientes sancionadores, etc.).
40
ELECTRÓNICOS
Una vez transcurridos los plazos requeridos por las normativas vigentes, el ré-
gimen de acceso, de seguridad y de custodia puede verse modificado. Se pue-
den dar dos escenarios:
 Un primer escenario, donde los expedientes permanecen en el mismo

entorno en el que cambian las políticas de acceso, selección y custodia
aplicables.
 Un segundo escenario, donde los expedientes electrónicos deben ser
transferidos de un repositorio o sistema a otro.
Con el fin de mantener la autenticidad de los documentos electrónicos y que, a

la vez, sean accesibles, interpretables y comprensibles durante todo el plazo de
conservación, hay que dar cumplimiento a las directrices siguientes:
 Los responsables de los repositorios que contengan documentos y ex-

pedientes electrónicos de conservación a largo plazo deben establecer
e implementar un plan de preservación que incluya:
 La comprobación periódica de la integridad.
 Las posibles acciones de conversión de formatos.
 El procedimiento para la sustitución de hardware y software.
 Cualquier otra acción que se considere necesaria y los calenda-
rios para ejecutarla.
 La conversión de formatos de documentos electrónicos solo se debe plan-
tear en documentos que deban conservarse durante un plazo superior a
los 5 años. En este caso, el formato de destino debe ser preferentemente
cualquiera de los formatos PDF aplicables (en especial, PDF/A) o XML.
 Cuando se conserven documentos firmados electrónicamente con cer-
tificados digitales en repositorios durante un periodo de tiempo supe-
rior al plazo de vigencia establecido por la normativa aplicable para las
firmas electrónicas, se debe implementar un mecanismo que permita la
conservación de la información de la firma asociada al documento y
que, al mismo tiempo, garantice la integridad.
 Los documentos y expedientes electrónicos definidos de conservación
permanente, una vez transcurrido el plazo durante el que se podían
derivar efectos jurídicos, bien sean fiscales, administrativos o de otros
tipos (recursos, inspecciones, expedientes sancionadores, etc.), deben
estar desprovistos de todos los elementos de funcionamiento o utilidad
que tengan fecha de caducidad, siempre que la información de estos
elementos haya podido ser extraída y asociada como metadatos a los
documentos y expedientes correspondientes.
41
ELECTRÓNICOS
La gestión de documentos electrónicos hace necesario disponer de mecanis-

mos para convertir documentos en soporte papel en documentos en soporte
electrónico (digitalización), así como convertir documentos electrónicos en otros
formatos electrónicos sin perder la eficacia y la autenticidad. La realización y la
gestión de copias deben seguir las directrices siguientes:
 La copia auténtica de un documento debe generarla quien custodia el

original y es el que debe acreditar la autenticidad de los datos que se
contienen.
 La compulsa electrónica de un documento aportado por una persona

debe realizarse en el registro con la finalidad de que el original se le de-
vuelva. La compulsa no acredita la autenticidad del documento original,
sino la coincidencia entre la copia efectuada y el documento original
aportado.
 Las copias electrónicas idénticas al documento electrónico original que

no comportan cambio de formato ni de contenido deben considerarse
documento original, de manera que puede haber un original múltiple.
En este caso, el proceso de copiado no debe crear nuevos metadatos.
 Para realizar copias auténticas de documentos electrónicos con cambio

de formato (electrónico o papel), se debe partir de un original electró-
nico firmado. La copia realizada es un documento electrónico que debe
incluir un código seguro de verificación (CSV) y debe estar disponible en
el repositorio temporal de copias durante el tiempo que se haya de-
terminado para consultar, comprobar o imprimir. La impresión de este
documento tiene la consideración de copia auténtica.
 El proceso de copia de documentos electrónicos debe generar los me-

tadatos propios de este proceso, que deben gestionarse en el reposito-
rio temporal de copias. Solo en caso de que las copias electrónicas se
incluyan dentro de expedientes electrónicos se deben incorporar a los
repositorios de documentos y expedientes electrónicos, como mínimo,
los metadatos referentes a las características de la copia, a la creación y
al mantenimiento de esta y a la verificación de integridad (CSV).
 Las copias electrónicas auténticas de documentos en soporte papel, de

acuerdo con los criterios técnicos establecidos por la normativa de ges-
tión documental, se deben hacer a través de un proceso de digitaliza-
ción segura. La copia implica que previamente debe haber un cotejo
con el original. El cotejo debe garantizar que la imagen digital es fiel al
documento en soporte papel y que lo reproduce íntegramente, lo que
quedará avalado con la firma del sello electrónico del órgano en el que
presta servicios quien hace este cotejo.
42
ELECTRÓNICOS
 El proceso de digitalización segura debe generar los metadatos propios

de este proceso, que tendrán que acompañar a los documentos digita-
lizados cuando se incorporen a los repositorios de documentos y ex-
pedientes electrónicos.
 En el supuesto de que haya documentos digitalizados de forma no se-

gura, se deben estudiar para cada caso las condiciones y la calidad de
la digitalización para aceptar la validez de los documentos electrónicos.
A efectos de la gestión de documentos electrónicos se deben tener claros los

siguientes conceptos:
 Autenticidad: cualidad por la que se puede probar que un documento

es el que se afirma que es y que lo ha creado o recibido la persona que
se afirma que lo ha hecho, en el momento en el que se recoge que lo
ha hecho.
 Certificado digital: documento digital emitido por un prestador de servi-

cios de certificación que permite identificar al titular y firmar datos ga-
rantizando que estos no han sido modificados.
 Compulsa electrónica: copia electrónica de un documento elaborada

por un órgano que tiene atribuida esta función y que certifica su coin-
cidencia con el original en soporte papel.
 Copia auténtica: copia que posee el mismo valor de evidencia que el

documento a partir del cual ha sido reproducida y que expide un ór-
gano que tiene atribuida esta función.
 Digitalización segura: proceso de conversión de un documento en so-

porte papel a una representación digital mediante un conjunto de dis-
positivos, software y procedimientos de manera que la copia resultante
tenga las mismas garantías de autenticidad, integridad y disponibilidad
que el original
 Disponibilidad: calidad por la que un documento puede ser localizado,

recuperado, presentado e interpretado.
 Documentos y expedientes de conservación a largo plazo: documentos

y expedientes para los que se ha establecido un plazo de conservación
superior a cinco años a partir de la finalización de la tramitación.
 Estados de borrador: diferentes situaciones y condiciones en las que se

puede encontrar un documento en el proceso de elaboración (ej.: pen-
diente de firma, revisado, pendiente de visto bueno, etc.).
43
ELECTRÓNICOS
 Fiabilidad: calidad por la que el contenido de un documento puede ser

considerado una representación completa y precisa de las operaciones,
las actividades o los hechos de los que da testimonio de modo que se
puede recurrir al mismo en el curso de posteriores operaciones y acti-
vidades.
 Firma electrónica: conjunto de datos en forma electrónica, consignados

junto con otros o asociados a estos, que pueden utilizarse como medio
de identificación de la persona firmante.
 Integridad: carácter completo e inalterado de un documento.
44
ELECTRÓNICOS
¿QUÉ HAS APRENDIDO?
Como profesionales de la salud, es necesario tener presente la necesidad de

preservar la confidencialidad de los datos de nuestros pacientes. En nuestro
ámbito cultural existe cierto relajo en la observancia de las normas del secreto
profesional ya sea por descuido, divulgación o por acceso indebido a la infor-
mación.
Muchas veces no se le da la importancia que merece y no se tiene conciencia de

la magnitud de las consecuencias que puede tener para ambas partes. Todo
aquel que llegue a conocer datos confidenciales está obligado al secreto y por
muchas contraseñas o trabas que se pongan, la última barrera es la propia dis-
creción.
La historia clínica es un elemento imprescindible e ineludible para garantizar la

calidad de la atención sanitaria. Es el documento que refleja el quehacer del
profesional en pro de la salud del paciente. En ella queda la impronta de quien
la realiza y por ello es necesario tener en cuenta principios éticos y formales a la
hora de su redacción.
Recoger los datos justos y necesarios para la atención al paciente, desechando

lo superfluo o improcedente, debe ser un aspecto más de la excelencia clínica.
45
ELECTRÓNICOS
AUTOCOMPROBACIÓN
1. La información proporcionada por el propio paciente a través de una

entrevista clínica se denomina:
a) Historia clínica.
b) Perfil del paciente.
c) Anamnesis.
d) Datos complementarios.
2. En términos de bioética, ¿qué dos principios, en lo referente a la confi-

dencialidad, se verán comprometidos?
a) La autonomía y la beneficencia.
b) La beneficencia y la no maleficencia:
c) La igualdad y la no maleficencia.
d) La autonomía y la no maleficencia.
3. ¿En qué artículo de la Ley de Autonomía del Paciente se enuncia el de-

recho a la confidencialidad del paciente?
a) Artículo 1.
b) Artículo 5.
c) Artículo 7.
d) Artículo 8.
47
ELECTRÓNICOS
4. Una de las maneras en las que se produce la difusión de los fondos del
archivo es:
a) Organización del archivo.
b) Clasificación documental.
c) Ordenación.
d) Inventariado de documentos.
5. Para el control y la gestión del fondo documental en el archivo, ¿cuál

de las siguientes operaciones no se deberá llevar a cabo?
a) Control registral.
b) Ordenación de los documentos.
c) Numeración o signatura.
d) Descripción documental.
6. Para archivos menores de 5.000 documentos, la ordenación adecuada

será:
a) Alfabética.
b) Por materias.
c) Cronológica.
d) Numérica.
7. Se entiende que toda la documentación que se produce en las institu-

ciones sanitarias en el ejercicio de sus competencias y funciones es
documento:
a) Sanitario.
b) Administrativo.
c) Privativo.
d) Relacional.
48
ELECTRÓNICOS
8. La custodia de los documentos en centros sanitarios es responsabilidad:
a) Del propio centro.
b) De la Consejería de Sanidad.
c) De cada unidad administrativa.
d) A y C son correctas.
9. Según la Ley 21/2000 de 29 dic., desde la muerte del paciente, la historia

clínica se ha de conservar, como mínimo:
a) 5 años.
b) 10 años.
c) 15 años.
d) 20 años.
10. Si la Administración tiene la obligación de gestionar los documentos

electrónicos de acuerdo con la legislación vigente, los principios de efi-
cacia y transparencia, y el respeto a los derechos de la ciudadanía, se
está cumpliendo el principio de:
a) Responsabilidad.
b) Continuidad.
c) Legalidad.
d) Eficiencia.
49
ELECTRÓNICOS
SOLUCIONARIO
1. c 2. d 3. c 4. d 5. a
6. a 7. b 8. a 9. d 10. c
51
ELECTRÓNICOS
BIBLIOGRAFÍA
 Confidencialidad e historia clínica. Consideraciones ético-legales. J. Anto-

más, S. Huarte del Barrio. Anuario Sistema Sanitario de Navarra. 2011.
 Expurgo y conservación de la documentación clínica. Procedimiento de

actuación. Departamento de Sanidad. Viceconsejería de Sanidad. 2014.
 ORDEN CLT/172/2014, de 14 de mayo, por la que se aprueba el proto-

colo de gestión de documentos electrónicos y archivo de la Generalitat
de Cataluña. 2014.
 Criterios de clasificación de documentos. La documentación clínica en

ley 41/2002, de 14 de diciembre. 2002.
53

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MD.PlantillaTexto(04)Esp.

HISTORIAS CLÍNICAS: CONCEPTO Y

DOCUMENTOS. GESTIÓN DE DOCUMENTOS

TU RETO EN ESTA UNIDAD ........................................................................ 3

TU RETO EN ESTA UNIDAD

Los archivos sanitarios de documentos van a ser la base de la atención sanitaria y

En ellos queda plasmada gran cantidad de información sensible de carácter

La codificación y clasificación de la documentación clínica es una función básica

1. HISTORIAS CLÍNICAS: CONCEPTO Y

La historia clínica es un documento donde se recoge la información procedente

El Artículo 8 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de

 Facilitar la comunicación entre los miembros del equipo multidiscipli-

 Proporcionar información epidemiológica de los problemas diagnosti-

Para crear una buena historia clínica es importante:

 Escribir con buena caligrafía.

No intentes corregir una anotación incorrecta. No al-

El diseño de los documentos de la historia clínica tiene que conseguir la máxi-

 Los documentos deben diseñarse de manera que requieran el mínimo

 La introducción de un nuevo formato solo debe hacerse cuando es es-

 Se ha de mantener un sistema de revisión continua de todos los docu-

 En el diseño de los documentos se han de tener en cuenta los proce-

 Se debe asegurar que todos los factores relevantes se han considerado

a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.

d) La anamnesis y la exploración física.

f) Las órdenes médicas.

h) Los informes de exploraciones complementarias.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

p) El informe clínico de alta.

Los párrafos b, c, i, j, k, l, o y p serán exigibles solamente en la cumplimentación

El resto de los documentos contenidos en la HC son secundarios y se definen

Generalmente, los documentos básicos son:

 Informe clínico de alta. Lo cumplimenta el médico que da de alta al pa-

 Hoja de anamnesis. La anamnesis es el término médico empleado pa-

 Hoja de evolución. Recoge el curso clínico del paciente durante su asis-

 Hojas de intervención o protocolo quirúrgico, en el caso de que sea ne-

 Hojas de consentimiento. Se debe cumplimentar para todos aquellos

 Nombre y apellidos del paciente.

 Fecha, hora y firma del paciente o persona responsable y descrip-

 Descripción del procedimiento propuesto y de sus alternativas.

 Razón clínica que justifique dicho procedimiento.

 Identificación de la persona que autoriza el consentimiento.

 Explicación de derecho del paciente a rehusar el tratamiento o a

 Identificación de problemas frecuentes, infrecuentes y patologías

 Datos del médico que informa del procedimiento.

 Hoja de anestesia. Se cumplimenta por el anestesista durante una in-

 Informes de laboratorio: hematología, bioquímica…

 Informes de pruebas complementarias: radiografías, ECO, TAC,

 Informes anatomopatológicos. La anatomía patológica general se

El documento de autorización de procedimientos re-

1.2. HISTORIA CLÍNICA DIGITAL

La HCDSNS está claramente orientada a satisfacer las necesidades de los ciuda-

El Proyecto de Historia Clínica Digital en el Sistema Nacional de Salud (SNS) se

Cada comunidad autónoma había implantado, en su ámbito territorial, sistemas

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el marco del Programa

La gran movilidad de los ciudadanos se acompaña, frecuentemente, de deman-

Tanto La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacio-

Todo ello exigía la adopción de elementos de interoperabilidad entre todos los

La HCDSNS forma parte del conjunto de proyectos

Los objetivos por alcanzar con la HCDSNS son:

 Garantizar al ciudadano el acceso por vía telemática a los conjuntos de-

 Garantizar a los profesionales sanitarios, facultados por cada servicio