Bloque De Contenidos 1: Caracterización de las necesidades documentales de los centros sanitarios.

U.D. 2: La documentación sanitaria y la Historia Clínica.

UNIDAD DIDÁCTICA 2

LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y LA HISTORIA CLÍNICA.

1. INTRODUCCIÓN.

2. DOCUMENTACIÓN: CONCEPTOS Y OBJETIVOS.

3. DOCUMENTO: CONCEPTO, CARACTERÍSTICAS Y TIPOLOGÍAS.

4. CONCEPTO DE DOCUMENTACIÓN SANITARIA.

5. DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA.

6. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA: LA HISTORIA CLÍNICA.

6.1. FUNCIONES Y APLICACIONES DE LA HC.
6.2. MODELOS DE HISTORIAS CLÍNICAS.

7. ESTRUCTURA DE LA HC: REQUISITOS Y CARACTERÍSTICAS.

7.1. ESTRUCTURA EXTERNA.
7.2. ESTRUCTURA INTERNA.

8. DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

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1. INTRODUCCIÓN.

Durante los siglos XVII y XVIII se produce la revolución científica que origina la
ciencia moderna. Todo el “saber” y las teorías que se formulan o desarrollan no tienen porque
ser definitivas, ya que pueden ser confirmadas o desechadas en función de los nuevos datos
disponibles.

Todo este proceso se va reflejando documentalmente en distintos soportes (papel,

material fotográfico, etc.) que hay que recoger, tratar, clasificar, almacenar y poder disponer
de la información (recuperar) que contienen para aquellos que la utilizan.

La necesidad de la documentación es debida, entre otros motivos a:

a) Profusión de la información: debida tanto al incremento de la propia investigación
científica, como al número de investigadores que hacen que el volumen de la
información científica se duplique en menos de diez años aproximadamente.
b) La transitoriedad (la obsolescencia): la propia dinámica del progreso científico, la
mejora de las vías de comunicación de la información entre otros factores hace que
la información sufra un rápido envejecimiento, lo que obliga a una revisión constante
de la información para tenerla actualizada.
c) La calidad de la información: debido a lo anteriormente expuesto, se plantea la
necesidad de seleccionar el material informativo.

En la actualidad, en cualquier trabajo se origina y maneja mucha información; la que es

de poco interés no se guarda, pero mucha es de gran importancia y conviene conservarla.
Disponer de forma rápida de toda la información permite llevar a cabo la tarea que
corresponda de un modo más eficaz. Para poder hacer bien el trabajo es preciso el uso de la
documentación.

En las actividades sanitarias el uso de documentación es de gran importancia porque:

1. Para una atención sanitaria de calidad es imprescindible el acceso rápido a la
gran cantidad de información que se va generando y registrando en los documentos.
2. Determinados documentos son legalmente exigibles. Un claro ejemplo de ello es
la obligatoriedad de proporcionar a todo paciente hospitalizado un informe de alta
cuando deja el hospital.
3. Es fundamental en casos de reclamaciones por malas prácticas o si hay problemas
judiciales.

2. DOCUMENTACIÓN: CONCEPTO Y OBJETIVOS.

 El CONCEPTO de documentación presenta dos acepciones:

1. Recogida, tratamiento de información registrada, de forma continua y sistemática y
que permita su almacenamiento, recuperación, utilización y transmisión.
2. Conjunto de documentos reunidos para un fin determinado. Sin embargo, en este
segundo significado puede hacer referencia a un documento (p.e. hoja de ingreso, hoja de
pedidos a farmacia, …) o bien a un conjunto de documentos (p.e. Historia Clínica, Historia
de Enfermería, …) y se aplica a todo soporte material utilizable que transmite una
información, es decir, el documento es el vehículo transmisor de la información, no el que la
genera.
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La documentación, como disciplina, nace para mejorar el proceso documental completo,

desde la elaboración de documentos hasta la difusión de los resultados, y poder ofrecer
información actualizada, universal, rápida y verdadera, es decir, una información
“optimizada”.

 Los OBJETIVOS básicos de la documentación son:

A. Análisis científico, tanto de la producción y consumo, como de la estructura y las
propiedades de la información médica.
B. Manejo y tratamiento de dicha información. En este objetivo se incluye:
 Recogida de la información. Engloba no sólo la recogida de información a partir de
los distintos documentos, sino también el diseño de los mismos, su normalización, el
control y supervisión tanto en calidad como en contenido.
 Elaboración y Procesamiento Analítico – sintético de la información. Incluyen tanto
su tratamiento físico (verificación, ordenación), como la clasificación y cálculo de
estadísticas a partir de la información en él contenida, o su Análisis Documental
(identificación del documento, indización -paso a lenguaje codificado-), que permitan
y agilicen su posterior recuperación.
 Almacenamiento. Archivo y, en su caso, microfilmación, digitalización o cualquier
otra forma de almacenamiento de información.
 Recuperación de la información. Generalmente tras un Análisis Documental previo,
proporcionando los documentos, la información, o los datos que contienen al usuario
que los solicite.
 Difusión de la información. Mediante la elaboración y publicación de los distintos
indicadores cualitativos y cuantitativos, listados, estadísticas, etc.

3. DOCUMENTO: CONCEPTO, CARACTERÍSTICAS Y TIPOLOGÍA.

 El CONCEPTO de documento viene recogido por la Federación Internacional de

Información y Documentación (FID) como “cualquier objeto material que contenga o
confirme algún conocimiento y pueda ser objeto de colección, diseñado para transmitir
información en el tiempo y en el espacio y utilizado en la práctica social”.

Se puede resumir diciendo que “un documento es, básicamente, una fuente de
información que permite la comunicación humana, (es el vehículo transmisor de la
información) y a través de él se pueden transmitir conocimientos, ideas o dar testimonio de
hechos de épocas pasadas o de la actual; por tanto, puede presentar cualquier forma,
soporte, fecha o información”.

Claire Guinchat, en su libro “Introducción general a las ciencias y técnicas de la

información y documentación” (1992), define el documento como “el objeto que ofrece
información”, y puede ser una carta, un libro, un CD ROM, un cuadro o una piedra con
inscripciones.

 Los ELEMENTOS QUE CARACTERIZAN a un documento son tres:

• Información. Es el elemento lógico: los datos y asuntos que transmite el
documento; pueden ser textos, gráficos, imagen y sonidos.
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• Soporte. Es el elemento físico o material que guarda la información; por ejemplo,

una piedra, un papiro, una tela, un papel, una cinta de video, un disco de vinilo, un
disco magnético, un disco óptico, …
• Registro. Es la fijación de la información en el soporte, ya sea a través de un
estilete, pintura, tinta, impulsos electromagnéticos, láser, …

 La VALIDEZ de un documento viene determinada por el conjunto de las siguientes

características o cualidades:
 Autenticidad: debe permitir la verificación de su origen (autor, fecha, fuente, etc.)
en la medida que el estado de conocimientos lo permita.
 Fiabilidad: debe ser digno de crédito. Tanto sus autores como sus fuentes deben
de conocerse e identificarse. Debe permitir verificar la exactitud de la información
que contiene.
 Accesibilidad: debe ser accesible en la medida de lo posible, es decir, que se
pueda localizar, consultar y difundir mediante cualquier procedimiento, medio o
servicio, tal como la adquisición, consulta, préstamo.

 La ESTRUCTURA de los documentos consta de tres partes, y es similar en cualquier

tipo de documento:
 Cabecera: se sitúa en la parte superior del documento. En el ángulo superior
izquierdo contiene datos de identificación del emisor del documento, a veces con
el logotipo de la entidad. En el ángulo superior derecho suele estar la
identificación del destinatario (a quien se refiere la información).
 Cuerpo: se localiza en la parte central del documento y ocupa la mayor parte del
escrito. Es donde se refleja la información propia de cada documento, es decir,
recoge el contenido específico. Comienza con un TÍTULO o temática de la
información que se recoge.
 Pie: se encuentra en la parte inferior del documento. Contiene la DATACIÓN
(localidad y/o fecha en que se ha redactado) y la FIRMA (a veces también se
incluye el sello) de quien redacta el documento.

 La TIPOLOGÍA DOCUMENTAL puede ser muy variada, ya que los documentos se

clasifican según diversos criterios, como, por ejemplo:
a) Según el contenido o grado de elaboración se distinguen:
Documentos primarios: son los que transmiten información original (recogida
directamente de la fuente), por ejemplo: informe de anatomía patológica, informe de
alta, ... Es aplicable a cada uno de los documentos que forman parte de la historia
clínica.
Documentos secundarios: son los que recogen información referente a documentos
primarios (su fuente de información son los documentos primarios). Se suelen
presentar en forma de resúmenes o inventarios. Por ejemplo: protocolos,
publicaciones estadísticas, … Es aplicable a los documentos extraídos de la
información contenida en las historias clínicas.

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b) Según el periodo de utilidad de los documentos en una Institución (utilidad

corriente, utilidad intermedia y utilidad definitiva) se dice que los documentos presentan:
Valor primario: es el que va unido a la finalidad inmediata por la que el
documento ha sido producido. En el caso de la historia clínica sería aplicables a
aquellas historias que están activas.
Valor secundario: es el que obedece a motivaciones distintas a la propia finalidad
del documento, tales como el valor histórico o informativo. Sería aplicable a las
historias clínicas pasivas.

En un mismo documento se pueden combinar varias de estas situaciones, puede tratarse

de un documento primario, por transmitir información original, pero su valor es secundario
por haber perdido, con el paso del tiempo, la utilidad para la que se generó.

4. CONCEPTO DE DOCUMENTACIÓN SANITARIA.

En los centros sanitarios se generan gran número de documentos, y se distinguen los

siguientes bloques:
 Documentación no sanitaria: documentos similares a los empleados en
cualquier otro tipo de entidades, como los documentos de las operaciones de
compraventa. Están relacionados con los servicios logísticos del hospital.
 DOCUMENTACIÓN SANITARIA: documentos generados en la atención a
los pacientes y en las actividades de gestión administrativa relacionadas con
dicha atención. Este tipo de documentación es específico de las entidades
sanitarias y de los tipos de actividad mencionados. Se puede dividir en dos tipos:
 DOCUMENTACIÓN CLÍNICA: es la que está directamente relacionada
con la atención sanitaria directa al paciente. Los documentos de este tipo
son los que forman la Historia Clínica.
 DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA: es la que se genera en las
actividades de gestión y administración relacionadas con la atención a los
pacientes. Un ejemplo puede ser una hoja de petición de material al
almacén del hospital.

La documentación sanitaria es expresada también con el término de documentación

clínico-asistencial, en la que se recoge dos tipos de información:
- Información clínica o médica.
Es aquella que hace referencia al estado de salud o de enfermedad de un individuo
(información individualizada) y dentro de la cual podríamos incluir:
 Datos de identificación del paciente.
 Antecedentes personales y familiares.
 Hábitos tóxicos.
 Patología actual expresada en diagnósticos.
 Resultados de pruebas diagnósticas y terapéuticas a las que haya estado
sometido, etc.
Esta información debe permitir reconocer a un individuo como paciente,
diagnosticarlo, aplicarle un tratamiento y seguir la evolución de su estado patológico.
Los documentos que contienen información clínica se llaman documentos clínicos,
aunque siempre llevan un encabezamiento del documento con datos administrativos
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(identificación del paciente, número de HC, identificación del servicio, etc.), que
actualmente se imprimen en etiquetas adhesivas al contacto del paciente con el centro
sanitario y se adhieren a cada documento que se genere.

- Información asistencial.
Se trata de documentación no clínica, aunque puede contener datos clínicos. Es aquella
información generada y recogida como resultado de una actividad asistencial,
pudiendo englobar datos clínicos, pero desde el punto de vista de la actividad
productiva. Por ejemplo, cuántos enfermos han visitado en una fecha determinada
consultas externas, frecuentación hospitalaria, prevalencia de infecciones
nosocomiales, o cuál es el tiempo medio en una intervención quirúrgica, cuál es el
tiempo de espera en la sala de urgencias, etc.

5. DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA.

Es aquella que recoge datos relativos a determinadas actividades de enfermería y de la

administración sanitaria. Estos documentos recogen actividades muy variadas, y su finalidad
es la de dejar constancia escrita de las gestiones y favorecer que estos actos administrativos se
puedan llevar a cabo de forma ordenada y sin errores.
Estas actividades pueden ser divididas en diferentes bloques:

I. ACTIVIDADES RELACIONADAS CON EL PACIENTE.

Entre estas actividades asistenciales se encuentra el censo de personas, es decir, las
altas, ingresos, traslados, fallecimientos, …
El Servicio de Admisión del hospital regula los ingresos programados, los urgentes,
los remitidos por las consultas externas del mismo hospital, los traslados de otros
hospitales, etc., es decir, controla los “movimientos” de los pacientes en el hospital.
Para regular este control, en cada servicio existen unas hojas, cuyo formato puede
variar de unos centros a otros. Se rellenan diariamente e incluso si existen variaciones
en algún turno de trabajo, debe notificarse al servicio de admisión. Estas hojas
básicamente cuentan con una serie de apartados que son:
1. Ingresos: antes de que el paciente sea ingresado, es en el servicio de admisión
donde se rellena una serie de datos administrativos. Estas fichas recogen todos los
datos personales del paciente. Su formato varía también de unos centros a otros.
2. Traslados: siempre que un paciente es trasladado a otro centro sanitario para
hospitalización o para realizar alguna prueba, debe solicitarse alguna prueba. Para
formalizar este movimiento del paciente, se rellena una hoja en la que figura el
nombre del enfermo, diagnóstico, punto de salida, día, hora, etc.
3. Altas: en el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnóstico de
salida y la identificación legible del médico que la autoriza. Si las circunstancias
lo requieran, se solicita ambulancia para su traslado. En el caso de Altas
Voluntarias esta deberá ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el
médico responsable. Cuando el paciente sea dado de alta y las circunstancias lo
requieran, se solicitará también una ambulancia para su traslado.
4. Defunciones: si el paciente fallece en el hospital, el médico debe rellenar el
certificado de defunción, en el cual, además de los datos personales del paciente,
se anota la causa del fallecimiento.
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II. ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA GESTIÓN DE LA UNIDAD DE

ENFERMERÍA.
Consisten en la asignación de tareas, puestos de trabajo y turnos; planificación de
vacaciones; comunicaciones con la dirección de enfermería sobre las bajas de
personal, sustituciones, ... y control e inventario del material existente en la unidad.
La dirección de enfermería tiene unos objetivos claros, en relación con:
1. Desarrollar y mantener el nivel de competencia profesional.
2. Promocionar la investigación.
3. Gestionar los recursos humanos para favorecer el máximo aprovechamiento de
los mismos a través de la motivación y desarrollo. Para eso define los puestos de
trabajo, realiza programas de formación para el personal de nuevo ingreso, adecua
las cronologías de tareas y realiza estudios para utilizar los recursos lo mejor
posible.
4. Gestionar los recursos materiales para definir el stock de material necesario:
realizar estudios de calidad, asegurar el uso adecuado de los recursos materiales,
adiestrar al personal para el uso de los productos nuevos. La dirección de
enfermería es quien controla los inventarios, que a su vez son realizados en los
diversos servicios por los jefes de servicio y el supervisor.

III. ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA COMUNICACIÓN.

Son tareas que engloban, entre otras, las peticiones de dietas, material clínico,
farmacéutico, esterilización y ropa. También se pueden incluir en este grupo las
citaciones a los pacientes, pruebas, volantes de intervenciones quirúrgicas, etc.
Entre ellas se destacan:
1. Visitas en consulta. En ocasiones, cuando un paciente acude a consultas, debe
justificar en su lugar de trabajo, el tiempo que ha estado ausente; para ello
existen unos papeles, que puede rellenar el auxiliar de enfermería y que debe
firmar el médico responsable. En ellos se especifica la empresa en la cual
trabaja, nombre y dos apellidos y el tiempo aproximado que ha permanecido en
la consulta.
2. Petición de dietas. El servicio de cocinas del hospital debe estar informado del
número de pacientes, características de las dietas, etc. Para ello se rellenan
diariamente unas plantillas que deben ser cumplimentadas por escrito y enviadas
al servicio de cocina. En algunos hospitales, a cada dieta le puede corresponder
un código, unas iniciales, o un color diferente para su identificación con carácter
interno.
3. Petición de material sanitario. Se puede solicitar material sanitario como
jeringas, gasas, sondas, etc. Para ello se dispone de unas hojas de pedido, donde
se anota la unidad que lo solicita, fecha, unidades que se piden y si ha sido o no
recibido. Esto es responsabilidad del DUE.
4. Petición de material no sanitario. El material general, llamado no sanitario
son mesas, sillas, material de oficina, etc. Para ello existen, igualmente hojas de
pedido.

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5. Entrega y petición de material al servicio de esterilización. Hoy día, la

utilización de material de un solo uso se ha extendido en el medio hospitalario.
No obstante, existe cierto material, aparatos, etc., que tiene que ser utilizados
múltiples veces, bien por el coste del material o por otras circunstancias. Hay
unas hojas en las que se anota el material que se envía a esterilización.
También en este servicio existe una relación de las peticiones que se les hace.
En ambas hojas debe figurar el nombre del servicio y el diferente material
enviado o remitido. Las hojas son firmadas por la supervisora y por la persona
encargada del servicio de esterilización.
6. Entrega y petición de ropa a lavandería y lencería. En algunos centros
sanitarios constituyen un mismo servicio. En centros muy pequeños o muy
grandes puede existir una contrata. En ambos casos las peticiones y entregas
deben ser controladas, por lo que se dispone de unas hojas. La petición se hace
diariamente y debe figurar la unidad, planta, fecha y el material necesario.
Deben estar firmados por el supervisor y por el responsable del servicio de
lencería-lavandería.
7. Peticiones al servicio de farmacia. El servicio de farmacia constituye un
servicio central, al que tienen acceso todas las unidades hospitalarias.
La distribución de medicamentos desde el servicio de farmacia a las diferentes
plantas debe realizarse con cuidado para no cometer errores. Existen unos
impresos para solicitar la medicación, bien por enfermo o con carácter global
para toda la unidad o servicio.
Las peticiones siempre se realizan por escrito por el personal de enfermería, y
siempre bajo la prescripción médica.
8. Impresos para solicitar los servicios del personal de mantenimiento. En el
caso de que se produzca alguna anomalía de tipo general, como la rotura de
calefacción, grifos, enchufes en malas condiciones, etc., el hospital dispone de
un servicio de mantenimiento, que puede pertenecer a la plantilla del centro
sanitario o bien a una contrata.
Para solicitar este tipo de trabajo existen unas hojas en las que figura la unidad
que solicita el servicio, día, hora, nombre de la persona que da el aviso y las
deficiencias observadas. Una vez que son recogidas estas hojas por el servicio
de mantenimiento, éstos deben también rellenarlas para que quede constancia
por escrito.

IV. NOTIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN

OBLIGATORIA (EDO).
Existen unos impresos que sirven para realizar la notificación de determinadas
enfermedades que son de declaración obligatoria. Existen varios impresos:
1. Impresos de declaración semanal. En ellos figuran diferentes enfermedades.
Semanalmente deben enviarse al servicio de Epidemiología de la Consejería de
Salud de la Comunidad correspondiente.
2. Impresos para declaración individualizada. En estos impresos deben figurar
los datos personales del paciente. La información, como es obvio, tiene que ser
confidencial. Se envían también al servicio de Epidemiología de la Consejería
de Salud.
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3. Protocolos de Declaración. Existen, según las Comunidades Autónomas, unos

protocolos de declaración, teniendo en cuenta la enfermedad que debe tener una
vigilancia epidemiológica especial. Por ejemplo, en algunas comunidades hay
protocolos para la declaración de la tuberculosis.
Una vez notificados los casos en las Consejerías de las diferentes Comunidades,
éstas lo notifican a la Dirección General de Salud del Ministerio de Sanidad.
Las notificaciones, generalmente, se hacen por escrito, aunque en determinados
casos considerados como “urgentes” deben hacerse telefónicamente.

6. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA: LA HISTORIA CLÍNICA.

La documentación clínica se refiere a la documentación que recoge la información

generada en la atención sanitaria directa a un paciente, constituyendo en su conjunto la
Historia Clínica. Se trata de la acumulación de documentos que recogen la información
necesaria para la práctica clínica, relativos a una misma persona, en los que aparecen
registrados numerosos datos distintos, contenidos en formatos diferentes, y todo ello bajo
soportes de diversa naturaleza.

 CONCEPTO DE HISTORIA CLÍNICA.

La historia clínica se define legalmente como “el conjunto de documentos que contienen
los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la
evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial” (Artículo 3 de la Ley
41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.)

Este concepto legal utiliza el término paciente, que circunscribe la historia clínica a la
información para el mantenimiento o recuperación de la salud y obvia toda la
información generada por el ciudadano como usuario de los servicios sanitarios.

En un sentido más amplio, se puede definir la HC de la siguiente manera:

“Es el soporte documental (da igual el tipo de soporte) de la información clínica de
un ciudadano elaborado por los profesionales sanitarios, es decir de todo dato,
cualquiera que sea su forma, clase o tipo (documentos escritos, gráficos, sonoros...),
que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de
una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla”.
 En esta definición ya no se utiliza el término enfermedad, ni enfermo, ya que
ésta no es una cualidad para precisar Atención Sanitaria (que es la demanda de
atenciones que realiza la población de los profesionales sanitarios), ni la ausencia
de enfermedad debe ser un impedimento para recibirla. Por ejemplo, el
embarazo no es una enfermedad y precisa Atención Sanitaria.
 En segundo lugar, se debe emplear el término Sanitario, más amplio que el de
médico o facultativo, incluyendo en este apartado (sanitario), no solamente al
personal médico o de enfermería implicado en la atención, sino también a
otros profesionales de la Sanidad directamente relacionados con el proceso
asistencial.

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 Las personas que demandan asistencia sanitaria y están sometidas a cuidados

profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud se denominan
pacientes, mientras que aquellas que utilizan los servicios sanitarios de educación
y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información
sanitaria, se denominan usuarios. Utilizaremos además de estos términos, el de
ciudadano para referirnos a las personas susceptibles de solicitar asistencia
sanitaria.

La Historia Clínica es el documento básico del Sistema de Información del Centro

Sanitario. Es el soporte documental que recoge toda la información clínica necesaria
para asegurar, bajo un criterio médico, el conocimiento veraz, exacto y actualizado
del estado de salud de una persona y es el único medio de transmisión de esta
información entre los distintos profesionales que puedan intervenir en la asistencia del
paciente, que es el fin principal de la HC: facilitar la asistencia sanitaria del ciudadano.

La creciente fragmentación de la asistencia hace de la HC una herramienta esencial e

imprescindible para la continuidad de la asistencia, ya que es el vehículo de transmisión
de información entre los diferentes miembros que intervienen en la atención de un
ciudadano o para otros equipos que puedan prestarle atención en otro lugar o tiempo.

 CONCEPTO DE HISTORIA DE SALUD.

El concepto de historia de salud (HS) hace referencia a la información clínica de un

ciudadano registrada en todos los centros en que ha sido atendido a lo largo de su vida,
registrando todos los eventos de una persona relativos a su salud tanto preventivos como
asistenciales (desde el nacimiento hasta su fallecimiento), incluyendo la historia de
asistencia primaria y de todos los episodios puntuales de la asistencia especializada. Se
trata de un concepto más amplio que el de historia clínica tradicional, que registra la
información de la relación entre un paciente y una institución. Por lo que se puede decir
que la HC clásica estaría incluida en HS

La información sanitaria de un individuo se encuentra fundamentalmente recogida en su

centro de atención primaria y en los hospitales de su área de salud, pero también puede
estar en otros centros, de su área o no, como son los centros de salud mental y los
centros socio-sanitarios, en salud pública y salud laboral, en servicios de urgencia
satélites, en ambulancias, consultas de odontólogos y otros especialistas; también ha
podido ser atendido fuera de su área de salud habitual, bien en vacaciones o puede haber
residido fuera incluso de la Comunidad o del País. Deben incluirse los centros sanitarios
privados, ya que el interés de la información que se pueda generar en ellos no debería
estar condicionada por su forma de financiación. No debe haber distinciones entre
“público” y “privado”.

Un ejemplo es la historia de salud única (HSU) en Andalucía, que tiene un soporte

digital, y actualmente se desarrolla en los diferentes niveles asistenciales del ámbito
autonómico.

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6.1. FUNCIONES Y APLICACIONES DE LA HC.

La función principal es la asistencial, ya que contiene los datos que hacen posible el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la evolución del paciente, siendo imprescindible
para una atención sanitaria de calidad. Además, es el medio idóneo para transmitir la
información entre los profesionales que lo atienden.
Las funciones clásicas de la historia clínica se resumen en la asistencia, la docencia y
la investigación. Desde estas, se desarrollan otras, que, estando íntimamente ligadas a
ellas, tienen la suficiente trascendencia como para ser destacadas:
1. Asistencial. Es un documento básicamente asistencial, siendo su misión principal
recoger toda la información patográfica relevante, con objeto de poder prestarle al
ciudadano la atención más adecuada a su caso.
2. Docente. Cuando en cada historia clínica se refleja exactamente cuál es el modo
correcto de tratar cada caso clínico, explicando razonadamente las decisiones
exploratorias y terapéuticas que se toman.
3. Investigación clínica. Estableciendo los mecanismos precisos para localizar las
historias clínicas que pertenecen a una determinada patología, o a un determinado
tratamiento y como fuente de conocimiento de la propia actividad clínica.
4. Investigación epidemiológica. Cuando además de conocer lo anterior, se conocen los
denominadores poblacionales adecuados.
5. Gestión clínica y planificación de recursos asistenciales. Sirve para la gestión
clínica, la evaluación de la utilización de los recursos sanitarios disponibles y la
planificación de futuras inversiones.
6. Administración y gestión económica: facturación, evaluación de costes, etc.
7. Jurídico-legal. Al ser el testimonio documental de la asistencia prestada.
8. Controles de calidad asistencial. Las historias clínicas sirven para la evaluación de
los objetivos científicos-técnicos.
9. Control operativo externo e interno: inspección, auditorías, etc.
10. Fondo histórico-documental: valor científico, histórico, social o documental clínico.

Como consecuencia de estas funciones se establecen unos derechos de acceso y una

normativa de uso de la HC que viene determinada por la ley 41/2002, de autonomía del
paciente, y la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos.

En términos generales, los usuarios de la HC pueden ser muchos y muy variados,

desde el equipo clínico o investigador, el hospital, profesionales de distintos ámbitos hasta
el propio ciudadano.

Estos aspectos, usos y usuarios, se desarrollarán en una unidad de trabajo posterior.

6.2. MODELOS DE HISTORIAS CLÍNICAS.

Existen diferentes modelos de historia clínica basados en su orientación principal:

hacia los problemas médicos, organización cronológica, hacia contextos, hacia las
decisiones y, finalmente surge el modelo de historia clínica electrónica o informatizada
que puede reunir todas estas orientaciones.

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- HISTORIA CLÍNICA CRONOLÓGICA O TRADICIONAL.

La Historia Clínica Tradicional está orientada hacia la fuente de datos (paciente,
médico, análisis, etc.). Consiste en añadir anotaciones cronológicamente acerca de los
distintos Problemas por los que el paciente consulta.
La información se estructura en los siguientes apartados:
 Anamnesis y exploración física.
 Juicio clínico previo o impresión diagnóstica.
 Evolución clínica.
 Pruebas complementarias y procedimientos diagnósticos.
 Procedimientos terapéuticos.
 Juicio diagnóstico.
Todos los datos y documentos llevan un ordenamiento cronológico. La asistencia
especializada se adapta bien a este modelo, ya que generalmente trata episodios
puntuales con un comienzo y un final claramente identificables, sin embargo, los
documentos tienden a ordenarse de acuerdo a su naturaleza y origen, así se suelen
agrupar de forma diferenciada, utilizando incluso papel de diferente color para facilitar
su localización, los datos de: laboratorio, radiología, exploraciones, prescripciones,
anamnesis, evoluciones y otros.

- HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS.

Propuesta por Weed L.L. en 1969 recoge la información en una lista de problemas, es
decir, ordena y presenta los datos no de forma cronológica, sino agrupados en torno a
problemas identificables:
 Datos iniciales del paciente: anamnesis, exploración clínica y exploraciones
complementarias.
 Lista de problemas: inventario de los problemas (síntomas, síndromes,
diagnósticos previos) que se recogen a partir de los datos iniciales y que llevan
un número de orden.
 Plan inicial: descripción de diagnósticos y tratamiento para cada uno de los
problemas.
 Evolución: hoja de evolución de síntomas o problemas, sus diagnósticos finales
y su tratamiento.
Esta historia clínica implica, según sus defensores, mayor rigor en la recogida de datos,
con mayor atención hacia el enfermo, y su estructura permite una rápida consulta, pero
en realidad exige una esforzada elaboración, lo que significa un gasto de tiempo para
estructurarla. De ahí su escasa utilización en los hospitales.
Sin embargo, en asistencia primaria, los episodios que pueden ser finalizados son
pocos, tratándose fundamentalmente de varios problemas de salud que permanecerán
vigentes a lo largo de la vida del individuo, por lo que la organización en torno a
problemas parece la más adecuada, de hecho, es el modelo más extendido.
También este modelo recuerda al que sigue la Historia de Enfermería.

- HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A CONTEXTOS.

Es una historia con una orientación o situación en el contexto comunitario, donde se
tendrían en cuenta no sólo los problemas de salud sino también el contexto
biopsicosocial, las creencias, la dinámica familiar y la cultura social sería una especie
de historia sociosanitaria; está basada en el sistema RAI (Resident Assesment
Instrument) y sería el nexo de comunicación entre el ámbito sanitario y los cuidados
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sociales y especialmente útil para pacientes de larga estancia, en convalecencia, con

problemas de salud mental o en atención domiciliaria.
Más que un modelo diferente de historia es una propuesta para tomar en cuenta la
relación que tiene el contexto con los posibles problemas de salud. Este contexto es
considerado tanto en atención primaria como en atención especializada.

- HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA HACIA LAS DECISIONES.

De escasa utilización. Destaca el valor decisional de la Historia y de la actividad
sanitaria. Se orienta, pues, hacia el diagnóstico probable y la patología a excluir
(diagnóstico diferencial).

- HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA O INFORMATIZADA.

Consiste en el paso de la información de la Historia Clínica a soporte informático
(datos binarios). No es, por tanto, digitalizar la Historia Clínica. Se trata de captar la
información por medios informáticos directamente.
Ventajas:
 Agiliza., simplifica y facilita enormemente la disponibilidad, accesibilidad,
flujo, manejo, tratamiento de la Historia Clínica y su información.
 Potencia la utilidad de ambas en investigación, epidemiología, control de
gestión y demás sistemas de información, etc.
 Supone una metodología funcional más actualizada en el funcionamiento del
hospital. Es más protocolizada y estructurada.
 Además, podían compaginarse todos los modelos de historias actuales ya que
cada área podría utilizar el tipo de anotación que creyese más conveniente a sus
necesidades: hospitalización por episodios, atención primaria por problemas,
los servicios sociales podrían participar de la información introduciendo en la
recogida de datos parámetros psicosociales, etc.
 El ciudadano podría tener más participación en su historia a través de Internet.

Inconvenientes:
 Necesita de unos soportes informáticos muy potentes (gran capacidad de
proceso y velocidad), con terminales a todos los niveles del hospital, sistema de
redes internas y externas de gran capacidad de transmisión y capacidad
multimedia compatibles con los del resto del sistema, y de gran capacidad de
almacenamiento de datos.
 Necesita un sistema de Información implantado y eficaz.
 Necesita una infraestructura funcional que precisa de la unificación de
procedimientos y la implicación de todo el personal del centro, y cambios
radicales en los modelos organizativos.
 Plantea problemas, aún no resueltos satisfactoriamente, en lo que respecta a
confidencialidad, seguridad, control de acceso, problemas médico – legales
derivados de la autentificación de documentos, y problemas terminológicos
debido a que el lenguaje médico incorpora entre 40 y 100.000 vocablos
añadidos al natural.
Desde el año 2005, se ha implementado en Andalucía el sistema de gestión DIRAYA
de historia digital de salud del ciudadano, con la finalidad de conseguir una
HISTORIA DE SALUD ÚNICA (HSU). Sus características son:
 Contiene toda la información sanitaria de cada usuario.
 Disponible donde y cuando se precise para su atención.
 Mejora la accesibilidad a los servicios y prestaciones sanitarias.
 Incrementa la calidad de todo el proceso asistencial.
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7. ESTRUCTURA DE LA HC: REQUISITOS Y CARACTERÍSTICAS.

La HC debe cumplir una serie de requisitos tanto en la organización documental y

disponibilidad de los mismos para la correcta asistencia (estructura externa), como en la forma
y el tipo de datos que se recogen, y las características que deben presentar (estructura interna).

7.1. ESTRUCTURA EXTERNA.

Basándose en los distintos informes de estandarización y normalización de la HC esta

debe ser:
ÚNICA: Cada individuo debiera contar con una sola Historia Clínica.
Según el artículo 61, ya derogado, de la Ley General de Sanidad: “En cada área de
Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada
paciente, por lo que el principio de la Historia Clínica única para cada paciente deberá
mantenerse al menos dentro de los límites de cada institución asistencial”.
Según el artículo 15, punto 4, de la Ley de Autonomía del Paciente: La historia clínica
se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como
mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los
datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial.
INTEGRADA: Contendrá toda la información clínico-sanitaria que genera la
asistencia de un paciente, independientemente del soporte en que se presente y de los
distintos niveles y equipos asistenciales que intervengan.
ACUMULATIVA: Contendrá los distintos contactos y/o episodios que haya tenido el
paciente, definiéndose éstos como los distintos actos asistenciales relacionados con un
proceso de atención sanitaria., y los sucesivos contactos que en el futuro realice.
COMPARTIDA: Se debe encontrar a disposición de cualquier profesional autorizado.
Esto permite cumplir el fin primordial de la historia clínica que es la asistencia de una
persona. Para ello es preciso que las HHCC estén depositadas en un espacio común
que es el Archivo Clínico Central, donde se custodian y se controla uso y usuarios.

Por tanto, los datos de la HC de una persona en un centro sanitario deben disponerse
para que permitan:
 Su consulta integrada de tal manera que por medio de una búsqueda única puedan
recuperan todos los datos de la HC de un mismo paciente, y ello con independencia
de su origen en el tiempo o de la unidad donde se recogieron.
 Su consulta coherente y ordenada, para lo cual todas las anotaciones que en ella se
realicen deberán contener la fecha, la identificación de la persona que la realiza y la
unidad del centro sanitario a la que pertenece.
 Su consulta selectiva y diferenciada por episodios asistenciales que constituyen
bloques homogéneos de información que contienen la totalidad de los datos que se
han generado en una fracción determinada de tiempo, como consecuencia de un
determinado motivo de asistencia sanitaria y bajo una modalidad asistencial
concreta: hospitalización, consulta ambulatoria, urgencias, hospital de día u otras
que pudieran establecerse.

Por eso la apariencia o estructura externa de la historia clínica suele ser la siguiente:
• Grandes sobres contenedores identificados con el nombre del paciente y su
número de historia clínica, además de otros datos.
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• Los documentos, normalmente en una carpeta con anillas o algún otro método
de sujeción de documentos, que permita la introducción de nuevos documentos
• En sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de gran tamaño (por
ejemplo, pruebas de radiodiagnóstico).

Siempre se organizarán los documentos y los episodios asistenciales en un orden

preestablecido por el centro sanitario del que se trate.

7.2. ESTRUCTURA INTERNA.

La historia clínica contiene datos e informaciones proporcionadas por el paciente al

que se le presta atención sanitaria. Además, incluye una colección de anotaciones sobre su
estado de salud y actos asistenciales realizados, instrucciones sobre actitudes diagnósticas
y terapéuticas y se complementa con una serie de datos analíticos y otros resultados de
exploraciones o pruebas complementarias. Todo ello convenientemente estructurado
constituye la información de la historia clínica.

Los requisitos básicos que debe cumplir la estructura interna de una HC (OMS)
respecto a claridad en la identificación y expresión de la información son:
 Identificación clara de la persona de referencia.
 Ser legible y comprensible.
 Exacta, veraz, concisa y lógica en su ordenación.
 Consistente en su ordenación y formatos.
 Identificación clara de los anotadores.
 De rápida y fácil localización.

La información que contiene la HC, según su fuente, puede ser:

- Objetiva: sobre el paciente (perteneciente o relativa al objeto en sí y no a
nuestro modo de pensar o sentir),
- Subjetiva: sobre el paciente o terceros (relativa a nuestro modo de pensar o
sentir y no al objeto en sí mismo).
- Aportada por terceros: en determinadas ocasiones las historias clínicas
incorporan información muy valiosa para el proceso asistencial aportada por
terceras personas.

Las características que debe cumplir la información, independientemente de su

fuente y tipo, son:
Relevante: Se considera relevante, en el sentido etimológico de “importante,
significativa”, toda información útil para que la historia clínica cumpla, en las
mejores condiciones posibles, las funciones descritas previamente, es decir, que
tenga “interés asistencial, preventivo, epidemiológico o de investigación”. Se
deben recoger en la HC las informaciones que tengan una utilidad actual y las
que, razonablemente, la puedan tener en el futuro.
Pertinente: Una de las acepciones de pertinente es “que viene a propósito”. En este
sentido, esta característica de la información se relaciona con la que se describe
en el apartado anterior, es decir, se considera que es pertinente que conste en
la historia clínica cualquier información que sea importante o significativa
para cualquiera de sus funciones.
La atención sanitaria es multidisciplinar y la historia clínica es el medio de
comunicación entre los distintos profesionales que intervienen en dicha atención,
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por lo que las impresiones subjetivas de estos profesionales a veces son

fundamentales para alcanzar a comprender el diagnóstico del paciente y evaluar
la evolución del curso de su proceso (las apreciaciones subjetivas de los
profesionales sanitarios están amparadas y especialmente protegidas por la Ley).
Precisa: con el menor número posible de términos, evitando ambigüedades e
inexactitudes y, en lo posible, evitar la utilización de siglas y acrónimos que
dificulten su comprensión.
No redundante: En la historia clínica hay que evitar en lo posible la información
redundante, entendiendo como tal, aquella que se repite. A veces surge este
problema a la coexistencia actual de los soportes electrónicos, que constan de
múltiples bases de datos fácilmente reproducibles, con los tradicionales en papel,
ya que hay una tendencia a guardar en la HC todo documento identificado como
perteneciente a un paciente.
Heterogénea: Teniendo en cuenta las diferentes fuentes de información que
conforman la HC, la información de salud es heterogénea, ya que está
compuesta de partes de diversa naturaleza.
Tiene características diferentes una información derivada de un contacto con el
Servicio de Urgencias de un hospital, que una derivada de una vacunación de la
gripe, o del resultado de una gasometría.
Esta heterogeneidad se debe entender como una característica de la información,
más que como un problema. Sólo sería un problema cuando esa información no
consiga integrarse racionalmente en ella y cuando por condicionantes de sus
diversas fuentes, dé lugar a soportes inadecuados o incompatibles, que impidan
un uso racional de la misma.
Perdurable: Se define como perdurabilidad la condición de lo que dura mucho y es
una cualidad del término perdurable, que significa perpetuo.
La perdurabilidad siempre fue objeto de controversia entre los profesionales
relacionados con la Documentación. Hay partidarios de que se debe guardar
absolutamente todo e indefinidamente, pero existe el problema del espacio en
los actuales archivos de historias clínicas que es cada día más acuciante: la
actividad aumenta; el volumen de documentación que se genera es cada vez
mayor, ya sea en soporte papel o iconográfico (Rx, RMN, videos, etc); en los
hospitales tiende a abrirse historia clínica a los pacientes desde el primer
contacto (una urgencia, recién nacido sano…); y como contraste, el espacio
dentro de los hospitales es cada vez más preciado y debe dedicarse a actividades
asistenciales.
Esta situación ha dado lugar a diversas alternativas dentro de lo que marca la
legislación: externalización de archivos, cambio de soporte documental y
expurgo de documentos. Estos aspectos se estudiarán en otra unidad de trabajo.

En cada episodio asistencial, la estructura interna debe permitir:

 Identificar al enfermo.
 Justificar el diagnóstico.
 Explicar el tratamiento.
 Conocer el pronóstico.
 Al equipo responsable: atención efectiva y continua.
 A otro médico: asumir el cuidado de pacientes en cualquier momento.

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Análisis de los problemas de la información en el soporte tradicional de la HC.

a) El desorden habitual de los documentos que soportan la información, que
conlleva a una desorganización e información fragmentada, con resultados
insatisfactorios a la hora de tratar de recuperar de una forma racional y lógica la
información contenida en estos documentos.
b) La falta de uniformidad de los documentos que provoca inseguridad sobre el
contenido de los mismos.
c) La ilegibilidad de determinadas informaciones contenidas en la historia clínica,
al aportarse fundamentalmente en documentos manuscritos.
d) La alterabilidad de la información, dado que con su actual soporte no se
dispone de mecanismos que permitan garantizar que su contenido no sea alterado
por los distintos usuarios.
e) La cuestionable disponibilidad y por lo tanto inaccesibilidad de la información
contenida. El soporte es único y el acceso también. No es posible acceder
simultáneamente a la misma historia clínica por dos, o más personas desde
diferentes lugares.
f) Los errores de archivado parciales (determinada información), o totales, que
provocan la pérdida del valor de la misma al no estar disponible la información
en ella contenida.
g) La dudosa garantía de confidencialidad, al no poder existir un riguroso control
de accesos a la historia clínica fuera de su lugar de custodia y ser transportada y
circular por cuantas dependencias sea necesario para la finalidad que se ha
solicitado y permanecer en ellas sin la debida protección.
h) El deterioro del soporte documental y el riesgo de pérdida del mismo por
accidentes ocasionados por agua o fuego, entre otros.
i) El problema de espacio que origina su almacenamiento y el personal necesario
para su manipulación
j) Las dificultades técnicas para garantizar la separación de los datos de
identificación del paciente de los de carácter clínico-asistencial en los
supuestos de acceso diferentes a los asistenciales y judiciales, tal y como exige la
Legislación vigente. (LEY ORGÁNICA 15/1999, de 13 de diciembre, de
protección de datos de carácter personal).

8. DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

La HC en la actualidad debe contener la información asistencial generada durante la
atención al paciente en todas y cada una de sus visitas a un determinado centro asistencial o
área sanitaria, tal como se recoge en el Art. 15 de la ley 41/2002, de 14 de noviembre, de
autonomía del paciente.
La información básica que debe recoger la HC es:
- Datos personales de filiación, afiliación e identificación (nombre y apellidos, fecha y
lugar de nacimiento, sexo, dirección completa, teléfono, profesión u ocupación, DNI,
Nº de la seguridad social…y el Nº o código identificador de la HC, y Nº de registro).
- Datos relacionados con el ingreso.
- Historia del paciente o anamnesis.
- Examen físico.
- Órdenes diagnósticas y terapéuticas.
- Autorización del paciente para determinados procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.
- Hojas de evolución, informes e interconsultas.
- Datos de alta.
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En la HC de un paciente se incluirán por cada episodio asistencial tantas hojas de cada

tipo de documento como sean necesarias. Cada hoja debe consignar los datos de
identificación del paciente en la cabecera o encabezamiento del documento. Hoy en día se
suele emplear una etiqueta informatizada.

Los documentos que, como mínimo, debe contener la historia clínica han de
responder a un conjunto determinado establecido en la referida Ley. A continuación, se
describen brevemente:

1.- Hoja clínico-estadística.

Es la hoja que, con éste u otro nombre, se emplea para registrar los datos administrativos
y clínicos relacionados con el episodio asistencial.
La Hoja Clínico-estadística contendrá como mínimo la información que constituye el
Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Hospitalaria.

2.- Hoja de autorización de ingreso.

Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la
hospitalización y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas
que los facultativos consideren oportunas y que no precisen de una hoja de
consentimiento informado.
Esta hoja deberá recoger como mínimo los siguientes datos:
- Número de Historia Clínica.
- Número de registro.
- Fecha y hora de ingreso.
- Servicio, habitación y cama.
- Procedencia.
- Motivo de ingreso.
- Diagnóstico de entrada.
- Firma del facultativo.

3.- Informe de urgencias.

Este informe deberá contener como mínimo:
- Los datos de identificación del paciente y de las circunstancias por las que acude
al Servicio de Urgencias.
- Deberá reseñarse, así mismo, de forma perfectamente legible la identificación y
firma del facultativo que ha realizado la asistencia.
- Los datos clínicos más relevantes derivados de la asistencia efectuada.
Se incorporará a la Historia Clínica cuando el paciente atendido en el Servicio de
Urgencias quede ingresado en el Hospital.

4.- Hoja de anamnesis y exploración física.

Es el documento destinado a recoger:
a) La información referente al motivo de la consulta y/o ingreso, antecedentes
personales y familiares, cuestionario por aparatos y sistemas, relato de la
enfermedad actual y otros aspectos clínicos de interés.
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b) Los datos de la exploración física realizada al paciente, ordenada por aparatos y

sistemas, así como el diagnóstico de ingreso, el diagnóstico diferencial, el plan
de estudio y el plan terapéutico inicial.
Deberá ir fechada y firmada de forma legible por el médico que la realiza.
Todos los datos deberán ser aportados por el propio paciente y, en caso de incapacidad,
por un familiar próximo, haciéndolo constar por escrito en este caso.

5.- Hojas de evolución o de curso clínico.

Es el documento destinado a recoger comentarios tanto periódicos como urgentes de
aquellas incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidas
durante el proceso asistencial. Asimismo, se recogerán la modificación de un
diagnóstico previo, y el inicio, modificación o supresión de un tratamiento.
Las anotaciones periódicas en las hojas de evolución deberán ir fechadas y firmadas por
el médico que las realiza, e incluso contener la hora en que se realizan y la identificación
completa del médico.

6.- Hoja de órdenes médicas o de tratamiento.

Es el documento destinado a recoger el registro diario y actualizado de las
prescripciones médicas.
La normativa para la cumplimentación de dichas hojas es variable según los diferentes
hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribución de medicamentos. En
algunos hospitales en las hojas de prescripción médica se incluye tanto la terapia
farmacológica como la no farmacológica (dieta, movilización del paciente, controles a
realizar, frecuencia, etc). En otros hospitales se hace en hojas independientes.
Debe cumplir los siguientes requisitos:
 En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del médico prescriptor, fecha
y hora de la prescripción.
 La prescripción debe ser completa: nombre del fármaco (preferentemente
genérico), dosis, vía de administración y duración si procede.
 La letra debe ser legible.
 Asimismo, debe especificarse si se ha solicitado determinación de niveles
plasmáticos de algún medicamento.
 Igualmente deberá indicarse con precisión la continuidad, modificación o
supresión de la medicación.

7.- Hoja de interconsulta.

Es el documento destinado a recoger la solicitud de interconsulta, así como registrar el
informe de respuesta del servicio consultado.
Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de solicitud y la de realización,
así como las firmas del facultativo solicitante y del consultado. Las hojas interconsulta
urgentes deberán contener, así mismo, las horas de solicitud y de realización.
Se recogerán cronológicamente los informes emitidos por especialistas que visiten al
paciente durante su estancia en el hospital.

8.- Hoja de informes de exploraciones complementarias.

Es el documento destinado a recoger la información de resultados generada por la
práctica de cualquier prueba instrumental que se efectúe a un paciente con fines
terapéuticos o diagnósticos, tales como análisis clínicos, estudios radiológicos, pruebas
funcionales y registros gráficos.
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Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de solicitud, la de realización y

la firma del profesional que los ha realizado.

9.- Hoja de consentimiento informado.

Es el documento donde deberá constar que el paciente o responsable legal del mismo ha
sido informado de su estado de salud y de las posibles alternativas terapéuticas
existentes para su diagnóstico y tratamiento, así como la autorización o no por su parte
para:
 Cirugía y/o técnicas exploratorias especiales.
 Donaciones de órganos.
 Transfusión.
 Experimentación y ensayos clínicos.
 Examen postmortem o necropsia.
 Utilización de datos de identificación de los pacientes con otros fines distintos al
estrictamente asistencial de los documentos recogidos en la HC.
Debe figurar la fecha y la firma del paciente o persona autorizada legalmente.

10.- Hoja de anestesia.

Es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el anestesiólogo, en el
que deberá incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio, así como las
actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientas
esté sometido a la actuación del anestesista.
Deberá contener, al menos:
 Resumen de la valoración preoperatoria.
 Hora de comienzo y finalización de la anestesia.
 Descripción de la técnica anestésica.
 Medicación administrada, dosis, vía, pauta y momento de administración.
 Características de la ventilación mecánica, si la hubiere.
 Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención.
 Incidencias de interés en relación con el estado vital del paciente.
 Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención.
El documento deberá ser cumplimentado, fechado y firmado por el anestesiólogo
responsable de la intervención.
Dependiendo de la normativa del hospital este informe podrá ir en una hoja (y llevará un
resumen de la valoración preoperatoria) o bien contendrá 2 hojas:
 Hoja preoperatoria o de consulta preanestésica: se anota el estado general del
paciente previamente a la intervención.
 Hoja de anestesia (operatoria: se recoge todo lo acontecido durante la intervención
quirúrgica.
En este caso puede que los facultativos (anestesiólogos sean diferentes) por lo que
ambas hojas deberán recoger fecha y firma del responsable.

11.- Hoja de informe quirúrgico y/o registro del parto.

Es el documento destinado a recoger la información referente a los procedimientos
quirúrgicos u obstétricos.
Deberá contener, como mínimo:
 Tipo de anestesia empleada.
 Descripción de la técnica o procedimiento utilizado.

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 Duración. Hora de inicio y finalización.

 Incidencias ocurridas durante la intervención.
 Hallazgos operatorios.
 Diagnóstico preoperatorio y postoperatorio.
 Identificación de cirujanos, anestesista, instrumentista y matrona.
 Estado y destino del paciente al salir del quirófano o sala de partos.
 Indicación de si se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o bacteriológico
del material extraído en la intervención. En caso afirmativo, enumeración de las
piezas.
 Fecha y firma del médico y/o matrona que la realiza.

12.- Informe de anatomía patológica:

Es la hoja que recoge la información de la histología de la pieza o piezas (células,
tejidos, órganos) que son enviadas al servicio de anatomía patológica para su estudio
microscópico.
Deberá ir firmado, fechado y firmado por el patólogo responsable del estudio de la/las
piezas.

13.- Hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería.

Es el documento en el que quedarán registrados dos tipos de información:
a) Todas las incidencias que se observen durante la asistencia al paciente, así como
los resultados del plan de cuidados y las modificaciones de dicho plan
debidamente razonados.
b) Todos los cuidados de enfermería, tanto los derivados de órdenes médicas como
los administrados por la propia atención de enfermería.
Deberá ir fechado y firmado por el enfermero/a que esté al cuidado del paciente en ese
momento.

14.- Hoja de aplicación terapéutica.

Es el documento en el que quedan registradas las aplicaciones medicamentosas
administradas por el equipo de enfermería en base a las órdenes médicas. Deberá ir
cumplimentada, fechada y firmada por el enfermero/a responsable que aplica la
medicación, indicando:
- Medicamento.
- Vía.
- Dosis.
- Unidades.
- Fecha y hora.
- Incidencias.

15.- Hoja de gráfica de constantes.

Es el documento que registra gráficamente las constantes vitales del paciente. Deberá ser
cumplimentada por el enfermero/a responsable del cuidado del paciente en ese momento
y debe constar la siguiente información:
- Día de hospitalización.
- Fecha y, en su caso, hora.
- Constantes vitales de rutina, tales como: pulso, temperatura, presión arterial,
diuresis, dieta, peso, balance hídrico y demás controles que fuese necesario

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incluir de acuerdo a la evolución del paciente, ya sean ordenados por el médico

o procedentes de la propia actividad asistencial de enfermería.
- En el caso de pacientes asistidos en las áreas de cuidados intensivos se
incorporarán registros pormenorizados de las constantes vitales.
16.- Hoja de informe clínico de alta.
Es el documento que contiene la información resumen del episodio asistencial. Deberá
realizarse cuando finalice un episodio de hospitalización, así como al final de cada
episodio atendido en régimen ambulatorio, siempre y cuando el paciente no disponga de
un informe previo en el servicio por el mismo proceso se presentará mecanografiado o
manuscrito con letra y contenido inteligible.
En el momento del alta, dicho documento se entregará en mano al paciente o
representante legal del mismo. En aquellos supuestos en que, por faltar datos, no pueda
realizarse de forma inmediata la entrega del informe clínico de alta, con un diagnóstico
definitivo, se emitirá un informe de alta provisional. Cuando se disponga del
diagnóstico definitivo, éste deberá ser remitido por correo al domicilio habitual del
paciente.
En el supuesto del fallecimiento del paciente, el informe clínico de alta será remitido a
los familiares o allegados más próximos.
En todo caso, y siempre que el paciente fuese dado de alta para su traslado a otro
hospital, el informe clínico de alta deberá necesariamente acompañar al paciente para su
presentación en el centro de destino.
Deberá cumplir los requisitos mínimos establecidos por la Orden del Ministerio de
Sanidad y Consumo de 6 de septiembre de 1984 por la que se establece la obligatoriedad
de elaboración del informe de alta para pacientes atendidos en Establecimientos
Sanitarios (B.O.E. de 14 de septiembre) y para Andalucía los contenidos mínimos
reseñados en la Resolución 14/1993 de 4 junio de la Dirección- Gerencia del SAS.

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