Manual Historias Electronica

Sistema de Información en Atención Primaria S.A.
S
NIT 900.798.870-0
MANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO
DE HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCION
2. JUSTIFICACION
3. MARCO NORMATIVO
4. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA
5. BENEFICIOS
6. LAS VENTAJAS DE LA HISTORIA CLÍNICA COMPUTARIZADA
7. REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA
8. MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
9. MÓDULOS RELACIONADOS CON EL DE HISTORIAS CLÍNICAS
10.IMPRESIÓN DEL MODULO DE HISTORIA PRINCIPAL
11.SEGURIDAD
VENTA DE SOFTWARE DE INFORMACION EN SALUD, AUDITORIA MEDICA, SUMINISTRO DE COMPUTADORES,

CAPACITACIONES, INSTALACION DE REDES, MANTENIMIENTO DE REDES Y COMPUTADORES
DIRECCION: Av. Norte No. 47ª – 40, piso 026 – oficina 09, TELEFONO 7403945
Sistema de Información en Atención Primaria S.A.S
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INTRODUCCIÓN
Las historias clínicas son una herramienta vital para el quehacer de cualquier
profesional de la salud, tanto a nivel asistencial, de investigación o de gestión.
Actualmente, se encuentran en su gran mayoría en papel y por ende tienen
múltiples desventajas. Las historias clínicas electrónicas presentan
potenciales beneficios más allá de cubrir las carencias de su correlato en
papel. Sin embargo, a pesar de dichas ventajas, aún persisten obstáculos y
controversias en relación con ellas.
La continuidad de la información en todos los puntos de cuidado asistencial y

los sistemas de soporte para la toma de decisiones son parte de las
características más deseables de este tipo de aplicativos. Los aspectos
relacionados con la identificación de personas, interoperabilidad, uso de
estándares, representación de la información clínica, usabilidad, seguridad,
privacidad, confidencialidad y manejo del cambio son prerrequisitos claves a
tener en cuenta para abordar la implementación de este tipo de sistemas y
serán analizados en profundidad a lo largo de los diferentes capítulos del libro.

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JUSTIFICACION
¿Qué es y para qué sirve una historia clínica?
Durante el proceso de atención sanitaria, independientemente de quién la

realice y dónde se preste dicho servicio, se genera información que suele ser
almacenada en un repositorio denominado historia clínica. Con frecuencia,
dicha denominación se utiliza de forma intercambiable con diferentes
términos tales como ficha clínica, registro médico, expediente clínico,
expediente médico o prontuario médico. Todos estos términos son utilizados
para referirse al conjunto de documentos que contienen los datos,
valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la
evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
La historia clínica está constituida por documentos, tanto escritos, que hacen
referencia a los episodios de salud y enfermedad de esa persona y a la
actividad sanitaria que se genera con motivo de esos episodios
Evolución histórica de la historia clínica
Diferentes instancias en la historia de la humanidad han signado etapas en el

desarrollo de modelos de historia clínica. Desde sus orígenes, hace más de
2.500 años, el estilo hipocrático se basaba en el registro de las vivencias de
los enfermos. El médico registraba el curso clínico de la enfermedad por
medio de las observaciones de los síntomas de los pacientes. Posteriormente,
y durante siglos, el médico basó sus registros en lo que sus sentidos podían
percibir y esto constituyó el centro del proceso de documentación. Con el
descubrimiento de nuevos instrumentos de exploración y mediante la
amplificación de los sentidos, el enfoque del registro en ese entonces cambió
de las observaciones del paciente a las observaciones del médico. Con la
aparición de los exámenes complementarios (exámenes de laboratorio,
diagnóstico por imágenes u otros) se generó una diversidad de fuentes desde
donde se aportaban

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Una historia clínica por paciente y no fue sino hasta fines de 1960 que se ideó
una nueva manera de estructurar la información por medio de la creación de
una lista de problemas y el ordenamiento de las evoluciones en el contexto
de un problema específico. La orientación a problemas fue uno de los cambios
estructurales del registro médico en su evolución histórica y originalmente
fue concebida para posibilitar su informatización.
La informatización de la historia clínica (HC) se ha convertido durante los

últimos años en objetivo de la mayor parte de los trabajos de la Informática
Médica.
La sustitución de la HC tradicional, en soporte papel, por una historia clínica

electrónica (HCE), responde a varias necesidades:
1.- Resolver los dos problemas clásicos de los archivos de HC
a. el crecimiento continuo el volumen almacenado, que llega a crear

graves problemas de espacio físico, y
b. el inevitable trasiego de documentos originales, con riesgo de pérdida
y de su deterioro.
2.- Permitir la transferencia rápida de la información existente de un paciente

a puntos lejanos, unificando así, de hecho, la HC por encima de los límites de
las instituciones asistenciales.
3.- Poner a disposición de los investigadores y de los planificadores esta

información, en forma fácilmente accesible y tratable.
Lo mejor: cada paciente tiene un solo número de historia
Si la historia es única para cada paciente en un hospital y su gestión está

centralizada desde un archivo único, se garantiza que todos los sucesivos
episodios de ese enfermo queden conservados juntos.
Evidentemente, si esas condiciones se cumplen, la recuperación posterior de

datos se facilita y es mucho más segura y sencilla que si el mismo enfermo

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tuviera varias historias de distintos episodios almacenadas en distintos
archivos más pequeños, en varios servicios clínicos del hospital, pues
estarían incontroladas y descoordinados.
Cada paciente tiene un número de referencia obligatoriamente único, lo cual

permite colgar de él todos los registros asistenciales que se le presten: citas
en consultas, listas de espera, hospitalizaciones, urgencias, etc. Todos los
datos quedan simultáneamente registrados con su número de historia.
Es algo parecido a la cuenta corriente del banco, de la que podemos pedir en

cualquier momento un extracto y ver todos los movimientos que ha tenido, y
desglosados por conceptos. Aquí ocurre algo similar, teniendo la posibilidad
de consultar a la base de datos todas las asistencias practicadas al titular de
ese número de historia.
No es lo mismo informatizar que digitalizar
¿Qué entendemos por historia clínica electrónica? Pues aquella en la que la

información se captura de forma mecanizada, es decir, que no se utiliza el
papel y el bolígrafo para escribir, sino que se registran mediante un teclado
de ordenador.
Una definición más técnica sería la de un conjunto global y estructurado de

información, en relación con asistencia médico-sanitaria de un paciente
individual, cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y transmitida
mediante sistemas informáticos.
En cambio, si decidimos digitalizar los documentos de las historias, la

información es como una foto (facsímil) del original y es tan pasiva como el
soporte papel del que procede. No es más que una emulación de la historia
clínica en papel. Los documentos se digitalizan, pero la captura de los datos
se sigue haciendo de manera tradicional, en papel.
A diferencia de la información estructurada, no permite la validación

automática, la formulación de consultas, el procesamiento estadístico, la
utilización por programas de ayuda a la toma de decisiones clínicas ni el
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control de calidad. Por ello debe asociarse a otra información auxiliar,
redundante, que actúa como índice.
En toda institución médica la Historia Clínica es el archivo más importante,

contiene información vital para la gestión médica, administrativa y legal. Es
el módulo más importante del sistema, ya que todos los demás se referencia
a los registros que este administra. Puede o no estar presente en el sistema,
pero sus bases tienen que estar instaladas para que los demás módulos
puedan funcionar.
A la Historia Clínica básica se pueden integrar módulos de diferentes

especialidades como el de Laboratorio y estudios complementarios al cual se
le pueden añadir modelos de historias de diferentes especialidades y estudios
específicos según las necesidades de cada usuario.
Es un sistema para el almacenamiento de datos de pacientes en el Consultorio

(Empresas Sociales del Estado, Clínicas, hospitales), de fácil manejo. Permite
la realización de la Historia Clínicas en forma ordenada, la codificación de las
patologías de acuerdo a la clasificación de la OMS y la realización de
estadísticas.
Es inimaginable una institución médica actual carente de un archivo de

información centralizado como la Historia Clínica tal cual la conocemos, donde
la importación sobre cada paciente se encuentra distribuida en diversos
informes separados generados por cada servicio y departamento
interviniente, y en las mentes de cada uno de los médicos y paramédicos
encargados de la atención del paciente en cuestión. El acceso al total de la
información acumulada por parte de un médico recién incorporado al grupo
constituiría una verdadera hazaña. La superación de este problema sin duda
constituye el justificado y definitivo triunfo del concepto de la historia clínica
como herramienta fundamental de la atención médica, sin considerar otros
aspectos igualmente importantes como son su valor como documento legal e
instrumento de auditoria de la práctica médica.

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MARCO NORMATIVO
➢ Ley 1438 de 2011, del Ministerio de Salud establece que la Historia

clínica Única será obligatoria.
➢ Resolución 1995 de 1999, del Ministerio de Salud establece las

normas para el manejo de la historia clínica.
➢ Ley 23 de 1981. Artículos Nos. 33, 34, 35. Por la cual se dictan
normas en materia de ética médica. Secreto profesional de la Historia
clínica. Regula archivos de las historias clínicas.
➢ Decreto 3380 de 1981. Artículo El conocimiento que de la historia

clínica que tengan los auxiliares del médico o de la institución en la cual
éste labore, no son violatorios del carácter privado y reservado de ésta.
➢ Decreto 2309 de 2002. Artículo 7: Componentes del sistema

obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema
general de seguridad social en salud tendrá como componentes Punto
2: La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención de
salud, Punto 4: El sistema de información para la calidad. Artículo 10.
Condiciones de capacidad tecnológica y científica. Parágrafo. Los
profesionales independientes que prestan servicios de salud, sólo
estarán obligados a cumplir con las normas relativas a la capacidad
tecnológica y científica.
➢ Decreto 1011 de 2006 en el articulo 33 obliga a garantizar el

desarrollo de procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
que los programas de auditoria sean concordantes con la
intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que
se determinan como básico en el Sistema Único de Habilitación.
➢ Resolución 1832 De 1999. Articulo 3: Ajuste a la estructura de datos

de identificación, consulta, procedimientos, hospitalización y urgencias

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➢ Acuerdo 07 de 1994, Archivo General de la Nación de Colombia. Por
el cual se adopta y se expide el Reglamento General de Archivos como
norma reguladora del quehacer archivístico del país.
➢ Acuerdo 011 de 1996, Archivo General de la Nación de Colombia. Por

el cual se establecen criterios de conservación y organización de
documentos”.
➢ Acuerdo 049 de 2000, Archivo General de la Nación de Colombia.

“Conservación de Documentos” del Reglamento General de Archivos
sobre “condiciones de edificios y locales destinados a archivos”.
Artículo 2: Condiciones generales. Ubicación, aspectos estructurales.
Artículo 3: Áreas de depósito.

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CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de

los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en
salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como
un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con
sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud
deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que
de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación
de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente aplicación de
criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud
brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y
completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las
condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento
en que se necesita, con las limitaciones que impone la ley. facilitándose en
los casos legalmente contemplados.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la
historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la
prestación del servicio
Confidencialidad: La historia clínica es el soporte documental biográfico de

la asistencia administrada a un paciente, por lo que es el documento privado
de una persona.
Seguridad: En toda historia clínica Debe constar la identificación del
paciente así como de los profesionales que intervienen a lo largo del proceso
asistencial.
Única: La historia clínica debe ser única institucional para cada paciente.
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Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica
a todos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores
que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos
contenidos en la historia clínica.

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REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA
Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento

veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede
incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de
falsedad documental.
Exacta
Rigor técnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser
realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin
afirmaciones hirientes para el paciente otros profesional o la institución.
Coeternidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma
simultánea y sincrónica con la asistencia prestada al paciente.
Completa: Debe contener datos suficientes sobre la patología del paciente,
debe reflejar todas las fases médico-legales que comprenden todo acto
clínico-asistencial. Debe contener todos los documentos integrantes de la
historia clínica, desde los datos administrativos, documento de
consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales
.

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BENEFICIOS
Es un sistema integrado de información alineado con la estrategia de su

organización que le permitirá:
• Generar ventajas competitivas a partir de la adecuada integración de
procesos críticos, manejando eficientemente todos los aspectos de su
institución y así reforzar su presencia en el sector de la salud.
• Procesar en tiempo real la información a todo nivel.
• Facilitar y apoyar el trabajo analítico de sus colaboradores, para retener el
talento en su organización y no perder competitividad por el éxodo de su
personal y el conocimiento.
• Disponer de acceso directo y amigable a la información de una manera
intuitiva y gráfica, que les permita la toma oportuna de decisiones.
• Contar con una plataforma de mejoramiento continuo, escalable, con
proyección al futuro, fácil de utilizar, flexible, con ayudas en línea, ambiente
gráfico y provista con las últimas tecnologías.
• Atender oportunamente los requerimientos legales de información por parte
de los entes estatales de control Supersalud.
• Obtener mayor rentabilidad a través del ahorro en procesos, así como evitar
desperdicio de recursos, duplicación de funciones, dispersión de información
y minimizar el consumo de papel con el manejo electrónico de la información.
• Optimizar los procesos de su institución para el manejo de las variables y
complejidades propias de su actividad, de modo tal que se garantice el
cumplimiento de compromisos con las EPS-S, los proveedores, los usuarios
y la atención oportuna para todos los pacientes que soliciten los diferentes
servicios que brinda la institución.
• Incrementar los puntos de contacto, el nivel de satisfacción y de servicio en
los usuarios.

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MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
“La historia clínica electrónica es una herramienta que tienen las

instituciones de salud para luchar contra las enfermedades a través de
información oportuna”
Consigna las órdenes médicas que a su vez aparecen en forma automática

en el área de despacho o de realización, como son farmacia,
laboratorio, imágenes diagnósticas, terapias. De igual forma se establecieron
ayudas para el diligenciamiento rápido de la misma, cada uno de
los elementos registrados en la historia clínica quedan consignados en la
base de datos, lo que permite la utilización de éstos para la realización de
estudios clínico epidemiológicos, por contar con elementos de selección
múltiple, garantizan de forma fidedigna la validez del dato para cada uno de
estos estudios.
Genera de manera automática la epicrisis tomando de la historia clínica los

elementos obligatorios y los relevantes disminuyendo de forma sustancial el
nivel de glosas de la institución.
Accedemos al módulo con su usuario y contraseña personal y la

fecha del día en que se presta el servicio, se diligencia la actividad
a realizar que para este caso es consulta externa, se define el estilo de
facturación ( se recomienda utilizar módulo de citas ya que todas deben estar
aginadas por agenda), Como se ve en la figura fig1, Se ingresa el número del
documento del paciente o realizar la búsqueda por medio de citas asignadas
al paciente.Es importante recalcar que este número es el que relaciona todas
las bases de datos del sistema que guardan información del paciente. Por esto
mismo la operación de modificación del mismo es una tarea delicada que está
reservada a usuarios de estadística que puede verificar el documento y
realizar el formato de reporte de inconsistencias resolución 3047.
El sistema permite la búsqueda de una historia clínica indicando su actual

situación (prestada, archivada, extraviada) y la fecha desde la que se
encuentra en dicha situación.
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DATOS PERSONALES
La parte superior de la pantalla se observa los datos personales de los

pacientes. El Sistema prevee medidas para controlar la reserva y seguridad
de los datos que se almacenan en el mismo, seguridad en la información
disponible en los campos memos.

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MOTIVO DE CONSULTA
ANTECEDENTES CLÍNICOS

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REVISIÓN POR SISTEMAS
EXAMEN FISICO

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ANALISIS, DIAGNOSTICO Y CONDUCTA (FINALIZACION
DILIGENCIAMIENTO DE RIPS (DATOS CIE10)

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MÓDULOS RELACIONADOS CON EL DE HISTORIAS CLÍNICAS
Laboratorio. Es también, un Sistema independiente pero integrado al de

Historias Clínicas. La incorporación de datos se puede hacer desde el
programa de gestión de laboratorio como desde el Sistema de Historias
Clínicas. Permite el almacenamiento de los resultados y la ejecución de
cálculos preprogramados. Efectúa orientaciones de diagnósticos
automatizados de acuerdo a los datos incorporados en las diferentes bases.
AIEPI:, un Sistema integrado al de Historias Clínicas. La incorporación de

datos se puede hacer desde la parte del examen físico. Permite la valoración
de AIEPI y copiar la conducta según las recomendaciones para que quede
plasmada en la historia y se traslada a la historia los ítems valorados positivos

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CLAP: Un Sistema integrado al de Historias Clínicas. La incorporación de

datos se puede hacer desde la parte del examen físico. Permite la valoración
del CLAP y Seguimiento mes a mes con la clasificación del riesgo y las
semanas de gestación de su primera consulta esto con el fin de retroalimentar
la resolución 743, con esta información el sistema hace el cargue de la
resolución 4505 del 2012

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CRONICOS: Un Sistema integrado al de Historias Clínicas. La incorporación
de datos se puede hacer desde la parte del examen físico. Permite la
valoración del RIESGO CARDIBASCULAR Y RENAL DE LOS CRÓNICOS y
Seguimiento mes a mes con el cargue de los exámenes últimamente
realizados, con esta información el sistema hace el cargue de la resolución
4505 del 2012
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA: Un Sistema integrado al de Historias

Clínicas. La incorporación de datos se puede hacer desde la parte del examen
físico. Permite la valoración del EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA PARA
MENORES DE 10 AÑOS OMS 2006 y Seguimiento mes a mes con el cargue
del peso talla y circunferencia craneana últimamente realizados, con esta
información el sistema hace el cargue de la resolución 4505 del 2012

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SEMIOLOGIA: Un Sistema integrado al de Historias Clínicas. La

incorporación de datos se puede hacer desde la parte del examen físico.
Permite al profesional apoyarlo en LISTADO DE TÉRMINOS MÉDICOS Y
VALORES DE LABORATORIO.

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GUARDADO DE HISTORIA PRINCIPAL
la historia Clínica se DEBE GUARDAR una vez terminado de diligencia la

historia del paciente. Y permite verla más adelante desde distintas partes de
la historia clínica del paciente seleccionado
GUARDAR
IMPRESIÓN DEL MODULO DE HISTORIA PRINCIPAL
La impresión de las diferentes partes de la historia Clínicas se realiza desde

el módulo específico de cada sector. Permite imprimir las distintas partes de
la historia clínica del paciente seleccionado: historia de alta, evoluciones e
ínter consultas. Los exámenes de laboratorio, ergometrías y demás practicas
complementarias se imprimen por módulos separados.
ESTADÍSTICAS
Este módulo permite realizar una serie de estudios estadísticos de campos
preseleccionados para tal fin. Da información sobre el total y los porcentajes
respectivos de cada ítem. El análisis de los datos se realiza en memoria por
lo tanto estará limitado a esta el vector de datos que se pueda cargar. Para
análisis de mayor cantidad de datos se debe usar el módulo accesorio de
Estadística.
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SEGURIDAD
El sistema permite el registro de datos unificados de salud para sus

habitantes, permitiendo su almacenamiento y gestión de todas las Historias
Clínicas Digitales, de manera segura, confiable, ordenada y actualizada ya que
hace cinco copias (BAKUPS) automáticas en frio y caliente en el servidor
central y una copia en el equipo local en caso de desconexión del servidor
central con el equipo local, permitiendo así el desarrollo de actividades
profesionales de forma transparente.
Para blindarnos de cualquier posible avería del disco donde se guarda la
información estas copias se hacen en discos separados en el servidor central.
La seguridad de la historia clínica está basada en la apertura de folios por
cada una de las entradas a ésta y un cierre automático a la salida, lo que
imposibilita la modificación o alteración de lo registrado en cada uno de los
folios, en caso de error es necesario el diligenciamiento de un nuevo folio
para realizar la nota explicativa de la corrección. Esta información es
almacenada en forma encriptada para evitar una posible manipulación.
Nuestra experiencia ha identificado objetivos críticos de automatización en
las entidades prestadoras de servicios de salud, a los que hemos dado
respuesta con la implantación de nuestra solución integral de la historia
clínica electrónica algunas de ésta son:
• Optimización y automatización de los procesos operativos internos, de los
flujos de información y de reportes gerenciales.
• Ofrecer apoyo a las unidades de servicio en la gestión y atención de los
pacientes, la administración ágil de las órdenes médicas, formulación,
inventarios, facturación, recaudos etc.
• Proporcionar una herramienta ágil para la administración y control de los
recursos físicos de su institución.
• Realizar el seguimiento a la gestión asistencial y a los resultados generales
de la Organización, a través del uso de indicadores de gestión.
• Disponibilidad permanente con acceso fácil y seguro a la información
pertinente en todos los niveles de la Organización, asistencial sin importar la
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ubicación de los usuarios, facilitando de esta forma la toma de decisiones y
apoyando el crecimiento de su organización en el sector.
El sistema que ofrecemos está efectivamente diseñado para soportar una

Historia Clínica Digital centrada en el paciente, orientada por problemas de
salud y con soporte para el uso de certificados de clave pública integrados y
al sistema de expedientes electrónicos , como así también al Portal de Salud,
almacenándose en una base de datos relacional única asistida por un
repositorio documental para el almacenamiento de documentos.
Se integra con:
• El sistema único de Expedientes Electrónicos Expedientes, generando un
expediente de salud por cada ciudadano, en donde todas sus Hojas quedan
conformadas por todas las intervenciones de los actores del sistema público
y privado de la salud y se garantiza que todo el proceso de generación de la
Historia Clínica Digital quede respaldado por una ruta documental de auditoría
con no repudio de todos y cada uno de los pasos (configurable) involucrado
en la generación de la historia clínica, ya sea desde la evolución de las
consultas, la prescripción médica
FRANCISCO JAVIER CARDOZO VARGAS

C.C No 79.433.952 de Bogotá
RL Empresa Sistema Rocky


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DE HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

VENTA DE SOFTWARE DE INFORMACION EN SALUD, AUDITORIA MEDICA, SUMINISTRO DE COMPUTADORES,

La continuidad de la información en todos los puntos de cuidado asistencial y

VENTA DE SOFTWARE DE INFORMACION EN SALUD, AUDITORIA MEDICA, SUMINISTRO DE COMPUTADORES,

¿Qué es y para qué sirve una historia clínica?

Durante el proceso de atención sanitaria, independientemente de quién la

Evolución histórica de la historia clínica

Diferentes instancias en la historia de la humanidad han signado etapas en el

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La informatización de la historia clínica (HC) se ha convertido durante los

La sustitución de la HC tradicional, en soporte papel, por una historia clínica

1.- Resolver los dos problemas clásicos de los archivos de HC

a. el crecimiento continuo el volumen almacenado, que llega a crear

2.- Permitir la transferencia rápida de la información existente de un paciente

3.- Poner a disposición de los investigadores y de los planificadores esta

Lo mejor: cada paciente tiene un solo número de historia

Si la historia es única para cada paciente en un hospital y su gestión está

Evidentemente, si esas condiciones se cumplen, la recuperación posterior de

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Cada paciente tiene un número de referencia obligatoriamente único, lo cual

Es algo parecido a la cuenta corriente del banco, de la que podemos pedir en

No es lo mismo informatizar que digitalizar

¿Qué entendemos por historia clínica electrónica? Pues aquella en la que la

Una definición más técnica sería la de un conjunto global y estructurado de

En cambio, si decidimos digitalizar los documentos de las historias, la

A diferencia de la información estructurada, no permite la validación

En toda institución médica la Historia Clínica es el archivo más importante,

A la Historia Clínica básica se pueden integrar módulos de diferentes

Es un sistema para el almacenamiento de datos de pacientes en el Consultorio

Es inimaginable una institución médica actual carente de un archivo de

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➢ Ley 1438 de 2011, del Ministerio de Salud establece que la Historia

➢ Resolución 1995 de 1999, del Ministerio de Salud establece las

➢ Decreto 3380 de 1981. Artículo El conocimiento que de la historia

➢ Decreto 2309 de 2002. Artículo 7: Componentes del sistema

➢ Decreto 1011 de 2006 en el articulo 33 obliga a garantizar el

➢ Resolución 1832 De 1999. Articulo 3: Ajuste a la estructura de datos

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➢ Acuerdo 011 de 1996, Archivo General de la Nación de Colombia. Por

➢ Acuerdo 049 de 2000, Archivo General de la Nación de Colombia.

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CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de

Confidencialidad: La historia clínica es el soporte documental biográfico de

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Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento

VENTA DE SOFTWARE DE INFORMACION EN SALUD, AUDITORIA MEDICA, SUMINISTRO DE COMPUTADORES,

Es un sistema integrado de información alineado con la estrategia de su

VENTA DE SOFTWARE DE INFORMACION EN SALUD, AUDITORIA MEDICA, SUMINISTRO DE COMPUTADORES,

“La historia clínica electrónica es una herramienta que tienen las

Consigna las órdenes médicas que a su vez aparecen en forma automática

Genera de manera automática la epicrisis tomando de la historia clínica los

Accedemos al módulo con su usuario y contraseña personal y la

El sistema permite la búsqueda de una historia clínica indicando su actual

La parte superior de la pantalla se observa los datos personales de los

disponible en los campos memos.

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DILIGENCIAMIENTO DE RIPS (DATOS CIE10)

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Laboratorio. Es también, un Sistema independiente pero integrado al de