Concepto de Historia Clínica

“Historia clínica es la constancia escrita de todos

los exámenes médicos y estudios realizados,
examen físico como asimismo de todo lo
efectuado en el transcurso de la enfermedad y de
los tratamientos llevados a cabo”.
Es la descripción de la relación paciente-personal
de salud.
A partir del 2013 toda institución hospitalaria
Colombiana debe tener Historia clínica
electrónica, única y obligatoria
 Marco legal

Ley 23/81 Resolución Ley 911 del

• Normas en materia 0058 del 2007 2004
ética medica • Nuevas normas de • Capitulo V
articulo 33 al 45 manejo de historia • Responsabilidad
• Se dan modelos clínica del profesional
relacionados con el • Custodia y tiempo de enfermería
diligenciamiento de conservación con los registros
de la historia en enfermería
clínica
Resolución Resolución 1995/99 Ley 80/1989 Se crea
3374/2000 • Establece normas para el archivo general
• Reglamenta datos el manejo de la de la Nación y se
básicos de reporte de historia clínica dictan
las entidades de salud • Capitulo 1 disposiciones
• Implementa los Disposiciones y
registros individuales definiciones • Normas para la
de prestación de • Capitulo II conservación, custodia
servicios de salud_ Diligenciamiento y confidencialidad de
RIPS • Capitulo III Manejo y la historia clínica
archivo
• Capitulo IV comité DE
HISTORIAS CLINICAS
Finalidades
 Es un documento científico donde se recopilan los
datos de un paciente que necesita el operador, para
emitir un diagnostico

 Es un documento legal para el reconocimiento forense,

situaciones penales, por lo cual debe ser veraz.
 Escrito con claridad y pertinencia, debe tener a parte
de los datos de filiación, el diagnostico, pronostico y
tratamiento.
Características de la historia clínica

Integralidad Acumulativa Cronológica

Secuencialidad Oportunidad

Racionalidad
Disponibilidad
científica
 Concepto de
Historia Clínica

Es el conjunto de
documentos surgidos
de la relación entre el
médico y/o personal
de salud con el
paciente
Importancia de la historia clínica

Se la considera como el único documento válido desde los

puntos de vista clínico y legal a todos los niveles de
atención en salud.
Componentes de la historia Clínica
 Datos subjetivos proporcionados por el paciente-

 Datos objetivos obtenidos en la exploración física y

exámenes complementarios.

 Diagnostico

 Pronostico

 Tratamiento (evoluciones diarias)

Funciones de la historia clínica

Asistencial Investigativa Docencia

Mejora de la Gestión Procesos

calidad hospitalaria jurídicos
Generalidades
Clara

• Sin siglas

Legible

• Debe tener fecha, hora y firma

Sin tachones, ni enmendaduras

• Jamás dejar espacios

Quien tienen acceso a la HC

Autoridades
Usuario y judiciales y
Equipo de
familia a quienes
salud
autorizada estos
determinen
Tipos de archivos
Archivo de Gestión
(activos y menos de 5
años)

Archivo central (no

consulta mayor a 5 años y
hasta 15 años mas)

Archivo histórico (valor

científico , histórico y/o
cultural) Mas de 20 años
Concepto de Historia Clínica Digital

Podemos definir a la Historia

Clínica Digital como una Base de
Datos Relacional, que utiliza
métodos computacionales para
almacenamiento y utilización de
la Historia Clínica.
Entonces que es una base de Datos
Es un sistema de gestión de información.

No solamente debe ser un sistema informático,

también puede ser un archivador metálico con
registros de clientes, un lote de tarjetas con
nombres y datos de pacientes, una agenda con
números telefónicos, etc.
Base de Datos
El verdadero valor de la Base de Datos esta
dado en como se gestiona la información.
Aspectos legales de la Historia
Clínica Electronica

Firma electrónica:
 Una firma hecha con un certificado que no haya
sido emitido por una Autoridad Certificante
Licenciada.
 Una password o un número de pin utilizados como
autenticación.
 Un tono o pulso telefónico.
El que la emite debe probar su autenticidad
Aspectos legales de la Historia
Clínica Electronica
 Integridad : asegura que la información contenida en el
texto electrónico no ha sido modificada luego de su firma.
 Autenticación: la información del documento y su firma
se corresponden indubitablemente con la persona que ha
firmado.
 No Repudio: la persona que ha firmado no puede decir
que no lo ha hecho.
 Confidencialidad : la información contendida ha sido
cifrada y la voluntad del emisor, solo permite que el
receptor que él determine pueda descifrarla.
Ventajas de la HC electrónica sobre
la física

 Ayuda al profesional en su práctica clínica diaria

(legible , accesible en tiempo y espacio, ayudas a la
prescripción farmacéutica y a la codificación, etc.)
 Facilita la ordenación y disminuye progresivamente
el espacio necesario para su almacenamiento.
Ventajas de la HC Electronica sobre
la física
 Sirve de instrumento de ayuda para la investigación y la
docencia mediante el fácil acceso a datos estadísticos
y fuentes bibliográficas.
 Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la de
gestión.
 Es mas segura y facilita la confidencialidad de los datos
para el paciente.
“Desventajas” de la HC Electrónica
sobre la HC física
 Posible resistencia a utilizar una metodología distinta
que obliga a estudiar cosas nuevas.
 Es lento y engorroso cargar los datos.
 Hay que ingresar muchos datos para cada paciente.
 Hay que invertir dinero en equipamiento informático.
 Si no existe una metodología adecuada al cargar los
datos, las búsquedas son inexactas
Ejemplos de software para
historias clínicas electrónicas

 A continuación veremos algunas paginas de historia

clínica
Software HCDigital (ejemplos)
 @Clinic 5.0: programa de gestión de consultorio
medico.
 UtiDos 4.0: programa de registro medico
electrónico para unidades criticas.
 Care2x: sistema de información hospitalario
opensource.
 Servinte en Medellín
 Sonda en Medellín y Bogotá
http://aoniken.net/care2x
Conclusión

“Si bien todavía no hemos encontrado un software que

consideremos adecuado desde el punto de vista médico
(práctico, no engorroso, fácil de usar), debemos vencer
las presuntas ¨desventajas¨ para poder aprovechar las
bondades de llevar nuestros registros en una historia
clínica digital”