HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA
PEDIATRICA
RUTH MILENA HUERTAS T.
PEDIATRA
 OBJETIVOS

• Identificar las principales características de la

Historia Clínica Pediátrica.

• Reconocer ventajas de la Historia Clínica

electrónica.

• Conocer el marco legal de la Historia Clínica.

 DEFINICION
“La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene
en su atención.
Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos previstos por la
ley.”

Ley 23 de 1981.
Resolución 1995 de 1999 del Min de Salud.
Resolución 839 de marzo de 2017. Min de Salud y Protección social.

 
 INTRODUCCION
• Relación médico-paciente, objetivo esencial de la medicina.
• Historia clínica, uno de los elementos más importantes de la
relación médico y paciente.

“[…] La relación médico-paciente es elemento primordial en la

práctica médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe
fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico […]”.

Ley 23 de 1981. Art IV

 INTRODUCCION

• Características- Elaboración:

- Profesionalidad: “ acto médico”.

- Ejecución típica: “a lex artis ad hoc”.
- El objetivo: “de ayuda al enfermo”.
- La licitud: “norma jurídica respalda a la historia clínica como
documento indispensable”.

Guzmán F, Arias CA. (2012). La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. Rev Colomb Cir, 27,15-24. Recuperado
de http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf.
 FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA

Acto médico – OBLIGATORIO. (Ley 23 de 1981 y art resolución 1995/99).

Desarrollo actividades profesionales de los médicos:

1. Asistencial- clínica ( relación médico-paciente).

2. Docencia: “[…] Artículo 30. Las historias clínicas pueden utilizarse como material de consulta y apoyo a los
trabajos médicos, con sujeción a los principios del secreto profesional y de la propiedad intelectual […]”.
Decreto 3380 de 1981.

3. Investigación. “Artículo 2, Ley 23 de 1981”.

4. Epidemiológica: ( sanitaria local-nacional internacional)

5. Control: optimizar calidad y eficacia de atención presente y futura. “es el documento más
importante para respaldar los procedimientos practicados, las complicaciones sufridas y los costos monetarios
de quienes responden por cada enfermo”.

6. Gestión – administrativa. “Razones de tipo económico y gerencial”.

7. Médico-legal ( proteger los intereses paciente, médico e institución).

• La historia clínica es elemento fundamental en cualquiera de las formas de contratación.
• Es la base de demostración de la diligencia médico-hospitalaria.
 ELEMENTO PROBATORIO
• Prueba fundamental de todos los procesos de responsabilidad por servicios de
salud.
• La historia clínica es uno de los elementos probatorios de la diligencia, desde
su elaboración formal hasta su trasfondo científico.
- Código de Procedimiento Civil (Sección III, Régimen Probatorio, Título XIII, Pruebas,
Capítulo I, Artículo 175, 251)
- Corte Suprema de Justicia.
• NEGLIGENCIA: sinónimo de abandono, dejadez, desidia, descuido e injuria. “[…] el
médico tiene el deber de poner todo su cuidado y diligencia siempre que atienda o beneficie
a sus pacientes con el fin de probar su curación o mejoría; lo que por negligencia, descuido
u omisión cause perjuicio a la salud de aquellos incurre en una conducta ilícita que será
calificada por el juez según su magnitud […]”, Legis. Jurisprudencia y Doctrina. Bogotá:
Legis; 87.Tomo XVI. 184. p. 322.

“ Historias de baja calidad refleja descuido en la atención del pacientes y se

convierte en un arma procesal contra el médico”.
 CALIDAD HISTORIA
CLINICA
• Completa
• Coherente
• Sustentada
• Sin espacios en blanco
• Autorizaciones incluidas
• Fechada y firmada
• Legible
 ELECTRONICA FISICA
DISPONIBILIDAD siempre-diferentes lugares solo 1 lugar físico
extraviada?
CONTENIDO completa fragmentada
TIPOGRAFIA siempre legible legible?
FIRMA siempre a veces
DATACION siempre fecha-hora a veces
CONTINUIDAD los hechos y actos expuestos es posible modificar la
cronológicamente continuación temporal de los
sucesos.
CALIDAD potenciales tratamientos incompleta y a la vez plagada
INFORMACION redundantes reducidos. de información duplicada e
innecesaria.
INGRESO DATOS es estandarizado varía según la necesidad de
cada servicio.
ALMACENAMIENTO es más económico el soporte es más costoso y ocupa un
físico y su reproducción. mayor espacio físico.
además ocupa un espacio
reducido.
ERRORES < cantidad errores > cantidad errores
 HISTORIA CLINICA
• Físico
• Electrónica: sistema de seguridad que impida
modificaciones.
“Historia clínica única electrónica. Aplicación
obligatoria antes del 31 de diciembre 2013”.
Ley 1438 de 2011.
- 2019, proyecto de Ley busca implementar la Historia Clínica
Electrónica Única, con el fin de agilizar trámites y mejorar la
calidad en el servicio médico.
HISTORIA CLINICA
 HISTORIA
HISTORIA CLINICA
CLINICA

1. ANAMNESIS

a. Identificación:
- fecha y hora de atención
- número de historia clínica
- nombre y apellido.
- lugar y fecha de nacimiento.
- procedencia, dirección y teléfono.
- fuente y confiabilidad de la información.

b. Motivo de consulta: “Obligatorio” guía orientar el proceso diagnóstico.

c. Enfermedad actual

Evalúa impacto familiar que ha causado la

enfermedad.

Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4 edición. 2012

 d. ANTECEDENTES

Concepcio
nales,
Alimentarios Inmunizaciones Traumáticos Transfusionales Epidemiológicos
Prenatales
,natales
neonatales

Patológicos Neurodesarrollo Quirúrgicos Toxicoalérgicos Familiares Socioeconómicos

Antecedentes perinatales
Antecedentes inmunológicos
Neurodesarrollo
Alimentarios
 Antecedentes

Traumáticos

Familiares (principalmente, primera línea de consanguinidad)

Epidemiológicos (nexo)
Socioeconómicos
Revisión por sistemas
Revisión por sistemas
Hábitos
Anamnesis exitosa

Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4 edición. 2012

2. EXAMEN FISICO

Complemento necesario del acto médico y permite obtener

información adicional para realizar diagnóstico definitivo.

a. Conocimiento de las características del niño.

b. Habilidad.
c. Adaptación metodológica que permita el menor rechazo.
d. Completo y con el niño desnudo.
e. Orden flexible, dejar para el final las exploraciones que
causen molestia o rechazo.
f. La exploración inicia desde el ingreso del niño al consultorio.
g. Presencia de padres o acompañantes. (Adolescentes).
h. Respeto, privacidad y pudor.
Examen físico (triángulo de
evaluación pediátrica)
Signos vitales y Medidas
antopométricas
Examen físico
Análisis
 Impresión diagnóstica
- Aclara lo que no se conoce
con el fin de evaluar la
gravedad.
- Orienta el camino
terapéutico a seguir.
- Organiza la secuencia de
eventos, encaminada a
buscar la curación o el
alivio.
- Integra el concurso de
recursos técnicos y
humanos.
- Controla el resultado de la
intervención médica.
- Es la base para efectuar
pronósticos.
Conducta

FIRMA (nombre
claro, completo,
registro, rango y
grupo)
Seguimientos
Ley 23 de 1981.
 BIBLIOGRAFIA
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de la historia clínica. Historia clínica informática. La historia clínica en el
proceso penal, inédito. Revista persona. 43. Recuperado de
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acto médico. Rev Colomb Cir, 27,15-24. Recuperado de
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Panacea,3, 36-39.
• Resolución 839 de marzo de 2017. Min de Salud y Protección social.
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Gastrohnup,13 (1), S28-S37.