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Versión 2018

FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES

PERSONA NATURAL

Fecha Diligenciamiento D M A Ciudad Sucursal Tipo Solicitud

EN EL EVENTO EN QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO,
DEBERÁ CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTANCIA EN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE.

Clase de Vinculación Tomador Asegurado %HQHƬFLDULR $ƬDQ]DGR Proveedor Intermediario Otro

INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO: (INDIVIDUALIZACION DEL PRODUCTO).

Tomador - Asegurado Familiar Comercial Laboral Otra Cuál

7RPDGRU%HQHƬFLDULR Familiar Comercial Laboral Otra Cuál

$VHJXUDGR%HQHƬFLDULR Familiar Comercial Laboral Otra Cuál

1. INFORMACIÓN BÁSICA

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Tipo de Documento Número Fecha de Expedición D M A Lugar de Expedición

Lugar de
Fecha de Nacimiento D M A Nacionalidad 1 Nacionalidad 2
Nacimiento
&RUUHRKDELOLWDGRSDUD
(PDLO Dirección (Residencia)
)DFWXUDFLÎQ(OHFWUÎQLFD

Departamento Ciudad Teléfono Celular

Actividad Principal Sector CIIU (Cód.)

Tipo de Actividad ¿Cuál? Ocupación Cargo

Empresa donde trabaja 'LUHFFLÎQ2ƬFLQD

Ciudad Departamento 7HOÄIRQR2ƬFLQD

Actividad Secundaria CIIU (Cód.)

Dirección Departamento Ciudad Teléfono

š4XHWLSRGHSURGXFWR\RVHUYLFLRFRPHUFLDOL]D",QGHSHQGLHQWHVR&RPHUFLDQWHV

Ingresos Mensuales (Pesos) Egresos Mensuales (Pesos)

Activos (Pesos) Pasivo (Pesos)

Patrimonio (Activos - Pasivos, Pesos) Otros Ingresos (Pesos)

Concepto otros Ingresos Mensuales

¿Es usted una Persona Públicamente Expuesta?
Expuesta Políticamente?
SI NO ¿Existe algún vínculo entre usted y una persona considerada Expuesta
públicamente expuesta?
Políticamente? SI NO
9HUGHƬQLFLÎQHQHOSLHGHS¼JLQD
6LODUHVSXHVWDDDOJXQDGHODVSUHJXQWDVDQWHULRUHVHVDƬUPDWLYDVÈUYDVHDGLOLJHQFLDUHO$QH[RGHFRQRFLPLHQWRPHMRUDGRSDUD33(\YLQFXODGRV
PEP

¿Por su cargo o actividad, administra recursos públicos? SI NO ¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de paises? SI NO

Indique:

2. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que:

7DQWRPLDFWLYLGDGSURIHVLÎQXRƬFLRHVOÈFLWD\ODHMHU]RGHQWURGHOPDUFROHJDO\ORVUHFXUVRVTXHSRVHRQRSURYLHQHQGHDFWLYLGDGHVLOÈFLWDVGHODVFRQWHPSODGDVHQHO&ÎGLJR3HQDO&RORPELDQR
/DLQIRUPDFLÎQTXHKHVXPLQLVWUDGRHQODVROLFLWXG\HQHVWHGRFXPHQWRHVYHUD]\YHULƬFDEOH\PHFRPSURPHWRDDFWXDOL]DUODDQXDOPHQWH
/RVUHFXUVRVTXHVHGHULYHQGHOGHVDUUROORGHHVWHFRQWUDWRQRVHGHVWLQDUDQDODƬQDQFLDFLÎQGHOWHUURULVPRJUXSRVWHUURULVWDVRDFWLYLGDGHVWHUURULVWDV
/RVUHFXUVRVTXHSRVHRSURYLHQHQGHODVVLJXLHQWHVIXHQWHVGHWDOOHRFXSDFLRQRƬFLRDFWLYLGDGRQHJRFLR

Origen de Fondos

3. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES

š5HDOL]DWUDQVDFFLRQHVHQPRQHGDH[WUDQMHUD" SI NO ¿Cuál? Indique otras operaciones

š3RVHHSURGXFWRVƬQDQFLHURVHQHOH[WHULRU" SI NO ¿Posee cuentas en moneda extranjera? SI NO

Tipo de Producto ,GHQWLƬFDFLÎQRQÕPHURGHOSURGXFWR Entidad Monto Ciudad País Moneda

3HUVRQD 3ÕEOLFDPHQWH([SXHVWD
Persona Expuesta Políticamente 33(
(PEP): L
"LosODVservidores
SHUVRQDV H[SXHVWDV
públicos deSROÈWLFDPHQWHFRQIRUPH DO 'HFUHWRy
cualquier sistema de nomenclatura GH 
clasificación de LL ORV UHSUHVHQWDQWHV
empleos OHJDOHVpública
de la administración GH RUJDQL]DFLRQHV
nacional y
territorial, cuando tengan asignadas o delegadas funciones relacionadas en el (Decreto 830 de 2021) y los particulares que tengan a su cargo la dirección o manejo de recursos
LQWHUQDFLRQDOHV\LLLODVSHUVRQDVTXHJR]DQGHUHFRQRFLPLHQWRSÕEOLFR6HHQWLHQGHSRUSHUVRQDSROÈWLFDPHQWHH[SXHVWD'HFUHWRORVLQGLYLGXRVTXHGHVHPSHÌDQ
en los movimientos o partidos políticos"
RKDQGHVHPSHÌDGRIXQFLRQHVSÕEOLFDVGHVWDFDGDVFRPRMHIHVGH(VWDGRSROÈWLFRVGHDOWDMHUDUTXÈDIXQFLRQDULRVJXEHUQDPHQWDOHVMXGLFLDOHVRPLOLWDUHVGHDOWDMHUDUTXÈD
altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales del estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales,
y funcionarios importantes de partidos políticos.
 Versión 2018
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FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES

PERSONA NATURAL

4. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS

¿HA PRESENTADO RECLAMACIONES O HA RECIBIDO INDEMNIZACIONES EN SEGUROS EN LOS DOS ÚLTIMOS AÑOS? SI NO
$ÌR Ramo &RPSDÌÈD Valor Resultado

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5. CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN
CONSIDERACIONES
1. Que los datos personales solicitados en el presente formulario de conocimiento del cliente son recogidos atendiendo las disposiciones e instrucciones de la Superintendencia Financiera de Colombia y los estándares
LQWHUQDFLRQDOHVSDUDSUHYHQLU\FRQWURODUHOODYDGRGHDFWLYRV\ODƬQDQFLDFLÎQGHOWHUURULVPR FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES
PERSONA NATURAL
2. Que conforme con lo dispuesto por el literal b) del artículo 2 de la Ley 1581 de 2012, las disposiciones que buscan la protección de datos personales y que se encuentran contenidos en dicha disposición, no son aplicables a las
EDVHVGHGDWRV\DUFKLYRVTXHWHQJDQSRUƬQDOLGDGODSUHYHQFLÎQGHWHFFLÎQPRQLWRUHR\FRQWUROGHOODYDGRGHDFWLYRV\HOƬQDQFLDPLHQWRGHOWHUURULVPRSRUORTXHHQSULQFLSLRVXXWLOL]DFLÎQQRUHTXHULUÈDGHXQDDXWRUL]DFLÎQGH
su titular, la cual proviene de la ley.
3. Que los datos personales adicionales para el estudio técnico del riesgo asegurable y reasegurable que se recolectan mediante este formulario se tratarán observando las leyes 1581 de 2012 y 1266 de 2008 según el caso.
4XHORVGDWRVWDPELÄQVHU¼QWUDWDGRVSDUDƬQHVFRPHUFLDOHVUD]ÎQSRUODFXDOSURFHGRDHPLWLUODVLJXLHQWH
4. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS
4. INFORMACIÓN
3DUD HIHFWRV GH OD SUHVHQWH DXWRUL]DFLÎQ HQWLÄQGDVH SRU /$ $6(*85$'25$ OD COMPAÑIASOBRE
MUNDIALRECLAMACIONES
DE SEGUROS S.A., ENDirección:
SEGUROS Calle 33B No 6B 24 Pisos 1 al 3 en la Ciudad de Bogota D.C., e-mail
¿HA PRESENTADO RECLAMACIONES O HA RECIBIDO INDEMNIZACIONES EN SEGUROS EN LOS DOS ÚLTIMOS AÑOS?
FRQVXPLGRUƬQDQFLHUR#VHJXURVPXQGLDOFRPFROÈQHDVGHDWHQFLÎQDO&OLHQWHDQLYHOQDFLRQDO\RGHVGH%RJRW¼\RFXDOTXLHUVRFLHGDGFRQWURODGDGLUHFWDRLQGLUHFWDPHQWHSRUOD
SI NO
PLVPDVRFLHGDGPDWUL]GHODVVRFLHGDGHVDQWHVPHQFLRQDGDV
$ÌR Ramo &RPSDÌÈD Valor Resultado
Así mismo, entiéndase como INTERMEDIARIO DE SEGUROS la(s) sociedad(es) _____________________________________________________________ y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma
VRFLHGDGPDWUL]GHODVVRFLHGDGHVDQWHVPHQFLRQDGDV
Dirección ________________________________________________________________________, Teléfono _____________________________________________

$XWRUL]RH[SUHVDHLQHTXÈYRFDPHQWHDXVDUPLVGDWRVSHUVRQDOHVFRQƬQHVFRPHUFLDOHVHQORVWÄUPLQRVTXHWUDWDODFRQVLGHUDFLÎQGHOD&O¼XVXODGH$XWRUL]DFLÎQGHOSUHVHQWHGRFXPHQWRODFXDOOHÈ\FRPSUHQGÈFDEDOPHQWH
5. CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN SI NO
Declaro expresamente:
CONSIDERACIONES
1. Que los datos personales solicitados en el presente formulario de conocimiento del cliente son recogidos atendiendo las disposiciones e instrucciones de la Superintendencia Financiera de Colombia y los estándares
I. Que para efectos de acceder a la prestación de servicios por parte de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, VXPLQLVWURPLVGDWRVSHUVRQDOHVSDUDWRGRVORVƬQHVSUHFRQWUDFWXDOHV\FRQWUDFWXDOHVTXH
LQWHUQDFLRQDOHVSDUDSUHYHQLU\FRQWURODUHOODYDGRGHDFWLYRV\ODƬQDQFLDFLÎQGHOWHUURULVPR
comprende la actividad aseguradora.
2. Que conforme con lo dispuesto por el literal b) del artículo 2 de la Ley 1581 de 2012, las disposiciones que buscan la protección de datos personales y que se encuentran contenidos en dicha disposición, no son aplicables a las
EDVHVGHGDWRV\DUFKLYRVTXHWHQJDQSRUƬQDOLGDGODSUHYHQFLÎQGHWHFFLÎQPRQLWRUHR\FRQWUROGHOODYDGRGHDFWLYRV\HOƬQDQFLDPLHQWRGHOWHUURULVPRSRUORTXHHQSULQFLSLRVXXWLOL]DFLÎQQRUHTXHULUÈDGHXQDDXWRUL]DFLÎQGH
II. Que LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS me han informado, de manera expresa:
su titular, la cual proviene de la ley.
1. Que
3. FINALIDAD
los datosDEL TRATAMIENTO
personales DEpara
adicionales DATOS PERSONALES:
el estudio 0LVGDWRVSHUVRQDOHVVHU¼QWUDWDGRVSRU/$$6(*85$'25$<2(/,17(50(',$5,2'(6(*8526SDUDODVVLJXLHQWHVƬQDOLGDGHVL(OWU¼PLWHGHPLVROLFLWXGGH
técnico del riesgo asegurable y reasegurable que se recolectan mediante este formulario se tratarán observando las leyes 1581 de 2012 y 1266 de 2008 según el caso.
YLQFXODFLÎQFRPRFRQVXPLGRUƬQDQFLHURGHXGRUFRQWUDSDUWHFRQWUDFWXDO\RSURYHHGRULL(OSURFHVRGHQHJRFLDFLÎQGHFRQWUDWRVFRQ/$$6(*85$'25$LQFOX\HQGRODGHWHUPLQDFLÎQGHSULPDV\ODVHOHFFLÎQGHULHVJRVLLL
4XHORVGDWRVWDPELÄQVHU¼QWUDWDGRVSDUDƬQHVFRPHUFLDOHVUD]ÎQSRUODFXDOSURFHGRDHPLWLUODVLJXLHQWH
La ejecución y el cumplimiento de los contratos que celebre. iv) El control y la prevención del fraude. v) La liquidación y pago de siniestros. vi) Todo lo que involucre la gestión integral del seguro contratado. vii) Controlar el
3DUD HIHFWRV de
cumplimiento GHrequisitos
OD SUHVHQWH
paraDXWRUL]DFLÎQ HQWLÄQGDVH
acceder al Sistema SRU
General de/$ $6(*85$'25$
Seguridad OD COMPAÑIA
Social Integral MUNDIAL
viii) La elaboración DE SEGUROS
de estudios S.A., Dirección:
técnico-actuariales, Calle 33B
estadísticas, No 6B análisis
encuestas, 24 Pisos
de 1tendencias
al 3 en del
la Ciudad
mercadodey, Bogota D.C.,estudios
en general, e-mail
FRQVXPLGRUƬQDQFLHUR#VHJXURVPXQGLDOFRPFROÈQHDVGHDWHQFLÎQDO&OLHQWHDQLYHOQDFLRQDO\RGHVGH%RJRW¼\RFXDOTXLHUVRFLHGDGFRQWURODGDGLUHFWDRLQGLUHFWDPHQWHSRUOD
GHWÄFQLFDDVHJXUDGRUDL[(QYÈRGHLQIRUPDFLÎQUHODWLYDDODHGXFDFLÎQƬQDQFLHUDHQFXHVWDVGHVDWLVIDFFLÎQGHFOLHQWHV\RIHUWDVFRPHUFLDOHVGHVHJXURVDVÈFRPRGHRWURVVHUYLFLRVLQKHUHQWHVDODDFWLYLGDGDVHJXUDGRUD[
PLVPDVRFLHGDGPDWUL]GHODVVRFLHGDGHVDQWHVPHQFLRQDGDV
5HDOL]DFLÎQGHHQFXHVWDVVREUHVDWLVIDFFLÎQHQORVVHUYLFLRVSUHVWDGRVSRU/$$6(*85$'25$<2(/,17(50(',$5,2'(6(*8526[L(QYÈRGHLQIRUPDFLÎQGHSRVLEOHVVXMHWRVGHWULEXWDFLÎQHQORV(VWDGRV8QLGRVDO,QWHUQDO
5HYHQXH6HUYLFH,56HQORVWÄUPLQRVGHO)RUHLJQ$FFRXQW7D[&RPSOLDQFH$FW)$7&$RODVQRUPDVTXHORPRGLƬTXHQ\ODVUHJODPHQWDFLRQHVDSOLFDEOHV[LL,QWHUFDPELRRUHPLVLÎQGHLQIRUPDFLÎQHQYLUWXGGHWUDWDGRV\
Así mismo, entiéndase como INTERMEDIARIO DE SEGUROS la(s) sociedad(es) _____________________________________________________________ y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma
DFXHUGRVLQWHUQDFLRQDOHVHLQWHUJXEHUQDPHQWDOHVVXVFULWRVSRU&RORPELD[LLL/DSUHYHQFLÎQ\FRQWUROGHOODYDGRGHDFWLYRV\ODƬQDQFLDFLÎQGHOWHUURULVPR[LY&RQVXOWD\HQYÈRGHLQIRUPDFLÎQDODVFHQWUDOHVGHULHVJRFUHGLWLFLR
VRFLHGDGPDWUL]GHODVVRFLHGDGHVDQWHVPHQFLRQDGDV
Dirección ________________________________________________________________________, Teléfono _____________________________________________
2.(OWUDWDPLHQWRSRGU¼VHUUHDOL]DGRGLUHFWDPHQWHSRUODVFLWDGDVVRFLHGDGHVRSRUORVHQFDUJDGRVGHOWUDWDPLHQWRTXHHOODVFRQVLGHUHQQHFHVDULRV
$XWRUL]RH[SUHVDHLQHTXÈYRFDPHQWHDXVDUPLVGDWRVSHUVRQDOHVFRQƬQHVFRPHUFLDOHVHQORVWÄUPLQRVTXHWUDWDODFRQVLGHUDFLÎQGHOD&O¼XVXODGH$XWRUL]DFLÎQGHOSUHVHQWHGRFXPHQWRODFXDOOHÈ\FRPSUHQGÈFDEDOPHQWH
3. USUARIOS DE LA INFORMACIÓN: 4XHORVGDWRVSRGU¼QVHUFRPSDUWLGRVWUDQVPLWLGRVHQWUHJDGRVWUDQVIHULGRVRGLYXOJDGRVSDUDODVƬQDOLGDGHVPHQFLRQDGDVDL/DVSHUVRQDVMXUÈGLFDVTXHWLHQHQODFDOLGDGGHƬOLDOHV SI NO
VXEVLGLDULDVRYLQFXODGDVRGHPDWUL]GHLA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS. ii) Los operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones
Declaro expresamente:
derivadosde los contratos celebrados con LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS,WDOHVFRPRDMXVWDGRUHVFDOOFHQWHUVLQYHVWLJDGRUHVFRPSDÌÈDVGHDVLVWHQFLDDERJDGRVH[WHUQRVHQWUHRWURVLLLLOS
INTERMEDIARIOS
I. Que para efectos DE SEGUROS
de acceder a laque intervengan
prestación en el proceso
de servicios de celebración,
por parte ejecución y terminación
de LA ASEGURADORA del contrato deDE
Y/O EL INTERMEDIARIO seguro. iv) LasVXPLQLVWURPLVGDWRVSHUVRQDOHVSDUDWRGRVORVƬQHVSUHFRQWUDFWXDOHV\FRQWUDFWXDOHVTXH
SEGUROS, personas con las cuales LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS adelante
gestiones para
comprende efectos de
la actividad celebrar contratos de Coaseguro o Reaseguro. v) FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF, personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y control de fraudes, la selección
aseguradora.
de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales.
II. Que LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS me han informado, de manera expresa:
4. TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE INFORMACIÓN A TERCEROS PAÍSES: 4XHHQFLHUWDVVLWXDFLRQHVHVQHFHVDULRUHDOL]DUWUDQVIHUHQFLDVLQWHUQDFLRQDOHVGHPLVGDWRVSDUDFXPSOLUODVƬQDOLGDGHVGHOWUDWDPLHQWR
1. FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: 0LVGDWRVSHUVRQDOHVVHU¼QWUDWDGRVSRU/$$6(*85$'25$<2(/,17(50(',$5,2'(6(*8526SDUDODVVLJXLHQWHVƬQDOLGDGHVL(OWU¼PLWHGHPLVROLFLWXGGH
5. DATOS SENSIBLES:4XHVRQIDFXOWDWLYDVODVUHVSXHVWDVDODVSUHJXQWDVTXHPHKDQKHFKRRPHKDU¼QVREUHGDWRVSHUVRQDOHVVHQVLEOHVGHFRQIRUPLGDGFRQODGHƬQLFLÎQOHJDOYLJHQWH(QFRQVHFXHQFLDQRKHVLGRREOLJDGRD
CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN: Declaro que la Compañía Mundial de Seguros S.A. identificado con Nit. 860.037.013-6 en su calidad de Responsable del Tratamiento de Datos Personales me ha informado: 1) Que la Política
YLQFXODFLÎQFRPRFRQVXPLGRUƬQDQFLHURGHXGRUFRQWUDSDUWHFRQWUDFWXDO\RSURYHHGRULL(OSURFHVRGHQHJRFLDFLÎQGHFRQWUDWRVFRQ/$$6(*85$'25$LQFOX\HQGRODGHWHUPLQDFLÎQGHSULPDV\ODVHOHFFLÎQGHULHVJRVLLL
UHVSRQGHUODVSRUORTXHDXWRUL]RH[SUHVDPHQWHSDUDTXHVHOOHYHDFDERHOWUDWDPLHQWRGHPLVGDWRVVHQVLEOHVHQHVSHFLDOORVUHODWLYRVDODVDOXG\DORVGDWRVELRPÄWULFRV(QWRGRFDVRSDUDHIHFWRVGHOSUHVHQWHIRUPXODULRGH
de
La Tratamiento
ejecución y elde Datos Personales
cumplimiento de lossecontratos
encuentranqueencelebre.
la página
iv)web https://www.segurosmundial.com.co;
El control y la prevención del fraude. v) La2) Que son facultativas
liquidación las respuestas
y pago de siniestros. a laslopreguntas
vi) Todo sobreladatos
que involucre de niñas,
gestión niños,
integral adolescentes
del seguro y aquellas
contratado. que versen
vii) Controlar el
sobre datos sensibles
cumplimiento dedebe
conocimiento se ytener
en consecuencia
requisitos accederno al he
en consideración
para sido
que elobligado
Sistema capítulo ade
General IVresponderlas;
del 3)la
Título IVSocial
Seguridad de Que comoBásica
Circular
Integral titular de la información,
viii) LaJurídica me asisten
de la Superintendencia
elaboración de estudios los derechos
Financiera deprevistos
técnico-actuariales, Colombia en lasencuestas,
exige
estadísticas, leyes 1266análisis
las mismas,de 2008
y la dey1581
Ley 1581dede2012.
tendencias2012.
del En especial,
mercado megeneral,
y, en asiste elestudios
derecho
aGHWÄFQLFDDVHJXUDGRUDL[(QYÈRGHLQIRUPDFLÎQUHODWLYDDODHGXFDFLÎQƬQDQFLHUDHQFXHVWDVGHVDWLVIDFFLÎQGHFOLHQWHV\RIHUWDVFRPHUFLDOHVGHVHJXURVDVÈFRPRGHRWURVVHUYLFLRVLQKHUHQWHVDODDFWLYLGDGDVHJXUDGRUD[
conocer, actualizar, rectificar, revocar y suprimir mis datos personales.
6. DATOS PERSONALES DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES: 4XHVRQIDFXOWDWLYDVODVUHVSXHVWDVDODVSUHJXQWDVVREUHGDWRVGHQLÌDVQLÌRV\DGROHVFHQWHV(QFRQVHFXHQFLDQRKHVLGRREOLJDGRDUHVSRQGHUODV
5HDOL]DFLÎQGHHQFXHVWDVVREUHVDWLVIDFFLÎQHQORVVHUYLFLRVSUHVWDGRVSRU/$$6(*85$'25$<2(/,17(50(',$5,2'(6(*8526[L(QYÈRGHLQIRUPDFLÎQGHSRVLEOHVVXMHWRVGHWULEXWDFLÎQHQORV(VWDGRV8QLGRVDO,QWHUQDO
Autorizo de manera previa, expresa e informada a Seguros Mundial
titulary/o
decualquier sociedad controlada, directamente o indirectamente, quedetengan
2008 yparticipación
1581 de 2012.accionaria o sean asociados,
5HYHQXH6HUYLFH,56HQORVWÄUPLQRVGHO)RUHLJQ$FFRXQW7D[&RPSOLDQFH$FW)$7&$RODVQRUPDVTXHORPRGLƬTXHQ\ODVUHJODPHQWDFLRQHVDSOLFDEOHV[LL,QWHUFDPELRRUHPLVLÎQGHLQIRUPDFLÎQHQYLUWXGGHWUDWDGRV\
7. DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN: Que como la información, me asisten los derechos previstos en las Leyes 1266 En especial, me asiste domiciliadas
el derecho a en Colombia y/o en
el exterior, terceros contratados por esta o a quien la represente, en adelante LA COMPAÑÍA para que realice el tratamiento de mis datos personales con las siguientes finalidades:
DFXHUGRVLQWHUQDFLRQDOHVHLQWHUJXEHUQDPHQWDOHVVXVFULWRVSRU&RORPELD[LLL/DSUHYHQFLÎQ\FRQWUROGHOODYDGRGHDFWLYRV\ODƬQDQFLDFLÎQGHOWHUURULVPR[LY&RQVXOWD\HQYÈRGHLQIRUPDFLÎQDODVFHQWUDOHVGHULHVJRFUHGLWLFLR
FRQRFHUDFWXDOL]DUUHFWLƬFDUUHYRFDU\VXVSHQGHUODVLQIRUPDFLRQHVTXHVHKD\DQUHFRJLGRVREUHPÈ
2.(OWUDWDPLHQWRSRGU¼VHUUHDOL]DGRGLUHFWDPHQWHSRUODVFLWDGDVVRFLHGDGHVRSRUORVHQFDUJDGRVGHOWUDWDPLHQWRTXHHOODVFRQVLGHUHQQHFHVDULRV
(i) Tramitar mi solicitud
8. RESPONSABLES de vinculaciónDEL
Y ENCARGADOS como consumidor financiero
TRATAMIENTO y/o cliente; (ii)Que
DE LA INFORMACIÓN: Negociar y celebrar del
los Responsables el contrato
tratamientode seguro y ejecuciónson
de la información del LAS
mismo; (iii) Ejecutar yY/O
ASEGURADORAS cumplir los contratos que cuyos
LOS INTERMEDIARIOS, celebre LA COMPAÑÍA
datos de contactocon
se
entidades en Colombia o en el extranjero para cumplir la actividad aseguradora; (iv) El control y prevención de fraudes, lavado de activos, financiación del terrorismo o financiación de la proliferación de armas de destrucción
LQFOX\HURQHQHOHQFDEH]DGRGHHVWDDXWRUL]DFLÎQ(QWRGRFDVRORVHQFDUJDGRVGHO7UDWDPLHQWRGHORVGDWRVTXHVHFRPSDUWDQWUDQVƬHUDQWUDQVPLWDQHQWUHJXHQRGLYXOJXHQHQGHVDUUROORGHORSUHYLVWRHQHOOLWHUDOYGHO
3. USUARIOS DE LA INFORMACIÓN: 4XHORVGDWRVSRGU¼QVHUFRPSDUWLGRVWUDQVPLWLGRVHQWUHJDGRVWUDQVIHULGRVRGLYXOJDGRVSDUDODVƬQDOLGDGHVPHQFLRQDGDVDL/DVSHUVRQDVMXUÈGLFDVTXHWLHQHQODFDOLGDGGHƬOLDOHV
masiva;
numeral(v) Determinar
3 anterior, y liquidar pagos de siniestros; (vi) Controlar el cumplimiento de requisitos relacionados con el Sistema de Seguridad Social Integral; (vii) Elaborar estudios técnico-actuariales, encuestas, análisis de
serán:
VXEVLGLDULDVRYLQFXODGDVRGHPDWUL]GHLA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS. ii) Los operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones
tendencias de mercado y en general cualquier estudio técnico o de campo relacionado con el sector asegurador o la prestación de servicios de LA COMPAÑÍA; (viii) Enviar información sobre los productos, servicios, eventos,
D)$6(&2/'$FX\DGLUHFFLÎQHV&DUUHUD1R3LVRV\HPDLOIDVHFROGD#IDVHFROGDFRP7HOGHODFLXGDGGH%RJRW¼'&E,19(5)$66$FX\DGLUHFFLÎQHV&DUUHUD1R3LVRHPDLOLQYHUIDV#
derivadosde los contratos celebrados con LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS,WDOHVFRPRDMXVWDGRUHVFDOOFHQWHUVLQYHVWLJDGRUHVFRPSDÌÈDVGHDVLVWHQFLDDERJDGRVH[WHUQRVHQWUHRWURVLLLLOS
actividades
fasecolda.com de Tel.
índole comercial,
3443080 alianzas
de la ciudad deyBogotá
publicidad
D.C. de LA COMPAÑIA, a través de los medios físicos o virtuales registrados, ejecutar acciones de perfilamiento comercial; prospección; hábitos de consumo; analítica;
INTERMEDIARIOS DE SEGUROS que intervengan en el proceso de celebración, ejecución y terminación del contrato de seguro. iv) Las personas con las cuales LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS adelante
identificación de tendencias de mercado; definición de patrones; inteligencia de negocios; labores de inteligencia artificial; encuestas de satisfacción en la experiencia de cliente; investigaciones de riesgos, estadísticas y
F,1,),QVWLWXWR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLÎQ\3UHYHQFLÎQGHO)UDXGHDO6HJXURFX\DGLUHFFLÎQHV&DUUHUD1RSLVRHPDLOGLUHFWRURSHUDWLYR#LQLIFRPFR7HOGHODFLXGDGGH%RJRW¼'&
gestiones para efectos de celebrar contratos de Coaseguro o Reaseguro. v) FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF, personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y control de fraudes, la selección
financieras; (ix) Consultar, almacenar, administrar, transferir, procesar y reportar mi comportamiento financiero a las Centrales de Información o bases de datos debidamente constituidas; (x) Crear, registrar y actualizar bases
de riesgos,
He datos y control
sido informado de la
que requisitosdepara acceder alde
Sistema General de Seguridad Social Integral,puedo
así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales.
de de acuerdo a laspolítica tratamiento
características datos
y perfiles de personales
los titulares dede LA ASEGURADORA
Datos Personales; (xi) la encontrar
Enviar información completa
financieraen dehttp://www.segurosmundial.com.co/servicio-al-cliente/
sujetos de tributación en los Estados Unidos al IRS o a otras autoridades de Estados Unidos u otros
países,
4. en los términos
TRANSFERENCIA del FATCA o de
INTERNACIONAL DEnormas de similarAnaturaleza
INFORMACIÓN TERCEROS de terceros
PAÍSES: países o de tratados internacionales; (xii) Transferir o transmitir mis datos personales a terceros países en cumplimiento del contrato de seguro;
4XHHQFLHUWDVVLWXDFLRQHVHVQHFHVDULRUHDOL]DUWUDQVIHUHQFLDVLQWHUQDFLRQDOHVGHPLVGDWRVSDUDFXPSOLUODVƬQDOLGDGHVGHOWUDWDPLHQWR
$XWRUL]RH[SUHVDHLQHTXÈYRFDPHQWHD)DVHFROGD,QYHUIDV6$H,1,)SDUDTXHWUDWHQPLVGDWRVSHUVRQDOHVHQORVWÄUPLQRVGHVFULWRVHQHOQXPHUDOYGHOQXPHUDOGHQRPLQDGRpXVXDULRVGHODLQIRUPDFLÎQqHVSHFLDOPHQWHSDUDHIHFWRV
(xii) Recolectar, solicitar, consultar, almacenar, actualizar, usar, y conservar mis datos personales sensibles incluyendo la Historia Clínica y datos sobre mi estado de salud ; (xiii) Recolectar, consultar, almacenar, actualizar, usar,
de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales. SI 1377 NO
y5.conservar
DATOS SENSIBLES:4XHVRQIDFXOWDWLYDVODVUHVSXHVWDVDODVSUHJXQWDVTXHPHKDQKHFKRRPHKDU¼QVREUHGDWRVSHUVRQDOHVVHQVLEOHVGHFRQIRUPLGDGFRQODGHƬQLFLÎQOHJDOYLJHQWH(QFRQVHFXHQFLDQRKHVLGRREOLJDGRD
los datos personales de mis hijos menores de edad en mi calidad de su representante legal, siempre y cuando se cumpla con el interés prevalente del menor conforme al artículo 12 del decreto de 2013;
UHVSRQGHUODVSRUORTXHDXWRUL]RH[SUHVDPHQWHSDUDTXHVHOOHYHDFDERHOWUDWDPLHQWRGHPLVGDWRVVHQVLEOHVHQHVSHFLDOORVUHODWLYRVDODVDOXG\DORVGDWRVELRPÄWULFRV(QWRGRFDVRSDUDHIHFWRVGHOSUHVHQWHIRUPXODULRGH
LA COMPAÑÍA conservará mis datos personales mientras sea necesario para el cumplimiento de cualquier obligación legal y contractual o la atención de cualquier queja o reclamo judicial o extrajudicial.
3DUDHIHFWRVGHODYHULƬFDFLÎQHVSHFÈƬFDGHODVSROÈWLFDVLQWHUQDVVREUHHOWUDWDPLHQWRGHGDWRVSHUVRQDOHVFRPRWLWXODUGHODLQIRUPDFLÎQDFXGLUÄDODVS¼JLQDVZHEGHORVUHVSRQVDEOHV\HQFDUJDGRVTXHHVWR\DXWRUL]DQGR
conocimiento
Autorizo se
de manera
en el presente debe tener expresa
previa,
escrito. en consideración queaelLA
e informada capítulo
COMPAÑÍAIV del para
Título IV demis
tratar la Circular Básica Jurídica
datos personales de la
con las Superintendencia
finalidades descritasFinanciera de Colombia
anteriormente. SI exige las
NOmismas, y la Ley 1581 de 2012.
6.
III.DATOS PERSONALES
AUTORIZACIÓN: DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES: 4XHVRQIDFXOWDWLYDVODVUHVSXHVWDVDODVSUHJXQWDVVREUHGDWRVGHQLÌDVQLÌRV\DGROHVFHQWHV(QFRQVHFXHQFLDQRKHVLGRREOLJDGRDUHVSRQGHUODV
'HPDQHUDH[SUHVD$8725,=$026HO7UDWDPLHQWRGHORVGDWRV\GHVHUQHFHVDULRODWUDQVIHUHQFLDQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDOGHORVPLVPRVSRUODVSHUVRQDVSDUDODVƬQDOLGDGHV\HQORVWÄUPLQRVTXH
nos fueron informados en este documento.
7. DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN: Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en las Leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012. En especial, me asiste el derecho a
FRQRFHUDFWXDOL]DUUHFWLƬFDUUHYRFDU\VXVSHQGHUODVLQIRUPDFLRQHVTXHVHKD\DQUHFRJLGRVREUHPÈ
IV. CERTIFICACIÓN: 0DQLIHVWDPRVTXHODLQIRUPDFLÎQVXPLQLVWUDGDSRUQRVRWURVSDUDODVƬQDOLGDGHVVHÌDODGDVHQHVWHGRFXPHQWRSXHGHFRQWHQHUGDWRVSHUVRQDOHVGHHPSOHDGRVSURYHHGRUHVFRODERUDGRUHVRFOLHQWHV
GHODFRPSDÌÈDSRUORFXDOFHUWLƬFDPRVGHPDQHUDH[SUHVDTXHODPLVPDKDVLGRLREWHQLGDGHDFXHUGRFRQORSUHYLVWRHQODOHJLVODFLÎQDSOLFDEOHSDUWLFXODUPHQWHHQOD/H\GH\LLTXHH[LVWHQODVDXWRUL]DFLRQHV
8. RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Que los Responsables del tratamiento de la información son LAS ASEGURADORAS Y/O LOS INTERMEDIARIOS, cuyos datos de contacto se
QHFHVDULDVGHDFXHUGRFRQORSUHYLVWRHQODOHJLVODFLÎQDSOLFDEOHSDUDHOWUDWDPLHQWR\FLUFXODFLÎQGHHVWD%DVHGH'DWRVSRUSDUWHGH/$6$6(*85$'25$6<2/26,17(50(',$5,26VHÌDODGRVHQHVWHGRFXPHQWR
LQFOX\HURQHQHOHQFDEH]DGRGHHVWDDXWRUL]DFLÎQ(QWRGRFDVRORVHQFDUJDGRVGHO7UDWDPLHQWRGHORVGDWRVTXHVHFRPSDUWDQWUDQVƬHUDQWUDQVPLWDQHQWUHJXHQRGLYXOJXHQHQGHVDUUROORGHORSUHYLVWRHQHOOLWHUDOYGHO
numeral 3 anterior, serán: 6. FIRMA Y HUELLA
D)$6(&2/'$FX\DGLUHFFLÎQHV&DUUHUD1R3LVRV\HPDLOIDVHFROGD#IDVHFROGDFRP7HOGHODFLXGDGGH%RJRW¼'&E,19(5)$66$FX\DGLUHFFLÎQHV&DUUHUD1R3LVRHPDLOLQYHUIDV#
COMO CONSTANCIA
fasecolda.com Tel. 3443080 deDE HABER
la ciudad de LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN
Bogotá D.C.
F,1,),QVWLWXWR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLÎQ\3UHYHQFLÎQGHO)UDXGHDO6HJXURFX\DGLUHFFLÎQHV&DUUHUD1RSLVRHPDLOGLUHFWRURSHUDWLYR#LQLIFRPFR7HOGHODFLXGDGGH%RJRW¼'&
TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO
He sido informado que la política de tratamiento de datos personales de LA ASEGURADORA la puedo encontrar completa en http://www.segurosmundial.com.co/servicio-al-cliente/

$XWRUL]RH[SUHVDHLQHTXÈYRFDPHQWHD)DVHFROGD,QYHUIDV6$H,1,)SDUDTXHWUDWHQPLVGDWRVSHUVRQDOHVHQORVWÄUPLQRVGHVFULWRVHQHOQXPHUDOYGHOQXPHUDOGHQRPLQDGRpXVXDULRVGHODLQIRUPDFLÎQqHVSHFLDOPHQWHSDUDHIHFWRV
de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales. SI NO
3DUDHIHFWRVGHODYHULƬFDFLÎQHVSHFÈƬFDGHODVSROÈWLFDVLQWHUQDVVREUHHOWUDWDPLHQWRGHGDWRVSHUVRQDOHVFRPRWLWXODUGHODLQIRUPDFLÎQDFXGLUÄDODVS¼JLQDVZHEGHORVUHVSRQVDEOHV\HQFDUJDGRVTXHHVWR\DXWRUL]DQGR
en el presente escrito.

III. AUTORIZACIÓN: 'HPDQHUDH[SUHVD$8725,=$026HO7UDWDPLHQWRGHORVGDWRV\GHVHUQHFHVDULRODWUDQVIHUHQFLDQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDOGHORVPLVPRVSRUODVSHUVRQDVSDUDODVƬQDOLGDGHV\HQORVWÄUPLQRVTXH

nos fueron informados en este documento. FIRMA CLIENTE O APODERADO Huella Dactilar
7. INFORMACIÓN ENTREVISTA 8. CONFIRMACIÓN DE LA INFORMACIÓN
IV. CERTIFICACIÓN: 0DQLIHVWDPRVTXHODLQIRUPDFLÎQVXPLQLVWUDGDSRUQRVRWURVSDUDODVƬQDOLGDGHVVHÌDODGDVHQHVWHGRFXPHQWRSXHGHFRQWHQHUGDWRVSHUVRQDOHVGHHPSOHDGRVSURYHHGRUHVFRODERUDGRUHVRFOLHQWHV
GHODFRPSDÌÈDSRUORFXDOFHUWLƬFDPRVGHPDQHUDH[SUHVDTXHODPLVPDKDVLGRLREWHQLGDGHDFXHUGRFRQORSUHYLVWRHQODOHJLVODFLÎQDSOLFDEOHSDUWLFXODUPHQWHHQOD/H\GH\LLTXHH[LVWHQODVDXWRUL]DFLRQHV
Lugar de la Entrevista )HFKDGH9HULƬFDFLÎQ Día Mes $ÌR
QHFHVDULDVGHDFXHUGRFRQORSUHYLVWRHQODOHJLVODFLÎQDSOLFDEOHSDUDHOWUDWDPLHQWR\FLUFXODFLÎQGHHVWD%DVHGH'DWRVSRUSDUWHGH/$6$6(*85$'25$6<2/26,17(50(',$5,26VHÌDODGRVHQHVWHGRFXPHQWR
Fecha de la Entrevista Día Mes $ÌR +RUDGH&RQƬUPDFLÎQ
6. FIRMA Y HUELLA
HoraCONSTANCIA
COMO de la Entrevista 1RPEUH\&DUJRGHTXLHQYHULƬFD
DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN Firma
ObservacionesTODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

Nombre del Intermediario Observaciones

Resultado de la Entrevista Aprobado 5HFKD]DGR

FIRMA CLIENTE O APODERADO Huella Dactilar

 6. FIRMA Y HUELLA
Versión 2021
COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN 2018 - Página 3 de 3
TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES

PERSONA NATURAL

FIRMA CLIENTE
ANEXO 1 - CONOCIMIENTO O APODERADO
MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS PÚBLICAMENTE Huella Dactilar
7. INFORMACIÓN ENTREVISTA 8. CONFIRMACIÓN DE LA INFORMACIÓN
En cumplimiento del Decreto 1674 de 2016, se relacionan los siguientes campos en caso de ser considerado como persona políticamente expuesta o vínculado:
Lugar de la Entrevista )HFKDGH9HULƬFDFLÎQ Día Mes $ÌR
Vinculo
Fecha /de la Entrevista Día Mes Tipo de
$ÌR No. de +RUDGH&RQƬUPDFLÎQ Fecha
Nombre Nacionalidad Entidad Cargo Versión 2018 - Página 3 de 3
Desvinculación
Relación* ,GHQWLƬFDFLÎQ ,GHQWLƬFDFLÎQ
Hora de la Entrevista 1RPEUH\&DUJRGHTXLHQYHULƬFD Firma
Observaciones
FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES
PERSONA NATURAL
Nombre del Intermediario Observaciones
Resultado de la Entrevista Aprobado 5HFKD]DGR
POLÍTICAMENTE
ANEXO 1 - CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS PÚBLICAMENTE

Decreto1674
En cumplimiento del Decreto 830 de
de 2021,
2016, se relacionan los siguientes campos en caso de ser considerado como persona políticamente expuesta o vínculado:

Vinculo/
Vinculo /
Nombre Nombre
Tipo de No. de
Tipo de No. de Fecha de Nacionalidad Entidad Cargo
Cargo
Fecha
Fecha
Nacionalidad Entidad Desvinculación
Relación*
Relación* Identificación expedición
Identificación,GHQWLƬFDFLÎQ
,GHQWLƬFDFLÎQ Desvinculación

* Vinculo/Relación
1. Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos),
6HJXQGRGHDƬQLGDG\HUQRVQXHUDVVXHJURVFXÌDGRVDEXHORVGHOFÎQ\XJHRFRPSDÌHURDSHUPDQHQWHGHO3(3\
3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes).

* Vinculo/Relación
1. Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos),
6HJXQGRGHDƬQLGDG\HUQRVQXHUDVVXHJURVFXÌDGRVDEXHORVGHOFÎQ\XJHRFRPSDÌHURDSHUPDQHQWHGHO3(3\
3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes).
4. Sociedad conyugal de hecho o derecho