Tema 8

Historia clínica informatizada,

documentación clínica.
Gestión de una clínica podológica

Dña. Ana Cristina Moreno Marín

Grado en podología
ÍNDICE
CONTENIDOS
- Documentación clínica.

- Marco conceptual y características generales.

- Definición de historia clínica.

- Estructura.

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 Imagen 1
Imagen de documentación clínica

1. Documentación clínica
Definición
Aspecto esencial en el proceso asistencial del
paciente.

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1. Documentación clínica
Definición básica
➢ La documentación clínica se refiere al registro detallado de toda la atención
médica que recibe un paciente por parte del sistema sanitario. Esto incluye informes,
diagnósticos y análisis, todo plasmado en documentos que pueden transferirse entre
profesionales de la salud. Su objetivo es proporcionar contexto completo para el
tratamiento del paciente.

➢ La gestión y transferencia de esta documentación se realiza siguiendo normas

estrictas para preservar la privacidad de los pacientes.

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ORGANIGRAMA

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 Introducción
La relación podólogo-paciente hay que considerarla como el acto central de la actividad
clínica:

➢ Acto Asistencial: podólogo como un profesional y prestador de servicios.

➢ Acto administrativo: dejar constancia de actos realizados.

ACTO MÉDICO

ACTO CLÍNICO ACTO BUROCRÁTICO

Atención clínica Registro Documental

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 Marco legal

➢ Constitución Española. ARTICULO 43.

➢ Ley General de Sanidad de 1986. ARTICULO 10.

➢ Ley 41/2002, de 14 noviembre. Ley reguladora de la autonomía del paciente y los

derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

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2. Marco conceptual

¿Qué son los documentos médico-legales?

❑ Recogen el resultado de un acto médico.

❑ Se elabora en el ejercicio diario tanto en medicina privada, como pública.

❑ Su normativa legal abarca desde el código penal hasta una amplia normativa
civil y administrativa, nacional y autonómica.

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2.1 Características generales
➢ Que sea escrito.

➢ Que pueda ser atribuido a una persona.

➢ Que esté destinado a entrar en el tráfico jurídico.

➢ Que sea adecuado a la producción de efectos jurídicos (administrativos,

registrales y ejecutivos).

➢ Facilitar comprensión (redacción en estilo claro, letra clara, legible, sencillo y

conciso).
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 Clasificación

❖ PARTES
❖ ACTAS
❖ CERTIFICADOS
❖ RECETA MÉDICA
❖ HISTORIA CLÍNICA
❖ DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS
❖ DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO
❖ INFORMES CLÍNICA: DICTAMENES Y
CONSULTAS
❖ OFICIOS
❖ DECLARACIONES
❖ TASASACIONES

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3. Historia clínica, definición
➢ Es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de
cualquier índole, sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial.

➢ Constituida por el conjunto de documentos, tanto escritos como gráficos, que hacen
referencia a los episodios de salud y enfermedad de una persona, y a la actividad sanitaria
que se genera con motivo de esos episodios.

¿Qué entendemos por historia clínica informatizada?

➢ Es el registro mecanizado de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente,

obtenidos de forma directa o indirecta y constantemente puestos al día, en los que no se
utilizar papel ni bolígrafo para escribir, sino que se registran mediante un ordenador.
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 Historia clínica informatizada
La informatización de la historia clínica (HC) se ha convertido durante los últimos años en
objetivo de la mayor parte de los trabajos de la Informática Médica, la sustitución de la HC
tradicional, en soporte papel, por una historia clínica informatizada (HCI), responde a varias
necesidades:

o Resolver los dos problemas clásicos de los archivos de HC; el crecimiento continuo del
volumen almacenado, que llega a crear graves problemas de espacio físico, y el
inevitable trasiego de documentos originales, con riesgo de pérdida y de su deterioro.

o Permitir la transferencia rápida de la información sanitaria existente de un paciente a

puntos lejanos, unificando así, de hecho, la HC por encima de los límites de las
instituciones asistenciales.

o Poner a disposición de los investigadores y de los planificadores sanitarios esta

información, en forma fácilmente accesible y tratable.
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 Ventajas
o Mejora el acceso a la información: la recuperación de una pieza específica de la historia
es mucho más rápida (un ordenador puede entregar un dato en segundos, frente a los
minutos u horas que puede requerir localizar, obtener y revisar una historia clínica
convencional).

o Facilita la historia clínica única: se evita la actual fragmentación que existe en muchas
instituciones entre las historias de consultorios externos, de guardia y las de
internación.

o Permite la incorporación de imágenes digitales.

o Facilita los trabajos estadísticos y científicos.

o El ingreso estandarizado de datos y el uso obligatorio de algunos campos para pasar de

pantalla disminuye la posibilidad de olvidos y errores (ej. olvidar chequear alergias).
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4. Estructura de la historia clínica

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16
Historia clínica en la nube

https://www.4hc.es
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 Garantizar el acceso
➢ Es importante saber que los pacientes tienen derecho a acceder a sus HC (una copia) y
que todas las HC deben conservarse durante al menos 5 años.

➢ Los profesionales que tengan acceso a la HC deben guardar el secreto y no acceder a

no ser que dicho acceso sea imprescindible en su práctica clínica.

➢ Tenemos que resaltar que además de la necesidad del cumplimiento de la Ley de

Protección de Datos, el podólogo debe llevar una HC adecuada puesto que «el
personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección […]
tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones».

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 Conservación de historias clínicas

➢ La regulación principal de ámbito nacional que determina los plazos de conservación

de las historias clínicas es la Ley de Autonomía del Paciente del año 2002, en la que se
establece un plazo de conservación de cinco años aplicable tanto para la sanidad
pública como para la sanidad privada. El plazo de cinco años se contabiliza desde la
última interacción con el paciente (la última vez que fue a consulta, que tuvo una
operación, etc.).

➢ La complejidad en España viene de que en cada una de las comunidades autónomas

podemos encontrarnos con una regulación distinta en cuanto al plazo de conservación
de las historias clínicas.

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 Custodia de historias clínicas

➢ En caso de que el Podólogo cese en su actividad profesional, deberá conservar las

historias clínicas por el tiempo legal, o bien entregarlas a su Colegio Profesional para
su custodia durante el tiempo que sea legalmente obligatorio y se abstendrá de
transferirlas a otro Podólogo, sin previa autorización escrita del paciente. Siendo la
historia clínica un documento de propiedad compartida entre el paciente y la entidad
titular del Centro o Establecimiento Sanitario, cuando el Podólogo trabaje por cuenta
y bajo la dependencia de dichas entidades sanitarias, la obligación de custodia de la
historia clínica recaerá en las mismas.
En los demás casos, la propiedad de la historia clínica será compartida entre el
Podólogo y el paciente, responsabilizándose el profesional Podólogo de su custodia.

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REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Li E, Clarke J, Ashrafian H, Darzi A, Neves AL. The Impact of Electronic
Health Record Interoperability on Safety and Quality of Care in High-
Income Countries: Systematic Review. Journal Of Medical Internet
Research [Internet]. 15 de septiembre de 2022;24(9):e38144. Disponible
en: https://doi.org/10.2196/38144
Baumann LA, Baker J, Elshaug AG. The impact of electronic health record
systems on clinical documentation times: A systematic review. Health
Policy [Internet]. 1 de agosto de 2018;122(8):827-36. Disponible en:
https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2018.05.014

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Dña. Ana Cristina Moreno Marín
cmoreno9@ucam.edu

UCAM Universidad Católica de Murcia

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