Tarea 2 - Identificar la estructura de la historia clínica

Director:
Olga Jeanneth Pastran

Estudiantes:
Yenny Paola Beltran Código: 1030615370
Ximena Villamil Piñeros Código:
July Estefanny Aguiar Código:
Heidy Katherine Cantor Código: 1070978130
Adriana Rincón Código:

Curso: Semiología

Grupo: 151014_41

Universidad Nacional Abierta y a Distancia

Escuela de Ciencias de la Salud ECISA
Administración en Salud
Bogotá D.C
Septiembre de 2021

Introducción
El presente documento se realiza bajo la directriz la tarea 2 del curso de “Semiología” (UNAD,
2021) en donde se establece una acción a realizar, Reconocer la terminología y los conceptos
básicos de semiología y la normatividad vigente en nuestro país relacionada con el manejo y
custodia de la historia clínica.

Una vez estudiados y analizados los conceptos, se procede a plasmarlo en el contexto de:
Análisis de la historia clínica desde un punto crítico identificando las ventajas y desventajas
existentes entre la historia clínica manual y la historia clínica electrónica, así como la
identificación de la importancia de cada uno de los elementos que conforman la misma.
 Desarrollo trabajo

1. Determine y justifique porque la historia clínica tiene un valor académico, científico,

administrativo, técnico y jurídico.

Académico:
Hoy en día, el trabajo médico, especialmente el de tipo hospitalario, se lleva a cabo en
equipo. El ejercicio exclusivamente individual es cada vez más escaso. En las escuelas
de medicina y en los hospitales se impone a los docentes la responsabilidad de velar
por el correcto desempeño de los practicantes (internos y residentes) y de responder
por sus errores culposos, claro está, siempre y cuando “[…] pese a su cuidado y
autoridad no hubieren podido evitar el hecho […]” (Código Civil, Artículo 2347 in fine).
Científico:
Cada paciente es sujeto de su propia investigación, comenzando por el diagnóstico de
su enfermedad. Ciertamente, en el campo terapéutico, el médico se debe atener a lo
dispuesto en las leyes, los códigos de ética y la lex artis. Por lo tanto, debe orientar el
tratamiento, la prescripción de medicamentos y la planeación de procedimientos
invasivos, de acuerdo con las normas de excelencia aceptadas en ese momento por la
sociedad y la ciencia médica. Investigar no es administrar sustancias no aceptadas por
estudios científicos previos. Esto es experimentación humana sin consentimiento y
constituye un delito.
Administrativo:
Por obvias razones de tipo económico y gerencial, la historia clínica es el documento
más importante para respaldar los procedimientos practicados, las complicaciones
sufridas y los costos monetarios de quienes responden por cada enfermo.
Jurídico:
La Historia Clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, puesto que es
el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el
cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al
paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba
documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de
reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones
públicas.
2. Explique con sus palabras porque durante la elaboración de una historia clínica es
importante la relación médico-paciente.

De entrada, en una consulta médica, es fundamental establecer una relación médico-

paciente sólida y productiva, de tal manera que se le dé el valor terapéutico y que el
paciente perciba respeto, interés y conexión con su médico tratante.
La habilidad para comunicarse eficientemente no solo consiste en saber expresarse,
sino también en saber escuchar, con una buena relación el paciente puede suministrar
información mas precisa y el profesional puede indagar un poco más a fondo para
obtener un diagnóstico y un tratamiento más acertado.
La confianza que se establece entre ambos es indispensable para elaborar un
diagnóstico fiable y abordar el tratamiento de cualquier enfermedad de la forma más
adecuada. Valores y sentimientos como la fe, la esperanza, la fortaleza moral o la
aceptación de la adversidad solo pueden darse si existe una relación basada en la
confianza, la profesionalidad y el respeto a la dignidad y privacidad del paciente. Y por
ello es una de las bases de la ética médica. Un médico que no sea capaz de establecer
este tipo de relaciones con sus pacientes no estará ejerciendo su profesión de la forma
adecuada.

3. Realice un cuadro comparativo donde se identifique 5 ventajas y 5 desventajas

existentes entre la historia clínica manual y la historia clínica electrónica.

Historia clínica manual Historia clínica electrónica

Ventajas Desventajas Ventajas Desventajas
Los registros se Se puede rehacer Fácil acceso, lo que Requiere cambios
realizan de forma total o parcialmente consigue atención en la planta,
fácil. sin poder ágil y eficiente. equipos, personal
comprobarlo. adicional y
empalme.
Menor costo, en Consumo elevado Es posible realizar Su implementación
teoría. de papel. copias de es costosa.
seguridad.
El diligenciamiento Errores en la La información se Puede ser difícil la
en el personal que interpretación pese puede entender con adherencia en
solo ha manejado la a los problemas de mayor claridad. personal que no
historia clínica transcripción. tenga agilidad en el
manual es más sistema.
sencillo.
Fácil portabilidad Los tiempos de Reduce tiempo de Podrían existir
 consulta suelen consulta y se tiene modificaciones por
extenderse acceso a resultados parte del personal
mientras su de exámenes e externo que tiene
búsqueda y imágenes acceso.
diligenciamiento. diagnósticas.
No requiere Se deteriora con el Es legible, de esta Personas ajenas
electricidad. tiempo y muchas forma de evita pueden tener
veces con su propio cometer errores, en acceso como el
uso. especial con personal técnico
prescripción de que interviene en el
medicamentos. sistema.

4. Describa la estructura de la historia clínica.

 Numeración consecutiva (N° Folio)

 Identificación del usuario o paciente
 Registros específicos
o Problema principal o motivo de consulta
o Enfermedad actual o anamnesis próxima.
o Antecedentes o anamnesis remota.
o Revisión por sistemas.
 Diagnóstico definitivo
 Tratamiento
 Epicrisis
 Firma profesional salud
 Anexos

5. Establezca la importancia de cada uno de los elementos que conforman la historia

clínica.
 Numeración consecutiva (N° Folio): Control y organización documentación.
 Identificación del usuario o paciente: Los contenidos mínimos de este
componente son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres
completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo,
ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del
acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario,
según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.
 Registros específicos: es el documento en el que se
consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de
servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en
salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del
servicio que presta.
 Diagnóstico definitivo: Importante para el control de los profesionales que de
ahora en adelante vean al paciente.
 Tratamiento: Importante para el control de los profesionales que de ahora en
adelante vean al paciente, se tiene control de su evolución partiendo del tratamiento
indicado.
 Firma profesional: Para efectos legales y demás.
 Anexos: Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal,
técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los
procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas
(consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración
de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren
pertinente.

Conclusiones
La historia clínica es un documento legal, es la herramienta principal de un acto médico y tiene
un valor académico, científico, administrativo, técnico y jurídico.

La relación médico-paciente es indispensable que se desarrolle de manera positiva ya que de

esta manera la confianza y respeto permitirá que la atención se brinde a manera satisfactoria
obteniendo resultados positivos en la consulta.

Es válido analizar las ventajas y desventajas que tiene el uso de la historia clínica electrónica y
rescatar los conceptos positivos, de tal manera que satisfagan los pacientes, los profesionales
de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud, además de cumplir con lo
dispuesto legalmente en la actualidad.

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