Secretaría de Salud de la Ciudad de México

Centro de Salud “Dr. José Castro Villagrana”

Ciclo 2022-2023

CASO CLÍNICO
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R1 MF. Lobato Morales Yafté

OBJETIVOS.

 Conocer uno de las principales patologías ginecológicas

 Conocer uno de los principales motivos de internamiento en ginecología.

 Identificar la importancia de un adecuado interrogatorio.

 Realizar una crítica objetiva del expediente de la paciente de este caso

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 FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Fecha. 14-11-2022

No. Expediente. 11-59-20

(Datos obtenidos del expediente clínico electrónico)

Nombre. I.J.M
Edad. 43 años
Sexo. Femenino
Edo. Civil. Soltera
Ocupación. Hogar
Religión. Católica.
Originaria y residente de la CDMX

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 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

1. Madre finada en 2010, secundario a Cáncer de estómago.

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 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

1. Originaria y residente de la CDMX.

2. Escolaridad. Secundaria completa

3. Habita en casa propia, con todos los servicios de urbanización.

4. Hábitos higiénicos. Los refiere adecuados, con baño, cambio de ropa interior y exterior diario.

5. Convivencia con 2 perros de raza pequeña, vacunados y desparasitados

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

6. Hábitos alimenticios. Res 3/7, cerdo 3/7, pollo 1/15, verduras 7/7, fruta 1/15, cereales 7/7,
leguminosas 4/7, agua 2L/día, Refresco 3/7

7. Ejercicio. Sin actividad física

8. Vacunación. Covid-19 (3 dosis), Astra Zeneca.

9. Hemotipo. Desconoce hemotipo.

10. Alergia. Penicilina.

6
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
• Crónico degenerativos.
• Negados.

• Quirúrgicos.
• Negados

• Traumáticos
• Negados

• Transfusionales
• Negados

• Infectocontagiosos.
• Negados

• Toxicomanías.
• Negadas

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 ANTECEDENTES PERSONALES GINECO-OBSTÉTRICOS

• Menarca. 12 años.

• Ciclos. Regulares 30 x 4

• Fecha de última menstruación. 08-09-2022

• Inicio de vida sexual. 27 años

• Número de parejas sexuales. 2

.

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 ANTECEDENTES PERSONALES GINECO-OBSTÉTRICOS

• Método de planificación familiar. Ninguno

• Enfermedades de transmisión sexual. Negados

• Exploración mama. Mastografía normal

• Citología cervical. Agosto 2022 Negativa para lesión intraepitelial y/o malignidad.
Celulas Con Atipia Epitelial Leve De Tipo Reparativo,

• Biopsia De Endometrio El Cual Reporta Endometrio Disgegrado.

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PADECIMIENTO ACTUAL

• Acude al servicio de urgencias ginecología, programada para intervención quirúrgica.

• Ingresa a hospitalización, se toman laboratorios básicos, así como se solicita tipe y cruce.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente despierta, consciente, orientada en sus 3 esferas,

cooperadora, Glasgow 15 de puntos, con adecuada hidratación
general.

20XX 11
EXPLORACIÓN FÍSICA

• cráneo normocéfalo, simétrico, cabello con adecuada implantación, sin

lesiones ni cicatrices en piel y cuero cabelludo. no se palpan
hundimientos ni exostosis.

• ojos simétricos, pupilas con adecuada respuesta a estímulos

luminosos, escleras sin datos de ictericia, adecuada implantación de
pabellón auricular, narinas permeables, cavidad oral con adecuada
hidratación, úvula central, orofaringe con adecuada coloración.

• cuello cilíndrico y tráquea centralizada sin adenopatía o datos de

ingurgitacion yugular.

20XX 12
EXPLORACIÓN FÍSICA

 tórax simétrico, con movimientos respiratorios de amplexión y amplexación sin

alteraciones, inspección dinámica sin alteraciones en movimientos respiratorios
de ambos pulmones, vibraciones vocales normales. campos pulmonares limpios
con adecuada entrada y salida de aire sin presencia de estertores ni sibilancias. a
la percusión claro pulmonar en ambos hemitórax, frémito normal. ruidos
cardiacos ritmicos, adecuados en intensidad y frecuencia, sin datos de soplos o
sonidos agregados.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

Con sus 4 curvaturas normales presentes, sin datos de

escoliosis, lordosis o cifosis.

Abdomen blando, plano, depresible, sin datos de irritación

periotneal, se palpa tumoración a expensas de útero de
aproximadamente, de 18 x 12 cm, ligeramente móvil.

Genitales de acuerdo a la edad y el sexo. tacto vaginal diferido.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

 integras, aparentemente simetricas, con ángulos de movimientos conservados,

sin dificultad en la movilidad, sin dolor en articulaciones, sin presencia de
edema, pulsos periféricos presentes, fuerza conservada escala de daniels 5/5.

 sin presencia de alteraciones en los pares craneales, reflejos normoreflexicos, sin

datos de alteración en la percepción, tacto o función de movimiento.

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LÍNEA DEL TIEMPO

Paciente femenino de 41 años de edad, quien acude al servicio de urgencias Núbil

ginecología.
Transfusiones en agosto 2019. 2 Concentrados eritrocitarios
Sangrado transvaginal abundante de 5 días de evolución + Sintomatología urinaria
de una semana de evolución (Fenazopiridina + Ciprofloxacino)

En protocolo de estudio para Histerectomía

21-11-2019 Nota de valoración urgencias

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LÍNEA DEL TIEMPO

Consciente orientada adecuada coloracion e hidratacion cardiopulmonar sin compromiso mamas simetricas no congestivas

abdomen globoso a expensas de utero miomatoso, se palpa fondo uterino anivel de cicatriz umbilical, depresible no
doloroso a la palpacion, puntos ureterales superiores y medios positivos bilaterales, giordanos negativos, sin datos de
irritacion peritoneal,

genitales acorde a edad y genero, tacto vaginal diferido (paceinte nubil), extemidades integaras sin edema

21-11-2019

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LABORATORIO 25-04-2019

 BH  QS
 Leu 7,200/µL  Glu. 87  Cultivo / Exudado vaginal
  BUN 8 mg/dl  Sin reactivo
Neut. 67.5%
 Hb 6.80  Urea 17.1 mg/dl
 Hto 25.5%  Ac. Úrico 2.8 mg/ml
 MCV. 62  Creat. 0.5
 CMHC. 26.6
 Hb CM. 16.5
 Plaq 490,000

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CONSULTA EXTERNA DE GINECOLOGÍA

Dx. Miomatosis uterina de grandes elementos Abdomen aumentado de volumen a expensas de tumoración, Probable dependiente
de útero
Hospitalización 22 julio 2019  Hemotransfusión
Sx Anémico Útero de 16 x 10 cm

USG Institucional. Miomatosis de grandes elementos

30-03-2020

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LÍNEA DEL TIEMPO

paciente en manejo desde el 2018 por miomatosis

uterina y síndrome anémico , la cuan se suspende por
pandemia, continua con hipermenorrea.
Antecedente de importancia. IVSA 27 años por
violación
USG institucional de octubre del 2019 , mioma
intramural de 10x 10
Abdomen blando depresible, no hiperestesia no
hiperbaralgesia, no cambios de coloración, movimientos
intestinales presentes, palpan tumoracion abdom inal de
aproximadamente 20x18,.
Genitales externos de acuerdo a edad y sexo, tacto
vaginal . dificil de realizar por resistencia de paciente

30-05-2022

cita abierta a urgencia

cita subsecuente
sulfato o fumarato ferroso 1 cada 12 hrs
complejo B 1 diaria
acido folico 1 diaria
laboratorios
USG pelvico
cultivos vaginalers
cita en 1 semana para biopsia de endometrio
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LABORATORIO 30-05-2022

20XX 21
EJEMPLO DE TEXTO DE PIE DE PÁGINA 20XX 22
LÍNEA DEL TIEMPO

se coloca espejo vaginal chico con consentimiento de la paciente , se toma pap y biopsia de endometrio

27-06-2022

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EJEMPLO DE TEXTO DE PIE DE PÁGINA 20XX 24
EJEMPLO DE TEXTO DE PIE DE PÁGINA 20XX 25
LÍNEA DEL TIEMPO

Consulta subsecuente USG. 27-06-2022

Femenino 43 años de edad. útero de 15x12x14 cm endometrio 5mm

Asintomática HB 7.10 HTO 25.70 plaq 488

08-07-2022

citología cervical negativo a lesión

intraepitelial escamosa y/o malignidad,
células con atipia epitelial leve de tipo
reparativo, biopsia de endometrio el
cual reporta endometrio disgregado

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LABORATORIO 13-06-2022

 QS  ES
 BUN 11  Na 132
 Urea 23.5  K 4.4
 Ácido úrico 3  Cl 103

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LÍNEA DEL TIEMPO

Revaloración por CG Revaloración por CG “…me siento mucho mejor, todavía un poquito
ansiosa, por le tabaco, pero lo he llevado bien,…
ya no he tenido ni un solo pensamiento de morir,
Curación y drenaje de 4cc de material serohemático quiero salir y dejar las drogas, ir al grupo y ahora
Curación, con drenaje de 10cc de material
si hacer caso…”
serohemático

Sic Pac
Cambio de penrose

14-06-2022 15-06-2022

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DIAGNÓSTICOS
• Trastorno depresivo recurrente
• Trastorno de déficit de atención e hiperactividad en el adulto
• Rasgos de personalidad disociales
• Consumo perjudicial de múltiples sustancias
• Dependencia al tabaco
• Infección por VIH
• Absceso cutáneo de extremidad superior izquierda
• Historia personal de incumplimiento al tratamiento médico

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 La miomatosis uterina es la anormalidad benigna más frecuente de las enfermedades del útero

La prevalencia depende de la edad y la raza; va de 5 a 65%, de ahí que sea una de las principales causas de
consulta ginecológica

Aparecen en 60% de las mujeres antes de los 40 años de edad, y en 80% de las mujeres antes de los 50 años
de edad, y pueden ocasionar infertilidad en 2-3%.

En 30% de los casos causan hemorragia uterina anormal, dolor pélvico y otros síntomas que pueden afectar la
calidad de vida de las pacientes.

Hernández-Valencia M, Valerio-Castro E, Tercero-Valdez-Zúñiga CL, Barrón-Vallejo J, Luna-Rojas RM. Miomatosis uterina: implicaciones en salud reproductiva. Ginecol. obstet. Méx.  
[revista en la Internet]. 2017  [citado  2022  Nov  22] ;  85( 9 ): 611-633. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0300-90412017000900611&lng=es.
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Gracias

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