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Monografia Historia Clinica
Monografia Historia Clinica
Historia Clínica
HISTORIA CLÍNICA
Índice
Pág.
INTRODUCCIÓN.............................................................................................................3
1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS.........................................................................4
2. MARCO TEÓRICO.................................................................................................6
2.1. HISTORIA CLÍNICA........................................................................................6
2.1.1. El lenguaje médico.....................................................................................7
2.1.2. El lenguaje médico hablado.......................................................................8
2.1.3. El lenguaje médico en la historia clínica....................................................9
2.2. LA ENTREVISTA CLÍNICA Y LA INFORMACIÓN AL PACIENTE..........10
2.3. CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA..........................................12
2.4. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLÍNICA
12
2.5. DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA........................13
2.5.1. Informe de alta.........................................................................................13
2.5.2. Hoja de Historia Clínica...............................................................................14
2.5.2.1. Hojas de Curso Clínico....................................................................14
2.5.2.2. Hojas de datos de enfermería...........................................................14
2.5.2.3. Hojas de seguimiento de enfermería................................................15
2.5.2.4. Hojas de quirófano...........................................................................15
2.5.2.5. Hojas de prescripciones médicas......................................................15
2.5.2.6. Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de
exploraciones específicas por Servicios...............................................................16
2.5.2.7. Registros de enfermería....................................................................16
2.5.2.8. Hoja social........................................................................................17
2.5.2.9. Hojas de autorización.......................................................................17
2.5.2.10. Hojas administrativas.......................................................................18
2.6. APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Y SU CONTENIDO................18
1
Odontología legal
Historia Clínica
2
Odontología legal
Historia Clínica
INTRODUCCIÓN
La historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas dispersas, pero no
existe una norma de ámbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las
soluciones más adecuadas a todos los problemas legales que plantea, tales como:
custodia, propiedad, acceso, etc.
3
Odontología legal
Historia Clínica
La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el
hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.
Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad,
relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el
tratamiento y con letra legible.
La historia clínica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenación de
los documentos y a ser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar
(narrativa, orientada por problemas, etc.).
1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Si obviamos épocas anteriores, se puede decir que de Hipócrates son las primeras
historias clínicas conocidas. Nacido 460 años antes de Cristo, se le considera el padre de
la medicina. Las historias clínicas hipocráticas, o catástasis, consideraban la totalidad del
hombre, su ambiente y época de la vida. Hipócrates dio importancia a la anamnesis y la
observación, y practicó la percusión y la auscultación inmediata. Aconsejaba interrogar
al enfermo sobre la naturaleza y duración de sus sufrimientos, sobre el funcionamiento
del intestino y sobre la dieta que seguía. Inició el método racional de la descripción
4
Odontología legal
Historia Clínica
En el siglo XVII hay dos corrientes importantes, una de ellas considerada como la de la
clínica pura, representada por Thomas Sydenham, muy cuidadoso de no escribir sino
sobre lo que era producto de una atenta observación, y otra representada por la medicina
anatomoclínica.
En el siglo XVIII, las historias clínicas adquie-ren ya la estructura que hoy conocemos, y
en el XIX, se apoyan en el desarrollo de la ciencia.
5
Odontología legal
Historia Clínica
cuando se dirige al paciente, porque corre el peligro de no ser entendido por éste, y así
puede incorporar conclusiones totalmente erróneas a la historia clínica.
2. MARCO TEÓRICO
Según Delfor Podestá,1 una historia clínica debe reunir ciertas condiciones
fundamentales; ha de ser:
6
Odontología legal
Historia Clínica
c) Realizada de manera sistemática, sin caer en una abstracción que impida ver la
realidad.
d) A estos elementos añadiríamos uno que la práctica de la medicina actual exige: el
consentimiento informado del paciente.
Cada grupo social o profesional tiene un lenguaje propio, con el que se comunican y
entienden los que pertenecen a dicho grupo, pero el lenguaje médico se dirige a seres
humanos que sufren, en muchos casos, padecimientos que no sólo se alivian con
fármacos, sino también con una fluida comunicación y comprensión, lo que exige, por
parte del médico, gran habilidad verbal para llegar hasta el paciente y generar en él la
confianza que precisa un correcto diagnóstico y tratamiento.
2
Seco M. Gramática esencial del español. Introducción al estudio de la lengua. Madrid: Espasa Calpe;
1995.
7
Odontología legal
Historia Clínica
Pues bien, dentro de su nivel de lengua, el hablante debe escoger el nivel de habla o de
escritura que convenga en cada momento. El médico es un universitario, pero ha de
valorar a quién tiene en-frente cuando pronuncia una conferencia, emite un informe,
elabora una historia clínica o requiere la explicación de unos síntomas a un paciente y se
dirige a él para solicitarle su consentimiento o transmitirle su diagnóstico y tratamiento.
Vamos a analizar algunas de sus incorrecciones más frecuentes. Hay un verbo muy
utilizado que es asumir, procedente del lenguaje político. Resulta correcto cuando se
utiliza como tomar para sí, y es incorrecto como sinónimo de suponer o presumir («se
asume que todo el organismo participa en...»). Son muy frecuentes los neologismos,
construidos con los sufijos -megalia, -patía, -plasia, etc. En este caso la influencia
helénica es indudable, pero son admisibles, por la propia evolución de la ciencia médica.
3
Lázaro Carreter F. El dardo en la palabra. Barcelona: Galaxia Gutenberg y Círculo de Lectores; 1997.
8
Odontología legal
Historia Clínica
Diccionario del español actual, dirigido por Manuel Seco; 4 otra expresión curiosa
es hacer un escáner. El escáner, castellanización admitida de scanner, es un
aparato muy sofisticado. Es como decir hacer un microscopio.
Existen otras muchas incorrecciones, tales como extranjerismos, abuso de siglas, elipsis,
utilización del verbo hacer de modo inadecuado, como, por ejemplo: el paciente está
haciendo una insuficiencia respiratoria, ya que él no la hace, sino que se le produce y,
por último, gran utilización del gerundio de forma incorrecta. Esta forma verbal
impersonal hace funcionar al verbo como adverbio —curando, hablando—. 6 El gerundio
debe evitarse si no se sabe manejar. Como regla principal, no debe utilizarse si la acción
que expresa no es simultánea con la de otro verbo. En algunos casos se produce
anfibología: «Vi al enfermo paseando». ¿Quién paseaba?7
4
Seco M, Andrés O, Ramos G. Diccionario del español actual. 2 tomos. Madrid: Santillana; 1999.
5
Lázaro Carreter F. El dardo en la palabra. Barcelona: Galaxia Gutenberg y Círculo de Lectores; 1997.
6
Seco M, Andrés O, Ramos G. Diccionario del español actual. 2 tomos. Madrid: Santillana; 1999.
7
Ordóñez Gallego A. Lenguaje médico. Modismos, tópicos y curiosidades. Madrid: Noesis; 1994.
9
Odontología legal
Historia Clínica
Un buen entrevistador debe poseer una serie de cualidades, 9 como son la empatía o
capacidad para comprender los pensamientos y emociones del paciente, la calidez, la
concreción, el respeto y la seguridad en el desempeño de sus funciones.
8
Borrell i Carrió F. Manual de entrevista clínica. Barcelona: Doyma; 1989.
9
Marcos Carreras H, Amezcua Viezma C, Cañones Garzón PJ, Fernández Camacho A, Huerga Huerga
JM, Martín Gil C, Pérez Escanilla F, Sánchez Jiménez J, De la Serna de Pedro I. Curso de habilidades en
atención integral al dolor. Comunicación con el enfermo terminal y su familia. Madrid: ENE; 1998.
10
Odontología legal
Historia Clínica
A partir de 1972, y a raíz de los casos Canterbury versus Spence y Cobbs versus Grant,
en los que se consideró firmemente que la información que se le da al paciente puede
generarle un daño psicológico severo, los tribunales norteamericanos desarrollaron el
denominado privilegio terapéutico.
10
Galán Cortés JC. El consentimiento informado del usuario de los servicios sanitarios. Madrid: Colex;
1997.
11
Odontología legal
Historia Clínica
La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto,
todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria,
tienen la obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos
de los datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc, debe hacerse
sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente.
12
Odontología legal
Historia Clínica
Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clínica
se archiven con un orden prestablecido.
A título de ejemplo se citan los diferentes documentos de que consta la historia clínica:11
11
Normativa de uso y ordenación de la Historia Clínica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Barcelona, 1993.
13
Odontología legal
Historia Clínica
En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota
que se escribe debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la
hora.
En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación
de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.
Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen de las
actividades realizadas sobre el paciente.
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Odontología legal
Historia Clínica
Conformada por:
En muchos hospitales las prescripciones médicas constan de dos partes, una en la que se
prescribe la terapia farmacológica y otra en la que se prescribe la terapia no
farmacológica (dieta, movilización del paciente, controles a realizar, frecuencia, etc).
Asimismo debe especificarse si se ha solicitado determinación de niveles plasmáticos de
15
Odontología legal
Historia Clínica
Conformadas por:
16
Odontología legal
Historia Clínica
Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los
procedimientos a los que se les va a someter, así como de las posibles complicaciones
que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos
tipos:
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Historia Clínica
Estas constituyen:12
18
Odontología legal
Historia Clínica
En la parte general se hace una breve descripción general y mental del paciente.
Registrándose el peso, la talla, pulso, temperatura, respiración así como estado de
las mucosas, piel, boca, uñas, pelo, glándula tiroides, ganglios linfáticos, huesos
y articulaciones.
Revisión por sistemas:
o Sistema Cardiovascular: auscultación cardíaca, observación de las venas
del cuello y de las arterias, presión arterial, electrocardiograma o
ecocardiograma.
o Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiración, posición de la tráquea,
palpación, percusión y auscultación, radiografía de tórax, observación de
esputos si los hay, determinación de pruebas de función pulmonar.
o Abdomen: forma, distensión, peristaltismo, palpación, hígado, bazo,
riñones, otras masas abdominales, ascitis, hernias.
o Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga
una relación neurológica, el examen neurológico que se realiza
normalmente es un examen superficial para descartar déficits motores
focales.
Examen de orina, heces, vómitos, esputos ((si procede) Diagnóstico/s
o Resultados de las pruebas de laboratorio Sangre, orina, etc…
o Rx u otras pruebas diagnósticas.
o Niveles plasmáticos de medicamentos (cuando se ha hecho la extracción
de la muestra y cuando se ha cursado).
Tratamiento: Prescripciones médicas y Hoja de medicación de enfermería
Prescripciones médicas: farmacológicas y no farmacológicas:
Se recoge tanto la medicación fija como la medicación condicional (prn).
Después de administrar la medicación debe firmarse o anotar con un círculo si el
paciente rechaza tomar la medicación.
La información de dichas hojas debería incluir: el nombre del fármaco, dosis,
intervalo y vía de administración, firma y fecha de cada toma, alergias,
información sobre como debe tomarse la medicación, si puede triturarse, etc.,
fecha de inicio y suspensión, limitaciones o contraindicaciones para administrar
una medicación (ej. antihipertensivos según TA, diuréticos según diuresis, etc.) y
diagnóstico del paciente.
Evolución del paciente
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Historia Clínica
o Curso clínico
Notas de evolución: se realizan cuando el médico pasa visita diariamente
para revisar los cambios generales en el estado clínico del paciente así
como su respuesta a la terapéutica.
Observaciones de enfermería
Contiene información que se recoge diariamente por el personal de enfermería o
el auxiliar. Son datos objetivos y subjetivos que ayudan a documentar la
frecuencia y extensión de varias funciones orgánicas e ilustrar la respuesta o
reacción adversa al tratamiento. Deben recogerse una vez al día, cada 8h, en el
cambio de turno, etc, dependiendo del estado del paciente.
La información que se registra en el gráfico incluye:
o Datos generales: signos vitales (temperatura, presión, pulso, frecuencia
respiratoria), peso actual, hábitos dietéticos, hábito intestinal y urinario,
patrón de sueño, disponibilidad vía oral, diuresis, movilidad, higiene.
o Evaluación diaria por la enfermera.
o Inicio de una condición clínica nueva o exacerbación de una condición
clínica crónica.
o Respuesta a la terapéutica.
o Documentación de la medicación prn administrada al paciente.
o Rechazo del paciente a alguna medicación.
o Aparición de RAM.
o Cambios de catéteres.
o Quejas del paciente.
o Notas de fisioterapeutas, dietistas, etc…
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Odontología legal
Historia Clínica
21
Odontología legal
Historia Clínica
El farmacéutico clínico debe ser capaz de obtener, a partir de las historias clínicas, toda
la información que puede tener relación o influir en la farmacoterapia que reciben los
pacientes y debe obtenerla de la forma más eficiente. El estar familiarizado con cada
apartado o sección de la Historia Clínica y su contenido, hace la documentación de la
información y la recogida u obtención de datos más eficiente. Debe tenerse en cuenta
que cierta información puede obtenerse en más de un apartado de la historia clínica,
siendo a veces necesario obtener dicha información de los profesionales sanitarios que
atienden al paciente o del propio paciente.
22
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Historia Clínica
clínica orientada por problemas ha demostrado ser también un sistema idóneo para el
farmacéutico.
Los autores recomiendan empezar la nota siempre poniendo: Nota de Farmacia Clínica,
escribiendo a continuación una introducción que incluya una descripción básica del
paciente y del problema, una descripción de la valoración y las recomendaciones
necesarias. La nota debe finalizar con la firma del farmacéutico así como con
información sobre cómo y dónde localizarle para el seguimiento.
14
Lloyd LH, Gourley DR, Herfindal ET. Workbook for Clinical Pharmacy and Therapeutics. 5ª. Edición,
1988.
23
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Historia Clínica
24
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Historia Clínica
Como se ha dicho antes, el farmacéutico puede utilizar también este sistema, para el
abordaje de cada uno de los problemas.
Datos subjetivos: que se obtienen en aquellos lugares de la historia clínica en donde hay
anotaciones del resto de profesionales, o hablando con dichos profesionales o con el
propio paciente.
2.10. PLAN
25
Odontología legal
Historia Clínica
3. MARCO JURÍDICO
La historia clínica no debe recoger sólo datos personales del paciente, sino también el
resultado de la entrevista clínica, y la historia será de mayor calidad si el lenguaje en la
entrevista ha sido claro
15
Aranzadi. Base de datos de Jurisprudencia. Pamplona: Aranzadi; 2002.
26
Odontología legal
Historia Clínica
Para concluir, podemos decir que el lenguaje, como elemento de comunicación entre
médico y paciente, es esencial para el adecuado tratamiento de éste, así como para el
intercambio de la información entre ambos, pero el facultativo habrá de ser
16
Ibidem.
17
Pelayo González-Torre Á. La intervención jurídica de la actividad médica: el consentimiento informado.
Madrid: Dykinson; 1997.
18
Romeo Casabona CM, Castellano Arroyo M. La inti-midad del paciente desde la perspectiva del secreto
médico y del acceso a la historia clínica. Derecho y salud. Barcelona: Doyma; 1993.
19
Lafarga i Traver, JL. Problemas legales asociados al tratamiento informático de la historia clínica: La
responsabilidad médica en el tratamiento de datos. Derecho y salud. Barcelona: Doyma; 1999.
27
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Historia Clínica
Si bien es cierto que las prestaciones médicas es de forma libre o no formal 21 también es
realidad que por lo general es de tracto sucesivo. Precisamente, el desarrollo de la vida
de dicho contrato se refleja en un documento que se irá completando a lo largo del
proceso de atención médica, y como tal servirá para identificar en un futuro la calidad de
dichos servicios, y muy particularmente se convertirá en una herramienta probatoria de
singular importancia a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o
administrativas. En lo inmediato, su importancia viene dada porque asegura una
adecuada prestación de servicios, sirviendo como guía a los profesionales intervinientes.
Es así que se insiste en el carácter de tracto sucesivo de la prestación médica, y admitido
ese carácter de continuidad, cuando sea necesaria su reanudación, bastará con una
consulta rápida a la historia clínica, al contenerse en ella todos los datos de interés del
paciente. “En definitiva, la historia clínica, además de constituir un importante
complemento del deber de informar, posee un indudable carácter instrumental respecto a
la prestación de asistencia médica”.22
Ese documento del que venimos hablando —que en realidad se trata de una
documentación compleja, pues está compuesto por diversos elementos o partes—, es la
historia clínica, y reviste cada vez mayor importancia debido a los cambios operados en
el ejercicio de la medicina tal como se ha visto en capítulos anteriores. Es que el respeto
20
Estas circunstancias se recogen en la proposición de ley publicada en el Boletín Oficial de las Cortes
Generales de 27 de abril de 2001 y titulada «Derechos de información concernientes a la salud y la
autonomía del paciente y la documentación clínica».
21
BUERES, Alberto J., “Responsabilidad civil de los médicos”, t. 1 p. 162, Ed. Hammurabi, 2ª ed., 1992.
22
Amelia SÁNCHEZ GÓMEZ “Contrato de Servicios Médicos y Contrato de Servicios Hospitalarios”
Edit. Tecnos, Madrid 1998, pág. 89.
28
Odontología legal
Historia Clínica
cada vez más exigido de la autonomía del paciente, abandonando las viejas formas
paternalistas, exige la realización de una medicina documentada, y es precisamente la
historia clínica, la mejor instrumentación del actuar profesional. Es por ello que se ha
afirmado que “en íntima relación con el deber de informar, la historia clínica constituye
un documento de gran trascendencia a efectos probatorios, puesto que en él se refleja
todo lo relativo a la enfermedad del paciente”.23
La historia clínica ha sido definida como “la relación ordenada y detallada de todos los
datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos
a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual”.24
Por nuestra parte juzgamos que tal definición resulta insuficiente pues en el citado
documento, obran o deben obrar no sólo los antecedentes del paciente y su estado actual,
sino también la ficha de anamnesis, los estudios ordenados y realizados, el diagnóstico,
la terapia o tratamientos a aplicar, la evolución del paciente y los resultados logrados, la
medicación suministrada; en caso de cirugía, el correspondiente protocolo quirúrgico
donde deberá constar detalladamente la integración del equipo médico interviniente, el
parte anestésico, los estudios complementarios, la ubicación del paciente dentro del
establecimiento asistencial, el personal médico y paramédico que lo ha atendido, etc. Es
decir todos los datos que de una manera precisa y completa detallan el servicio médico y
auxiliar suministrado.
Por ello resulta más acertada la definición que brinda el punto número 8 de la Carta de
Derechos y Deberes de los Pacientes, del Plan de Humanización de Hospitales del
Insalud (España) según el cual la historia clínica es la información realizada por escrito
de todo el proceso médico del paciente, incluyendo las pruebas realizadas en el mismo.
En el Derecho Uruguayo, se ha dicho que la historia clínica “...se trata de un documento
en tanto representa en forma permanente un hecho que era presente al confeccionarlo (en
23
Ibidem.
24
Diccionario terminológico de Ciencias Médicas Ed. Salvat S.A. Décima edición 1968 Barcelona.
29
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Historia Clínica
este caso, una sucesión de hechos), y que por ello adquiere significación probatoria.
Específicamente, este documento contiene una declaración de ciencia, en cuanto
consiste en la representación de lo que se sabe o conoce respecto al estado del enfermo y
a las medidas que se tomaron para atenderlo...”.25
25
Dora ZAFIR y Beatriz VENTURINI en “Responsabilidad médica en el mercosur” Fundación de Cultura
Universitaria, Montevideo, 1997, pág. 245.
26
FERNANDEZ COSTALES, Javier, “El contrato de servicios médicos”, p. 196, Ed. Civitas, Madrid,
1988.
27
RYCKMANS y MEERT-VAN DE PUT, “Le droits et les obligations des medicins”, p. 175,
28
GHERSI, Carlos A., “Responsabilidad por prestación médico asistencial”, p. 97, Ed. Hammurabi,
1987.
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Odontología legal
Historia Clínica
mencionada relación de causalidad. De allí por tanto el valor que tiene en esta materia la
denominada historia clínica”.29
No obstante la importancia que tiene este documento, en nuestro país “no existen
parámetros legales para la confección de las historias clínicas”.30
Desde la ciencia jurídica, han prestado especial atención al tema de la historia clínica
Albanese y Zuppi, quienes manifiestan que el derecho a la información que tienen los
pacientes significa que éstos tienen derecho a consultar su historia clínica para
comprobar la realización del tratamiento. 31 Para los autores citados, el deber de los
médicos de llevar la historia clínica se justifica no sólo con fines terapéuticos, sino
también como elemento fundamental en la medicina informada, pues permite a la parte
damnificada por un error médico, recurrir a las informaciones que el profesional ha
debido documentar, pudiendo concurrir así a los tribunales en pie de igualdad.
En este sentido, la jurisprudencia tiene dicho que “las anotaciones que los profesionales
médicos hacen en la historia clínica no son tareas administrativas sino de índole
profesional que, como tales, deben ser realizadas con rigor, precisión y minucia, pues de
ello depende el correcto seguimiento de la evolución del paciente, que es visitado por
diversos profesionales que adecuan su tarea a la evolución consignada. Por ello, un error
o una omisión puede derivar en consecuencias graves y hasta fatales”.32
En cuanto al contenido de la historia clínica, dicen que está generalmente integrada por
lo que se denomina resultados experimentales, tales como los análisis clínicos,
29
ANDORNO, Luis O., “Responsabilidad civil médica. Deber de los facultativos. Valor de las
presunciones judiciales. Responsabilidad de las clínicas y establecimientos médicos”, JA, 1990-II-76.
30
Fernando G. MARIONA y Esteban SANDOVAL LUQUE “Breves Reflexiones sobre la historia clínica”
en Jurisprudencia Argentina, semanario del 8 de julio de 1998.
31
ALBANESE, Susana y ZUPPI, Alberto L., “Los derechos de los pacientes en el complejo sistema
asistencial”, LA LEY, 1989-B, 754.
32
Roberto A. VÁZQUEZ FERREYRA titulada “Importancia de la historia clínica en la responsabilidad
civil médica”.
31
Odontología legal
Historia Clínica
Por nuestra parte, en diversas oportunidades que hemos tenido de disertar sobre estos
temas frente a profesionales del arte de curar, hemos aconsejado que se utilice la historia
clínica para dejar debidamente documentada toda la información — al menos la más
importante— que se dé al paciente. De esta manera, y por escrito quedaría constancia
del cumplimiento del deber de informar tal como se ha explicado en capítulos anteriores.
Asimismo y para mayor tranquilidad en cuanto a la prueba, se debe pedir al paciente que
estampe su firma y que por escrito dé su consentimiento en los casos requeridos por ley
o que lo aconseje la buena práctica médica. Todo ello en documentación que formará
parte de la historia clínica.
Incluso si existe información que a criterio de los médicos y por distintas razones deba
ser ocultada35 al paciente, también es aconsejable dejar constancia del
Un médico que se ha dedicado a analizar la historia clínica, la califica como el ABC del
acto médico. Este profesional, entre otros consejos, señala que “la confección misma de
la historia clínica es muy importante, pues hay que tener en cuenta que otras personas
que acceden a este documento, no son médicos, más aún quien finalmente dictaminará,
33
ALBANESE, Susana y ZUPPI, Alberto, “Los derechos de los pacientes en el complejo sistema
asistencial”
34
Romang Ciuza, Ramona c. G., L.”, JA, semanario
del 15/3/95.
35
BUERES, Alberto J.: “Responsabilidad civil de los médicos”, t. 2, p. 204 y sigtes.
32
Odontología legal
Historia Clínica
36
DE LA VEGA, Enrique, “La historia clínica”: El ABC del acto médico”, Revista del Colegio Médico de
Rosario, Nº 45, mayo de 1993.
33
Odontología legal
Historia Clínica
Una buena prueba de la necesidad de anotar todos los datos posibles en la historia
clínica, aun los que reflejan estados normales, lo constituye por ejemplo: En el caso se
trataba de una niña que nació prematura estando internada cinco días en un hospital
público, siendo derivada con posterioridad a una clínica privada donde estuvo 53 días.
En ambos centros asistenciales permaneció en incubadora, recibiendo en todo momento
oxígeno para facilitar su respiración.
Al poco tiempo de externada se comprobó que la pequeña tenía una ceguera irreversible.
La causa de la ceguera sin lugar a dudas obedecía a un exceso en el nivel de oxígeno en
la sangre de la niña. Indudablemente esa dosis extra de oxígeno había sido recibida
mientras estaba en la incubadora de alguno de los dos centros asistenciales (o de ambos).
Como no se pudo determinar en cuál de los dos nosocomios se había cometido el error al
suministrar oxígeno en demasía, el tribunal condenó a ambos en forma solidaria. Y el
fundamento para llegar a esa doble condena pasa por la confección insuficiente de las
historias clínicas: “Por cierto, en autos no tenemos una demostración acabada de cuál
fue el momento en el que el oxígeno fue suministrado en proporción indebida. Las
historias clínicas de ambos hospitales demuestran que el control de presencia de oxígeno
37
DE LA VEGA, Enrique, “La historia clínica: El ABC del acto médico”, op. citado.
34
Odontología legal
Historia Clínica
en sangre no sólo no fue constante sino que tampoco se practicó durante todos los días
en que se realizó dicho suministro…De manera que lo decisivo aquí, para imputar
responsabilidad a los nosocomios, es que no hubo control con la frecuencia
indispensable respecto del nivel de oxígeno en sangre, para evitar que ese exceso
produjera lo que en definitiva produjo. Ello surge, repito, de las historias clínicas”. 38
Como se puede apreciar, distinta hubiera sido la solución si en la historia clínica de
alguno de los centros de salud se hubiera dejado constancia del control del nivel de
oxígeno, aun cuando se hubiera tratado de valores normales. La falta de todo dato al
respecto permitió inferir al tribunal —con acierto— que no había existido control
alguno.
Nosotros pensamos que esta solución muchas veces resulta insuficiente pues cuando el
paciente tiene acceso a la historia clínica, ésta puede haber sido fruto de algún cambio
tendiente a favorecer la situación de la clínica o del médico. Además exige al paciente a
que recurra a un abogado para que lo patrocine o represente, con todo lo que ello puede
significar. Para evitar estos inconvenientes pensamos que una buena práctica —y muy
aconsejable— sería que una vez que el paciente es dado de alta, se le entregue bajo
recibo copia certificada de la historia clínica. Tratándose de estudios de difícil
reproducción, la solución sería entregar copia del resultado o dictamen elaborado en
base al mismo.
Frente a historias clínicas ilegibles o que resultan inexplicables incluso para los peritos,
aconsejamos a los profesionales que las practiquen en la forma más prolija, detallada y
exhaustiva. No se trata de volcar conocimientos o términos científicos en un lenguaje
vulgar, sino que su lectura e interpretación realizada por cualquier médico permita tener
una idea clara de todas las prestaciones y demás medios puestos a disposición del
paciente.
38
Ramírez, Ramón c. O.S.P.A.G., JA, semanario del 1/6/94.
35
Odontología legal
Historia Clínica
Por ello resultan sumamente perjudiciales para los intereses del médico aquellas
historias clínicas en las cuales es frecuente encontrar sin mayor explicación la palabra
“óbito” o “fallece” a continuación de un tratamiento o intervención que no implicaba
mayor riesgo. Así lo tiene decidido la jurisprudencia como lo veremos más adelante.
Es que los profesionales médicos deben acostumbrarse a pensar que la historia clínica ha
dejado de ser propiedad exclusiva de ellos y absolutamente reservada. Ahora, además de
la función fundamental que tiene asignada clásicamente esta documentación, también se
constituye en un elemento básico para la efectivización de los derechos de los pacientes,
y primordial medio de prueba en un juicio por responsabilidad civil médica.
En cuanto a los derechos del paciente sobre su historia clínica, Albanese y Zuppi,
agregan que “incluye el derecho de dejar constancia de eventuales errores y de solicitar
su modificación o la explicación de los mismos, así como el derecho a ser informado
sobre cualquiera que haya solicitado su historia clínica, sea cual fuere el título
invocado”.39
Por último, agregamos que en caso de muerte del paciente, los derechos de éste sobre la
historia clínica se traspasan a sus herederos y a toda otra persona que pudiera tener
legitimación activa en un eventual juicio por responsabilidad civil en el cual la historia
clínica sirva de prueba.
Sobre todos estos aspectos los tribunales han dicho: “La historia clínica, ese documento
médico, es la mejor fuente de información para evaluar la calidad de la atención médica
brindada al paciente, siendo un derecho de éste que se deje constancia en el mismo de
todo lo que se realiza, para entre otros supuestos, ser en su momento evaluado,
determinando según su resultado el comportamiento médico desde diferentes ángulos,
técnico, legal, administrativo
39
ALBANESE, Susana y ZUPPI, Alberto L., “Los derechos de los pacientes en el complejo sistema
asistencial”
36
Odontología legal
Historia Clínica
La normativa para el manejo del historial clínico se encuentra regulada por la resolución
ministerial 090 de fecha 26 de febrero de 2008.
Articulo 1. FUNDAMENTACIÓN
El Expediente Clínico (EC) es el conjunto documental básico y fundamental para el
registro de las características del proceso salud-enfermedad que se presenta en un
determinado paciente, sirviendo además como instrumento testimonial que evalúa las
condiciones de funcionamiento de cualquier servicio de salud. Su interpretación y
análisis tienen un uso y aplicación polivalente, ya sea en lo puramente clínico-
nosológico, como en lo académico, investigativo, epidemiológico, estadístico,
administrativo, ético y jurídico.
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Articulo 5. DEFINICIONES
La presente norma debe ser cabalmente interpretada y aplicada, resultando necesario
para tal propósito, establecer las siguientes definiciones:
5.1. Expediente Clínico
El Expediente Clínico (EC), es el conjunto de documentos escritos e iconográficos
evaluables que constituyen el historial clínico de una persona que ha recibido o recibe
atención en un establecimiento de salud. Su manejo debe ser escrupuloso porque en él se
encuentran todos los datos que nos permiten encarar de la mejor manera el estado de
salud -enfermedad del paciente y su respectivo tratamiento.
5.2. Médico Tratante
Es aquel profesional médico, claramente identificado y aceptado por el paciente -o en
caso de menores de edad e impedimento mental por el familiar más inmediato o tutor
jurídicamente responsable- que se encuentre directamente a cargo de la atención de
dicho paciente, ejecutando actos y/o procedimientos individuales o mancomunados con
otros miembros del equipo humano de salud, ya sea del propio establecimiento o de otro
de menor o mayor complejidad, cuyos servicios pudiesen ser requeridos.
5.3. Junta Médica
Es el acto que reúne al médico tratante con uno o más médicos e integrantes del equipo
de salud, para considerar y tomar decisiones respecto al estado clínico del paciente.
Analiza cuidadosamente los antecedentes retrospectivos y actuales relacionados con la
enfermedad del paciente, así como las previsiones necesarias que se deban adoptar para
una evolución más adecuada.
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Término referido a las indicaciones que los profesionales o técnicos a cargo del paciente,
anotan en el EC para su correspondiente tratamiento, ya sea con fines diagnósticos o de
terapéutica. Es extensivo a las indicaciones que pueden anotarse en la epicrisis del EC,
certificados médicos, informes o recetas, debiendo, en estos casos, ser claramente
informadas y explicadas al paciente, para su cabal cumplimiento.
5.24. Proscripción
Término referido a las prohibiciones o contraindicaciones que establecen los
profesionales o técnicos a cargo del paciente, durante su atención o tratamiento. Al igual
que la prescripción, deben ser claramente informadas y explicadas al paciente, para su
cabal acatamiento.
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Articulo 7. FINALIDADES
En virtud de la mayor precisión posible, para los múltiples usos y aplicaciones del EC,
se hace necesario definir sus siguientes finalidades:
7.1. Asistencial, porque permite el registro y monitoreo del proceso de atención y los
procedimientos aplicados.
7.2. Docencia, por constituirse en un instrumento de enseñanza para la capacitación
de RRHH en Salud
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7.3. Investigación, por contener información que proporciona datos para la pro-
gramación, control y evaluación epidemiológica de enfermedades prevalentes, o para el
estudio e información de condiciones patológicas especiales o infrecuentes.
7.4. Gestión y planificación de recursos, por constituirse en el registro único de las
actividades asistenciales realizadas por los miembros del equipo de salud que participan
en la prestación de servicios a los pacientes y los recursos que emplean.
7.5. Información, porque proporciona datos para la aplicación y cumplimiento de las
múltiples finalidades que tiene, a más de ser parte substancial del Sistema Nacional de
Información en Salud (SNIS) y del sistema de referencia, resolución y contrarreferencia
dentro del funcionamiento de las redes de servicio.
7.6. Administración, porque aporta datos imprescindibles para el manejo
administrativo financiero y no financiero de las instituciones, los subsectores prestadores
de servicios y el propio Sistema de Salud.
7.7. Jurídica legal, por constituirse en un documento de evidencia primaria sobre lo
acontecido con el paciente y las actuaciones y responsabilidades del establecimiento y el
personal que tomó parte en su atención.
7.8. Control de calidad asistencial, porque a través del EC se puede verificar el
cumplimiento a normas y protocolos que se enmarcan en la calidad de atención.
7.9. Comunicación, porque a través de los registros que contiene, se logra un
intercambio comunicacional de opiniones y experiencias del personal de salud que
participa en la atención del paciente.
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c) Ordenes médicas
d) Notas de evolución, interconsulta e informes de junta médica
e) Informes de exámenes de laboratorio, gabinete y anatomía patológica
f) Elementos quirúrgicos:
1. Nota prequirúrgica (preoperatorio)
2. Protocolos quirúrgicos
3. Nota pos-quirúrgica
g) Elementos de anestesia
1. Nota pre-anestésica
2. Protocolo de procedimiento anestésico (hoja de registro anestésico)
3. Nota pos-anestésica
4. Nota de recuperación
h) Elementos de enfermería:
1. Notas de tratamiento y medicamentos administrados
2. Hoja de evolución de enfermería
3. Kardex de enfermería (en los expedientes clínicos de archivo)
4. Hoja de Control de líquidos administrados y eliminados
i) Epicrisis
j) Documentos administrativos:
1. Nota de ingreso o admisión
2. Nota de egreso o nota de alta (Alta solicitada, Transferencia)
3. Nota de referencia y Contrarreferencia
4. Informe de emergencias
k) Adicionales:
1. Protocolo de autopsia
2. Certificado de defunción (copia)
3. Informes de auditoria medica especial o inducida
4. Ficha social
5. Autorización temporal
6. Certificado médico (copia)
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7. Recetas
8. Formularios o fichas de programas específicos cuando corresponda
(programa TB, ETS, quimioterapia, AIEPI, desnutrición, historia clínica
perinatal, otros)
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muerte por violencia, el certificado médico solamente puede ser extendido y firmado por
médico forense, después de cumplir procedimientos especiales establecidos por ley.
13.4. Informes de auditoria médica.- en caso de haberse realizado auditoria, ya sea
durante la internación del paciente o después de su alta. Necesariamente se consignará
en el EC una copia de las respectivas actas o informes, debidamente firmados y en los
formularios que se registran en el Manual de Auditoria.
13.5. Nota de egreso voluntario.- Documento mediante el cual el paciente, su familiar
más cercano o tutor responsable, solicita el alta o egreso con pleno conocimiento de las
consecuencias que dicho acto pudiese ocasionar. El original firmado por el solicitante
quedará en el EC, junto a la epicrisis, cuya copia deberá ser entregada al paciente.
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Tanto la historia clínica, como las notas de evolución y demás documentos del EC que
requieran descripción, deben ser escritos en forma concisa y precisa, evitando
reiteraciones y relatos prolongados, sin que por ello se deje de decir lo que sea
pertinente.
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las que se acudirá las veces que el expediente sea requerido, como sucede cuando se
deban anotar evoluciones y prescripciones, o en los momentos de interconsultas y visitas
médicas de sala.
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27.2.3. Para evitar desvíos no deseados de datos, todos los listados de información sobre
pacientes ingresados, eliminarán el diagnóstico.
27.2.4. En cualquier caso, se debe tomar en cuenta el deber del secreto profesional del
personal que atiende al paciente.
27.2.5. Solicitudes de información después del alta, se harán mediante solicitud escrita,
dirigida a la Dirección, la que previa consulta con los órganos de Asesoría Jurídica,
determinará la pertinencia o no de facilitar la información solicitada, centralizando la
gestión en la Unidad de Archivo y Estadística.
27.2.6. Se suministrará exclusivamente aquella información específicamente solicitada.
Si se precisara otro tipo de información distinta, se requerirá la autorización expresa del
Servicio que atendió al paciente y/o de la dirección.
27.2.7. La otorgación de información en casos de administración de justicia, precisa que
exista con carácter previo un requerimiento judicial, en documento escrito.
27.2.8. En caso de menores, incapacitados o fallecidos, otorgar la información requiere
la autorización del familiar más directo o el representante legal.
27.2.9. En docencia e investigación, la consulta de la información se realizará
exclusivamente en las dependencias del archivo. Para las reproducciones de
documentación e iconografía por motivo de investigación, se requerirá: a) solicitar la
correspondiente autorización por escrito, b) garantizar en todos los casos el anonimato y
la imposibilidad de establecer la identidad del paciente, salvo que éste lo autorice
expresamente.
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Para cualquier otra eventualidad que pudiese presentarse, el plazo de devolución nunca
superará las 72 horas.
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El contenedor para la conservación y archivo del EC, ya sea durante la internación del
paciente o para su mantenimiento indefinido en la Unidad de Archivo y Estadísticas,
debe ser de material impermeable, opaco, impenetrable a rayos solares, con cierre
hermético que evite la caída o pérdida de documentos, con un recuadro exterior que
permita consignar los datos más importantes para fines de ordenamiento y clasificación,
y de un tamaño lo suficientemente grande como para contener toda la documentación,
incluidas placas radiográficas o tomográficas de formato mayor.
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posibles las enmiendas que en consenso se considere necesarias, en un plazo de tres años
después de la Resolución Ministerial que la ponga en práctica.
Las fichas técnicas de los historiales clínicos deberán contener para su relevancia legal
los siguientes aspectos:
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Las medidas que se deben adoptar en el preoperatorio mediato, son las siguientes:
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Las tareas de las personas que constituyen el equipo quirúrgico, debe ser facilitada y
favorecida por buenas condiciones de infraestructura y organización del ambiente donde
se realice la intervención quirúrgica, y de quienes son responsables de su cuidado y
mantenimiento. Dichas condiciones son:
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EI equipo quirúrgico esta integrado por los cirujanos que efectuarán la intervención, el o los
anestesiólogos que asistirán la misma, instrumentadora (s), enfermera circulante, personal de apoyo.
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Por la definición antedicha y dependiendo del tiempo que dure el postoperatorio puede
ser inmediato, mediato y tardío, con medidas muy diferentes a ser cumplidas en cada
uno de estos periodos.
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Es aquel periodo del postoperatorio que transcurre entre la admisión del paciente en un
servicio o sala de internación, hasta el alta hospitalaria.
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CONCLUSIONES
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista
gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose
desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento
médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el
paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los
datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde
su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios
donde el paciente acuda.
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del
paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al
médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo,
es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio
sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo
una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.
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Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Leyes de salud y sus
reglamentos, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, y Normas
Internacionales.
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Bibliografía
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ANEXOS
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