CAPÍTULO 10.

CONSIDERACIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ÁMBITOS

ESPECÍFICOS

UNIDAD DIDÁCTICA 10.10.

Seguridad en Atención Primaria
 ÍNDICE

1. OBJETIVOS..............................................................................................................................................................4

2. INTRODUCCIÓN....................................................................................................................................................4

3. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA PARA EL DESARROLLO DE

LA SEGURIDAD CLÍNICA.................................................................................................................................. 7

4. RESULTADOS DE ESTUDIOS ESPECÍFICOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN

A.P.: ENEAS 2005 Y APEAS .......................................................................................................................... 9

4.1. Estudio APEAS ......................................................................................................................................9

4.2. Valoración del estudio APEAS ................................................................................................ 10

5. LA GESTIÓN DEL TIEMPO EN ATENCIÓN PRIMARIA, PIEZA CLAVE PARA EL

DESARROLLO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ....................................................................... 11

6. LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA COMO

ELEMENTO BÁSICO EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.......................................................... 12

7. ESCENARIO DE UNA RENOVADA ATENCIÓN PRIMARIA .......................................................... 14

8. SEGURIDAD Y EL ESPACIO DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL, UNA

ASIGNATURA PENDIENTE EN NUESTRO SISTEMA SANITARIO ............................................ 15

9. ANÁLISIS Y SUGERENCIAS DE MEJORA PARA ACTIVIDADES, PROCESOS,

PROCEDIMIENTOS, PROGRAMAS, PRÁCTICAS Y PACIENTES DE RIESGO EN
ATENCIÓN PRIMARIA ...................................................................................................................................... 16

9.1. La identificación del paciente en AP: alta en BDU, asignación

Tarjeta Sanitaria ............................................................................................................................... 17

9.2. Pruebas diagnósticas en AP y su identificación ........................................................ 18

9.2.1. Pruebas diagnósticas realizadas en el propio centro de salud ...... 19

9.2.2. Pruebas diagnósticas solicitadas al hospital cuyos resultados

vuelven al centro de salud ....................................................................................... 19

9.3. Seguimiento y control en AP de los pacientes anticoagulados ..................... 20

2
10. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y EL ÁREA DEL MEDICAMENTO .................................... 21

10.1. Medicamentos en centros de salud y dispositivos de Urgencias .............. 22

10.2. Farmacovigilancia.......................................................................................................................... 23

10.3. Promoción del uso seguro de medicamentos.......................................................... 23

10.4. El uso seguro de medicamentos en las residencias de ancianos ............ 23

11. LOS POLIMEDICADOS, PRIMER PROBLEMA DE SEGURIDAD EN A.P. ........................... 24

12. RECOMENDACIONES PARA LA IMPLANTACIÓN Y EL DESARROLLO DE LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA ............................................................ 26

13. MATERIAL DE APOYO ................................................................................................................................ 27

14. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................................... 28

3
1. OBJETIVOS

− Conocer las características propias de la Atención Primaria (AP) orientando

hacia el tipo de pacientes, procesos, procedimientos, programas y prácticas
de riesgo, y su relevancia en la implantación y desarrollo de estrategias de
Seguridad del Paciente (SP).

− Saber las conclusiones básicas de los estudios específicos sobre SP y AP.

Estudio APEAS.

− Poner de relieve la importancia de la gestión del tiempo en la consulta y su

desburocratización como condiciones necesarias para poder implantar
cualquier estrategia de SP.

− Advertir sobre la importancia que supone potenciar la calidad de la historia

única digital como la principal vía de comunicación interprofesional en aras
de salvaguardar la SP.

− Concienciarse de la importancia que supone para el profesional de medicina

la prescripción de fármacos.

− Conocer que el control de los pacientes polimedicados es el primer problema

de SP en AP.

− Ofrecer elementos de reflexión e ideas para mejorar la SP en el espacio de

continuidad asistencial.

2. INTRODUCCIÓN

Conviene recordar algunos aspectos sobre el origen de la Atención Primaria y

la Medicina de Familia (MF), así como de la Seguridad del Paciente, esto nos
ayudará a comprender mejor esta unidad didáctica, la cual pretende abordar y
abarcar un ámbito tan amplio como el de la seguridad del paciente en AP.

La mayor parte de las especialidades hospitalarias, médicas y quirúrgicas, se

configuraron en su génesis sobre dos pilares. Por un lado, tomaron como base la
enfermedad, no la persona enferma, y sintieron la necesidad de controlar todo el
corpus de conocimiento que cada enfermedad generaba. Por otro lado, separaron la
visión integral del individuo, sin considerar que la enfermedad es un proceso que
afecta a la totalidad del sujeto. Los resultados han llegado a ser espectaculares, y
han encumbrado, aún hoy, a la medicina hospitalaria hasta el vértice de la pirámide
del reconocimiento social.

4
 Sin embargo, en el mundo occidental, los avances en el estado de salud de
sus habitantes en los últimos siglos se han debido a una mejora en la alimentación,
en las condiciones de salubridad, en la práctica de hábitos saludables y en el
control de los factores de riesgo que desembocan en las diferentes enfermedades.

Tras un largo período de tiempo de una imposición científica de base

hospitalaria casi exclusiva −sin duda alguna necesaria en su momento− la Medicina
Familiar y Comunitaria (MFyC) y su ámbito de aplicación, la AP, hizo del individuo y
del entorno social donde vive el centro de su actuación. Esto supuso un giro
absoluto en la concepción del especialismo al uso, de la medicina misma.

La MFyC carece de un corpus teórico propio, no se ciñe a un solo órgano,

aparato o sistema, ni tampoco se apoya en la utilización de una tecnología
compleja (lo que no significa, como veremos más adelante, que no recurra cada
vez más en la tecnología hospitalaria, o que incluso se adiestre en tecnologías
sencillas e inocuas como la ecografía, por ejemplo). Por el contrario, el marco
conceptual de la AP y sus profesionales es un marco holístico de la salud y de la
enfermedad, que quiere recuperar la totalidad biológica y anímica del enfermo y
comprenderlo en su contexto social, sin que esa visión menoscabe el rigor clínico y
científico, pero sí que lo complete y complemente.

Por otro lado, la AP y los profesionales que trabajan en ella son el primer
peldaño, el primer contacto de la persona enferma con la compleja maquinaria
asistencial. Ya Barbara Starfiel señaló que estos profesionales tienen una cualidad
que es casi exclusiva y que sólo si se llega a aprehender, se comprende uno de
los conceptos claves de la AP: el profesional de MF es un especialista en la
incertidumbre, es un profesional experto, entrenado durante años para adquirir la
pericia suficiente que le permita ser altamente resolutivo frente a la mayor parte de
los problemas de salud, utilizando para ello la habilidad comunicativa, las
exploraciones físicas clásicas y las pruebas complementarias básicas.

Por su parte, la estrategia de SP tiene también un origen hospitalario. Desde

finales de la Segunda Guerra Mundial y, con más frecuencia, desde los años 70,
coincidiendo con un gran desarrollo tecnológico y con la aparición de numerosas
subespecialidades, los medios de comunicación estadounidenses se hicieron eco de
posibles negligencias médicas. Es en 1999, con la aparición en Estados Unidos del
dossier “To Err is Human: Building a Safer Health System”, cuando de la noche a la
mañana los errores médicos y su otra cara, la seguridad del paciente, atrajeron la
atención de políticos, gestores y profesionales sanitarios. Este informe reveló cifras

5
dramáticas, como que entre 44 000 y 98 000 enfermos morían al año −lo que
suponía la octava causa de muerte en Estados Unidos− víctimas de los errores
médicos.

“To Err is Human” marca la aparición de un nuevo paradigma sanitario y

político por tres razones fundamentales. Se toma conciencia de la importancia de
los errores y de la seguridad en el ámbito sanitario. Se pasa de un enfoque
individual (los errores son debidos a infracciones que comete un individuo) a un
enfoque colectivo (los errores son consecuencia de fallos en procesos y sistemas, y
requieren un análisis según un modelo sistémico). Finalmente, supone el paso de la
cultura de la culpa a la del error, de su análisis y de su corrección para evitar
fallos futuros. En el ámbito concreto de la política y la gestión sanitarias, este
nuevo paradigma, la seguridad clínica, requiere como condición sine qua non para
su desarrollo rediseñar las organizaciones sanitarias, para que uno de sus objetivos
claves sea el desarrollo de una cultura de seguridad abierta y justa que esté atenta
a los derechos de los pacientes y que estimule la responsabilidad de los
profesionales y de las organizaciones sanitarias.

Como hemos señalado al inicio de esta introducción, esta breve

contextualización histórica −tanto de la AP como de la SP− pretende ayudar a
comprender mejor lo que a continuación se expone. Subrayamos la idea de que
cualquier sistema sanitario que aspire a tener un mínimo de calidad debe potenciar
el binomio AP/SP. No debemos olvidar que la SP es una de las dimensiones de la
calidad efectiva de cualquier sistema sanitario, y que aquellos que apuestan
decididamente por la AP tienen mejores resultados en términos de eficiencia y de
seguridad clínica.

Pese a ser un ámbito sanitario aceptablemente seguro, también en AP debe

trabajarse decididamente por la seguridad clínica. Junto a los pacientes, las
actividades, los procesos o procedimientos potencialmente de riesgo que se llevan a
cabo en AP y que se exponen en esta unidad didáctica, se destacan otros aspectos
nucleares que deben ser tratados, si se quiere implantar y desarrollar de forma
efectiva y eficiente las estrategias de SP. Desde esta nueva perspectiva, debemos
abordar la mejora de los tiempos y otros parámetros que permiten al clínico
gestionar mejor la atención a sus pacientes. Debemos trabajar para quitar la
burocracia ineficiente que consume un tiempo clínico esencial. Es clave dar
prioridad a la calidad de la historia única digital, al considerarla el instrumento que
mejor garantiza la seguridad del paciente a su paso por cualquier nivel asistencial

6
 del sistema sanitario. Finalmente, debemos dar la necesaria relevancia al control de
la polifarmacia, pues es el principal problema cuantitativamente objetivado de SP en
AP.

En esta unidad didáctica, pese a su relevancia, no se abordarán aquellos

aspectos de seguridad relacionados con el Área de Equipamientos y Suministros de
AP. Sin embargo, sí vamos al menos a señalar que en los últimos años, los
responsables de estas áreas en AP están llevando a cabo un excelente trabajo de
calidad en el que han incorporado la perspectiva de SP. La labor realizada ha dado
como resultado toda una serie de mejoras de aspectos concretos en los centros de
salud y en los distritos. Estos aspectos de mejora comprenden las instalaciones, el
equipamiento, el material fungible y la medicación que se suministra a los centros
de salud.

Tampoco se abordará aquí la estrategia de higiene de manos en AP, los

cuidados −especialmente domiciliarios− o las urgencias en AP, pues son
desarrolladas con la atención y extensión que merecen en otras unidades
didácticas.

3. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA PARA EL DESARROLLO DE LA

SEGURIDAD CLÍNICA

A continuación se definen de forma esquemática algunos de los principales

elementos conceptuales que caracterizan a la AP. Comprenderlos es básico para
diseñar, implantar y desarrollar cualquier estrategia o actividad sobre SP en este
ámbito sanitario:

− Accesible: la AP es el primer contacto del usuario con la asistencia sanitaria.

La accesibilidad no debe entenderse sólo desde una perspectiva geográfica,
pues se pueden aplicar criterios de índole económica, de discriminación
(racial, por ejemplo) o burocrática, que pueden llegar a tener más
importancia que el simple criterio geográfico.

− Manejo de la incertidumbre: es uno de los elementos fundamentales que

definen la AP y un concepto en contracción, sólo aparente, con la seguridad
clínica. Los profesionales de AP han sido entrenados específicamente para
manejar un alto grado de incertidumbre diagnóstica, mucho mayor en
comparación con otros niveles asistenciales. En ese entrenamiento, la historia
clínica, las exploraciones esenciales clásicas y las habilidades comunicativas
son las herramientas claves. Sin embargo, esta indiscutible virtud de los

7
 profesionales de AP se puede convertir por desconocimiento en un obstáculo
a veces insalvable, ya desde la perspectiva de la ciudadanía, ya desde la
visión de otros ámbitos sanitarios. Sin una adecuada pedagogía dirigida a la
sociedad y al resto de los profesionales sanitarios, el ejercicio efectivo desde
la AP de una atención sanitaria rigurosa y de calidad será constantemente
minado y puesto en tela de juicio. Esta falta de confianza hacia los
profesionales de AP está con frecuencia en la base de supuestos errores
diagnósticos o terapéuticos.

− Longitudinalidad: es la que asegura la atención continua y permanente, y se

basa en la relación que el médico/paciente establecen a lo largo de la vida
de las personas (niñez, adolescencia, juventud, madurez y vejez), en sus
diferentes ámbitos y circunstancias (centro de salud, urgencias, domicilio,
mediante el teléfono o a través de las tecnologías de internet, etc.).

− Trabajo asistencial en el ámbito domiciliario: forma parte del concepto de

longitudinalidad, pero lo tratamos aparte por el peso tan importante que está
adquiriendo, debido fundamentalmente a la evolución demográfica de nuestra
sociedad.

− Visión integral o perspectiva biopsicosocial, que permite centrar la atención

no sólo en la enfermedad, sino en la persona y en el entorno social donde
vive. De nuevo, esta característica de la AP cobra hoy en día un mayor y
más moderno protagonismo si pensamos en temas como la autonomía del
paciente, la protección de datos, la ley de muerte digna, etc.

− Trabajo en equipo: los equipos de AP siempre han sido equipos

multidisciplinares (profesionales sanitarios de medicina −pediatría-enfermería-
odontología-fisioterapia-auxiliares de clínica− y no sanitarios −auxiliares
administrativos-celadores-conductores celadores−) que, además de objetivos
clínicos, han sabido trabajar con la comunidad y han compartido objetivos
comunes e incentivos económicos.

− Programada y evaluable: desde sus inicios, la AP ha basado sus actividades,

programas, procesos, etc. en la evidencia científica imperante en cada
momento. También desde su génesis sus profesionales han trabajado por
objetivos, han manejado indicadores y han evaluado. En la actualidad, el
desarrollo de la gestión clínica está prácticamente completado en AP.

8
 − Sobre la AP pivota la continuidad asistencial, entendida esta como el flujo de
pacientes/usuarios/ciudadanía entre Atención Primaria-Atención Hospitalaria-
Atención Primaria de nuevo. En los últimos años, una de las mayores
necesidades y −por qué no decirlo− de las mayores demandas de los
profesionales de uno y otro nivel asistencial, se basa justamente en la
necesidad de ordenar este espacio de continuidad. La SP y la gestión clínica
son, desde este punto de vista, las dos herramientas fundamentales para
lograr este objetivo.

Como veremos a continuación, AP es un medio aceptablemente seguro, en

comparación a otros ámbitos sanitarios. En gran medida, la seguridad de la AP se
basa en las características arriba descritas.

4. RESULTADOS DE ESTUDIOS ESPECÍFICOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN

A.P.: ENEAS 2005 Y APEAS

Dos estudios epidemiológicos de ámbito nacional, y relacionados con la SP,

se han llevado a cabo en nuestro país. Uno es el estudio ENEAS 2005, otro el
ENEAS II 2008 o APEAS. El primero es de ámbito hospitalario, el segundo de AP.
Ambos deben ser conocidos y estudiados. Dada su amplia distribución y fácil
acceso, nos limitaremos aquí a destacar y comentar algunos de los aspectos más
significativos del estudio APEAS.

4.1. Estudio APEAS

El estudio sobre la Seguridad del Paciente en Atención Primaria de Salud

(APEAS) ha supuesto un hito en el escenario de los estudios en SP, pues es uno de
los primeros que se ocupa de analizar la frecuencia y tipo de Efectos Adversos (EA)
en el ámbito de AP.

Se ha llevado a cabo en 48 centros de salud y han participado 452

profesionales de Medicina de Familia, de Pediatría y de Enfermería. En el período de
estudio asistieron a una consulta de AP 96 047 pacientes.

La prevalencia del suceso adverso fue de 18,63 por mil, de incidente adverso
de 7,45 por mil y la de EA de 11,8 por mil. Un 6,7 % de los pacientes atendidos
acumuló más de un EA. De los EA, leves fueron el 54,7 %, moderados el 38 %, y
graves el 7,3 %.

Respecto a los factores causales, en el 48,2 % de los casos se relacionaban

con la medicación, en el 25,7 % con los cuidados, en el 24,6 % con la

9
 comunicación, en el 13,1 % con el diagnóstico, en el 8,9 % con la gestión, y en el
14,4 % existían otras causas.

Si consideramos las consecuencias del EA, el 47,8 % de los EA han estado

relacionados con la medicación, un 8,4 % fueron infecciones nosocomiales, el
10,6 % a algún procedimiento y el 6,5 % con los cuidados.

Al analizar si los EA eran o no eludibles, se obtuvo que el 6,7 % eran

completamente evitables, poco evitables el 23,1 %, y claramente eludibles hasta el
70,2 % de los casos.

Por último, como efectos adversos más frecuentes, en el estudio se citan las
náuseas, los vómitos o la diarrea secundarios a medicación, el prurito o las
lesiones dérmicas reactivas a fármacos o apósitos, la infección de heridas
quirúrgicas o traumáticas y las alteraciones neurológicas secundarias a
medicamentos.

4.2. Valoración del estudio APEAS

A la vista de las cifras anteriores, podemos llegar a algunas conclusiones

claves para la AP desde la perspectiva de la SP. Un primer corolario, y muy
importante, es el hecho objetivo de que la práctica sanitaria en AP es
razonablemente segura, pues la frecuencia de EA es baja y predominan los de
carácter leve.

Resulta sin embargo muy necesario trabajar la SP en AP por dos motivos:

por su accesibilidad, al ser el primer escalón de la atención sanitaria, y porque una
misma persona, a lo largo de su vida, es vista en muchas ocasiones en ámbito
nivel sanitario. De este modo, pese a que la frecuencia de EA en AP es
relativamente baja, en términos absolutos son muchos los pacientes afectados. Si
extendemos los resultados a la población general, la incidencia de EA en AP sería
de 7 de cada 100 ciudadanos en un año. Si a eso añadimos que hasta el 70 %
de los EA que tienen lugar en AP son evitables y lo son más (por encima del
80 %) cuanto más graves son, el trabajo en SP en este ámbito sería muy
productivo.

La etiología de los EA es multicausal, pero el uso de fármacos con un 48 %

de los casos ocupa un lugar muy destacado en comparación a otras razones
(cuidados, comunicación, diagnóstico, gestión). Si consideramos el destacado papel
de los medicamentos (tanto como causa como en las consecuencias de los EA), es

10
 fácil concluir que es vital llevar a cabo estrategias que disminuyan los posibles
errores, tales como: estandarizar la presentación de la información de los fármacos,
de la industria al profesional y del profesional al paciente, o incluir la prescripción
farmacológica a través de las aplicaciones informáticas asociadas a la historia
clínica digital.

En el estudio APEAS se recuerda también que la población atendida en AP

es fundamentalmente mayor de 65 años y que es habitual que cada persona
estudiada presente varias patologías. Por tanto, se trata de una población con más
riesgo de sufrir efectos adversos. Además, si se tiene en cuenta que el 60 por
ciento de los fármacos son consumidos por pacientes mayores de 65 años, no es
de extrañar que este tipo de población sea la más afectada. Los pacientes
pluripatológicos suelen además requerir la intervención de varios especialistas,
además del médico de familia, por tanto, si no hay una buena coordinación y
comunicación, se corre el riesgo de que el paciente anciano acabe con
medicaciones repetidas y que éstas interaccionen entre sí.

5. LA GESTIÓN DEL TIEMPO EN ATENCIÓN PRIMARIA, PIEZA CLAVE PARA EL

DESARROLLO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Dos de las características que definen a la Atención Primaria, la

longitudinalidad (cada persona acude repetidamente a su médico de familia) y el
manejo de cierto grado de incertidumbre, pueden convertirse en fuentes de error si
se combinan con una situación asistencial de falta de tiempo y exceso del número
de pacientes.

Cada centro de salud o unidad clínica de AP, podría hacer una análisis de
situación a través de estos cuatro indicadores: el número de pacientes asignados
que configuran su cupo, el número de pacientes atendidos/profesional/día, la
frecuentación (el número de veces que un mismo paciente acude a la consulta del
médico de familia al año) y el tiempo medio por paciente. Por concretar cifras, el
estándar de oro al que debemos tender, y que es ya realidad en un puñado de
centros/UGC de Andalucía, sería:

− Una media de 1500 pacientes/médico, que haciendo el ajuste por edad sería
equivalente a 2100 TAE (Tarjetas Ajustada por Edad).

− Una media de 25 a 30 pacientes/día.

− Una frecuentación de 4 a 4,5 consultas/habitante/año.

11
 − Un tiempo medio por paciente de 8 a 10 minutos.

El estudio APEAS se realizó en unas condiciones que a muchos profesionales

de AP les pueden parecer ideales. Así, la media de pacientes/profesional/día resultó
ser de 30. Es en esas circunstancias en las que se concluye que los errores
cometidos son escasos, evitables y la mayoría leves, por lo cual se puede deducir
que AP es un medio aceptablemente seguro. Pues bien, será necesario llevar a
cabo un análisis de la situación −a través de los cuatro indicadores arriba
comentados− de cada centro de salud, de cada consultorio, de cada profesional,
antes de introducir los conceptos fundamentales sobre SP. Según sean los
resultados en cada caso, habrá que tomar decisiones y aplicar medidas que pone a
nuestra disposición la gestión clínica (trabajo por objetivos, indicadores, seguimiento
y evaluación de resultados) y que permiten un cambio efectivo. Estas medidas irán,
según los escenarios y los grados de responsabilidad, desde el aumento del
número de profesionales, pasando la gestión de cupos estables en cada centro,
medidas organizativas tanto individuales como del conjunto de profesionales que
permitan la desburocratización de las consultas, hasta cambios organizativos del
centro, control de las agendas, o formación específica del profesional en gestión
básica de la consulta.

Gestionar la burocracia de las consultas de los médicos de familia de AP es

un elemento clave, cuyo análisis nos dejará sorprendidos en la mayor parte de los
casos. Hoy por hoy, de media, este tipo de burocracia puede ocupar el 30-40 %
del tiempo de consulta de un profesional de MF.

El abordaje del asunto del tiempo y su gestión en AP es imprescindible para

hacer efectiva la cultura de SP, y requiere, en la mayoría de los casos, un trabajo
constante y riguroso de varios años, así como en diferentes planos de gestión,
toma de decisiones y asunción de responsabilidades.

6. LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA COMO

ELEMENTO BÁSICO EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Junto a la gestión del tiempo, el cuidado de la calidad de la historia clínica

es otro elemento determinante y está directamente relacionado con la SP. En los
últimos años, en el ámbito sanitario en general y en el de la AP en particular, se
ha pasado de la historia clínica en papel a la historia única digital (HUD). Este
hecho ha sido uno de los mayores saltos cualitativos que se han producido en los

12
últimos tiempos, y marcan un antes y un después tanto para los profesionales de
AP como para los propios pacientes.

Para los profesionales, la HUD tiene muchas implicaciones, la mayoría

positivas para su práctica clínica. Una de ellas es que la HUD refuerza con solidez
la continuidad asistencial y la relación del profesional con los otros niveles de
asistencia sanitaria, especialmente la hospitalaria. Con la HUD, la seguridad de los
pacientes en el espacio de continuidad asistencial, en el paso de un paciente de un
nivel a otro y su retorno a la AP, se refuerza y se hace indiscutiblemente más
seguro.

La trascendencia de la HUD en la SP es tal que, desde nuestra perspectiva,

aún no se es suficientemente consciente de lo que supone, pues con cierta
frecuencia se plantean desde otros niveles asistenciales, y en ocasiones desde la
propia AP, la necesidad de otros sistemas digitales al margen y paralelos a la HUD
como herramienta de comunicación entre niveles. Permitir eso es sin duda un error
estratégico. Puede que cada nivel asistencial −de forma concreta o transitoria−
necesite instrumentos informáticos que hagan más eficiente su trabajo. Sin embargo,
respecto a la historia clínica de los pacientes y en el delicado espacio de la
continuidad asistencial, es una responsabilidad, profesional y ética, mantener la HUD
como la única herramienta de comunicación interprofesional. Si permitimos el
desarrollo de varios sistemas de información en el espacio de continuidad
asistencial, perdemos en seguridad clínica.

Hasta ahora, en el escenario sanitario púbico, los pacientes/usuarios,

propietarios indiscutibles de su historia clínica, y los profesionales de AP y atención
hospitalaria, carecían de una historia única en la que poder registrar todas y cada
una de las actuaciones sanitarias llevadas a cabo. Sin embargo, la historia única
digital (HUD) es ya una realidad.

En AP, la HUD debe tener unos contenidos mínimos de calidad que permitan
al paciente caminar por el sistema sanitario público con una garantía básica de
seguridad. Así, a modo de propuesta, los contenidos imprescindibles que
necesariamente deben venir recogidos en la HUD de cualquier paciente, podrían ser
los siguientes: registro de alergias a medicamentos; listado actualizado de
problemas de salud, factores de riesgo relacionados con hábitos (por ejemplo si es
fumador, si padece obesidad, etc.), y la lista actualizada de los medicamentos que
toma.

13
7. ESCENARIO DE UNA RENOVADA ATENCIÓN PRIMARIA

A modo de resumen, este nuevo escenario de la AP se caracteriza por el

aumento de la cartera de servicios, la creciente capacidad de resolución clínica, la
disminución de la burocracia innecesaria y la incorporación temprana a la gestión
clínica.

Desde hace más de dos décadas se están produciendo cambios muy

profundos en la AP. Sin embargo estos cambios resultan casi invisibles tanto para
la mayor parte de la sociedad, como para la mayor parte de los propios
profesionales sanitarios que no trabajan en el primer nivel de asistencia sanitaria.

En muchos centros de salud podemos encontrarnos, además de profesionales

de MF y de enfermería, pediatras, profesionales de odontología y fisioterapia, amén
de auxiliares de enfermería y profesionales administrativos. Algunos de estos centros
pueden albergar a 40, 50, incluso 80 profesionales.

Hoy por hoy, la cartera de servicios de los centros de salud de la mayor

parte de Andalucía incluye: atención clínica de cualquier proceso agudo o crónico,
amplia oferta de los procesos relacionados con la atención a la mujer (planificación
familiar, seguimiento del embarazo, despistaje de cáncer de mama y cérvix), control
y seguimiento de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales, oferta de
cirugía menor, atención pediátrica, odontológica y fisioterapéutica. La atención
domiciliaria es uno de sus objetivos prioritarios, fundamental para el seguimiento de
pacientes crónicos y paliativos. Los centros de salud de AP han abierto sus puertas
a las asociaciones de usuarios o han puesto a disposición de la población que
atienden información básica en salud a través de diversos instrumentos, incluidas
las modernas tecnologías informáticas.

En la actualidad, son muchos los profesionales de MF con una muy alta

capacidad de resolución diagnóstica y terapéutica. Tienen a su disposición un gran
número de pruebas complementarias del ámbito hospitalario: cualquier parámetro
analítico que puedan necesitar, ecografías, TAC, endoscopias digestivas altas y
bajas, entre otras.

La Historia Única Digital, Receta XXI o la citación electrónica centralizada son

instrumentos ampliamente implantados en AP. Tales dispositivos, adecuadamente
utilizados, han contribuido a facilitar y acelerar la aparición de un nuevo escenario
en el que los profesionales de AP comienzan a recuperarse y hacerse visibles como
clínicos cualificados.

14
 Los profesionales de AP han sido también pioneros en las herramientas de
gestión que les permitían mayor desarrollo clínico, incorporándose a ellas y
desarrollándolas antes incluso que los profesionales de otros ámbitos sanitarios. Así,
la gestión clínica y la cultura de calidad, a través de los sistemas de acreditación
−bien como profesional, bien como unidad clínica−- se encuentra ya sólidamente
implantadas en AP.

Toda esta nueva realidad, forjada a lo largo de más de una década, se debe
conocer y estudiar en sus distintos planos, desde lo general a lo particular, antes
de analizar y planificar cualquier estrategia o actividad de seguridad en alguno de
los centros pertenecientes a AP.

8. SEGURIDAD Y EL ESPACIO DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL, UNA ASIGNATURA

PENDIENTE EN NUESTRO SISTEMA SANITARIO

La Ley General de Sanidad de 1986 configuró un sistema de atención

sanitaria dividido en dos niveles: Atención Primaria y Atención Especializada. El
primer nivel constituía el referente sanitario más cercano al ciudadano, reservando
para el hospital la atención de mayor complejidad y el régimen de internamiento
(hospitalización). Con el paso del tiempo, esta fórmula ha dado lugar a dos
modelos de organización contrapuestos en aspectos relevantes, pese a compartir
los principios y objetivos generales del mismo sistema sanitario.

Estas dos organizaciones han desarrollado culturas y normas distintas y

estas diferencias han calado hondamente en la ciudadanía. Así, el hospital aparece
como centro de conocimiento más cualificado y dotado de alta tecnología, mientras
el centro de salud se presenta dotado de menor capacidad tecnológica y un
conocimiento de menor cualidad. El hospital es percibido por la sociedad como una
fuente de innovación e investigación, frente a una AP vacía de tales instrumentos.

La percepción social es una más de un conjunto de diferencias entre los dos

niveles de atención, pero la subrayamos por el enorme peso adquirido, tanto en la
sociedad como entre los propios profesionales sanitarios. Sin embargo, existen
también otras diferencias: frente a la articulación horizontal en torno a grupos
multidisciplinares de la AP, la atención hospitalaria es más vertical y los grupos se
constituyen como compartimentos estancos. Ambas organizaciones compiten por la
obtención de recursos, sobre todo presupuestarios, para poder desarrollar su
actividad, aspecto éste que tampoco facilita la confianza entre ellas.

15
 El panorama descrito permite comprender que existen razones profundas que
dificultan el trabajo conjunto en el espacio de continuidad asistencial, pese a que
han existido siempre instrumentos e iniciativas para mejorarlo. Este espacio, desde
el punto de vista de la SP, es frágil y débil, pero al mismo tiempo la SP puede
convertirse en un potente instrumento que alinee de forma efectiva los intereses de
ambas organizaciones. Justo ahora, la madurez alcanzada por la organización
sanitaria y la excelente cualificación de los profesionales de ambos niveles
(Primaria/hospitales) los coloca en un momento clave para poder resolver las
carencias de la continuidad asistencial.

Las actividades de mayor relieve que están relacionadas con la seguridad

clínica en el espacio de continuidad asistencial son: estudios diagnósticos,
derivación a consulta hospitalaria, información clínica compartida, prestación
farmacéutica en ambos niveles y atención pos-hospitalización.

La implantación y el adecuado desarrollo en ambos niveles de asistencia de

herramientas como la HUD, la Receta XXI, la citación centralizada y la propia
estrategia de SP harán del espacio de continuidad asistencial un escenario de unión
y coordinación efectivo y eficiente entre los clínicos. Hoy por hoy, debe darse
prioridad absoluta a la implantación de la HUD en las consultas externas y en los
servicios de Laboratorio, Hematología y Microbiología, por su relación directa y
constante con la AP.

9. ANÁLISIS Y SUGERENCIAS DE MEJORA PARA ACTIVIDADES, PROCESOS,

PROCEDIMIENTOS, PROGRAMAS, PRÁCTICAS Y PACIENTES DE RIESGO EN
ATENCIÓN PRIMARIA

Como ya sabemos, en AP se dan una serie de circunstancias a tener en

cuenta de cara a valorar la magnitud y trascendencia de la SP. Recordemos por
ejemplo: el elevado número de visitas anuales de salud, la variabilidad y cada vez
mayor complejidad de su cartera de servicios, sus diversos escenarios de actuación
(centro sanitario, domicilio, el colegio, el instituto, etc.) y la longitudinalidad de
atención a lo largo del tiempo en múltiples visitas y actuaciones. También
conocemos la importancia del espacio de continuidad asistencial y de las
actividades que en él se realizan. Y sabemos además que AP es bastante segura,
con una baja prevalencia de EA graves en comparación a otros ámbitos sanitarios.

Pese a que la estrategia de higiene de manos no va a ser tratada en esta

unidad, sí haremos algunos comentarios. Sobre esta práctica y para diseñar la

16
 estrategia de implantación, deben tenerse en cuenta las características propias de
AP. Desde este punto de vista, la práctica de higiene de manos nunca se ha
perdido del todo en AP. Ha estado siempre presente en mayor o menor medida en
las consultas y en los domicilios de los pacientes, por lo que se tratará de diseñar
actividades que la recuperen y potencien.

Por otro lado, relacionado también con la higiene de manos y en la línea de

las conclusiones del estudio APEAS, conviene recordar el hecho de que AP es un
espacio aceptablemente seguro, donde se llevan a cabo numerosas y frecuentes
exploraciones que suponen bajo riesgo y para las que no es necesario tomar
precauciones antes y después de realizarlas, como por ejemplo tomar la tensión
arterial y la temperatura, realizar un electrocardiograma, auscultar a pacientes sin
patología infecciosa, etc. Solo si se sospecha posible contaminación por gotitas o
por contacto de microorganismos transmisibles a través de las manos, será
necesario activar esta sencilla y eficaz medida de prevención.

Como se adelantó en la introducción, en esta unidad didáctica tampoco se

abordará el análisis y desarrollo de otras actividades de SP muy importantes en AP.
Tratar en profundidad la mayoría de los procedimientos, programas y prácticas de
riesgo en AP, sería extenso y prolijo. Es conveniente remitirse a las unidades
didácticas que específicamente tratan estos aspectos. En este apartado solo se
desarrollarán las menos conocidas, más novedosas o que han sido abordadas
desde diferentes puntos de vista.

9.1. La identificación del paciente en AP: alta en BDU, asignación Tarjeta

Sanitaria

Al ser la AP el primer nivel de asistencia sanitaria, la identificación inequívoca

de cada ciudadano que tiene contacto con el sistema sanitario público es aquí
tarea clave. Todos los ciudadanos atendidos en AP deben estar identificados
mediante al menos dos datos, siendo uno del NUHSA (Número de Historia Única de
Salud de Andalucía).

La Tarjeta Sanitaria Individual y la Base de Datos de Usuarios (BDU) son los

instrumentos por los que se identifica a los pacientes y su relación con el sistema
sanitario público. Recién nacidos, inmigrantes indocumentados y personas
desplazadas de sus habituales lugares de residencia, son grupos de población en
los que el proceso de identificación reviste connotaciones especiales. Son grupos en
los que la identificación y adecuada recogida de datos para la asignación de

17
 tarjeta suele entrañar alguna dificultad, y al mismo tiempo son grupos con
necesidades sanitarias importantes, al menos durante un período de tiempo.

Los errores que se puedan comentar en el procedimiento de dar de alta a

una persona en la BDU serán determinantes cuando necesite asistencia sanitaria y
se arrastrarán a lo largo de todos los niveles de asistencia, y de todos los
procesos o procedimientos a los que sea sometido. Pensemos por ejemplo que una
identificación errónea puede tener consecuencias sobre la Historia Única Digital
−siendo ésta el principal instrumento de comunicación entre los profesionales de
cualquier nivel asistencial, los errores pueden pasar de AP a la atención
hospitalaria; a las pruebas diagnósticas a las que concretamente pueda ser
sometida esa persona; a la medicación o procedimiento quirúrgico que precise.

Minimizar estos errores requiere formación básica de los profesionales de los

servicios de atención a la ciudadanía, trabajo por protocolos o procedimientos que
ha de constar por escrito, circuitos de validación de datos, etc., que coordinen el
trabajo entre los profesionales de los centros de salud y los distritos.

9.2. Pruebas diagnósticas en AP y su identificación

La posibilidad de que los MF tengan a su disposición una amplia cartera de

pruebas diagnósticas que vaya más allá de las tradicionales analíticas y
radiografías, es −junto a la adecuada gestión del tiempo− una de las variables más
importantes que ha contribuido −allí donde haya sido posible hacerlo− a dar un
giro copernicano a la capacidad resolutiva de los profesionales de AP.

Las solicitudes de la mayoría de estas pruebas se inician en AP, pasan al

hospital y vuelven de nuevo a AP. De este modo, el profesional de MF puede
culminar el proceso diagnóstico y terapéutico. En la actualidad, un punto débil de
todas estas peticiones es el hecho de que no puedan solicitarse a través de la
HUD, teniendo cada una de ellas sus documentos y circuitos particulares, lo cual es
una evidente y previsible fuente constante de errores.

Desde el punto de vista de la SP, la recomendación sobre este punto es sin

duda potenciar la implantación de la HUD en todos los servicios y ámbitos
hospitalarios, con el fin de que el espacio de continuidad asistencial por el que
circulan las peticiones de pruebas diagnósticas sea lo más seguro posible.

Sin embargo, allí donde la implantación de la HUD hospitalaria no sea aún

efectiva se deben diseñar circuitos de petición de pruebas diagnósticas que

18
 cumplan unos requisitos mínimos de seguridad, fundamentalmente dos: formatos de
petición lo más homogéneos posible, y que tanto las peticiones como los
resultados de las pruebas se tramiten vía electrónica.

Para conocer a qué nos estamos refiriendo cuando hablamos de pruebas

diagnósticas en AP, detallamos a continuación todas aquellas que pueden ser
solicitadas por un profesional de MF de un distrito urbano de la Granada. Se han
dividido en dos grupos: aquellas que están disponibles en los propios centros de
salud y aquellas que se solicitan a los hospitales.

9.2.1.Pruebas diagnósticas realizadas en el propio centro de salud

− Análisis básicos como tira de orina, prueba de embarazo, determinación del

INR (International Normalized Ratio: razón normalizada internacional) en
pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales.

− Electrocardiogramas.

− Espirometrías tanto a adultos como infantiles.

− Retinografías (en el contexto del Plan Integral de Atención del Paciente

Diabético).

− Ecografías (muchos centros cuentan con ecógrafos que usan los propios
profesionales de MF).

Los resultados de estas pruebas diagnósticas solicitadas y llevadas a cabo

en el propio centro de salud deberán ser registrados sistemáticamente en la HUD,
evitando establecer sistemas de registro al margen de la historia única.

9.2.2.Pruebas diagnósticas solicitadas al hospital cuyos resultados vuelven al

centro de salud

− Analíticas básicas que incluyen bioquímica y hemograma; analíticas específicas

(incluir estudios hormonales, sobre todo hormonas tiroideas, estudio de
anemias, etc.); serologías y bacteriología.

− Toma de citologías en mujeres en el marco del proceso de despistaje de

cáncer de cérvix.

− Mamografías y ecografías mamarias, tanto para el despistaje de cáncer de

mama, como en el contexto diagnóstico en caso de detectar un nódulo
mamario en una mujer.

19
 − Radiografías de cualquier localización. Se incluyen también las
ortopantomografías (estas últimas solicitadas por los odontólogos de AP
como parte de sus protocolos de coordinación y derivación con los servicios
de Cirugía Máxilo-Facial).

− Ecografías de cualquier localización, fundamentalmente eco abdominales.

− Endoscopias digestivas altas y bajas (colonoscopias).

− TAC craneales (los más utilizados en AP para el diagnóstico diferencial de

las cefaleas), pero también TAC torácicos y abdominales.

− Electromiografías (sobre todo para ratificar el diagnóstico de los síndromes

de túnel carpiano).

− Polisomnografía (para el diagnóstico del SAP −síndrome de apnea del

sueño−).

Todas las peticiones analíticas relacionadas con los servicios de Laboratorio

de los hospitales, deben solicitarse a través del módulo específico que ya existe en
la HUD. Este hecho supondrá un antes y un después en las tradicionales relaciones
entre AP y los servicios de Laboratorio hospitalarios, pues el mero hecho de utilizar
este módulo de la HUD acaba de raíz con problemas históricos de identificación de
las muestras y peticiones en papel, así como con los retrasos en la disponibilidad
de los resultados.

En el resto de las pruebas diagnósticas solicitadas al ámbito hospitalario

desde AP, nuestra propuesta es que tanto la petición como la recepción de
resultados, se lleven a cabo en formatos uniformes, preferentemente online, en
espera del desarrollo y la implantación de los correspondientes módulos de la HUD.

9.3. Seguimiento y control en AP de los pacientes anticoagulados

El tratamiento con anticoagulantes orales (TAO) está indicado en pacientes

que presentan un riesgo elevado de formar trombos, como aquellos que padecen
fibrilación auricular, valvulopatías y reemplazos valvulares, procesos tromboembólicos
y otras causas (infarto agudo de miocardio, arteriopatía periférica, pacientes con
endoprótesis coronaria o stent, etc.). El objetivo del tratamiento con anticoagulantes
orales es alargar el tiempo de coagulación hasta un intervalo eficaz y seguro
(rango terapéutico), en el que se evita la aparición de trombos sin provocar riesgo
de hemorragia.

20
 En la actualidad, una vez que el paciente ha comenzado el tratamiento y ha
sido controlado por el servicio de Hematología del hospital de referencia, se deriva
al centro de salud para continuar sus controles de forma periódica. Este control
periódico se realiza mediante la obtención de una gota de sangre capilar, con la
que se determina el resultado del INR (razón normalizada internacional) para evitar
diferencias entre laboratorios.

Muchos pacientes que siguen un TAO son enfermos con múltiples patologías
crónicas por las que habitualmente son atendidos y seguidos por los profesionales
de AP. El seguimiento de su tratamiento anticoagulante oral también en AP supone
claras ventajas en términos de atención integral, mayor accesibilidad y comodidad,
mejor situación para recibir educación sanitaria y para detectar EA relacionados con
su TAO o con posibles interacciones medicamentosas.

En el momento de trasladar el control de estos pacientes desde el ámbito

de las consultas externas del hospital a las consultas de AP, deben tenerse en
cuenta varias cuestiones. Una es la formación de los profesionales en todos los
aspectos relacionados con la anticoagulación. En este sentido y desde hace años
se llevan a cabo en AP actividades formativas de alta calidad, adaptadas tanto a
los médicos de familia como a los profesionales de enfermería, homogéneas en
cuanto a sus objetivos y contenidos, y continuadas en el tiempo.

La implantación de la HUD en las consultas de estos dos ámbitos de

asistencia es de nuevo la clave para la seguridad de estos enfermos. La mayoría
son enfermos pluripatológicos, polimedicados y que −entre los fármacos que tienen
prescritos− toman anticoagulantes orales. De esta manera, a través de la HUD se
logra compartir la información clínica necesaria para los momentos concretos en
que el enfermo tenga que recibir atención hospitalaria, motivada ya por
descompensaciones de sus patologías de base −en la mayoría de los casos−, ya
porque no se logre mantener el rango de anticoagulación adecuado, hecho que por
sí solo es excepcional como motivo de ingreso en el hospital.

10. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y EL ÁREA DEL MEDICAMENTO

En AP, el área del medicamento es una de las parcelas más importantes y

extensas en materia de SP, y una de las que tiene mayor desarrollo. Recordemos
que según el estudio APEAS, casi la mitad de los EA que ocurren en AP (en
concreto el 48,2 %) están relacionados con la medicación.

21
 Como hemos recogido entre los objetivos de esta unidad didáctica, la
prescripción farmacéutica es una de las actividades más complicadas que a diario
lleva a cabo cualquier profesional que ejerce la medicina, sea cual sea su
especialidad. Sin embargo, no existe una conciencia clara de su complejidad y de
las consecuencias de los posibles errores. De ahí que tampoco exista una exigencia
de los profesionales de recibir una formación de calidad, reglada, dirigida y
continuada.

Por ambas razones, es básico diseñar y ejecutar estrategias de calidad para

la formación en la prescripción segura de medicamentos de los profesionales de
medicina, tanto de AP como de hospital, que incluyan además a médicos internos
residentes (MIR). Esta estrategia formativa debe ser continuada en el tiempo,
apoyada por las unidades de Farmacia, personalizada cuando sea necesario y
acreditada siempre que sea posible.

En este apartado de SP y medicamentos, se mencionan algunas actividades

con el único fin de hacerlas visibles. Se tratará con algo más de detalle el asunto
de los pacientes polimedicados. La polifarmacia es, por su volumen y sus
consecuencias en términos de seguridad clínica, un importante problema de salud
pública.

10.1. Medicamentos en centros de salud y dispositivos de Urgencias

Respecto a los medicamentos existentes en los centros de salud y puntos de

Urgencia, deben realizarse una serie de actividades en materia de seguridad, tales
como:

− Elaborar, difundir y mantener actualizado un manual de procedimientos para

la conservación y control de caducidades de medicamentos.

− Elaborar, difundir y actualizar normas de conservación, distribución de

vacunas y mantenimiento de la cadena de frío.

− Elaborar, difundir y actualizar normas de almacenamiento y custodia de

metadona y otros estupefacientes en condiciones de seguridad.

− Adaptar la gestión de la eliminación de medicamentos y vacunas al Plan de

Gestión de Residuos Sanitarios.

− Diseñar y realizar actividades de formación dirigidas al personal de

enfermería, relacionadas con la conservación, el control de caducidades, el

22
 almacenamiento de medicamentos especiales, vacunas, medicamentos
especiales, etc.

10.2. Farmacovigilancia

En el apartado de Farmacovigilancia, se debe aproximar a los clínicos

información y documentos relevantes, como por ejemplo:

− La Guía para la notificación espontánea de reacciones adversas por los

profesionales sanitarios y las tarjetas amarillas, con el fin de promocionar la
notificación de reacciones adversas de medicamentos.

− Las notas informativas de la Agencia Española del Medicamento de

comunicación de riesgos de medicamentos, condiciones de uso, cambio de
ficha técnica, información para el paciente, etc.

10.3. Promoción del uso seguro de medicamentos

Como hemos comentado, esta es la actividad más importante en materia de

seguridad clínica y manejo de la medicación. Debemos insistir en que han de
llevarse a cabo actividades de formación para el uso seguro de fármacos y la
calidad en la prescripción que lleguen a todos los profesionales de medicina del
sistema sanitario público (médicos de familia, Facultativos Especialistas de Área
(FEA) de las distintas especialidades y MIR, que desarrollan su actividad en los
consultas de AP, en las Urgencias y en las consultas externas del hospital, sobre
todo). Han de ser actividades de formación acreditadas, personalizadas, continuadas
en el tiempo y evaluadas en términos de efectividad y eficiencia.

10.4. El uso seguro de medicamentos en las residencias de ancianos

Este apartado solo pretende poner de relieve esta realidad. Las residencias
de ancianos crecen de forma casi exponencial. Al ser entidades fuera de la AP y
del medio hospitalario, debemos tener una visión de presente y futuro, y hacer una
reflexión de cómo queremos que sea atendida nuestra población anciana. Debemos
también reflexionar sobre cuál debe ser el papel de los profesionales de MF en
estas residencias, pese a que en la mayoría de ellas hoy por hoy suelen tener
personal sanitario propio que sin embargo no puede prescribir a través de receta.
La coordinación con los profesionales de AP se hace inevitable en este caso.

La mejor estrategia para abordar la relación entre una residencia de

ancianos y un centro de AP pasa sin duda por el conocimiento de las realidades

23
 de unos y otros, y por un riguroso trabajo de coordinación entre ellos. La revisión
y valoración clínica y diagnóstica conjunta de cada paciente es una de las mejores
medidas. Así, a través de esta valoración conjunta, se unifican los registros de la
historia clínica, se revisan los tratamientos farmacológicos, se detectan interacciones
medicamentosas y se introducen indicadores de calidad en la prescripción.

Deben diseñarse actividades de formación y escenarios que permitan

compartir experiencias (por ejemplo, jornadas de encuentro) entre los profesionales
de AP y de las residencias. Además, en según qué actividades formativas que hayan
sido planificadas y enfocadas para los médicos de familia, se puede invitar a los
profesionales de las residencias a que participen.

Debido al perfil de las personas que están en las residencias, debe darse
prioridad al trabajo coordinado y conjunto que aborde temas tales como:

− La calidad en la prescripción farmacológica en ancianos en general, con

especial atención en la polifarmacia, las interacciones y el abuso de
fármacos neurolépticos e hipnóticos.

− El uso adecuado de la nutrición en los ancianos, con el fin de tener una

visión más integral de la nutrición a estas edades, y con el objeto de
unificar criterios de prescripción de nutrición enteral.

− La prevención de accidentes en los ancianos.

− La descentralización del TAO en los pacientes institucionalizados.

11. LOS POLIMEDICADOS, PRIMER PROBLEMA DE SEGURIDAD EN A.P.

Casi el 40 % de las personas mayores de 65 años padece más de 3

enfermedades crónicas. Este hecho suele traducirse en una frecuente polifarmacia
muy difícil de manejar en estos pacientes, y susceptible de errores y problemas
derivados de la medicación. Si además tenemos en cuenta que los mayores de 65
años representan del 10 al 25 % de la población, es fácil pensar en la gran
dimensión del problema.

Según el estudio APEAS, casi la mitad de los EA ocurridos en AP (el 48,2 %)

tenían como causa la medicación, siendo con diferencia la primera causa de EA en
AP. Según este mismo estudio, las consecuencias del EA han estado relacionadas
con la medicación en un 47,8 % de los casos.

24
 La polifarmacia, por su magnitud y consecuencias, es un problema de salud
pública y como tal debe ser abordado. Una vez más, el objetivo de esta unidad es
solo que el profesional que la estudie tome conciencia del problema, y dejaremos a
otras unidades didácticas el abordaje específico y la extensión adecuada que
merece este problema de seguridad.

Algunas medidas o actividades que podrían ser útiles para abordar la

polifarmacia:

− En principio, una obviedad: el control de los pacientes polimedicados por

parte de todos de profesionales debe plantearse desde perspectivas de
seguridad clínica y de ética asistencial, y no desde una perspectiva
economicista. Esta última distorsiona el abordaje de este problema que es
clínico y ético, y en el que los números sólo deben a ayudar a
concienciarnos de que afecta a una parte importante de la población, la más
frágil y enferma.

− El control de la polifarmacia es muy difícil, y enlaza con la trascendencia que

tiene para cualquier profesional de medicina de prescribir fármacos y la
necesidad de una formación reglada y continua en materia de uso seguro de
medicación y calidad en la prescripción farmacéutica.

− La coordinación interprofesionales es de nuevo un punto fundamental. Las

estrategias y actividades que se diseñen en esta línea deben sumar
esfuerzos. Así, serán efectivas intervenciones consensuadas y coordinadas
entre profesionales de MF y de Enfermería, así como entre AP y el medio
hospitalario.

− Herramientas informáticas como la HUD y la Receta XXI pueden ayudar,

siempre y cuando se utilicen de modo adecuado.

− En esta misma línea, registros paralelos −ya en papel ya digitales− que

pretendan abordar este tema, están abocados al fracaso, pues generan
sistemas de registro múltiples que parcelan e incluyen la información en
compartimentos estanco. Es importante evitar estas estrategias pues abordan
parcialmente el problema y frustran a los profesionales a medio plazo.

25
12. RECOMENDACIONES PARA LA IMPLANTACIÓN Y EL DESARROLLO DE LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA

− Conocer las características intrínsecas de la Atención Primaria como primer

nivel asistencial, puesto que le dan un valor añadido desde la perspectiva de
la seguridad del paciente.

− Estar informado de los estudios de investigación básicos que han abordado

específicamente la SP en Atención Primaria.

− Analizar en el centro de salud / consultorio donde se va a implantar la

estrategia de SP los principales indicadores que permiten conocer cómo se
gestiona el tiempo: cupo de pacientes por profesional, número de pacientes
diarios atendidos por cada profesional, cifras de frecuentación, tiempo medio
por paciente. Es necesario asegurar unos mínimos en estos indicadores, si
queremos que la cultura de seguridad se implante y desarrolle.

− Trabajar activamente por hacer desaparecer la burocracia innecesaria e

ineficiente de las consultas de MF para devolver al profesional el tiempo que
como clínico necesita para la atención de sus pacientes. La burocracia
innecesaria incluye tanto el papel como los modernos sistemas informáticos
que proliferan, sobre todo, en el espacio de continuidad asistencial
(intersección AP/hospital).

− Potenciar el uso y la calidad de la Historia Única Digital como la herramienta

clave de comunicación por parte de todos los profesionales del sistema
sanitario público. Debe ser potenciada como la principal herramienta entre
los profesionales de AP y hospital.

− Establecer como prioridad la formación de los profesionales de MF en la

prescripción farmacológica. Esta formación ha de ser acreditada,
personalizada y continua en el tiempo.

− Llevar a cabo esa misma formación en el uso seguro de la medicación para

los Facultativos Especialista de Área (FEA) de los hospitales. Debe darse
prioridad a los FEA que desempeñan la mayor parte de su trabajo en las
consultas externas y en las urgencias hospitalarias. Deben incluirse los MIR
tanto de MF como de especialidades hospitalarias.

26
 − Centrar esfuerzos y sincronizar estrategias de trabajo interprofesional (MF y
Enfermería) e interniveles (MF y FEA de consultas externas) para el control de
los polimedicados.

− Utilizar la gestión clínica como instrumento que catalice la implantación y el

desarrollo de aspectos claves de la SP en AP. Debe darse prioridad al uso y
la calidad de los registros de la Historia Única Digital, la prescripción de
calidad de los medicamentos y el control y la disminución de los pacientes
polimedicados.

− Trabajar activamente en la mejora de la identificación del paciente. Esta

tarea ha de ser clave para los administrativos (actualización continua de la
Base de Datos del Usuario) y auxiliares de clínica (identificación adecuada de
peticiones analíticas, muestras biológicas, etc.).

− Utilizar la formación en formato de sesiones clínicas cortas −de una a dos

horas− y repetidas para abordar aspectos como las normas sobre caducidad
de medicamentos, vacunas y cadena del frío, almacenamiento y custodia de
metadona y otros estupefacientes.

− Divulgar periódicamente las notas informativas de la Agencia Española del

Medicamento relacionadas con riesgos de medicamentos.

− Facilitar el acceso a la Tarjeta Amarilla para ayudar a la notificación de

reacciones adversas a medicamentos.

− Trabajar activamente con los profesionales de las residencias de ancianos a

través de diversas actividades que favorezcan la coordinación con los
profesionales de AP en materia clínica, diagnóstica y terapéutica.

− Facilitar la creación de foros de intercambio de experiencias sobre seguridad

del paciente. Este intercambio se llevará a cabo tanto entre profesionales del
mismo centro, como entre profesionales de centros diferentes.

− Dejar la Notificación de Errores como el último de los objetivos y actividades

en materia de SP. Esta actividad debe caer por su propio peso y ser fruto
de la madurez de cada profesional, de cada centro.

13. MATERIAL DE APOYO

− http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf

− http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec03_doc.htm

27
 − http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Estudio_APEAS_resu
men.pdf

− http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr22/es/index.html

− http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/siete_pasos_segurid
ad_paciente.pdf

− http://sano-y-salvo.blogspot.com/

− http://sano-y-salvo.blogspot.com/2008/12/recomendaciones-sobre-higiene-de-
las.html

− http://www.ivoox.com/estudio-sobre-seguridad-del-paciente-atencion-audios-
mp3_rf_235798_1.html

(De esta última dirección electrónica, escuchad el audio, entrevista Dr.

Fernando Palacios, coordinador del grupo de Seguridad del Paciente de la SemFYC,
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria).

14. BIBLIOGRAFÍA

− Borrell Carrió F, Gené Badía J. La Atención Primaria española en los albores

del siglo XXI. Gest Clín Sanit 2008;10(1):3-7.

− Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención

Primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

− Fernández Lisón LC, Barón Franco B, Vázquez Domínguez B, Martínez García

T, Urendes Haro JJ, Pujol de la Llave E. Errores de medicación e
incumplimiento terapéutico en ancianos polimedicados. Farm Hosp
2006;30(5):280-3.

− Institutes of Medicine. To err is human: building a safer health system.

Washington: National Academy of Sciences; 1999 (disponible en:
http://www.nap.edu/books/0309068371/html/).

− Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España. 2007-

2012. Proyecto AP21. Estrategias para la mejora de la Atención Primaria.
Análisis de situación de a Atención Primaria. Madrid: Ministerio de Sanidad y
Consumo; 2007 (disponible en formato pdf en:
http://www.msc.es/profesionales/proyectosActividades/docs/AP21MarcoEstrate
gico2007_2012.pdf).

28
− Morcillo Ródenas C (ed.). Experiencias novedosas en Atención Primaria sobre
docencia, formación, investigación y clínica. Granada: Universidad; 2009.

− Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems

and Health. Millbank Quarterly 2005;83(3):457-502.

− Nuño Solinís R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser

Permanente. Rev Adm Sanit 2007;5(2)283-92.

− Reyes Santias F, Rubio Vidal MJ. Algunas consideraciones sobre el futuro del
Sistema Nacional de Salud. Rev Adm Sanit 2007;5(2):195-204.

− Sauquillo MR. Más del 30 % de los pacientes de Urgencias están mal

medicados. El País, 21 de febrero de 2011, Madrid, pág. 28.

− Zapata Sampedro M, García Fuente S, Jiménez Gil A. Manejo del paciente

anticoagulado en Atención Primaria. Nure Investigación mayo-junio
2008;34:n.p. [disponible en: http://www.fuden.es/home_nure.cfm; último acceso:
22 de febrero de 2011].

29